Nowe Miszewo, dn. 11.12.2013 r. Nazwa i adres

Nowe Miszewo, dn. 11.12.2013 r.
Nazwa i adres apteki:
................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy...............................................................................................................................
Formularz ofertowy na dostawę leków na rok 2014 dla Dom Pomocy Społecznej „Nad Jarem” w Nowym
Miszewie, ul. Pałacowa 2b, 09-470 Bodzanów
Ceny przedstawione na dzień ............... 2013 roku
Lp.
Nazwa leku
Ilość tabletek w
opakowaniu
Przewidywana
ilość roczna
tabletek
Przewidywana
ilość
opak
roczna
1
2
3
4
5
6
7
AKINETON
GLIBETIC 4 mg
GLIBETIC 3 mg
AMIZEPIN
AMLOPIN 5 mg
ANDROCUR
INDIX SR
50 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
50 tab w opak
30 tab w opak
50 tab w opak
30 tab w opak
3103
621
365
2008
4015
3650
2555
63 op.
21 op.
13 op.
41 op.
134 op.
73 op.
86 op
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
ATARAX 25 mg
ATENOLOL 25 mg
BACLOFEN 10 MG
BISORATIO 5 mg
BISORATIO 10 mg
CHLORPROTIXEN 15 mg
CHLORPROTIXEN 50 mg
CLONAZEPAM 2 mg
CLOPIXOL 10 mg
CLOPIXOL 25 mg
CLORANXEN
CLONAZEPAM 0.5 mg
CONVULEX 500 MG
DEPAKINE CH RONO 300
DEPAKINE CHRONO 500
DEPAKINE CHRONO 1000
DRIPTANE
ENARENAL 5 mg
ENCORTON 10 mg
EUPHYLIN CR Ret 250 mg
FENORATIO Ret
FUROSEMID
HALOPERIDOL 1 mg
KALIPOZ
LEVATIRACETAM TEVA
250
LEVATIRACETAM TEVA
500
LEVATIRACETAM TEVA
1000 mg
KLOZAPOL 25 mg
25 tab w opak
60 tab w opak
50 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
50 tab w opak
50 tab w opak
30 tab w opak
100 tab w opak
100 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
100 tab w opak.
30 tab w opak
30 tab w opak
30 sasz. w opak
60 tab w opak
60 tab w opak
20 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
40 tab w opak
30 tab w opak
50 tab w opak
2555
1095
2555
6388
730
10220
9490
2555
2190
2190
730
2555
3285
5840
20075
1460
1825
365
913
365
365
4015
12410
1095
1460
103 op.
19 op.
52 op.
213 op.
25 op.
205 op.
189 op.
86 op.
22 op.
22 op.
24 op.
86 op.
33 op.
195 op.
50 tab w opak
2190
44 op.
50 tab w opak
1460
30 op
33
34
35
Lp.
Nazwa leku
50 tab w opak
Ilość tabletek w
opakowaniu
2190
Przewidywana
ilość roczna
Cena
jednego
opakowania
brutto
Wartość
ogółem
122 op.
49 op.
31 op.
55 op.
46 op.
12 op.
13 op.
104 op.
311 op.
37 op.
30 op.
44 op.
Przewidywana
ilość
Cena
jednego
Wartość
strona 1 z 4
tabletek
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Lp.
KLOZAPOL 100 mg
KVENTIAX 25 mg
KVENTIAX 100 mg
KVENTIAX 200
LAMICTAL 100
LOZAP HCT
LITHIUM CARBONICUM
LUMINAL 100 mg
METFORMAX 500
METFORMAX 850
METOCARD 50 mg
METYPRED 4mg
METOTREXAT
MIFLONIDE 400 mg
MINIRIN MELT 60
MILUKANTE 10 mg
MILURIT
NEUROTOP 300
NEUROTOP 600
NITRAZEPAM 5 mg
NOLPAZA 20 mg
ZOLAXA 5 mg
ZOLAXA 10 mg
ORFIRIL Ret 300
OXODIL
PERNAZINA 25
PERNAZINA 100 mg
POLOCARD 75 mg
POLPRIL RAMLE 5 mg
PROMAZIN 25 mg
PROMAZIN 50
PROPRANOLOL 10mg
PROPRANOLOL 40 mg
APO-RAMI 5 mg
APO-RAMI 10
RELANIUM 5 mg
RELANIUM 2 mg
RISPOLEPT 1 mg
RISPOLEPT 2 mg
RISPOLEPT 3 mg
RISPOLEPT 4 mg
SABRIL 500 mg
TORVALIPIN 10
SIMVOR 20 mg
SIOFOR 1000
SPERIDAN 3 mg
SPIRONOL 25 mg
SOLIAN 400
SULPIRYD 50 mg
SULPIRYD 100 mg
TEGRETOL CR 200
TEGRETOL CR 400
THEOVENT 300
TIALORID MITE
Nazwa leku
50 tab w opak
30 tab w opak
60 tab w opak
60 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
60 tab w opak
10 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
50 tab w opak
60 tab w opak
30 tab w opak
28 tab w opak
50 tab w opak
50 tab w opak
50 tab w opak
20 tabl w opak
28 tabl w op.
30 tabl w opak
30 tabl w opak
50 tab w opak
60 tab. w opak
20 tab w opak
30 tab w opak
60 tab w opak
28 tab w opak
60 tab w opak
60 tab w opak
50 tab w opak
50 tab w opak
28 tab w opak
28 tab w opak
20 tab w opak
20 tab.w opak
20 tab w opak
20 tab w opak
20 tab w opak
20 tab w opak
100 tab w opak
30 tab w opak
28 tab w opak
30 tab w opak
20 tab w opak
20 tab w opak
30 tab w opak
24 tab w opak
24 tab w opak
50 tab w opak
30 tab w opak
50 tab w opak
50 tab w opak
Ilość tabletek w
opakowaniu
opak
roczna
opakowania
brutto
23178
464 op.
3650
122 op.
1460
25 op.
6388
107 op.
1825
61 op.
1095
36 op.
3285
55 op
365
36 op
5110
171 op.
4015
134 op
365
13 op
365
12 op.
384
50 op.
2190
37 op.
1095
37 op.
365
13 op.
365
8 op.
12288
245 op
7118
143 op
730
37 op
8030
287 op.
3285
110 op
7665
256 op
11680
234 op
2190
37 op.
26280
1314 op
11315
378 op
4745
80 op
4745
170 op
3650
61 op
4380
73 op
4745
95 op
730
15 op
4380
156 op
2920
104 op
730
37 op
1460
73 op
2190
110 op
3468
174 op
2555
128 op
1643
83 op
1460
15 op
1095
37 op
2920
105 op
1460
49 op
365
18 op
1095
55 op
1277
43 op
1825
76 op
1095
46 op
3102
62 op
3650
122 op
730
15 op
4015
80 op
Przewidywana Przewidywana
Cena
ilość roczna
ilość
jednego
tabletek
opak
opakowania
roczna
brutto
ogółem
Wartość
ogółem
strona 2 z 4
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
TISERCIN 25 mg
TOPAMAX 100 mg
TORENDO - TAB 1mg
TORENDO - TAB 2 mg
TRILEPTAL 300 mg
VASTAN 20
VILPIN 10 mg
VITAMINA B6
ZALASTA 10 mg
Tab rozpad.w jamie ustnej)
ZALASTA 20 mg
ZOLAFREN 5 mg
ZOLAFREN 10 mg
ABILIFLY 15 mg
ATORVASSTEROL 20 mg
BESPRES 80 mg
DEPAKINE
CHRONOSPHERE 500 mg
EUTHYROX N 100mg
RANIGAST 150 mg
RISPOLEPT PŁYN
VANATEX 80 mg+12,5 mg
ZALASTA 5 mg
ZOLAFREN SWIFT
ZOXON 4 mg
AXUDAN HCT 160/25
TOPIGEN 200 mg
CLOPIXOL DEPOT 200 mg
RISPOLEPT CONSTA 50
mg
FlUANXOL DEPOT 20
mg/ml
DECALDOL 50 MG
RISPOLEPT CONSTA 37,5
mg
PREDUCTALMR
50 tab w opak
28 tab w opak
20 tab w opak
20 tab w opak
55 tab w opak
28 tab w opak
30 tab w opak
50 tab w opak
8 tab w opak
32485
2555
365
1460
1095
2555
912
2190
4015
650 op
91 op
18 op
73 op
22 op
91 op
30 op
44 op
143 op
1825
1460
7300
4380
1825
365
1460 sasz.
65 op
49 op
243 op
156 op
61 op
13 op.
49 op.
730
730
1460 ml
1095
730
730
730
730
730
180 amp
36 amp
7 op.
12 op
15 op.
39 op.
26 op
26 op.
24 op.
26 op.
26 op.
180op
36 op
5 amp
60 amp
12 op
5 amp. w opak.
1 amp
72 amp
24 amp
14 op.
24 op
60 tab w opak
730
28 tab w opak
30 tab w opak
30 tab w opak
28 tab w opak.
30 tab w opak
28 tab w opak.
30 saszetek w
opak
100 tab w opak.
60 tab. w opak
100 ml
28 tab w opak.
28 tab w opak
28 tab w opak
30 tab w opak
28 tab w opak
28 tab w opak
1 amp
12 op.
Razem:
Przewidywany okres utrzymania cen wskazanych w w/w propozycji......................... (podać liczbę miesięcy).
Proponujemy .............. dniowy termin płatności – przelew.
Dostawa własnym transportem i na własny koszt w ciągu ............godzin (np.: 24 godz 48 godz,)
od powiadomienia o dostawie przez Odbiorcę. Leki powinny być popakowane w torebki indywidualnie
dla danego mieszkańca godnie z receptą
Ponadto informujemy, iż dokonywać będziemy zakupu innych leków recepturowych zgodnie ze
wskazaniami lekarza. Apteka powinna posiadać pełny asortyment leków robionych zleconych przez
lekarza.
Niezbędnym jest posiadanie przez Aptekę programu – rozliczenie dla opieki społecznej –
w którym uwidoczniona jest „wartość zapłaty przez pacjenta”, „wartość zapłaty„, „wartość do
limitów cen”.
strona 3 z 4
Sporządzanie przez Aptekę zbiorczego zestawienia wykazu pacjentów na rzecz których sprzedano leki
w oparciu o indywidualne recepty wystawiane przez lekarzy.
Wykaz ten powinien zawierać następujące rubryki.:
1
Nr fak .
m-c
2
3
4
5
/ Nazwisko i imię / wartość do zapłaty / wartość do zapłaty / wartość zapłaty/
/
pacjenta
/ powyżej limitów
/ do limitów cen
sporządzany na dzień 20 każdego m-ca i dostarczany na dzień 25 każdego m-ca.
Przewidujemy dostawę leków co najmniej dwa razy w tygodniu. Proponujemy zapłatę za dostarczone leki
przelewem, w oparciu o wystawione faktury w ciągu 30 dni od daty otrzymania faktury.
Zainteresowane Apteki prosimy o wypełnienie przedstawionego wykazu leków i przesłanie go na adres
naszego Domu do dnia 23.12.2012 roku do godziny 9:00
Po przeanalizowaniu otrzymanych ofert Dom zaproponuje zawarcie umowy na dostawę leków na
2014 rok z Apteką której oferta będzie najkorzystniejsza.
.................................................
miejscowość i data
.................................................
podpis upoważnionej osoby
strona 4 z 4