METODICKÉ POKYNY A LÉČEBNÉ MOŽNOSTI KARCINOMU PRSU

6
KARCINOM PRSU
Epidemiologie
Vedle ZN kůže představuje tato skupina nejčastější malignitu u žen ve vyspělých zemích
světa. Věkově specifická incidence postupně výrazně narůstá (od věkové skupiny 30-letých
až do skupiny 70-letých).
Zhoubné nádory prsu – Incidence a mortalita v České republice (2000)
ZN prsu
C50
incidence
mortalita
ŽENY
abs. na 100 000
4871
92,4
1939
36,8
Rizikové faktory.
1) silné
• expozice v ionizujícím záření
• nezhoubné onemocnění prsu ( hyperplazie s atypiemi)
• věk prvního těhotenství ( riziko stoupá s věkem prvního těhotenství)
• rasa ( bělošky jsou postiženy častěji než afroameričanky, nejmenší riziko mají hispanky a
asiatky)
• rodinná anamnéza ( výskyt karcinomu prsu v rodině u prvostupňových pokrevních příbuzných)
• karcinom prsu v osobní anamnéze
• časný nástup menarche ( před 12. rokem života)
• pozdní nástup menopauzy (( po 50. roce života)
2) slabé
• antikoncepce ( hlavně u žen, které jí začaly užívat před 20. rokem života)
• hormonální substituční léčba ( hlavně kombinovaná substituce estrogen + progesteron)
• alkohol
• zvýšený příjem tuků ve výživě
Histologie
Primární karcinomy prsu – histologická klasifikace (WHO, AFIP)
/Epiteliální maligní nádory prsu/
I.
Neinvazivní – ca in situ :
1.
2.
Lobulární ca in situ - LCIS
8520/2
Duktální ca in situ - DCIS (včetně všech forem: komedo, papilární…)
8500/2 (8501/2, 8503/2…)
Pagetův karcinom
II.
A.
Invazivní:
Lobulární (všechny varianty: klasický, solidní, alveolární, tubulolobulární, histiocytoidní, z prstenčitých bb., pleomorfní)
8520/3
Duktální
B.
1. Duktální, NS
8500/3
2.Papilární (intraduktální, intracystický)
8503/3, 8504/3
3.Tubulární
8211/3
4. Mucinózní
8480/3
5. Kribriformní
8201/3
6. Medulární, m. s lymfoidním stromatem
8510/3, 8512/3
7. Atypický medulární
8510/3
8. Komedonový
8501/3
9. Apokrinní
8401/3
10. Adenoidně cystický
8200/3
11. Cystický hypersekreční
12. Sekreční (juvenilní)
8502/3
13. Na glykogen bohatý (glycogen-rich, světlobuněčný)
8312/3
14. Secernující lipidy (lipid-rich)
8314/3
15. Karcinom s metaplasií (dlaždicovou, chrupavčitou, kostní,s osteoklastoidními bb)
8570/3, 8571/3
Adenoskvamózní a skvamózní karcinom.
8560/3, 8070/3
16. Karcinom s endokrinními rysy
Prognostické a prediktivní faktory
Pacient
Věk
Charakteristika nádoru
Velikost nádoru
Histologický typ
Stav axilárních uzlin
Standardizovaný patologický grade
Stav hormonálních receptorů
Proliferační index
HER2
Angioinvaze a lymfoinvaze
Biomarkery
Nádorové markery
CEA, CA 15-3
Vyšetřovací metody
Vyšetření
kategorie T,N
kategorie M
Obligátní
klinické vyšetření
mamografie
ultrazvuk
rentgen plic
ultrazvuk jater
scintigrafie skeletu
Fakultativní
magnetická resonance
CT ( kategorie T4a)
pozitronová emisní tomografie
magnetická resonance
CT
pozitronová emisní tomografie
1 KARCINOM PRSU IN SITU
1.1 Duktální carcinoma in situ (DCIS)
Léčebná strategie se tvoří na základě individuálního posouzení prognostických faktorů v
souladu s přáním pacientky.Zvažované rizikové faktory jsou v souladu s modifikovaným Van
Nuys prognostickým indexem:
Modifikovaný Van Nuys prognostický index: (VNPI) + věk
skóre
Věk
Velikost v mm
Okraje v mm
histologie
1
> 70 let
< 16
> 10
Nízký grade bez
nekróz
2
40 – 70 let
16 - 40
1 - 10
Nízký grade,
nekrózy
3
< 40 let
> 40
<1
Vysoký grade
Léčebné možnosti DCIS
1. Prs záchovná operace bez radioterapie s anebo bez tamoxifenu dle stavu SR
( pacientky s nízkym rizikem 4, 5 dle skóre)
1. Prs zachovávající operace, radioterapie, s nebo bez tamoxifenu podle pozitivity SR
(skóre 6,7, 8, 9) V případě pozitivních okrajů reoperace.
2. Modifikovaná mastektomie s nebo bez tamoxifenu podle pozitivity SR ( pacientky
s vysokým rizikem 10, 11, 12).
3. Axilární dissekce ani vyšetření SNB není standardní, lze jí však zvažovat při nálezu
difuzních mikrokalcifikací nebo v případě hmatného tumoru. V těchto případech nelze
vyloučit přehlédnutí ložisek mikroinvaze při histologickém vyšetření preparátu.
1.2 Lobulární carcinoma in situ (LCIS)
Termín LCIS znamená asi desetinásobné zvýšené riziko žen s tímto nálezem ke vzniku
invazivního karcinomu (lobulárního a většinou duktálního). Incidence multicentricity je vysoká
(až 90%), častější (oproti DCIS) je i postižení druhostranného prsu.
Léčebné možnosti LCIS
1. Sledování po diagnostické biopsii ( mamografie každoročně)
2. Podání tamoxifenu ke snížení incidence následného karcinomu
3. Bilaterální subkutánní mastektomie u žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu.
Exenterace axil se nedoporučuje
4.
Klinický výzkum
• Tamoxifen versus raloxifen u postmenopauzálních žen s vysokým rizikem vzniku
karcinomu prsu ( studie NSABP P-2 )
2 INVAZIVNÍ KARCINOM
2.1 STADIUM I (T1 N0 M0), II (T0-3 N1 M0) IIIA (T0-3 N1-2 M0)
Stanovení diagnózy by mělo být provedeno v následujícím pořadí: předoperačně FNA nebo
tru-cut biopsií, v případě negativity předchozích punkcí pak vyšetřením na zmrzlo, operace.
Preparát musí být vyšetřen na ER/PR, grading, proliferační aktivitu, HER-2/neu.
•
•
•
ER/PR: stanovení imunohistochemicky nebo imunochemicky. Práh pozitivity při
semikvantitativním hodnocení je 10%.
Grading se vyšetřuje dle Elstona – Elise (třístupňový)
Her-2/neu se vyšetřuje imunohistochemicky, semikvantitativně pro použití Her-2/neu
jako prognostického faktoru a prediktivního faktoru k odpovědi na antracyklíny. Práh
pozitivity je 3+.V případě indikace léčby trastuzumabem je nutné vyšetření FISH
metodou.
2.1.1 Chirurgický zákrok
1. Prs zachovávající operace (lumpektomie, kvadrantektomie, segmentální mastektomie aj.)
s disekcí axily a následnou radioterapií. Histopatologicky musí být potvrzen minimální
bezpečnostní lem
2. Mastektomie s disekcí axily a rekonstrukcí
3. Samotná mastektomie s disekcí axily
Typ operace závisí na lokalizaci nádoru, jeho velikosti, velikosti prsní žlázy.
• Multicentrický nález je relativní kontraindikací pro prs zachovávající operaci
• Věk pacientky není kontraindikací pro prs zachovávající operaci. Stejně jako pozitivní
rodinná anamnéza nebo přítomnost mutace BRCA 1/2. Věk pacientek( pod 40 let) je
však nezávislým prediktivním faktorem pro vyšší incidenci lokálních recidiv při
parciálním operačním zákroku.
• Axilární disekce je doporučována jen na úrovni I a II s minimem počtu odebraných
uzlin 6 – 10
• Vyšetření sentinelové uzliny u klinicky negativní axily a u nádorů T1 a T2, bez
multifokálního nálezu nádoru v prsu. Histologicky se vyšetřuje v prořezávce v
přehledném barvení. Negativita se potvrzuje imunohistochemií na cytokeratiny.
2.1.2 Rekonstrukce prsu
•
•
Může být provedena okamžitě s mastektomií nebo kdykoliv později
Doporučují se jen náhrady s náplní fyziologického roztoku, které jsou i u nás k dispozici.
Silikonové implantáty jsou součástí klinického zkoušení, proto se běžně nedoporučují.
Nebo plastická operace typu TRAM.
2.1.3 Adjuvantní radioterapie
2.1.3.1 Adjuvantní radioterapie na stěnu hrudní a regionální lymfatické uzliny po
mastektomii
•
U pacientek s vysokým rizikem lokálního relapsu (postiženy 4 uzliny a více,
extrakapsulární postižení lymfatické uzliny, neúplná disekce axily, pozitivní apex axily,
velký nádor (T3,T4), nepoměr mezi velikostí prsu a nádoru, pozitivní okraje nebo velmi
těsný negativní okraj nádoru.
Dávky záření:hrudní stěna po radikální mastektomii 2.0 Gy do 50.0 Gy/5 týdnů
regionální lymfatické uzliny axila,nadklíček 2.0 Gy do 50.0 Gy/5
týdnů,individuálně možno zvážit zvýšení dávky v oblasti axilárních uzlin (boost)
•
Pacientky s postižením 1 – 3 regionálních uzlin bez výše uvedených rizikových faktorů
se pro rutinní adjuvantní radioterapii nedoporučují (min. 10 vyš. uzlin)
2.1.3.2 Adjuvantní radioterapie po prs zachovávající operaci
•
•
•
•
Standardní je zevní radioterapie na celý prs
Vzhledem k tomu, že otázka radioterapie regionálních uzlin není jednoznačně dořešena
platí pravidla jako po mastektomii
Po prs zachovávající operaci zevní radioterapie v rozsahu 45 – 50 Gy /5 týdnů+ ozáření
lůžka nádoru 10 - 16 Gy denní frakcionací
U duktálního karcinomu T1 bez dalších negativních prognostických faktorů ( N+,věk méně
než 40 roků,mikrokalcifikace na ploše větší než 3 cm) jako alternativa zevní radioterapie na
celý prs je samostatná poresekční intersticiální brachyradioterapie
2.1.4 Adjuvantní hormonální léčba
•
•
•
•
•
Prokázáno je zlepšení léčebných výsledků podáním tamoxifenu (TMX) u skupiny
pacientek s ER pozitivními
50% redukce vzniku kontralaterálního karcinomu prsu u ER negativních při podání TMX
- nutno dále objasnit
optimální doba podání TMX je 5 let pro pacientky s LN negativními, pro LN pozitivní
nutno dále objasnit, přesto je standardně doporučeno po 5 letech léčbu TMX ukončit
podání chemoterapie a tamoxifenu u postmenopauzálních pacientek i s negativním
postižením LN vede k malému, ale signifikantnímu zlepšení přežívání
pravidelné rutinní gynekologické kontroly jsou i nadále doporučovány pro pacientky s
dělohou užívající TMX, stejně jako u běžné populace žen. Podrobnější gynekologické
vyšetření je nutné v případě abnormálního děložního krvácení
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TMX je stále považován za protektivní lék pro koronární onemocnění. Další studie
probíhají
TMX vede k zachování kostní density u postmenopauzálních žen, ale může vést k
poklesu kostní density u premenopauzálních žen
Ovariální ablace zlepšuje přežití u premenopauzálních žen s pozitivními ER a
pozitivním postižením LN (radiační, chirurgická)
Definitivní význam farmakologické ovariální ablace pro standardní použití nebyl ještě
stanoven
Některé studie předpokládají, že karcinom prsu s overexpresí Her-2/neu může být
méně senzitivní na hormonální léčbu tamoxifenem, není však důvodem těmto
pacientkám léčbu tamoxifenem nepodávat.
Na základě předběžných výsledků studie ATAC je považován anastrozol jako
alternatívní adjuvantní léčba k tamoxifenu u postmenopauzálních pacientek, u kterých
podání tamoxifenu není vhodné. Doporučovaná doba podání je na základě
dosavadních výsledků 4 roky.
1.5 Adjuvantní chemoterapie
U pacientek s pozitivními ER je prokázán léčebný účinek při LN neg. jen u nemocných
mladší 49 let
Délka podání CMF je 6 měsíců. Delší podávání nepřineslo další prospěch
Antracyklinové cytostatické schéma má mírně lepší výsledky u pre – i
postmenopauzálních pacientek, zvláště u pozitivních LN a výrazné expresi HER-2/neu
Kombinace antracyklinu a CMF zatím nebyla prokázána jako významnější
Dose-Intensity režimy stále zůstávají středem pozornosti jen randomizovaných klinických
studií
Metotrexát následovaný podáním 5-fluorouracilu je vhodný režim pro starší pacientky LN
negativní, ER negativní
AC x 4 (doxorubicin, cyklofosfamid) následováno podáním paklitaxelu x 4 cykly u LN
pozitivních prokázal zlepšení výsledků v parametru DFS v mediánu sledování 64
měsíců nezávisle od věku pacientek a množství postižených axilárních uzlin
6 cyklů adjuvantní chemoterapie TAC prokázalo lepší DFS a OS při mediánu sledování
55 měsíců u pacientek s 1-3 postiženými axilárnimi uzlinami bez ohledu na stav
steroidních receptorů
Adjuvantní chemoterapie by měla následovat do 4 týdnů po operaci
Neoadjuvantní chemoterapie u stadia I a II má význam pro pacientky, které dávají
přednost prs zachovávající operaci před mastektomií
Odklad radioterapie až o 7 měsíců po prs zachovávající operaci, po provedené
adjuvantní chemoterapii nevede k časovému prodlení. Tento faktor je významnější u
pacientek s vysokým rizikem relapsu onemocnění
Časování (timing) operace do určité fáze (luteální) menstruačního cyklu je zatím
předčasné, pro nedostatek důkazů
Pacientky s nádory do1 cm, negativní LN, nízké riziko relapsu nemusí podstoupit
adjuvantní chemoterapii. Význam TMX u těchto pacientek není jasný
Léčba starších pacientek jen TMX bez operace je zatím nepřípustná mimo klinických
studií
V případě adjuvantní chemoterapie a hormonoterapie TMX je indikováno sekvenční
podání
2.1.6 Léčebné možnosti
2.1.6.1 Operační zákrok
1. Prs zachovávající operace (lumpektomie, disekce axily, radioterapie )
2. Modifikovaná radikální mastektomie (disekce axily I. a II. úrovně) s nebo bez
rekonstrukce prsu
3. Vyšetření SNB je možné v centrech s kvalifikovaným operačním týmem u vhodných
pacientek ( klinicky a UZ negativní axilární uzliny, TU < 5 cm, bez předchozí systémové
neoadjuvantní terapie)
2.1.6.2 Adjuvantní radioterapie po mastektomii u pozitivních LN
1. 1-3 LN – úloha radioterapie je prozatím nejasná, vyjímkou je extrakapsulární postižení
LN, neúplná disekce axily a postižení apexu axily
2. 4 a více LN – radioterapie se doporučuje
2.1.6.3 Adjuvantní systémová léčba
2.1.6.3.1 Negativní postižení LN
Pacientky s negativním postižením LN jsou dále rozlišeny dle rizika relapsu – viz tabulka č.
1. Použitý je materiál z NCI roku 2001 a závěry ze St. Gallen z roku 2003. Další možností
hodnocení rizika relapsu je tzv. Nottinghamský prognostický index, který pro úplnost
uvádíme v příloze č. 3.
Tabulka 1: Kriteria pro stanovení rizika relapsu onemocnění
Riziko
stanoveno
dle St. Gallen
2003
Nízké riziko
ER±PgR pozit.
pT ≤ 2 cm
Grade 1
Věk ≥ 35 let
Průměrné riziko
( stačí jeden z uvedených parametrů)
ER a PgR negat
Nebo:
Er± pGr pozit:
+ pT≥ 2 cm nebo
+ Grade 2-3 nebo
+ věk < 35 let
Riziko
stanovené
dle NCI 2001
Nízké riziko
(musí
mít všechny
vedené
parametry)
≤ 1 cm
pozitivní
1
Střední riziko
(znamená
parametry
mezi dvě riziky)
Velikost nádoru
ER/PR
grading
•
•
>1 - 2 cm
pozitivní
2
Vysoké riziko
(musí
mít nejméně 1
uvedený
parametr)
>2 cm
negativní
3
ženy mladší 35 let patří do skupiny vysokého rizika dle NCI 2001
histologie tubulární, medulární a mucinózní karcinom jsou považovány za příznivou
prognózu (tabulka srovnávající histologický typ a grade je v příloze č. 2.)
•
hodnocení S-fáze a HER-2/neu patří rovněž do prognostických parametrů. S-fáze 5-10%
a zejména vysoká nad 10% je významně spojena s vyšším procentem léčebných
odpovědí na chemoterapii (ve stadiu II – IIIA). Prozatím nejsou dostatečné informace o
tom, aby byl Her-2/neu používán jako nezávislý prognostický faktor. Může sloužit jako
prediktivní faktor k chemoterapii s antracykliny. Jeho výrazná pozitivita není důvodem k
nepodání indikované adjuvantní hormonoterapie.
Tabulka 2: Možnosti adjuvantní systémové léčby pro pacientky s negativním
postižením LN
Skupina
pacientek
Premenopauzální
pacientky
ER nebo PR
pozitivní
Nízké riziko
Nízké riziko
Žádná léčba
nebo tamoxifen
Průměrné riziko
(individuálně je třeba zvažovat míru rizika a dle
toho volit danou léčbu – hormonoterapie
samotná nebo v kombinaci s chemoterapií)
Střední riziko
Vysoké riziko
1. TMX+ CHT
1. CHT + TMX
2. TMX samotný
2. CHT + OA nebo
3. ovariální ablace
GnRH (výzkum)
4. GnRH analoga
3. CHT + TMX + OA
(výzkum)
nebo GnRH
(výzkum)
4.OE nebo GnRH ±
TX
Premenopauzální
ER nebo PR
negativní
Postmenopauzální
ER nebo PR
pozitivní
neexistuje
neexistuje
Chemoterapie
Žádná léčba
nebo tamoxifen
1. TMX + CHT
2. TMX
1. TMX + CHT
2. TMX
Postmenopauzální
ER nebo PR
negativní
> 70 let
neexistuje
neexistuje
Chemoterapie
Žádná léčba
nebo tamoxifen
1. TMX
2. TMX + CHT
1. TMX
2. Zvážit CHT pokud
ER nebo PR
negativní
2.1.6.3.2 Pozitivní postižení LN
Tabulka 3: Možnosti adjuvantní systémové léčby pro pacientky s pozitivním
postižením LN
Skupina pacientek
Premenopauzální, ER nebo PR pozitivní
Premenopauzální, ER nebo PR negativní
Postmenopauzální, ER nebo PR pozitivní
Postmenopauzální, ER nebo PR negativní
> 70 let
Léčba
1. CHT + TMX
2. CHT + OA/GnRH analoga
3. CHT + TMX + OA/(GnRH analoga –
výzkum)
4. OA nebo GnRH analogy ± TMX
Chemoterapie
1. TMX + CHT
2. TMX
Chemoterapie
1. TMX
2. zvážit CHT pokud SR negativní
Pozn: OA - ovariální ablace
2.1.6.4 Neoadjuvantní systémová léčba
• U pacientke, které splňují kritéria pro operabilní karcinom prsu kromě velikosti T lze zvážit
neoadjuvantní systémovou léčbu:
chemoterapii - lze použít režimy, které prokázaly účinnost v adjuvantním podání
hormonoterapii- u postmenopauzálních pacientek s předpokládanou odpovědí na
hormonoterapii ( vysoce pozitivní steroidní receptory) tamoxifen nebo inhibitor aromatáz (
letrozol)
2.2 STADIUM III B (T4, každé N, M0, každé T, N3, M0) IV (každé T, každé N, M1),
RELAPS NEBO METASTATICKÉ ONEMOCNĚNÍ
•
•
•
Doporučován je restaging pro každý relaps i lokoregionální
Cytologický nebo histologický průkaz relapsu
Vhodná je znalost ER/PR a HER-2/neu v době relapsu
2.2.1 Lokoregionální relaps
•
•
Operační zákrok nebo radioterapie mohou být kurativní
Systémovou léčbu je vhodné zvážit při vysokém riziku vzniku vzdálených metastáz
2.2.2 Inoperabilní III B a inflamatorní karcinom
•
•
Biopsie ke stanovení histologie, ER/PR, exprese HER-2/neu
Neoadjuvantní chemoterapie s antracykliny a/anebo taxany
•
•
•
•
•
Operační zákrok u pacientek odpovídajících na neoadjuvantní léčbu – mastektomie,
disekce axily, radioterapie hrudní stěny a regionálního lymfatického systému
Prs zachovávající operace u pacientek, které dosáhly dobré nebo kompletní odpovědi
na neoadjuvantní léčbu. Následuje další chemoterapie a radioterapie
Hormonoterapie u pacientek s pozitivními ER nebo neznámými receptory
Všechny pacientky by měly být zvažovány do klinických studií
kurativní radioterapie – 50 Gy na oblast prsu a sv. lymf. uzlin, doozáření nádorového
ložiska 20-24 Gy, event. i boost na residuální metastatické uzliny, po 2-3 měsících
zvážení mastektomie při residuální chorobě
2.2.3 Stadium IV - metastatické onemocnění
Jakákoliv léčba má charakter paliativní léčby
Cílem léčby je zlepšit QoL (kvalita života) a prodloužení života
2.2.3.1 Možné operační zákroky
•
•
•
•
•
•
Sanační mastektomie
Exstirpace mozkových metastáz
Exstirpace vertebrálních metastáz při kompresi míchy
Exstirpace izolovaných plicních metastáz
Řešení patologických (nebo hrozících) fraktur
Řešení pleurálního nebo perikardiálního výpotku
2.2.3.2 Možnosti radioterapie
•
•
•
•
Paliativní léčba lokalizovaných symptomatických metastáz (kostní, mozkové,
meningeální, míšní, metastatické bronchiální obstrukce aj.)
Po operační dekompresi ozáření intrakraniálních nebo míšních metastáz
Ozáření po fixaci pro patologickou frakturu
Podání radioaktivního stroncia pro difúzní kostní metastázy (nukleární medicína)
2.2.3.3 Možnosti systémové léčby
•
•
Bisfosfonáty
• Při přítomnosti osteolytických i osteoplastických metastáz do kostí
Hormonoterapie
• Tamoxifen pro nové pacientky nebo v případě ER/PR pozitivní nebo
neznámých a více jak 1 rok po ukončení antiestrogenní léčby
• Ovariální ablace – radiokastrace, chirurgická kastrace, farmakologická
kastrace
• Radiokastrace a antiestrogen u premenopauzálních pacientek není zcela
jednoznačná kombinace, i když některé studie prokazují prospěch tohoto
schématu
• Pacientky s pozitivními nebo neznámými SR, a které dostávaly tamoxifen v
posledním roce jsou kandidátky pro II. řadu hormonoterapie (IA – inhibitory
aromatázy). Premenopauzální pacientky by měly absolvovat ovariální ablaci.
• Pacientky s plicními ložisky, výraznými jaterními metastázami a postižením
mozku by neměly dostat pouze hormonoterapii
•
•
•
Selhání hormonoterapie do 6 měsíců od nasazení by mělo vést k
chemoterapii
Trastuzumab
• Přibližně 25% pacientek má prokázanou zvýšenou expresi HER-2/neu
• Pacientky se zvýšenou expresí HER-2/neu jsou kandidátky pro kombinaci
Herceptin a paklitaxel nebo monoterapii nebo klinické studie
Chemoterapie
• Pacientky, které progredují při hormonoterapii nebo s negativními SR a
pacientky viscerálními metastázami a krátkým obdobím bez onemocnění
(DFI) ( méně než 2 roky) jsou kandidátky pro cytostatickou léčbu
• Léčba I.linie:
neexistuje zlatý standard pro chemoterapii I.linie pro
metastatický karcinom prsu..Je doporučené zvážit kombinovanou
chemoterapii pro pacientky s rychle progredujícím onemocněním nebo pro
pacientky s limitovaným onemocněním v dobrém stavu, kde lze
kombinovanou chemoterapií dosáhnout dobré remise onemocnění. Sekvenční
monoterapie je vhodná.
Kombinace chemo a hormonoterapie neprokazuje lepší přežití proti jejich
sekvenčnímu podání.
• Léčba II. linie: nejlépe v klinických studiích
• Vysokodávkovaná léčba s podporou PBSC je středem pozornosti klinických
studií. Neměla by se provádět mimo tyto studie.
Schéma pro léčbu metastatického ca dle stavu Her-2/neu:
antracykliny v adjuvanci
režim s taxany
bez antracyklinů v
adjuvanci
režim s antracykliny nebo
taxany nebo A+T
paclitaxel+trastuzumab
docetaxel+trastuzumab
(monoterapie
trastuzumabem)
léčba do progrese
onemocnění
v případě toxicity
chemoterapie a dobré
léčebné odpovědi lze
pokračovat v léčbě pouze
trastuzumabem do
progrese
bez overexprese HER2/neu:
overexprese HER-2/neu
režim s antracyklíny v
případě, že nebyly
použitiy v adjuvanci
nebo
kombinace
antracyklín+taxan
nebo
režim s taxány v případě
KI antracyklínů
Sledování (dle doporučení NCCN)
• anamnéza a klinické vyšetření jednou za 4-6 měsíců po dobu 5 let
• mamografie jednou ročně (první za 6 měsíců po skončení adjuvantní radioterapie)
• 5. a 6. rok anamnéza a klinické vyšetření jednou za 6 měsíců
• od 7. roku jednou ročně
Příloha 1:
Adjuvantní chemoterapeutické režimy
mg/m2
způsob podání
den
CMF ( Bonadonna)
cyklofosfamid
metotrexat
5-fluorouracil
Interval 4 týdny
100
40
600
p.o.
i.v.
i.v.
1-14
1,8
1,8
CMF
cyklofosfamid
metotrexat
5-fluorouracil
interval 3 týdny
600
40
600
i.v.
i.v.
i.v.
1
1
1
CMF
cyklofosfamid
metotrexat
5-fluorouracil
interval 4 týdny
600
40
600
i.v.
i.v.
i.v.
1,8
1,8
1,8
AC (Fisher)
doxorubicin
cyklofosfamid
interval 3 týdny
60
600
i.v.
i.v.
1
1
FAC( Buzdar)
5-fluorouracil
doxorubicin
cyklofosfamid
interval 3 - 4 týdny
500
50
500
i.v.
i.v.
i.v.
1(8)
1
1
FEC
5-fluorouracil
epirubicin
cyklofosfamid
interval 3-4 týdny
500
50-75
500
i.v.
i.v.
i.v.
1(8)
1
1
500
100
500
i.v.
i.v.
i.v.
1
1
1
75
p.o.
1-14
FEC ( 100)
5-fluorouracil
epirubicin
cyklofosfamid
Interval 4 týdny
CEF (kanadský)
cyklofosfamid
epirubicin
5-fluorouracil
Interval 4 týdny
CAF (americký)
cyklofosfamid
doxorubicin
5-fluorouracil
Interval 4 týdny
60
500
i.v.
i.v.
1,8
1,8
100
30
500
p.o.
i.v.
i.v.
1-14
1,8
1,8
i.v.
i.v.
1
1
i.v. 3 hodinová infuze
1
AC/Taxol (Henderson)
doxorubicin
60
cyklofosfamid
600
Interval 3 týdny, podat 4 série následně
paklitaxel
175
Interval 3 týdny, podat celkem 4 série
TAC
doxorubicin
50
i.v.
1
docetaxel
75
i.v.
1
cyklofosfamid
500
i.v.
1
interval 3 týdny,
premedikace: dexamethazon 8 mg p.o. v 6 dávkach a 12 hodin, první dávka den –1
profylakticky Ciprinol 500 mg p.o. a 12 hosin den 5-14
Chemoterapeutické režimy pro metastatické onemocnění
Taxol á 3 týdny
paklitaxel
175
i.v. 3 hodinová infuze
1
Interval 3 týdny, premedikace:dexametazon 20 mg i.v. ,ranitidin 50 mg i.v, clemastinum
(Tavegyl) 2 mg i.v. 30 minut před podáním paklitaxelu
Týdenní podání
paklitaxel
80-90
i.v. hodinová infuze
1
Interval 1 týden, celkem 6 až 8 x, následuje 2 týdny pauza, premedikace: 8 mg
dexametazonu i.v. první 2 podání, potom redukce na 4 mg i.v. v případě , že se neobjeví
hypersenzitivní reakce
Taxotere a 3 týdny
docetaxel
100
i.v. 1 hod. infuze
1
Interval 3 týdny , premedikace: dexametazon 20 mg p.o. a 12 hodin, celkem 6 dávek, začít
večer před podáním docetaxelu
Týdenní podání
docetaxel
35-40
i.v. 30 min. infuze
1
Interval 1 týden, celkem 6-8 podání, potom 2 týdny pauza, premedikace: dexametazon 8 mg
p.o. večer a ráno před aplikací CHT a večer po aplikaci CHT
AT (docetaxel)
doxorubicin
50
i.v.
docetaxel
75
i.v. hodinová infuze
Jako první podat doxorubicin, docetaxel následuje hodinu po podání doxorubicinu,
premedikace: setrony, kortikoidy jako u docetaxelu, interval 3 týdny
1
1
AT (paklitaxel)
doxorubicin
50
i.v.
1
paklitaxel
150
i.v. 3 hodinová infuze
1
Premedikace: dexametazon 20 mg i. , ranitidin 50 mg i.v. clemastin 2 mg i.v., 30 minut před
podáním docetaxelu, setrony , interval 3 týdny
T/NVLB
vinorelbin
20
docetaxel
75
Premedikce: jak u docetaxelu interval 3 týdny
i.v. krátká infuze
i.v.hodinová infuze
1,5
1
NVLB/FU
vinorelbin
5-fluorouracil
Interval 3 týdny
30
750
i.v. krátká infuze
i.v.
1,5
1,5
NVLB týdenní podání
vinorelbin
Interval 1 týden
30
i.v. krátká infuze
1
ADM/NVLB
vinorelbin
doxorubicin
Interval 3 týdny
25
50
i.v. krátká infuze
i.v.
1,8
1
Taxol/ADM
doxorubicin
50
i.v.
1
paklitaxel
220
i.v. infuze 3 hod
24 hod po ADM
Interval 3 týdny, dexametazon 20 mg p.o. –12 a –6 hodin před paclitaxelem, clemastin
Tavegyl) 2 mg, cimetidin 300 mg , ondemet 8mg i.v. před ADM
Herceptin/NVLB
vinorelbin
trastuzumab
25
i.v. krátká infuze
1
první dávka 4 mg/kg
Infuze 90 minut
1
další dávky 2 mg/kg
Interval 1 týden, pokud nedošlo k nežádoucím účinkům během podání trastuzumabu lze v
dalším podání zkrátit aplikaci na 30 minut
Herceptin/Taxol weekly
paklitaxel
trastuzumab
90
i.v. infuze 60 minut
1
první dávka 4 mg/kg
i.v. infuze 90 minut
1
další dávky 2 mg/kg
i.v. infuze 30 minut
Interval 1 týden, pokud nedošlo k nežádoucím účinkům během podání trastuzumabu lze v
dalším podání zkrátit aplikaci na 30 minut
Gemzar
gemcitabin
Interval 4 týdny
1250 mg
i.v.
1, 8,15
Gemzar/Taxol a 3 týdny
gemcitabin
1250mg
paklitaxel
175
i.v.
1,8
i.v.infuze na 3
1
hodiny
premedikace: dexametazon 20 mg i.v., ranitidin 50 mg i.v., clemastinum ( Tavegyl) 2 mg i.v.
30 minut před podáním paclitaxelu
Herceptin/Taxol a 3 týdny
trastuzumab
první dávka 4 mg/kg
další dávka 2 mg/kg
paklitaxel
170
i.v. infuze 90 min
i.v. infuze 30 min
i.v. infuze na 3
hodiny
premedikace :dexametazon 20 mg i.v. ,ranitidin 50 mg i.v, clemastinum
(Tavegyl) 2 mg i.v. 30 minut před podáním paklitaxelu
weekly
1, interval 3
týdny
Taxotere/Xeloda a 3 týdny
docetaxel
i.v. infuze na 60
minut
kapecitabin
2000
p.o. rozděleno do
dvou denních
dávekve
Interval 3 týdny, premedikace: kortikoidy jako u docetaxelu a 3 týdny
Xeloda
kapecitabin
interval 3 týdny
75
2500
p.o.
1
1-14
14 dní
Příloha 2:
Prognostické skupiny spojené s histologickým typem a
histologickým stupněm
Prognóza
Histologický typ
Histologický stupeň
Výborná
>80% 10 let přežití
tubulární
invazivní kribriformní
tubulární smíšený
smíšený duktální NST/speciální typ
smíšený duktální NST/lobulární
tubulolobulární
mucinózní
duktální NST
Grade 1
Grade 1
Grade 1
Grade 1
Grade 1
Grade 1
Grade 1
Grade 1
smíšený lobulární
klasický lobulární
alveolární lobulární
solidní lobulární
mucinózní
tubulární smíšený
atypický medulární Grade
smíšený duktální NST/speciální typ
Grade 1
Grade 1
Grade 2
Grade 2
Grade 2
Grade 2
Grade 3
Grade 2 a 3
duktální NST
smíšený duktální NST/lobulární
klasický lobulární
smíšený lobulární
medulární Grade
smíšený lobulární
Grade 2
Grade 2
Grade 2
Grade 2
Grade 3
Grade 3
duktální NST
klasický lobulární
smíšený lobulární NST/lobulární
solidní lobulární
tubulární smíšený
Grade 3
Grade 3
Grade 3
Grade 3
Grade 3
Dobrá
60-80% 10 let přežití
Střední
50-60% 10 let přežití
Špatná
<50% 10 let přežití
dle Pereira a spol. 1995
Příloha č. 3:
Nottinghamský prognostický index: NPI = 0,2 x velikost nádoru v cm + LU stage
(1-3) + histol. Grade (1-3)
Uzlinový stage:
1. Bez uzlinového postižení karcinomem.
2. Postižení 1 až 3 uzlin dolních etáží (I, II) NEBO interní mamární uzliny (pro
mediálně lokalizované nádory)
3. Postižení 4 nebo více uzlin dolních etáží a/nebo apikální uzliny, NEBO současné
postižení kterékoliv axilární a interní mamární uzliny
Prognostické skupiny:
Good prognosis group (GPG) :
NPI < 3,4
Moderate prognosis group (MPG) : NPI > 5,41
Poor prognosis group (PPG) :
NPI = 3,41-5,4
Srovnání 15-letého přežití (%) pacientek s karcinomem prsu a kontrolní skupiny bez
karcinomu:
NPI
Kontrolní skupina
GPG
MPG
PPG
15-leté přežití (%)
83
80
42
13
(V rámci skupiny s dobrou prognózou lze vyčlenit podskupinu s excelentní prognózou –
hodnota NPI do 3 – kdy přežití se neliší od věkově párované kontrolní populace).
Terapeutické implikace NPI pro systémovou adjuvantní terapii jsou následující:
GPG: Adjuvantní terapie není nutná. (Pravděpodobnost metastázování či úmrtní na
karcinom je nízká, křivka přežití se těsně blíží normální populaci.)
MPG a PPG v případě ER+: Endokrinní terapie. (Tamoxifen u postmenopauzálních
pacientek, ovariální suprese – Zoladex - u premenopauzálních.)
MPG v případě ER-: Chemoterapie individuálně – v závislosti na věku (u mladších
žen) a stavu pacientky. Vedlejší účinky chemoterapie nutno vážit oproti relativně
malému terapeutickému přínosu (z hlediska statistiky přežití).
PPG v případě ER-: Chemoterapie.
Literatura
1. Silverstein MJ,Lagios MD, Craig PH et al. A prognostoic index for ductal carcinoma in situ.
Cancer 1996,77:2267-2274.
2. 2.Early Breast Cancer Trialists´Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: An
overview of randomised trials. Lancet 1998,351:1451-1467
3. 3.Axelsson CK,Mouridsen HT,Zedeler K.Axillary dissection of level I and II lymph nodes is
important in breast cancer vclassification. The Danish Breast Cancer Cooperative Group (
DBCG). Eur J Cancer 1992,28A: 1415-1418
4. Fisher B,Anderson S,Bryad J et al Twenty-year follow up of a randomized trial comparing
total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive
breast cancer. N Engl J Med 2002,347:1233-1241.
5. Early Breast Cancer Trialist´Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer:
An overview of the randomised trials. Lancet 1998, 352:930-942.
6. Knoop,AS,Bentzen SM, Nielsen MM et al. Value od epidermal growth factor receptor, HER2,
p53 and steroidal receptor in predicting the efficacy af tamoxifen in high-risk postmenopausal
breast cancer patients. J Clin Oncol 2001, 19:3376-3384.
7. Radvin P. Aromatasa inhibitors for the endocrine adjuvant treatment of breast cancer. Lancet
2002,359:2126-2127.
8. Henderson IC,Berry D, Demetri G et al.Improved disease-free ( DFS) and overall survival (
OS) from the addition of sequential paclitaxel( T) but not from the escalation of doxorubicin (
A) dose level in adjuvant chemotherapy of patients ( pts) with node-positive primary breast
cancer ( BC). Proceedings of ASCO 1998,17:10a.
9. Early Breast Trialistś Group. Ovarian ablation in early breast cancer . Overview of
randomised trials. Lancet 1996,348:1189-1196.
10. Konsensus St.Gallen 2003 ( JCO, Vol 21, No 17, September 1, 2003)
Autor:
Katarina Petráková, Rostislav Vyzula
30.9.2006