8. dil odborna

Díl osmý - Ekzémová onemocnění v dětství - pokračování
MUDr. Stanislava Polášková
Recenzi provedla MUDr. Štěpánka Čapková
Přesto, že suverénně nejčastějším ekzémovým onemocněním v dětství je atopická dermatitida,se
u dětí mohou vyskytovat i ekzémy jiného typu, a to buď samostatně, nebo mohou komplikovat
průběh atopického ekzému.
Kontaktní dermatitida
Kontaktní dermatitida může být způsobená alergickou reakcí na kontaktní alergeny (Eczema
contactum allergicum, Dermatitis contacta allergica) nebo je způsobená iritačním působením
zevních látek, nejčastěji chemického původu (Dermatitis contacta irritativa). Společnými znaky
je svědění nebo pálení kůže a podobný klinický obraz.
Eczema contactum allergicum
Epidemiologie: onemocnění se nevyskytuje u novorozenců a kojenců, ale až po 1. roce života.
Je to způsobeno nezralým imunitním systémem a krátkou senzibilizační dobou, nutnou k rozvoji
alergické reakce. Děti od 5 let mají již stejnou schopnost být senzibilizovány jako dospělé osoby.
Zvláštní skupinou jsou děti s atopickým ekzémem, u nichž se dlouhou dobu předpokládalo, že
mají schopnost senzibilizace sníženou. Ukazuje se však, že tomu tak není – suchou atopickou
kůží naopak alergeny pronikají snadněji, navíc hraje roli i zvýšená ochota všeobecně reagovat
alergicky a častější kontakt se zevními alergeny (masti, krémy na promazávání, antibiotické
a dezinfekční prostředky používané při léčbě atopické dermatitidy). Až 16 % dětí s atopickým
ekzémem má kontaktně alergický ekzém – incidence stoupá s věkem a je vyšší u dermatitid
rukou a nohou.
Patofyziologie: alergická kontaktní dermatitida je typickým příkladem alergické reakce IV. typu
– buňkami zprostředkovaného, opožděného typu alergické reakce. Ke klinickým příznakům
dochází jen pokud je již kůže senzibilizována předchozím kontaktem s alergenem. Schopnost
senzibilizace je dána individuální dispozicí a do určité míry i genetickými faktory. Senzibilizace
začíná průnikem nízkomolekulárního alergenu do epidermis. Alergeny jsou hapteny (neúplné
antigeny), které se stávají úplnými teprve vazbou na proteiny epidermis. Úplných antigenů
se zmocňují Langerhansovy buňky, které je prezentují imunokompetentním T-lymfocytům.
Langerhansovy buňky jsou dendritické buňky, které tvoří 3–5 % populace epidermálních buněk.
Vyskytují se nejen v epidermis, ale i v dermis a v lymfatických uzlinách. Poté dochází k aktivaci
a proliferaci antigen specifických T-lymfocytů: v lymfatických uzlinách vznikají paměťové
T-lymfocyty a efektorové T-lymfocyty, které se krevní cestou dostávají do kůže a po opětovném
kontaktu s alergenem spustí reakce vyúsťující v klinický obraz ekzému. Doba senzibilizace je různá,
nejméně trvá 5–7 dní, spíše však déle (týdny, měsíce, roky). Reakční doba se týká senzibilizovaných
jedinců. Je to doba od kontaktu do vytvoření klinických příznaků (ekzému) a má rozpětí od
několika hodin do 2–3 dní v závislosti na potenci alergenu.
Kontaktními alergeny je celá řada látek ze zevního prostředí s různou alergogenní potencí
(schopností navodit kontaktní alergii). K častým alergenům u dětí patří hlavně nikl (možná je to
dáno oblibou bižuterie nebo nošením džín s niklovým knoflíkem), kromě kovů se setkáváme
u dětí s alergií na lanolin (emulgátor v kosmetických krémech), parabeny (konzervační přísadu
v mastech), pryskyřice a parfémy. K vyvolání ekzému u senzibilizovaných jedinců stačí i stopová
množství alergenu, který je často „ukryt“ v nejrůznějších sloučeninách (např. chrom je
přítomen v kožených výrobcích, nikl v cementu atd. – viz tabulka). Pacient může být alergický
pouze na jednu sloučeninu, ale i na více sloučenin (oligovalentní, polyvalentní přecitlivělost).
1
Alergie může vzniknout pouze na určitou část molekuly alergenu a tím i na řadu chemicky
příbuzných látek, které tuto molekulu obsahují, přesto, že se pacient s těmito látkami nikdy
nesetkal. Jedná se o skupinovou přecitlivělost. Tento typ přecitlivělosti je nejčastější u aromatických
aminů, u nichž je alergogenní aminoskupina v parapoloze na benzenovém jádře – viz tabulka.
Skupinová přecitlivělost u aromatických aminů
anilín
anilínová barviva (textilní, potravinová, technická), léky
parafenylendiamin,
barviva různého charakteru (na vlasy, textilní, na kůže),
paraaminofenol
antioxidanty v pryži, fotochemikálie
kyselina paraaminobenzoová
základ k výrobě lokálních anestetik, krémy na opalování
prokain
anestetikum a další odvozená anestetika
sulfonamidy
léky a složky některých plastických hmot
azobenzen
barviva textilní, kosmetická, potravinová
(základ pro řadu azobarviv)
Jiným typem přecitlivělosti je sdružená přecitlivělost podmíněná tím, že některé látky doprovázejí
jiné a pak se oba alergeny uplatňují současně nebo postupně (např. sdružená přecitlivělost na
chrom, kobalt a nikl).
Klinické projevy: jsou velmi pestré a jejich intenzita závisí na stupni alergie, vlastnostech alergenu
a intenzitě kontaktu. Probíhají pod obrazem akutní, subakutní nebo chronické dermatitidy. Ekzém
začíná v místě kontaktu s alergenem, bývá však i na místech vzdálených, kam je alergen roznášen
např. prsty rukou, oděvem nebo okolním prostředím (prachem z cementu). Má výraznou
tendenci ke generalizaci projevů.
Akutní ekzém začíná drobnými živě červenými papulami uspořádanými v houfcích, ve kterých
jednotlivé eflorescence řídnou směrem k okraji ložisek (dobré je přirovnání ke špetce soli prsty
vypuštěné na stůl). Může se jednat i o vesikuly, splývající do mokvavých ploch. Všechny projevy
se mohou vyskytovat najednou u téhož pacienta a obraz se stává značně polymorfní. Pokud je
alergen eliminován, zánětlivé projevy ustupují, mokvání ustává a ekzém se za deskvamace během
dalších dvou až tří týdnů odhojí. Někdy zanechává přechodné hyperpigmentace. Po opětovném
kontaktu s alergenem se celý cyklus opakuje, ekzém postupně přechází do subakutní až chronické
fáze.
Subakutní ekzém je charakterizován světle červenými skvrnami se šupinami na povrchu nebo
s deskvamací a někdy s drobnými, červenými, plochými papulami.
Pro chronický ekzém je typická lichenifikovaná kůže: zhrubění kůže je způsobené zesílením
epidermis, kožní rýhy jsou hluboké, na povrchu jsou exkoriace a hyperpigmentace. V okolí
lichenifikovaných ložisek bývají světlé polokulovité nebo plošné papuly. Pro chronický ekzém
na dlaních a ploskách jsou kromě hyperkeratóz typické hluboké bolestivé ragády v ohybových
liniích.
Pravidelným subjektivním příznakem je intenzivní svědění, popř. pálení kůže.
Nejčastějšími kontaktními alergeny u dětí jsou nikl, kobalt, chróm, parafenylendiamin, formaldehyd
a UV filtry v opalovacích krémech. Alergizovat mohou i parfémy, guma, kalafuna a v neposlední
řadě zevní léky.
Nikl je tvrdý stříbřitě lesklý kov, odolný proti korozi, a proto se přidává do mnoha jiných kovů,
aby zlepšil jejich vlastnosti. Tvoří příměs nebo nečistotu prakticky všech kovů, včetně vzácných.
Používá se k povrchové úpravě předmětů denního používání, k poniklování mnoha nástrojů
a pomůcek, k povrchové úpravě přístrojů. Soli niklu se přidávají do bělících činidel (některé
prací prášky), do glazur, do barev a při výrobě minerálních olejů, chemických hnojiv a cementu.
Alergizující látkou je iont niklu. Je nejčastější příčinou kontaktně alergického ekzému u dětí,
především u dětí s atopickým ekzémem. Atopické dívky mají 2x vyšší pravděpodobnost rozvoje
kontaktního „niklového“ ekzému, a to hlavně v případech, kdy je atopický ekzém lokalizován na
rukou.
2
Příklady kontaktního ekzému po niklu:
• kontakt s oděvní bižuterií (džínové knoflíky, zipy, přívěsky, spony) – častý je ekzém
kolem pupku nebo pod ním v místě kontaktu s džínovým knoflíkem, na bokách a zádech
v místě džínových cvočků, pod zipy apod. Na prstech rukou jsou alergeny při manipulaci
s oděvem zanášeny i na jiná místa, a tak ekzém může být i na místech vzdálených,
např. na očních víčkách, na ramenou apod.,
• kontakt s bižuterií (náušnice, řetízky, náramky, kovové pásky hodinek, obroučky brýlí apod.).
Místo nejvyšší intenzity ekzému odpovídá přímému styku s alergenem
(ušní lalůčky, krk, zápěstí ).
• kontakt s klenoty ze stříbra, alpaky a bílého zlata
(nikl je do nich významnou měrou přidáván),
• kontakt s různými nástroji (nůžky, pinzety, kleště, příbory) a dalšími kovovými předměty
(natáčky, mince, nábytkové kování, dveřní kliky, klíče, vodovodní kohoutky, deštníky,
psací pera nebo propisovačky s kovovým zakončením aj.),
• v průmyslu (baterie, akumulátory, chladící a řezné kapaliny) – jejich znalost
je nutná k budoucími pracovnímu zařazení dětí s niklovou alergií.
Vyjmenované předměty je nutné vyloučit z denního života, což je při frekvenci tohoto alergenu
velmi obtížné a ne zcela možné (viz mince, kliky apod.). Řadu předmětů lze nahradit plastickými
hmotami. Nikl je ve stopovém množství obsažen i v řadě potravin, jejich eliminace však není
nutná. Sdružená přecitlivělost je možná na kobalt, chrom a paladium.
Chróm patří také mezi nejčastější příčiny kontaktního ekzému, je vysoce potentním alergenem.
Ve stopových množstvích kontaminuje různé látky, vyskytující se v domácnosti, ale i v různých
řemeslech. Sloučeniny chrómu se vyskytují na předmětech, které prošly speciální povrchovou
úpravou (eloxáž, tvrdochróm a další).
Příklady kontaktního ekzému po chrómu:
• kontakt s koženým materiálem – chróm je přítomen v prostředcích k vyčiňování kůží,
barvení kůže bot, rukavic,
• kontakt s nátěrovými hmotami – žlutá a oranžová barva,
laky a impregnační prostředky na dřevo,
• kontakt s textilem – modrotisk, černá a modrá vlna, impregnované látky, khaki barva oděvů,
• kontakt se stavebním materiálem – cement, hmota k výrobě žáruvzdorných cihel,
smalty, keramické glazury, barvy na skla,
• výroba zápalek, výbušniny, zábavná pyrotechnika,
• fotografický průmysl, tiskárny, výroba baterií, výpary vznikající při svařování,
• kontakt s pesticidy a herbicidy,
• kontakt s video a sono pásky, s některými inkousty, razítkovými barvami,
• kontakt se zdravotními materiály – zubní protézy, pacemakery,
• kontakt s jemně mletými potravinami (mouka, kakao, koření), jejich konzumace však nevadí.
Pozor na možnost sdružené alergie na kobalt! Pozor na interpretaci epikutánních testů, často
bývá jen reakce iritační, obzvlášť u atopiků.
Kobalt je součástí nebo příměsí mnoha kovů nebo drahých kovů. Soli kobaltu se používají
v domácnosti a v mnoha řemeslech. Alergie může být vyvolána malým až stopovým množstvím
prvku, často se vyskytuje společně s alergií na nikl. Samostatně se vyskytuje jako součást barev
na sklo a porcelán, jako součást tvrdidel některých pryskyřic, v chemických hnojivech a v cementu.
Sdružená alergie s jinými kovy se projeví alergií na:
• bižuterii, zipy, obroučky brýlí, šperky, hodinky,
• příbory, mince, kliky dveří, deštníky, náprstky, jehly, nůžky,
• lékařské a stomatologické nástroje z ušlechtilé oceli.
3
Rtuťové sloučeniny jsou široce používané jako konzervační prostředky u vakcín. Vakcinace kupodivu
osobám alergickým na rtuť nevadí.
Guma je častým materiálem používaným k výrobě hraček, ale i bot a sportovních pomůcek. U dětí
alergických na gumu je celá řada možností, kde ji nalézt (gumové hračky, balónky, holinky,
plavecké brýle, boty do vody a mnoho dalších). Tomu odpovídá i nejvíce ekzémem postižené
místo (ruce, obličej, nohy). Alergenem jsou akcelerátory používané při výrobě gumy. V mnoha
případech lze materiál zaměnit bezpečným polyuretanem.
Parafenylendiamin patří v širším smyslu mezi barviva. Je meziproduktem při výrobě azobarviv.
Patří mezi látky označované jako„paraaminosloučeniny“. Skupinová alergie se může vyskytovat na
anilínová barviva, na prokain a další lokální anestetika. Skupinová alergie je možná i na sulfonamidy
a parabeny.
Příklady kontaktního ekzému na parafenylendiamin:
• kontakt s barvou na vlasy, řasy, na obličej na maškarní zábavu,
• kontakt s barvou na kožešiny, textil, vlnu,
• kontakt s tiskařskou barvou,
• kontakt s fotografickými vývojkami, s barvou v některých fotokopírovacích systémech,
• skupinová alergie: anilínová barviva
prokain a další lokální anestetika
léky – Prokainamid, Solutan, Procain-penicilin, sulfonamidy
parabeny – konzervační látky v kosmetických přípravcích a v zevních lécích
Parabeny jsou konzervační látky používané při výrobě kosmetických přípravků a léků k zevnímu
použití. Jako konzervancia se používají i v potravinářském a chemickém průmyslu.
Příklady kontaktního ekzému po parabenech :
• kosmetické přípravky – krémy, pleťová mléka, rtěnky atd.,
• léky k zevnímu použití – je jich celá řada, namátkou Bepanthen, leniens, ambiderman,
neoaquasorb, cutilan, Dexamethason mast, endiaron pasta, Framykoin mast, Hydrocortison
mast, Ketazon mast, Lipobase krém, Triamcinolon mast, Pityol mast, oční masti a mnoho
dalších, v jejichž složení nalezneme tato synonyma: methyl parahydroxybenzoát, ethyl
parahydroxybenzoát, propyl parahydroxybenzoát, nipagin, perservaben, protabem,
aseproform, lexgard, parasept, liqua par, germaben, nipastat, phenonip, undebenzofene C,
• potraviny – limonády, mošty, omáčky a dresingy, hořčice, majonézy, rybí produkty,
• průmyslové výrobky – lepidla, leštěnky na nábytek, krémy na boty.
Formaldehyd je výchozí produkt při výrobě plastických hmot a pryskyřic. Některé z těchto pryskyřic
se používají jako pojidla, na povrchové úpravy a jako izolační pěny.
Příklady látek, obsahujících formaldehyd:
• kontaktní lepidla (pásky bot, řemínky hodinek),
• výrobky z plastických hmot – obroučky brýlí, telefonní sluchátka,
počítačové myši, elektrosoučástky,
• dezinfekční prostředky – kloktadla, cucací pastilky, masti,
• suchý líh, fotografické ustalovače,
• apretury textilu pro nemačkavou úpravu,
• prostředky k ochraně rostlin a ničení škůdců,
• fixační a konzervační roztoky používané v laboratořích.
Formaldehyd může být uvolňován teplem (např. při žehlení).
4
Parfémy jsou vonné látky přidávané do nejrůznějších přípravků ke zlepšení čichového vjemu.
Existuje jich nepřeberné množství, používají se v různých kombinacích. Jsou všudypřítomné, a tak
expozice u dětí je stejná jako u dospělých.
Příklady kontaktního ekzému po parfémech:
• kosmetické výrobky – parfémy, toaletní vody, vlasové vody a šampony, rtěnky, make-upy,
mýdla, pěny do koupelí, pleťové krémy, mléka a vody, deodoranty a antiperspiranty
a mnoho dalších,
• zevní léky – krémy, masti,
• čistící prostředky různého druhu používané v domácnostech,
• potravinářské výrobky – zmrzliny, žvýkačky, bonbony, nápoje.
Skupinová přecitlivělost se může vyskytnout na kalafunu, peruánský balsám, dehty a propolis.
Kalafuna je látka získávaná z některých stromů, vyskytuje se ve značném množství předmětů denní
potřeby:
• součást adhesivních náplastí, izolačních pásek a lepících pásek,
• součást zubařských materiálů (např. otiskových hmot),
• gymnastický pudr,
• výrobky ze syntetické gumy, podlahové krytiny, laky, barvy, glazury, vosky,
• součást kosmetických přípravků – očních stínů, mýdel, šamponů, rtěnek,
depilátorů, make-upů, laků na nehty.
Peruánský balsám se získává z doutnajícího kmene stromu Myroxylon balsamum, který roste
ve střední a jižní Americe. Obsahuje množství látek, které působí protizánětlivě, antibakteriálně
a „hojivě“. Současně jsou jeho složkou i vonné látky, z nichž některé se pro výraznou chuť přidávají
i do koření.
Příklady výskytu peruánského balsámu:
• Višněvského balsám používaný k léčbě bércových vředů, omrzlin, popálenin, hemorhoidů,
• vonná směs v kosmetice – mýdla, rtěnky, pomády na rty, zubní pasty,
holící pěny, krémy po holení,
• olejové barvy, barvy na kameninu a porcelán,
• potraviny – parfémované čaje, coca-cola, vermuty a aperitivy,
koření (vanilka, hřebíček, curry),
• zubní lékařství – substance pro cement.
Lanolín je tuk ovčí vlny (směs sterolů a mastných alkoholů o dlouhých řetězcích), získávaný
z přírodních zdrojů. Je obsažen hlavně v kosmetice a zevních lécích, kam se přidává jako
emulgátor.
Příklady kontaktního ekzému na lanolín:
• kosmetické výrobky – mléka, krémy, mýdla, rtěnky, šampony,
• zevních léků je celá řada, např. – synderman, pontin, Bepanthen, Dermazulen mast,
Dexamethason mast, Framykoin mast, Ichtoxyl mast, Infadolan mast, Saloxyl mast,
Triamcinolon mast, rybí mast na opruzeniny a další,
• krémy na boty, leštidla na nábytek a automobily,
• tiskařské barvy,
• impregnační přípravky na textil a kůži.
Zevní léky mohou způsobit kontaktní alergii buď díky masťovému základu, který je substancí
pro účinnou látku, nebo díky dalším složkám k vylepšení kosmetických a léčebných vlastností
(konzervancia, parfémy apod.), nebo vzniká alergie na účinnou léčebnou látku. Při léčbě kožních
nemocí těmito externy se onemocnění nezlepšuje nebo se naopak zhoršuje.
5
Příklady léků, u nichž je třeba pomýšlet na kontaktní alergii:
• neomycin (lokální antibiotikum) – Framykoin mast a zásyp, Neosporin gtt,
Ophthalmo-Framykoin mast, Pamycon gtt, Statrol oční kapky, Maxitrol oční kapky a mast,
Ophthalmo-Framykoin compositum oční mast, Otosporin gtt,
• clioquinol (antimikrobiální účinek) – Triamcinolon E mast,
• imidazol (antimykotikum) – Mycospor krém a roztok, Aknecolor crmpasta, Candibene spray
a krém, Canesten krém, Canifug roztok a krém, Clotrimazol krém a spray, Fungicid krém,
Imazol cremepaste, Imacort krém, Imazol krém, Pevaryl roztok, krém, spray,
Pevaryl p.v. šampon, Nizoral krém a šampon, Myfungar krém a gel,
• lokální anestetika,
• etylendiamin – stabilizátor u kortikoidních extern,
• lokální kortikoidy – hydrocortison-17-butyrát, budesonid, clobethason propionát,
• jod (antibakteriální účinek) v tinkturách a dezinfekčních roztocích,
• heřmánek.
Diferenciální diagnóza: kontaktně alergický ekzém dokáže napodobit mnoho jiných kožních
onemocnění. Nejvíce se zaměňuje s irritační dermatitidou (viz dále), obtížně se odhaluje u dětí
s původní diagnózou atopického ekzému, kde bývá komplikací dlouhotrvajícího ekzému.
I v klinicky nejasných případech atopického ekzému je nutno uvažovat o kontaktní alergii. V úvahu
přicházejí i ostatní ekzémová onemocnění – mikrobiální ekzém, dyshidrotický ekzém, hyperkeratotický ekzém, seborhoická dermatitida. Podobný obraz mají i polékové ekzematoidní reakce.
V akutních případech s tvorbou puchýřů a mokváním lze uvažovat i o bulózních dermatózách.
U diseminovaných projevů lze diagnózu zaměnit s lichen ruber, parapsoriasis či akutním výsevem
punktátní psoriazy. U menších dětí hrají významnou roli i infekční exantémy.
Vyšetření: základem vyšetření je podrobná anamnéza se zaměřením na veškerá externa, tzn.
kosmetické a léčebné přípravky, způsob oblékání, ale také na sportovní činnost a jiné koníčky,
popř. i na pracovní činnost. Prvním příznakům onemocnění předchází kontakt s alergenem před
2–4 dny. Podle lokalizace maximálních projevů lze usuzovat na pravděpodobný alergen (kolem
pupku džínový knoflík, na očních víčkách oční stíny apod.). Kontaktní alergii lze potvrdit provedením
tzv. epikutánních testů. Na kůži, nejčastěji na záda, nanášíme alergeny naředěné do koncentrace,
která je schopná u senzibilizovaných pacientů vyvolat alergickou reakci a přitom není tak vysoká,
aby vyvolala reakci iritační. Alergeny se nanášejí na speciální testoplasty, kde jsou pod náplastí
komůrky pro alergeny, takže se jedná vlastně o okluzi. Testoplast s alergeny nalepíme na očištěná
záda a ponecháme 48 hodin. Poté náplasti odstraníme a hodnotíme kožní reakci. V negativním
případě je kůže beze změn, v pozitivním případě má reakce morfologický charakter ekzému
s erytémem, papulami, papulovesikulami nebo s puchýři a mokváním, který přesahuje testované
pole a svědí. Další odečítání testů je za dalších 24 hodin, kdy se reakce mohou ještě zvýraznit
nebo se objevují nové, opožděné reakce. Většinou používáme evropskou standardní rutinní
sadu, která obsahuje 23 nejběžnějších kontaktních alergenů. U pacientů se zvýšenou kožní
dráždivostí nebo při špatném naředění alergenu může dojít k reakci iritační, která by mohla
být mylně pokládána za alergickou. Reakce je pak omezena jen na místo aplikace a nešíří se
do okolí, vzniká rychle a dříve odeznívá, spíše než svědí pálí. K falešně pozitivním testům
(„syndrom rozzlobených zad“) může dojít, pokud se testuje pacient s příliš rozsáhlým nebo
akutním ekzémem. Testovaná plocha kůže zad musí být alespoň 2 týdny zhojena, nepodrážděná
slunečním zářením. Falešně negativní výsledky můžeme obdržet u pacientů léčených imunosupresivy (cytostatiky, kortikoidy). Pacient s pozitivními testy obdrží alergologickou průkazku
a musí být podrobně poučen o přítomnosti alergenu v různých látkách podobně, jak je uvedeno
výše.
Průběh a prognóza: závisí na odhalení a eliminaci alergenu. Pokud je alergen odhalen a z kontaktu
s kůží trvale eliminován, ekzém se rychle zhojí a nerecidivuje. Pokud není diagnóza správně
určena, původní akutní projevy postupně přecházejí do chronického ekzému s lichenifikovanou
6
kůží. Každý další kontakt s alergenem vede ke vzplanutí choroby. Alergie jednou vzniklá je
celoživotní a zatím bohužel neznáme lék, který by ji dokázal odstranit.
Léčba: je zaměřena na prevenci – odhalení alergenu a jeho eliminaci. Další léčba jen zmírňuje
obtíže a zkracuje dobu obtíží. Používáme lokální kortikoidy ve formě odpovídající stadiu
onemocnění (při akutních projevech lotia a gely, při chronických masti), celkově ulevíme pacientům
antihistaminiky.
Dermatitis contacta irritativa
Je onemocněním charakterizovaným zánětem kůže neimunologického původu. Je způsobena
látkami většinou chemického původu, které nejrůznějším způsobem narušují ochranný kožní film
a vyvolávají akutní, subakutní nebo chronickou dermatitidu, podobnou kontaktně alergickému
ekzému.
Epidemiologie: onemocnění postihuje děti od novorozeneckého věku, stejně jako dospělé. Přesto,
že tíže projevů je závislá na agresivitě zevní látky, její koncentraci a délce působení, uplatňuje se
i stav odolnosti kůže a individuální dispozice (např. více náchylní jsou atopici).
Patofyziologie je výlučně neimunologická. Na podkladě působení iritancií může dojít k dehydrataci,
alkalizaci, odtučnění rozpuštěním lipidového filmu, denaturaci bílkovin a dalším chemickým
reakcím. K nejčastějším iritanciím u dětí patří voda, mýdla, zubní pasty, prací prášky, detergenty
používané při úklidu domácností, dezinfekční prostředky, sliny při slinění a olizování (dermatitida
z olizování nebo dudlíková dermatitida), slzy, rostlinné šťávy, čerstvá zelenina a ovoce. Iritační
účinek mají i vlivy povětrnostní – vítr, chladný vzduch, stejně tak i suchý vzduch v místnostech
s ústředním topením a mechanické vlivy – např. frikční dermatitida při hraní na písku.
Klinické projevy: se velmi podobají kontaktně alergickému ekzému. Akutní iritační dermatitida
vzniká bez předchozí senzibilizace krátce po kontaktu se škodlivinou. Projevuje se zarudnutím
a otokem omezeným na místo působení, při těžším průběhu dochází k výsevu čirých puchýřků či
splývajících bul s mokváním. Mokvající plochy se pokrývají krustami z tkáňového moku. Při hojení
dochází k odlučování krust a různě intenzivnímu olupování. Na rozdíl od kontaktně alergického
ekzému jsou projevy omezeny na místo působení škodliviny, ložiska jsou ostře ohraničená, nešíří
se na místa vzdálená a spíše pálí a bolí. Po odstranění škodliviny se rychle hojí. Epikutánní testy
jsou negativní. Chronická iritační dermatitida nastává po déletrvajícím působení zevních iritancií
na kůži, která vyčerpala možnosti obranných mechanismů a za přispění individuální zvýšené
citlivosti kůže, která vyplývá z poruch funkce rohové vrstvy. Často např. vzniká chronická iritační
dermatitida v dospělosti u osob, které měly v dětství atopický ekzém a jsou nevhodně pracovně
zařazené (kadeřnice, zedníci, ale i ženy v domácnosti apod.). Klinicky zpočátku začíná jen
suchostí kůže, zdrsněním, otrubovitým olupováním a povrchními prasklinkami. Později začíná
mírný erytém, někdy jen v kožních rýhách. K plně rozvinutým příznakům patří erytém, papuly,
deskvamace a v konečné fázi lichenifikace.
Vzhledem k podobnosti ekzémových onemocnění obecně je v diferenciální diagnóze obtížné
odlišení od ekzémů, především od kontaktně alergického a od atopického ekzému. V úvahu přichází
i psoriáza, lichen ruber, tinea a další.
Vyšetření: jeho základem je pečlivá anamnéza a klinické vyšetření. Doplňkem jsou epikutánní
testy, které jsou negativní, popřípadě další vyšetření, která vylučují jiný původ onemocnění
(mykologické, bakteriologické nebo alergologické).
Průběh a prognóza: závisí na schopnosti odhalit a odstranit detergent. V kladném případě se
dermatitida i spontánně rychle zhojí, v chronických případech může ještě několik měsíců přetrvávat
zvýšená dráždivost kůže.
Léčba: je stejná jako u kontaktně alergického ekzému. Předpokladem je nalezení a odstranění
iritancia, podle fáze onemocnění (akutní, subakutní, chronické) volíme správný základ pro
kortikoidní externa. Nedílnou součástí je obnova ochranného kožního filmu na povrchu kůže
a další prevence případných recidiv – správné a šetrné mytí, používání ochranných pomůcek,
správné ředění detergentů a používání regeneračních krémů.
7
Dermatitis seborhoica (SD)
Seborhoická dermatitida (SD) je časté, chronické onemocnění ne zcela jasné etiologie, charakterizované šupením a zarudnutím. Predilekční lokalizací jsou místa s nejvíce činnými mazovými
žlázami, tzn. obličej, kštice a plenková oblast.
Epidemiologie a patofyziologie: postihuje 2–5 % populace, častější je u chlapců. Vyskytuje se
ve formě dětské SD se začátkem do 10 týdnů a trváním do 1 roku a ve formě dospělé SD, která
začíná s obdobím puberty. Etiologie je nejasná, jedná se o kombinaci více vlivů – nesporně se
uplatňují hormonální vlivy (androgeny předané transplacentárně a nástup puberty), poruchy
metabolismu lipidů kůže, změny ve složení mazu a v neposlední řadě přemnožení fyziologického
Pityrosporon ovale. U dětské SD jsou ložiska často osídlena také Candidou albicans nebo zlatým
stafylokokem. Základním imunologickým procesem je buňkami zprostředokovaná reakce a přesto,
že všechny mechanismy nejsou jednoznačně vyjasněné, zdá se, že imunologie hraje větší roli,
než se dříve předpokládalo. Pominout nelze ani mechanické vlivy – horko, zapocení a vysoká
vlhkost průběh nemoci zhoršují, stejně tak jako neprodyšné oblečení nebo používání mastí.
Důležité jsou i faktory výživové – SD bývá vyprovokována různými karenčními stavy, např. po
resekci střeva, při mukoviscidóze, coeliakii apod. Zajímavý je i častější výskyt u uměle živených
dětí oproti dětem kojeným.
Anamnéza: onemocnění začíná postupně, nejčastěji v kojeneckém věku nebo v pubertě, je
asymptomatické nebo mírně svědí.
Klinický obraz: se liší u formy dětské a u formy dospělých.
Dermatitis seborhoica infantum se objevuje u kojenců do 10 týdnů věku a v mírné formě je běžnou
záležitostí. Začíná ve kštici nad velkou fontanelou vznikem voskových šupin, pevně lpějících,
které se mohou na sebe navrstvovat, takže mohou vytvářet až obraz crusta lactea. Jindy začíná
za ušima. Odtud se šíří na obličej, krčních rýh, do axil a pod pleny. V ohybech tvoří zarudlé plochy
napodobující intertrigo, na obličeji erytematoskvamózní drobná okrouhlá nebo oválná ložiska
lokalizovaná na čele, v obočí, v nasolabiálních rýhách. Při rozsáhlejším postižení mohou být na
ramenou a trupu světlá ohraničená ložiska v centru bledší, se šupinami, nebo izolované drobné
papulky. Všeobecně se dají ložiska charakterizovat jako nesvědící, suchá, pokud mokvají, bývají
v intertrigách. Důležité je, že dítě dobře prospívá, v laboratorním vyšetření nejsou žádné patologie.
Dermatitis seborhoica adultorum začíná v pubertě „lupami“ ve kštici. Jde o ložiska se šupinami
a s různě intenzivním zarudnutím, často svědící. Postiženo může být obočí, okolí nosních křídel,
nasolabiální rýhy, retroaurikulární oblast a zevní zvukovod. Na splývajících zarudlých papulkách
se tvoří šupiny. Nad sternem a mezi lopatkami může mít charakter polycyklických světle růžových
ložisek, téměř bez šupin. Tinea amiantacea není mykózou, ale seborhoickou dermatitidou
s vysokými nánosy šupin ve kštici, které mohou způsobit tlakovou alopecii.
Diferenciální diagnóza: může být svízelná. V kojeneckém věku se projevy podobají atopickému
ekzému, SD nemá sklon k mokvání, nesvědí a chybí další příznaky typické pro atopickou dermatitidu.
Občas se stává, že typické projevy SD kolem 1 roku přecházejí do atopického ekzému, není dobré
se v diagnóze unáhlovat (platí „wait and see“). U kojenců je důležité odlišit histiocytosis X (jsou
přítomny purpura, eroze, krusty). Psoriáza kojenců bývá nejčastěji v plenkové oblasti, ložiska jsou
ostře ohraničená a zašupená. V těžkých případech s diseminací je třeba uvažovat o Erytrodermia
desquamativa Leiner. Mohlo by se jednat i o kandidózu, Pityriasis rosea Gibert, Acrodermatitis
enteropathica aj.
SD dospělých lze zaměnit nejčastěji s psoriazou, atopickým ekzémem, lichen ruber.
Průběh a prognóza: kojenecká SD je asymptomatická a většinou odeznívá spontánně během
několika měsíců. Nemá vztah k častějšímu výskytu SD dospělých.
Terapie: je lokální. U kojenecké SD používáme 1% salicylový olej do kštice, šupinky vyčesáváme
po umytí dětským šamponem. Zánětlivé projevy lze tlumit krémy a mléky s hydrokortisonem, dobře
zabírají i krémy a pasty s antibakteriálním a antimykotickým účinkem – ketokonazol, endiaronová
pasta. Je nutné respektovat lokalizaci a stadium onemocnění (na zánětlivé projevy v intertigách
8
nikdy nedávat masti a oleje!). Pozor na používání salicylové kyseliny, která se může vstřebávat
a způsobit intoxikaci (dávat pouze nižší koncetrace a po krátkou dobu), stejně tak i kortikoidní
externa se mají používat jen po nezbytně krátkou dobu ke zklidnění akutních projevů a pouze
nejslabší kategorie. S kůží je třeba manipulovat opatrně, vyhnout se iritačnímu působení mýdel
v intertrigách.
SD dospělých se léčí obdobně, je možné používat silnější koncentrace léků. Dobrý efekt má
léčba ketokonazolem, ať už ve formě šamponu nebo krému. K potlačení zánětlivých projevů
lze používat kombinovaná kortikoidní externa (např. Triamcinolon E mast, Imacort krém apod.).
Zavrhovat nemusíme ani dříve předepisované lihy se sírou, resorcinem a salicylem.
Pityriasis alba simplex (PAS)
PAS je kožní onemocnění neznámé příčiny, velmi časté u dětí, typicky lokalizované na obličeji,
trupu a nad extensory končetin. Charakteristická jsou světle červená nebo hypopigmentovaná
okrouhlá nebo oválná ložiska, s drobnými šupinami.
Epidemiologie: onemocnění je typické pro dětský věk, nejčastější je mezi 3. a 16. rokem, postihuje
obě pohlaví, častější je u snědých typů pleti.
Patofyziologie: je neznámá, často se považuje za jeden z příznaků atopické dermatitidy, ale bývá
i u dětí bez atopie. Na vzniku se podílejí zánětlivé změny a vliv UV záření.
Klinické projevy: jsou asymptomatické, občas svědí nebo pálí. Ložisek bývá několik, většinou
okrouhlého nebo oválného tvaru, velikosti 5–30 mm v průměru. Jsou plošná, neostře ohraničená,
na povrchu s jemnými šupinami, zpočátku jsou světle červená, později erytém bledne a zůstává
depigmentace, která zvláště po opálení kontrastuje s okolní opálenou kůží. Predilekční lokalizací
jsou tváře, periorální oblast, čelo, trup, paže, méně často dolní končetiny.
Diferenciální diagnóza: zahrnuje různá onemocnění s hypopigmentací – vitiligo, pityriasis versicolor, tinea superficialis, pityriasis rosea Gibert, počáteční ložiska psoriazy, hypopigmentované
skvrny u tuberózní sklerozy a pozánětlivé depigmentace různých příčin.
Vyšetření: postačí většinou jen klinické, popř. lze provést vyšetření Woodovou lampou k odlišení
mykózy či vitiliga.
Průběh a prognóza: průběh je dlouhodobý, projevy mohou trvat několik měsíců až let nebo recidivují, s nástupem puberty a produkcí mazu spontánně mizí.
Léčba: není třeba. Z kosmetických důvodů k odstranění šupin lze používat různé krémy k dennímu
použití.
Eczema nummulare (EN)
EN neboli diskoidní dermatitida je charakterizována tvorbou mincovitých, ostře ohraničených
ekzémových ložisek.
Epidemiologie: vyskytuje se často, v každém věku, ale častěji u starších dětí a v pubertě.
Etiologie: je neznámá, na vzniku se podílí více faktorů, působících u vnímavých jedinců. Bakterie
působí buď přímo nebo přes vznik bakteriální hypersenzitivity. Roli hrají bakteriální antigeny
u fokálních infekcí (tonsilitida, sinusitida, bronchitida). Ostatními faktory jsou asteatóza, zevní
iritancia, malnutrice a emoční vlivy. Onemocnění je často pozorováno v zimě u dětí se suchou
kůží. K exacerbacím dochází po iritačním působení mýdel, vlny nebo třením kůže. EN může být
variantou atopické dermatitidy.
Anamnéza: onemocnění začíná po 1. roce věku, trvá vždy několik týdnů a často recidivuje.
Je doprovázeno různě silným svěděním.
Klinické projevy: mají typickou morfologii. Ložiska mají mincovitý tvar, jsou ostře ohraničená,
velikosti 1–5 cm. Vznikají rychlým splýváním drobných vesikul a papul. V akutní fázi jsou
ložiska zarudlá, s puchýřky a papulemi, s mokváním a tvorbou krust na povrchu. Za 1–2 týdny
přecházejí do chronického stadia, ve kterém převažují šupiny. Centrum je světlejší. Komplikací
bývá impetiginizace ze škrábání. Ložisek bývá několik a mohou splývat. Predilekční lokalizací
jsou extenzorové plochy dolních končetin, dorsa rukou a trup.
9
Diferenciální diagnóza: v akutní fázi je nutné odlišit impetigo vulgaris, v chronickém stadiu tineu
corporis. EN může být variantou atopické dermatitidy. Psoriáza má ložiska bez vesikul, se silnějšími
šupinami. O kontaktní dermatitidě uvažujeme při asymetrickém postižení rukou a nártů. Vyloučit
je třeba i pityriasis alba simplex, pityriasis rosea, neurodermitis circumscripta, seborhoickou
dermatitidu a další dermatózy s ložisky numulárního charakteru.
Vyšetření: vede k vyloučení jiných dermatóz (viz výše) a případně k odhalení fokální infekce.
Průběh a prognóza: onemocnění trvá velmi dlouho, často nepřetržitě několik měsíců, recidivuje
v zimě, zlepšuje se s věkem.
Léčba: je svízelná, ke zlepšení dochází pomalu. Preventivně doporučujeme u dětí se suchou kůží
používat pravidelně olejové koupele a hydratační krémy, nenosit vlněné oblečení. V akutním stadiu
s mokváním jsou vhodné čajové obklady nebo koupele, kortikoidní lotia a krémy. Na chronické
projevy dobře působí kortikoidní masti a dehtové preparáty. Při impetiginizaci dáváme antibiotika
celkově nebo lokálně. Fokální infekce je nutné dokonale sanovat. Antihistaminika zmírňují svědění.
Eczema dyshidroticum
Dyshidrotický ekzém je puchýřnatý ekzém postihující ruce a nohy. Má akutní, chronický nebo
recidivující průběh, je charakterizován náhlým výsevem čirých, hluboko v kůži sedících puchýřků,
později se kůže olupuje, praská, při delším průběhu je lichenifikovaná a může dojít k impetiginizaci.
Epidemiologie: předškolní děti jsou postiženy málo, častěji bývá onemocnění mezi 12.–40. rokem
života.
Etiologie: je neznámá, spíše multifaktoriální. Často se vyskytuje u dětí s hyperhidrózou a zhoršuje
se v létě, přesto je označení zavádějící, protože nemá vztah ke zvýšené sekreci potních žláz. Ani
souvislost s emočními vlivy není jistá, i když k exacerbacím často dochází pod vlivem emocí
a vyskytuje se u dětí spíše submisivních. Ve 40 % případů je pozitivní atopická anamnéza. Může
se jednat i o kontaktní alergii, především na nikl nebo jiné kovy, jindy jde o idovou reakci při
mykóze nohou. Onemocnění může být způsobeno i léky – acylpyrinem, methotrexátem nebo
celkově užívanými antimykotiky.
Anamnéza: onemocnění začíná náhle a rozvíjí se do plného obrazu během několika dní. Projevy
svědí nebo píchají, praskliny bolí.
Klinické projevy: puchýřky jsou drobné, velikosti 1 mm, sedí hluboko v kůži na nezánětlivé
spodině (chybí erytém). Jsou ve skupinkách a méně často splývají do větších bul. Jsou lokalizovány na dlaních, ploskách a po stranách prstů rukou i nohou. Trvají několik dnů až 3 týdny, poté
zasychají a kůže se začíná olupovat. V této fázi se tvoří bolestivé praskliny nebo eroze, při delším
trvání je kůže lichenifikovaná. Někdy jsou postiženy i nehtové ploténky – dystrofické změny
zahrnují příčné rýhování, dolíčkování nebo ztluštění nehtu. Komplikací může být bakteriální
superinfekce.
Diferenciální diagnóza: kontaktně alergická dermatitida, idová reakce při mykoze nohou, acropustulosis infantum, hand-foot-mouth disease, palmoplantární pustulóza, pustulózní psoriáza,
pemphigoid, dermatitis herpetiformis Duhring, gloves and sokes syndrom.
Průběh a prognóza: onemocnění většinou trvá kolem 3 týdnů a poté spontánně ustupuje, v různě
dlouhých intervalech však dochází po řadu měsíců či let k recidivám.
Léčba: je svízelná. V akutní fázi jsou vhodné koupele v liquor aluminii aceticotartarici nebo slabě
růžovém hypermanganu, velké puchýře propichujeme a vypouštíme. V chronických stadiích dojde
ke zlepšení po použití lokálních kortikosteroidů v kombinaci s promazáváním kůže a olejovými
koupelemi. Bakteriální superinfekci léčíme lokálními či celkovými antibiotiky.
10
Eczema microbiale (EM)
EM je velmi iritabilní ekzémové onemocnění, jehož podkladem je autosenzibilizace na přemnožené bakterie na kůži.
Epidemiologie: onemocnění postihuje děti od batolecího věku i dospělé, bez rozdílu pohlaví.
Patofyziologie: důležitým faktorem vzniku onemocnění jsou bakterie, nejčastěji zlatý stafylokok,
ale i pyogenní streptokok a další bakterie včetně např. Escherichia coli. EM nevzniká na kůži
primárně, ale vždy na kůži patologicky změněné, u které dochází ke zvýšené kolonizaci bakteriemi.
Nasedá na iritační dermatitidu, kontaktní dermatitidu, mykózu, dyshidrotický ekzém, komplikuje
hojení ran a píštělí, rozvíjí se i u déletrvajících pyodermií. Organizmus reaguje na zvýšené množství
bakterií na kůži vznikem alergické reakce IV. typu (opožděný buněčný typ alergické reakce).
V žádném případě se nejedná o impetiginizaci.
Anamnéza: klinický obraz různých dermatóz (např. seborhoické dermatitidy, kontaktního ekzému
apod. – viz v úvodu) mění svou tvář i odpověď na léčbu. Dochází k šíření ekzému do okolí původní
dermatózy i na vzdálenější místa.
Klinický obraz: je dosti typický a mnohdy dramatický. Charakteristickým rysem je výrazný sklon
k mokvání. Primárními eflorescencemi jsou živě červené papuly až papulovesikuly, sedící na zánětlivé spodině, mající sklon ke splývání a tvorbě numulárních ložisek až polycyklických ploch. Snadno
dochází k mokvání, na povrchu pak zasychá tkáňový mok ve formě drobných žlutých krustoskvam.
Méně častá je forma erytémoskvamózní bez mokvání, která může napodobovat psoriázu.
Lokalizace: kopíruje lokalizaci primárního kožního onemocnění. U dětí jsou časté mikrobiální
ekzémy retroaurikulární u atopiků s ragádami ušních lalůčků a boltců, při zevní otitidě nebo
chronické otitidě středouší, popř. při kontaktní alergii na náušnice. Ústní koutky jsou také často
postiženy u atopiků, stejně tak jako areoly mammae dospívajících atopických dívek. Perianální
oblast bývá postižena při škrábání v důsledku helmintózy nebo při zapaření a nedostatečné
hygieně. Na nohou se EM dostavuje při mykózách s mikrobiální složkou. Projevy se šíří na hřbet
nohy a na dorsa prstů nohou a mají erozivní charakter. Mikrobid je důsledek hematogenního
šíření EM, většinou při nevhodné léčbě nebo po zapaření. Bývá zpočátku v těsné blízkosti původního
ložiska, zřejmě šířením alergenu lymfatickými cestami, později se může stát generalizovaným.
V hematogenní lokalizaci se na končetinách a trupu vysévají v trsech živě červené papuly až
papulovesikuly s tendencí k tvorbě mokvajících numulárních ložisek. Obličej bývá difuzně zarudlý
s otoky kolem očí, s puchýřky a mokváním.
Diferenciální diagnóza: zahrnuje všechny typy dermatitid, popř. i puchýřnatá onemocnění
a impetiginizaci.
Průběh a prognóza: se odvíjí od správné léčby. Nevhodné zacházení s kůží postiženou EM vede
k dalšímu zhoršení, stejně jako špatně zvolená lokální léčba. I při správné léčbě je průběh zdlouhavý
a zlepšování pomalé.
Léčba: musí být co nejšetrnější. Kromě obecných zásad léčby ekzému je potřeba eliminovat
přemnožené bakterie buď celkovou léčbou antibiotiky nebo lokálními přípravky. Na mokvající
projevy patří „mokrá terapie“ – vysýchavé obklady čajové, rivanolové, na malé plochy i Jarischové.
Eroze tečkujeme vodnými roztoky methylénové modři. Po zastavení mokvání je možné rychlé
zlepšení kortikosteroidními přípravky, vždy kombinovanými – Triamcinolon E mast, Belogent
krém, Prednisolon J mast. K doléčení se osvědčují měkké dehtové pasty. Součástí léčby je zákaz
mýdel a dlouhého kontaktu s vodou. I po odhojení je kůže delší dobu zvýšeně dráždivá.
11
Eczema cracquele (asteatotický ekzém, eczema hiemalis)
Asteatotický ekzém je onemocnění častější u dospělých, u dětí bývá pozorován v souvislosti
s atopickou dermatitidou. Objevuje se nebo se zhoršuje v suchých zimních měsících. Je důsledkem
dehydratace kůže.
Klinicky: se projevuje tenkými šupinami připomínajícími dlažební kostky, nejčastěji na dolních
končetinách. U dětí, které v zimě nenosí rukavice, bývá často na dorsech rukou – kůže je suchá
a praská. I časté mytí rukou a jejich nedostatečné utírání způsobuje stejné problémy. Při delším
trvání obtíží může nasednout iritační dermatitida.
Léčba: se zaměřuje více na prevenci – nošení rukavic, používání šetrných mýdel, ošetření kůže
po umytí. Vhodné jsou koupele s olejovými přísadami, používání krémů s obsahem urey. Pokud
jsou přítomny projevy iritační dermatitidy, předepisujeme slabší kortikosteroidní externa.
Dermatitis perioralis
Periorální dermatitida byla poprvé pospána v r. 1960 u dospělých žen. Od té doby se věková
hranice posunula a v současné době, i když ne příliš často, postihuje i děti od 2 let.
Etiologie: je neznámá, obviňují se kosmetické přípravky, fluorované zubní pasty, znečištěné
ovzduší a další civilizační vlivy. Nepochybným etiologickým faktorem je používání potentních
fluorovaných kortikosteroidů na kůži obličeje.
Anamnéza: onemocnění začíná plíživě, zpočátku jen několika drobnými pupínky nebo jiným
kožním onemocněním – seborhoickou dermatitidou v nasolabiálních rýhách, iritační dermatitidou
z olizování kolem úst apod. Po opakovaném použití silnějších fluorovaných kortikoidů dochází
k „rebound fenomenu“ – vyrážka se ztratí, ale za 1–2 dny po vysazení se objevuje znovu a silněji.
Klinické projevy: začínají ve formě živě červených drobných papulí až papulopustulí nepravidelně
roztroušených kolem úst, velkých 1–2 mm. S vyrážkou kontrastuje úzký lem vybledlé kůže kolem
červeně rtů. Papuly mohou splývat v ložiska ekzémového charakteru s drobnými šupinami na povrchu. Kromě partie kolem úst mohou být papulky kolem očí, na dolních víčkách. Vynechávají tváře.
Diferenciální diagnóza: atopická dermatitida, seborhoická dermatitida, kontaktně alergická
dermatitida, rosacea, acné, sarkoidóza.
Průběh a prognóza: onemocnění trvá většinou řadu týdnů až měsíců, délka trvání závisí na správné
diagnóze a léčení. Pokud je zaměněna s atopickou dermatitidou a používány kortikosteroidní masti,
délka trvání a tíže onemocnění se prohlubuje. I při správné diagnóze a léčbě má onemocnění
tendenci k recidivám.
Léčba: podléhá „nulové terapii“ – čím méně, tím lépe. Podmínkou úspěchu je eliminace všech
zhoršujících faktorů – vysazení kortikosteroidních přípravků (rodičům je třeba vysvětlit, že po
vysazení dojde k rapidnímu zhoršení, které je potřeba vydržet), nepoužívat na obličeji mýdlo ani
žádné kosmetické přípravky, zuby čistit nefluorovanou zubní pastou. Vhodné je omývání Jarischem,
aplikace ichtyolové měkké pasty 2x denně nebo krému s metronidazolem. Během dne lze suchou
kůži promazávat indiferentními prostředky (aquasorb, leniens). V torpidních případech léčíme
celkově – podle věku tetracyklinem, metronidazolem. Léčba trvá většinou 2–3 měsíce.
Plenková dermatitida (PD)
Termín plenkové dermatitidy je vyhrazen pro vyrážky lokalizované do oblasti plen, které vznikají
buď v přímé souvislosti s nošením plen (iritační kontaktní dermatitida), jsou nošením plen
vyprovokované nebo zhoršované (např. psoriáza) nebo jsou na nošení plen nezávislé (acrodermatitis enteropathica).
Pleny v současné době se používají látkové nebo jednorázové, obojí mají svoje výhody i nevýhody.
V látkových plenách zůstává dítě mokré, neoddělují stolici od moče a při praní v nich mohou
zůstávat zbytky pracích prášků. Na druhou stranu jsou ekologičtější z hlediska odpadu. Jednorázové pleny se používají od r. 1960 a v současné době obsahují superabsorbentní gely, které
odvádějí vlhkost z vnitřních vrstev plen a oddělují stolici od moče, takže nedochází k enzymatickým
interakcím, jejichž důsledkem je iritace kůže. Na rozdíl od plen látkových jsou méně prodyšné.
12
Příčiny plenkových exantémů:
• Iritační PD,
• Kandidóza,
• Psoriaziformní PD,
• Granuloma gluteale infantum,
• Histiocytosis X,
• Bulózní impetigo,
• Erozivní perianální dermatitida,
• Seborhoická dermatitida,
• Acrodermatitis enteropathica,
• Cystická fibróza,
• Kawasaki nemoc.
Iritační plenková dermatitida (IPD)
IPD je nejčastějším exantémem v plenkové oblasti.
Epidemilogie: postihuje nejčastěji děti mezi 6.–12. měsícem života, častěji v zimě, což možná
souvisí s méně častou výměnou plen. Mírnější formou IPD trpí až třetina kojenců, k těžší formě
inklinuje asi 5 % dětí. V etiologii se uplatňuje zvýšená hydratace kůže, tření plen a kůže, dráždění
močí a stolicí, vliv zbytků pracích prostředků, parfémů v kosmetice a přítomnost kvasinek nebo
bakterií.
Patofyziologie: kombinace nepříznivých faktorů působících na kůži pod plenami vyúsťuje v porušení
kožní bariéry, která se projeví typickou vyrážkou. Predispozičními faktory je seborhoická dermatitida,
atopická dermatitida a systémová onemocnění, k tomu přistupují provokační faktory (detergenty,
guma, vliv stolice a moče, infekce). Okluzivní působení plen zapříčiňuje nadměrnou hydrataci
kůže a ta je pak náchylnější k mechanickému poškození kůže třením s plenami. Enzymy přítomné
ve stolici (lipázy a proteázy) jsou aktivovány močí, zvyšují pH kůže, usnadňují průnik a množení
kvasinek. Fekální bakterie působí synergicky s candidou albicans a společně způsobují silně
zánětlivé erozivní projevy.
Klinické projevy: jsou typicky lokalizované na konvexitách, jsou tvaru W a vynechávají intertrigy,
což odpovídá styku kůže s plenami. Erytém je světle až živě červené barvy, v okrajích mohou být
drobné papuly. Těžkou formou je Jacquetova erozivní PD – na penisu nebo labia maiora se tvoří
okrouhlé eroze až vřídky. Vzniká při nedostatečné výměně plen a spolupůsobením zbytků
chemikálií v plenách.
Průběh a prognóza: nekomplikovaná PD trvá většinou několik dní, některé děti jsou k ní náchylnější
(např. nekojené děti) a recidivuje u nich. Těžší a déletrvající PK se často komplikuje kandidovou
nebo bakteriální superinfekcí.
Prevence a léčba: nejlepší prevencí je častá výměna plen, a to i jednorázových (i ty mají omezenou
kapacitu pohlcovat vlhkost). Kůži je potřeba vždy od stolice a moče očistit – s použitím čistících
ubrousků nebo omytím čistou vodou, pak je potřeba kůži jemně osušit. Pravidelné používání
ochranných krémů chrání před působením vlhka. Vhodné jsou krémy s obsahem zinku nebo
vaselina, vitaminové masti s obsahem vitaminu A. Pokud přesto k PD dojde, snažíme se nechávat
dítě co nejvíce bez plen, na zklidnění akutních projevů je možné použít slabé kortikoidní nefluorované krémy (nejlépe hydrocortison) 3x denně několik dní v kombinaci s běžnými krémy. Silnější
kortikosteroidní krémy nedoporučujeme, díky okluzivnímu působení plen snadněji dochází
k atrofiím, striím a zvýšenému vstřebávání kortikoidů kůži se všemi nepříznivými důsledky.
13
Candidosis glutealis
Pokud projevy pod plenami nereagují na běžnou léčbu PD, je třeba uvažovat o druhé nejčastější
nemoci v oblasti plen, a to o kvasinkové infekci. Také klinický obraz se od běžné PD odlišuje.
Epidemiologie: postihuje děti pokud nosí pleny, nejčastější je mezi 2.–4. měsícem. Patří mezi časté
onemocnění, částečně i v souvislosti s celkovou léčbou antibiotiky. Příčinou je Candida albicans,
kterou se osídluje zažívací trakt u dětí již během normálního porodu. Stolicí se pak dostává na
kůži, kde se pod okluzivním vlivem plen pomnožuje a může vyvolat vyrážku.
Patofyziologie: kvasinkou se nejdříve u novorozenců osídluje dutina ústní (může vyvolat soor),
spolykáním i střevní sliznice. Predispozičním faktorem přemnožení je celková léčba antibiotiky.
Anamnéza: exantém se objevuje nejdříve perianálně, poté se rozšiřuje na perineum a do třísel.
Současně může být soor a postižení konjuktivy.
Klinický obraz: je v typickém případě reprezentován erytémem se satelitními pustulami. Erytém
je ostře ohraničen s lehce vyvýšeným okrajem a s bílými šupinami podél okrajů. V okolí jsou často
drobné vesikulopustuly velikosti špendlíkové hlavičky. Jinou formou jsou drobné růžové papulky
s nepatrnými šupinami na povrchu, které postupně splývají do větších ložisek. Na rozdíl od PD
jsou kromě hýždí, perigenitální oblasti a podbřišku postižena i třísla.
Diagnóza: většinou vychází z klinického obrazu, důkaz je možno provést mikroskopickým nebo
kultivačním vyšetřením.
Průběh a prognóza: neléčená vyrážka způsobuje maceraci a je pro dítě bolestivá, při adekvátní
léčbě se projevy zhojí za 2–3 týdny.
Léčba: většinou postačí lokální. Vhodný je 0,5% vodný roztok methylénové modři, omývání
ve slabě růžovém roztoku hypermanganu, krémy nebo raději pasty s imidazolem (Imazol pasta,
Pevaryl pasta). Antimykotické pasty aplikujeme 3x denně po dobu 2 týdnů. K dohojení je možné
předepsat endiaronovou pastu. Celková léčba je nutná v těžších případech a u dětí s imunodefektem.
Psoriasiformní plenková dermatitida
První projevy psoriázy u dítěte mohou začínat pod plenami a podezření na ni budí torpidnost
a špatná odezva na léčbu plenkové dermatitidy. Dalšími stigmaty časné psoriázy je seborhea,
popíchání nehtů a pozitivní rodinná anamnéza.
Epidemiologie: onemocnění začíná obvykle do 2. roku života, etiologie stále není objasněna.
Patofyziologie: je shodná jako u psoriázy – zkrácení epidermální proliferace.
Klinický obraz: je podobný PD, tmavě červená ostře ohraničená ložiska však vznikají splýváním
červených papulí. Na povrchu ložisek jsou stříbřité drobné šupiny. Ložiska jsou anogenitálně, často
v intergluteální rýze, v pupku, za ušima, ve kštici nebo i na končetinách. Diagnózu podporuje
dolíčkování nehtů, vybavit se dá i Auspitzův fenomén (tečkovité krvácení po stržení šupinky).
Průběh a prognóza: je většinou nepředvídatelný. Dochází k remisím a exacerbacím, remise může
být i mnohaletá. U 5 % dětí se rozvíjí artritida.
Léčba: spočívá v dlouhodobé péči o kůži. Denní a časté používání emoliencií snižuje zánětlivé
projevy a zlepšuje svědění. Dítě ponecháváme často rozbalené bez plen – mechanické dráždění
kůže plenami vyvolává Koebnerův izomorfní fenomén (výsev ložisek v místě tření). Dobrý
protizánětlivý účinek mají i koupele s přídavkem léčebných olejů (Linola fett olejová koupel,
Balneum Hermal, Balmandol, Oilatum). Nejtěžší případy léčíme lokálně slabými kortikosteroidními
krémy – pozor na okluzi a vstřebávání!
14
Granuloma gluteale infantum
Onemocnění bylo popsáno poprvé v r. 1970 v souvislosti s používám kortikosteroidů v plenkové
oblasti. Je charakterizováno červenohnědými nodulami v plenkové oblasti.
Epidemiologie: postihuje děti nosící pleny. Epidemiologicky se jedná o granulomatózní zánětlivé
změny, kterými kůže reaguje na maceraci a sekundární infekci kůže.
Patofyziologie: je nejasná, granulomatózní zánět může být reakcí na cizí tělesa (např. talek
z pudru), lokální steroidy, infekci (Candida albicans) nebo zánět s macerací kůže.
Klinické projevy: mají charakter červenohnědých nodulů lokalizovaných na vnitřních plochách
stehen a na perineu, většinou vynechávají hýždě. Sedí na nezánětlivé spodině.
Diferenciální diagnóza: je nutná k odlišení tohoto benigního onemocnění od závažnějších afekcí
– histiocytosis X, Kaposiho sarkomu, lymfomu, tuberkulózy, syfilis. Mohlo by se jednat i o mastocytózu, uzle u scabies nebo xantogranulom.
Průběh a prognóza: onemocnění se hojí spontánně během několika měsíců, takže ani léčba není
nutná. Kortikosteroidní krémy nepřivodí zlepšení. Nemoc v současnosti není častá.
Histiocytosis X (Abt-Letterer-Siwe nemoc)
Akutní histiocytóza je řídké, ale závažné onemocnění, se systémovým postižením, které může vést
k smrti dítěte.
Epidemiologie: postihuje nejčastěji děti do 1 roku, ale i starší.
Patofyziologie: není úplně objasněna, předpokládají se vlivy genetické, poruchy intracelulárního
metabolizmu lipidů, histiocytární odpověď na infekci a neoplastický proces. Dochází k množení
Langerhansových buněk v různých tkáních včetně kůže.
Klinické projevy začínají na kůži ve kštici a pod plenami, zpočátku mohou připomínat seborhoickou
dermatitidu. Erytém je ve kštici, za ušima, pod plenami, navíc se tvoří makuly a papuly s hemorhagickou krustou v centru, později se mohou tvořit ulcerace. Současně se rozvíjejí i celkové příznaky
vyplývající z interního postižení (anémie, průjem, hepatosplenomegalie, lymphadenopatie,
nádory v kostech).
Potvrzení diagnózy: má zásadní význam pro další léčbu. Je třeba provést histologické vyšetření
a dítě podrobit dalším celkovým vyšetřením.
Průběh a prognóza: záleží na včasném zahájení léčby, která spadá do rámce onkologie. I při
včasné léčbě zůstává prognóza závažná.
Léčba: spočívá v chemoterapii.
Bulózní impetigo
Bulózní impetigo může být lokalizováno kdekoliv na těle, u novorozenců často postihuje plenkovou
oblast. Začíná obvykle 2. nebo 3. den života, způsobuje jej Staphyloccocus aureus II. skupiny.
Na kůži se tvoří buly, které rychle praskají a zanechávají obnažené eroze s límečkem zbytků
puchýřů v okrajích. Je nutná celková léčba oxacilinovými antibiotiky, lokálně hojení podpoří
mupirocin (Bactroban) nebo fusidová kyselina (Fucidin).
Erosivní perianální dermatitida
U dětí mezi 6. týdnem až 3. měsícem, které trpí na průjem, vznikají těsně perianálně mnohočetné
drobné eroze, které se při intenzivní péči (časté přebalování, větrání, používání ochranných
krémů) dobře a rychle hojí.
15
Acrodermatitis enteropathica
Acrodermatitis enteropathica je hereditární nebo získané onemocnění způsobené deficiencí
zinku. Je charakterizováno dermatitidou lokalizovanou na obličeji, rukou, nohou a v anogenitální
krajině. Navíc dítě trpí průjmy, neprospíváním a alopecií.
Epidemiologie: hereditární formy začínají v době přechodu z kojení na kravské mléko, získané formy
kdykoliv v životě, při onemocnění spojeném s deplecí zinku (např. při dlouhodobé parenterální
výživě, Crohnově nemoci, cystické fibróze, vegetariánské dietě apod.).
Patofyziologie: vychází z důležitosti zinku, který je součástí mnoha enzymů.
Anamnéza: kromě vyrážky má dítě průjmy, ubývá na váze, je podrážděné, pláče, je neklidné.
Klinické projevy: mají charakter zánětlivé dermatitidy s drobnými puchýřky lokalizovanými na
všech přechodech kůže a sliznic (kolem nosu, očí, uší, úst, perigenitálně a perianálně), které
snadno praskají a pokrývají se krustami. Nad lokty, koleny, v zátylku jsou neostře ohraničená
psoriasiformní zarudlá ložiska. Častá je alopecie a dystrofie nehtů. Mezi celkové příznaky patří
průjmy, neprospívání až kachexie, fotofobie, růstová retardace, neklid, u chlapců hypogonadizmus.
Průběh a prognóza: nerozeznané onemocnění progreduje až do kachexie. Včasná diagnóza
a léčba vede k rychlému zhojení kožních projevů a zlepšení celkového stavu během několika dnů.
Léčba: je celková – doporučený denní příjem zinku je 15 mg.
16
Přílohy
Bulózní kontaktní alergická dermatitida
po kožených páskových botách (alergie na chróm)
– neostré ohraničení ložisek, buly
Kontaktně alergická dermatitida
v místě džínového knoflíku (nikl)
– prasklé puchýřky se pokryly krustoskvamami
Dermatitis seborhoica kojenců
– šupinky ve kštici a ostře ohraničená ložiska v seborhoické lokalizaci
Dermatitis irritativa – po práci s detergenty
– ostré ohraničení dermatitidy odlišuje
onemocnění od kontaktně alergického ekzému
18
Pityriasis alba simplex
– ostře ohraničená okrouhlá
ložiska zpočátku růžová,
později depigmentovaná,
na povrchu s jemnými šupinami
Eczema nummulare
– okrouhlá mincovitá ložiska s tendencí k mokvání
Eczema dyshidroticum
– různě velké puchýřky zanořené v kůži dlaní
Plenková dermatitida
– erytém tvaru W, vynechává ohyby
Candidosis glutealis
– erytém pod plenami s papulovesikulami v okrajích
Plenková psoriáza
– ostré ohraničení erytému,
v okolí okrouhlá psoriasiformní
ložiska se šupinami na povrchu
Eczema microbiale
– ložisko s ragádou za ušním
boltcem, zarudnutím a šupením
Granuloma gluteale
– měkké hrboly na labia maiora
19
Bulózní impetigo
– impetigo u novorozence, způsobené zlatým stafylokokem.
Eroze v místě bul se zbytky puchýřů
Histiocytosis X
– hemorhagické papuly na trupu,
erytém a eroze v tříslech
20