docChest Compression Alone CPR is Associated with
download 
Stížnost Transkript
Chest Compression Alone CPR is Associated with
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 Chest Compression Alone CPR is Associated with Better Long-Term Survival Compared to Standard CPR Running title: Dumas et al.; CC alone improves long term survival Florence Dumas, MD, PhD1,2,3; Thomas D. Rea, MD, MPH1,4; Carol Fahrenbruch, MSPH1; Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 Marten Rosenqvist, MD, PhD5; Jonas Faxén, MD6; Leif Svensson, MD, PhD7; Mickey S. Eisenberg, MD, PhD1,4; Katarina Bohm, RN, PhD8 1 Emergency Medical Services Division of Public Health for Seattle and King County, Seattle, WA;; 2 Inserm WA Ins n errm U9 U U970, 70, Parisian Cardiovascula Cardiovascular larr Re la R Research search Ctr, Pariss De D Descartes scartes University; 3 Emergency E Emerge m geencyy De Dept, Dept pt, Cochin-Hotel-Dieu Coch Co chin-H -Hot o el e -D Dieeu Ho Hosp Hospital, spit ital al,, AP APHP, PHP HP,, Paris, Pari riss, s, Fra France; anc ncee; 4De Dept pt ooff Me Medi Medicine, dici c nee, 5 U University niversiity ooff Wa Was Washington, shin shin ngt gton on,, Se on Seat Seattle, a tl at t e, W WA; A Dept A; De t of of Clin C Clinical lin inic ical ic al Sciences, Sci c encees, Div Divv of Cardiovascular Car a di d ov ovasscu cula larr la Medicine, M Me dicine, Da Danderyd anderrydd Ho Hospital, ospital, pi l, K Karolinska arrollinskka Inst Institute, tittute, e, St Stockholm, Sto ockhollm, Sw ock Sweden; weddenn; 6Dep Dept pt ooff Int IInternal ntern nal M Medi Medicine, edi dici cine ne,, Nyköping Nykö Ny köpi piing Hospital, Hospi ospita tal, ta l Nyköping, Nyk yköp öpin ing, g S g, Sweden; wede den; n; 7Sec Section S ectio ctio on of C Cardiology, ardi ardi d ology, K Karolinska arol ar olin insk in skaa Inst IInstitutet, nstiituutet ut Stockholm, Stoc St ockh oc khol kh olm, m, S Sweden; wede we den; de n; 8De Dept ptt ooff Clin C Clinical li iccal S Science cien ci ence ce aand nd E Education, duca du cattion ca ti n, Söde S Södersjukhuset, öde ders rsju rs j kh ju hus uset et, Ka et Karolinska aro roli lins li nska ns ka IInstitutet, In nst stit tituttet et, t, St Stoc ockh khol olm, lm, S wedden we den Stockholm, Sweden Address for Correspondence: Florence Dumas Inserm U970, Parisian Cardiovascular Research Center, Paris Descartes University 56 rue Leblanc 75015 Paris Tel: + 33 1 58 41 27 07 Fax: 33-153987954 E-mail: [email protected] Journal Subject Code: [25] CPR and emergency cardiac care 1 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 Abstract: Background—Little is known about the long-term survival effects of type-specific bystander CPR in the community. We hypothesized that dispatcher instruction consisting of chest compression alone would be associated with better overall long-term prognosis compared to chest compression plus rescue breathing. Methods and Results—The investigation was a retrospective cohort study that combined 2 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 randomized trials comparing the short-term survival effects of dispatcher CPR instruction consisting either of chest compression alone or chest compression plus rescue breathing. Longerm vital status was ascertained using the respective National and State death re ecord r s th rd thro roug ro ughh ug term records through 31stt July 2011. We performed Kaplan Meier method method and Cox regression to evaluate survival ac cco ord rdin ingg to tthe in hee ttype yp of CPR instruction. Off thee 22496 ype 496 subjects inc ncclude deed in i the current according included investigation, nveest s igation, 1243 124 2 3 (50%) (50% (5 0% %) were werre we re randomized rando ando d mi m zedd too chest chhesst compression com ompr om prresssi sioon alone alo lonne and and d 1253 125 2533 (50%) (5 50% 0%)) were were randomized and ndom omiz om ized ed d tto o ch chest hest co com compression mpress mpre s io ss on pl plus us rrescue escu es cue br cu brea breathing. eaath hin ng. g Base B Baseline aseeli l ne ne ccharacteristics h raccter ha cterris i ti tics cs w were eree si similar imi millar between the tw two wo CP CPR R gr grou groups. ups ps.. D During u in ur ing th thee 11 11153.2 53.2 53 .2 2 pperson-years erso er sonn ye nyear arss of ar o ffollow-up, o lo ol loww up wup,, th ther there eree we er w were re 2260 deaths and 236 long-term survivors. Randomization to chest compression alone compared to chest compression plus rescue breathing was associated with a lower risk of death after adjustment for potential confounders (adjusted HR=0.91; 95% CI [0.83-0.99], p=0.02). Conclusions—The findings provide strong support for long-term mortality benefit of dispatcher CPR instruction strategy consisting of chest compression alone rather than chest compression plus rescue breathing among adult cardiac arrest patients requiring dispatcher assistance. Key words: cardiopulmonary resuscitation; chest compression; resuscitation; long-term outcomes; prognosis; survival 2 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 Introduction Out-of hospital cardiac arrest (OHCA) is a leading cause of death worldwide 1, 2. Resuscitation is challenging but achievable, and relies in part on the chain of survival which includes early arrest recognition and emergency activation, early cardiopulmonary resuscitation (CPR), early defibrillation, expert advanced life support and integrated post-resuscitation care 3. Specifically, early CPR performed by laypersons can double the chances of survival and provides an important foundation for subsequent links in the chain of survival 4. In most communities Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 however, fewer than half of all arrest victims receive bystander CPR prior to the arrival of professional rescuers4. Different approaches have been used to encourage and improve bystander err C CPR. PR R. On Onee su such approach is for the lay rescuer to provide bystander CPR that consists of chest compressions only inn contrast con ontr tras tr astt to traditional traadi dittio tional CPR comprised of chest chesst compressions co ompressions interposed int nterpo nt poose sedd with rescue breathing. Chest and might CPR C heest es compression compreess ssio i n alone io allone one is easier eas asie ierr and and quicker quickkerr to iinitiate nitiaate ate an nd so m ight ig ht pprovide roviide ffor orr eearlier a li ar lierr C PR among greater number am mon ongg a gr grea eate ea terr nu umb berr ooff OH OHCA CA vvictims iccti tims ms 5. Howe weve ver, ve r, tthe he ccomparative o pa om para ratiive eeffectiveness ra f eccti ff t ve vene ness ne ss ooff ch ches estt co comp mpre mp ress re s io on al alon onee ve on erssus ttraditional r ditional ra However, chest compression alone versus CPR performed by laypersons is debatable6. Some experimental and observational studies suggest that chest compression only CPR may provide more benefit than traditional CPR and yet other studies indicate that the type-specific benefits of CPR may depend on patient or circumstantial factors 7-12. In randomized trials comparing dispatcher CPR instruction that consisted of chest compression alone or compression plus rescue breathing, results have not been conclusive 5, 13, 14. A meta-analysis of these randomized trials restricted to those patients with a cardiac aetiology suggested a short-term survival benefit of chest compression alone 15, 16. However the ability to apply type-specific CPR according to arrest aetiology imposes an 3 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 artificial selection that cannot be readily achieved in the field by laypersons or by dispatchers17. We undertook long-term follow-up of subjects enrolled in 2 randomized trials comparing dispatcher CPR instruction to determine if random allocation of type-specific CPR was associated with long-term survival13, 14, 18. The potential benefits of chest compression alone might be amplified following hospital discharge. This premise is derived from the appreciation that arrest survivors with underlying cardiac aetiology have a better long-term prognosis than those with non-cardiac aetiology19. In addition, some evidence suggests that brain recovery in Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 particular may benefit from the chest compression alone strategy and that the effects of brain recovery might not be fully evident until more protracted follow-up20. Hence we hypothesized that hat dispatcher instruction consisting of chest compression alone would be associated assocciate iateed with with better bet ettter overall long-term prognosis compared to chest compression plus rescue breathing. Methods Metthods Me th Study Stud St udyy design ud d si de sign gn This investiga investigation was retrospective study trial gati ga tion ti on w ass a ret etro et ro osppec ecti tive v ccohort ve ohor oh orrt st stud udyy th ud that at lleveraged ever ev erag er aged ag ed rrandomized ando an domi do mize mi z d tr ze ria iall de design from the Dispatch Assisted Resuscitation Trial (DART) and the Swedish randomized trial entitled “TANGO”13, 14.These 2 studies compared whether survival to hospital discharge differed between OHCA victims allocated to dispatcher CPR instruction consisting of chest compression alone versus chest compressions plus rescue breathing. The respective review boards approved the two trials including long-term surveillance to determine post discharge survival. The studies are registered in clinicaltrials.gov (NCT00219687) and in Karolinska Clinical Trials Registry (kctr.se;CT20080012) respectively Subjects and settings 4 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 Eligibility and enrollment have been described in detail previously. Briefly subjects were eligible for the DART study if they were unconscious and not breathing normally and bystander CPR was not ongoing and the bystander was willing to receive instruction. Subjects were enrolled from June 1, 2004 to April 15, 2009. Dispatchers attempted to exclude those with cardiac arrest due to obvious trauma, drowning, or asphyxiation (from strangulation or suffocation), as well as patients who were under 18. The current investigation also excluded subjects from the DART study enrolled from the London site because long-term follow-up was Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 not possible at this site. In TANGO, subjects were eligible if the collapse was witnessed (seen or heard), and the ubject was unconscious and not breathing normally. Subjects were enrolled from om mF eb bru ruar aryy 1, ar 1, subject February 2005 to January 31, 2009 for TANGO. The trial excluded patients with cardiac arrest caused by rau uma ma,, airway airw ai rwaay obstruction, rw obs bstr t uction, drowning, or intoxication, intoxica catiion, and those who ca w o we wh were r under 18. trauma, In bothh st tudy ssettings, ett ttin tt ings in gs, em gs emer e gen er gency ncy re espponsse iiss aactivated cttiv ivaateed ed bby y ca alllin i g an n eemergency merrge me rgenc ency nnumber um mber study emergency response calling hat cconnects onne on nect ctss to aan ct n em merrge g nccy di disp spat sp atch ch her er.. IIn nD ART ccommunities, ART omm mmun mm unnit i iees, eemergency merg me rg gen ncy m ediicaal sservices ed ervi er viicees that emergency dispatcher. DART medical are comprised compriseed of o a two-tiered two wo-t -tieere redd system syyst stem em m with wit i h the the first f rsst tier fi tiier consisting con onsi sist si stin st ingg of ba in basi sicc li si life fe ssupport uppo up port po r provided rt basic by emergency medical technician-trained firefighters and advanced life support delivered by paramedics 21. In TANGO communities, emergency medical services are provided by paramedics and nurses 22. The EMS in both study settings follows the core resuscitation strategy detailed by International Guidelines 23, 24. Study Intervention Once determining that a case was eligible, dispatchers opened a sealed envelope (DART) or pulled a paper strip (TANGO) that contained type-specific CPR instruction. Chest compression alone instruction consisted of repeated cycles of compressions without instruction for rescue 5 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 breathing. Chest compression plus rescue breathing instruction consisted of 2 initial rescue breaths followed by alternating 15 chest compressions13, 14. Covariates Data was collected about patient, circumstance, care, and outcome characteristics according to the Utstein data elements25. The study used information available from dispatch, EMS, hospital, and death certificate records. Outcome Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 In the current study, the outcome was vital status. In the DART study, vital status was determined by using State Vital Records and the Social Security National Death Index. In the TANGO study, vital status was determined by using the national cardiac arrest rregistry egisstr egis tryy an andd national registry for personal information. Information about vital status was collected from esppec ecti tive ti vee national nat a iona nall registries na registries through 31stt July 20 2011 011 and without kknowledge n wl no wled edge of randomization ed respective status tattus u Stat St Statistical atis at isti is t ca ti call Analysis Anal An alys ysis ys is We compared compareed characteristics char ch arac ar a teeri ac r stic icss according ic accco cord rd din i g too the the intervention in nte terv rven rv e tiion assignment en ass ssig ignm ig nmen nm entt (chest en (che (c hest he s compression st com ompr pres pr e sion only es or chest compression plus rescue breathing) using Pearson’ chi squared test for categorical variables and non-parametric Wilcoxon test for continuous variables. To compare long-term survival, we first used Kaplan Meier product-limit method to estimate survival at 1, 3 and 5 years according to randomization assignment. Comparison of survival curves used both log-rank test and Tarone-Ware test 18. We also used Cox multivariable regression employing Efron method to test the association between the intervention and survival adjusting for potential confounders including age, gender, initial rhythm, etiology of the arrest, witnessed status, location of arrest, interval from call receipt to EMS scene arrival, and study. 6 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 The proportional hazards assumption was evaluated graphically and tested based on Schoenfeld residuals. Instead of excluding cases with missing covariates, we performed multiple imputation to incorporate all subjects in the fully-adjusted model 26. We conducted a sensitivity analysis excluding those with missing covariates from the multivariable model. We performed secondary analyses that included an efficacy comparison restricted to those who actually received bystander CPR. We evaluated the intervention association stratified by the period of follow-up defined as the early phase during the first 30 days following the arrest Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 and the late phase occurring subsequent to day 30. We also performed subgroup analyses defined by arrest etiology, presenting arrest rhythm, witnessed status, and EMS response interval among witnessed arrests. We assessed for differences in the intervention-outcom me aassociation sssoc ocia iati ia tion ti o on intervention-outcome among subgroups by including an interaction (cross-product) term between the intervention as ssiign gnm ment and ment and the the covariate of interest. Finally, Finally y, we we also assessed ed d thee rrelationship el elationship between the assignment nteerv rvention and andd survival suurvi urvi viva vaal among amon am onng the the primary prim maryy Utstein Utsttei einn group, grooup gr oup, p, bystander-witnessed bys ysttannder nder-w -wit -w itne neessed ssed aarrest rrres estt du duee to t a intervention cardiac ca ard rdia iacc et ia etio etiology io olo logy gy pr presenting resent rese ntin i g with in with h a sshockable hock hock ckab able ab le rhythm. rhy h th hm. All te est stss we were r two-sided. re two w -ssid ded d. A pp-value -v val alue ue 0.05 0.005 was w s considered wa cons co nsid ns ider id ered er e as ed as statistically stat st atis at isti is t caallly significant. ti sign si gnificant. Al gn ll tests All analyses were performed using STATA 11.2/SE software (College Station, Texas, US) Results The original TANGO trial included 1276 subjects while the original DART trial included 1941 subjects. Of those, 2496/3217 (78%) were included in the current study (Figure 1). The primary reason for exclusion was the London site (n=655) where long-term vital status could not be determined. Although overall cases from the London site were older, less often had witnessed collapse, and less frequently presented with a shockable rhythm, these characteristics were 7 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 distributed equally between the intervention groups within the London site. Of the 2496 subjects included in the current investigation, 1243 (50%) were randomized to chest compression alone and 1253 (50%) were randomized to chest compression plus rescue breathing. Baseline characteristics were similar between the two CPR groups (Table 1). Overall, men were twice as common as women. The median age was 66 years [25th, 75th percentiles, (55,77)]. About three-quarters suffered an arrest due to a cardiac aetiology while about one-third presented with a shockable arrest rhythm. Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 During the 1153.2 person-years of follow-up, there were 2260 deaths. Overall survival was 11% (9.8-12.2) at one year, 10.6% (8.9-11.3) at 3 years, and 9.4 % (8.3-10.6) at 5 years. demonsttraateed better bett be tter tt er The Kaplan Meïer curves comparing the two bystander CPR strategies demonstrated urvival for those randomized to chest compression alone compared to chest compression plus survival esccue breathing breeat athi h ngg (log hi (log lo rank test p=0.03, Tarone War W are p=0.009) (Fi Fiigu g ree 22). ). In the multivariable rescue Ware (Figure Coxx regression on m odel odel el,, th he pr prop opor orti t ona ti onal hhazards azaard ds as ssump mpttion tion nw as sa atisfi atis fied fi d ((chi2 chii2 ch i2 00.18, .18, .1 8 D 8, F= =1, Cox model, the proportional assumption was satisfied DF=1, p=0. p= 0 67 0. 67). ). Ra Rand ndom om mizat izatio ionn to chest cheest compression compr ompr pres essi es sion si n only onlyy was was associated asso as sooci c atted d with witth a lo owe werr ris rrisk isk sk ooff deat ddeath eatth p=0.67). Randomization lower adjustme meent for for potential pot o en e ti tial al confounders con onfo on f un fo u de ders rs (adjusted (adj (a djus dj u te us tedd HR=0.91; HR R=0 0.9 .91; 1; 995% 5% C [0.8 .8833-0. 0 99 0. 99], ], pp=0.02) = .02) =0 after adjustment CII [0 [0.83-0.99], (Table 2). The beneficial mortality association was similar when those with missing covariate status were excluded from the model (HR=0.91 [0.84-0.99, p=0.03). When stratified by the early and late phase of follow-up (<= day 30 and subsequent to day 30), chest compression alone compared to chest compression plus rescue breathing was associated with a lower risk of death during the early phase (adjusted HR=0.90; 95% CI [0.83-0.98], p=0.02). The intervention was not associated with mortality risk during the late phase (adjusted HR=0.99; 95% CI [0.62-1.58], p=0.99). During the study, 1918/2496 (77%) patients progressed through instructions and received the intended CPR. When restricting to this efficacy cohort, chest compression only was 8 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 associated with a lower risk of death after adjustment for potential confounders (adjusted HR=0.90; 95% CI [0.82-0.99], p=0.03). We did not observe strong evidence of subgroup differences as none of the interaction terms between intervention status and the subgroup of interest attained statistical significance (Figure 3). We did however observe a lower risk of death among those with an arrest due to a cardiac etiology (HR=0.86, 95% CI [0.77-0.97], p=0.01) and those with a witnessed arrest (HR=0.89, 95% CI [0.81-0.99], p=0.03). When restricted to the primary Utstein group – Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 bystander-witnessed arrest due to a cardiac etiology presenting with shockable rhythm (n=713), randomization to chest compression alone compared to compression plus rescue breathing was associated with a lower risk of death (HR=0.83, 95% CI [0.71-0.99], p=0.03). Disc Di scus sc ussi us sion si on Discussion this large, follow-up folllow-u w-up investigation inv nves esti es tiga ti gati tiionn of of two two randomized raandom omized om ed trials triial alss comparing co ompar mparin i g dispatcher diisppat atch ch herr CPR CPR R Inn this nst stru ruct ru c io ct ion, n, cardiac car ardi diiacc arrest arresst patients pati pa t en ti nts randomized rand andomi domi mize zedd to t chest ches hest compression com omprres e sion on alone alo one ne instruction instr nstr truc ucctio tion had had d better bette teer instruction, ong-term survival suurv viv val than tha hann patients pati pa tien ti entss randomized en ran ando d mi m ze zedd to chest che hest stt compression com ompr pres pr e si es sion o plus on plu luss rescue resc re scue sc u breathing ue bre reat athi at h ng hi n long-term instruction. Prior investigations have restricted or stratified findings according to arrest aetiology because the survival effects of type-specific CPR may depend upon etiology 7, 8, 11, 27, 28. Although these stratified findings provide useful mechanistic insights, dispatchers are challenged to quickly and correctly determine etiology, making etiology-based instruction impractical for real-world implementation 17. Moreover, no study has evaluated the long-term outcomes of these patients. Although survival to hospital discharge is a clinically meaningful outcome, the short-term survival effects of type-specific CPR could be attenuated or amplified during 9 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 convalescence and long-term follow-up. The current results provide important evidence that chest compression alone instruction can achieve better overall prognosis and should be considered the instructional approach for nearly all adult patients for whom dispatchers suspect cardiac arrest. Based on the survival curve and short-term and long-term stratified analyses, we observed that the survival benefit of chest compression alone appears to be attributable to an early survival differential that persists over subsequent years of follow-up. The overall survival Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 benefit was evident using a number of different statistical comparison tests and multivariable adjustments indicating that the observed difference in the overall study population is robust. We note specifically that the survival difference observed at early on was not amplifi fiied following follo ollo lowi wing wi n ng amplified discharge as hypothesized, but rather the survival curves were similar between the 2 groups du uri ring ng this thi hiss follow-up. follow fo ow w-up. -u The main findings are im mpo p rtant because th he us usee ooff short-term surrogate during important the 2 outc com o e meas sur ures es inn rresuscitation esu susc su scit sc itaatio it ationn rese rresearch e earch of ften bbelie eliee mor m ore m eaning ningfu f l lo fu ong ng-t -ter erm m ou ooutcomes tcoome omes 29outcome measures often more meaningful long-term 31 1 .The .T The results res esul ults ul ts of of the th he current cu urrren ent study stud st tud udyy suggest sugg su gggesst th thatt ppotential otten ntial a sshort-term al hortho t-te t rm ooutcome te utco ut come me ddifferences iffe if fere renncees ddo re o ranslate to m eani ea ning ngfu ng fu ul lo llong-term ng--te ng t rm ppublic u liic he ub heal alth al th bbenefits enef en e it ef i s 32. translate meaningful health Although not statistically definitive, the subgroup analyses were consistent with the understanding of the differential mechanism of chest compression alone versus chest compression plus rescue breathing such that the enhanced perfusion of chest compression alone would provide more benefit among those with cardiac etiology arrest, shockable rhythm, and/or short collapse interval 5, 33-35. Importantly, we did not observe evidence of harm among those for whom oxygenation and ventilation might in theory be more important such as non-cardiac aetiology or unwitnessed arrest (Figure 3). The study has limitations. The original studies were conducted independently and were 10 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 not originally designed to ascertain long-term outcome. Common entry criteria and the randomization approach help protect against bias and enable combination of the study data. Each study used national and provincial death registries to ascertain mortality. Adjustment for study did not change the results and the results were similar between the two studies. Although we observed survival differences, we were not able to ascertain functional status or quality of live during long-term follow-up though favourable functional status has been associated with better long-term prognosis in the general population 36. As part of the study design, dispatchers Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 excluded pediatric patients or those with suspected cardiac arrest due to trauma, asphyxia, or drowning, so that the results do not apply to the modest number of arrests in these clinical and demographic groups. Rescue breathing was performed in a ratio of 2 breaths to 115 5 co ccompressions mpre mp ress re ssio ss ions given the study timeframe. One might expect the differences would be attenuated if the ratio had be een 22:30. :300. :3 0. S uchh a co conclusion is uncertain given th thee incomplete uunderstanding n errsttan nd anding of the mechanisms been Such esppon o sible fo or th thee benefit bennefi be nefi fitt of CPR CPR R and and d the the fixed fix i ed logistic loogisttic ic considerations conside sideraati tion onss of of pproviding rovi ro vidi diing rrescue escu cuee cu responsible for br rea eath thin th i g 377. Finally, in Fin nallly ly,, al alth although t ou th ough gh w wee le leve leveraged veeraage gedd la larg larger rgeer rg er ssample-size am mpl plee-si e- ize z by by combining c mb co mbin inin ingg the in the two two studies, sttud u iees,, breathing he investigation investig gat atio ionn still io stil st illl had il had limited limi li miteed power mi powe po werr to eevaluate we valu va luat lu a e fo at fforr su subg bgro bg roup ro up orr ph phas aseas e sp es ec ecif ific if ic iintervention n ervention nt the subgroup phase-specific differences in the outcome. The results are specific to dispatcher-assisted layperson CPR though they provide a useful context to consider layperson CPR training and guidelines. Specifically, some evidence suggests that laypersons are especially challenged to perform effective rescue breathing even after training38. Thus the results of the current study support the 2010 Guidelines that prioritize chest compressions regardless of training status or dispatcher assistance. Laypersons are directed to proceed to ventilations only if proficient in the technique of rescue breathing. In conclusion, the findings provide strong support for long-term mortality benefit of 11 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 dispatcher CPR instruction strategy consisting of chest compression alone rather than chest compression plus rescue breathing among adult cardiac arrest patients requiring dispatcher assistance. Emergency dispatchers have a vital role in resuscitation and community stakeholders should leverage this important role to increase early arrest recognition and effective layperson CPR and in turn improve survival following cardiac arrest. Bystanders can proceed with chest compression alone approach with the appreciation that this strategy on average provides optimal long-term survival benefit. Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 Funding Sources: The DART study was supported in part by the Laerdal Foundation and the Medic One Foundation. These organizations had no role in study design, conduct, conductt, or nterpretation. The TANGO study was supported by grants from the Stockholm m Co Coun unty ty yC ounc ou n il interpretation. County Council, SOS Alarm, and the Swedish Heart–Lung Foundation. These organizations had noo role role ole in study stu tuddy dy design, conduct, or interpretation. Conf Co nfli nf lict li ct of of Interest Inteere In rest st Disclosures: None. Conflict R eferences: fe References: 11. B erdo er dows do wski ws ki JJ,, Be Berg rg R A, Tij A, jss ssen en JJG, G K G, oste os terr RW te RW. Glob G lob obal al iincidences ncid nc iden en nce cess of oout-of-hospital u -o ut off-ho hosspit ho spittal ccardiac ardi ar diac di ac Berdowski RA, Tijssen Koster Global arre ar rest re st aand nd survival sur urvi viva vi vall ra va rate tes: te s: S yste ys tema te mati ma ticc re ti revi view vi ew ooff 67 pprospective rosp ro spec sp ecti ec tive ti ve sstudies. tudi tu dies di es. Re es Resu susc su scit sc itat it atio at ionn. io arrest rates: Systematic review Resuscitation. 2010;81:1479 79-1 -148 148 4877. 2010;81:1479-1487. 2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De Simone G, Ferguson TB, Ford E, Furie K, Gillespie C, Go A, Greenlund K, Haase N, Hailpern S, Ho PM, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lackland D, Lisabeth L, Marelli A, McDermott MM, Meigs J, Mozaffarian D, Mussolino M, Nichol G, Roger VL, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Thom T, WasserthielSmoller S, Wong ND, Wylie-Rosett J. Heart disease and stroke statistics--2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46-e215. 3. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, Berg MD, Chameides L, O'Connor RE, Swor RA. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S676-684. 4. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63-81. 12 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 5. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med. 2000;342:1546-1553. 6. Koster RW. Survival from out-of-hospital cardiac arrest after chest compression-only CPR. Jama. 2011;305:147-148; author reply 148. 7. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2007;116:2908-2912. 8. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, Kajino K, Yonemoto N, Yukioka H, Sugimoto H, Kakuchi H, Sase K, Yokoyama H, Nonogi H. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2007;116:2900-2907. Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 9. Olasveengen TM, Wik L, Steen PA. Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:914-919. 10. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Berg MD, Sanders AB, Otto CW, Ewy GA. A. A s is ss iste tedd te Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander bystan ande derr de cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1997;95:1635-1641. 11 1. Berg Berrg Be rg RA, RA, Sanders San an nders de AB, Kern KB, Hilwig RW, RW W, Heidenreich Heidenreich JW, JW W, Porter Poort rteer er ME, Ewy GA. 11. Adv Ad ve hemo verse mody mo dyyna n mi micc ef ffe fect ctss of iinterrupting nter nt erru rupt ptin ingg ch che estt comp mpre mp ress re s io ons ns ffor or rrescue esccuee br es rea eath thin ingg du duri riing Adverse hemodynamic effects chest compressions breathing during ca ard dio i pulmonnar aryy resuscitation resu susc scit itat it atio at ionn for io for ventricular ventriiculaar fibrillation ven fibrrilllatiion ca ard dia iacc aarrest. rre rest stt. Circulation. Circ Circ rcul ulat atio ion. io n. cardiopulmonary cardiac 20 001;104:246 465-24 2470. 24 2001;104:2465-2470. 12. Ogawa Ogaw Og wa T, T Akahane Akaaha hane n M, M, Koike Koik Ko ikee S, S Tanabe Tan nab abee S Mizogguc uchi hi T, T, Im IImamura amur am uraa T. O utco ut ome m s of o cchest hest he st S,, Mizoguchi Outcomes compressionn only only CPR CPR versus verrsu suss conventional conv co nven nv e tiion en onal al CPR CPR conducted connduucteed by lay lay a people peo eopl plee in patients pl pat atie ient ie n s with out off nt hosp ho spit ital al cardiopulmonary car ardi diop opul ulmo mona nary ry arrest arr rres estt witnessed witn wi tnes esse sedd by bystanders: bys ysta tand nder ers: s: nnationwide atio at ionw nwid idee po popu pula lati tion on bbased ased as ed hospital population observational study. Bmj. 2011;342:c7106. 13. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, Donohoe RT, Hambly C, Innes J, Bloomingdale M, Subido C, Romines S, Eisenberg MS. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med. 2010;363:423-433. 14. Svensson L, Bohm K, Castren M, Pettersson H, Engerstrom L, Herlitz J, Rosenqvist M. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. Jul 29 2010;363:434-442. 15. Hupfl M, Selig HF, Nagele P. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Lancet. 2010;376:1552-1557. 16. Rea T, Bobrow B, Spaite D. Chest-compression-only versus standard CPR. Lancet. 2011;377:717; author reply 718-719. 17. Dumas F, Farhenbruch C, Hambly C, Donohoe RT, Carli P, Cariou A, Rea TD. Predicting 13 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 non-cardiac aetiology: a strategy to allocate rescue breathing during bystander CPR. Resuscitation. 2012;83:134-137. 18. Tarone RE, Ware J. On distribution-free tests for equality of survival distributions. Biometrika 1977;64:165-160. 19. Dumas F, Rea TD. Long-term prognosis following resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: Role of aetiology and presenting arrest rhythm. Resuscitation. 2012;83:1001-1005. 20. Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. JAMA. 1993;269:237-242. Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 21. Rea TD, Helbock M, Perry S, Garcia M, Cloyd D, Becker L, Eisenberg M. Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital ventricular fibrillation arrest: survival implications of guideline changes. Circulation. 2006;114:2760-2765. 22. Bohm K, Stalhandske B, Rosenqvist M, Ulfvarson J, Hollenberg J, Svensson L. Tuition of emergency medical dispatchers in the recognition of agonal respiration increases th he us usee of the elephone assisted CPR. Resuscitation. 2009;80:1025-1028. telephone 23. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 3: adult basic life support. The American Heart Association in collaboration with the nteern rnat atio at iona io nall Liai na aisson ai son Committee on Resuscitation on. C on irculation. 20 000;1 ;1 102 02:I22-59. International Liaison Resuscitation. Circulation. 2000;102:I22-59. 224. 4. P art 1: intr rod oduuctiion ttoo th thee International Inteern Inte rnat atio ionnal Gu Guide eliiness 2000 20000 ffor or C PR aand ndd E CC.. A co CC onssen nsu suss on on Part introduction Guidelines CPR ECC. consensus cieence. Eur roppeaan Resu susscittatio io on Co oun u ci cill. Re esusciitaatio ation. n. 22000;46:3-15. 0 0;46 00 6:33-15.. science. European Resuscitation Council. Resuscitation. 25. Ja Jaco c bs II,, Na Nadk kar arni ni V Bahr hr JJ,, Be B rg R A, B i li JJE, il E, B ossa os saer ertt L, L C assa as san P, C oova oo v diaa A, A D 'Estee 'E Jacobs Nadkarni V,, Ba Berg RA, Billi Bossaert Cassan Coovadia D'Este K, Finn J, Hal allpe peri riin H, H an ndl dley e A ey H rlit rl i z J, H it i ke ic keyy R, IIdris dris dr is A K oeck oe ck W Lark rkin rk in G L Mancini L, Halperin Handley A,, He Herlitz Hickey A,, Kl Kloeck W,, La Larkin GL, ME Maso son nP ears ea rs G Mons nsie ieur urss K ontg on tgom omer eryy W orle or leyy P, P Nichol Nic icho holl G, G Nolan Nol olan an J, J Okada Okad Ok adaa K, K ME, Ma Mason P, M Mears G, Mo Monsieurs K, M Montgomery W, M Morley Perlman J, Shuster M, Steen PA, Sterz F, Tibballs J, Timerman S, Truitt T, Zideman D. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation. 2004;110:3385-3397. 26. Allison PD. Missing data. The SAGE handbook of quantitative methods in psychology.Sage publication 2009;72-89. 27.Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, Callaway CW, Bishop D, Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP, Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation. 2009;120:1241-1247. 14 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 28. Bobrow BJ, Spaite DW, Berg RA, Stolz U, Sanders AB, Kern KB, Vadeboncoeur TF, Clark LL, Gallagher JV, Stapczynski JS, LoVecchio F, Mullins TJ, Humble WO, Ewy GA. Chest compression-only CPR by lay rescuers and survival from out-of-hospital cardiac arrest. Jama. 2010;304:1447-1454. 29. Herlitz J, Ekstrom L, Wennerblom B, Axelsson A, Bang A, Holmberg S. Adrenaline in outof-hospital ventricular fibrillation. Does it make any difference? Resuscitation. 1995;29:195-201. 30. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA. 2009;302:22222229. Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 31. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE, Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. Amiodarone for resuscitation after out-ofhospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med. 1999;341:871-878. 32. Becker LB, Aufderheide TP, Geocadin RG, Callaway CW, Lazar RM, Donnino MW, Meltze zeer DO, DO, Holm Holm Nadkarni VM, Abella BS, Adrie C, Berg RA, Merchant RM, O'Connor RE, Meltzer tuddies tu dies es:: A MB, Longstreth WT, Halperin HR. Primary Outcomes for Resuscitation Sciencee S Studies: 12 24: 4:22158 2158-77 77. Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;12 2011;124:2158-77. 33. Kern KB,, Hilwig RW, Berg RA, Sanders AB, Ewy GA. Importance of continuous chest co omp mpre ress re ssio ions io ns dur urin ur ingg cardiopulmonary resuscita in ati tion onn: improved out u come ut me dduring uring a simulated compressions during resuscitation: outcome ing nglle le lay-res esscu cuer err sscenario. cena ce nari na riio. Circulation. Circ Ci rcul rc ulat ul atio ion. n. 2002;105:645-649. 2002 20 02;1 ;105 055:6645-6 -6 649 49.. single lay-rescuer 34 4. E wy GA A. Co onttinuuous-cchesst-ccom mprresssion n ccardiopulmonary arddioopul opullmo monnarry resuscitation res esuuscittattion tion n ffor or ca ardiac ard diacc aarrest. rresst.. 34. Ewy GA. Continuous-chest-compression cardiac Ciirc rcul ulat ul a io at ionn. n. 22007;116:2894-2896. 007; 00 7;11 1166:22894 289 -2 -289 8966. 89 Circulation. AB,, Ke Kern rn K B,, A t as M tl rag aggg S, E wy GA G Impo port po rtan rt ancee ooff th an thee du dduration rati ra tion ti on ooff inadequatee 35. Sanders AB KB, Atlas M,, Br Bragg Ewy GA.. Im Importance coro co rona nary ry perfusion per erfu fusi sion on pressure pre ress ssur uree on resuscitation resu susc scit itat atio ionn from from cardiac car ardi diac ac aarrest. rres rr estt J Am Coll Col olll Ca Card rdio ioll 1985;6:113198 985; 5;6: 6:11 1133coronary Cardiol. 118. 36. Becker LB, Aufderheide TP, Geocadin RG, Callaway CW, Lazar RM, Donnino MW, Nadkarni VM, Abella BS, Adrie C, Berg RA, Merchant RM, O'Connor RE, Meltzer DO, Holm MB, Longstreth WT, Halperin HR. Primary Outcomes for Resuscitation Science Studies: A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;124:2158-2177. 37. Hauff SR, Rea TD, Culley LL, Kerry F, Becker L, Eisenberg MS. Factors impeding dispatcher-assisted telephone cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med. 2003;42:731-737. 38. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD. Hands-only (compressiononly) cardiopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experience out-of-hospital sudden cardiac arrest: a science advisory for the public from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Circulation. 2008;117:2162-2167. 15 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 Table 1. Baseline characteristics according to treatment arm Age, years, n (%)* CC CC+RB N=1243 N=1253 p-value 18-55 314 (25.3) 321 (25.6) 0.81 56-66 316 (25.4) 314 (25.1) 67-77 331 (26.6) 317 (25.3) >77 282 (22.7) 301 (24) 842 (67.7) 841 (67.1) 0.74 423 (36) 421 (35.6) 0.86 622 (73.7) 619 (75.6) 0.38 105 (8.7) 89 (7.4) 0.24 1105 (91.3) 1120 (92.6) 893 (72.1) 928 (74.1) 7.9 8.1 6 653 (51.3) 543(48.3) >6 6619 61 9 (48.7) 5582(51.7) 82(5 82 ( 1.7) DART DART 654 654 (52.6) (52. (5 2.6) 6 632 632 (50.4) (50.4 .4)) TANGO TANG TA NGO NG O 589 5899 (47.4) (47. (4 7.4) 4 4) 621 621 (49.6) (499.66) Male gender, n (%) Shockable rhythm, n (%) Cardiac etiology, n (%) Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 Location, n (%) Public Residential Witnessed, n (%) Mean interval EMS response, min, -nn (%)† Sites, Siite tess, s, n (%) %) CC= CC C= chest c est compression ch comp mpresssio mp on al alone lon onee CC+R CC +RB= +R B= cchest hest he st ccompression om mprres e siion pplus lus re lu escue ue bbreathing reathi reat h ng hi CC+RB= rescue EMS= medical services EM MS= eemergency merg rgeency cy m ed dic ical al servi vicees * Age iiss ddescribed interquartile escrib ibed ed aaccording ccor cc ordi ding ngg to it itss in inte terq rqqua uart r il ilee median † EMS response resppon onse se is is described d sc de scri ribe ibe b d to its its med edia i n ia 16 0.26 0. 26 0.14 0.23 0.23 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 Table 2. Multivariable Predictors of Mortality. Hazard ratio [95% Conf.Interval] p-value Intervention 0.91 (0.83-0.99) 0.02 18-55 (referrent) 55-66 1 1.17 -(1.04-1.33) -0.01 67-77 1.27 (1.12-1.43) <0.001 >77 1.39 (1.23-1.58) <0.001 Male gender 1.05 (0.96-1.15) 0.29 VF/VT as initial rhythm 0.47 (0.42-0.52) <0.001 Cardiac etiology Location of cardiac arrest Residential 1.04 1 (0.91-1.19) -- 0.54 -- 0.80 (0.68-0.94) 0.006 0.75 (0.66-0.84) < <0.001 0.00 0. 0011 Age, years Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 Public Witnessed Time response > 6 minutes 1.11 (1.02-1.23) 00.01 .011 .0 Site DART /TANGO 0.74 (0.66-0.82) <0.001 VF= Ventricular fibrillation VT= = Ve Vent ntri nt ricu ri cula cu larr Ta la ach chyc ycardia Ventricular Tachycardia Figure Fi igu gure re Legends: Leg gen ends ds:: Figure 1. Flowchart. Figure 2. Association between Intervention and survival according to subgroups of patients. Figure 3. Overall survival according to the treatment arm. CC+RB= chest compression plus rescue breathing. CC= chest compression alone 17 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 Figure 1 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 Figure 2 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 Figure 3 Chest Compression Alone CPR is Associated with Better Long-Term Survival Compared to Standard CPR Florence Dumas, Thomas D. Rea, Carol Fahrenbuch, Marten Rosenqvist, Jonas Faxén, Leif Svensson, Mickey S. Eisenberg and Katarina Bohm Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016 Circulation. published online December 10, 2012; Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2012 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/12/10/CIRCULATIONAHA.112.124115 Data Supplement (unedited) at: http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2016/04/12/CIRCULATIONAHA.112.124115.DC1.html Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document. Reprints: Information about reprints can be found online at: http://www.lww.com/reprints Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at: http://circ.ahajournals.org//subscriptions/ Resuscitation Science Samotná komprese hrudníku při kardiopulmonální resuscitaci je spojena s lepší dlouhodobou prognózou přežití v porovnání se standardní kardiopulmonální resuscitací Florence Dumas, MD, PhD; Thomas D. Rea, MD, MPH; Carol Fahrenbruch MSPH; Marten Rosenqvist, MD, PhD; Jonas Faxén, MD; Leif Svensson, MD, PhD; Mickey S. Eisenberg, MD, PhD; Katarina Bohm, RN, PhD Úvod—Zatím není znám vliv různých typů kardiopulmonální resuscitace (KPR) prováděné laiky v terénu na dlouhodobé přežití. Naším předpokladem bylo, že dispečerem řízená KPR zahrnující pouze kompresi hrudníku bude mít lepší celkovou dlouho-dobou prognózu v porovnání s kompresí hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním. Metody a výsledky—Jedná se o retrospektivní analýzu 2 randomizovaných studií, které porovnávaly krátkodobé přežití, kdy dispečerovou instrukcí byla pouze komprese hrudníku ve srovnání s kompresí hrudníku a umělým dýcháním. Dlouhodobé přežití bylo zjišťováno s použitím Národního a státního registru úmrtí do 31. července 2011. Ke zhodnocení přežití podle typu instrukce KPR jsme použili Kaplan-Meierovu metodu a metodu Coxovy regrese. Do studie bylo zařazeno 2 496 pacientů, z toho 1 243 (50%) bylo randomizováno k samotné kompresi hrudníku a 1 253 (50%) ke kompresi hrudníku a umělému dýchání. Základní charakteristiky nemocných byly podobné v obou randomizovaných skupinách. Během 1 153,2 osobo-roků následného sledování jsme zaznamenali 2 260 úmrtí a 236 dlouhodobých přežití. Samotná komprese hrudníku měla v porovnání s kompresí hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním po statistickém zhodnocení nižší riziko úmrtí (hazard ratio, 0,91; 95% interval spolehlivosti, 0,83–0,99; p = 0,02). Závěr—Naše výsledky jasně ukazují snížení dlouhodobé mortality, pokud dispečer dává pokyny pouze k samotné kompresi hrudníku ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání. (Circulation. 2013;127:435-441.) Klíčová slova: kardiopulmonální resuscitace ■ komprese hrudníku ■ dlouhodobé výsledky ■ prognóza ■ přežití ■ resuscitace S při které dochází pouze ke kompresi hrudníku, na rozdíl od tradiční KPR, kdy je komprese hrudníku doplněna umělým dýcháním. Samotná komprese hrudníku je jednodušší a rychleji zahájena, proto může zajistit časnou KPR u většího množství osob se srdeční zástavou.5 Nicméně účinnost samotné komprese hrudníku ve srovnání s tradiční KPR zajišťovanou laiky je diskutabilní.6 Některé experimentální a observační studie naznačují, že samotná hrudní komprese může být prospěšnější než tradiční KPR a jiné ukazují, že prospěch z typu KPR závisí na stavu pacienta a daných okolnostech.7–12 V randomizovaných studiích porovnávajících pokyny dispečera KPR, které obsahovaly samotnou kompresi hrudníku proti kombinaci komprese hrudníku a umělého dýchání, nebyly výsledky přesvědčivé.5,13,14 Meta-analýza těchto randomizovaných studií, omezená jen na pacienty s kardiální etiologií zástavy, ukazovala zlepšení rdeční zástava mimo nemocnici je celosvětově hlavním důvodem úmrtí pacientů.1,2 Resuscitace je výzvou, která je však dosažitelná a závisí zčásti na jednotlivých složkách tzv. řetězu přežití. Ten zahrnuje časné rozpoznání srdeční zástavy, aktivaci záchranné služby, časnou kardiopulmonální resuscitaci (KPR), časnou defibrilaci, pokročilou profesionální životní podporu a integrovanou poresuscitační péči.3 Obzvláště časná KPR prováděná laiky může zdvojnásobit šance na přežití a zajišťuje důležitý základ pro následné články řetězu přežití.4 V terénu většinou dostane laickou KPR před příjezdem profesionálních záchranářů méně než polovina osob se srdeční zástavou.4 Souhrn pro klinickou praxi na straně 94 Ke zlepšení a podpoře laické KPR bylo již použito mnoho rozdílných přístupů. Jedním takovým přístupem je laická KPR, Doručeno 12. června 2012; přijato 21. listopadu 2012. Emergency Medical Services Division of Public Health for Seattle and King County, Seattle, WA (F.D., T.D.R., C.F., M.S.E.); Inserm U970, Parisian Cardiovascular Research Center, Paris Descartes University, Paris, Francie (F.D.); Emergency Department, Cochin-Hotel-Dieu Hospital, APHP, Paris, Francie (F.D.); Department of Medicine, University of Washington, Seattle, WA (T.D.R., M.S.E.); Department of Internal Medicine, Nyköping Hospital, Nyköping, Švédsko (J.F.); Section of Cardiology, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko (M.R., L.S.); and Karolinska Institutet, Department of Clinical Science and Education, Södersjukhuset, Stockholm, Švédsko (K.B.). Korespondence: Florence Dumas, MD, PhD, Inserm U970, Parisian Cardiovascular Research Center, Paris Descartes University, 56 rue Leblanc, 75015 Paris, France. E-mail fl[email protected] © 2012 American Heart Association, Inc. Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 89 90 Circulation říjen, 2013 krátkodobého přežití při použití samotné komprese hrudníku.15,16 Nicméně použití specifického typu KPR podle patogeneze zástavy přináší umělou selekci, která může být v terénu pro laiky či dispečery obtížně zvládnutelná.17 Hodnotili jsme dlouhodobé sledování pacientů zařazených do 2 randomizovaných studií porovnávajících dispečerovy pokyny KPR, abychom zjistili, zda je náhodné přidělení určitého typu KPR spojeno s dlouhodobým přežitím.13,14,18 Potenciální přínos samotné hrudní komprese může být zvýšen následně po propuštění z nemocnice. Toto předpokládáme s vědomím, že pacienti, kteří přežili zástavu kardiální etiologie, mají lepší dlouhodobou prognózu než ti s nekardiální etiologií zástavy.19 Navíc, některá zjištění ukazují, že konkrétně zotavení mozku může profitovat pouze ze samotné hrudní komprese a efekt zotavení mozku je plně patrný až při delším sledování pacienta.20 Proto jsme předpokládali, že pokyny dispečera sestávající pouze ze samotné komprese hrudníku mají ve srovnání s kompresí hrudníku a umělým dýcháním lepší celkovou dlouhodobou prognózu. Metody Design studie V naší studii se jednalo o retrospektivní analýzu skupiny pacientů, kdy jsme desing studie převzali od DART studie (Dispatch Assisted Resuscitation Trial) a od švédské randomizované studie nazvané KPR řízená TANGO- telefonem (TANGO).13,14 Tyto 2 studie porovnávaly, zda se přežití do doby propuštění z nemocnice lišilo u pacientů se srdeční zástavou v terénu podle toho, zda vybraný dispečer řídil KPR pouze jako samotnou kompresi hrudníku nebo kompresi hrudníku spojenou s umělým dýcháním. Příslušná hodnotící komise schválila tyto 2 studie včetně dlouhodobého sledování ke zjištění přežití po propuštění z nemocnice. Studie jsou v tomto pořadí registrovány na http://clinicaltrials.gov (NCT00219687) a v Karolinska Clinical Trials Registry (http://www.kctr.se; CT20080012). Pacienti a podmínky Kritéria studií a samotné zařazení pacientů bylo již detailně popsáno dříve. Ve zkratce, do studie DART byli zařazeni pacienti, kteří byli v bezvědomí a měli zástavu dechu, u kterých ještě nebyla zahájena laická resuscitace a přítomný laik byl ochoten přijímat pokyny od dispečera. Pacienti byli zařazováni od 1. června 2004 do 15. dubna 2009. Dispečeři vyřadili pacienty se srdeční zástavou zapříčiněnou traumatem, utonutím nebo udušením (škrcením nebo vdechnutím cizího předmětu) a současně pacienty mladší 18 let věku. Zároveň ze studie DART byli také vyřazeni pacienti, kteří pocházeli z oblasti Londýna, neboť zde nebylo možné zajistit jejich dlouhodobé sledování. Do studie TANGO byli zařazeni pacienti, kteří byli v bezvědomí se zástavou dechu, u jejichž kolapsu byli svědci, kteří událost viděli nebo slyšeli. Pacienti do studie TANGO byli zařazováni od 1. února 2005 do 31. ledna 2009. Ze studie byli vyřazeni nemocní se srdeční zástavou způsobenou traumatem, obstrukcí dýchacích cest, utonutím nebo intoxikací a mladší 18 let. V protokolech obou studií byla odborná pomoc aktivována vytočením čísla tísňové linky s následným kontaktem nouzového dispečera. V oblastech s pacienty ze studie DART, je zdravotnický záchranný systém 2 stupňový. První stupeň představuje záchranu základních životních funkcí a je zajištěn vyškoleným lékařským technikem – školení hasiči. Druhý stupeň představuje pokročilou zdravotnickou pomoc zajištěnou paramediky.21 V oblastech ze studie TANGO je záchranný zdravotnický systém zajišťován paramediky a zdravotními sestrami.22 V obou studiích se záchranné zdravotnické systémy řídí resuscitační strategií detailně popsanou v mezinárodních doporučeních.23,24 Studijní intervence Pokud se jednalo o vhodný případ do studie, dispečer otevřel zalepenou obálku (studie DART) nebo vylosoval proužek papíru (studie TANGO), na kterém byl popsán konkrétní typ KPR. Samotná komprese hrudníku představovala opakované stlačování hrudního koše bez pokynů k umělému dýchání. Pokyny komprese hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním představovaly 2 zahajující vdechy, po kterých následovalo 15 rytmických stlačení hrudníku.13,14 Další údaje Data o pacientech, okolnostech, péči a výsledcích byla shromažďována dle Utsteinského protokolu.25 Ve studii byly využity informace získané z dispečinku zdravotnického záchranného systému, nemocnice a úmrtních listů. Výsledky léčby Cílovým bodem naší studie bylo, zda nemocný přežil či nikoli. Ve studii DART bylo toto zjišťováno ze Státních záznamů o narození a úmrtí a z Národního registru úmrtí sociálního zabezpečení. Ve studii Tango byly tyto informace získávány z Národního registru srdečních zástav a Národního registru osobních informací. Informace o přežití či úmrtí byly kompletovány z příslušných národních registrů do 31. července 2011, a to bez znalosti randomizace. Statistická analýza K porovnání charakteristik podle přidělené intervence (samotná komprese hrudníku nebo komprese hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním) jsme použili Pearsonův χ2 test pro kategorické proměnné a neparametrický Wilcoxonův test pro kontinuální proměnné. K porovnání dlouhodobého přežití jsme nejprve použili Kaplan-Meierovu metodu hodnocení přežití v 1., 3. a 5. roce podle randomizace. K porovnání křivek přežití bylo využito log-rank a Tarone-Ware testu.18 K testování vztahu mezi intervencí a přežitím s adjustací na okolnosti, které mohou situaci ovlivnit, jako je věk, pohlaví, vstupní srdeční rytmus, patogeneze srdeční zástavy, svědectví, místo srdeční zástavy, časový interval od přijetí hovoru do příjezdu záchranné služby, jsme použili Coxovu multivariační regresi s využitím Efronovy metody. Proporcionální riziko bylo vyhodnoceno graficky a testováno na základě Schoenfeldových reziduí. Namísto vyřazení případů, kde jsme přesně neznali všechny sledované proměnné, jsme použili metodu mnohonásobné imputace s cílem zařadit do upraveného modelu všechny případy.26 Analyzovali jsme senzitivitu s vyloučením těch případů, kde chyběly proměnné multivariačního modelu. Vytvořili jsme sekundární analýzy k porovnání účinnosti KPR, omezené na pacienty, kteří byli doopravdy resuscitováni kolemjdoucími. Dále jsme hodnotili intervenci dle časového úseku následného sledování. Rozdělili jsme ho na časnou fázi prvních 30 dní po zástavě a pozdní fázi dalšího období po těchto 30 dnech. Dále jsme vytvořili analýzu podskupin, které byly definovány patogenezí zástavy, přítomným srdečním rytmem, svědectvím zástavy a časovým intervalem mezi svědectvím zástavy a zásahem záchranné služby. Hodnotili jsme rozdíly v typu intervence ve vztahu k podskupinám určeným sledovanými proměnnými. Nakonec jsme hodnotili vztah mezi intervencí a přežitím pacientů v primární skupině Utsteinské klasifikace – oběhová zástava srdečního původu se svědky a přítomností rytmu, který lze defibrilovat a laickou KPR. Všechny testy byly dvoustranné. Za statisticky významnou byla považována hodnota p ≤ 0,05. Všechny analýzy byly vyhotoveny za použití STATA 11.2/SE softwaru (StataCorp, College Station, TX). Výsledky Do původní studie TANGO bylo zahrnuto 1 276 pacientů, zatímco do původní studie DART 1 941. Do naší studie bylo Dumas a kol. Samotná komprese hrudníku při KPR zlepšuje dlouhodobé přežití TANGO 2 1 276 pacientů 91 DART 2 1 941 pacientů 655 pacientů z Londýna bez následného sledování 58 bez známého věku 8 pod 18 let 1 210 pacientů se sledováním Obrázek 1. Diagram. DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená resuscitace); TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR. 1 286 pacientů se sledováním 2 496 pacientů 1 243 samotná komprese hrudníku 1 253 komprese hrudníku plus umělé dýchání z tohoto počtu převzato 2 496/3 217 (78%) pacientů (obrázek 1.) Vyřazeni byli zejména pacienti z oblasti Londýna (n = 655), kde nemohlo být zajištěno dlouhodobé sledování. Celkově byly případy z londýnské oblasti staršího data, bylo zde méně kolapsů se svědky a méně zástav s rytmem, který lze defibrilovat. Tyto charakteristiky v rámci londýnské oblasti byly rovnoměrně rozděleny mezi intervenované skupiny. Z 2 496 pacientů zařazených do naší studie bylo 1 243 (50%) randomizováno k samotné kompresi hrudníku a 1 253 (50%) ke kompresi hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním. Základní charakteristiky pacientů byly v obou skupinách obdobné (tabulka 1). Mužů bylo dvakrát více než žen. Medián věku byl 66 let (25., 75. percentil [55,77]). Okolo 3/4 pacientů mělo zástavu kardiální etiologie, přibližně 1/3 měla při zástavě srdeční rytmus, který bylo možno defibrilovat. Během 1 153,2 osobo-roků sledování jsme zaznamenali 2 260 úmrtí. Celková míra přežití byla 11% (9,8–12,2) v 1. roce, 10,6% (8,9–11,3) ve 3. roce a 9,4% (8,3–10,6) v 5. roce sledování. Kaplan-Meierovy křivky srovnávající 2 strategie KPR prováděné laiky ukázaly lepší přežití u těch pacientů, kteří byli randomizováni k samotné kompresi hrudníku ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání. (Log-rank test p = 0,03, Tarone–Ware test p = 0,009) (obrázek 2). V multivariačním modelu Coxovy regrese byl proporcionální odhad rizika uspokojivý (χ2 0,18, df = 1, p = 0,67). Skupina randomizovaná k samotné kompresi hrudníku měla při zohlednění eventuálních zkreslujících okolností nižší riziko úmrtí (upravené hazard ratio [HR] 0,91; interval spolehlivosti [CI] 95%, 0,83–0,99; p = 0,02) (tabulka 2). Zlepšení mortalitních dat bylo podobné i pokud jsme pacienty, u kterých chyběly informace o okolnostech zástavy, ze statistického modelu vyloučili (HR, 0,91; 95% CI, 0,84–0,99; p = 0,03). Jestliže následné sledování ve studii rozdělíme na časnou a pozdní fázi (období prvních 30 dnů a období po těchto 30 dnech), měla samotná komprese hrudníku ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání nižší riziko úmrtí v časné fázi (HR, 0,90; 95% CI, 0,83–0,98; p = 0,02). Intervence nebyla spojována s rizikem mortality během pozdní fáze (HR, 0,99; 95% CI, 0,62–1,58; p = 0,99). Ve studii bylo 1 918/2 496 (77%) pacientů, u kterých bylo postupováno dle pokynů a obdrželi určenou KPR. Pokud se omezíme na tuto skupinu pacientů, pak samotná Tabulka 1. Základní charakteristiky podle léčené skupiny KH N = 1 243 KH+UD N = 1 253 p 18–55 314 (25,3) 321 (25,6) 0,81 56–66 316 (25,4) 314 (25,1) 67–77 331 (26,6) 317 (25,3) > 77 282 (22,7) 301 (24) Muži, n (%) 842 (67,7) 841 (67,1) 0,74 Rytmus umožňující defibrilaci, n (%) 423 (36) 421 (35,6) 0,86 Kardiální etiologie, n (%) 622 (73,7) 619 (75,6) 0,38 89 (7,4) 0,24 Věk, roky, n (%)* Místo zástavy, n (%) Na veřejnosti 105 (8,7) V domácnosti 1 105 (91,3) 1 120 (92,6) Se svědky, n (%) 893 (72,1) 928 (74,1) Průměrný interval zásahu ZS min, n (%)† 7,9 0,26 8,1 ≤6 653 (51,3) 543 (48,3) >6 619 (48,7) 582 (51,7) DART 654 (52,6) 632 (50,4) TANGO 589 (47,4) 621 (49,6) 0,14 Studie, n (%) 0,23 KH, samotná komprese hrudníku; KH+UD, komprese hrudníku plus umělé dýchání; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená resuscitace); ZS záchranná služba; TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR. *Věk je zaznamenán dle interkvartilního rozmezí. †Zásah ZS je vyjádřen jako medián. 92 Circulation říjen, 2013 1,00 0,25 KH KH+UD Log rank p = 0,03 Tarone-Ware p = 0,009 HR = 0,90 (0,83–0,98) p = 0,02 Míra přežití 0,75 0,00 0,50 0 2 4 Roky 6 8 Obrázek 2. Vztah mezi intervencí a přežitím podle podskupin pacientů. KH, samotná komprese hrudníku; KH+UD, komprese hrudníku plus umělé dýchání; CI 95, 95% interval spolehlivosti; HR, hazard ratio. KH KH+UD 0,25 0,00 0 Celkem KH KH+UD 2 4 Roky 1 rok přežití 2 roky přežití Osobo-roky Míra přežití % (CI 95) Osobo-roky Míra přežití % (CI 95) 291 11 (9,8–12,2) 560 10,6 (9,4–11,8) 159 12,1 (10,3–14) 306 11,7 (10–13,5) 131 9,9 (8,3–11,6) 254 9,5 (8–11,2) 6 5 let přežití Osobo-roky Míra přežití % (CI 95) 799 9,4 (8,3–10,6) 436 10,2 (8,6–12) 363 8,5 (7,1–10,2) komprese hrudníku měla nižší riziko úmrtí (HR, 0,90; 95% CI, 0,82–0,99; p = 0,03). Nezjistili jsme žádný významný rozdíl ve sledovaných podskupinách, protože žádná interakce mezi intervencí a sledovanou podskupinou nedosáhla statistické významnosti (obrázek 3). Nicméně jsme zjistili nižší riziko úmrtí u těch pacientů, kteří měli srdeční zástavu kardiální etiologie (HR, 0,86; 95% CI, 0,77–0,97; p = 0,01) a také u pacientů, u jejichž srdeční zástavy byli svědci (HR, 0,89; 95% CI, 0,81–0,99; p = 0,03). Pokud jsme se soustředili na primární Utsteinskou skupinu – oběhová zástava srdečního původu se svědky a přítomností rytmu, který lze defibrilovat (n = 713) – randomizace k samotné kompresi hrudníku měla nižší riziko úmrtí než Tabulka 2. Multivariační prediktory mortality Intervence Věk, roky 18–55 (referenční) 55–66 67–77 > 77 Muži KF/KT jako vstupní rytmus Kardiální etiologie Místo, kde došlo k srdeční zástavě V domácnosti Na veřejnosti Se svědky Doba zásahu > 6 min Studie DART/TANGO 8 Hazard Ratio (95% CI) p 0,91 (0,83–0,99) 0,02 1 1,17 1,27 1,39 1,05 0,47 1,04 – (1,04–1,33) (1,12–1,43) (1,23–1,58) (0,96–1,15) (0,42–0,52) (0,91–1,19) – 0,01 < 0,001 < 0,001 0,29 < 0,001 0,54 1 0,80 0,75 1,11 – (0,68–0,94) (0,66–0,84) (1,02–1,23) – 0,006 < 0,001 0,01 0,74 (0,66–0,82) < 0,001 95% CI, 95% interval spolehlivosti; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená resuscitace); TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR; KF, komorová fibrilace; KT, komorová tachykardie. kombinace komprese hrudníku a umělého dýchání (HR, 0,83; 95% CI, 0,71–0,99; p = 0,03). Diskuse V tomto rozsáhlém projektu zahrnující 2 studie porovnávající dispečerské pokyny KPR, měli pacienti se srdeční zástavou, kteří byli randomizováni pouze k samotné kompresi hrudníku lepší dlouhodobé přežití než ti, kteří byli randomizováni ke kompresi hrudníku a umělému dýchání. Předchozí studie hodnotily výsledky v závislosti na patogenezi zástavy, protože přežití při různém typu KPR může na patogenezi zástavy záviset.7,8,11,27,28 Ačkoli takto získané výsledky přinášejí jistě přínosný mechanistický pohled, dispečeři jsou nuceni rychle a správně posoudit patogenezi zástavy a dle toho správně řídit KPR v daném konkrétním případě, což není vhodné pro obecné praktické doporučení.17 Mimo to, zatím žádná studie nehodnotila dlouhodobé výsledky těchto pacientů. Přestože přežití do propuštění z nemocnice je klinicky významný výsledek, účinky typově specifické KPR na krátkodobé přežití mohou být oslabeny nebo zesíleny během rekonvalescence a dlouhodobého sledování. Současné výsledky potvrzují, že samotná komprese hrudníku může zajistit lepší dlouhodobou prognózu a měla by být použita téměř u všech dospělých pacientů, u kterých mají dispečeři podezření na srdeční zástavu. Na základě křivky přežití a krátkodobých i dlouhodobých stratifikačních analýz jsme zjistili, že lepší přežití při samotné kompresi hrudníku lze zřejmě přičíst časnému rozdílu v přežívání, který přetrvává v průběhu následujících let sledování. Celkový benefit přežití byl patrný díky použití řady různých statistických srovnávacích testů a multivariačních analýz, které ukazují, že pozorovaný rozdíl mezi oběma populacemi je skutečně robustní. Také jsme si všimli, že rozdíly v přežití pozorované v časné fázi nebyly po dimisi dále zvýrazněny tak, jak jsme předpokládali, ale křivky přežití obou skupin byly spíše podobné. Tyto hlavní nálezy jsou důležité, neboť použití náhradních krátkodobých měřítek prognózy v resuscitačním výzkumu je často v rozporu s mnohem smysluplnějšími dlou- Dumas a kol. Kardiální Samotná komprese hrudníku při KPR zlepšuje dlouhodobé přežití N HR CI 95% 1 241 0,86 (0,77–0,97) 422 1,0 (0,83–1,23) 93 p pro interakci 0,18 Nekardiální Nutnost defibrilace 844 0,86 (0,74–1,0) Bez defibrilace 1 514 0,95 (0,86–1,05) Se svědky 1 821 0,89 (0,81–0,99) 669 0,92 (0,79–1,08) 0,17 0,73 Beze svědků Doba zásahu < 6 min 716 0,85 (0,73–1,0) 1 006 0,91 (0,80–1,04) 1 286 0,90 (0,80–1,01) 1 210 0,92 (0,82–1,03) Obrázek 3. Celkové přežití podle léčené skupiny. CI 95, 95% interval spolehlivosti; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená resuscitace); HR, hazard ratio; TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR. 0,52 Doba zásahu > 6 min DART 0,79 TANGO 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 1 1,05 1,1 1,15 1,2 1,25 1,3 Lepší samotná komprese hrudníku Lepší komprese hrudníku plus umělé dýchání hodobými prognostickými parametry.29–31 Výsledky této studie ukazují, že potenciální rozdíly v krátkodobých výsledcích se transformují do smysluplných dlouhodobých benefitů veřejného zdravotnictví.32 Statistické analýzy podskupin byly ve shodě s uvědoměním si rozdílného mechanismu účinku samotné hrudní komprese versus hrudní komprese s umělým dýcháním. Zlepšená perfúze při samotné kompresi hrudníku je prospěšnější u těch nemocných, kdy je patogeneze zástavy kardiální, kdy je nutná defibrilace a u nemocných s krátkodobým kolapsem.5,33–35 Důležité je, že jsme nepozorovali žádnou známku zhoršení stavu u pacientů, u kterých oxygenace a ventilace měla být teoreticky důležitější, tzn. při nekardiální patogenezi zástavy a u srdeční zástavy beze svědků (obrázek 3). Studie má své limitace. Původní studie byly vedeny nezávisle a nebyly navrženy ke zjišťování dlouhodobých výsledků. Běžná vstupní kritéria a randomizace předcházely předpojatosti a umožnily kombinovat studijní data. Každá studie použila národní a provinční registr úmrtí ke zjištění mortality. Adjustace studie neovlivnila výsledky a ty byly obdobné v obou studiích. Přestože jsme pozorovali rozdíly v přežití, nedokázali jsme během dlouhodobého sledování zjistit kvalitu života pacientů, i když víme, že dobrý funkční stav a kvalita života jsou obecně spojovány s lepší dlouhodobou prognózou v celkové populaci.36 Ze studie byli vyloučeni dětští pacienti a ti, u kterých příčinou srdeční zástavy bylo trauma, asfyxie nebo utonutí. Výsledky studie se tedy nedají aplikovat na malý počet jedinců se zástavou v těchto klinických a demografických skupinách. Umělé dýchání bylo prováděno v poměru 2 vdechy k 15 kompresím dle studijního protokolu. Dalo by se předpokládat, že by rozdíly ve výsledcích byly menší, pokud by byl poměr 2:30. Takový závěr je nejistý vzhledem k neúplnému porozumění mechanismům odpovědných za úspěch KPR.37 Přestože jsme zkoumali při kombinaci 2 studií velký počet pacientů, výzkum byl stejně limitován hodnocením podskupin nebo konečných rozdílů ve specifických fázích intervence. Výsledky jsou specifické pro laickou KPR řízenou dispečerem. Poskytují užitečné podklady pro výcvik laické KPR a pro tvorbu doporučení. Je zřejmé, že pro laika je obtížné provést účinné umělé dýchání i po příslušném výcviku.38 Proto naše výsledky podporují doporučení z roku 2010, kde je preferována samotná komprese hrudníku bez ohledu na výcvik nebo asistenci dispečera. Laici jsou vedeni k zahájení umělého dýchání pouze tehdy, jsou-li v provedení této techniky velmi zdatní. Závěrem tedy, naše výsledky jasně ukazují dlouhodobé zlepšení mortality u dispečerem řízené KPR u dospělých pacientů se srdeční zástavou, pokud se strategie KPR omezí pouze na kompresi hrudníku ve srovnání s KPR s umělým dýcháním. Dispečeři záchranné služby mají zásadní úlohu při resuscitaci. To by mělo být bráno velmi vážně, aby došlo ještě ke zlepšení časného rozpoznání zástavy a zefektivnění laické KPR, což by zlepšilo dlouhodobé přežití nemocných se srdeční zástavou. Laická veřejnost může resuscitovat pouze kompresí hrudníku s vědomím, že tato strategie zajišťuje lepší dlouhodobé přežití. Finanční zdroje Studie DART byla částečně podporována nadací Laerdal a nadací Medic one. Tyto organizace nehrály žádnou roli v designu ani vedení studie ani v interpretaci výsledků. TANGO studie byla podporována granty ze Stockoholm County Council, SOS Alaram a švédskou kardiopulmonální nadací. Tyto organizace opět neměli žádný vliv na design či vedení studie či interpretaci výsledků. Potenciální střet zájmů Žádný. Literatura 1. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of outof-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation. 2010;81:1479–1487. 2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De Simone G, Ferguson TB, Ford E, Furie K, Gillespie C, Go A, Greenlund K, Haase N, Hailpern S, Ho PM, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lackland D, Lisabeth L, Marelli A, McDermott MM, Meigs J, Mozaffarian D, Mussolino M, Nichol G, Roger VL, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Thom T, Wasserthiel-Smoller S, Wong ND, Wylie-Rosett J. Heart disease and stroke statistics–2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46–e215. 94 Circulation říjen, 2013 3. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, Berg MD, Chameides L, O’Connor RE, Swor RA. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 suppl 3):S676–S684. 4. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63–81. 5. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med. 2000;342:1546–1553. 6. Koster RW. Survival from out-of-hospital cardiac arrest after chest compression-only CPR. JAMA. 2011;305:147–8; author reply 148. 7. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2007;116:2908–2912. 8. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, Kajino K, Yonemoto N, Yukioka H, Sugimoto H, Kakuchi H, Sase K, Yokoyama H, Nonogi H. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2007;116:2900–2907. 9. Olasveengen TM, Wik L, Steen PA. Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:914–919. 10. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Berg MD, Sanders AB, Otto CW, Ewy GA. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1997;95:1635–1641. 11. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, Ewy GA. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465–2470. 12. Ogawa T, Akahane M, Koike S, Tanabe S, Mizoguchi T, Imamura T. Outcomes of chest compression only CPR versus conventional CPR conducted by lay people in patients with out of hospital cardiopulmonary arrest witnessed by bystanders: nationwide population based observational study. BMJ. 2011;342:c7106. 13. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, Donohoe RT, Hambly C, Innes J, Bloomingdale M, Subido C, Romines S, Eisenberg MS. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med. 2010;363:423–433. 14. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, Rosenqvist M. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010;363:434–442. 15. Hüpfl M, Selig HF, Nagele P. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Lancet. 2010;376:1552–1557. 16. Rea T, Bobrow B, Spaite D. Chest-compression-only versus standard CPR. Lancet. 2011;377:717; author reply 718–717; author reply 719. 17. Dumas F, Farhenbruch C, Hambly C, Donohoe RT, Carli P, Cariou A, Rea TD. Predicting non-cardiac aetiology: a strategy to allocate rescue breathing during bystander CPR. Resuscitation. 2012;83:134–137. 18. Tarone RE, Ware J. On distribution-free tests for equality of survival distributions. Biometrika 1977;64:165–60. 19. Dumas F, Rea TD. Long-term prognosis following resuscitation from outof-hospital cardiac arrest: role of aetiology and presenting arrest rhythm. Resuscitation. 2012;83:1001–1005. 20. Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. JAMA. 1993;269:237–242. 21. Rea TD, Helbock M, Perry S, Garcia M, Cloyd D, Becker L, Eisenberg M. Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital ventricular fibrillation arrest: survival implications of guideline changes. Circulation. 2006;114:2760–2765. 22. Bohm K, Stålhandske B, Rosenqvist M, Ulfvarson J, Hollenberg J, Svensson L. Tuition of emergency medical dispatchers in the recognition of agonal respiration increases the use of telephone assisted CPR. Resuscitation. 2009;80:1025–1028. 23. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 3: adult basic life support. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102:I22–I59. 24. Part 1: introduction to the International Guidelines 2000 for CPR and ECC. A consensus on science. European Resuscitation Council. Resuscitation. 2000;46:3–15. 25. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg RA, Billi JE, Bossaert L, Cassan P, Coovadia A, D’Este K, Finn J, Halperin H, Handley A, Herlitz J, Hickey R, Idris A, Kloeck W, Larkin GL, Mancini ME, Mason P, Mears G, Monsieurs K, Montgomery W, Morley P, Nichol G, Nolan J, Okada K, Perlman J, Shuster M, Steen PA, Sterz F, Tibballs J, Timerman S, Truitt T, Zideman D; International Liaison Committee on Resuscitation; American Heart Association; European Resuscitation Council; Australian Resuscitation Council; New Zealand Resuscitation Council; Heart and Stroke Foundation of Canada; InterAmerican Heart Foundation; Resuscitation Councils of Southern Africa; ILCOR Task Force on Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcomes. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation. 2004;110:3385–3397. 26. Allison PD. Missing data. In: Millsap RE, Maydeu-Olivares A, eds. The SAGE Handbook of Quantitative Methods in Psychology. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 2009:72–89. 27. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, Callaway CW, Bishop D, Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP, Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation. 2009;120:1241–1247. Pokračování seznamu literatury je k dispozici online na http://circ.ahajournals.org SOUHRN PRO KLINICKOU PRAXI Časná laická kardiopulmonální resuscitace (KPR) je základem pro úspěšnou resuscitaci při srdeční zástavě. Bohužel většina pacientů, kteří již v minulosti prodělali srdeční zástavu, nebyla před příjezdem profesionálních záchranářů laicky resuscitována. Ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání je samotná hrudní komprese strategií KPR, která zjednodušuje psychomotorické nároky a umožňuje snadnější výcvik a mnohem širší použití. Nicméně dlouhodobé přežití při použití samotné hrudní komprese proti kombinaci hrudní komprese a umělého dýchání při laické KPR v běžných terénních podmínkách je nejisté. Naše studie převzala 2 500 případů srdečních zástav ze 2 klinických studií, kde byla provedena dispečerem řízená KPR. Hodnotili jsme, zda se liší dlouhodobá prognóza při použití samotné komprese hrudníku ve srovnání s kombinací hrudní komprese a umělého dýchání. U nemocných resuscitovaných pouze kompresí hrudníku bylo 10% relativní zlepšení přežití ve srovnání se strategií komprese hrudníku a umělého dýchání. Výsledky jasně ukazují dlouhodobé zlepšení mortality u dispečerem řízené KPR při použití strategie samotné komprese hrudníku oproti standardní KPR u dospělých pacientů se srdeční zástavou. Dispečeři záchranné služby mají při resuscitaci zásadní úlohu, ta by měla být využita ke zlepšení časného rozpoznání zástavy a zefektivnění laické KPR, což by zlepšilo dlouhodobé přežití nemocných se srdeční zástavou. Laická veřejnost může resuscitovat samotnou kompresí hrudníku s vědomím, že tato strategie zajišťuje lepší dlouhodobé přežití.
