Závislost na alkoholu KBT přístupy

Závislost na alkoholu
KBT přístupy
MUDr.Miroslav Novotný
Centrum duševního zdraví
Dukelská 456,790 01 Jeseník
[email protected]
584/412 462
777/775 557
MOTTO:Závislost je chronická
nemoc a její léčba je úspěšná
tehdy,když se léčí jako chronická
nemoc
Všechny léčebné programy k léčení
závislostí jsou komplexní
Prevence : politická opatření
Nejefektivnější strategie = snižování
dostupnosti alkoholu
A).Vyšší zdanění
B).Důsledně prosazovaná věková
omezení
Nejedná se o typickou nemoc
ta je z velké míry nezaviněná
Směs onemocnění
Nedisciplinovanost
Nezodpovědnost
Nemohoucnost
Podoba s obezitou,kuřáckou
bronchitidou,poškození zdraví dopingem
Vše choroby kde se podílí životní
styl,osobnostní a sociální faktory,nápodoba
a příležitost
Chronická intoxikace = osobnostní změny
Obsah studijních bloků je určen
pouze pro studijní účely
ODYSSEA-Mezinárodního institutu
KBT
Pod Rybníčkem20/24
165 00 PRAHA 6
IČO 60071991
Studijní materiály nesmějí být dále
kopírovány,rozmnožovány ani jinak šířeny
bez písemného souhlasu koordinátorky
aktivity Stanislavy Veselkové
Poruchy vyvolané užíváním
alkoholu F 10,Dopracovat se k dg je vždy obtížné
Dle diskuse mezi odborníky není šťastné, že F10,se zabývá psychiatrie a politický problém se
medicinalizuje
Tím zdravotnictví snímá břímě z politiků a stát z
prodeje alkoholu významně profituje
Prohibiční opatření organizovaná státem
byla vždy v historii neúspěšná a jediný profit z nich
měl organizovaný zločin
Zabudování užívání alkoholu do kultury
Longonormální křivka spotřeby alkoholu v populaci
Suicidální index
Význam profitu státního monopolu z alkoholu
Za alkohol utratíme více nežli za
maso
V bývalé federaci byl podíl maloobchodního
obratu ČSR 19%
SSR 24% jen za alkohol
Intenzivně pijící vypijí za rok 68 litrů 100%
alkoholu
Ostatní jen 8 litrů 100% alkoholu za rok
Průměrná denní spotřeba je 0,19 l x 0.02 l
Malá část obyvatelstva(7%) vypije 38% lihu
93% obyvatelstva vypije 62% lihu
1
Spotřeba intenzivně pijících za den
PROHIBICE ?
Pivo: 6,25 l = 12 desítek……..x …0,76 l
5,2 l = 10 dvanáctek…x …0,63 l
Destiláty 0,47 l( 9 velkých)….x …0,057 l
Víno 1,7 l……………………..x …0,21 l
Typická denní konzumace intenzivně pijící
populace = 6 velkých 12 st. piv + 4 velké
Nerovnoprávnost mezi muži a ženami v
alkoholdehydrogenázovém systému 3:1
Riziková dávka alkoholu = 15/20 gr denně
Poškozující dávka 60 gr muži,20 gr ženy
Moderní materiály Světové zdravotnické
organizace už žádnou bezpečnou dávku
alkoholu neuvádějí, protože je mnoho lidí,
pro které je z různých důvodů
nejbezpečnější nepít vůbec žádné
alkoholické nápoje.
Jak na tom jsme
MUŽI 60 gr = 4x 10 st piva pro die nebo
6 dcl vína pro die nebo
2 velké kořalky pro die
ŽENY 20 gr = 1 10 st pivo pro die nebo
2 dcl vína pro die nebo
1 malá kořalka pro die
15 gr = riziková dávka velké interindividuální
rozdíly(Indiáni,Čína)
Permisivní kultura= domestikace alkoholu
Tzv. kardioprotektivita alkoholu dle internistů
Jak rychle metabolizujeme alkohol
Víno 2 dcl…………….2 hod. 4O min
4 dcl………….…5 hod. 2O min
6 dcl…………….8 hod.
1 litr……………13 hod.2O min
Destiláty: 1 velká…….2 hod. 12 min
2 velké…….4 hod. 24 min
3 velké…… 6 hod. 36 min
4 velké…….8 hod. 48 min
5 velkých = ¼ l………11 hod.
Jak rychle metabolizujeme alkohol
1 pivo 12 st O,5 l …………..2 hod.8 min
2 piva … dtto………………..4 hod.16 min
3 piva … dtto……………….. 6 hod.24 min
4 piva … dtto……………….. 8 hod.32 min
5 piv … dtto……………….10 hod.40 min
6 piv … dtto …………….12 hod.48 min
Člověk je metabolicky „dospělý“ až ve
věku 21 let
Epidemiologie
Spotřeba alkoholu v ČR je cca l0 litrů
100% alkoholu na osobu za l rok.
Abúzem alkoholu trpí asi 25% mužů / 5% žen
Odhaduje se 200 – 400 tisíc osob závislých na
alkoholu v ČR
Většina z nich se léčí pro metaalkoholické
somatické komplikace
Odhady kolik osob alkohol užívá škodlivě
neexistují
2
Některé problémy vyvolané
alkoholem I.
Somatické (onemocnění jater,slinivky
žaludku,zvýšené riziko tumorů jícnu hltanu jater
prsu,podíl na úrazech a
otravách,alkohol.myopatie,fibrilace síní,arytmie, kožní
nemoci,interakce alkohol-farmaka,zhoršení
TBC,makrocytární anémie,QUICK,karence
Fe,vitaminů +bílkovin (pseudo Beri-Beri)
hormon.poruchy,pokles imunity,infekce,
rizikové sexuální chování,sexuálně.přenos.chor.
Fetální alkoholický sy.,
ARND=alcohol-related neurodevelopmental disorder,
dekompenzace.D.M.,Hypertenze et al.
Některé problémy vyvolané
alkoholem III.
Sociální
Rodinné problémy,zanedbávání dětí,
rozvody,nižší produktivita práce,dlouhodobá
nezaměstnanost,nedokončené
vzdělání,bezdomovectví,riziko,že se stanete
obětí trestné činnosti,nebo že se jí
dopustíte(násilná trestná činnost)finanční a
existenční problémy,zvýšené nároky na
zdravotní a sociální službu.Závislost většinou
zasahuje 2-3 lidi v blízkém okolí
METODY
Diagnostický rozhovor:
Navázání terapeutického vztahu
Získání informací
Posilování motivací ke změně
Pacient si má připomenout problémy,které
mu návykové chování působí, má si
ozřejmit rizika
Zdůraznění povinné mlčenlivosti(stigma)
Některé problémy vyvolané
alkoholem II.
Neurologické a psychiatrické
Delirium tremens,psychózy vyvolané alkoholem
Korsakova psych.Wernicke encephalopatie.
alkohol.demence,atrofie mozku,alkohol.
polyneuropathie,epi sec.ethyl.EPI paroxy
v odvykacích stavech.zhoršování EPI
riziko CMP v ebrietě,zhoršení či provokace
deprese,anxiety.Suicidalita-koreluje se spotřebou
alkoholu lépe nežli úmrtnost na cirrhosu jaterní,u
dětí a dorostu zvyšuje alkohol
riziko ve vztahu k jiným drogám.
F 10,- Diagnóza a dg kritéria
Diagnostický proces prolíná celou léčbou
Až průběh onemocnění a reakce na terapii někdy umožní stanovit
správnou dg.
KB METODY:
ASSESMENT Dg rozhovor, HISTORIE PROBLÉMU
POPIS SOUČASNÉHO PROBLÉMU, vč. Záznamu problém.chován
Behaviorální analýza( Antecedenty,chování,následky)
Funkční analýza
Definice problému
cíle krátkodobé, dlouhodobé
Status somatický
ANAMNÉZA Z OKOLÍ
Dotazníkové metody,strukturovaný rozhovor
Psychologické vyšetření
Toxikologické vyšetření
Laboratoře a pomocná vyšetření
Navázání terapeutického vztahu
Terapeut má mít obecné vlastnosti dobrého
psychoterapeuta
1/.Schopnost empatického naslouchání
2/.Schopnost kongruence(shoda verb.nonverb)
3/.Schopnost vyjadřování podpory a vřelosti
4/.Empirická spolupráce/vědecký tým T-P/
5/. Vždy dohoda i o domácích úkolech
6/.Terapeut nekritizuje ,neobviňuje,neodsuzuje
vřele přijímá klienta,hledá příčiny selhání
pacienta v terapii a klade nové úkoly ,které jsou již
zvládnutelné
3
Kontrakt-zakázka
Čím lépe kontraktujeme,tím lepší máme
vztah
Čím lepší vztah, tím lepší kontrakt
Výběr symptomů je dán systémem do
kterého ho vnáším(neurolog cephalea
ortoped zlomeniny,gastroenterolog
steatoza jaterní a vředová choroba,
Psychiatr deprese, alkoholog závislost
Posilování motivací ke změně
Pozitivní motivace(možnosti které dává
abstinence,v oblasti studia, práce,volného
času, mezilidských vztahů)
Negativní motivace(problémy se zdravím,
v práci v rodině, s rizikovým chováním,s
anxietou, depresí, apatií,
agresivitou, trestnou činností)
Techniky posilování motivace II.
1.projevovat respekt, nekonfrontovat
2.naslouchat a komunikovat porozumění
3.klást otázky týkající se problémů s návykovou
látkou(zdravotních,duševních,
finančních,pracovních,rodinných)
4.zajímat se o perspektivy, plány a životní cíle.
5.poskytovat pozitivní zpětnou vazbu, oceňovat
pokroky v léčbě,pacientovy schopnosti a nadání
pomáhat pacientovi zvědomit rozpor mezi tím jak
jedná jak by chtěl jednat, zvyšovat soběstačnost
klienta,úkol: 20 podstatných důvodů proč překonat
návykový problém,
Získání informací
Schopnost kontroly (snížení=neschopnost přerušit pití,
ztráta= neschopnost zdržet se pití)
Tolerance = množství alkoholu, které snese(rostoucí,
vrchol- kdy „rekord“,pokles) kdy přechod z destilátů na
pivo + rozpad osobnosti v ebrietě
Frekvence pití, tahy,ranní doušky,překotné pití
Průběh odvykacích stavů v minulosti
Efekt na náladu,euforie, anxiolýza,zlepšení sociálních
kontaktů, sebevědomí,před, po
Suicidální myšlenky,tendence,úvahy
Proč nabízí tento problém
Absence v práci,divorsiální situace,právní komplikace
Zdravotní komplikace
Techniky posilování motivace I.
1.vyjadřování empatie
2.vyhýbání se sporu
3.práce s odporem(reflexe nebo změna
vztahového rámce)tužby,které jsou ve vzájemném
rozporu vnímá terapeut jako pochopitelné a
otevřeně o nich hovoří,používá i metaforu
4.posilování sebedůvěry
5.drobné dovednosti(kladení otevřených
otázek,reflektující naslouchání= naslouchat a
komunikovat porozumění, potvrzení a shrnutí)
6 stadií,ovlivňujících motivaci
1.Stadium prekontemplační:pacient popírá jakoukoliv
poruch a není motivován ke změně
2.Stadium kontemplační:Připouští , že je nemocen a
potřebuje léčbu, ale jeho motivace je kolísavá a
ambivalentní
3.Stadium rozhodnutí:chce se léčit a je motivován k
dosažení změny
4.Stadium akce:aktivně uskutečňuje kroky nutné ke
změně,při úspěchu motivace vzrůstá,při neúspěchu
klesá
5.Stadium udržovací:pacient dosáhl změny a snaží se
zbránit návratu potíží
6.Stadium relapsu: Potíže se částečně nebo úplně vrát
4
FEA,MALT F+ S,Finský dotazník,
AUDIT,SCL 90,Beck
EuropASI=Addiction Severity Index
R.E Tarter pro dospívající
R.E.Tarter pro rodiče závislých
Osobnostní dotazníky jsou málo citlivé
na detekci osobnostních změn,dříve
charakteropathie, ty jsou důsledkem
Chronické intoxikace organismu následkem
alkoholu = toxometabolické
změny=hepatocerebrální sy, Beri-Beri
Cloninger – novelty seeking koreluje se ZÁVIS.
Nízká validita metod
Sebepozuzovací škály se používají
nejčastěji,jsou však nejméně výtěžné
Závislí mají tendence bagatelizovat symptomy a
„změkčovat“ data
Dotazník CAGE(cut,annoyed,gult,eye opener)
Strukturovaný rozhovor RAFFT
(Relaxed,Alone,Friends,Family,Trouble)
Projektivní techniky (ROR, TAT) spíše odhalí
komorbiditu(deprese,osobnost,organicitu,
úkornou pohotovost,psychoticismus)
RAFFT-3 body specificita 90%
PIJETE ALKOHOL k tomu abyste se cítili
uvolnění,měli dobrý pocit a cítili se
výkonní(Relaxed)
Zvykli jste si pít alkoholické nápoje tehdy
když jste sami (Alone)
Pije někdo z Vašich blízkých přátel(Friend)
Má někdo z Vašich blízkých příbuzných
problémy s alkoholem (Family)
Měli jste někdy nějaké problémy kvůli pití
alkoholu (Trouble)
Neexistence klinického algoritmu
Dg závislosti je nelehká a roztříštěná
Komplikace s komorbiditou na osobnostní ose
Nejčastější chyby:
Přehnaný důraz na aktuální stav oproti
zkoumání dlouhodobého vývoje
Záměna projevů závislosti s projevy poruch
osobnosti
Chybění informací z okolí , nebo i od pacienta
samotného(Omnis alcoholicus mendax)
CAGE
1.měl jste někdy pocit,že byste měl pití
omezit?
2.vadilo vám, že lidé vaše pití kritizovali?
3.měl jste někdy kvůli pití pocit viny?
4.stalo se vám někdy,že jste se hned po
ránu napil,abyste se uklidnil,nebo zbavil
kocoviny?
3 nebo 4 body = pravděpodobně závislost
na alkoholu
2 body = podezření na závislost na alkoholu
1 bod = důvod k důkladnějšímu vyšetření
Laboratoře + další vyš
Tzv.“jaterní testy“ jsou málo specifické
ALT ,AST ,GMT, i u cirrhotiků mohou být
v normě jen 40% záchyt enzymatických aktivit ani
biopsie nezachycuje 100% hepatopathie,sono jen
hepatomegalii spíše zvýšený QUICK signalizuje
poškození jater
CDT=carbohydrát deficientní transferin
CT mnohdy korová atrofie
EEG mnohdy epi sec.ethylica
Dříve PEG rozšíření komorového systému, tzv.
„nutriční hydrocefalus“
Dnes NMR,( SPECT, PET,fNMR experimentálně)
5
GMT
MCV
Gama-glutamyltransferáza (GMT) je membránově
uložený enzym lokalizovaný na sinusoidální
membráně hepatocytu
Všeobecně je uznáván jako spolehlivý marker abúzu
alkoholu. GMT je vhodnější pro zjištění dlouhodobého
abusu alkoholu. Aktivita se zvyšuje působením
etanolu, který indukuje tvorbu jaterní GMT.
Normální hodnota aktivity GMT nevylučuje chronický
abúzu Zvýšení aktivity GMT je častěji pozorováno u
mužů a obvykle činí 2násobek a více nad horní
fyziologickou normu.
Při abstinenci dochází k poklesu aktivity o 50 % za 2
týdny, o 100 % za 5 týdnů
Nejvyšší aktivita GMT se pozoruje u alkoholické
hepatitidy
Střední objem erytrocytu (MCV) je rovněž velmi
užitečný marker, především dlouhodobého abúzu
alkoholu.
Zvýšení se pozoruje po 6 týdnech abúzu a při
abstinenci je pokles patrný po 2 až 3 měsích.
Zvýšení nastává u 34-89 % nemocných.
Zvýšení MCV je zavislé na dávce přijatého alkoholu
(10 g etanolu denně odpovídá zvýšení o 1,7 fl
MCV)
Hodnota MCV se také zvyšuje i u jiných
chorobných stavů např. deficitu vitaminu B 12 a
kyseliny listové, hypotyreózy, retikulocytózy, při
užívání antiepileptik či u kuřáků.
CDT
Diagnostika
Karbohydrát - deficientní transferin (CDT) je sérový transferin s
dvěma polysacharidovými řetezci kyseliny sialové.
Zvyšuje se nejméně po 10denním abúzu 50-80 g etanolu a jeho
hladina je stálá asi 2-4 týdny. Normální hodnota je v procentu
CDT v rozmezí 0-5, pro abúzus svědčí 6 a více procent.
Procento CDT nekoreluje s aktivitou GMT a stanovení je
vhodné v kombinaci s GMT. Senzitivita je více než 83 % u
alkoholických hepatopatií a více než 49 % alkoholiků bez
jaterního onemocnění.
Hodnota CDT je závislá na množství železa v organizmu, při
nízké hodnotě železa stoupá hodnota CDT. Proto při posouzení
hodnoty CDT je nutné posoudit stav metabolizmu železa
CDT je vhodný marker pro diagnózu akutního i chronického
abúzu alkoholu
Uvádí se, že nejvyšší senzitivitu a specificitu má
trojkombinace CDT, GMT a MCV
Historicky Jellinek,Rotter, Feuerlein
Alkoholismus ,snaha o destigmatizaci
DSM 9
Zneužívání, závislost na alkoholu
Dnes DSM 10
F 1O,1 škodlivé užívání alkoholu
F 1O,2 syndrom závislosti na alkoholu
Výsledek: proces destigmatizace je tak intenzivní
že nejsme schopni exaktního diagnostického
procesu
F 10,1 škodlivé užívání alkoholu
F 10,1 škodlivé užívání alkoholu
A.musí být jasně prokázáno,že požití látky
je zodpovědné za tělesné, nebo duševní
poškození, nebo k němu podstatně
přispívá,včetně zhoršení úsudku,nebo
dysfunkčního chování,a může vést k
neschopnosti, nebo k nepříznivým
důsledkům v interpersonálních vztazích
B.charakter poškození by měl být jasně
prokazatelný a specifikovaný
C.Užívání trvalo alespoň jeden měsíc, nebo
se vyskytovalo během 12 měsíců
D.Porucha nesplňuje kritéria pro žádnou
jinou duševní ani behaviorální poruchu, nebo
poruchu chování spojenou s užitím stejné
látky ve stejném časovém období
Nešpor zdůrazňuje rizikové pití(není v ICD
ani v DSM)
6
F 10,2 syndrom závislosti na
alkoholu
A.Po dobu aspoň jednoho měsíce nebo
opakovaně v kratších obdobích během 12
měsíců by se měly vyskytovat společně 3 nebo
více z následujících znaků:
1.Silná touha nebo nutkání užít látku
2.Zhoršená schopnost kontrolovat chování
spojené s užíváním alkoholu ve smyslu začátku
a ukončení nebo množství látky, projevující se
takto: jedinec alkohol užívá ve větším množství
nebo po delší dobu než měl v úmyslu, nebo si
stál přeje,či se bezúspěšně snaží snížit nebo
kontrolovat užívání alkoholu
F 10,2 syndrom závislosti na
alkoholu
5.Zaujetí užíváním látky,projevující se
postupným zanedbáváním jiných potěšení
nebo zájmů ve prospěch užívané
psychoaktivní látky,a věnování zvýšeného
množství času činnostem nezbytným k
získání nebo užívání látky, nebo k
zotavování se z jejího účinku.
6.Trvalé užívání látky navzdory jasnému
důkazu škodlivosti následků,kdy jedinec
pokračuje v užívání i když si je vědom
povahy a rozsahu škodlivosti
Fáze léčby
A.Akutní fáze:je třeba odvrátit bezprostřední
zdravotní ohrožení,rozhodnutí mezi
ambulantní a ústavní léčbou
B.Stabilizační fáze:pacient konsoliduje svoji
životní situaci,začíná řešit
interpersonální,pracovní a sociální problémy.
Těžiště terapie je v udržení abstinence
C.Udržovací fáze:zlepšení pacientovy
adaptace udržení kontaktu s léčebným
zařízením,nebo svépomocnou organizací.
F 10,2 syndrom závislosti na
alkoholu
3.Fyziologické projevy odvykacího stavu jestliže
se užívání látky omezí nebo se s užíváním
přestane, což je zřejmé z typického odvykacího
syndromu pro tu kterou látku, nebo z užívání
stejné látky se záměrem zmenšit,nebo vyhnout
se odvykacím příznakům.
4.Průkaz tolerance k účinku látky,jako je
potřeba značně zvýšených dávek látky,aby se
dosáhlo intoxikace nebo žádoucího
účinku,anebo se dosahuje zřetelně
zmenšeného účinku při trvalém užívání
stejného množství látky
Zásady léčby
Cíle léčby:
A.zvládnutí akutního stavu a dlouhodobá či
trvalá abstinence.(krátodobý cíl)
B.Trvalá abstinence u závislosti na alkoholu
C.V případě škodlivého, nebo rizikového
užívání alkoholu může být cílem léčby i
zdrženlivé a kontrolované pití
D.Tam kde není dosažení výše uvedených cílů
dočasně nebo dlouhodobě možné, je třeba
mírnit škody,které působí psychoaktivní látka
postiženému i okolí
Farmakologická léčba závislosti
Disulfiram (antabus,anticol et al.)působí
ireversibilní inaktivaci jaterní acetaldehyd
dehydrogenázy.kumulace acetaldehydu vede
k rozvoji A-A reakce = SENZITIZACE
1. zrudnutí kůže,zejména obličeje
2. palpitace, tachykardie,hypotenze
3. dušnost,závratě,arytmie
4. Vzácně kolaps, synkopa,bezvědomí,křeče
Rozvoj reakce do 15 min. délka i hodiny
7
Indikace disulfiramu
Kontraindikace Disulfiramu
Jen tehdy,když závislí usilují o abstinenci
Preparát pomáhá překonat pijácké
rituály(ozbrojená pojistka sám pro sebe)
Jen supervidovaná léčba je účinná
Nejúčinnější je nakontraktovaná léčba
antabusem v rodinné terapii
Délka nejméně rok, konec možný i po
desetiletí
ICHS,srdeční
insuficience,arytmie,kardiomyopatie
Jaterní cirrhoza,jícnové varixy
Genuinní epilepsie ne epi sec. ethylická
Organické psychosyndromy,apoplexie
Diabetes mell.vředová chor.,hypertenze
Hepatorenální sy, těhotenství,laktace
Léčba metronidazolem,suicid.tendence,alergie,
sch.onemocnění.amence
Nežádoucí účinky
Naltrexon(ReVia)
Ospalost,únava,nevolnost, zvracení
Zápach z úst, kovová chuť
Libido –pokles (ale nizozemská práce
=zvýšení apetence,nejlevnější Viagra)
Vyjímečně amentně delirizní sy
Riziko komplikací roste s požitím alkoholu
Disulfiram je nevhodný u těch, kteří chtějí
programově požívat alkohol
Acamprosat (Campral)
Struktura podobná GABA,stimuluje GABA ergní
mediaci a antagonizuje působení excitačních
aminokyselin, zvláště glutamátu
Indikace:ke zmírnění cravingu po alkoholu
Kontraindikace:přecitlivělost na Acamprosat,
insuficience ledvin
Nežádoucí účinky mírné, průjem,nausea
Dávky: 3x2, 3 měs, pak 3x1 raději 1 rok i déle
První pomoc :1 Campral pod jazyk
Kompetitivní antagonista opiátů
Zmírňuje euforické pocity způsobené uvolněním
endorfinů po požití alkoholu
Indikace:k zmírnění bažení u závislých na
alkoholu
Kontraindikace: těžké postižení jater,ledvin
akutní hepatitis, užívání opiátů
Nežádoucí účinky:nespavost, anxieta,nausea
vomitus,bolesti svalů,kloubů,hlavy,potence
Délka: 0,0,1 alespoň 3 měs.konec nebyl stanoven
Podpůrná medikamentózní léčba
Vitaminy B řady(B komplex,
lipovitan,thiamin,riboflavin)
Hepatoprotektiva (essentiale ,flavobion,)
Magnesium nejlépe lactát
Nootropika (piracetamy)
Antidepresiva(sertralin,fluoxetin,citalopram,
trazodon,tianeptin,a jiná)
Neuroleptika(tiaprid,risperidon,haloperidol)
Thymoprofylaktika(carbamazepin,lithium)
Omezovat benzodiazepiny/clomethiazol
8
Behaviorální teorie závislsoti
Klasické a operantní podmiňování
Pavlov I.P. podání potravy se zvonkem
vyvolá slinění i po zvonku aniž pes cítí
žrádlo=automatický proces učení bez
vědomé volní kontroly
Skinner B.F.zvířata lze naučit pomocí
odměny či trestu nový model chování(viz
cirkusová představení se zvířaty)
Chování člověka je funkční a směřuje k
dosažení žádoucích následků a k vyhnutí se
následkům nežádoucím
Teorie sociálního učení (Bandura)
Nejen klasické a operantní podmiňování ale i
kognitivní procesy(schopnost užívat
symboly,myšlení,tvorba,plánování)
Z výsledků předchozích zkušeností vytvořit
očekávání, které strategie budou úspěšné a
které ne.
Chování je regulováno širokým rozsahem
anticipovaných důsledků.
Člověk a prostředí se navzájem
ovlivňují=reciproční determinismus
Raná maladaptivní
schémata(Young 1994)
I.Porucha navázání vztahu a
odvržení
Opuštění /nestabilita
Zneužívání /nedůvěra
Emoční deprivace
Vadnost/stud
Sociální izolace/odzicení
Slabiny teorie operantního
podmiňování
Nedokáže vysvětlit jak určité chování v dané situaci
vzniká-obtížně vysvětlí závislost.Skinner předpokládal,
že tzv. vnitřní mentální procesy v organismu nejsou
přístupné objektivnímu pozorování a
zkoumání.Domníval se že abychom mohli změnit
chování žádoucím způsobem stačí zjistit zákonitosti
vztahu mezi zjevným chováním,jeho antecedenty a
následky.
Pozitivní a negativní zpevnění(odměna x vyhýbání)
Pozitivní a negativní oslabení(bolest x snížení platu)
Teorie dysfunkčních kognitivních
schémat(Beck+Ellis)
JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ
BEZMOC
nepřiměřený
neschopný
uvíznutý
méněcenný
neefektivní
nekompetentní
slabý
zranitelný
selhávající
defektní
NEMILOVANOST
nepřitažlivý
nepřijatelný
odmítaný
osamělý
nechtěný
neopatrovaný,bez péče
špatný
bezcenný
odlišný
ne dost dobrý pro lásku druhých
Raná maladaptivní
schémata(Young 1994)
II. Narušená autonomie a projev
Funkční závislost/neschopnost
Zranitelnost vůči nebezpečí
Propletení/nevyvinuté jáství
Selhání
III. Narušení hranic
Nadřazenost/grandiozita
Nedostatečná sebekontrola/sebedisciplina
9
Raná maladaptivní
schémata(Young 1994)
IV.Zaměření na druhé
Podrobení se
Sebeobětování/přehnaná odpovědnost
Hledání souhlasu a uznání
V.Nadměná ostražitost a inhibice
Negativismus/obava z chyb
Nadměrná sebekontrola/emoční inhibice
Perfekcionismus/hyperkritičnost
Extrapunitivnost
l.Aktivující podněty
VNITŘNÍ PODNĚTY:
-emoce(úzkost,deprese,
nuda,hněv,frustrace,osamělost,pocit prázdna)
-tělesné pocity(bolest,hlad,únava,abstinenční potíže)
VNĚJŠÍ PODNĚTY:
Konflikty,lehká dostupnost alkoholu,sebeodměňování
alkoholem
3 typy nejčastějších spouštěčů dle Marlatta 1989
Negativní emoční stavy 35%
Sociální tlak 20%
Interpersonální konflikty 16 %
III.Automatické myšlenky
Rychlost myšlenky-cca 300 milisekund
Aktivace základních s alkoholem
spojených přesvědčení spouští AM
Typicky jde o zkrácenou verzi základních
přesvědčení- dej si, jedno tě nezabije,
Když přestanu pít budu mít absťák
AM dostávají podobu mentálních obrazů
jako syčení plechovky otevíraného piva
Riziko AM = vedou ke CRAVINGU
Kognitivní modely
KB teorie předpokládá existenci
kognitivních procesů specifických pro užívání
drog.Jedná se náchylnější jedince.
1.Aktivující podněty
2.Aktivovaná přesvědčení
3.Automatické myšlenky
4.Craving
5.Facilitující přesvědčení(povolení)
6.Instrumentální strategie
7.Relaps a pokračování v závislém chování
II.Aktivovaná přesvědčení
1.očekávací přesvědčení(předvídání
uspokojení) -studené pivo je na to jako
stvořené,pojď na jedno…,na žízeň jen
orosený pěník..
2.na úlevu orientovaná přesvědčení(musím
si dát panáka,nebo tady někoho zabiju,když
si dám nebudu mít bolesti,
Psychoaktivní látky alkohol a benzodiazepiny
okamžitě redukují úzkost
IV.Craving(bažení,tužba)
Lidé se liší v intenzitě v jaké craving
zažívají
Intenzita cravingu vzrůstá v době , kdy lidé
alkohol nepožívají
V úvodu abstinence bývá craving velmi
intenzivní,závislí až ruminují o požití drogy
Lidé trvale pijící zažívají silné bažení jen
zřídka,neboť se napijí dříve, než úroveň
jejich tužby naroste
10
V.Facilitující přesvědčení(povolení)
Kognitivní zkreslení: umožní abusérovi
ignorovat negativní následky užívání
alkoholu.“zasloužím si frťana“
Minimalizace následků+bagatelizace: „Jedna
mě nezabije“,“kdo pil umřel,kdo nepil také“,tělo
musí do hrobu řádně zhuntovaný
Ulehčující přesvědčení:“život stejně za nic
nestojí,tak je jedno jestli si jednu dám nebo ne“
ČÍM SILNĚJŠÍ JE FACILITUJÍCÍ
PŘESVĚDČENÍ,(povolení) TÍM SNADNĚJI
PODLEHNEME
VII.Relaps a pokračování
Každé napití se alkoholu může být aktivujícím
stimulem pro pokračování
Dysfunkční kognice- nevím kdy s tím skončit =
rozvoj nových facilitujícíh přesvědčení „když
jsem si dal jednu a nic se nestalo, můžu si dát i
druhou“
Rozvoj bludného kruhu užívání a
sebeobviňování v rámci intoxikovaného myšlení
Cíl terapie dokážu žít i bez alkoholu,nebo
udělám o krok méně, místo „vše nebo nic“
KBT MODEL ZÁVISLOSTI
A.Rané životní zážitky mají trvalý vliv na psychiku a
chování, podílejí se na vývoji schémat,základních
přesvědčení a podmíněných přesvědčení
Brzké negativní životní zážitky vedou k vytvoření
takových schémat a přesvědčení, že jedinci jsou pak
zranitelnější vůči rozvoji škodlivých následků požívání
psychoaktivních látek
Podíl rodičů(s problémy alkoholem)
Podíl prostředí-domestikace alkoholu
Absence uznání od důležitých osob
NAOPAK POZITIVNÍ životní zážitky přispívají k
odolnosti
VI.Instrumentální strategie
Vypracování plánu činnosti je podkladem k
obstarání si alkoholu … “pojď na jednopřemluvil jsi mě.“
Běž za Pepou má narozeniny…
Je to pivínko volné..
Kdy bude zase bečka……..
KBT vývojový model závislosti
Beck 1993: závislost je extrémně komplexní
proces, charakterizovaný hluboko lokalizovanými a
přetrvávajícími maladaptivními přesvědčeními
Ale vývojový model :proces učení + rané životní
zážitky+ rozvoj schémat a základních
přesvědčení.Tato základní přesvědčení nejsou v
začátcích spojeny přímou s abusem alkoholu.
Schémata o sobě, o druhých, o budoucnosti o
intimním světě předurčují vulnerabilitu jedince k
užívání alkoholu
KBT MODEL ZÁVISLOSTI
B.Vývoj schémat,základních přesvědčení a
podmíněných přesvědčení
Schémata oblíbenosti zahrnují základní
přesvědčení o sebehodnotě a důvěře
Schémata kompetentnosti obsahují
přesvědčení o vlastním úspěchu a vlastních
schopnostech
Maladaptivní přesvědčení:Moje situace se
nikdy nezlepší,jsem bezcenný, nesnesu
bolest,chyby a problémy není možno tolerovat
11
KBT MODEL ZÁVISLOSTI
V počátku rozvoje závislosti základní přesvědčení s
alkoholem přímo nesouvisí
Posléze rozvoj „kompenzační strategie“,které se spojí
s maladaptivním základním přesvědčením např.
„nevydržím tu nudu“ se změní na:“ když si dám,
nebudu se nudit“
Časem se toto přesvědčení zakoření, je těžce
zpochybnitelné a lehce se aktivuje
Brzo se rozvíjejí silná podmíněná přesvědčení
“když…tak“.Když se napiju, zapadnu lépe do
společnosti.Když se nenaqpiju, budou si o mě myslet ,
že jsem slaboch.
KBT MODEL ZÁVISLOSTI
D. Rozvoj s drogou spojených přesvědčení
Pozitivní zážitky spojené s požitím alkoholu
vyústí do očekávacích přesvědčení.Ty jsou
průběžně posilované.
„Alkohol mi dělá dobře“,“Když si dám tak se lépe
pobavím“,potkám více zajímavých lidí“.
Později rozvoj přesvědčení orientovaných na
úlevu –potřebuji si dát jednu, abych se uvolnil
Udělím si povolení: nadřel jsem se jako kůň, tak
si můžu jednu dát.Cítím se hrozně , musím si
dát. Ještě jednu a už přestanu.
Behaviorální analýza
Kdy,kde,s kým, při čem se problémové
chování vyskytuje,či nevyskytuje
Co tomuto chování předchází
Co následuje
Musíme mít záznamy, mapování,pak můžeme
zjistit, že existuje doba, nebo místo, kde se toto
chování vyskytuje častěji,nebo kde se
nevyskytuje vůbec
Otázky na spouštěče
KBT MODEL ZÁVISLOSTI
C.Expozice a experimenty s alkoholem
Rozhodnutí pít je dle KBT modelu ovlivněno
individuálními přesvědčeními a podmíněnými
přesvědčeními
Mladí,kteří se cítí nejistí,nebo nemilovaní,
mohou být málo odolní vůči tlaku svých
vrstevníků. Za užití drogy nebo alkoholu
dostanou okamžitou ODMĚNU v podobě
vyššího společenského statusu.To pak vede k
dalšímu EXPERIMENTOVÁNÍ =posilování
maladaptačnÍch schémat = udržování
BLUDNÉHO KRUHU ZÁVISLOSTI
KBT MODEL ZÁVISLOSTI
E. POKRAČOVÁNÍ V PITÍ – sdružená přesvědčení se
stávají zakořeněnější,těžko zpochybnitelná,a lehce
evokovatelná. Závislý tzv, racionalizuje, bagatelizuje,
lže…
Jde o SDRUŽENÁ PŘESVĚDČENÍ ne o lhaní.Jde o
BLUDNÝ KRUH užívání alkoholu a posilování
přesvědčení, které pak zase ESKALUJE jejich
závislost
Náš úkol=stvořit KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCI ke
zmapování a pochopení mechanismů,které
patologické návykové chování vyvolávají a
udržují.Vytvořit nové algoritmy,umožňující závislému
abstinovat a v abstinenci setrvat
Funkční analýza
Jakou funkci má intoxikace alkoholem v životě klienta
Jaké obecné faktory problém udržují a proč toto chování
nevyhasíná
Kdo,co a jak toto problémové chování posiluje a zpevňuje
Které faktory vedly ke vzniku psychických problémů
Zda jsou tyto faktory identické s těmi,které v současné době
problém udržují
Jak toto problémové chování zasahuje do běžného života
pacienta a jeho mezilidských vztahů
Jaké má klient přednosti,schopnosti a dovednosti
Které dovednosti klientovi chybí
Jaký model ziskového chování udržuje patologii v chodu
12
Cvičení-rozpoznání spouštěčů
l.Rizikoví lidé(staří kamarádi,manželé)
II. Riziková prostředí(restaurace, sportovní
kluby,diskotéky,procházky etc)
III. Rizikové myšlenky
IV.Rizikové vizuální vjemy
V. Rizikové řeči
VI.Rizikové situace(peníze, menses
10 nejčastějších spouštěčů a jak se jim
vyhnout,záznamy
Deset nejčastějších spouštěčů
Aplikace jakékoliv návykové látky včetně alkoholu.
To, že je závislý člověk na místě, kde jsou dostupné návykové
látky, kde jsou aktivní uživatelé těchto látek nebo kde si závislý
dříve návykové látky pravidelně aplikoval.
Negativní pocity,zvláště hněv, ale i smutek, osamělost, pocity
viny, úzkost a strach.
Pozitivní pocity a oslavy.
Nuda.
Tělesná bolest.
Poslouchat řeči o návykových látkách a dívat se na filmy a
pořady, kde se tyto látky objevují. Někdy i poslech hudby,
kterou měl člověk s návykovou látkou spojenou.
Mít u sebe nečekaně větší sumu peněz.
Užívání návykových léků, i když mohou být předepsané
lékařem ( lékař možná nebyl o závislosti informován).
Mylná představa, že je člověk definitivně vyléčen a že u něj
bažení už nemůže nikdy nastat. To může vést k zbytečnému
riskování a k recidivám.
Cvičení 13 způsobů jak říci ne
Cvičení 13 způsobů jak říci ne
1. rozpoznání nebezpečný známý,koncert
telefon
2.Vyhnutí se situaci,společnosti,prostředí
3.Nereagovat na nabídku a jít pryč
4.Gesto- zavrtět hlavou a jít pryč
5.Prostě říct NE
6.Vysvětlit,nechci ze zdravotních problémů
7.Nabídnout lepší možnost druhému
8.Odmítnutí a převedení řeči jinam.“Nechci,co je
u vás nového“.
9.Odložit nabídku a tak odmítnout
10.Opakovat odmítnutí(porouchaná
gramofonová deska, opakovat nechci,nechci,
nechci)
11.Protiútok jako odmítnutí(kritika jednání
druhého)“Starej se o sebe“
12.Odmítnutí jednou provždy-já už nepiju,
13.Odmítnutí jako pomoc- nechci a ty toho také
nechej ,dokud je čas.Nechci já jsem odléčený a
tebe mohu vzít mezi anonymní alkoholiky
Netypické spouštěče
Pološero nebo světlo svíček.
Poslech rozhlasu za hluboké noci.
Příklady vyhýbání se spouštěčům :
Vyhýbání se restauracím, hernám,
společnosti lidí, kteří pijí alkohol.
Přísloví: „ Sejde z očí, sejde z mysli“ –
silné bažení se v léčebném zařízení
prakticky neobjevuje.
Suchý dům – nemít doma žádný alkohol.
Peníze jako spouštěče
Pro osoby závislé na alkoholu bývají častým
spouštěčem peníze. O tom, že
předávání větší částky peněz může vyvolat
u závislých na alkoholu bažení,
existují experimentální doklady ( Hamilton
a spol. 1998 )
Pažitková metoda – spočívá v tom, že místo peněz
nosíme do práce chléb
s pažitkovou pomazánkou . Když
dostaneme hlad, nejdeme se najíst do
hospody, ale ukousneme si chleba
13
Setrvat v chráněném prostředí
Je přirozené, že v prostředí, kde je méně
„spouštěčů“ ( méně podnětů vyvolávajících bažení)
je abstinence snazší. Chráněné a bezalkoholové
prostředí je zejména u akutních pacientů
významným prvkem léčby, a proto nepřekvapuje,
že řada lůžkových zařízení má tendenci si ho
energicky chránit i za cenu např. předčasných
propouštění pacientů, kteří do zařízení přinesli
návykové látky.
V chráněném prostředí léčebného zařízení se
bažení prakticky neobjevuje. Je důležité, aby tuto
skutečnost využili a vytvořili si životní styl i domácí
prostředí, které bude relativně bezpečné.
Úprava životního stylu
Bažení vzniká snadněji ve stresu, při únavě a při
vyčerpání.
Nevhodný a rizikový životní styl také často vede
k nahromadění spouštěčů.
K typickým prvkům rizikového životního stylu patří
časté setkávání se spouštěči ( číšníci, taxikáři,
dělníci pivovaře), trojsměnný provoz, nárazová a
termínovaná práce, nadměrná přesčasová práce,
nepřiměřený, nadměrný a příliš dlouho trvající stres
atd.
Úprava životního stylu a někdy i změna zaměstnání
pomáhají předcházet bažení a usnadňuje jeho
zvládání.
Techniky založené na
prohloubení sebeuvědomování
Bažení může být nedostatečně uvědomované a může
vést k automatickému nebo poloautomatickému
jednání.
Nejedná se jen o problém závislých. U pacientek
s bulimií se prokázala souvislost mezi impulzivním
jednáním a sebepoškozováním a nedostatkem
interoceptivního
sebeuvědomění.(Favaro,Santonastaso 1998)
Alkohol, návykové látky i jiná návyková chování bývají
často používány jako prostředek k mírnění tělesného
nebo duševního utrpení ( ať už bylo toto utrpení
vyvoláno návykovou nemocí nebo jinak).
To v bludném kruhu ještě zhoršuje schopnost
sebeuvědomění,jež mohla být už dříve nedostatečná.
Prevence rizikových duševních
stavů jako spouštěčů
Bažení souvisí se stavy jako jsou deprese,
úzkosti, hněv, nuda atd. Rozpoznávání
takovýchto stavů a jejich lepší zvládání jiným
způsobem ( psychoterapie, relaxační techniky,
vhodné tělesné cvičení, ale i podání vhodných
léků) může předcházet bažení nebo ho mírnit.
Existují doklady o tom, že bažení se u žen
závislých na alkoholu zesiluje v době před
menstruací ( Jones a spol., 1981). Na
uvedenou skutečnost bývá vhodné ženy
upozornit a hledat bezpečné způsoby, jak mírnit
nepříjemné stavy v premenstruálním období.
Úprava životního stylu
. Lze doporučit
například dostatek spánku, pravidelnou stravu,
bezpečné zájmy a záliby nesouvisející se
zaměstnáním, relaxační techniky a jógu,
systematické vytváření fungující sítě sociálních
vztahů atd.
Nebezpečný je také tzv. prázdný životní styl, kdy se
člověk nudí a nemá dostatek činností a podnětů.
Zmatený nebo chaotický životní styl znamená, že se
střídají dlouhá období nadměrné aktivity a vyčerpání
a dlouhá období nečinnosti. Jisté anglické přísloví
říká, že „líná mysl je ďáblovo hřiště“, proto bývá
vhodné psychiku přiměřeně zaměstnávat.
Včasné rozpoznání bažení
K recidivě, může vést okolnost, že lidé bažení
nedokážou dostatečně zřetelně vnímat a
rozpoznat. I nedostatečně uvědomované bažení
může být natolik silné, že ovlivní myšlení i
chování.
Rozpoznávání bažení může usnadnit zlepšené
vnímání těla a psychiky za pomocí relaxačních,
meditačních a psychoterapeutických technik. Je
také možné nechat člověka, aby popisoval
projevy bažení na tělesné a duševní rovině a tak
si je lépe uvědomoval.
14
Techniky k monitorování cravingu
1.Pasivní pozorování myšlenek
Uvedenou technikou nazývá Carroll (1998) „
going with craving“ ( volně přeloženo „
sledování bažení“), jiné prameny ji nazývají
„surfing“ (člověk jakoby „surfuje“ na povrchu
myšlenek). V józe existuje velmi podobná
technika nazývaná „antar mauna“. I v tomto
případě je principem této techniky pasivní
pozorování myšlenek a pocitů, aniž by na ně
člověk reagoval.
Techniky k monitorování cravingu
2.Při bažení hovořit o pocitech
Nevhodný hovor o alkoholu může sloužit jako
podnět vyvolávající bažení. Možnost svěřit se
s nepříjemnými pocity při bažení a emoční podpora
člověka, který nepožívá alkohol, může zvládnutí
bažení velmi usnadnit. Nejčastěji lze takto využívat
skupinovou nebo individuální terapii. U kognitivně
behaviorální techniky nazývané „prevence
relapsu“ byla individuální a skupinová terapie
případě bažení stejně účinná (Schmitz et. Al., 1997).
Pomoci mohou i příbuzní, členové svépomocných
organizací ( Anonymní alkoholici) a také různé formy
telefonické pomoci.
Osvědčila se společnost těch, kdo nepožívají.
Pomáhalo také promluvit si s mámou.
Techniky k monitorování a zvládání
cravingu
Někomu pomáhá i prosté mechanické počítání
(např. knih v místnosti nebo odečítání od 1000
sedm a od výsledku opět sedm atd.) Podobně
lze patrně použít i autosugestivní formuli, mantru
nebo motlitbu u těch, kdo jsou takové možnosti
otevření.
Jedná se o strategie často spontánně používané
u lidí, kteří se návykovou nemoc ještě neléčili.
Příklady: Chodila jsem po obchodech a
očichávala jsem šampony ( závislá na alkoholu)
Šla jsem se projít se psem ( závislá na
alkoholu)
Techniky k monitorování cravingu
„surfing“ nebo „antar mauna“ si zkuste. Princip je
jednoduchý. Při cvičení si udržujte ke všem podnětům
postoj klidného, uvolněného a nestranného pozorovatele.
Cvičí se nejlépe ve vzpřímeném sedu, může to být
nějaký jógový sed nebo i sed na židli. Můžete cvičit od 2
do 20 minut, pokročilí i déle. Zavřete oči a uvolněte se,
zůstaňte ale sedět rovně.Pak poslouchejte zvuky.
Vnímejte je pozorně ale neosobně a klidně. Po chvíli
přeneste pozornost k tělesným pocitům. Kdyby byl nějaký
pocit silnější, vnímejte ho a pozorujte jak se
mění.Udržujte při tom postoj diváka a klidného
pozorovatele. Následně přeneste pozornost k duševním
pocitům myšlenkám. Pozorujte je neosobně, klidně a
relaxovaně a vnímejte i prázdný prostor mezi nimi. Ať se
objeví myšlenky jakkoliv ušlechtilé, nebo špatné, klidně je
pozorujte, pokud možno na ně nereagujte a nechte je
zase odejít. Postoj uvolněného diváka a neúčastného
pozorovatele si udržujte nebo se k němu vracejte.
Nakonec se zhluboka nadechněte a příjemně se
protáhněte.
Techniky k monitorování a zvládání
cravingu
Postupy založené na odvedení pozornosti
Příklady této strategie zahrnují podle našich
pacientů napít se nealkoholického nápoje, udělat
si radost bezpečným způsobem, relaxace, jóga,
koupel, sauna, kadeřník nebo kosmetička, luštění
křížovek, věnovat se dětem, příroda, spánek,
příprava a pití zklidňujícího čaje z léčivých rostlin,
domácí práce, kutilství, hudba, četba, jídlo,
nákupy, atd. Je přirozené, že nejvhodnější jsou ty
aktivity, které jsou s alkoholem neslučitelné.
Využívání relaxačních a
meditačních technik
Při odvykacím stavu i období, které po něm následuje,
dochází k podrážděnosti ke zrychlenému dýchání
(Roelofs a Dikkenberg, 1987), tedy k příznakům stresu.
Relaxační techniky naopak navozují stav, který je
přirozeným protipólem stresu a často pracují i s dechem.
Relaxační techniky jsou přirozeně zvláště důležité pro
lidi, kteří jsou dlouhodobě vystavováni nadměrnému
stresu.Stres zvyšuje riziko vzniku bažení a snižuje
schopnost mu čelit. Relaxace dokáže nepříjemné stavy
vyvolané nadměrnou zátěží mírnit nebo pomoci je lépe
zvládat. Stav relaxace může snížit reaktivitu na
spouštěče(Litt a spol., 1988) a relaxaci lze používat i
během normálních denních aktivit.
15
Využívání relaxačních a
meditačních technik
Aplikovaná relaxace, rychle navozená relaxace se
použije v okamžiku krize. S touto technikou jsou dobré
zkušenosti při léčbě úzkostných a panických stavů i při
léčbě bolesti ( Ost, 1988, 1989, Ponton a Melin, 1983).
Využívání relaxace při zvládání bažení lze přirovnat
k využívání relaxačních technik při léčbě bolesti.
Samotná relaxační technika vždy bolest ani bažení
neodstraní, ale zmírní úzkost a stres, které je i
provázejí, a učiní bolesti i bažení zvládatelnější.
V situacích, kdy není možná celková relaxace, lze
také použít částečnou (diferencovanou) relaxaci, při
níž se uvolní pouze některá část těla jako např. obličej
nebo pravá ruka.
Využívání relaxačních a
meditačních technik
Pravidelné praktikování relaxace nebo jógy
v ambulantní skupině může přispět k změně v síti
sociálních vztahů.
K dalším výhodám relaxace patří to, že může
napomoci lepšímu vnímání těla i psychiky ( důležité při
identifikaci časných známek bažení),
zvyšovat nespecifickou odolnost vůči stresu), zvýšit
pocit sebekontroly a sebedůvěry při ovlivňování
vlastního stavu. Relaxaci lze také využívat v rámci
jiných léčebných postupů, a to imaginativních i
behaviorálních. Relaxační techniky jsou navíc
většinou příjemné a jejich využívání může navíc
vyvážit některé nepříjemné stránky léčby, usnadnit
setrvání pacienta v léčbě a napomoci k vytvoření
dobrého terapeutického vztahu.
Kognitivní restrukturace
.“Manipulace s pozorností“ je rychlejší
ale neovlivňuje sebedůvěru,efekt není
trvalý a jde spíše o pomocnou techniku
B. „Logické testování“ je pracné,
zdlouhavé, vyžaduje postupnou změnu
způsobu myšlení. Efekt je však trvalejší
Vede ke zvýšení sebedůvěry
Dovednosti se generalizují i na jiné
situace
Využívání relaxačních a
meditačních technik
Je možné využít stav uvolnění navozený relaxační
technikou k aplikaci autosugestivních formulí. Některé
příklady formulí používaných při léčbě návykových
nemocí:
„Dokáži si uvědomovat své pocity a ovládat se vždy a
za všech okolností“
„Žiji zdravě“
„Žiji moudře“
„Jsem klidný a sebevědomý, alkohol je mi lhostejný.
Abstinence trvá!
Abstinence se daří.
Střízlivost je výhodná.
Kognitivní restrukturace
Ke změně katastrof. myšlenek vedou 2
cesty: A. Manipulace s pozorností
/odvedení
pozornosti,zablokování proudu
automatických myšlenek/
B. Logické testování automatických
dysfunkčních myšlenek
Kognitivní restrukturace
4.kroky vedoucí k cíli:
1.spojit emoční reakce s automatickými
myšlenkami
2.rozpoznat automatické myšlenky
3.testovat platnost automatických myšlenek
Myšlenky jsou spojeny jak s pocity,
tak s chováním
4.vytvořit racionální odpověď
Změna automatických negativních myšlenek
vede ke ZMÍRMĚNÍ ÚZKOSTI
16
Kognitivní restrukturace
Myšlenky na alkohol vyvolají bažení,to je
PŘÍJEMNÉ ,proto se pacienti ZDRÁHAJÍ o nich
hovořit s terapeutem a úmyslně si je znovu
vyvolat.teprve consequence jsou nepříjemné
Hovoří v obecných pojmech a tématech nebo
popisují ZŘEDĚNÉ VERZE svých MYŠLENEK
(bagatelizují a racionalizují,stavějí se lepšími)
Terapeut slušně ale důrazně pokračuje v
otázkách,dokud nezjistí SKUTEČNÉ myšlenky a
představy
TRIK:ptej se sám sebe „byl bych také tak
úzkostný,jako pacient,kdybych si tohle myslel a věřil
tomu?“
Dekatastrofizace automatických
myšlenek
V souvislosti s bažením a myšlenkami, které se
při něm vynořují,se dopor. „odkatastrofizování“.
Detastrofizace znamená nepřistoupit na
myšlenky typu, „když si nedám, tak se
zblázním“ ani na slova popisující vnitřně
popisující stav při bažení jako
„nesnesitelný“ či „příšerný“. V této souvislosti se
doporučuje např. si uvědomit, že bažení ( pokud
dojde k recidivě) nebývá většinou samo o sobě
nebezpečné, a připomenout si situace, kdy se
v minulosti podařilo bažení úspěšně zvládnout.
Expozice v představách
. Uvolněně se posaďte nebo položte. Uvolněte se.
Uvolnění napomáhá představivosti. Následující
představy nechte vystupovat s větší či menší zřetelností.
II. Posílení prospěšného chování.
Vybavte si situaci, kdy jste obvykle pili, třeba vás někdo
zval "na skleničku", nebo jste se zastavil v restauraci
cestou z práce. Vaše představa však pokračuje dále, ale
jinak než dříve. Jasně, zřetelně a jednoznačně odmítáte
do restaurace jít a pít tam. Nezáleží na tom, jestli jste
odmítli nějakému známému nebo jste to řekl sobě. Jak
jste odmítli, dostavuje se příjemný pocit. Sami se sebou
můžete být velmi spokojeni. Něco důležitého se vám
podařilo. Cítíte klid a sebeuspokojení. Můžete jít ještě
dále a nějak se odměnit. Vybavte si například, jak někdo
pro vás důležitý, vám vyjadřuje svůj obdiv, anebo se tím
stáváte sexuálně přitažlivější, nebo jak vám to myslí.
Kognitivní rekonstrukce
Myšlenky opačného zaměření a technika vnitřního
dialogu
Myšlenky mají tendenci často přeskakovat z jednoho
extrému do druhého, čehož lze využívat při překonávání
bažení. Např. místo myšlenek na nevhodné přátele lze
vyvolat myšlenky na kvalitní přátele, kteří nepožívají
alkohol, nebo myšlenky na návštěvu rizikového místa lze
záměrně nahrazovat myšlenkami na bezpečná prostředí.
Podobně je možné si v okamžiku krize nebo pochybností
vybavit dobu, kdy měl člověk na překonání závislosti
jasně pozitivní názor (tzv. jasné okamžiky).
S tím souvisí technika vnitřního dialogu (Carroll, 1998),
při níž si závislý uvědomuje nebezpečné myšlenky.
Místo toho, aby je trpně přijímal nebo jim dokonce
podléhal, na ně v duchu reaguje, odpovídá jim a nachází
proti nim vhodné argumenty.
Expozice v představách
Alkohol nabízí příjemné, nepříjemné přichází
většinou později. Člověk si pak to nepříjemné
např. nemoc s alkoholem obtížně spojuje.
Postupy tohoto typu pomáhají spojit si
nepříjemné věci s alkoholem okamžitě a
překonávat návyk. Navíc, a to je důležité,
můžete posílit prospěšné chování tím, že za ně
ihned se odměníte. Pilný pan Alois se
následující text naučil nazpaměť. Paní Běta si
ho namluvila na magnetofonovou pásku.
Používá se 2-4x týdně celkem 10x a pak 1-2x za
měsíc
Expozice v představách
Propojení nepříjemného s alkoholem.
Nyní si s menší či větší zřetelností vybavte
alkoholický nápoj, který jste dříve pil. Vybavte si
jeho chuť, pach, teplotu, dotyk sklenice. Pak si
co možná nejzřetelněji vybavte tu nejhorší
kocovinu, kterou jste v životě měl. Pokud máte
odvahu, můžete si v tabulce č. 2 najít to, co by
vám bylo jako důsledek pití nejnepříjemnější (
např. vyhazov z práce, opuštěnost, nějaká
nemoc). Opakujte 3-5x.
17
Expozice v představách
Ještě alespoň jednou si zopakujte postup
uvedený v bodě II, kdy se odměňujete za
odmítnutí alkoholického nápoje.
Vychutnejte příjemný pocit příslušné představy.
Ještě se můžete chvíli uvolnit, pak se protáhněte
a otevírejte oči.
Zahraniční pracovníci popsali u této techniky
překvapivě dobré výsledky i u pokročilejších
forem závislosti na alkoholu.
Tento postup rozhodně stojí za to, abyste si ho
vyzkoušeli.
Jak zastavit recidivu?
1. Recidiva se dá rychle zastavit.Co jim pomohlo
pití zastavit a přijít, odpovídali: „Měl jsem strach
o práci“, „bál jsem se o zdraví“, „nechtěl jsem
dostat delirium“ (delirium tremens je alkoholická
psychóza charakterizovaná třesem, zrakovými
halucinacemi, desorientací atd.), „u mě to byl
pud sebezáchovy.“ K přerušení recidivy bývá
užitečné uvědomit si nepříznivé důsledky
dalšího pití. Zastavit recidivu sám není ale
snadné. Pokud by se objevil silný třes nebo
halucinace, rozhodně doporučuji vyhledat
lékařskou pomoc.
Jak zastavit recidivu?
. Poté, co jste recidivu zastavil, si
důkladně popřemýšlejte o tom, v čem vám
tato zkušenost byla užitečná. Samozřejmě
ještě lépe je moci si o tom s někým
rozumným pohovořit. Někomu se přemýšlí
lépe s papírem a tužkou. Může tak
recidivu popsat a vyvodit z ní písemné
závěry do budoucna
Recidiva - selhání nebo užitečná
zkušenost ?
Recidiva se má brát také jako užitečná zkušenost,
která může člověka něčemu naučit.
„Tak jsem se napil a ono se nic nestalo,“ si na
počátku recidivy říkalo mnoho lidí. Mrzutosti však
nastaly později, kdy se jim pití vymklo z rukou. Malý
požár se dá snadněji uhasit než velký.
. Recidiva, neznamená slabou vůli. neznamená, že
by předchozí upřímná snaha žít lépe a bez alkoholu
byla zbytečná. Až recidivu zastavíte, můžete na to
dobré z předchozí abstinence navázat. Známe
mnoho lidí, kteří se k dlouhodobé nebo trvalé
abstinenci dopracovali až po opakovaných
recidivách.
Jak zastavit recidivu?
. Recidiva je nebezpečná věc a máte-li k tomu,
abyste ji překonal spojence, jste ve velké
výhodě. Spojencem může být profesionální
terapeut, Centrum krizové intervence, linka
důvěry, blízký člověk, který s vámi bude v
prvním nejhorším období, zdravotnické zařízení.
Zdravotníci jsou samozřejmě vázání lékařským
tajemstvím. Pan Alois udělal dobře, když
vyhledal naši pomoc. Uvažoval také o tom, že by
požádal o pomoc manželku, odevzdal ji všechny
peníze, možná by si vzala i pár dní volna a
odvezla ho na chatu.
Kontraktace na recidivu
Havarijní plán ke zvládnutí recidivy
Kdybych se napil, odevzdám manželce všechny
peníze. Požádám ji, aby si vzala den volna a
zašla se mnou do ordinace AT v ... telefon ...
Kdybych nebyl schopný abstinovat při
ambulantní léčbě, nastoupím ústavní léčení. V
případě, že bych uvedený havarijní plán
nedodržel, nemohu počítat ze strany manželky
ani širší rodiny s podporou do doby, než pro
recidivu vyhledám odbornou pomoc.
V Praze dne,...
Pan Alois vlastní rukou, kopie manželce.
18
Zvládání recidivy
Vícestupňová obrana
Tento postup používají v amerických zařízeních
pro lidi s problémy s alkoholem. Dá se přirovnat
k několika řadám opevnění. Nepřítel (návyk)
může být odražen již vnější hradbou. Ale i kdyby
vnější hradbu prorazil, jsou tu další řady hradeb,
které ho zastaví. Každým marným útokem návyk
slábne a vaše schopnost sebeovládání se lepší
☺ Hlava (myšlenky,kognice)
♥ Srdce (emoce)
Končetiny (chování)
+ Vegetativní reakce
Zvládání recidivy
Podle modelu A,B,C s pacientem namalujeme
jeho vlastní konkrétní příznaky
Myšlenky -měníme kognitivní rekonstrukcí
Chování - měníme expozicemi
Emoce - měníme relaxací a někdy farmaky
Vegetativní reakce - měníme kontrolou
dechu, relaxací a farmaky
Některé příčiny a důsledky-metoda řešení
problému
Zvládání recidivy
Příklad s typickými spouštěči
Postup:
1. Hradba: Vyhýbejte se typickým "spouštěčům" tedy
situacím, kdy jste dříve pili.
2. Hradba: Pokud se nepodařilo spouštěči vyhnout,
vnímejte ho jinak než dříve.
3. Hradba: Kdyby se nepodařilo změnit vnímání
spouštěče změňte pocit, který spouštěč vyvolával.
4. Hradba: Kdyby se nepodařilo změnit pocit, změňte
chování, tedy udělejte něco lepšího než dříve.
5. Hradba: Kdyby se nepovedlo ani to a opět jste se
napili, pití co nejrychleji zastavte. Výčitky svědomí a
sebeobviňování nemají smysl. Důležité je pití zastavit.
Spouštěč I: Kamarádi zvou pana Aloise do hospody.
1. Hradba: Vyhnout se takovým kamarádům.
2. Hradba: Nevnímat pozvání jako lákavé, ale jako
nebezpečné.
3. Hradba: Namísto chuti na pivo si vybavit
nepříjemnosti, které panu Aloisovi pití způsobilo nebo
rodinu, na které mu záleží.
4. Hradba: Namísto pití piva si pan Alois objedná cocacolu, džus nebo kávu.
5. Hradba: Po prvním pivu si pan Alois uvědomí, že by
se mohl zase dostat do maléru, rychle zaplatí a odejde.
Aplikace v praxi
Aplikace v praxi
1. hradba
Spouštěč byl konec pracovní doby a cesta s kolegy z práce do
hospody. Vaše hlava si říkala: „Pro jednou se nic nestane, budu
tam jenom chvíli, o nic nejde.“ Co jste si mohl říkat místo toho?
Že bych měl mít rozum, že se neumím při pití ovládat, že když se
kvůli chlastu zase dostanu do malérů, tak mi nikdo z kamarádů
nic nedá ...
Správně, tak to bychom měli hlavu. A co srdce? Netěšil jste se
nakonec do hospody a neobjevila se náhodou silná touha po
alkoholu (odborně se tomu říká bažení, anglicky craving). Jaké
jiné pocity byste mohl v této situaci vyvolat?
Vzpomínat na opilecké úlety, ostudy a trapnosti. Nebo něžně
vzpomínat na rodinu. To se myslí tím srdcem?
Ano. A kam se příště vydají vaše končetiny, když ne do hospody?
Domů nebo si koupit nějakou knížku.
2. hradba
Setkání se spouštěčem byla I. hradba. Druhá - mezi
spouštěčem a recidivou. Hlavu jste v hospodě asi moc
nepoužíval?
To ne, teď bych už byl opatrnější, abych se nedostal do
průšvihu.
A vaše touha po alkoholu v hospodě určitě ještě zesílila.
To je fakt. Měl jsem si radši dát něco nealko a rychle
zmizet.
Dobře, to už jsou končetiny.
Co bušení srdce a vnitřní rozechvění-ano to jsou
vegetativní reakce,příště si dám si jeden Campral pod
jazyk
19
Aplikace v praxi
3. hradba
Třetí stupeň chránící vás před debaklem. Když už jste začal
pit, nedokázal jste přestat a domů jste přišel v dezolátním
stavu. Tady se vaše hlava také moc nevyznamenala?
Měl jsem výčitky svědomí a říkal jsem si, že je to stejně
jedno.
To už bylo srdce. Co byste dělal teď, kdyby taková situace
nastala?
Místo výčitek svědomí bych z té hospody rychle zmizel.
Manželka by asi stejně nadávala, kdyby to ze mě bylo cítit,
ale určitě ne tolik. Tím bych předešel tomu, čemu říkáte
debakl.
Ano, mohl jste také někomu zavolat a požádat o pomoc, což
je zase jednání čili končetiny.
Habituace cravingu
Jak dlouho trvá chuť se napít. Trvá různě
dlouho, ale nejdůležitější je to, že začíná a
končí. Stačí prostě vydržet a chuť zmizí. Období,
kdy je člověk sužován touhou po alkoholu, se dá
zkrátit tím, že něco podniknete. Ale i když
nepodniknete a vydržíte, vyhráli jste. Jak je to s
chutí se napít, si můžeme znázornit na
jednoduchém obrázku.
Prostě vydržet
ŘEŠENÍ PROBLÉMU
SÍLA
TOUHY
PO
ALKOHOLU
ČAS
ŘEŠENÍ PROBLÉMU
Zásadní změna způsobu života je možná
na dovolené, v lázních nebo když člověk
nastoupí ústavní léčení. V normálních
životních podmínkách je obtížnější.
Navrhujeme zavést ve svém životě
nějakou menší změnu. Teprve až se
osvědčí a upevní, zavádějte změny další.
Vím, že po návratu z práce jste unavený,
nervózní, hodně kouříte a hodně pijete
Alois:Bude denně cvičit, chodit spát bude
v deset hodin, jíst bude jenom zdravá jídla,
přestane kouřit a nikdy se nebude
rozčilovat.Nebude pít. Po týdnu ale zjistil,
že dodržovat všechna zmíněná pravidla
přesahuje jeho síly. Napůl bezradně, napůl
pochybovačně se ptal: „Dá se způsob
života vůbec změnit?“
ŘEŠENÍ PROBLÉMU
Zkuste jít kus cesty z práce pěšky nějakou
klidnou částí města? Až se vám tato 15 až
20 minut trvající procházka osvědčí,
uvažujte o dalších vylepšeních životního
stylu. Třeba byste si po návratu domů
mohl na deset minut zacvičit relaxaci nebo
jít pod sprchu. A o víkendu by mohl
následovat výlet s rodinou do přírody.
Nebo plavání.„Měnit způsob života bývá
snazší pomalu.“
20
ŘEŠENÍ PROBLÉMU
Přebuzený životní styl: chcete toho stihnout
příliš moc. (Workoholici)
Rizikový a stresující životní styl: Rizikový a
stresující životní styl se týká lidí, kteří nacházejí
v těžké situaci nebo vykonávají rizikové a
stresující zaměstnání (policisté, servírky,
pracovníci kasin, ale i vedoucí pracovníci
velkých firem a bank, zdravotníci, politici nebo
novináři). Problémem není tedy ani tak nadbytek
práce, ale její charakter.
ŘEŠENÍ PROBLÉMU
Nastražený životní styl: Takový člověk
předpokládá, že mu chce každý ubližovat.
O druhých lidech smýšlí zásadně špatně.
Prázdný životní styl: Pro něj je typická
nuda a prázdnota. Dočasně prázdný
životní styl může vyvolat např.
nezaměstnanost nebo nemoc.
Závislostní scénáře II.
Požitkářský: Návykové chování slouží uspokojování
okamžitých hédonistických potřeb. Paradoxně vede
tento scénář k utrpení.
Nihilistický a depresivní: Stejně nemá nic cenu atd.
Falešného sebevědomí: Návykové chování
nevhodně nahrazuje lepší zdroje, odkud čerpat
sebevědomí.
Dokazování si zachované kontroly: Závislí se při
něm opakovaně a neúspěšné zkoušejí dokazovat
sobě a druhým, že mají návykové chování pod
kontrolou.
ŘEŠENÍ PROBLÉMU
Chaotický životní styl: Pro chaotický životní styl je
typické nepředvídané střídání období mimořádného
vypětí a naprosté nečinnosti. To může být dáno
zevními okolnostmi práce (příprava na zkoušku,
termínovaná práce) nebo sklonem nechávat věci na
poslední chvíli.
Neradostný životní styl: Ten je naplněn
nepříjemnými povinnostmi a schází v něm nějaké
radosti a potěšení. Takový člověk často lopotně
pokračuje do okamžiku, kdy jeho trpělivost přeteče,
pak udělá hloupost, je zaplaven výčitkami svědomí,
v neradostné lopotě zas pokračuje, dokud jeho
trpělivost zase nepřeteče.
Závislostní scénáře I.
Dočasného úniku: Návykové chování je
používáno jako prostředek k unikání před
nepříznivými zevními okolnostmi (např. rodinné
konflikty) nebo nepříjemnými duševními stavy
(např. vyčerpání nebo úzkost).
Sociální: Návykové chování se při něm úzce pojí s
uspokojováním sociálních potřeb nebo je dokonce
nahrazuje.
Partnerský: Přizpůsobení se návykovému chování
partnera (časté u žen).
Zkumavka: Návykové chování je vnímáno jako
prostředek poznávání a hledání nových zážitků.
Časem se ale život se závislostí většinou stává
velmi stereotypní.
Abstinentské scénáře I.
Prozíravý pesimistický: Uvědomování si možných negativních
následků návykového chování a negativních zkušeností s
návykovým chováním v minulosti.
Prozíravý optimistický: Uvědomování si výhod abstinence.
Nekompromisní: Abstinuji a dost, nepřipustit vnitřní diskusi na
toto téma a vyhnout se prvnímu porušení abstinence.
Duchovní: Obrat k duchovním hodnotám jako opaku
návykového chování.
Léčebný: Abstinence, doléčování atd. je při něm pojímána jako
léčebné doporučení, které je třeba respektovat.
Zdravotní: Podobný předchozímu. Zde jsou prvotní zdravotní
ohledy.
21
Abstinentské scénáře II.
Zdravé sebedůvěry: Uvědomování si dobrých možností a
vlastní ceny.
Sociální: Při něm bere abstinující ohled na lidi ze svého
okolí, na kterých mu záleží a kteří jeho návykovým chování
trpěli nebo by trpět mohli.
Zdravého sebeprosazení: Abstinence je pojímána jako
prostředek sociálního i profesionálního vzestupu.
Moudrého užívání: Nacházení si relativně bezpečných
způsobů uspokojování svých potřeb a vyhýbání se
zbytečnému utrpení, které návykové chování působilo.
Hrdinský: Překonávání návykového chování je pojímáno
jako hrdinská záležitost a poskytuje abstinujícímu pocit
zadostiučinění a hrdosti.
Zásobárna radostí pana Aloise
Koupel nebo sprcha ,Reprodukovaná hudba,Křížovka
Popovídání si se známým, který má také zahrádku a rozumí
tomu,Práce v domácí dílně,Něco dobrého si uvařit a pak si na
tom pochutnat,Masáž
Sauna,Plavecký bazén,Knížka
Pořádně se vyspat,Výlet za město,Šachy
Pustit si kazetu s nahranou relaxací,Koupit si nějakou drobnost
Jít s manželkou do kina (bez dětí),Sex
Hrát si s klukem se stavebnicí,Zajít do knihovny,Fotografování a
vyvolávání filmů,Cestování
Koupit si něco na sebe nebo do dílny
Kutilství,Zacvičit si
Jít s klukem ven (do ZOO, hrát s míčem nebo jezdit na kole)
Chytat na krátkých vlnách vzdálené stanice,Napsat kamarádovi
Pustit se do řešení nijakého zajímavého pracovního problému
Práce s počítačem
Co pomáhá dobrým vztahům
Když druhému pozorně nasloucháte,
když mu rozumíte,
když ho zbytečně nezraňujete,
když dokážete vidět silné stránky a přednosti druhého,
když dokážete udělat druhému radost,
když ho dokážete ocenit a pochválit,
když se dokážete shodnout,
když se usmíváte nebo tváříte přátelsky,
když dokážete projevit účast, když spolu strávíte
přiměřeně dlouhý čas,
když mluvíte klidně a tón hlasu je důvěrnější,
když jste klidní a uvolnění
Co pomáhá dobrým vztahům
když jste důvěryhodní,
když jsou vzájemná očekávání ve vztahu v rovnováze,
když máte společné přátele, cíle i zájmy,
když v nějaké oblasti s druhým spolupracujete,
když máte smysl pro humor,
když dokážete vyjednávat a dosáhnout dohody,
když v určitých vztazích dokážete projevit pocity i
mimoslovně (dotyky, pohlazení apod.),
když umíte projevit vůči druhému kladné city a úctu (nejlépe
je ocenit něco konkrétního),
když dbáte o zevnějšek, oblečení a hygienu,
když jste si podobní ve stylu a potřebě komunikovat,
a když je vztah vyvážený (člověk zhruba stejně bere i dává).
PŘENOSY U ZÁVISLOSTÍ
ZÁVISLÝ své strategie může PŘENÁŠET i do
VZTAHU terapeut- pacient
Model pasivně-agresivního přenosu
Pacient může mít pocit,že se ho terapeut pokouší
kontrolovat, vnucovat mu svoje názory, chovat se k
němu nečestně,omezuje jeho svobodu(jádrová
přesvědčení)
Přenosové manévry:časté opožďování,nedělání
domácích úkolů, vymýšlení „rozumných
důvodů“,proč to nešlo,remcání
Problém terapeuta:frustrace, nejde to, je to pomalé,
sabotuje mi to
Opatření:množství minicílů v terapii
22
PROTIPŘENOSY U ZÁVISLOSTÍ
Typ protipřenosu: útočný
Kognice: je to psychopat, ignorant,málo se
snaží,chce jen výhody,nebo sekundární zisky,
otravuje mě,ale já mu ukážu..
Emoční reakce: mám vztek, rezonuji
Chování:terapeut moralizuje,poučuje,vyčítá,
bagatelizuje pacientovy potřeby,nemá čas, pacienta
„seřve“
Strategie změny:Uvědomit si svoje agresivní postoje
a chování, přestat je racionalizovat,či opírat o názory
podobně postižených terapeutů,ujasnit si kořeny
těchto postojů
Pokud to přesto nejde-předat jinému terapeutovi
Dvanácti kroků, v knize Anonymní
alkoholici
Sepsali jsme listinu lidí, kterým jsme ublížili a kterým to
chceme nahradit.
Rozhodli jsme se provést všechny tyto nápravy ve všech
případech, kdy to situace dovolí, s výjimkou, kdy toto
počínání by jim nebo jiným uškodilo.
Pokračovali jsme v provádění osobní inventury, a když
jsme chybovali, pohotově jsme se přiznali.
Pomocí modlitby a meditace jsme zdokonalovali svůj
vědomý styk s Bohem, jak jsme ho chápali my, a modlili
se pouze za to, aby se nám dostalo poznání jeho vůle a
síly ji uskutečnit.
Výsledkem těchto kroků bylo, že jsme se spirituálně
probudili a v důsledku toho jsme projevili snahu předávat
toto poselství ostatním alkoholikům a uplatňovat tyto
principy ve všech našich záležitostech.
Dvanáct tradic AA
Každá skupina A.A. by měla být plně soběstačná, a odmítat
vnější příspěvky.
Anonymní alkoholici by se nikdy neměli stát profesionálními,
i když naše servisní centra mohou zaměstnávat speciální
pracovníky.
A.A. jako takové by nikdy nemělo být organizováno; ale my
můžeme vytvořit servisní výbory nebo komise, přímo
zodpovědní těm, kterým slouží.
Anonymní alkoholici nemají názory na vnější otázky; proto
by jméno A.A. nemělo být nikdy zataženo do veřejné
kontroverze.
Naše zásady veřejných vztahů jsou založeny spíše na
přitažlivosti než na propagaci; my vždy potřebujeme
udržovat osobní anonymitu na úrovni tisku, rozhlasu a filmu.
Anonymita je spirituálním základem všech našich tradic,
vždy nám připomínající, abychom kladli principy před
osobnosti.
Dvanácti kroků, v knize Anonymní
alkoholici
Přiznali jsme svoji bezmocnost nad alkoholem- naše
životy začaly být neovladatelné.
Dospěli jsme k víře, že síla větší než naše obnoví naše
duševní zdraví.
Rozhodli jsme se předat svoji vůli a svůj život do péče
Boha, tak jak ho my sami chápeme. (transcendentno)
Provedli jsme důkladnou a nebojácnou morální inventuru
sami sebe.
Přiznali jsme Bohu, sami sobě a jiné lidské bytosti
přesnou povahu svých chyb.
Byli jsme zcela povolní k tomu, aby Bůh odstranil všechny
tyto naše charakterové vady.
Pokorně jsme ho požádali, aby naše nedostatky odstranil
Dvanáct tradic AA
Naše společné blaho by mělo být na prvním místě; osobní
uzdravení závisí na jednotě A.A.
Pro účel naší skupiny existuje pouze jedna konečná
autorita-milující Bůh, tak jak se sám vyjadřuje v našem
skupinovém svědomí. Naši vedoucí jsou pouze spolehliví
služebníci, kteří však nevládnou.
Jediným požadavkem pro členství v A.A. je touha přestat
pít.
Každá skupina by měla být autonomní s výjimkou případů,
které ovlivňují ostatní skupiny nebo A.A. jako celek.
Každá skupina má pouze jediný primární účel-přinášet
své poselství alkoholikovi, který stále trpí.
Skupina A.A. by nikdy neměla podporovat, financovat
nebo propůjčovat jméno A.A. jakémukoliv příbuznému
zařízení nebo vnějšímu podnikání, aby nás problémy
peněz, majetku a prestiže neodchýlily od našeho
primárního účelu.
Co je to uklouznutí
Muži nebo ženy, jenž jsou střízliví prostřednictvím A.A.,
se občas opijí. V A.A. je recidiva tohoto typu běžně
známa jako "uklouznutí". To se může stát během
několika prvních týdnů nebo měsíců střízlivosti, nebo i
poté, co je alkoholik střízlivý po řadu let.
Téměř všichni členové A.A., kteří prošli touto zkušeností,
říkají, že uklouznutí mohou být vysledována ke
specifickým případům. Oni úmyslně zapomněli, že
přiznali, že byli alkoholici a stali se přespříliš důvěřivými
ohledně jejich schopnosti zvládnout alkohol. Nebo se
neúčastnili setkání A.A. či přerušili neformální spojení s
ostatními členy A.A. Nebo se příliš zapojili do
obchodních či sociálních záležitostí a zapomněli
důležitost toho, aby zůstali střízliví. Nebo se nechali
unavit a byli zaskočeni, když byly jejich morální a citové
schopnosti obrany na nízké úrovni.
Jinými slovy, většina "uklouznutí" se prostě nestane
sama o sobě.
23
Co je to "24 hodinový program"?
"24 hodinový program" je fráze, používaná k popsání
základního přístupu A.A. k problému jak zůstat střízlivým.
Členové A.A. se nikdy nezříkají alkoholu na celý život, nikdy
nepřísahají, že se "zítra" nenapijí. V době, kdy se obrátili na
A.A. o pomoc, již zjistili, že bez ohledu na to, jak upřímní
byli při tom, když si slibovali, že se budou "v budoucnosti"
zdržovat alkoholu, nějak na tuto přísahu zapomněli a opili
se. Nutkání pít se ukázalo silnějším než ty nejlepší úmysly
nepít.
Člen A.A. si uvědomuje, že největším problémem je zůstat
střízlivý nyní. Současných 24 hodin je jediné období, kdy
A.A. může něco ohledně pití udělat. Včerejšek je pryč.
Zítřek nikdy nepřijde. "Ale dnes", říká A.A., "dnes se
nenapiji. Mohu mít nutkání napít se zítra-a možná se napiji.
Ať zítřek je něco, o čem si budu dělat starosti, až přijde. Můj
velký problém je nenapít se během těchto 24 hodin".
Proč se zdá, že A.A. pro některé
lidi nefunguje?
A.A. bude fungovat pouze pro ty, jenž přiznají, že
jsou alkoholici, kteří upřímně chtějí přestat pít - a
kteří jsou schopni mít tato fakta neustále nejvíce na
mysli.
A.A. obvykle nefunguje pro muže nebo ženy, jenž
mají výhrady o tom, zda jsou nebo nejsou alkoholici,
nebo se drží naděje, že budou zase schopni
normálně pít.
Většina lékařských autorit říká, že žádný alkoholik
nemůže už nikdy normálně pít. Alkoholik musí
přiznat a přijmout tento základní fakt. S tímto
přiznáním a přijmutím musí být spojena touha
přestat pít.
Slogany AA
Spolu s 24 hodinovým programem A.A.
zdůrazňuje důležitost tří sloganů, které nově
příchozí pravděpodobně mnohokrát slyšeli už
před tím, než vstoupili do A.A. Jsou to
slogany:
"To chce klid",
"Žít a nechat žít “
"Dělat nejdůležitější věci nejdříve".
Tím, že udělá tyto slogany základní součástí
svého přístupu k problémům každodenního
života, si průměrný člen A.A. podstatně
pomůže ve své snaze žít úspěšně bez
alkoholu.
Proč se zdá, že A.A. pro některé
lidi nefunguje?
Poté, co jsou po nějaký čas v A.A. střízliví,
někteří lidé mají tendence zapomínat na
to, že jsou alkoholici, se vším, co tato
diagnóza implikuje. Jejich střízlivost je
dělu přespříliš sebedůvěřivými a oni se
rozhodnou znovu experimentovat s
alkoholem. Výsledky takovýchto
experimentů jsou pro alkoholika zcela
předpověditelné. Jejich pití se stane
nevyhnutelně progresivně horším.
24