Polytrauma – diagnostika a léčba

Komentáře

Transkript

Polytrauma – diagnostika a léčba
POLYTRAUMA
URGENTNÍ DIAGNOSTIKA A LÉČBA
Sviták R.1,2, Bosman R.1, Šimánek V. 3
1 Zdravotnická
záchranná služba Plzeňského kraje
2 Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň
3 Chirurgická klinika FN Plzeň
POLYTRAUMA
= současně vzniklé poranění nejméně dvou
tělesných systémů, z nichž postižení alespoň
jednoho z nich, nebo jejich kombinace,
ohrožují bezprostředně základní životní funkce
(dýchání, krevní oběh, vědomí, „ABR“)
EPIDEMIOLOGIE POLYTRAUMAT
• je nejčastější příčinou smrti u pacientů do 45 let
• dopravní nehody (+ alkohol)
nejčastější poranění:
–
–
–
–
hlava při úrazech cyklistů
dolní končetina u úrazů na motocyklech
hrudník a pánev u autonehod
zlomeniny páteře při pádech z výšky
PŘEDNEMOCNIČNÍ FÁZE
laická první pomoc
bezpečnost při zásahu
orientační vyšetření
stabilizace základních životních funkcí, KPR,
stabilizace zlomenin, fixace C páteře, teplota
• transport + info - dispečink - urgentní příjem
• předání + dokumentace
•
•
•
•
PŘEDNEMOCNIČNÍ TRIAGE
Identifikace nemocných k transportu do traumacentra:
Fyziologické ukazatele:
GCS pod 13, STK pod 90 torr, DF pod 10 nebo nad 30/min
Anatomické poranění:
kraniocerebrální, hrudní, břišní, nestabilní pánevní kruh, zlomenina 2 a více
dlouhých kostí
Mechanismus poranění:
pád z výše nad 5m, sražení vozidlem , přejetí vozidlem, vymrštění z vozidla,
zaklínění ve vozidle, smrt spolujezdce, rotace vozidla přes střechu, exploze,
letadlo, autobus, zasypání, popálení 15% povrchu těla
Další kritéria:
věk, komorbidity
PRIORITY
Vysoká priorita:
zajištění průchodnosti DC – oxygenace/UPV, krevní
oběh, stavění významného krvácení, fixace zlomenin
Střední priorita:
analgezie, primární diagnostika poranění, tělesná teplota
Malá priorita:
dovyšetření po 1) a 2), ostatní ošetření
MECHANIZMUS ÚRAZU A
PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ I.
•
•
Dopravní nehody
– rozbité přední sklo: mozkolebeční poranění, poranění obličeje, zlomeniny
krční páteře
– zlomený volant: trauma hrudníku, zhmoždění plic, zhmoždění srdečního
svalu, zlomenina hrudní kosti, pneumothorax, hemothorax, trauma
nadbřišku s poraněním jater a sleziny, ruptura bránice
– náraz na palubní desku: zlomeniny pánve, zlomeniny krčku stehenní kosti,
dislokace kyčle
– náraz na airbag: komoce až kontuze srdce, roztržení aorty, porucha sluchu
Pády z výšek
– pád na záda: trauma skeletu
– pád na břicho: trauma hrudníku a břicha
– pád na hlavu: mozkolebeční poranění, trauma krční páteře a míchy
– pád ve svislé poloze: poranění hrudní a bederní páteře, zlomeniny pánve,
tříštivé zlomeniny stehenní kosti, bérce a hlezna…
MECHANIZMUS ÚRAZU A
PŘEDPOKLÁDANÁ PORANĚNÍ II.
• Sražení chodce vozem
– nízká rychlost: zlomenina holenní kosti, poranění
kolenních vazů
– vysoká rychlost: polytraumata
• Specifická traumata
– strangulace: zhmoždění hrtanu, zlomenina jazylky,
poranění krčních tepen
– zasypání: crush syndrom
– výbuch: blast syndrom-poranění tlakovou vlnou
POLYTRAUMA
• traumacentrum – specializovaná pracoviště
• trauma tým – složení …
• trauma protokol
– soubor standartních postupů v péči o poraněné
– ATLS – advanced trauma life support
= ucelený systém péče o nemocné s traumaty
• skórovací systémy
(stanovení „závažnosti“ polytraumat)
STRUKTURA TRAUMA PROTOKOLU ATLS
(Advanced Trauma Live Support)
• krátké celkové zhodnocení - hrubá orientace
• primární zhodnocení - kontrola A, B, C, D, E – případná
resuscitace, dále pak: odstrojení, žilní vstupy, monitoring
základních životních funkcí, laboratorní vyšetření
• resuscitace
• sekundární zhodnocení - následuje po stabilizaci vitálních
funkcí : klinické vyšetření, RTG, hrudní drenáž, močový katetr,
USG břicha, CT diagnostika, arteriální přístup, analgosedace...
• definitivní ošetření
TIMING OŠETŘENÍ POLYTRAUMATU
• 1.fáze: urgentní operační výkony zachraňující život
• 2.fáze: první diagnostická fáze (do 30 minut)
• 3.fáze: stabilizační operační výkony
(nezbytně nutné k stabilizaci pacienta - Damage
control surgery, ortopedics)
• 4.fáze: definitivní stabilizace a kontrolní diagnostika
(dny)
• 5.fáze: následná péče a rekonvalescence (týdny,
měsíce)
DIAGNOSTIKA A LÉČBA
•
•
•
•
předání posádkou ZZS
klinické vyšetření
laboratoř (analyzátor), zajištění krevních derivátů
USG, RTG, CT, MRI
• diagnostika cílená a léčba kauzální
• cíl – vyloučit život ohrožující poranění nebo
poranění, která by mohla vést k invalidizaci
PŘEDÁNÍ ZZS
• identifikace nemocného
• mechanismus a povaha úrazu/poranění
• základní anamnéza – AA? FA? OA? poslední
perorální příjem?…
• UPV – LM, OTI v CA?
• GCS na místě nehody
• katecholaminy, sedace
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
• kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest
• kontrola a zajištění adekvátnosti ventilace a oxygenace
• kontrola a zajištění oběhu (kontrola a zajištění vstupů
do krevního řečiště, resuscitace oběhu)
• stavění významného krvácení (indikace neodkladného
chirurgického výkonu)
• kontrola a zajištění analgezie
• diagnostika rozsahu dutinových poranění, poranění
CNS, fraktury vyžadující neodkladný operační výkon
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
•
•
•
•
kompletní laboratorní vyšetření, KS
analyzátor, ROTEM
toxikologie: alkohol, drogy
zajištění krevních derivátů na TO x vitální
indikace 0 negativní EBR, substituce
koagulačních faktorů, léčba ŽOK
DIAGNOSTIKA A LÉČBA
• celotělový sken (trauma protokol)
– mozek + C páteř nativ
– hrudník, břicho, pánev + k.l. i.v.
• USG – (protokoly FEEL, BLUE, FATE, FAST)
břicho, hrudník, srdce …
• RTG - končetiny, pánev…
DIAGNOSTIKA A LÉČBA
• vyšetření příslušnými konziliáři – indikace k
urgentním život zachraňujícím výkonům
•
•
•
•
•
•
•
•
monitoring a stabilizace základních životních funkcí
doplnění fixace zjištěných zlomenin
úprava vnitřního prostředí, ABR, koagulace
ošetření ran
hrudní drenáž
analgezie + sedace
EKG, PMK, IAP, NGS, zamezit ztrátám tepla
profylaxe tetanu…
KOMPLIKACE POLYTRAUMATU
•
•
•
•
•
•
poúrazový šok, DIC
MOF, SIRS, MODS, sepse
ARDS
akutní zhoršení chronického onemocnění
embolie (tuková)
exitus
ZÁVĚR
• traumacentra – trauma protokol – trauma tým
• polytrauma - představuje mimořádně závažný
společenský a ekonomický problém
• dodržování protokolu ATLS
• multioborová spolupráce
• dokumentace
• zatíženo vysokou morbiditou a mortalitou
• následná péče (ICU)
• hromadné neštěstí
KAZUISTIKA
•
•
•
•
•
ZOS ZZSPk výzva – starší muž, ležící v bezvědomí vedle převráceného nákladního
automobilu
příjezd RLP ZZSPk – GCS 1-1-4, hypotenze, primární zajištění, OTI, katecholaminy,
suspektní PNO vlevo – punkce hemithoraxu, transport na
Emergency ARK FN Plzeň
EM – UPV, farmakologická sedace, hypotenze 60/40, tachykardie 150/min.,
četné KES/FiS, punkce hemithoraxu vpravo pro suspektní PNO
USG břicha, pleur a perikardu – bez volné tekutiny či krvácení, v PMK čirá
moč
CT sken s kontrastní látkou :
– hlava – suspektní difúzní axonální poranění, drobné SAK vlevo temporálně
– hrudník – bilaterálně nevelký PNO, kontuze, fraktura žeber, suspektní ruptura
bránice vlevo
– břicho – drobná kontuze sleziny, kontuze pravé ledviny
– pánev – fraktura stydké a kyčelní kosti, křížové kosti vlevo, abrupce výběžku L2
KAZUISTIKA
• přetrvávající oběhová nestabilita – tachy-brady-arytmie →
vazoaktivní léky, volumoterapie, sedace, krevní deriváty
• konziliáři:
– kardiolog – TTE, TEE – EFLK 70%, Tri insuficience, dynamická
obstrukce výtokového traktu LK – úprava medikace,
suspektní kontuze srdce
– chirurg – hrudní drenáž, pro oběhovou nestabilitu chirurgická
intervence odložena, observace
– traumatolog – osteosyntéza po stabilizaci stavu
KAZUISTIKA
Vstupní laboratoř:
•leukocyty 20.4, Hb 138, trombocyty 225
•glykémie 9.0, myoglobin 2713, troponin I 4.17,
•laktát 2.8, pH 7.2, CO2 9.1 (žilní)
•APTT 43, INR 1.4, fibrinogen 2.24
Kontrolní laboratoř:
•leukocyty 13.5, Hb 60, trombocyty 127
•CB 37, albumin 20, Na 146, glykémie 12.3, myoglobin 2544, troponin I 6.73,
laktát 6.0,
•pH 7.2, CO2 7.3 (žilní), BE -6
•APTT 60, INR 2.0, fibrinogen 1.1
→ progrese koagulopatie, anemizace, elevace srdečních enzymů
KAZUISTIKA
• ani 2 hodiny po přijetí se nedaří stabilizovat oběh →
progrese šokového stavu, anemizace, porucha
koagulace, progrese acidózy
• je odložena sutura bránice
• provedena drenáž obou hemithoraxů chirurgem
• zvažována podpora oběhu mimotělní technikou,
nakonec neindikováno (kardiolog + kardiochirurg)
• monitorace kompletní hemodynamiky na lůžkách ARK
• sutura bránice provedena až 3.den hospitalizace,
peroperačně ruptura perikardu
KAZUISTIKA
• těžká kontuze srdce byla příčinou hypotenze
• dlouhodobá oběhová nestabilita vedla k progresi
traumatického šoku s rozvratem vnitřního
prostředí, následně byla nutná i náhrada funkce
ledvin
• korekce léčby srdečního selhání podle TEE a
následně monitorována hemodynamika
• čerpací schopnost srdce se obnovila spontánně v
řádu hodin
• ICU, rekonvalescence, dimise
KAZUISTIKA
DIAGNÓZA KONTUZE SRDCE
•nestabilita oběhu
•poruchy rytmu – tachy a brady + FIS + KES
•pozitivní troponin I
•pozitivní nález na ECHO srdce
•trhlina perikardu
Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Možnosti imunomodulační léčby

Možnosti imunomodulační léčby hospit. 6.11.-26.11.2012 jako zánětlivý stav nejasné etiologie.

Více

Sbornik v PDF - Zdravotní a sociální akademie Hradec Králové

Sbornik v PDF - Zdravotní a sociální akademie Hradec Králové Medicína katastrof - zkušenosti, příprava, praxe, která se již tradičně pořádá koncem listopadu v Hradci Králové. Tato konference se v průběhu desetiletí vypracovala mezi několik málo odborných set...

Více

Skiaskopie, skiagrafie

Skiaskopie, skiagrafie CT L kyčle CT P kyčle CT pánve s k.l. CT pánve nativně a s k.l. CT malé pánve CT hrudníku, břicha nativně CT hrudníku, břicha s k.l. CT břicha + pánve CT kolografie CT břicha a pánve s k.l. CT krk,...

Více

Číslo 2/2013

Číslo 2/2013 Integrační vzory jsou dílčí funkcionální koncepty, z jejichž realizace se integrační platforma skládá. Integrační vzor [7] je generalizací ověřeného dílčího postupu řešení v problematice integrace ...

Více

Arrhythmia Management Devices

Arrhythmia Management Devices Correspondence to Jeanne E. Poole, MD, University of Washington School of Medicine, Division of Cardiology, 1959 NE Pacific St, Box 356422, Seattle, WA 98195-6422. E-mail [email protected] (C...

Více