Top Moravia Health

Zpravodaj kliniky
21
Top Moravia
Diagnostického a léčebného centra Top Moravia Health
Č. vydání:
Vychází v prosinci 2008
Health
Diagnostické a léčebné centrum Top Moravia Health
Viniční 235, 615 00 Brno, tel. 533 306 470, e-mail: [email protected]
www.tmhklinika.cz
Firma roku
udělují společnosti
TOP MORAVIA HEALTH, s.r.o.
CERTIFIKÁT
finalisty krajského kola soutěže
Vodafone Firma roku 2008
Jihomoravského kraje
Petr Šimůnek
šéfredaktor
Hospodářské noviny
Muriel Anton
generální ředitelka
Vodafone Czech Republic
Certifikat FR.indd 39
Zpravodajkliniky
2
Soňa Kotrbová
manažerka soutěží
Bison & Rose
8.9.2008 10:30:50
www.tmhklinika.cz
prim. Dr. Michal ZAVADIL
Poplatky u lékaře. Vítězný hit letošních voleb. Právem?
Nesouhlasím. Ani s názorem pana ministra (alespoň v době přípravy článku ještě ministra) Tomáše Julínka, že těch 30 korun
nikoho nezabije, ale už vůbec ne s názorem výrazné části populace a levicových politiků, že jsou zbytečné, nic nepřinášející,
lékaře ponižující a pacienty zatěžující.
15 let bylo české zdravotnictví v trvalém propadu, opakovaně,
prakticky každé 2 roky bylo nutné podpořit nesystémově (vždy
„jednorázově, tentokrát již skutečně již naposledy“) nemocnice i celý systém zdravotnictví miliardovými dotacemi ze státního rozpočtu – a nutno podotknout, že se nikdy nejednalo
o „cizí“ peníze, které by nám sem snad zaslali nějací Marťané,
ale vždy to byly peníze vybrané od daňových poplatníků České
republiky.
Český zdravotnický otesánek spolykal naprosto vše, co se mu
nabídlo, přesto byl stále hladový. Jedno, jestli se psal rok 1998,
2003 nebo 2006, miliardy tekly proudem.
Zlom nastává v roce 2008 – na účtech zdravotních pojišťoven
najednou zůstávají peníze, které tam nikdy dříve nebyly – sice
ne mnoho, ale jsou tam. Na první pohled možná ohromný balík
několika desítek miliard korun (cca 30), je to ovšem částka,
která vystačí na cca 4-6 týdnů financování zdravotní péče a při
první chřipkové epidemii budeme rádi, že vůbec nějaká rezerva v pojišťovnách je.
Argumentace typu – zrušme poplatky, vždyť na účtech pojišťoven je zbytečných 30 miliard korun!, je falešná. Naopak, těch
30 miliard je tam jen díky tomu, že poplatky splnily svůj účel
a omezily zbytečné čerpání péče. Pokud je zrušíme, bude velmi
brzy po miliardách. Nikdo nezbohatne, jen všichni zchudneme.
Po krajských volbách nyní můžeme očekávat zmatky týkající se
regulačních poplatků.
Co to udělá s chováním pacientů, budou-li některá zařízení
regulační poplatky vybírat a některá nikoliv?
Dojde k přesunu části pacientů do zařízení, která poplatky
nevybírají a v těchto zařízeních dojde zřejmě k navýšení objemu poskytované zdravotní péče. K velké radosti personálu
i samotných pacientů, čekajících v přeplněných čekárnách, protože kapacita těchto zařízení se nenavýší. Úhrady od zdravotních pojišťoven jsou zastropovány limity, odpovídajícími objemu péče, který byl poskytnut v loňském roce, takže třeba na
130% ošetřených pacientů přijde jen 103% úhrady. Kdo doplatí
chybějící finance? Zřejmě zřizovatel, tedy krajský úřad. Z jakých
peněz? Od Marťanů?
Milí kolegové, soukromí lékaři, každý z nás přispívá své „státní
konkurenci“ částí svých daní. „Dobrou zprávou“ budiž, že zisky
privátních ambulancí klesnou, a odváděné daně tudíž taky, příp.
budou nulové, pokud naše podnikání bude ztrátové.
Ještě v živé paměti mám aktivitu revizních lékařů, kteří hledali
každé špatně zapsané datum, rodné číslo, aby zdůvodnili škrty
v úhradách pojišťoven. Se zhoršením své bilance se jistě rádi
k těmto osvědčeným krokům vrátí.
Smyslem poplatků nebylo navýšení příjmů pro zdravotnická zařízení, ale omezení zbytečného čerpání zdravotní péče
- a tento cíl naplněn byl - aktuální bilance zdravotních pojišťoven jsou toho důkazem. Kdo se ve zdravotnictví nepohybuje denně, ten to až tak nevidí - ale kupř. počty případů zneužívání pohotovostí jsou u nás enormní a jakákoliv cesta k omezení je potřebná.
Ze závěrů sjezdu Lékařské komory jsem se dozvěděl, že nesouhlasím ne s reformou, ale s revolucí Tomáše Julínka. I když mám
úspěšně složenou zkoušku z marxismu leninismu ve třetím ročníku lékařské fakulty, revoluční terminologie mi už není zcela
vlastní a raději bych zůstal u pojmu reforma. Planoucí oči čelních představitelů Lékařské komory nenechávají nikoho na
pochybách – celý lékařský stav hluboce nesouhlasí s ministrem
Julínkem, potažmo s celou vládou Mirka Topolánka. Já ovšem
zase nesouhlasím s tím, aby někdo, koho jsem si nevybral, mluvil mým jménem.
(Delegáti sjezdu Lékařské komory jsou lékaři, voleni na okresních shromážděních komory. Vzhledem k rezignaci většiny lékařů k této instituci bývá účast velmi malá, několik odborářských
zástupců z nemocnice mívá obvykle značnou převahu a volení
delegáti nekopírují názorové spektrum celého stavu. Je výsostným právem demokracie pro každého, zda se účastní jakýchkoliv voleb či nikoliv, a pokud se 80% lékařů rozhodlo svoji komoru
ignorovat, mají na to nárok, ale nemohou se divit, že jejich jménem potom mluví ti zbývající).
Poplatky to začalo a poplatky to bohužel zřejmě i skončí. Je to
škoda, ale velký díl viny nese sám pan ministr.
Vědom (možná nevědom, ale k čemu má potom ty ostatní?) si
svých „marketingových“kvalit, měl zvolit zcela jinou prezentační strategii. Jsem přesvědčen, že pokud by jeho reformu prosazoval David Rath se stejným úsilím, s jakým ji sestřeluje, že by
byl velmi úspěšný. Možná je to škodolibost, ale pokud by pan
Rath zůstal déle v ODS, mohli jsme mít velmi dobře mediálně odprezentovanou, českým lidem přijatou reformu stejného
obsahu, protože zásadně jiná v podstatě možná není.
Proč tedy ministr selhal?
Neodkomunikoval ji, ani ve straně, ani ve vládě, ani mezi lékaři, ani mezi občany. Žalostné PR se přetavilo v žalostný výsledek
popularity reformy, ministra i celé vlády. Ne každý, kdo má od
ministra odlišný názor, je naprostý blbec.
Řada positivních prvků je přitom nesporných:
pro lékaře a zdravotnická zařízení
• zdravotní pojišťovny platí včas
• došlo k navýšení plateb pro praktické lékaře i specialisty
• zdravotní pojišťovny zdaleka ne tak aktivně jako dříve
uplatňují všechny smysluplné i nesmyslné regulační
a pokutové mechanismy, je větší prostor pro korektní domluvu
• zavedením poplatků se navýšil příjem pro lékaře i zdravotnická zařízení
• došlo k mírné redukci počtu pacientů a úlevě v přetížených ambulancích
pro pacienty
• zvýšila se dostupnost nejkvalitnější péče pro těžce
nemocné (a kdyby nic jiného reforma nepřinesla, tak
tohle stačí. Chceme mít při rýmě i kapesníky zadarmo
nebo přežít onemocnění rakovinou? Bohužel, volby rozhoduje úspora za kapesníky, ne těch pár nešťastníků,
co rakovině podlehnou).
• nemocní, kteří ke své léčbě užívají více léků s doplatky,
mají díky platnému limitu 5.000 Kč ročně jistotu, že za
svoji léčbu nebudou platit částky přesahující tento limit,
jak tomu bylo v době před zavedením tohoto opatření
a jak tomu bude patrně znovu, až dojde k zrušení pravidla o regulačních poplatcích.
• určité omezení návštěv v ambulancích lékařů i nemocnic
znamenalo zlepšení podmínek pro chod těchto ambulancí – ošetřit 50 pacientů během 8 hodin není žádný
med ani pro pacienta, ani pro lékaře, kvalitní rozvaha
chybí, hlavně honem honem rychle další...
pro zdravotní pojišťovny
• snížení nákladů, úspora v proplácení korunových položek (Paralen)
• dostatek zdrojů pro terapii nákladné péče
• nové informace o pohybu pacienta v systému zdravotnictví
ale i negativních.
Lékaři jsou adresátem stížností a nadávek pacientů, i když
nejsou tvůrci tohoto nařízení a mnozí s ním sami nesouhlasí. Dohadovat se s někým o 30 korun má mnohdy k důstojnému vztahu lékař – pacient skutečně hodně daleko, zabere čas i nervy.
Zatímco u praktických lékařů se jedná skutečně o nárůst pří-
Zpravodajkliniky
3
jmů (jsou placeni dle počtu registrovaných pacientů, nikoliv dle
počtu ošetřených pacientů), specialisté mohou i přes vybrané
regulační poplatky mít nižší příjem než před jejich zavedením –
dostávají proplacené až provedené ošetření, nikoliv kartu v kartotéce. Menší počet ošetření tak znamená nižší příjem. A regulační poplatky mohly vést k menšímu počtu návštěv pacientů.
Slovo do vlastních řad - někteří specialisté své pacienty doslova ždímají opakovanými a zbytečnými kontrolami, právě proto,
že nemají dostatek skutečně nemocných a potřebných pacientů. Pokud v těchto případech regulační poplatky vedly k omezení kontrol (pacient se logicky ptá, proč musí tak často na kontroly, když jinde se stejnou diagnozou stačí kontroly méněkrát?
Dokud neplatil, bylo mu to jedno, mohl mít dokonce pocit lepší
péče, když byl tak často kontrolován) - splnily svůj účel.
Poplatky v nemocnicích u lékařů mnohdy zcela propadly
- z jejich zavedení možná profituje nemocnice, ale pokud lékař
ani sestra, kteří jsou denně konfrontováni s mnohdy konfliktními pacienty, nemají jakoukoliv finanční kompenzaci ve mzdě,
potom od nich nelze očekávat jakoukoliv podporu tohoto opatření.
Pacienti s poplatky logicky souhlasit vesměs nebudou, argument kvalitnější péče potřebným je pro naprostou většinu
populace zcela irelevantní. Jednak se obecně domníváme, že
právě nás se to týkat nebude, jednak kvalitu péče stejně málokdo umí vyhodnotit.
• kdo pozná, že mohl být použit jiný operační postup s nižším rizikem pooperačních komplikací a recidiv?
• kdo pozná, že místo RTG snímku měl absolvovat vyšetření magnetickou resonancí?
• kdo pozná, že měl dostat léky s nižším výskytem nežádoucích účinků?
• kdo pozná, že během čekání na termín vyšetření došlo
k nevratné progresi nemoci, ke které dojít nemuselo?
• atd.
Zato zaplacených či ušetřených 30 korun je argument, který je
znát ihned a který má svou hodnotu - ekvivalentem budiž třeba
10 cigaret nebo zhruba 1 pivo.
Nechci tím ekonomický dopad pro pacienty bagatelizovat, částka musí být do jisté míry citelná (1 koruna by neregulovala patrně vůbec nic). Existuje nesporně početná skupina pacientů, kteří ve svém napjatém rozpočtu obtížně hledají jakékoliv rezervy, aniž by patřili mezi kuřáky či pravidelné konzumenty alkoholu a mohli bychom jim jednoduše ukázat, kde mají
dostatečné rezervy.
Mám pocit, že tato skupina byla tak trošku hozena přes palubu
a nenašla oporu ani v absolutně nastaveném systému poplatků (všichni bez výjimky), ani v systému sociální podpory. Není
jich málo, kteří za svoji ekonomickou situaci nemohou (žena na
mateřské s 1-3 dětmi, nezaměstnaní v obtížně zaměstnatelném věku, lidé v důchodovém věku s nízkými důchody i někteří
Zpravodajkliniky
4
další). Neřešení postavení těchto skupin dalo dostatečnou argumentaci odpůrcům poplatků (a spíše bych je označil za lovce
hlasů voličů) a skupina těchto možná 20% občanů nakonec
povede demontáži celého systému, i pro ostatních 80%, kde se
funkce regulací zcela osvědčila.
Nedostatek sociálního cítění, arogance, marketingová nešikovnost, podcenění, vnitrostranický i mezistranický boj, možná
od všeho kousek a ještě něco navíc se tak možná podepsaly nad úmrtním listem prvního (i posledního?) kroku zdravotnických reforem.
Komukoliv by tak případně ministerstvo zdravotnictví nyní připadlo - má skvělou startovní pozici. V pojišťovnách peněz dost,
lidu odpustit zdravotnické desátky a občas ještě něco přihodit,
aby do voleb zůstalo v čerstvé paměti, kdo byl tím hodným, co
na lid myslel. Je to cesta do zdravotnických pekel, ze kterých
jsme se pomalu začali škrábat.
Za sebe jsem rád, že se ministrem poprvé v naší novodobé zdravotnické historii stal člověk s jasnou představou, jak dál, bez
ohledu na fakt, že se to mnohým líbit nemusí. S velkou pravděpodobností (tento text je psán 17. listopadu, kdy ještě k žádným vládním změnám nedošlo) ke změnám ve vládě a na zdravotnickém postu tím spíše dojít bude muset, ale pokud Tomáš
Julínek nebude mít příležitost svoji práci dokončit, bude mi to
líto. Moji podporu má.
Ať již je ale ministrem kdokoliv, chod resortu zdravotnictví se
nezastaví, aktuálně možná víc než sestava vlády se nás dotýká hrozící recese světových ekonomik, českou samozřejmě
nevyjímaje.
Pokles produkce, zvýšení nezaměstnanosti, snížení výběru
pojistného se promítne do zdravotnictví známým obrázkem
- na úhradu potřebné péče nebude dostatek peněz (to není
nikdy, ani dnes ne, ale bude hůř) - jen to našim občanům nikdo
neřekne a budeme se stále tvářit, že všichni mají automatický
nárok na poslední výkřiky lékařského pokroku a že je to nebude nic stát.
Kvalitní péče, pro všechny a zadarmo - krásný slogan, bohužel
neplatí. Jedná se o klasickou nerovnici, kdy platnost 2 položek
vylučuje platnost položky třetí.
• Kvalitní péče pro všechny nemůže být zadarmo
• Kvalitní péče zadarmo nemůže být pro všechny
a konečně
• Péče zadarmo pro všechny nemůže být kvalitní
S propadem či vzestupem ekonomiky se parametry tohoto axiomu pouze posunou jedním či druhým směrem, platnost ale
nepozbyde.
Ze stran zdravotních pojišťoven tak můžeme očekávat spíše
restriktivní chování (stávající finanční rezervy se záhy začnou
tenčit) a vstřícnost vůči léčebným novinkám, vzniku nových
www.tmhklinika.cz
zdravotnických zařízení či rozšiřování rozsahu poskytované péče
bude klesat. Zdravotnická zařízení přenesou část těchto opatření směrem k pacientům a budou více šetřit na počtech ošetření,
předepsaných lécích i zdravotních pomůckách. Renesanci zažijí léky s nižší cenou, obvykle méně účinné a s větším počtem
nežádoucích účinků, ale dominantní bude finanční efekt.
Naše pracoviště není osamoceným ostrůvkem nezávislým na
okolním dění. Jsme pochopitelně závislí jak na budoucím vývoji
světové a hlavně české ekonomiky, tak na změnách politických i
na změnách chování zdravotních pojišťoven.
Na rok 2009 plánované otevření druhého pracoviště v Brně
s novými odbornostmi, které by výrazně rozšířilo spektrum
našich služeb tvrdě naráží na aktuální ekonomickou realitu.
• ochota bank financovat jednotlivé podnikatelské záměry klesá
• ekonomická situace firem, klientů i jednotlivců může
doznat v roce 2009 zhoršení
• obecná nálada či očekávání z roku 2009 jsou nejisté,
panuje opatrnost a bude se více šetřit na nákupu zboží
i služeb, zdravotní nevyjímaje
Určité známky změny chování klientů registrujeme již během
2. pololetí 2008 a předpověď pro rok 2009 je z tohoto pohledu
spíše pesimistická než optimistická.
Na druhé straně, naše potřeby zajištění gastroenterologické péče vlastními silami a poptávka po této odbornosti je
natolik výrazná, že bychom neradi čekali, až ekonomika překoná recesi.
Pokud se rozhodneme celý projekt Top Moravia Health 2
(tj. otevření druhého pracoviště) odložit na příznivější dobu,
tj. o 1-2 roky, chtěli bychom přesto alespoň jeho nejdůležitější část, tj. gastroenterologickou péči zajistit na našem stávajícím pracovišti na Viniční, byť v omezeném režimu (tj. ne plných
5 dní v týdnu). Ekonom by nás pokáral, když drahé vybavení
(celý komplet pro gastroenterologii - gastroskopie, kolonoskopie, pomocné instrumentárium a další příslušenství) v hodnotě ke 2 milionům korun nebude celý týden pracovat a necháme ho zahálet, ale věřím že se jedná jen o dočasné zahálení,
do doby přestěhování na nové připravené komfortní pracoviště s plným provozem.
Naopak profit pro pacienty, kterým budeme moci nabídnout
vlastní endoskopické zázemí ve vlastní režii, bez čekacích termínů, je neocenitelný a všichni moji kolegové se těší na zahájení.
Není to nic příjemného ani pro nás, ani pro pacienty, když musíme objednávat tato vyšetření na specializovaných pracovištích
s jejich objednacími termíny a provozem, který nemůžeme nijak
zásadně ovlivnit. Přestože naši kolegové specialisté - gastroenterologové jsou vůči nám velmi vstřícní a velmi rád jim za spolupráci děkuji, nemohou v plné míře akceptovat mnohdy speciální požadavky našeho pracoviště.
Nedobře vyzněla informace z posledního lékařského sjezdu
(Karlovy Vary, listopad 2008) o výsledcích masivní preventivní akce zaměřené na včasný záchyt zhoubného nádoru tlustého střeva a konečníku - přestože povědomí o testech na okultní (skryté) krvácení ve stolici jakožto jednu z možných známek
počínajícího nádorového onemocnění v naši populaci výrazně
vzrůstá a bylo provedeno velké množství těchto testů, úmrtnost
na toto onemocnění se nepodařilo úspěšným způsobem zvrátit
a Česká republika nadále zůstává na nelichotivém čelném místě
v počtech úmrtí na tento druh nádoru.
Připravovaná změna od příštího roku, vedená snahou zlepšit
včasnou diagnostiku a výsledky terapie, by znamenala provedení preventivního kolonoskopického vyšetření všem zájemcům
ve věku 55ti let (bez předchozího positivního testu na okultní
krvácení ve stolici).
Pokud odhadneme, že by toto vyšetření podstoupilo 20% občanů dané věkové kategorie, pro samotný region brněnska by to
znamenalo nárůst asi o 150 kolonoskopických vyšetření za rok.
Pokud si uvědomíme, jak špatná je průchodnost stávajících pracovišť, jakékoliv další navýšení poptávky pacientů ještě zhorší
čekací lhůty na tato vyšetření.
Paradoxně tak může tato snaha zlepšit situaci v této onkologické problematice vést k dalšímu zhoršení - pokud se ještě
o několik dalších týdnů prodlouží čekací doba pro kolonoskopické vyšetření u pacientů s počínajícím nádorovým onemocněním, kteří byli pro klinické potíže či z důvodu positivního testu
na okultní krvácení k tomuto vyšetření odesláni, šance na jejich
úspěšné vyléčení klesá.
Vedeni nejen tímto výhledem bychom chtěli pro naše klienty
během 1. pololetí, nejpozději však od září 2009, zajistit chod
této ambulance.
Jsem velmi rád, že se nám dostalo významné sponzorské podpory od našich klientů a jejich firem a že jsme během letošního roku díky této podpoře byli schopni shromáždit prostředky umožňující reálně uvažovat o pořízení potřebného instrumentária.
Ještě jedna informace zaslouží zmínku - naše kapacitní možnosti pro některé poskytované služby jsou naplněny. Z tohoto důvodu již nebudeme přibírat nové klienty do programů VIP
a VIP PLUS.
Naším cílem bude pro rok
2009 zajistit klientům jednodušší přístup k endoskopickým vyšetřením
přímo na našem pracovišti, jakožto další rozšíření
služeb VIP programu.
Pro stávající klientelu nedochází k žádným změnám, v některých oblastech mohou z této skutečnosti spíše profitovat - jedním z limitů, na který jsme narazili byly naše možnosti poskytovat masáže, a to jednak ve stávajícím spektru, jednak nově připravované lymfodrenáže. Vedle šikovných rukou se již nedostává i místností pro volbu vhodného termínu.
Ve srovnání s rokem 2007 došlo letos k nárůstu masáží o 28%,
což při srovnání s nárůstem počtu klientů, který nedosahuje
tohoto čísla, znamená vyšší zájem jednotlivých klientů o tuto
službu. Další pokračování tohoto trendu nás na straně jedné
těší, na straně druhé musíme být schopni tuto poptávku uspokojit, proto nezbývá než přísun nových klientů k této službě
zvenčí zastavit.
Pro případné nové zájemce, kteří budou mít zájem o využití
odborných lékařských služeb, bude od 1. ledna 2009 k dispozici nový program VIP MEDICAL, který však nezahrnuje možnost
čerpat masáže či fysioterapii na našem pracovišti.
Všichni stávající klienti VIP programu si jej mohou prodlužovat i nadále.
I když bude příští rok ne zcela jednoduchý, přeji Vám všem zdraví a pohodu.
Pokud přeci jen budete potřebovat jakoukoliv lékařskou péči,
jsme připraveni se Vám plně věnovat.
Krásný rok 2009 přeje
prim. MUDr. Michal Zavadil
- - - Dovolali
jste se na placenou
linku první pomoci.
Pokud jste v bezvědomí,
stistkněte 1,
pokud nemůžete dýchat,
stiskněte 2,
pro komunikaci v angličtině
stiskněte 3 - - -
www.tmhklinika.cz
Zpravodajkliniky
5
MUDr. Petra JEŘÁBKOVÁ
deti na objednávku
aneb za co muze mendeluv hrách
Definice
Genetika je věda zabývající se dědičností a proměnlivostí živých soustav. Sleduje variabilitu, rozdílnost a přenos druhových a dědičných znaků mezi rodiči a potomky
i mezi potomky navzájem
Historie
Johann Gregor Mendel
Genetika je vědou poměrně mladou. Za zakladatele genetiky
je považován Johann Gregor Mendel (1822 - 1884). Tento
augustiniánský mnich z brněnského kláštera se ve 2. polovině 19. století zabýval hybridizačními pokusy u rostlin. Za své
působiště si zvolil zahrádku kláštera a za objekt svého zájmu
hrách.
(Drosophila melanogaster).
týmem Američana Oswalda T. Aweryho. Další poznatky ohledně komplementarity bází přinesl Erwin Chargaff. Na jejich
práci navazují James D. Watson a Francis H. Crick, kteří onoho
památného roku 1953 předložili strukturní model dvoušroubovice DNA. Roku 1962 se Watson, Crick a Wilkins dočkali Nobelovy ceny.
sedm charakteristik hrachu pozorovaných Mendelem a popsaných v práci „Pokusy s rostlinnými hybridy“.
Při následném křížení sledoval 7 dědičných znaků (tvar semen
a lusků, zbarvení děloh, květů a nezralých lusků, délku stonku
a postavení květů). Po matematickém zhodnocení výsledků
zjistil, že se nedědí přímo znaky, ale „vlohy“ pro ně. Mendel
tak dal za vznik klasické genetice. Vydal roku 1866 o svých
pozorováních práci nazvanou Versuche über Pflanzenhybriden
(Pokusy s rostlinnými kříženci). Ve své době však neměla jeho
práce vůbec žádný ohlas a byla dokonce zapomenuta.
Ke znovuobjevení Mendelovy práce a ke vzniku genetiky jako
plnohodnotného vědního oboru tak dochází až na počátku 20. století. Velkou pozornost si zaslouží Američan Thomas
Hunt Morgan (1866 - 1945) a jeho práce o chromosomech
(Chromosomes and heredity). Jako modelový organismus používal octomilku (Drosophila melanogaster).
Roku 1933 se stal prvním genetikem, který získal Nobelovu
cenu. Klíčovým okamžikem byl samozřejmě objev DNA. Jako
nositelka genetické informace byla prokázána již v roce 1944
Zpravodajkliniky
6
Základní pojmy
GEN
Gen je specificky uložená jednotka dědičné informace. Z molekulárního hlediska jde o úsek nukleové kyseliny se specifickým
pořadím nuleotidů, které podmiňuje strukturu a funkci genového produktu. Geny můžeme rozdělit podle jejich účinnosti
při realizaci dědičného znaku.
KARYOTYP
Soubor všech chromosomů v jádře buňky, skládá se z tzv. autosomů, kterých je u člověka 22 párů a jednoho páru pohlavních genů neboli gonosomů (XY nebo XX). Každý pár je složen z jednoho chromosomu od matky a druhého od otce.
Podle toho, na kterém chromosomu (označujeme je čísly) je
daný gen umístěn, pak mluvíme o dědičnosti autosomální
nebo gonosomální.
www.tmhklinika.cz
Jan Jánský
Praktické užití genetiky
1. Krevní skupiny obecně
Objev krevních skupin patří mezi významné objevy lékařství
počátku 20. století. Pro nás je o to významnější, že je spojen se
jménem dalšího českého lékaře Jana Janského (1873 - 1921).
Jan Janský jako první zjistil, že člověk má jednu ze 4 krevních
skupin, a to na základě křížových pokusů s krevními séry. Tento
poznatek měl obrovský význam pro transfuze, které postupem
času přestaly být smrtelným rizikem pro pacienta.
Podle čeho se vlastně krevní skupiny určují? Na membránách
erytrocytů se vyskytují různé antigeny bílkovinné podstaty
zvané aglutinogeny (příslušné reakce s těmito antigeny způsobují shlukování - aglutinaci - krve). Nejvýznamnější jsou
právě aglutinogen A a aglutinogen B. Podle toho, které z těchto
aglutinogenů jsou přítomny, se určuje krevní skupina:
Skupina A - Tvoří se pouze aglutinogen A.
Skupina B - Tvoří se pouze aglutinogen B.
Skupina AB - Tvoří se oba aglutinogeny.
Skupina 0 - Netvoří se žádný aglutinogen.
2. Genetické testy v rámci prenatální diagnostiky
Takovým vyšetřením je vyšetření karyotypu plodu. Materiál se
získává nejčastěji pomocí amniocentézy (punkční odběr plodové vody pod kontrolou ultrazvuku, provádí se do 24. týdne
těhotenství).
3. Postnatální genetické testy
Po narození člověka je genetické testování o poznání snadnější. Především odpadá potřeba složitých invazivních metod
pro získání vzorku. Většinou si vystačíme s pouhým odběrem periferní krve, čímž získáme vhodný materiál vyšetření. Dnes se stále častěji používá i stěru z bukání sliznice (vnitřní strana tváře), který je zcela neinvazivní a je snadno proveditelný i neodborníkem .
Vyšetření karyotypu
při poruchách sexuálního vývoje, neplodnosti nebo po
několika spontánních potratech (vyšetřujeme oba partnery).
K vyšetření samotnému jsou nejčastěji využity bílé krvinky
z odebrané krve, které se ve speciálním médiu pomnoží, jejich
dělení je poté přerušeno a po nabarvení jsou chromosomy připravené k pozorování v mikroskopu a vyhodnocení.
Testy ve forenzní genetice
Testy DNA mají dnes své místo i v kriminalistice a soudním
lékařství. Genetické metody dnes nabízejí dříve netušené možnosti v oblasti identifikace osob, nicméně ne vše funguje vždy
tak snadno jako v televizních seriálech. Například kontaminace materiálu či jeho nedostatek, respektive nevhodnost pro
genetickou analýzu, mohou způsobit, že i ty nejlepší metody selžou. Základní dva úkoly forenzní genetiky jsou identifikace pachatele a identifikace oběti. Pro identifikaci pachatele lze použít veškerý genetický materiál (krev, vlasy,
sperma…), zanechaný na místě činu, na těle oběti apod.
Genetický profil takto získaného vzorku je třeba porovnat
s materiálem získaným od podezřelého, či z DNA registru
pachatelů (je-li v příslušné zemi zřízen). Pokud není možná
identifikace těla oběti standardními metodami (vizuální identifikace, otisky prstů, zubní karta aj.), je možné použít test
DNA (opět za předpokladu, že lze zajistit dostatečné množství
genetického materiálu vhodného pro analýzu). K porovnání je
třeba nalézt vzorek DNA prokazatelně patřící oběti, nejčastěji zanechaný na osobních předmětech (hřeben, oděv, hygienické potřeby…). V případě, že takovýto vzorek nelze zajistit,
je možné porovnat vzorek DNA oběti se vzorkem od některého
z příbuzných (musí jít samozřejmě o pokrevního příbuzného).
Testy otcovství
Tímto názvem se označuje nejčastěji prováděná varianta
příbuzenských testů. Vychází ze starého známého pravidla
- matka je vždy známá, otec je neznámý. Nicméně v potřebném případě (třeba při identifikaci biologické matky adoptovaného dítěte) lze tento typ testů provést i jako „test mateřství“. Jelikož potomek získává polovinu své celkové genetické
informace od každého z rodičů, můžeme vysledovat, po kterém rodiči má které STR repetice. S každým z rodičů by měl
potomek mít právě 1/2 shodné DNA. Pokud analýza prokáže, že rodič nemá s potomkem shodné repetice – je otcovství
(respektive mateřství) vyloučeno.
Příklady některých dědičných chorob
Fenylketonurie:
Vrozená porucha metabolismu aminokyseliny fenylalaninu,
který se nedokáže správně odbourávat a „špatnou drahou“
vznikající produkty vedou k poškozování centrálního nervového systému (CNS) a následné mentální zaostalosti. U postižených jedinců musí být dodržována přísná dieta, potom je
onemocnění relativně bezproblémové. Neléčené onemocnění
může CNS způsobit těžké defekty. Krevní odběr na tuto metabolickou vadu máme za sebou všichni, přestože si jej nepamatujeme – provádí se rutinně všem novorozencům v porodnici (většinou z patičky).
Cystická fibrosa:
Viníkem choroby je mutace genu, kvůli které je kódován vadný
protein, a ten způsobí nefunkčnost membránových iontových
kanálů v postižených buňkách. Postihuje žlázy s vnitřní sekrecí (slinivka břišní, játra). V plicích se navíc tvoří vazký hlen,
vedoucí k respiračním potížím. Sekundární infekce dýchacích
cest může vést až k vážnému poškození plic, i smrti. Ucpávání
žlučovodů zase vede k poruchám trávení.
Familiární hypercholesterolemie:
Způsobena mutací genu, kódujícího membránový receptor
pro LDL (low density lipoproteins). LDL jsou skupina lipoproteinů, která transportuje většinu cholesterolu. Při absenci membránových receptorů pro LDL dochází ke kumulaci cholesterolu v krevním řečišti a poškozování cév. Postižení jedinci
mají mnohem vyšší riziko vzniku infarktu myokardu, než zbytek populace.
Leidenská mutace:
Dědičná trombofilie (zvýšená srážlivost krve - na 1. chromosomu je umístěn gen zodpovědný za správnou tvorbu faktoru V, který je důležitý v kaskádě krevní srážlivosti). Při delším
znehybnění mají nositelé této mutace vysoké riziko tromboembolické choroby (zánětů žil nebo plicní embolie). V cévách
se utváří tromby (krevní sraženiny), které se mohou utrhnout
- vzniká embolus, který může zapříčinit plicní embolii někdy
až s následkem smrti.
Hemofilie:
Hemofilie je vrozená nesrážlivost krve. Rozlišuje se hemofilie
A, podmíněná dysfunkcí srážlivého faktoru VIII (jeden z faktorů hemokoagulační kaskády, která je zodpovědná za srážení krve) a hemofilie B, způsobená nedostatkem faktoru IX.
Klinicky jsou oba typy stejné, projevují se krvácením do měkkých tkání, svalů i kloubů.
Nevýhody genové terapie
Výhody genové terapie se zdají být nesporné. Existují však
i stinné stránky této metody:
•
•
•
•
vysoká finanční náročnost takovéto terapie
technická a technologická náročnost
při použití virových vektorů může vnesený gen s virem
narušit sekvenci jiného genu a tím zřejmě zpustit
i maligní transformaci buňky
genová terapie je eticky problematická
V budoucnosti by genová terapie mohla nejen zachraňovat
životy pacientům s těžkými genetickými chorobami či rakovinou, ale mohla by zpříjemnit život i mnoha dalším lidem,
jejichž choroba sice není natolik závažná, ale stejně jsou odkázáni na podpůrnou terapii. Bude však potřeba přesně vymezit hranici mezi tím, na co je ještě etické genovou terapii použít a na co už ne.
Budou v budoucnosti „děti na objednávku“?
Budeme si moc určit pohlaví, barvu očí, vlasů či výšku našich
dětí? Pokud budeme umět vytvářet děti bez genetických chorob - nemohly by tyto děti být také fyzicky zdatnější?
Dočkáme se éry superlidí?
Odpověď nám dá až budoucnost.
Daltonismus:
Jedna z vrozených příčin barvosleposti. U postižených chybí,
nebo je omezena schopnost rozlišit červenou a zelenou barvu.
Možnosti genové terapie
Geneticky podmíněné choroby jsou stále velkým problémem
moderní lékařské vědy. U velkého množství z nich již známe
příčinu (mutaci určitých genů), ovšem tuto příčinu nejsme
v současné době schopni vyléčit. Během posledních let ale
dochází k prudkému rozvoji molekulární biologie. Přečtení lidského genomu dává naději do budoucna, kdy snad budeme
schopni léčit přímo příčinu dědičných onemocnění a možná
i většinu nádorových onemocnění.
Genová terapie znamená vpravení genetické informace do
buněk za účelem „opravy“ mutovaného genu, což je vlastně principem „léčebného účinku“. Zatím se stále jedná spíše
o experimentální terapii, která s sebou může nést řadu vedlejších efektů.
www.tmhklinika.cz
Zpravodajkliniky
7
MUDr. Jiří JEŘÁBEK
prim. Dr. Michal ZAVADIL
Zpoved chirurga
původem anesteziolog
v tomto článku
novinář – amatér
Na půli cesty mezi Brnem a operačním sálem v ivančické nemocnici, kam se přemisťujeme za našimi pacienty
- dnešními operanty, zastavujeme v oblíbené restauraci
U Crlíků v Tetčicích. Společně na oběd, chystám se využít následujícího času pro rozhovor, který bychom jindy
asi dohromady nedali - stále všichni pořád někam spěcháme...
Jelení steaky vytvářejí příjemnou kulisu a tak po chvilce
odporu (Já a rozhovor? Dej mi pokoj!)
Zapínám diktafon...
Jiří, před 7 či 8 lety jsme z nemocnice odcházeli
- jak hodnotíš svůj odchod, krok vpřed, bokem, vzad?
Na nemocnici rád vzpomínám a rád se do ní nyní vracím.
Pobyt na jiných pracovištích mi určitě hodně dal a myslím, že změna pro mě byla poučná. Prošel jsem dvěma
klinickými pracovišti, každé s poněkud jiným zaměřením
a dostal jsem se ke věcem, ke kterým bych se v menší
nemocnici dostat nemohl. Na druhé straně, praxe z menších nemocnic se velmi hodí i pro práci na klinice, které
jsou někdy příliš monotematicky zaměřené a některé chirurgické diagnozy se v podstatě na klinice neřeší,
i když jsou jinak běžnou součástí chirurgického oboru.
Kdybys měl srovnat hlavní rozdíl mezi klinikou ve
fakultní nemocnici a okresním špitálem?
Za prvé - velikost. Na okresu se všichni znají, když něco
potřebuješ zařídit, víš na koho se obrátit, s kým mluvíš.
Ve fakultce s tisíci zaměstnanci - ani po 10 letech zdaleka nevíš, kdo je kdo, osobní kontakt s jinými pracovišti nemocnice je mnohdy minimální, jednání s ostatními
kolegy může být někdy neosobní...
V malém špitále může také být problém se zázemím,
například složitější vyšetřovací metody nejsou k dispozici- magnetická rezonance apod.
Za druhé - malá nemocnice zpravidla neutáhne plnohodnotný krok se světem na všech frontách, v menším
kolektivu není vždy možnost účastnit se všech kongresů
a vzdělávacích, které tě zajímají. Fakultky jsou v tomhle
jinak nastavené, tam je účast (aktivní i pasivní) nedílnou
součástí činnosti klinik.
Na druhé straně spolupráce při zavádění nových postupů
může být v malé nemocnici jednodušší, ale to asi platí
ve všech firmách, to asi znáš sám?...
Neznám, já jsem se i z tohoto důvodu velkým nemocnicím vyhýbal, ale asi si to umím představit. Například?
Znáš můj zájem o laparoskopickou chirurgii, zakládal
Zpravodajkliniky
8
původem chirurg
v tomto článku
chirurg „profesionál“
jsem kýlní centrum ve Fakultní nemocnici, postupně
jsem se dostal k složitější operativě i k těm nejsložitějším výkonům. Určitě i vy ve své praxi narážíte na pacienty s problémem těžké obezity, kde selhávají všechny
použitelné postupy a kde zůstává poslední alternativa
- operace, ať již bandáž žaludku či resekční výkon.
Na péči o tyto pacienty spolupracuje více specialistů
- obvykle internista - obezitolog, dietolog, psycholog,
gastroenterolog... a když už máme všechna vyšetření
pohromadě a připravené pacienty k operaci, tak se může
stát, že musíš najednou akutně změnit operační program a věnovat se urgentním případům.
Bohužel, můžem hospodařit jen s tolika penězi, které
máme k dispozici a kterých je omezené množství. I když
bychom mohli i chtěli pracovat víc... Určitě sis všiml,
že v poslední době se objednací termíny ve většině
nemocnic prodlužují, což se málokomu líbí, ale pokud
má nemocnice od pojišťoven peníze na sto operací, tak
jich prostě nemůže udělat 200...
Myslíš že mám radost, když všechno proběhne jak má,
pacient je indikován k operaci a já mu můžu dát termín
za delší dobu, než si oba představujeme? Často se na mě
dívají, jestli to myslím vážně, jenže za to nemůžu ani já,
ani přednosta kliniky, ani ředitel, myslím, že ani zdravotní pojišťovny - ne, prostě je k dispozici tolik peněz, kolik
je, my část z celkového balíku dostaneme a v jeho výši
můžeme léčit.
bude operovat, jakým způsobem.
Já vím o čem mluvíš, není to jen tvoje zkušenost, nakonec je to jeden z důvodů, proč jsme se rozhodli řešit
některé operace ve vlastní režii. Máš za sebou první
3 měsíce této spolupráce, jaké jsou prozatímní dojmy?
Operace kýly patřila dřív k dennímu chlebu každého
chirurgického oddělení, za 25 minut bylo hotovo a šlo
se na další operaci, teď to trvá podstatně dýl....
První dojem - přišel ještě než jsme vůbec začli - vzpomeň si na kalkulaci výkonu, když jsme vyšli z úhrad zdravotní pojišťovny a pak si v nemocnici spočítali položku po položce a řádek po řádku - jak to strašně nesedí. Při nastavených úhradách na každé operaci nemocnice zákonitě prodělává. Tak proč nikdo nepraští do stolu
a neřekne - tak dost! A dál to tak nejde? A když nastavíš reálnou cenu výkonu pro samoplátce, pod 15 tisíc
se nedostaneš a stejně vypadáš, že nekřesťansky vyděláváš. (pozn. celkové náklady na laparoskopickou hernioplastiku jsou cca
15.100 Kč – MZ.)
Druhý dojem - žádné povědomí o tom, jaký je rozdíl mezi různým provedením operace stejné diagnozy.
Jestli je pacient v nemocnici týden nebo den, jsou nebo
nejsou recidivy, může se vrátit do práce za 3 dny nebo
za měsíc... Pacienti a někdy i lékaři často nemají přesné
povědomí o dané problematice.
V našem případě se mi líbí, že zmizela anonymita
- já vím, koho budeme operovat, pacienti vědí, kdo je
www.tmhklinika.cz
V praxi to často může být tak, že tě praktik pošle za chirurgem, ten indikuje operaci v nějakém termínu, přijme
tě někdo jiný, na oddělení tě vidí někdo jiný, na sále tě
operuje zas někdo jiný a pooperační péči často taky vede
někdo jiný, a i kdyby ses chtěl domluvit na typu operace,
tak často není s kým - ten to dělá tak a ten zas jinak...
Když se dnes dívám, jak se operuje – je to něco úplně
jiného, než když jsem se díval před 8 lety – kde se vzal
ten rozdíl?
Ale to není jen změna v operační technice, vždyť i to
vaše bílý mlíko (pozn. Propofol, moderní anestetikum, MZ), čím teď
uspáváte, dřív nebylo, nebo bylo jen naprosto protekčně
k narkoze, a teď ho dostává v podstatě každý....
Jednak je pokrok v přístrojové technice a jednotlivých nástrojích, jednak máme k dispozici síťky, lepidlo
a spoustu dalších různých pomůcek, které dříve nebyly.
Měl jsem možnost navštívit zahraniční centra laparoskopické chirurgie, v letošním roce jsem vedl několik
laparoskopických workshopů pro kolegy z různých míst
v republice - a ten pokrok je vidět všude. V Ivančicích teď
mají krásné nové operační sály i zázemí, na kterých se
musí dobře operovat každému.
No počkej, tak to běž běhat na stadion, když chceš měřit
minuty... já považuji za kriterium výsledek a ne dobu
trvání operace. Samozřejmě, že klasická operace kýly
z řezu v třísle je za chvilku hotová, třeba i bez narkózy,
jenže to určitě víc bolí, rekonvalescence trvá týdny a častěji se vyskytují recidivy - nikdo asi nechodí rád na operaci dvakrát. A navíc zkus po tradiční operaci kýly jet za
týden lyžovat.
A ty bys po laparo kýle jel ?
No neměl bych to říkat, ale jel.
Budiž, zcela běžné doporučení to není, ale hojení je
opravdu násobně rychlejší než po otevřené hernioplastice a u většiny pacientů skutečně doporučuji plnou zátěž
již při odstranění stehů - tedy po sedmi dnech...
Ale třeba v Itálii jsem navštívil pracoviště, které mělo
ohromné výsledky i po otevřené hernioplastice se síťkou
- a dělali to ambulantně, po operaci sis poseděl v čekárně nějakou chvilku, kdyby byly komplikace, a pak jsi šel
domů. Výkon ambulantně a během jednoho dne - u nás
zatím nepředstavitelné. A nebrání tomu objektivně nic
- jen bariera v našem myšlení, regule pojišťoven.
Jirko, tento materiál dostávají naši klienti - zdravotničtí laici i lékaři - praktici našeho regionu. Můžeš této
heterogenní skupině nějak vysvětlit operační problematiku?
Kýla (tříselná) je v podstatě oslabení - defekt v břišní stěně, kde se dostává obsah dutiny břišní (střevo či
jiné tkáně) kýlní brankou do podkoží, tedy ven z břicha.
Jednak to bývá nepříjemné, kýla se postupně zvětšuje,
jednak hrozí uskřinutí (cosi jako zaškrcení) až odumření
obsahu kýly, což je akutní stav, který může ohrozit život.
Cílem operace je pak oslabené reparovat- „opravit“. Buď
klasicky - zvenčí, tj. řezem přes kůži, kdy se defekt jednoduše sešije - oblast třísla je potom ale doslova „pod
tahem“ - tříslo poměrně dlouho bolí a po klasické operaci se také běžně doporučuje 6-8 týdenní rekonvalescence
bez zvedání břemen apod.
Nebo můžeme použít modernější přístup - defekt nepřešíváme, ale překryjeme jemnou síťkou, která slouží jako
záplata a osnova pro nově tvořené vazivo. V našem případě nabízíme pacientům dle mého názoru metodu nejefektivnější - laparoskopickou plastiku, tedy síťku aplikujeme zevnitř třísla pomocí kamery a drobných nástrojů. Síťku je potřeba v třísle upevnit - to se tradičně provádí pomocí svorek nebo tacků, tedy jakýchsi vrutů - ty
ovšem mohou být zdrojem bolestí, pokud podráždí zde
vedoucí nervy. Proto používáme k fixaci síťky speciální
tkáňové lepidlo - většina pacientů tak pooperační bolesti v třísle prakticky nepociťuje, síťka je navíc mechanicky
lépe ukotvená a to nám umožňuje i rozdílný pooperační
režim - jak už jsem řekl, většině pacientů doporučujeme
plnou zátěž, tedy sport, týden od operace.
U pupeční kýly síťku používáme jen u větších defektů,
většinou operujeme z otevřeného přístupu bez síťky,
zpravidla jako one-day-surgery.
Kýly v jizvě jsou složitější, mnohdy se jedná o velké
defekty v břišní stěně, kde jednodenní chirurgie nepřipadá v úvahu.
Diastáza svalů, se kterou se na nás často obracejí ženy
po těhotenství rovněž není typickou operační diagnozou, tam je na místě spíše rehabilitace a posílení svalového aparátu.
A co operace žlučníku?
To je druhý denní chleba chirurga, kameny ve žlučníku dovedou potrápit, mnozí z nás to znají. Samotná
přítomnost kamenů sice nemusí způsobovat potíže
a neznamená nutnost operace, jestliže se však vyskytují biliární - „žlučníkové“ potíže, operaci se nevyhneme.
Každým proběhlým zánětem se totiž zhoršuje terén pro
případnou operaci a pokud si někdo nechává operaci až
na důchod, „až bude mít čas“, tak jenom čeká na závažnější komplikace.
3 týdnů tě pustím i na sjezdovky, pokud však jsi workoholik a nechce se ti lyžovat, tak do práce můžeš po třech
čtyřech dnech.
Když to tak jednoduše vypadá, proč se tak nepostupuje všude - jeden den příjem a operace, druhý den propuštění?
Možná za 10 let to bude všude normální, před 10 lety to
bylo zcela nemyslitelné, teď už to tak nenormální nepřipadá. Jsou zapotřebí organizační změny, změny v přístupu pojišťoven, v myšlení managementu zdravotnických zařízení... vždyť přece není normální, když vybavení
sálu v hodnotě mnoha milionů korun odpoledne zavřeš
a znovu použiješ až následující den... a přitom poptávka
po službách je vysoká.
Ani ne tak fakultní nemocnice, které „frčí“ často nonstop,
ale právě menší nemocnice mají prostor pro tuto činnost.
Jsme nyní jednou z prvních vlaštovek, ale myslím, že za
pár let se budeme jen usmívat nad naší současnou praxí,
která v té době už bude zcela běžnou a nikoho ani nenapadne ležet v nemocnici týden místo 1-2 dnů.
Dříve se cholecystektomie, tedy operace žlučníku prováděla z relativně rozsáhlého řezu v podžebří, principem
je odstranění celého žlučníku i s kameny. Operační rána
se hojí delší dobu, hojení se může i komplikovat, rekonvalescence je delší. Dnes se žlučník operuje laparoskopicky, tedy opět s použitím kamery, principem je opět
odstranění celého žlučníku, vše se provádí z drobných
vstupů (5-20 mm). Pooperační průběh je lehčí, potíže
bývají minimální, pacienti opět odcházejí den po operaci domů...
A za 2 dny na hory, já vím.
Když na těch horách budeš hrát šachy, tak klidně. A do
www.tmhklinika.cz
Zpravodajkliniky
9
zhubnete s krabickami
- program zdravého stravování
Všichni z vás, kteří jste zkoušeli zhubnout ( a ruku na srdce – kdo ne?! ), jste už asi
zjistili, že „zaručená“ dieta, kterou vám poradí každý druhý – NECPAT SE (promiňte
mi ten výraz) - není to pravé ořechové, protože i když to třeba pár dní vydržíte
(chudáci však vaši blízcí, neboť bez jídla budete jedním slovem – nesnesitelní)
a něco zhubnete, nebude to mít dlouhé trvání a kila budou rychle zpátky, možná
i nějaké navíc. Ať už jste vyzkoušeli cokoliv, určitě mi dáte zapravdu, že pokud
chcete zhubnout, vypadat pěkně a hlavně si tento stav uchovat co nejdéle, nezbude
vám nic jiného, než dodržovat zásady správné výživy.
•
•
•
•
•
•
jíst 5x denně
nejlepším zdrojem bílkovin jsou kuřecí či krůtí prsa, libové hovězí maso, vejce,ryby
nejvhodnější sacharidy rýže, brambory
spousta zeleniny, méně ovoce
hodně pít - vodu, čaj
a samozřejmě se hýbat
To znáte všichni.
Ale. Vezmeme si příklad - kuřecí prsa - ideální dietní pokrm.
Budete-li jíst několikrát denně kuřecí prsa, která, aby měla chuť, osmahnete na pánvičce v tuku - je to špatně. Chybou je ten tuk.
Budete-li si prsa vařit ve vodě, což je dobrá varianta, asi po dvou dnech se vám jen při
pomyšlení na tuto specialitku „navalí“ a je zase po dietě. A tak si řeknete, že vy takovýhle „hrůzy“ přece nemáte zapotřebí jíst a jdete od toho. A co teď?!
Buď se budete trápit s jídlem, které je odporné, ale dietní - tudíž budete sice možná
pěkně štíhlá, ale věčně otrávená a nebo začnete nesnášet všechny hubený holky
a komentovat je slovy „ta určitě nic nežere, to já bych teda nemohla!“ a namluvíte si,
že vlastně zas tak špatně nevypadáte a že vy si (oproti těm vychrtlinám) alespoň ten
život „užíváte“.
Ptáte se, jak se teda najíst dietně a přesto chutně, abyste to vydržely déle než pár dní
a tudíž měla dieta ten správný efekt? Abyste nemusely trávit polovinu vašeho drahocenného času v obchodě, u plotny nebo u kalorických tabulek?
Máme pro vás řešení:
Krabičky!!!
Program zdravého stravování krabičky byl navržen ve spolupráci s odborníky na zdravou
výživu a zahrnuje pravidelný přísun stravy, který vede ke snížení nadváhy.
Každý den od nás dostanete v krabičkách snídani, svačinu, oběd, odpolední svačinu
a večeři a vaším jediným úkolem bude každé 3 hodiny sníst připravenou porci jídla.
Náš program vylučuje hladovění, prášky a jiné podobné možnosti.
Veškeré jídlo je připravováno na titanovém nádobí od firmy Top Moravia Q. Jednou
z výhod tohoto nádobí je jeho absolutně nepřilnavý povrch, takže na něm ta prsa
„osmahneme“ bez jakéhokoliv tuku a přesto se nepřipálí.
V rámci programu krabičky získáváte bezplatně možnost konzultace a poradenství,
vyšetření bodystatem (tuková tkáň, svalová tkáň, obsah vody v těle,…), pravidelné
měření a vážení s následným vyhodnocením.
Dagmar Pasterňáková
Zpravodajkliniky
10
www.tmhklinika.cz
Top Moravia Q, Novoměstská 2, Brno 621 00, tel. 547 212 152-4
www.tmhklinika.cz
Zpravodajkliniky
11
INFORMACE
PRO KLIENTY
Provoz během vánočních prázdnin
pondělí úterý pondělí úterý středa pátek 22. 12. 08
23. 12. 08
29. 12. 08
30. 12. 08
31. 12. 08
02. 01. 09
700-1800 hod.
700-1800 hod.
700-1600 hod.
700-1600 hod.
700-1400 hod.
700-1600 hod.
Mimo tyto ordinační hodiny a během svátků je k dispozici naše pohotovostní služba
pro telefonickou konzultaci či výjezd lékaře.
Dovolená: MUDr. Petr Palma
MUDr. Petra Jeřábková
MUDr. Jana Grycová
19. - 23. 12. 08
02. - 09. 01. 09
29. - 31. 12. 08
Změny v programech nadstandardní péče
VIP PLUS
– masáže v hodnotě 30 bodů (doposud neomezeně), nad tento limit 50% sleva z ceny.
Pro nově uzavírané a prodlužované smlouvy jsme se rozhodli zařadit tento limit. Neomezené
čerpání pro nás v některých případech znamená, že veškeré služby jsou poskytovány zcela zdarma a roční poplatek je celý spotřebován na (vzhledem k jejich počtu) velmi levné masáže.
Tato změna se netýká stávajících smluv, které mají nyní platnost, bude se však týkat všech smluv
uzavřených i prodlužovaných po 1. 1. 2009.
Lymfodrenáže
Jako novou službu pro Vás připravujeme lymfodrenáže a to jak manuální, tak přístrojovou.
Pro její čerpání lze využít body stávajícího bodového systému.
Drobné změny ve složení komplexních vyšetření
Do laboratorních testů zařazujeme speciální odběry u pacientů s hraničním nálezem u některých
nemocí (vysoký tlak, cukrovka, porucha metabolismu tuků).
V těch případech, kdy není zcela jasné, zda se již jedná či ještě nejedná o danou poruchu, je
možné speciálními odběry získat podrobnější informace a rozhodnout se o zahájení či nezahájení adekvátní terapie (Apolipoprotein B, mikroalbimunirue). Rozhodnutí o těchto vyšetřeních je individuální.
Rozšíření lékařského kolektivu
Od 1. 1. 09 nastupuje na naše pracoviště nová kolegyně
MUDr. Silva Habartová
(praktická lékařka).
Sobotní provoz
Rádi bychom znali Váš názor na zavedení sobotního provozu. Na našich www stránkách
(www.tmhklinika.cz) máme zprovozněné počítadlo, které po stávajícím zkušebním provozu k 1. 1. 09 anulujeme. Po tomto datu nám můžete touto formou dát vědět, zda byste event. měli
o sobotní provoz zájem (byť z našeho hlediska – nefunguje laboratoř, RTG ani další komplement
- plnohodnotně fungovat nemůžeme).
Očkování proti klíšťové encefalitidě
Od prosince do března je vhodné období pro očkování proti klíšťové encefalitidě. Celé očkovací
schema sestává ze 3 dávek v průběhu 1 roku, pro zahájení je optimální využít období, kdy klíšťata zpravidla přisátím nehrozí (souběh očkování a případné infekce nakaženým klíštětem je nežádoucí). Toto očkování je na našem pracovišti k dispozici.
Zpravodajkliniky
12
www.tmhklinika.cz
Distributor krbů,
kamen a komponent
pro úsporné teplovodní
a teplovzdušné
vytápění.
Edisonova 5
Energie Ohně pod kontrolou
inzerat_AU_121x81.indd 2
4.9.2007 22:17:26
FERMAT CZ s.r.o.
Žitavského 496
156 00 Praha 5 – Zbraslav
ZÁKAZNICKÉ CENTRUM
tel.: +420 596 615 913, 911
mob.: +420 777 339 670
+420 720 544 430
e-mail: [email protected]
www.fermatmachinery.com
Bojíte se krize?
Investujte do vzdělávání svých zaměstnanců
a vytvořte špičkový team lidí.
Loajalita
Vnitrofiremní komunikace
Obchodní výsledky
Efektivní management
Možnost kariérního růstu
Hodnoty, které zaručí, že se vaše loď nepotopí.
Hodnoty, které můžeme společně vytvořit a uvést do praxe.
www.aliacte.cz
[email protected]