BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY

BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY
Pavel Chrbolka
BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY
Autor : MUC. Pavel CHRBOLKA
Prosinec 2001
-1-
BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY
Pavel Chrbolka
BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY
Bakteriální meningitidy patří mezi závažná, ale naštěstí relativně málo častá
onemocnění postihující centrální nervový systém. Centrální nervový systém je
strukturními i funkčními mechanismy dobře chráněn proti patogenním vlivům.
Bakteriální agens jsou jedním z možných původců tohoto onemocnění.
Meningitidy bakteriálního charakteru jsou akutní i chronická onemocnění,
postihující mozkové obaly. Akutní meningitida mající jako původce baktérie se
manifestuje jako purulentní meningitida, oproti virovým, tzv.aseptickým. Chronické
meningitidy, nejčastěji vyvolané Mycobacterium tuberculosis, jsou typické lokalizací
zánětlivých změn na bazi lební, hovoříme o meningitis basilaris.
Purulentní meningitida je způsobena pyogenními baktériemi. Nejčastějším
původcem meningitidy u novorozenců je Escherichia coli, Streptococcus skupiny B,
například Streptococcus agalactiae a Proteus, vzácnější je Listeria monocytogenes.
V kojeneckém období je nebezpečným Haemophilus influensae. Děti a mladé osoby
jsou ohroženy mikroorganismem Neisseria meningitidis. Zároveň ale všechny věkové
kategorie mohou ohrozit i pneumokoky, stafylokoky, streptokoky a jiné
mikroorganismy.
Mechanismus vzniku onemocnění je povětšinou nejasný, může jít o
hematogenní či lymfogenní cestu ze vzdáleného primárního fokusu, z okolí při otitis
media či při sinusitidách, ale i o infekci při otevřených traumatech kalvy. Dle tohoto
lze meningitidy rozdělit na primární a sekundární. Primární meningitis vzniká
přestupem infekčního agens z dýchacích cest krevní cestou na pleny mozkové.
Sekundární meningitida vzniká v průběhu jiného onemocnění, např. tedy zmiňovaná
otitida, pneumonie a další, nebo po operaci či úrazu.
Morfologické změny zasažených tkání, vyjádřené hlavně na pia mater, jsou
charakteristické hyperémií, prosáknutím a infiltrací zánětlivou celulizací, nejvíce
neutrofilními granulocyty a aktivovanými histiocyty. Dochází i k prostupu neutrofilů do
liquoru. Překrven bývá i plexus chorioideus, může být potažen hnisavě zkalenou
vrstvou fibrinu. V případě, že zánětlivý exsudát vyplňuje i mozkové komory, jde o
pyocefalus. Celkově tedy jde o hnisavě exsudativní typ nespecifického zánětu.
Některé meningitidy jsou charakteristické odlišnou lokalizací maximálně vyjádřených
zánětlivých změn, v závislosti na typů patogenního agens. Meningokokové
meningitidy mívají maximum změn na mozkové bazi, stejně jako u hemofilové
infekce. Postižena bývá i medulla oblongata s propagací až do páteřního kanálu. U
pneumokokové infekce je zánět převážně nad konvexitou hemisfér.
Zánětlivý infiltrát postupuje cestou Virchow-Robinových prostorů až do
kortikální oblasti vlastní nervové tkáně. Nejvíce je tkáň ohrožena kortikálními infarkty,
majícími původ v zánětlivé obliteraci arteriol a venul. Tyto změny jako důsledek
meningoencefalitidy zanechávají různé psychomotorické následky, jejichž charakter
závisí na lokalizaci postižení. Zánětlivá infiltrace mozkových nervů a míšních radixů
může vést až k jejich demyelinizaci. Taktéž zánětlivé poškození komorového
systému může vést k postinflamační fibroprodukci a adhezím, které zhusta vyúsťují
v hydrocefalus. Po zhojení jsou měkké pleny často vazivově ztluštělé.
Meningokokové infekce se vyznačují prudkým až fatálním průběhem, kdy
léčebný efekt odpovídá a je závislý na rychlosti diagnostiky. Meningokoky jsou
aerobní, gramnegativní diplokoky, ryze parazitického charakteru, v přírodě se volně
nevyskytující. Žijí na sliznicích respiračního a genitálního traktu člověka. Neisseria
meningitidis, meningococcus, je dělena dle charakteru pouzderného polysacharidu
-2-
BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY
Pavel Chrbolka
do 9 skupin, známo je taktéž 15 sérotypů dle nekapsulárních antigenů. Toxicita
endotoxinu Neisseria meningitidis je vyšší než endotoxinu enterobakterií.
Předpokladem uplatnění infekce meningokoky jsou hlavně nízký komplement a IgM a
blokování IgA protilátek. V infekčním materiálu jsou umístěny uvnitř
polymorfonukleárů.
Kultivačně je meningococcus náročný, kultivuje se na komplexních
kultivačních půdách s obsahem nativních bílkovin a přídavkem oxidu uhličitého.
V tekutých půdách roste velmi špatně. Neisseria meningitidis tvoří katalázu a
oxidázu, sacharidy okyseluje bez tvorby plynu. Přirozeným primárním patogenem je
pouze pro člověka. Jako faktor virulence se uplatňuje i bakteriální pouzdro.
Diagnostika onemocnění je dle anamnestických dat a dle klinických nálezů,
kde je důležité vyšetření cerebrospinálního liquoru získaného lumbální punkcí. Liquor
vyšetřujeme cytologicky, biochemicky i mikrobiologicky. U purulentní akutní
meningitidy sledujeme enormní zvýšení množství zánětlivých buněk typu
polymorfonukleárů, zřetelně zvýšenou hladinu bílkoviny a naopak snížené množství
glukozy, dané utilizací tohoto sacharidu baktériemi. Toto vyšetření zároveň umožňuje
diferenciálně diagnostický proces vyloučení virové etiologie onemocnění, kdy
zejména glukosa zůstává v normě. Pro detekci nejdůležitějších agens je k dispozici i
bezkultivační průkaz pomocí latexové aglutinace, poskytující výsledky již několik
minut po odebrání liquoru či krve, resp.séra.
Meningitis purulenta meningococcica acuta je typická rychlejším rozvojem
příznaků oproti jiným bakteriálním leptomeningitidám. Inkubační doba nemoci je 1-8
dnů, přenos bývá inhalační formou kapének nebo z vlastní sliznice. Projevy začínají
většinou náhle z plného zdraví teplotou, pocitem slabosti, pobolíváním hlavy, klesá
periferní tlak, stoupá tepová frekvence, snižuje se diuréza a často následuje alterace
vědomí. Rychlý je rozvoj meningeálních příznaků a stoupající známky intrakraniální
hypertenze, hlavně tedy teplota, cefalea, nauzea a zvracení. Komatozní pacienti
bývají neklidní, u dětí mohou být i křeče. Těžší formy onemocnění jsou provázeny
Waterhouseovým-Friderichsenovým syndromem, charakterizovaným postižením kůry
nadledvin. Vzácností nejsou na počátku rozvoje klinických příznaků parézy některých
hlavových nervů – n.abducens, n.oculomotorius a další, ustupující po
protiedematozní therapii. Parézy vzniklé během onemocnění jsou většinou s trvalými
následky. Charakter periferních paréz – jde většinou o monoparézy, chabé bez
poruchy čití.
V průběhu se (jako u řady těžkých infekčních onemocnění) může jako
komplikace objevit myokarditida, perikarditida či zánětlivé postižení některých kloubů.
Meningokok
zároveň
ohrožuje
meningokokovou
akutní
bakteriémií
(meningococcemia acuta), která je prognosticky závažnější než hnisavá
meningokoková leptomeningitida. Po proběhlé hnisavé meningitidě je nutné kontrolní
EEG, k vyloučení mozkomíšního abscesu či jiných ložiskových následků; CT či NMR
se provádí při jakémkoli nálezu po akutní fázi nemoci.
Meningokokové invazivní onemocnění se v České republice vyskytuje
sporadicky a jen výjimečně dochází k epidemiím. Poslední epidemie byla
zaznamenána v padesátých létech. V České republice je zjišťována převaha
meningokoka sérologické skupiny B. Nejvyšší nemocnost bývá v nejnižších věkových
skupinách, tj.do čtyř let věku. Do roku 1993 se v ČR nevyskytoval meningokok
skupiny C, ve zvýšené míře zjištěný v zemích jako Dánsko, Izrael a Kanada. Tato
skutečnost je znepokojujícím zjištěním, neboť zvýšená nemocnost daná tímto
meningokokem skupiny C bývá omezena na určitou oblast a věkovou skupinu a
klinický průběh onemocnění bývá závažnější a mnohdy atypický. Nepříznivé je
-3-
BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY
Pavel Chrbolka
stoupání onemocnění u dětí do dvou let věku, u nichž nelze úspěšně použít
polysacharidovou meningokokovou vakcínu.
Protimeningokoková terapie spočívá
v antimikrobiální léčbě a v léčbě
zachovávající vitální funkce. Z antibiotik je lékem volby penicilin, vzhledem k dobré
citlivosti meningokoků izolovaných v České Republice. Pokud je onemocnění
diagnostikováno včas a léčení zahájeno rychle, většina nemocných se plně uzdraví.
Při podezření na meningokokové invazívní onemocnění je doporučováno
předhospitalizační zahájení terapie antibiotiky a kortikoidy. Diferenciálně diagnosticky
je třeba odlišit jiné meningitidy (non-meningokokové), při kterých se obvykle
nevyskytují petechie a exantémy. Od června roku 1993 bylo zahájeno očkování
rekrutů polysacharidovou vakcínou A+C. Očkování proti meningokokovým infekcím
je doporučováno u vojáků a cestujících do hyperendemických oblastí nebo oblastí
s epidemickým výskytem nemoci. Plošná vakcinace není doporučována, jelikož riziko
rozšíření infekce není vysoké. Vakcína je málo imunogenní u dětí do 2 let. Při
kontaktu s meningokokovým onemocněním je u nás doporučování podání penicilinu
v terapeutických dávkách. Z 80-90% efektivně eliminuje asymptomatické
nazofaryngeální nosičství rifampicin. Doporučován je taktéž minocyklin, ciprofloxacin
v jedné dávce apod.
Kromě Neisseria meningitidis jsou i další možní původci bakteriálních
meningitid. Pro některá agens je typická specifická věková distribuce, např.
meningitida působená streptokokem skupiny B (Streptococcus agalactiae), Listeria
Monocytogenes a Escherichia coli jsou téměř výlučně novorozeneckým onemocnění,
hemofilová meningitida převažuje u dětí do 5 let věku a pneumokoková meningitida
je převážně onemocněním starých věkových skupin, nad padesát roků věku. U
novorozeneckých meningitid dochází k přenosu infekce buď z porodních cest na
novorozence nebo může být zdrojem nákazy jiný novorozenec, eventuálně matka či
nemocniční personál. Inkubační doba je krátká, nejčastěji dva až tři dny. Období
nakažlivosti může být dlouhé, hlavně u bezpříznakových jedinců.Po zahájení terapie
nakažlivost končí během 24-48 hodin. Jako u meningokokové meningitidy i zde
terapie spočívá v nasazení účinného antibiotika, nejlépe dle zhodnocení citlivosti
daného agens, vzhledem ale k možné prodlevě je doporučeno zahájení terapie
širokospektrými antibiotiky a až následné zpřesnění antibiotické terapie po určení
agens i jeho citlivosti. V České Republice je u dospělých osob po vyloučení
meningokokové etiologie lékem první volby u pneumokokových a hemofilových
meningitid chloramfenikol. Samozřejmostí je symptomatická terapie zajišťující vitální
funkce. Z preventivních epidemiologických opatření je důležité zmínit, že existují
hemofilová a pneumokoková vakcína. Vakcíny vůči dalším etiologickým agens jsou
vesměs pouze ve stadiu vývoje.
Chronické formy zánětu mozkových plen, kde je nejčastějším původcem
Mycobacterium tuberculosis, jsou charakteristické častou přítomností čirého
mozkomíšního moku a lokalizací zánětlivých změn na bazi mozku. Ve vzorku liquoru
se může ve zkumavce vysrážet fibrinová síťka. Dalšími původci chronických
meningitid bývají hlavně mykotické organismy, zhusta aspergily nebo kvasinkovitý
mikroorganimus Cryptococcus neoformans.
Důkaz přítomnosti mykobaktérií je nejčastěji prováděn zpracováním vzorku
barvením na acidorezistentní tyčky dle Ziehla-Neelsena, v případě kryptokoků se
preparát barví pomocí tuše.
-4-
BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY
Pavel Chrbolka
LITERATURA :
1. VOTAVA,M., ONDROVČÍK, P. : Vybrané kapitoly z klinické mikrobiologie. MU
Brno, dotisk 1.vydání, 2000
2. BEDNÁŘ, M., FRAŇKOVÁ, V., SCHINDLER, J., SOUČEK,A. : Lékařská
mikrobiologie, Marvil, 1996.
3. LOBOVSKÁ, A. : Infekční nemoci, Karolinum, 2001
4. KOLEKTIV AUTORŮ : Speciální patologie III.díl, Karolinum, 1999
5. BURKITT, H.G., STEVENS, A., LOWE, J.S., YOUNG, B. Wheater´s Basic
Histopathology, Churchill Livingstone, 1996
-5-