poševní plastiky - Nemocnice Neratovice

Záznam o informovaném souhlasu s poskytnutím zdravotní péče
Zdravotnické zařízení: Městská nemocnice Neratovice, ALMEDA, a.s., Alšova 462,Tel: 315 637 111
Pracoviště:
Gynekologicko – porodnické oddělení
Lékař, který provedl poučení: ………………………………………….
Pacient: ……………………………………………………………………..
Jméno, příjmení
rodné číslo
Dnešního dne jsem byl lékařem poučen o zdravotním výkonu, který mi má být proveden:
POŠEVNÍ PLASTIKY
Účelem tohoto zdravotního výkonu je: Dosavadní výsledky vyšetření a Vaše subjektivní potíže ukazují na nedostatečnost podpůrného a
závěsného aparátu pohlavních orgánů. Tato nedostatečnost může mít za následek sestup až výhřez poševních stěn, obvykle spojených se
sestupem až výhřezem dělohy, často je spojena s inkontinencí močovou, t.j. potížemi s udržením moče. Sestup může postihnout případně i
sousední orgány, t.j. močový měchýř, močovou trubici a konečník. Navrhovaný operační výkon představuje nejefektivnější řešení této poruchy.
Konečným výsledkem tohoto operačního výkonu v oblasti zevních rodidel je úprava anatomických poměrů se zabráněním sestupu až výhřezu
orgánů (viz výše) a také obnovení schopnosti udržet moč.
Zdravotní výkon bude probíhat takto:
- před výkonem je nutno přeléčit event. zánět v pochvě, pro zlepšení operačního terénu a příznivější pooperační hojení se mohou několik dní před
operačním výkonem zavádět do pochvy tampony s mastí s příměsí hormonů,
- ve většině případů se provádí operační výkon z vaginálního (poševního) přístupu, výjimečně z abdominálního (břišního) nebo kombinovaného.
Chirurgická úprava sestupu rodidel předpokládá zesílení svalového dna pánevního a další plastické úpravy, individuálně může být provedena
současně s odstraněním dělohy z poševního přístupu nebo samostatně. Plastiky poševní se dělí na přední a zadní, mohou být provedeny každá
samostatně nebo obě najednou. Konkrétní operační výkon se vždy provádí individuálně podle zdravotnického nálezu pacientky.
Byla jsem dále poučena, že lékařem doporučený výkon má následující možné komplikace:
Žádné pracoviště ani lékař Vám nemůže zaručit ideální a nekomplikovaný průběh operace. Všeobecné komplikace provázející operační výkony
jsou díky pokroku v medicíně velmi řídké. Patří mezi ně např. „trombóza“ (vytvoření se krevních sraženin v žilách, nejčastěji v oblast dolních
končetin), „embolie“ (uzavření žil krevní sraženinou, nejčastěji v plicích), krvácení během operace, „ileus“(zauzlení střev), infekce v operačním
poli, infekce močových cest, atd. I přes pečlivou operační techniku může dojít během operace k náhodnému a neúmyslnému poškození okolních
orgánů, např. močového měchýře, močové trubice a konečníku. Tato poškození mohou vést k rozšíření stávajícího operačního výkonu nebo i k
jinému typu operačního výkonu. Další možnou, ale málo častou komplikací, jsou „píštěle“ (komunikace), např. mezi močovým měchýřem a
pochvou. Jejich odstranění pak vyžaduje nový operační výkon.
U nekomplikovaného výkonu se mohou projevit poruchy funkce trávícího ústrojí, špatný odchod větrů a stolice.
Při špatném hojení operační rány s opakovanými převazy a při přílišném zatížení ještě nezhojené operační rány např. nepřiměřenou fyzickou
zátěží, kašlem, usilovnou defekací hrozí prasknutí některé vrstvy břišní stěny ( fascie , svaly) a následný vznik kýly v jizvě. Někteří jedinci
predisponují k tvorbě hypertrofické nebo keloidní jizvy.
Mohou vzniknout chronické střevní obtíže a poruchy vyprazdňování z důsledku pooperačních srůstů v dutině břišní. V některých případech je
nutné tyto následky řešit reoperací.
Další možné komplikace mohou vzniknout při podání narkózy a budou Vám vysvětleny před operací lékařem - anesteziologem.
Beru na vědomí, že po provedení uvedeného zdravotního výkonu budu takto omezena v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti:
Hojení samotné operační rány trvá obvykle asi 10 – 14 dní dní. Po operaci omezte větší fyzickou námahu po dobu 4 – 6 týdnů jako prevenci
vzniku kýly v jizvě. Byla jsem seznámena s tím, že po operaci mohu mít bolesti, které budou tlumeny léky.
Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem
tohoto písemného informovaného souhlasu a měla jsem možnost klást mu doplňující otázky, na které mi řádně odpověděl.
Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s provedením poševních plastik.
Dále prohlašuji, že jsem si vědoma, že výše uvedený výkon nemusí provádět lékař, který mne až dosud ošetřoval.
Souhlasím s tím, aby výkon provádějící lékař, v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků
nutných k záchraně mého života nebo zdraví, postupoval, jak uzná za správné, aby v nezbytném případě byl zároveň proveden i jiný výkon, než
je uveden, bude-li to nezbytně nutné ze závažných medicínských důvodů a v zájmu mého zdraví (zdraví mého dítěte nebo zastupované osoby),
nebude-li z akutních důvodů možné takový jiný výkon se mnou projednat.
Prohlašuji, že jsem lékaři sdělila veškeré okolnosti týkající se mého zdravotního stavu (zdravotního stavu mého dítěte nebo zastupované osoby) a
nezamlčela jsem nic, co by mohlo negativně ovlivnit výsledek výše uvedeného výkonu.
V…………….……………dne…………………………..
……………………………………………………
.………………………………………………………………
Vlastnoruční podpis pacienta
Podpis lékaře, který poučení provedl
_____________________________________________________________________________________________________________
Podpis svědků poučení a souhlasu pacienta, pokud pacient není schopen se vlastnoručně podepsat:
Jako svědek prohlašuji, že pacient (zákonný zástupce) byl informován o skutečnostech výše zmiňovaných a s výše uvedenými
skutečnostmi vyjádřil souhlas tímto způsobem:
Pacient (zákonný zástupce) se není schopen podepsat z těchto důvodů:
…………………………………………………………
jméno, příjmení, funkce, podpis zdrav. pracovníka