Vertigo způsobené hypermobilitou pohybového segmentu páteře

Vertigo způsobené hypermobilitou pohybového segmentu páteře
Miroslav Tichý
Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem
Abstrakt
Sympatikus, regulující prokrvení mozkového kmene a vnitřního ucha, pochází z horních
hrudních segmentů míchy. Do oblasti hlavy a krku se šíří po povrchu tepen. Tzv. zadní
sympatikus se šíří po a. vertebralis, která prochází skrze foramina transversaria krčních
obratlů. Pohybový segment páteře je tvořen dvěma sousedními obratli a spoji mezi nimi.
Podstatnou roli zde hrají ligamenta. Experimentální práce ukazují, že toto vazivo je mnohem
náchylnějším k poškození, pokud není dostatečně chráněno okolními svaly. K výraznému
snížení svalového napětí vede například viróza, která snižuje konduktivitu nervových vláken.
V anamnéze také nacházíme úrazy, nárazy hlavou, silné otřesy (kýchání, kašel) apod.
Poškození vaziva pohybového segmentu vede k jeho hypermobilitě, ke které přispívá reflexní
hypotonus okolních svalů. Hypermobilita segmentu se nachází buď v horní hrudní oblasti (po
Th 4), odkud pochází sympatikus pro oblast hlavy a krku, nebo v oblasti krční páteře (v
rozsahu průběhu a. vertebralis příčnými výběžky obratlů). Tato segmentová hypermobilita je
zjistitelná manuálním vyšetřením. Jsou zvětšené rozsahy pohybu, chybí kloubní vůle všemi
směry pohybu, dolní obratel vůči hornímu je vychýlený všemi směry, trnový výběžek tohoto
obratle je zapadlý, vychýlený do strany a palpačně výrazně bolestivý. Subjektivně jsou zcela
typické bolesti v šíji při maximálních rotacích hlavy s její propagací buď kraniálním směrem
do týlní oblasti hlavy, nebo kaudálním směrem ke stejnostranné lopatce. Vertigo se objevuje
výhradně s pohybem hlavou. Terapie spočívá v omezení hybnosti hypermobilního
pohybového segmentu. K terapii používáme 1) kožních reflexních tejpů, které vyvolávají
nervové reflexy zvyšující svalové napětí kolem hypermobilního segmentu, 2) zpevňujících
kineziotejpů, 3) ortézu (krční límec). Dle naší vlastní, poměrně bohaté zkušenosti, trvá léčba
průměrně 2 – 3 týdny. Výsledky této terapie jsou velmi dobré. Subjektivně mizí vertigo a
bolesti šíje spojené zejména s rotačními pohyby hlavou, objektivně dochází k normalizaci
funkce původně hypermobilního pohybového segmentu.
Klíčová slova: vertigo vertebrogenního původu, kloub, traumatizace vaziva kloubu
1
1. Anatomické poznámky
Pohybový segment páteře se typicky skládá ze dvou sousedních obratlů a všech spojů
mezi nimi, které jsou tvořené měkkými tkáněmi. V souvislosti s předkládaným tématem nás
zajímají především spoje vazivové.
Vazy na páteři lze rozdělit na krátké a dlouhé (Newell 2008). Krátké vazy propojují
navzájem stejné kostěné útvary sousedních obratlů (OBR. 1). Jsou to ligg. interspinalia, ligg.
intertransversalia a ligg. interarcualia (flava).
K těmto krátkým vazům je nutné řadit i vazivo
meziobratlové ploténky (discus intervertebralis) (OBR. 2).
Silná kolagenní vlákna procházejí různými směry od směru
vertikálního, přes šikmý až po horizontální. Především
vlákna horizontální tvoří typické vazivové prstence ve tvaru
spirálních
prstenců
(anulus spiralis).
1
2 34
1
OBR. 1: (nahoře) Krátké vazy páteře. 1- lig.
intertansversarium,2- lig. interarcuale, 3 – lig.
interspinale
OBR. 2: (vlevo) Discus intervertebralis. 1 – corspus
vertebrae, 2 – discus intervertebralis, 3 – anulus
spiralis, 4 – kolagenní vlákna spojující obratlová těla
Prokrvení zadní jámy lební včetně vnitřního ucha se
statokinetickým ústrojím pochází z míšních segmentů C8
– Th 3. Sympatické motorické pregangliové motoneurony
vystupují z míchy předními míšními kořeny a vstupují do
autonomních
ganglií,
kde
dochází
k přepojení
na
postgangliové motoneurony. Touto nervovou uzlinou je
ganglion cervicale inferius (stellatum), které
OBR. 3: Krční obratel,
foramen transversarium
(šipka)
je součástí truncus sympatikus. Tato uzlina je uložena v místě odstupu a. vertebralis z a
subclavia. Sympatická vlákna zde přestupují na povrch a. vertebralis. Tato tepnu v oblasti
krku přechází otvory v příčných výběžcích krčních obratlů (foramina transversaria). (OBR. 3)
2
Po vstupu do zadní jámy lební se a. vertebralis levé a pravé strany spojují v jeden tepenný
kmen (a. basilaris). Tento kmen vysílá celou řadu menších tepenných větví, které kromě
jiného zásobují orgány vnitřního ucha včetně statokinetického ústrojí (aa. vestibulares).
2. Pohyblivost pohybového segmentu páteře ve zdraví a při hypermobilitě
Pohyblivost pohybového segmentu páteře je daná především tvarem a velikostí
kloubních ploch. Tyto plochy (facies articulares) jsou přítomné v intervertebrálních kloubech.
U krční páteře jsou tvarově ploché, tedy tříosé. Lze zde provádět flexi a extenzi (předklon a
záklon), inklinaci (úklon) k oběma stranám a rotace k oběma stranám.
Pohyblivost páteře jako celku a jednotlivých pohybových segmentů byla studována již
od počátku 20. století. Lovett jako jeden z prvních upozornil na to, že se páteř při pohybu
hýbe současně kolem více os.
Později byl tento fenomén studován podrobněji (Roozmon et al. 1993, citace….). Bylo
zjištěno, že se při různých pohybech krční páteře k prvotnímu pohybu
(flexe, extenze, inklinace, rotace) automaticky přidružují pohyby i
kolem všech ostatních os.
Tento fenomén se pravidelně vyskytuje i u končetinových
kloubů. Biomechanické studie celkem jasně prokazují, že dokonce
existují pohybové vzorce končetinových kloubů, které lze označit za
flekční a extenční. (OBR. 4) Například při elevaci paže (flekční
pohyb) se lopatka pohybuje směrem dolů (deprese), směrem k páteři
(addukce) a dolním úhlem laterálně (zevní rotace). Při extenčním
pohybu paže se kombinuje zbývající trojice základních pohybů
lopatkou (elevace, abdukce a vnitřní rotace dolního úhlu). (Karduna
et al. 2000, Sakiko et al. 2010) Podobně u zápěstí lze stanovit flekční OBR. 4: Pohybové vzorce
lopatky. Vlevo flekční,
vzorec pohybu (dorzální flexe + radiální dukce) a vzorec extenční
(palmární flexe a ulnární dukce). (Morimoto et al. 2004,
vpravo extenční .
Kaufmann et al. 2005) (OBR. 5)
3
OBR 5: Funkční vzorce zápěstí. Vlevo – palmární flexe + ulnární dukce, vpravo – dorzáůlní
flexe + radiální dukce.
U pohybových segmentů páteře dosud žádné typické pohybové vzorce kolem všech os
otáčení stanoveny nebyly.
Tichý (2005) vyvinul novou manuální metodu, ve které stanovil pravidla pro
mechanické chování kloubu, pokud je kloub zdravý, nebo je postižen tzv. funkční blokádou
nebo strukturální poruchou. U funkční blokády je příčinou změna svalového napětí, přičemž
stavba kloubu (kosti a vazivo) není narušena. Naopak u strukturální poruchy kosti nebo
vazivo (nebo obojí) narušené jsou. Výsledkem je buď omezení celkového rozsahu pohybu
(například artróza), nebo naopak rozšíření celkového rozsahu pohybu (například přetržení
předního zkříženého vazu kolene).
Z hlediska probírané problematiky je nejdůležitější strukturální porucha klubu, která
zvětšuje celkový rozsah pohybu. Její příčinou bývá nejčastěji mikrotraumatizace či dokonce
přerušení vazivových struktur kloubu. To vede ke
zvětšení celkového rozsahu pohybu kloubu kolem
všech os současně a k vychýlení dolního obratle vůči
hornímu rovněž kolem všech os. (OBR. 6)
Následkem
celkového
rozšíření
pohybu
v kloubu dochází ke generalizované hypotonii
kosterních svalů, které v kloubu vykonávají pohyby,
což je vědecky podloženo v následující kapitole.
OBR. 6: Vychýlení obratle
kolem všech os.
4
3. Svalové napětí a jeho reflexní změny v důsledku prodloužení vaziva
V této kapitole se budeme zabývat vztahem mezi délkou vaziva a rozsahem pohybu
v kloubu na straně jedné a svalovým napětím a svalovou sílou na straně druhé.
Solomonow et al. (1999) dávají do souvislosti pevnost vaziva a aktivitu kosterních
svalů. Studovali vliv pevnosti (tuhosti) ligament páteře u kočky a její vliv na aktivaci
kosterních svalů. Na základě výsledků těchto pokusů dospěli k obecnému závěru, že snížená
pevnost vazů způsobuje sníženou aktivitu kosterních svalů. Dále odvozují, že přechodné
zvýšení tuhosti fascií, způsobené kontrakcí myofibroblastů, by mohlo naopak aktivitu
kosterních svalů kolem kloubu, a tím i jeho stabilitu, zvyšovat. Současně může dojít i ke
zrychlení svalových reflexů.
Bylo popsáno, že množství nervových zakončení ve vazivových strukturách (fascie,
ligamenta) se může měnit za patologických situací. Například nadměrné mechanické zatížení
některých ligament kolene, konkrétně retinaculi patellae, způsobuje zničení nervových
zakončení uvnitř nich (Sanchis-Alfonso a Rosello-Sastre 2000).
Tento názor může být podpořen nálezem Bednara et al. (1995), kteří nenalezli žádná
nervová zakončení ve vzorcích thorakolumbální fascie u pacientů trpících chronickými
bolestmi dolních zad (low back pain). Podobně Panjabi (2006) se domnívá, že bolesti dolních
zad mohou vznikat jediným poraněním nebo po opakovaných mikrotraumatech vazivové
tkáně podél bederní páteře a mechanoreceptorů, které toto vazivo obsahuje. Dle autora to vede
k poničení zpětnovazebných nervových reflexů, které z těchto mechanoreceptorů vycházejí,
což dále vede k opětovnému poškozování pojivové tkáně.
Na Panjabiho názor navazují Schleip et al. (2007), kteří tvrdí, že mikrotraumatizace
bederních fascií vede k porušení řízení kosterních svalů.
Další práce se zabývaly zjišťováním maximální únosnosti ligament páteře. Panjabi a
White (1990) zjistili, že existuje značný rozptyl, a to od 35 N (necelé 4 kg) do 450 N
(přibližně 50 kg). Nejsilnější je podle autorů lig. longitudinale anterius, zatímco nejslabší ligg.
interspinalia.
Noyes et al. (1983) se zajímali o to, o kolik procent se musí prodloužit délka vaziva,
aby začalo docházet k jeho mikrotraumatizaci, nebo aby došlo k úplnému přetržení. Zjistili, že
mikrotraumatizace začíná při prodloužení vaziva přibližně o 3% jeho délky, k úplnému
přetržení při prodloužení o 8%. Dospěli k závěru, že síla, kterou je potřeba vyvinout
k mikrotraumatizaci vaziva se pohybuje od 224 N (cca 24 kg) do 1.136 N (cca 115 kg).
5
4. Vertigo, příznaky a klasifikace, neurologové
Pojem vertigo lze přeložit do českého jazyka jako točení hlavy nebo závrať. Při závrati
vnímá postižená osoba zdánlivý pohyb okolí vůči své osobě a není schopna zcela přesně
rozpoznat polohu svého těla v prostoru. Při závrati může docházet k pocitům na zvracení nebo
dokonce ke zvracení.
Hlavním receptorem, který vnímá polohu hlavy v prostoru je statokinetické ústrojí,
uložené ve vnitřním uchu. Tyto informace jsou přenášeny do prodloužené míchy osmým
hlavovým nervem (n. vestibulocochlearis). Důležitou úlohu však hrají také informace
přicházející z oka a z receptorů, které jsou uložené v kostech, šlachách a svalech. Tyto
receptory jsou obvykle označovány jako prorioceptory.
Příčinami vertiga mohou být nádory, poruchy prokrvení, úrazy a řada dalších. Naše
klinická zkušenost ukazuje, že velmi častou příčinou je příčina vertebrogenní, jejíž klinické
příznaky jsou popsány v další kapitole. (Ambler 2011)
5. Vertebrogenní vertigo a jeho příznaky v pohybovém aparátu
Strukturální porucha kloubu, která rozšiřuje celkový rozsah pohybu, se v oblasti páteře
vyskytuje dle našich, dnes již možno říci bohatých, klinických zkušeností velmi často a
celkem rovnoměrně postihuje krční, hrudní i bederní oblast.
Toto narušení páteře je však tak diskrétní (mikrotraumatizace vaziva), že veškeré
zobrazovací techniky nejsou obvykle schopné je zachytit. Pacient se pak ocitá ve slepé uličce.
Subjektivní potíže má, často velmi výrazné a zneschopňující práce, ale objektivně se nic
nezjistí. Takový pacient může být považovaný (a leckdy bývá) za simulanta nebo za
psychiatrického pacienta se somatizací potíží.
Tato strukturální porucha se chová zcela typickým způsobem při manuálním vyšetření.
Při tomto vyšetření postačí pracovat pouze s trnovými výběžky obratlů, které reprezentují
postavení a pohyblivost celých obratlů. Výše bylo zdůvodněno, že funkčně narušený kloub
(pohybový segment páteře) je vychýlený kolem všech os, které má kloub k dispozici.
Trnový výběžek dolního obratle vůči obratli hornímu je typicky zapadlý do hloubky
obvykle o několik milimetrů a je vychýlen laterálním směrem. (OBR. 7)
6
7
a vstupují do autonomního ganglia (ganglion cervicale inferius, stellatum), které se nachází
při odstupu a. vertebralis z a. subclavia. Odtud se šíří sympatická inervace dále po povrchu a.
vertebralis (zadní krční sympatikus).
K podráždění sympatických vláken může tedy dojít dvojím způsobem, ve foramen
intervertebrale, nebo ve foramen transversarium krčních obratlů.
Skrze foramen intervertebrale procházejí všechna motorická a senzitivní nervová
vlákna, která vystupují z, nebo vstupují do příslušného míšního segmentu, včetně
motorických vláken sympatických. Vzhledem k tomu, že při strukturální poruše pohybového
segmentu páteře dochází k vychýlení dolního obratle vůči obratli horními kolem všech tří
pohybových os, dojde ke zúžení foramina intervertebralia. To vede k podráždění
sympatických nervových vláken.
Zvýšená pohyblivost pohybových segmentů krční páteře může při dosažení
nejkrajnějších rozsahů pohybu podráždit sympatická vlákna na povrchu a. vertebralis.
6. Terapie hypermobilního pohybového segmentu páteře
Z předchozího textu vyplynulo, že v důsledku traumatizace vaziva dochází ke zvětšení
celkového rozsahu pohybu pohybového segmentu páteře a následně k reflexní hypotonii
příslušejících kosterních svalů.
Hlavním cílem terapie se tedy stává zpevnění poškozeného vaziva, aby se pohybový
segment vrátil do osového postavení a aby se normalizoval jeho celkový rozsah pohybu.
K tomu používáme jednak léčby reflexní k facilitaci svalového napětí, jednat
zpevňující tejpování a ortéz ke zpevnění poškozeného vaziva.
Kožní receptory fungují jako proprioceptory, pokud jsou něčím drážděné. Tímto
drážděním může být například tlak na, nebo tah za kůži. Přitom existuje topografická a
směrová specifita. To znamená, že záleží na tom, ve kterém místě je kůže drážděna, nebo
kterým směrem je tažena (Sayenko et al. 2007). Například tah kůže jedním směrem facilituje
flexorové svaly, tak opačným směrem naopak svaly extenzorové.
K tahovému podráždění kůže lze použít jakoukoli zdravotnicky používanou lepicí
pásku. Vzhledem k tomu, že páska zůstává na kůži delší dobu (v řádu dnů až týdnů),
využíváme raději pásek hypoalergenních. Šířka pásky není rozhodující, my používáme šířku
kolem 1 cm. (OBR. 9)
8
Délka pásky bývá kolem 5 cm. Jeden
konec pásky nalepíme horizontálně nad
zapadlý a vychýlený trnový výběžek dolního
obratle.
Druhým koncem táhneme kůži
laterálním směrem tak, jako bychom táhli
vychýlený trn do osového postavení (při
vychýlení trnu doprava táhneme směrem
doleva a naopak). Přitom kůži jemně řasíme.
Po přilepení pásky se palpačně přesvědčíme,
OBR. 9: Směr tahu kožního, reflexního tejpu.
zda byla reflexní léčba úspěšná. Pokud ano,
trnové výběžky jsou v ose nad sebou.
Druhým terapeutickým krokem je zpevnění poškozeného vaziva. Je celkem všeobecně
známo, že vazivo rádo tuhne, pokud se mu dá k tomu příležitost. Těmito příležitostmi je
jednak dlouhodobější imobilizace (v řádu týdnů), jednak posilování kosterních svalů (v řádu
měsíců).
Dle naší klinické zkušenosti jsou pro tento účel dostatečné
zpevňující tejpování (OBR. 10), nebo použití ortézy (u krční páteře
používáme krční límec). V obou případech jsou postačující dobou 3
týdny. Je ovšem nutná spolupráce pacienta. Pacient musí udržet
postiženou oblast co nejvíce v klidu. Ortézu je nutné nosit 24 hodin
denně s výjimkou osobní hygieny.
OBR. 10: Zpevňující tejp nad hypermobilním
pohybovým segmentem páteře.
7. Diskuze a závěr
Strukturální porucha kloubu, která má zcela charakteristické vlastnosti a příznaky
(Tichý 2005), je novinkou, která nemá v manuální medicíně obdoby. Lewit (1990), který ve
své metodě vychází z Mennella, uznává pouze jeden typ kloubní blokády, pro který je typické
omezení rozsahu pohybu v kloubu. Tento Lewitův závěr má velmi negativní důsledky pro
klinickou praxi, protože se všichni snaží jakoukoli kloubní dysfunkci (včetně strukturální
poruchy rozšiřující celkový rozsah pohybu) rozhýbávat prostřednictvím manipulací, nebo
mobilizací kloubů, relaxací kosterních svalů, užíváním myorelaxačních léků apod. Tyto
9
postupy pochopitelně zvětšený rozsah pohybu u vedené strukturální poruchy neomezí, ale
naopak ještě podporují.
Nárazové manipulace mohou tuto patologii dokonce vyvolat. A tak se u našich
pacientů setkáváme se subjektivními potížemi, které jsou typické pro strukturální poruchu
trozšiřující celkový rozsah pohybu, které se u nich objevily právě po této nárazové terapii.
Výše jsme uvedli, že vazivo páteře není stejně pevné. Nejslabší ligamenta odolávají dle
literárních údajů pouze zatížení v řádu jednotek či desítek kilogramů (Noyes et al. 1983,
Panjabi a White 1990). Tvrdší manipulační náraz tedy snadno tato slabší ligamenta poškodí.
Dalším důležitým zjištěním je fakt, že poškození kloubního vaziva vede ke zvětšení
celkového rozsahu pohybu kloubu a reflexní cestou ke generalizovanému svalovému
hypotonu kolem postiženého kloubu (Solomonow et al. 1999).
Dojde tak k uzavřenému kruhu. Poškození vaziva způsobuje svalový hypotonus.
Oslabené svaly nechrání dostatečně vazivo svého kloubu, které je náchylnější k dalšímu
poškozování. Uzavřený kruh je možné rozetnout podle našeho názoru pouze zpevněním
vaziva. Tím doje k omezování pohybu na normální, zdravou úroveň a následně dojde reflexní
cestou ke zvýšení svalového napětí a svalové síly. Někteří zastávají opačný postup. To
znamená, že se snaží facilitovat svalové napětí například tréninkem malé nohy při uvolněných
kloubů nohy. To však nemůže být úspěšné. Drobné klouby nohy při tomto cviku dosahují
krajních poloh, což znemožňuje zpevňování vaziva.
Takto postižený kloub je potřeba léčit pomocí zpevňujících tejpů, nebo pomocí
pohyblivé ortézy. Podle naší zkušenosti musí tato léčba trvat několik týdnů a zpevňující tejpy,
nebo ortézu je třeba nosit 24 hodin denně kromě osobní hygieny. V klinické praxi však
přetrvává škodlivé dogma, podle kterého se nesmí ortéza nosit stále, protože by prý došlo
k ochabování svalů pod ortézou.
To by mohla být pravda pouze za předpokladu, že by došlo k úplnému znehybnění
kloubu například sádrovou dlahou. My ovšem používáme ortézy pohyblivé, pod kterými se
kloub hýbe a jeho kosterní svaly pracují. Navíc skutečnost, že ortéza omezí krajní rozsahy
pohybu v kloubu, dojde okamžitě reflexní cestou ke zvýšení svalového napětí a tím také ke
zvýšení svalové síly.
10
Literatura
Ambler, Z. Základy neurologie. 7. vyd., Praha: Galén, 2011, 351 stran.
Bednar, D.A., Orr, F.W., Simon, G.T. Observations on the pathomorphology of the
thoracolumbar fascia in chronic mechanical back pain. A microscopic study. Spine, 20: 11611164, 1995.
Čihák, R. Anatomie 3. 1. vydání, Praha: Grada Publishing, 1997, 672 stran.
Karduna, A. R., McClure, P. W., Michener, L. A. Scapular kinematics: effects of
altering the Euler angle sentence of rotations. J. Biomech., 33: 1063-1068, 2000.
Kaufmann, R., Pfaeffle, J., Blankenhorn, B. et al. Kinematics of the midcarpal and
radiocarpal joints in radioulnar deviation: an in vitro study. J. Hand Surg. Am., 30 (5): 93742, 2005.
Lewit, K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha: NADAS, 1990.
Moritomo, H., Murase, T., Coto, A., et al. Capitate-based kinematics of the midcarpal
joint during wrist radioulnar deviation: an in vivo three-dimensionl motion analysis. J. Hand
Surg. Am., 29 (4): 668-75, 2004.
Newell, R.M.L. The Back, In: Gray´s Anatomy, Chapter No. 42, 40th ed., Ed. in
Chief: Standring, S., Churchill Livingstone, 2008, str. 730.
Noyes, F.R., Butler, D.L., Paulos, L.E., Grood, E.S. Intra-articular cruciate
reconstruction. I: Perspectives on graft strength, vascularization and immediate motion after
replacement. Clin Orthop, 172: 71-77, 1983.
Panjabi, M.M., White, A.A. Clinical biomechanice of the spine. 2nd ed., Philadelphia:
JB Lippincott Co., 1990, pp. 20-24.
Panjabi, M.M. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to
muscle control dysfunction. Eur Spine J, 15(5): 668-76, 2006.
Roozmon, P, Gracovetsky, S.A., Gouw, G.J., Newman, N. Examining motion in the
cervical spine. II. Characterization of coupled joint motion using an opto-electronic device to
track skin markers. J. Biomed. Eng., 15: 13-22, 1993.
Sakiko, O. et al. Three-dimensional scapular and clavicular kinematics and scapular
muscle aktivity during retraction exercises. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 40 (3): 169-179.
2010.
Sanchis-Alfonso, V., Rosello-Sastre, E. Immunohistochemical analysis for neural
markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symtomatic patellofemoral
11
malalignment. A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am.
J. Sports Med., 28: 725-731, 2000.
Sayenko, D.G., Vette, A.H., Kamibayashi, K. et al. Facilitation of the soleus stretch
reflex induced by electrical excitation of plantar cutaneous afferents located around the heel.
Neurosci. Lett., 415 (3), 294-8, 2007.
Schleip, R., Kingler, W., Lehmann-Horn, F. Fascia is able to contract in a smooth
muscle-like manner and thereby influence musculoskeletal mechanics. In: Findley, T.W.,
Schleip, R. (eds.) Fascia research – basic science and implications for conventional and
complementary health care. Münich: Elsevier, 2007, pp. 76-77.
Solomonow, M., Zhou, B., Barrata, R. et al. Biomechanics of increased exposure to
lumbal injury caused by cyclic loading: part I. Loss of reflexive muscular stabiliztion. Spine,
24: 2426-34, 1999.
Tichý, M. Dysfunkce kloubu. I. Podstata konceptu funkční manuální medicíny.
Miroslav Tichý, Praha, 2005.
12