Poranění hrudníku / indikace k torakotomii a torakoskopii /

Poranění hrudníku / indikace k torakotomii a torakoskopii /

Hemoragický šok se zástavou
oběhu. Nitrohrudní úrazové
komplikace a jejich ošetření
F.Vyhnánek
Traumatologické centrum FNKV Praha




Zástava oběhu u poranění
hrudníku
Hemoragický šok / masivní krvácení do
pohrudniční dutiny z poranění plíce, srdce
a velkých cév /
Tamponáda srdeční u penetrujícího
poranění srdce
Hyposystolie u rozvinutého tenzního
pneumotoraxu
Respirační selhání s následnou hyposystolií
nebo zástavou srdeční při blokové
zlomenině žeber v kombinaci s pneumo a
hemothoraxem
Poranění hrudníku / poúrazová
letalita/




Poranění hrudníku / tupé + penetrující /
představuje primární nebo přidruženou příčinu
více než u 75 % úmrtní následkem úrazu
Časné úmrtí u poranění hrudníku / do 3 hod. po
úraze /- následkem srdeční tamponády, ruptury
aorty, pokračujícího krvácení
Pozdější úmrtní u tupého poranění hrudníku MOF, SIRS, ARDS
Meredith J.W., 2007, Wall M.J., Jr., 2004
Tupé poranění hrudníku- příčina úmrtí
/ TC a ÚSL FNKV Praha, 2005- 2006 /
Celkový počet zemřelých na
tupé poranění
Poranění hrudníku jako
primární příčina úmrtí
Poranění hrudníku jako
jedna z příčin úmrtí
Muži / ženy
Průměrný věk
252
110 / 44 % /
75 / 30 % /
201 / 51
46 roků / 15- 94 let /
Bloková zlomenina žeber- MDCT
obraz a stav po ostesyntéze žeber.
Koncepce péče o závažná poranění





Resuscitace při zástavě dechu a oběhu, léčba
hypovolemického šoku / volumová resuscitace /
standardními postupy v přednemocniční péči
Pokračování v resuscitaci a okamžitá dostupnost léčby
životohrožujících poranění / damage control surgery,
orthopedics/ na urgentním příjmu TC
Poúrazová a pooperační intenzivní péče s obnovou
fyziologických funkcí / acidobazická rovnováha,
koagulace, normotermie /
Následná specializovaná chirurgická a radiologická
léčba / poranění měkkých tkání, zlomenin /
Význačné zlepšení kvality v péči může být dosaženo
léčebnými postupy zajištěnými dalšími obory a jejich
standardními postupy
Postup u poranění hrudníku
Optimalizace dg a th u poranění hrudníku
Přednemocniční péče
Resuscitace- okamžitá torakotomie /EDT/
Zobrazovací metody
Indikace a technické zajištění urgentní torakotomie / VTS
Intenzivní péče
Postup u zástavy oběhu u hrudního
traumatu na místě úrazu
Resuscitace / nepřímá masáž srdeční , intubace
a ventilace/.
 Kanylace a volumová resuscitace
/ krystaloidní roztoky /.
 Následně rychlý transport s pokračující
resuscitací.
 Podezření na tenzní PNO- punkce hrudníku
– drenáž hrudníku na místě úrazu je spojena s
velkým rizikem možných komplikací a prodlení
 Tamponáda srdeční - punkce perikardu ?

Timing chirurgické intervence u
poranění hrudníku


Tři časové období :
Okamžitá operace
/ okamžitá torakotomie na
urgentním příjmu –
“emergency department
thoracotomy“ /

Urgetní operace
/na operačním sále , mezi 1-4
hod. po příjetí /

Odložená operace
/ 24 hod. po příjetí /
Meredith J.W., 2007
Současné indikace a kontraindikace
okamžité torakotomie /EDT/

Indikace :
„Zachranitelná“ poúrazová srdeční zástava:
Zraněný s penetrujícím poraněním hrudníku s < 15 min.
přednemocniční KPR
Zraněný s penetrujícím poraněním mimo hrudník s < 5 min.
KPR
Zraněný s tupým poranění s < 5 min. KPR
 Perzistující poúrazová hypotenze / syst. TK < 60 mm Hg /
způsobená : srdeční tamponádou, krvácení nitrohrudní,
nitrobřišní,končetinové, vzduchová embolie


Kontraindikace :
Penetrující poranění: KPR > 15 min. anejsou známky života
Tupé poranění : KPR > 5 min. a nejsou známky života
Cothren C.C.,2008
Okamžitá torakotomie
/ na oddělení urgentního příjmu /
Diagnostická rozvaha
-
věk nemocného
závažná sdružená onemocnění
známky života
mechanizmus poranění
technické podmínky k provedení
torakotomie
Okamžitá torakotomie
Uvolnění tamponády srdeční
 Zastavení nitrohrudního krvácení ze srdce a velkých
cév
 Dočasný uzávěr plicního hilu k zastavení masivního
úniku vzduchu při poranění průdušnice a průdušek
 Provedení přímé masáže srdeční
 Dočasný uzávěr descendentní části aorty k zajištění
redistribuce omezeného krevního průtoku do srdce a
mozku a k přechodnému zastavení krvácení pod bránicí
Meredith J.W., 2007

Okamžitá torakotomie na příjmovém místě TC /
zástava srdeční při hemoragickém šoku u poranění
jater G. IV s masivním hemoperitoneem /
Výsledek okamžité torakotomie
/ EDT , Cothren C.C.,2008/
Poranění
Přežití ( % )
Srdce
96/ 612 ( 16 )
Penetrující
283 /2986 ( 10 )
Tupé
11/790 ( 1,4 )
Okamžitá torakotomie

Přežití :
Penetrující poranění hrudníku
9-12% / až 38 % /
Tupé poranění hrudníku
1- 3 %
Biffl, W.L., 2004, Hunt,P.A.2006
„ Damage control „ chirurgie u
poranění hrudníku







Plicní traktotomie s selektivním uzávěrem cév
Resekce laloku staplerovou technikou
„Twist“ plicního hilu
„ Packing“ hrudníku
Drenáž poranění jícnu
Ošetření poranění srdce staplerovou technikou
Zavedení intravaskulárního shuntu
Wall, M.J.,2004
Akutní indikace k torakotomii













Akutní hemodynamická nestabilita a srdeční zástava v TC
Penetrované trunkální poranění / EDT /
Srdeční tamponáda
US prokázaný hemoperikard
Cévní poranění horní apertury hrudní
Masivní únik vzduchu hrudním drénem
Podezření na herniaci srdce
Endoskopická a rtg dg tracheobronchiálního poranění
Rtg dg poranění velkých cév
Významná embolie projektilu do srdce nebo arteria
pulmonalis
Masivní nebo pokračující hemotorax
Ztrátové poranění hrudní stěny
Transkardiální zavedení vena cava inferior shunt u
poranění hepatických cév
Kasuistika – pád z výšky
nabodnutí se na hromosvod
Penetrující bodné poranění hrudníku
/ poranění plíce a mediastina /
Neakutní indikace k torakotomii
Retinovaný hemotorax
 Chronický poúrazový empyém
 Chronická traumatická hernie bránice
 Traumatická léze srdečního septa a chlopní
 Chronické traumatické pseudoaneurysma hrudní aorty
 Posttraumatický chylothorax
 Přehlédnuté tracheobronchiální poranění
 Infikovaný intrapulmonální hematom / absces/
 Tracheoesofageální píštěl
 Traumatická arteriovenózní píštěl
Wall M.J. Jr.,2008

Miniinvazivní operace u poranění
hrudníku / VTS,VATS /
Akutní torakoskopie - u hemodynamicky stabilního zraněného
Diagnostika:
-
u tupého poranění i penetrujícího poranění při pokračujícím
krvácení nebo úniku vzduchu hrudním drénem
Léčba:
stavění krvácení z interkostálních tepen
- ošetření malých poranění bránice
- cílené zavedení hrudního drénu
Odložená torakoskopie :
- časné stadium poúrazového empyému
- retinovaný hemotorax
-
Operace u tupého a penetrujícího
poranění hrudníku / 1999- 2010 /
Operace
Počet
Tupé poranění
56
Penetrující poranění
93
Okamžitá torakotomie / EDT /
17 / 6 T / 11 P / - exitus 4 T/ 2 P
Akutní torakotomie
68
Akutní torakotomie + laparotomie
22
Akutní VTS / VATS
12
Odložená torakotomie
20
Odložená VTS / VATS
9
Operace u poranění hrudníku v %
/ 1999-2010 , n = 148 /
1.
2.
3.
4.
5
Okamžitá
torakotomie
Akutní
torakotomie
Akutní
torakotomie +
laparotomie
Akutní VTS /
VATS
Odložená
torakotomie /
VTS,VATS
Poraněné nitrohrudní orgány
ošetřené při akutní torakotomii u
tupého poranění / n=22 /
Poranění nitrohrudních orgánů u
penetrujícího traumatu hrudníku v %
/ n= 93 ( 22 torakoabdominální ) /




Plíce - 58 / 62 % /
Bránice – 21 / 23 %
/
Srdce – 11 / 12 % /
Velké cévy 7
/8%/
Intervenční radiologie u tupého
poranění hrudníku / disekce aorty /
Urgentní torakotomie a laparotomie pro rupturu
pravé poloviny bránice, laceraci dolního laloku
pravé plíce, tupé poranění jater Gr. III./kazuistika/
Hemotorax s kompresí plicního parenchymu
Ruptura levé bránice s dislokací žaludku
a tenkého střeva / kazuistika /
VTS / torakotomie - poúrazový
empyém hrudníku u tupého poranění
/kazuistika /
Závěry
1.
2.
3.
Cílem přednemocniční péče o hrudní trauma : a/
obnovení kardiopulmální funkce a zajištění
zraněného k transportu s pokračující KPR. b/
ošetření tenzního pneumotoraxu hrudní punkcí.
Drenáž hrudníku na místě úrazu v ošetření
tenzního pneumotoraxu má stejný účinek jako
správně provedená punkce , ale je spojena s
rizikem možných komplikací .
Punkce perikardu substernální cestou je
metodou volby u tamponády srdeční, nicméně
zásadní je včasné zajištění okamžité torakotomie
na místě urgentího příjmu erudovaným
Závěry
Okamžitá torakotomie /„ emergency
department thoracotomy „/ je integrální
součástí iniciální resuscitace a to především u
penetrujícího poranění hrudníku
5. Prioritní indikací neodkladné torakotomie u
poranění hrudníku / tupého x penetrujícího /
je masivní nitrodutinové krvácení
diagnostikované u hemodynamicky
nestabilního zraněného
4.