Poruchy spánku a jeho léčba

17.3.2011
Polysomnografické vyšetření:
EEG + EOG + EMG
Poruchy spánku a jeho
léčba
Lucie Závěšická
• stav bdělosti
• synchronizovaný spánek, pomalovlnný
spánek, non REM spánek
• desynchronizovaný spánek, paradoxní
spánek, REM spánek
Hypnogram – sledované
parametry
• SL – spánková latence
• TST – celková doba
spánku
• WASO – wake after
sleep onset
• Spánková stádia
S1S1-S4 nonREM
REM
• SE – Spánková
efektivita (TST/TIB)
• Spánková architektura
1
17.3.2011
homeostatická - „spánkový
faktor S“ (serotonin,
adenosin,…) se během
bdění kumuluje a ve spánku
spotřebovává.
Důsledek: zvýšené množství hlubokého
pomalovlnného spánku (SWS, SWA) po
předcházející spánkové deprivaci.
Regulace spánku a bdění
cirkadiální
hlavní pacemaker
nucleus suprachiasmaticus
Příklad: křivka vnitřní teploty
ultradiální - střídání non
REM a REM spánku, denní
kolísání vigility s periodou
90-120 min
Definice nespavosti
• stav, kdy pacient hodnotí svůj
spánek jako obtížně dosažitelný ,
přerušovaný, krátký či celkově
nedostatečný a neosvěžující
Epidemiologie
• 35% dotázaných si stěžovalo na
nespavost
• 17% uvedlo, že nespavost je pro ně
závažný problém
(Mellinger 1985,
3161
respondérů
ve věku 18-79 let )
• výskyt chronické nespavosti v
populaci kolem 10-15% (Roth,2005)
Důsledky insomnie
3 – 5x vyšší riziko nehod
vyšší čerpání zdrav. péče
hypertenze,
ICHS,
DM,
plicní,
urolog.,
g-i poruchy,
chron. bolest, pády (Avidan, 2005; Merisinger 2005, Malleon, 2005)
více psych. poruch, zejm. deprese (Weissman, 1997)
nižší prac. výkonost,
více absencí,
prac. úrazy (Leger, 2006; Metlaine, 2005)
snížená kvalita života (Leger, 2001)
Dělení nespavosti podle délky
trvání
• přechodná nespavost
• krátkodobá nespavost (max. 4
týdny)
• chronická nespavost
2
17.3.2011
Typy nespavosti
• iniciální insomnie
• porucha kontinuity spánku
• terminální insomnie
Dělení nespavosti podle příčiny
• primární insomnie (psychofyziologická
insomnie)
• sekundární insomnie (kardiopulmonální
onemocnění, neurologická onemocnění,
bolestivé stavy,psychiatrická onemocnění)
Léčba akutní a přechodné
nespavosti
• benzodiazepiny
• hypnotika III. generace
• melatonin
Vývoj hypnotik
1. generace
Barbituráty, chloralhydrát, paraldehyd,
klomethiazol, metachalon, glutethimid
2. generace
Benzodiazepiny
3. generace
Selektivní GABA-A agonisté „Z“ hypnotika
(zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon, indiplon,
adipiplon aj.)
4. generace
Melatoninová hypnotika
Budoucí generace
Antagonisté orexinových R
H-3 agonisté (?)
5-HT2A antagonisté
Antikonvulzíva zvyšující NREM-S3/4
Agonisté adenosinových A1 R
Benzodiazepinová hypnotikanevýhody
Benzodiazepinová hypnotika
• Nespecifičtí agonisté GABA-A (všech podtypů –α,β,δ)
• Působí hypnoticky, anxiolyticky, myorelaxačně,
antikonvulzívně
• Prodlužují spánek téměř výhradně ↑ NREM-S2
• ↓ REM a ↓ NREM-S3/4, ↓ latenci a počet probuzení
• Velká terapeut. šíře, bezpečná při předávkování
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Denní sedace, nehodovost
Útlum motoriky - ataxie, por.chůze a pády
Rebound insomnie
Dysmnestický účinek
Útlum respirace
Paradoxní desinhibice chování (iritabilita, impulzivita, agresivita)
u 10 – 20% léčených
Amotivační sy
↑ tolerance
Abstinenční sy
Abúzus/závislost (sk. IV - flunitrazepam sk. III)
Potenciace alkoholu
3
17.3.2011
GABA-A receptory s 6 α podtypy
„Z“ hypnotika
Mohler et al., 2001; Crestani et al., 2002
Známé účinky
Alfa
podjednotka
AlfaAlfa-1
% centr.
GABA-A R
60
AlfaAlfa-2
15 - 20
anxiolytický, myorelaxační
AlfaAlfa-3
10 - 15
myorelaxační (jen vyšší d.), ataxie
AlfaAlfa-4
<5
insenzitivní k BZ
AlfaAlfa-5
<5
parc. myorelaxační, ataxie
AlfaAlfa-6
<5
insenzitivní k BZ
sedativní/hypnotický,
dysmnestický, ataxie,
parc. antikonvulzívní
Selektivní GABA-A alfa-1 agonisté
Z hypnotika
t1/2
(h)
1
Tmax
(min.)
60
Riziko
abúzu
39
?
zolpidem
zolpidem CR
zopiklon
1,5 – 1,8
MR 3 - 5
2,5
2,8
4 – 6,5
96
sk. IV
60 - 90
nezařazen
eszopiklon
4 – 6,5
60
sk. IV
zaleplon
indiplon
sk. IV
• Většina benzodiazepinů se váže
nespecificky na podjednotky GABA-A
receptoru
• Zolpidem, zaleplon, indiplon a méně
zopiklon se váží specificky na α-1
podjednotku GABA-A R
Amnézie a poruchy chování po
BZD a „Z“ hypnoticích
• Nové varování FDA (8/2008) :
po všech hypnoticích abn. chování s násl.
amnézií: telefonování, sledování TV,
příprava/požívání jídla, řízení auta, sex aj.
• Reziduální vliv na řízení auta, strojů
• Hypnotika zahrnutá do varování:
barbituráty, benzodiazepiny, Z hypnotika,
ramelteon
Statistika užívání hypnotik
Melatonin a jeho deriváty
(podle IMS Health leden 2009)
• měsíčně za léky na spaní utratíme v
ČR cca 20.000 000 Kč
• z toho cca 80% za takzvané Zléky
• z toho cca 7% za benzodiazepiny
• měsíčně za léky proti úzkosti
dalších 12.000 000 Kč
Lék
T1/2 (h)
Sp.
latence
TST
SE
Jiné
melatonin
0,5 - 2
↓
↑
↑
MLTMLT-PR
Circadin
3,5 - 4
↓
0
?
↑ QS, QŽ, ranní
bdělost
Ramelteon
1 - 2,6
↓
±
±
↓ probuzení v 1.
pol. noci
Tasimelteon
1-3
↓
↑
Agomelatin
1 - 2,3
↓
↑
±
↓ probuzení
u depresí
↓ probuzení
Melatoninová hypnotika: 0 rebound, abst. sy, návyk, tolerance, rezidua,
motorika, paměť, respirace; všechna se podávají na noc
Rivara, 2008; Otmani, 2008; Lemoine, 2007; Wade, 2007; Erman, 2006; DeMicco, 2006; Way-Wiegand, 2007; Roth 2005, 2007;
Lam, 2005, Loo, 2002; Quera-Salva, 2005; Cajochen, 1995
4
17.3.2011
Circadin® – výsledky
Circadin® versus placebo - kvalita spánku
a ranní bdělost2
Lemoine et al., 2007
• Circadin®
významně zlepšuje
kvalitu spánku
(p=0,047)1,2
• Circadin®
významně zlepšuje
ranní bdělost
(p=0,002)1,2
Melatonin
• 3 týdny v dávce 2 mg na noc s
prodlouženým uvolňováním ve srovnání
s palcebem, 170 pacientů ve věku nad
55 let s primární insomnií
• zlepšena kvalita spánku a ranní
bdělost (Lemoine a kol.2007)
*p=0,047; **p=0,002
průměrná změna pro počátku (+SEM)
Melatonin
• dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie
• melatonin s prodlouženým uvolňováním 2 mg
2 hodiny před spaním
• 354 pacientů starších 55 let s primární
insomnií
• zlepšená kvalita spánku,ranní
bdělost,zkrácení spánkové latence a
zlepšena kvalita života (Wade a kol.,2007)
Léčba chronické nespavosti
• psychoterapie (kognitivněbehaviorální terapie)
• farmakoterapie
Efektivita KBT v léčbě
nespavosti
Efektivita KBT v léčbě
nespavosti
• 209 pacientů, účinnost trvá3,6 a 12
měsíců, dotazníky PSQI, kvalita
života
(Morgan a kol.,2004)
• 107 KBT, 94 bez KBT, účinnost trvá 6
měsíců (Espie a kol.,2007)
• zlepšení zejména doby usínání,
spánkové efektivity, snížení
zastoupení období bez spánku v
průběhu noci
• dvojitě slepá placebem kontrolovaná
studie (KBT -18 pacientů, zopiklon 7,5
mg -16 pacientů, placebo -12 pacientů)
• léčba 6 týdnů, sledování ještě po 6
měsících
• KBT zlepšila SL, snížila WASO a
zvýšila zastoupení pomalovlnného
spánku (Sivertsen akol., 2006)
5
17.3.2011
VYŠETŘENÍ
PŘEHLED PSYCHOTERAPIE
INSOMNIE
ANEB JAK NA TO…..
Před zahájením terapie:
spánkový kalendář – nejméně po dobu 1
týdne (hypnotika, čas ulehnutí, SL, TST,
počet probuzení a jejich délka, čas
probuzení a čas vstávání, pocit
odpočatosti po probuzení)
léčebný plán - pacient i terapeut musí
mít reálná očekávání (vyléčení x zlepšení)
spolupráce pacienta a plnění zadaných
úkolů = základ úspěšné KBT
Specifické léčebné intervence I.
Stimulus control - behaviorální složka terapie
postel slouží pouze ke spánku, popřípadě sexu,
veškeré další činnosti jsou zakázány (posilujeme spojení
postel-spánek)
je striktně zakázáno spát během dne (posilujeme
homeostatickou složku regulace spánku)
ráno budík (posilujeme cirkadiální složku regulace
spánku)
„pokud nemohu usnout do 15-20 min., vstanu, opustím
ložnici a jdu se věnovat klidné činnosti do vedlejší
místnosti. Do postele se vrátím pouze, když se cítím
znovu ospalý, pokud ani pak nemohu usnout do 15-20
minut, znovu vstanu, opustím ložnici a tento postup
opakuji tak dlouho, dokavad se mi nepodaří skutečně
usnout“
Zjištění typu a závažnosti spánkové poruchy (insomnie
iniciální, terminální, porucha kontinuity; nadměrná
denní spavost atd.)
Stanovení spouštěče
Abusus hypnotik, alkoholu
Vnější podmínky pro spánek
Činnosti prováděné v ložnici (posteli)
Činnosti bezprostředně předcházející spánek
Alimentární návyky, fyzická aktivita (káva, čaj, cola,
čokoláda, nikotin, obvyklý čas večeře, cvičení večer)
Agravující nebo facilitující faktory
Psychická onemocnění jiná než insomnie
Somatická onemocnění (bolestivé afekce, neurologická
onemocnění, typ medikace)
Jiná porucha spánku
Obecné léčebné intervence
Edukace
Odstranění vnějších rušivých faktorů
(vybavení ložnice – pohodlná postel, matrace,
přiměřená teplota, závěsy, rolety, ochrana proti
zevnímu hluku - utěsnění oken, „špunty do uší“…)
Spánková hygiena (káva, čaj, cola, kakao,
čokoláda max. 4-5 hodiny před usnutím; lehká
večeře; omezit alkohol a nikotin ve večerních
hodinách; fyzická aktivita nejdéle 4 hodiny před
usnutím)
Specifické léčebné intervence II.
Spánková restrikce
určíme výchozí povolenou dobu v lůžku (na základě spánkového
kalendáře)
určíme čas vstávání (stejný po celou dobu terapie, včetně dní volna) a
čas uléhání v 1. týdnu
Příklad: dle spánkového denníku spal pacient první týden průměrně 5,5
hod/noc a přeje si vstávat v 6.30 - bude si tedy chodit celý
následující týden lehnout v 1.00 hodinu
zvolený režim pacient dodrží až do příští návštěvy, kdy spočítáme
průměrnou spánkovou efektivitu dle rovnice
Spánková efektivita (%)
=
Celková doba spánku (min.)
--------------------------Celková doba strávená v lůžku (min.)
spánková efektivita > 85% - prodloužení povolenou dobu v lůžku o 1520 minut
spánková efektivita <85% - čas spánkové restrikce zůstává beze změny
i pro následující týden.
6
17.3.2011
Specifické léčebné intervence III.
Specifické léčebné intervence III.
Kognitivní část terapie
Situace: probudil jsem se uprostřed noci.
Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený!
Nesmím na to myslet!
Nejde to kontrolovat – už zase nebudu spát!
Nespavost mě umoří, zítra budu unavený, budu dělat chyby
v zaměstnání, vyhodí mě, co si pak počnu?
Emoce:
Úzkostné napětí
Strach, vztek, lítost
Chování: Převalování na lůžku
Snaha odvést pozornost
Snaha „nemyslet na to“
Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí
Neklid těla a nohou
Zrychlení tepu
Práce s myšlenkami
• Situace: 42min. se převaluji v
posteli,nespím
• Myšlenky: Co když zase neusnu. Musím spát!
• Chování : Kontrolování budíku, převalování
• Tělesné reakce : napětí v těle, neklid v
nohou, pocení
• Emoce: napětí, úzkost, bezmoc, vztek
KBTskupiny - struktura
• 8 sezení 1krát týdně 2 hodiny
• 10-12 pacientů ve skupině
Kognitivní část terapie
Situace: probudil jsem se uprostřed noci.
Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený!
Nesmím na to myslet!
Nejde to kontrolovat – už zase nebudu spát!
Nespavost mě umoří, zítra budu unavený, budu dělat chyby
v zaměstnání, vyhodí mě, co si pak počnu?
Emoce:
Úzkostné napětí
Strach, vztek, lítost
Chování: Převalování na lůžku
Snaha odvést pozornost
Snaha „nemyslet na to“
Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí
Neklid těla a nohou
Zrychlení tepu
Specifické léčebné intervence
III.
Relaxace
Shultzův autogenní tréning
Ostova progresivní relaxace
Imaginace
Postupný nácvik - zpočátku zvýšení
kognitivní stimulace až po úplném
zvládnutí můžeme aplikovat k navození
spánku.
KBTskupiny-struktura
• 1/ edukace + teorie spánek +
spánková hygiena, vyplnění dotazníků
• 2/ behaviorální složka terapie,
sestavení individuálních plánů,
relaxace
• 3/plánování času,fyzická aktivita
automatické negativní
myšlenky,relaxace
7
17.3.2011
KBTskupiny -struktura
KBTskupiny-struktura
• 4/ kognitivní omyly, kognitivní
schémata, relaxace
• 5/ kontrola plnění úkolů –
individuálně,příjemné
aktivity,relaxace
• 6/kontrola plnění úkolů individuálně,
příjemné aktivity,relaxace
• 7/ opakování ANM,kognitivní
restrukturalizace, relaxace
• 8/ kontrola plnění úkolů, vyplnění
dotazníků, ukončení kursu
Antagonisté 5-HT2A receptorů
• antidepresiva
• antipsychotika
FARMAKOTERAPIE
CHRONICKÉ INSOMNIE
Ovlivnění spánku antidepresivy
REM (čas)
amitriptylin
MAO-I
SSRI
SNRI
trazodon
mirtazapin,
esmirtazapin,
doxepin
n. n. REM
latence
=
=
Spánková
účinnost
n. Dávkování antidepresiv
NREM
3+4
= n. Účinná látka
amitriptylin
mianserin
trazodon
paroxetin
citalopram
fluvoxamin
mirtazapin
Dávka (mg)
25-50 (70)
60-90
25-150
20
20
100-200
15-30
8
17.3.2011
Antipsychotika: blokáda 5-HT2R a
H1 R
•
Některá AP blokují 5-HT2 R + H-1 (OLA, KLO, QUE):
↑ NREM-S2+S3/4, ↔ REM, 0 návyk, + rezidua
Jiná AP2G (risperidon, ziprasidon) jen 5-HT2R:
↑ NREM-S2+S3/4, ↓ REM spánek
• AP četné NÚ a rezidua
• Indikována jen u psychóz, závislých, farmakorezistentních
Vysazení hypnotik III.
generace
• postupně po ½ tbl., po dohodě s
pacientem
• při spánkové restrikci snadněji
•
Antipsychotikum
NREM-S2
NREM-S3/4
REM
KAP
OLA, KLO, QUE
RISP, ZIP
ritanserin
Wiegand, 2008; Keshavan, 2007; Sokolski, 2006;Richert, 2005; Dursun, 1999; Salin-Pascual, 1999
Jak ovlivnilo vysazení hypnotik
spánek ?
• po vysazení hypnotik III.generace
při KBT stoupla SE a kleslo
zastoupení WASO
• pokles WASO souvisí s kombinací
dvou faktorů – poklesem úzkosti a
vysazením hypnotik
(Závěšická a
Vysazení benzodiazepinů
• pomalu, postupně po dohodě s
pacientem
• převést na BZD s dlouhodobým
účinkem
kol.,2008)
Děkuji za pozornost
Vývoj hypnotik: účinnost
Hypnotika
Sp. latence
Počet
probuzení
TST
REM
SWS
Délka
léčby
barbituráty
↓
↓
↑
↓
↓
Nepodávat
BZ
↓
↓
↑
↓
↓
4 tý
Z léky
↓
↓
↑
0
0
MLT agonist
↓
↓
↑
↑±
0
4 tý –
6 měs.
3 tý –
6 měs.
↑
↑
Orexin ant.
↓
↓
↑
H3 agonist.
↓
↓
↑
5-T2A ant.
↓
↓
↑
↑
Gaboxadol
↓
↓
↑
↑
9