1 an en France Certificat medical2

Programme « Un an en France »
Mobilité individuelle des élèves tchèques
Certificat médical / Lékařské potvrzení
Nom Příjmení:
Prénom Jméno:
Sexe Pohlaví:
masculin mužské
Age Věk:
Nationalité Státní příslušnost:
féminin ženské
I – Déclaration de l’élève – Prohlášení studenta
– Avez-vous fait l’objet d’un traitement ou d’une hospitalisation pour maladies psychique ou nerveuse ?
Byl/a jste někdy léčen/a nebo hospitalizován/a z důvodu psychické nemoci nebo nemoci nervové soustavy?
OUI ANO
NON NE
Si oui, mentionnez-en la nature, la durée, la ou les périodes. Pokud ano, uveďte povahu této nemoci, dobu
jejího trvání a periodicitu/y.
– Avez-vous fait l’objet d’un traitement ou d’une hospitalisation pour maladies : Byl/a jste někdy léčen/a
nebo hospitalizován/a z důvodů nemoci povahy:
–
–
–
–
–
–
respiratoires ? respirační?
cardiovasculaires ? kardiovaskulární?
digestives ? problémy s trávením?
peau et muqueuses ? problémy na kůži a sliznici?
osseuses ? problémy s kostmi?
autres ? jiné povahy?
OUI ANO
OUI ANO
OUI ANO
OUI ANO
OUI ANO
OUI ANO
– (Pour les élèves filles – Pro studentky) Y a-t-il grossesse ? Jste těhotná?
OUI ANO
Si oui, nombre de mois de grossesse. Pokud ano, uveďte počet měsíců těhotenství.
NON NE
NON NE
NON NE
NON NE
NON NE
NON NE
NON NE
Je soussigné(e), certifie la sincérité des renseignements fournis ci-dessus. Já níže podepsaný/á potvrzuji
pravdivost výše uvedených informací.
AV
Le dne
Signature Podpis
Page 1 de 2
Programme « Un an en France »
Mobilité individuelle des élèves tchèques
II – Partie à remplir par le médecin – Část k vyplnění lékařem
1 - Examen général – Všeobecné vyšetření
(remplir les 12 cases ci-dessous – vyplňte všech 12 níže uvedených políček)
Appareil
Cœur
Système
Appareil
Peau
respiratoire
et vaisseaux
digestif
uro-génital
et muqueuses
Dýchací ústrojí
Srdce a cévy
Trávicí ústrojí
Urogenitální
Kůže a sliznice
aparát
Vision
Zrak
D pravé oko
G levé oko
Correction
Korekce
avec s
sans žádná
Système
nerveux
Nervový systém
Système
Endocrinien
Endokrinní
systém
Psychisme
Psychika
Squelette
Dentition
Audition
Kostra
Chrup
Sluch
D Pravá strana
G Levá strana
2 - Test à la tuberculine - tuberkulinový test
date datum:
résultat výsledek:
3 - (éventuellement) BCG – (příp.) BCG (očk. proti tuberkulóze)
date datum:
résultat výsledek:
4 – Statut vaccinal - Očkování
Diphtérie záškrt:
Tétanos tetanus:
Polio dětská obrna:
A l’issue de cet examen, le médecin peut s’entourer d’avis de spécialistes et demander des examens
complémentaires en cas de pathologie évolutive nécessitant des soins. Po této všeobecné prohlídce může
lékař požádat o názor specializovaných lékařů a v případě vývojové patologie vyžadující další péči může požádat o
doplňující vyšetření.
Je soussigné(e) (nom et prénom du médecin) Já níže podepsaný/á (příjmení a jméno lékaře)
demeurant (adresse professionnelle) vykonávající praxi v (uvést adresu)
– garantis l’exactitude des renseignements donnés ci-dessous ručím za správnost výše uvedených údajů
– certifie avoir trouvé l’intéressé(e) en
potvrzuji, že jmenovaný/á je v
dobrém,
bonne,
assez bonne,
dosti dobrém,
mauvaise santé
špatném zdravotním stavu
– et le déclare
apte,
inapte à un séjour en France, malgré des conditions d’existence différentes de
celles auxquelles il (elle) est accoutumé(e)
a prohlašuji jej/ji za
způsobilého/způsobilou,
nezpůsobilého/nezpůsobilou k pobytu ve Francii, a to navzdory
existenčním podmínkám, které jsou odlišné od těch, na které je zvyklý/á.
AV
Le dne
Signature Podpis
Page 2 de 2