CMI_INFO 1_2004.qxp

[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
1/2005
Digitální
Foto&Video
Štěrbinové
Lampy
V dnešnom čísle nájdete
Haag-Streit
Microne Pachymeter
MICRO INCISION
PHACO
Biokeramický
orbitálny implantát
Selektivní Laserová
Trabekuloplastika
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Vážení zákazníci,
Keď sme v roku 2002
začali vydávať časopis
CMI INFO, tak naša
predstava bola pripraviť
pre Vás aspoň dve čísla
ročne... Realita nás
bohužial presvedčila, že
dostáť tomuto záväzku by
vyžadovalo mať redakciu,
ktorá by sa venovala len
príprave a vydávaniu časopisu. Takže sa budeme aj
v budúcnosti snažiť, aby sme Vám naše novinky v tomto
časopise prinášali načas a v pravidelných intervaloch, ale
počet čísiel v prebehu roka je obtiažne odhadnúť. Napriek
tomu dúfam, že náš časopis vždy pre Vás zostane
dôležitým zdrojom informácií.
V máji roku 2004 vstúpila Česká republika aj Slovenská
republika do Europskej únie. Táto dlho očakávaná udalosť
kladie na všetkých distribútorov zdravotníckej techniky
vyššie nároky, lebo všetci musíme dodržiavať prísne
smerníce EU, hlavne čo sa týka registrácie a certifikácie
dovážaných prístrojov a materiálov. Takisto sme začali
pracovať v prostredí otvoreného trhu, kde sa veľmi zvýšila
konkurencia a všetci sme vystavení záplave lacných
produktov z rôznych častí sveta. Pri zvažovaní nákupu
produktu z tzv. "lacných" zón je vždy potrebné sa
presvedčiť, či daný dealer alebo distribútor má dostatočnú
väzbu na výrobcu a bude Vám schopný po predaji
zabezpečiť servis na požadovanej úrovni. Taktiež si treba
uvedomiť, že všetko má svoju cenu a za málo peňazí nikdy
nedostaneme špičkový prístroj. Naše skúsenosti hovoria,
že je lepšie radšej kúpiť o niečo drahší prístroj, ako
neskôr stáť v ambulancii alebo na operačke nad
prístrojom nefunkčným.
Som pevne presvedčený, že spoločnosť CMI s.r.o. sa so
svojou 14-ročnou tradiciou a zakladným kapitálom vyše
5mil. korún bez problémov zaradi do veľkej európskej
rodiny obchodných spoločností a bude vám naďalej
dodávať špičkové prístroje a poskytovať kvalitné služby.
Čo sa týka samotného obsahu tohto čísla, tak verím, že si
v ňom každý nájde niečo čo ho zaujme. Digitálna technika
1
už prenikla do všetkých oblastí nášho života a digitálna
štrbinová lampa sa pomaly stane samozrejmosťou
v očných ambulanciách. Článok Ing. Martina Večeřáka
dáva prehľadný návod ako pri výbere takejto techniky
postupovať a na čo si treba dávať pozor, aby ste si vybrali
správne. V článku Ing. Ivy Múčkovej vám predstavujeme
unikátny bezkontaktný pachymeter od firmy Haag-Streit,
ktorý pracuje na princípe OLCR - Optical Low Coherence
Reflectometry, tj. využitia neviditeľného svetelného lúča
na dosiahnutie mimoriadne presného merania. Firma FCI
dodáva špičkové oftalmologické implantáty a v druhom
článku Ing. Múčkovej sa dozviete viac o implantátoch
orbitálnych. V ďalšom z článkov vám predstavujeme našu
ponuku na "cool phaco" a píšeme o našich aktivitách
spojených s propagáciu tejto techniky minimálneho rezu.
Posledný článok Dr. Josefa Bezděku je venovaný SLT Selective Laser Trabeculoplasty. Táto metóda liečenia
glaukomu si nachádza svoje pevné miesto medzi odborníkmi
a my všetci si od nej veľa sľubujeme. Na začiatku sa
zameriame na pacientov, ktorým nezaberajú glaukomatiká
a na tých, ktorí s lekárom pri liečbe nespolupracujú. Títo
pacienti tvoria podľa našich štatistík 34% všetkých
glaukomatikov a my im ponúkame šancu a možnosť na
riešenie ich problému. Klinické štúdie v zahraničí už
prebiehajú, zakrátko sa k nim pridajú aj naše centrá
a ja dúfam, že v priebehu tohto roka vám budeme môcť
poskytnúť viac informácií. Výrobca lasera firma Ellex
Medical (Laserex) si od tejto metódy veľa sľubuje
a v budúcnosti očakáva značné rozšírenie SLT laserov
v očných ambulanciách.
Chcel by som vás ešte upozorniť na našu internetovú
stránku www.cmi.sk. Nájdete na nej informácie o takmer
všetkých našich produktoch a zároveň aj odkazy na
domovské stránky našich dodávateľov. Neviem, či ste už
našu stránku navštívili, ale ak nie, tak budeme radi, ak
tak urobíte. Privítame samozrejme akékoľvek vaše
pripomienky, ktoré by nám pomohli našu internetovú
prezentáciu zlepšiť.
Na záver, by som sa chcel poďakovať všetkým mojím
kolegom, ktorých pričinením toto číslo nášho časopisu
vzniklo.
Ing. Ján Kriška
riaditeľ CMI SK & CMI CZ
Digitální
Foto&Video Lampy
Štěrbinové
Foto&video štěrbinové lampy umožňují v průběhu
vyšetření pacienta zachycení statického nebo
dynamického obrazu ze štěrbinové lampy. V minulosti byl nejčastěji používán pro zachycení statického obrazu klasický fotoaparát 35mm kinofilm
a pro dynamický obraz CCD video kamera s analogovým výstupem. Nezbytnou součástí těchto
systémů byla záblesková jednotka, která zajišťovala optimální světelné poměry při snímání
obrazu. Dnes po ovládnutí komerčního trhu převládá i v této specializované oblasti digitální zobrazovací technika. Také my se budeme dále
v článku zabývat pouze digitálními fotoaparáty
a video kamerami (mnohé rady samozřejmě platí
i pro oblast analogového zpracování obrazu).
Systém Foto&video SL lze rozdělit na tři na sobě
nezávislé, ale na výsledné kvalitě obrazu stejně
důležité části:
- optickou soustavu, kterou tvoří optický systém
štěrbinové lampy a děliče paprsku;
- snímací systém, světlo-citlivé čipy, snímací elektronika a optika konkrétní foto nebo video
kamery;
- externí osvětlení, různé systémy pro řízení
světelných podmínek při snímkování nebo
nahrávání obrazu.
Je nutné si uvědomit, že jednotlivé části tvoří
uzavřený systém a v případě snížené kvality
jedné jeho části se toto projeví stejnou měrou na
snížení kvality výsledného obrazu.
SL HaagStreit + Coolpix4500 (Demo HS)
Každého asi napadne, že pokud v okuláru
štěrbinové lampy není vidět kvalitní obraz, nelze
očekávat na výstupu brilantní fotografii, ale
mnohé zákonitosti optiky a fotografie mohou
v záplavě reklamních sloganů a technických termínů, jako Megapixel, SuperCCD, CMOS chip,
TrueColor, …, zůstat nepovšimnuty. A právě těmito "skrytými problémy" Foto&video SL se
budeme dále zabývat.
Zobrazovací systém firmy CSO.
Optická soustava - kvalitu štěrbinové lampy nejlépe
posoudí každý na "vlastní oči", ať už zapůjčením
demo přístroje nebo vyzkoušením u kolegy vlastnícího vybraný model. Nevěřte však pouze dobře
míněným superlativům svého kolegy, který
2
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
V rámci projektu "CMI Váš partner ve světě
zobrazovacích systémů" Vás již čtvrtým rokem
pravidelně informujeme na různých seminářích či
akcích ČOS o aktuálních možnostech zobrazovacích systémů v oftalmologii. Dnes bychom
Vás rádi seznámili s tím, co se v době digitálních
technologií skrývá pod pojmem "Digitální Foto&video
štěrbinová lampa" a zároveň poskytli několik rad,
jak vybrat optimální řešení pro Vaši ambulanci.
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
právě vyměnil svou padesát let starou SL lampu
za nový model a je jim právem nadšen. Na trhu
je dnes velký výběr SL lamp standardních parametrů, které se na první pohled zdají v porovnání
s nejrozšířenější 50 let starou Zeiss štěrbinovou
lampou dostatečně kvalitní, ale opravdu kvalitní
SL lampu poznáte především podle hloubky
ostrosti obrazu a kvality stereo vnímání obrazu.
Je mnoho dodavatelů SL lamp, ale jen málo
prvo-výrobců optiky. Mezi SL lampy, u kterých si
můžete být špičkovou kvalitou jisti, patří na
prvním místě rolls-royce mezi SL lampami švýcarská firma Haag Streit následovaná firmami
Nidek, Zeiss, Topcon a CSO (v poslední době nejdynamičtěji se rozvíjejícím výrobcem).
Nezapomeňte, že optickou soustavu netvoří
pouze SL lampa, ale potřebujete také dělič
paprsků a video adaptér pro připojení konkrétní
kamery. Tyto díly od některých výrobců tvoří až
50% nákladů na rozšíření SL lampy pro
snímkování. Důležitý je takzvaný dělící poměr
děliče paprsků, který určuje poměr mezi světelným tokem odkloněným do video adaptéru a
tokem pokračujícím do okuláru. Nejčastěji se
setkáte s děliči paprsku s těmito poměry: 70:30,
50:50, 30:70. Protože lidské oko je stále nejcitlivějším snímacím prvkem, jsou pro Foto&video
SL nejvýhodnější děliče paprsků s poměrem
70:30, 70% světelného toku směřuje ke kameře
a 30% do okuláru. Nevýhodou takového děliče je
zbytečná světelná zátěž pacienta při běžném
vyšetřování či lékařském zákroku, kdy video
adapter není využíván. Ideální řešení nabízí firma
Haag-Streit, dělič paprsku 70:30 s možností
jednoduše uzavřít video adaptér a do okuláru
pak směřuje 100% světelného toku.
SL CSO990+Coolpix995 (MUDr. Ivan Schlemmer)
3
Snímací systém - hned na začátku Vás musíme
upozornit na jednu důležitou skutečnost. Téměř
ke každé SL lampě lze připojit nějaký model digitálního fotoaparátu nebo video kamery, ale jen
málokterý fotoaparát lze připojit k SL lampě.
Proto při vybavování Vaší ambulance Foto&video
SL nezačínejte nákupem digitálního fotoaparátu.
Obraťte se nejprve na Vašeho dodavatele SL
lampy s dotazem na kompatibilitu vybrané nebo
instalované SL lampy s digitálními fotoaparáty
nebo kamerami (Zároveň se informujte na cenu
nového kompletního celku Foto&video SL;
nákup nového kompletního systému někdy přijde levněji než složitý upgrade starší lampy, kterou
můžete raději "darovat" začínajícím kolegům.).
Připravte si také odpověď na otázku, zda-li
chcete snímat pouze statické obrázky nebo
i video nahrávky.
SL HS 900BQ+Coolpix995 (Demo HS)
V případě, že se rozhodnete pro druhou volbu,
zadejte rovnou výpověď u svých spořících účtů.
Ceny digitálních Foto SL se pohybují od 250 tis.
Kč, zatímco digitální Video SL začínají o 100
tisíc Kč výše. Ale zpět k výběru snímacího systému. Pro volbu správného digitálního fotoaparátu nebo video kamery jsou důležité následující
parametry:
- kvalita optiky objektivu a možnost optického zvětšení
(optický Zoom)
- možnosti manuálního nastavení parametrů snímkování
- prodleva mezi zmáčknutím spouště a samotnou expozicí
snímku
- rychlost snímkování
- max. rozlišení snímaných obrázků
- v případě digitální video kamery je důležitým parametrem
tzv. snímkovací frekvence v Hz (udává počet snímků za
sekundu, ideální je 25Hz)
Dopředu si také ověřte, co konkrétně v rámci snímacího systému obdržíte. Velikost paměťové
karty (128MB min.), napájecí zdroj pro trvalé
připojení k síti (ušetříte si nepříjemnosti při
neočekávaném vybití baterií), dálkovou spoušť
nebo dálkové ovládání, potřebnou kabeláž, software a další.
SL CSO 990 + Coolpix4500 (MUDr. Sendler)
vybavení bez specializovaného lékařského software pro archivaci a správu databáze pacientů a
snímků. Náhradou jsou komerčně využívané programy, které bývají často součástí dodávky digit.
fotoaparátu nebo volně šiřitelné na internetu.
Záleží jen na Vás, kterému řešení dáte přednost
(dobrý dodavatel SL lampy by Vám měl umět
poradit). Nákup Video štěrbinové lampy, ať už
digitální nebo analogové, je naopak většinou
podmíněn nákupem specializovaného software
pro ovládání video kamery a dalších funkcí spojených se správou databáze pacientů a video
sekvencí.
SL HS BQ900+Coolpix 4500 (Demo HS)
Externí osvětlení - jak jsme již zmínili v úvodu článku,
s nástupem digitálních kamer jsou dnes systémy
zábleskových jednotek, pro svou nákladnost,
věcí spíše systémů pro klinická pracoviště. To
však rozhodně neznamená, že se bez externího
osvětlení obejdete! Naopak, mnoho problémů
vzniká právě při podcenění otázky kvalitní regulace světelných poměrů štěrbinové lampy
pomocí externího zdroje světla. Ideální zdroj
externího osvětlení by měl splňovat tyto
požadavky:
- plynulá a nezávislá regulace osvětlení
- dostatečná intenzita osvětlení
- možnost nastavení různého úhlu osvětlení
- kobaltový filtr (modrý)
Zobrazovací software - samotnou kapitolu tvoří
programové vybavení systému. Většina dodavatelů nabízí digitální Foto SL lampy v základním
SL HS BQ900+Coolpix 4500 (Demo HS)
DIGITÁLNÍ FOTO NEBO VIDEO SL LAMPU?
Odpověď, zda zvolit Foto SL nebo Video SL,
pomineme-li finanční náklady, závisí na Vaší
volbě, zda chcete snímat pouze statické obrázky
o vysoké kvalitě (velkém rozlišení) vhodné
například pro analýzu terče zrakového nervu
nebo požadujete nahrávání video sekvence biomikroskopie s možností uložení i statických
snímků, avšak ve snížené kvalitě.
Digitální Foto SL - je dnes nejprodávanějším systémem a nabízí nejvyšší kvalitu snímků při
4
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Haag-Streit "ideální" zdroj externího osvětlení
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
nejnižších pořizovacích nákladech (rozlišení
běžně používaných digit. fotoaparátů dnes
překračuje 5 Megapixel). Tento paradox je
bohužel vyvážen složitější obsluhou, která
vyžaduje uživatelskou znalost nastavení jednotlivých funkcí digitálního fotoaparátu a delší
dobou zácviku. Velkou nevýhodou tohoto systému je prodleva mezi stiskem spouště a samotnou expozicí snímku. Díky relativně nízké pořizovací ceně je tento systém vhodný i pro upgrade
již pořízené štěrbinové lampy.
Některé systémy s digitálními fotoaparáty lze
použít i pro video záznam biomikroskopie, ale
pouze v náhledové kvalitě.
vysoké kvalitě nebo statických snímků s rozlišením 1392x1040 pixel. Součástí je i speciální
software pro snímání a úpravu obrázků/video
záznamu, jejich archivaci, analýzu, atd.
SL HS BQ900 + Coolpix995 (FN Olomouc)
Integrovaná digitální SL CSO 990D
Digitální Video SL - umožňují dva režimy
snímkování, statické obrázky a video záznamy
v digitální kvalitě. Systémy s Video SL nabízejí
daleko větší uživatelský komfort a jednoduchou
obsluhu, díky které i při nižším rozlišení umožňují
snímat velice kvalitní snímky. Ve srovnání s analogovými systémy je kvalita obrázků, díky
odstranění prokládání řádků, vyšší a i statické
snímky dosahují slušné kvality. Video SL systémy jsou většinou dodávány se specializovaným programem pro řízení kamery, snímání
a úpravu obrázku, jejich archivaci, export/import
a tvorbu databáze pacientů. Nevýhodou
je bohužel stále vyšší cena než u systémů Foto
SL a nutnost připojení k PC.
V loňském roce některé firmy uvedly na trh nové
digitální Foto nebo Video SL s integrovaným "snímacím
čipem" (CCD nebo CMOS). Takovéto řešení snižuje
uživatelskou náročnost a zachovává vysokou
kvalitu snímků. Například nejnovější model digitální Video SL firmy CSO, SL990 DIGITAL
VISION SYSTEM nabízí za dostupnou cenu
možnost ukládání digitálního video záznamu ve
5
rozlišení
barva
ovládání
Celkové
hodnocení
1CCD PAL
3CCD PAL
1CCD DV
3CCD DV
DigitalFoto Tab. hodnocení jednotlivých Foto&Video SL
PŘÍSLUŠENSTVÍ
Důležitou součástí Foto&Video SL systémů, na
kterou se nezapomeňte informovat, je možnost
doplnění systému o vhodné příslušenství pro
různé diagnostické metody. Např.: difúzní filtr,
excitační a bariérový filtr pro angiografii, stereo
variátor, atd…
Doufáme, že jsme Vám poskytli alespoň několik
základních informací, které Vám pomohou při
výběru odpovídajícího Foto&Video SL systému.
A nezapomeňte také, že pokud Vám dodavatel
odborně neporadí při nákupu, většinou zůstanete po dodání napospas vlastnímu bádání
a tápání.
FIRMA CMI PRO REALIZACI DIGITÁLNÍCH FOTO SL SYSTÉMŮ
POUžÍVÁ ŠTĚRBINOVÉ LAMPY FIREM HAAG STREIT NEBO CSO
A ŘADU DIGITÁLNÍCH FOTOAPARÁTŮ COOLPIX FIRMY NIKON
Info: Martin Večeřák
[email protected]
Microne Pachymeter
V poslednom období je dosť rezonujúcou
témou snaha spresniť meranie VOT a čo najviac
objektivizovať namerané hodnoty. Túto tému na
štatistické spracovanie a vyhodnotenie priniesol
rozmach a masové využívanie excimerových
laserov. Zistilo sa, že po ablácii rohovky
(odobratí vrstvičky parenchýmu po odstránení
vrchnej vrstvy epitelu ) dochádza ku zníženiu
VOT. Údaj sa nedá generalizovať, ale je to cca
1 torr na 10 mikrónov odobratej rohovky.
Merané hodnoty u hrubších rohoviek 550-600
mikrónov sa pohybujú okolo 26 torrov.
Zjednodušene povedané - hrubšia rohovka sa pri
aplanácii menej oploští - sú namerané vyššie
hodnoty VOT a naopak - čím je rohovka tenšia v momente aplanácie dôjde ku väčšiemu
splošteniu rohovky - namerané hodnoty VOT
sú nižšie.
Vlastnosti a presnosť pachymetra Microne najviac
ocenia glaukomoví špecialisti, excimeroví
chirurgovia a všetci tí, ktorí potrebujú mimoriadne
presné a spoľahlivé meranie za krátky čas.
Merací svetelný lúč vytvára na rohovke stopu
o priemere 10 mikrónov, čo nie je možné
dosiahnuť u klasických pachymetrov s kontaktnou
sondou - plôška bude vždy väčšia. Pachymeter
má zabudovanú termotlačiareň a dá sa pripojiť
na PC, laptop, tlačiareň a lokálnu sieť (HR).
MERANIE HRÚBKY ROHOVKY PACHYMETROM HS:
Technológia merania: Optical Low Coherence
Reflectometry - využitie neviditeľného svetelného lúča na mimoriadne presné a stabilné
namerané hodnoty v rozpätí max +/- odchýlka
1 mikrón (pre porovnanie: bežné pachymetre
merajú s presnosťou +/- 5 mikrónov)
Haag Streit Microne je nekontaktný pachymeter,
meranie nevyžaduje povrchové anestetikum.
Samotný postup pri meraní je veľmi jednoduchý,
nevyžaduje mimoriadnu skúsenosť ani šikovnosť.
Pre pacienta je meranie mimoriadne komfortné.
6
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Haag-Streit
(COOLPIX 775/885/995 4500/5000 /5400/8400)
NEBO OLYMPUS CAMEDIA. PRO VIDEO SL NABÍZÍ DIGITÁLNÍ
KAMERY 1394FIREWARE SONY DFW-X700/710/900 A
JEJICH OEM KLONY. ZÁROVEŇ NABÍZÍ CELOU ŘADU ANALOGOVÝCH VIDEO SYSTÉMŮ SONY, PANASONIC NEBO TOSHIBA.
MAJITELŮM STARŠÍCH SL LAMP HS, CSO, REICHERT,
KEELLER, NIDEK NABÍZÍME UPGRADE NA FOTOSL.
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Pachymeter pozostáva z troch častí: meracia
hlava, kontrolný panel a riadiaca jednotka so
zabudovanou termotlačiarňou.
HAAG STREIT MICRONE PACHYMETER
SA DODÁVA V DVOCH VERZIÁCH:
hodnôt VOT v závislosti od nameranej hrúbky
rohovky. Na základe individuálnej žiadosti
zákazníka môže byť vložený i iný vzorec,
ktorému dáva zákazník prednosť.
1. Na štrbinovej lampe - dá sa nainštalovať na
všetky Haag Streit štrbinové lampy typu BM,BQ
a BC a na všetky štrbinové lampy konštrukčne
príbuzné s lampami Haag Streit, ktoré majú HS
M/C systém umiestnenia aplanačného tonometra (napríklad nami dodávaná štrbinová lampa
CSO SL990). V tejto verzii je pachymeter
doplnený ešte o jednu časť - odkladací priestor
na pachymeter alebo aplanačný tonometer
v čase, ked ich nevyužívame.
2. Microne pachymeter sa dá nainštalovať i na
optickú časť excimerového lasera. Po doplnení
o software a PC alebo laptop môže meranie
na rozdiel od jednotlivo meraných hodnôt
prebiehať kontinuálne počas excimerového
výkonu. Po dohode s výrobcom excimerového
lasera je pachymeter zabudovaný priamo
v optickej časti lasera.
Princíp merania je veľmi jednoduchý: 2 zameriavacie
LED lúče sa predozadným pohybom štrbinovej
lampy zafokusujú na rohovku do jedného bodu
až splynú s neviditeľným meracím lúčom - zaznie
zvukový signál. Zameriavací lúč, keď je
v správnom nastavení je kolmý na meraný bod
na rohovke (prechádza priamo cez rohovku,
nikdy nie šikmo). V prípade, že fokusácia je
sťažená (neštandardné svetlo, iregularity na
rohovke) intenzita zameriavacích lúčov môže byť
zmenená. Keď príde ku meraniu, údaj postupuje
do kontrolného panelu a ku riadicej jednotke, na
ktorej si pomocou touch-screen povelu môžeme
výsledok vytlačiť.
Po zvolení funkcie Tonofit na paneli môžeme
vložiť hodnoty nameraného vnútroočného tlaku
a ten sa preráta po zohľadnení nameraných
parametrov pachymetrie. HS pachymeter
štandardne využíva tri vzorce na prerátavanie
7
Merací lúč je v úplnej zhode s excimerovým
ablačným lúčom. Meranie hrúbky rohovky prebieha
kontinuálne, teda v prípade LASIK-u je priebežne
meraná hrúbka rohovky v čase vytvárania lamely,
hrúbka rohovky po odobratí vypočítanej vrstvy
stromy a konečná hrúbka rohovky po zákroku.
O celej procedúre merania počas operačného
zákroku je vypracovaný podrobný graf, na
ktorom sú zreteľne vyznačené jednotlivé kritické
hodnoty merania (v čase vytvorenia lamely
keratómom, v čase samotnej ablácie do strómy
a po priklopení lamely na jej pôvodné miesto.
Ak okrem spomínaných vlastností a možností
využitia pachymetra Microne uvážime i nadštandardnú kvalitu a presnosť, ktorou sa vyznačujú
všetky prístroje so značkou Haag Streit, je jasné,
že i tento prístroj sa zaradí vo svojej triede
medzi špičkové produkty.
Ing. Iva Múčková
MICRO INCISION PHACO
Chete operovať technikou
MICS
?
Vážení priatelia,
15. augusta roku 1998 doktor Amar Agarwal
použil pre extrakciu jadra cez rez 1,2mm novú
techniku, ktorú nazval FAKONIT. Túto techniku,
pri ktorej využil techniku bimanuálnej fakoemulzifikácie, predviedol prvýkrát verejne pred 350
očnými chirurgami počas live surgery na kongrese
kataraktových a refrakčných chirurgov v Pune
v Indii 22. augusta 1998. V tom čase ešte nebol
k dispozícii žiaden irigačný choper, a pre prívod
tekutiny cez druhý rez použil zahnutú 18 Ga ihlu.
Postupné uvádzanie nových, tzv. "cool" ultratenkých fako hrotov bez použitia silikonového
návleku, nových irigačných choprov a ultratenkých,
foldovateľných a rolovateľných vnútroočných
šošoviek, posúva túto techniku, ktorú v našom
článku označíme jedným z jej názvov - MICS Mico Incision Cataract Surgery - do oblasti stále
väčšieho záujmu karaktových chirurgov. (Iné
možné označenia: Fakonit, Bimanuálne fako,
Mikrofako atď). Práca v uzatvorenom systéme,
minimalizovanie operačnej rany, využívanie
nových postupov, technológií a materiálov sú pre
mnohých chirurgov veľkou výzvou pre prechod
na túto techniku.
Prostredníctvom našej firmy sa i k vám môže
dostať najmodernejšia technológia a materiály,
ktoré Vám v prípade Vášho záujmu umožnia po
technickej stránke operovať technikou MICS.
Firma Optikon, uviedla prednedávnom na trh
svoj nový fakoemulzifikátor Pulsar2 Minimal
Stress. Jedinečná patentovaná technológia
kontroly intenzity pohybu fako koncovky
v závislosti od tvrdosti jadra a patentovaná 1mm
karbonová "cool" fako koncovka umožňujú
fakoemulzifikáciu jadra cez rez 1-1,2mm.
Firma Surgical Specialties Vám prostredníctvom
našej firmy ponúka pre MICS širokú škálu
jednorázových nožov zo svojej novej série "Sub
2mm". Vysoká kvalita a perfektné značenie
šírky vnútorného a vonkajšieho okraja
rohovkového rezu zaručujú jeho presnosť.
sub - 2mm
8
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Dovoľte, aby som hneď v úvode článku
spomenula priekopníka fakoemulzifikácie, doktora
Charlesa Kelmana, ktorý zomrel na rakovinu pľúc
2. júna roka 2004. V roku 1962 vyvinul kryosondu
na intrakapsulárnu extrakciu katarakty a bol
prvým, kto v roku 1967 uviedol fakoemulzifikáciu
ako novú metódu do mikrochirurgie katarakty.
Tí z Vás, ktorí ste mali možnosť niekedy počúvať
alebo čítať spomienky doktora Kelmana na začiatky
uvádzania tejto prevratnej mikrochirurgickej
techniky, si určite pamätáte, že fakoemulzifikácia
mala mnohých zástancov, ale i mnohých odporcov
z radov popredných svetových oftalmológov. Už
mnoho rokov však nikto zo zainteresovaných
nepochybuje o tom, že doktor Kelman sa pri
jej presadzovaní nemýlil a že naštartoval
spoločnú snahu očných chirurgov
a výrobcov prístrojovej techniky a materiálov
o zmenšovanie rezu potrebného na extrakciu
jadra a implantáciu vnútroočnej šošovky.
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Zdá sa, že v súčasnosti je najslabším miestom
techniky MICS konštrukcia druhého nástroja
- irigačného chopra. Tento nástroj, ktorý sa
počas bimanuálnej fakoemulzifikácie pripája na
irigačnú hadicu a zavádza sa cez druhý rez, musí
spĺňať dve základné požiadavky: musí byť
dostatočne jemný, aby druhý rez bol čo najmenší
(1,5mm), ale pritom musí mať vnútorný priestor
pre dostatočný prívod tekutiny pre nevyhnutné
udržiavanie dostatočnej hĺbky prednej komory
počas celej fázy fakoemulzifikácie. Jedným z
prvých výrobcov irigačných choprov je náš
obchodný partner, firma Microsurgical
Technologies - MST. V portfóliu tejto firmy
nájdeme niekoľko typov 20 a 21 Ga irigačných
choprov, ktorých dizajn je výsledkom spolupráce
s poprednými svetovými kataraktovými chirurgami
a podľa ktorých sú jednotlivé chopre pomenované
(Olson, Nagahara, Fine, Tsuneoka, Agarwal,
Braga-Mele). Veľkou výhodou týchto choprov je,
že k jednej irigačnej rukoväti sa môže
jednoduchým našraubovaním pripevniť ktorýkoľvek choper podľa preferencií chirurga alebo
podľa tvrdosti jadra a zároveň sa dá táto rukoväť
využiť aj pre bimanuálnu irigáciu/aspiráciu, kedy
sa na ňu pripevni klasická irigačná koncovka.
Firma MST ponúka pre techniku MICS taktiež
sterilizovateľné 1,5mm nože a safírový 1,5mm
nôž.
To zaručuje istotu, že irigácia je i v prípade, že sa
pohybujete v blízkosti rany vždy v oku a komora
ostáva stabilne hlboká.
HydroChoppers s 21% väčšou irigáciou
Pre tých, ktorí sú zvyknutí robiť kapsulorhexu
pinzetou, ponúka firma Katena kapsulárnu
mikropinzetu, ktorej predĺžená 1mm široká
sonda umožňuje kapsulorhexu cez mikro rez.
Pinzetu dopĺňajú podobne konštruované
kapsulárne nožnice. Jedná sa síce o pomerne
drahé nástroje, ale v prípade, že chcete dokončiť
operáciu technikou MICS a musíte v jej priebehu
použiť kapsulárnu pinzetu alebo nožnice, tieto
nástroje sa stávajú nevyhnutným doplnkom
vášho MICS inštrumentária.
Alio MICS Manipulator
Náš dlhoročný obchodný partner, firma Katena,
uviedla v posledných týždňoch na trh svoje nové
hydrochopery, ktoré umožňujú až o 65% väčší
prívod tekutiny, ako poskytovali pôvodné typy.
Ide o 7 nových hydrochoperov, na ktorých dizajne
spolupracovali s firmou doktori Nagahara,
Rosen, Nichamin, Fukasaku, Fine a Chang.
Značka Katena sama osebe zaručuje ich vysokú
kvalitu, spoľahlivosť a bezpečnosť, ktorá je
zhodne u všetkých typov dosiahnutá umiestnením irigačného otvoru tesne pri "zube" chopra.
9
Alio MICS Scissors
Alio MICS Capsulorrhexis Forceps
SOFTEC I
KH-3500
ZR-1000
Prechod od klasickej extrakapsulárnej extrakcie
katarakty ku fakoemulzifikácii znamenal podľa
vyjadrení mnohých chirurgov obrovský skok
a zmenu v celkovej filozofii chirurgie katarakty.
Pre mnohých bol tento prechod neprekonateľný.
Prechod od klasickej fakoemulzifikácie na MICS
je podľa tých, ktorí už majú s MICS väčšie
skúsenosti, tiež veľmi náročný a vyžaduje dlhší
čas na získanie potrebnej zručnosti a istoty.
Minulý rok sme v spolupráci s firmou Optikon,
Očnou klinikou SZU pod vedením Prof. MUDr.
Andreja Černáka, DrSc. v Bratislave a 1. Očnou
klinikou Ústrednej vojenskej nemocnice pod
vedením Doc. MUDr. Pavla Paštu, CSc. v Prahe
organizovali sympózium "Bimanuálne fako - ešte
budúcnosť, alebo už súčasnosť?". Okrem oboch
spomínaných aktérov sa na live surgery, ktorá
bola súčasťou oboch sympózií a nasledovala po
bloku prednášok, zúčastnili v Bratislave ako
hosťujúci operatéri doktor Seufert z Kolína nad
Rýnom a Prof. MUDr. Milan Izák, CSc. z Banskej
Bystrice. V Prahe to boli doktor Seufert a Prof.
MUDr. Andrej Černák, DrSc. Celkom predviedli
počas oboch dní 8 operácií katarakty na prístroji
OPTIKON PULSAR2 MINIMAL STRESS technikou
MICS s použitím materiálov a nástrojov z našej
ponuky. Na rez pre kapsulorhexu sa prevažne
používal nôž MST Duet 1,7mm, implantovali sa
šošovky SOFTEC a THINOPTIX pomocou
Medicel cartridga pre rez 1,8 mm alebo 2,2 mm.
Reakcie a ohlasy zúčastnených boli veľmi
pozitívne, a preto sa už teraz tešíme, až Vám
opäť prineseme najnovšie poznatky z tejto
oblasti.
Ak bolo našou snahou dostať odpoveď na
otázku, ktorú sme vložili do názvu pre tieto
sympóziá, tak sme, myslím, cieľ dosiahli. MICS
v súčasnosti môže mať svojich zástancov
i odporcov, vývoj ukáže, ktorou cestou sa
moderná chirurgia katarakty bude uberať. Je
však isté, že MICS je už tu.
Ing. Iva Múčková
10
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Celkové MICS "vybavenie" operačnej sály
dopĺňajú ultratenké šošovky. Náš obchodný partner, firma Lenstec, ponúka pre techniku MICS
dva typy. Cenovo náročnejšiu ultratenkú akrylátovú šošovku ZR 1000, ktorú je možné injektovať cez kartridž rezom do 1,8mm. Cenovo prístupná akrylátová šošovka Softec I síce primárne
nepatrí do skupiny ultratenkých šošoviek, avšak
vzhľadom na jej mimoriadnu kvalitu je ju možné
injektovať cez kartridž rezom 1,8 - 2,8mm.
Biokeramický
orbitálny implantát
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Biokeramické implantáty s pravidelnými 500 mikrónovými
pórmi predsatvujú len 1/5 objemu pevnej hmoty
a 4/5 objemu sú póry.
Na webovej stránke našej firmy sa okrem iného
stretnete i s odkazom na produkty francúzskej
firmy FCI. Ide o úzko špecializovaného výrobcu
biomateriálových produktov pre očné lekárstvo
a čiastočne i ORL. Firma FCI patrí v tomto odbore
ku jedným zo svetových lídrov. Svojimi biomateriálovými produktami, ktoré sa využívajú pri
riešení problémov suchého oka, pri chirurgii
slzných ciest, chirurgii viečka, sietnice, orbity, či
rohovky Vám táto firma poskytuje štandardne
najvyššiu kvalitu.
V tomto článku by sme Vám radi bližšie predstavili
jeden z jej nosných produktov - biokeramické
orbitálne implantáty po enukleácii, resp. eviscerácii
očného bulbu. Biokeramický materiál (Al2O3) sa
už viac ako tri desaťročia s úspechom využíva
v ortopédii a zubnom lekárstve. Absolútne
pravidelné 500 mikrónové póry, mimoriadne
nízka hmotnosť a perfektný hladký povrch predstavujú pre tento materiál i v očnom lekárstve
vhodné riešenie vyplnenia orbitálnej kavity.
V roku 1998 uverejnili v Journal of Ophthalmology autori Mawn, Jordan a Gilberg štúdiu,
v ktorej porovnávali výsledky pozorovania elektronovým mikroskopom troch odporúčaných
materiálov, z ktorých sa vyrábajú porézne
orbitálne implantáty. Štúdia prišla so zaujímavým
výsledkom hovoriacim výrazne v prospech
biokeramického materiálu, v zmysle porovnania
pomeru pevnej hmoty a pórov u jednotlivých
materiálov:
Hydroxyapatitové implantáty s nepravidelnými pórmi
rôznej veľkosti pozostávajú až z 1/3 z pevného
materiálu a len 2/3 sú póry
Porézne polyetylénové implantáty s nepravidelnými pórmi
o veľkosti 150 a 400 mikrónov pozostávajú až
z 2/3 resp. 1/3 z pevnej hmoty a póry zaberajú
ln 1/3 resp.2/3 objemu implantátu.
11
The bioceramic orbital implant is made of aluminum oxide.
The Bio-Eye implant is made of hydroxyapatite.
A scanning electron microscopic view of the bioceramic implant.
A scanning electron microscopic view of the hydroxyapatite implant.
Ďalšie štúdie (autor Jordan: "Bioceramic Orbital
Implants", Oculoplastic News Update, 2001
a autori Jordan, Ho Yuen, Gilberg, Bawazeer: "
Complications associated with 400 porous
orbital implants", 2001 ASOPR Scientific
Symposium) potvrdzujú, že biokeramické implantáty majú niekoľko vlastností a predností pred
ostatnými poréznymi implantátmi:
Firma FCI ponúka tieto implantáty v nasledovných
veľkostiach: 12, 14, 16, 18, 20, 21 a 22 mm.
Implantáty vo veľkosti 16, 18, 20 a 22 mm sú
dodávané taktiež už zabalené v Dexonovej
mriežke. Dexonovú mriežku, ktorá slúži po
enukleácii očného bulbu na prišitie okohybných
svalov, firma dodáva i osobitne. Mriežka sa po
biokolonizácii po 45 až 60 dňoch rozpustí. Je
dodávaná spolu s 4-0 absorbovateľným vláknom
potrebným na dobré obalenie implantátu.
Spôsob balenia implantátu do mriežky je presne
popísaný v informačných materiáloch, resp. na
inštrukčnom videu, resp. CD-rome. Po posúdení
dosiahnutej motility po implantovaní implantátu
je možné implantát navŕtať špeciálnou vŕtacou
súpravou na lepšie uchytenie vrchnej škrupinovej protézy, čím sa dosiahne ešte lepšia motilita
a zlepší sa výsledný efekt. Táto vŕtacia súprava
je v kompletnej zostave taktiež v ponuke firmy
FCI. Postup je taktiež presne popísaný v inštrukčných materiáloch a na videu, resp. CD-rome.
Firma dodáva taktiež sadu mierok na presné
vymeranie orbitálnej kavity a určenie veľkosti
implantátu.
Biokeramický orbitálny implantát
Firma FCI nám poskytla k tejto probelmatike
množstvo štúdií, inštrukčných a informačných
materiálov, video záznamov, resp CD-romov.
Radi sa s Vami o ne podelíme.
12 mm
#S6-1012u
13 mm
#S6-1013u
14 mm
#S6-1014u
15 mm
#S6-1015u
16 mm
#S6-1016u
17 mm
#S6-1017u
18 mm
#S6-1018u
19 mm
#S6-1019u
20 mm
#S6-1020u
22 mm
#S6-1022u
Ing. Iva Múčková
12
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
• Materiál je vysoko porézny, pevný, pritom nie krehký
• Ľahko sa zavádza do orbitálnej kavity a navŕtava
• Pravidelný povrch znižuje dráždenie a zápal
• Zaručuje vysokú biokompatibilitu a biokolonizáciu
• Má veľmi nízke percento vylučovania
• Zaručuje veľmi dobrú tolerovateľnosť okolitým tkanivom
• Má polovičnú hmotnosť ako hydroxyapatitový implantát
rovnakého objemu
Pre tých z Vás, ktorí máte skúsenosti s implantovaním silikonových orbitálnych implantátov
a najlepšie viete o všetkých možných následných
komplikáciách, sa jednoznačne otvára možnosť
využívať v modernej chirurgii orbity porézne
orbitálne implantáty. Pre Vás i pre Vás, ktorí už
máte skúsenosti s implantovaním poréznych
orbitálnych implantátov je tu možnosť poskytnúť
Vašim pacientom to najvhodnejšie:
S e l e k t i v n í Laserová
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Trabekuloplastika
V léčbě glaukomů se použití laserů zařadilo mezi
standardní metody mikrochirurgie. Pro léčbu
glaukomů s otevřeným úhlem pomocí laseru se
od roku 1976 hovoří o laserové trabekuloplastice.
Ta byla od počátku spjata především s použitím
argonového laseru a později byl do klinické
praxe zaveden termín Argonová Laserová
Trabekuloplastika (dále jen ALT). Nevýhodou
ALT je poškozování trabekula vznikající tepelnou
energií, proto bylo úsilí zaměřeno na eliminaci
této nevýhody. Výsledkem bylo zavedení metody
nazvané Selektivní Laserová Trabekuloplastika (dále
jen SLT).
b) Při použití laseru pro SLT je do cílové tkáně
dopravena energie zpravidla 1 mJ na stopu
průměru 400 mikronů s dobou trvání pulsu
3 nanosekundy, což představuje naopak dobu
řádově 1000x kratší, než je čas potřebný pro
tepelnou relaxaci buněk obsahujících melanin.
Doba trvání pulsu 3 nanosekundy je příliš krátká
na to, aby se elektromagnetická energie pulsu
stačila převést na energii tepelnou. Proto je okolí
zásahu tepelnou energií nezasaženo.
Metoda SLT je založena na třech principech.
První z nich předpokládá, že absorpce cílové
tkáně je větší než tkáně okolní, druhý vyžaduje
k omezenému lokálnímu působení krátký puls
laserové energie. Třetí podmínkou je, aby časové
trvání pulsu laserové energie bylo kratší nebo
maximálně rovno době tepelné relaxace
zasažené tkáně (řádově jednotky nanosekund).
Při splnění těchto principů není prakticky účinek
závislý na velikosti cíle.
Princip selektivního působení lze vysvětlit
porovnáním doby trvání pulsů jednotlivých typů
laserů, používaných pro trabekuloplastiku.
a) Při trabekuloplastice, prováděné standardním
argonovým laserem (ALT) nebo lasery 532 nm
s kontinuální vlnou, lze nastavit nejkratší možný
čas trvání pulsu zpravidla 10 milisekund.
Tepelná relaxace buněk, obsahujících melanin je
přibližně 1 mikrosekundu, což je doba 10 000 x
kratší, než je nejkratší délka trvání pulsu laserů
s kontinuální vlnou. Proto se selektivitě působení
nemohou tyto lasery ani přiblížit.
13
Obrázek dokumentující strukturu
trabakula po použití ALT a SLT
První lasery pro SLT se objevily v klinické praxi
teprve nedávno, proto je málo pracovišť, které
s nimi mají delší klinické zkušenosti (u nás např.
Oční klinika FN Hradec Králové).
Žhavými novinkami jsou dva lasery firmy Ellex
Medical. První, určený výhradně pro SLT - laser
"SOLO", je plně integrovaný do štěrbinové lampy
a stává se ve světě "zlatým" standardem při
použití laserů metodou SLT. Velmi rádi představujeme také nový laser, který jako jediný na
trhu je schopen využití jako standardní
YAG laser pro kapsulotomie, membranektomie a iridotomie, tak i pro SLT.
Kombinovaný laser "TANGO" s nejnovější technologií laserové kavity
"Ultra Q" produkuje pulsy s kvalitativně lepší konzistencí bez
slabších pulsů, způsobených
nižší energií v kavitě.
RNDr. Josef Bezděka
14
[email protected] - [email protected] • www.cmi.sk
Výsledný efekt po provedení SLT je obdobný
jako při použití argonového laseru s tím, že SLT
tepelně nepoškozuje okolní tkáň, protože působí
cíleně jen na pigmentové buňky trabekula. SLT je
bezpečnou a efektivní metodou ke snížení
nitroočního tlaku u glaukomů s otevřeným
úhlem. Zachování struktury trabekula a vysoká
efektivnost předurčují SLT jako bezpečnou
alternativu k tradiční argonové trabekuloplastice.
Při klinických studiích byla prokázána efektivnost
i u pacientů ošetřených v minulosti metodou
ALT. Minimalizace poškození okolí místa
působení dává teoretický předpoklad opakování
této metody. Také proto je mnoha autory metoda
SLT považována za jednu z primárních
možností úpravy nitroočního tlaku.
Je doporučována i v případech,
kdy předchozí medikamentózní léčba byla neúspěšná
nebo je velmi malá záruka
toho, že pacient bude
dodržovat pravidla léčebného režimu.
Akce České oftalmologické společnosti v roce 2005
DATUM
NÁZEV AKCE
MÍSTO
KOORDINÁTOR
CMI
28. ledna
Video Surgery
ÚVN Praha
doc. MUDr. J. Pašta, CSc.
CZ
4. - 6.února
Futurum ophthalmologicum
Priessnitzovy léčebné
lázn Jeseník
MUDr. M. Choleva
CZ
11. bezna
22. strakonický seminá
oční oddlení
Nemocnice Strakonice
MUDr. J. íhová
CZ
2. dubna
VI. Vejdovského olomoucký
vdecký den
Právnická fakulta
UP Olomouc
doc. MUDr. J. ehák, CSc.
CZ
14. - 15. dubna
Jihočeské traumatologické
Timrovy dny
Hotel Gomel
České Budjovice
MUDr. J. Sattran
CZ
22. dubna
Pražská glaukomová debata
MUDr. I. Liehneová
CZ
13. - 14. kvtna
Mezinárodní sjezd ČSRKCH
Praha
MUDr. P. Novák
CZ
21. kvtna
10. den ambulantní oftalmologie
Prhonice, Praha
27. kvtna
Makulární klub
27. - 29. kvtna
VII. Mezinárodní symposium
dtské oftalmologie
3. - 4. června
ČSMO - 5. setkání mladých
oftalmolog
9. - 11. června
Celostátní oftalmologický sjezd
3. - 4. záí
XXXVI. Tübigenský kurz diagnostiky
a léčby odchlípení sítnice
Hotel Pyramida
Praha
prof. MUDr. P. Rozsíval, CSc. CZ
9. - 10. záí
III. celostátní kongres zájemc
o zobrazovací techniky
Český Krumlov
MUDr. P. Výborný, CSc.
23. - 24. záí
Česko-slovenské bilaterální symposium
Podbrady
prof. MUDr. P. Rozsíval, CSc. CZ
8. íjna
V. angiografický den
Kongresový sál Státního
zámku Litomyšl
MUDr. V.Liška, Ph.D.
CZ
21. íjna
Ústecký oftalmologický den
výukové stedisko
Masarykovy nemocnice
MUDr. P. Sušický
CZ
11. listopadu
Kazuistiky Oční kliniky VFN
Litomyšl
MUDr. M. Knajflová
CZ
MUDr. P. Souček
CZ
MUDr. M. Dostálek, Ph.D.
CZ
MUDr. P. Dohnalová
CZ
MUDr. P. Sušický
CZ
CZ
Lékaský dm Praha
MUDr. P. Oudová
CZ
12. - 14. listopadu 11. sjezd České kontaktologické
společnosti
Nymburk
MUDr. P. Rezek, CSc.
CZ
27. - 28. listopadu IV. kongres České vitreoretinální
společnosti
Prhonice
Praha
MUDr. J. Ernest
CZ
Akcie Slovenskej oftalmologickej spoločnosti v roku 2005
22. - 23. apríla
Pracovné stretnutie ambulantných
oftalmológov
Tále
MUDr. Z. Skalinová
SVK
20. - 21. máj
Výročný zjazd SOS - téma: rohovka
Nitra
MUDr. Z. Murgašová
SVK
máj
Košický oftalmologický de
Košice
prof. MUDr. T. Juhás, CSc.
SVK
4. júna
FAN klub fluoresceínovej angiografie
september
Implantologický de
Bratislava
prof. MUDr. A. Černák, DrSc. SVK
3. december
FAN klub fluoresceínovej angiografie
SVK
SVK