Sbornik přispěvků II. Postgradualni kurz sester v

Transkript

Sborník příspěvků II. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči 27.-28.1.2015, Colours of Sepsis
ANALIZA CZYNNIKÓW WPŁYWAJĄCYCH NA CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA VAP W
OIT
Adriana Borodzicz-Cedro, Sylwia Krzemińska, Wiesława Sieja, Marta Arendarczyk
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu,
Anestezjologicznego i intensywnej Opieki
Wydział
Nauk
o
Zdrowiu,
Zakład
Pielęgniarstwa
[email protected], tel.: +48 663 97 27 27
ABSTRAKT
Wentylacja mechaniczna jest przyczyną rozwoju zakażeń dróg oddechowych i płuc,
powodującym wydłużenie czasu pobytu w szpitalu, zwiększenie kosztów leczenia oraz
wzrostu śmiertelności. Odsysanie drzewa oskrzelowego, pielęgnacja rurki intubacyjnej/
tracheotomijnej to niezbędne elementy postępowania podczas sztucznej wentylacji, w czasie
których należy przestrzegać podstawowych zasad aseptyki i antyseptyki aby nie dopuścić do
rozwoju respiratorowego zapalenia płuc (VAP).
Celem pracy była wielokryterialna ocena czynników ryzyka wystąpienia VAP u chorych
leczonych w Oddziałach Intensywnej Terapii. Analiza najczęstszych powikłań
współwystępujących z respiratorowym zapaleniem płuc. Ocena kształtowania się wartości
poszczególnych czynników zapalnych( leukocytów, CRP, mleczanów, płytki krwi,
temperatury). Identyfikacja czynników bakteriologiczny zakażenia.
Badaniem objęto 720 chorych leczonych w Oddziałach Intensywnej Terapii we Wrocławiu, w
okresie od 2011 do 2013. Ostatecznie do badania zakwalifikowano 88
W pracy wykorzystano metodę dokumentoskopii, badania mikrobiologiczne materiału z
tchawicy, badania laboratoryjne próbek krwi.
Istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju VAP jest uzyskanie >25 punktów w skali APACH II,
wiek powyżej 60 lat, nieprawidłowe BMI, pierwotne zaburzenia odporności, współistnienie
cukrzycy, niedobory albumin, neutropenia, intubacja w warunkach nagłych lub poza
oddziałem intensywnej terapii, odsysanie metodą otwartą, reintubacje, ułożenie na wznak.
Ryzyko rozwoju sepsy u pacjentów z VAP rośnie wraz z wiekiem, u pacjentów
nieprawidłowo żywionych, z ciężkimi ranami, chorobami towarzyszącymi i z upośledzoną
odpornością.
Klíčová slova: VAP, Intensywna opieka, czynniki ryzyka
ABSTRACT
The mechanical ventilation is causing the development of infection of the respiratory tract and
lungs, extending the time of the stay in hospital, increase treatment coast and increased
mortality. Suctioning the bronchial tree, care endotracheal tube / tracheostomy are necessary
elements of the proceedings during mechanical ventilation, during which the basic principles
of asepsis and antisepsis must be respected, in order to prevent to the development of
ventilator pneumonia (VAP).
The aim of study was multi-criteria evaluation of risk factors for VAP in patients treated in
the Intensive Care Unit. An analysis of the most common complications associated with
ventilator pneumonia. Assessment of the value of individual inflammatory factors
(leukocytes, CRP, lactate, platelets, temperature). Identify the factors a bacteriological
infection.
The study included 270 patients being treated in intensive care unit in Wroclaw, in the period
from 2011 to 2013.
At the work medical documentation of patients was being analysed, they were taking and
analysed results of microbiological tests of material from the trachea, they were taking and
results of the laboratory tests of blood were being analysed.
Significant risk factors for VAP is to obtain> 25 points in the APACHE II score, age over 60
years, abnormal BMI, primary immunodeficiency, the coexistence of diabetes, albumin
deficiency, neutropenia, emergency intubation or intubation non-ICU, airway clearance by
open method, re-intubations, laying on back.
The risk of developing sepsis in patients with VAP increases with age, patients incorrectly
nourished, with severe wounds, comorbidities, and immunocompromised
Key words: VAP, Intensive care, risk factor
terapii nie jest wolna od pewnych efektów
niepożądanych, z których zakażenie dróg
1. ÚVOD
oddechowych i płuc jest najcięższym i
Wprowadzona w latach pięćdziesiątych
najczęściej
ubiegłego stulecia metoda wentylacji płuc z
powodującym wydłużenie czasu pobytu na
zastosowaniem
ciśnień
intensywnej terapii, znaczne zwiększenie
dodatnich przez sztuczną drogę oddechową
jej kosztów oraz wzrostu śmiertelności w
jest zaliczana do największych osiągnięć
grupie
współczesnej medycyny. Aktualnie trudno
badania dotyczące tego problemu wykazują
sobie
nieuchronność
przerywanych
wyobrazić,
okołooperacyjnej,
że
a
w
tym
medycynie
bardziej
w
spotykanym
krytycznie
oddechowego
u
powikłaniem,
chorych.
Wszystkie
zakażeń
układu
części
pacjentów
intensywnej terapii nie ma możliwości
poddanych wentylacji mechanicznej, z
czasowego wspomagania lub zastępowania
różnorodnych przyczyn wyjściowych.
naturalnej czynności wentylacyjnej płuc za
Obecna
pomocą specjalnych aparatów zwanych
zapalenia płuc w warunkach oddziału
potocznie
Niestety,
intensywnej terapii pochodzi z wielu
wentylacja mechaniczna, jak każda metoda
źródeł. Każde z tych źródeł dostarcza
respiratorami.
wiedza
dotycząca
szpitalnego
cennych informacji umożliwiających nam
Inwazja
zrozumienie, problemu, jednak interpretacja
wentylowanych mechanicznie odbywa się
danych epidemiologicznych jest istotnie
przez drogi oddechowe inhalacyjnie albo
ograniczona nieustannymi trudnościami w
aspiracyjnie, choć może dochodzić do
diagnozowaniu VAP i występowaniu w
zakażenia
badaniach różnicami pomiędzy populacjami
penetrację z przestrzeni opłucnowej lub
chorych. W ostatnich latach okazało się
śródpiersia. U pacjentów wentylowanych
jasne, że VAP u każdego pacjenta jest
mechanicznie mechanizmy obronne układu
wynikiem zaburzenia równowagi relacji
oddechowego zostają zakłócone, ponieważ
gospodarz- patogen, prowadząc do czynnej
zastosowana sztuczna droga oddechowa
infekcji.
eliminuje anatomiczne systemy obronne i
Oczywiste
względna
waga
jest
tych
również,
że
poszczególnych
przez
drobnoustrojów
drogą
to
u
chorych
krwiopochodną
bardzo
ułatwia
inwazję
czynników nie jest stała i różni się w
drobnoustrojów
zależności od pacjenta. Zapalenie płuc
oddechowych i pęcherzyków płucnych.
może być również skutkiem rozsiewu
Aparatura medyczna, sprzęt pielęgnacyjny,
krwiopochodnego
układ przewodów wentylacyjnych również
lub
bezpośredniej
do
lub
dolnych
penetracji z przestrzeni opłucnowej lub
stanowią
śródpiersia, chociaż są to bardzo rzadkie
układu oddechowego, jednak zdarza się to
przypadki. Wykorzystywanie aparatury do
rzadko dzięki powszechnie stosowanym
terapii oddechowej nie jest już częstym
prawidłowym procedurom postępowania w
powodem VAP na OIT , zapalenie płuc
terapii.
rzadko jest skutkiem inhalacji bakterii przez
Działania zapobiegające infekcji w drogach
zabrudzony
oddechowych
aerosol
lub
bezpośredniej
potencjalne
źródło
dróg
zakażenia
obejmują
poza
inokulacji bakterii do dróg oddechowych
przestrzeganiem rutynowych zasad reżimu
przez personel medyczny.
sanitarno-higienicznego
Pacjenci leczeni w intensywnej terapii są
dezynfekcja
osłabieni
choroby
specyficznych procedur profilaktycznych.
powodujące, upośledzenie ich lokalnych i
Pacjenci poddani wentylacji mechanicznej
ogólnoustrojowych
różnią
poprzez
różne
mechanizmów
się
rąk),
pod
(mycie
także
i
stosowanie
względem
schorzeń
obronnych. Obecność różnych schorzeń
współistniejących oraz historii choroby,
ma wymierny wpływ na różne aspekty ich
ponadto
reakcji immunologicznej.
środowiskowe
odmienne
są
także
oddziałów
warunki
intensywnej
terapii, a z tego powodu występują duże
trudności
w
wyborze
odpowiedniej
Zakażenia monitorowane są na dwóch
antybiotykoterapii empirycznej, aktywnej
poziomach:
wobec patogenów odpowiedzialnych za
zakażenia: czynniki etiologiczne, czynniki
zakażenie. Liczne badania dowiodły, że
ryzyka oraz powiązanie czynników ryzyka
stosowanie
(procedury
nieskutecznej
antybiotykoterapii
przyczyną
złych
początkowej
wyników
jest
leczenia
i
zwiększonej śmiertelności.
odnotowanie
wystąpienia
inwazyjne,
wentylacja
mechaniczna) z występującąinfekcją.
W Polsce system Helics jest wdrażany od
2006 roku. Część oddziałów pilotażowych
Infekcje dróg oddechowych, a szczególnie
dysponuje jużdanymi z kontroli.
zapalenie płuc u pacjentów wentylowanych,
Celem pracy jest zbadanie czynników
są trudne do rozpoznania, definicje i
ryzyka
kryteria rozpoznania zawsze oparte są na
leczonych
zestawieniu
analiza wpływu nieswoistych wskaźników
informacji
klinicznych,
wystąpienia
VAP
wentylacją
u
chorych
zastępczą
oraz
mikrobiologicznych i radiologicznych[52].
zakażenia na rokowanie, po rozpoznaniu
Rozpoznanie
infekcji.
potwierdzają
mikrobiologiczne
aspiracji
(izolacja
wydzieliny
popłuczyny
badania
patogenu
z
z
tchawicy,
oskrzelowe),
rzadko
histopatologiczne czy serologiczne.
W pracy analizowano również najczęstsze
powikłania
współwystępujących
z
respiratorowym zapaleniem płuc podczas
leczenia chorego.
W krajach Unii Europejskiej działa system
czynnej rejestracji zakażeń Helics, w
ramach którego jest poddawana analizie
liczba i jakośćinfekcji szpitalnych, między
2. METODY
Badania zostały przeprowadzone w
innymi w oddziałach intensywnej terapii.
Dane zbierane są z różnych oddziałów, a
wyniki porównywane pomiędzy oddziałami
Klinice
Anestezjologii
Terapii
i
Akademii
Intensywnej
Uniwersytetu
Medycznego we Wrocławiu, w Oddziale
o podobnej wielkości i strukturze.
Intensywnej
Pozwala system ten na ocenę stanu
Terapii,
po
otrzymaniu
wymaganej zgody Kierownika Kliniki.
epidemiologicznego. W programie tym
monitorowane
oddechowego
są
(ze
zakażenia
układu
szczególnym
uwzględnieniem VAP) oraz zakażenia krwi.
Badaniem objęto chorych leczonych w
Oddziale
Intensywnej
Terapii
we
Wrocławiu, w okresie dwóch lat. Badanie
uzyskało akceptację Komisji Bioetycznej.
W czasie trwania badania w Klinice było
mikrobiologicznych
hospitalizowanych 712 chorych, z czego
Analizując
łącznie zmarło 115 osób. Z badania
pacjentów brano pod uwagę następujące
wyłączono chorych, u których:
godzin. Byli to chorzy przyjęci przede
wszystkim
do
założenia
dostępów
naczyniowych do leczenia żywieniowego i
chemioterapii
pacjenci
leczeni
z
(113
chorych),
a
także
wentylowani
mechanicznie,
powodu
niewydolności
- chorzy, u których nie stwierdzono infekcji
płucnej, której powodem była wentylacja
mechaniczna(190 osób),bądź nie zostali
zaintubowani i leczeni byli przy pomocy
nieinwazyjnej
jako
medyczną
potencjalne
kryteria
zapalenia płuc:
-
u
pacjentów
bez
schorzeń
układu
oddechowego, jedno zdjęcie radiologiczne
klatki
piersiowej
tomografii
lub
jeden
komputerowej
obraz
z
jednoznacznie
wskazujące na zapalenie płuc,
- u pacjentów ze schorzeniami układu
oddechowej pooperacyjnej (276 osób).
wentylacji
radiologicznych.
dokumentację
wykładniki,
- okres hospitalizacji trwał krócej niż 48
i
NIV-
oddechowego
(wykluczając
przyjętych
zapaleniem
z
pacjentów
płuc
jako
podstawową przyczyną hospitalizacji), dwa
lub więcej zdjęcia radiologiczne lub obrazy
w tomografii komputerowej wskazujące na
zapalenie płuc.
(noninvasive ventilation - 45 osób).
Materiał
W pracy wykorzystano metodę analizy
do
badań
bakteriologicznych
pobierano z tchawicy. Do badań
dokumentacji medycznej. W celu ustalenia
ciężkości stanu dokonano w I dobie oceny z
do odsysania wydzieliny z dróg
wykorzystaniem skali APACHE II.
Analizowano
choroby,
historii
dane
z
pielęgnowania,
historii
karty
obserwacji pielęgniarskiej, karty wentylacji
mechanicznej, karty rejestracji zakażenia
szpitalnego, karty nadzoru zakażenia, karty
oceny mikrobiologicznej, karty leczenia
infekcji,
karty
ogólnoustrojowego
obserwacji
zakażenia,
książki
raportów pielęgniarskich oraz z wyników
badań
ilościowych (QETA), jałowym cewnikiem
biochemicznych,
oddechowych, do specjalnego pojemnika
metodą suchej aspiracji, a także podczas
bronchoskopii i płukania oskrzelowo –
pęcherzykowego (BAL- bronchoalveolar
lavage, oraz metodą ,,na ślepo”- miniBAL),
używając
specjalnego
dooskrzelowego
cewnika, który jest głęboko klinowany w
drzewie
oskrzelowym.
Korzyścią
z
zastosowania tej ostatniej metody jest
mniejsza
inwazyjność
od
techniki
bronchoskopowej, łatwiejsze wykonanie,
porównywalny efekt w celu wyizolowania
uzyskanych wyników od płci obliczono test
czynnika odpowiedzialnego za zapalenie
chi-kwadrat. W zmiennych ilościowych na
płuc.
skali porządkowej zastosowano do oceny
Wartości
dla
różnic między kobietami i mężczyznami
ilościowych
test U Manna Whitneya. Natomiast w
progowe
bakteriologicznych
badań
próbek materiałów klinicznych z dróg
analizie
wybranych,
nieswoistych
oddechowych w diagnostyce zapalenia płuc
wskaźników zakażenia u chorych w OIT po
przyjęto wg kryterium CDC:
rozpoznaniu infekcji płucnej, aby określić
różnice między kobietami i mężczyznami
-Aspirat tchawiczy≥10^5CFU/ml
-Próbki
uzyskane
w
zastosowano analizę wariancji Anova z
czasie
bronchofiberoskopii
wykonano
-Popłuczyny
oskrzelowo-
pobrany
pomiarami.
dlatego,
że
Test
ten
wykonywano
powtarzane pomiary tych parametrów 1
dzień, 3 dzień, 5 dzień, 7 dzień i 10 dzień.
pęcherzykowe≥10^4CFU/ml
-Materiał
powtarzanymi
szczoteczką
W tabelach, w których wystąpiło bardzo
dużo kategorii, tj. schorzenia i przyczyny
bronchoskopu≥10^3CFU/ml
hospitalizacji oraz wyniki posiewów nie
-Próbki
pobrane
metodą
liczono statystyk chi-kwadrat. Wynika to z
niebronchoskopową mini BAL
faktu,
-Popłuczyny
poszczególnych danych są pojedyncze, co
oskrzelowo-pęcherzykowe
że
częstości
uniemożliwia
≥10^4CFU/ml
Uzyskane dane zostały zebrane i
poprawne
wystąpienia
merytorycznie
zastosowanie testu chi-kwadrat.
usystematyzowane za pomocą narzędzi
W celu odpowiedzi na postawione w
arkusza kalkulacyjnego Excel 2007. Arkusz
badaniu hipotezy wyłoniono do analizy
ten
statystycznej 88 istotnych przypadków
posłużył
także
do
wykonania
wykresów. Do dalszej analizy zastosowano
badawczych.
pakiet Statistica v.10 PL. Opracowanie
ciężkości stanu badanych, wykorzystano
wyników
badań
statystycznej
Dla
usystematyzowania
polegało
na
analizie
skalę klasyfikacyjną, opartą o szczegółowe
cech
mierzalnych
dane laboratoryjne i kliniczne- Apache II.
(ilościowych) oraz analizie statystycznej
Ocena
cech niemierzalnych (jakościowych). W
pierwszej dobie leczenia.
analizie
Do badania włączono 88 pacjentów, którzy
statystycznej
do
określenia
zależności w zmiennych nominalnych -
ta
została
przeprowadzona
spełniali kryteria włączenia:
w
- czas wentylacji mechanicznej trwał dłużej
Średnio badane osoby były w wieku 67+-
niż 48 godzin,
/13 lat. Wiek średni kobiet to 65 +/- 14 lat,
- występowała gorączka powyżej 38º C bez
a mężczyzn średni wiek to 69 +/- 11 lat.
innej przyczyny lub poniżej 36°C,
Najczęściej
badanymi
osobami
byli
pacjenci w wieku powyżej 60 roku życia a
-
zdiagnozowano
leukopenie<4000WBC/mm³,
więc
ze
zwiększonym
ryzykiem
zachorowania na szpitalne zapalenie płuc.
- występowała leukocytoza powyżej 11000
WBCmm³,
Mężczyzn
najczęściej
ma
wagę
prawidłową,
natomiast
kobiety
mają
- rodzaj wydzieliny z dróg oddechowych
nadwagę., Wyniszczenie cechuje 9,8%
lub zmiana jej: charakteru, ilości, gęstości,
badanych mężczyzn, wyniszczenie jest
koloru budziły podejrzenie wystąpienia
także istotną przyczyną powikłań wśród
VAP.
chorych leczonych w OIT.
- stwierdzeniu w badaniu radiologicznym
Najczęściej
nowych zmian o charakterze zapalnym w
czy
obrębie płuc lub progresję starych, zmian w
niewydolność
badaniach
wieńcowa
dodatkowych(CRP,
PCT,
występującym
przyczyną
schorzeniem,
hospitalizacji
krążenia(27,8%),
serca(
9,5%),
jest
choroba
niewydolność
Mleczany, płytki krwi)
oddechowa(8,9%) i NZK(8,9%).
-pogorszenie wymiany gazowej i wzrost
Pacjenci najczęściej byli przyjmowani z
wymagań wentylacyjnych w gazometrii.
oddziałów: Kardiologia(20,9%), Interna,
Chirurgia
3. VÝSLEDKY ( KAZUISTIKA)
Badaniem objęto 88 chorych: 46 kobiet i 42
mężczyzn.
Dla usystematyzowania ciężkości stanu
badanych w I dobie wszyscy badani zostali
sklasyfikowani pod względem ciężkości
stanu za pomocą skali APACHE II. Wynik
przewodu
pokarmowego
i
Kardiochirurgia(14%).
W badanej grupie nie stwierdzono istotnych
zaburzeń odpornościowych( 78%).
Współwystępowanie
cukrzycy
zdiagnozowano u ponad połowy badanych,
z większym odsetkiem( 68%) w przypadku
kobiet.
pomiaru dla mężczyzn wynosił 28,15 a dla
U 84,1% badanych osób, podczas leczenia
kobiet 27,09. Wartość skali >25 obarczona
występowały stany hiperglikemii powyżej
jest wysokim ryzykiem zgonu.
126
mg/dl
pomimo
stosowania
insulinoterapii, utrzymujące się przez wiele
populacji badanej. Nie obserwowano różnic
godzin dziennie.
statystycznie istotnych między kobietami a
Badaną
populację
charakteryzowała
(87,2%)
niewydolność
co
Flora patologiczna w wymazach pobranych
przy przyjęciu na oddział występowała u
w
warunkach
nagłych wykonana była u 29 mężczyzn i 28
Zaburzenia
świadomości
lub
sedacja
farmakologiczna występowała u 85 osób
stanowiących 98,8% populacji badanych.
33,8% populacji badanych.
niedobory
Intubacja
kobiet.
najmniej 2 narządów przy przyjęciu.
Analizując
mężczyznami.
albumin
poniżej
2,2g/dl u 57 osób to jest u 64,8% populacji
Badane
osoby
średnio
poddane
były
wentylacji mechanicznej 15,3+/-5,6 dni.
obserwowano stany hipoalbuminemii. Są to
Średni czas wentylacji dla całej populacji
główne
badanych wynosił 22,8+/-16,4 ilości dni.
białka
poziomu
w
albumin(
osoczu,
Naruszenie
norma35-50mg/ml),
Zabieg tracheotomii miało wykonanych
narusza wszystkie procesy związane z
39,8% populacji badanych. Wynika to, z
filtracją i przenikaniem wody przez ściany
wysokiej wartości średniej skali APACHE
naczyń
II oraz długiego czasu pobytu na oddziale
krwionośnych,
moczu,
płynu
zewnątrzkomórkowego i chłonki.
intensywnej terapii- średni czas pobytu
U 25 osób badanych –28,7% populacji
pacjenta wynosił około 3 tygodni.
współwystępowało
Dobę,
choroba
płuc
płuc).Nie
POCHP
(wykluczając
obserwowano
lub
inna
zapalenie
różnic
w
której
wykonano
zabieg
tracheotomii szacuje się na 18,6 dzień+/-16
dobie.
Jak
wykazuje
odchylenie
statystycznie istotnych miedzy kobietami i
standardowe+/-16 świadczy to o dużym
mężczyznami.
zróżnicowaniu czasu wykonania zabiegu.
Analizując czynniki ryzyka potencjalnych
U 44 kobiet, 40 mężczyzn czyli u 96,6%
powikłań związanych z intubacją poza OIT,
badanych
83 osoby, stanowiąc 95,45% badanych,
oskrzelowego wykonywano odsysanie z
pierwszą intubację miało wykonaną poza
podgłośni,
przy
toalecie
drzewa
oddziałem. Nie ma statystycznie istotnych
różnic miedzy badaną grupą kobiet i
mężczyzn.
Analizując metodę wykonywania toalety
drzewa oskrzelowego to aż 94,3% procent
badanych miało wykonaną toaletę metodą
Intubację w warunkach nagłych miało
otwartą,
wykonaną 57 badanych. Stanowi to 65,5%
zamkniętą.
a
tylko
około
5%
metodą
Reintubacja
jako
potencjalny
czynnik
ryzyka miała miejsce aż u 57 osób, stanowi
to 64,8% badanych.
9 mężczyzn, co stanowiło 22,7% populacji
badanych osób.
Wśród badanych pacjentów 41 mężczyzn i
Zgłębnik żołądkowy miały założone 82
46 kobiet miało założony cewnik centralny,
osoby, co stanowi 93,2% badanych. Wśród
stanowi
badanych 14 mężczyzn i 18 kobiet (36,4%
pacjentów.
badanych), nie miało stosowanego żywienia
dojelitowego. Żywienie parenteralne, było
stosowane u 25 kobiet i 24 mężczyzn, co
stanowi 55,7% populacji.
prawie
100%
badanych
Analizując ryzyko związane z kolonizacją
Candida
sp.
zaobserwowano
podczas
pobytu kolonizację tego rodzaju grzybami u
11 mężczyzn i 9 kobiet. Stanowili oni
Ułożenie na wznak obserwowano u 67,7%
pacjentów.
22,7% populacji badanych.
Analizując metodę pobierania materiału do
W badanej grupie aż 86 osób, czyli 98,9%
populacji
to
badanych
miała
stosowane
badania to w przeważnie była
pobierana metodą aspiracji 77 próbek, 4
blokery receptora H2.
próbki pobrano podczas bronchoskopii
W badanej grupie 16 kobiet i 22 mężczyzn,
metodą Bal, 22 próbki zostały pobrane
czyli
metodą miniBal.
43,2%
doszło
do
wczesnego
rozpoznania zakażenia VAP.
Biorąc
pod
powikłań
uwagę
infekcyjnych
czynniki
W przeprowadzonym badaniu dla całej
ryzyka
związanych
z
populacji
badanych
występującym
najczęściej
drobnoustrojem
jest
transfuzją preparatów krwi (więcej niż 4
Streptococcus pneumoniae znalazł się w 23
łącznie podczas leczenia), w badanej grupie
próbkach.(10,5%
35
miały
.Psudomonas aeruginosa wystąpiła w 17
przetaczana krew, stanowi to aż 78,4 %
próbkach (7,8% badanych próbek). Candida
badanych.
albicans występowała w 15 pobranych
W badanej grupie 28 mężczyzn i 27 kobiet
próbkach (6,8% badanych próbek ), nieco
przyjmowała w ciągu 90 ostatnich dni
mnie
antybiotyki o szerokim spektrum, stanowi
pacjentów bakterii z grupy Staphylococcus
to 62,5% populacji badanych.
aureus MSSA 14 próbek (6,4% badanych
mężczyzn
i
34
kobiety
badanych
występowało
w
badanej
próbek),Acinetobacter
Obecność wszystkich czynników ryzyka
HCAP łącznie, obserwowano u 11 kobiet i
występował
również
próbkach(6,4%),
próbek)
grupie
baumannii
w
14
Moraxella
badanych
catarrhalis
wystąpiła w 13 próbkach, stanowiąc (5,9%)
Wartości mleczanów istotne statystycznie
badanych próbek.
w każdym pomiarze począwszy od 3
Średnia wartość punktowa w skali CIPS,
doby gdzie osiągają
badanej grupy wyniosła 9,23 +/-1,06.
najwyższe, u chorych z sepsą utrzymują się
Średnia wartość w grupie kobiet 9,3+/-1,13
do 5 doby prawie na stałym poziomie
natomiast wśród mężczyzn 9,15 +/-0,99.
średniej wartości 4,13mmol/ml +/-2,03,
Przeprowadzone
natomiast u chorych bez sepsy, wartości
badania
wykazały
obecność procesu uogólnionego o różnym
stopniu nasilenia u 24 osób, co stanowiło
średnie
mleczanów
średnie wartości
w
trzeciej
dobie
wynoszą 1,7 mmol/ml +/-0,65, począwszy
27,35% badanych. Było to 12 kobiet i 12
od trzeciej doby nieznacznie spadają.
mężczyzn.
Wzrost procalcytoniny o co najmniej 24
W każdym pomiarze CRP osoby u których
godziny wyprzedzał wzrost CRP.
wystąpiła sepsa mają
wyższe średnie
Wartości leukocytów istotnie statystycznie,
wyniki sięgające nawet wartości ponad
u osób u których wystąpiła sepsa są
225mg/l
doby
znacząco wyższe, średnia wartość osiąga
obserwowano spadek wartości. Natomiast u
maksimum w piątej dobie- 20,31u/l +/-
osób
14,45,
+/-86,98.
bez
sepsy
Od
piątej
średnie
wartości
są
natomiast
średnie
wartości
znacząco niższe osiągają 108mg/l +/-75,08.
leukocytów u osób bez sepsy są znacząco
Osoby, u których wystąpiła sepsa mają
niższe, a maksymalne wartości obserwuje
znacząco wyższą temperaturę niż osoby, u
się w trzeciej dobie16,31u/l +/-7,14.
których nie obserwowano sepsy .U osób z
Płytki krwi u osób z sepsą osiągają
sepsą, obserwuje się wzrost temperatury do
znacznie niższe wartości. Średnia najniższa
3 doby, gdzie wartości średnie stanowią
wartość osoby te uzyskują w piątej dobie
39,5+/-0,68, natomiast średnie wartości
66/42 +/-72,62 i do 10 doby utrzymują się
gorączki u osób bez sepsy średnie wartości
na podobnym poziomie, natomiast, u osób
temperatury kształtują się na poziomie
bez sepsy średnie wartości płytek spadają
38,59+/-0,63,
do trzeciej doby średnia wartość 164,78 +/-
po
pierwszym
dniu
nieznacznie się obniżają a począwszy od 3
81,04.
dnia
co
Wypisanych do domu z oddziału było 32
prawdopodobnie świadczy o prawidłowej
mężczyzn i 36 kobiet. 77,3% badanych
antybiotykoterapii empirycznej.
zostało wypisanych na inny oddział lub do
gwałtownie
spadają,
innego szpitala. Natomiast 10 kobiet i 10
mężczyzn zmarło, czyli 22,7% populacji
Zaburzenia świadomości lub sedacja
badanych.
farmakologiczna osłabiają mechanizmy
obronne i sprzyjają rozwojowi VAP.
4. ZÁVĚR
Kobiety, cechuje nadwaga lub otyłość
Każdy dzień przedłużający wentylację
Natomiast więcej mężczyzn cechuje się
mechaniczną
wyniszczeniem,
istotną
powikłań.
przyczyną powstania powikłań wśród
Odsysanie
chorych leczonych w OIT.
rekomendowane w Polskich zaleceniach
Współistnienie niewydolności krążenia
grupy ekspertów na temat profilaktyki
i stan po nagłym zatrzymaniu krążenia
zapalenia
to ważne predyktory rozwoju VAP-u.
wentylowanych.
Zarówno
które
wystąpienia
podgłośniowej
płuc
u
jest
pacjentów
stany
Wysoki wskaźnik stosowania żywienia
predysponują
do
parenteralnego wynika albo z braku
jak
VAP
u
chorych
wentylowanych mechanicznie.
Współobecność
wielonarządowych
z
ryzyko
i
cukrzyca
hiperglikemii
jest
zwiększa
jelitowego
urazów
jest
możliwości stosowania żywienia
czynnikiem
albo
z
konieczności
uzupełnienia żywienia ze względu na
hiperkatabolizm
wpływającym na wzrost zachorowań na
pacjenci
VAP.
terapii.
na
jakim
cechują
oddziale
intensywnej
Ułożenie
chorego
wymazach z jamy nosowej i ustnej w
wznak”,
obarczone
dniu przyjęcia nie podnosi ryzyka
czynnikiemryzyka powikłań. Zalecana
rozwoju VAP
pozycja wynosi co najmniej 45º lub
Obecność
patologicznej
flory
w
w
się
pozycji
jest
,,na
wysokim
ułożenie na bokach
Hipoalbuminemia
jest
czynnikiem
W ,,Polskich zaleceniach grupy
prognostycznym VAP
ekspertów
Czynnikiem
prognostycznym
negatywnie
jest
wykonanie
pierwszej intubacji poza oddziałem IT,
w sytuacjach nagłych.
na
temat
profilaktyki
szpitalnych zapaleń płuc u pacjentów
wentylowanych ”,problem podawania
receptora H2 lub inhibitorów pompy
protonowej
został pozostawiony jako
,,Kwestie nierozstrzygnięte”.
Zakażenia
wczesne,
występujące
CRP- C Reactive Protein
poniżej 4 doby, cechują się lepszym
PCT- Prokalcytonina
rokowaniem
WBC- White blood cells
niż
zakażenia
późne
występujące powyżej 5 doby.
MMSA-Methicyllin-resistant
Staphylococcus aureus
Pomimo braku absolutnie pewnego
dowodu, że to użycie antybiotyków
POCHP- Chronic Obstructive Pulmonary
Disease
przyczynia
się
HCAP- Health care—associated pneumonia
oporności,
większość
twierdzi,
do
że
występowania
autorytetów
wpływ
niezaprzeczalny
i
ten
jest
graniczący
z
OIT-Intensive Care Unit
BMI- Body Mass Index
CDC- Centers for Disease Control
pewnością.
Metoda Mini Bal Charakteryzuje się
minimalną
inwazyjnością
porównaniu
z
techniką
bronchoskopową,
wykonaniem,
w
łatwiejszym
a
porównywalnym
efektem w celu wyizolowania czynnika
odpowiedzialnego za zapalenie płuc.
Materiał
pobierany
aspiracji
do
metodą
jałowego
suchej
pojemnika
6. POUŽITÉ ZDROJE
Dzierżanowska D., red.: Zakażenia
szpitalne, Wydawnictwo α-medica press
2008,249-376.
Karpiel E.: Zapalenie płuc związane ze
stosowaniem wentylacji
mechanicznej(VAP-Ventilator associated
pneumonia)- ocena postępu intensywnej
terapii, Zakażenia, 5/2009,25-26.
Machała W.:VAP-powikłanie którego
charakteryzuje się łatwością wykonania,
można uniknąć?,www.machala.info/.../07_
ale obarczony jest wysokim ryzykiem
VAP_Covidien_VAP_2009_Warszawa_Ka
kontaminacji.
..(dok.elektron.) 22.01.2012.
Do czynników ryzyka związanych z
Manclantyre N.R.,BransonR.D.:
osobą
Wentylacja mechaniczna, Wydawnictwo
pacjenta
wystąpienie
powikłań
zwiększających
infekcyjnych
ADI
dróg oddechowych w tym (VAP)
2008,31,55-86,219-222,300-326.
należą: wiek powyżej 60 > lat, , ogólnie
Mayzner –Zawadzka E.: Anestezjologia
ciężki stan chorego-powyżej 28 pkt w
kliniczna z elementami intensywnej terapii,
skali Apache II.
PZWL 2009, 25-40.
Rybicki Z.: Intensywna Terapia Dorosłych,
5. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
VAP- Ventilatory associated pneumonia
Wydawnictwo Makmed, Lublin 2009,
485-515.
Sawicka- Grzelak A., Rokosz A., Łuczak
M.: Zakażenia układu oddechowego
u hospitalizowanych pacjentów, Zakażenia,
5/2006, 3-4.
Wieder –Huszla S.: Monitorowanie zakażeń
szpitalnych w oddziale intensywnej
terapii,
Annales
Akademiae
Medicae
Stetinensis, 2010,56, 20-29
Wójkowska-Mach J., Różańska A.,
Misiewska-Kaczur A. i wsp.: Polskie
zalecenia
grupy ekspertów na temat profilaktyki
szpitalnych zapaleń płuc u pacjentów
wentylowanych, Zakażenia, 1/2011; 94-98.
HIGIENA RĄK- PODSTAWA BEZPIECZEŃSTWA PACJENTA W OIT
Sylwia Krzemińska, Anna Czaja, Marta Arendarczyk Adriana Borodzicz-Cedro
Uniwersytet medyczny we Wrocławiu, Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki
[email protected]. Tel.: +48 663 97 27 27
ABSTRAKT
Higiena rąk odgrywa istotną rolę w nowoczesnych programach kontroli zakażeń szpitalnych
na Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej, w której wykonywane
procedury medyczne, zwłaszcza inwazyjne, stanowią jeden z najważniejszych czynników
ryzyka występowania zakażeń szpitalnych i rozwoju sepsy.
Celem badania była analiza czynników rozwoju sepsy, wynikającej z zakażeń szpitalnych
przenoszonych drogą kontaktową. W pracy podjęto również próbę analizy zachowań w
zakresie higieny rąk w wybranej populacji personelu pielęgniarskiego i lekarskiego.
Jako metodę badawczą wykorzystano sondaż diagnostyczny, przeprowadzony za pomocą
autorskiego kwestionariusza oraz retrospektywną analizę wskaźników rozwoju zakażeń.
Badania zostały przeprowadzone w szpitalach we Wrocławiu w 2013 roku, wśród 124 osób
personelu pielęgniarskiego i lekarskiego. W przeprowadzonej analizie statystycznej został
wykonany test χ2 (chi-kwadrat) niezależności. Analiza statystyczna została wykonana na
poziomie istotności statystycznej p = 0,05.
Na podstawie analizy uzyskanych danych wyciągnięto wnioski iż personel w codziennej
praktyce, przestrzega elementarnych zasad higieny rąk w pracy z pacjentem, szkolenia z
zakresu higieny rąk to konieczny i stały element w sześcioetapowej procedurze dezynfekcji
rąk, rękawice o dobrych właściwościach parametrycznych stanowią skuteczną barierę
ochronną w kontakcie z materiałem biologicznym pacjenta. Konieczne jest stałe
monitorowanie wskaźników: zużycia preparatów do mycia i dezynfekcji rąk oraz rękawic
ochronnych w trosce o bezpieczeństwo pacjentów i personelu
Klíčová slova: higiena, ręce, bezpieczeństwo, pacjent
ABSTRACT
Hand hygiene plays an important role in the modern hospital infection control programs at the
Departments of Anesthesiology and Intensive Care Medicine in which performed medical
procedures, especially invasive, are one of the most important risk factors for nosocomial
infections and sepsis.
The purpose of the study was the analysis of the factors for the development of sepsis esulting
from nosocomial infections transmissible by contact. At work it was also an attempt to
analyse behaviour with regard to hand hygiene in the medical and nursing staff population.
As research methods used diagnostic survey, conducted with the author's questionnaire and
retrospective analysis development indicators of infection.
Examinations have been carried out in hospitals in Wrocław in 2013, among 124 nursing staff
and medical certificate. In statistical analysis was made test χ2 (Chi-square) independence. A
statistical analysis was performed on the level of the p statistical significance p= 0.05.
On the basis of an analysis of collected data they concluded that staff in the everyday practice,
is observing elementary hygiene rules of hands at the work with the patient, hand hygiene
training is necessary and a permanent element in the six-step procedure of disinfecting hands,
gloves with good parametric properties are an effective protective barrier in contact with the
patient's biological material. It is necessary to permanently monitor indicators: consumption
of preparations for cleaning and disinfecting the hands and protective gloves for the sake of
the safety of the patients and staff.
Keywords:hygiene,hands,safety,patient
pokarmowego ( biegunkę) i o ok. 25 %
1. ÚVOD
Zakażenia szpitalne zostały uznane
za
istotny
parametr
pomiaru
jakości
infekcje dróg oddechowych. [12]. Brudne
ręce
są
przyczyną
70-90%
zakażeń
szpitalach
szpitalnych. Poprzez mycie rąk można
prowadzących działalność leczniczą. Stały
zmniejszyć ilość zakażeń, obniżyć koszty
się one złożonym problemem klinicznym,
leczenia, uniknąć powikłań, bólu, kalectwa i
diagnostycznym i ekonomicznym.
śmierci [1].
świadczonych
usług
Odpowiedzialność
w
za
redukcję
Z wytycznych WHO dotyczących
ilości
zakażeń a tym samym zdrowie i życie
higieny
pacjentów
wynika,
spoczywa
na
pracownikach
rąk
personelu
że:
medycznego[10]
„czynnikami
negatywnie
szpitali, którzy w sposób bezpośredni pełnią
wpływającymi na przestrzeganie higieny rąk
opiekę nad chorymi.
są: status zawodowy ( lekarz, pomoc
pielęgniarki, fizjoterapeuta, technik), praca
Przejawem
tej
podejmowanie
odpowiedzialności
przez
personel
działań,
zapobiegających
powikłań
infekcyjnych
jest
szpitala
występowaniu
zaistniałych
w
przebiegu leczenia i stosowanych procedur
inwazyjnych.
Kontroli Chorób, Atlanta, USA) uznało, że:
„mycie rąk jest podstawowym, prostym i
sposobem
ograniczania
rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych”.
Redukcja drobnoustrojów ze skóry rąk,
poprzez ich mycie obniża o ok. 40 %
zachorowalność
terapii,
chirurgicznym,
obciążenie
pracą,
na
choroby
przewodu
zbyt
SOR,
mała
a
także
obsada
personelu, nadmierne obłożenie oddziału”.
Średnio
około 50%
medycznych nie
Ponad 20 lat temu CDC(Centrum
najważniejszym
w oddziałach: anestezjologii i intensywnej
pracowników
przestrzega
lub
nieprawidłowo stosuje procedurę higieny
rąk.
Podstawową
zakażeniom
metodą
szpitalnym
zapobiegania
przenoszonym
podczas kontaktów personelu medycznego z
pacjentem jest przerwanie dróg szerzenia się
drobnoustrojów.
Najskuteczniejszym,
a
jednocześnie
najtańszym
profilaktycznym
w
przestrzeganie
tym
przez
sposobem
zakresie
jest
pracowników
zmian skórnych takich jak liszajec, ropne
zapalenie skóry, świerzb są wskazaniem do
odsunięcia pracowników od pracy [4,11,13]
podmiotu leczniczego higieny rąk
Najczęściej
W
higienicznego
celu
uniknięcia
drobnoustrojów
przenoszenia
chorobotwórczych
popełniane
mycia
błędy
rąk
i
podczas
przy
ich
odkażaniu, będące potencjalną przyczyną
koniecznymi i nieodzownymi elementami w
podrażnień
naszej pracy zawodowej są działania z
niedokładne
zakresu
przestrzeni między palcami, niedokładne
higieny
wykonywania
dochodzi
rąk.
tych
do
występowania
W
trakcie
czynności,
podrażnień
reakcji
oraz
stale
skóry,
zmian
o
i
uszkodzeń
mycie
oczyszczenie
zbyt
skóry
rąk
(pomijanie
długich
pozostawienie
na
(pierścionków,
obrączki,
to
paznokci),
rękach
biżuterii
bransoletek,
charakterze alergicznym (uzależnionych od
zegarka), krótki czas mycia (niezgodny z
predyspozycji
normą EN – 1499), używanie „wspólnego”
osobniczych)
[9].
Podrażnienia skóry są zjawiskiem dość
mydła
często występującym u pracowników opieki
mikrobiologicznie ( w tzw. otwartych
zdrowotnej. Spowodowane są działaniem
systemach dozowania), używanie gorącej
wody, mydła oraz stosowaniem w sposób
wody i zbyt częste mycie rąk, zaraz po
niewłaściwy ( przez dłuższy czas) rękawic
przeprowadzonej
ochronnych
alkoholowym
środkiem
(postępowanie
takie
Każde
jednorazowych
uszkodzenie
potliwość
rąk,
[2,5,6,8].
skóry,
obecność
zwiększona
pierścionków
w
płynie
zanieczyszczonego
dezynfekcji
rąk
antyseptycznym
obniża
poziom
wrażliwości skóry na środki myjące oraz
lub obrączek zwiększa kolonizację skóry rąk
powoduje
przez drobnoustroje.
uszkodzenia) [7].
Skóra rąk personelu zmieniona chorobowo
Błędy popełniane podczas dezynfekcji rąk
to ryzyko zakażenia dla pacjenta – zmiany
to zbyt krótko przeprowadzona dezynfekcja
skórne są skolonizowane ogromną liczbą
(niezgodny z normą EN – 1500), stosowanie
drobnoustrojów,
nie
zbyt małej ilości środka antyseptycznego,
eliminują zabiegi mycia i dezynfekcji rąk.
niedokładna dezynfekcja z pominięciem
Wzmaga się również ryzyko zakażenia
obszarów dłoni, pozostawienie na rękach
personelu,
biżuterii
uszkodzenie
kolonizacji
uszkodzenie
naturalnej
tej
skóry
to
bariery
dla
patogennych mikroorganizmów Obecność
bransoletek,
jej
wysuszanie
(pierścionków,
zegarka),
i
mikro
obrączki,
stosowanie
alkoholowych środków antyseptycznych na
mokrą skórę rąk, stosowanie alkoholowych
Celem badania była analiza czynników
środków
rozwoju sepsy, wynikającej z zakażeń
antyseptycznych
na
skórę
zanieczyszczoną (szczególnie materiałem
szpitalnych
organicznym) [7].
kontaktową. W pracy podjęto również próbę
Badanie
przeprowadzone
przez
dr
przenoszonych
drogą
analizy zachowań w zakresie higieny rąk w
Norah Fierera z 2010 roku (University of
wybranej
Colorado) objęło grupę 51 osób. Na jego
pielęgniarskiego
podstawie zostały wyciągnięte następujące
świadomości znaczenia wpływu dobrych
wnioski:
nawyków higienicznych, wiedzy i postawy
x
lekarskiego.
Ocenę
tylko 5% gatunków była wspólna
tylko
17%
pracy podjęto się również oceny postaw
personelu medycznego w zakresie higieny
spośród
bakterii
na
rękach,
występujących
usług medycznych, zdobycie zaufania wśród
pacjentów, skrócenia czasu hospitalizacji. W
dla wszystkich badanych,
x
i
personelu
personelu na jakość opieki, wykonywanych
na dłoniach badanych wystąpiło 150
gatunków różnych bakterii,
x
populacji
znajdowała
rąk, wskazania pracownikom najczęstszych
przyczyn zaniedbań z zakresu higieny rąk.
się na
obu dłoniach,
x
na dłoniach znajdowało się 3 razy
więcej
bakterii
niż
przedramionach
na
i łokciach.
x większa ilość bakterii występowała
na dłoniach kobiet. Wynika to z
właściwości skóry płci żeńskiej (
skóra
kobiet
jest
cieńsza),
odmienności pH skóry ( bardziej
kwaśny
odczyn
u
odmienności
odmienności
mężczyzn),
hormonalnej,
liczby
i
funkcji
2. METODY
Metodą badawczą był sondaż diagnostyczny
z
wykorzystaniem
autorskiego
kwestionariusza - ankiety i jego analiza.
Pytania zawarte w ankiecie autorskiej, miały
na celu uzyskanie informacji na temat
przestrzegania higieny rąk, oczekiwań i
sugestii, w zakresie szkoleń, wyposażenia,
sprzętu, środków higienicznych mających
polepszyć przestrzeganie zaleceń higieny
rąk.
gruczołów potowych i łojowych,
Wyniki zebranych ankiet stały się podstawą
stosowanych kosmetyków [12].
stworzenia
programu
edukacyjnego
w
szpitalu.
W pracy wykorzystano również analizę
retrospektywną wskaźników dotyczących
zużycia preparatów do higieny rąk, ilości
2. Staż pracy u 45% badanych wynosił
dezynfekcji na dobę w przeliczeniu na
ponad 20 lat, 13% posiada 15 – 20 lat
jednego
rękawic
praktyki zawodowej, 10 – 15 – letni staż
sterylnych i niesterylnych/dobę /na jednego
pracy posiadało 15% ankietowanych. Taki
pacjenta, w latach 2010 – 2012. Badania
sam odsetek stanowią osoby o stażu pracy
przeprowadzono
personelu
od 2 do 5 lat. 5 – 10 letni staż pracy podało
pielęgniarskiego i lekarskiego liczącego 124
11% , staż pracy krótszy niż 2 lata wskazało
osoby ze stażem pracy od 2 - 20 lat.
3% osób.
pacjenta,
zużycia
wśród
Spośród badanych 71 % stanowi personel
pielęgniarki.
W przeprowadzonej analizie statystycznej
kwestionariusza ankiety, dla każdego
pytania została obliczona częstość
występowania poszczególnych odpowiedzi (
%). W celu weryfikacji poprawności
hipotezy, został wykonany test χ2 (chikwadrat) niezależności.
Analiza statystyczna została wykonana na
poziomie istotności statystycznej p = 0,05.
3. Ankietowani uznali iż najważniejszym
wektorem transmisji zakażeń szpitalnych są
ręce personelu, M = 1,70. Wysoko zostały
ocenione zabiegi inwazyjne M=2,99 oraz
drobnoustroje
chorobotwórcze
M=3,98.
Sprzęt medycznym jako element transmisji
zakażeń określono na poziomie M=4,19.
Sam pacjenct M=4,30. Najmniej znaczące
wektory pod względem transmisji zakażeń
szpitalnych,
badani
uznali
procedury
medyczne M =4,85 oraz rodzinę chorego
M=5,33.
W pracy opracowano zmienne mierzone w
4. Prawidłową technikę mycia i dezynfekcji
skali nominalnej. Zmienne te stanowią dwie
rąk ankietowani w 80% zdobyli podczas
główne grupy czynników [3], zmienne
pracy zawodowej. 13%
niezależne (podane w metryczce – płeć, staż
uznało, iż prawidłowej techniki mycia i
pracy, przynależność do grupy zawodowej),
dezynfekcji rąk nauczyło się na studiach
zmienne zależne (częstotliwość szkoleń,
medycznych, a zaledwie 7% zadeklarowało,
częstotliwość kontroli, preferowana forma
iż wiedzę tego typu uzyskało podczas nauki
szkoleń).
w liceum medycznym.
5. Ankietowani w 93%
1. Wśród badanej populacji 86% stanowiły
obowiązująca procedura higieny rąk w
kobiety, mężczyźni 14% .
warunkach szpitalnych ma zastosowanie w
praktyce.
ankietowanych
uważają, iż
6. Do zaleceń i wymagań procedury 50%
przestrzegania procedury higieny rąk uznało
badanych stosuje się jedynie w stopniu
93% ankietowanych.
dostatecznym. W stopniu dobrym 43%, 7%
respondentów wskazało na poziom bardzo
dobry.
11. Jako najlepszy sposób prowadzenia
kontroli wewnętrznej dotyczącej czystości
rąk, znajomości procedury oraz techniki
7. Zadowolenie ze szkoleń prowadzonych
higienicznej dezynfekcji rąk jest według
w szpitalu, dotyczących techniki mycia i
52% badanych obserwacja techniki mycia i
dezynfekcji rąk potwierdzilo 90%.
dezynfekcji
8. Dla 53% osób badanych najlepszą formą
rąk
prowadzona
przez
pielęgniarkę epidemiologiczną. Wg 35%
szkolenia jest tzw. szkolenie stanowiskowe
ankietowanych, najlepszym sposobem jest
połączone z wizualizacją oceny czystości
pobieranie
rąk i skuteczności ich dezynfekcji. 27%
odcisków z rąk personelu przed i po
ankietowanych uznało, iż najlepiej sprawdza
przeprowadzonej
się szkolenie przy użyciu dostępnych metod
Zwolenników testu jednokrotnego wyboru
(urządzenia umożliwiającego kontrolę w
sprawdzającego znajomość obowiązującej
świetle UV). Szkolenie grupowe osobne dla
procedury było tylko 13%.
personelu pielęgniarskiego i lekarskiego
12.
znalazło tylko 10% zwolenników. Taki sam
badania
odsetek badanych zadeklarował, iż dla nich
stanowisk do mycia i dezynfekcji rąk jest
satysfakcjonująca
wyposażonych w instrukcję higienicznej
byłaby
prezentacja
Na
kontrolnych
dezynfekcji
podstawie
można
wymazów
lub
rąk.
przeprowadzonego
stwierdzić,
iż
96,7%
multimedialna w zakresie higieny rąk.
dezynfekcji rąk zgodnie z normą EN 1500.
9. Według 35% badanych wystarczy, aby
Pojemnik
szkolenie wewnętrzne z zakresu higieny rąk
użycia posiada 96,6% stanowisk, sprawny
odbywało się raz w roku. Zasadność
dozownik uruchamiany łokciem 91,7%
szkolenia co pół roku wskazało 30%
stanowisk, dozownik zawierający środek
ankietowanych, również 30% badanych
dezynfekcyjny był na 91,6% stanowiskach,
uznało, iż szkolenie powinno mieć miejsce
a w mydło na 91%. Niestety zaledwie
raz na kwartał. Zwolenników szkoleń
67,5%
realizowanych raz w miesiącu było 5%.
łokciem.
z
ręcznikami
posiada
W
jednorazowego
baterię
baterię
uruchamianą
bezdotykową
wyposażonych jest tylko 42% stanowisk.
10. Zasadność kontroli wewnętrznych na
oddziałach
w
zakresie
znajomości
i
13. Według 70,7% badanych konsekwencją
zmiany
otwartego
systemu
dozowania
preparatów myjących i dezynfekcyjnych na
zamknięty
będzie
zapobieganie
17. Zwiększona czujność, świadomość i
dekontaminacji mydła z otoczeniem i
obserwacja
tworzenie się biofilmu. 46% respondentów
personelu przez pacjenta i jego rodzinę ma
uważa, iż powyższa zmiana przełoży się
wpływ na sposób, w jaki myją i dezynfekują
także
ręce. Dotyczyło to 65%
na
zapewnienie
ekonomicznego
Natomiast
bezpiecznego
dozowania
34,7%
i
preparatów.
ankietowanych
jest
przekonanych, iż zmiana otwartego systemu
dozowania
preparatów
myjących
i
dezynfekcyjnych na zamknięty zapewni
łatwość utrzymania w czystości samego
dozownika.
14.
higienicznych
18. Według 87% badanych grupą, która
wymaga edukacji i doskonalenia techniki w
zakresie
mycia
warunkach
i
dezynfekcji
szpitalnych
rąk
jest
w
przede
wszystkim grupa personelu pomocniczego,
salowe, sanitariusze i pomoce kuchenne.
Drugą najczęściej wymienianą grupą była
Ankietowani
zapewnienie
im
pielęgnacyjnych
systemie
nawyków
uznali
dostępu
rąk
dozowania
częstotliwość
w
w
60%,
do
rodzina
pacjenta
(77%).
Ankietowani
środków
wskazywali również na fizjoterapeutów
zamkniętym
(60%), lekarzy (57%) oraz studentów
wpłynęłaby
dezynfekcji
iż
rąk
na
podczas
dyżurów.
kierunków
medycznych
(51%).
Wg
badanych najbardziej wyedukowaną grupą
w tym zakresie jest personel pielęgniarski.
preparatów
Tylko co 4 ankietowany uznał, iż jest to
myjących i dezynfekcyjnych ma największy
grupa wymagająca edukacji i doskonalenia
wpływ na narażenie skóry rąk personelu na
techniki w zakresie mycia i dezynfekcji rąk
niekorzystne
w warunkach szpitalnych.
15.
Rodzaj
stosowanych
działanie
środków
antyseptycznych wedlug 90,3% badanych.
19. Najczęściej wymienianym elementem
W mniejszym stopniu według nich ma to
mającym
wpływ na wzrost skłonności do reakcji
dezynfekcji rąk był pośpiech i rutyna
alergicznych( 50,8%), a najmniej znacząca
(80,6%), brak czasu wynikający ze zbyt
jest płeć (3,2%).
wielu obowiązków personelu medycznego
16. Ponad połowa badanych twierdzi, iż
(55,6%). Co 5 badany stwierdził, iż jest to
obserwując negatywne wzorce zachowań
konsekwencja
higienicznych
personelu i zbyt dużej liczby pacjentów
wśród
zwraca takiej osobie
(65%).
współpracowników
osobiście uwagę
wpływ
przypadającej
(21%).
na
skracanie
niewystarczającej
na
Według
jednego
12,9%
czasu
liczby
pracownika
respondentów
skracanie czasu dezynfekcji rąk wynika z
nieznajomości techniki mycia i dezynfekcji
rąk wśród personelu stosowania środków
rąk, a 6,5% uznało, iż jest to efekt braku
ochrony osobistej.
szkoleń.
Zużytą ilość środków do dezynfekcji rąk i
rękawic, podzielono przez osobodni
Wyniki pomiarów wskaźników
hospitalizacji, otrzymując zużycie
monitorowania pośredniego
preparatów i rękawic na jednego pacjenta w
higieny rąk w latach 2010 2012.
ciągu doby opieki. W przypadku środka do
dezynfekcji, otrzymano dobowe zużycie
środka na jednego pacjenta, podzielono
przez 3 ml i uzyskano orientacyjną średnią
Dwa pierwsze wskaźniki oparte są na
analizie zużycia: preparatu do mycia rąk
(Scinman scrub) i alkoholowego preparatu
liczbę procedur dezynfekcji rąk
wykonywanych dla jednego pacjenta w
ciągu doby opieki na oddziale.
do dezynfekcji ( Scinman soft), w
przeliczeniu na dzień, na liczbę osobodni,
Wskaźniki zużycia preparatów do
osobę z personelu w ciągu doby, z
higieny rąk w latach 2010 - 2012
obliczaniem wskaźników określających
liczbę dezynfekcji.
Liczba dezynfekcji jest ilorazem objętości
zużytego preparatu (liczba ml zużytych na
OD
DZ
IA
Ł
- RODZAJ ŚRODKA wartość podana w litrach.
MANI
SOFT
danym oddziale w określonym czasie -
I
II
I
pó pół pół
łr roc roc
oc ze ze
ze
dwunastu miesięcy w trzech kolejnych
latach) i średniej objętości preparatu
zużywanego w czasie jednej dezynfekcji (3
ml)
Przedstawione analizy: zużycia środków
SKINM
AN
SCRUB
2010
I
1
2010
-
dezynfekcyjnych dokonane na podstawie
1
0
4
danych dostarczanych przez firmę
sprzątającą, i zużycia rękawic
diagnostycznych, zamówionych przez
2011
I
-
oddział w aptece szpitalnej w okresie
objętym badaniem, stanowią cenne zwrotne,
źródło informacji na temat poziomu higieny
2012
II
pół
roc
ze
1
0
6
,
5
2011
-
1
2
2
2
2
5
2012
Razem w
litrach
SKINMA
N SOFT
za
poszczegó
lny rok
I
półr
ocze
SKI SKI
NM NM
AN AN
SC SOF
RU
T
B
II
półr
ocze
2010
10
4,
5
11
8
2011
13
6,
5
18
3,5
2012
2010
210 222,
,5
5
2011
3 ↑ 32 ↑
4
0
7
2012
I
-
-
1
6
4
1
6
0
18
2
18
4
3 ↓ 36 ↑
2
6
4
OD
DZI
AŁ
WSKAŹNIKI DOTYCZĄCY ILOŚCI
DEZYNFEKCJI NA DOBĘ
W PRZELICZENIU NA JEDNEGO
PACJENTA W LATACH 2010 – 2012.
ZUŻ
YCI
E
SCIN
MAN
SOF
T
(w
litrac
h).
Źródło: Dane dotyczące zużycia
preparatów do higieny rąk uzyskano z kart i
zapisów prowadzonych przez firmę
sprzątającą i raportów miesięcznych
pielęgniarki epidemiologicznej.
W każdym kolejnym roku rejestrowano
wzrost zużycia SKINMAN SCRUB.
Zużycie tego preparatu było największe
wśród wszystkich oddziałów szpitala
wzrost zużycia SKINMAN SOFT.
wśród wszystkich oddziałów szpitala.
DOBO
ŚRED ILOŚĆ LICZ
WE
NIE
zużyteg
BA
ZUŻYC OBŁO o środka dezynf
IE
ŻENIE dezynfe
ekcji
ŚRODK PACJE kcyjneg wykon
A
NTÓW o ( w
ana
DEZYN
/ na
na
ml) na
FEKC.
dobę
jednego jedneg
(dzielone
o
pacjenta
przez
pacjen
365 dni x
ta przy
1000
użyciu
ml).
3 ml
(w ml).
środka
2010 ROK
I
222,5
609
7
87
29
123
41
↑
137
46
↑
2011 ROK
w porównaniu do 2010
I
320
877
7,1
2012 ROK
w porównaniu do 2011
Analizując wskaźnik zużycia preparatu do
I
366
1003
7,3
mycia i dezynfekcji rąk, w latach objętych
badaniem, widać na podstawie danych z
tabeli, wzrostową tendencję ich zużycia.
Analizując dane zużycie preparatów do
dezynfekcji
rąk
częstotliwości
dokonano
wykonywania
wyliczenia
Źródło:
Dane
dotyczące
zużycia
preparatów do higieny rąk uzyskano z kart i
zapisów prowadzonych przez firmę
sprzątającą i raportów miesięcznych
pielęgniarki epidemiologicznej.
procedur
dezynfekcji rąk u personelu medycznego w
przeliczeniu
wzrost zużycia preparatów do mycia rąk.
na
prawidłowego
jednego
wykonania
pacjenta.
Do
procedury
higienicznej dezynfekcji rąk założono, że
wśród wszystkich oddziałów szpitala
personel zużywa średnio 3 ml środka
dezynfekcyjnego.
Wskaźniki dotyczące zużycia rękawic w latach
2010 – 2012
Wskaźniki dotyczący ilości dezynfekcji na
dobę w przeliczeniu na jednego pacjenta
w latach 2010 - 2012
O WSKAŹNIK ZUŻYCIA PAR RĘKAWIC W
D
POSZCZEGÓLNYCH LATACH.
D
II
RAZEM ŚREDNIE
Z I półrocze
półrocze
ZUŻYCIE
I
NA
A
DOBĘ/
Ł
przez 365
dni).
STE
RYL
NE
NIESTER
YLN
E
2010
I
448
2
365
2
50
60
0
510
0
155 63
0 48
0
2011
52
00
0
2012
I
NIE- STE NIESTER RYL STER
YLN
NE YLNE
E
2010
2011
I
STE
RYL
NE
493 52
0 45
0
2012
51
30
0
220 55
0 00
0
STE
RYL
NE
NIESTER
YLNE
Z LICZBA WSKAŹ
WNIOSKI
Ideą jest, aby przed
dezynfekc
NIK
każdą procedurą z
I
ji
ZUŻYCI
użyciem rękawic i po jej
A wykonan
A par
zakończeniu
a na
RĘKAWI
zdezynfekować ręce
Ł jednego
C
środkiem
pacjenta NIESTE
przy
dezynfekcyjnym.
RYLNYC
użyciu 3
H /dobę
ml środka
dla
jednego
pacjenta
2010
2010
60
32
11
40
80
2011
85
82
10
44
50
2012
73
00
10
63
00
16,
5
31
3
w
porównani
u do 2010
roku
2 ↑ 28 ↓
3,
6
5
w
porównani
u do 2011
roku
2 ↓ 29 ↑
0
1
Źródło: Dane pozyskane z apteki
szpitalnej.
Wskaźnik porównujący zużycie rękawic
niesterylnych /dobę dla jednego pacjenta, z
liczbą przeprowadzonych dezynfekcji /
dobę (scinman soft) wykonanych na
jednego pacjenta (przy użyciu 3 ml środka)
I
29
44,7
2011
w porównaniu do 2010 roku
I
41
40,3
I
46
39,9
↑ liczba dezynfekcji do
ilości zużycia rękawic
4. DISKUSE
W badaniach Mathai A.S., ukazano iż
największy wpływ na poprawę higieny rąk
ma
poprawa
dostępności
i
jakości
preparatów do dezynfekcji rąk.
Chciałabym też podkreślić, że nie istnieje
idealna metoda oceny poziomu czystości
higieny rąk wśród personelu medycznego. Z
powszechnie przyjętych sposobów oceny
rąk,
wskaźników:
PORÓWNANIE ZUŻYCIA RĘKAWIC
NIESTERYLNYCH /dobę dla jednego
D
pacjenta ,
Z LICZBĄ
PRZEPRPOWADZONYCH DEZYNFEKCJI /
D
dobę (Scinman soft) wykonanych
na
jednego pacjenta (przy użyciu 3 ml środka).
↔ porównywalnie
licz.dezyn. = licz. zmian
par rękawic
2012
w porównaniu do 2011 roku
higieny
O
częściej zmieniają
rękawice niż
dezynfekują ręce.
zaproponowano
zużycia
analizę
środków
do
dezynfekcji rąk oraz zużycia rękawic.
Wzrastająca
świadomość
medycznego
jest
zadawalającym,
co
ma
personelu
zjawiskiem
przełożenie
w
praktyce i wiąże się z tendencją wzrostową
Średnia liczba dezynfekcji rąk pracowników
zużycia preparatów do higieny rąk i rękawic
medycznych wg analizy piśmiennictwa
diagnostycznych. Z doświadczenia wiem, że
przeprowadzonych
najbardziej skuteczny preparat nie będzie
dostępnej w broszurze WHO guidelines on
stosowany w praktyce, jeśli nie będzie
Hand Hygiene in Health Care 2009, wynosi
dobrze
1–15 w ciągu godziny, podczas gdy wg np.
tolerowany
przez
skórę
i
S. Scheithauer
zaakceptowany przez użytkownika.
Na podstawie oceny pośredniej analizy
wskaźników, nie można stwierdzić, czy
technika i wybór metody dekontaminacji
z
lat
1978–2006,
czy Oude-Aost J., na
oddziałach intensywnej terapii
w
ciągu doby istnieje nawet 200–300 sytuacji,
w których należy dezynfekować ręce.
(mycie, dezynfekcja) są prawidłowe i czy
Jednym z powodów małego zaangażowania
jest ona przeprowadzana w zalecanych
personelu we właściwy poziomu higieny w
sytuacjach. Zaletą tej metody jest niewielka
szpitalach jak podaje Scheithauer S., jest
czasochłonność
i
ciągłego
zbyt duża liczba pacjentów przypadająca na
monitorowania
higieny
personelu.
jednego pracownika opieki zdrowotnej.
Przedstawiane
w
okresach
Interesujący jest fakt, iż personel biorący
sprawozdawczych
możliwość
rąk
wskaźniki
dotyczące
udział
w
moim
badaniu
w
ankiecie
rąk
najczęściej wskazał, że elementem mającym
wpływają mobilizująco na ich zużycie.
wpływ na efektywność dezynfekcji rąk jest
Statystyczne
pośpiech
zużycia
preparatów
do
wyliczenia
higieny
stanowią
i
rutyna.
Wyniki
badań
informację o częstotliwości dezynfekcji, a
potwierdzają wnioski zawarte w pracach
nie o jej, jakości. Zastosowana metoda
Bober B., i Fleischer M. Niedostateczna
oceny poziomu higieny rąk na podstawie
obsada
zużycia środków do dezynfekcji rąk jest
medycznego, wpływa na znaczne obciążenie
metodą prostą i tanią, ale nie do końca
obowiązkami przypadającymi na jednego
obiektywną. Ocena zużycia preparatów
pracownika. Specyfika badanych przeze
dezynfekcyjnych nie pozwala na określenie,
mnie oddziałów wiąże się z ciężkim stanem
w jakich sytuacjach dezynfekuje się ręce ani
hospitalizowanych
kto wykonuje te czynności częściej. Fakt
niejednokrotnie
niskiego poziomu higieny rąk w szpitalach
wykonywanych procedur medycznych. W
podkreślają między innymi Scheithauer S.,
kampaniach
Haefner H., i Haas J.P
zaangażowanych jest wiele stowarzyszeń i
stanowisk
na
pracy
personelu
pacjentów
zwiększoną
rzecz
higieny
i
ilością
rąk,
firm medycznych, które współpracują ze
Światową Organizacją Zdrowia (WHO).
Na
podstawie
przeprowadzonego
badania stwierdza się, iż osoby, które
wiedzę z techniki mycia i dezynfekcji rąk
nabyły
5. ZÁVĚR
i
zdobywane
doświadczenie personelu wobec zagrożeń,
stanową istotny czynnik w kształtowaniu
nawyków
odpowiedzialnych
higienicznych
Wzrastająca
postaw
wobec
szkołach
jest
świadomość
które tę wiedzę nabyły dopiero podczas
pracy zawodowej
Obowiązująca w szpitalu procedura
temat
zastosowanie w praktyce co oznacza, że jej
elementem,
treść jest dostosowania do potrzeb i
na
istotnym
Właściwa postawa w przestrzeganiu
higienicznych,
nawyku mycia i dezynfekcji rąk niż osoby,
higieny rąk w warunkach szpitalnych ma
wpływającym na zdrowie i życie pacjentów.
procedur
w
i
hospitalizowanych pacjentów.
zakażeń,
nauki
medycznych nie mają bardziej utrwalonego
Świadomość
dobrych
podczas
świadomość
wymagań
personelu
i
zmian
i
radykalnych
nie
wymaga
zastosowania
poprawek.
popełnianych błędów jest elementarnym
Wdrożenie odpowiednio wypracowanej
sposobem ograniczania ryzyka zakażeń
procedury wpływa na poprawę higieny rąk,
wewnątrzszpitalnych.
umożliwia
Wymierne
korzyści
w
zakresie
zapobiegania zakażeniom można byłoby
osiągnąć poprzez edukację personelu w
Aktywizujące metody edukacji mają
wpływ
na
kontroli
wewnętrznych jak również respektowania
jej wobec personelu.
Konieczne jest stałe monitorowanie
wskaźników: zużycia preparatów do mycia
zakresie teoretycznym.
większy
przeprowadzanie
wykorzystywanie
zdobytej wiedzy w pracy zawodowej.
Organizując szkolenia należy objąć
i dezynfekcji rąk oraz rękawic ochronnych
w trosce o bezpieczeństwo pacjentów
i personelu. To podstawowe wykładniki
mobilizujące
personel
do
zwiększenia
edukacją zwłaszcza personel medyczny, nie
częstotliwości wykonanych dezynfekcji rąk
należy jednak zapominać o kształtowaniu i
i używania rękawic .
propagowaniu
dobrych
nawyków
higienicznych
wśród
personelu
Sposób
myjących
wyposażenia
i
stanowisk
dostępność
personelu
do
myjących,
myjąco
–
pomocniczego oraz wobec rodziny i osób
preparatów
odwiedzających pacjenta.
dezynfekujących i dezynfekcyjnych ma
znaczący
wpływ
na
częstotliwość
dezynfekcji rąk wśród personelu
higieny rąk.
Należy zapewnić personelowi dostęp
do preparatów dezynfekcyjnych i środków
do
pielęgnacji
wyedukowany
skóry.
personel
Najbardziej
medyczny
nie
będzie przestrzegał wymaganych przez nas
zasad, jeśli nie zapewni się mu dostępu do
potrzebnych
preparatów
myjąco
–
dezynfekcyjnych, dezynfekujących, a także
profesjonalnych
przeznaczonych
kremów
do
ochronnych,
pielęgnacji
skóry
narażonej na częste działanie wody i
Na podstawie uzyskanych danych
liczbowych, można wyciągnąć wniosek, że
liczba dezynfekcji wykonana w przeliczeniu
jednego
obserwowanym
pacjenta
wzrosła
w
czasu,
z
okresie
uwzględnieniem
Osoby z długim stażem, w swojej pracy
opierają się na wiedzy praktycznej, zdobytej
doświadczeniem.
Mała częstotliwość dezynfekcji rąk
pomiędzy
wykonywanymi
procedurami
medycznymi, wynika z pośpiechu i licznych
obowiązków personelu.
Rękawice o dobrych właściwościach
parametrycznych,
stanowią
skuteczną
barierę ochronną w kontakcie z materiałem
biologicznym pacjenta.
Personel medyczny nie postrzega
środków chemicznych.
na
szpitalnym poprzez zastosowanie zasad
zwiększającego
się
zmiany systemu otwartego na zamknięty
jako procesu zapewnienia bezpiecznego
dostępu do preparatów dezynfekcyjnych.
Żaden argument nie zwalnia personelu z
przestrzegania
dezynfekcji
wymaganego
rąk
wskaźnika dotyczącego średniego obłożenia
unieszkodliwienia
pacjentów na dobę
chorobotwórczych.
w latach objętych
czasu
potrzebnego
do
drobnoustrojów
badaniem.
Na
preparatu
podstawie
do
ilości
dezynfekcji
zużytego
rąk
można
6. POUŽITÉ ZDROJE
1. Bober B., Fleischer M.: Higiena rąk w
wyciągnąć wniosek, że personel medyczny
warunkach
częściej dezynfekuje ręce niż myje, zgodnie
szkoleniowe
z zaleconymi standardami światowymi.
epidemiologicznych”
Osoby z krótkim stażem pracy posiadają
bardziej aktualną wiedzę medyczną w
zakresie
zapobiegania
zakażeniom
szpitalnych
dla
–
materiały
pielęgniarek
Chris-Comp,
Warszawa 1999r.
2. Boyce J.M., Keliliher S., Vallande N.:
Skin irritation and dryness associated with
two hand hygiene regimens: soap-and-water
hand washing versus hand antisepsis with
9. Meyer B., Krachter H.: Higiena rąk i
and alcoholic hand gel. Infect Control Hosp
pielęgnacja skóry w pracy zawodowej
Epidemiol 2000 r., 21; 442 – 448.
i
3. Greń J.: Statystyka matematyczna –
3/1999 str. 9.
modele i zadania. PWN 1998 r
10. Ochocka B.: Standardy postępowania i
4. Kampf G., Kramer A.: Epidemiologic
wymagania
background of hand hygiene and evaluation
w świetle obowiązujących przepisów. II
of the most important agents for scrubs and
Konferencja naukowa Czyste ręce - ,,Plus
rub. Clin. Microbiol. Rev. 2004 r, 17(4), str.
863- 893.
gospodarstwie
domowym.
dotyczące
Aseptyka
dezynfekcji
rąk
dla Ciebie”; Wrocław 2012 r
11. Reis R.: Wybrane zasady higieny i
5. Kampf G., Löffter H.:
Prevention of
profilaktyki
w
pracy
pielęgniarki-
irritant contact dermatitis among health care
prezentacja multimedialna. 2010 r.
workers by using evidence - based hand
12. Różkiewicz D.: Ręce personelu, jako
hygiene practices: a review, Industrial
potencjalne źródło zakażeń szpitalnych -
Health 2007 r., 45;645-652
wykład. Konferencja naukowa,
6. Kampf G., Löffter H., Gastmeier P.:
Zdrój 2011 r.
Hand
prevention
13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
of nosocomial Infections. Dtsch Arztebl Int
10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu
2009, 106 (40), 649 -655.
czynników chorobotwórczych oraz stanów
7.
hygiene
Klimberg
Higiena,
for
A.,
ochrona
i
the
Marcinkowski
T.J.:
pielęgnacja
skóry
ze szczególnym uwzględnieniem skóry rąk.
http://www.wydawnictwopzwl.pl
str.123-124.
8. Löffter H., Kampf G., Schmermund D.,
Maibach H.I : How irritant is alcohol?. Brit
J Derm 2007 r. , 157;74- 81.
chorobowych
(…),
którymi
Lądek
zakażenie
wyklucza wykonywanie prac (…) (Dz. U. nr
132 poz. 928).
Prevence sepse na anesteziologicko resuscitačním oddělení Nemocnice
Děčín
Barbora Hozmanová, DiS., Karolína Melicharová
Anesteziologicko resuscitační oddělení lůžka Nemocnice Děčín
kontakt na autora
ABSTRAKT
Tímto tématem jsme se snažily vyjádřit, jaké přípravky a prostředky běžně používáme na
našem pracovišti anesteziologicko resuscitačním oddělení (dále jen ARO) Děčín. Jsme
poměrně malé oddělení s 5 lůžky a jedním akutním lůžkem. Chtěly bychom objasnit, jaké
účinné prostředky používáme pro prevenci sepse. Jelikož jsou u nás hospitalizovaní pacienti
s vážnými onemocněními, které posléze doprovází i snížená imunita, bývají pacienti často
vystaveni riziku právě sepse. Jak z hlediska nozokomiálních nákaz, tak z hlediska odpovědi
organismu na primární nemoc hospitalizovaného pacienta. Snažíme se z hlediska lékařského,
i z hlediska ošetřovatelského personálu zabránit šíření sepse u pacientů. Doufáme, že touto
prezentací Vás dokážeme zcela seznámit s přístupem při prevenci sepse na našem oddělení.
Klíčová slova: sepse, přípravky, prevence, oddělení
Klíčová slova
sepse, přípravky, prevence, oddělení
ABSTRACT
This topic was trying to express what products and resources we use in our department ARO
Děčín. We are a relatively small department with 5 beds and a single bed acute, and therefore
we wanted to show that we use a very effective means for the prevention of sepsis. Since in
our hospitalized patients with serious diseases, which then accompany the lowered immunity,
patients are often at risk of being septic disease. Both in terms of nosocomial infections, and
in terms of the body's response to the primary disease hospitalized patient. Our department is
equipped with the preparations of which are approved according to conventional standards of
the hospital. We tried from both the medical and nursing staff in terms of preventing the
spread of sepsis patients. We hope that this presentation you can completely familiar with the
approach in the prevention of sepsis in our department
Keywords:
sepsis, products, prevention, department
1. ÚVOD
Já a má kolegyně pracujeme na ARO lůžka
Nemocnice Děčín teprve od července 2013.
I přes rok a půl můžeme s klidným
svědomím říci, že se u nás na oddělení
velice dbá na dezinfekci především rukou,
dbá se na sterilní přístup k pacientům, dbá
se na celkovou prevenci sepse u pacientů.
Ať používáním dezinfekčních prostředků,
nebo používáním sterilních nástrojů při
invazivních výkonech u pacientů. I když
jsme malé oddělení, máme možnost
využívat velice nákladných, byť velice
účinných výrobků při prevenci sepse.
Využíváme velice moderní přípravky,
snažíme se jít s „dobou“. Na prezentaci
Vám chceme pomocí fotografií ukázat, jaké
přípravky a prostředky každodenně na
našem oddělení používáme a předvést, že se
snažíme o maximální minimalizaci
především nozokomiálních nákaz, které
bohužel bývají velice časté jako primární
začátek onemocnění sepse. Samozřejmostí
jsou u nás bezdotykové zásobníky na
mýdlo, stejně jako jednorázové papírové
ručníky.
V rámci
prevence
MRSA
omýváme pacienty 1krát týdně Prontosan
gelem. A v rámci prevence Clostrídií
dezinfikujeme celé oddělení roztokem
Oxiper. Přísně dodržujeme dezinfekční řád
nemocnice.
maximální
ochranu
zdravotnického
personálu jednorázovými pomůckami.
Samozřejmě bohužel i přes snahu
zdravotnického
personálu
nepoškodit
pacienta, se nám občas nedaří a pacient se
nakazí sepsí. Pokud se tak stane a pacient
upadá do septického šoku, snažíme se o
velice kvalitní péči, kdy léčíme pacienta
různými metodami proti sepsi. Základní
péčí jsou u nás vysoké dávky antibiotik,
snížení invazivních výkonů na minimum,
pravidelný monitoring nozokomiálních
nákaz, které diagnostikujeme z moče a
sputa 2krát týdně a pravidelné odběry krve.
Pokud i tyto metody při léčbě sepse
selhávají, posléze zahajujeme metody
eliminace. Léčba na našem oddělení je
vysoce kvalitní, zdraví pacientů je u nás
prioritou.
4. ZÁVĚR
2. METODY
Jako metody jsme využívaly autentické
fotografie z našeho oddělení. Chceme
názorně předvést, jaké výrobky používáme
a jak se snažíme k pacientům přistupovat
velice sterilně. Byť počínajícím umytím
rukou před i po navléknutí rukavic, po
sterilní pole pacienta při zavádění například
(dále jen např.) centrálních a arteriálních
katétrů, při přípravě sterilních stolů až po
provádění tracheostomií, které se provádí
přímo na našem oddělení u lůžka pacienta.
3. VÝSLEDKY
Touto prezentací jsme chtěly objasnit, že i
když pocházíme z malé nemocnice, je u nás
péče velice kvalitní, mohu snad podotknout,
že velice podobná jako ve větších,
prestižních nemocnicích. Snažíme se o
maximální komfort pacienta, snažíme se o
Tato prezentace Vás měla seznámit
s přístupem k prevenci sepse na ARO lůžka
Nemocnice Děčín. Využívaly jsme hlavně
autentické fotografie, aby byla jasná
představa o tom, jaké výrobky jsou u nás
pravidelně využívány. Jelikož jsme
anesteziologicko resuscitační intenzivní
oddělení, základem naší péče je využívat
moderní prostředky při boji proti sepsi.
5. POUŽITÉ ZDROJE
Přehled produktů - Prevence infekce.
BBraun.
[online].
Dostupné
na
http://www.bbraun.cz/cps/rde/xchg/cwbbraun-cscz/hs.xsl/products.html?id=0002074190000
0000004
Informační letáky jednotlivých
výrobků.
FEBRILNÍ NEUTROPENIE A SEPSE U ONKOLOGICKÉHO PACIENTA – PÉČE O PACIENTA V
MASARYKOVĚ ONKOLOGICKÉM ÚSTAVU V BRNĚ
Bc. Marie Šimková, Bc. Hana Píšová
Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Masarykův onkologický ústav
[email protected], [email protected]
ABSTRAKT
Masarykův onkologický ústav (MOÚ) v Brně je centrum, které se zabývá výhradně léčbou
nádorových onemocnění a ve kterém jsou na jednom místě soustředěny všechny nezbytné
medicínské obory pro zajištění komplexní onkologické léčby solidních nádorů u dospělých
pacientů.
Základní nádorová choroba a především pak
radioterapie a protinádorové protilátky) vedou
nejzávažnějších rizikových faktorů vzniku infekčních
Právě infekční komplikace jsou vedle nezvladatelné
příčinou smrti u onkologicky nemocných.
protinádorová léčba (chemoterapie,
k neutropenii, která je jedním z
komplikací u onkologického pacienta.
nádorové choroby druhou nejčastější
Klíčová slova: neutropenie, febrilní neutropenie, sepse, Masarykův onkologický ústav
ABSTRACT
Masaryk Memorial Cancer Institute (MMCI) in Brno is a comprehensive cancer center where
all necessary medicinal specialists are located at one place to provide complex oncological
treatment of solid tumors in adults.
Basic tumor disease and primarily anti-tumor treatment (chemotherapy, radiotherapy and
anti-tumor antidotes) originate neutropenia, which is the one of the most serious risk factors
of infectious complications in oncological patients. Infectious complications are the second
common cause of death in oncological patients beside the tumor disease.
Keywords: neutropenia, febrile neutropenia, sepsis, Masaryk Memorial Cancer Institute
1. ÚVOD
1.1 Neutropenie a febrilní neutropenie
Neutropenie je stav, kdy počet neutrofilů klesl pod
hodnotu 1,0x109/l (Svoboda, 2013, s. 2) a je
relativně častým nežádoucím účinkem protinádorové
chemoterapie (Adam, 2004, s. 559). Vzniká
nejčastěji za týden od aplikace chemoterapie a
přibližně za stejnou dobu i sama ustoupí a počet
bílých krvinek se vrátí do normálního stavu
(Svoboda, 2013, s. 24).
Neutrofily jsou zodpovědné přímo za ničení bakterií,
kvasinek a plísní, proto v důsledku snížení jejich
počtu dochází k vysokému riziku bakteriálních a
mykotických infekcí (Vorlíček, 2012, s. 237). Míra
deficitu neutrofilů a délka trvání neutropenického
intervalu jsou nejpodstatnějším rizikovým faktorem
pro průběh a závažnost infekce (Adam, 2004, s.
559).
U pacientů s těžkou neutropenií (s počtem leukocytů
pod 0,1 x 109/l), která trvá více než 10 dní, se v 80%
objeví horečka a infekční komplikace. U 50-60 %
neutropenických pacientů, u nichž se objeví horečka,
je přítomno skryté infekční ložisko (Adam, 2004, s.
399).
Febrilní
neutropenií
je
označován
stav
neutropenického pacienta, u kterého došlo k výskytu
vzestupu hodnot tělesné teploty nad stanovená
kritéria (1x teplota 38,5°C nebo 38°C trvající více
než 1 hodinu, nebo 2x 38°C v odstupu 12h) a/nebo k
výskytu jiné klinicky nebo mikrobiologicky
dokumentované známky infekce (Svoboda, 2013, s.
24).
Předpokládá se, že více než 90 % epizod febrilní
neutropenie splňuje kritéria sepse. Incidence sepse
souvisí s intenzitou předchozí chemoterapie, mírou
poklesu počtu neutrofilů, délkou trvání tohoto
poklesu a dále souvisí s celkovým fyzickým stavem
nemocného (Adam, 2004, s. 613).
2.1 Infekce u pacienta s neutropenií
U neutropenických pacientů může infekce vést k
rozvoji sepse až septického šoku velice rychle
(řádově v hodinách). Mortalita sepse u těchto
nemocných je vysoká (Adam, 2004, s. 614). Příčiny
zvýšené náchylnosti onkologického pacienta k
infekcím jsou následující: narušení imunity
samotným
nádorovým
onemocněním
nebo
nežádoucí účinky protinádorové léčby (cytostatické
režimy snižují převážně počet neutrofilů). Mezi další
faktory snížení obranyschopnosti nemocných s
nádorovou chorobou jsou řazeny dlouhodobá
imobilizace, malnutrice či jiná přidružená
onemocnění nebo narušení fyziologických bariér
člověka (Vorlíček, 2012, s. 239).
Onkologickou léčbu provází velmi široké spektrum
situací, které vyžadují narušení fyziologických
tělesných povrchů a bariér, jež jsou přirozenou
ochranou člověka před prostupem mikroorganismů.
Tento stav výrazně usnadňuje průnik mikrobů, které
kolonizují tělesné povrchy nemocného i ošetřujícího
personálu, do imunokompromitovaného organismu
onkologicky nemocného pacienta. V důvodu
zavedeného nitrožilního katétru může dojít k
průniku bakterií a kvasinek kolonizujících tělesné
povrchy nemocného a personálu přímo do krevního
řečiště. Právě zavedené intravenózní katétry jsou
jednou z nejčastějších cest průniku patogenů do
cirkulace. Většina mikroorganismů neproniká do
cirkulace kolem zavedeného katétru, ale jeho
luminem skrze kontaminovaný zevní vstup. Toto
zjištění je důvodem nutnosti dodržování maximální
péče o zevní konec kanyly a maximální sterility při
aplikaci intravenózních léků. Zavedený močový
katétr může způsobit proniknutí bakterií a kvasinek
kolonizující povrchy nemocného přímo do
močového traktu. Sliznice (především zažívacího
traktu) poškozené cytostatiky či radioterapií mohou
být příčinou vstupu bakterií a kvasinek, jež osídlují
povrch nemocného do krevního řečiště. Aplikace
širokospektrých antibiotik/antimykotik může vyvolat
narušení fyziologické mikroflóry tělesných povrchů,
díky němuž je umožněno pomnožení rezistentních
bakterií a kvasinek na tělesných površích. Zajištění
dýchacích cest při umělé plicní ventilaci může být
cestou vstupu bakterií, kvasinek a plísní do dolních
cest dýchacích (Vorlíček, 2012, s. 238).
U pacienta s normálním počtem leukocytů se infekce
projevuje následovně: dochází k nakupení
neutrofilních granulocytů v místě zánětu a následně
se objevuje zduření, zarudnutí, bolestivost a zvýšení
teploty postiženého místa ve srovnání s okolím. U
pacienta s neutropenií však nemohou tyto klasické
projevy zánětu vzniknout. Ve většině případů je
jedinou a nejdůležitější známkou infekce febrílie
(vzestup teploty nad 38°C), které může předcházet
zimnice a třesavka (Vorlíček, 2012, s. 241).
Incidence infekce s bakteriemi v průběhu febrilní
neutropenie je většinou udávána v rozmezí 10–30 %.
Incidence septického šoku a závažného septického
stavu u onkologicky nemocných není dostatečně
dokumentována. Pouze některé studie popisující
výsledky intenzivní chemoterapie udávají 40%
incidenci sepse a septického šoku. Předpokládá se,
že incidence těchto infekčních komplikací bude u
onkologických pacientů přibývat, podobně jako
přibývá u pacientů s normálním krevním obrazem
(Adam, 2004, s. 613).
Původci infekcí jsou v 60–70% grampozitivní
bakterie
(největší
klinický
význam
mají
Staphylococcus aureus a Streptococcus viridans a
pneumoniae). Z gramnegativních patogenů mají
největší klinický význam Pseudomonas aeruginosa a
Klebsiella (Svoboda, 2013, s. 7).
3.1 Prognóza neutropenického pacienta se sepsí
Prognóza závisí hlavně na základní nemoci pacienta.
V posledních letech se zvyšuje počet pacientů, u
nichž se podařilo zvládnout sepsi i při neutropenii
(Adam, 2004, s. 611).
4.1 Terapie
Léčba septických neutropenických pacientů se nijak
neliší od léčby sepse nemocných s normálním
počtem neutrofilů (Adam, 2004, s. 611). K léčbě
vlastní neutropenie jsou využívány leukocytární
růstové faktory (Filgrastatim). Jejich podávání lze
považovat za vhodné pouze ve velmi závažných
případech se zřetelnou závažnou infekcí, kdy nelze
očekávat brzké obnovení neutrofilní krvetvorby
(Adam, 2004, s. 410).
2. METODY
Péče o pacienty s neutropenií nebo febrilní
neutropenií v MOÚ se řídí dle stěžejního
dokumentu, kterým je směrnice „Péče o
imunokompromitované pacienty“. Přílohami této
směrnice jsou: 1. Informace pro pacienty s poklesem
bílých krvinek po protinádorové léčbě a s rizikem
vzniku febrilní neutropenie, 2. Doporučený postup
mikrobiologické vyšetření stěr z hrdla, stěr z
rekta, vzorek moči, stěr z místa vstupu žilního
katétru nebo z místa suspektního zánětu;
monitoruje a zaznamenává:tělesnou teplotu (á 4
hod.), u pacienta s febrilní neutropenií
monitoruje bilanci tekutin včetně charakteru a
množství stolice, dále krevní tlak (TK), pulz,
saturaci hemoglobinu kyslíkem – vše dle
intervalu stanoveného lékařem; kontroluje
denně dutinu ústní a místa vstupu žilních
katétrů, stomie, pokožku včetně míst časté
zapářky a oblast hráze (je důležité zaměřit se na
výskyt zánětu, aft, dekubitů, krvácivých
projevů); není-li pacient schopen sebepéče,
zajistí denní péči o jeho hygienu (s důrazem na
péči o dutinu ústní) a v neposlední řadě omezí
invazivní přístupy narušující kožní integritu.
pro všeobecné sestry v péči o pacienty s neutropenií
nebo febrilní neutropenie, 3. Manuál léčby febrilní
neutropenie v Masarykově onkologickém ústavu
v Brně, který byl vypracován specificky pro potřebu
MOÚ doc. MUDr. Markem Svobodou, Ph.D., jenž
jej vytvořil s ohledem na spektrum pacientů
léčených v MOÚ a dále na základě výsledků
vnitroústavních analýz zaměřených na sledování
kvality péče o pacienty s febrilní neutropenií. Plné
znění manuálu je veřejně přístupné (viz seznam
zdrojů).
Ze směrnice, v souvislosti s febrilní neutropenií a
sepsí u onkologického pacienta, vyplývá:
1.
2.
Dle míry rizika vzniku komplikací v průběhu
febrilní neutropenie jsou pacienti rozdělováni
na pacienty s nízkým rizikem („low-risk“) a
pacienti s vysokým rizikem („high-risk“). High
risk pacienti jsou dále děleni na pacienty
stabilizované a na pacienty s projevy sepse.
Rozdělení do těchto skupin je prováděno na
základě výsledků širokého spektra vyšetření a
terapie pacienta (např. laboratorní hodnoty
neutrofilů, lymfocytů, maximální teplota, délka
trvání teploty, věk pacienta, základní choroba a
její stav, symptomy sepse, závažné infekce a
narušení ochranných tělních bariér, anamnéza
závažné bakteriální a mykotické infekce,
nozokomiální nákazy nebo febrilní neutropenie,
přítomnost
žilního
katétru,
závažné
komorbidity, kortikoterapie, radioterapie aj.)
Riziko infekce významně narůstá s každým
dnem, kdy počet neutrofilů v krvi klesl pod
hladinu 0,5x109/l. Preventivní opatření proti
vzniku infekce je však potřeba zahájit již při
poklesu neutrofilů pod hodnotu 1x109/l. Soubor
preventivních opatření stanovuje příloha
směrnice Doporučený postup pro všeobecné
sestry v péči o pacienty s neutropenií nebo
febrilní neutropenií. Jsou stanovena opatření,
které musí dodržovat personál a pacient.
Personál v rámci prevence vzniku infekce u
pacienta s neutropenií dodržuje následující
postup: poučí pacienta i jeho blízké o
neutropenii a přísných hygienických opatřeních;
zajistí hygienické potřeby k desinfekci a mytí
rukou na pokoji; označí vstupní dveře do pokoje
vývěskou
"STOP„;
objedná
pacientovi
nízkomikrobiální dietu; uloží pacienta na lůžko
se signalizací; vybaví pacienta teploměrem,
který bude mít neustále k dispozici; dodržuje
zásady bariérové péče (používání správně
nasazené roušky, provedení desinfekce rukou
před kontaktem s pacientem); zjištění tělesné
teploty (TT) nad 38°C neprodleně hlásí lékaři a
pokud lékař nestanoví jinak, ihned odebere
pacientovi krev na hemokulturu dle přesně
stanoveného postupu; neurčí-li lékař jinak, při
prvním výskytu TT nad 38°C odebere na
Pacientovi je v oblasti hygieny doporučeno:
dodržovat hygienu rukou (provádět časté mytí
rukou mýdlem kdykoliv po příchodu do pokoje,
po použití WC, po podání rukou s druhou
osobou); důkladně pečovat o dutinu ústní (čistit
zuby po každém jídle a vyplachovat ideálně
Corsodylem 3–5x denně, protože ničí bakterie,
plísně a viry); při opuštění pokoje nosit správně
nasazenou jednorázovou roušku na obličeji
(zakrývající nos i ústa). V oblasti stravování je
pacientovi doporučeno: jíst pouze stravu
dostatečně tepelně upravenou; pít pouze
pasterizované nápoje nebo balenou vodu,
minerálky a čaje a nejíst neloupatelné ovoce či
zeleninu, vajíčka, majonézové saláty, stravu
obsahující živé bakteriální kultury a plísně.
Detailní popis vhodnosti jednotlivých potravin
obdrží pacient od personálu v písemné podobě jedná se o již výše zmiňovanou přílohu
směrnice „Informace pro pacienty s poklesem
bílých krvinek po protinádorové léčbě a s
rizikem vzniku febrilní neutropenie“).
3.
V MOÚ je za projev závažné sepse/systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) u
pacienta s febrilní neutropenií považován
výskyt následujících hodnot: systolický krevní
tlak <90 mmHg nebo o 40 mmHg při normálně
vyšších hodnotách TK, tachykardie >90/min.,
tachypnoe >20/min, oligurie <25 ml/h (sérový
kreatinin >170μmol/l), laktátacidóza, akutní
mentální alterace.
4.
Pacient, který splňuje výše uvedená kritéria je
léčen dle pokynů stanovených v příloze
směrnice (příloha „Manuál léčby“ – část
„Doporučený postup léčby febrilní neutropenie
- pacient s projevy závažné sepse/SIRS“). Léčba
a monitorace pacienta probíhá na jednotce
intenzivní péče a musí obsáhnout jak režimová
opatření a podpůrnou léčbu tak i kauzální léčbu.
Režimová opatření spočívají v monitoraci
vitálních funkcí, zajištění centrálního žilního
katétru, zavedení izolačního režimu, monitoraci
laboratorních parametrů, odběru hemokultur a
odeslání extrahovaných katétrů na kultivaci. Do
podpůrné léčby spadá hydratace, vasopresorická
terapie,
kortikoterapie,
oxygenoterapie,
kompenzace anémie, aplikace růstových
faktorů, nízkomolekulárního heparinu a
par/enterální výživa. Kauzální léčba spočívá v
antibiotické terapii. Jedná se o trojkombinaci
antibiotik (cefalosporin III. nebo IV. generace
nebo karbapenem + aminoglykosid +
glykopeptid).
5.
V MOÚ je zavedena povinnost hlásit výskyt
febrilní neutropenie. Hlášení je zadáváno v
nemocničním informačním systému a je za ně
zodpovědný lékař. Hlavním cílem je
monitorovat kvalitu péče o pacienty s febrilní
neutropenií a také tyto pacienty evidovat.
3. VÝSLEDKY (KAZUISTIKA)
54letému muži byl v únoru 2014 diagnostikován
lokálně pokročilý tumor rekta s četnými
metastatickými uzlinami v okolí tumoru. V březnu
2014 bylo vzhledem k rozsahu tumoru a potížím při
vyprazdňování
indikováno
založení
axiální
sigmoideostomie
a
dále
byla
aplikována
neadjuvantní chemoterapie (Xeloda). V dubnu 2014
byla zahájena radioterapie na oblast pánve a třísla.
14. 5. 2014 byl pacient akutně přijat na standardní
oddělení pro dehydrataci a průjem s váhovým
úbytkem (nežádoucí účinek chemoterapie a
radioterapie) k rehydrataci, nastavení analgetické
terapie a nutrici.
Při přijetí udával pacient asi týden trvající průjem s
bolestmi kolem pupku a s váhovým úbytkem 8 kg,
ke kterému došlo v průběhu trvání průjmu. Pacient
byl afebrilní, bez známek infektu, při vědomí,
orientovaný, s počínající kachexií a sníženým
kožním turgorem.
Hospitalizace na standardním oddělení trvala do 17.
5., v tento den byl pacient přeložen na
anesteziologicko-resuscitační oddělení pro rozvoj
bronchopneumonie a multiorgánového selhání na
podkladě septického šoku při slizniční toxicitě a
neutropenii po chemoterapii a radioterapii.
Pacient byl zaintubován endotracheální kanylou a za
sedace napojen na umělou plicní ventilaci (UPV)
v režimu synchronized intermittent mandatory
ventilation (SIMV). Byla mu zajištěna kontinuální
monitorace vitálních funkcí. Pro hypotenzi a
dehydrataci byl nasazen Noradrenalin ve vysokých
dávkách a aplikována volumoterapie cestou
zajištěného centrálního žilního katétru. Dále byly
pacientovi zajištěny následující invazivní vstupy:
arteriální katétr, žaludeční sonda a permanentní
močový katétr.
Z laboratorního vyšetření byly zjištěny hodnoty
neutrofilů/neutrofilů počet: 0,924 / 1,570x109/l.
Pacient byl febrilní, proto byly odebrány
hemokultury a empiricky nasazena antibiotika
(Metronidazol a Unasyn). Dle vnitřní řídící
dokumentace MOÚ byl pro splnění kritérií febrilní
neutropenie u pacienta zaveden izolační režim.
18. 5. (4. den hospitalizace) došlo k dalšímu
prohloubení poklesu neutrofilů, proto bylo k úpravě
neutropenie aplikováno Zarzio. Byly odebrány
sputum a moč na bakteriologické vyšetření. Pacient
byl napojen na monitoraci hemodynamiky (Vigileo).
19. 5. (5. den hospitalizace) byl zjištěn nárůst počtu
neutrofilů do hodnot, ve kterých je možné zrušení
izolačního režimu. Dle konzulatace s antibiotickým
střediskem byla provedena změna antibiotik (nově
byl nasazen Meropenem a Vancomycin, byl
ponechán Metronidazol a vysazen Unasyn).
20. 5. (6. den hospitalizace) byl pacient stále v
analgosedaci na UPV s vysokými dávkami
Noradrenalinu. Tento den již byl afebrilní. Z
bakteriologie hlášen pozitivní nález Klebsielly
pneumoniae ze sputa (opět kunzultace s ATB
střediskem – snížena dávka Meropenemu). Stav
pacienta v tento den byl výrazně komplikován
nastávajícím renálním selháváním, proto mu byla
zajištěna dialyzační kanyla a následně zahájena
kontinuální venovenózní hemodialýza. Nově byl
pacientovi nasazen Dobutamin. Pro pokles
hemoglobinu, trombocytů a koagulopatii byly
transfundovány erymasy, mražené plasymy a
trombonáplavy.
21. 5. (7. den hospitalizace) byly odebrány sputum a
moč. Opět úprava antibiotické terapie dle
doporučení antibiotického střediska (vysazen
Meropenem s Vancomycinem, nově nasazen
Ciprofloxacin, stávající Metronidazol byl ponechán).
Z hematologického vyšetření byla zjištěna opět
koagulopatie, proto byly pacientovi aplikovány
mražené plasmy a Atenativ.
22. 5. (8. den hospitalizace) stále přetrvává
trombocytopenie, proto byly aplikovány další
trombonáplavy.
23. 5. (9. den hospitalizace) ukončena CVVHD.
24. 5. (10. den hospitalizace) opět dochází k
subfebriliím. Z kultivace sputa hlášen nález
Klebsielly pneumoniae. Daří se postupné vysazování
katecholaminů. Nedaří se však snižování sedace a
weaning z důvodu přetrvávání dechové insuficience
a progrese bronchopneumonie.
25. 5. (11. den hospitalizace) opět dochází k nárůstů
febrílií.
26. 5. (12. den hospitalizace) dochází ke krvácení do
gastrointestinálního traktu, které pokračuje i přes
adekvátní terapii. Dochází k recidivě sepse, oběhové
nestabilitě, zhoršení stavu s rozvojem multiorgánové
dysfunkce. Kritický
stabilizovat.
stav
pacienta
se
nedaří
27. 5. (13. den hospitalizace) opět hlášen pozitivní
nález Klebsielly pneumoniae ve sputu - úprava
antibiotické
léčby
(Metronidazol
vysazen,
Ciprofloxacin ponechán). Stav infaustní, terapie se
dále nenavyšuje.
CVVHD – Continuous venovenous hemodialysis
(kontinuální venovenózní hemodialýza)
MOÚ – Masarykův onkologický ústav
28. 5. (14. den hospitalizace) v 7.00 exitus pacienta.
SIMV – Synchronized intermittent mandatory
ventilation (synchronizovaná občasná zástupová
ventilace)
4. DISKUSE
SIRS – Systemic inflammatory response syndrome
(syndrom systémové zánětové odpovědi)
Autoři Van Dalen a kol. provedli metaanalýzu,
jejímž primárním cílem bylo zjistit, zda má
nízkomikrobiální dieta souvislost s prevencí vzniku
infekce a snížením mortality u onkologicky
nemocných dospělých a dětí, kteří podstupují
chemoterapii způsobující neutropenii.
Na základě zkoumaní randomizovaných studií
provedených u pacientů s různými malignitami,
nedošli autoři k závěru, který by jednoznačně
potvrdil
nebo
vyvrátil
význam
použití
nízkomikrobiální diety pro prevenci infekce.
Důvodem byl především fakt, že všechny zkoumané
studie poskytovaly nedostatečný popis léčebných
režimů.
Výsledkem studie je tedy konstatování, že na
základě aktuálně dostupných důkazů, nejsou autoři
schopni poskytnout doporučení pro klinickou praxi,
a tudíž je za potřebí dalších výzkumů (VAN
DALEN, 2012).
5. ZÁVĚR
Péče o pacienty s neutropenií nebo febrilní
neutropenií v MOÚ se řídí dle směrnice „Péče o
imunokompromitované pacienty".
Onkologická léčba s sebou nese riziko vzniku
neutropenie/febrilní neutropenie, kterou lze do jisté
míry předvídat. Febrilní neutropenie lze z hlediska
závažnosti pro pacienta definovat jako potenciálně
život ohrožující stav, jelikož může být
komplikována rozvojem závažné infekce, sepse a až
orgánového selhání s fatálními následky (Cibula,
2009, s. 222).
Markantní roli v rozvoji infekčních komplikací u
neutropenických pacientů mají preventivní opatření,
která, obecně řečeno, spočívají převážně v řádné
edukaci pacienta o sledování vlastního zdravotního
stavu po absolvování protinádorové léčby (stěžejní
je sledování tělesné teploty jako mnohdy jediného
projevu probíhající infekce) a o dodržování dietních
opatření pacientem a dále pak v dodržování
zvýšeného hygienického režimu jak ze strany
pacienta tak i ošetřujícího personálu.
TK – krevní tlak
TT – tělesná teplota
UPV – umělá plicní ventilace
7. POUŽITÉ ZDROJE
ADAM, Zdeněk, Jiří VORLÍČEK a Jiří
VANÍČEK. Diagnostické a léčebné postupy u
maligních chorob. 2. aktualiz. a dopl. vyd. Praha:
Grada, 2004, 684 s. ISBN 80-247-0896-5.
ADAM, Zdeněk, Jiří VORLÍČEK a Jiří
VORLÍČEK. Obecná onkologie: přehled maligních
hematologických nemocí. 1. vyd. Brno: Masarykova
univerzita, 2004, 440 s. ISBN 80-210-3574-9.
ADAM, Zdeněk, Marta KREJČÍ a Jiří VORLÍČEK.
Hematologie: přehled maligních hematologických
nemocí. 2., dopl. a zcela přeprac. vyd. Praha: Grada,
2008, 390 s. ISBN 978-802-4725-024.
CIBULA, David a Luboš PETRUŽELKA.
Onkogynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 614 s.
ISBN 978-802-4726-656.
SVOBODA, Marek. Manuál léčby febrilní
neutropenie v MOU. [Online] 2013 [cit. 2014-0105]. Dostupné z: https://www.mou.cz/manual-lecbyfebrilni-neutropenie/f103.
VAN DALEN, Elvira C, Arno MANK, Edith
LECLERCQ, Renée L MULDER, Michelle
DAVIES, Marie José KERSTEN, Marianne D VAN
DE WETERING a Marianne D VAN DE
WETERING. Low bacterial diet versus control diet
to prevent infection in cancer patients treated with
chemotherapy causing episodes of neutropenia.
Cochrane Database of Systematic Reviews.
Chichester, UK: John Wiley, 2012. DOI:
10.1002/14651858.CD006247.pub2. Dostupné z:
http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD006247.
pub2
VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda
VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. 2.,
přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012, 448 s.
ISBN 978-802-4737-423.
SPECIFIKA PÉČE V PREVENCI INFEKCE U PACIENTŮ S ROZSÁHLÝM POPÁLENINOVÝM
TRAUMATEM
Bc. Jana Uhrová
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Klinika popáleninové
medicíny
e-mail: [email protected]
ABSTRAKT
Pacienti s popáleninovým traumatem jsou ohroženi rozvojem infekce a sepse. Zdrojem mohou
být nejen popálené plochy, ale také invazivní přístupy, které jsou však pro léčbu takto
závažných stavů nezbytné. Katetrizace cévního řečiště a péče o invazivní vstupy jsou
v popáleninové medicíně často velmi specifické. Na JIP KPM ve FNKV je zaveden speciální
hygienicko-epidemiologický režim. Úkolem sester v prevenci infekce popálených ploch je
udržovat suché a čisté obvazy a lůžko. K úpravám lůžka se používá výhradně sterilní prádlo.
Dalším specifikem při ošetřování popálených pacientů jsou vzdušná lůžka. U všech pacientů
se závažným termickým úrazem se provádějí pravidelná bakteriologická vyšetření.
Klíčová slova: popáleniny, termický úraz, ošetřovatelská péče, prevence, infekce, sepse,
vzdušné lůžko
ABSTRACT
The source of infection in patients with severe trauma of the burn may be not only burned
area, but also invasive approaches which are for the treatment of such serious conditions
necessary. Catheterization and vascular care about invasive inputs are in burn medicine often
very specific. The task of nurses in the prevention of infection of burned areas is kept dry and
clean bandages and bed. To edit the bed is used exclusively sterile linen. Another
distinguishing feature of the treatment of burn patients are bed with air fluidized support
system. In the ICU, Burns Clinic in FNKV is introduced special hygienic-epidemiological
mode. All patients with severe thermal injury to the regular bacteriological screening.
Keywords: burns, thermal injury, nursing care, prevention, infection, sepsis, bed with air fluidized
support system
1. ÚVOD
Rozsáhlé popáleninové trauma znamená pro
pacienta závažný a často život ohrožující
stav, který vyžaduje multidisciplinární péči.
S rozvojem intenzivní medicíny se stále
zvyšuje počet pacientů, kteří přežívají i
velmi rozsáhlé a závažné úrazy. Infekce a
sepse stále patří mezi hlavní faktory
ovlivňující mortalitu i morbiditu popálených
Přibližně
73%
úmrtí
pacientů.(1)
u popálených pacientů po pátém dnu
hospitalizace je dáváno do souvislosti
se septickými komplikacemi.(2) Pacienti jsou
ohroženi
rozvojem
infekce
nejen
z popálených ploch, ale také z invazivních
přístupů,
které
jsou
však
nutné
pro monitoraci a léčbu. Ošetřovatelská péče
o popálené pacienty je velice specifická
a náročná.
2. HYGIENICKO-EPIDEMIOLOGICÝ
REŽIM
Režim na popáleninové JIP je podobný jako
na operačním sále. Po příchodu na oddělení
se musí veškerý personál převléknout
a přezout ve vstupním filtru. Na box
k pacientovi vstupuje s rouškou a čepicí.
Stejná pravidla platí i pro návštěvy pacientů.
Z důvodu prevence infekce pacienti
nepoužívají běžné polštáře a přikrývky.
Klasické
polštáře
jsou
nahrazeny
molitanovými polštářky různých velikostí
a tvarů, které se také používají k polohování
pacientů. Obalují se do sterilních roušek
a perou se stejně jako ústavní prádlo. Lůžka
jsou
přestýlána
sterilním
prádlem
za dodržování zásad asepse. Pacientům se
nedoporučuje používat vlastní osobní
prádlo. Sterilizaci prádla pro JIP KPM
zajišťuje oddělení centrální sterilizace
FNKV. Používání jednorázových sterilních
roušek se neosvědčilo.
3. ÚKOLY SESTRY V PREVENCI
INFEKCE POPÁLENÝCH PLOCH
Rozsáhlé popálené plochy s exsudátem
krevního séra vytváří příznivé prostředí
pro mikroorganismy.
Mikrobiální
kontaminace závažných popálenin je
zpravidla nevyhnutelná.
Pokud však
zůstává
v rovnováze
virulence
mikroorganismů
a obranyschopnost
pacienta, nebývá příčinou špatného hojení
popáleniny. Pokud je však tato rovnováha
porušena, nastávají místní nebo celkové
změny jako například prohloubení ploch,
opožděné
hojení,
nepřihojování
transplantátů, endotoxémie, exotoxémie
nebo sepse.(3) Zatímco úkolem lékařů
v prevenci infekce je zvolit vhodný způsob
léčby popálenin, který spočívá ve výběru
vhodných krytů na popálené plochy,
včasných nekrektomiích a transplantacích
kožních štěpů, úkolem sester je udržovat
suché a čisté obvazy a lůžko pacienta.
Úprava lůžka a výměna prádla je jedním ze
specifik péče o popálené pacienty. U
pacientů na JIP se lůžko přestýlá dvakrát
denně nebo vždy, když je znečištěné.
Tělesná konstituce pacienta nesmí být nikdy
kontraindikací. Výjimkou jsou pouze
pacienti po autotransplantaci, kdy je pro
přihojení kožních štěpů nutný klid na lůžku
a pacienti v kritickém stavu, u kterých
manipulace s nimi vyvolává oběhovou
nestabilitu. U těchto pacientů se prosáklé
obvazy kryjí sterilními rouškami, které se
pravidelně vyměňují. Při úpravě lůžka
a výměně prádla u rozsáhle popáleného
pacienta je potřeba alespoň čtyř členů
ošetřovatelského týmu. U lůžka se nejprve
připraví vozík se sterilním prádlem, sterilní
krycí a obvazový materiál a pytel na špinavé
prádlo. Celý tým se obleče do sterilních
empírů a rukavic. Dva členové týmu,
obvykle sestra a sanitář, pacienta otáčejí na
bok a zajišťují invazivní vstupy před
dislokací, třetí připravuje a podává prádlo
a obvazový materiál a čtvrtý kontroluje
obvazy,
eventuelně
doplňuje
krytí
obnažených popálených ploch a provádí
samotnou výměnu prádla. Bez týmové
spolupráce by bylo jen těžko možné zajistit
komfort pacienta v co nejkratším čase. Při
stlaní lůžka s pacientem se nejlépe
osvědčila metoda otáčení z boku na bok. Pro
pacienty je nejšetrnější, pro sestry
nejpřehlednější co se týče invazivních
vstupů, kontroly krytí popálených ploch
a kontroly predilekčních míst pro vznik
dekubitů. Jakákoli manipulace je pro
popálené pacienty velice bolestivá, proto je
vhodné před stlaním lůžka podat po dohodě
s lékařem analgetika a pacient musí být
dostatečně informován o výkonu. Dostatek
informací, komunikace s pacientem, šetrná
manipulace, ohled na pacientův stud
a soukromí jsou při ošetřování popálených
samozřejmostí.
Jedině
empatickým
a trpělivým přístupem si mohou sestry získat
důvěru pacienta. U pacientů na umělé plicní
ventilaci je pro tento úkon nutná dostatečná
hloubka analgosedace. Ani u těchto pacientů
však nezapomínáme na komunikaci.
4. VZDUŠNÉ LŮŽKO
Dalším specifikem při ošetřování pacientů
s termickým úrazem jsou vzdušná lůžka,
která jsou pro tyto pacienty nepostradatelná.
Základem konstrukce lůžka je vana
naplněná velmi jemným křemičitým pískem.
Touto náplní probublává vzduch, jehož
vznosná síla pacienta trvale nadnáší
a prakticky vylučuje jakýkoli kontakt
s pevným bodem okolí. Od vrstvy písku je
pacient oddělen speciální síťkou. Na dně
vany je husté drátěné síto, na němž se
usazují shluky zrnek písku, které se
vytvořily kontaktem se sekrety a exkrety
pacienty. Vzdušné lůžko se stele stejně jako
běžná lůžka. Hlavní indikací pro použití
vzdušného lůžka jsou hluboké popáleniny
na dorzálních částech těla. Lůžko udržuje
suché
prostředí,
chrání
pacienta
před rozvojem gramnegativních infekcí
a před tepelnými ztrátami. Na lůžku se dá
nastavit teplota 28 - 38°C a má
antibakteriální a antidekubitální funkci.
Vzdušná lůžka mají však i svá negativa.
Někteří pacienti v lůžku pociťují určitý
diskomfort, neboť je výrazně omezena jejich
mobilita a soběstačnost. Také občas
negativně vnímají ztrátu pevného bodu
pod sebou
a neustálé
hučení
probublávajícího
písku.
U některých
pacientů, převážně geriatrických, dochází až
ke stavům zmatenosti a dezorientace. Také
pro personál je ošetřování pacientů v těchto
lůžkách náročnější. Lůžka jsou vysoká,
těžká, nejsou polohovatelná a hůře se v nich
udržuje poloha pacienta.
5. LABORATORNÍ SCREENING
Jako prevence infekce se u pacientů na JIP
provádí pravidelný laboratorní screening.
U nově přijatých pacientů se posílá
na bakteriologické vyšetření výtěr z krku,
z nosu, stěr z alespoň jedné popálené plochy
a moč. Jednou týdně se u všech pacientů
provádí bakteriologické vyšetření moče,
u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami
vyšetření bronchoalveolární laváže a
biochemické vyšetření CRP a prokalcitoninu
v séru. Všechna tato vyšetření se na základě
ordinace lékaře a stavu pacienta provádějí
i častěji. Rovněž při každém převazu se
odebírá několik stěrů z popálených ploch.
V současnosti se nejvíce využívá otisková
metoda. ATB terapie se na KPM zahajuje až
cíleně dle klinického stavu a laboratorních
nálezů
s výjimkou
pacientů
s bronchoskopicky prokázaným inhalačním
traumatem.
6. INVAZIVNÍ PŘÍSTUPY
U pacientů s rozsáhlým termickým úrazem
se bez invazivních vstupů neobejdeme.
Přesto, že porušení integrity kožního krytu
v místě kanylace cévního řečiště (CŽK,
PŽK, ARK) a v jeho okolí, je pro riziko
infekce
kontraindikací,
u pacientů
s rozsáhlými popáleninami to neplatí. Pro
léčbu jsou tyto katétry nezbytné a jiná
možnost zavedení není. V léčbě popálenin
se ke kanylaci využívá jakékoli nepostižené
místo a u velmi rozsáhlých úrazů se často
katétry zavádějí i přes popálené plochy.
V popáleninové medicíně se také často
využívají ke kanylaci žíly na dolních
končetinách i u dospělých pacientů, což se
v jiných oborech nedoporučuje. Ke kanylaci
CŽK je nejčastěji využívána vena femoralis,
neboť oblast třísel nebývá ani u rozsáhlých
úrazů postižena, zatímco oblast krku a
hrudníku jsou zasaženy téměř vždy.
Vena femoralis je také nejsnáze přístupná a
její kanylace bývá nejsnazší a nejrychlejší.
Podle doporučených postupů je vhodné ke
krytí cévních přístupů používat transparentní
kryty a frekvence převazů by měla být co
nejnižší. Tyto kryty však vyžadují suché a
čisté okolí místa vpichu, proto jsou pro
pacienty
s rozsáhlými
popáleninami
nevhodné. Na JIP KPM se ke krytí cévních
přístupů používá sterilní mulové krytí
s roztokem jodpovidonu(Braunol, Betadine).
Cévní přístupy se převazují dvakrát denně,
při výrazném prosakování popálených ploch
z okolí i častěji. K fixaci NGS, ET a TS
kanyl se u popálených pacientů používají
sterilní obinadla a převazují se také
minimálně dvakrát denně. Léčba rozsáhlých
termických úrazů a závažných popálenin
v oblasti obličeje je často spojena
s dlouhodobou UPV. Tyto také bývají
komplikovány
inhalačním
traumatem.
Pacienti jsou intubováni urgentně v terénu,
mají popálené a sazemi znečištěné sliznice
v dutině ústní a dýchacích cestách. Po přijetí
takového pacienta je nutné provést
důkladnou toaletu dýchacích cest. Na JIP
KPM se v co nejkratším čase po příjmu
provádí bronchoskopické odsátí sazí
a zhodnotí se míra postižení dýchacích cest.
Pokud je inhalační trauma závažné,
bronchoskopie se provádí i opakovaně.
Pacientům
se
podávají
inhalace
s Heparinem,
mukolytiky
a
bronchodilatancii. Vzhledem k poškozeným
sliznicím a popáleným plochám v oblasti
krku a hrudníku se u popálených pacientů
časná tracheostomie většinou neprovádí,
i když se předpokládá dlouhodobá UPV.
K odsávání z dýchacích cest se používá
výhradně uzavřený odsávací systém.
Důležitá je také fixace ET kanyly, aby
nedošlo k její dislokaci. Případná nežádoucí
extubace pacienta, hlavně v prvních dnech
po úrazu, by mohla mít fatální následky.
Reintubace by byla pro rozvinutý edém
dýchacích cest obtížná, někdy až nemožná.
Jedním z doporučení v prevenci VAP je
semirekumbentní
poloha.
U pacientů
ve vzdušném
lůžku
s hlubokými
popáleninami horní části zad a krku, nebo
po nekrektomii a autotransplantaci kožních
štěpů v těchto oblastech, však není tato
poloha možná. Nutné je časté a důkladné
odsávání
sekretu
z dutiny
ústní
a hypofaryngu a udržení tlaku(20-25mmHg)
v obturační manžetě ET kanyly. Dále je
nutná důkladná péče o dutinu ústní. U
popálených pacientů
se zajištěnými
dýchacími cestami ji provádíme každé tři
hodiny.
ATB - antibiotika
ARK - arteriální katétr
CRP - C-reaktivní protein
CŽK - centrální žilní katétr
°C - stupeň Celsia
ET - endotracheální
FNKV - Fakultní nemocnice Královské
Vinohrady
JIP - jednotka intenzivní péče
KPM - Klinika popáleninové medicíny
mmHg - milimetr sloupce rtuti
NGS - nasogastrická sonda
PŽK - periferní žilní katétr
TS - tracheostomická
UPV - umělá plicní ventilace
VAP - ventilátorová pneumonie (ventilátorassociated pneumonia)
8. POUŽITÉ ZDROJE
1. KINSKY, M., et al. Perioperative
evaluation of cardiac function in burninjured children. Inflammation Research.
2007, Vol. 56, pp. S220-S221.
2. APPELGREN, P., et al. A prospective
study of infections in burn patients. Burns.
2002, Vol. 28, 1, pp. 39-46.
3. KÖNIGOVÁ, R., J. BLÁHA, et al.
Komplexní léčba popáleninového traumatu.
Praha: Karolinum, 2010. 430 s. ISBN 97880-246-1670-4. s. 94-95.
FOURNIÉROVA GANGRÉNA
Renata Krčilová
ing. Petra Grünerová
ARO VN Olomouc
[email protected]
tel. 728000754
ABSTRAKT
Cílem prezentované kazuistiky je popsání léčby Fournierovy gangrény v podmínkách
Vojenské nemocnice. Kazuistika je pojata netradičním způsobem ,kdy jsou mimo jiné
rozpracovány jednotlivé medicínsko – ošetřovatelské intervence během péče o pacienta ve VN
Olomouc.
Klíčová slova: Fourniérova ganréna, Streeptokokus agalacie, Eschericha colli, sepse
ABSTRACT
Text v anglickém jazyce
Keywords:
zvláště po operačních výkonech v této oblasti. Častěji
ÚVOD
ji nacházíme u lidí s oslabenou imunitou, lidí
Fourniérova
gangréna
(anglicky
Fournier´s
gangrene) byla pojmenována dle francouzského
venerologa Jean Alfred Fourniera. Fourniérova
gangréna
je
vzácné
onemocnění
postihující
mužský genitál. Jde o velmi vážnou infekci, která
vede až ke gangréně (odumření) měkkých tkání
podvyživených, u lidí s nádorovým onemocněním, u
cukrovkářů apod. Původcem infekce je většinou
smíšená
flóra
s
převahou
anaerobů
(bakterie
přežívající v prostředí bez kyslíku).
I přes agresivní a včasnou léčbu je úmrtnost
poměrně vysoká, a to až 50%.
(jako jsou svaly) v postižené oblasti. Proto ji
řadíme k jednomu z nejzávažnějších stavů v
___
mužské urologii. Nejčastěji bývá postižena oblast
penisu a šourku, při objemnějším postižení je
zasažena i oblast okolo konečníku.
Pokud není gangréna léčena, může vést až ke smrti.
Příčinou gangrény je polymikrobiální (působí více
činitelů dohromady). Infekce, která se šíří z oblasti
řitního otvoru, močového ústrojí a z oblasti kůže
genitálu. Často vzniká jako důsledek onemocnění
močových cest či onemocnění trávicího traktu,
METODY
Záměrem naší netradiční kazuistiky bylo poukázat
na použití všech možných dostupných terapeutických
možností na zvládnutí septického stavu při
Fourniérově gangréně.
VÝSLEDKY ( KAZUISTIKA)
ART – arteriální katetr
Původcem sepse byl Streptokokus agalactiae a
Escherichia colli. Patogeny běžné bakteriální flóry.
HDK – hemodialyzační katetr
DISKUSE
a.r.l.sin. - arteria radiális lateris sinistra
Banální absces glutei i při okamžité chirurgické i
antibiotické terapii může vyústit,při snížené imunitě
způsobené malnutricí v závažný septický stav
ohrožující na životě. S Fournierovou gangrénou
takového rozsahu jsme se setkali na našem ARO
poprvé a použili jsme všechny ,nám dostupné
léčebné metody.
v.s.l.sin. - vena subclavia lateris sinistra
v.j.l.sin. - vena jugularis lateris sinistra
NGS – nasogastrická sonda
PMK – Permanentní močový katetr
EX – latinská předložka s významem z,ze,ven
CRRT – Continuous Renal Replacement Therapy,
Kontinuální náhrada funkce ledvin
ZÁVĚR
Po 33 dnech intenzivní resuscitační péči byl pacient
přeložen na oddělení-CHIR JIP VN k chirurgickému
finálnímu dořešení. Nyní je v domácím léčení v
dobrém zdravotním stavu.
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
CVVHD- Kontinuální veno-venózní hemodialýza
CiCa – Citrátovo – Calciová antikoagulace
CT – Computed Tomography
PDT – Percutánní dilatační tracheostomie
TSK – Tracheostomická kanyla
VN – Vojenská nemocnice
ARO – Anesteziologicko -resuscitační oddělení
POUŽITÉ ZDROJE
CHIR – Chirurgie
JIP – Jednotka intenzivní péče
amb – ambulance
ATB – antibiotika
[JEŽKOVÁ 2005] JEŽKOVÁ, Taťjana. Fournierova
gangréna a MRSA [online]. Sestra, 16. 6. 2005, [cit.
2014-11-15].
Dostupné:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/fournierovagangrena-a-mrsa-295743.
GMC – Gentamicin
PNC – Penicilin
TT – Tělesná teplota
SpO2 – saturace krve kyslíkem
DF – dechová frekvence
CRP – C-reaktiivní protein
i.v. - intravenózně
UPV – Umělá plícní ventilace
BIPAP – Bilevel positive airway pressure
CPAP – Continuous positive airway pressure
FiO2 – Inspirační koncentrace kyslíku
PEEP – Pozitivní tlak v respiračních cestách na konci
expiria
ETK – Endotracheální kanyla
LP – lineární pumpa
Newsroom Image Library – Disease Agents. Centers
for Disease Control and Prevention. [online]. [cit.
2014-11-15].
Dostupné
na:
.http://www.cdc.gov/media/subtopic/library/diseases.
htm
[DRA. PAOLA ARRÚS ACKERMANN 2011]
ACKERMANN, Dra. Paola Arrús. Escherichia coli
?qué es? [online]. Pediatra-Nutrición Infantil, 22. 6.
2011, [cit. 2014-11-15]. Dostupné na: …....,
[NOVOTNÝ © 2013] A. K. N. TRADING –
Bioknife léčba larvami. [online]. [cit. 21-11-2014].
Dostupné na: http://www.larvy.cz/index.html.
[DVOŘÁK 2007] DVOŘÁK, Karel. Fotoseriál:
Chrudimské parky a jejich obyvatelé [online].
Chrudimský deník, 1. 8. 2007, [cit. 2014-11-21].
Dostupnné
na:
http://chrudimsky.denik.cz/zpravy_region/serial_bzu
civka20070731.html.
pH – potenciál vodíku , vodíkový exponent
pCO2 – Parciální tlak oxidu uhličitého
pO2 - Parciální tlak kyslíku
CŽK – Centrální žilní katetr
[JOCKY © 2007-2014] DEPOSITPHOTOS – Muž –
3d tlačítko nouzového zastavení – Stock obrázek.
[online].
[cit.
21-11-2014].
Dostupné
na:
http://cz.depositphotos.com/11803475/stock-photoemergency-stop-button-3d-man.html.
http://brewhousegroup.com/2011/12/social-medialanguages/.
[MLČOCHOVÁ © 2010-2014] MOJE STAROSTI –
Lidová tvořivost pro pobavení. [online]. [cit. 21-112014].
Dostupné
na:
http://www.mojestarosti.cz/poradna/nezaraditelnetemata-dotaz/vtipy-vtipne-obrazky/lidova-tvorivostpro-pobaveni-d.html.
[KÄRVLING 2012] KÄRVLINGS, Stefan. Inför
BUN
14/5
(2):
Structurell
översyn
–
beslutsförslaget... [online]. Stefan Kärvlings blog, 3.
5. 2012. [cit. 21-11-2014]. Dostupné na:
http://karvling.com/2012/05/03/.
[POMÍCHALOVÁ © 2008-2014] TOP RECEPTY –
Spící miminko. [online]. [cit. 21-11-2014].
Dostupné
na:
http://www.toprecepty.cz/zobraz_obrazek_profil.php
?soubor=spici%20miminko. jpg.
[KARDIOMED © 2011] KARDIOMED – Tego
Connector. [online]. [cit. 21-11-2014]. Dostupné na:
http://vpn.cardiomed.com/ipadtest/#tego.
[DDARKNESS © 2014] SGC – Vkodlaci. [online].
[cit.
21-11-2014].
Dostupné
na:
http://www.ddarkness.estranky.cz/clanky/vlkodlaci.h
tml.
[BREWHOUSE © 2014] BREWHOUSE – Social
media & Languages. [online]. [cit. 21-11-2014].
Dostupné
na:
GASTRICKÉ REZIDUUM JAKO OŠETŘOVATELSKÝ PROBLÉM?
PhDr. Hana Locihová
Pavlína Zapletalová
ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí a.s
[email protected]
ABSTRAKT
Enterální sondy jsou frekventně užívány u pacientů v intenzivní péči jak v rámci nutriční
podpory tak i žaludeční dekomprese. Jedním z problému multiorgánové dysfunkce (MODS) u
kriticky nemocných je tzv. akutní gastroenterální dysfunkce (AGI), která v horní části traktu
zahrnuje komplexní poruchu motility vedoucí k intoleranci gastrické výživy a tím spojeným
reziduálním gastrickým objemem (GRV). O tom jaké množství je možné tolerovat se literatura
i experti rozchází a rozpětí činí mezi 150-500 ml. Mnozí autoři posuzují zvýšený GRV jako
možný prediktor aspirace s následným rozvojem pneumonie. K péči o nemocného vyplývající
z této dysfunkce platí pro sestru doporučení k eliminaci rizikových faktorů vedoucí rozvoji
nežádoucích komplikacích. Jedná se o kontrola správné polohy sondy, její adekvátní velikosti,
dodržení semirekumbentní polohy, pravidelná kontrola GRV, postupovat v souladu se zásady
asepse, péče o dutinu ústní, pravidelná kontrola obturačního balónku na kanyle.
Klíčová slova: gastrický reziduální objem. Aspirace, akutní gastroenterální dysfunkce, porucha
evakuace žaludku.
ABSTRACT
Enteral tubes are of frequently used in patients in intensive care both in nutritional support
and gastric decompression. One of the problems of multiorgan dysfunction (MODS) in
critically ill patients is called Acute gastrointestinal injury (AGI), which upper tract motility
disorder which involves complex leading to gastric intolerance nutrition and the associated
gastric residual volume (GRV). The fact how much you can tolerate the literature and experts
diverge and span the range is between 150-500 ml. Many authors assessed GRV raised as a
possible predictor of aspiration with subsequent development of pneumonia. The patient care
resulting from this dysfunction is true for sister recommendation to eliminate the risk factors
leading the development of undesirable complications. It is checked for proper positioning of
the tube, its adequate size, compliance semirekumbent position, frequent controll GRV,
proceed in accordance with the principles of antisepsis, oral care, regular check balloon on
the cannula.
Keywords: gastric residual volume, aspiration, acute gastrointestinal injury, impaired gastric
emptying.
1. ÚVOD
Enterální sondy jsou rutinně užívány u pacientů
v intenzivní péči jak v rámci aplikace enterální
výživy, tak v rámci dekomprese. Ačkoliv je přínos
enterální nutrice zřejmý a neoddiskutovatelný nese i
svá rizika. Mnoho sesterských standardů, postupů a
doporučení, kterými se sestry v praxi řídí, nejsou
založeny na výstupech ze současných poznatků, ale
zvyků a rituálů. (Williams, 2005). Systematická
analýza daného problému může usnadnit, ozřejmit a
rozvinout sestrám jejich ošetřovatelské postupy
v praxi a tím zvýšit kvalitu péče.
2. POZADÍ
Častým problémem u kriticky nemocných pacientů
trpící multiorgánovou dysfunkcí (MODS) je akutní
gastroenterální dysfunkce (AGI). O tom, že se jedná
o výskyt častý, svědčí i to, že u více než 60 %
pacientů při pobytu na intenzivních péčích (ICU) se
v průběhu jejich hospitalizace vyvine alespoň jeden
ze symptomů AGI. V horní části trávícího traktu
zahrnuje jednak stresem indukovanou vředovou
chorobu a kompexní poruchu motility vedoucí
k intoleranci enterální výživy, která se v praxi
projevuje vysokým gastrickým reziduálním objemem
(GRV) a také je spjata s refluxní ezofagitidou, která
sebou nese vysoké riziko aspirace s rozvojem
pneumonie (Balihar, 2013). Autor také uvádí, že
u 50 % ventilovaných pacientů déle než 5 dní i přes
antiulcerózní profylaxi je refluxní ezofagitida
prokázána.
3. GRV: GATRICKÝ REZIDUÁLNÍ
OBJEM
Reziduální objem jako určitý ukazatel a mezní
hodnota pro intoleranci enterální výživy není přesně
kvantifikován. Zcela jistě je brán jako jeden
z aspektů a projevů nesnášenlivosti výživy v praxi,
ale nelze jej hodnotit izolovaně. Doporučeno hodnotit
trend (dynamiku rozvoje v čase) spolu se zvracením,
průjmem a střevní distenzí. O tom jaký GRV je
normální není jednotný názor v dostupných studiích
uváděno rozmezí od 150 ml – 500 ml (Metheny,
2005. Kruppinger, 2013).
4. GRV JAKO PREDIKTOR
ASPIRACE?
Navzdory problémům s frekvencí měření je
konsenzuální stanovisko měřit GRV co 3-6 hodin.
Názory expertů, zdali GRV je brán jako prediktor
aspirace se mezi autory rozchází. Také kvantifikace
do podoby absolutního čísla kolik je ,, vysoký,, GRV
jsou značné rozdílné. Studie, které podporují vztah
mezi vysoký GRV a aspirací můžeme zahrnout
například: (Montec, 2009, Metheny, 2005). Shodují
se v názoru, že vysoký GRV je vysoce rizikový
faktor pro aspiraci, ačkoliv jeho absence u kriticky
nemocných nevylučuje aspiraci také. Studie, které
nepodporují vztah mezi vysokým GRV a aspirací
můžeme zahrnout například: (Cohen, 2000, Mc
Clave 2005).
5. ZÁVĚR
Mikrosapirace žaludečního obsahu je dle dostupných
výzkumů častým problémem, kterými jsou pacienti
krmeni enterální sondou na ICU ohroženi. Ačkoliv se
většina výsledků prací shoduje, že vysoký GRV je
rizikový faktor aspirace nepanuje shoda v definici
množství, které je bráno jako ,,velké,,. Intervence
k redukci aspirace tkví velkou měrou u sester v jejich
aktivním přístupu a jejich vhodnými činnostmi lze
výskyt tohoto negativního jevu minimalizovat. Mezi
intervence sester patří kontrola polohy sondy,
zajištění její vhodné velikosti, semirekumbentní
poloha, pravidelná kontrola GRV a jeho vzhledu a
množství s dynamikou v čase, dodržovat zásady
asepse, péče o DÚ, kontrola těsnosti obsturačního
balónku minimálně jednou za směnu. Sestry mají
důležitou a nezastupitelnou roli v rámci redukce
aspirace a jejich komplikací na ICU.
AGI: acute gastrointestinal injury
MODS: multiorgan dysfunction
GRV: gastric residual volume
VAP: ventilator associated pneumonia
7. POUŽITÉ ZDROJE
[WILLIAMS 2004] Williams, T.A.; Leslie, G.D. A
review of the nursing care of enteral feefing tubes in
critically ill adults: part I. In Intensive and Critical
Care Nursing, ISSN: 0964-3397, 2004, 20, 330-343
s.
[WILLIAMS 2005] Williams, T.A.; Leslie, G.D. A
review of the nursing care of enteral feefing tubes in
critically ill adults: part II. In Intensive and Critical
Care Nursing, ISSN: 0964-3397, 2005, 21, 5-15 s.
[KUPPINGER 2013] Kuppinger, D.D.; Rittler, P.;
Hartl,W.H. et al. Use of gastric residual volume to
guide enteral nutrition in critically ill patients: A
brief systematic review of clinical studies. In
Nutrition, ISSN: 0899-9007, 2013, 29, 1075-1079 s.
[METHENY 2008] Metheny , N.A.; Schallom, L.;
Oliver, D.A. et al. Gastric residual volume and
aspiration in criticallly ill patients receiving gastric
feedings. In American journal of critical care, ISSN:
1937- 710 X, 2008, 17 (6), 512-519 s.
[MOTTL 2011] Mottl, R. Intolerance enterální
výživy. [online]. 2011. [cit. 2014-11-26 ]. Dostupné
z:
http://www.csarim.cz/Public/csim/kongrescsim/2011/csim-2011-10-07-im07-2-mottl-r.pdf
[BALIHAR, 2013] Balihar, K.; Koželuhová, J.
Fremundová, L. et al.
Dysfunkce horní části
trávícího traktu u kriticky nemocných: současný
pohled a perspektiva. In Gastroent Hepatol, 2013, 67
(1), 39-44 s. Dostupné z: http://www. prolekare.cz
[METHENY, 2006] Metheny, N.A. Preventing
respirátory complications of tube feedings: evidencebased practice. In American journal of critical care,
ISSN: 1937- 710 X, 2006, 15 (4) 360 – 369 s.
[METHENY, 2012] Metheny, N.A. Mills, A.C.;
Stewart, B.J. Monitoring for intolerance to gastric
tube feedings: A national survey. In American
journal of critical care, ISSN: 1937- 710 X, 2012, 21
(2) 33-40 s.
SPOLUPRÁCE SESTRY S NUTRIČNÍM TERAPEUTEM
V INTENZÍVNÍ PÉČI
Bc. Agáta Píbilová
Mgr. Jana Povýšilová,
s. Sylva Mikšlová
Praha, FNKV / KPM
[email protected]
ABSTRAKT
Léčebně-ošetřovatelská péče termických úrazů je multidisciplinární obor, pro který je profesionalita a schopnost
komunikace určujícím faktorem prognózy pacienta nejen z hlediska přežití, ale také z hlediska budoucí kvality
života.
Práce nutričního terapeuta je jedním z klíčových faktorů pro úspěšnost celkové léčby. Jako příklad uvedeme
kasuistiku ženy (88 let) s popáleninami na 20 % povrchu těla IIb.st. – III. st. Kasuistika této seniorky mapuje
období léčby od úrazu, přes průběh léčby při hospitalizaci, komplikované metabolickým rozvratem, infekcí a
psychickými komplikacemi, s důrazem na její těžkou podvýživu, energetické ztráty a detailní spolupráci
s oddělením léčebné výživy.
Závěr kasuistiky shrnuje výsledky léčebně-ošetřovatelské péče, opět s akcentem na efektivnost a životně důležitou
nutnost spolupráce nutričních expertů s popáleninovým týmem.
ABSTRACT
Treatment and nursing care for burn trauma is a multidisciplinary effort, for which professional conduct and
communication skills are crucial to patient's health prognosis not only from the point of view of survival, but
also from the point of view of future quality of life.
Nutrition specialists have one of the largest impacts on success of the burn trauma treatment. We will provide an
example in form of a casuistic of an 88 years-old woman with deep second-degree to third-degree burns
covering 20 % of her body. Casuistic of this elder lady maps her treatment period from the trauma itself,
through intensive treatment complicated by breakdown of metabolism, infection and mental issues, with focus
on her severe malnutrition, energy loss and detailed cooperation with the nutrition department.
The casuistic closes with results of the treatment and nursing care again with an increased focus on effectiveness
and essential cooperation between nutrition specialists and the burn trauma team.
Role nutričního terapeuta u pacienta v intenzivní péči
Bc.Markéta Zemanová,DiS.
Spoluautor:Radka Ranšová,DiS.
Oddělení léčebné výživy FNKV
[email protected]
ABSTRAKT
Klíčová slova: popáleninové trauma,multidisciplinární spolupráce,
výživa,individuální přístup,vývoj výživového stavu
ABSTRACT
Keywords: burntrauma, multidisciplinary cooperation, nutrition, individual
approach,improvement of nutritional status
Caring for burntrauma patients has to be shared responsibility of a multidisciplinary team
of professionals – physicians, nurses, dieteticians, physiotherapeutists, pharmacist and a
psychologist.
The case study describes an 88 year old female with IInd and IIIrd grade burntrauma on
20% of body surface – localized on upper extremities, buttocks and rear side of thighs and
calves
The study includes examples of nutritional calculations, laboratory value development and
changing nutrtitional needs of the patient. Examples of specific diets both standard and
individual and combination of oral and tube feeding are shown.
Laboratory markers of nutrition status improved substantially during hospital stay.Patient
was transferred after hospitalilization in a satisfactory nutritional and psychological state.
The case study highlights necessity of continous and active collaboration between mebers of
the whole team and the irreplacable role af a dietitician in management of burntrauma.
1. ÚVOD
2. METODY
Péče o pacienta s popáleninovým
traumatem je záležitost multidisciplinárního
týmu odborníků - lékařů, zdravotních sester,
nutričních terapeutů, fyzioterapeutů,
lékárníka a psychologa.
Kasuistika popisuje 88 letou ženu
s popáleninovým traumatem v rozsahu II. a
III. stupně 20% povrchu těla - lokalizace na
horních končetinách, hýždích a zadní straně
stehen a lýtek.
Součástí kasuistiky je ukázka nutričních
propočtů, nutričního plánu,vývoje
laboratorních hodnot a změn nutričních
potřeb pacientky,včetně ukázky jídelníčku
individuální diety a kombinace stravy per os
a doplňkové enterální výživy.
OLV- oddělení léčebné výživy
Došlo k pozitivnímu vývoji dynamiky
laboratorních hodnot ve vztahu k
výživovému stavu.
KPM - Klinika popáleninové medicíny
Po skončení hospitalizace byla pacientka
přeložena v uspokojivém stavu a to jak
výživovém,tak i psychickém.
FNKV-Fakultní
Vinohrady
nemocnice
Královské
CB - celková bílkovina
CRP - C-reaktivní protein
POP ml - dieta popáleninová mletá
IND - dieta individuální
6. POUŽITÉ ZDROJE
4. ZÁVĚR
Práce dokumentuje nutnost aktivní a
důsledné spolupráce celého týmu, zvláště u
takto závažných případů a nezastupitelnou
roli nutričního terapeuta.
.
Clinical Practice Guidelines
Nutrition Burn Patient Management.
Dostupné na www.health.nsw.gov.au/gmct
RESPIRAČNÁ REHABILITÁCIA V INTENZÍVNEJ STAROSTLIVOSTI U
DIEŤAŤA PO KARDIOCHIRURGICKEJ OPERÁCII
PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.1, 2 , Doc. PhDr. Jana Boroňová, PhD. 2
NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum, OAIM, Bratislava1
FZaSP, Trnavská univerzita, Trnava2
ABSTRAKT
Poskytovanie profesionálnej ošetrovateľskej starostlivosti na oddelení anestéziológie
a intenzívnej medicíny Detského kardiocentra je úzko späté s implementáciou nových foriem
rehabilitácie u detí po kardiochirurgickej operácii. Kľúčovým obdobím pre dieťa po
kardiochirurgickej operácii je obdobie rekonvalescencie, ktoré ovplyvňuje jeho ďalšiu kvalitu
života. Včasná respiračná rehabilitácia po operačnom výkone napomáha dieťaťu mobilizovať
dýchací aparát a predchádzať dlhodobej umelej pľúcnej ventilácii s možným rizikom vzniku
ventilátorovej pneumónii (VAP). Cieľom nášho príspevku je predstaviť respiračnú
rehabilitáciu z pohľadu sestry na OAIM – NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum.
Klíčová slova: Respiračná
rehabilitácia. Prevencia. Ventilátorová pneumónia. Sestra. OAIM.
1. ÚVOD
Dokonalejšia
modifikácia
cvičebných
postupov dychovej rehabilitácie je základom
novej metodiky, ktorá sa nazýva respiračná
fyzioterapia (RF). Respiračná fyzioterapia
(rehabilitácia) patrí medzi komplexnú
starostlivosť o pacientov s ochoreniami
dýchacieho systému a pacientov, ktorých
primárne ochorenie so sebou prináša
poruchy dýchania. Je to metóda ktorá
umožňuje pracovať presnejšie so samotným
dýchaním aj v jeho patologickej forme.
Metodika respiračnej rehabilitácie sa
zaoberá
predovšetkým
dychovou
symptomatológiou, do ktorej zaraďujeme
dýchavičnosť, kašeľ a hyperprodukciu
bronchiálnej sekrécie. (Smolíková, 2006)
2. METÓDY
Na základe skúseností z praxe, pri
starostlivosti o dieťa po kardiochirurgickej
operácii na UPV sme sa rozhodli na našom
pracovisku
implementovať
projekt
„Respiračnej rehabilitácie“. Cieľom tohto
projektu je, zlepšenie vykašliavania hlienov,
rýchlejšie odpájanie z UPV, prevencia VAP
a v neposlednom rade urýchlenie
rekonvalescencie dieťaťa. Sestry si majú
možnosť osvojiť nové techniky RR a
odnaučiť sa od zastaralých metód RR.
3. VÝSLEDKY
Úlohou sestry v intenzívnej starostlivosti pri
respiračnej rehabilitácii je:
VYŠETRENIE DIEŤAŤA
Patologická funkcia bránice vedie k
nerovnomernej distribúcii vzduchu v
pľúcach a k zvýšeniu tlaku v hrudníku a
brušnej dutine. Vysoký vnútrohrudný tlak
spôsobuje preťaženie a oploštenie bránice.
U dieťaťa s dychovou nedostatočnosťou
pozorujeme chybné držanie tela: povrchné
dýchanie a obmedzené dychové pohyby
hrudníka, dýchanie cez otvorené ústa
(„opistotonické“ držanie tela pri dýchaní),
súdkovitý hrudník v inspiračnom postavení,
oslabené brušné svalstvo, zvýšenú hrudnú
kyfózu a panvu vo fixovanej a prehĺbenej
driekovej lordóze, krídlovité postavenie
dolných rebier, predsun pliec a hlavy a
nesprávna funkcia lopatiek (u dieťaťa sa
lopatka zapája do činnosti v 3 mesiaci
života).
HYGIENA
HORNÝCH
DÝCHACÍCH
CIEST
Priechodnosť HDC výrazne vplýva na
výsledný efekt RR. Medzi techniky hygieny
HDC patrí: výplach nosa = néti, ktorý sa
najčastejšie robí fyziologickým roztokom,
kloktanie, hygiena dutiny ústnej a
loptičková facilitácia (uvoľnenie hladkej
svaloviny prínosových dutín).
HYGIENA DOLNÝCH DÝCHACÍCH CIEST
Ako ukazujú súčasné diagnostickoterapeutické
poznatky
pneumológie,
niektoré rehabilitačné postupy nie sú
vhodné. (Heroutová, 2014) Do tejto skupiny
rehabilitačných techník patrí napr.: a)
polohová poklepová drenáž pri ktorej môže
dôjsť k riziku kolapsu bronchov u
senzitívnych detí a riziku aspirácie. Táto
metóda je pre dieťa vyčerpávajúca a
spôsobuje únavu dychového svalstva. b)
dýchanie na povel s udávaním rytmu, c)
vibračná masáž, d) polohovanie dieťaťa do 3
rokov života pri atelektáze postihnutou
stranou hore, e) laváž DDC (voda nie je
kompaktná tekutina, nerozpúšťa hlien a
zapĺňa pľúca).
Medzi doporučené rehabilitačné techniky na
čistenie DDC a kontrolovanie kašľa patrí:
1
Aktívny cyklus dychových techník,
ktorý sa využíva u pacientov v
klinicky zhoršenom stave a poskytuje
efektívnu, nenamáhavú expektoráciu a
relaxáciu dychového svalstva.
2
Autogénna
drenáž
nahradila
poklopovú polohovú drenáž a nie je
časovo
obmedzená.
(Smolíková,
2006). Táto technika spočíva v
pomalom
krátkom
nádychu,
inspiračnej pauze a plynulom čo
najdlhšom výdychu cez zatvorené ústa
(„mrnčanie“). U malých detí v
intenzívnej starostlivosti sa pri tejto
technike využíva poloha na chrbte.
Súčasťou drenáže sú manuálne
3
4
5
6
manévre na hrudníku, jemné expiračné
kompresie hrudníka vďaka ktorým sa
dostáva
vzduch
za
prekážku
(„pumpovanie vzduchu pod hlien“).
Kontrolované dýchanie (Breathing
Control) je odpočinkové a uvoľnené
dýchanie, centrované do oblasti dvoch
horných kvadrantov brušných svalov a
čiastočne aj dolných rebier.
Cvičenie na zvýšenie pružnosti
hrudníka
(Thoracis
Expansion
exercises) je dýchanie s dôrazom na
prehĺbené pomalé inspírium a krátke
pasívne expírium. Sestra prikladá
dlane na oblasť dolných postranných
rebier
a
manuálne
stimuluje
výdychový pohyb.
Technika silového výdychu (Forced
Expiration Technique) je krátke
zvýšenie výdychového úsilia, určené k
finálnemu posunu sekrécie do dutiny
ústnej. Využíva sa v konečnej fáze
výdychu, čoho výsledkom by mala
byť expektorácia.
Pozitívny výdychový pretlak (Positive
Expiratory Pressure) je systém
dýchania kedy sa pri výdychu proti
dávkovanému odporu cielene zvyšuje
intrabronchiálny tlak. (≤ 20mm/H2O).
U detí so srdcovými chybami sa
neodporúča kombinácia pretlaku s
vibráciami v dýchacích cestách za
pomoci – flutter, RC-cornet, alebo
Acapella.
RESPIRAČNÝ HANDLING
Je sústava hmatov, polôh a uchopení
dieťaťa, ktoré aktivujú hlboký stabilizačný
systém chrbtice a navodia fyziologické
dychové pohyby na hrudníku vplyvom
gravitácie, hmotnosti dieťaťa a pružnej
podložky vzniká optimálna situácia pre
stimulovanie správnej dychovej práce
svalov. Ide o techniku kontaktného a
reflexne vyvolaného dýchania v rôznych
polohách tela. (Smolíková, 2006). Plač a
diskomfort dieťaťa počas tejto rehabilitačnej
techniky je dôvodom jej ukončenia.
Do tejto skupiny zaraďujeme:
1
2
Kontaktné dýchanie je technika
externej
manuálnej
stimulácie
provokujúca
reflexnú
dychovú
odpoveď ktorá vyvoláva zmenu rytmu
a hĺbky dýchania.
Reflexne vyvolané dýchanie je
technika, ktorá vychádza z Vojtovho
princípu
reflexnej
rehabilitácie.
využíva
reflexné
dýchanie,
ontogenetické princípy vývojovej
kineziológie
s prihliadnutím
na
špecifickosť dýchania a pohybové
možnosti posturálneho systému.
Reflexne vyvolané dýchanie a kontaktné
dýchanie
sú
základnými
metódami
respiračnej
rehabilitácie
detí
hospitalizovaných na oddeleniach/ klinikách
anestéziológie a intenzívnej medicíny a
jednotkách
intenzívnej
starostlivosti.
(Smolíková, 2006) Tieto techniky majú
nezastupiteľné miesto u detí na invazívnej a
neinvazívnej umelej pľúcnej ventilácii.
5. POUŽITÉ ZDROJE:
1.
2.
3.
4.
4. ZÁVER
Respiračná rehabilitácia je šetrnou metódou
starostlivosti o dýchací systém dieťaťa po
kardiochirurgickej operácii. Naše prvé
skúsenosti dokazuje že má praktické
využitie v praxi a dosahuje pozitívny efekt u
detí. V budúcnosti plánujeme aj naďalej
rozvíjať naše vedomosti a zručnosti v tejto
oblasti pod vedením skúsených odborníkov
(fyzioterapeutov).
ZOZNAM SKRATIEK
OAIM – oddelenie anestéziológie a
intenzívnej medicíny
VAP – ventilátorová pneumónia
UPV – umelá pľúcna ventilácia
RR – respiračná rehabilitácia
HDC – horné dýchacie cesty
DDC – dolné dýchacie cesty
NÚSCH – Národný ústav srdcových a
cievnych chorôb
DKC – Detské kardiocentrum
5.
6.
HEROUTOVÁ,
M.
2014.
Fyzioterapia pacientov s respiračným
ochorením. Prednáška: Respiračná
RHB u pacientov hospitalizovaných
na OAIM ako súčasť prevencie VAP.
– workshop, Bratislava. 19. 09. 2014.
KORMANÍKOVÁ,
V.
–
PČOLKOVÁ, M. 2014. Odvykanie
pacienta od ventilátora – kazuistika.
Prednáška: II. Kongres Profesní
odborové
únie
zdravotníckych
pracovníků, Brno, Česká republika.
09. – 10. 10. 2014.
LAURINC, M. – GAJDOŠOVÁ, L.
2014: Využitie vysokofrekvenčnej
rehabilitácie „The Vest“ u dieťaťa po
kardiochirurgickej operácii z pohľadu
sestry. In Ošetrovateľstvo a pôrodná
asistencia [online]. 2014, č. 1. [cit.
2015-01-11]. Dostupné na internete:
http://www.sksapa.sk/casopis/0114/#p
=12 ISSN 1339-5920
MÁČEK, M. – SMOLÍKOVÁ, L.
2002. Fyzioterapie a pohybová léčba u
chronických obstrukční plícní nemoci.
Praha: Vltavín, 2002. 128 s. ISBN
8086587002
SMOLÍKOVÁ, L. – MÁČEK, M.
2006. Fyzioterapie a pohybová léčba u
chronických plícních onemocnění.
Praha: Blue Wing s. r. o., 2006. 212 s.
ZDAŘILOVÁ, E. – BURIANOVÁ,
K. – MAYER, M. – OŠŤÁDAL, O.
2005: Techniky plicní rehabilitace a
respirační fyzioterapie při poruchách
dýchaní u neurologicky nemocných.
In Neurologie pro praxi. [online],
2005, č. 5. [cit. 2015-01-10].
Dostupné
na
internete:
http://solen.cz/pdfs/neu/2005/05/09.pd
f ISSN 1335-9592
Adresa autora:
PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.
OAIM,
NÚSCH,
a.
s.,
Detské
kardiocentrum
Limbová 1
833 51 Bratislava
E – mail: [email protected]
Protokol weaningu u kritických nemocných a jeho využití
Sargová Zuzana, Janišová Jarmila
KARIM, FN Ostrava
[email protected], [email protected]
Abstrakt
V České republice je protokol weaningu u kriticky nemocných pacientů zatím nestandardizovanou metodou zlepšení, usnadnění odpojení pacienta od umělé plicní ventilace,UPV. Problematika ventilátorové závislosti či správného načasování weaningu je důležitou součástí, ale i problémem ošetřovatelské pěče. Nesprávně načasovaný a provedený weaning je spouštěcím mechanizmem komplikací, které souvisí s UPV a v nemalé míře vede i k navýšení ekonomických nákladů na léčbu. Naše přednáška má za úkol seznámit s existencí a možností využití protokolu weaningu a zároveň má vést k zamyšlení, zda je reálné jej zavést v našich nemocnicích. Metoda, protokol weaningu je daný, sepsaný postup jak provádět weaning vedoucí až k následné extubaci.
Určuje kdy, kde, jak, kým a za jakých podmínek se weaning provádí s ohledem na diagnózu pacienta. Modelů můžeme najít více, převážně v USA. Tam se také setkáváme s vysoce specializovaným personálem, respiračním terapeutem, který weaning vede.
Klíčová slova: protokol weaningu, respirační terapeut, kriticky nemocný pacient, umělá plícní
ventilace
ABSTRACT
The weaning protocol at critically ill patients is in the Czech Republic nonstandardized method
of improvement and easier disconnection of the patient from mechanical lung ventilation (MLV).
The issue of ventilation dependence and the right timing of weaning is certainly an important
part of nursing care, although problematic.
Incorrect timing and execution of weaning triggers the mechanism of complications related to
mechanical ventilation, and leads to a large increase of economic costs of treatment.
Our lecture is to introduce the weaning protocol and the possibility of its use, and also should
lead to thoughts whether it is realistic to implement it in our hospitals.
The method of the weaning protocol is a given instruction on how to perform weaning leading to
subsequent extubation.
It determines when, where, how, by whom and under what conditions the weaning is performed
regarding the diagnosis of the patient.
We can find several models, mostly in the US and other countries. There we can also meet highly
specialized personnel, respiratory therapists, who lead the weaning.
Keywords: weaning protocol, mechanical ventilation, critical ill patient, respiratory therapists
1. ÚVOD
Weaning je proces vedoucí
k odpojení pacienta od mechanické ventilace.
Představuje velkou část periodického napojení nemocného na ventilátor (udává se až
40%). Zásadní je rychlá a včasná indikace a
přiměřená délka weaningu. Prolongované
odpojování s sebou nese zvýšenou mortalitu
a častější vznik ventilátorové pneumonie,
pobyt v intenzivní péči se prodlužuje a je
nákladnější. Obecně je známo, že s odvykáním od ventilátoru má být započato neprodleně poté, co pominula příčina, která nutnost UPV vyvolala. Identifikace, kdy je pacient připraven na weaning, záleží na lékaři
a je ovlivněna jeho zkušenostmi. Řídí se
aktuálním stavem pacienta, sledují se hemodynamické a ventilační parametry i laboratorní hodnoty krevních plynů a vnitřního
prostředí. Většinu těchto vyšetření zajišťuje
ošetřovatelský personál. Významné je rovněž psychické rozpoložení pacienta, jeho
motivace zvládat odpojení od UPV. Díky
nepřetržitému kontaktu s pacientem má ošetřovatelský personál daleko větší přehled o
zdravotním stavu i možnost ovlivnit průběh
weaningu. Tento fakt potvrdily i zahraniční
studie. Díky tomu v zahraničí existují specialisté, respirační terapeuté.
Respirační terapeut je vysokoškolsky vzdělaný specializovaný zdravotník.
Zmínky o studiu tohoto oboru jsou převážně
z anglosaských zemí Respirační terapeut
asistuje u léčby pacientů všech věkových
kategorií, kteří mají problémy s dýcháním,
či trpí plicními chorobami. Jeho hlavní pole
působnosti je v intenzivní péči a na operačních sálech, kde zajišťuje a udržuje průchodné dýchací cesty.
Má znalosti z fyzioterapie, obsluhy a údržby
ventilační přístrojové techniky. Vede veškerou dokumentaci u pacienta v rámci své specializace, např. weaningový protokol.
V USA pracuje 118 000 respiračních terapeutů na 560 000 lékařů, což je poměr 1: 5.
(data z roku 2010)
V roce 2010 byla i v ČR snaha o zavedení respiračního terapeuta dle amerického modelu v Nemocnici Na Homolce.
Avšak podle dostupných informací z důvodu
nedostatku financí se studijní obor v ČR
neotevřel.
Při absenci standardů, založených na
vědecky podložených datech, existuje
spousta variací, různých filosofií weaningu a
v rozhodování lékařů se projevuje nízká
senzitivita (schopnost předvídat úspěch) i
specifita (schopnost předvídat selhání).
V zahraničí cca před 15 lety začali
lékaři projevovat zájem o více konzistentní
praxi při weaningu na ICU. Začali vyvíjet
weaningové protokoly, což jsou na základě
odborného konsenzu přesně formulované
algoritmy, jež poskytují strukturované vedení, omezují používání individuálních úsudků,
ale formulují přesné postupy opírající se o
potřeby daného oddělení při vedení weaningu.
Z dat získaných ze zahraničních
studií bylo zjištěno, že přes velkou různorodost při používání protokolů, existují důkazy
sníženého trvání UPV, weaningu a pobytu
na ICU, za použití standardizovaných protokolů.
Je předmětem dalšího šetření, zda by
benefitem byly specifické protokoly pro
určitý typ pacientů (chirurgický, interní).
Dále bylo zjištěno, že protokol řízený sestrou a respiračním terapeutem se ukazuje být efektivnější než protokol řízený
lékařem, neboť, jak bylo již zmíněno, sestra
sleduje pacienta během své pracovní doby
nepřetržitě.
2. METODY
Pro lepší představu o PW uvádíme některé
používané schémata v zahraničí.
Obrázek č. 1
Obrázek č. 2
Obrázek č. 3
Obrázek č. 4
Obrázek č. 5
Obrázek č. 6
3. VÝSLEDKY
V zahraničí byly provedeny řady
studií a vyvozena následující zjištění.
- Crocker popisuje weaning jako "umění a
vědu" sestry používají při odvykání pacientů
od ventilátoru obě kritéria: objektivní (fyziologické) a subjektivní (psychologické)
(Crocker & Kinnear, 2007: 187). Psychologické faktory, jako je úzkost, strach a stres
jsou považovány za důležité non-respirační
predikční faktory vedoucí k neúspěšnému
odpojení a zdravotní sestry bez znalostí nebo
bez zkušeností mohou tyto prediktory opominout. (El-Khatib a Bou-Khalil, 2008: 5;
Crocker, 2009: 187; Blackwood a další,
2004: 30).
- Na JIP v Austrálii a na Novém Zélandu
je v ošetřovatelské kompetenci přizpůsobit
ventilátor podle fyziologických parametrů,
obvykle bez protokolů (Rose et al, 2011:
E14);
- Ve Velké Británii sestry mohou extubovat,
podle legislativy z roku 1992. Ve skutečnosti je weaning stále více uznáván jako
úkon rozšířené ošetřovatelské péče, a to
zejména na kardiochirurgických jednotkách
intenzivní péče, kde je to jednoduchý proces
u převážně homogenní skupiny pacientů
(Rose & Nelson, 2006: 82),
- V Itálii bylo etnografickou studií v roce
2008 o sestrách na kardiologických jednotkách zjištěno, že kvalifikované sestry shromažďují údaje, sdílejí informace s ostatními
sestrami a pak navrhují rozhodnutí, která
musí být schválena lékaři (Villa et al, 2011:
41).
Odborníci se shodují, že hodnota
protokolů spočívá ve zlepšení kvality péče a
spokojenosti pacientů a v minimalizaci rozdílů v poskytování péče. Přímo úměrné
úspěchu odvykacích protokolů jsou dovednost a zkušenosti sestry v intenzivní péči a
schopnost přijmout tuto úroveň odpovědnosti (Crocker, 2009: 185).
Iniciativa vedena ve Velké Británii zjistila,
že sestrou vedený weaning zlepšuje její rozhodování, autonomii a uspokojení z práce
(Crocker a Kinnear, 2007: 185).
Byl zaveden Balíček ošetřovatelských úkonů,
aby sestry byly zplnomocněny ke stupňovitému weaningu po sérii kroků, které zahrnují screening faktorů způsobujících závislost
na ventilátoru. Bylo zjištěno, že i přes tyto
balíčky stále existují překážky k weaningu,
některé z citovaných důvodů byly: zkušenosti pracovníků, dostupné vybavení a motivace pacienta (Crocker a Kinnear, 2007:
185).
- V USA rozhodnutí o ventilátoru často činí
respirační terapeut, nikoli lékař nebo zdravotní sestra a sestra může s jeho rozhodnutím nesouhlasit. Rozhodnutí o mechanické
ventilaci a weaningu se v USA oproti Austrálii liší.
Rozdíl spočívá v tom, že v Austrálii je až
75% sester držitelkami kvalifikace v intenzivní péči a poměr sestra - pacient je 1: 1.
- V USA poměr zdravotní sestra - pacient je
1: 2 a poměr respirační terapeut - pacient
je 1: 8 (Rose a kol. 2007: 441).
- V Jižní Africe iniciativa vedená fyzioterapeuty zkoumala využití weaningových protokolů na traumatologických jednotkách
soukromého zdravotnického zařízení pomocí nerandomizované experimentální studie.
Porovnáním prospektivní skupiny pacientů
odpojovaných pomocí fyzioterapeuta a
zdravotní sestry, která vedla protokol s retrospektivní skupinou pacientů odpojovaných pomocí lékaře, který vedl protokol,
bylo zjištěno, že byla nízká míra reintubace
u pacientů, u nichž byly užity protokoly vedené fyzioterapeutem a sestrou. (Plani, Becker et al, 2012: 211).
Nedávná alternativa je možnost automatizovaného weaningu
(např.SMARTCARE/PStm, ventilátor
Drager). Randomizovaná multicentrická
studie srovnala 144 pacientů v konvenčním
versus automatickém weaningu. SMARTCARE/PS je automatizovaný klinický protokol navržený ke stabilizaci spontánního
dýchání pacienta v komfortním pásmu normální ventilace, který provádí průběžnou
analýzu respirační mechaniky a automaticky
snižuje podporu ventilace. Ve studii, kdy
bylo dosaženo minimální úrovně PS, automatické odpojení prokázalo kratší dobu
weaningu a pobytu na ICU, bez významných nepříznivých dopadů, jako je reintubace. Ale pozdější studie nepotvrdila významnější postavení této metody.
4. DISKUSE
Kritikové protokolů nicméně tvrdí,
že protokoly omezují kritické myšlení a individualizaci péči.
Z vlastních zkušeností víme, že při
weaningu je nezbytné kontinuální monitorování vědomí, dýchání a oběhu a také individuální přístup ke každému pacientovi vzhledem k jeho základnímu onemocnění, době
strávené na UPV i s ohledem na psychické
rozpoložení daného jedince. Nasazení ošetřovatelského pesonálu sehrává pro úspěch
weaningu jednu z klíčových rolí. Proto je
žádoucí dostatečné personální zajištění, v
poměru jedna sestra na jednoho pacienta po
dobu 12- ti hodinové směny.
Nepřetržitá přítomnost člena ošetřovatelského týmu je zejména nutná v případě
neklidu pacienta, z důvodu zajištění jeho
bezpečnosti. Podání analgo-sedativních farmak představuje pro pacienta riziko protrahovaného weaningu.
Z výše uvedeného je zřejmé, že by
bylo dobré si ověřit, zda by v podmínkách
českých nemocnic byly weaningové protokoly vhodná metoda, která by sestrám
usnadnila práci a byla by benefitem pro pacienta v období weaningu s následnou
úspěšnou extubací.
Byl by specialista, respirační terapeut,
přínosem pro pacienta a v neposlední řadě
pro chod našich oddělení? Zahraniční výsledky studií a zkušenosti z praxe dokazují,
že tomu tak je.
5. ZÁVĚR
Závěrem lze dodat, že je určitě výhodné mít jasně popsaný postup jakékoli
práce. Vzniká tak povinnost se s daným postupem seznámit. Následně se při realizaci
více soustředíme, sledujeme a vyhodnocujeme. Což vede k lepšímu výsledku.
Vlastními zkušenostmi s WP na
KARIM ve FNO nedisponujeme, proto nemůžeme hodnotit jeho výhody či nevýhody.
Avšak zjištěním těchto nových informací
nás může vést k zamyšlení nad zavedením
protokolu do naší weaningové praxe. Znamenalo by to však: - nutnost adekvátního
personálního zajištění, změny v kompetenci
sestry, přijetí specializovaného personálu.
Budou někdy v ČR na JIP respirační
terapeuté dle zahraničního modelu?
UPV- umělá plícní ventilace
ICU, JIP - jednotka intenzivní péče
USA- Spojené státy americké
KARIM- Klinika anestezie, resuscitace a
intenzivní medicíny
FNO- Fakultní nemocnice Ostrava
SMARTCARE/PS-funkce automatického
odstavení z UPV
PS- Pressure Support- tlaková podpora
PW- protokol weaningu
ČR- Česká republika
7. POUŽITÉ ZDROJE
MCCONVILLE, John F. a John P. KRESS.
Weaning Patients from the Ventilator. The
New England Journal of Medicine [online].
6. prosince 2012, roč. 367, č. 23, s. 22332239 [cit. 2013-07-31],dostupné online
Weaning from mechanical ventilation: approach for the internist, Fernando Sabia Tallo, Vendrame Leticia Sandre, Renato Delascio Lopes, Simone Vieira Campos Abib
Simone, Antonio Carlos Lopes, 2014, received from the Universidade Federal de Sao
Paulo - Sao Paulo, School of Medicine, Sao
Paulo, SP, Brazil.,dostupné online
Doc. MUDr. Jarmila Drábková,
CSc,Referátový výběr z Anesteziologie,resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 3
Crocker C.,Weaning from ventilation-current state of the science and art.,Weaning
from ventilation--current state of the science
and art
Nurs Crit Care. 2009 Jul-Aug;14(4):185-90 ,
dostupné
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19531036
Bronagh Blackwood,Fiona Alderdice,Karen
Burns,Chris Cardwell,Gavin Lavery,Peter
O´Halloran,Use of Weaning Protocols for
Reducing Duration of Mechanical Ventilation in Critically Ill Adult Patients: Cochrane
Systematic Review and Meta-Analysis,
BMJ, 2-2011, dostupné www.medscape.com
VENTILATOR LIBERATION AND
WEANING PROTOCOLS FOR THE MECHANICALLY VENTILATED PATIENT
Hospital of the University of Pennsylvania
Physician Practice Guideline 10/23/13, issued by: /s/ Michael Bleshman,
MD,dostupné www.uphs.upenn.edu
MUDr. Lenka Klimešová, MUDr.Jiří Klimeš : Umělá plicní ventilace, NCO
NZO,Brno 2011
Fischer, MSC Nursing Chapters 2014-1-5,
dostupné www.wiredspace.wits
Vstupný mikrobiálny scríning v prevencii stafylokokových infekcií
PhDr. Marianna Frantová
Fakultná nemocnica Trnava, Klinika anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, Slovenská republika
[email protected]
ABSTRAKT
Existencia makroorganizmov, medzi ktoré patrí aj človek, je neustále v kontakte
s mikroorganizmami, ktoré sú všadeprítomnou súčasťou biosféry. Výsledkom tejto ustavičnej
expozícii je rad interakcií, ktorých výsledok nemá väčšinou negatívny dopad na zdravie
makroorganizmu, a niekedy je mu prospešný. Len v nepatrnej miere týchto vzájomných
kontaktov dochádza k procesom, ktorých výsledkom môže byť poškodenie makroorganizmu.
Tento jav nazývame infekcia. Staphylococcus aureus patrí medzi mikroorganizmy, ktoré sú
najčastejšie príčinou infekčných ochorení u človeka. V posledných rokoch má zväčša
charakter multirezistentného kmeňa v podobe MRSA, ktorý sa vysokou mierou podieľa na
nozokomiálnych infekciách v zdravotníckych zariadeniach. Skorá identifikácia tohto
patogénu a jeho včasná eradikácia sú kľúčovými opatreniami, ktorým treba venovať
v súčasnosti veľkú pozornosť vo všetkých zdravotníckych zariadeniach.
Klíčová slova: Kvalita
ošetrovateľskej starostlivosti. Staphylococcus aureus. Infekcia.
ABSTRACT
Macroorganisms including humans are continually in contact with microorganisms as a part
of biosphere. The results of this exposition are mostly without any negative effect on the
health of macroorganism – sometimes the effect is positive. Less of these contacts could be
the reason for the damage of macroorganism. This is what we call infection. Staphylococcus
aureus is the most common reason for infectious diseases in humans. In last years it´s
multiresistant form called MRSA is the cause for many nosocomial infections in health care
institutions. Early identification and eradication play recently the key role in all health care
institutions.
Keywords:
Health care quality. Staphylococcus aureus. Infection.
1. ÚVOD
Infekcie vedú u pacientov v intenzívnej
starostlivosti
k zvýšenej
morbidite,
mortalite, prolongovaniu hospitalizácie
a predraženiu liečby. Gram pozitívne
patogény vyvolávajú približne polovicu
všetkých infekcií. Staphylococcus aureus je
významný humánny gram pozitívny
patogén. Kolonizuje sliznicu nosa, vlasy,
perineum a axilly asi u 30 % zdravých
jedincov. Mikula 2011 uvádza, že jeho
methicillin rezistentná forma MRSA je
v súčasnosti
celosvetovo
najčastejšie
izolovaným miltirezistentným patogénom
a najobávanejším
pôvodcom
infekcií
v súvislosti s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti. Podľa dát publikovaných
European
Antimicrobial
Resistance
Network je trend proporcie MRSA vo
väčšine z 28 monitorovaných európskych
krajín v období rokov 2006 -2009
stabilizovaný alebo vykazuje mierny pokles.
To dáva podnet k určitému optimizmu, ale
v štátoch ako je Grécko, Írsko, Veľká
Británia je stále výskyt MRSA medzi 25 –
50 %.
Česká republika zaznamenala
v tomto období signifikantne narastajúci
trend výskytu MRSA, ktorý dosiahol v roku
2009 až 15%. Údaje zo Slovenska nie sú
bohužiaľ v tejto databáze dostupné a zostáva
diskutabilné, s ktorou časťou Európy sú
naše nemocnice vo výskyte MRSA
zrovnateľné. V roku 2001 predstavovala
proporcia MRSA na Slovensku 5%, v roku
2005 bol zaznamenaný nárast infekcie na 19
%, pričom boli infekcie hlásené z viacerých
nemocníc.
U pacientov v intenzívnej starostlivosti má
byť
mikrobiologické
prostredie
monitorované, čo znamená, že majú byť
vykonávané
opakované
mikrobiálne
vyšetrenia z prístupných lokalít, i keď
pacient
nejaví
príznaky
infekčného
ochorenia. Základné spektrum predstavuje
vyšetrenia týchto biologických materiálov:
• výter z dutiny ústnej,
• výter z nosných prieduchov,
• hlien z bronchiálneho stromu – v podobe
vykašlaného spúta u pacientov spontánne
ventilujúcich,
a aspirátu
u pacientov
intubovaných,
• moč,
• výter z rekta.
Prevalencia
stafylokokových
infekcií
vrátane MRSA u pacientov pri príjme
k hospitalizácii dosahuje podľa údajov,
publikovaných v USA a Veľkej Británie,
hodnoty od 0,2 % do 4,0 %. Na zachytenie
pozitivity kmeňa Staphylococcus aureus
stačí skríning prevedený formou dvoch
sterov. Jeden zo sliznice a druhý z kože
pacienta. U pacientov, ktorí javia známky
infekcie, je toto základné spektrum odberov
doplnené o špeciálne výtery, stery, odbery
z predpokladanej
lokality
infekcie
a mikrobiálny skríning je zameraný na
kultivačný dôkaz kmeňa Staphylococcus
aureus i jeho multirezistentný kmeň MRSA
(Kolář,2008).
Výsledok
úvodného
kultivačného
vyšetrenia
má
lekár
k dispozícii do 48 hodín, kedy sa dozvedá
pôvodcu infekcie a zároveň citlivosť na
antibiotiká a kvantitatívne vyšetrenie MIC
(minimálna
inhibičná
koncentrácia)
antibiotík v prípade rezistencie izolovaných
kmeňov
mikroorganizmov
(Bergerová
a kol.,2006).
2. METODY
Prieskum bol vykonaný na území
Slovenskej a Českej republiky a jeho cieľom
bolo zistiť, či zdravotnícke zariadenia
v oboch
krajinách
majú
zavedený
manažment preventívnych opatrení na
zabránenie šírenia stafylokokovej infekcie.
Prieskumný súbor tvorili oddelenia / kliniky
anestéziológie
a intenzívnej
medicíny
v Českej republike a v Slovenskej republike.
Respondenti prieskumného súboru boli
vybraní zámerne, vzhľadom na špecifickosť
problematiky, tak, aby sa boli zahrnuté
všetky oddelenia / kliniky anestéziológie,
kde sú hospitalizovaní pacienti so
stafylokokovou
infekciou.
Výber
respondentov bol limitovaný reálnou
ochotou
zdravotníckych
zariadení
spolupracovať. Oslovili sme celkovo 120
zdravotníckych zariadení, pričom 60
oslovených bolo z Českej republiky a 60
oslovených zo Slovenskej republiky.
V konečnom dôsledku sa nám podarilo
zosumarizovať po aktívnej spolupráci
odpovede respondentov z 50 oddelení /
kliník v Českej republike a 45 odpovedí
respondentov zo Slovenskej republiky.
Prieskumný súbor tvorilo 95 jednotiek
analýzy.
3. VÝSLEDKY
V otázke:
Vykonávate
mikrobiálny
skríning
u všetkých
novoprijatých
pacientov na Vašom oddelení /klinike ?,
sme
sa
snažili
získať
informácie
o vykonávaní mikrobiálneho skríningu na
OAIM / KAIM paušálne u všetkých
novoprijatých.
Výstupy
z dotazníka
v Slovenskej republike sú: z celkového
počtu 45 oddelení sa kladne vyjadrilo 41
(91,11 %) oddelení. Výstupy z odpovedí
v Českej republike sme zoradili nasledovne:
z celkového počtu 50 oddelení kladne
odpovedalo 26 (52,00 %) oddelení.
Z uvedeného vyplýva, že mikrobiálny
skríning u všetkých novoprijatých pacientov
sa vo väčšej miere vykonáva na OAIM /
KAIM v Slovenskej republike ako v Českej
republike.
Otázkou: Aký druh odberov zahŕňa Váš
vstupný skríning ?, sme zisťovali aké
druhy sterov zahŕňa vstupný mikrobiálny
skríning na OAIM / KAIM. Z výstupov
odpovedí v Slovenskej republike sme zistili:
z celkového počtu 45 oddelení, na 20
oddeleniach (44,44 %) sa vykonáva vstupný
mikrobiálny skríning kombináciou moč,
spútum, tonzily, nos. Na 10 oddeleniach
(22,22, %) sa vykonáva skríning
v kombinácii ster z kože, moč. Skríning
steru iba nosovej dutiny sa vykonáva na 4
oddeleniach (8,89 %), iba tonzíl na 4
oddeleniach (8,89 %) a iba ster z kože na 2
oddeleniach (4,45 %). Na 4 oddeleniach
(8,89 %) sa nevykonáva žiadny vstupný
mikrobiálny skríning. 1 oddelenie (2,22 %)
vykonáva iný druh steru a to ster z axilly.
Výstupy z Českej republiky sú nasledovné:
z celkového počtu 50 oddelení, na 20
oddeleniach (40,00 %), sa vykonáva
vstupný mikrobiálny skríning v kombinácii
moč, spútum, tonzily, nos. Skríning steru
z nosovej dutiny sa vykonáva na 4
oddeleniach (8,00 %), ster iba z tonzíl tiež
na 4 oddeleniach (8,00 %). Kombináciu
skríningu ster z kože, moč vykonáva 1
oddelenie (2,00 %) , 1 oddelenie (2,00 %)
vykonáva iný druh steru a to ster z rekta.
Prekvapivo z celkového počtu oddelení 50,
až na 20 oddeleniach (40,00 %) sa
nevykonáva žiadny vstupný mikrobiálny
skríning.
Z uvedeného
vyplýva,
že
v Slovenskej republike sa vo väčšej miere
zameriavajú
oddelenia
na
vstupný
mikrobiálny skríning u pacienta ako
v Českej republike.
Otázka: Ako často opakujete mikrobiálny
skríning u pacientov ?,bola smerovaná na
zistenie, či oddelenia / kliniky vykonávajú
mikrobiálny skríning u hospitalizovaných
pacientov. Výstupy z odpovedí v Slovenskej
republike: z celkového počtu oddelení 45,
10 oddelení (22,22 %) vykonáva opakovane
skríning 1 x týždenne, 4 oddelenia (8,89 %)
2x do týždňa. Podľa potreby vykonáva
skríning 14 oddelení (31,11 % ).
Kombináciu opakovaného skríningu 2 x
týždenne a podľa potreby vykonáva 14
oddelení (31,11 %). 3 oddelenia (6,67 %)
opakovaný skríning navykonávajú. Výstupy
z Českej republiky sú: z celkového počtu
oddelení 50, 6 oddelení (12,00 % )
vykonáva skríning 1 x týždenne. 10
oddelení (20, 00 % ) vykonáva mikrobiálny
skríning 2 x týždenne a 14 oddelení (28,00
%) vykonáva skríning podľa potreby.
Kombináciu skríningu 2 x týždenne a podľa
potreby vykonáva 12 oddelení (24,00 % ).
Na 8 oddeleniach (16,00 %) sa nevykonáva
opakovaný skríning. Z uvedeného vyplýva,
že na oddeleniach / klinikách anestéziológie
a intenzívnej medicíny v oboch krajinách
venujú
pozornosť
opakovaným
mikrobiálnym
skríningom
u hospitalizovaných pacientov rovnakou
mierou.
4. DISKUSIA
Analýzou odpovedí
sme zistili, že
mikrobiálny
skríning
u všetkých
novoprijatých pacientov na oddelenie /
kliniku
anestéziológie
a intenzívnej
medicíny sa vykonáva
v Slovenskej
republike v
91,11% zdravotníckych
zariadení, naopak v Českej republike sme
analýzou odpovedí zistili, že mikrobiálny
skríning
realizuje iba
52,00 %
zdravotníckych
zariadení.
V našom
dotazníku sme sa manažérok OAIM / KAIM
v oboch krajinách v jednej z otázok pýtali na
výskyt stafylokokových infekcií na ich
pracoviskách. Takmer 90 % odpovedí bolo
kladných v oboch krajinách. Tak ako uvádza
Maďar a kol., Staphylococcus aureus má
vysoký podieľ na vzniku nozokomiálnych
nákaz (Maďar a kol.,2006). Coello a kol.,
identifikovali rizikové faktory, ktoré
napomáhajú vzniku infekcie spôsobenej
kmeňom
stafylokoka
vrátane
jeho
multirezistentnej formy MRSA u pacientov
predtým bezpríznakovo kolonizovaných
týmto mikroorganizmom. Hlavné riziko
predstavuje hospitalizácia na oddelení
intenzívnej medicíny so zaistením pacienta
invazívnymi vstupmi (Coello a kol.,1994).
U pacientov
s uvedenými
rizikovými
faktormi je najväčšia pravdepodobnosť
prechodu kolonizácie do následnej infekcie
(Chambers,1997).
K šíreniu
stafylokokových infekcií v zdravotníckych
zariadeniach
významne
napomáhajú
asymptomatický
nosiči,
pričom
najzávažnejšou formou nosišstva je nosové
nosičstvo, ktoré je asi v 30% trvalé a v 70 %
intermitentné (Locksley, 1995). Vyskytuje
sa u 40% dospelých. V posledných rokoch
sa zaznamenáva alarmujúci nárast nosičstva
multirezistentných stafylokokov MRSA. Na
niektorých oddeleniach je kolonizovaných
MRSA viac ako 25% pacientov, pričom
najviac invazívnych infekcií sa vyskytuje
u pacientov nad 75 rokov po chirurgickej
intervencii (Centers for Disease Control,
1996). Nosičstvo MRSA u zdravých osôb,
zvlášť u zdravotníckeho personálu, býva
transientné (Zimmerl,2007). Prevalencia
MRSA podľa údajov celoeurópskeho
systému EARSS predstavuje v Slovenskej
republike nárast z 5 % v roku 2001 na 19 %
v roku 2005, v Českej republike sa zvýšil
počet MRSA infekcií z 3,8% na 15 %
v rovnakom časovom období (EARSS
annual report,2007). Šíreniu stafylokokovej
infekcie vrátane MRSA na oddelení
intenzívnej medicíny možno zabrániť
dôrazným a starostlivým mikrobiálnym
skríningom
novoprijatých pacientov
(Pokorná,2010). Naše skúsenosti z praxe
môžu len potvrdiť výsledky EARSS, pretože
vykonávame mikrobiálny skríning na našej
klinike u všetkých novoprijatých pacientov.
Skríning pozostáva z výteru nosa, tonzíl
a kože, odoberáme moč, spútum alebo
bronchoalveolárnu laváž pri bronchoskopii,
ak má pacient defekty na koži, drenáže
i stery z týchto lokalít, pri preklade pacienta
z iného oddelenia alebo zdravotníckeho
zariadenia rozširujeme skríning i o odber
hemokultúry. Výsledky mikrobiálneho
skríningu predstavujú 50% pozitivitu
Staphylococcus aureus z nosovej dutiny
a tonzíl. V 10% výsledkov sa objavuje
multirezistentný kmeň MRSA v nosovej
dutine, spúte a hemokultúre u pacientov
preložených z iných oddelení. Tieto
výsledky nás nútia neustále sa zamýšľať nad
preventívnymi
opatreniami
tak
pre
pacientov ako aj pre personál, pričom
vychádzame z Nariadenia vlády SR č. 331 /
2006 Z.z. Epidemiologickú surveillance
ošetrila aj Európska únia základným
legislatívnym
predpisom
Európskeho
parlamentu a rady, Rozhodnutím č. 2119
/98. Cieľom tohto rozhodnutia je zriadiť na
úrovni spoločenstiev sieť na podporu
spolupráce a koordinácie medzi členskými
štátmi zameranú na zlepšenie prevencie
a kontrolu
prenosných
ochorení
(Rozhodnutie č. 2119 / 98 ES). Každá
nemocnica vo Veľkej Británii má svoj
protokol, ktorého základom je skríning
pacienta pred príchodom k plánovanej
hospitalizácie do nemocnice alebo pri
príchode v prípade urgentnej hospitalizácie
a zároveň uplatňovanie opatrení prevencie
infekcií (Ťavodová,2011). V prípade náhlej
hospitalizácie sa robí skríning u všetkých
pacientov, ktorí sú prijímaní na rizikové
oddelenie, akým bezpochyby je oddelenie
intenzívnej medicíny (Coia a kol.,2006).
Holandsko a škandinávske krajiny uplatňujú
túto stratégiu od roku 1970 dnes sa výskyt
stafylokokovej infekcie vrátane MRSA
pohybuje na úrovni 1 % (Ťavodová,2011).
Záverom môžeme konštatovať, že vstupný
mikrobiálny skríning u všetkých pacientov
prijímaných na oddelenie intenzívnej
medicíny má svoje opodstatnenie v praxi,
pretože jeho výsledky slúžia k skorej
identifikácii stafylokokovej infekcie a jej
včasnej eradikácie.
ATB - Antibiotika
CDC – Centrum pre kontrolu chorôb a
prevenciu
č. - číslo
5. ZÁVER
Ako uvádzajú literárne zdroje prevalencia
stafylokokových
infekcií
vrátane
multirezistentného kmeňa MRSA
je
v zdravotníckych zariadeniach pomerne
nízka, tak v Slovenskej republike ako aj
v Českej republike, avšak výskyt týchto
patogénov sa zaznamenáva čoraz väčšom
počte nemocníc. Znalosť a dodržiavanie
preventívnych opatrení je zlatým kľúčom
k prevencii
šírenia
stafylokokových
patogénov. Analýza výsledkov dotazníka
nám ukázala, že obe krajiny pristupujú
zodpovedne
k problematike
stafylokokových infekcií a hlavne k otázke
ich prevencie. V oboch krajinách sa
používajú k dekolonizácii pacienta rovnaké
prípravky
s porovnaním
s vyspelými
krajinami ako je Rakúsko, Veľká Británia.
Taktiež prioritou v oboch krajinách je
bariérová ošetrovateľská technika a hygiena
rúk. Prevencia môže byť účinná ak sú
vytvorené
podmienky
zo
strany
manažmentu nemocnice, oddelenia / kliniky,
a ak je personál jednotlivých oddelení
zodpovední
a pristupuje
k danej
problematike aktívne so záujmom.
Ak si každý čitateľ zapamätá motto
kampane WHO „ Umývaj si ruky –
zachrániš život,“ ochráni v tej chvíli zdravie
a život pacienta, o ktorého v našej práci ide
v prvom rade.
ČR – Česká republika
EARSS – Medzinárodná sieť európskych
systémov surveillance infekcií
EU – Európska únia
HER – Hygienicko – epidemiologický
režim
HICPAC - Federálny
zložený
z odborníkov
infekcie(USA)
poradný výbor
pre
kontrolu
ISO – Medzinárodná
štandardizáciu
organizácia
JIS – Jednotka intenzívnej starostlivosti
KAIM
–
Klinika
a intenzívnej medicíny
anestéziológie
MIC – Minimálna inhibičná koncentrácia
MRSA
–
Methicillin
rezistentný
MZSR – Ministerstvo
Slovenskej republiky
zdravotníctva
OAIM
–
Oddelenie
anestéziológie
QMS – Systém riadenia kvality
RÚVZ – Regionálny
zdravotníctva
úrad
verejného
S. aureus – Staphylococcus aureus
SR – Slovenská republika
S.z. – Sbírka zákonů
SZO – Svetová zdravotnícka organizácia
WHA – Svetový zdravotnícky výbor
Zoznam použitých skratiek:
kol. – a kolektív
a pod. – a podobne
pre
WHO – World Health Organization
Z.z. – Zbierka zákonov
6. POUŽITÉ ZDROJE
Zbierka zákonov, 2006, čiastka 114, 2070 2096 s. Dostupné na internete: http: //
www.zbierka.sk //
BERGEROVÁ,T. a kol. 2006. Doporučený
postup pro kontrolu výskytu kmenů
Staphylococcus
aureus
rezistentných
k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou
antibiotickou rezistencí ve zdravotníckých
zařízení. In Zprávy Centra epidemiológie
a mikrobiológie SZÚ, ISSN 1211 – 7358,
2006, roč. 15, č. 5, s. 16.
ŤAVODOVÁ,
M.
2011.
Infekcie
zapríčinené
methicillin
rezistentným
Staphylococcus aureus (MRSA) a ako im
predchádzať v nemocničnom prostredí
v UK. Bratislava: Veda, Vydavateľstvo
SAV. In Antibiotiká a rezistencia, 2011,
ISSN 1336 -1147, roč. 10, č. 1, 32 – 36 s.
CHAMBERS, HF. 1997. Methicillin
resistance in Staphylococci: genetics and
mechanisms of resistance. In Clinical
microbiology rev. 1997. 10:781-91.
COIA, J.E. – DUCKWORTH, G.J.EDWARDS, D.I. a kol. 2006. Guidelines
for the control and prevention of methicillin
– resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
in healthcare facilities. In Journal of
hospital infection.2006. 635, 1s., 44 s.
EARSS ANNUAL REPORT 2005 -2007.
[online] 2007. Dostupné na internete: http:
//
www.
rivm.nl/
earss/Images/
EARSS2007//
KOLÁŘ, M. 2008. Infekce u kriticky
chorých. Praha: Galén, 2008. 379 s. ISBN
978-80-7262-488-1
LOCKSLEY, RM. 1995. Staphylococcal
infections. In Wilson JD a kol. 1995. USA:
Harrison´ s principles of internal medicine.
12th ed. 557 -562 s.
MAĎAR, R. 2000. Vybrané aspekty
nozokomiálnych
sepsí.
Bratislava:
Jesseniova lekárska fakulta Univerzita
Komenského, 2000. ISBN 80-968052-4-x
MIKULA, J. 2011. Problematika gram
pozitívnych infekcií v intenzívnej medicíne.
Bratislava: Veda, Vydavateľstvo SAV. In
Antibiotiká a rezistencia, 2011, ISSN 1336
-1147, roč. 10, č. 1, 17 -20 s.
Nariadenie vlády SR č. 331/ 2006
o podrobnostiach
o požiadavkách
na
prevádzku
zdravotníckych
zariadení
z hľadiska ochrany zdravia. [ online]
Vyhláška MZSR č. 553 / 2007 Z.z., ktorou
sa ustanovujú podrobnosti požiadavkách na
prevádzku
zdravotníckych
zariadení
z hľadiska ochrany zdravia. [ online]
Zbierka zákonov, 2007. Dostupné na
internete: http: // www.zbierka.sk //
Vyhláška MZČR č. 195 / 2005 S.z., kterou
se upravují podmínky předcházení vzniku
a šíření
infekčních
onemocnění
a hygienické
požadavky
na
provoz
zdravotnických zařízení a ústavů sociální
péče. [online] Sbírka zákonů, 2005.
Dostupné na internete: http://www.tzbinfo.cz/pravni-predpisy/
Uzatvorené systémy - vyšší štandard ošetrovania
Mgr. Stanislava Semeneiová
Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny FN Trnava
[email protected]
ABSTRAKT
Intenzívne ošetrovateľstvo ako jeden z aplikovaných odborov ošetrovateľstva poskytuje
ošetrovateľskú starostlivosť pacientom u ktorých hrozí zlyhanie, zlyhávajú, alebo už zlyhali
vitálne funkcie. Kritický stav pacienta sa spája s imunodeficienciou. Ide o stav zníženej
schopnosti organizmu reagovať na škodlivé podnety. Pacienti sú vo zvýšenej miere náchylní
k prolongovaným infekciám s komplikovaným priebehom a zdĺhavou liečbou. Hlavnou
úlohou ošetrovateľskej starostlivosti je maximálne možná ochrana pacienta pred vznikom,
alebo zanesením infekcie. Uzatvorené systémy predstavujú jednu z možností, ako zvýšiť
ochranu pacienta. Účinnosť uzatvorených systémov je podmienená správnym spôsobom ich
použitia.
Kľúčové
slová:
Uzatvorené
systémy.
Infekcia.
Prevencia
infekcie.
Intenzívne
ošetrovateľstvo.
ABSTRACT
Intensive nursing as one of the applied nursing provides nursing care to patients whose risk of
failure, failing, or has failed vital functions. The critical condition of the patient is associated
with immunodeficiency. It is a state of reduced ability of the body to respond to noxious
stimuli. Patients are increasingly prone to prolonged infections with complicated and lengthy
treatment course. The main task of nursing is the maximum possible protection of the patient
prior to the occurrence or introduction of infection. Closed systems are one of the ways to
enhance the protection of the patient. The effectiveness of closed systems is contingent on the
right way to use them.
Keywords: Closed systems. Infection. Prevention of infection. Intensive nursing.
sterilný. Použitý okruh sa likviduje ako
1. ÚVOD
nebezpečný odpad.
Obrázok 1 Jednorazový dýchací okruh
Účinnosť
uzatvorených
podmienená
správnym
systémov
spôsobom
je
ventilátora
ich
použitia. Aby sme tento efekt dosiahli,
musíme vedieť uzatvorené systémy správne
používať. Našim zámerom je zhrnúť zásady
používania
a frekvencie
výmeny
uzatvorených systémov.
Jednorazový dýchací okruh ventilátora
na umelú pľúcnu ventiláciu sa podľa
odporúčania výrobcu vymieňa po siedmych
dňoch.
V priebehu
ošetrujúca
sestra
zabezpečiť
tohto
obdobia
povinná
vyliatie
je
pravidelne
kondenzátu
z kondenzačnej nádobky. Po vyliatí je
potrebné
kondenzačnú
nádobku
vydezinfikovať postrekom dezinfekčného
prípravku určeného na plošnú dezinfekciu.
Súčasťou jednorazového dýchacieho okruhu
sú jednorazové filtre, ktoré sa vymieňajú po
24
hodinách.
Filtre
sa
používajú
na
inspiračnú a na expiračnú vetvu dýchacieho
okruhu ventilátora. Filter na inspiračnej
vetve slúži na ochranu vnútornej časti
ventilátora a filter na expiračnej vetve chráni
ovzdušie oddelenia. Jednorazový dýchací
okruh, ktorého súčasťou je aj zvlhčovač sa
po siedmych dňoch vymieňa za nový,
Jednorazový uzatvorený odsávací systém
sa zaraďuje do jednorazového dýchacieho
okruhu ventilátora. V súčasnosti je na
našom trhu dostupných viacero druhov
uzatvorených
odsávacích
systémov
od
rôznych výrobcov. Všetky umožňujú odsatie
sekrétov z dýchacích ciest pacienta bez
otvorenia uzatvoreného systému. Umožňujú
realizáciu
a preplachovanie
bronchiálnej
celého
ľaváže
systému
po
skončení odsávania. Výhoda spočíva aj
v eliminácii
rozprašovania
mikroorganizmov do ovzdušia. Uzatvorené
sa nevylieva. Po naplnení sa uzatvorí
systémy odsávania sa rozdeľujú podľa toho,
a likviduje sa ako nebezpečný odpad. Tento
či potrebujeme odsávať z intubačnej kanyly,
spôsob zberu sekrétov je výhodný ako
alebo z tracheostomickej kanyly. Vymieňajú
ochrana pacienta, ochrana personálu, ktorý
sa podľa odporúčania výrobcu. V súčasnosti
nemusí
sú na trhu dostupné uzatvorené systémy
a manipulovať
odsávania na 24, 48, alebo na 72 dní.
eliminuje riziko kontaminácie výleviek.
sekréty
zbytočne
vylievať
s nimi,
a zároveň
tak
Uzatvorený systém odsávania sa po uplynutí
odporúčanej doby likviduje ako nebezpečný
odpad.
Jednorazový uzatvorený systém hrudnej
drenáže predstavuje typ drenáže, kde je
zaistené aktívne odsávanie a vytváranie
podtlaku v hrudnej dutine (Kapounová,
Obrázok 2 Uzatvorený odsávací systém
2007). Na našom trhu sú tieto systémy
dostupné od rôznych výrobcov. Podľa
odporúčaní sa systém používa 5 dní. Po
uplynutí tejto doby sa vymieňa za nový,
sterilný.
V prípade
veľkého
množstva
exudátu sa vymieňa za nový už po naplnení.
Likviduje sa ako nebezpečný odpad. Ak
použijeme nový systém hrudnej drenáže
Thopas, vymieňame jednorazový kontajner
podľa
odporúčania
výrobcu
po
jeho
naplnení. Veľkosť kontajneru si v tomto
prípade môžeme zvoliť podľa množstva
exudátu. Naplnený kontajner sa likviduje
ako nebezpečný odpad.
Jednorazový uzatvorený systém na zber
sekrétov sa používa na zber odsávaných
sekrétov z dýchacích ciest, alebo z iných
telových dutín. Obsah jednorazového vaku
Obrázok 3 Jednorazový systém hrudnej
drenáže
Jednorazový uzatvorený systém merania
intaabdominálneho
Intraabdominálny
predstavuje
tlaku
(vnútrobrušný)
významný
sledovania
údaj
pacientov
a resuscitačnej
(IAP)
tlak
v rámci
v intenzívnej
starostlivosti.
Cieľom
merania je zistiť úroveň prietoku krvi
splanchnickou oblasťou a sledovať zmeny
hodnôt
intraabdominálneho
tlaku
Jednorazový systém zberu moču sa pri
u vybraných skupín tak chirurgických, ako
použití
aj
Na
diurézy vymieňa po 5 dňoch. Pri pozitívnom
sledovanie tohto parametru sa používa
močovom náleze sa spolu s permanentným
jednorazový systém, ktorý sa zaraďuje
močovým katétrom vymieňa ihneď.
traumatologických
medzi
pacientov.
permanentný
močový
vreciek
na
meranie
hodinovej
katéter
a zberné vrecko na moč. Meranie sa
Obrázok 5 Jednorazový systém zberu
uskutočňuje bez rozpájania systému, preto
moču
sa
vymieňa
súčasne
s permanentným
močovým katétrom a zberným vreckom.
Výmena závisí od prijatého hygienicko
epidemiologického
režimu
daného
pracoviska. Na našej klinike je štandardným
intervalom
výmeny
obdobie
10
dní.
V prípade pozitívneho močového nálezu sa
výmena celého systému realizuje okamžite.
Obrázok 4 Jednorazový systém merania
intraabdominálneho tlaku
Jednorazový systém zberu stolice sa
používa
u pacientov
kontinuálneho
unikania
s problémom
riedkej
stolice
v období, pokiaľ sa zistí a odstráni jej
príčina. Podľa toho, akú dĺžku problému
predpokladáme, si môžeme zvoliť výber
2. ZÁVĚR
zberné vrecká, ktoré sú opatrené filtrom.
Uzatvorené systémy, ktoré sa vo veľkej
miere
používajú
v intenzívnej
ošetrovateľskej starostlivosti sú významnou
súčasťou prevencie vzniku a šírenia
nozokomiálnych infekcií. Tieto systémy sú
z ekonomického
hľadiska
pomerne
nákladnou investíciou, avšak návratnosť
vynaložených prostriedkov je zaručená
znížením počtu infekcií.
Vymieňajú sa po naplnení vrecka bez
vylievania. Vrecko sa uzatvorí a likviduje sa
IAP – intraabdominal pressure
ako nebezpečný odpad.
4. POUŽITÉ ZDROJE
systému, ktoré sú dostupné na trhu. Môžeme
si zvoliť systém, ktorý je určený na tri dni,
alebo systém, ktorý môže byť zavedený
podľa
odporúčania
výrobcov
28
dní.
Jednorazové systémy odvodu stolice majú
Obrázok 6 Jednorazový systém zberu
stolice
KAPOUNOVÁ,
G.,2007.
Ošetřování
v intenzivní péči. 1.vyd. Praha: Grada
Publishing, a.s., 2007. 240, 242 s. ISBN
978-80-247-1830-9
TEKUTINOVÁ RESUSCITACE U PACIENTA V SEPSI
Renáta Zoubková1,2
1
Katedra intenzivní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská Univerzita, Sylabova 19,
0strava,
2
KARIM FN Ostrava
[email protected]
ABSTRAKT
Septický šok je definován jako těžká sepse, kde podání tekutin nedokáže zajistit udržení
dostatečného arteriálního tlaku. Příčin oběhového selhání v sepsi je celá řada,
rozdělujeme je do dvou základních skupin - porucha periferní vaskulární rezistence a
porucha myokardu. K udržení dostatečného středního arteriálního tlaku (mean
arterial pressure, MAP) jsou používány vasoaktivní látky, nejčastěji katecholaminy
včetně adekvátního příjmu tekutin. Konkrétní cílová hodnota MAP, na kterou mají být
vasoaktivní látky titrovány, však není známá. Surviving Sepsis Campaign doporučuje
u pacientů v septickém šoku udržovat MAP > 65 mmHg. V současné době trvá nadále
diskuse, který typ tekutin je výhodnější s ohledem na udržení adekvátní perfuze
orgánů.
Klíčová slova: septický šok, mstřední arteriální tlak, tekutinová resuscitace
ABSTRACT
Septic shock is defined as severe sepsis, where fluid administration fails to ensure the maintenance of
adequate arterial pressure. Causes circulatory failure in sepsis are many, is divided into two basic
groups - failure in peripheral vascular resistance and myocardial disorders. To maintain adequate
mean arterial pressure (mean arterial pressure, MAP) are used vasoactive substances including
catecholamines most adequate fluid intake. Specific target value of the MAP, which are to be titrated
vasoactive substances, however, is not known. Surviving Sepsis Campaign is recommended in patients
with septic shock maintain MAP> 65 mmHg. Currently persists debate which type of fluid is preferable
in order to maintain adequate perfusion of organs.
Keywords: septic shock, mean arterial pressure, fluid resuscitation
tkání. Selhání systému regulace zánětlivé
1. ÚVOD
Sepse představuje jeden z nejzávažnějších
reakce v akutní fázi kritického stavu je
problémů u pacientů v intenzivní péči.
spojeno s propagací zánětu i na původně
Těžká sepse je nejčastější příčinou úmrtí
nepoškozené tkáně a ve svém důsledku
na jednotkách intenzivní péče. I přes
vede
pokroky v diagnostice a léčbě zůstává
poruchou orgánových funkcí. V patogenezi
mortalita na těžkou sepsi nepřijatelně
sepse tedy dominuje tzv. overwhelming –
vysoká (28–50 %). V USA na těžkou sepsi
překotná zánětlivá reakce
zemře ročně přibližně 215 000 pacientů,
s následnou kompenzační protizánětlivou
což ji řadí na 10. místo v pořadí všech
reakcí, která vede i imunomodulačnímu
příčin úmrtí, a to je vyšší než např. na
selhání.
akutní
infarkt
myokardu.
Snaha
o
optimální léčebnou strategii přináší jisté
otazníky
nad
postupy.
Patří
jednotlivými
k nim
také
léčebnými
adekvátní
tekutinová resuscitace, která ve fázi šoku
představuje jednu z důležitých intervencí
vedoucí k obnovení orgánové perfuze.
Vyžaduje souhru všech členů léčebného
týmu.
Opožděné
stanovení těžké
sepse/septického šoku a oddálené zahájení
účelné léčby, především včasného podání
antibiotik je jedním z hlavních důvodů
vysoké mortality pacientů v sepsi.
k jejich
poškození
s následnou
na inzult
3. LÉČEBNÁ STRATEGIE
U všech šokových syndromů je společná
snaha o zachování tkáňové perfuze pomocí
adekvátni
tekutinové
léčby,
inotropní/vasopresorické
případně
podpory.
Při
časném rozpoznání šokového stavu a
rychlé a adekvátní resuscitaci dochází k
normalizaci
systémových
parametrů
hemodynamiky a vitálních funkcí. Přes
tyto
nálezy
může
přetrvávat
okultní
hypoperfuze a trvající tkáňová acidoza
ústící do rozvoje multiorgánového selhání.
Mezi základní léčebné postupy těžké sepse
a septického šoku patří diagnostika a léčba
2. SEPSE, SIRS
příčiny sepse (včasné podání antibiotika,
Podstatou systémové zánětlivé odpovědi
organizmu na specifický inzult (hypoxie,
odstranění zdroje sepse) a optimalizace
tkáňové perfuze (oběhová resuscitace).
hypovolemie, infekce, trauma) je komplex
nespecifických
a
uniformních
reakcí,
jejichž primárním cílem z fylogenetického
hlediska je ochrana organizmu s eliminací
noxy a následná reparace poškozených
4. TEKUTINOVÁ RESUSCITACE
Základním cílem terapie pacientů s těžkou
sepsí/septickým
dostatečné
šokem
perfuze
je
tkání.
udržení
Okamžitá
resuscitace
tekutinami
indikována
podávání syntetických koloidních roztoků
bezprostředně u všech pacientů s hypotenzí
u pacientů v sepsi. Z doporučení vyplývá,
nebo
optimálně podat iniciální bolus tekutin
zvýšenou
>4mmol/l
s
je
koncentrací
dosažením
laktátu
definovaných
minimálně
20
ml/kg
krystaloidů,
či
hodnot vybraných parametrů v průběhu
ekvivalentní objem koloidů (albumin).
šesti
resuscitace.
Adekvátní
tekutinová
V současné době trvá nadále diskuse, který
základním
předpokladem
typ tekutin je výhodnější, shoda je
a bezpečné použití vasopresorů.
v názoru na 5% glukózu, která by neměla
hypotenze a orgánové dysfunkce jsou
být používána jako součást objemové
prioritami úvodní fáze resuscitace oběhu
resuscitace při šoku. Základním rozdílem
u nemocných v septickém šoku. Korekce
mezi krystaloidy a koloidy je jejich vliv na
hypotenze vede k přechodnému zlepšení
koloidně
perfuze na úrovni CNS a ledvin, nicméně
hodin
od
zahájení
osmotický
krystaloidy
vždy
tlak (COP),
snižují COP,
kdežto
nemusí
zlepšit
resuscitace
pro
tkáňovou
je
úspěšné
Zvrat
hypoxii.
koloidy COP udrží nebo dokonce zvýší.
Kombinace
Iniciální plasma expanding efekt je při
látek je oprávněná, selže-li monoterapie,
použití krystaloidů menší, koloidy se
nicméně neexistuje univerzální doporučení
kromě toho udrží déle v oběhu. Žádná
pro tyto kombinace. Základní monitorací
studie zatím neprokazuje jednoznačnou
při léčbě katecholaminy je klinický stav,
výhodu
jedné
náhradních
nebo
(empirická)
vasoaktivních
druhé
skupiny
arteriální tlak a laktát, další informace lze
a
dosažení
získat využitím saturace smíšené žilní krve
roztoků
hemodynamických
cílů
je
možné
a hodnot srdečního výdeje. Není evidence,
dosáhnout
skupinami
náhrad.
že Swan-ganzenův katetr vede ke zlepšení
Krystaloidů je však nutno podat dvakrát až
outcome u nemocných v septickém šoku,
třikrát více než koloidů a je zde vyšší
nicméně může rychle a efektivně napomoci
riziko vzniku otoků. Experimentální studie
při určování tekutinové strategie a použití
prokazují
vasoaktivních
oběma
rovněž
možnost
zhoršené
látek.
tkáňové oxygenace při terapii krystaloidy.
Adverzní
efekt
plicního
edému
prokázán,
krystaloidů
na
vznik
nebyl
jednoznačně
meta analýzy
neprokazují
6. LITERATURA
rozdíly v mortalitě mezi nemocnými podle
ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. A
typu objemové resuscitace. Na základě
KOL Intenzivní medicína. 3. Přepracované
recentních důkazů je dnes odklon od
a rozšířené vyd. Galén, Praha, 2014, 1195
s., ISBN 978-80-7492-066-0
MALBRAIN, Manu LNG a Niels Van
REGENMORTEL. Fluid overload is not
only of cosmetic concern: exploring a new
hypothesis. ICU Management. 2012, 14(1),
30-33. ISSN 1377-7564. Dostupný
z:http://icumanagement.org/journal/issue/ic
u-volume-12-issue-1-spring-2012
DRÁBKOVÁ,J. Přetížení tekutinami není
pouhý objehový fenomén, dotváří model
trojího inzultu organismu. Anesteziologie,
resuscitace a intenzivní medicína [Online]
2012, 59(1) 19
CODERMAN,
C.
ET
Fluid
ALL.
management in critically ill patients: the
role
of
extravascular
lung
water,
abdominal hypertension, capillary leak,
and fluid balance. Ann Intensive Care.
2012;
2(Suppl
1):
S1.
Jul
2012. doi: 10.1186/2110-5820-2-S1-S1
x
5,
DEKUBIT JAKO ZDROJ SEPSE
Mgr.Kateřina Hašová
Hematoonkologická klinika FNO
[email protected]
ABSTRAKT
Mezi nejčastější komplikace dekubitů patří infekce, která se často vyvíjí do 2 dnů.
K základním projevům infekce patří větší bolestivost, otok, zvýšenou teplota, zápach, povlak
na ráně, zvýšená sekrece z rány. Infekce vzniká v důsledku vniknutí bakteríí do rány,
nejčastěji se jedná o stafylokoka, streptokoka, E. colli, či pseudomonádu. U dekubitů 3. a 4.
stupně mohou bakterie vstoupit i do krevního řečiště a způsobit sepsi, což je život ohrožující
stav.
Klíčová slova: dekubit, infekce, sepse
ABSTRACT
The most common complications of pressure sores include infection, which often develops
within 2 days. The principal manifestations of infection include increased pain, swelling, heat
, smell, coating on the wound , increased secretion from the wound. Infection is due to ingress
of bacteria into the wound , they are mostly staphylococci, streptococci , E. colli or
pseudomonads . Pressure ulcers grade 3 and 4 bacteries can also enter the bloodstream and
cause sepsis , which is a life- threatening condition
Keywords: pressure score, infection, sepsis
x
1. ÚVOD
Baktérie jsou přítomny na všech površích
kůže. Když je primární obrana, kterou
poskytuje neporušená kůže, ztracena,
baktérie se dostanou na povrch rány. Infekce
je přítomna.
nejsou žádné příznaky hojení
během předchozích 2 týdnů;
x
ukazují se klinické příznaky zánětu;
x
nereaguje na antimikrobiální léčbu.
může být také spojena s
Podezření na lokální infekci je významné u
vysokým indexem podezření na nebezpečí
jedinců s diabetes mellitus , protein -
infekce
:
kalorickou podvýživou , hypoxií nebo
• mají-li odumřelou tkáň, nebo cizí těleso v
špatnou tkáňovou perfúzí, s autoimunitním
ráně
onemocněním, nebo s imunosupresí.
Infekce rány
•
jsou-li
u dekubitů
;
přítomni
již
dlouhou
dobu;
Je potřeba mnoha způsobů k efektivnímu
• jsou-li velké velikosti nebo hluboké ; a /
hojení dekubitů, které zahrnují zmenšení
nebo
predispozičních
• je pravděpodobné, že se opakovaně
terapeutické krytí, debridément a vlastní
kontaminují biofirem;
ATB terapii.
faktorů,
péči
o
ránu,
Výběr antibiotik je založen na opatrné úvaze
14kC&printsec=frontcover&hl=cs#v=onepa
– pacient a mikrobiální faktory. Široké
ge&q&f=false
pokrytí anaerobů je všeobecně vyžadováno
IRWIN, R. a RIPPE, J. Irwin and Rippe's
při
intensive
hojení
Přítomnost
infikovaných
MRSA
dekubitů.
vyžaduje
opatrné
care
Philadelphia:
medicine.
Wolters
6th
ed.
Kluwer
posouzení rozlišení mezi kolonizací a
Health/Lippincott Williams, c2008, xlix,
infekcí a vytváří potřebu pro specifickou
2487 p. ISBN 07-817-9153-7. Dostupné z:
terapii antibiotiky.
https://books.google.cz/books?id=ooH1nH8
1_h4C&printsec=frontcover&hl=cs#v=onep
2. ZÁVĚR
Infikované dekubity mají silný negativní
age&q&f=false
vliv na morbiditu, mortalitu a kvalitu života
NATIONAL
PRESSURE
ULCER
ADVISORY PANEL, European Pressure
Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific
Pressure Injury Alliance. Prevention and
Treatment of Pressure Ulcers: Quick
Reference Guide. 2nd. 2014, 75 s. ISBN
978-0-9579343-6-8. Dostupné z: npuap.org
pacientů.
Hlavním cílem ošetřovatelské
péče je prevence.
3. LITERATURA
YOSHIKAWA, T. a
OUSLANDER,
J. Infection management for geriatrics in
long-term care facilities. 2nd ed. New York:
4. ZKRATKY
Informa Healthcare, c2007, xxix, 502 p.
Infectious disease and therapy, v. 39. ISBN
978-084-9398-933.
Dostupné
z:
https://books.google.cz/books?id=P7OZt240
ATB
antibiotika
MRSA
Methicilin-rezistentní
OŠETŘOVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU V ČESKÉ A SLOVENSKÉ REPUBLICE
Mgr. Madziová Silvie, Nováková Šárka, PhDr. Zoubková Renáta
KARIM, Fakultní nemocnice Ostrava
[email protected]
ABSTRAKT
Intravenózní přístup je nezbytný u hospitalizovaných pacientů na jednotkách intenzivní péče.
Zaměřili jsme se na ošetřovatelskou činnost všeobecných sester, která zahrnuje přípravu
ke katetrizaci, ošetřování a odstraňování CŽK. Cílem výzkumu bylo zjištění ošetřovatelských
intervencí při ošetřování centrálního žilního katétru na ARO/JIP pracovištích v České
a Slovenské republice. Posuzovali jsme vzdělání, délku praxe, rozdílnost ošetřovatelských
intervencí mezi ČR a SR a správný postup v ošetřování podle souhrnných doporučení z roku
2011 obsažené v Guidelines for the Prevention of Intravascular Cathetr-Related Infections.
Metodou sběru dat byl nestandardizovaný dotazník v českém a slovenské verzi. Z výsledků
jsme zjistili, že se liší prováděné ošetřovatelské intervence u sester pracujících na ARO/JIP
pracovištích v Slovenské republice, zastoupenou Fakultní nemocnicí Trenčín a Univerzitní
nemocnicí v Martině, a v České republice zastoupenou Fakultní nemocnicí v Ostravě.
V nejnovějších doporučeních prevence sepse se klade důraz na vzdělávání a nácvik
preventivních opatření ke snížení výskytu sepse. Péče o pacienty na ARO/JIP pracovištích
vyžaduje mnoho vědomostí a dovedností, které sestry získávají neustálým sebevzděláváním a
praxí. Z tohoto důvodu je důležité vzdělání sester podporovat a motivovat. Naučit sestry
vyhledávat, angažovat se v nových výzkumech, které budou prospěšné pro zdokonalování
ošetřovatelské péče.
Klíčová slova: Centrální žilní katétr. Prevence. Péče. Ošetřování. Komplikace.
ABSTRACT
An intravenose approach is necessary by hospitalized patients at Departments of intensive
care (further JIP). We focused mainly on nursing activities of general nurses which includes a
preparation for catheter´s treatment, a care and a removal of a Central Venous Catheter
(further CVC). The aim of the research was to find out treatment´s methods related to the
CVC´care performed at ARO/JIP Departments in the Czech and Slovak Republic. We looked
at education, length of experience, diversity of nursing interventions between the Czech
Republic and the Slovak Republic and the correct procedure in the treatment according to the
summary of the recommendations contained in the 2011 Guidelines for the Prevention of
Intravascular Cathetr-Related Infections. The data collection method was non-standardized
questionnaire in the Czech and Slovak version. From the results, we found that different
nursing interventions performed by nurses working at the ARO / ICU departments in the
Slovak Republic, represented Trenčín University Hospital and University Hospital in Martin,
and the Czech Republic, represented by the University Hospital in Ostrava. In recent
recommendations to prevent sepsis, the emphasis is on learning and practicing preventive
measures to reduce the incidence of sepsis. Patient Care at ARO / ICU workplace requires a
lot of knowledge and skills that nurses receive continuous self-education and practice. For
this reason, it is important to support the education of nurses and motivate. To learn sisters
find, engage in new research that will be useful for improving nursing care.
Keywords: Central venous catheter. Prevention. Care. Treatment. Complication.
Výzkumné šetření probíhalo na jednotkách
intenzivní a resuscitační péče v České a Slovenské
republice. Osloveny byly všeobecné sestry pracující
ve Fakultní nemocnici v Trenčíně, Univerzitní
nemocnici v Martině a ve Fakultní nemocnici
v Ostravě. Zkoumaný vzorek tvořilo 313 sester.
1. ÚVOD
Centrální žilní vstupy patří k specializovaným
lékařským výkonům zajištěné vyškoleným lékařem
za asistence sestry. Z důvodů multifunkčního využití
jsou CŽK klinickými lékaři častokrát preferovány
(Maďar a kol., 2006). Veškeré úkony, které souvisí
s centrálním žilním katétrem, patří do kompetence
všeobecné sestry.
Z demografických údajů jsme zjistili rozdílné
vzdělání u sester na ARO/JIP pracovištích. V České
republice nejvíce sester pracuje s nejvyšším
dosaženým vzděláním a to se Střední zdravotnickou
školou a postgraduální specializací 47,77 % (n= 75),
v Slovenské
republice
převažuje
u
sester
vysokoškolské vzdělání 39,74 % (n= 62).
S postgraduálním specializačním studiem pracuje na
intenzivních jednotkách celkem 57 % (n= 178)
sester.
Americká anesteziologická společnost (American
Society of Anesthesiologists Task Force) vydala
v roce 2012 nová praktická doporučení v péči
o centrální žilní katétr, která vychází z dokumentů
Center for Disease Control and Prevention Centrum pro kontrolu nemocí a prevencí (CDC)
a jejich pokynů pro prevenci katétrových infekcí
(Guidelines for the Prevention of Intravascular
Cathetr-Related Infections) vydané nově v roce
2011.
Na pracovištích intenzivní a resuscitační péče
pracuje nejvíce 63,26 % (n= 198) sester s délkou
praxe do 10 let. Podobný průzkum na ARO/JIP
pracovištích provedl Hejduk (2007) a zjistil, že
průměrná délka praxe sester pracujících na těchto
pracovištích je 4,9 let, 1-5 let praxe má
62 %
sester, 6-10 let praxe má 20 % sester.
Každé zdravotnické zařízení by mělo mít
vypracované ošetřovatelské postupy- standardy
ošetřovatelské péče, vycházející z nejnovějších
vědeckých poznatků založených na důkazech
(Petlachová, 2012).
Dále jsme se zaměřili na ošetřovatelské intervence
při ošetřování centrálního žilního katétru v České
a Slovenské republice. Zjišťovali jsme jaké druhy
CŽK se nejčastěji zavádějí na ARO/JIP pracovištích.
Převládají standardní druhy CŽK u 60,06 %
(n= 188) sester, z toho vyšší využití v Slovenské
republice. Antibakteriální CŽK se využívá v 32,59
% (n= 102) a převaha je v České republice. V letech
2005–2009 proběhla v České republice klinická
studie, jejímž cílem bylo porovnat bezpečnost
a účinnost standardního katétru a potaženého
katétru. Podle Trubače (2011) studie prokázala
signifikantně nižší výskyt infekce krevního oběhu
při použití potaženého katétru v porovnání
se standardním katétrem. Oba typy CŽK byly
v průběhu studie dobře tolerovány a nedošlo
k žádným neočekávaných nežádoucích reakcí. Řada
klinických studií prokázala, že antimikrobiální
ošetření CŽK účinně snižuje výskyt katétrové
kolonizace a může snížit riziko infekce krevního
řečiště.
Mezi
nevýhody stávajících metod
antimikrobiálního ošetření CŽK patří omezený čas
uvolňování účinné látky, riziko toxické reakce nebo
senzibilizace
a
riziko
vzniku
bakteriální rezistence na
antibiotika.
Rozdílné
výsledky v typy CŽK jsou u lumenových katétrů,
kdy v ČR častěji zavádějí trojlumenové katétry
(53,5 %) a čtyřlumenové (28,66 %) a ve SR
se nejčastěji zavádějí dvojlumenové (53,85 %)
a trojlumenové (44,87 %) katétry. Podle pokynů pro
zabránění infekce spojené s intravaskulárními
katétry vydané CDC (Centrem pro kontrolu
a prevenci nemocí) je nutné používat maximální
sterilní bariérové opatření při kanylaci CŽK, PICC
nebo výměny pomocí vodícího drátu a to použitím
čepice, masky, sterilního pláště, sterilní rukavice
2. METODY
Kvantitativní výzkum byl zrealizován v listopadu
2013 – ledna 2014 pomocí nestandardizovaného
dotazníku. Výzkum zhodnotil vědomosti, vzdělání,
délku praxe na správný postup v ošetřování
centrálních žilních katétrů podle souhrnných
doporučení zaměřené na prevenci infekcí související
s intravaskulárními katétry. Výzkumný vzorek byl
záměrný, tvořilo jej 313 všeobecných sester
pracujících na jednotkách intenzivní či resuscitační
péče v FN Trenčíně, UN Martině a FN Ostravě.
3. VÝSLEDKY
Úroveň vzdělání a informovanosti v oblasti
centrálního žilního katétru (CŽK) nesouviselo
se správným postupem v ošetřování CŽK, ale
s délkou praxe na ARO/JIP pracovištích, kdy sestry
s delší
praxí,
mají
pozitivní
výsledky
v ošetřovatelských
postupech
specializované
na CŽK. Odlišnost v ošetřovatelských intervencích
mezi ČR a SR je v používání CŽK, kdy v ČR
se používá o polovinu více antibakteriálních katétrů
než v SR. V SR se nepoužívá maximální sterilní
ochrana při zavádění CŽK a to celoplošné překrytí
pacienta sterilními rouškami. Nejčastěji používané
krytí CŽK v ČR je antiseptické krytí s transparentní
folií a v SR speciální krytí s Chlorhexidinem, kdy
byla prokázána neefektivnost každodenních převazů.
4. DISKUSE
Výzkum byl zaměřen na ošetřovatelské postupy
a intervence v péči o centrální žilní katétr.
2
a efektivní redukci rizika infekce v porovnání
s jinými prostředky. Transparentní folie s gelovým
polštářkem nasyceným chlorhexidin-glukonátem
(CHG) redukuje kožní mikroflóru, která je
nejčastější příčinou infekcí krevního řečiště
v souvislosti se zavedeným katétrem. Tegaderm
CHG umožňuje chránit pokožku před infekcí i za
přítomnosti krve, fyziologického roztoku nebo
exudátu. Antimikrobiální ochrana je souvisle
zajištěna po dobu až 10 dní. Hodnocení výměny
pomůcek k i. v. aplikaci do CŽK mezi ČR a SR je
shodné u infuzních souprav a rozdíly jsou
v používání infuzních ramp s/bez použití
bezjehlového vstupu (konektorů, clavů) a používání
tlakových převodníků k měření CVP.
Podle
doporučení CDC (2011) je výměna kontinuálně
používaných infuzních setů u pacientů, kteří
nedostávají krev, krevní deriváty nebo tukové
emulze ne častěji než v 96-ti hodinovém intervalu,
ale ne méně než jednou za 7 dní. U intermitentních
používaných setů neexistuje žádné doporučení pro
výměnu. v ČR tak postupuje 99,36 % (n= 156)
sester a v SR 94,87 % (n= 148) sester. Podle CDC
(2011) je doporučováno používat bezjehlové
konektory pro přístup do infuzních setů. Bezjehlové
konektory se vyměňují spolu s výměnou infuzních
setů ne častěji než za 72 hodin nebo podle
doporučení výrobce, častější výměna nevede ke
snížení rizika infekce. Infuzní rampy jsou určeny pro
souběžnou infuzní terapii při podávání infúzí nebo
léčiv a bez ochrany bezjehlového vstupu jej v ČR
vyměňuje správně 80,89 % (n= 127) sester a v SR
58,33 % (n= 91) sester. Infuzní rampy s ochranou
bezjehlového vstupu mění podle doporučení správně
v ČR 94,9 % (n= 149) sester a v SR 60,9 % (n= 95)
sester. V resuscitační péči zpravidla monitorujeme
CVP a arteriální tlak. V současnosti využíváme
tlakových převodníků, které je zajišťováno sety na
jedno použití. Podle doporučení CDC se udržují
všechny komponenty invazivní monitorace sterilní.
Výměna se provádí v 96-ti hodinovém intervalu
spolu s ostatními komponenty systému měření
(hadičky, proplach, proplachový roztok). V ČR
správně mění 65,61 % (n= 101) sester a v SR
58,33 % (n= 91) sester.
a překrytí celého těla pacienta sterilními rouškami
(Ó Grady, 2011) Maximální sterilní ochrana při
zajišťování CŽK v ČR dodržuje 77,71 % (n= 122)
sester a ve SR 38,46 % (n= 60). Podle zhodnocení
jsme
zjistili,
že
nedostatky jsou právě
v nedodržování celoplošného překrytí sterilními
rouškami. Mezi další rozdílné výsledky patří
používání desinfekční prostředků na kůži při
ošetřování CŽK. Podle CDC je doporučováno
používat na kůži alkohol s Chlorhexidin
v koncentrací > 0, 5%, v případě kontraindikace
chlorhexidinu, volit tinktury jódu, jodoforu nebo
70% alkohol. V ČR používá Chlorhexidin
k ošetřování CŽK 22,29 % (n= 35), převládají
jodisované desinfekční přípravky 44,59 % (n= 70).
Ve SR se Chlorhexidin využívá v minimálním
množství a to 1,92 % (n= 3), převaha je u 51,28 %
(n= 80) sester v používání desinfekčních prostředků
na bázi propanololu jako je Cutasept G/F,
Septoderm, Softasept a 44,23 % (n= 69) sester
používá
jodisované
desinfekční
prostředky
k ošetření CŽK.
Podle Švece a kol. (2014) vyšší incidenci zarudnutí
v místě vpichu CŽK je zapříčiněné používáním
dezinfekčního prostředku PVP jodu v porovnání
s chlorhexidinem. Jaké druhy krytí na CŽK
nejčastěji používají sestry v ČR a SR a po kolika
dnech provádějí převaz? Tyto výsledky jsme
hodnotili podle CDC, kdy je doporučováno používat
sterilní
krytí
nebo
sterilní
transparentní
semipermeabilní folii na místo vpichu CŽK
a chlorhexidin impregnované krytí u pacientů
starších 2 měsíců. Výměna obvazů je doporučována
každý druhý den u gázových obvazů a alespoň
každých 7 dní u průhledných transparentních folií.
(Ó Grady, 2011) Tento ošetřovatelský úkon je také
rozdílný. V ČR převládá antiseptické krytí
s transparentní semipermeabilní fólií k ošetření CŽK
jak uvedlo 55,41 % (n= 87) sester, transparentní
folie s Chlorhexidinem používá 21,66 % (n= 34).
Frekvence převazů uvádí 28,03 % (n= 44) sester, že
provádí každý den, což nesouhlasí s výběrem krytí
uvedené jako nejčastěji užívané. Dále 26,75 %
(n= 42) sester zvolené krytí mění vždy při znečištění
a 26,11 % (n= 41) podle doporučení výrobce. V SR
dominuje ošetřování CŽK pomocí transparentní folie
s Chlorhexidinem jak uvedlo 47,44 % (n= 74) sester
a používání sterilního krytí 32,05 % (n= 56).
Frekvence výměny krytí u 52,56 % (n= 82) sester je
prováděno každý den a 32,05 % (n= 50) vždy při
znečištění. Podobnou studii, zaměřenou na Infekci
v místě vstupu zavedeného centrálního žilního
katétru, provedli Švec a kol. (2014) a zjistili, že
incidence výskytu infekce u krytí Bactigras
a Tegaderm je vyšší než při použití krytí Tegaderm
CHG. Podle Hřebeckého (2011) Tegaderm CHG
představuje
v současnosti
nejvyšší
standard
v ochraně i. v. vstupů. Kromě antimikrobiální
ochrany má další výhody a to jednoduchou aplikaci,
dlouhodobou
účinnost,
spolehlivou
adhezi
5. ZÁVĚR
Cílem výzkumu bylo poskytnout informace
o ošetřovatelských postupech v péči o centrální žilní
katétr. Z výsledků jsme zjistili, že se liší prováděné
ošetřovatelské intervence u sester pracujících na
ARO/JIP pracovištích v Slovenské republice,
zastoupenou
Fakultní
nemocnicí
Trenčín
a Univerzitní nemocnicí v Martině, a v České
republice
zastoupenou
Fakultní
nemocnicí
v Ostravě. Struktura sester s dosaženým vzděláním
pracující na ARO/JIP pracovištích je rozdílná, v ČR
pracují převážně sestry se Střední zdravotnickou
školou a specializací a v SR hlavně sestry
s vysokoškolským vzděláním. Úroveň vzdělání
3
a informovanosti v oblasti CŽK nesouvisí se
správným postupem v ošetřování CŽK, ale souvisí
s délkou praxe na ARO/JIP pracovištích, kdy sestry
s delší
praxí,
mají
pozitivní
výsledky
v ošetřovatelských postupech specializované na
CŽK. Odlišnost v ošetřovatelských intervencích
mezi ČR a SR je v používání CŽK, kdy v ČR se
používá o polovinu více antibakteriálních katétrů
než v SR. V SR se nepoužívá maximální sterilní
ochrana při zavádění CŽK a to celoplošné překrytí
pacienta sterilními rouškami. Nejčastěji používané
krytí CŽK v ČR je antiseptické krytí s transparentní
folií a v SR speciální krytí s Chlorhexidinem, kdy
četnost převazů uvedla polovina slovenských sestry
každodenně. V nejnovějších doporučeních prevence
sepse se klade důraz na vzdělávání a nácvik
preventivních opatření ke snížení výskytu sepse.
Péče o pacienty na ARO/JIP pracovištích vyžaduje
mnoho vědomostí a dovedností, které sestry
získávají neustálým sebevzděláváním a praxí.
Z tohoto důvodu je důležité vzdělání sester
podporovat a motivovat. Naučit sestry vyhledávat,
angažovat se v nových výzkumech, které budou
prospěšné pro zdokonalování ošetřovatelské péče.
Tato nejnovější souhrnná doporučení zaměřené na
prevenci infekcí související s intravaskulárními
katétry obsažené v Guidelines for the Prevention of
Intravascular Cathetr-Related Infections by se měli
objevit také v nemocničních standardech.
<http://www.zelenahvezda.cz/clanky-astudie/odborne-clanky/injekcni-a-infiznitechnika/povrch-katetru-chrani-pred-infekci>.
[Ó GRADY 2011] Ó GRADY et al., Guidelines for
the Prevention of Intravascular Catheter-Related
Infections. Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC)- Centers for Disease
Control and Prevention (CDC).[online]. [cit. 201401-07].
Dostupné
na:
<http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsiguidelines-2011.pdf>.
[ŠVEC 2014] Švec, P. – Cvernová, K. – Glac, T.
Indikátor kvality ošetřovatelské péče – infekce
v místě vstupu zavedení centrálního žilního katétru.
In Postgraduální kurz sester v intenzivní péči,
SEPSE 2014. [CD-ROM]. Ostrava.
[HŘEBECKÝ 2011] HŘEBECKÝ, R. Využití
tendrem CHG pro antimikrobiální i. v. krytí. In
Diagnoza v ošetřovatelství. roč. 7. ISSN 18011349,2011.
CŽK- centrální žilní katétr
CDC- Centrum pro kontrolu nemocí a prevence
FN- Fakultní nemmocnice
UN- Univerzitní nemocnice
ARO-Anesteziologicko-resuscitační oddělení
JIP- jednotka intenzivní péče
PICC- periférně vložený centrální katétr
PVP- polyvinylpyrrolidon
CHG- chlorhexidin-glukonátem
CVP- centrální žilní tlak
7. POUŽITÉ ZDROJE
[MAĎAR 2006] Maďar a kol., Prevence
nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada
Publishing a.s., 2006. ISBN 80-247-1673-9.
[PETLACHOVÁ 2012] PETLACHOVÁ, M. Péče o
centrální venózní katétry. In Pediatrie pro praxi.
roč. 13, č. 1. ISSN: 1213-049.
[HEJDUK 2007] HEJDUK, Karel.
Znalost
prevence nozokomiálních nákaz jako cesta ke
zlepšení kvality péče. In Sestra. roč. 1. ISSN 12100404.
[TRUBAČ 2011] TRUBAČ, Roman, Povrch katetru
chrání před infekcí. In Zelená hvězda.[online]. 7. 6.
2011[cit. 2014-03-20]. Dostupné na:
4
ZÁKLADY PREVENCIE NOZOKOMIÁLNYCH PNEUMONIÍ
Andrea Bratová1, Dagmar Bodáková2
Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Katedra
ošetrovateľstva1
Fakultná nemocnica Nitra, Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny2
Kontakt na autorov: [email protected]; [email protected]
ABSTRAKT
Ventilátorom asociované pneumónie predstavujú v intenzívnej starostlivosti veľmi častý
a závažný zdravotnícky, ošetrovateľský i ekonomický problém. Dôležitou súčasťou pri
starostlivosti o pacientov preto zohráva vzdelávanie a edukácia, ktoré môžu významne
pomôcť v napredovaní starostlivosti a pri liečbe.
Kľúčové slová: nozokomiálna nákaza, prevencia, ventilátorom asociovaná pneumónia, vzdelávanie.
ABSTRACT
Ventilator-associated pneumonia is a very common and serious medical and nursing problem
with huge negative impact to the patient outcome and to the hospital economy as well. An
important part of patients care plays education, which can significantly help advance of the
treatment and nursing care. In the paper we present intervention applied at the Department of
Anesthesiology and Intensive Care unit of Nitra University Hospital.
Keywords: nosocomial infection, prevention, ventilator-associated pneumonia, education.
ÚVOD
Mnohé zdravotnícke zariadenia sa riadia
vlastnými
protokolmi
preventívnych
opatrení v súlade s medecínou založenou na
dôkazoch (EBM – evidence based medicine)
pod názvom best practice protocol
a edukáciu realizujú formou kontinuálneho
viacstupňového preventívneho programu pre
lekárov i ošetrovateľský personál na
všetkých úrovniach vrátane pravidelných
odborných previerok (Rosenthal, 2010).
Medzi jednotlivé podtypy v epidemiológii
nozokomiálnych pneumónií zaraďujeme:
Pneumónia
získaná
v komunite
–
Community – Acquired Pneumonia (CAP) je
komunitná pneumónia vyvolaná typickým
alebo atypickým respiračným patogénom,
ktorá vyžaduje hospitalizáciu.
Pneumónia získaná v nemocnici – Hospital
Acquired Pneumonia (HAP) je definovaná
ako pneumónia, ktorá vznikla 48 hodín
alebo neskôr po prijme do nemocnice.
Ventilátorom asociovaná pneumónia –
Ventilator – Associated Pneumonia (VAP) je
definovaná ako pneumónia, ktorá vznikla 48
hodín alebo neskôr po napojení pacienta na
umelú pľúcnu ventiláciu prostredníctvom
orotracheálnej
alebo
tracheostomickej
kanyly. Za skorú formu VAP považujeme
pneumóniu vznikajúcu do 96 hodín od
počiatku UPV, VAP, s nástupom 96 hodín
považujme za neskorú formu (Gadani,
2010).
Pneumónia spojená so zdravotníckou
starostlivosťou – Health – Care –Associated
Pneumonia
(HCAP)
je
pneumónia
diagnostikovaná u pacientov, ktorí:
x
Vykazujú klinické známky pľúcnej
infekcie a boli hospitalizovaný 2 a viac dní
v rozmedzí posledných 90 dní.
x
Žijú
v domove
opatrovateľskej
služby alebo liečebni dlhodobo chorých.
x
Užívali intravenózne antibiotiká,
chemoterapeutická,
alebo
absolvovali
ošetrenie
akejkoľvek
rany v období
posledných 30 dní od predchádzajúcej
hospitalizácie.
x
Podrobili
sa
hemodialýze
z akýchkoľvek príčin (Gadani, 2010).
Intenzívna medicína za nozokomiálnu
pneumóniu považuje infekciu, ktorej prvé
klinické symptómy sa objavili 48 hodín po
príjme, pričom, musí byť zrejmé, že infekcia
alebo jej inkubačná doba neprebiehala
v okamihu prijatia do nemocničného
zariadenia (Chroneou, 2007).
METÓDY
Manažment prevencie VAP na KAIM FN
NITRA
Hlavným
cieľom
implementácie
manažmentu prevencie VAP na Klinike
anestéziológie a intenzívnej medicíny vo
Fakultnej nemocnici Nitra je zefektívnenie
prístupu k ventilovaným pacientom.
Opatrenia vo FN KAIM Nitra, zahŕňajú
nasledovné:
x Efektívny airway manažment.
x Prevencia gastroezofageálneho refluxu.
x Preferencia
sucralfatu
pred
H2
blokátormi.
x Starostlivosť o ústnu dutinu ako aplikácia
selektívnej dekontaminácie, brushingu,
shiveringu.
x Základné
hygienické
opatrenia
ošetrujúceho personálu.
x Drenážna poloha pacienta.
x Polohovanie a rehabilitácia, sofistikované
lôžka.
x Intermitentné zníženie analgosedácie,
vedenie, weaning protokolu.
x Poklopová
drenáž,
podpora
expektoračnej schopnosti.
x Starostlivosť
o
orotracheálnu
a
tracheostomickú kanylu.
x Používanie
uzavretého
systému
odsávanie, sugblotické odsávanie.
x Udržiavanie
sterility
prístrojového
okruhu vrátane zvlhčovačov.
x Používanie
invazívnej
kanylačnej
techniky s antimirkobiálnym filmom.
x Preferencia
orotracheálnej
a tracheostomickej
kanyly
pred
nazotracheálnou.
x Včasná
a efektívna
i cielená
antimmikrobiálna liečba na základe
systematickej invazívnej i neinvazívnej
mikrobiologickej diagnostiky.
x Komplexná podpora vitálnych funkcií,
vrátane
prevencie
tromboembolických
komplikácií.
x Preferencia enterálnej výživy pred
parenterálnou.
x Včasná vertikalizácia a rehabilitácia.
Všetky opatrenia sú súčasťou manažmentu
kvality na lôžkovej časti Kliniky
anestéziológie a intenzívnej medicíny, sú
zakomponované do príručky manažmentu
kvality ako príprava na proces auditu.
Ventilátorom asociovaná pneumónia je
najčastejšou príčinou mortality v kategórii
prístrojovou
technikou
asociovaných
infekcií
- DAI- Device –Associaated
Infections. Zo všetkých typov DAI, práve
VAP rozhodujúcim spôsobom zvyšuje
nemocničnú mortalitu a zvyšuje finančné
náklady. Prevencia predstavuje teda jediný
spôsob, ako znížiť incidenciu VAP, znížiť
tým mortalitu kritických pacientov a znížiť
finančné náklady na liečbu. V prevencii
VAP vo všeobecnosti prevláda striktný
hygienický režim personálu, s nutnosťou
dlhodobej
ventilácie,
včasná
tracheostomizácia a redukcia analgosedácie,
selektívna dekontaminácia ústnej dutiny a
skorá preferencia enterálnej výživy.
U pacientov s poruchami vedomia je
dokázaná
vysoká
efektivita
včasnej
parenterálnej profylaktickej antimikrobiálnej
liečby.
ZÁVER
Rozvoju nozokomiálnych pneumónií možno
zabrániť
implementáciou
programu
prevencie, ktorý sa skladá z 6 základných
pilierov:
1. Dodržiavanie
nižšie
uvedených
preventívnych antiinfekčných opatrení.
2. Edukácia.
3. Dohľad nad klinickým výsledkom
každého zahrnutého pacienta.
4. Procesný dohľad.
5. Spätná väzba incidencie VAP.
6. Spätná väzba antiinfekčných opatrení.
Medzinárodné konzorcium pre kontrolu
nozokomiálnych infekcií, ktoré sa rozhodlo
uskutočniť multicentrickú medzinárodnú
štúdiu
s
názvom
Efektívnosť
multidimenzionálneho prístupu k prevencii
ventilátorom asociovanej pneumónie, ktorej
sa zúčastnilo 14 krajín na 4 kontinentoch.
Štúdia trvala 12 rokov a 8 mesiacov od
marca 1999 do januára 2011. základ
metodiky tvorilo už uvedených 6 opatrení.
Preventívne opatrenia boli stanovené na
podklade odporúčaní Americkej spoločnosti
pre epidemiológiu zdravotnej starostlivosti
(SHCEA – Society for Health Care
Epidemiology of America) a Americkej
spoločnosti pre infekčné choroby (IDSA –
Infectious Disease Society of America)
(Rosenthal, 2012).
Odporúčané opatrenia:
1. Aktívny dohľad na VAP
2. Hand wash guidleines – protokol čistých
rúk
3. Semirekumbentná
poloha
pacienta
(zlepšenie o 6%).
4. Vedenie denného weaning – odvykacieho
protokolu.
5. Antiseptická starostlivosť o ústnu dutinu.
6. Použitie neinvazívnej ventilácie via
mask, akonáhle je to možné.
7. Preferencia orotracheálnej intubácie pred
nazotracheálnou.
8. Udržiavanie tlaku v balóniku kanyly do
20 cm H2O.
9. Pravidelné odstraňovanie kondenzačnej
tekutiny z ventilačného okruhu (zlepšenie
o 5%).
10.
Udržiavanie
uzatvoreného
ventilačného okruhu (zlepšenie o 2%).
11.
Vymieňanie ventilačného okruhu
podľa odporučenie výrobcu.
12.
Prevencia distenzie žalúdka.
13.
Vyhnúť sa použitiu H2 blokátorov
protónovej pumpy.
14.
Použitie
sterilnej
vody
v humidifikátore.
Výsledkom štúdie bolo zníženie incidencie
VAP o 55,83% (Rosenthal, 2012).
Zmeniť incidenciu a rozvoj VAP je možné
jedine a výlučne zmenou správania,
vnímania, poddajnosti a profesionálneho
prístupu personálu na všetkých úrovniach.
Edukácia je prvým krokom k úspešnej
prevencii. Implementáciu troch základných
prvkov preventívnej stratégie je kontinuálny
dlhodobý proces (Rosenthal, 2010).
Dôsledná
starostlivosť,
vzdelávanie,
výchova,
výučbové
programy
pre
zdravotníckych
pracovníkov,
môžu
významne napomôcť v prevencii VAP
zlepšiť stav u ventilovaných pacientov,
taktiež i zlepšiť starostlivosti o pacientov.
ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATIEK
CAP -– Community Acquired Pneumonia Pneumónia získaná v komunite
DAI - Device –Associaated Infections
EBM – Evidence based medicine –
Medicína založená na dôkazoch
FN - Fakultná nemocnica
HAP – Hospital Acquired Pneumonia Pneumónia získaná v nemocnici
HCAP – Health – Care –Associated
Pneumonia - Pneumónia spojená so
zdravotníckou starostlivosťou
IDSA – Infectious Disease Society of
America - Americká spoločnosť pre
infekčné choroby
KAIM – Klinika anestéziológie
SHCEA – Society for Health Care
Epidemiology of America
UPV – umelá pľúcna ventilácia
VAP – Ventilator – Associated Pneumonia
Ventilátorom asociovaná pneumónia
POUŽITÉ ZDROJE
[CHRONEOU 2007] Chroneou, A., Zias, N., Beamis,
J. F. Jr. et al.: Healthcare – associated penumonia:
priciples and emerging concept on management. In
Expert opinion on pneumacotherapy. ISSN 14656566, 2007, roč. 8, č. 18, s. 3117 – 3131.
[GADANI 2010] Gadani, H., Vyas, A., Kar, A. K.:
A study of ventilator – associated pneumonia:
incidence, outcome, risk, factor, and measures to be
taken for prevention. In Indian journal of
anaesthesia. ISSN 019-50449, 2010, roč. 54, č. 6, p.
535 - 540.
[ROSENTHAL 2010] Rosenthal, V. D., Maki, D., G.,
Jamulitrat, S., et al.: International Nosocomial
Infection Control Cnsortium (INCC) report datas
sumary for 2003-2008 issued June 2009. In American
journal of infection control. ISSN 0196-6553, 2010,
roč. 38, č. 2, s. 95-104.e.2
[ROSENTHAL 2012] Rosenthal, V. D., Rodrigues,
C., Álvarez – Moreno, C., et al. Effectivenes of
multidimensional approach for prevention of
ventilator-associaated penumonia in adult intensive
care units from 14 developing countries of four
continents: findings of the International Nosocomial
Infection Control Consortium. In Critical care
medicine. ISSN 0090-3493, 2012, roč. 40, č. 12, p.
3121 – 3128.
MANAŽMENT JEDNORÁZOVÉHO RÚŠKOVANIA V KONTEXTE PREVENCIE
INTRAOPERAČNÝCH INFEKCIÍ
(POSTER)
Mgr. Elvíra Tóthová, PhDr. Lívia Kollárová, PhD., doc. PhDr. Monika Jankechová, PhD.
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave
Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky
Mgr. Elvíra Tóthová, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky
[email protected] , 941 31 Dvory nad Žitavou, Tyršová 8
PhDr. Lívia Kollárová, PhD., Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky
[email protected], +421 905 237976, 941 22 Zemné č. 832
doc. PhDr. Monika Jankechová, PhD., Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky
[email protected], +421 908 484926, 941 11 Palárikovo, ul. ČA 3
ABSTRAKT
Cieľ: Práca sa zameriava na systém jednorázového rúškovania na operačnej sále. Cieľom je
poskytnutie informácií o možnostiach operačného krytia, poukázať na ochranu a bezpečnosť
pacientov a zdravotníckeho personálu pri operačných výkonoch v kontexte prevencie
intraoperačných infekcií. Metodika: Na získanie údajov sme v prieskume použili
štruktúrovaný dotazník, ako prieskumnú metódu získavania informácií. Výsledky prieskumu
sme analyzovali kvantitatívne, kvalitatívne a štatisticky použitím programu Stagraphics, ktorý
nám umožnil rýchle vytváranie frekvenčných a krížových tabuliek. Vzorka: Prieskumnú
vzorku tvorilo 100 sestier pracujúcich na operačných sálach vo FNsP Nové Zámky,
v Súkromnej nemocnici Košice - Šaca a v Nemocnici Poprad. Obdobie pre získanie
východiskových informácií bol november 2013 až január 2014. Výsledky: Na základe analýzy
výsledkov prieskumu vieme potvrdiť, že jednorázové krytie zabezpečuje väčšiu nepriepustnosť
tekutín a vyššiu istotu sterility oproti bavlnenému. Zároveň systém jednorázového rúškovana
poskytuje väčšiu ochranu pre sestry pred infekčnými ochoreniami a anaeróbnou infekciou
vyskytujúcimi sa u pacientov. Dokumentácia pri používaní jednorázového rúškovania je
jednoduchšia a poskytuje vyššiu právnu ochranu pre zamestnancov. Záver: Práca upriamuje
pozornosť zdravotníckych pracovníkov na možnosti systémov rúškovania. Snažili sme sa
doplniť nedostatky v informáciách týkajúcich sa jednorázového rúškovania, ako aj vyzdvihnúť
dôležitosť ochrany pri poskytovaní intraoperačnej starostlivosti a právnu ochranu sestier.
Kľúčové slová: Jednorázové rúškovanie. Bavlnené rúškovanie. Výhody jednorázového
krytia. Právna ochrana. Prieskum.
ABSTRACT
Objective: The thesis focuses on the systems used for single use drapes in the operating
theatre. The goal was to provide information on options for surgical drapes, with reference to
the protection and safety of patients and healthcare professionals during surgery. It also
describes aspects of the use of surgical drapes. Methodology: To obtain the data in the
survey, we used a structured questionnaire as an exploratory method of obtaining
information. The survey results were analysed quantitatively, qualitatively and statistically
using the program Stagraphics that allowed us to quickly create frequency and cross tables.
Sample: The survey sample consisted of 100 nurses working in operating theatres in the
Teaching Hospital in Nove Zamky, a private hospital in Kosice - Saca and a hospital in
1
Poprad. The initial information was obtained between November 2013 to January 2014.
Results: The analysis of the survey results confirms that single use drapes provide greater
fluid tightness and higher assurance of sterility compared to cotton drapes. The results also
confirm that single use drapes provide greater protection for nurses against infectious
diseases and anaerobic infections occurring in patients. Conclusion: The paper focuses
health workers’ attention to choices of drape systems. We tried to fill the gaps in the
information regarding single use drapes, as well as highlight the importance of safeguarding
the provision of intraoperative care and the legal protection of nurses.
Keywords: Single Use Drapes. Cotton Draping. Advantages of single use draping. Legal
protection. Survey.
ÚVOD
Práca sa zameriava na jednorázové rúškovanie v operačnej sále. Tento systém krytia
operačných rán je v súčasnosti najdiskutovanejšou otázkou v porovnaní s klasickým
bavlneným rúškovaním. Zarúškovanie operačného poľa sa považuje za bariérovú ochrannú
techniku, ktorá sa zaraďuje do komplexu ošetrovateľských postupov na zníženie rizík vzniku
a prenosu infekcií v zdravotníckych zariadeniach. Klasické bavlnené operačné krytia môžu
byť nositeľom choroboplodných zárodkov vďaka ich opakovanému používaniu a
uvoľňovaniu častíc z ich povrchu. U výrobkov z jednorázového materiálu je toto riziko
eliminované. Sú vyvinuté pre zvýšenie komfortu a bezpečnosti tak pacienta, ako i
zdravotníckeho personálu. Operačné krytia sa zaraďujú medzi zdravotnícke prostriedky, ktoré
musia spĺňať požiadavky dané platnou legislatívou, konkrétne je to Európska norma pre
operačné rúškovanie v zdravotníctve – STN EN 13795+A1 (Slovenská Technická Norma
prevzatá z Európskej Normy) odporučením Európskej Únie (Hlaváčková, 2011).
EN 13795+A1 pod názvom „Chirurgické rúška, plášte a obleky do čistého prostredia
používané ako zdravotnícke pomôcky pre pacientov, zdravotnícky personál a zariadenie.
Všeobecné požiadavky na výrobcov, čistiarne a výrobky, skúšobné metódy, požiadavky na
spôsobilosť a úroveň spôsobilosti“ je v platnosti od 01.07.2013.
Norma stanovuje požiadavky na operačné krytie, operačné plášte a odev do čistých
priestorov, ako sú bariérové vlastnosti proti zamedzeniu prenikania baktérií do operačných
rán a zároveň chráni operačný tím pred prienikom biologických faktorov. Hodnotí sa
odolnosť voči penetrácii, pretrhnutiu, pevnosť za sucha a za mokra, odolnosť proti prieniku
tekutín, čistota – neprítomnosť partikulárneho materiálu a strapivosť, mikrobiálna čistota.
Poskytované chirurgické rúška musia spĺňať ukazovatele akosti a kvality, ktoré sú
deklarované výrobcami, ich životnosť je určená na štítkoch alebo obaloch, v ktorých sú
dodávané (Jedličková, 2012).
Systém jednorázového rúškovania v každodennej praxi prispieva k zníženiu rizika vzniku
infekcií v operačnom poli. Používanie kvalitných rúškovacích setov je zvýšeným záujmom
tak odborníkov z výroby, ako aj zástupcov jednotlivých chirurgických odborov a manažmentu
zdravotníckych zariadení. Tieto skutočnosti sa stali základom pre výrobu kvalitných
operačných krycích setov. Vývoj jednorázového operačného krytia bol a je výsledkom
spolupráce zdravotníckych pracovísk a odborníkov v oblasti netkaných textílii. Varianty boli
testované, vyskúšané aj zavrhované, aby dospeli k efektívnemu materiálovému a vhodnému
obsahovému zloženiu. Používanie jednorázového krytia v zdravotníckych zariadeniach je v
dnešnej dobe bežnou praxou. Skutočnosťou je však aj to, že na mnohých pracoviskách sa pri
ich používaní stretávame so skepticizmom a odporom voči tejto forme izolácie operačného
poľa. Väčšina týchto názorov vychádza z neskúseností k tomuto typu krytia operačných rán
(Jakubec, 2005). Zároveň nesmieme nechať bez povšimnutia ekonomické ukazovatele
2
jednotlivých zdravotníckych zariadení, jednoducho povedané, čo si môže nemocnica dovoliť.
Je na zamyslenie, že v západoeurópskych nemocniciach používanie jednorázového krytia je
už štandardom. Podľa dostupnej literatúry sa v roku 2005 až 30,00% zdravotníckych zariadení
v Českej republike uberalo tak isto týmto smerom (Hadášová, 2005).
Od tradičných bavlnených materiálov sa postupne na operačných sálach prechádza
k používaniu jednorázových netkaných textílií. Regecová (2012) popisuje, že najčastejšie sa
skladajú zo syntetických materiálov: polyamid, polyetylén, polypropylén, viskóza.
Popis syntetických materiálov:
x polyamid – používa sa ako pružný úplet na zakončenie rukávov jednorázových
plášťov;
x polyetylén – používa sa vo forme mikrofólie na zabránenie prieniku tekutín;
x polypropylén – používa sa pri výrobe operačného krytia, má vysoký koeficient trenia a
voskový povrch, nevýhodou je, že je nepríjemný na dotyk;
x viskóza – využíva sa pri výrobe operačných masiek, plášťov a operačného krytia,
výhodou je dobrá savosť, je príjemný na dotyk, nevýhodou je vysoká ekologická záťaž
pri výrobe.
Typy textílií jednorázových materiálov:
x spunlace – je zložená z celulózy a polyesteru,
x spunbond – skladá sa z polypropylénu a polyetylénu,
x meltblown – jedná sa o polyprolylén.
Cieľom výroby týchto materiálov je, aby sa dosiahol rovnomerný rozptyl tekutín a zabránilo
sa presakovaniu. Kombináciou týchto materiálov vznikajú vrstvené textílie- kompozity. Sú
navrhované tak, aby dosahovali požadované vlastnosti. Horažďovská, Pečená (2009)
popisujú, že jednorázové operačné krytie sa môže skladať z dvoch alebo troch vrstiev, ktoré
vznikajú kombináciou týchto textílií.
Spôsoby spevňovania materiálu:
x chemické – impegrácia, striekanie polymérov;
x termické spevňovanie – tavenie a následné schladenie polymérov;
x elektrostatické zvlákňovanie – pomocou elektrostatických síl vznikajú jemné
polymérové nanonvlákna, ktoré sa nanášajú na podkladovú vrstvu netkanej textílie.
(Regecová, 2012)
Výhody a nevýhody jednorázových materiálov
Hadašová (2005, s. 45) charakterizuje výhody jednorázového krytia nasledovne: „Osobitne
výhodná je vysoká savosť a nepriepustnosť materiálu, vďaka čomu biologické sekréty
z operačného poľa nemôžu prenikať na pokožku členov tímu a stekať na stôl a na podlahu.“
Horážďovská, Pečená (2009) a Václavíková (2004) uvádzajú aj nasledovné výhody
jednorázové operačného krytia: jednoduchosť pri rúškovaní operačného poľa, dokonalá
izolácia, pevnosť, minimálna prašnosť, odolnosť proti prenikaniu mikroorganizmov.
Ak to zosumarizujeme, môžeme vyjadriť výhody operačného krytia z jednorázového
materiálu nasledovne:
x nepriepustnosť – zabraňuje prieniku tekutín, čím znižuje nebezpečenstvo ohrozenia
sterilného poľa;
x pevnosť a odolnosť – povrch materiálu je odolný proti strapkaniu, čím sa zmenší
riziko uvoľňovania povrchu vlákien, okraje rúšok a otvory sú lemované adhesívnou
časťou, ktorá zabezpečuje bezpečnú fixáciu rúškovania;
x jednoduchosť a funkčnosť – splývanie a prispôsobovanie sa povrchu, jednoduchá
manipulácia;
x zabezpečenie sterility – dodávanie sterilných setov s etiketami sterility a doby
použiteľnosti;
3
x antialergické a netoxické vlastnosti.
Nevýhody jednorázového materiálu:
x rastúce náklady na suroviny potrebné na výrobu;
x obmedzenie priedušnosti;
x náklady na separáciu a odvoz použitého rúškovania – ohrozenie životného prostredia;
x zníženie pracovných činností v nemocničných zariadeniach – práčovňa, oddelenia
sterilizáci.
x Mičudová (2005, s. 7) uvádza: „Pri voľbe jednorázového materiálu je treba zvážiť spôsob
likvidácie so zreteľom na množstvo vzniknutého zdravotníckeho odpadu a dopad na
ekológiu pri jeho likvidácii.“ Regecová (2012) popisuje aj rastúce náklady na suroviny,
ktoré sú potrebné na výrobu materiálov operačného krytia.
Aspekty používania jednorázové rúškovania na operačných sálach
Počas operačných výkonov je veľmi dôležitá ochrana personálu a pacienta. Operačné krytia a
plášte pôsobia ako bariéra: zabraňujú prenosu mikroorganizmov z nesterilnej oblasti do sterilnej.
Nepriepustnosť je kritickým a rozhodujúcim faktorom pri výbere materiálov na operačné krytie.
Dlhé roky sa uznávala teória, že krv je jedna z najväčších rizík prenosu rozličných infekčných
ochorení. Za predpokladu, že všetci operovaní pacienti sú seropozitivní, je nutná bariérová
ochrana. Tieto skutočnosti vedú k tomu, že väčšina zdravotníckych zariadení si volí systém
jednorázového rúškovania. Popeláková (2004), Hadašová (2005) aj Hlavačková (2011) sa tiež
zmieňujú o nutnosti bariérovej ochrany. Aj keď možnosť využitia bavlneného operačného krytia
na opakované použitie existuje, je nereálne, že tieto materiály sa postupom času znehodnotia,
nastane poškodenie povrchu materiálu, čo má za dôsledok zníženú funkciu. Otázka je, či
poskytuje komfort a ochranu bavlnené krytie aj po 80 praniach, a či je z ekonomického hľadiska
výhodné investovať opakovane do dopĺňania bavlneného materiálu, alebo mať fixné výdavky a
používať rúškovacie sety z jednorázového materiálu?
Požiadavky pri výbere
Pri výbere rúškovacích setov je dôležité brať do úvahy nasledovné kritériá: bariérová ochrana,
pevnosť, bezpečnosť, spoľahlivosť, pohodlie, uskladnenie, náklady spojené s odpadom,
ekonomika. Je nutné na pracovisku pred výberom rúškovacieho systému spraviť stručnú
analýzu systému rúškovania a na základe výsledkov zhodnotiť možnosti výberu. Vaclavíková
(2003, s. 8 ) uvádza: „Medzi najčastejšie nedostatky, ktoré vedú k výmene bavlneného
rúškovania patrí:
x nedostatok operačného krytia,
x dodanie roztrhaného a nedostatočne vypraného prádla,
x manipulácia s biologicky infikovaným prádlom,
x zdĺhavé skladanie a príprava rúškovacieho krytia na sterilizáciu,
x prašnosť pri manipulácii s bavlneným prádlom,
x problémy spojené so sterilizáciou – neskorá dodávka sterilného materiálu,
x menší komfort počas izolácie operačného miesta.“
Bittnerová (2003) predstavuje nasledovné požiadavky pri výbere: cena, zloženie a možnosti
skladovania jednorázových operačných rúškovacích setov a široká paleta setov operačného
krytia.
Dôvody pre používanie jednorázových rúškovacých setov
Dôvody pre dopyt jednorázového rúškovania sú vecné a logické. Výroba jednorázového
krytia je zabezpečená v sterilnom prostredí s vysokou ochranou. Manipulácia s jednorázovým
materiálom je pohodlná, kvalitná, dostupná. Existuje široká škála rúškovacích setov a je
možnosť po dohode s dodávateľmi vytvoriť si sety podľa vlastných požiadaviek.
V neposlednom rade je dôležité pripomenúť aj priaznivý, prijateľný dizajn produktov. Taktiež
je dôležité opakovane spomenúť bariéru ochrany pacientov a istotu, že k danému operačnému
výkonu sa použije nové sterilné operačné krytie. Bittnerová (2003, s. 16) informuje: „Každý
4
si musí sám porovnať náklady spojené s používaním textilného rúškovania, riziko infekcie
a s tým súvisiace reoperácie, používanie antibiotík, a v neposlednom rade prestíž a povesť
pracoviska.“
Charakteristika a manipulácia s jednorázovým rúškovacím prádlom
Běliková (2003, s.17) uvádza: „Systém jednorázových rúšok je navrhovaný tak, aby bol
flexibilný a funkčný.“ Jednorázové rúškovacie sety sú balené v trojitom obale, ktoré chránia
výrobok na ceste z výroby k užívateľovi. Sterilný set je uložený v primárnom obale, ďalej
v skladovacom obale, ktorý je v prepravnom kartóne. Jednorázové rúšky sú balené tak, aby sa
najprv bezpečne zafixovali lepiacou časťou o kožu pacienta a následne sa pod kontrolou zraku
postupne rozkladajú. Sety môžu obsahovať univerzálne zloženie: dve veľké plachty, dva
bočné kompresy, návlek na inštrumentačný stolík, lepiace pásky na fixáciu rozličných
elektronických káblov a utierku na operačné pole. Uloženie operačného krytia v sterilnom
obale je v poradí podľa použitia. Okrem univerzálneho setu existujú špeciálne sety
k rozličným operačným výkonom, zároveň je možnosť dohody s dodávateľskou firmou
o zloženie setov podľa vlastnej požiadavky.
„U jednorázového materiálu môžeme využiť okrem rúškovacích setov a plášťov aj sady pre
celú operáciu, ktoré zahrňujú sadu jednorázového rúškovania, plášte, brušné rúška a mulový
materiál, eventuálne ďalšie zdravotnícke prostriedky, podľa dohody s dodávateľom, ako sú
cievky, drény, incízne fólie, nástroje na jednorázové použitie“ Wichsová (2013, s. 104). Na
primárnom obale sú samolepiace štítky, ktoré podľa normy STN EN 13 795+A1 číselne
určujú typ výrobku, výrobnú šaržu, dobu expirácie a možnosť alebo zákaz opakovanej
sterilizácie.
Pomykalová (2008, s. 14) opisuje likvidáciu jednorázového prádla nasledovne: „Po skončení
operačného výkonu sa jednorázové prádlo separuje a následne likviduje v spaľovni, pri
dodržiavaní vysokých teplôt horenia a správnom postupe sa premení na oxid uhličitý a vodu,
a tak nepredstavuje závažné poškodenie životného prostredia.“
PRIESKUM
Prostredníctvom nášho prieskumu sme sa snažili priblížiť problematiku jednorázového
rúškovania v operačnej sále. Prvoradou a najdôležitejšou povinnosťou každej nemocnice
alebo zdravotníckeho zariadenia je zabezpečenie a následné udržiavanie čistého, sterilného a
všetkým hygienickým predpisom vyhovujúceho prostredia. Nemocnice a zdravotnícke
zariadenia chcú čo najefektívnejším spôsobom eliminovať všetky možné riziká vzniku a
prenosu infekcií.
Problémom prieskumu bolo zistiť názory sestier na používanie jednotlivých systémov
rúškovania na operačných sálach v súvislosti s poskytovaním kvalitnej intraoperačnej
ošetrovateľskej starostlivosti v súlade so zásadami ochrany pacienta a zamestnancov.
V súčasnosti máme k dispozícii širokú škálu rôznych druhov operačných krytí, ktoré sa
navzájom líšia v prevedení, vo výrobe, materiálom, kvalitou alebo cenou. Hlavným cieľom
nášho prieskumu bolo poukázať na výhody jednorázového rúškovania na operačných sálach a
jeho porovnanie s používaním bavlneného rúškovania. Na základe toho sme stanovili
nasledovné čiastkové ciele:
1. Posúdiť z ekonomického hľadiska efektívnosť používania jednorázového rúškovania
na operačnej sále.
2. Porovnať mieru efektívnosti ohľadom tepelného komfortu jednorázového rúškovania
v porovnaní s bavlneným rúškovaním pri poskytovaní kvalitnej ošetrovateľskej
starostlivosti.
3. Identifikovať mieru bezpečnosti a ochrany zdravia pacientov a zdravotníckeho
personálu pri používaní jednorázového rúškovacieho systému.
4. Zistiť názory sestier na operačných sálach ohľadom evidencie operačného krytia pri
jednotlivých typoch rúškovania.
5
Hypotézy:
Pre riešenie danej problematiky a potreby realizácie prieskumu sme si určili nasledovné
hypotézy:
H1 Predpokladáme, že používanie jednorázového rúškovania pre zdravotnícke zariadenia je
z pohľadu sestier ekonomicky výhodnejšie ako používanie bavlneného rúškovania.
H2 Predpokladáme, že používaním jednorázového rúškovania je v rámci poskytovania
kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti poskytnutý vyšší tepelný komfort ako pri používaní
bavlneného rúškovania.
H3 Predpokladáme, že bezpečnosť pacientov a zdravotníckeho personálu bude na vyššej
úrovni pri používaní jednorázového rúškovania, ako pri používaní bavlneného rúškovania.
H4 Predpokladáme, že pre sestry je dokumentácia pri používaní jednorázového rúškovania
výhodnejšia z hľadiska jednoduchosti a väčšej právnej ochrany, ako dokumentácia pri
bavlnenom rúškovaní.
Prieskum sme realizovali štandardizovaným dopytovaním, ktoré sme uskutočnili
prostredníctvom rozdania dotazníkov. Túto metódu sme si vybrali preto, lebo predstavuje
prehľadný a jednoduchý spôsob získania údajov. Dokáže zabezpečiť rýchly a spoľahlivý zber
veľkého množstva potrebných informácií.
Dotazník sa skladal z 23 otázok, ktoré sa zameriavali na dosiahnutie cieľov prieskumu a mali
poskytnúť údaje potrebné na posúdenie vopred stanovených hypotéz. Ďalšiu časť dotazníka
tvoria 3 klasifikačné otázky, ktoré poskytujú informácie o samotných respondentoch. Sú
demografickou charakteristikou, ktorá sa zameriava na vek, dosiahnuté vzdelanie a dĺžku
praxe.
Skupinu respondentov tvorili sestry z Fakultnej nemocnice Nové Zámky, zo Súkromnej
nemocnice Košice - Šaca a Nemocnice Poprad. Každá z týchto nemocníc na základe zaslanej
žiadosti súhlasila s poskytnutím interných informácií. Do každej nemocnice sme prostredníctvom
pošty zaslali 35 dotazníkov. Zaraďovacím kritériom do hodnotenia prieskumu boli sestry
pracujúce na operačných sálach danej nemocnice. Vyraďovacím kritériom, aby sme dostali reálny
obraz o názoroch sestier na jednorázové rúškovanie bolo to, keď sestry boli poverené dočasným
zastupovaním na operačných sálach. Distribuovali sme do jednotlivých zdravotníckych zariadení
105 (100,00%) dotazníkov, z toho sa nám vrátili všetky, ale 5 (5,00%) z nich sme museli
vylúčiť z dôvodu nehodnotiteľnosti. Dotazníky boli neúplné, množstvo otázok bolo
vynechaných, odpovede boli nejasné a vzájomne sa vylučovali. Z toho vyplýva, že sme
pracovali s prieskumnou vzorkou 100 (100,00%) respondentov.
INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV A DISKUSIA
Hypotéza číslo 1
Predpokladáme, že používanie jednorázového rúškovania pre zdravotnícke zariadenia je
z pohľadu sestier ekonomicky výhodnejšie ako používanie bavlneného rúškovania.
Na základe interpretácie výsledkov k danej hypotéze môžeme vyvodiť nasledovný záver:
40,00% respondentov uviedlo, že systém jednorázového rúškovania používajú menej ako 2
roky, 52,00% sestier uvádza používanie jednorázových setov od viacerých dodávateľov. Ako
najčastejší dôvod toho popisujú cenu materiálu, a to vo výške 70,00%. Na otázku, či sestry
majú informácie o cenách jednorázových rúškovacích setov 42,00% respondentov
odpovedalo, že má prehľad o cenách operačných setov, ale 31,00% sa o ceny operačného
krytia nikdy nezaujímalo. 25,00% opýtaných uvádza zvýšenie výdavkov oddelenia, ale až
64,00% respondentov nevie posúdiť, či sa zmenili výdavky oddelenia. Podľa zistených
výsledkov môžeme konštatovať, že väčšie percento oddelení používa jednorázové rúškovanie
menej ako dva roky a sety používajú od viacerých dodávateľov. Sestry nemajú informácie o
zmenách výdavkov spojených s prechodom na systém jednorázoveho rúškovania operačného
poľa, lebo tieto skutočnosti nepovažujú za podstatné, alebo informácie o výdavkoch oddelenia
nie sú preferované. Na základe uvedeného prezentujeme nepotvrdenie hypotézy č. 1 (Graf
6
1), nevieme presne posúdiť, či je používanie jednorázového rúškovania ekonomicky
výhodnejšie pre zdravotnícke zariadenia oproti bavlnenému. V budúcnosti by bolo vhodné
realizovať prieskum v spolupráci s ekonomickým úsekom na zistenie ekonomických zmien
v súvislosti na prechod jednorázového rúškovania v operačných sálach.
Hypotéza 1
70%
70%
60%
50%
40%
64%
52%
42%
40%
30%
20%
10%
0%
Používanie
jednorázového Používanie od
viacerých
rúškovania na
dodávateľov
oddelení
menej ako 2
roky
Dôvody
viacerých
dodávateľov:
cena
Znalosť cien
jednorázových
rúškovacích
setov
Neznalosť
zmeny vo
výdavkoch
oddelenia
Graf 1 Grafické znázornenie H 1
Hypotéza číslo 2
Predpokladáme, že používaním jednorázového rúškovania je v rámci poskytovania kvalitnej
ošetrovateľskej starostlivosti poskytnutý vyšší tepelný komfort ako pri používaní bavlneného
rúškovania.
Z interpretácie vyhodnotených položiek môžeme potvrdiť, že výhodu používania
jednorázových rúškovacích setov pre pacienta uviedlo 74,00% sestier. Záporne sa k tejto
otázke vyjadrilo 5,00% respondenotov. Ako najčastejšiu nevýhodu 80,00% popisovali
alergické reakcie v mieste izolácie. 43,00% opýtaných nevie posúdiť, či je pre pacienta vyšší
tepelný komfort pod jednorázovým krytím ako pod bavlneným, ale až 39,00% pripúšťa názor,
tepelný komfort je vyšší pod jednorázovým krytím. 83,00% sestier potvrdilo, že počas
operačných výkonov jednorázové rúškovanie zabezpečuje väčšiu nepriepustnosť tekutín.
Hodnotením a zosumarizovaním všetkých položiek môžeme konštatovať potvrdenie
hypotézy 2. (Graf 2) Aj keď 43,00% sestier sa nevie vyjadriť o miere tepelného komfortu,
ostatné výsledky nasvedčujú, že používanie jednorázového rúškovania je pre pacientov
výhodnejšie, alergické reakcie sa vyskytujú v nižších počtoch a je väčšia nepriepustnosť
7
tekutín jednorázového materiálu oproti bavlnenému. Hadašová (2005) uvádza, že pre pacienta
jednorázové rúškovanie poskytuje vyšší tepelný komfort. Václavíkova (2004) publikuje
medzi výhodami jednorázového rúškovania aj odolnosť proti prenikaniu tekutín.
Hypotéza 2
74%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Výhodnejšie
používanie
jednorázového
rúškovania
60%
Nevýhoda
jednorázového
rúškovania:
alergická reakcia
43%
Neznalosť miery
tepelného
komfortu
83%
Väčšia
nepriepustnosť
krytia pri používaní
jednorázového
rúškovania
Hypotéza číslo 3
Predpokladáme, že bezpečnosť pacientov a zdravotníckeho personálu bude na vyššej úrovni
pri používaní jednorázového rúškovania ako pri používaní bavlneného rúškovania.
Z analýzy odpovedí sme zistili, že 90,00% sestier uvádza výhodu jednorázového rúškovania
oproti bavlnenému rúškovaniu v prípade potvrdenia infekčného ochorenia zo strany pacienta
a 82,00% respondentov väčšiu ochranu pre personál pri podozrení na anaeróbnu infekciu u
operovaného pacienta. 42,00% opýtaných sa vyjadrilo, že u pacientov a personálu sa počas
rúškovania jednorázovým materiálom nevyskytli alergické reakcie, 25,00% popisovalo
alergickú reakciu, v 23 (92,00%) prípadoch sa jednalo o sčervenanie a svrbenie, vznik
drobných pľuzgierov charakterizovalo 8,00% respondentov. Po zhodnotení výsledkov, že pre
personál, ale aj pre pacientov jednorázové krytie poskytuje väčšiu bariérovú ochranu v
prípade potvrdeného infekčného ochorenia alebo pri podozrení na anaeróbnu infekciu ako
bavlnené krytie konštatujeme potvrdenie hypotézy 3 (Graf 3). V budúcnosti by bolo vhodné
realizovať prieskum na zistenie príčin vzniku alergickej reakcie, ktorú popisovalo 23 sestier.
Čechová (2007) sa vo svojom článku vyjadruje, že jednorázové rúškovanie zabezpečuje
vyššiu bezpečnosť a ochranu pacientov aj personálu pred infekčnými ochoreniami a
anaeróbnymi infekciami. Chourová (2008) charakterizuje, že v prevencii infekcie v mieste
chirurgického výkonu hrá používanie kvalitného operačného krytia dôležitú úlohu. Podobný
názor uvádza aj Hlaváčková (2012).
8
100%
90%
Hypotéza 3
82%
50%
92%
40%
0%
Hypotéza číslo 4
Predpokladáme, že pre sestry je dokumentácia pri používaní jednorázového rúškovania
výhodnejšia z hľadiska jednoduchosti a väčšej právnej ochrany, ako dokumentácia pri
bavlnenom rúškovaní.
Po preštudovaní položiek sme zistili, že používanie operačných protokolov potvrdilo 77,00%
respondentov. Dokumentáciu ohľadom sterility rúškovacích setov eviduje 66,00% sestier, ale
49,00% opýtaných v praxi etikety od výrobcov s označením sterility nevyužíva. Pri používaní
bavlneného rúškovania 96,00% sestier uviedlo, že okrem indikačnej pásky sterility neexistuje
iná dokumentácia, ktorú by vedeli zaevidovať do operačného protokolu pre pacienta. Pri
identifikácii názoru sestier, že k čomu slúži dokumentácia pri používaní jednorázového
rúškovania, 39,00% uviedlo jednoduchosť dokumentácie, 35,00% charakterizuje väčšiu
právnu ochranu personálu, 29,00% prezentuje rýchlejšie zaevidovanie jednorázového
rúškovania a 34,00% nevie posúdiť, k čomu slúži dokumentácia. Zo získaných odpovedí sme
dospeli k záveru, že sestry ako najväčšiu výhodu pri používaní jednorázového rúškovania
popisujú jednoduchosť evidencie operačného krytia. Zaujímavé však bolo zistenie, že napriek
evidencii sterility rúškovacích setov etikety od výrobcov nevyužívajú. U bavlneného
rúškovania okrem indikačnej pásky sterility neexistuje iná dokumentácia sterilného
operačného krytia. Môžeme konštatovať, že hypotéza 4 sa potvrdila: (Graf 4) O
jednoduchosti a jasnej dokumentácie na operačnej sále sa vyjadruje vo svojom článku aj
Tylchlerová (2006).
Hypotéza 4
100%
80%
60%
40%
20%
0%
77%
66%
50%
Používanie
Vedenie
operačných
Deficit
dokumentácie
protokolov
používania
ohľadom
etikiet od
sterility
výrobcov s
rúškovacích
označením
setov
sterility
96%
28,50%
Deficit použitia
iného
označenia
sterility pri
bavlnenom
rúškovaní
9
Pozitívum
dokumentácie:
jednoduchosť
ZÁVER
Cieľom našej práce bolo priblížiť systém jednorázového rúškovania v operačnej sále.
Operačné krytie je dôležitým faktorom v prevencii vzniku infekcie v operačnej rane. Ak sa
operačná rana správne izoluje, zaistí sa mikrobiologicky čistá oblasť v okolí miesta operácie.
Spoločne s odsávacími zariadeniami slúžia operačné krytia k obmedzeniu presakovania
telesných tekutín z oblasti operačnej rany. V súvislosti s bezpečnosťou prevádzky operačných
sál je od roku 2013 v platnosti novelizovaná norma pre používanie operačného rúškovania
pod označením EN 13795 + A1. Táto norma určuje všeobecné požiadavky na výrobcov, na
postupy a výrobu, a podľa nej sa hodnotí u týchto materiálov mikrobiálna čistota, odolnosť
voči prenikaniu tekutín, odolnosť voči mikrobiálnej penetrácii za sucha i za mokra, odolnosť
proti pretrhnutiu za sucha i za mokra, pevnosť v ťahu za sucha i za mokra, možnosť fixácie a
izolácie operačnej rany, prašnosť a nasiakavosť.
Bavlnené operačné rúškovanie je síce určené na opakované používanie, ale nespĺňa mnohé z
vymenovaných požiadaviek. Najväčšie zlyhanie je v prenikaniu tekutín. Výrobcovia by ich už
nemali uvádzať na trh. Operačné krytia z mikrovlákna alebo trilaminátu sú určené k
opakovanému používaniu, disponujú lepšími vlastnosťami ako bavlna, ale treba mať na zreteli
otázku náročnosti na jej údržbu, hlavne čo sa týka prania a spôsobu sterilizácie. Tretiu
skupinu rúškovania tvoria jednorázové rúškovacie sety, ktoré vznikli kombináciou
polypropylénu, polyetylénu a viskózy. Spĺňajú stanovené normy EN 13795 + A1. Medzi
pozitíva jednorázového operačného krytia patria aj minimálne nároky na personál, čo sa týka
prania, kontroly a následnej sterilizácie. Ďalším prínosom, čo vo veľkej miere ocení aj
operačný tím, je jednoduchá manipulácia. Sú dodávané v základných prevedeniach, alebo
existuje možnosť vytvorenia setov podľa požiadaviek pracovísk či chirurgických odborov.
Náš prieskum bol zameraný na zistenie názorov sestier na používanie jednotlivých systémov
rúškovania na operačných sálach v súvislosti s poskytovaním kvalitnej intraoperačnej
starostlivosti so zásadami ochrany pacienta a zamestnancov. Po vyhodnotení prieskumu sme
dospeli k záveru, že vo väčšine nemocní používajú jednorázové rúškovanie menej ako dva
roky, a využívajú operačné sety od viacerých dodávateľov. Zaujímavé bolo však zistenie, že
aj keď sestry poznajú ceny, nevedeli posúdiť zmeny vo výdavkoch oddelenia. Ako najväčšiu
výhodu jednorázového materiálu charakterizovali jeho nepriepustnosť. Naopak to bolo
u bavlneného operačného krytia, tu nepriepustnosť udávali ako najväčšiu nevýhodu. Sestry
uviedli, že počas operačných výkonov poskytuje jednorázové krytie väčšiu istotu sterility a
urýchľuje čas zarúškovania. Potvrdili aj zabezpečenie väčšej nepriepustnosti tekutín, súhlasili
s názorom, že tento typ rúškovania je výhodnejší, ak u pacientov je podozrenie alebo
potvrdenie infekčného ochorenia alebo anaeróbnej infekcie. Uspokojivé bolo aj zistenie, že
väčšie percento nemocníc používa operačné protokoly. Zarážajúce však bolo, že sestry pri
posudzovaní dokumentácie jednorázového operačného krytia právnu ochranu popisovali ako
druhé v poradí a etikety, ktoré sa nachádzajú na obaloch a sú potvrdením o sterilite
rúškovacieho setu v praxi nevyužívajú.
Používaním jednorázového rúškovania sa zvýši kvalita poskytovanej intraoperačnej
starostlivosti a taktiež sa znížia nároky na personál operačných sál z pohľadu manipulácie,
prípravy materiálu i z pohľadu bezpečnosti práce.
10
POUŽITÉ ZDROJE
BĚLÍKOVÁ, M. 2003. Jednorázové rouškovací systémy: Operační krytí a ochranné oděvy
na operačních sálech. In Sestra. ISSN 1210 – 0404 – Literatúra 7, 2003, roč. 13., č. 7/8, s. 17
– 18.
BĚLÍKOVÁ, M. 2007. Nová evropská norma pro operační roušky a pláště. In Rozhled v
chirurgii. ISSN 0035 – 9351, 2007, roč. 86., č. 6, s. 318.
BITTNEROVÁ, Z. 2003. Jednorázové rouškování – pro a proti. In Sestra. ISSN 1210 –
0404, 2003, roč. 13., č. 7/8, s. 16.
ČECHOVÁ, M. 2007. Asepse, moderní metody rouškování. In Diagnóza v ošetřovatelství.
ISSN 1801 – 1349, 2007, roč. 3., č. 6, s. 207 – 208.
HADAŠOVÁ, L. 2005. Skúsenosti s používaním jednorázového rúškovania. In Sestra. ISSN
1335 – 9444, 2005, roč. 4., č. 6, s. 45.
HLAVÁČKOVÁ, J. 2012. Rouškovací systémy a ochranné odevy na operačních sálech. In
Florence. ISSN 1801 – 464X – Literatúra 9, 2012, roč. 8., č. 6, s. 6 - 7.
HORAŽĎOVSKÁ, R. 2009. Používání jednorázového rouškování. In Diagnóza v
ošetřovatelství. ISSN 1801 – 1349, 2009, roč. 5., č. 5, s. 4 – 5.
JAKUBEC, I. 2005. Jednorázové rúškovanie – prepych alebo nevyhnutnosť. In Revue
medicíny v praxi. ISSN 1336 – 202X, 2005, roč. 3., č. 5, s. 21.
CHOUROVÁ, L. 2008. Jednorázové rouškování: významní faktor pacientova bezpečí. In
Diagnóza v ošetřovatelství. ISSN 1801 – 1349, 2008, roč. 4., č. 9, s. 14 – 15.
JEDLIČKOVÁ, J. a kol. 2012. Ošetřovatelská perioperační péče, 1. vydanie. Národní
centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. 268 s. ISBN 978 – 80 –
7013 – 543 – 3.
MIČUDOVÁ, E. 2005. Jednorázové rouškování nebo textilie z materiálu umožňujicí
opakovné prání pro použití na operační výkony a jiné invazivní zákroky. In Nové vademecum
sterilizace. ISSN 1802 – 0542, 2005, č.1, s. 7 -8.
POPELÁKOVÁ, E. 2004. Třileté zkušenosti s jednorázovým rouškováním při operacích. In
Sestra. Inštrumentářka. ISSN 1210 – 0404, 2004, roč. 14., č. mimoř. přil. záři, s. 8.
POMYKALOVÁ, V. 2008. Zkušenosti s jednorázovým rouškováním. In Sestra. ISSN 1210
– 0404, 2008, roč. 18., č. 1, s. 14.
REGECOVÁ, M. 2012. Logistika nakladania s odpadom z jednorázového rúškovania v
zdravotníctve:diplmová práca. Košice: TU Košice, Strojnícka Fakulta. 2012. 73 s.
TYLCHEROVÁ, V. 2006. Dosavadní zkušenosti s jednorázovými operačními rouškami na
centrálních operačních sálech oblatní nemocnice Mladá Boleslava a. s: www.mpece.com. In
Multidisciplinární péče. ISSN 1802 – 0658, 2006, roč. 1., č. 2, s. 3 – 6.
VÁCLAVÍKOVÁ, R. 2004. Jednorázové roušky – ano či ne? In Sestra. ISSN 1210 – 0404,
2004, roč. 14, č. 3., s. 34.
WICHSLOVÁ, J. – PŘIKRYL, P. – POKORNÁ, R. – BITTNEROVÁ, Z. 2013. Sestra a
perioperační péče. 1. vydanie, Praha: Grada, 2013. 192 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 3754- 6.
Elektronické zdroje
SUTN. STN EN 13795+A1. [online]. [citované 2014-03-12]. 1 s. Dostupné na internete:<
http://www.sutn.sk/eshop/public/standard_detail.aspx?id=117476>.
11
PCA U PACIENTŮ V POOPERAČNÍ PÉČI
Renáta Zoubková 1,2
Dana Streitová 1,2
1
0strava,
2
KARIM FN Ostrava
[email protected]
ABSTRAKT
Akutní bolest je komplexním vjemem, který je většinou vyvolán poškozením tkáně. Přirozená odpověď
organizmu na akutní bolest je adaptivní, nicméně má velmi závažné patofyziologické a psychologické
následky jakými jsou přechod v chronickou bolest, nepřiměřenou stresovou odpověď s možnou
poruchou hojení, utrpení pacienta a jeho nespokojenost, neschopnost rehabilitovat, snížení dechového
objemu. Má své zásady léčby mezi než patří především dostatečná četnost monitorování bolesti, dále
včasnost zásahu s případnou úpravou léčby při nedostatečném účinku stávající léčby. Je důležité
vhodně zvolit metodu při léčbě bolesti. Jednou z možností je pacientem řízená analgezie, která umožní
rychlejší úlevu od bolesti a sníženou spotřebu podávaných léků. Cílem našeho sdělení je seznámit
s postupy pacientem kontrolované pooperační analgezie používané
v rámci projektu na Klinice
anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnici Ostrava ( KARIM FNO).
Klíčová slova: akutní bolest, poškození tkáně, pacientem kontrolovaná analgezie,
ABSTRACT
Acute pain is a complex sensation, which is mostly caused by tissue damage. The natural
response of the body to acute pain is adaptive, however, has a very serious pathophysiological and
psychological consequences of such a transition in chronic pain, excessive stress response with possible
impaired healing, the patient's suffering and dissatisfaction, inability to rehabilitate, reduced tidal
volume. Does your treatment principles foremost of which is sufficient frequency of pain, as well as
early intervention where appropriate, by treatment with insufficient effect of existing treatments. It is
important to choose appropriate method for the treatment of pain. One possibility is patient controlled
analgesia enabling faster relief from pain and reduced consumption of administered drugs. The aim of
this paper is to introduce procedures for patient-controlled postoperative analgesia used in the project
at the Clinic of Anesthesiology and Intensive Care Medicine University Hospital Ostrava (KARIM
FNO).
Keywords: Acute pain, tissue damage, patient controlled analgesia
stanoveného
1. ÚVOD
Protokolu
pro
vedení
Pacienti užívající PCA zpravidla získávají
anestezie a analgezie u pacientů po totální
lepší
endoprotéze.
úlevu
od
bolesti
ve
srovnání
s pacienty s konvenční analgezií, a to bez
U pacientů, kterým byl předoperačně
zvýšení nežádoucích účinků. Efekt PCA
zaveden epidurální katétr k pooperační
byl mnohokrát srovnáván četnými studiemi
analgezii,
– výsledky nejsou vždy jednoznačné.
motorické blokády dle modifikovaného
Metaanalýza
randomizovaných
studií
byla
zhodnocena
úroveň
skóre Bromage. Randomizace pacientů
J.C.Ballantyne, do kterých bylo zahrnuto
byla
celkem 711 pacientů po intraabdominální
zhodnocení kritérií pro zařazení do studie
operaci,
obálkovou
srovnávalo
PCA
formou
provedena
lékařem
na
metodou.
základě
Observace
analgezie
respondentů byla zahájena při intenzitě
s kontinuální epidurální analgezií. Závěrem
bolesti dle VAS t 4 se záznamem do
bylo, že PCA skupina měla vyšší bolesti
protokolu. Analgetická terapie u souboru
dle vizuální analogové škály než pacienti
respondentů byla prováděna dle protokolu
s kontinuální epidurální analgezií. Rovněž
k analgetické terapii. Primární informaci o
hodnocená délka hospitalizace v závislosti
metodě
na použité metodě nebyla signifikantní (1).
souhlasu, získal každý pacient v rámci
intravenozní
opoidní
PCA,
včetně
anesteziologického
2. METODIKA
informovaného
vyšetření
na
anesteziologické ambulanci KARIM FNO
Prospektivní randomizovaná studie byla
formou informačního letáku. Získaná data
zahájena 1. 5. 2014 pilotním projektem na
z pilotní
lůžkovém oddělení KARIM FN Ostrava.
zpracována v první interim analýze. Pro
V průběhu 1.5. - 30. 8. 2015 bylo do
vyhodnocení byla použita základní popisná
pilotní části studie zařazeno 24 pacientů.
statistika
Do studie byli zařazeni pacienti, přijatí
aritmetický průměr). Pro vyhodnocení
k bezprostřední
po
VAS a dávek v jednotlivých sledovaných
primární totální endoprotéze kyčelního
hodinách u PCA a nonPCA pacientů byl
kloubu na KARIM FNO. Po přijetí
použit
pacienta lékař zhodnotil dle kritérií pro
Wilcoxonův test.
pooperační
péči
části
studie
byla
(frekvenční
dvouvýběrový
statisticky
tab.,
medián,
neparametrický
zařazení do studie možnost zařazení do
sledovaného
souboru
respondentů.
Pacientům byla podána premedikace a
poskytnuta
anesteziologická
péče
dle
3. DISKUSE
Devět
studií
intravenozní
srovnávající
opoidní
PCA
analgezií
s kontinuální
epidurální
analgezií,
do
V naší pilotní studii s ohledem na malý
kterých bylo zahrnuto 711 pacientů po
počet pacientů a nesourodé zastoupení
intraabdominální operaci dospělo k závěru,
skupin kontrolní a sledované skupiny nebyl
že PCA skupina měla vyšší bolesti
shledán statisticky významný rozdíl při
dle
vizuální analogové škály než pacienti
posuzování
s kontinuální
analgezií.
dávky analgetik (P= 0,230) a spokojenosti
hospitalizace
pacientů se zvolenou metodou analgetizace
v závislosti na použité metodě, která
(P=0,096). Na základě analýzy aktuální
nebyla signifikantní. Pouze výskyt svědění
publikované
byl u pacientů ve skupině s PCA nižší. (1)
protokol poskytované analgetické terapie u
Naopak data z 32 studií analyzovaly 1139
pacientů s totální endoprotézou.
Hodnotili
pacientů
epidurální
rovněž
délku
s analgezií
morfinem,
intenzity
bolesti,
literatury
byl
celkové
upraven
682
pacientů petidinem, 184 piritramidem, 47
5. ZÁVĚR
nalbufinem a 20 tramadolem přinesla
Ve
údaje o intenzitě bolesti, a spotřebě
připravován systém Acute pain service.
analgetik, které hovořily
V této souvislosti byly na jednotkách
ve prospěch
Fakultní
nemocnici
KARIM
k analgezii
analgezii pacientů v pooperačním období.
bylo
plicním
Naše
s PCA.
pacientů v pooperační péči s ohledem na
Tyto studie poskytují důkazy, že v
nízký počet sledovaných pacientů nejsou
pooperační
jednoznačné. Sledování pacientů po totální
nastavení
PCA
s
s využitím
k PCA
komplikacím častěji zabráněno u pacientů
bolesti
zkušenosti
pumpy
je
PCA. Ve dvou studiích, kde používali
morfin,
zakoupeny
Ostrava
dle
u
opioidy, ve srovnání s konvenční léčbu
endoprotéze
opioidy zlepšuje analgezii a snižuje riziko
upraveného protokolu analgetické terapie,
plicních komplikací, a že
jeho výsledky budou analyzovány.
jí pacienti
pokračuje
PCA
aktuálně
Po
v mnoha případech dávají přednost.(2)
zavedení Acute pain service na další
Macintyre, 2001,Walder, 2001 ve své
oddělení nemocnice budeme usilovat o
studii dospěli k závěru, že vnímání bolesti
srovnání
u pacientů po operaci s různými způsoby
v závislosti na provedeném typu operace.
analgezie
je
vpodstatě
shodné.
efektu
analgetické
terapie
Pro
pacienty však byla PCA způsobem, se
6. LITERATURA
kterým se cítili subjektivně nejjistěji a bez
úzkosti.(3)
1.
Postoperative
analgesia:
patient-controlled
Meta-analyses
of
initial
randomized control trials J.C.Ballantyne,
Journal of Clinikal Anestesia, June1993
2.Cochrane Anaesthesia Group: Patient
controlled intravenous opioid analgesia
versus continuous epidural analgesia for
pain after intra-abdominal Sumery, 2004
DOI: 10.1002/14651858.CD004088.pub2
3. Macyntire, P. Safety and efficacy
of patient – controlled analgesia.
British
Journal
of
Anaesthesia.
2001,87,1 s.34-36
4. Walder, B. Efficacy and safety of
patient-controlled opioid analgesia for
acute
postoperative
pain.
Acta
Anaesthesiol Scand. 2001, 45, 2,
s.795-804. ISSN 0001-5172.
5. Ševčík, P., Křikava, I.: Pooperační
bolest, Urol.List 2007,5(2),5-13
DRÉNY, HRUDNÍ DRENÁŽ
Mgr. Andrea Vylíčilová
Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
[email protected]
ABSTRAKT
Chirurgické výkony spojeny se stavy, které mají buď jako příčinu, nebo následek potřebu
evakuace tekutých médií, které jsou pro organismus nepříznivé. K dosažení tohoto efektu byly
postupně navrhovány, popisovány a používány různé pomůcky, které se shrnují pod souhrnný
název „drény“. Drenáž je krátkodobé či dlouhodobé odvádění fyziologických nebo
patologických tekutin z těla - krev, sekrety, exkrety, u hrudní drenáže i vzduch. Cílem je
zamezit hromadění tekutin nebo vzduchu ve vymezeném okrsku. Drenáž hrudníku je
neodmyslitelnou součástí invazivních výkonů v hrudní chirurgii, pneumologii, obecně v
intenzivní medicíně a intervenční radiologii.
Klíčová slova: drén, péče o drény, hrudní drenáž
ABSTRACT
Surgical procedures associated with States that have either as a cause or a result of the need
for the evacuation of liquid media that are unfavourable for the organism. To achieve this
effectwere gradually drafted, described and used a variety of tools that summarize under the
General name "drains". Drainage is short-term or long-term evacuation of physiological or
pathologicalof fluids from the body-blood, secretions, faeces, the thoracic drainage and air.
The aim is to prevent the accumulation of fluid or air in a specific precinct. Drainage of the
chest is an essential part of invasive procedures in thoracicsurgery ,pneumology, generally in
intensive medicine and interventional radiology.
Keywords: drain, drains care, thoracic drainage
1. ÚVOD
Aplikace různých drénů je součástí chirurgické
činnosti od dob Hippokrata, kdy se různé kovové,
kostěné, gázové či knotové přípravky a kombinace
gázy používaly jako prostředky pasivní drenáže.
Nejstarší záznam o použité drenáži pochází od
samotného Hippokrata (480–377 př. n. l.). Ten použil
k drenáži empyému dřevěnou trubičku. Dnešní
novodobá medicína je již dokonalejší a preciznější –
volí drenáž a drenážní systém podle jasných kritérií
a účelu:
x
Zajištění odvádění patologických tekutých
produktů - hnisavé tekutiny, střevní obsah,
výpotky.
x
Zajištění
odstranění
veškeré
volné
nitrobřišní tekutiny - žluč, pankreatické
šťávy, lavážní tekutiny.
x
Signalizační funkce, zejména v případech
akutního krvácení - např. povolená ligatura
a.cystica, a.renalis, trauma hrudníku – život
zachraňující situace.
x
Restituční účinek - rozvinutí plíce při aktivní
hrudní drenáži.
Podle indikace
x
drény profylaktické – prevence akumulace
krve, žluči, výpotku apod.
x
drény terapeutické – pro evakuaci přítomné
patologické kolekce.
Podle mechanismu účinku
x
drény gravitační (spádové),
x
drény přepadové,
x
drény sací (podtlakové),
x
drény kapilární (vzlínavé).
Podle užitého materiálu
Tato kritéria je nutno brát v úvahu především pro
možná rizika, která s sebou každá drenáž přináší, a
kterým tak lze snáze čelit nebo je alespoň
minimalizovat. Každý, zejména dutý drén je dříve či
později náchylný k obstrukci, což je ovlivněno
druhem materiálu, dobou setrvání v organismu a
charakterem odváděného sekretu. Další nevýhodou je
potencionální strangulační působení, zejména na
tenké střevo. Tlakové působení a strangulace drénu
může způsobit až perforaci duté útroby, především
pak po době zavedení delší než čtrnáct dní. Ohrožení
funkčnosti a významu drenáže nastává v případě
narušení fixace, tedy rizika vypadnutí drénu. Proto
v rámci ošetřovatelské péče fixujeme drén pojistnou
náplasťovou smyčkou ke kůži. Obecným nebezpečím
je možnost postupu infekce podél drénu (reálná
hrozba nastává v období dvou až tří týdnů od
zavedení). Obzvláště zde pak platí zásady asepse.
x
drény z přírodních materiálů – kaučuku,
latexu, měkké gumy (základní bází je
latexová šťáva tropického stromu, z níž po
následné emulgaci vzniká kaučuk),
x
drény syntetické (PVC, PU, silikon).
x
Biostabilita – následkem reakcí mezi
tkáněmi, sekrety, bakteriemi na jedné straně
a straně druhé nedochází k sekundárním
změnám polymeru drenážního materiálu a to
při delším uložení v těle.
x
Sekundární změna – labilní materiál –
postupné snižování nebo uzávěr odtoku –
městnání sekretu.
x
Biokompatibita – vliv cizího materiálu na
sousední tkáně – lokální destrukce až
systémové toxické změny. Např. PVC
ovlivněné změkčovadly vedou k lokálním
reakcím, růstu granulací v místě vývodů či
ucpání průsvitu.
Indikace:
Z důvodu biokompatibility a biostability se
doporučují používat drény ze silikonu a
polyuretanu.
x
Podle způsobu odběru
x
drény aktivní (napojené na zdroj pod
tlakem),
x
drény pasivní (volné do krytí),
x
drény spádové (do sběrného sáčku nebo
lahve s dezinfekčním roztokem).
Podle typu a tvaru drenážních materiálů
x
trubicové – hadicové (PTD, SHD, T drén),
používané u velkých břišních výkonů
x
žlábkové, používané v podkožních incizích,
např. u sekundárně hojící se rány,
abscesů apod.,
x
proužky gázy – mulové (longety), zavádějí
se zvlhčené mastí nebo roztokem,latexové –
rukavicové, používají se u menších ran,
x
Penrose drén.
Podle napojení na zevní prostředí
x
otevřený (k aplikaci léčiv, derivační),
x
uzavřený.
Drenáž hrudníku je neodmyslitelnou součástí
invazivních výkonů v hrudní chirurgii, pneumologii,
obecně v intenzivní medicíně a intervenční
radiologii.
y
Spontánní,
pneumotorax.
y
Tenzní pneumotorax.
y
Hemotorax.
y
Empyém hrudníku.
y
Fluidotorax.
y
Chylotorax.
y
Operační.
traumatický,
iatrogenní
Primární SPNO výskyt u 0,1-2% chirurgických
nemocných - více postižených je mužů (3x5 častěji),
obvykle u mladých, vysokých jedinců bez zřejmé
příčiny plicního postižení. Sekundární SPNO u
starších lidí s chronickým plicním onemocněním
(plicní emfyzém, astma). Cílem léčby je dosažení
rychlé reexpanze plíce. Všeobecně akceptovatelnou
terapeutickou strategií je hrudní drenáž. Iatrogenní
PNO vzniká v souvislosti s lékařským zákrokem.
Nejčastěji po punkci podkličkové nebo jugulární žíly.
Projevy jsou hned nebo v odstupu několika hodin či
dne. Po punkci je nutné vždy provést RTG. Další
možnosti vzniku PNO jsou po pleurální nebo plicní
biopsii nebo při arteficiální mechanické plicní
ventilaci s využitím pozitivního end-exspiračního
tlaku. Tenzní PNO život ohrožující stav. Dochází k
rozvoji těžké dušnosti, periferní cyanózy, úzkosti,
deviaci průdušnice. Okamžitá pomoc spočívá v
urgentní punkci hrudníku na postižené straně. U
tenzního (ventilového, záklopkového) pneumotoraxu
se dostává určité množství vzduchu při každém
nádechu do pohrudniční dutiny. Při výdechu se otvor
uzavírá, vzduch tedy nemůže ucházet ven
a hromadí se v pohrudniční dutině.
Drenážní hrudní systémy:Samospádová drenáž podle
Bülaua - napojení HD na 1 skleněnou láhev zčásti
naplněnou sterilní vodou, kdy se ponor v láhvi má
pohybovat mezi 2 až 4cm.Tato drenáž je používána u
pacientů po pneumonektomii, torakotomii, spontánní
PNO. Hloubka ponoru v centimetrech udává
negativní tlak v pleurální dutině. Toto ponoření
slouží k zabránění nasátí vzduchu do plic. Láhev se
nesmí nikdy napojit na sání, protože chybí kontrola
podtlaku. Toto ponoření slouží k zabránění zpětného
nasátí vzduchu a označován jako jednocestný vodní
ventil = vodní zámek - dáváme 400 ml sterilní vody.
Kratší trubice zajišťuje komunikaci prostoru nad
hladinou v láhvi se zevním prostředím. Při podtlaku
v pleurální dutině vystupuje sloupec tekutiny ve
skleněné pipetě nad hladinu tekutiny a synchronizuje
se s dýchacími pohyby. Dvouláhvový systém –
sestává z 2 skleněných láhví navzájem propojených,
kdy drén je sveden do první sběrné láhve pod vodní
hladinou. Tento systém umožňuje odsávání vzduchu
a sekretu z pleurální dutiny. Drenáž je podobná
drenáži dle Bülaua s tím rozdílem, že odcházející
tekutina nebo vzduch zůstávají v první láhvi a
nedostanou se do vodního uzávěru. První láhev
slouží k jímání tekutiny. Výstup z druhé láhve je
napojen na zdroj sání. Vodní zámek - ventil 400 ml
sterilní vody (druhá láhev). Velikost sacího tlaku je
určena ponorem nejdelší trubice v druhé láhvi a měla
by se pohybovat mezi 10-15 cm vodního sloupce.
Velikost sacího tlaku určuje operatér. Při odpojení
tohoto systému od odsávačky bez uzavření hadice
může dojít ke kolapsu plíce následkem nasátí
vzduchu do pleurální dutiny. Trojlahvový systém –
sání na tři láhve: Druhá láhev je tzv. vodní ventil –
pipeta je ponořena v hloubce 2 cm.Třetí láhev je na
ovládání odsávaného množství, slouží k nastavení
podtlaku v systému. Velikost podtlaku závisí na
ponoření rourky pod hladinou, nejčastěji 20 cm. Je-li
indikováno aktivní sání, pak je nutné udržovat
konstantní negativní tlak. Obvykle se používá
podtlaku ve výši 10-20 cm H2O = 0,98-1,96 kPa,
ihned po zavedení hrudního drénu.Za normálních
okolností se intrapleurální tlak pohybuje mezi
hodnotami 8-9 mmHg (1,07kPa 1,20kPa).Pozor na
extrémně vysoký negativní tlak až - 40cm H2O,
protože může vzniknout Unilaterální plicní edém
(UPE) – tento stav je některými autory označován
jako reexpanzní edém plic. Aktivní sání – kontinuální
nebo intermitentní – á 2hod – po dobu 2min.
V rámci následné a časné pooperační péče o drenážní
systémy sestra zajišťuje:
Hrudní drén musí být dobře fixován ke kůži jako
prevence posunu. Okraje rány kolem drénu musí být
dobře utěsněny.
Spojky k drenážním systémům musí být těsné.
Doporučuje se spojky přelepit. Je nutná pravidelná
kontrola odsávaček a průchodnosti drénů.
Přívodná hadice by měla být dostatečně dlouhá, aby
nevytvářela ohyby a smyčky, protože každý
vzestupný úsek zvyšuje odpor unikajícímu vzduchu a
tekutině.
Opakovaně je nutná kontrola, zda drény nejsou
stlačeny tělem pacienta. Z tohoto důvodu se
nedoporučuje zavádět drén dorzálně od zadní axilární
čáry.
Drenážní systém by měl být vždy uložen pod úrovní
těla, aby se zamezilo event. návratu sekretu do
hrudníku.
Je vhodné používat vodní ventil.
Při odpojení aktivního sání s dvouláhvovým
systémem je nutné uzavřít drén jdoucí z hrudníku,
není-li v první láhvi vodní zámek (první láhev –
ponor kapiláry v délce 2cm).
Při odpojování aktivního sání u jednorázových
systémů není nutné uzavírat drén, protože vniknutí
vzduchu zabrání vodní zámek.
Při transportu by se neměly drény uzavírat –
Heimlichova chlopeň.
Při užívání skleněných lahví je nutná denní výměna a
resterilizace.
Nutná monitorace sekretu a tekutin.
2. ZÁVĚR
Aby byly všechny drenážní systémy efektivní a
výskyt případných komplikací co nejmenší, musí
správně fungovat ošetřovatelská péče, která začíná
ihned po převozu pacienta ze sálu na ošetřovatelskou
jednotku.
3. POUŽITÉ ZDROJE
VAŠÁKOVÁ, M, ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže
...krok za krokem. Praha: Maxdorf 2012. Počet stran
234. ISBN978-80-7345-278-0.
HARRIS,A, O'DRISCOLL,BR, TurkingtonPM. Survey
of major complications of intercostal chest drain
insertion
in
the
UK. Postgrad.
Med.
J. 2010; 86 (1012): 68–72.
MACDUFF,A. ARNOLD,A. HARVEY,J et al. Manag
ement of spontaneous pneumothorax: British
Thoracic Society Pleural Disease Guideline
2010. Thorax 2010; 65 (Suppl. 2): ii18–31.
DESPARS,JA, SASSOONCSH, LightRW. Significance
of iatrogeni cpneumothoraces. Chest 1994; 105:
1147–50.
ADAMS, B., HAROLD, C. E. 1999. Sestra a akutní
stavy od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. 488 s.
ISBN 80-7169-893-8
ŠEVČÍK, P. a kol. 2003. Intenzivní medicína.
2. vyd. Praha: Galén, 2003. 422 s. ISBN 807262-203-X.
PÉČE O OPERAČNÍ RÁNY
Mgr. Andrea Vylíčilová
Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
[email protected]
ABSTRAKT
Optimální řízení hojení operačních ran je důležitou součástí pooperačního zotavení a
zdravotničtí pracovníci by měli sledovat proces akutního hojení ran, předcházet komplikacím
hojení rány a vhodně léčit, pokud nastanou komplikace. Ke klíčovým prvkům post-operačního
řízení hojení rány patří včasná kontrola rány, odpovídající ošetřování a krytí operační rány,
včasné rozpoznání ranných komplikací.
Klíčová slova: rány a zranění; infekce; operační rána, ranné komplikace hojení
ABSTRACT
Optimal management of surgical wounds is an important part of post-operative recovery and
health care professionals should monitorthe process of acute wound healing, prevent wound
complications and treat appropriately if complications arise. The key elements of postoperative wound management include timely review of the wound, appropriate cleansing and
dressing, and early recognition and intervention of wound complications.
Keywords: wounds and injuries; the infection; operating morning, early complications of healing
1. ÚVOD
Chirurgické výkony jsou považovány za výkony
invazivní, kdy dochází k přetětí tkání pacienta nebo
uzavření dříve vzniklé rány. Dělí se především podle
naléhavosti, typu operace, stupně invazivity,
případně dalších kritérií. Všechny typy poškození
tkáně procházejí podobným reparativním procesem,
který je nutno znát ke sledování pooperačního
průběhu, stejně jako faktory, které tento proces
ovlivňují. Chirurgické operace dělíme do tří
základních kategorií – neodkladné, urgentní a
elektivní. Při vzniku jakékoli rány spouští
organismus proces hojení, který je přirozeným
obranným systémem. S pacienty s operační ránou se
setkáváme na našich pracovištích každý den. Akutní
rány (operační rány) jsou svým výskytem tedy daleko
četnější než rány chronické. Reparace u akutních ran
se považuje za samozřejmou, kdy je očekáván
normální proces hojení a cílem léčby je eliminace
komplikací, které by mohly bránit včasnému zhojení
a vést tak k přechodu rány akutní do rány chronické.
Některé faktory mohou zvýšit riziko pooperačních
komplikací hojení rány. Patří mezi ně typ operace a
její lokalizace, některé léky, imunosupresivní
poruchy,
špatně
kompenzovaný
diabetes,
onemocnění periferních cév, kouření tabáku a
podvýživy. Imunosupresivní látky a imunosupresivní
poruchy mohou potlačit přirozený zánětlivý proces a
zpoždění hojení ran. Počáteční zánětlivá reakce je
narušena u dekompenzovaného diabetu, zatímco
hyperglykémie snižuje funkci neutrofilů a fagocytů,
což zpomaluje proces hojení rány. U pacientů s
onemocněním periferních cév, je snížena dodávka
kyslíku do tkání. Špatná výživa vede ke zpomalení
metabolických procesů, které snižují syntézu
kolagenu. Rána se může hojit třemi způsoby.
Primární hojení rány (per primam intentionem) je
rychlý a ideální typ hojení. Okraje rány se vzájemně
dotýkají a proces hojení není narušen zánětem.
Charakteristická je tvorba granulační tkáně a vznik
úzké jizvy. V případě sekundárního hojení (per
secundam intentionem) se jedná o narušené hojení
infekcí nebo špatným prokrvením. Dochází k velkým
ztrátám tkáně a rána je široce otevřená. Vzniklá jizva
je širší, často nestabilní. Terciální hojení rány (per
tertiam intentionem) neboli odložená sutura je
kombinací primárního a sekundárního hojení. Rána
se nechává primárně otevřená k opakovanému
débridementu. Uzavření se provádí stehem, resuturou
či transplantací kožním štěpem. Obvazy jsou další
důležitou součástí pooperační rány řízení. Dobrý
obvaz by měl udržovat vlhké prostředí v ráně, a tím
podporovat hojení ran, je schopen odstranit
nadměrný výpotek, který by mohl vést k maceraci
rány, poskytuje dobrou bariéru proti bakteriální
kontaminaci, musí dobře přilnout na kůži, ale
současně být atraumatický při jeho odstraňování.
Ošetřování operačních ran – převaz – je soubor
činností, které pozitivně ovlivňují a urychlují proces
hojení. Probíhat musí za aseptických podmínek, aby
nedošlo k zanesení infekce do rány. V den operace se
rána obvykle nepřevazuje a první převaz je zpravidla
proveden po 48 hodinách, jestliže rána masivně
nekrvácí nebo se neobjeví jiné pooperační
komplikace. Další převaz je prováděn za účelem
kontroly rány a jejího okolí, výměny krytí,
dezinfekce
a
débridementu
rány,
odběru
biologického materiálu, zkrácení, odstranění,
proplachu a napojení drénu, aplikace léčivých
přípravků, odstranění stehů. U čistých ran lze použít
speciální chirurgické krytí, které zůstává na operační
ráně až sedm dnů. Frekvence převazu je určována
obvykle lékařem a vychází z požadavků rány.
Zavřený způsob ošetřování rány zahrnuje použití
krycího materiálu. Na našich pracovištích je
využíván jak klasický způsob ošetření, tak způsob
vlhkého hojení ran. Ošetření rány otevřeným
způsobem, kdy rána není kryta obvazovým
materiálem, se používá pouze u malých povrchových
ran. Každé krytí má svá specifika a je vhodné na
určitý druh ran. Typ krytí je volen na základě míry
exsudace,
přítomnosti
nekrózy,
bakteriální
kolonizace, povlaku, velikosti a hloubky rány. Převaz
nespočívá pouze v samotném ošetření a kontrole
operační rány, ale péče je věnována i okolí operační
rány. Změny okolí kůže operační rány mohou vznikat
v důsledku použití dezinfekčního prostředku,
vytékáním sekretu z rány, který maceruje okolí či
alergií na náplast nebo terapeutické krytí. Prevencí je
používání materiálů, které jsou ke kůži šetrné,
zbytečně ji netraumatizují a mají savé schopnosti.
2. ZÁVĚR
Kvalita ošetřování pacientů s operační ránou je
založena především na vědomostech a dovednostech
lékařů a sester, kteří musí být schopni správně
zhodnotit a určit fázi hojení a poté vybrat
nejvhodnější prostředky k ošetření, což je v současné
době nelehký úkol vzhledem k narůstajícímu počtu
terapeutických materiálů a metod hojení. Vhodným
výběrem materiálu ke krytí operační rány, správnou
indikací a použitím lze zkrátit nejen dobu hojení, ale
zároveň eliminovat počet převazů a náklady, které
jsou s léčbou spojeny.
3. POUŽITÉ ZDROJE
AVILA, C, BHANGOO, R, FIGUEORA, R,
SANTORELLI, J, OGBURN, P, DESAN, PH.
Associations of smoking with wound complications
after caesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal
Med 2012;25:1250–53. Search PubMed.
GASTON, RG, KUREMSKY, MA. Postoperative
infections: prevention and management. Crit Care
Nurs Clin North Am 2012;24:323–44. Search
PubMed.
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči.
1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. ISBN
978-80-2471830-9.
POKORNÁ, A.; MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení
ran pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,
2012. 198 s. ISBN 978-80-247-3371-5.
RUSZCZAK, Z, SCHWARTZ, RA, JOSS-WICHMAN,
E, WICHMAN, R, ZALEWSKA, A. Medscape
reference: surgical dressings. Available at
emedicine.medscape.com/article/1127868overview#showall [Accessed 13 July 2013].
STRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran 2. 1. vyd.
Semily: Geum, 2011. 371 s. ISBN 978-80-86256-795.
ZEMAN, M.; KRŠKA, Z. Chirurgická propedeutika.
3. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 512 s. ISBN
978-80-2473770-6.
SEPSIS PREVENTION BUNDLE
PhDr. Dana Streitová1,2
PhDr. Renáta Zoubková 1,2
Mgr. Kateřina Hašová1,2
Mgr. Andrea Vylíčilová 1
,Mgr. Jana Vavrošová2
Clinic of Anestesiology, resuscitation and Intensive Medicinae
Universitas Ostraviensis1
Facultas Medicinae, Department intensive medicine and Forensis studies2
dana.streitova fno.cz
ABSTRACT
Keywords: sepsis, preventive measures, bundle ventilator-associated pneumonia, urinary tract
infection, catheter sepsis.
Sepsis is a complex syndrome that is difficult to
and septic shock. An international group of experts
define, diagnose, treat and care for. It is a series of
engaged in intensive care and infectious diseases has
events and changes in the body caused by the overall
therefore established a standard of care for patients
body's response to infection. Its annual incidence is
with severe sepsis, which are summarized in the
according to available literature of approximately 3
Barcelona Declaration. In accordance with the
cases per 1,000 inhabitants - Worldwide over 18
activities of medical society there was established
million cases. It is also expected annual increase of
Forum for Sepsis in April 2005. The main objective
1.5%. The overall number of deaths increases every
of Working Group for the Prevention of Sepsis in
year. Literary sources (Kula, 2004) reported 350,000
intensive and resuscitation departments in the
deaths per year (USA and Europe), the medical costs
University Hospital Ostrava is the education of the
of almost € 26 billion, and limited effective
nursing staff about the need to respect all the
diagnostic and therapeutic interventions. At present
principles concerning implementation of nursing
greatest emphasis is placed on the use of methods
interventions with regard to the risk of infection
which are able to reduce the risk of sepsis
development. It was created educational program
development.
preventing
(http://sepse.fnspo.cz), which was also implemented
infection transition are among the practices that
in the curricula of students in higher vocational
significantly contribute to reducing the incidence of
school of health and Faculty of Health and Social
sepsis. Given the high mortality rate for severe
Sciences. There were conducted studies that showed
sepsis, the center of attention of professional
the need for continued educational and preventive
associations became procedures that could be used to
activities in terms of sepsis prevention. Nursing
influence the negative numbers of dying of sepsis
procedures that prevent infections are among the
Nursing
procedures
to
specific tools, its proper use, selection of materials
reduction of incidence of sepsis. It is problematic
and compliance with recommended replacement
staff awareness of the importance of hand washing,
could affect the occurrence of certain types of
lack of compliance with the rules of sterility in
infections, including sepsis. The assessment of
introducing intravenous catheters or for example the
procedures implemented in the treatment of patients
predominance of the supine position in mechanically
with sepsis has been taken on the basis of educational
ventilated patients or the use of the incorrect
activities on the prevention of sepsis in intensive care
technique of secret suctioning. The problem is
in FHO. Activities of The working groups on the
ignorance in compliance with the rules for the proper
prevention of sepsis in intensive care FHO started in
use of protective equipment, compliance with barrier
April 2005.
procedures
which
significantly
contribute
nursing techniques, proper wound care and other
preventive measures that relate to the prevention of
hospital infections. A number of studies indicate that
unused space for introducing these simple and costefficient procedures into everyday clinical practice
actually exists. Infections mean a huge risk to
The main task of the working group was to establish
educational activities of medical staff in intensive
care and develop materials for the preparation of
standard operating procedures for the various
practices related to the prevention of sepsis at
intensive care units.
patients and medical staff, so that every step in the
process of infection prevention is important. The
objective of this retrospective study was to evaluate
the
level
of
importance
of
specific
nursing
interventions on the incidence of sepsis in patients
hospitalized in KARIM FHO. The aim was to detect
erroneous nursing procedures that could influence the
formation of sepsis. It was also necessary to assess
whether the impact of these practices and using
1. POUŽITÉ ZDROJE
[ŠEVČÍK 2003] Ševčík, P., Černý, V., Vítovec, J.:
Intenzivní medicína. Galén, Praha 2003. ISBN 807262-203-X
AUTOR
Pacient na PACU – kritéria pro propuštění
Renáta Zoubková 1,2
Hana Zamastilová 1
1
2
KARIM FN Ostrava
0strava,
[email protected]
ABSTRAKT
Dospávací pokoj, pooperační jednotka či PACU (postanesthezia care unit) je zařízení, kde je pečováno
o pacienty v bezprostředním pooperačním období. Bezprostřední pooperační období je časový interval,
kdy dochází k nabývání vědomí, klienti začínají vnímat hovor a okolí a může se začít objevovat první
pocit pooperační bolesti. Význam dospávacího pokoje spočívá v péči o klienty, kteří jsou v tomto
období ohroženi mnoha komplikacemi, podmíněnými operací či anestézií, a proto je během tohoto
časového období nutné monitorování základních životních funkcí. Propuštění pacienta z PACU je
realizováno lékařem nebo sestrou specialistkou. Pro propuštění musí být jasně stanovena kriteria,
která definují stav pacienta, schopného péče na standardní ošetřovací jednotce.
Klíčová slova: dospávací pokoj, bezprostřední pooperační péče, kriteria pro
propuštění z PACU
ABSTRACT
Recovery room or PACU( postanestesia care unit) is a unit, where is being cared for patients in the
immediate postoperative period. The immediate postoperative period is a time interval, when patients
come around, patients begin to take notice conversation and surroundings, and may begin to appear
first feelings of pain.Importance of recovery room is in the care of clients who are risk of many
complications during the postoperative or anesthesia period and therefore is necessary to monitor vital
functions. Discharge from PACU is performed by a doctor or specialist nurse. For discharge must be
clearly defined criteria that define the state of the patient able to care at standart nursing unit.
Keywords: recovery room, immediate postoperative care, the criteria for discharge from
PACU
1. ÚVOD
Dospávací pokoj překlenuje přechod z nejvyššího
stupně sledování a péče na operačním sále k následné
péči na běžném standardním oddělení, či k péči
domácí. K tomu je vybaven tak, aby zde bylo možno
zajistit péči o nestabilního pacienta a současně aby
zde bylo zajištěno zotavení stabilních pacientů. Při
předávání
klienta
z operačního
sálu
poskytne
V první hodině po operaci je klient ohrožen
anesteziolog ošetřující sestře dospávacího pokoje
komplikacemi,
vyplývajícími
informace o anamnéze, zdravotním stavu, anestézii a
anestézie.
Až
do
operačním výkonu.
kvalitního
spontánního
návratu
z účinku
celkové
obranných
reflexů,
dýchaní
a
stabilizace
krevního oběhu by měla být péče zajištěna nejlépe na
2. POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
dospávacím pokoji.
Nejdůležitějšími úkoly
Mezi nejčastější komplikace časné pooperační fáze
pooperační péče je především eliminovat bolest,
patří poruchy dýchání, kardiovaskulární nestabilita,
dyskomfort, pooperační komplikace a podpořit
bolest, nauzea, zvracení, hypotermie a svalový třes.
návrat zdravotního stavu na optimální úroveň.
Nejvýznamnější
poruchy
dýchání
jsou
neprůchodnost dýchacích cest, způsobená nejvíce
3. KLINICKÝ PROTOKOL PÉČE O
PACIENTA NA PACU
laryngospasmem či zapadnutím jazyka, prodloužená
apnoe , centrální útlum dýchání vlivem opioidů nebo
svalové relaxace.
V rámci zvyšování bezpečí v péči o pacienta ve
FNO, je nutné monitorovat některé rizikové činnosti
Ke kardiopulmonální nestabilitě náleží :
-
a zamezit možnosti vzniku nežádoucích událostí.
hypertenze z důvodu bolesti, psychické zátěže,
K tomuto
hypoxie či plného močového měchýře. Daší možností
protokoly,
je
kontinuálního zvyšování kvality a efektivity péče o
hypotenze jejíž nejčastější příčinou je
hypovolemie
a
podání
vazodilatačních
léků.
účelu
které
mohou
být
podporují
pacienty. Klinický protokol
využity
klinické
procesní
způsob
péče o pacienta na
K časté kardiovaskulární nestabilitě vedou poruchy
dospávacím pokoji a postupu při jeho propuštění, byl
srdečního rytmu, jakými jsou sinusová bradykardie,
vytvořen na základě požadavků JCI. Je složen ze
komorové extrasystoly nebo tachykardie.
souboru činností ošetřovatelských i léčebných,
Hypotermie a svalový třes – je častou komplikací
definuje postup ošetřování pacienta na dospávacím
z důvodů plně klimatizovaných operačních sálů.
pokoji, popisuje jak postupovat při jednotlivých
Zvláště jsou ohroženi nemocní po déletrvajících
ošetřovatelských intervencích, umožňuje tak péči o
nitrobřišních a hrudních výkonech. Svalový třes je
pacienta na dospávacím pokoji pod odborným
způsoben především inhalační anestézií.
dohledem lékaře. Definuje postup přijetí pacienta na
dospávací pokoj, jednotlivé ošetřovatelské intervence
K nejčastějším faktorům, vyvolávajícím nauzeu a
zvracení patří: ženské pohlaví, věk, kinetoza
v anamnéze, strach.obezita, přidružená onemocnění,
farmaka a druh operace.
v průběhu poanestetické péče s ohledem na výskyt
pooperčních komplikací. Popisuje intervence sestry
při monitoraci základních životních funkcí a jejich
dokumentaci, při oxygenoterapii, sledování bolesti ,
Výskyt a intenzita bolesti závisí na mnoha faktorech.
nausei a zvracení, zajištění adekvátní termoregulace,
Odvíjí se od druhu operačního výkonu, věku a typu
sledování výskytu krvácení, známek neefektivního
anestézie a premedikace. Bolest se hodnotí dle
dýchání, kterými je pacient ohrožen. Klinický
různých hodnotících škál a
k analgetizaci se
protokol současně definuje kritéria pro propuštění
neopiátová analgetika dle
pacienta z dospávacího pokoje sestrou. Byl vytvořen
užívají opiátová či
intenzity bolesti a ordinace lékaře.
s cílem zabránit vzniku komplikací, zajistit adekvátní
péči o pacienta na dospávacím pokoji a zabránit
možnosti
pochybení
při
propuštění
pacienta
v bezprostředním pooperačním období. O pacienty
pečuje sestra specialistka, s praxí na resuscitačním
z dospávacího pokoje.
oddělení, která každoročně absolvuje teoretický i
praktický výcvik k řešení vzniklých komplikací a
4. PROPUŠTĚNÍ PACIENTA Z PACU
možnosti propuštění pacienat z PACU. V případě , že
Propuštění pacientů z dospávacího pokoje se děje na
pacient nesplňuje kritéria pro propuštění, je přivolán
základě
jasně stanovených kritérií. Tyto kritéria
lékař. Pro optimalizaci procesu propouštění pacientů
musí charakterizovat pacientův stav fyziologických
z PACU z ohledem na faktor věku a operační zákrok
funkcí s ohledem na výskyt nežádoucích komplikací.
jsme
porovnávali
dvě
skore
pro
propuštění.
Postanestetický skorovací systém dle Aldreteho byl
Byly publikovány práce, které hodnotily bezpečné
propuštění pacienta na standartní ošetřovací jednotku
s ohledem na výskyt pooperačních komplikací, které
pacienta v bezprostřední pooperační době pacienta
ohrožují. Retrospektivní studie provedená v S. Maria
del Prato Hospital sledovala stav pacientů při
propuštění z PACU, který hodnotila na základě
modifikovaného Aldreteho skore tzv.Recovery score.
K propuštění
pacientů
z PACU
na
základě
stanoveného skórovacího mechanizmu došlo v 74%
případů. Ve 26% případů (69/261 případů) kritéria
pro udělení absolutoria nebyla vzhledem k oběhové
nestabilitě (14 případů), k bolestivým stavům (46
případů
s bolestí),
k nevolnosti
a
zvracení
(6
případů), a k svalovému třesu ( 3 případy). V těchto
případech se pokračovalo sledování a léčba na
standartních odděleních v souladu s doporučením
anesteziologa, který pacienta propustil. Žádný z
těchto pacientů nezemřel nebo neutrpěl závažné
komplikace, z důvodu rychlého propuštění na
oddělení. Průměrná délka sledování pacienta na
PACU byla 40 +/- 18 minut (medián 35 minut).
Závěrem této studie bylo konstatování, že
pokud
nejsou jasně stanovena kritéria pro propuštění
pacienta z PACU, je prakticky nemožné zaručit
adekvátní a bezpečnou péči v post-anestetické péči v
souladu s platnými mezinárodními normami kvality a
bezpečnosti.
Na našem dospávacím pokoji pracujeme dle
klinického
protokolu,
který
definuje
péči
navržen v roce 1970 Dr. Aldrete a Dr. Kroulik za
účelem
monitorování
zotavování
z anestézie.
Aldreteho skórovací systém hodnotí pět parametrů:
pohybovou aktivitu končetin, dýchání, oběh, vědomí
a saturaci. Každý tento parametr se hodnotí dvěma,
jedním nebo nula body. Skóre 9 až 10 je hodnoceno
jako adekvátní pro propuštění klienta z dospávacího
pokoje. Druhý postanestetický skorovací systém byl
navržen Dánskou společností pro anesteziologii a
resuscitační péči – DASSAIM skore dle Gartnera.
(tab.č.2). Hodnotí systolický tlak, dechovou a
tepovou
frekvenci,
saturaci
krve
kyslíkem,
průchodnost dýchacích cest, přítomnost bolesti a
nausei. V případě, že pacient nepřevýší výsledné
skore 4, lze pacienta z dospávacího pokoje propustit.
Provedli jsme pilotní studii, kde jsme porovnávali
výsledné hodnocení pacientů
z dospávacího
pokoje
dle
před propuštěním
obou
skorovacích
mechanizmů. Výsledky studie ovlivnily definovaný
postup, který se v současné době na našem pracovišti
používá.
5. GUIDELINES POOPERAČNÍ PÉČE
NA PACU
Tab.č.1 Modifikované skore dle Aldreteho
Parametr
Popis pacienta
Schopen
hýbat
Skóre
všemi
2
končetinami na výzvu
Aktivita
Schopen
hýbat
V únoru 2013 byly uveřejněny Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland doporučení
pro péči o pacienty v bezprostřední pooperační péči
dvěma
končetinami na výzvu
na dospávací jednotce. K těmto doporučením patří
1
předávání pacientů na pracoviště PACU školeným
zaměstnancům
Nehýbe na výzvu žádnou
0
Schopen zhluboka dýchat a
2
ohrožující
pacienta
být definována, popsána a umístěna na pracovišti
PACU. Systém
emergency
na PACU má být
pravidelně trénován. V případě, že pacient nesplňuje
kritéria pro propuštění z PACU musí být přítomni 2
Dušný, dyspnoický
1
lékaři,
Nedýchá
0
specializován na péči o pacienty na PACU. Péče na
Systémový tlak je v rozmezí
20%
2
předanestetických
nejméně
jeden
anesteziolog
je
pacient je kontinuálně monitorován než dojde
k úplnému probuzení a schopnosti komunikace.
Systémový tlak je v rozmezí
20-49%
z nihž
PACU má být zajištěna v systému 1 sestra /1 pacient,
hodnot
Oběh
situace
v bezprostřední pooperační době. Péče na PACU má
končetinou
volně odkašlávat
Dýchání
pro
1
Pacientům se zajištěným vstupem do dýchacích cest
musí být monitorována kakografie.
předanestetických
hodnot
Systémový
tlak
je
rozmezí
mimo
0
50%
1. LARSEN, R. Et al. Anestézie. 1. vydání Praha:
předanestetických hodnot
Vědomí
6. SEZNAM LITERATURY
Grada, 1998. 935 s. ISBN 80-7169-179-8
Plně při vědomí
2
Probudný
1
2. MILLER, Donald D. Miller´s Anesthesia. Seventh
Nereagující
0
edition. Churchill Livingstone: Elsevier, 2010. 3312
s. ISBN 978-0-443-06959-8
Nad
92
%
při
dýchání
2
pokojového vzduchu
SpO2
Potřeba
diagnóz u pacientů po operačním výkonu na
oxygenoterapie
k udržení SpO2 nad 90 %
Pod 90 % i při oxygenoterapii
3. ZAMASTILOVÁ, H. Soubor ošetřovatelských
dospávacím pokoji, Ostravská Univerzita, LF, BP,
1
2011
0
4. S. MARIA DEL PRATO HOSPITAL, Quality of
post-anesthetic care in a hospital without a PostAnesthetic Care Unit. A clinical audit. Minerva
anesteziol 2004,Sep 70 (9) 631_42 ,15467495
Kompletní
přehled
literatury
u
autora.
Tab.č. 2 Propuštění pacienta z RR dle DASAIM by Gartnera
Skore
Sedace
Kriteria
(hodnoceno sestrou)
0 Pacient plně probuzen
1 Pacient spí, probuditelný po slovním kontaktu
2 Pacient spí, probuditelný po fyzickém kontaktu
3 Pacient spí, neprobuditelný
Dechová frekvence (hodnoceno sestrou)
0 více než 10/min
1 chrápání, více než 10/ min, méně než 30/ min
2 méně než 10/min více než 30/ min
3 apnoické pauzy nebo obstrukce DC
Saturace O2 (nepodávána 10min oxygenoterapie)
0 více nebo rovno 94%
1 90%- 94 %
2 85%-90%
3 méně 85%
Systolický TK ( NIBP)
0 více nebo rovno 100mmHg
1 90-100mmHg
2 80-90mmHg nebo méně než 220mmHg
3 méně než 80 mmHg
Tepová
frekvence
500 100/min
1 100-120/min
2 40-50/min nebo 120-130/min
3 méně než 40/min a více než 130/min
Bolest
(hodnoceno
pacientem)
0 bez bolesti
1 lehká bolest
2 středně silná bolest
3 silná bolest
Nauzea
(pacientem hodnoceno, sestrou sledováno)
0 bez nauzey, zvracení
lehká nauzea nebo zvracení s předchozí
1 nauzeou
2 středně silná nauzea a/ nebo zvracení
3 těžká nauzea a/ nebo opakované zvracení
Celkem
Pozn.: Propuštění pacienta z RR do standardní péče je možné při hodnotě skore
4 a méně, v jednotlivém parametru může být maximálně 1 bod.

Sbornik přispěvků II. Postgradualni kurz sester v

Transkript

Podobné dokumenty

pobierz