Zde si můžete stáhnout celý článek.

Implantologie
Regenerace vestibulárního defektu po extrakci v estetické oblasti.
Kazuistika
John Lupovici, DDS*
K ošetření se dostavil 62letý pacient s beznadějnou prognózou frontálních zubů v horní čelisti v důsledku pokročilé parodontitidy (obr. 1). Radiologické vyšetření odhalilo pokročilou
lokalizovanou horizontální i vertikální kostní resorpci (obr. 2). Pacient si stěžoval především na pokračující putování frontálních zubů. Vzhledem k pokročilé ztrátě attachmentu
a vysokým estetickým požadavkům pro ošetření v této oblasti se naplánovala léčba spočívající nejprve v extrakcích zubů a simultánní augmentaci pro dosažení optimálních podmínek
pro implantaci, která proběhne za pět měsíců.
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v časopise Clinical Perspectives BIOMET 3i, č. 2, ročník 7, 2008)
Diagnóza
– Zuby 12, 11, 21 a 22 postižené pokročilou parodontitidou s beznadějnou prognózou
– Nedostatečná vertikální a horizontální dimenze kostního podkladu neumožňující bez řízené kostní regenerace (GBR – guided bone regeneration) okamžitou implantaci do optimální pozice pro pozdější protetické
ošetření
– Dostatečná intermaxilární vzdálenost ve frontálním
úseku
Léčebný plán
– Zhotovení studijních modelů, wax-up a chirurgické
šablony
– Sejmutí spojených korunek na zubech 11 a 21, extrakce všech řezáků v horní čelisti (zuby 12, 11, 21, 22)
a provedení simultánní kostní augmentace
– Odevzdání imediátní částečné snímatelné provizorní
náhrady (nahrazující zuby v rozsahu 12–22)
– Po pěti měsících zavedení dvou implantátů NanoTite™
Certain® (o průměru 4 mm)
– Oseointegrace a zrání měkkých tkání
– Otisky implantátů po 4 měsících od jejich zavedení
a nasazení fixních provizorií
– Odevzdání definitivních fixních náhrad
Regenerativní léčba
Po odsouhlasení léčebného plánu pacientem se zhotovily diagnostické modely, wax-up a chirurgická šablona.
Před výkonem se aplikovala lokální anestezie. Sejmuly se
spojené korunky ze zubů 11 a 21 a zuby v rozsahu 12 až
Obr. 1 Beznadějná prognóza frontálních zubů v horní čelisti v
důsledku pokročilé parodontitidy.
Obr. 2 Rtg – odhalení pokročilé horizontální i vertikální resorpce kosti.
*Former Clinical Assistant Professor in the Department of
Periodontics and Implant Dentistry at New York University
College of Dentistry. Private practice focused on implant
dentistry and regenerative therapies in New York City and
Long Island, New York, USA.
Quintessenz, 18. ročník, prosinec 2009
45
Implantologie
Regenerace vestibulárního defektu po extrakci v estetické oblasti. Kazuistika
Obr. 3 Odklopení mukoperiostálního laloku k zajištění dokonalého přístupu k ošetřované oblasti.
Obr. 5 Zastrčení membrány překrývající augmentát pod lalok
bez nutnosti fixace stehy.
Obr. 4 Vestibulární vyplnění očištěných defektů směsí RegenerOss™ Allograft Putty a Endobon® Xenograft Granules.
v místech vyplněných krví. Endobon® Xenograft Granules má zase dobře dokumentované osteokonduktivní
vlastnosti a dlouhý resorpční profil.
Resorbovatelná kolagenní membrána OsseoGuard® se obstřihla do požadovaného tvaru a nechala se po dobu 10 minut
hydratovat ve sterilním fyziologickém roztoku a poté se opatrně aplikovala přes augmentát a zasunula pod vestibulární
část laloku. Ověřila se stabilita membrány, která spolehlivě
překrývala augmentát a byla stabilně zastrčena pod lalok,
nebylo ji tedy třeba fixovat stehy (obr. 5). Membrána
OsseoGuard® se v tomto případě zvolila pro její skvělou
aplikovatelnost a dlouhý resorpční profil (šest měsíců). Na
vestibulární části laloku se protnul periost, aby se umožnila
adaptace laloku zcela bez napětí (obr. 6). Po sutuře se vyzkoušela a upravila imediátní částečná snímatelná provizorní náhrada a poučený pacient s medikací se odeslal domů.
Zavedení implantátů
22 se šetrně extrahovaly, aby se nepoškodila zbývající alveolární kost. Alveoly se důkladně očistily od veškerých
granulačních tkání za využití ručních a rotačních nástrojů
a zkontrolovala se integrita stěn alveolů. Alveoly vykazovaly výrazné horizontální a vertikální kostní defekty
a vestibulární lamela byla v apikální části velmi tenká.
V rozsahu zubů 13 až 23 se odklopil mukoperiostální
lalok a zajistil se dokonalý přístup k ošetřované oblasti
(obr. 3). Očištěné defekty se vestibulárně vyplnily směsí
RegenerOss™ Allograft Putty a Endobon® Xenograft
Granules, produkty firmy RegenerOss (obr. 4). Tato kombinace se zvolila proto, aby se optimalizovaly přednosti
jednotlivých augmentačních materiálů. RegenerOss™
Allograft Putty se zvolil pro jeho prokázané osteoinduktivní vlastnosti a také pro jeho výbornou aplikovatelnost
46
Po pěti měsících od extrakcí a augmentace se pacient
dostavil k posouzení situace před implantací. Hojení proběhlo zcela bez komplikací, membrána zůstala překryta
po celou dobu hojení. Po sejmutí snímatelné provizorní
náhrady byly vidět vynikající dimenze měkkých tkání
a dostatečná šířka alveolárního hřebene (obr. 7). Po odklopení mukoperiostálního laloku byly patrné zbytky kolagenní membrány OsseoGuard® a kostní podklad po augmentaci vykazoval dostatečné podmínky pro zavedení
implantátů (obr. 8 a 9). Z augmentované oblasti se 2 mm
trepanem odebral vzorek tvrdé tkáně o rozměrech 9 mm
krát 2 mm.
Histologie: Při histologickém vyšetření vzorku se prokázala přítomnost vitálních kostních buněk a inkorporace
částic Endobon® Xenograft Granules (obr. 10). Neprokázaly se známky alergické reakce.
Na okluzní plošky sousedních zubů se adaptovala chirurgická šablona umožňující zavedení implantátů do optiQuintessenz, 18. ročník, prosinec 2009
Implantologie
Regenerace vestibulárního defektu po extrakci v estetické oblasti. Kazuistika
Obr. 6 Adaptace laloku.
Obr. 7 Vynikající dimenze měkkých tkání a dostatečná šířka
alveolárního hřebene.
Obr. 8 Situace po odklopení mukoperiostálního laloku.
Obr. 9 Patrné zbytky kolagenní membrány OsseoGuard®.
Kostní podklad po augmentaci vykazuje dostatečné podmínky pro zavedení implantátů.
mální pozice, včetně správného apiko-koronálního umístění implantátů pro získání správného emergence profile.
Preparace implantačního lože v místech zubů 12 a 22 se
započala 2 mm TwistDrill, který se zavedl do předem připravených otvorů v chirurgické šabloně. Osa implantační
štoly se zkontrolovala zavedením paralelizačních pinů
(obr. 11). Denzita kosti se v průběhu implantace zhodnotila jako typ II až III (podle indexu Lekholma a Zarba),
proto další a poslední vrták měl průměr 2,75 mm
a vypreparoval štolu až na finální délku. Do připravených
štol se zavedly dva implantáty NanoTite™Certain® (průměr 4 mm a délka 13 mm). Zavedly se krycí šroubky (obr.
12) a lalok se adaptoval bez napětí pomocí matracových
stehů. Provizorní náhrada se zrebazovala a poučený pacient se s medikací odeslal domů.
Po čtyřech měsících od zavedení implantátů do augmentované oblasti se pacient vrátil k provedení druhé chirurgické fáze. Provedla se mukoperiostální incize, která
se směrem palatinálně změnila v preparaci mukózní, aby
se dosáhlo apikální repozice keratinizované gingivy. Zavedly se EP® vhojovací válečky a lalok se adaptoval jednotlivými stehy. Pořídil se kontrolní snímek (obr. 13).
Provizorní náhrada se vyvolnila a zrebazovala přes vhojovací válečky. Pacient absolvoval instruktáž ke správnému
provádění ústní hygieny.
Quintessenz, 18. ročník, prosinec 2009
Protetické ošetření
Šest týdnů po 2. chirurgické fázi se vyšroubovaly vhojovací válečky a provedl se otisk uzavřenou metodou pomocí Certain® Pick-up Implant Impression Doping. Dosa47
Implantologie
Regenerace vestibulárního defektu po extrakci v estetické oblasti. Kazuistika
Nově vytvořená vitální kost (osteocyt)
Zbytek osteokonduktivního
materiálu (Endobon®
Xenograft Granules)
Obr. 10 Nově vytvořená vitální kost (osteocyt). Zbytek osteokonduktivního materiálu (Endobon® Xenograft Granules).
Obr. 11 Kontrola osy implantační štoly pomocí paralelizačních pinů.
Obr. 12 Zavedení krycích šroubků.
Obr. 13 Pořízení kontrolního rentgenového snímku.
Obr. 14 Zhotovení provizorní fixní náhrady pro formování měkkých tkání a pro ověření estetiky a fonetiky budoucí náhrady.
Obr. 15 Provizorní fixní náhrada.
48
Quintessenz, 18. ročník, prosinec 2009
Implantologie
Regenerace vestibulárního defektu po extrakci v estetické oblasti. Kazuistika
zení otiskovacích kapen se ověřilo taktilním a zvukovým
zacvaknutím. Provedl se kontrolní intraorální rentgenový
snímek. K otisku se použil polyvinylsiloxanový otiskovací materiál s vysokou viskozitou. Byl proveden alginátový
otisk protější čelisti, skusový registrát a společně s protokolem pro výběr barvy se vše odeslalo do laboratoře.
PreFormance® Posts s velikostí odpovídající nahrazovaným zubům se použily jako provizorní abutmenty (složení
PEEK polyetereterketone), aby se dosáhlo dokonalého vytvarování měkkých tkání v průběhu hojení. Zhotovila se
provizorní fixní náhrada, jednak kvůli finálnímu formování měkkých tkání, ale také pro ověření estetiky a fonetiky
budoucí náhrady (obr. 14 a 15). Definitivní abutmenty
a finální fixní náhradu zhotoví pacientovi protetik.
Závěr
Uvedená kazuistika ukazuje postupné ošetření těžkých
kostních defektů zahrnující extrakce zubů a simultánní
Quintessenz, 18. ročník, prosinec 2009
GBR, následované za čtyři měsíce zavedením implantátů.
Kostní defekty se vyplnily směsí RegenerOss™ Allograft
Putty a Endobon® Xenograft Granules. Augmentát se překryl resorbovatelnou kolagenní membránou OsseoGuard®,
která byla v tomto případě zvolena díky svým výhodným
vlastnostem, především pro svůj dlouhý resorpční profil,
který je klíčový pro regeneraci ztraceného objemu alveolu. Tímto postupem se dosáhlo výborných dimenzí jak
kostního podkladu, tak měkkých tkání a vytvořily se tak
dobré podmínky pro zavedení implantátů v estetické oblasti. Histologické vyšetření vzorku odebraného z regenerované kosti prokázalo přítomnost vitálních kostních
buněk a inkorporace Endobon® Xenograft Granules. Tato
předkládaná kazuistika je vynikajícím příkladem využití
předností jednotlivých augmentačních materiálů a technik
pro dosažení úspěšného klinického a biologického výsledku.
49