Nom (en lettres capitales

Consulat honoraire
de la République
du Congo-Brazzaville
Républque du Congo
Unité-Travail-Progrès
DEMANDE POUR VISA D´ENTREE
EN REPUBLIQUE DU CONGO
No. …………………………………….ARC/B
Nom (en lettres capitales):…………………………………………………………………………..
Příjmení (tiskacím písmem)
Née (nom de la jeune fille):………………………………………………………………………....
Dívčí jméno
Prénoms:…………………………………………………………………………………………….
Křestní jméno, event. jména
Né(e) le :……………………………….à…………………………………………………………...
Narozen(a)..kdy
kde
Le nom du père:…………………………………..de la mère:……………………………………..
Jméno otce
matky
Nationalité d´origine:………………………………actuelle: ……………………………………...
Státní příslušnost původní
současná
Résidence actuelle:…………………………………………………………….Tél.:……………….
Současné bydliště
telefon
Profession:…………………………………………………………………………………………...
Povolání
Passeport No.:……………………………Délivré le:………………………………………………
Cestovní pas číslo
vydán (datum, místo)
Par: ………………………………………………Valable jusqu´au:……………………………….
Vydán kým
platný do (datum vypršení platnosti)
Durée du séjour:…………………Nombre d´entrées:………………Lieu d´entrée:………………..
Délka pobytu
počet vstupů
místo vstupu do země
No.du précédent visa d´entrée au Congo :………………………………………………………
Číslo předchozího vstupního visa do Konga
Délivré par:……………………………………………………..le…………………………………
Vydáno kým
kdy(datum)
Motifs détaillés du voyage:………………………………………………………………………….
Podrobné zdůvodnění cesty
2
Visa2
Etes-vous déjà venu au Congo?............................................................................................................
Navštívili jste již někdy Republiku Kongo
Quand et où ?........................................................................................................................................
Kdy a kde ?
Avez-vous déjà habité au Congo-Brazzaville pendant plus de 3 mois
consécutifs?...........................................................................................................................................
Pobývali jste v Republice Kongo-Brazzaville nepřetržitě déle než 3 měsíce ?
A quelle date?................................Indication précise du lieu d´entrée………………………………
Kdy?
Přesné udání místa vstupu do země
Pour la présente demande :
Date d´entrée:………………………… Indication de vos adresses exactes (rue et No.) pendant
que vous y séjournerez:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Datum vstupu do Konga, udání přesné adresy běhemVašeho pobytu (ulice, číslo domu)
Où comptez-vous vous rendre en quittant le Congo?...........................................................................
Váš záměr (cíl) po opuštění Konga?.
Vous engagez-vous à n´accepter aucun emploi rémunéré ou „au pair“ durant votre séjour?
…………………………………………………………………………………………….
Zavazujete se, že během vašeho pobytu nepřijmete žádnou placenou práci nebo cokoliv
obdobného
A ne pas chercher à vous y installer définitivement et à quitter le territoire congolais à
l´expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé?...........................................................
Slibujete, že se nebudete snažit usadit se natrvalo v zemi, a že opustíte území Republiky Kongo,
jakmile vyprší lhůta visa, které Vám bude případně uděleno.
Ma signature engage ma responsabilité et m´expose aux poursuites prévues par la loi en cas de
fausse déclaration et à me voir refuser tout visa à l´avenir.
Můj podpis mě zavazuje k plné odpovědnosti a jsem si vědom(a) možného právního postihu
v případě uvedení nepravdivých údajů, a tím i možného odmítnutí budoucích žádostí o vstupní
víza.
Fait à Prague, le……………
……………………………………………
Signature/podpis
Consulat Honoraire de La République du Congo en République Tchèque, Dukelských hrdinů 34, 170 00 Praha 7
Tél.:420/ 220809391 fax:: 420/220809394 e-mail: [email protected]
: