klinický standard - Národní referenční centrum

Transkript

NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ
26
KLINICKÝ STANDARD
KOMPLEXNÍHO OŠETŘENÍ
ZHOUBNÉHO ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
ODBORNÁ ČÁST
PROSINEC 2011
Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichž zástupci jsou členy
autorského týmu a byl schválen Národním referenčním centrem.
Národní referenční centrum ©
Odborná část
Stránka 1 z 38
26
KKCHI0026 – Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění jícnu, verze
VO-0.02
OBSAH
1
Lexikon klinického standardu ..................................................................................... 4
1.1
Metodické pojmy ............................................................................................................. 4
1.2
Odborné pojmy ............................................................................................................... 6
2
Základní informace o klinickém standardu .................................................................. 8
2.1
Zařazení klinického standardu .......................................................................................... 8
2.2
Zdůvodnění vývoje klinického standardu ........................................................................... 8
2.3
Způsob vývoje klinického standardu ................................................................................. 8
3
Vymezení klinického standardu ................................................................................ 10
3.1
Vymezení klinického stavu ............................................................................................. 10
3.2
Vymezení procesu péče ................................................................................................. 12
4
Kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele ................................................. 14
4.1
Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení ........................................................ 14
4.2
Technické požadavky .................................................................................................... 14
4.3
Personální kvalifikační požadavky ................................................................................... 15
5
Popis nemoci a její začátek ..................................................................................... 16
5.1
Definice nemoci ............................................................................................................ 16
5.2
Rizika, příčiny a prevence onemocnění ........................................................................... 16
5.3
Další používané klasifikace onemocnění .......................................................................... 16
6
Proces péče ........................................................................................................... 17
6.1
Anamnéza a klinický obraz při vzniku onemocnění ........................................................... 17
6.2
Diagnostika a diferenciální diagnostika ........................................................................... 17
6.3
Základní léčba............................................................................................................... 19
6.4
Následná péče .............................................................................................................. 28
6.5
Výstup procesu péče ..................................................................................................... 29
7
Výsledky ................................................................................................................ 31
7.1
péče
8
Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocování struktury, procesu a výsledků
31
Statistické informace .............................................................................................. 32
8.1
9
Epidemiologické informace a ekonomické aspekty klinického standardu............................ 32
Využitelnost standardu pro koncentraci péče ............................................................ 34
10
Odkazy na literaturu ............................................................................................ 35
10.1
Platné legislativní normy České republiky ........................................................................ 35
10.2
Odborné literární odkazy ............................................................................................... 35
Odborná část
Stránka 2 z 38
26
VO-0.02
Vývojové týmy
Klinický standard (KS) vyvíjel autorský tým Redakční rady doporučených postupů při výboru České
chirurgické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s dalšími
odbornými společnostmi, za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a
Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno, s použitím literárních pramenů a
zahraničních guidelines.
Autorský tým
Hlavní autor
Redakční rada doporučených postupů
ČCHS zastoupená prof. MUDr. Pavlem
Pafkem, DrSc.
Česká chirurgická společnost ČLS JEP
Spoluautoři
MUDr. Jiří Tvrdoň
MUDr. Daniela Kodetová
Společnost českých patologů
MUDr. Milada Zemanová
Česká onkologická společnost
MUDr. Renata Pipková
Radiologická společnost ČLS JEP
Garant
Redakční rada doporučených postupů
ČCHS zastoupená prof. MUDr. Pavlem
Pafkem, DrSc.
Konzultanti
Konzultanti nebyli přizváni, vzhledem k víceoborovému rázu onemocnění byli
zvoleni oponenti z oboru klinické a radiační onkologie a gastroenterologie.
Oponenti
Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.
Česká gastroenterologická společnost
ČLS JEP
Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.
Společnost radiační onkologie,
biologie a fyziky ČLS JEP
MUDr. Jana Nováková
Národní referenční centrum
Interní garant
Vydání dokumentů klinického standardu
KS je vydáván ve čtyřech částech a to části odborné, technické, určené pro pacienty a přehled
doporučení. Všechny doposud vydané části naleznete na https://kvalita.nrc.cz/standardy/.
Prohlášení o účelu, autorských právech a podmínkách distribuce
klinického standardu
Dokument byl vytvářen a formulován jako soubor doporučení vycházejících z nejnovějších
vědeckých poznatků a s cílem podpořit zvyšování kvality péče. V důsledku toho není vhodné jej
používat jako právně závazný dokument, protože se zabývá problematikou přirozeně variabilní
s výskytem četných výjimek.
Klinický standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o
právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném
znění. Souhlas s používáním a šířením souvisejících dokumentů o klinickém standardu je upraven
dohodou mezi autorským týmem a Národním referenčním centrem.
Klinický standard byl vytvořen s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č.
10650–3) a s podporou výzkumného záměru MZO FNM 2005.
Odborná část
Stránka 3 z 38
26
VO-0.02
1 LEXIKON KLINICKÉHO STANDARDU
1.1 METODICKÉ POJMY
Zkratka
Název
Výklad pojmu
Autor klinického standardu (viz
kap. VÝVOJOVÉ TÝMY)
Zajišťuje zpracování podstatné části dokumentu KS,
spolupracuje při tom s interním garantem a operátorem
KS.
Autorský tým
(viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY)
Autorský tým je reprezentován všemi odborníky, kteří se
podílejí na vývoji klinického standardu, a to bez rozdílu,
zda jsou v roli hlavního autora, dalších autorů, oponentů,
konzultantů, event. interního garanta NRC. Jedinou
podmínkou je to, aby tito odborníci byli formálně
nominováni do daných rolí odbornými společnostmi.
Toto nepredikuje autorství jakýchkoliv publikací
odvozených od klinického standardu (např. odbornými
společnostmi); pouze NRC, pokud bude samo
uveřejňovat daný KS, uvede všechny členy Autorského
týmu jako AUTORY.
Autorský obor (viz kap. ZAŘAZENÍ
Udává odbornost hlavního autora dle číselníku autorských
odborností Seznamu výkonů.
KLINICKÉHO STANDARDU)
Doplňující chorobné stavy (viz
kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO
STANDARDU)
Představují další chorobné stavy, které mohou souviset
s klinickým stavem, který je součástí klinického standardu
a jsou zmiňovány v dokumentu klinického standardu,
například jako komplikace nebo časté a významné
komorbidity. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle
MKN–10.
Garant klinického standardu (viz
kap. VÝVOJOVÉ TÝMY)
Garantuje aktuálnost obsahu KS (po celou dobu
až do doby plánované aktualizace).
Incidence a incidence na 100
tis. obyvatel (viz kap.
EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A
Incidence – počet nově vzniklých případů dané nemoci ve
vybrané populaci za určité časové období. Incidence je
obvykle dávána do poměru k velikosti exponované
populace ve studovaném období, např. jako roční
incidence nově hlášených zhoubných nádorů na 100 000
obyvatel ČR.
EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO
STANDARDU)
IG
Interní garant klinického
standardu
KSNRC
Klinický standard
Lékař, případně jiný odborný zdravotnický pracovník,
školený v problematice vývoje KS, zajišťuje primární
kontakt s navrhovatelem a autory, plánuje a koordinuje
proces vývoje individuálního KS, iniciuje změny plánu
v případě jeho neplnění, koordinuje proces vývoje
individuálního KS, zajišťuje některé rešerše a části
dokumentu, konkrétně části týkající se ukazatelů kvality a
ekonomických aspektů. Spolupracuje s autory, oponenty
a konzultanty na odborné úrovni.
NRC
Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o
měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče,
ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz
je používán výhradně v rámci metodik NRC.
Konzultant klinického standardu
(viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY výše)
Zastupuje obor s menším podílem na vývoji KS, poskytuje
autorovi informace pro zpracování specifických částí
dokumentu.
Navrhovatel klinického
Navrhuje téma KS, poskytuje základní strukturované
Odborná část
Stránka 4 z 38
26
VO-0.02
Zkratka
Registr NSSZS
Název
Výklad pojmu
standardu (viz kap. ZAŘAZENÍ
informace o svém návrhu prostřednictvím Registru
Národní sady standardů zdravotních služeb.
Obory, kterých se klinický
standard týká (viz kap. VYMEZENÍ
Obory, kterých se týká především hlavní proces
dokumentu, dle číselníku autorských oborů Seznamu
výkonů.
Operátor klinického standardu
(viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE
Odborník školený v procesu a metodice vývoje NRC,
koordinuje proces vývoje především v rámci sběru
základních informací o klinickém standardu s využitím
Registru Národní sady standardů zdravotních služeb a
zpracovává některé části dokumentu, konkrétně vývojový
diagram hlavního procesu KS.
Oponent klinického standardu
(viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY výše)
Provádí odbornou oponenturu KS, zastupuje pokud
možno jiné obory, kterých se KS také týká.
Ostatní výkony (viz kap.
VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)
Představují jiné výkony, které mívají také vztah k
chorobnému stavu, někdy se používají, ale méně často
než základní výkony, nebo jsou z klinického hlediska
méně významné. Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu
dokumentu klinického standardu. Výkony jsou vymezeny
kódem a názvem dle Seznamu výkonů.
Prevence primární (viz kap.
PRIMÁRNÍ PREVENCE)
Souhrn činností, které mají za cíl zabránit vzniku
onemocnění. Princip spočívá v ovlivňování rizikových
faktorů vedoucích ke změně incidence onemocnění.
Prevence sekundární (viz kap.
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE)
Souhrn činností, které vedou k včasnému rozpoznání
(příp. i vyhledání) onemocnění, které již vzniklo a jeho
léčba. Cílem je detekce presymptomatických stádií
onemocnění, neboť léčba zahájená v časnějším stádiu
nemoci je účinnější a vede k lepší prognóze.
Prevence terciární (viz kap.
PREVENCE RECIDIVY STAVU)
Souhrn činností zaměřený proti vzniku komplikací již
diagnostikovaného a léčeného onemocnění, s cílem
zabránit jeho opakování a progresi.
Registr Národní sady standardů
zdravotních služeb (viz kap.
ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM
STANDARDU)
Webová aplikace na http://kvalita.nrc.cz/standardy/,
sloužící k záznamu administrativních dat KS: registraci
návrhu KS, registraci spolupracujících osob, evidenci
všech stavů KS (převzetí návrhu KS od navrhovatele,
rozpracované návrhy KS, schválené návrhy KS, definitivně
ukončené KS).
Spolupracující obory (viz kap.
ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)
Udávají odbornosti ostatních členů autorského týmu a
oponentního týmu, dle číselníku autorských odborností
Seznamu výkonů.
Technologický klinický
standardNRC (viz kap. VYMEZENÍ
KLINICKÉHO STAVU)
Popisuje pouze dílčí problém chorobného stavu, jeho
diagnostiky nebo léčby.
Určující výkony (viz kap.
Představují výkony, které přímo vymezují daný klinický
stav (platí především u klinických standardů typu
„technologický standard“ – TS). Výkony jsou vymezeny
Vědecké ověření standardu (viz
kap. VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO
STANDARDU)
V rámci dokumentu klinického standardu se jedná o
určení, které uvádí:
Stávající stav – jaké metody vědeckého ověřování
autorský tým používal, zda přebíral vědecké důkazy
z jiných klinických doporučených postupů, z literatury,
nebo sám realizoval vědecké práce za tímto účelem; zda
existuje vazba na vědeckou průkaznost z prací
Odborná část
Stránka 5 z 38
26
VO-0.02
Zkratka
Název
Výklad pojmu
prováděných za účelem zhodnocení klinického standardu.
Navrhované řešení – v případě, že se autorský tým
domnívá, že vědecké dokazování vydaných doporučení u
klinického standardu může být do budoucna vylepšeno,
uvede zde navrhovaný způsob (např. doporučení k
doplnění vědecké průkaznosti konkrétními studiemi v
budoucnu, návrh grantu atd.).
Základní určující chorobné stavy
(viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO
STANDARDU)
Představují chorobné stavy, které přímo vymezují klinický
stav, který je předmětem klinického standardu. Jsou
popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN–10.
Základní výkony (viz kap.
Představují významné výkony nebo skupiny výkonů, které
se v rámci daného klinického stavu často provádějí, ale
přímo jej neurčují (nepoužívají se vždy nebo se používají i
u jiných klinických stavů). Tyto výkony MUSÍ být zmíněny
v textu dokumentu klinického standardu. Jsou vymezeny
1.2 ODBORNÉ POJMY
Zkratka
Název
Výklad pojmu
5-FU
5 - Fluorouracil
Chemoterapeutikum
AP
Antero-posteriorní
Předo-zadní (směr svazku záření)
CEA
Karcino-embryonální
antigen
Sérový nádorový marker
CNS
Centrální nervová
soustava
-
CT
Computed tomography
Počítačová tomografie
CTV
Cinical target volume
Klinický cílový objem = definovaná ozařovaná oblast
ČCHS
Česká chirurgická
společnost
Odborná společnost ČLS JEP
ČLS JEP
Česká lékařská společnost
Jana Evangelisty Purkyně
Dobrovolné nezávislé sdružení fyzických osob – lékařů, farmaceutů a
ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech
EBM
Evidence based medicine
Medicína založená na důkazech
ECF
epirubicin, cisplatina,
florouracil
Zkratka cytostatické kombinace
EMR
Endoscopic mucosal
resection
Endoskopická resekce mukózy
FOLFOX
fluorouracil, folinic acid,
oxaliplatina
Akronym cytostatické kombinace
FUFA
fluorouracil, folinic acid
Zkratka cytostatické kombinace
GEJ
Gastroezofageální junkce
Přechod sliznice žaludku a jícnu
GTV
Gross target volume
„hrubý“ cílový objem = definovaná ozařovaná oblast
CHT
Chemoterapie
Léčba nádorů protinádorovými léčivy – chemoterapeutiky
i. v.
Intravenózní/intravenózně
Aplikace léčiva do žíly
IGRT
Image-guided radiation
therapy
Obrazem řízená radioterapie – metoda, která umožňuje trojrozměrné
zobrazení cílového objemu a kritických struktur před ozářením a
trojrozměrnou korekci polohy pacienta
IMRT
Intensity modulated
Radioterapie s modulovanou intenzitou svazku záření
Odborná část
Stránka 6 z 38
26
VO-0.02
Zkratka
Název
Výklad pojmu
radiotherapy
LV
leukovorin
Cytostatikum, resp. chemopotenciační látka
NCHT
Neoadjuvantní
chemoterapie
Chemoterapie podaná před plánovanou chirurgickou léčbou a někdy i
před radioterapií. Cílem je zmenšení nádoru, usnadnění operace,
zničení mikrometastáz a prodloužení přežití.
Pro chemoterapii před radioterapií se používá termín sekvenční
chemoradioterapie.
U nádorů jícnu se používá také neoadjuvantní chemoradioterapie –
v konkomitantním (současném) podávání CHT a RT.
NMR
Nukleární magnetická
rezonance
Vyšetření pomocí magnetického pole
PET
Pozitronová emisní
tomografie
Principem je detekce biodistribuce i. v. podané glukosy k tomuto
účelu značené záměnou hydroxylové skupiny pozitronovým zářičem
F18
PTV
Planned target volume
Plánovaný cílový objem = definovaná ozařovaná oblast
RCT
Randomized controlled
trial
Typ vědeckého experimentu často používaného pro testování
účinnosti a efektivnosti zdravotních služeb nebo zdravotnických
technologií
RT
Radioterapie
Léčba nádorů elektromagnetickým zářením (gama zářením
radioaktivních prvků nebo X-zářením lineárního urychlovače) nebo
zářením korpuskulárním (částicovým)
RTG
Rentgen/rentgenové
Vyšetření RTG zářením
SCCA
Squamous-cell surface
antigen
Sérový nádorový marker
SSD
Source-surface distance
Vzdálenost zdroj – povrch (pojem pro definici protinádorové dávky
záření)
TNM
Tumor, nodi, metastasis
TNM klasifikace zhoubných nádorů sloužící k popisu rozsahu nádoru a
určení stádia onemocnění. T – popisuje rozsah nádoru, N – postižení
lymfatických uzlin, M – přítomnost metastáz
TU
Tumor
Nádor
Odborná část
Stránka 7 z 38
26
VO-0.02
2 ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU
Jedná se o standard péče o nemocné se zhoubným onemocněním jícnu. Cílem uvedených doporučení
je zlepšit kvalitu péče o nemocné na základě aktuálních vědeckých důkazů a dalších doporučení
medicíny založené na důkazech (EBM). Karcinom jícnu nepatří mezi frekventní nádory, každoročně je
toto onemocnění v ČR nově diagnostikováno přibližně u 500 nemocných. Léčba zhoubných nádorů
jícnu je problematikou vysoce specializovanou, vyžaduje zkušený tým a komplexní mezioborový
přístup. Z výše uvedených důvodů a také vzhledem k nízkému počtu nově zachycovaných nemocných
je vhodné pacienty koncentrovat do specializovaných center s adekvátním vybavením a zkušenostmi
s danou problematikou.
2.1 ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU
Kód a název klinického standardu
KKCHI0026 – Klinický standard komplexního ošetření
zhoubného ošetření jícnu
Typ klinického standardu
Komplexní klinický standard
Autorský obor
501 – chirurgie
517 – hrudní chirurgie
Spolupracující autorské obory
105
402
403
809
807
001
–
–
–
–
–
–
gastroenterologie
klinická onkologie
radiační onkologie
radiologie a zobrazovací metody
patologická anatomie
všeobecný praktický lékař
2.2 ZDŮVODNĚNÍ VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU
Vzhledem k malému počtu nově vzniklých zhoubných onemocnění jícnu a nutnosti komplexní a
specializované péče, je dnes jejich léčba prováděna pouze na fakultních pracovištích. Závažnost tohoto
onemocnění je dána stádiem, ve kterém nemocní přicházejí. Předpoklad zlepšení péče je obtížné
očekávat vzhledem k tomu, že fakultní pracoviště již dnes postupují při ošetřování těchto pacientů
v souladu s EBM, pokud taková jsou. O pozitivním vlivu standardu vzhledem k tomu, že se právě tvoří,
nelze nic říci. Účinnost standardu lze v budoucnu ověřit z pohledu ekonomického i zdravotního (např.
průměrné vynaložené finance na jednoho nemocného, medián přežívání komplexně léčených).
2.3 ZPŮSOB VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU
Klinický standard byl vyvíjen v rámci projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650–3)
skupinou odborníků navrženou hlavním autorem. Metodickou pomoc a vedení poskytli pracovníci
Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno. Jako
podklady pro vytvoření standardu slouží zkušenosti členů autorského týmu podepřené studiem
literatury v dané problematice.
Doporučená doba účinnosti klinického standardu
2 roky. Odborným garantem klinického standardu je Redakční rada doporučených postupů České
chirurgické společnosti ČLS JEP zastoupená prof. MUDr. Pavlem Pafkem, DrSc., který bude po dobu
jeho účinnosti dohlížet na jeho aktuálnost.
Odborná část
Stránka 8 z 38
26
VO-0.02
2.3.1 VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU
Stávající stav
Autoři inkorporovali do standardu zejména randomizované studie, dobře dokumentované metaanalýzy
a kohortové studie, nenašli-li v literatuře randomizované studie či metaanalýzu k vlastnímu problému.
Navrhované řešení
Standard nevnímají autoři jako stacionární. Předpokládají jeho vývoj, který bude dán dalšími
randomizovanými studiemi i inovací, např. cytostatické terapie.
2.3.2 KLASIFIKACE VYDANÝCH DOPORUČENÍ
Metodologie zpracování dat a síla jednotlivých vydávaných doporučení podle jejich výpovědní kvality je
uváděna podle oxfordského systému EBM [Sackett D]: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine]:
Stupně důkazů (kvalita vědeckého důkazu)
1A
Systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií s konzistentními výsledky z
jednotlivých studií
1B
Kvalitní randomizované kontrolované studie
2A
Systematické přehledy nerandomizovaných studií (kohortové studie, studie případů a kontrol)
s konzistentními výsledky jednotlivých studií
2B
Randomizované kontrolované studie horší kvality, kohortové studie a studie typu případů a
kontrol
2C
Průřezové studie
3
Méně kvalitní kohortové studie nebo studie případů a kontrol
4
Odborný konsenzus, názory expertů, obecně akceptované postupy
Úroveň doporučení (síla doporučení)
A
Tvrzení podpořeno systematickými přehledy a/nebo alespoň dvěma studiemi úrovně I. stupně
důkazů 1A, 1B
B
Tvrzení podpořeno kvalitními kohortovými studiemi a studiemi případů a kontrol stupně
důkazů 2A, 2B
C
Tvrzení podpořeno studiemi úrovně 2C a 3
D
Názory expertů a odborný konsenzus přes neexistující důkazy stupně důkazů 4
Odborná část
Stránka 9 z 38
26
VO-0.02
3 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU
3.1 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU
Obory, kterých se klinický standard týká
Hlavní obory: 501 – chirurgie, 517 – hrudní chirurgie.
Ostatní obory: 105 – gastroenterologie 402 – klinická onkologie, 403 – radiační onkologie, 807 –
patologická anatomie, 809 – radiologie a zobrazovací metody, 001 – všeobecný praktický lékař.
Oblasti péče, kterých se klinický standard týká
Hlavní oblasti: léčba akutních stavů lůžková standardní a intenzivní, léčba chronických stavů lůžková
standardní a intenzivní.
Ostatní oblasti: léčba akutních stavů ambulantní, léčba chronických stavů ambulantní, následná
péče ambulantní.
Skupina pacientů, kterých se klinický standard týká
Pacienti se zhoubným onemocněním jícnu.
Vymezující klinické klasifikace
Kódy a názvy výkonů uvedených v následujících tabulkách jsou v souladu s platnými verzemi MKN–10
a Seznamu výkonů.
Diagnózy
Kód MKN–10
Název MKN–10
C 15
Zhoubný novotvar jícnu
C 15.0
Krční část jícnu
C 15.1
Hrudní část jícnu
C 15.2
Břišní část jícnu
C 15.3
Horní třetina jícnu
C 15.4
Střední třetina jícnu
C 15.5
Dolní třetina jícnu
C 15.8
Léze přesahující jícen
C 15.9
Jícen – oesophagus, NS
Poznámka
Negativní klinické vymezení
Standard se netýká benigních stenozujících onemocnění jícnu, vzácného metastatického postižení
jícnu, či prorůstání zhoubných, mimo jícen lokalizovaných onemocnění, která stěnou jícnu druhotně
prorůstají.
Odborná část
Stránka 10 z 38
26
VO-0.02
Ostatní klinické klasifikace
Nejčastěji prováděné chirurgické výkony
Kód Seznamu
výkonů
Název ze Seznamu výkonů
15475
Endoskopická mukózní resekce (EMR) a odstranění přisedlých polypů
15900
Endoskopická dilatace stenóz trávicí trubice
15960
Endoskopická gastrostomie
51117
Krční ezofagostomie
51226
Endoskopické zavedení endoprotézy nebo stentu jícnu a kardie
51213
Subtotální nebo totální exstirpace jícnu bez torakotomie
51215
Subtotální nebo totální resekce jícnu transtorakální
51217
Ezofagektomie bez torakotomie s náhradou jícnu žaludkem
51219
Ezofagektomie bez torakotomie s náhradou střevem, cervikální ezofagokolo (jejuno)
anastomóza
51221
Rekonstrukce jícnu tenkým nebo tlustým střevem, event. Bypass s anastomózou na krku
51223
Ezofagektomie totální s laryngektomií a následnou faryngogastro nebo koloanastomózou ev.
užitím volné jejunální kličky
51225
Inkompletní nebo kompletní ezofagotomie z torakotomie s následnou suturou
71319
Esofagoskopie rigidní
Klíčová slova
Česká: karcinom jícnu, subtotální ezofagektomie, totální ezofagektomie, lymfadenektomie,
torakotomie, endoskopická paliace, stent, neoadjuvantní léčba, adjuvantní léčba, radioterapie,
paliativní terapie.
Oesophageal
cancer,
Subtotal
oesophagectomy,
Total
oesophagectomy,
Lymphadenectomy, Thoracotomy, Endoscopic palliation, Stent, Neoadjuvant treatment, Adjuvant
treatment, Radiotherapy, Palliative treatment.
Anglická:
Odborná část
Stránka 11 z 38
26
VO-0.02
3.2 VYMEZENÍ PROCESU PÉČE
Hlavní proces péče je ta část procesu, kterou KS popisuje ve všech podrobnostech, ve kterém
probíhají klíčové aktivity, které mají vliv na výsledek, ve kterém je spotřebována podstatná část
zdrojů, a ke kterému se vztahují významné statistiky a ukazatele.
Hlavním procesem péče je v rámci tohoto standardu myšlena chirurgická léčba nemocných se
zhoubným nádorem jícnu. Operační léčba je však vždy součástí léčby komplexní. Důležitou částí
tohoto standardu je proto léčba onkologická, která může operaci jak předcházet, tak ji následovat a
léčba radioterapií.
Kritéria vymezující zahájení hlavního procesu
Pořadí
Popis kritéria
1.
Zahájení hlavního procesu začíná diagnostickým potvrzením zhoubného onemocnění jícnu
(gastroeneterolog, patolog).
2.
Na základě pozitivního výsledku histologie následuje u každého nemocného staging nádoru
(TNM) a zařazení do konkrétního stádia onemocnění (I–IV).
3.
Po histologickém ověření nádoru a dokončení stagingu posoudí rozsah onemocnění i
celkový stav nemocného mezioborový tým. Ten na základě dosažené shody navrhuje další
postup léčby (radikální operace, neoadjuvantní léčba, paliativní výkon se zavedením stentu,
apod.).
Kritéria vymezující ukončení hlavního procesu
Pořadí
Popis kritéria
1.
Ukončení hlavního procesu v případě, že byl nádor chirurgicky odstraněn, představuje
předání nemocného k dalšímu sledování na onkologickém pracovišti, které se o jeho léčbu
stará.
2.
Nemocný v dobrém celkovém stavu, afebrilní, s klidnou operační ránou, odstraněnými
drény a obnovenou pasáží GIT. Ambulantní kontrola a vytažení stehů po dohojení
operačních ran (8.–12. den).
3.
S výsledkem definitivní histologie konzultace onkologa a stanovení další strategie léčby.
Odborná část
Stránka 12 z 38
Odborná část
Adjuvantní léčba
(chemoterapie,
chemoradioterapie,
samotná radioterapie)
Onkolog
Radikální operace
Chirurg/hrudní
chirurg
Endoskopický výkon
(EMR, endoskopická
submukózní disekce)
Endoskopista
Onkolog
T1–3 N0–1,
(T4 individuální
posouzení)
Neoadjuvantní léčba
(chemoterapie,
chemoradioterapie,
samotná radioterapie)
Karcinom postihující mukózu
nebo horní 1/3 submukózy u
adenokarcinomu u vybraných pacientů
nebo Barrettův jícen s vysokým stupněm
intraepiteliální neoplázie
Posouzení rozsahu
onemocnění a stanovení
léčebného postupu
Mezioborový tým*
Mezioborový tým*
Staging nádoru (TNM) a
zařazení do stádia I.–IV.
Nádor histologicky ověřen a
staging dokončen
Gastroenterolog,
patolog
Diagnostické potvrzení
zhoubného onemocnění jícnu
Předání nemocného
k dalšímu sledování
Onkolog
Onkologická léčba
samostatná nebo
paliativní
Radioterapeut
Radioterapie
Onkologiké
pracoviště
Endoskopista
Paliativní výkon se
zavedením stentu
* Chirurg – onkolog – endoskopista – radiolog
Spojnice - proces
Role
Stav
Spojnice - role
Akce
Start/konec
Legenda:
26
VO-0.02
3.2.1 BLOKOVÉ SCHÉMA PROCESU PÉČE
Stránka 13 z 38
26
VO-0.02
4 KVALIFIKAČNÍ A TECHNICKÉ POŽADAVKY NA
POSKYTOVATELE
4.1 KVALIFIKACE INSTITUCE POSKYTOVATELE A JEJÍCH ODDĚLENÍ
4.1.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE
Přednemocniční péče začíná u příslušného praktického lékaře, který při podezření na zhoubné
onemocnění jícnu odešle pacienta na gastroenterologické pracoviště, které provede vlastní
diagnostiku. Endoskopie horní části gastrointestinálního traktu a biopsie tumoru jsou standardem.
Neúspěšné vyšetření (nemožnost odběru, negativní histologický nález při trvajícím podezření) musí být
opakováno!
4.1.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE
Nemocniční péče probíhá v nemocnicích typu A (fakultní a velké nemocnice s plným spektrem
specializačních oborů v lůžkové péči).
Nemocniční péči má vždy předcházet týmová porada nad optimálním dokončením určení stagingu
onemocnění a léčebným postupem (gastroenterolog, specialista zobrazovacích metod, onkolog,
chirurg a event. nutricionista). Porada rozhodne, na jaké oddělení bude nemocný přijat.
4.1.3 NÁSLEDNÁ PÉČE
Následná péče by měla být vždy v rukou onkologa. Ta nevylučuje současné sledování na
gastroenterologii, či chirurgii.
4.2 TECHNICKÉ POŽADAVKY
Péče o pacienty s danou diagnózou probíhá na pracovištích splňujících požadavky na technické a
věcné vybavení dle platné legislativy, zejména vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam
zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v platném znění a vyhláška č. 221/2010 Sb., o požadavcích
na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení.
•
akreditované gastroenterologické pracoviště.
•
•
•
•
akreditované gastroenterologické pracoviště,
akreditované onkologické lůžkové zařízení v onkologickém centru,
akreditované chirurgické pracoviště II. typu současně akreditované pro hrudní chirurgii,
nemocniční zařízení musí mít oddělení ARO a oddělení patologické anatomie.
•
příslušné onkologické pracoviště; samozřejmě to nevylučuje možnost kontroly u všech
odborníků, kteří se na diagnosticko-léčebném postupu podíleli.
Odborná část
Stránka 14 z 38
26
VO-0.02
4.3 PERSONÁLNÍ KVALIFIKAČNÍ POŽADAVKY
•
•
lékař se specializovanou způsobilostí v oboru všeobecný praktický lékař,
lékař s funkční licencí pro esofagogastroduodenoskopii.
Chirurgickou léčbu zajišťuje a odpovídá za ni:
•
•
•
lékař s funkční licencí pro esofagogastroduodenoskopii,
lékař se specializovanou způsobilostí v oboru chirurgie (chirurg),
lékař se zvláštní odbornou způsobilostí v oboru hrudní chirurgie (hrudní chirurg).
Následnou péči zajišťuje lékař se specializovanou způsobilostí v oboru klinické onkologie (onkolog).
Ostatní odborníci pouze v případě komplikací spadajících do jejich kompetence (např. propad stentu
kontroluje gastroenterolog, který stent zaváděl).
Doporučení pro kapitolu Kvalifikační a technické požadavky
na poskytovatele
Pořadí
Doporučení
Klasifikace
Odkaz
na literaturu
1.
Při dysfagii, úbytku na váze a anemii event. při
dlouhotrvajícím gastroezofageálním refluxu vždy myslet
na zhoubné onemocnění jícnu. (88).
3/C
–
2.
Stanovení diagnózy má proběhnout na
gastroenterologickém pracovišti či na pracovišti, kde je
endoskopista s licencí.
*
–
3.
Po stanovení diagnózy předat nemocného k posouzení
multidisciplinárnímu týmu, který se touto problematikou
zabývá. U nás jde o pracoviště fakultní. To rozhodne po
zhodnocení stádia onemocnění a celkového zdravotního
stavu pacienta o optimálním léčebném postupu.
3/C
–
*Klasifikace neurčena
Odborná část
Stránka 15 z 38
26
VO-0.02
5 POPIS NEMOCI A JEJÍ ZAČÁTEK
5.1 DEFINICE NEMOCI
Standard popisuje primární zhoubné onemocnění jícnu. Zabývá se postižením jak jeho cervikální, tak
torakální a abdominální částí. Sarkomy jícnu jsou raritní a z pohledu chirurga bude cílem jejich
operačního řešení resekce R0. Celá problematika standardu je pak věnována karcinomu jícnu, a to jak
adenokarcinomu, tak spinocelulárnímu karcinomu, jejichž onkologická terapie se může lišit.
Detailní epidemiologické a statistické údaje naleznete z důvodu jejich provázanosti v kapitole
STATISTICKÉ INFORMACE.
5.2 RIZIKA, PŘÍČINY A PREVENCE ONEMOCNĚNÍ
5.2.1 RIZIKA A PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ
Standard popisuje diagnostiku a léčbu zhoubných onemocnění jícnu. Nejčastěji se vyskytujícím
nádorem je karcinom, a to buď spinocelulární, nebo adenokarcinom. Nejčastější příčinou
spinocelulárního karcinomu je chronické dráždění sliznice jícnu kouřením, konzumací alkoholu a event.
horkých nápojů. Část adenokarcinomů vzniká v Barrettově jícnu (Barrettův jícen vzniká na podkladě
dlouhotrvajícího reflexu).
5.2.2 PREVENCE VZNIKU ONEMOCNĚNÍ
Primární prevence
Primární prevence u spinocelulárního karcinomu je spojená s potlačením vyvolávajících faktorů; u
adenokarcinomů primární prevence neexistuje. Za důležitý faktor je nutné považovat adekvátní léčbu
refluxní choroby jícnu.
Sekundární prevence
Sekundární prevence spinocelulárního karcinomu není.
U adenokarcinomů je to dispenzarizace pacientů s refluxní nemocí jícnu spojenou s endoskopickými
kontrolami a biopsiemi u prokázaného Barrettova jícnu. Vhodné je tyto nemocné sledovat podle
příslušného protokolu.
5.3 DALŠÍ POUŽÍVANÉ KLASIFIKACE ONEMOCNĚNÍ
TNM klasifikace zhoubných novotvarů
T – velikost tumoru
N – stav lymfatických uzlin
M – vzdálené metastázy
Stádia onemocnění: I, II, III, IV
(Aktuální verze – www.uzis.cz)
Odborná část
Stránka 16 z 38
26
VO-0.02
6 PROCES PÉČE
6.1 ANAMNÉZA A KLINICKÝ OBRAZ PŘI VZNIKU ONEMOCNĚNÍ
Anamnéza
V anamnéze dominují dysfagie, úbytek na váze v 60–85 %. Jsou to bohužel příznaky již pokročilého
onemocnění.
Klinický obraz
Klinickým vyšetřením nelze ověřit nic víc než zpomalenou průchodnost polknutého sousta a při palpaci
krku zvětšení krčních uzlin, které jsou jediné ze všech spádových uzlin jícnu přístupné klinickému
vyšetření.
Klinický obraz generalizovaného onemocnění je dán lokalizací metastáz. Nejčastěji jsou postiženy
játra, plíce, CNS, ale nelze vyloučit i raritní lokalizace, např. postižení kůže či skeletu. Kachexie je
typická u nemocných s pokročilým karcinomem, kteří mají dlouhodobě dysfagické obtíže.
6.2 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
V rámci přednemocniční péče lze provést všechna diagnostická předoperační vyšetření potřebná
k posouzení stádia onemocnění a vhodnosti vlastního léčebného postupu ambulantně.
•
•
•
•
•
•
•
•
Klasické RTG vyšetření pasáže kontrastní látky jícnem se dnes již neprovádí. V případě
podezření na zhoubné onemocnění je nahrazeno endoskopií, jejíž senzitivita je vyšší. RTG
vyšetření neodhalí tumory T1, a tímto vyšetřením nemůžeme posoudit dysplastické slizniční
změny [11].
CT je indikované k posouzení šíření nádorového procesu do mediastina, k ověření event.
zvětšených periezofageálních uzlin. Ke generalizaci nádorového procesu má omezenou
senzitivitu. V případě průkazu vzdálené metastázy je tímto vyšetřením ukončen staging
onemocnění.
Endoluminální sonografie slouží k posouzení stádia tumoru (T) a přítomnosti zvětšených
periezofageálních uzlin. V tomto ohledu je ve srovnání s CT vyšetřením superiorní [66, 71].
Navíc umožňuje jemnou jehlou punkci periezofageálních uzlin k rozlišení N0, resp. N1.
PET CT, nebo PET jsou indikovány k vyloučení generalizace onemocnění u pokročilých
onemocnění a zejména u recidiv před uvažovanou reoperací, kde průkaz generalizace význam
indikace k takovémuto výkonu zpochybňuje.
Význam magnetické rezonance při posuzování stádia onemocnění se neliší od posouzení CT
vyšetřením [61, 72].
U zhoubných tumorů jícnu v lokalizaci krční úsek, hrudní až do úrovně bifurkace průdušnice je
vždy indikovaná tracheobronchoskopie.
Předoperační diagnostika resp. určení stádia onemocnění přesto odpovídá určení stádia po
operaci asi 50–60 % a tak mnohé výkony končí jako R1, nebo R2 [19].
Součástí přednemocniční péče je samozřejmě celkové posouzení interního stavu pacienta, je-li
uvažován operační výkon.
Endoskopická diagnostika karcinomu jícnu a kardie
Endoskopie horní části trávicího traktu
Endoskopická diagnostika karcinomu jícnu a žaludku patří mezi standardní vyšetřovací metody při
podezření na maligní onemocnění. Upřesňuje výškovou lokalizaci tumoru, délku postižení jícnu a
Odborná část
Stránka 17 z 38
26
VO-0.02
mapuje intraluminárně charakter tumoru. Je nenahraditelnou metodou při histologické verifikaci
tumoru. Endoskopická diagnostika flexibilním přístrojem může často být provedena bez intravenózní
sedace pacienta a rutinně je prováděna ambulantně. Komplikace při diagnostické gastrofibroskopii
nejsou časté. Je zatížena minimální mortalitou (1/10 000) a morbiditou (1/1000) [8]. Flexibilní
endoskopie je při diagnostice karcinomu jícnu bezpečnější než rigidní endoskopie [10]. Ta je někdy
užívána pracovníky ORL při neznámé příčině horních dysfagických obtíží.
Při makroskopickém podezření na karcinom jícnu a negativním histologickém vyšetření z biopsie je
doporučeno pacienta odeslat na endoskopické pracoviště s velkou zkušeností s tímto typem vyšetření.
Vzhledem k možnému podrůstání karcinomu jícnu a kardie pod intaktní sliznici je možné získat falešně
negativní bioptické vyšetření, které vede k oddálení léčby pacienta. Je tomu tak zvláště u
endoskopicky neprostupných stenóz jícnu a kardie. V této situaci je k histologické verifikaci často
nutná dilatace stenózy a odběr biopsie z tumorózního kanálu či ze subkardiální propagace tumoru.
S narůstajícím počtem bioptických vzorků z tumoru roste i procento histologicky verifikované
malignity. V literatuře jsou 4 odebrané vzorky spojovány s 95% a u 8 bioptických vzorků se 100%
verifikací malignity [36].
Při onemocnění Barrettovým jícnem je ve většině studií doporučováno odebrání biopsií ve 4
kvadrantech každé 2 cm Barrettova segmentu a odebrání biopsie z viditelných lézí [70, 29].
Chromodiagnostika
Chromoendoskopie využívá různých barviv aplikovaných na sliznici zažívacího traktu při
endoskopickém vyšetření. Využívá se methylenová modř při intersticiální metaplazii v Barrettově jícnu
[53, 34, 17] a indigokarmín pro časný karcinom žaludeční sliznice [46].
Zobrazovací metody
Počítačová tomografie
CT využité v rámci vstupní diagnostiky pomůže vyloučit vzdálené metastázy a prorůstání do okolních
struktur (trachea, bronchy, perikard, aorta). Spolehlivě detekuje uzliny, ale nerozpozná jejich postižení
nádorem. Senzitiva při detekci uzlinového postižení se udává 84 %, specificita 67 %, u detekce
vzdálených metastáz je senzitiva udávána 81 %, specificita 82 %.
CT vyšetření je spíše nežli k přesnému stagingu onemocnění vhodné k určení typu léčby (léčebného či
paliativního). Je vhodné k plánování radiační léčby, k posouzení efektu radiační léčby nebo
k posouzení efektu chemoterapie.
Pozitronová emisní tomografie
PET na rozdíl od CT, které přináší anatomickou vizualizaci, zobrazuje metabolickou aktivitu. Je
využíván při stagingu a restagingu karcinomu jícnu, k detekci postiženích uzlin a především k detekci
vzdálených metastáz.
Senzitivita pro detekci tumoru se udává 91–95 %. U T stagingu je význam PET vyšetření omezený, ke
správnému stanovení dochází ve 43 %. Ve 29 % je nález podhodnocen a u 29 % nadhodnocen.
U hodnocení lokálního uzlinového postižení je senzitivita PET vyšetření 51 %, specificita 84 %.
Limitace je dána nemožností odlišit nádorové postižení od případného zánětu.
Při detekci vzdálených metastáz je udávána senzitivita 46 % a specificita 90 %.
Nevýhodou PET vyšetření je zátěž falešně pozitivními nálezy.
Možný algoritmus diagnostiky
Fibroskopie s biopsií a CT hrudníku, břicha a pánve. Pokud je CT negativní, provést jícnové
endosonografické vyšetření a PET.
Odborná část
Stránka 18 z 38
26
VO-0.02
Chirurgické odstranění tumoru je považováno za základ radikální terapie.
Provedení diagnostické laparoskopie na úvod operačního výkonu se doporučuje u pokročilých
karcinomů distálního jícnu a kardie, které postihují proximální část žaludku. Hlavním cílem je vyloučení
generalizace v dutině břišní (jaterní metastázy, vzdálené uzlinové metastázy, peritoneální rozsev).
Diagnostickou laparoskopii je možné doplnit o peroperační ultrazvuk jater (vyloučení jaterních
metastáz) a o lavážovou cytologii (stanovení přítomnosti volných nádorových buněk v peritoneální
dutině). Význam těchto technik je zatím stále studován.
Při suspektním nálezu patologicky zvětšených uzlin v oblasti hrudníku, které nejsou dostupné punkci a
histologické verifikaci pod kontrolou CT nebo EUS, je možná torakoskopická verifikace.
6.3 ZÁKLADNÍ LÉČBA
Neoadjuvantní léčba
Zásady neoadjuvantní léčby jsou uvedeny v kapitole ONKOLOGICKÁ LÉČBA.
Obecná strategie léčby
Chirurgická léčba dává v indikovaných případech naději na vyléčení nemocného. Ve stadiu T1a je
možné považovat endoskopicky provedenou resekci sliznice rovněž za radikální léčebný postup.
Kontraindikací zamýšlené radikální resekce jícnu je celkový stav nemocného neumožňující operaci,
generalizace onemocnění (M), a na základě předoperačních vyšetření již zřejmá inoperabilita vlastního
tumoru T4 – např. současná infiltrace aorty, tracheobronchiálního stromu.
Chirurgická léčba
Technika vlastního chirurgického výkonu je závislá na lokalizaci nádoru a jeho submukózním šíření.
Obojí má význam na volbu operačního přístupu a na rozsah resekce, nemá-li skončit výkon jako R1.
U karcinomů krčního jícnu, pokud by byly indikovány k resekci, je nutné posoudit jejich vztah k úrovni
prstencové chrupavky. U nádorů vyžadujících resekční linii kraniálněji od ní, je nutná současná
laryngektomie. U adenokarcinomů distálního jícnu je nezbytné posouzení rozsahu Barrettova jícnu, jeli přítomen.
Resekční linie má být více než 1 mm vzdálená od okraje nádoru. Jinak hrozí lokální recidiva [26].
Provádění resekce jícnu u zhoubných onemocnění bez možnosti peroperační histologické kontroly
okraje resekátu lze označit za chybné.
Vlastní mobilizaci a resekci jícnu lze provést z torakotomie, nebo bez ní. Jinou možností je mobilizace
jícnu provedená mediastinoskopicky či torakoskopicky. Výkon pak končí vyjmutím celého jícnu
s následnou krční anastomózou, nebo resekcí části jícnu s anastomózou v pleurální dutině. Oba
přístupy jsou z hlediska dlouhodobého přežívání bez zásadního rozdílu, i když randomizovaná studie
neexistuje.
Problematikou zůstává indikace k resekčnímu výkonu při průkazu těžkých dysplazií v Barrettově
jícnu. V Schnellově publikaci [59] při 7,3 ročním sledování 75 těchto pacientů vznikl karcinom v 16 %.
Metodou první volby u Barrettova jícnu s těžkými intraepiteliálními neopláziemi, byl-li endoluminální
sonografií potvrzen tumor T1, N0, je endoskopická resekce sliznice. Endoluminální sononografií však
nelze bezpečně rozlišit stádium T1a a T1b; to je možné až mikroskopickým vyšetřením resekované
sliznice. Resekce jícnu by byla indikována, pokud by segment Barrettova jícnu byl dlouhý.
Endoskopická resekce je vhodná, je-li segment kratší než 2 cm a není-li prokázána ulcerace v jícnu.
Odborná část
Stránka 19 z 38
26
VO-0.02
Pravděpodobnost lymfatických metastáz je v tomto případě 0–4 % [47]. Po resekci sliznice u
Barrettova jícnu je potřeba doplnit eradikaci zbylého úseku změněné sliznice, např. radiofrekvenční
ablací.
Je-li okraj resekátu jícnu bez nádoru, není v literatuře prokázán rozdíl v přežívání operovaných, kterým
byla provedena subtotální ezofagektomie (intratorakální anastomóza), nebo totální ezofagektomie
(cervikální anastomóza) [69].
Metodou první volby náhrady resekovaného jícnu je náhrada tubulizovaným žaludkem. V případě
totální ezofagektomie s cervikální spojkou je výhodnější uložení žaludku v zadním mediastinu.
Retrosternální cesta se užívá méně často. Rutinní provádění pyloroplastiky má malý efekt na včasné i
pozdní příznaky porušené evakuace žaludku [63].
Při nemožnosti užít žaludek je metodou volby jejunální klička v případě náhrady dolní třetiny až
poloviny hrudního jícnu. K náhradě celého jícnu je vhodná buď pravá část tračníkem, nebo levá. Vše
záleží na jeho cévním zásobení. Předoperační angiografie se neprovádí. Cévní zásobení je nutné
posoudit uzávěrem cév až peroperačně.
Při vlastním spojení transponované jejunální kličky a současně totální gastrostomii není rozhodující,
zda je zachovaná pasáž duodenem, či ne [38].
Paliativní endoskopická léčba karcinomu jícnu a kardie
Zavedení stentu
Cílem paliativního endoskopického ošetření je zlepšení kvality života pacientů s karcinomem jícnu a
kardie. Endoskopická léčba je pouze částí paliativní léčby při karcinomu jícnu a kardie, a má být
součástí multidisciplinární paliativní léčby. Endoskopická paliativní léčba slouží k léčbě dysfagií různých
stupňů od pouhého zhoršeného polykání tuhých soust do absolutní afagie i pro sliny. Dysfagie je
způsobena postupnou obstrukcí lumen nádorem.
V časných stádiích dysfagie je využívána dilatační léčba k zajištění polykání, nicméně jde o velmi
krátkodobé řešení, kdy brzy dochází k rekurenci dysfagie.
Progrese dysfagií je řešena zavedením samoexpandibilních stentů. Stenty jsou zaváděny pod RTG
kontrolou či endoskopicky bez RTG kontroly s následnou kontrolou RTG pasáže s časovým odstupem
k posouzení průchodnosti rozvinutého stentu. Není jasný rozdíl a preference mezi různými typy
zaváděných pokrytých stentů. Migrace je popisována v 5 %. Částečně pokryté stenty vykazují menší
procento migrace, stejně tak jako nové typy pokrytých stentů s tvarovými úpravami [64, 58].
Výhodou pokrytých stentů je možnost řešení píštělí do mediastina a dýchacích cest s pokrytím píštěle
77–92 % [48, 9]. Mezi nežádoucí účinky zavedených metalických stentů patří migrace cca 5 %, bolest
po zavedení cca 60 % a refluxní obtíže 30 % [49].
K prevenci refluxních obtíží jsou vyráběny stenty s antirefluxními chlopněmi, které podle výrobců
zabraňují refluxu kyselého žaludečního obsahu. Současně je větší riziko ucpání stentu potravou, a tím i
větší riziko migrace těchto typů stentů [35, 27].
Zavedení stentu je velmi efektivní metoda léčby symptomů po selhání primární léčby (operace,
radioterapie, chemoradioterapie) [14, 32].
Po zavedení stentu je nutné dietní opatření. Optimální je tekutá a kašovitá strava, tuhou stravu musí
pacient dokonale zpracovat v dutině ústní.
Patologicko-anatomický postup při vyšetřování jícnu
Po resekci se jícen podélně rozstřihne. Provede se identifikace a označení lymfatických uzlin. Jícen se
upevní na podložku a označí se proximální a distální okraj jícnu.
Takto zpracovaný resekát se přelije fixační tekutinou.
Odborná část
Stránka 20 z 38
26
VO-0.02
Po fixaci tkáně patolog změří délku a obvod resekátu. Popíše slizniční změny na jícnu. U nádoru se
vždy popíše velikost nádoru, zda nádor jícen stenozoval, jak daleko od okrajů resekátu jícnu se nádor
nachází.
Po makroskopickém ohledání se tkáň prokrájí v 5 mm příčných řezech. Popíše se, jak hluboko nádor
prorůstá do stěny jícnu a jestli neprorůstá do okolních tkání, případně do žaludeční sliznice, pokud je
v resekátu žaludek zastižen.
Na histologické vyšetření se odeberou suspektní ložiska tkáně. Pokud se jedná o nádor, vyšetřuje se
na 1 cm nádoru 1 histologický preparát. Odběr musí být vždy proveden z místa nejhlubšího postižení
stěny jícnu tak, aby se dala určit hloubka nádorové invaze a zda nádor neprorůstá do laterálního
okraje resekátu. Vyšetří se sliznice jícnu nepostižená nádorem, aby se zjistilo, zda se nejedná o
Barrettův jícen. Vždy se vyšetří okraje resekátu.
Prokrájí se přilehlá tuková tkáň a resekát se vloží do roztoku na identifikaci lymfatických uzlin. Popíše
se, kolik uzlin bylo nalezeno a jejich velikost. Všechny lymfatické uzliny se odeberou a histologicky
vyšetří.
[37]
Onkologická léčba
Stanovení léčebné strategie – multidisiplinární tým
Zejména s ohledem na účinnost multimodálního postupu (konkomitantní chemoradioterapie a
operace), by měl na počátku po stanovení diagnózy rozhodovat o základní léčebné strategii
multidisciplinární tým v tomto složení: chirurg, onkolog – včetně radioterapeuta, diagnostik
zobrazovací, gastroenterolog a patolog. Vzhledem k časté přítomnosti poruch příjmu potravy, poklesu
hmotnosti a známkám malnutrice je u těchto nádorů důležitá také intervence nutricionisty.
Chemoterapie
Adjuvantní chemoterapie
Pooperační chemoterapie, nejčastěji užívaná forma adjuvantní systémové léčby u jiných nádorových
lokalizací, byla u karcinomu jícnu zkoumána ve 3 randomizovaných studiích. Ve všech studiích byla
chemoterapie v kombinaci s cisplatinou. V žádné jednotlivě ani v metaanalýze ze dvou z nich nebyl
zjištěn významný rozdíl na riziko úmrtí ve 3 letech a adjuvantní CHT se v této indikaci nedoporučuje
[41].
Předoperační chemoterapie
U adenokarcinomů jícnu a GEJ zlepšuje předoperační chemoterapie podle poslední metaanalýzy [30]
přežití významně, i když na tomto výsledku má podíl zejména jedna velká randomizovaná studie [44],
která indikovala předoperačně 2 cykly chemoterapie s cisplatinou a fluorouracilem. Je zajímavé, že
obdobná léčba založená na 3 sériích stejné chemoterapie, prospěch neoajuvantního podání
neprokázala. Důvod je hledán především v tom, že delší doba předoperační léčby může u zhruba
poloviny non-responderů zhoršit podmínky pro operaci, a tím vést ke zkreslení výsledků v celém
souboru. Další velká francouzská studie [15] publikovaná až po zmiňované metaanalýze rovněž svými
výsledky podporuje předoperační chemoterapii u karcinomů distálního jícnu a GEJ v kombinaci dva
cykly cisplatina plus fluorouracil, která tak může být doporučena standardně.
Perioperační chemoterapie
Tento léčebný postup je dnes doporučován na podkladě britské studie publikované v roce 2006 a
známé pod akronymem MAGIC [23]. V tomto pokusu byla u potenciálně resekabilních nemocných
s karcinomem žaludku (74 %) nebo kardie a distálního jícnu (26 %) randomizovaně podávána oproti
chirurgii samotné předoperační (3 cykly) plus pooperační (3 cykly) chemoterapie ve složení cisplatina,
epirubicin a 5-fluorouracil. Pacienti léčení chemoterapií měli delší přežití (36 vs 23 % po 5 letech),
delší dobu do progrese, menší četnost lokálních i vzdálených recidiv a chemoterapie také navodila
snížení stadia při operaci jak v primárním tumoru, tak v regionálních uzlinách. Léčba byla dobře
Odborná část
Stránka 21 z 38
26
VO-0.02
snášena a pooperační mortalita i morbidita se v obou léčebných ramenech významně nelišila.
Perioperační chemoterapie je doporučeným standardem u adenokarcinomů distálního jícnu a GEJ.
Chemoterapie pro pokročilé onemocnění
Chemoterapie v první linii léčby
U nemocných s epidermoidním karcinomem jícnu ve IV. klinickém stadiu je chemoterapie účinná, ale
její vliv na prodloužení života je nejistý a vedlejší účinky významné. Cytostatiky aktivními
v monoterapii jsou zejména cisplatina, 5-fluorouracil, mitomycin, adriamycin a epirubicin, metotrexat a
etoposid. Nejčastěji užívanou kombinací pro léčbu dlaždicového nádoru jícnu je cisplatina plus 5fluorouracil s četností odpovědí 25–45 % a mediánem přežití kolem 7 měsíců [39]. V klinických
studiích z poslední doby figurují také cytostatika poslední generace jako je paklitaxel, docetaxel,
irinotekan, oxaliplatina a kapecitabin. Součástí těchto novějších studií je hodnocení kvality života a
ovlivnění symptomů, z kterých vyplývá, že zmírnění dysfagie koresponduje s četností protinádorové
odpovědi v rozsahu cca 40–50 % a u těchto nemocných dochází též k příznivému ovlivnění kvality
života. Tato data se opírají zejména o studie fáze II a chybějí dostatečně robustní studie fáze III,
které by prokázaly, že chemoterapie u metastazujících dlaždicových karcinomů jícnu vede
k prodloužení přežití ve srovnání s podpůrnou léčbou. Adenokarcinomy distálního jícnu a
gastroesofageální junkce jsou často zařazovány do studií s karcinomy žaludku a léčeny stejnými
kombinacemi. Ani u adenokarcinomů gastroesofageálních nebyl dosud stanoven jediný referenční
režim pro zkoumání účinnějších kombinací ve studiích fáze 3 a existuje několik přístupů vycházejících
z regionálních odlišností zdravotních systémů, tradice v určité preskripci, a dalších vlivů, nejčastěji
doporučovaná je kombinace cisplatina, 5-fluorouracil, epirubicin [57], účinnost zvyšuje zařazení
docetaxelu [65], nebo kombinace oxaliplatiny + kapecitabinu [24].
Radioterapie
Adjuvantní radioterapie
V případě karcinomu jícnu nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v mortalitě při předoperačním nebo
pooperačním ozáření v porovnání s operací samotnou [41]. Pooperační radioterapie samotná může
snížit četnost lokálních a regionálních recidiv za cenu zvýšené toxicity.
Samostatná radioterapie
Indikace: inoperabilní nádor, paliativní léčebný záměr. V případě kurativního léčebného záměru
samostatná radioterapie jen při kontraindikaci konkomitantního podávání chemoterapie [20].
Brachyterapie
Indikace: inoperabilní karcinom. Vhodné indikace s nejlepším efektem jsou při délce nádoru pod
10 cm, tumor je omezený na stěnu jícnu, je lokalizován v hrudní části, bez přítomnosti regionálních
metastáz. Ostatní případy mají výsledky léčby horší. Kontraindikací brachyterapie je píštěl, hluboká
ulcerace, krční část jícnu, nízký performance status [51].
Kombinovaný multimodální postup: konkomitantní chemoradioterapie
Samostatná chemoradioterapie
Dlouhodobé přežívání nemocných s karcinomem jícnu po konkomitantní CHRT je 16–26 %
s mediánem kolem 15 měsíců a je významně lepší než efekt radioterapie samotné [21]. Sekvenční
podání CHT před RT k prodloužení přežití nevedlo. Konkomitantní chemoradioterapie je doporučena
jako standardní postup u inoperabilních pacientů nebo u vysokého operačního rizika při lokalizovaném
karcinomu.
Předoperační chemoradioterapie
U operabilních karcinomů jícnu je v poslední době standardně doporučena konkomitantní
chemoradioterapie následovaná resekcí. Řada dosud zveřejněných randomizovaných studií
s předoperační léčbou měla nekonzistentní výsledky, respektive prospěch chemoradioterapie byl
statisticky významný jen u dvou z nich [13, 68]. Nicméně recentní multivariační analýza z roku 2007
Odborná část
Stránka 22 z 38
26
VO-0.02
[30] prokazuje významné prodloužení přežití po neoadjuvantní chemoradioterapii s 13% absolutním
rozdílem po 2 letech. Předoperační chemoradioterapie ovšem zvyšuje operační morbiditu i mortalitu.
Multimodální postup může vyléčit hlavně nemocné, u kterých dojde provedením CHRT k downstagingu a eliminaci uzlinových metastáz a operace odstraní reziduální nádor ve stěně jícnu [54].
Podle Gebskiho metaanalýzy z roku 2007 je pro adenokarcinomy distálního jícnu a GEJ předoperační
chemoradioterapie významně přínosná, v podobné kvantitě jako chemoterapie samotná. Ojedinělá
randomizovaná studie porovnávající účinnost předoperační chemoterapie oproti předoperační
konkomitantní chemoradioterapii neprokázala statisticky významný rozdíl mezi oběma postupy [62], i
když byl pozitivní trend pro delší přežití (28 vs 47 % tříleté přežití) v rameni s radioterapií, ale za cenu
statisticky nevýznamného zvýšení pooperační mortality z 3,8 na 10,2 %.
Pooperační chemoradioterapie
Je doporučena pro adenokarcinomy distálního jícnu a GEJ. V roce 2000 byla publikována
MacDonaldem studie INT-0116 [40], která prokázala prodloužené přežívání nemocných po resekci
karcinomu žaludku včetně GEJ s pozitivními uzlinami nebo definovaným rizikem lokálním, v zásadě u
stadia Ib – IV, kde byl rozdíl v celkovém přežití i po 6 letech sledování (35 vs 29 měsíců), přestože
bylo použito staršího schématu chemoterapie založené na 5-fluorouracilu v tzv. Mayo režimu, a
přestože toxicita léčby dovolila dokončení jen u 65 % pacientů. Studie je také kritizována pro špatně
definovaný rozsah operace ve smyslu lymfadenektomie a nestandardizovanou techniku radioterapie.
Přesto je doporučena k léčbě zejména u pacientů s D0 resekcí nebo pooperačním R1/R2 reziduem, a
užívá se dnes i v různých modifikacích dávkování 5-fluorouracilu (např. kontinuální infuze 5fluorouracilu po dobu radioterapie místo bolusového podání podle Mayo režimu).
Podpůrná léčba
Ze skutečnosti, že polovina pacientů je prezentována v metastazujícím stadiu, a operaci samotnou
dlouhodobě přežívá jen kolem 20 % pacientů, vyplývá, že těžiště péče o pacienty s tumory jícnu a
žaludku spočívá hlavně v paliativní léčbě pokročilých a metastazujících stádií. Vzhledem k časté
přítomnosti poruch příjmu potravy, poklesu hmotnosti a známkám malnutrice je u těchto nádorů
primární péče o příjem potravy. Základní opatření spočívají v udržení možnosti enterálního přívodu
potravy – při těsné stenóze jícnu je indikováno zavedení nazogastrické, resp. nazojejunální sondy.
Zavedení expandibilního stentu je indikováno většinou v případě paliativního léčebného záměru. Efekt
radioterapie na zmírnění dysfagie se může uplatnit v těch případech, kdy expandibilní stent není
dosažitelný, nebo jej není možné zavést. V těch případech, kdy se nezdaří udržet průchodnost jícnu, je
nezbytné zavést enterální výživu cestou perkutánní endoskopické, eventuelně chirurgické
gastrostomie.
Léčba bolesti může probíhat ve spolupráci s praktickým lékařem nebo analgeziologickým centrem,
v současnosti je dostupná široká paleta perorálních i transdermálních opiátů pro použití v ambulantním
režimu péče.
Strategie léčby
CAVE změny v TNM klasifikaci 7. vydání oproti 6. vydání UICC/AJCC
Obecné zásady
Radikální chirurgický
výkon
•
Neoadjuvantní
chemoterapie nebo
chemoradioterapie
•
•
•
•
primárně u T1a a T1b N0M0 (indikace endoresekce jsou specifikovány
v odstavci CHIRURGICKÁ LÉČBA)
ostatní operabilní stadia při kontraindikaci nebo odmítnutí neoadjuvance
zvážení předoperační léčby u stadia T2N0M0 (celkový stav, věk, komorbidity)
předoperační chemoradioterapie u lokalizovaného pokročilého onemocnění (T3
a resekabilní T4, N0–1, M0), dlaždicové karcinomy i adenokarcinomy [30]
před nebo perioperační chemoterapie u adenokarcinomů T2–4 a/nebo N1,
přednostně protokol MAGIC [23]
Odborná část
Stránka 23 z 38
26
VO-0.02
Adjuvantní
chemoradioterapie
v případě primární
operace u
adenokarcinomů [40]
•
•
•
R1 resekce
vysoký grading, perineurální invaze, pT (3) 4, okraje pod 1 cm
pN1
Adjuvantní chemoterapie
•
Pokračování protokolu MAGIC u adenokarcinomu [23]
Primární nechirurgická
terapie
•
konkomitantní chemoradioterapie u lokalizovaných stadií, zejména u
dlaždicových karcinomů v horní a střední třetině jícnu [21, 45]
interní kontraindikace operace
o neresekabilní
o postižené krční uzliny
o nutnost mutilujícího výkonu (trvalá tracheostomie nebo gastrostomie)
samostatná radioterapie v radikální nebo paliativní dávce v případě
kontraindikace chemoterapie
paliativní chemoterapie u M1
lokální paliativní zákroky pro zajištění nutrice – zavedení stentu, gastrostomie
•
•
•
•
Strategie podle histologie a stádií
Dlaždicový Ca
T1a,b
N0M0
•
operace
T2N0M0
•
neoadjuvantní CHRT + operace u pacientů v dobrém
celkovém stavu, bez komorbidit, mladších
T3–4
a/nebo N1
•
•
neoadjuvantní CHRT + operace nebo definitivní CHRT
adjuvantní CHRT v případě primární R1 a/nebo N1
resekce
M1
•
•
•
paliativní chemoterapie
paliativní radioterapie
lokální paliativní zákroky pro zajištění nutrice – zavedení
stentu, gastrostomie
bod 2. nebo 3. možný v kterémkoli stadiu, kde není
indikována kombinovaná léčba
•
Adenokarcinom jícnu a
gastroezofageální
junkce
T1a,b
N0M0
•
operace
(definice viz TNM
klasifikace UICC7)
T2N0M0
•
perioperační CHT + operace (MAGIC: 3CHT–OP–3CHT)
T3–4
a/nebo N1
•
•
neoadjuvantní CHRT + operace nebo
perioperační CHT + operace (MAGIC: 3CHT–OP–3CHT)
nebo
o adjuvantní CHRT v případě primární R1 a/nebo N1
resekce a vysokého rizika (vysoký grading,
perineurální invaze, pT (3) 4, okraje pod 1 cm)
o adjuvantní CHRT v případě pN1 po perioperační CHT
(u respondérů po ukončení 6 cyklů MAGIC, u nonrespondérů hned po operaci)
o primární chemoradioterapie jen v případě
kontraindikace operace
Odborná část
Stránka 24 z 38
26
VO-0.02
•
•
•
M1
paliativní chemoterapie
paliativní radioterapie
lokální paliativní zákroky pro zajištění nutrice – zavedení
stentu, gastrostomie
Taktika léčby – režimy, dávky, kombinace
Konkomitantní CHRT
Chemoterapie: 2–3 cykly neoadjuvantně, 4 cykly při definitivní CHRT.
Doporučená kombinace: cisplatina 75–80 mg/m2 á 21 dní nebo 100 mg/m2 á 28 dní nebo 20 mg/m2
den 1–5 plus
•
•
•
5-FU 200–225mg/m2/den i. v. kontinuální infuzi po celou dobu CHT, nebo
5-FU 1000 mg/m2/den i. v. kontinuálně 1.–4. den, nebo
5-FU 750 mg/m2 /den i. v. kontinuálně 1.–5. den.
Další režimy: karboplatina AUC 5.–6. den, den 1+5-FU 200mg/m2/den i. v. kontinuální infuzi po celou
dobu CHRT.
Kombinace užívané na podkladě důkazů úrovně 2B (NCCN guidelines, www.nccn.org.):
•
•
•
•
•
karboplatina, paklitaxel, fluorouracil,
paclitaxel, irinotekan, fluorouracil,
paclitaxel, cisplatina,
paclitaxel, karboplatina,
irinotekan, cisplatina.
Opatření při toxicitě [45]:
a) odklad druhého cyklu chemoterapie o týden, pokud v krevním obraze v den 22 nebude počet
leukocytů 3,0 x 10.9/l nebo neutrofilů 1,5 x 10.9/l nebo trombocyty 100 x 10.9/l,
b) redukce na 75 % dávky karboplatiny v druhém cyklu v případě febrilní neutropenie po 1.
cyklu,
c) dočasné přerušení kontinuální infuze 5-FU a radioterapie v případě febrilní neutropenie nebo
nehematologické toxicity G III/IV,
d) žádná modifikace dávek chemoterapie na základě nadiru KO!!
Neoadjuvantní CHT (+perioperační CHT) u adenokarcinomu: 3 + 3 cykly ECF [23]
•
•
•
•
•
epirubicin 50 mg/m2 infuze 30 min,
cisplatina 60 mg/m2 infuze plná hydratace,
fluorouracil 200 mg/m2/den v kontinuální infuzi na 21 dní, nebo
kapecitabin 625 mg/m2 den 1–21, nebo
kapecitabin 1000 mg/m2 den 1–14.
Adjuvantní CHRT „režim MacDonald“ u adenokarcinomů: 5 cyklů FUFA + RT 45–50,4 Gy/25–8 fr
[40]
•
•
•
•
FUFA
FUFA
FUFA
FUFA
1.–5.
1.–4.
1.–3.
1.–5.
den
den
den
den
425
400
400
425
mg/m2
mg/m2
mg/m2
mg/m2
5-FU
5-FU
5-FU
5-FU
a
a
a
a
20mg/m2
20mg/m2
20mg/m2
20mg/m2
LV
LV
LV
LV
před RT,
během RT,
během RT,
po RT 2x.
Modifikace pooperační CHRT: konkomitantně kapecitabin 625 mg/m2 denně nebo 825 mg/m2
v ozařovací dny.
Paliativní chemoterapie 1. linie
•
•
epirubicin 50 mg/m2 infuze 30 min,
Odborná část
Stránka 25 z 38
26
VO-0.02
•
fluorouracil 200 mg/m2/den v kontinuální infuzi na 21 dní.
nebo
•
•
•
epirubicin 50 mg/m2/30 min infuze,
kapecitabin 1000 mg/m2 1.–14. den á 21 dní.
nebo
•
•
•
docetaxel 75 mg/m2/60 min den 1,
cisplatina 75 mg/m2/plná hydratace, forsírovaná diuréza den 1,
fluorouracil 750 mg/m2 kontinuální infuze 1.–5. den, opakovat á 21 dní.
nebo
•
•
•
docetaxel 60 mg/m2/60 min,
cisplatina 60 mg/m2 infuze plná hydratace, forsírovaná diuréza,
kapecitabin 940 mg/m2 1.–14. den, opakovat 22. den.
Paliativní chemoterapie 2. linie
•
•
•
•
docetaxel 75 mg/m2 2× á 21 dní, nebo
docetaxel 36 mg/m2 týdně,
FOLFOX 4,
irinotecan týdně.
Technika radioterapie
Radioterapie radikální – primární nebo předoperační
Cílové objemy:
a) Primární tumor + dlouhý lem + uzlinové oblasti
b) Primární tumor + krátký lem + postižené uzliny
Plánování RT
Poloha pacienta
•
•
přednostně 5bodová maska při lokalizaci v horní a střední třetině, event. pánevní maska při
lokalizaci v dolní třetině jícnu/GEJ (kurativní + adjuvantní RT),
leží rovně na zádech, ruce zkřížené na čele nebo za hlavou za pomoci fixačních a polohovacích
pomůcek, drží se za lokty, možno půlválec pod koleny (paliativní RT).
Provedení plánovacího CT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Preferenčně plánovací CT nebo fúze PET/CT.
Vyšetření s i. v. kontrastem.
Řezy po 3–5 mm.
TU horní třetiny jícnu: od baze lební po plicní baze (TH12/L1).
TU střední třetiny jícnu: od jugula po plicní baze (TH12/L1).
TU dolní třetiny jícnu/GEJ: od jugula po ledvinné hily (dolní okraj L3).
Konturování PTV
Obecně: v první fázi RT makroskopický tumor + 5 cm lem longitudinálně, 1,5 cm transverzálně,
postižené uzliny + lem 1 cm a uzlinové oblasti v riziku postižení nad 15–20 %. Z transverzálních lemů
případně ubrat plicní tkáň a tělo obratle. Ve druhé fázi makroskopický tumor + 2 cm lem
longitudinálně, 1 cm trans a postižené uzliny + 1 cm lem.
Poznámka: pro odhad rizika lymfadenopatie viz Chen, 2009 [18].
a) Primární tumor + dlouhý lem + uzlinové oblasti (PTV1)
Odborná část
Stránka 26 z 38
26
VO-0.02
Fáze 1: CTV tumor = nádor (GTV tumor) + 5 cm longitudinální lem + 1,5 cm transverzální
lem + lymfadenopatie (GTV uzliny) + 1 cm. Z transverzálních lemů ubrat případně plicní tkáň
a tělo obratle.
CTV uzliny = uzlinové oblasti v riziku nad 15–20 % podle lokalizace tumoru [18].
b) Primární tumor + krátký lem + postižené uzliny (PTV 2)
Fáze 2: CTV tumor = nádor (GTV tumor) + 2 cm longitudiální lem + 1 cm transversální lem +
lymfadenopatie (GTV uzliny) + 1 cm.
Poznámky k zakreslení cílových objemů:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
konformní 3D technika,
expanze CTV–PTV = 1 cm,
IMRT,
expanze CTV–PTV = 0,5 cm,
PTV 3 mm pod kůži (s výjimkou prorůstání tumoru do kůže),
pomocné struktury 5 mm od PTV,
krční uzliny zahrnují oblasti IV, VB, VI,
mediastinální uzliny nezahrnují přední mediastinální uzliny, preaortální uzliny, hilové uzliny,
břišní uzliny zahrnují paraaortální a perigastrické lymfatické uzliny po úroveň truncus coeliacus.
Rizikové orgány
Plíce: standardní post-procesing.
Srdce: ruční konturování – srdeční komory.
Mícha: celý průběh, ruční konturace/post procesing.
Jícen: od hlasové štěrbiny po hiatus, v oblasti tumoru konturovat předpokládaný vnitřní průměr.
Ledviny: ruční konturace – při TU distální třetiny.
Játra: ruční konturace – při TU distální třetiny.
Časová posloupnost cílových objemů
1. Primární radikální léčba
2. Předoperačně
3. Horší výkonnostní stav/nepřiměřeně velký objem
PTV1 → PTV2
PTV1
PTV2
Dávka
PTV 1
PTV 2
50 Gy/25 fr
10–20 Gy/5–10 fr (podle tolerančních dávek na rizikové orgány)
Limity dávky pro rizikové orgány
Plíce:
Srdce:
Mícha:
Jícen:
Játra:
Ledviny:
V20 < 37 % plic, D mean < 20 Gy (Cave!! V případě předoperační RT snaha snížit
zátěž pod 75 % limitu!!!)
V33 < 60 %, V 38 < 33 %, V42 < 20 %
V5 < 50 Gy
mimo CTV2 celá cirkumference pod 60 Gy
D mean < 23 Gy
D mean < 17 Gy
Simulace – zakreslení
•
•
simulace z AP (izocentrum, SSD), event. další pole,
lasery ve 3 rovinách zakreslit na kůži pacienta.
První nastavení
•
•
kontrola polohy (zakreslení, izocentrum, SSD),
portal imaging ve 2 rovinách nebo IGRT kontrola.
Odborná část
Stránka 27 z 38
26
VO-0.02
Ozařování
•
•
•
portal imaging 1x týdně,
kV OBI 3–5x, pak 1x týdně,
kontrola stavu pacienta 1 x týdně.
Radioterapie adjuvantní - po chirurgickém výkonu
Indikace
1. R1 nebo R2 resekce
2. pT4
3. N+, pN+
Vysoce rizikoví pacienti nižších stadií u adenokarcinomu GEJ (grade 3, lymfangioinvaze).
Plánování radioterapie
PTV1 = spádová lymfatická oblast, anastomóza + lemy – viz RT radikální
PTV2 = makroskopické reziduum + krátký lem
Dávka
R1–R2:
Pacienti po N1 a/nebo R0 výkonu:
60–64 Gy (70 Gy) normofrakcionovaně
50 Gy
Radioterapie paliativní
Primární tumor + krátký lem + postižené uzliny (PS 2–3, neúnosný k radikální léčbě): 10 x 3 Gy.
Kostní metastázy: zpravidla 1–2 poli, 10 x 3 Gy (ev. i kratší režim).
Metastázy CNS: 2–3 pole, 10 x 3 Gy/ gama nůž nebo X-nůž u solitární metastázy.
Dispenzarizace
•
•
•
fyzikální vyšetření, fibroskopie, krevní obraz, biochemie,
SCCA a CEA: 3, 6, 9, 12 měsíců po ukončení léčby, dále totéž každých 6 měsíců po dobu do 3
let a 1x ročně do 5 let,
rtg hrudníku a ultrazvuk břicha každých 6 měsíců do 3 let, 1x ročně do 5 let.
6.4 NÁSLEDNÁ PÉČE
6.4.1 NÁSLEDNÁ ÚSTAVNÍ A REHABILITAČNÍ PÉČE
Adjuvantní a paliativní léčba
Adjuvantní a paliativní léčba jsou uvedeny v kapitole ONKOLOGICKÁ LÉČBA.
6.4.2 NÁSLEDNÁ AMBULANTNÍ PÉČE
Adjuvantní a paliativní léčba
Adjuvantní a paliativní léčba jsou uvedeny v kapitole ONKOLOGICKÁ LÉČBA.
Prevence recidivy stavu
Pro prevenci recidivy onemocnění je z pohledu chirurga nejdůležitější dosažení tzv. R0 resekce, tedy
kompletního makroskopického i mikroskopického odstranění nádoru během operace.
Odborná část
Stránka 28 z 38
26
VO-0.02
6.5 VÝSTUP PROCESU PÉČE
6.5.1 OČEKÁVANÝ VÝSLEDNÝ STAV A PROGNÓZA
Výsledný stav péče: pacient by měl být schopen bez dysfagie polykat tuhá sousta, být normálně
pohyblivý a neměl by být u něj prokázán žádný zbytek nádorového onemocnění. Pacientovi je správné
zdůraznit, že vzhledem k charakteru onemocnění je možný jeho návrat, a tedy jsou nutné kontroly na
onkologickém pracovišti.
Prognóza
Prognóza je dána stádiem, ve kterém bylo onemocnění diagnostikováno (při komplexní terapii).
Přežívání v závislosti na stádiu tumoru podle internacionální multiinstitucionální databáze
[55]
Stádium
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
5leté přežívání
90 %
70 %
45 %
25 %
Méně než 10 %
Přežívání v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti uzlinových metastáz
Stádium
pN0
pN1
5leté přežívání
65 %
20 %
Doporučení pro kapitolu Proces péče
Pořadí
Doporučení
Klasifikace
Odkaz
na literaturu
4.
Strategie léčby závisí na pokročilosti nádoru a celkovém stavu
nemocného. Plán určuje mezioborový tým ve složení chirurg –
onkolog – endoskopista – radiolog.
4/D
5.
Flexibilní endoskopie horní části zažívacího traktu je
doporučená diagnostická metoda u pacientů s podezřením na
karcinom jícnu nebo žaludku.
3/C
[60]
6.
Pro histologickou verifikaci je doporučováno odebrat alespoň 8
bioptických vzorků z podezřelé léze.
4/B
[60]
7.
U pacientů s Barrettovým jícnem je doporučováno odebrání
biopsií ve 4 kvadrantech každé 2 cm Barrettova segmentu a
odebrání biopsie z viditelných lézí.
2/C
[60]
8.
U makroskopického podezření z malignity a negativní histologii
je doporučeno odeslat pacienta na pracoviště s velkou
zkušeností s tímto typem onemocnění.
4/D
[60]
9.
Chromodiagnostika může mít přínos u selektovaných pacientů
s vysokým rizikem malignity, ale není doporučena k rutinnímu
použití při endoskopické diagnostice karcinomu jícnu.
2/C
[60]
10.
U vybraných časných karcinomů postihujících jen mukózu je
možné provedení endoskopické resekce mukózy jako
Odborná část
2A–B/B
Stránka 29 z 38
26
VO-0.02
Pořadí
Doporučení
Klasifikace
Odkaz
na literaturu
kurativního výkonu.
11.
Chirurgická léčba je indikována u nemocných s rozsahem
nádoru T1–3 N0–1. Zvážení operace u T4 nádorů má být velmi
individuální.
3/C
12.
Přítomnost vzdálených metastáz (M1) je kontraindikací
chirurgické léčby.
4/D
13.
Transhiatální resekce u nádorů se současně provedenou
lymfadenektomií má z hlediska prognózy nemocného stejný
význam.
14.
V rámci radikální operace se doporučuje provedení tzv.
lymfadenektomie dvou polí (hrudník + břicho).
4/D
15.
Rozšíření lymfadenektomie o horní mediastinální a krční uzliny
se nedoporučuje (nezlepšuje přežívání, zvyšuje se počet
plicních komplikací).
2B/B
16.
Zavedení částečně pokrytých či pokrytých stentů je
doporučeno pro řešení různých stupňů dysfagie při paliativním
ošetření jícnu a při řešení píštělí do mediastina či dýchacích
cest.
2/A
[60]
17.
Pacienta je nutno poučit o dietních opatřeních k prevenci
obstrukce a migrace stentu.
3/C
[60]
18.
Předoperační chemoradioterapie zlepšuje přežití u operabilních
stádií, s výjimkou stadia T1N0.
1/A
[30]
19.
Předoperační nebo perioperační chemoterapie zlepšuje přežití
u adenokarcinomů jícnu.
1/A
[30, 44, 23]
20.
Pooperační chemoradioterapie zlepšuje přežití u
adenokarcinomů distálního jícnu a GEJ s vysokým rizikem
recidivy.
1/A
[40]
Odborná část
1A–B/A
Stránka 30 z 38
26
VO-0.02
7 VÝSLEDKY
7.1 DOPORUČENÉ ÚDAJE PRO SBĚR DAT ZA ÚČELEM
VYHODNOCOVÁNÍ STRUKTURY, PROCESU A VÝSLEDKŮ PÉČE
K hodnocení kvality a výkonnosti péče o pacienty s karcinomem jícnu můžeme použít data zdravotních
pojišťoven, data NOR a data nově sbíraná. Data pro zdravotní pojišťovny a data NOR, jsou-li
propojena, umožňují získat klinicky více specifické informace, než pokud jsou použita samostatně;
zatím však pouze na úrovni jednotlivých nemocnic. Nicméně toto propojení je sice významným (a
dosud málo využívaným) příspěvkem ke zvýšení informovanosti o léčení, ale pro potřeby kvalitního
řízení péče je potřeba získat ještě další doplňující údaje. Proto se níže uvedená doporučení zaměřují
především na sběr nových údajů. Dosud však neexistuje datové rozhraní, které by fakticky
umožňovalo tato data sbírat.
Návrh ukazatelů kvality
Je-li u nádorových onemocnění cílem zlepšení dlouhodobého přežívání nemocného, je třeba zvážit, že
toto je ovlivněno stádiem, u kterého bylo onemocnění diagnostikováno (viz výše). Počty nemocných
v naší zemi jsou tak malé, že posuzovat kvalitu, resp. její rozdíl mezi jednotlivými pracovišti, je
problematické.
Odborná část
Stránka 31 z 38
26
VO-0.02
8 STATISTICKÉ INFORMACE
8.1 EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A EKONOMICKÉ ASPEKTY
KLINICKÉHO STANDARDU
Karcinom jícnu (dg. C15) patří mezi méně časté typy zhoubných nádorů. Poslední údaje z Národního
onkologického registru byly publikovány v roce 2010 (UZIS, 2010) a mapují situaci v ČR roce 2007.
Nádorové onemocnění jícnu bylo v ČR v roce 2007 nově zachyceno u 417 mužů (incidence 8,3) a u 96
žen (incidence 1,8). Na tuto diagnózu zemřelo v roce 2007 celkem 337 mužů (mortalita 6,7) a 73 žen
(mortalita 1,4). Mortalita blížící se incidenci dokládá vysokou agresivitu a nepříznivé biologické
vlastnosti nádoru, které odpovídají za jeho velmi nepříznivou prognózu. Nejčastěji bývá postižena
věková skupina v rozmezí 55–75 let.
Údaje z literatury – incidence a náklady na péči
Klinický
stav
(Dg,
výkon)
Incidence
Roční náklady
na péči
Zdroj
C 15
Incidence v USA: 4,5/100 000
(muži 7,8/100 000, ženy 1,9/100
00 (rok 2004–2008).
Zdroje
nezískány
Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Neyman
N, Aminou R, Waldron W, Altekruse SF, Kosary
CL, Ruhl J, Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A,
Eisner MP, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ,
Cronin KA, Edwards BK (eds). SEER Cancer
Statistics Review, 1975-2008, National Cancer
Institute. Bethesda,
MD,http://seer.cancer.gov/csr/1975_2008/,
based on November 2010 SEER data
submission, posted to the SEER web site,
2011.
C 15
Incidence v UK (standardizovaná
na věk): 9,6/100 000 (muži
14,4/100 000, ženy
5,5/100 000).
Zdroje
nezískány
Cancer Research UK, Oesophageal cancer – UK
incidence statistics,
http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/ty
pes/oesophagus/incidence/
C 15
Incidence v ČR v r. 2008:
5,36/100 000 obyvatel; muži
9,11/100 000, ženy 1,74/100
000 obyvatel.
Zdroje
nezískány
DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK
Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDÍK Jan,
VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných
nádorů v České republice [online]. Masarykova
univerzita, [2005], [cit. 2011-8-03]. Dostupný
z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0
[2007], ISSN 1802 – 8861.
C 15
Incidence ve vybraných zemích
světa – rok 2002 (přepočet na
100 000 obyvatel): Čína 26,2;
Japonsko 19; Francie 16,5;
Maďarsko 13,7; Česká republika
7,6; USA 7,8; Izrael 2,5; Řecko
2,9; Velká Británie 15,9;
Slovensko 11,3; Nizozemsko
10,4; Německo 9,8; Ruská
federace 8,4; Norsko 6.
Zdroje
nezískány
DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK
Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDÍK Jan,
VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných
nádorů v České republice [online]. Masarykova
univerzita, [2005], [cit. 2011-8-03]. Dostupný
z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 2007],
ISSN 1802 – 8861.
Údaje NRC
Z dat, kterými disponuje NRC, lze standardně získat údaje týkající se akutních hospitalizací pro daný
klinický stav.
Odborná část
Stránka 32 z 38
26
VO-0.02
V roce 2009 bylo vykázáno 172 hospitalizací s resekčním výkonem na jícnu (včetně benigních
indikací). Průměrné náklady na případ činily 395 801 Kč, celkové populační náklady (průměrné náklady
na případ * počet případů) dosáhly 68 077 772 Kč.
V roce 2009 bylo vykázáno 95 případů hospitalizací s resekčním výkonem na jícnu pro karcinom.
Průměrné náklady na případ činily 307 102 Kč, celkové populační náklady (průměrné náklady na
případ * počet případů) dosáhly 29 174 690 Kč.
V roce 2009 byl podíl případů s resekčním výkonem na jícnu u pacientů s karcinomem 88,8 %.
Míra centralizace resekcí jícnu v onkologických centrech v roce 2009 byla 97,7 %.
Míra centralizace resekcí jícnu v onkologických centrech pro karcinom v roce 2009 byla 98,9 %.
Podrobnější statistické informace z dat NRC naleznete v technické části KS.
Údaje z NOR (rok 2007)
Dg
Incidence
celkem
Mortalita
celkem
Období
Incidence
/100 tis.
Mortalita
/100 tis.
Přežití
stádium
I*
Přežití
stádium
II*
Přežití
stádium
III*
Přežití
stádium
IV*
C15
513
367
2007
4,94
3,54
30,5
16,7
5,9
3,5
* Pozorované pětileté přežití vypočítané metodou analýzy period vyjádřené v % (Dušek L. at al. CZECH CANCER
CARE IN NUMBERS 2008-2009, Grady Publishing 2009)
Odborná část
Stránka 33 z 38
26
VO-0.02
9 VYUŽITELNOST STANDARDU PRO KONCENTRACI
PÉČE
Nezbytnost léčby pacientů s karcinomem jícnu na pracovištích fakultních nemocnice (typ A) je
vhodnou formou pro koncentraci péče, popsanou v kapitole Kvalifikační a technické požadavky
poskytovatele. Prostřednictvím personálních požadavků, definovaného technického vybavení a
nezbytné dostupnosti vysoce kvalifikovaných druhů zdravotní péče lze zajistit naplnění některých
doporučení vydaných v tomto standardu.
Doporučení pro kapitolu Využitelnost standardu pro
koncentraci péče
Pořadí
21.
Doporučení
Klasifikace
Koncentrace pacientů pouze na fakultní pracoviště, která
jsou akreditovaná i pro hrudní chirurgii.
Odkaz na
literaturu
Neexistují vědecké důkazy. I kdyby existovaly, všechna pracoviště fakultní jícnovou chirurgii pěstují,
aby jí mohly také vyučovat. Platí ale nepřímá úměra mezi počtem operovaných a pooperační
mortalitou [37].
Hlavním cílem je centralizace pacientů s karcinomem jícnu na fakultní pracovitě, která se tradičně
diagnostikou a terapií jícnových onemocnění zabývají a jsou jak personálně, tak teoreticky na tuto
činnost vybavena. Při incidenci prekanceróz a karcinomů jícnu v naší zemi je jejich počet dostatečný a
není důvod, aby plátci (pojištovny) jejich počet rozšiřovali.
Odborná část
Stránka 34 z 38
26
VO-0.02
10 ODKAZY NA LITERATURU
10.1PLATNÉ LEGISLATIVNÍ NORMY ČESKÉ REPUBLIKY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Zákon č. 48/97 Sb. (O veřejném zdravotním pojištění), v platném znění
Vyhláška č. 134/98 Sb. (Seznam zdravotních výkonů), v platném znění,
Vyhláška č. 60/97 Sb. (Dispenzární péče), v platném znění,
Zákon č. 20/66 Sb. (O péči o zdraví lidu), v platném znění,
Vyhláška č. 58/97 Sb. (Indikační seznam lázeňské péče), v platném znění,
Vyhláška č. 434/92 Sb. v platném znění (O zdravotnické záchranné službě), v platném znění,
Vyhláška č. 221/2010 Sb. o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických
zařízení, v platném znění.
10.2ODBORNÉ LITERÁRNÍ ODKAZY
8. Abbas SZ, Shaw S, Campbell D, George DK, Lowes JR, Teague RH. Outpatient upper
gastrointestinal endoscopy: Large, prospective study of the morbidity and mortality rate a
single endoscopy unit in England. Digestive Endoscopy 2004; 16 (2): 113-6.
9. Alexander EP, Trachiotis GD, Lipman TO, Wadleigh RG. Evolving magement an outcome of
esophageal cancer with airway involvement. Ann Thorac Surg 2001;71(5):1640-4.
10. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D, Association of Upper Gastrointestinal
Surgeons of Great B, Ireland, et al. Guidelines for the management of oesophageal and
gastric cancer. Gut 2002; 1(50).
11. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of
Barrett’s Esophagus. GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084–1091
12. Arai J, Yamada H, Maryuama M. Initial radiographic findings of early gastric cancer detected in
health check programs and human „dry dock“ (multiphasic screening) collective health check
and treated by endoscopic mucosal resection. Gastric Cancer 2002; 5(1):35-42.
13. Bedenne L, Michel P, Bouché O et al. Chemoradiation followed by surgery compared with
chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 2007
Apr 1;25(10):1160-8
14. Bethge N, Sommer A, Von Kleist D, Vakil N. A prospective trial of self-expanding metal stents
in the palliation of malignant esophageal obstruction after failure of primary curative therapy.
Gastrointest Endosc 1996;44(3):283-6.
15. Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B, et al. Final results of a randomized trial comparing
preoperative 5-fl uorouracil (F)/cisplatin (P) to Sumery alone in adenocarcinoma of stomach
and lower esophagus (ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 trial. J Clin Oncol 2007; 25:
4510.
16. C.M.Shahbaz Sarwar, James D. Luketich, Rodney J. Landreneau, Ghulam Abbas. Esophageal
cancer: An update. International Journal of Surgery 8 (2010) 417-422.
17. Canto MI, Setrakian S, Willis JE, Chak A, Petras RE, Sivak MV. Methylene blue staining of
dysplastic and nondysplasic Barrett’s esophagus: an in vivo and ex vivo study. Endoscopy
2001; 33(5):391-400.
18. Chen J, Liu S, Pan J, Zheng X, Zhu K, Zhu J, Xiao J, Ying M The pattern and prevalence of
lymphatic spread in thoracic oesophageal squamous cell carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg.
2009 Sep;36(3):480-6. Epub 2009 Jun 6.
19. Clinical Resource and Audit Group (CRAG). Schottish Audit of Gastric and Oesophageal
Cancer: Report 1997-2000. Edinburgh: CRAG; 2002. [cited 23 December 2005]. Available from
url: http:/www.show.scot.nhs.uk/crag/
20. Coia LR, Minsky BD, Berkey BA et al. Outcome of patients receiving radiation fo cancer of the
esophagus: results of the 1992-1994 patterns of care srudy. J Clin Oncol 2000:18(3):455-62
Odborná část
Stránka 35 z 38
26
VO-0.02
21. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal
cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). JAMA
1999:281:1623-27
22. Cordin J. Lehmann K. Schneider PM. Clinical staging of adenocarcinoma of the
esophagogastric junction. Recent Results Cancer Res. 2010; 182: 73-83.
23. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery
alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20.
24. Cunningham D, Starling N, Rao S eta al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced
esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008; 358: 36-46
25. D. Tougeron, J.-P. Richer, C. Silvain. Management of esophageal adenocarcinoma. Journal of
Visceral Surgery (2011) 148, 161-170
26. Dexter SP, Sue-Ling H, McMahon MJ, Quirke P, Mapstone N, Martin IG. Circumferential
resection margin involvement: an independent predictor of survival following surgery for
oesophageal cancer. Gut 2001;48(5):667-70.
27. Do YS, Choo SW, Suh SW, KAng WK, Rhee PL, Kim K, et al. Malignant esophagogastric
junction obstruction: palliative treatment with an antireflux valve stent. J Vasc Interv Radiol
2001;12(5):647-51.
28. Dormann AJ, Eisendrath P, Wiginghaus B, Huchzermeyer H, Deviere J. Palliation of esophageal
carcinoma with a new self-expanding plastic stent. Endoscopy 2003;35(3):207-11.
29. Garside R, Pitt M, Somerville M, Stein K, Price A, Gilbert N. Surveillance of Barrett’s
oesophagus: exploring the uncertainly through systematic review, expert workshop and
economic modelling. Health Technol Asses 2006; 10(8). [Cited 06 April 2006]. Available from
url: http:/www.hta.nhsweb.nhs.uk/fullmono/mon1008.pdf
30. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, et al (2007) Survival benefits from neoadjuvant
chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet
Oncol 8:226-34. doi: 10.1016/S1470-2045(07)70039-6
31. Harry H.Yoon, Val J. Lowe, Stephen D. Cassivi, Yvonne Romero. The Role of FDG-PET and
Staging Laparoscopy in the Management of Patiens with Cancer of the Esophagus or
Gastroesophageal Junction. Gastroenterol Clin North Am. 2009 March: 38 (1): 105-ix
32. Homs MY, Hansen BE, van Blankenstein M, Haringsma J, Kuipers EJ, Siersema PD. Prior
radiation and/or chemotherapy has no effect on the outcome of metal stent placement for
oesophagogastric carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(2):163-70.
33. Inoue H, Rey JF, Lightdale C. Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer.
Endoscopy 2001; 33(1):75-9.
34. Kiesslich R, Hahn M, Herrmann G, Jung M. Screening for specialized columnar epithelium with
methylene blue: chromoendoscopy in patients with Barrett’s esophagus and a normal control
group. Gastrointest Endosc 2001; 53(1):47-52.
35. Kocher M, Dlouhy M, Neoral C, Buriankova E, Gryga A, Duda M, et al. Esophageal stent with
antireflux valve for tumors involving the cardia: work in progress. J Vasc Interv Radiol
1998;9(6):1007-10.
36. Lal N, Bhasin DK, Malik AK, Gupta NM, Singh K, Mehta SK. Optimal number of biopsy
specimen in the diagnosis of carcinoma of the oesophagus. Gut 1992;33(6):724-6.
37. Lanschot J. J., Hulscher J. B., Buskens CH. J.: Hospital volume and hospital mortality for
esophagectomy. Cancer 8, 91, 2001; 1574-8.
38. Lehnert T, Buhl K. Techniques of reconstruction after total gastrectomy for cancer. Br J Surg
2004;91(5):528-39.
39. Levard H, Pouliquen X, Hay JM, Fingerhut A, et al. 5-Fluorouracil and cisplatin as palliative
treatment of advanced oesophageal squamous carcinoma : a multicentre randomized
controlled trial. The French Association for Surgical Research. Uer. J Surg 1998, 164:849-857
40. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J
Med. 2001 Sep 6;345(10):725-30
41. Malthaner R, Wong RKS, Rumble RB et al. Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable
esophageal
cancer.
Practice
Guideline
Report
#2/11,
April
16,
2002.
http://www.cancercare.on.ca/access_PEBC.htm
Odborná část
Stránka 36 z 38
26
VO-0.02
42. Maria C Wolf, Michael Stahl, Bernd J Krause, Luigi Bonavina, Christiane Bruns, Claus Belka,
Franz Zehentmayr. Curative treatment of oesophageal carcinoma: current options and future
development. Radiation Oncology 2011, 6-55.
43. Mathias Prokop, Michael Galanski. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body.
553-555.
44. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group. Surgical resection with or
without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial.
Lancet 2002; 359: 1727–34.
45. Meluch AA, Hainsworth JD, Gray JR et al. Preoperative combined modality therapy with
paclitaxel, carboplatin, prolonged infusion 5-fluorouracil, and radiation therapy in localized
esophageal cancer: preliminary results of a Minnie Pearl Cancer Research Network phase II
trial. Cancer J Sci Am 1999; 5: 84-91.
46. Mitooka H, Fujimori T, Maeda S, Nagasako K. Minute flat depressed neoplastic lesions of the
colon detected by contrast chromoscopy using an indigo carmine capsule. Gastrointest Endosc
1995;41(5):453-9.
47. Miyata M, Yokoyama Y, Okoyama N, Joh T, Seno K, Sasaki M, et al. What are the appropriate
indications for endoscopic mucosal resection for early gastric cancer? Analysis of 256
endoscopically resected lesions. Endoscopy 2000;32(10):773-8.
48. Miyiama S, Matsui O, Kadoya M, Yoshikawa J, Gabata T, Kitigawa K, et al. Malignant
esophageal stricture and fistula: palliative treatment with polyurethane-covered Gianturco
stent. J Vasc Interv Radiol 1995;6(2):243-8.
49. Neale JC, Goulden JW, Allan SG, Dixon PD, Isaac RJ. Esophageal stents in malignant
dysphagia: a two-edged sword? J Palliant Care 2004;20(1):28-31.
50. Oezcelik A. DeMeester SROV. General anatomy of the esofagus. Thorac Surg Clin 2011 May;
21(2): 289-97.
51. Petera J. Intraluminální brachyterapie v léčbě maligních stenóz jícnu. Praha: Galén, 2001, s.
52-64
52. Puja Gaur, Wayne L. Hofstetter, B. Nebiyou Bekele, Arlene M. Correa, Reza J. Mehran, David
C. Rice, Jack A. Roth, Ara A. Vaporciyan, Thomas W. Rice, Stehen G. Swisher. Comparison
Between Established and the Worldwide Esophageal Cancer Collaboration Staging Systems
Ann Thorac Surg 2010. 89:1797-804.
53. Ragunath K, Krasner N, Raman VS, Haqqani MT, Cheung WY. A randomized, prospective
cross-over trial comparing methylene blue-directed biopsy and conventional rando biopsy for
detecting intestinal metaplasma and dysplasia in Barrett’s esophagus. Endoscopy 2003; 35
(12):998-1003.
54. Reynolds JV, Muldoon C, Hollywood D et al. Long-term outcomes following neoadjuvant
chemoradiotherapy for esophageal cancer. Ann Surg 2007; 245: 707-16
55. Rice T. W., Rusov V. W., Apperson-Hansen C.: Worldwide Esophageal Cancer Collaboration.
Diseases Esoph. 2009; 22,1-8.
56. Rosai and Ackerman´s, Surgical Patology, Ninth Edition, Volume 2, Mosby 2004
57. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, Valle J, Seymour M, Harper P, Price T, Anderson H,
Iveson T, Hickish T, Lofts F, Norman A. Prospective randomized trial comparing mitomycin,
cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) With epirubicin, cisplatin, and
PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol. 2002 Apr 15;20(8):1996-2004.
58. Sabharwal T, Hamady MS, Chui S, Atkinson S, Mason R, Adam A. A randomised prospective
comparison of the Flamingo Wallstent and Ultraflex stent for palliation of dysphagia associated
with lower third esophageal carcinoma. Gut 2003;52(7):922-6.
59. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, Aranha G, Metz A, O´Conell S, et al. Long-term nonsurvival
management of Barrett´s esophagus with high-grade dysplasia. Gastroenterology
2001;120(7):1607-19.
60. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of oesophageal and gastric cancer :
A national clinical guideline [online]. June 2006. Scotland: SIGN, 2006, First published 2006
[cit. 2011-08-22]. Dostupné z WWW: <sign.ac.uk>. ISBN 1899893598.
61. Sohn KM, Lee JM, Lee SY, Ahn BY, Park SM, Kim KM. Comparing MR imaging and CT in the
staging of gastric carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2000;174(6):155-7.
Odborná část
Stránka 37 z 38
26
VO-0.02
62. Stahl M, Walz MK, Stuschke M, et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy
compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the
esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6
63. Urschel JD, Blewett CJ, Young JEM, Miller JD, Bennett WF. Pyloric drainage (pyloroplasty) or
no drainage in gastric reconstruction after esophagectomy: A meta-analysis of randomized
controlled trials. Dig Surg 2002;19(3):160-4.
64. Vaki N, Morris AI, Marcon N, Segalin A, Peracchia A, Bethge N, et al. A prospective,
randomized, controlled trial of covered expandable metal stents in the palliation of malignant
esophageal obstruction at the gastroesophageal junction. Am J Gastronenterol
2001;96(6):1791-6.
65. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, Majlis A, Constenla M, Boni C, Rodrigues A, Fodor
M, Chao Y, Voznyi E, Risse ML, Ajani JA. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus
fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric
cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006; 24: 4991-4997
66. Vazques-Sequieros E, Wiersema MJ, Clain JE, Norton ID, Levy MJ, Romero Y, et al. Impact of
lymph node staging on therapy of oesophageal carcinoma. Gastroenterology
2003;125(6):1626-35.
67. VYZULA, Rostislav, et al. Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění
[online]. Vyd. 12. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2011, 1. 2. 2011 [cit. 2011-02-14].
Dostupné z WWW: <http://www.linkos.cz/odbornici/info_praxe/standardy.php?t=1/>. ISBN
978-80-254-9142-3.
68. Walsh TN, Noonan A, Hollywood D et al. A comparison of multimodal therapy and surgery for
esophageal adenocarcinoma. A Engl J Med 1996:335(7):462-67
69. Walter B., Johansson J., Johansson F.: Cervical or thoracic anastomosis after esophageal
resection. Ann Surg 238, 6, 2003.
70. Watson A, Heading RC, Shepherd NA. Guidelines for the diagnosis and management of
Barrett’s columnar-lined oesophagus. London: The British Society of Gastroenterology. [Cited
23 December 2005]. Available from url: http:/ww.bsg.org.uk/pdf_word_docs/Barretts_Oes.pdf
71. Weaver SR, Blackshaw GR, Lewis WG, Edwards P, Roberts SA, Thomas GV, et al. Comparison
of special interest computed tomography, endosonography and histopathological stage of
oesophageal cancer. Clin Radiol 2004;59(6):499-504.
72. WU LF, Wang BZ, Feng JL, Cheb WR, Liu GR, Xu XH, et al. Preoperative TN staging of
oesophageal cancer: Comparison of miniprobe ultrasonography, spiral CT and MRI. World J
Gastroenterol 2003;9(2):219-24.
73. Yeung HW. Macapinlac HA. Mazumdar M. Bains M. Finn RD. Larson SM. FDG-PET in
Esophageal Cancer. Incremental Value over Computed Tomography. Clin Positron Imaging.
1999 Oct;2(5): 255-260.
Odborná část
Stránka 38 z 38

klinický standard - Národní referenční centrum

Transkript

Podobné dokumenty

Parenterální výživa - Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední

15/2011 (4 674 kB) - Výzkumný a zkušební letecký ústav

slovnik_20_02_2008_pro tisk

předatestační test z radiační onkologie

Fulltext PDF - Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

3-2004

stáhnout soubor - atestační práce

1 - Sekce neuromuskulárních chorob České neurologické

hibernace a sezónní afektivní porucha

Kolorektalni_karcinom

Odborná část - Česká pneumologická a ftizeologická společnost

Brožura Protonového centra

Paliativní péče

Schválení doporučeného postupu CCO pro adjuvantní ovariální