Optimální využití radioterapie řízené obrazem, aneb

OPTIMÁLNÍ VYUŽITÍ RADIOTERAPIE ŘÍZENÉ OBRAZEM,
ANEB OD IGRT K DGRT
David Feltl, Jakub Cvek, Martina Vybíralová
Klinika onkologická Fakultní nemocnice Ostrava
Úvod
Radioterapie řízená obrazem (IGRT) je zatím nejpreciznější metodou léčby zářením dostupnou
v ČR. Mechanismy optimálního využití systémů pro řízení obrazem však zatím nejsou známy a jsou
předmětem klinického výzkumu. Edukační přednáška popisuje způsoby užití protokolů IGRT na
pracovišti autorů, první výsledky řízení obrazem a směřování dalších aktivit v optimalizaci celého
procesu.
Metody a výsledky
1) Užití systémů pro IGRT
Existují tři možné přístupy: první možností je náhrada klasického portálového zobrazení
metodou IGRT se stejnou frekvencí (tj. zhruba jedenkrát týdně). To považujeme za absolutně
nedostatečné využití potenciálu této metody. Druhým extrémem je užití IGRT před každou frakcí
radioterapie. Takový přístup je sice ideální, ale v domácích podmínkách z provozního hlediska
naprosto nereálný. Kompromisní třetí cestou, užívanou pracovištěm autorů, je použití řízení obrazem
během prvních čtyř frakcí k redukci systémové chyby, s předem stanovenými tolerančními limity v
milimetrech, na jejichž základě dojde buď k akceptování nebo ke korekci nastavení pacienta. Následně
je IGRT prováděna s týdenní frekvencí a korekce jsou prováděny podle předem stanovených
tolerančních limitů. Výsledky naší práce u nádorů hlavy a krku přinášíme v samostatné prezentaci.
2) Optimální diagnózy pro IGRT
Provádění IGRT u všech diagnóz paušálně je sice efektní, ale málo účelné. Je třeba především
stanovit možnosti IGRT a rozumné toleranční limity. Příliš striktní limity pro korekci u všech diagnóz
jsou kontraproduktivní, protože zdržují provoz a produkují falešně „špatné“ výsledky, které ale v praxi
nemají pro pacienta žádný zásadní přínos. Příkladem je třeba ozáření plicních nádorů, kde přísné
toleranční limity v řádu několika milimetrů jsou naprosto převáženy respiračními pohyby v řádu
mnoha centimetrů; precizní nastavení je potom prakticky nemožné. Na druhou stranu příliš široké
limity mohou u jiných diagnóz vést k poškození kritických orgánů, čímž se zcela neguje význam
IGRT. Klasickým příkladem je radikální radioterapie karcinomu prostaty, kde jsou přísné limity v
milimetrech naprosto nezbytné.
3) Vlastní provedení IGRT
Pracoviště autorů užívá platformu Elekta Synergy, tj. kilovoltážní cone-beam CT. Tento systém
má výhodu v tom, že při IGRT umožňuje zvolení oblasti zájmu (tzv. clipbox) kdekoli uvnitř CT
obrazu. Řízení obrazem tak lze provádět různým způsobem u různých diagnóz. Například u nádorů
hlavy a krku se s výhodou používá automatická korekce na kostní struktury, naopak u karcinomu
prostaty preferujeme korekci přímo na prostatu a záměrně se vyhýbáme pánevním kostem, které jsou v
tomto případě jako korekční struktura málo vhodné.
4) Potenciál IGRT
Radioterapie řízená obrazem by neměla být chápána pouze jako „lepší portál“. Její potenciál je
totiž podstatně větší. Nejbližším směrem rozvoje této metody je tzv. adaptivní radioterapie (ART),
která by měla posuzovat i objemové změny tumoru nebo pacienta a stanovovat optimální okamžik pro
přeplánování v průběhu ozařovací série. Při výrazné regresi tumoru během léčby nebo při velkém
váhovém úbytku pacienta se mohou anatomické poměry v cílovém objemu změnit natolik, že původní
izodózní plán již neodpovídá realitě. To je obzvlášť významné u IMRT, kde jsou hranice mezi
cílovým objemem a kritickými strukturami velmi ostré a kde by anatomické změny mohly vést k
závažnému poškození např. krční míchy. Nalezení optimálních kritérií pro přeplánování ozařovací
série povede ke zdokonalení procesu dodání správné dávky do správného objemu, takzvané
radioterapii řízené dávkou (dose-guided radiotherapy, DGRT).