punkce cysty na vaječníku vaginální cestou

Záznam o informovaném souhlasu s poskytnutím zdravotní péče
Zdravotnické zařízení: Městská nemocnice Neratovice, ALMEDA, a.s., Alšova 462,Tel: 315 637 111
Pracoviště:
Gynekologicko – porodnické oddělení
Lékař, který provedl poučení: ………………………………………….
Pacient: ……………………………………………………………………..
Jméno, příjmení
rodné číslo
Dnešního dne jsem byla lékařem poučena o zdravotním výkonu, který mi má být proveden:
PUNKCE CYSTY NA VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU
Účelem tohoto zdravotního výkonu je: cílená punkce vodnatého obsahu tenkou jehlou z dutiny cysty a vaječníku nebo
vejcovodu a následné cytologické vyšetření vypunktované tekutiny.
Zdravotní výkon bude probíhat takto: Operace se provádí v celkové anestezii,poté se zavede do pochvy kovový troakár
s jehlou, jehla se po vpíchnutí do cysty odstraní a trokarem vypouštíme tekutinu v cystě.
Byl(a) jsem dále poučen(a), že lékařem doporučený výkon má následující možné komplikace:
Žádné pracoviště ani lékař Vám nemůže zaručit ideální a nekomplikovaný průběh operace. Všeobecné komplikace
provázející operační výkony jsou díky pokroku v medicíně velmi řídké. Patří mezi ně např. "trombóza" (tvorba krevních
sraženin v žílách, např. dolních končetin), "embolie" (uzavření žil krevní sraženinou, nejčastěji v plících), krvácení během
operace, po operaci nebo infekce v operačním poli.
Protože se jedná o drobný operační výkon jsou závažnější komplikace vzácné. Může dojít ke krvácení z místa odebraných
vzorků, event. zánětlivé komplikaci po výkonu. Někdy může dojít k poranění vnitřních orgánů dutiny břišní, nejčastěji
střevních kliček. Tuto komplikaci je pak nutno řešit následným výkonem.
Další možné komplikace mohou vzniknout při podání narkózy a budou Vám v případě zájmu vysvětleny lékařem
anesteziologem. Byla jsem seznámena s tím, že po operaci mohu mít bolesti, které budou tlumeny léky.
Beru na vědomí, že po provedení uvedeného zdravotního výkonu budu takto omezena v obvyklém způsobu života a v
pracovní schopnosti:
Operace umožní cytologické a vyšetření odebrané tekutiny a posouzení jejich změn. Hojení trvá obvykle asi 7 dní a bývá
spojeno se slabším krvácením. Pobyt v nemocnici nebývá déle než 1den.
Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil
vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měla jsem možnost klást mu doplňující otázky, na které
mi řádně odpověděl.
Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením punkce cysty
na vaječníku vaginální cestou.
Dále prohlašuji, že jsem si vědoma, že výše uvedený výkon nemusí provádět lékař, který mne až dosud ošetřoval .
Souhlasím s tím, aby výkon provádějící lékař, v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné
provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví, postupoval, jak uzná za správné, aby v nezbytném
případě byl zároveň proveden i jiný výkon, než je uveden, bude-li to nezbytně nutné ze závažných medicínských důvodů a v
zájmu mého zdraví (zdraví mého dítěte nebo zastupované osoby), nebude-li z akutních důvodů možné takový jiný výkon se
mnou projednat.
Prohlašuji, že jsem lékaři sdělila veškeré okolnosti týkající se mého zdravotního stavu (zdravotního stavu mého dítěte nebo
zastupované osoby) a nezamlčela jsem nic, co by mohlo negativně ovlivnit výsledek výše uvedeného výkonu.
V……………………………dne…………………………..
……………………………………………………
.………………………………………………………………
Vlastnoruční podpis pacienta
Podpis lékaře, který poučení provedl
_____________________________________________________________________________________________________________
Podpis svědků poučení a souhlasu pacienta, pokud pacient není schopen se vlastnoručně podepsat:
Jako svědek prohlašuji, že pacient (zákonný zástupce) byl informován o skutečnostech výše zmiňovaných a s výše uvedenými
skutečnostmi vyjádřil souhlas tímto způsobem:
Pacient (zákonný zástupce) se není schopen podepsat z těchto důvodů:
…………………………………………………………
jméno, příjmení, funkce, podpis zdrav. pracovníka