Základní prvky a principy Klasifikace procedur

 Základní prvky a principy Klasifikace procedur Podklady pro druhé zasedání Expertní rady projektu DRG Restart a zástupců referenční sítě nemocnic ČR Autor / Autoři: Hlavní autor: Karolína Baloghová Spoluautor: Petr Tůma 1.00 05. 06. 2015 Verze: Datum: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého náměstí 4, P. O. Box 60, 128 01 Praha 2 – Nové Město e‐mail: [email protected]; tel.: +420 224 972 712 | +420 224 972 243 Obsah Přehled použitých zkratek ....................................................................................................................... 4 1. Úvod ................................................................................................................................................ 5 2. Cíl dokumentu ................................................................................................................................. 6 3. Stručný popis vybraných zahraničních klasifikací ............................................................................ 7 4. 5. 6. 3.1. Slovensko ................................................................................................................................. 7 3.2. Austrálie .................................................................................................................................. 8 3.3. Skandinávie .............................................................................................................................. 9 3.4. Kanada ................................................................................................................................... 10 3.5. USA ........................................................................................................................................ 12 3.6. Francie ................................................................................................................................... 13 Analýza možných řešení nahrazení klasifikační části Seznamu zdravotních výkonů .................... 15 4.1. SWOT analýza převzetí zahraničního systému klasifikace .................................................... 15 4.2. SWOT analýza vývoje vlastního systému klasifikace ............................................................. 16 4.3. Shrnutí a závěr provedených SWOT analýz ........................................................................... 16 Základní principy české Klasifikace procedur ................................................................................ 18 5.1. Princip nezávislosti Klasifikace procedur na systému úhrad zdravotní péče ........................ 18 5.2. Princip úplnosti množiny položek Klasifikace procedur ........................................................ 18 5.3. Princip rozšiřitelnosti množiny položek Klasifikace procedur ............................................... 19 5.4. Princip multidimenzionality Klasifikace procedur ................................................................. 20 5.5. Princip integrality obsahu položek Klasifikace procedur ....................................................... 25 5.6. Princip jednotné úrovně granularity položek Klasifikace procedur ...................................... 26 5.7. Princip disjunkce obsahu položek Klasifikace procedur ........................................................ 27 5.8. Princip unikátnosti názvu položek Klasifikace procedur ....................................................... 28 5.9. Princip jednotné syntaxe názvu položek Klasifikace procedur.............................................. 29 5.10. Princip jednotnosti používané terminologie ..................................................................... 31 5.11. Princip absence popisu atributů pro charakterizování služeb .......................................... 31 5.12. Princip nadstavbového systému uspořádání Klasifikace procedur ................................... 32 Příklady řešení struktury české Klasifikace procedur .................................................................... 34 6.1. Povinné dimenze Klasifikace procedur .................................................................................. 34 6.2. Popis struktury kódu ............................................................................................................. 37 Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 2 z 40 6.3. Pravidla pro popis procedur .................................................................................................. 38 6.4. Poznámky ke kódování .......................................................................................................... 40 Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 3 z 40 Přehled použitých zkratek ACS AHA AHIMA ACHI AR‐DRG ATIH CCAM CCCG CCI CCP CIHI CIM CMS CSAC DRG G‐DRG GMH ICD‐10‐AM Australian Coding Standards American Hospital Association, USA American Health Information Management Association Australian Classification of Health Interventions Australian Refined Diagnosis Related Groups Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, Francie La classification commune des actes médicaux Clinical Classification and Coding Groups, Australia Canadian Classification of Health Interventions Canadian Classification of Diagnostic, Therapeutic and Surgical Procedures Canadian Institute for Health Information Classification internationale des maladies, Francie Centers for Medicare and Medicaid Services, USA Coding Standards Advisory Committee, Australia Diagnosis Related Groups German Diagnosis Related Groups Groupe Homogène des Malades, Francie International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Australian Modification. ICD‐9‐CM International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH, Německo MBS Medicare Benefits Schedule, Australia NCCC National Casemix and Classification Centre, Australia NCCH National Centre for Classification in Health, Australia NCSP NOMESCO Classification of Surgical Procedures NCSP+ NOMESCO Classification of Surgical Procedures Plus NCHS National Center for Health Statistics, USA NOMESCO Nordic Medico‐Statistical Committee ÚDZS Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Slovensko Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 4 z 40 1. Úvod Klasifikační systémy zdravotních výkonů / procedur/ intervencí1 prošly zejména v posledních přibližně deseti letech velmi radikální proměnou. Zkušenosti se systémy první generace (vzniklými před rokem 2000) vedly k formulování principů, na jejichž základě byly vytvořeny klasifikace druhé generace. Ukázalo se, že je velmi důležité tyto principy předem dobře promyslet, přesně formulovat a následně důsledně uplatňovat. Výsledným klasifikacím výkonů velmi prospělo, že přijaly řadu principů, které jsou známé a používané v nezdravotnických taxonomických soustavách. Lze říci, že moderní klasifikace výkonů jsou založeny na identických principech, o jejichž smysluplnosti, resp. nutnosti se již nepochybuje. Z hlediska výše uvedeného patří Český seznam výkonů do první generace, ovšem navíc s výrazným deficitem klasifikačních vlastností. Moderní klasifikační principy v něm chybí (jak explicitně, tak implicitně) a to v té míře, že se jeví jako nereformovatelný. Jeho podrobnější hodnocení bylo provedeno v rámci projektu Transition Facility (více viz kapitola č. 3 Stručný popis vybraných zahraničních klasifikací). V rámci téhož projektu byly formulovány požadavky na novou klasifikaci procedur. Je třeba zdůraznit, že moderní Klasifikace procedur neznamená nutně zánik Seznamu výkonů s bodovými hodnotami. Klasifikace procedur ve většině zemí koexistují s číselníky, které podrobně popisují ambulantní výkony, laboratorní výkony i atributy zdravotnických služeb2 a které jsou využívány k nasmlouvání a úhradě péče poskytované ambulantními specialisty. Další osud Seznamu výkonů a jeho vztah vůči Klasifikaci procedur není předmětem tohoto dokumentu. 1
Pojmy „výkon“ „intervence“ nebo „procedura“ jsou synonyma (např. americký ICD‐10 Procedure Coding System, australský ACHI ‐ Australian Classification of Health Interventions a francouzský CCAM ‐ Classification commune des actes médicaux mají velmi podobný obsah). V tomto dokumentu je používán pojem „výkon“ pro položky českého Seznamu výkonů a pojem „procedura“ pro položky navrhované Klasifikace procedur především pro snazší rozlišení obou systémů. 2
pro popis služeb jsou významné charakteristiky poskytovatele služeb a okolností, za kterých jsou služby poskytovány Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 5 z 40 2. Cíl dokumentu Hlavním cílem předkládaného dokumentu je pojmenování a vysvětlení klíčových principů vývoje české Klasifikace procedur. K tomu slouží demonstrace na příkladech ze zahraničí a ukázky možného řešení v českém prostředí. Jelikož se jedná o složitou problematiku, autoři v několika kapitolách vysvětlují stávající situaci, vytváří přehled zahraničních systémů a srovnávají možnost převzetí zahraničního systému s vývojem národní varianty. Pro přehlednost je dokument rozdělen do následujících šesti kapitol: PRVNÍ KAPITOLA Úvodní kapitola shrnuje výchozí body pro novou Klasifikaci procedur a představuje zamýšlený směr jejího vývoje. Jedná se o obecnou kapitolu bez zaměření na detail. DRUHÁ KAPITOLA Druhá kapitola popisuje cíl daného dokumentu a informuje o jeho obsahové stránce, aby nedošlo k očekáváním, jež nebudou naplněna. TŘETÍ KAPITOLA Třetí kapitola se věnuje stručnému přehledu zahraničních klasifikačních systémů se zaměřením na řešení struktury kódu a institucionalizaci vývoje. Jejím cílem není provést celistvou rešerši s průnikem do vnitřního uspořádání jednotlivých systémů, nýbrž poskytnout ucelený přehled k vytvoření obrazu různých řešení. Pro další studium jsou k dispozici odkazy na internetové stránky, které obsahují plné národní verze zahraničních systémů (pokud jsou zveřejněné) a kódovací standardy. ČTVRTÁ KAPITOLA Čtvrtá kapitola je zaměřena na jednoduchou SWOT analýzu dvou variant řešení nahrazení klasifikační části Seznamu zdravotních výkonů a poskytuje odpověď na otázku, proč byla opuštěna myšlenka převzetí zahraničního systému klasifikace procedur, a bylo přistoupeno k tvorbě národní verze. PÁTÁ KAPITOLA Pátá kapitola poskytuje vyčerpávající seznam hlavních principů nové klasifikace, které dohromady jako jeden celek utváří její budoucí obraz. Tato kapitola představuje nejpodstatnější část celého dokumentu a bude schvalována expertní radou. ŠESTÁ KAPITOLA I když cílem tohoto dokumentu není předložení detailních pravidel pro tvorbu jednotlivých položek klasifikace nebo pravidel pro jejich kódování, poslední kapitola obsahuje ukázky možného řešení. Uvedené příklady je potřeba vnímat jako ilustrační, neboť konkrétní hodnoty dimenzí musí být detailně testovány. Zájemcům o komplexní problematiku Klasifikace procedur doporučujeme přečíst celý dokument včetně zajímavých internetových odkazů. Zájemcům, obeznámeným s problematikou kódování výkonů v České republice, které zajímá pouze konkrétní návrh českého řešení, doporučujeme začít číst tento dokument až od čtvrté kapitoly. V minimalistické variantě doporučujeme přečíst pátou kapitolu, zaměřenou na principy nového systému. Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 6 z 40 3. Stručný popis vybraných zahraničních klasifikací V roce 2008 proběhl v České republice projekt Transition Facility, jehož cílem bylo podpořit vědomostní a informační infrastrukturu pro nakupování zdravotních služeb, zejména pak prostřednictvím klasifikace případů akutní lůžkové péče ‐ DRG. Jedním ze zadání tohoto projektu byl výběr vhodného klasifikačního systému procedur, jehož výstupem byly dokumenty3: ‐
‐
Analýza nároků na klasifikační systém zdravotních procedur Rešerše užívaných klasifikačních systémů procedur, výběr vhodného klasifikačního systému procedur. Tyto dokumenty představovaly výchozí bod při tvorbě následujícího stručného přehledu zahraničních klasifikačních systémů. Všechny údaje v nich uvedené byly opětovně ověřené a aktualizované. Na rozdíl od dokumentu Rešerše užívaných klasifikačních systémů procedur (…) byla z následujícího přehledu vypuštěna klasifikace ICD‐9‐CM, jelikož nesplňuje požadavky moderního multidimenzionálního systému klasifikace, a byly přidány slovenská a kanadská varianta. Následující text představuje pouze stručný přehled zahraničních řešení klasifikace procedur. Pro další informace doporučujeme využít uveřejněných odkazů na příslušné internetové stránky. 3.1.
Slovensko 3.1.1. Obecné informace o kódování procedur na Slovensku Pro účely kódování procedur v systému DRG je od roku 2013 na Slovensku využíván Zoznam zdravotných výkonov, který spravuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). V současné době je platná jeho druhá verze z roku 2015.4 3.1.2. Struktura kódu Zoznamu zdravotných výkonov Klasifikace využívá minimálně pětimístný a maximálně sedmimístný kód ve formátu 9XXXX.XX: 1 2 3 KATEGORIE VÝKONU ORGÁNOVÝ SYSTÉM ORGÁN (CHAR. VÝKONU) 4 5 KONKRÉTNÍ TYP ZÁKLADNÍHO VÝKONU .
6 7 . SUBKLASIFIKAČNÍ INFORMACE 3
4
http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/klasifikacni‐system‐procedur‐vyber_1978_1065_3.html http://www.udzs‐sk.sk/drg‐klasifikacny‐system/drg‐dokumenty.html?page_id=1127 Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 7 z 40 Vysvětlení dimenzí: KATEGORIE VÝKONU rozděluje výkony dle kategorií, například diagnostické, terapeutické apod. ORGÁNOVÝ SYSTÉM A ORGÁN alfanumerický znak – detailnější členění dle vymezených specifik. NEBO CHARAKTER VÝKONU Například v případě operačního výkonu se jedná o topograficko – anatomické členění dle orgánového systému a následně konkrétního orgánu, resp. charakteristiky výkonu. Členění dle specializace není zohledněno. KONKRÉTNÍ TYP ZÁKLADNÍHO VÝKONU alfanumerický znak, který specifikuje konkrétní „základní výkon“ SUBKLASIFIKAČNÍ INFORMACE alfanumerický znak, variabilní (může a nemusí být použit). Specifikuje přístup nebo techniku výkonu, lokalizaci nebo ekonomicky relevantní detail. 5 I když slovenská klasifikace pracuje s multidimenzionálním uspořádáním, nevyužívá potenciál vzájemné nezávislosti dimenzí a hodnoty znaků nejsou napříč systémem stabilní (na rozdíl od například americké klasifikace). 3.1.3. Instituce podílející se na údržbě a vývoji klasifikace procedur na Slovensku Zoznam zdravotných výkonov vychází z německé verze klasifikace procedur a vznikl na základě spolupráce mezi ÚDZS a InEK, která byla navázána v roce 2012 v rámci zavádění G‐DRG na Slovensku. 3.2.
Austrálie 3.2.1. Obecné informace o kódování procedur v Austrálii V Austrálii je od roku 1998 používaná Australian Classification of Health Interventions (ACHI), která je založena na tzv. Medicare Benefits Schedule (původně byla nazývaná Medicare Benefits Schedule‐
Extended MBS‐E6). Medicare Benefits Schedule (MBS) je seznam zdravotních služeb hrazených australskou vládou7 a je součástí Medicare Benefits Scheme, která je řízena Ministerstvem zdravotnictví a spravována Ministerstvem sociálních služeb8. 5
http://www.udzs‐sk.sk/buxus/docs//DRG%20system/PRAVIDLA_KODOVANIA_2013_rev2014.pdf https://www.accd.net.au/Icd10.aspx 7
http://www.mbsonline.gov.au/internet/mbsonline/publishing.nsf/Content/downloads 8
http://www.mbsonline.gov.au/internet/mbsonline/publishing.nsf/Content/Home 6
Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 8 z 40 3.2.2. Struktura kódu ACHI ACHI používá sedmimístní kód ve tvaru 99999‐99, kde prvních pět znaků představuje číselné označení konkrétní položky v MBS a poslední dva znaky jsou určeny pro definici odvozených procedur.9 Klasifikace je strukturovaná podle tří dimenzí – tělní systém (anatomie), poloha (detail lokalizace) a typ intervence. Může obsahovat i procedury, které v MBS nejsou vyjmenovány (například stomatologické, korekční chirurgie apod.).10 ACHI je distribuovaná ve dvou částech: a) Tabelární seznam intervencí, který obsahuje všechny sedmimístné kódy, seřazené do kapitol a bloků a dvě přílohy: mapovací tabulku a seznam všech ACHI kódů v číselném pořadí b) Abecední seznam intervencí, který představuje rejstřík k tabelární části a obsahuje mnohem více odborných termínů než tabelární část. V současné době je používaná devátá verze klasifikace.9 3.2.3. Instituce podílející se na údržbě a vývoji klasifikace procedur v Austrálii ACHI vyvinulo National Centre for Classification in Health (NCCH) na Univerzitě v Sydney ve spolupráci s NCCH Coding Standards Advisory Committee (CSAC) a Clinical Classification and Coding Groups (CCCG), jejímiž členy byli experti pro klinické kódování a klinici nominovaní Clinical Casemix Committee of Australia. V roce 2010 byla odpovědnost za vývoj a údržbu ACHI přidělena National Casemix and Classification Centre (NCCC), v roce 2013 ji ale opět převzalo NCCH, coby vedoucí pracoviště konsorcia Australian Centre for Classification Development (ACCD), které kromě NCCH zahrnuje také University of Western Sydney a KPMG. ACCD má v současné době na starosti také další vývoj Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR‐DRG), a klasifikačních systémů a kódovacích standardů (ICD‐10‐AM, ACS).4,10 3.3.
Skandinávie 3.3.1. Obecné informace o kódování procedur ve Skandinávii V současné době je pro účely DRG ve skandinávských zemích používaná nadnárodní verze klasifikace chirurgických procedur NOMESCO Classification of Surgical Procedures Plus (NCSP+), kterou spravuje Nordic Casemix Centre a která obsahuje všechny národní verze NCSP, včetně jejich mapování.11 Nechirurgické procedury jsou spravovány na úrovni národních klasifikací, nicméně jsou mapovány do formátu NCSP a zahrnuty do NCSP+.12 9
http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/589097 https://www.accd.net.au/ 11
http://www.nordcase.org/eng/basic_classifications/ncsp/ 12
http://www.nordclass.se/ncsp_e.htm 10
Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 9 z 40 3.3.2. Struktura kódu NCSP+ NCSP používá šestimístný kód ve formátu XXXXXX. Procedury jsou prvním znakem kódu rozděleny do kapitol, kde hodnoty A až Q reprezentují orgánové soustavy a hodnoty R až Z speciální kategorie výkonů (například „rehabilitace“). Každá kapitola je dále rozdělena do bloků, přičemž v případě orgánových soustav je toto dělení provedeno dle cílových orgánů, v případě speciálních kategorií dle podobnosti výkonů (například v případě kapitoly rehabilitace by se jednalo o bloky „vyhodnocení rehabilitace“, „rehabilitační terapie“, „ošetřovatelská péče“ atd.). Třetí znak kódu znamená typ použité procedury nebo metody. Poslední tři znaky upřesňují cílovou strukturu, použitou metodu nebo přístup. Nejnovější verze NSCP+ 2015 je volně k dispozici ke stažení na stránkách Nordic Casemix Centre ve formátu .xls,13 nicméně bez kódovacího manuálu. 3.3.3. Instituce podílející se na údržbě a vývoji klasifikace procedur ve Skandinávii Autorem NCSP byla pracovní skupina Nordic Medico – Statistical Committee (NOMESCO), která poprvé publikovala anglickou verzi klasifikace v roce 1996. V průběhu dalších tří let byla tato klasifikace adaptována do všech pěti skandinávských zemí, přičemž ve čtyřech z nich vznikly národní verze, a byl navržen způsob její pravidelné aktualizace. V roce 2010 přešla správa NSCP pod Nordic Casemix Centre, v jehož kompetenci je dodnes. Nordic Casemix Centre bylo založeno v roce 2008 organizací Nordic healthcare organisation na podporu spolupráce skandinávských zemí v oblasti casemixových klasifikací. Nordic Casemix Centre navázalo na práci Nordic Centre for Classification in Healthcare na Uppsala University a pokračuje ve spolupráci s Classification Centre, které v současné době sídlí v Oslu.13 Nordic Casemix Centre nezveřejňuje kódovací pravidla pro NSCP a poslední verze, která je k dispozici na stránkách Nordic Welfare dataBASE, což je sdílený web NOMESCO a Nordic Social Statistical Committee, je z roku 2011.14 3.4.
Kanada 3.4.1. Obecné informace o kódování procedur v Kanadě Od roku 2001 byl v jednotlivých provinciích Kanady postupně implementován nový systém klasifikace procedur Canadian Classification of Health Interventions (CCI), který nahradil Canadian Classification of Diagnostic, Therapeutic and Surgical Procedures (CCP) a část ICD‐9‐CM určenou ke kódování procedur.15 13
http://www.nordcase.org/eng/home/ http://nowbase.org/Publications/NCSP%20‐%20older%20versions.aspx 15
http://www.cihi.ca/CIHI‐ext‐
portal/internet/en/document/standards+and+data+submission/standards/classification+and+coding/codingcla
ss_cci 14
Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 10 z 40 3.4.2. Struktura kódu CCI CCI požívá sedmi až desetimístný kód ve formátu X.XX.XX.XX‐XX‐X, přičemž poslední tři znaky mohou zůstat nevyplněny (X.XX.XX.XX)16: 1 . SEKCE . 2 3 . SKUPINA 4 5 INTERVENCE .
6 7 ‐
8 9 ‐ 10 KVALIFIKÁTORY Vysvětlení dimenzí: SEKCE Zohledňuje podobné typy výkonů – diagnostické, terapeutické, porody apod. SKUPINA Rozděluje výkony do logických podskupin na základě anatomické lokalizace nebo jiných společných vlastností. INTERVENCE Charakterizuje základní skupiny intervencí obsažené v dané sekci (jedná se o znak, který je závislý na dimenzi sekce). KVALIFIKÁTOR Rozdělen do tří znaků vytvořených kombinací 6. a 7. místa, kombinací 8. a 9. místa a 10. místem, přičemž každý nabývá jiného významu: 6. + 7. místo = přístup nebo použitá technika 8. +9. místo = použité zařízení nebo implantát 10. místo = použitý materiál V současné době je platná verze 2015. Kódovací standardy ke klasifikaci CCI jsou volně k dispozici ke stažení na internetových stránkách Canadian Institute for Health Information (CIHI).17 3.4.3. Instituce podílející se na údržbě a vývoji klasifikace procedur v Kanadě CIHI byl založen v roce 1994 za účelem zlepšení přístupu k informacím týkajících se poskytované zdravotní péče a veřejného zdraví v Kanadě. Funguje jako nezávislá nezisková organizace, v jejímž představenstvu jsou rovnoměrně zastoupeni představitelé všech zdravotnických sektorů napříč provinciemi.18 Úzce spolupracuje s kanadským Ministerstvem zdravotnictví a Statistics Canada a Health Canada, což jsou organizace zřízené kanadskou vládou, jejichž cílem je zvýšit informovanost 16
http://www.cihi.ca/CIHI‐ext‐
portal/internet/en/document/standards+and+data+submission/standards/classification+and+coding/codingcla
ss_ccistruct 17
https://secure.cihi.ca/estore/productSeries.htm?locale=en&pc=PCC189 18
http://www.cihi.ca/CIHI‐ext‐
portal/internet/EN/SubTheme/about+cihi/governance+and+accountability/cihi010704 Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 11 z 40 kanadských obyvatel.19,20 Na vytvoření kódovacích standardů se mj. podílela také kanadská National Coding Advisory Committee. 3.5.
USA 3.5.1. Obecné informace o kódování procedur v USA Od 1. října 2015 bude ve Spojených státech amerických zavedena nová klasifikace procedur International Classification of Diseases, Tenth Revision, Procedure Coding System (ICD – 10 – PCS), která nahradí International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD – 9 – CM).21 ICD‐10‐PCS byla vyvinuta společností 3M Health Information Systems na žádost Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a poprvé byla vydána, i když v praxi nepoužita, v roce 1998. Od té doby je každoročně aktualizována. 3.5.2. Struktura kódu ICD‐10‐PCS Všechny kódy ICD – 10 – PCS jsou sedmimístné, přičemž každý znak reprezentuje určitou konkrétní dimenzi, resp. vlastnost procedury. Základní struktura kódu je vyjádřena následovně: 1 2 3 4 5 6 7 SEKCE ORGÁNOVÁ SOUSTAVA KLÍČOVÝ VÝKON CÍLOVÝ ORGÁN PŘÍSTUP MATERIÁL / ZAŘÍZENÍ KVALIFIKÁTOR Každá pozice znaku kódu představuje semi‐nezávislou osu klasifikace, přičemž změna jedné hodnoty neovlivní hodnoty jiných znaků. Zároveň je tím zajištěna stabilita významu hodnoty znaku kódu napříč klasifikací. Struktura dimenzí se může mírně lišit v závislosti na sekci procedury. Všechny materiály, včetně kódovacích manuálů jsou volně k dispozici ke stažení na stránkách CMS.19 3.5.3. Instituce podílející se na údržbě a vývoji klasifikace v USA Jak již bylo uvedeno výše, ICD‐10‐PCS byla vyvinuta soukromou společností na žádost CMS, která je odpovědná za kódování zdravotních procedur hospitalizovaných pacientů. CMS je hlavním distributorem všech oficiálních materiálů a společně s National Center for Health Statistics (NCHS) 19
http://www.statcan.gc.ca/eng/about/about?MM= http://www.hc‐sc.gc.ca/ahc‐asc/index‐eng.php 21
http://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/index.html 20
Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 12 z 40 poskytla k ICD‐10‐PCS kódovací pravidla, které vyjma CMS a NCHS schválily také American Hospital Association (AHA) a American Health Information Management Association (AHIMA). 3.6.
Francie 3.6.1. Obecné informace o kódování procedur ve Francii Ve Francii platí klasifikační systém La classification commune des actes médicaux (CCAM). První verze vstoupila do platnosti k 31. 3. 2005, v současné době je platná verze 39.10.22 3.6.2. Struktura kódu CCAM Všechny kódy CCAM jsou v sedmimístném formátu XXXX.999, přičemž první čtyři znaky představují dimenze klasifikace, poslední tři jsou využívány pro detailnější členění procedur. Pro přesné určení cílového orgánu je potřeba kombinace prvních dvou znaků kódu: 1 2 ORGÁNOVÁ SOUSTAVA 3 4 . 5 6 7 . TYP ZÁKROKU PŘÍSTUP SUBKLASIFIKAČNÍ INFORMACE ORGÁN Zvláštností této klasifikace je dvojí uspořádání spočívající ve vytvoření nadstavbového třídění procedur dle medicínských souvislostí, které je naprosto nezávislé na multidimenzionální struktuře klasifikace. Procedury jsou roztříděny do 19 kapitol, převážně dle orgánových systémů, a dále do podkapitol reprezentujících podobné skupiny výkonů, rozlišujících diagnostické a terapeutické intervence. Další členění do paragrafů a podparagrafů reflektuje zejména použitou techniku. 23 Celá klasifikace je k dispozici online i s možností vyhledávání podle klíčového slova, kódu nebo kapitol.24 3.6.3. Instituce podílející se na údržbě a vývoji klasifikace procedur ve Francii CCAM byla vyvíjena v letech 1996 až 2001, poprvé vstoupila v platnost v roce 2005. Za její současnou údržbu a rozvoj odpovídá Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH), která spadá pod Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo sociálního zabezpečení. Vyjma CCAM má ATIH na 22
http://www.ameli.fr/accueil‐de‐la‐ccam/telechargement/index.php http://www.ameli.fr/accueil‐de‐la‐ccam/trouver‐un‐acte/consultation‐par‐
chapitre.php?chap=a%3A1%3A%7Bi%3A0%3Bs%3A5%3A%227.1.9%22%3B%7D&add=7.1.9.1#chapitre_7.1.9.1 24
http://www.ameli.fr/accueil‐de‐la‐ccam/index.php 23
Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 13 z 40 starosti také Classification Internationale des maladies (CIM) a Groupe Homogène des Malades (GMH, což je francouzská verze DRG). Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 14 z 40 4. Analýza možných řešení nahrazení klasifikační části Seznamu zdravotních výkonů 4.1.
SWOT analýza převzetí zahraničního systému klasifikace VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ SILNÉ STRÁNKY ‐
‐
‐
‐
SLABÉ STRÁNKY Použitelnost klasifikace ověřena praxí Existence podpůrných kódovacích materiálů ověřených praxí Absence počátečních nepřesností a nejednoznačností spojených s vývojem nového systému Předem známá rizika zavedení PŘÍLEŽITOSTI VNĚJŠÍ PROSTŘEDÍ ‐
‐
‐
‐
Závislost na správnosti překladu z cizího jazyka Závislost na správnosti provedení mapování na Seznam výkonů Závislost na správnosti pochopení struktury Závislost aktualizace na licenčních podmínkách Neznámé skryté limitace systému ‐
‐
‐
‐
HROZBY Využití navázané spolupráce s druhou stranou v rozvoji systému úhrad i v jiných oblastech Využití klasifikace pro mezinárodní srovnávání Mezinárodní výměna zkušeností ‐
Volba sytému nikoliv podle kritérií, ale dle ochoty druhé strany jednat Časově náročné jednání s druhou stranou a obtížné plánování procesu z hlediska času Nedostatečně provedený překlad z cizího jazyka Nesprávně provedené mapování na Seznam výkonů Neochota druhé strany poskytovat podporu systému v dalším období Omezené možnosti rozšiřitelnosti z důvodu licenční smlouvy ‐
‐
‐
‐
‐
Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 15 z 40 4.2.
SWOT analýza vývoje vlastního systému klasifikace SILNÉ STRÁNKY VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ ‐
‐
‐
‐
‐
Možnost kombinace různých principů z více zahraničních systémů Přesná (autorská) znalost obsahu jednotlivých položek umožňující přesné mapování Přesná (autorská) znalost struktury systému včetně jeho limitací Vlastní odpovědnost za aktualizace (z hlediska termínu a obsahu) Nezávislost na jiných stranách PŘÍLEŽITOSTI VNĚJŠÍ PROSTŘEDÍ ‐
‐
‐
Navázaní úzké spolupráce s odbornou veřejností a její využití i v jiných oblastech Formování vlastního know‐how Vytvoření silného personálního a informačního zázemí pro kódování SLABÉ STRÁNKY ‐
‐
Vysoká časová a personální zátěž Použitelnost ověřena pouze u jednotlivých principů nikoli u systému jako celku Závislost na kvalitě provedeného testování Nedostatek zkušeností s vývojem nového klasifikačního systému ‐
‐
HROZBY ‐
Nesprávné odhadnutí časových a personálních potřeb Nepřesnosti a nejednoznačnosti spojené s počáteční fází tvorby systému Nedůvěra odborné veřejnosti vůči systému vyvinutému de novo Neochota podílet se na testování systému v praxi Nedodržení časového rámce z důvodu nepředvídaných komplikací nebo špatného odhadu časové náročnosti Neznámá rizika při implementaci ‐
‐
‐
‐
‐
4.3.
Shrnutí a závěr provedených SWOT analýz 4.3.1. Shrnutí z krátkodobého hlediska – horizont 1 až 3 let Největší výhodou převzetí zahraničního systému klasifikace je skutečnost, že se jedná o kompletní materiál, jehož použitelnost byla ověřena praxí a je jen velmi malá pravděpodobnost, že by převzaté kódovací standardy trpěly zásadními nepřesnostmi a nejednoznačnostmi. K těm ovšem může vést samotný překlad nebo mapování položek na Seznam zdravotních výkonů, či nedostatečné pochopení struktury přebírané klasifikace. Převzetí zahraničního systému Za velkou nevýhodu lze považovat limitaci výběru zahraničního systému ochotou či neochotou druhé strany. Zároveň vysoká časová náročnost jednání může způsobit zásadní zpoždění zavedení klasifikace do praxe. Nový vlastník licence může být také omezen v rozšiřování Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 16 z 40 klasifikace, případně v provádění jejich pravidelných aktualizací, což může být problematické. Vytvoření vlastního systému klasifikace čítá v počáteční fázi vývoje spíše nevýhody. Představuje vysokou časovou a personální zátěž a vysoké riziko ve smyslu vývoje systému, který nebyl praxí nikdy testován a ověřen. Za negativní lze také považovat, že Česká republika nemá významné zkušenosti s vývojem nového klasifikačního systému a proto je potřeba, zejména zpočátku, počítat s vyšším výskytem nejasností a nepřesností. Vytvoření vlastního systému Na druhou stranu vývoj vlastního systému reflektuje potřeby dané země, vede k lepšímu popisu klinické praxe a již od začátku umožňuje navázání spolupráce s odbornou veřejností, její zapojení do procesu vývoje a zvyšování povědomí o nové klasifikaci. Přesná (autorská) znalost obsahu jednotlivých položek vede k vytvoření srozumitelných kódovacích pravidel a přispívá k přesnosti mapování na stávající systém. 4.3.2. Shrnutí z dlouhodobého hlediska – horizont delší než 3 roky Dlouhodobou výhodou převzetí zahraničního systému klasifikace může být (ale není to pravidlem) navázání úzké mezinárodní spolupráce, kterou lze potenciálně využít i v jiných projektech týkajících se rozvoje systému úhrad. Převzetí zahraničního systému Co se týče obsahu klasifikace, v průběhu času vyvstává potřeba aktualizace, která se může jevit jako velmi problematická, zejména v případě nedostatečného pochopení její struktury. Kumulace nesprávně provedených úprav může vést až ke ztrátě integrity vnitřního uspořádání a dosažení nekonzistentního stavu dnešního Seznamu zdravotních výkonů. Navíc, jak již bylo uvedeno výše, vlastník licence může mít omezené možnosti provádět jakékoliv změny. Z dlouhodobého hlediska umožňuje vývoj vlastního systému klasifikace vytvoření úzké spolupráce s odbornou veřejností, vytvoření kódovacího zázemí po personální a informační stránce a formování národního know‐how. Podrobná znalost uspořádání klasifikace umožňuje pokračovat v nastavených principech a dle potřeby klinické praxe ji dále rozšiřovat či upravovat. Vytvoření vlastního systému 4.3.3. Závěr analýzy možných řešení nahrazení klasifikační části Seznamu zdravotních výkonů Z provedených SWOT analýz vyplynulo, že zatímco převzetí zahraničního systému klasifikace procedur přináší výhody zejména v počátku procesu, z dlouhodobého hlediska představuje vývoj vlastní klasifikace stabilnější řešení, zejména co se týče pravidelných aktualizací, možnosti vytvoření národního zázemí kódování a formování národního know‐how. Analýza typu cost‐benefit nebyla provedena z důvodu nedostatku vstupních údajů o hodnotách „trhem neoceněných statků“. Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 17 z 40 5. Základní principy české Klasifikace procedur 5.1.
Princip nezávislosti Klasifikace procedur na systému úhrad zdravotní péče Definice Klasifikace procedur je na systému úhrad zdravotní péče nezávislá a vytvořením položky pro novou intervenci nevzniká automaticky nárok na její úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Vysvětlení: V současné době platí, že pokud je výkon uvedený v Seznamu zdravotních výkonů, je hrazený z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Zařazení nového výkonu často brzdí nebo zcela znemožňuje diskuse nad výší a podmínkami úhrady. Klasifikace procedur je ovšem v první řadě určena k popisu zdravotní péče a jako taková musí být na systému úhrad nezávislá. Popis stávajícího stavu Vytvoření položky v Klasifikaci procedur tedy nebude automaticky znamenat schválení její úhrady. A zároveň, pokud dojde ke změně v systému úhrad (například hrazené se stane nehrazeným), tato změna nezasáhne do systému klasifikace. Shrnutí 5.2.
Princip úplnosti množiny položek Klasifikace procedur Definice Klasifikace představuje úplný výčet všech procedur, které jsou nebo mohou být vykonávány ke dni počátku platnosti příslušné verze, v souladu se správnou lékařskou praxí České republiky, a to bez ohledu na jejich četnost, resp. frekvenci. Obsah Klasifikace procedur je v pravidelných intervalech aktualizován v souladu s novými poznatky. Vysvětlení: Aktuální verze Seznamu výkonů neobsahuje všechny výkony, které je v současné době možné provádět v souladu se správnou lékařskou praxí v České republice. Popis stávajícího stavu Dlouhodobá absence systematického procesu revize, resp. aktualizace seznamu, může mít v budoucnu za následek: a) omezení, resp. stagnaci potenciálního rozvoje zdravotní péče (zdravotnická zařízení nebudou poskytovat zdravotní péči, která jim nemůže být zaplacena) b) deformaci informací získaných z vykázaných dat (pokud zdravotnická zařízení použijí k vykázání péče jiný, z ekonomického nebo věcného hlediska nejbližší, ale obsahově nesprávný výkon). Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 18 z 40 Z důvodu prevence výše popsaného nežádoucího stavu je důležitá zejména aktivní spolupráce s odbornými společnostmi, které jsou s novými trendy v medicíně obeznámeny nejlépe. Je však potřeba mít na paměti, že reflexe posunu vědeckého poznání v Klasifikaci procedur musí být prováděna až po uvážlivém posouzení všech důkazů klinického přínosu tak, aby intervence v ní obsažené nepředstavovaly experimentální postupy, jejichž účinnost a bezpečnost dosud nebyla prokázána. Návrh na změnu v Klasifikaci procedur Princip úplnosti množiny položek Klasifikace procedur nám tedy říká, že společně s klasifikací bude vytvořen i systém její pravidelné aktualizace a soubor pravidel pro vstup nových procedur. Shrnutí 5.3.
Princip rozšiřitelnosti množiny položek Klasifikace procedur Struktura Klasifikace procedur je navržena v souladu s potřebou její pravidelné aktualizace tak, aby na základě předem známých, veřejně přístupných a stálých pravidel, a v souladu s principem úplnosti množiny, bylo možné i nadále přidávat nové položky klasifikace transparentním způsobem. Definice Vysvětlení: Proces zařazení inovativní intervence do Seznamu výkonů je v současné době z velké části závislý na aktivitě odborných společností, přičemž pro vytvoření samostatné položky, jejího kódového označení a názvu prakticky neexistují pravidla. Uživatel Seznamu, ani při znalosti všech relevantních vlastností výkonu, nedokáže předpovědět, jak se bude nová položka jmenovat a vedle kterých výkonů bude v seznamu uvedena. Popis stávajícího stavu Předchozí princip úplnosti množiny položek zajistí, že ve spolupráci s odbornými společnostmi a za určitých pravidel, bude Klasifikace procedur v pravidelných intervalech aktualizována. Vedle toho tedy musí být připraven soubor pravidel, který bude korespondovat s vnitřním uspořádáním klasifikace a dle kterého budou kód, název a místo zařazení nové položky předvídatelné na základě jejich atributů. Návrh na změnu v Klasifikaci procedur Princip rozšiřitelnosti množiny položek Klasifikace procedur nám tedy říká, že systém umožňuje přidávat nové položky bez zásahu do struktury a principů klasifikace. Uživatel znalý systému bude schopný předvídat zařazení nové položky ve vztahu k jiným kódům, čímž bude minimalizována míra nejasností prováděných změn. Shrnutí Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 19 z 40 5.4.
Princip multidimenzionality Klasifikace procedur V následujících třech podkapitolách jsou popsány tři zásady, jež utváří obraz fungování multidimenzionálního klasifikačního systému. Tyto tři zásady jsou vzájemně neoddělitelné a společně vytváří jeden princip. Jsou to: 1. Zásada povinných dimenzí 2. Zásada konstantního významu znaku kódu 3. Zásada konstantního významu pozice kódu 5.4.1. Zásada povinných dimenzí Jednotlivé procedury jsou v rámci klasifikace tříděny podle omezeného počtu předem stanovených dimenzí, které reprezentují jejich vlastnosti. Definice Povinnými dimenzemi české Klasifikace procedur jsou kategorie procedur, orgánová soustava, orgán, cíl procedury a přístup (více viz kapitola č. 6.1. Povinné dimenze Klasifikace procedur) Vysvětlení: Snaha o hodnocení zdravotní péče a potřeba provádět různé statistické nebo (farmako)ekonomické analýzy způsobily, že v oblasti klasifikačních systémů došlo k posunu jejich využití. Klasifikační systém není v současné době chápán pouze jako jazyk potřebný k přeložení informace o klinickém stavu nebo o poskytnuté péči do datové věty, ale též jako nástroj sloužící k identifikaci různých subpopulací pacientů v celkových datech zdravotního systému. Popis stávajícího stavu Aktuální verze Seznamu výkonů využívá pro třídění jednotlivých položek pouze jednu dimenzi, kterou je autorská odbornost daného výkonu. Tato forma uspořádání klasifikace má dvě hlavní nevýhody: a) Autorská odbornost nepředstavuje atribut specifický pro výkon. b) Monodimenzionální uspořádání klasifikace neumožňuje nahlížet na jednotlivé položky více pohledy a vytvářet obsahově konzistentní podtřídy pro analytické účely. Příklad Při hodnocení vývoje pozdních komplikací diabetu je potřebné identifikovat pacienty, u kterých byla provedena amputace na dolní končetině. Komentář k příkladu: Pro výběr relevantních výkonů musíme – při kódování pomocí Seznamu výkonů – vybrat jednotlivě všechny výkony, které představují amputaci na dolní končetině. Žádnou vlastnost kódu výkonů ani klasifikační uspořádání Seznamu výkonů nemůžeme využít. Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 20 z 40 Návrh na změnu v Klasifikaci procedur Jak již bylo uvedeno výše, klasifikační systém má kromě kódování medicínských informací umožňovat také výběr různých podskupin pacientů za analytickým účelem. Pro možnost vytváření různých pohledů a agregací je klíčové, s jakými vlastnostmi daná klasifikace pracuje. Pro novou Klasifikaci procedur byly vybrány tyto čtyři hlavní atributy: kategorie procedury (např. invazivní, neinvazivní apod.), cílový orgánový systém a orgán, cíl výkonu a přístup (viz také kapitola č. 6.1. Povinné dimenze). Shrnutí Zásada povinných dimenzí Klasifikace procedur nám tedy říká, že klasifikační systém bude uspořádán dle předem známých vlastností procedur, které mají význam při hodnocení podskupin populace. 5.4.2. Zásada konstantního významu hodnot dimenzí Klasifikace procedur Dimenze Klasifikace procedur reprezentují významné vlastnosti procedur, podle kterých probíhá jejich třídění. Hodnoty jednotlivých dimenzí jsou spravovány pomocí číselníků, které jsou vzájemně semi‐nezávislé a volně kombinovatelné. Definice Vysvětlení: Zásadu si můžeme vysvětlit na příkladech ze dvou zahraničních klasifikačních systémů, které oba využívají principu multidimenzionality: Příklady ze zahraničních klasifikací A. CCAM, Francie: Příklad č. 1 „Échoendoscopie duodénale sans biopsie“ (kód procedury HGQJ002) Příklad č. 2 „Dilatation d'une sténose iléale, par iléoscopie“ (kód procedury HGAE001) Příklad č. 3 „Résection segmentaire multiple de l'intestin grêle, par laparotomie“ (kód procedury HGFA004) Komentář k příkladům: Ve francouzském systému klasifikace procedur má znak H dimenze „orgánová soustava“ v kombinaci se znakem G dimenze „orgán“ hodnotu TENKÉ STŘEVO. V příkladech vidíme, že bez ohledu na cíl výkonu (endoskopie, dilatace, resekce), zůstává hodnota znaků těchto dimenzí neměnná. Jedná se o důsledek nezávislosti číselníků „orgánová soustava“ a „orgán“ na číselníku „cíl výkonu“. Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 21 z 40 B. ICD‐10‐PCS, USA Příklad č. 1 „Resection of Right Lung, Open Approach“ (kód procedury 0BTK0ZZ) Příklad č. 2 „Resection of Transverse Colon, Open Approach“ (kód procedury 0DTL0ZZ) Příklad č. 3 „Resection of Gallbladder, Percutaneous Endoscopic Approach“ (kód procedury 0FT44ZZ) Komentář k příkladům: V americkém systému klasifikace procedur má znak T dimenze „klíčový výkon“ hodnotu RESEKCE. V příkladech vidíme, že tato hodnota znaku dimenze zůstává neměnná bez ohledu nacílový orgán (plíce, tlusté střevo, žlučník) nebo přípstup (otevřený, laparoskopický). Jedná se o důsledek nezávislosti číselníku cíle intervence a číselníků cílového orgánu a přístupu. Zásada nezávislosti dimenzí nám tedy říká, že v případě multidimenzionální klasifikace se hodnoty jednotlivých dimenzí vzájemně neovlivňují. Shrnutí 5.4.3. Zásada konstantního významu jednotlivých pozic kódu Definice Znaky kódu stabilně nabývají hodnot dimenzí, které jsou dané jednotlivými číselníky dimenzí. Vysvětlení: V současné době nemají hodnoty jednotlivých znaků kódů výkonů žádný konkrétní význam. Podle hodnoty prvního znaku kódu sice přibližně určíme autorskou odbornost daného výkonu, ze zbytku kódu ale nevyčteme žádnou další informaci. Popis stávajícího stavu V předchozí zásadě nezávislosti dimenzí jsme naznačili, že vyjádření konkrétní vlastnosti procedury může být vázáno na konkrétní znak kódu, jehož pozice i hodnota jsou pro tuto konkrétní vlastnost neměnné. Pokud každá pozice znaku kódu reprezentuje známou dimenzi s ohraničenou množinou hodnot, která je dána číselníkem, pak dokážeme z konkrétního kódu vyčíst vlastnosti jednotlivých procedur. Na následujících příkladech si blíže objasníme, co v praxi znamená konstantní význam jednotlivého znaku kódu. Každý příklad obsahuje název procedury, její kód a popis významu hodnot jednotlivých dimenzí: Příklady ze zahraničních klasifikací A. CCAM (Francie) používá sedmimístní kód, ve kterém první čtyři znaky reprezentují Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 22 z 40 dimenze klasifikace: Xxxx.999 – Orgánová soustava XXxx.999 – Orgán xxXx.999 – Typ zákroku xxxX.999 ‐ Přístup Příklad č. 1 „Lobectomie pulmonaire, par thoracotomie“ (kód výkonu GFFA013) Komentář k příkladu: Příklad uvádí kód pro resekci plicního laloku cestou torakotomie. Hodnoty jednotlivých znaků dimenzí znamenají: G = Dýchací systém (G)F = Plíce F = Resekce A = otevřený přístup Příklad č. 2 „Énucléation de nodule de la glande thyroïde, par cervicotomie“ (kód výkonu KCGA001) Komentář k příkladu: Příklad uvádí kód pro enukleaci uzlu štítné žlázy otevřenou cestou. Hodnoty jednotlivých znaků dimenzí znamenají: K = Endokrinní systém (K)C = Štítná žláza G = odebrat/ extrahovat A = otevřený přístup B. ICD‐10‐PCS (USA) používá také sedmimístný kód, ve kterém všechny znaky reprezentují dimenze klasifikace: Xxxxxxx – Section (Sekce výkonu) xXxxxxx – Body Systém (Orgánová soustava) xxXxxxx – Root Operation (Klíčový zákrok) xxxXxxx – Body Part (Orgán) Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 23 z 40 xxxxXxx – Approach (Přístup) xxxxxXx – Device (Přístroj, Materiál – ponechané v těle pacienta) xxxxxxX – Qualifier (Jiný kvalifikátor) Příklad č. 1 „Resection of Right Upper Lung Lobe, Open Approach“ (kód procedury 0BTC0ZZ) Komentář k příkladu: Příklad uvádí kód pro resekci pravého horního laloku plic otevřeným přístupem. Hodnoty jednotlivých znaků dimenzí znamenají: 0 = Medical and Surgical (Sekce konzervativních a chirurgických výkonů) B = Respiratory System (Dýchací soustava) T = Resection (Resekce) C = Upper Lung Lobe, Right (Pravý horní plicní lalok) 0 = Open Approach (Otevřený přístup) Z = No Device (Žádný ponechaný materiál či přístroj) Z = No Qualifier (Žádný jiný kvalifikátor) Příklad č. 2 „Drainage of Common Bile Duct, Percutaneous Approach, Diagnostic“ (kód procedury 0F993ZX) Komentář k příkladu: Příklad uvádí kód pro diagnostickou perkutánní drenáž hlavního žlučovodu. Hodnoty jednotlivých znaků dimenzí znamenají: 0 = Medical and Surgical (Sekce konzervativních a chirurgických výkonů) F = Hepatobiliary System and Pancreas (Hepatobiliární systém a pankreas) 9 = Drainage (Drenáž) 9 = Common Bile Duct (Hlavní žlučovod) 3 = Percutaneous (Perkutánní cesta) Z = No Device (Žádný ponechaný materiál či přístroj) X= Diagnostic (Diagnostický výkon) Na uvedených příkladech vidíme, že pokud hodnoty jednotlivých znaků konstantě reprezentují určité vlastnosti výkonů, můžeme, bez toho, že bychom znali název procedury, v různé úrovni detailu zjistit, jaká péče byla pacientova poskytnuta. Multidimenzionalita se stabilitou jednotlivých hodnot kódu umožňuje nejen rychlejší kódování, ale nabízí i široké využití v oblasti statistik a analýz pro interní nebo externí cíle. Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 24 z 40 Ze zásady konstantního významu jednotlivých znaků kódu tedy vyplývá, že uživatel znalý vnitřní struktury Klasifikace procedur a významu hodnot jednotlivých dimenzí je z kódu položky schopen vyčíst základní informace bez toho, aby musel hledat název dané procedury. O bližší struktuře kódu, která je navrhována pro novou Klasifikaci procedur, pojednává kapitola č. 6.2. Popis struktury kódu. Shrnutí 5.5.
Princip integrality obsahu položek Klasifikace procedur Jedna položka Klasifikace procedur představuje jednu proceduru provedenou s určitým konkrétním cílem, přičemž automaticky obsahuje všechny dílčí zákroky, které k ní podle pravidel lege artis patří. Definice Vysvětlení: Aktuální verze Seznamu výkonů neobsahuje základní definici výkonu a obsahové vymezení jednotlivých položek je nejasné. Tento nedostatek může na první pohled vypadat nedůležitě, ale v praxi představuje zásadní zdroj nejasností v samotném kódování: Popis stávajícího stavu Příklad č. 1 "Intramukózní injekce do nosní sliznice jako samostatný výkon" (kód výkonu 71613) Příklad č. 2 "Přední tamponáda nosní provedená otorinolaryngologem" (kód výkonu 71625) Komentář k příkladům: Příklad č. 1 představuje samostatný kód pro intramukózní injekci do nosní sliznice. Zda ale bylo cílem, aby byl tento výkon kódován samostatně i v případě, že je součástí jiného výkonu, z názvu nevyplývá a další vysvětlení Seznam neposkytuje. Naproti tomu popis k výkonu, který je zde uvedený jako příklad č. 2 říká, že výkon lze vykázat pouze, není‐li součástí jiného výkonu. Zda se jedná o obecný koncept Seznamu (tedy pravidlo platící i pro kód z příkladu č. 1), nebo spíše o výjimku, uvedeno není. Příklad č. 3 "Nasoepifaryngoskopie rigidní optikou" (kód výkonu 71317) Příklad č. 4 "Resekce boltce s primární suturou" (kód výkonu 71519) Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 25 z 40 Komentář k příkladům: V popisu výkonu z příkladu č. 1 se uvádí, že výkon je vykazován včetně lokální anestezie. Naproti tomu u výkonu z příkladu č. 2 se tato informace nenachází, i když je při něm lokální anestezie poskytována. Ze Seznamu není zřejmé, zda se má v případě resekce boltce kódovat lokální anestezie zvlášť či nikoliv. Součástí každé klasifikace by měla být základní definice entity, se kterou pracuje, a její obsahové vymezení. Základní entitou Klasifikace procedur bude zdravotní intervence, provedená s jedním cílem, přičemž automatickou součástí obsahu každé položky budou všechny dílčí výkony, které k ní dle lege artis patří a které byly provedeny za účelem dosažení cíle hlavního zákroku. Uvedené si můžeme blíže vysvětlit na fiktivních příkladech: Návrh na změnu v Klasifikaci procedur Příklad č. 5 Zrušení srůstů v břišní dutině není kódováno zvlášť, pokud je nutnou (z okolností vyplývající) součástí výkonu resekce tenkého střeva. Naopak, zvlášť je výkon kódován za předpokladu, že srůsty způsobují snížení průchodnosti tenkého střeva a primárním cílem výkonu je jejich odstranění za účelem obnovy činnosti trávicího traktu. Příklad č. 6 Pokud je diagnostická artroskopie provedena jako součást artroskopické meniskektomie, není kódována zvlášť, neboť se jedná o výkon, který je dle lege artis součástí léčebného výkonu. Ale pokud je provedena pouze s cílem inspekce stavu kloubní dutiny, je kódována samostatně. Pravidlo výše uvedené bude uplatněno plošně a automaticky. Klasifikace procedur nebude obsahovat tzv. registrační listy, nicméně pro upřesnění kódování bude součástí Klasifikace procedur také systém doplňkových informací, které po vzoru Mezinárodní klasifikace nemocí budou poskytovat informace typu "patří sem", "nepatří sem" i s odkazy na správné kódování (více viz podkapitola č. 6.4. Poznámky ke kódování). Princip integrality obsahu položek Klasifikace procedur nám tedy říká, že součástí obsahu každé položky jsou všechny dílčí úkony, které k ní dle lege artis patří. Jedná se ovšem pouze o zákroky, které tvoří její neoddělitelnou součást. Dílčí zákroky jsou kódovány samostatně pouze v případě, že jejich poskytnutí představuje nový cíl poskytované zdravotní péče. Shrnutí 5.6.
Princip jednotné úrovně granularity položek Klasifikace procedur Klasifikace procedur zachovává jednotnou úroveň granularity obsahu položek, tedy jednotlivé procedury popisují zdravotní péči v obdobné úrovni detailu, ovšem vždy s ohledem na princip integrality procedur (viz podkapitola č. 5.5. Princip integrality obsahu položek Klasifikace procedur). Definice Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 26 z 40 Absence pravidel pro tvorbu položek Seznamu výkonů a omezená vzájemná koordinace jejich jednotlivých autorů způsobily, že v současné době vedle sebe nacházíme výkony s různým stupněm granularity: Popis stávajícího stavu Příklad č. 1 Odstranění tumoru hypofýzy transsfenoidálním přístupem (kód výkonu 56175) Příklad č. 2 Kraniotomie a resekce, případně lobektomie pro tumor či metastázu nebo operace intrakraniálního aneurysmatu nebo operace píštěle karotidokavernosní intrakraniálně nebo hemisferektomie nebo exstirpace korové jizvy nebo lobektomie pro epilepsii nebo rekonstrukční operace pro encefalokelu či dekomprese zadní jámy (kód výkonu 56177) Komentář k příkladům: Zatímco v prvním případě popisuje položka právě jeden výkon, provedený s cílem odstranění tumoru hypofýzy, ve druhém se jedná o shluk několika výkonů bez zjevné souvislosti. Pokud by tedy vznikla potřeba definovat subpopulaci pacientů, u které byla provedena lobektomie pro tumor či metastázu, s cílem vyhodnocení procentuálního zastoupení jednotlivých diagnóz, nebylo by možné tuto populaci prostřednictvím kódu výkonu identifikovat. O korekci různého stupně granularity položek Seznamu výkonů se s příchodem DRG systému pokoušely tzv. DRG markery, nicméně jenom kvůli výkonu „Výkon laparoskopický a torakoskopický“ (kód výkonu 51711) jich muselo být vytvořeno 120. A tak místo toho, aby DRG markery plnily svou funkci nositele informací o hodnotě doplňkového atributu případu, napravovaly nedokonalosti systému kódování zdravotní péče. Princip jednotné úrovně granularity položek Klasifikace procedur nám tedy říká, že již v období jejího vzniku bude stanovena úroveň detailu obsahu jednotlivých položek, která bude dodržována. Shrnutí 5.7.
Princip disjunkce obsahu položek Klasifikace procedur V Klasifikaci procedur je minimalizován jakýkoliv obsahový překryv jednotlivých položek tak, aby nenastala situace, kdy by jeden zákrok s jedním cílem bylo, dle pravidel kódování procedur, možné kódovat dvěma odlišnými kódy. Definice Vysvětlení: Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 27 z 40 Obdobné důvody, jako v případě nejednotné úrovně detailu vedly i k tomu, že v aktuální verzi Seznamu výkonů nacházíme výkony, jejichž hranice jsou pro běžného uživatele na první pohled nejednoznačné. Popis stávajícího stavu Příklad č. 1 Složitá operační artroskopie (kód výkonu 66039) Příklad č. 2 Rekonstrukční artroskopie složitá (kód výkonu 66041) Komentář k příkladům: Uvedené výkony se ve svém názvu liší pouze jedním slovem – operační / rekonstrukční, přičemž pojmy „složitě operační“ a „rekonstrukční“ nejsou disjunktní. Naopak, jejich obsah se významně překrývá. Princip unikátnosti obsahu položek Klasifikace procedur nám tedy říká, že klasifikace bude představovat systém, v němž budou jasně vymezeny obsahové hranice mezi jednotlivými položkami tak, aby nevznikaly nejasné situace, kdy je jednu proceduru možné kódovat vícero odlišnými kódy. Shrnutí 1 procedura => 1 název => 1 kód 5.8.
Princip unikátnosti názvu položek Klasifikace procedur V Klasifikaci procedur neexistují žádné dva různé kódy procedur, jejichž název by byl shodný. Tedy nenastane situace, kdy by podle názvu procedury nebylo možné jednoznačně určit její kód. Definice Vysvětlení: Aktuální verze Seznamu výkonů ojediněle obsahuje i položky s identickými názvy: Příklad č. 1 Cystografie (kód výkonu 65931) ‐ orální a maxilofaciální chirurgie Příklad č. 2 Cystografie (kód výkonu 89167) ‐ radiologie a zobrazovací metody Popis stávajícího stavu Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 28 z 40 Komentář k příkladům: Popis k výkonu s kódem 65931 uvádí, že se jedná o zákrok, kde "aplikací kontrastní látky do nitra cysty (je provedeno, pozn. autora) posouzení jejího rozsahu a vztahu k okolním anatomickým strukturám. Lokální anestezie je součástí výkonu." Popis k výkonu s kódem 89167 uvádí, že pod pojmem cystografie je myšlena "Skiaskopie a skiagrafie močového měchýře během mikce (analogie standardní mikční uretrocystografie). Kontrastní látka se aplikuje cévkou, jejíž zavedení se přičítá." Z popisů k výkonům je jejich obsahový rozdíl zřejmý, z jejich názvů však nikoliv. Pokud by někdo obdržel pokyn kódovat cystografii bez dalších informací, nevěděl by, který ze dvou přípustných kódů zvolit. Princip unikátnosti názvů položek Klasifikace procedur tedy zaručí, že kódové označení každé položky bude jednoznačně určitelné už na základě jejího názvu. Shrnutí 1 název => 1 procedura => 1 kód. 5.9.
Princip jednotné syntaxe názvu položek Klasifikace procedur Definice V Klasifikaci procedur je v maximální možné míře využíván jednotný princip syntaxe názvů jednotlivých procedur, a to s ohledem na její srozumitelnost a jednoznačnost v praxi. Syntaxe zahrnuje jak pořadí pojmů, tak využívání logických operátorů, jako jsou pojmy "A", "NEBO" nebo znaky jako středník či čárka za slovem. Vysvětlení: Absence pravidel pro syntaxi názvů výkonů má za následek, že aktuální verze Seznamu výkonů obsahuje položky, jejichž názvy jsou po obsahové stránce nejednotné, pořadí sdělovaných informací je různé a použití logických operátorů je nestandardizované. Popis stávajícího stavu Příklady různého pořadí sdělovaných informací: (pořadí informací) Příklad č. 1 Odstranění tumoru hypofýzy transsfenoidálním přístupem (kód výkonu 56175) Komentář k příkladu: Název výkonu obsahuje informace o jeho cíli (odstranění tumoru), cílovém orgánu (hypofýza) a přístupu (transsfenoidální). Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 29 z 40 Příklad č. 2 Perkutánní výkon na Gasser. gangliu nebo kořene (kód výkonu 56171) Komentář k příkladu: Název výkonu obsahuje informace o přístupu (perkutánní) a cílovém orgánu (ganglium Gasseri, případně nervový kořen). Všimněme si, že sdělené informace přináší v opačném pořadí a zároveň neobsahuje informaci o cíli prováděného výkonu, o kterém se dozvídáme až z popisu výkonu: "Koagulace, komprese nebo chemolýza". Příklad č. 3 Návrt a evakuace pro spontánní intracerebrální krvácení (kód výkonu 56161) Komentář k příkladu: Název pro změnu obsahuje cíl výkonu (evakuace), neinformuje nás o cílovém orgánu, ale přidává informaci o důvodu jeho provedení. Příklady nestandardizovaného použití logických operátorů: (logické operátory) Příklad č. 1 Kraniotomie a resekce, případně lobektomie pro tumor či metastázu nebo operace intrakraniálního aneurysmatu nebo operace píštěle karotidokavernosní intrakraniálně nebo hemisferektomie nebo exstirpace korové jizvy nebo lobektomie pro epilepsii nebo rekonstrukční operace pro encefalokelu či dekomprese zadní jámy (kód výkonu 56177) Komentář k příkladu: Díky nevhodně zvoleným logickým operátorům, je začátek názvu výkonu nejasný. Dle zvýrazněné části názvu může být v obsahu výkonu zahrnuta a) resekce provedená z jakéhokoliv důvodu nebo lobektomie provedená z důvodu onkologického onemocnění b) resekce nebo lobektomie, obě provedené z důvodu tumorózního ložiska. Důsledkem dvou odlišných výkladů kódování je nepřesnost klinických dat, kdy jeden kód může reprezentovat dvě podskupiny pacientů, přičemž možnosti jejich přesné identifikace z datové věty jsou omezeny. Princip jednotné syntaxe názvů nám tedy říká, že autoři stanoví pravidla pro informace obsažené v názvech položek i pravidla pro používání logických operátorů (viz podkapitola č. 6.3. Pravidla pro popis procedur). Shrnutí Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 30 z 40 5.10. Princip jednotnosti používané terminologie V případě odborných pojmů je v Klasifikaci procedur využívaná jednotná terminologie, a pokud je potřeba, jsou uvedeny příslušné definice a zdrojová literatura. Definice Vysvětlení: Absence kontroly terminologie při tvorbě a kultivaci Seznamu výkonů způsobila, že aktuální verze používá v některých případech pro označení té samé věci dvojích výrazů: Popis stávajícího stavu Příklad č. 1 "Zavřená repozice fraktury kůstek nosních" (kód výkonu 71653) Příklad č. 2 "Otevřená repozice zlomeniny nosních kůstek" (kód výkonu 71655) Komentář k příkladům: Zajímavostí tohoto příkladu je, že se jedná o výkony, které společně sdílejí jednu autorskou odbornost, což dokazuje, že absence pravidla použití jednotné terminologie vede k rozličnému používání odborných pojmů i uvnitř jedné odborné společnosti. Je potřeba zdůraznit, že využívání více odborných výrazů pro pojmenování jedné věci je v praxi naprosto legitimní, nicméně v kontrolované klasifikaci se musí ustálit jedno pojmenování. Princip jednotnosti používané terminologie nám tedy říká, že Klasifikace procedur bude pracovat s kontrolovaným slovníkem a v případě potřeby budou uvedeny definice používaných výrazů, a to zejména v případech polysémie. Shrnutí 5.11. Princip absence popisu atributů pro charakterizování služeb Definice Klasifikace procedur neobsahuje popis atributů, typických pro charakterizování služeb. Vysvětlení: Atributy typickými pro charakterizování služeb jsou myšleny zejména ty atributy, které upravují pravidla poskytování, vykazování a úhrady zdravotní péče. Tedy souvisí spíše se systémem úhrad zdravotní péče než s vlastnostmi samotné intervence. Popis stávajícího stavu Jedná se například o: ‐
‐
‐
odbornost omezení místem omezení maximální frekvencí Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 31 z 40 ‐
‐
‐
‐
omezení počtu provedení daného výkonu nejnižší přípustný stupeň erudice zdravotního pracovníka, který daný výkon smí provádět počet bodů délka výkonu v minutách a podobně. Jelikož Klasifikaci procedur chápeme jako nástroj pro kódování zdravotní informace, třídění zdravotních intervencí a charakteristiku populace za účelem srovnání, který je nezávislý a jasně oddělený od systému úhrad České republiky, nejsou v Klasifikaci procedur tyto informace primárně obsaženy (toto nevylučuje existenci „ceníku služeb“, který bude z Klasifikace procedur vycházet). Návrh na změnu v Klasifikaci procedur Princip absence popisu služeb nám tedy říká, že Klasifikace procedur nebude obsahovat informace týkající se poskytování, vykazování nebo úhrady zdravotní péče. Shrnutí 5.12. Princip nadstavbového systému uspořádání Klasifikace procedur S ohledem na použitelnost Klasifikace procedur bude vytvořen nadstavbový princip členění jednotlivých kódů, přijatelný zejména pro běžné účastníky zdravotního systému ČR, kteří se nezabývají kódováním zdravotní péče. Definice Vysvětlení: Vyjma striktního multidimenzionálního vnitřního uspořádání klasifikace může existovat ještě druhé, nadstavbové uspořádání, jež třídí výkony tak, aby byly lehce dohledatelné i pro osoby bez znalosti hodnot jednotlivých dimenzí. Toto nadstavbové uspořádání většinou respektuje klinické rozdělení jednotlivých orgánových soustav a medicínskou souvislost procedur. Princip si můžeme vysvětlit na příkladu ze zahraničí: CCAM, Francie: Příklad č. 1 „Entérostomie cutanée, par laparotomie“ (kód procedury HGCA008) Příklad č. 2 „Pose d'une sonde de jéjunostomie pour alimentation entérale, par laparotomie“ (kód procedury HGLA001) Příklad č. 3 „Fermeture d'entérostomie cutanée, par abord direct“ (kód procedury HGSA001) Komentář k příkladům: Mezi uvedenými příklady vidíme výkony prováděné na tenkém střevu (hodnota prvních dvou znaků je rovna HG), ale s různými cíli – cíl výkonu reprezentuje hodnota třetího znaku kódu: 1. založení stomie – hodnota znaku C Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 32 z 40 Příklad ze zahraniční klasifikace 2. zavedení kanyly za účelem enterální výživy – hodnota znaku L 3. zanoření stomie – hodnota znaku S Pokud by byly procedury z uvedeného příkladu řazeny dle hodnoty kódu, byly by velmi pravděpodobně vyjmenovány daleko od sebe, ačkoli všechny souvisí s enterostomií. Bez ohledu na hodnoty jednotlivých dimenzí je ale nad rámec vnitřní struktury a hierarchie klasifikace možné provést nadstavbový systém třídění procedur, který respektuje jejich medicínskou (klinickou) provázanost a zlepšuje orientaci uživatelů, neznalých pravidel vnitřního uspořádání klasifikace. Francouzský systém CCAM pracuje s tímto způsobem nadstavbového uspořádání a vyjmenované procedury řadí společně do jedné podkapitoly: 7. APPAREIL DIGESTIF (ZAŽÍVACÍ TRAKT) 7.3. ACTES THÉRAPEUTIQUES SUR LE TUBE DIGESTIF (TERAPEUTICKÝ VÝKON NA STŘEVĚ) 7.3.4. ACTES THÉRAPEUTIQUES SUR L'INTESTIN GRÊLE (TERAPEUTICKÝ VÝKON NA TENKÉM STŘEVĚ) 7.3.4.5. ENTÉROSTOMIE (ENTEROSTOMIE) ‐
‐
‐
‐
‐
‐
HGCA008 ‐ Entérostomie cutanée, par laparotomie HGCC026 ‐ Entérostomie cutanée, par coelioscopie HGCH001 ‐ Jéjunostomie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique HGLA001 ‐ Pose d'une sonde de jéjunostomie pour alimentation entérale, par laparotomie HGMA001 ‐ Confection secondaire d'une iléostomie continente de Koch, par laparotomie HGSA001 ‐ Fermeture d'entérostomie cutanée, par abord direct S ohledem na složitost vnitřního uspořádání Klasifikace procedur je zřejmé, že při jejím ponechání v „původním stavu“ se v ní bude dobře orientovat jenom uživatel znalý jednotlivých principů a hodnot dimenzí. Jelikož cílem Klasifikace procedur je ale její široká použitelnost v praxi (a to nejenom v praxi kódování), autoři dodatečně připraví nadstavbové uspořádání jednotlivých položek tak, aby vyhovovalo požadavkům na uspořádání do věcně logických celků. Princip nadstavbového uspořádání Klasifikace procedur tedy říká, že nad rámec její vnitřní struktury a logiky bude provedeno nadstavbové třídění procedur s ohledem na jejich medicínské, resp. klinické, souvislosti. Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 33 z 40 Shrnutí 6. Příklady řešení struktury české Klasifikace procedur 6.1.
Povinné dimenze Klasifikace procedur Představením jednotlivých principů Klasifikace procedur byl vytvořen rámcový obraz nového přístupu k třídění výkonů, přičemž jednotlivá vysvětlení pracovala s náznaky řešení, případně si pomáhala příklady ze zahraničí. V této kapitole se obeznámíme s již konkrétnější představou o stavbě Klasifikace. Jedná se ovšem i nadále o ilustrativní příklady možných přístupů, nikoliv definitivní návrhy.25 Návrh jednotlivých dimenzí a přípustných oborů hodnot představuje klíčovou část vývoje multidimenzionálního klasifikačního systému. Každá pozdější změna v této oblasti může mít velký dopad na již vytvořené položky, a proto musí být této části věnována patřičná pozornost, přičemž použitelnost všech dimenzí Klasifikace musí být ověřena nezbytným testováním. Při výběru reprezentativních vlastností procedur, dimenzí klasifikace, je kladen důraz zejména na jejich: a) univerzálnost – tj. možnost jejich uplatnění v co nejširším spektru procedur, včetně těch, které budou v budoucnu do lékařské praxe zavedeny b) specifičnost ‐ tj. schopnost prostřednictvím jednotlivých dimenzí vyjádřit charakteristické vlastnosti procedur. Pro přidělení hodnot jednotlivým znakům dimenzí je standardně využíván alfanumerický systém, přičemž písmena I a O jsou vynechána z důvodu možné záměny s číslicemi 1 a 0. Každý znak, reprezentující jednu dimenzi, tedy může nabývat 34 hodnot. Hodnoty dimenzí jsou spravovány v tzv. číselnících dimenzí. 6.1.1. Orgánová soustava a cílový orgán Lokalizace procedury je kódována kombinací dvou znaků reprezentujících dimenze „orgánová soustava“ a „cílový orgán“. Zatímco dimenze „orgánová soustava“ poskytuje obecnou informaci o anatomické oblasti, orgánové soustavě nebo funkčním systému, dimenze „cílový orgán“ je zaměřena již na konkrétní orgán nebo část těla. Jednotlivé hodnoty znaků jsou přidělovány oblastem nebo tělním strukturám v kaudálním směru, resp. v aborálním směru v případě trávicí trubice a ve směru distálním v případě končetin. Pokud 25
Konkrétní návrhy budou předmětem samostatného návrhu a schvalování. K jejich realizaci se přistoupí až po schválení hlavních principů (ať již v tomto dokumentu prezentované podobě, nebo po jejich případných korekcích) Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 34 z 40 jedna procedura zahrnuje více orgánů nebo struktur, je jako hlavní kódována ta, která je umístěna kraniálněji nebo proximálněji. V případě párových orgánů je v dimenzi „cílový orgán“ zohledněna jejich lateralita. Příklad hodnot znaků a jejich významů v dimenzi „orgánová soustava“: SOUSTAVA_KOD A B C D E F G H J K L M N P Q R S … SOUSTAVA_POPIS Centrální nervový systém Periferní nervový systém Oko Ucho Dýchací systém Trávicí systém Srdce a velké cévy Periferní cévy Endokrinní systém Urogenitální systém Kosti a klouby horní končetiny Měkké tkáně horní končetiny Kosti a klouby dolní končetiny Měkké tkáně dolní končetiny Kosti a klouby vyjma končetin Měkké tkáně vyjma končetin Kůže a podkoží Příklad hodnot znaků a jejich významů v dimenzi „cílový orgán“: ORGAN_KOD ORGAN_POPIS (G)A Perikard (G)B Myokard (G)C Srdeční chlopně, srdeční septum a endokard (G)D Srdeční převodní systém (G)E Pravá síň (G)F Pravá komora (G)G Levá síň (G)H Levá komora (G)J Koronární arterie (G)K Aorta (G)L Plicní cévy (G)M Horní dutá žíla (G)N Dolní dutá žíla (G)P Srdce, NS … Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 35 z 40 6.1.2. Cíl procedury Znak dimenze „cíl procedury“ kóduje hlavní záměr provedené procedury. Tím může být například zprůchodnění cévy, provedení bypassu nebo resekce tenkého střeva. S ohledem na kvantitativní limitaci přípustných hodnot, která vyplývá z použití alfanumerického kódu, jsou procedury rozděleny do obsahově podobných, ale vzájemně disjunktních podskupin. Každá takováto podskupina je reprezentována právě jednou hodnotou znaku a obsahově definována. Každé podskupině je přiřazena kontrolovaná množina pojmů, které se mohou vyskytnout v názvu položky. V případě, že jedna procedura standardně obsahuje vícero dílčích zákroků s vícero cílovými orgány nebo s vícero záměry (například operace Fallotovy tetralogie), je pro ně vytvořena samostatná položka Klasifikace (například cíl výkonu: „oprava“). Příklad hodnot znaků a jejich významů v dimenzi „cíl procedury“: CIL_KÓD CIL_POPIS CIL_PŘÍPUSTNÉ_POJMY A naříznutí nebo rozdělení části těla bez následného vyjmutí incize, ‐tomie B odstranění části těla pomocí řezu bez následné náhrady resekce, excize, ablace, ‐ektomie C zničení části těla různým způsobem bez následného odstranění fragmentace, destrukce … 6.1.3. Přístup Samostatným znakem kódu je kódován přístup, resp. způsob jeho provedení. Příklad hodnot znaků a jejich významů v dimenzi „přístup“: PRISTUP_KOD A B C D E F G H … PRISTUP_POPIS přirozeným otvorem nebo umělým ústím přirozeným otvorem nebo umělým ústím endoskopicky perkutánně perkutánně endoskopicky transparietálně otevřenou cestou transparietálně endoskopicky transparietálně otevřenou cestou s endoskopickou asistenci transparietálně otevřenou cestou s následnou endoskopii Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 36 z 40 6.1.4. Kategorie procedur Jak již bylo uvedeno výše, jednotlivé dimenze a hodnoty jejich znaků jsou navrhovány tak, aby byla maximalizována šířka spektra procedur, ve kterém mohou být uplatněny. Existují ale procedury, vyznačující se specifickými vlastnostmi, které vyžadují odlišný přístup třídění, ponevadž uplatnění výše jmenovaných dimenzí je u nich omezené. Příkladem mohou být procedury spadající do nukleární medicíny, či zobrazovací metody. Řešením je vytvoření samostatné dimenze „kategorie procedur“ jejímž účelem je vyčlenění podskupin procedur, ve kterých není možné uplatnit výše uvedené třídění bez omezení. Toto řešení zároveň umožňuje systematicky odlišit diagnostické výkony od terapeutických vytvořením samostatné kategorie. Příklad části hodnot znaků a jejich významů v dimenzi „kategorie procedur“: KATEGORIE_KOD 1 2 3 4 5 6 … KATEGORIE_POPIS konzervativní a chirurgické procedury terapeutické (vyjma dále jmenovaných) konzervativní a chirurgické procedury diagnostické (vyjma dále jmenovaných) terapeutické použití zobrazovacích metod diagnostické použití zobrazovacích metod procedury nukleární medicíny procedury anesteziologicko‐resuscitační 6.2.
Popis struktury kódu Klasifikace procedur pracuje se sedmimístným kódem ve formátu XXXXXXX. Znaky na prvních pěti pozicích reprezentují povinné dimenze. Znaky na posledních dvou pozicích slouží k upřesnění obsahu s cílem dosažení požadované granularity (viz obrázek č. 1). Struktura kódu je koncipována tak, aby od třetí pozice kódu bylo možné tvořit název položky (více viz kapitola č. 6.3. Pravidla pro popis procedur) Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 37 z 40 Obr. č. 1. Grafické znázornění základní struktury kódu procedur. Čísla v prvním řádku tabulky označují pozice jednotlivých znaků v kódu. 6.3.
Pravidla pro popis procedur Cílem vytvoření pravidel pro popis procedur je srozumitelnost, jednoznačnost a tím snazší naučitelnost a použitelnost Klasifikace procedur. Jednotlivá pravidla vychází z multidimenzionálního uspořádání třídění a respektují základní strukturu kódu. V případě, že názvem procedury není dosaženo jednoznačnosti, jsou připojeny doplňující informace ve formě poznámek. 6.3.1. Syntaxe názvu položky Název položky Klasifikace procedur vzniká od třetí pozice kódu s pořadím informací CÍL VÝKONU ‐> CÍLOVÝ ORGÁN ‐> PŘÍSTUP, přičemž přístup je od zbylé části názvu vždy oddělen čárkou: Příklad „Resekce jater, transparietálně otevřenou cestou“ Výjimky: a) V případě vyjádření cíle výkonu pomocí přípony (například ‐ektomie, ‐tomie) zahrnuje první výraz v názvu položky současně cíl výkonu i cílový orgán. Další část názvu se řídí obecnými pravidly. Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 38 z 40 Příklad „Cholecystektomie, transparietálně endoskopicky“ b) V případě využití dodatečného členění s cílem zvýšení granularity položky jsou další informace uváděny za cílovým orgánem (před přístupem). Příklad č. 1 „Resekce tenkého střeva v úrovni ileocékálního ohbí zakončena anastomózou, transparietálně otevřenou cestou“ Příklad č. 2 „Resekce tenkého střeva v úrovni ileocékálního ohbí zakončena stomií, transparietálně otevřenou cestou“ 6.3.2. Použití operátorů v názvu položky Používání logických operátorů v názvech položek Klasifikace procedur bude kontrolováno systémem pravidel. Význam operátorů, které ve výrokové logice plní funkci výrokových spojek, se v Klasifikaci procedur nemění: Příklad pravidel použití operátorů v názvu položky: OPERATOR OPERATOR_VYZNAM A a B přítomný je znak A a zároveň znak B A nebo B přítomný je buď znak A nebo znak B, nikoliv oba současně A a/nebo B přítomný je buď znak A nebo znak B, nebo oba současně A s B A bez B „čárka“, za kterou nenásleduje operátor (vyjma oddělení přístupu) „čárka“, za kterou následuje operátor … přítomný je znak A a zároveň znak B, nahrazuje spojku „a“ tam, kde je to jazykově vhodnější přítomný je znak A a zároveň není přítomný znak B. Používá se tam, kde byla použita spojka „a“ nebo „s“. nahrazuje operátor „a“ bez významu, nemění význam operátora Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 39 z 40 6.3.3. Terminologie a sémantika Pro Klasifikaci procedur bude vypracován systém pravidel týkající se například: ‐
‐
‐
‐
‐
‐
výběru používaného výrazu v případě synonym výběru používaného výrazu v případě existence nečeského původu slova výběru používaného významu v případě polysémie respektování anatomické terminologie respektování zažité odborné terminologie používání eponym 6.4.
Poznámky ke kódování V případě, že pomocí dostupných pravidel není dosaženo jednoznačnosti popisu procedury, jsou uvedeny upřesňující poznámky. Upřesňující poznámky jsou od popisu procedur vždy graficky odděleny pomocí samostatného odstavce a odlišného fontu písma. Příklad typů poznámek k popisům procedur: POZNAMKA patří sem nepatří sem zahrnuje nezahrnuje … POZNAMKA_POPIS poskytuje seznam příkladů, které mají být kódovány daným kódem. Nejedná se o konečný seznam poskytuje seznam příkladů, které nemají být kódovány daným kódem, byť by se mohl zdát opak, a zároveň uvádí správný kód pro jejich kódování poskytuje seznam výkonů, pro něž existuje samostatný kód, ale které nemají být kódovány zvlášť, pokud byly součástí provedené procedury poskytuje seznam výkonů, které mají být kódovány zvlášť, pokud byly provedeny společně s procedurou Základní prvky a principy Klasifikace procedur, verze 1.0 Stránka 40 z 40