Nowe Miszewo, dn. 04.12.2012 r. Nazwa i adres apteki

Nowe Miszewo, dn. 04.12.2012 r.
Nazwa i adres apteki:
................................................................................................................................................................
Formularz ofertowy na dostawę leków dla Dom Pomocy Społecznej „Nad Jarem” w Nowym
Miszewie, ul. Pałacowa 2b, 09-470 Bodzanów
Ceny przedstawione na dzień ............... 2012 roku
Lp.
1.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.
12.
13.
15.
16.
17
18.
19.
21
22
23.
24.
25.
26.
28.
Nazwa leku
ACARD 75 g
Ilość opakowań.
(ilość tabletek
w opakowaniu)
30 op. (60szt w
opakowaniu)
AKINETON
44 op.
(50tab. w opak)
GLIBETIC 2 mg
49 op.
(30 tab.w opak)
GLIBETIC 4 mg
37 op.
(30 tab.w opak)
GLIBETIC 3 mg
12 op.
(30 tab w opak)
AMIZEPIN
88 op.
(50 tab.w opak)
AMLOPIN 5 mg
12 op.
(30 tab.w opak)
ANDROCUR
37 op.
(50tab w opak)
ATENOLOL 50 mg
24 op.
(30 tab w opak)
APO- AMLO 5 mg
37 op.
(30 tab w opak)
APO-INDAP 2,5
12 op.(30 tab
wopak)
ATARAX 25 mg
234 op.
(25 tab w opak)
ATENOLOL 25 mg
18 op.
(60 tab w opak)
BACLOFEN 10 MG
15 op.
(50 tab w opak)
BISORATIO 5 mg
183 op.
(30 tab w opak)
BISORATIO 10 mg
12 op.
(30 tab w opak)
CHLORPROTIXEN 15 mg 190 op.
(50 tab.w opak)
CHLORPROTIXEN 50 mg 124 op.
(50 tab w opak)
CLONAZEPAM 2 mg
122 op.
(30 tab w opak)
CLOPIXOL 10 mg
11 op.
(100 tab opak)
CLOPIXOL 25 mg
4 op.
(100 tab opak)
CLORANXEN
5 op.
(30 tab w opak)
CLONAZEPAM 0.5 mg
73 op.
Cena
jednego
opakowania
brutto
Przewidywana
ilość roczna
tabletek
1825
2190
1460
1095
365
4380
365
1825
730
1095
365
5840
1095
730
5475
365
9490
6205
3650
1095
365
150
2 190
Przew.
ilość
opak
roczna
Wartość
ogółem
29.
30.
31
32.
35
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
(30 tab w opak)
4 op.(100 tab w
opak.
CONVULEX 500 MG
29 op.
(100 tab opak.
DEPAKINE CH RONO
170 op.
300
(30 tab w opak)
DEPAKINE CHRONO
694 op.
500
(30 tab w opak)
DONEPEX 10 mg
13 op.
(28 tab w opak)
DRIPTANE
67 op.(60 tab. w
opak)
ENARENAL 5 mg
30 op.
(60 tab w opak)
ENCORTON 10 mg
18 op.
(20 tab w opak)
EUTHYROX N 150
7 op.
(50 tab w opak)
EUTHYROX 75 mg
15 op.
(50 tab w opak)
EUPHYLIN CR Ret 250
49 op.
mg
(30 tab w opak)
FENORATIO 100 mg
7 op.
(50 tab w opak)
FENORATIO Ret
24 op.
(30 tab w opak)
FINASTER
37 op
(30 tab w opak)
FUROSEMID
85 op.
(30 tab w opak)
HALOPERIDOL 1 mg
429 op.
(40 tab w opak)
HALOPERIDOL 5 mg
37 op.
( 30 tab. opak)
HELICID 20 mg
78 op.
( 28 tab. opak)
HYDROCHLOROTIAZID 12 op.
12,5 MG
( 30 tab. opak)
CONVULEX 300 mg
50.
HYDROXYZINA 25 mg
51.
DIURESIN SR
52.
KALIPOZ
53.
KEPPRA 250
54.
KEPPRA 500
55.
KEPPRA 1000 mg
56.
KLOZAPOL 25 mg
57.
KLOZAPOL 100 mg
58.
KVENTIAX 25 mg
59.
KVENTIAX 100 mg
60.
KVENTIAX 200
61.
LAMICTAL 100
122 op.
(30 tab w opak)
134 op.
(30 tab w opak)
37 op. 30 tab.
(30 tab w opak)
22 op. (50 tab w
opak)
15 op.
(50 tab w opak)
50 op
(50 tab w opak)
88 op.
(50 tab w opak)
350 op.
(50 tab w opak)
146 op.
(30 tab w opak)
97 op.
(60 tab w opak)
24 op.
(60 tab w opak)
49 op.
(30 tab w opak)
365
2 920
5110
20805
365
4015
1825
365
365
730
1480
365
730
1095
2555
17 155
1095
2190
365
3650
4015
1095
1095
730
1460
4 380
17 520
4 380
5 840
1460
1 460
62.
LAMICTAL 50
63.
LOZAP HCT
64.
LISINORATIO 5 mg
65.
LISIPROL 5 mg
66.
LITHIUM
CARBONICUM
67.
LUMINAL 100 mg
68.
METAZYDYNA
69.
METFORMAX 500
70.
METFORMAX 850
71.
METOCARD 50 mg
72.
METYPRED 4mg
73.
METHTREXAAT
74.
METIZOL
75.
MIFLONIDE 400 mg
76.
MINIRIN MELT 60
77.
MILUKANTE 10 mg
.78.
MILURIT
79
NEUROTOP 300
80.
NEUROTOP 600
81.
NITRAZEPAM 5 mg
82.
NILOGRIN
83.
NOLPAZA 40 mg
84.
NOLPAZA 20 mg
85.
OLZAPIN 5 mg (zolaxa)
86.
OLZAPIN 10 mg
87.
OMSAL
88.
ORFIRIL Ret 300
89.
OXODIL
90.
PERNAZINA 25
91.
PERNAZINA 100 mg
92.
PHENYTOINA
93.
POLOCARD 75 mg
12 op.
(30 tab w opak)
49 op.
(30 tab w opak)
12 op.
(30 tab w opak)
13 op
(28 tab w opak)
67 op (60 tab w
opak)
36 op
(10 tab w opak)
24 op
(30 tab w opak)
134 op.
(30 tab w opak)
97 op
(30 tab w opak)
12 op
(30 tab w opak)
36 op.
(30 tab w opak)
50 op.
(50 tab w opak)
29 op.
(50 tab w opak)
24 op.
(60 tab w opak)
37 op.
(30 tab w opak)
13 op.
(28 tab w opak)
50 op.
(50 tab w opak)
182 op
(50 tab w opak)
124 op
(50 tab w opak)
55 op 20 tabl
36 op.
(30 tab w opak)
222 op.
(28 tab w opak)
91 op. ( 28 tabl
w op.)
65 op (28 tabl w
opak)
287 op(28 tabl
w opak)
61 op
(30 tab.w opak)
248 op
(50 tab w opak)
61 op.
(60 tab.w opak)
1460 op
20 tab w opak)
316 op
(30 tab w opak)
37 op
(60 tab.w opak)
66 op
365
1 460
365
365
4 015
365
730
4015
2 920
365
1095
384
1460
1460
1095
365
1095
9 125
6 205
1095
1095
6 205
2555
1 825
8 030
1 825
12410
3650
29200
9490
2190
3285
94.
POLPRIL 5 mg
95.
PRIDINOL
96.
PROMAZIN 25 mg
97.
PROMAZIN 100
98.
PROMAZIN 50
99.
PROPRANOLOL 10mg
100.
PROPRANOLOL 40 mg
101.
RAMVE 5 mg
102.
RAMVE 10
103.
RELANIUM 5 mg
104.
RELANIUM 2 mg
105.
RISPOLEPT 1 mg
106.
RISPOLEPT
107.
RISPOLEPT 3 mg
108.
RISPOLEPT 4 mg
109.
SABRIL 500 mg
110.
SEKTRAL 200
111.
SELERIN 5 mg
112.
SERONIL
113.
SIMVOR 10 mg
114.
SIMVOR 20 mg
115.
SIOFOR 1000
116.
SPERIDAN 3 mg
117
SPIRONOL 25 mg
118.
SOLIAN 200
119.
SOLIAN 400
120.
121.
SULFASALAZIN EN 75
mg
SULPIRYD 50 mg
122.
SULPIRYD 100 mg
123.
TANYZ 0,4
124.
TEGRETOL CR 200
125.
TEGRETOL CR 400
2 mg
20 mg
(50 tab w opak)
13 op
(28 tab w opak)
36 OP
(50 tab w opak)
67 op
60 tab w opak)
24 op.
(60 tab w opak)
115 op
(60 tab w opak)
44 op
(50 tab w opak)
29 op
( 50 tab wopak)
13 op
(28 tab w opak)
13 op
(28 tab w opak)
146 op
(20 tab w opak)
110 op
(20 tab.w opak)
182 op
20 tab w opak)
110op
(20 tab w opak)
182 op
20 tab w opak
55 op
20 tab w opak
15 op
(100 tab wopak
18 OP
(20 tab w opak)
6 op
(60 tab w opak)
12 op
(30 tab w opak)
13 op
(28 tab w opak)
26 op
(28 tab w opak)
24 op
(30 tab w opak)
18 op
(20 tab w opak)
36 op
(20 tab w opak)
12 op
(30 tab w opak)
12 op
(30 tab w opak)
7 op
(50 tab w opak)
76 op
(24 tab w opak)
46 op
(24 tab w opak)
49 op
(30 tab w opak)
66 op
(50 tab w opak)
207 op
365
1825
4015
6935
5475
2190
1460
365
365
2920
2190
3650
2190
3650
1095
1460
365
365
365
365
730
730
365
730
365
365
1825
1095
1460
3285
6205
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
(30 tab w opak)
44 op
(50 tab w opak)
THYROZOL 5 mg
7 op
(50 tab w opak)
TIALORID MITE
146 op
(50 tab w opak)
TISERCIN 25 mg
584 op
(50 tab w opak)
TOPAMAX 100 mg
91 op
(28 tab w opak)
TORENDO O - TAB 1mg 36 op
(20 tab w opak)
TORENDO O - TAB 2 mg 36 op
(20 tab w opak)
TRILEPTAL 300 mg
22 op
(55 tab w opak)
VIVACE 10 mg
73 op
(30 tab w opak)
VASTAN 20
13 op
(28 tab w opak)
VILIPIN 10 mg
61 op
(30 tab w opak)
VITAMINA B6
73 op
50 tab w opak
ZALANZO 30 mg
430 op
(28 tab w opak)
ZALASTA 10 mg
117 op
(28 tab w opak)
Tab rozpad.w jamie
THEOVENT 300
2190
365
7300
29200
2555
730
730
1095
2190
365
1825
3650
12045
3285
ustnej)
140
ZALASTA 20 mg
141
ZELDOX 80 mg
142
ZOLAFREN 5 mg
143
ZOLAFREN 10 mg
39 op
(28 tab w opak)
26 op
(28 tab w opak)
12 op
30 tab w opak
219 op
30 tab w opak
1095
730
365
6570
Razem:
Przewidywany okres utrzymania cen wskazanych w w/w propozycji................... ( podać liczbę
miesięcy).
Proponujemy .............. dniowy termin płatności – przelew.
Dostawa własnym transportem i na własny koszt w ciągu ............godzin (np.: 24 godz 48 godz,)
od powiadomienia o dostawie przez Odbiorcę.
Ponadto informujemy, iż dokonywać będziemy zakupu innych leków recepturowych zgodnie ze
wskazaniami lekarza. Apteka powinna posiadać pełny asortyment leków robionych zleconych przez
lekarza.
Niezbędnym jest posiadanie przez Aptekę programu – rozliczenie dla opieki społecznej –
w którym uwidoczniona jest „wartość zapłaty przez pacjenta”, „wartość zapłaty„, „wartość do
limitów cen”.
Sporządzanie przez Aptekę zbiorczego zestawienia wykazu pacjentów na rzecz których sprzedano
leki w oparciu o indywidualne recepty wystawiane przez lekarzy.
Wykaz ten powinien zawierać następujące rubryki.:
1
2
3
4
5
Nr. fak ./ Nazwisko i imię / wartość do zapłaty / wartość do zapłaty /, wartość zapłaty/
m-c
/
pacjenta
powyżej limitów
do limitów cen
sporządzany na dzień 20 każdego m-ca i dostarczany na dzień 25 każdego m-ca.
Przewidujemy dostawę leków co najmniej dwa razy w tygodniu. Proponujemy zapłatę za
dostarczone leki przelewem, w oparciu o wystawione faktury w ciągu 30 dni od daty otrzymania
faktury.
Zainteresowane Apteki prosimy o wypełnienie przedstawionego wykazu leków i przesłanie go na
adres naszego Domu do dnia 16.01.2012 roku.
Po przeanalizowaniu otrzymanych ofert Dom zaproponuje zawarcie umowy na dostawę leków na
2012 rok z Apteką której oferta będzie najkorzystniejsza.
.................................................
miejscowość i data
.................................................
podpis upoważnionej osoby