pátek 25. září 2009, Ostrava sborník abstrakt (přednášky a postery)

suplementum 2
3. ročník
ISSN 1802-6400
2009
HOJENÍ
RAN
pátek 25. září 2009, Ostrava
sborník abstrakt (přednášky a postery)
2009
2
slovo úvodem
Nezávislý, recenzovaný časopis
Vychází s podporou
České společnosti pro léčbu rány
Ročník 3. (2009)
Suplementum 2
ISSN 1802-6400
Registrační číslo MK E 17588
Vydává:
Nakladatelství GEUM, s. r. o.
IČO: 27520218
Šéfredaktor:
Mgr. Karel Vízner
e-mail: [email protected]
Redakční rada:
prim. MUDr. Ludomír Brož
prim. MUDr. Ivo Bureš
prim. MUDr. Dominika Diamantová
MUDr. Vladimíra Fejfarová
prim. MUDr. Milada Franců, Ph.D.
Božena Jelínková
Bc. Markéta Koutná
Anna Kulakovská
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Marie Melicharová
prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
prof. MUDr. Luboš Sobotka, Ph.D.
prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D.
MUDr. Jan Stryja
Bc. Lenka Šeflová
Zdeňka Šemberová
prof. MUDr. Jaroslav Šimon, DrSc.
doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.
Dámy a pánové,
po roce mám opět milou povinnost uvést příspěvky RanDe 2009 v Ostravě – konferenci věnované hojení ran a kožních
defektů.
V posledních letech jsme svědky toho, jak i v hojení ran začínají hrát stále větší roli moderní technologie. Díky nim se
výsledky léčby chronických ran daří nadále zlepšovat a řada nemocných není nucena podstoupit amputaci končetiny.
Na druhou stranu se stále setkáváme s pacienty, v jejichž léčbě je již od prvého kontaktu co zlepšovat. Mezi nejčastější chyby patří fenomén, který bych nazval
„funkční slepotou“ zdravotnické obce. Ta vede k přehlédnutí prvních symptomů
vzniku obtížně se hojící rány. Typickým případem mohou být nemocní se syndromem diabetické nohy, kdy podnětem k prvému terapeutickému zásahu je až vznik
gangrény. Léčba těchto pokročilých stádií je časově i finančně náročná.
Hlavní myšlenkou letošního ročníku je upozornit na možnosti, jak lze reálně
zlepšit výsledky hojení ran českých pacientů. V léčbě ran se uplatňují stále novější
technologie, jejichž pořízení často pro nemocnice znamená značnou finanční zátěž.
Na druhé straně lze dosáhnout velmi dobrých výsledků každodenní pečlivou prací a dodržováním známých doporučených postupů. Tento paradox moderní medicíny poskytuje řadu témat pro diskusi odborníků i zdravotníků tzv. první linie. Mezi
hlavní témata konference patří: Inovace v léčbě ran, syndrom diabetické nohy v terénní praxi, bolest a atraumatický převaz rány a management ulcerací na bérci.
Cílem letošní konference je ukázat na to, že skvělých výsledků lze dosáhnout nejen používáním nejnovějších technologií, ale také systematickým přístupem k základním pravidlům péče o chronické rány. I na první pohled banální úkony tak
mohou například zabránit recidivě neuropatického ulkus. K překonání této propasti bychom rádi přispěli i my.
Vydavatel – poštovní kontakt:
(autorské příspěvky a předplatné)
Nakladatelství GEUM
redakce Hojení ran
Nádražní 66
513 01 Semily
Za organizační výbor
MUDr. Jan Stryja
tel.: +420 721 639 079
fax: +420 481 312 858
e-mail: [email protected]
internet: www.geum.org /hojeni
Inzertní oddělení:
Dagmar Kaprálová
tel.: +420 604 935 365
e-mail: [email protected]
Zástupce vydavatele:
Mgr. Kamila Víznerová
Typografie a sazba:
Mgr. Christo Bjalkovski
Mediální partneři konference:
Tisk:
Tiskárna Glos Semily, s. r. o.
e-mail: [email protected]
Předplatné:
Roční předplatné – 4 čísla a případná
suplementa – v ČR 200 Kč, v SR 7,5 €.
Distribuci provádí pověřená společnost.
HOJENÍ RAN 2/2008
© 2008 GEUM www.geum.org /hojeni
3
obsah
ABSTRAKTA PŘEDNÁŠEK
Jan Stryja
Akcelerace hojení ran v praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Maria Cristina Sacchi
Platelet gel: topical growth factor therapy in chronic wounds.
Rationale and practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Karel Novotný, Milan Krajíček
Biologický débridment – mechanismus účinku, současný stav léčby v ČR . . . . 8
Robin Martin
Mechanism of action and clinical efficacy of Gauze based NPWT . . . . . . . . . 8
František Žernovický jr., František Žernovický sen.
Výhody a nevýhody liečby vredu predkolenia kompresívnou podkolienkou.
2 ročná skúsenos2 58 pacientov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Jan Stryja, Kateřina Stryjová
Ošetření diabetické nohy při prvém kontaktu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Jana Konečná
Vyšetření pacienta v podologické ambulanci, stratifikace pacientů
dle rizikových faktorů a plán léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Petr Herdegen
Infekce diabetické nohy z pohledu chirurga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Radek Litvik
Kožní projevy u diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Lubomír Blaha, Daniel Říha, Ján Bulejčík, Jan Stryja, Radoslav Šolek
Principy revaskularizace u diabetické nohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Stanislav Holesz, Marian Wierzgoń, Martin Kamarád, Gražyna Langerová,
Mária Murárová
Méně obvyklé postupy v endovaskulární terapii kritické končetinové ischémie –
prezentace kazuistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Petr Krawczyk, Alena Frgálová, Josef Gřes
Ortotická podpora při léčbě defektů chodidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Martin HuLan ml, Ján Škultéty, Martin HuLan st., Jozef Firment,
Augustín Prochotsky, Jaroslav Sekáč
Nové obzory v manažmente open abdomenu technikou V.A.C. . . . . . . . . . . .14
Vlasta Štolbová, Ludomír Brož
Chirurgická léčba chronických defektů a rozsáhlých ran . . . . . . . . . . . . . .16
Lada Baručáková
Chronické rány z pohledu dermatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Sabina Švestková
Léčba ulcus cruris venosum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Abstrakta z konference Rány a defekty 2009,
konference s mezinárodní účastí o hojení
chronických ran, kožních defektů a reparaci
tkání, Ostrava, 25. 9. 2009
Vychází samostatně v brožované podobě
ISBN 978-80-86256-70-2
1. vydání, Semily 2009
a současně jako příloha časopisu
Hojení ran
Suplementum 2/2009
ISSN 1802-6400
suplementum 2/2009 HOJENÍ RAN
4
obsah
Jan Stryja
Sledování bolesti a její vliv na hojení ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Markéta Koutná
Prožívání bolesti u pacientů s chronickou ránou . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Vlastimil Kubíček, Soňa Vaneková, František Hošek, Jan Brujevič
Recidivující dehiscence sternotomie, ošetřování rány Safetac technologií . . . .18
Martina Kunstová, Andrea Pokorná
Management bolesti v průběhu převazu chronické rány . . . . . . . . . . . . . .18
Dagmar Klimková
Sledování bolesti v praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Šárka Dalíková
Léčba dekubitů – součást kvalitní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Veronika Pallová
Calgitrol – zkušenosti s léčbou méně běžných ulcerací v dermatologii . . . . . .21
Blanka Baslarová, Lenka Šeflová, Lea Zarivnijová
Atypické rány u pacientů na interním oddělení – kazuistiky . . . . . . . . . . . .21
Viliam Slezák, P. Švarc, R. Takacs, V. Romanov, K. Kováčik, R. Lamala,
D. Schwarcová
Moderné trendy lokálnej liečby nehojacich sa defektov u diabetikov
pomocou lokálnej aplikácie gelujúceho krytia Versiva XC . . . . . . . . . . . . .21
Júlia Stracenská
Novinka v ošetrovaní chronických rán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Kateřina Čamková
Využití benefitů krytí Versiva XC na oddělení ARK
Flexi-Seal FMS v praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Juraj Cseri, Vladimír Kovács, Ivan Čupka, Radovan Takáč
Chirurgická liečba neuropatických defektov u pacientov s diabetickou nohou . . .23
Libuše Hašková
Ošetřování postradiačních dermatitid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
ABSTRAKTA POSTERŮ
Vladislava Boušková
Podiatrie z pohledu podiatrické sestry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Radka Marková
Protetika od historie po současnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
5
abstrakta
Abstrakta
Akcelerace hojení ran v praxi
Jan Stryja
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice
Podlesí a. s., Třinec
Cíl
Zrychlení hojení rány je jednou z cest, jak dosáhnout
úspěšného uzavření tkáňového defektu. Akceleraci hojení
lze použít jak u akutních, tak chronických ran. Cílem prezentace je upozornit na to, že existují nové způsoby, jak
urychlit zhojení rány. Své dosavadní zkušenosti autoři doplňují prezentací kazuistik. U pacientů se syndromem diabetické nohy má porucha hojení komplexní charakter. Jejím
důsledkem bývá v praxi to, že i přes dostatečné odlehčení
končetiny a revaskularizaci je hojení rány u diabetika značně prolongované a nemocný je stále ohrožen amputací končetiny. Zkrácení doby potřebné k débridementu a navození
hojení rány je jednou z možností, jak riziko ztráty končetiny snížit.
Metodika
Zavedením nových postupů a technologií v Nemocnici
Podlesí a. s. do terapie stagnujících ran v průběhu let 2008
až 2009 jsme dostali do rukou efektivní nástroje ke zkrácení doby hojení rány. Existence souboru pacientů zařazených v roce 2005 do studie STAG nám umožnila porovnat
parametry hojení ran. Srovnávací skupinu pacientů léčených intenzifikovaným režimem s cílem akcelerovat hojení
stagnující rány tvořilo 9 pacientů. Průměrný věk v souboru
byl 43 let. Je zde zastoupeno 33 % pacientů se syndromem
diabetické nohy, 33 % pacientů s ulcerací na bérci při obliterující ateroskleróze tepen dolních končetin (DK), 22 %
pacientů s dehiscencí pooperační rány, 11 % pacientů s posttraumatickým nehojícím se kožním defektem. Průměrná
velikost plochy ulcerace na začátku sledování byla 65 cm2.
U nemocných byl proveden débridement spodiny rány VersaJetem, následně byl na spodinu rány aplikován podtlakový systém V1STA. Primárně infikované rány byly přeléčeny antibiotiky (7 – 10 dnů dle výsledku kultivace a citlivosti
vůči antibiotikům). Ischemické rány byly revaskularizovány (endovaskulární výkony na bércových tepnách, trombolýza, bypass). Součástí léčby ulcerací v oblasti chodidla bylo
odlehčení. Žádný pacient ze sledovaného souboru neabsolvoval autotransplantaci kmenových buněk nebo hyperbaroxii. Pacienty jsme sledovali po dobu 6 měsíců. Medián délky
trvání základního onemocnění byl 33 měsíců, tj. 2 a ¾ roku.
Medián délky trvání otevřené nehojící se rány činil 40 dnů,
tj. 5,7 týdnů. Na konci sledování bylo zhojeno 100 % ran. Retrospektivně vypočítaná průměrná rychlost hojení se pohybovala od min. 0,27 cm2/den po max. 0,83 cm2/den, průměrná
rychlost hojení v celé skupině byla 0,67 cm2/den. Jako ideál-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
ní kombinace se jeví spojení hydrochirurgie s NPWT – léčbou rány kontrolovaným podtlakem.
Na kazuistice 67letého diabetika s gangrénou v oblasti dorsální strany pravého lýtka a Achilovy šlachy demonstrujeme efektivitu tohoto spojení. Anamnesticky: pacient
s chronickou renální insuficiencí byl dialyzován, stav po
amputaci levé dolní končetiny v bérci pro diabetickou gangrénu, ICHS, arteriální hypertenze. Od provedení nekrektomie do propuštění do domácího ošetřování uplynulo 13 dní.
Rána za toto období prodělala vývoj od nekrotické po vitální
granulující spodinu. Ambulantní péče o ránu probíhala bez
dalších komplikací a po 5 měsících je rána zcela zhojena.
V druhé kazuistice prezentujeme léčbu 69letého muže,
který byl přijat na chirurgické oddělení pro ulceraci v oblasti Achillovy šlachy vpravo. Osobní anamnéza pacienta je
bez specifické zátěže: chronická ICHS, dříve léčen pro ischemickou chorobu tepen dolních končetin. Operace: amputace haluxu PDK pro gangrénu, následně MRSA pozitivita, rána se zhojila, obesitas gravis. Úrazy ani alergie
neudává. Před sedmi měsíci podstoupil na jiném pracovišti v zahraničí komplikovaný endovaskulární výkon na pravé
dolní končetině pro subakutní uzávěr bércového tepenného
řečiště. Po výkonu byla na bérec přiložena nesprávně kompresivní bandáž, v důsledku čehož v oblasti Achillovy šlachy
vznikla nekrotická ulcerace. Nekrózy se postupně uvolnily,
na pravém bérci došlo ke vzniku chronické rány (6×5 cm),
kde po dobu čtyř měsíců hojení stagnovalo. Paraklinická vyšetření: kultivace – otisk spodiny rány: Staphylococcus epidermidis 102 na cm2. Sonografie: doppler tepen DKK: bércové řečiště oboustranně průchodné, ostatní končetinové
tepny bez patologického nálezu. Bez známek chronické žilní
insuficience. Transkutánní tlak O2 na periferii PDK: TcpO2
45 mmHg – nejedná se o kritickou končetinovou ischémii.
Zahájena lokální vlhká terapie defektu, která však po dobu
dvou měsíců nevedla ke zlepšení hojení ulcerace. Po přijetí
na naše oddělení (obr. č. 1) proveden débridement spodiny
Obr. č. 1
suplementum 2/2009 HOJENÍ RAN
6
abstrakta
převazy rány 3krát týdně ve spolupráci s domácí péčí: krytí Actisorb plus s hydrogelem, posléze Acticoat moisture balance a krytí Cutinova hydro. Spodina defektu granulovala, rána epitelizovala z okrajů. Za 3 měsíce se rána zmenšila
o 60 %. Ke kompletnímu zhojení ulcerace došlo po 5 měsících od zahájení terapie u nás (obr. č. 4). I když rychlost hojení v tomto případě byla pouze 0,2 cm2/den, považujeme
tento výsledek za velmi dobrý. Ulcerace byla lokalizována
v anatomicky i funkčně nepříznivé oblasti, kdy hrozila progrese infekce do hlubších tkání a končetina byla ohrožena
ztrátou dalších měkkých tkání.
Obr. č. 2
Závěr
Akcelerace hojení stagnujících ran jednou z možností, jak
zvýšit efektivitu moderní léčby kožních ulcerací. Vzhledem
k velké variabilitě nehojících se ran je obtížné vytvořit jednotné guidelines. Základem akcelerace je zrychlit jednotlivé fáze procesu hojení a umožnit hladký přechod mezi nimi.
Naše dosavadní výsledky jsou slibné. Za jednu z důležitých
otázek blízké budoucnosti považujeme stanovení obecně
platných indikačních kritérií.
Platelet gel: topical growth factor therapy in chronic
wounds. Rationale and practice
Maria Cristina Sacchi
Azienda Ospedaliera, Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo,
Alessandria, Italy
Obr. č. 3
Obr. č. 4
ulcerace pomocí VersaJetu (hydrochirurgický débridement)
na operačním sále (obr. č. 2). Následně na ránu přiložena
V1STA drenáž (léčba rány kontrolovaným podtlakem). Výměny krytí s příslušenstvím V1STA 3krát týdně. Došlo k čistění spodiny rány, ustoupilo zarudnutí a otok v okolí rány,
zmenšila se ranná sekrece a bolestivost. Rána granulovala.
10. pooperační den podtlaková terapie rány ukončena (obr.
č. 3) – zahájena vlhká terapie. Pacient vlhkou terapii toleroval, 11. pooperační den propuštěn domů. Ambulantní léčba:
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
Several dozens of growth factors and bioactive molecules
are released from platelets after their entrapment within
a fibrin network (fibrin gel). If fibrinogen is converted in fibrin using a platelet-activating agonist (e.g. thrombin) then
platelets release their factors quickly; on the contrary, if
platelet-non activating agonist is used (e.g. batroxobin), then
platelets release their factor at a lower rate. In any case,
fibrin mesh acts as provisional ECM acting as reservoir for
platelet-derived growth factors and modulating growth factor release to tissue.
Up-today there is no EBM RCT (evidence-based medicine
randomized clinical trial) demonstrating the efficacy of platelet gel to facilitate healing. This is due to the cost of planning RCT with several technical and clinical variables. Albeit this lacking, it is universally accepted (with very few
exceptions) that platelet gel is clinically valuable in treating acute and chronic tissue lesions.
The question is not if platelet gel is useful or not. The
question is “what is the best means and organization to
make platelet-gel treatment suitable for as many patients as
possible”. The terms of this question implicate other queries such as: autologous vs homologous; freshly prepared
vs stored frozen; fully automated devices vs semiautomatic
or manual procedures; how many weekly applications; association with other devices (skin-like scaffolds; hyaluronic
acid; etc.).
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
8
Biologic rationale to use and achieved clinical results
will be presented herein; technical and organization features will be openly discussed further.
Biologický débridment – mechanismus účinku,
současný stav léčby v ČR
Karel Novotný1, Milan Krajíček2
1
Klinika kardiovaskulární chirurgie, FN Motol, Praha
2
Kardiochirurgické oddělení, 2. chirurgická klinika, VFN,
Praha
Vedle mechanického očištění rány se larvy podílejí na
dezinfekci prostředí likvidací patogenních bakterií. Rozpouštění nekrotické tkáně probíhá prostřednictvím účinku
proteolytických enzymů vylučovaných dutinou ústní. Antibakteriální efekt se uskutečňuje jednak vypouštěním baktericidních látek, z nichž nejdůležitější je urea. Dále řadou
dalších, které jsou dnes předmětem intenzivního výzkumu.
Neméně podstatným se ukazuje rozklad patogenních bakterií ve střevě larev. Larvy působí, jako biologický filtr, přičemž využívají symbiózy s bakterií Proteus mirabilis.
V České republice bylo dosud provedeno cca 1 500 aplikací larev ve více než 60 zdravotnických zařízeních.
Mechanism of action and clinical efficacy of Gauze
based NPWT
Robin Martin
Clinical Science Manager, AWD Strategic Business Unit, Smith & Nephew Medical Ltd, United Kingdom
Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) has made
a significant impact on the care and management of complex wounds since its widespread introduction 10 some years ago. The vast majority of the data has been obtained
using open cell polyurethane (PU) foam as the wound filler material. Alternative wound fillers have been available
such as closed cell polyvinyl alcohol foam or medical gauze but as yet little scientific or clinical data has been published. The availability of different wound fillers or interfaces
allows clinicians to adjust the clinical effects to the different needs of the individual patients. We have worked with
leading clinical groups around world to provide the some of
the first information on the mechanism of action and clinical efficacy of gauze based NPWT.
Measurements of the delivery of pressure to the wound
bed were determined in a full thickness porcine model. Negative pressure transmission was equivalent across the –
25 mmHg to – 175 mmHg pressure range using either a gauze based Chariker-Jeter or a PU foam based system. Using
the same model the patterns of microvascular blood flow
were compared between foam and gauze using laser Doppler microfilament probes inserted at different locations in
the tissue surrounding the wound and beneath the wound
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
abstrakta
bed. Close to the wound edge (0.5 cm) application of negative pressure caused a reduction of microvascular blood
flow relative to the Doppler signal recorded in the absence
of NPWT. Further from the wound edge (2.5 cm) there was
stimulation of blood flow. Once again the same pattern was
seen with foam or gauze.
One hundred and fifty two patients were recruited into
a prospective clinical evaluation of gauze based NPWT.
In 21 patients gauze based NPWT (– 80 mm Hg) was used
to secure STSG to the wound bed. The mean duration was
5 (± 2) days and the mean area of take was 85 %. A further 131 patients with a mix of chronic, acute and sub acute wounds were treated with gauze based NPWT (– 80 mm
Hg) for up to 30 days or until the wound had closed or progressed to an alternative therapy. The mean rate of reduction in area depth and volume was 8.3 %, 15.8 % 20.5 % per
week of therapy respectively.
Gauze based NPWT appears to operate through essentially the same mechanisms as foam based NPWT and offers
similar clinical efficacy. Clinicians can select gauze based
NPWT with confidence when its properties meet the clinical needs of their patients.
Výhody a nevýhody liečby vredu predkolenia
kompresívnou podkolienkou.
2 ročná skúsenos< 58 pacientov
František Žernovický jr., František Žernovický sen.
Klinika hrudníkovej chirurgie, FNsP Bratislava, Slovensko
Dosiahnu^ optimálnu kompresiu pri liečbe vredu predkolenia vyžaduje skúsenos^. Silná kompresia je výhodná počas
dňa. V k_ude pri elevovaných končatinách je zbytočná a navyše znižuje komfort pacienta. Riešením je kompromis rešpektujúci štandardné tlaky potrebné pre kompresiu alebo
zúženie vén eliminujúce reflux respektíve znižuje ambulatórnu venóznu hypertenziu. Bandážovanie neodborníkom
v domácom prostredí rešpektujúce režim pacienta je pod_a
našich skúseností nedostatočné. Našou vo_bou za posledné dva roky je stále častejšie systém dvoch kompresívnych
pančúch, ktoré aplikujeme úspešne vo fáze granulácie aj
epitelizácie venóznych defektov. Pacient si môže moderova^
silu kompresie pod_a intenzity za^aženia počas dňa. Práca
pojednáva o výhodách a nevýhodách jednotlivých kompresívnych systémov, o garantovaných a nami nameraných kompresívnych tlakoch u 56 pacientov liečených na našom pracovisku.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
9
abstrakta
Ošetření diabetické nohy při prvém kontaktu
Jan Stryja, Kateřina Stryjová
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Úvod
WHO definuje syndrom diabetické nohy (DFU) jako ulceraci nebo destrukci tkání na nohou diabetiků spojené s neuropatií, ischémií a infekcí. V praxi se nejčastěji používá
Wagnerova klasifikace:
Stupeň 1 – povrchní ulcerace
Stupeň 2 – hlubší ulcerace zasahující pod subkutánní
tukovou vrstvu, neinfikovaná
Stupeň 3 – hluboká ulcerace s abscesem, flegmónou,
osteomyelitidou, infekční artritidou
Stupeň 4 – lokalizovaná gangréna
Stupeň 5 – gangréna nebo nekróza celé nohy
Základem péče o pacienty s DFU je systematická edukace
nemocného, pečlivá diagnostika symptomů a možných komplikací, snaha o kauzální terapii příčiny vzniku ulcerace.
Protože diabetes mellitus postihuje celou řadu tělesných
systémů, musí mít efektivní léčba komplexní charakter.
Cíl
Na souboru kazuistik upozorňujeme na nejčastější chy-
by vznikající při ošetřování pacientů se syndromem diabetické nohy.
Metodika a výsledky
S ošetřováním chronických ran a ulcerací moderními postupy máme v Centru cévní a miniinvazivní chirurgie již
pětileté zkušenosti. Podiatrická ambulance pracuje v Nemocnici Podlesí a. s. od roku 2009. Zajiš^uje komplexní
péči o diabetiky s ulcerací na chodidle. Díky vysoké koncentraci pacientů s DFU jsme často konfrontováni s případy, kdy končetina postižná ulcerací není ošetřována dostatečně. Mezi nejčastější chyby zjištěné při prvním kontaktu
s pacientem patří zanedbání významu každodenní kontroly chodidel včetně meziprstí, opomenutí pravidelného odstraňování tylomů a hyperkeratóz na chodidlech pacientů,
nedostatečná péče o nehty, opomíjení léčby mykóz v oblasti chodidla a nehtů, nepochopení nutnosti odlehčení chodidla a používání naprosto nevhodné obuvi. Spolu s určením
podílu tkáňové ischémie, neuropatie a infekce na etiologii
poruchy hojení je lokální ošetření spodiny ulcerace a jejího okolí základem ošetření diabetických ulcerací při každé
kontrole ve specializované ambulanci. Rezervy ke zlepšení péče o DFU spatřujeme zejména v edukaci pacienta a rodinných příslušníků a aktivní spolupráci se sestrami agentur domácí péče.
Při léčbě řízeným podtlakem máte nyní na výběr použít
antimikrobiální krytí nebo polyuretanovou pěnu!
Renasys G
Renasys F
set s polyuretanovou pěnou
set s antimikrobiálním krytím
Divize Medical - portfolio produktů pro hojení ran Smith & Nephew
www.rany.cz
Aura Medical s.r.o., K Verneráku 4, Praha 4, 14800, www.aura-group.cz, tel:+420244910200
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 2/2009 HOJENÍ RAN
10
Závěr
Dobrých výsledků lze dosáhnout nejen používáním nejnovějších technologií, ale také systematickým přístupem a dodržováním základních pravidel péče o pacienty se syndromem diabetické nohy. Pro léčbu časných stádií diabetických
ulcerací a prevenci jejich vzniku má velký význam edukace
pacientů a nastolení dobré spolupráce s ošetřujícím týmem.
Vyšetření pacienta v podologické ambulanci,
stratifikace pacientů dle rizikových faktorů
a plán léčby
Jana Konečná
FN U sv. Anny, Brno
Podologie (podiatrie) je obor, který se zabývá léčbou
a edukací pacientů s postižením nohou, mezi nejčastější
diagnózy patří syndrom diabetické nohy (SDN).
Dle WHO je SDN definován jako ulcerace a/nebo destrukce tkání nohy od kotníku distálně včetně kotníku spojená
s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ischémie a infekce.
Při prvním vyšetření pacienta na podologii je nutné zaměřit se na určení rizikových faktorů, které se podílejí na
vzniku ulcerací. Mezi významné rizikové faktory v prvé řadě
patří už samotný diabetes mellitus, jeho délka trvání, přítomnost komplikací – diabetická mikroangiopatie, polyneuropatie, diabetická makroangiopatie – ICH DKK, dále jsou
to předchozí ulcerace či amputace. K vedlejším rizikovým
faktorům patří traumata, porucha biomechaniky nohy a sociální a ekonomické postavení pacienta a jeho spolupráce.
Podle těchto rizikových faktorů pacienty stratifikujeme do
čtyř rizikových skupin:
1. bez senzorické neuropatie – kontrola minimálně jednou ročně,
2. má senzorickou neuropatii – kontrola jednou za 6 měsíců,
3. senzorická neuropatie a známky ischémie a/nebo deformita nohy – kontrola jednou za 3 měsíce,
4. předchozí ulcerace či amputace – kontrola jednou za
3 měsíce.
Při vyšetření neuropatie sledujeme zabarvení a teplotu
kůže, přítomnost otoků, hyperkeratóz a zda pod nimi nejsou
skryté ulcerace.
Provádíme orientační neurologické vyšetření: práh povrchové kožní citlivosti vyšetřujeme monofilamenty (10 gr),
práh hluboké kožní citlivosti graduovanou ladičkou 128 Hz
nebo biothesiometrem.
Přítomnost neuropatie zvyšuje riziko vzniku ulcerací až
7krát. Periferní neuropatie bývá přítomna až u 50 % diabetiků. Dochází ke ztrátě citlivosti a následně ke vzniku deformit nohou a rizikových míst pro ulcerace.
Nejzávažnější komplikací neuropatie je neuroosteoartropatie tzv. Charcotova noha, kdy dochází k neinfekční destrukci kostí, postižení malých kloubů nohy včetně talokrurálního skloubení a k trvalé deformitě nohy. U diabetiků se
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
abstrakta
vyskytuje v 1–7 %, je u 10 % pacientů s diabetickou neuropatií a u 16 % pacientů s anamnézou neuropatických ulcerací. Současně s ní bývá autonomní neuropatie. Rozlišujeme
3 stadia onemocnění: 1. akutní – nutno odlehčit končetinu
bua nasazením kontaktní sádry nebo ortézy, event. dát pacienta na invalidní vozík; 2. subakutní – fáze hojení a 3. rekonstrukční – dochází k remodelaci kosti. V klidové fázi je
vhodná korekce deformit, která však v naší republice bývá
ojedinělá a prevence deformit pomocí protetických pomůcek – individuálně šitá obuv.
Přítomnost ischemické choroby dolních končetin (ICH
DKK) je nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím prognózu
diabetických ulcerací. Prevalence je ovlivněna způsobem
diagnostiky, u pacientů nad 40 let věku se vyskytuje ve 20 %,
nad 50 let pak u 29 %. Diabetes mellitus zvyšuje riziko ICH
DKK 2–4krát.
Při anamnestickém vyšetření zjiš^ujeme klaudikační bolesti, klidové bolesti, při klinickém vyšetření jsou patrné barevné
změny na kůži, chlad končetin a nehmatné periferní pulsace.
Při takovém nálezu je nutné vyšetření cév Dopplerem, na jehož základě by měla být provedena angiografie a pokud možno
angioplastika postižené cévy. Pokud toto není možné, je nutné
stav ještě konzultovat s cévním chirurgem, který doporučí bua
chirurgický výkon na cévách nebo konzervativní postup.
U 20–30 % diabetiků pro přítomnost mediokalcinózy nelze
spoléhat na hodnoty při doplerrometrii, pak je nutné změření palcových tlaků a měření transkutánního kyslíku.
U diabetiků velmi často bývá kombinace ischemického
a neuropatického postižení dolních končetin a pak mluvíme
o neuroischemii.
U ulcerací používáme Wagnerovu klasifikaci. U lokální
léčby defektů je nejdůležitější débridement. Je však nutné rozlišovat neuropatické a ischemické defekty, resp. která
etiologie u těchto defektů převažuje. U neuropatických defektů odstraňujeme nekrotickou tkáň radikálně do zdravého
okolí, což stimuluje okolí, umožňuje plnou kontrolu rozsahu
rány, usnadňuje drenáž, nutné opakovaně. U defektů ischemických je nutné provedení débridementu s velkou opatrností, abychom minimalizovali poškození živé tkáně, snažíme se převést vlhkou nekrózu na suchou.
Jednou z možností šetrného a nebolestivého débridementu je larvoterapie – maggot therapy. Jedná se o traumatické odstranění neživé tkáně a odstranění bakteriální zátěže,
současně dochází k podpoře hojení alkalizací prostředí které vzniká při enzymatických procesech při čištění.
Součástí práce jsou kazuistiky.
Infekce diabetické nohy z pohledu chirurga
Petr Herdegen
Chirurgická klinika, 1. LF UK a FTN, Praha
Infekce diabetických ulcerací je nejčastějším důvodem
hospitalizace pacientů se syndromem diabetické nohy a je
i hlavní příčinou amputací. Důvodem vzniku chronických
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
11
abstrakta
ulcerací je diabetická polyneuropatie a angiopatie. Závažnost zánětu lze dobře hodnotit klasifikací PEDIS. Přestup
původně povrchní infekce do hlubších struktur a vznik
kostní infekce znamená nutnost dlouhodobé hospitalizace.
U pětiny přijatých je indikován amputační výkon. Kultivačně je nejčastějším patogenem u nemocných podiatrické ambalance IKEM Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativní, Pseudomonas aeruginosa. Infekce
MRSA se podílí asi 10 %.
Zdůrazňujeme nutnost uvážlivého podávání ATB a včasné
zahájení léčby, jako prevence MRSA infekce.
V naší studii, která zahrnuje 161 pacientů se syndromem
diabetické nohy v letech 2002–2008 srovnáváme výsledky řešení chronických ulcerací resekcí MTP kloubu nebo TMT
amputací. Významným prognostickým faktorem pro pooperační hojení jsou hodnoty CRP a doba trvání diabetu.
Kožní projevy u diabetes mellitus
Radek Litvik
Kožní oddělení, FN Ostrava
U nemocných s diabetes mellitus najdeme podle různých
literárních pramenů ve čtvrtině až polovině případů kožní změny. Tento rozptyl je dán nejen posuzováním specifity
konkrétních příznaků, ale i přesnou definicí poruch glukózového metabolismu. Znalost kožních projevů diabetu napomáhá jeho včasné diagnostice, protože pacient přichází
k lékaři nejprve právě s těmito symptomy, na jejichž základě je pak indikováno celkové vyšetření diabetologem.
Častým symptomem je pruritus. Pomineme-li možnost
alergických reakcí, doprovázených svěděním, na léky a dietetické prostředky, které nemocný v souvislosti se základním onemocněním používá, setkáváme se s pruritem vzniklým bua při jiných kožních onemocněních nebo se jedná
o svědění bez zjevného postižení integumenta. Příčina diabetického pruritu, který se vyskytuje u 1/3 diabetiků, není
zcela objasněna. Asi u desetiny nemocných je pruritus první známkou onemocnění diabetem a vede ke stanovení diagnózy. S generalizovaným pruritem se setkáváme méně často,
nejčastěji se setkáváme s perigenitoanálním svěděním. Při
léčbě diabetického pruritu nesmíme zapomínat na kompenzaci základní choroby, ve většině případů vystačíme s nespecifickými emolienciemi aplikovanými na kůži.
Bakteriální infekce se dnes u diabetiků vyskytují v menší
míře než tomu bylo dříve. Nejčastěji se setkáváme s větším
výskytem erysipelu nebo folikulitid. U erysipelu podáváme
vyšší dávky antibiotik než u zdravé populace, u folikulitid
vystačíme se zevní terapií.
Virové infekce nebývají u diabetiků častější než u zdra-
Octenisept 250ml
lokální antiseptikum
Najdete mně jenom v produktech Schuelke & Mayr – všechny začínají na OcteniNepodléhám hydrolýze, nejsem citlivý na světlo, neresorbuji se pokožkou ani
sliznicemi, jsem výborně snášen ( vysoký index biokompatibility), nebarvím tvrdé
ani měkké tkáně, jsem dlouhodobě účinný bez rezistencí a vedlejších účinků.
Moje produkty při aplikaci nepálí, nezpůsobují bolest, urychlují hojení a jsou
vhodné jak pro novorozence a děti, tak i pro dospělé, seniory a všechny rizikové
skupiny.
Jsem dokonalou ochranou před infekcemi.
A navíc: octeni- vodní roztoky díky kombinaci s oxadermolem mají nedostižnou
smáčivost.
Octenisan
150ml, 500ml, 1l
dezinfekční
mycí
emulze
VZP 0082010
Octenilin
gel na rány 20g
Octenisept
hojivý gel 20g
Po
a o sttra
pe um
rač at
ní ické
inf
Tin
ek
ce
ea
ran
pe
du
m
Sta
ph
ilo
co
cc
us
Fu
au
sid
reu
ino
s
vá
Mu
ky
pir
s
e
os
lin
c
Ne
a
om in
yc
in
Ba
cti
r
Ge acin
nta
my
Te
cin
tra
cy
cli
Ch
ne
lor
am
Sil
ph
be
en
rsu
ic
l
fad ol
Cl
ot
iaz
rim
in
az
Ac
ol
yc
lov
ir
Ce
ph
alo
s
Ce
po
ph
rin
alo
1.g
sp
Ce
en
ori
.
ph
n2
alo
.
g
s
en
Am
po
.
ri
ox
ici n 3.g
llin
en
A
.
(=Aug
mo m
e
Ci xicillinntin
pr +C
ofl lavu
ox lan
Fa
ac .kys
mi
in )
vir
Oc
ten
idi
n®
Staphylokoky
+++
+++
+++
-
Streptokoky
++
++
+++
-
-
O V O V O V V V O Q V V V V V O Q V
Enterokoky
+
+++
+
-
-
O O Q V O O O V Q Q Q Q Q V O O Q V
Frekvence výskytu v níže uvedených indikací
Spektrum citlivosti a rezistence
++++ V V V V O O O O O Q V V O O V O Q V
+++
++
++
-
-
Q Q V Q O Q Q O Q Q Q Q V Q Q V Q V
Klebsiella
+
+
+
-
-
Q Q V Q V O O O Q Q O V V Q O V Q V
Proteus
+
+
+
-
-
Q Q V Q V Q O V Q Q Q Q V Q V V Q V
E. coli
+
+
+
-
-
Q Q V Q V O O O Q Q O V V O V V Q V
Neisseria
+
+
+
-
-
V V V V O O V V Q Q V V V V V V Q V
Q Q Q Q Q Q Q Q V Q Q Q Q Q Q Q Q V
Pseudomonas
Octenidol
ústní roztok
250ml
VZP 0082009
Ulc
us
cru
ris
Po
pá
len
iny
více na www.nora-as.cz nebo www.octenisept.cz
Antibiotika versus Octenidin® pro lokální aplikaci - porovnání
Octenilin
roztok na oplach ran
350ml
Do zdravotnických
zařízení dodává
Nora, a.s.
a distributoři
zdravotnického
materiálu
Kožní mykózy
+
-
+
++++
-
Viry
+
-
+
-
-
Q Q Q Q Q Q Q Q Q V Q Q Q Q Q Q V V
Protozoa
+
-/hojeni © 2009 GEUM www.geum.org
-
-
Q Q Q Q Q Q V Q Q Q Q Q Q Qsuplementum
Q Q Q 2/2009
V HOJENÍ RAN
++++
+++
++
= vždy
= velmi často
= často
+
-
= zřídka
= ne
Qrezistentní
Zdroj: Buch „Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis“ (Simon / Stille)
Vcitlivý - plně účinný
Orůzně citlivý - částeční rezistence
12
abstrakta
vé populace. Některé literární prameny referují o častějším
výskytu infekcí virem herpes simplex u dětí s diabetes mellitus. Herpes zoster u dospělých pacientů mívá obvykle těžší průběh směřující ke gangrenóznímu rozpadu a dlouhodobým postzosterovým neuralgiím.
Infekce Candida albicans jsou u pacientů s diabetem 3–
10krát častější než u běžné populace. Je potřeba predispozičních faktorů glykosurie při balanitidách a vulvovaginitidách, vlhko a teplo u obézních diabetiků, zvýšený obsah
glukózy ve slinách při projevech v dutině ústní a spolupůsobení imunologických mechanismů. Zevně léčíme aplikací antimykotik, v těžších případech je možno použít celková
antimykotika s protikvasinkovými účinky.
Nejčastějšími změnami, souvisejícími s poruchou trofiky diabetické kůže, jsou vředy. Polyneuropatie zodpovídá za
charakteristický obraz malum perforans pedis, což je označení pro nebolestivý vřed na plosce, jehož okraje jsou tvořeny hyperkeratotickým prstencem. Může progredovat do
okolí pod hyperkeratotickými vrstvami nebo fistulací ke
kostním strukturám. Dnes se řadí do skupiny acropathia
ulcero-mutilans non-familiaris (syndrom Bureau-Barriére). Jsou-li vředy bolestivé, jedná se spíše o původ mikroangiopatický, kdy neuropatie nebývá tolik vyjádřena, s predilekční lokalizaci na patě a laterálních partiích plosek.
Mikroangiopatie se dále podílí na vzniku ojedinělých vezikulózních nebo bulózních afekcí.
Inzerce
proti otokům, zánětům a poruchám imunity
Účinná pomoc v léčbě
chronických zánětů a otoků,
které doprovázejí diabetické defekty
a další dlouhodobě se nehojící rány
·
·
·
·
·
·
·
Diabetik 57 let, 20 let na PAD,
půl roku stagnující defekt; otok,
páchnoucí sekrece.
Stav defektu po 3 měsících,
ve kterých byl ke komplexní
léčbě přidán Wobenzym.
urychluje vstřebávání otoků
zlepšuje mikrocirkulaci
příznivě ovlivňuje reologické vlastnosti krve
podporuje žilní i lymfatickou drenáž
optimalizuje průběh zánětlivého procesu
zkracuje dobu hojení
podporuje průnik antibiotik do tkání
Více informací lze najít v článku:
Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.:
Lze zlepšit efektivitu léčby diabetické nohy?
MEDICAL TRIBUNE 1/2008;
www.tribune.cz/archiv/mtr/175/4835
Zkrácená informace o přípravku:
S: Pancreatinum 100 mg, Bromelaina 45 mg, Papainum 60 mg, Trypsinum 24 mg, Chymotrypsinum 1 mg, Amylasum 10 mg, Lipasum 10
mg, Rutosidum trihydricum 50 mg v 1 dražé. IS: Varium, enzymový přípravek. I: Jako alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové
otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé po operační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza, mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující
záněty,jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. KI: Přecitlivělost na složky přípravku, těžké poruchy krevní srážlivosti. NÚ: Ojedinělé
změny konzistence, barvy a zápachu stolice, pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. D: Zahájení léčby: 3x5 až 3x10 dražé denně.
Postupně se snižuje až na udržovací dávku 3x3 dražé denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich
účinek. Volně prodejný lék. Bez úhrady VZP. Datum poslední revize SPC: 17.12.1998. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu
údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s.r.o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: +420 267 750 003, fax: +420 267 751 148,
e-mail: [email protected]
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
Více informací na www.wobenzym.cz
13
abstrakta
U granuloma annulare se na etiologii podílí mikroangiopatie, imunologická reakce III. a IV. typu a metabolické
změny. Často na hřbetu ruky a nohy vznikají tuhé, načervenalé papuly, které splývají a tvoří okraj anulárního ložiska.
Průběh onemocnění bývá mnohdy chronický, většinou se
spontánním odhojením, které trvá mnohdy léta.
Diabetická dermopatie označuje výsev menších makulo-papulí či atrofických ložisek připomínajících jizvičku
na přední ploše bérců. Kompenzací diabetu lze dosáhnout
omezení progrese kožních změn, ostatní terapeutické pokusy nebývají úspěšné.
Ve stejné lokalizaci jako diabetická dermopatie se vyskytuje necrobiosis lipoidica. U 40–65 % pacientů s necrobiosis
lipoidica je současně přítomen i diabetes mellitus. Kromě
již zmiňované mikroangiopatie se na rozvoji onemocnění
podílí imunokomplexová vaskulitida s perivaskulárními depozity C3, IgM a IgA (především u diabetu 1. typu), neuropatie a porucha metabolismu kolagenu a glukózy. Splýváním
červených, tuhých papulí vznikají voskovitá ložiska ohrani-
u pacientů nediabetiků, přesto jsou zde určitá specifika, na
která bychom měli myslet.
Například v anamnéze často chybějí klaudikační potíže
pacienta. Závažná ischémie se často projeví právě až vznikem trofického defektu. Také polyneuropatie často zpožauje diagnostiku, protože pacient si není vědom počínajícího
defektu (mnohdy i defektu pokročilého).
V diagnostice je nutno počítat s postižením zejména bércových tepen a tepen nohy, což je obtížnější pro dokonalé
morfologické zobrazení distálního řečiště.
Přítomnost gangrenózních a velmi často infikovaných defektů také činí často možnosti revaskularizace obtížnější
pro riziko infekce cévních rekonstrukcí.
Revaskularizační možnosti jsou tedy chirurgické, endovaskulární a v poslední době stále častěji jejich kombinace
(hybridní výkony). V mém sdělení pomíjím možnost implantace kmenových buněk, jelikož na našem pracovišti ji neprovádíme a její přínos jistě ještě zhodnotí delší zkušenosti.
V chirurgických revaskularizacích se oproti nediabetické
čená červenofialovým lemem, která mohou spontánně exulcerovat či regredovat.
Samostatným problémem je komplikace léčby inzulínem,
kdy vznikají regionální lipodystrofie.
populaci častěji uplatňují rekonstrukce distální, tzn. bypassy crurální, pedální, což jsou výkony delikátní, náročné jak
pro chirurga, tak pro pacienta, ale přesto mohou mít velmi
dobré výsledky.
Stejně tak endovaskulární rekonstrukce bércového a pedálního řečiště jsou obtížnější a vyžadují četné zkušenosti
intervenčního radiologa.
Stále častěji obě předchozí revaskularizační metody
s úspěchem kombinujeme. Výsledky těchto revaskularizací
na našem pracovišti budeme prezentovat na konferenci.
Závěr
Kožní projevy diabetes mellitus jsou častým průvodním
znakem u cukrovky a je třeba jim věnovat náležitou pozornost. V některých situacích jsou dokonce první známkou
onemocnění diabetes mellitus.
Principy revaskularizace u diabetické nohy
Lubomír Blaha, Daniel Říha, Ján Bulejčík, Jan Stryja,
Radoslav Šolek
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Diabetes mellitus je onemocnění, které postihuje téměř 4 % obyvatel Evropy. Postihuje bez výrazných rozdílu muže i ženy a je zatíženo četnými orgánovými komplikacemi.
Mezi nejzávažnější komplikace patří diabetická noha. Zahrnuje neuropatický vřed, ischemické postižení ve smyslu
gangrény, infikované vředy, osteomyelitidu, artrotické deformace a defekty… Velmi často dochází ke kombinaci těchto
postižení.
Pravděpodobně až 50 % diabetických defektů může vést
k některé z amputací. Vysoké amputace jsou u diabetiků až
15krát častější a akrální a transmetatarzální amputace ještě
mnohonásobně častější.
V našem sdělení se zabýváme ischemickým postižením
tepen dolních končetin u diabetiků s rozvojem diabetické
nohy, diagnostikou a principy revaskularizace u takto postižených pacientů. Možnosti diagnostiky a revaskularizace u pacientů diabetiků nejsou zásadně odlišné od postupů
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Méně obvyklé postupy v endovaskulární terapii
kritické končetinové ischémie – prezentace kazuistik
Stanislav Holesz, Marian Wierzgoń, Martin Kamarád,
Gražyna Langerová, Mária Murárová
Oddělení Intervenční radiologie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Na příkladu tří kazuistik autoři prezentují dva méně používané postupy v endovaskulární terapii kritické končetinové ischémie: subintimální rekanalizaci a rekanalizaci z nožního retrográdního přístupu. U obou metod autoři
komentují jejich indikace, technické provedení, účinnost
a možná úskalí jejich použití.
Ortotická podpora při léčbě defektů chodidel
Petr Krawczyk, Alena Frgálová, Josef Gřes
Technická ortopedie Ostrava – PROTEOR spol. s r. o.
Úvod
V České republice se ročně provede přes 5 000 amputací z důvodu komplikací diabetu. Včasná detekce zvýšeného
plantárního tlaku na chodidle a správné odlehčení těchto
ohrožených míst riziko vzniku defektů na plosce nohy podstatně sníží.
suplementum 2/2009 HOJENÍ RAN
14
Léčba již vzniklých defektů vyžaduje týmovou spolupráci mezi lékařem, podiatrem a ortotickým technikem. Autor
uvádí své zkušenosti z mezioborové spolupráce při detekci
a léčbě defektů chodidla
Lokalizace ulcerace (přední, střední a zadní část nohy),
rozsah postižení, stadium hojení a celkový stav pacienta
jsou rozhodující pro výběr odlehčovací pomůcky.
Ortotická a kalceotická léčba
U zcela povrchních neinfikovaných neuropatických ulcerací používáme lokální odlehčovací samolepící prostředky,
které se aplikují na okolí rány a snižují tlakové zatížení na
tuto oblast. Včasnost aplikace je klíčová. Optimální je, aby
ji měl k dispozici lékař první linie (praktický lékař, diabetolog), event. i sám rizikový poučený pacient.
Obdobně to platí pro pooperační obuv k odlehčení přední
či zadní část nohy. Má hlavní výhodu v nízké ceně a možnosti okamžitého použití. Proto patří tento typ odlehčení k nejrozšířenějším. Je ale potřeba pečlivě vyzkoušet, zda je ulcerace u daného pacienta skutečně mimo zatěžovanou oblast.
Pokud ne, zvažujeme individuální výrobu této pomůcky či
použití jiného typu odlehčení. Vhodná je kombinace s berlemi či kolečkovým křeslem. Pacienta poučujeme, že je nutno změnit způsob chůze, výrazně omezit zátěž nohou. Obuv
je určena jen pro nejzákladnější životní aktivity.
Starší pacienti se závratěmi a poruchami stability však
často odlehčovací obuv či dlahy pro riziko pádu odmítají
a jejich defekty se bez odlehčení nehojí. V těchto případech
aplikujeme odlehčovací stélku, která má v oblasti defektu
či rizikové kostní prominence zhotoven otvor. Tím je snížen
přímý lokální tlak na tuto oblast. K omezení působení škodlivých střihových sil na okrajích vyplňujeme vzniklý otvor
měkkým, stlačitelným materiálem Málo stlačitelný materiál (silikon) však může zvýšit lokální tlak. Tento způsob vyžaduje použití obuvi s dostatečným vnitřním prostorem – velmi se osvědčila hluboká zdravotní obuv splňující požadavky
pro nezávadné obouvání diabetiků.
Kontaktní sádrová fixace, zvláště nesnímatelná, je sice
zlatým standardem, ale v rutinním provozu jde o metodu
značně pracnou, nákladnou i náročnou na erudici, zkušenost, prostor v ordinaci. Proto pokud nestačí aplikace odlehčující obuvi, používáme snímatelné ortézy k odlehčení přední části chodidla, různé typy AFO ortéz k odlehčení
paty nebo dlahy typu Walker, VACOPED či VACOdiabetic.
U pacientů s těžkou deformitou, defektem ve střední části planty nebo na mediální ploše chodidla, osteomyelitidou,
v akutním stádiu neuroartropatie Charcotova typu a při defektech poamputačních pahýlů nohy se nám osvědčila aplikace modifikované Algovrovy ortézy se zabudováním třmenu
pod chodidlo pacienta s plným odlehčením planty.
Pro prevenci recidivy ulcerace je naprosto zásadní zajištění adekvátní obuvi.
Velmi se nám osvědčila spolupráce s obuvnickým protetikem. V závěrečných fázích hojení defektů lze s dostatečným
předstihem provést změření nohou, vytvarování a vyzkouše-
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
abstrakta
ní individuálních vložek, připravovat a průběžně zkoušet individuální obuv. U vybraných komplikovaných případů lze
zhodnotit aktuální biomechaniku nohy při chůzi a rozložení
tlaků na plosce pomocí PC plantografie. Zjištěné parametry
jsou použity při zhotovení individuální obuvi.
Nejdůležitější je minimalizovat lokální tlak mezi nohou
a stélkou konkrétní obuvi. Z tohoto hlediska se nám jeví
vhodnější při vyšetřování rozložení lokálních tlaků na plosce používat detekční vkládací stélky do obuvi než plošné
deskové snímače. Tyto hodnotí pouze rozložení lokálního
tlaku bosé nohy, detekují rizikové oblasti, ale neumí změřit
efektivitu naší intervence (zhodnotit tlumivé vlastnosti zavedené stélky či biomechanické důsledky zavedení konkrétní obuvi na mapu rozložení lokálního tlaku nohy).
Poměrně často jsou k nám odesíláni pacienti s recidivou
defektu z důvodů nevhodně zhotovené individuální obuvi.
Nejčastější chybou protetických pracoviš^ je pouhé přizpůsobení obuvi tvaru nohy, bez zohlednění abnormální biomechaniky nohy při chůzi. Někdy je konstrukce obuvi zcela
špatná, poškozuje nohu pacienta. Dochází ke zmaření předchozí dlouhotrvající a nákladné zdravotní péče. Na optimálním protetickém zajištění komplikovaných pacientů tedy
z velké části závisí jejich další osud. Proto je třeba věnovat
i výběru protetického pracoviště, které zajistí obuv po zhojení diabetické ulcerace, mimořádnou pozornost.
Závěr
Pro úspěch a zhojení diabetických defektů chodidel je
důležitá týmová spolupráce jednotlivých odborníků se zaměřením na lokální ošetření defektů moderními postupy
léčby, adekvátní výběr vhodné ortotické pomůcky dostatečně odlehčující a stabilizující daný segment. Po zhojení defektu je důležitá prevence opakovaného postižení pacienta
zajištěním vhodné ortopedické obuvi a důsledná edukace pacienta. Podstatné je i zajištění permanentní edukace zdravotnických pracovníků týkající se prevence vzniku
a léčby diabetických defektů.
Nové obzory v manažmente open abdomenu
technikou V.A.C.
Martin Hu2an ml., Ján Škultéty, Martin Hu2an st., Jozef Firment, Augustín Prochotsky, Jaroslav Sekáč
II. chirurgická klinika, FNsP Bratislava
Existuje málo stavov v chirurgii, ktorých manažment bol
tak náročný, ako je ošetrovanie open abdomenu. S vývojom operačných techník DCS (Damage Control Surgery) pri
traume, aalej pri difúznej peritonitíde a akútnej nekrotizujucej pankreatitíde je open abdomen jednou z možností liečby, jednak z h_adiska opakovanej kontroly infekcie a zrušenie abdominal compartment syndromu. Od jednoduchých
laparostómií (pod_a Kerna, Ethizip a pod.) sa postupným vývojom prešlo k použitiu V.A.C. a vývoja jednotlivých techník
uzatvárania open abdomenu. V poslednej dobe sa objavilo
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
7"$†7BDVVN"TTJTUFE$MPTVSF
5IFSBQZs
/FJOWB[JWOÅTZTUÁNBLUJWOÅIPV[BWÐFOÅS¹OZ
LUFSÕWZVxÅW¹MPLBMJ[PWBOÕBLPOUSPMPWBOÕQPEUMBL
OBQPEQPSVMÁÀFOÅBLVUOÅDIBDISPOJDLÕDISBO
16
nieko_ko prevratných techník, ktoré zlepšujú naše možnosti
pri jeho ošetrovaní.
Autori prednášky prezentujú svoj súbor 18 pacientov
s open abdomenom, manažovaným v súlade s postupne sa
vyvíjajúcimi technikymi V.A.C.
Záverom autori konštatujú, že použitie V.A.C. pri open
abdomene by sa malo sta^ štandardom pre jeho efektivitu
a funkčné výsledky.
abstrakta
je regulace a stimulace jednotlivých fází hojení tak, aby
bylo zajištěno kvalitativní zlepšení hojení. Při správné léčbě se žilní ulcerace hojí v 66–90 % během prvních 3 měsíců.
Během prvního roku lze však očekávat recidivu ve 30–57 %
případů.
Místní léčba zahrnuje 2 důležité a neoddělitelné složky:
I. zevní terapii
II. kompresivní terapii
Autorka ve své přednášce shrnuje současné možnosti
místní a kompresivní léčby bércových vředů žilní etiologie.
Chirurgická léčba chronických defektů a rozsáhlých ran
Vlasta Štolbová, Ludomír Brož
Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady,
Praha
Chronické defekty jsou následky patologických procesů,
při kterých došlo k nekróze kůže, podkoží, event. hlubších
struktur. Z defektů, které na Klinice popáleninové medicíny
FN Královské Vinohrady v Praze ošetřujeme, je většina lokalizována na dolních končetinách. Mechanismy vzniku defektů lze rozdělit na externí a interní. Externí mechanismy
jsou primární (trauma, infekce, dekubity) nebo sekundární
(hluboká popálení, RTG dermatitis apod.). Interní mechanismy (vaskulární, metabolické, autoimunní apod.).
Defekty svým nositelům přinášejí každodenní zátěž jak
fyzickou tak psychickou. Terapie těchto defektů je mnohdy
velmi zdlouhavá a úspěchy nepřinášející. Chirurgická léčba
po předchozí přípravě defektu bývá rychlým účinným řešením, které bua definitivně nebo alespoň na delší časové období zlepší kvalitu života pacienta.
Chronické rány z pohledu dermatologa
Lada Baručáková
Kožní oddělení, FN Ostrava
Obsahem přednášky je klasifikace, klinické obrazy a terapie chronických kožních ran v širším slova smyslu, včetně méně běžných diagnóz. Zmíněny budou terapeutické postupy jak standardní, tak možnosti moderní vlhké terapie
v dermatologii.
Léčba ulcus cruris venosum
Sabina Švestková
Dermatovenerologická klinika, LF MU a FN Brno
Léčebný cíl u pacientů s chronickou žilní nedostatečností
zahrnuje redukci otoku, zmírnění bolestí, zlepšení lipodermatosklerózy, vyléčení vředů a prevence recidivy choroby.
Primární úlohou léčby je odstranit nežádoucí účinky působení žilní hypertenze. Dobrá léčebná koncepce ulcus cruris venosum předpokládá správné posouzení stavu rány,
stanovení fáze hojení, zhodnocení oběhových poměrů a závislosti na celkovém stavu organismu. Cílem ošetření rány
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
Sledování bolesti a její vliv na hojení ran
Jan Stryja
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice
Podlesí a. s., Třinec
Úvod
Bolest je individuální projev, který má svou patofyziologickou i psychologickou složku (Casey 1998). V diagnostice
a sledování bolesti hraje subjektivní vnímání bolesti pacientem důležitou úlohu. Bolest lze objektivizovat řadou klinických parametrů. Zatímco akutní a chronické nádorové bolesti se věnuje v současné medicíně velká pozornost, význam
a léčba chronické ranné bolesti jsou u nás podceňovány.
Diskuse
Bolest a stres spojený s bolestí pacientů zpomalují hojení. Bolest je nepochybně důležitým faktorem, který ovlivňuje kvalitu života pacientů s chronickou ránou. Ze studie
Dressing-related pain in patients with chronic wounds: An
international patient perspective (Price, E. et al. International Wound Journal, 2008) vyplývá, že bolest vnímá 93 % pacientů s nehojícím se kožním defektem. Mezi nejbolestivější
procedury patří dotyk rány samotné, její výplach, odstraňování krytí. Navíc podle stejného zdroje asi 40 % pacientů udává bolesti i v období mezi převazy. To je v kontrastu
s vnímáním řady lékařů, kteří v praxi indikují podání analgetik u pacientů s chronickou ránou především ve spojitosti
s débridementem.
Ranná bolest se v literatuře rozděluje na trvalou (chronická; často souvisí se základní diagnózou) a intermitentní (dočasnou; vyvolána akutní exacerbací infekce, débridementem, pohybem pacienta apod.).
Trvalá bolest rány a bolest spojená s pouhou výměnou krytí bývá léčena nedostatečně. Volba vhodného analgetika je
závislá na charakteru, intenzitě bolesti a účinnosti dosavadní
analgetické léčby. Na základě výsledků klinických studií se
používají analgetika v monoterapii nebo v kombinaci. Pouze
dostatečná analgetizace může redukovat následky stresové
reakce pacientova organismu spojené s rannou bolestí.
Cílem lokální terapie bolestivé rány je používání neadherentních materiálů, které snižují riziko traumatizace spodiny rány i jejího okolí. Jednou z dalších možností je používat
krytí s obsahem farmak snižujících vnímání bolesti.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
4BQIFOBNFE†VDW
4ZTUÁNLUFSÕTLVUFÀOÄQPN¹I¹
4BQIFOBNFEKFKFEJOFÀOÕLPNQSFTJWOÅTZTUÁNWZWJOVUÕQSPMÁÀCVVMDVTDSVSJTWFOPTVN
+EFPTZTUÁNEWPVLTPCÄJEF¹MOÄMOPVDÅDIQVOÀPDI0CÄQVOÀPDIZTQPMFÀOÄWZWÅKÅ
LPOTUBOUOÅLMJEPWÕUMBLNN)HLUFSÕKFEPQPSVÀPW¹OQSPMÁÀCVVDW+BLPKFEJOÕKF
JOEJLPW¹OQÐFTNBUFSJ¹MZWMILÁIPLSZUÅBTFLVOE¹SOÅċYBDJLUFSÁEPCÐFċYVKFOBS¹OÄ
4U¹MÕUMBLqQPEPCVOPtFOÅKF[BKJtUÄOLMJEPWÕUMBLNN)HBQSBDPWOÅUMBLNN)H
7ZTPLÕLPNGPSUQÐJOPtFOÅqLÑxJSFWJUBMJ[VKÅDÅ4FB$FMMUFDIOPMPHJF
-FILÁPCMÁL¹OÅqEÅLZTLM¹EBOÁNVTZTUÁNVEWPVQVOÀPDI
7ÅDFJOGPSNBDÅOBXXXIBSUNBOOD[
7PMFKUFOBtFPECPSOÁQPSBEDFOBJOGPMJODF
18
Jen část materiálů splňuje požadavky na tzv. atraumatický převaz. Agresivní převaz nevhodným materiálem traumatizuje spodinu rány i její okolí, vede ke stigmatizaci pacienta vůči dalším převazům, stoupá dále spotřeba analgetik.
Optimální převaz rány má splňovat zásady atraumatické výměny krytí. K poškození spodiny rány i kožního krytu může
přispět adhezívní okraj krytí. Míra ochrany tkáně před traumatem krytím odpovídá často stupni ranné sekrece z rány
a zvolené frekvenci převazů. Výběr optimálního terapeutického krytí vychází z aktuálního stavu spodiny. K minimalizaci traumatu mohou přispět hydrogely, gel formující
materiály a krytí používající Safetac technologii (soft silicone adhesive technology – na povrchu krytí měkká silikonová
vrstva, která jemně adheruje k okolní kůži). Správná lokální
terapie dokáže spotřebu analgetik snížit.
Konečná úspora financí při hojení rány atraumatickými
postupy je spojena s nekomplikovaným průběhem hojení
a akcelerací hojení stagnující rány.
Závěr
Zlepšení péče o bolestivé rány lze očekávat od správné
diagnostiky, účinného monitoringu vnímání bolesti a lokální a celkové analgetické terapie. Podstatný význam má prevence – tzn. atraumatický převaz rány, adekvátní periprocedurální analgetizace pacienta a snížení frekvence nutných
převazů. Na bolest spojenou s převazem je nutné předem
myslet, aktivně jí předcházet a efektivně tlumit.
Prožívání bolesti u pacientů s chronickou ránou
Markéta Koutná
Poradna pro léčbu rány, KARIM, VFN, Praha
Poradna pro léčbu rány je instituce zabývající se studiem,
poradenstvím a léčbou pacientů s akutními a chronickými ránami. Jako součást ambulantní části „Centra pro léčbu
bolesti“ představuje praktickou nabídku v péči o pacienty,
kteří přicházejí k řešení nehojícího se defektu a současně
trpí silnou bolestí. Komplexní přístup k problematice spolu
s moderním způsobem lokální terapie rány ovlivňuje vývoj
rány i prožívání bolesti.
Bolest pacientů s chronickými ránami je v České republice dlouhodobě podceňovaný problém jak zdravotníky tak samotnými pacienty. Eliminace bolesti, její řešení během léčby rány, má v důsledku vliv na celý proces hojení. Ve vztahu
k pacientovi bolest ovlivňuje kvalitu života, celospolečenským problémem je ekonomická otázka opakovaných hospitalizací, nákladnosti antibiotické nebo analgetické léčby.
Chybí osvěta na toto téma mezi pacienty, publikace nebo prezentace odborníků. Důsledkem je bagatelizace problému, bolest bývá řešena pouze okrajově, ne vždy vhodnými léky.
Na základě kvantitativní studie je sledováno prožívání bolesti u pacientů s chronickými ránami, její ovlivnění pomocí lokální terapie včetně výběru jednotlivých specifických
materiálů určených k hojení ran.
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
abstrakta
Cílem je zmapování bolesti u různých ran dle jejich etiologie (dekubity, ulcerace dolních končetin, onkologické
rány). Součástí dalšího výzkumu bude vytvoření přehledu
o druhu a dávkách analgetik včetně strategie jejich užívání. Rozhovory s pacienty jako součást kvalitativního výzkumu by měly následně doplnit informace shromážděné v dotaznících.
Recidivující dehiscence sternotomie, ošetřování rány
Safetac technologií
Vlastimil Kubíček1, Soňa Vaneková1, František Hošek2, Jan
Brujevič3
1
Kardiochirurgická klinika, LF UK a FN Hradec Králové
2
Oddělení plastické chirurgie, Chirurgická klinika, LF UK
a FN Hradec Králové
3
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF
UK a FN Hradec Králové
Autoři popisují léčbu recidivující dehiscence mediální sternotomie. Výskyt neinfekční dehiscence sternotomie
se udává okolo 0,5 %, infekční dehiscence sternotomie od
2,5–4 %.
Dehiscence sternotomie byla řešena osteosyntézou sterna
dlahami a lalokovou plastikou. V pooperačním období byl
kladen důraz na šetrné ošetřování operační rány, prevenci nekrózy a infekce. Rána v pooperačním období byla ošetřována Safetac technologií. Tím bylo při převazech dosaženo minimalizace bolesti a traumatizace rány, nedocházelo
k maceraci kůže.
Užitým postupem bylo dosaženo zhojení dehiscence sternotomie.
Management bolesti v průběhu převazu chronické
rány
Martina Kunstová1, Andrea Pokorná2
Léčebna dlouhodobě nemocných, Nemocnice Milosrdných
bratří, Brno
2
Katedra ošetřovatelství, LF M, Brno
1
Bolest je ryze subjektivní zážitek a existuje vždy, kdykoli
nemocný říká, že bolest má. Jde o komplexní zážitek a současně i komplexní informaci pro rozhodování lékaře a sestry. Každý jedinec zakoušející bolesti má zcela jedinečnou
množinu životních zkušeností, které jdou ruku v ruce s jeho
bolestmi. Je nezbytné tyto minulé i současné negativní příhody a zkušenosti s negativním dopadem probádat, pokud
a kdykoli to je možné, v kontextu bolestí spolu s terapeutickými zásadami léčby. Bolest nelze oddělit od jiných životních příhod.
Konec akutních bolestí bývá předvídatelný, ovšem jejich
interpretace a význam pro pacienta musí zapadat do kontextu jeho života, nikoliv našeho. Člověk trpící chronickými
bolestmi je posuzuje v kontextu vlastních životních událos-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
19
abstrakta
tí; minulých, současných a snad i budoucích; člověk na konci života, trpící bolestmi většinou touží nejen po zmírnění
bolestí, ale i po duševním klidu. Většina všeobecných sester,
poskytujících péči nemocným s chronickou ránou, si tato
fakta intuitivně uvědomuje a jsou ve vhodném postavení
pro zhodnocení a poskytnutí pomoci lidem trpícím bolestmi. Mají tedy subjektivní pocit dostatečných znalostí a dovedností nejen v oblasti hodnocení bolestivých projevů, ale
i jejich eliminaci.
Bohužel je smutnou realitou, že jednou z nejčastějších intervencí k nimiž většina zdravotnických pracovníků přistoupí, je farmakologická analgetizace. V ošetřovatelské profesi potřebujeme sebedůvěru a schopnosti realizovat pomoc
pacientům, dostatečné znalosti o širokém spektru existujících nefarmakologických technik a terapeutických postupů
a schopnost komunikovat s kolegy – lékaři pro jednoznačný
benefit pacientů.
Právě v oblasti péče o nemocné s chronickou ránou se
naskýtají obrovské možnosti nefarmakologických postupů
v rámci kompetencí NLZP počínaje důslednou identifikací
bolestivých známek (jasných kriteriálních parametrů nejen
s ohledem na intenzitu, ale zejména charakter bolesti a další determinující faktory), přes důslednou analýzu schopnosti nemocného signalizovat aktuální změny stavu, po intervence v souvislosti s vlastní péčí o ránu (převaz, dodržování
režimových opatření a dlouhodobá péče v rámci komplexního přístupu k péči). Je nezbytné aby byly eliminovány postupy profesionální slepoty a bagatelizování bolesti jako významného subjektivního pocitu ovlivňujícího v konečném
důsledku compliance nemocného a jeho důvěru v léčebný proces. „Neléčená“ bolest tak snižuje pacientovu motivaci k léčbě, zhoršuje jeho spolupráci, a tím i výsledky léčby. Zde je nutno upozornit na skutečnost, že bolest existuje
vždy, když nemocný uvádí, že jí trpí, ale stejně tak je potřeba mít na paměti, že bolestí může trpět také pacient, který ji
primárně nesignalizuje.
Z hlediska projevů a dalších charakteristik rozlišujeme bolest akutní, chronickou, nádorovou a průlomovou.
S ohledem na problematiku převazu chronické rány je potřeba akceptovat zejména charakteristiky bolesti akutní, chronické a průlomové. Pacienti mohou trpět několika
typy bolesti současně: chronickou bolestí v důsledku základního onemocnění etiologicky spojeného s chronickou
ránou (diabetická neuropatie, angiopatie aj.), akutní bolestí v důsledku změny stavu chronické rány a průlomovou
epizodickou (podle některých odborných zdrojů incidentální) bolestí zejména v souvislostí s převazem rány a terapeutickými postupy. U epizodické bolesti se jedná se občasné exacerbace bolestí, které se mohou superponovat
na stabilní bolest, a to i u nemocných dlouhodobě efektivně analgeticky léčených. Incidentální bolest je pak vyvolána jednoznačně identifikovatelným faktorem. Problematika bolesti při převazech vedla k přehodnocení postupů při
převazech a selekci terapeutického krytí v rámci pracoviště ambulance chronických ran na chirurgii, geriatrické
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
ambulanci a lůžkové části LDN. Bylo provedeno empirické šetření a na jeho základě přepracován manuál postupu převazu chronické rány a ohledem na eliminaci bolesti
a traumatizace rány. Na základě zjištěných poznatků byl vypracován standardizovaný postup převazu rány a ohledem
na tři základní okruhy:
příprava nemocného před převazem – zhodnocení dosavadních zkušeností nemocného, identifikace schopnosti spolupráce a přenosu informací, spolu s očekáváním nemocného,
vlastní postup převazu za účelem eliminace bolesti
a traumatizace – využití variantních a alternativních
postupů a volba vhodných terapeutických prostředků
spolu s premedikací a tím předcházení projevů průlomové bolesti (oplachové roztoky, laváže, obklady, fyzikální terapie – biostimulační lampa apod.),
efektivní hodnocení procesu hojení v rámci multidisciplinárního týmu s ohledem na potřeby a požadavky
nemocného.
Shrneme-li požadavky, které byly akceptovány při přípravě standardizovaného postupu převazu chronické rány, pak
jde zejména o tyto procedurální předpoklady:
identifikace a léčba etiologické příčiny chronické
rány v rámci multidisciplinární spolupráce;
evaluace a dokumentace bolesti (intenzita, charakter,
určující znaky subjektivní a objektivní);
vlastní péče o ránu a) čištění rány s ohledem na minimalizaci traumatu – užití odpovídajících postupů
a terapeutických prostředků (volba materiálů a jejich
efektivní a správné použití; b) správně zvolený postup
débridementu se zohledněním bolestivých projevů; c)
volba vhodného terapeutického prostředku;
identifikace a hodnocení případné infekce a příčinné
souvislosti s bolestí;
ovlivnění dalších lokálních determinujících faktorů
(otoku, macerace, správné obvazové techniky aj.);
zhodnocení potřeby postupů eliminace bolesti (farmakologických i nefarmakologických) s ohledem na subjektivně deklarovaný efekt u pacienta a jeho schopnost kooperace se zdravotnickými pracovníky;
zajištění kontinuity hodnocení stavu nemocného se
zřetelem na eliminaci bolesti a efektivní předávání informací v rámci multidisciplinárního týmu.
Závěr
Efektivní a validní zhodnocení výsledků nově zavedeného postupu převazu chronické rány vyžaduje dlouhodobější sledování. Již v současné době je však zřejmé, že pacienti
udávají vyšší compliance při dodržení základních požadavků pro zlepšení kvality péče dle nového postupu převazu
a udávají pocit vyšší možnosti participace na léčebném procesu spolu s omezením pocitů méněcennosti či vlastní nedostatečnosti a studu v případě potřeby vyjádření bolesti
a jiných negativních projevů spojených s vlastním převazem rány.
suplementum 2/2009 HOJENÍ RAN
20
abstrakta
Sledování bolesti v praxi
Dagmar Klimková
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Úvod
Účinná analgetizace nemocného je pro pacienty i zdravotníky předpokladem dobrého začátku dlouhodobého procesu
hojení. Optimální analgetizace přináší nemocnému úlevu,
uvolňuje napětí, zklidňuje jeho spánek. Pacient bez bolesti je s námi schopen a ochoten v léčbě spolupracovat. Bolest
pacienta vyčerpává, odvádí jeho pozornost a my nemáme
šanci pozitivně „vtáhnout“ pacienta a jeho blízké do procesu hojení. Současná medicína nabízí mnoho dostupných
prostředků, jak bolest tlumit a předcházet jí. Své uplatnění
zde nachází řada farmak (neopiátová a opiátová analgetika
a anestetika), lokální prostředky a postupy snižující vnímání bolesti, psychoterapie a v neposlední řadě i terapeutická krytí. Tyto materiály napomáhají atraumatickému převazu rány nebo přímo zmenšují vnímání bolesti působením na
nervová zakončení v kůži a podkoží. Každodenní konfrontací s pacienty s ránami na našich pracovištích víme, že podávání analgetik a dostatečná analgezie jsou velmi potřebné.
Metodika
Hodnocení bolesti
Základem analgetizace pacienta je správná diagnostika
bolesti. Snažíme se odhalit její charakter, intenzitu, vyvolávající faktory apod. Na našem pracovišti hodnotíme bolest
dle VAS – vizuální analogové stupnice. Měřítka VAS mohou
mít různý tvar a uspořádání. Obecně se jedná o pravítko dělené na stupně od 1 do 10. Při vzniku akutní bolesti (trpí-li
pacient chronickou bolest, tak ihned) zakládáme klientovi
do dokumentace tiskopis „Hodnocení bolesti“. V něm hodnotíme charakter, lokalizaci a stupeň bolesti přímo do grafu. Cíleně se nemocného dotazujeme na bolest, na její vazbu
k převazům, k rehabilitaci. Do protokolu zaznamenáváme
i podaná analgetika dle ordinací lékaře, po podání vždy sledujeme účinek. Uvádíme i podpůrné prostředky (pokud byly
použity, např. úlevová poloha). Sestra stručně hodnotí vnímání bolesti pacienta na konci každé směny.
VAS:
0
1
5
žádná mírná
8
extrémní,
omezující
9
10
nesnesitelná
BIOAKTIVNÍ A VSTŘEBATELNÉ KRYTÍ
OVLIVŇUJÍCÍ TKÁŇOVOU REMODELACI
AKUTNÍ A CHRONICKÉ RÁNY
startuje proces
hojení
ovlivňuje metabolické procesy v ráně
inhibuje produkci
matrixových
metaloproteináz
snižuje bakteriální zátěž
urychluje granulaci
a epitelizaci
Indikace:
bércové vředy, dekubity,
defekty diabetických nohou,
rány hojící se per secundam
snižuje bolest
v ráně
Složení: hydrogenvápenatá sůl oxidované celulózy
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
www.traumacel.cz
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
21
abstrakta
Možnosti atraumatických krytí a mřížek
Zmenšit vnímání bolesti při převazech umožňují krytí
a mřížky na rány s upraveným povrchem – např. s měkkým
silikonem. Tato krytí nepřilnou k povrchu rány, umožňují
drenáž exsudátu do sekundárního krytí, snižují riziko macerace okolí rány, ochraňují granulační tkáň před poraněním
při výměnách sekundárních krytí. Silikonové mřížky jsou
cenově výhodné, protože mohou zůstat na povrchu rány i po
dobu několika dnů. Atraumatické mřížky napomáhají k bezbolestnému, či méně bolestnému převazu, pohybu a snižují
snímání bolesti i v období mezi převazy.
Kazuistika
Abychom demonstrovali význam péče o ránu s ohledem
na bolest, prezentujeme kazuistiku 63letého pacienta hospitalizovaného na chirurgickém oddělení od 13. 7. do 14. 8.
Byl přijat k lokální terapii diabetických ulcerací na obou
dolních končetinách a k vazodilatačním infúzím. Diagnostický souhrn: ateroskleróza končetinových tepen Fontain IV,
nehojící se kožní defekty – pata vpravo 8×5 cm s granulující spodinou, pata vlevo 3×4×2 cm s nekrotickou spodinou.
Diabetes mellitus na inzulinoterapii, arteriální hypertenze,
stav po cévní mozkové příhodě v roce 2006. Nadváha. Ošetřovatelské diagnózy: Bolest – porucha prokrvení dolních
končetin, defekty. Porucha kožní integrity – kožní defekty.
Riziko infekce – permanentní žilní katetr. Riziko hypo/hyperglykémie – sledování glykemického profilu, léčebný režim diabetika. Riziko pádu – chůze o berlích. Omezená pohyblivost – podtlaková terapie ran metodou V1STA. Porucha
tkáňového prokrvení – kontrola postižené končetiny.
Během hospitalizace provedeno: 14. 7. nekrektomie ran
VersaJetem, 14. 7.– 28. 7. podtlaková terapie ran, 17. 7. přenos dermoepidermálního štěpu z levého stehna na ulceraci na pravé patě. 29. 7. PTA vlevo. 30. 7. larvoterapie defektu
na levé dolní končetině.
K převazům na oddělení byly používány silikonové mřížky
a léčebná krytí s obsahem stříbra a silikonu, krytí se stříbrem
a algináty. Převazy podtlakovou metodou V1STA byly prováděny na zákrokovém sálku v lokální anestézii nebo bez nutnosti
anestézie. Débridement VersaJetem v epidurální anestézii na
operačním sále. Při bolestech aplikována pravidelně analgetika – viz protokol Hodnocení bolesti, Hodnocení rány.
Při propuštění: ulcerace na levé patě regredovala na velikost cca 2×1 cm, granulující spodina, pacient nemá klaudikace, nemá klidové bolesti ani klinicky zřejmou závažnou
ischémii LDK – doppler tepen: dostatečná perfuze periferie
LDK. Transkutánní měření pTO2 neprokazuje přítomnost ischémie. PDK s epitelizujícím kožním defektem 3×3 cm. Pacient je nastaven na konzervativní terapii.
Závěr
Prvním krokem pro zvládání bolesti v praxi je její důsledné sledování. Monitoring bolesti je součástí ošetřovatelské
péče o pacienta. Kromě analgetizace přispívá k úspěšnému
hojení kožních defektů i atraumatický způsob převazu.
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
Léčba dekubitů – součást kvalitní péče
Šárka Dalíková
LDN, Ostrava-Radvanice
Revamil je hydrofilní gel ze 100% čistého lékařského
medu, je určen pro ošetření akutních, chronických a infikovaných ran. Historicky doložena léčba medem pohází již ze
starého Řecka a Říma, kdy se med používal jako dezinfekce
při kožních ulceracích a infekčních ranách.
Hydrofilní gel Revamil se dokonale dostává do rány a pronikne i k hlubším vrstvám rány. Neutralizuje zápach z rány,
nezanechává zbytky v ráně, snižuje bolest. K nezanedbatelným vlastnostem patří efektivní účinek proti kmenům
MRSA.
Calgitrol – zkušenosti s léčbou méně běžných
ulcerací v dermatologii
Veronika Pallová
Kožní oddělení, FN Ostrava
Obsahem sdělení je léčba ulcerující formy necrobiosis lipoidica a léčba recidivující SCC po CO2 vaporizaci bérce
s využitím krytí Calgitrol.
Atypické rány u pacientů na interním oddělení
– kazuistiky
Blanka Baslarová, Lenka Šeflová, Lea Zarivnijová
II. interní klinika, FN Olomouc
Přibývá počet hospitalizací zanedbaných osob ze slabých
společenských vrstev. Nejvážnější za poslední půlrok byl
stav dvou žen, které se zřejmě vlivem tíživé sociální situace dostaly do stavu těžké malnutrice s dehydratací. Na těle
měly rozsáhlé mnohočetné dekubity, zhojené neléčené fraktury a těžké kontraktury s atypickým postavením trupu i nohou. K hospitalizaci byly přivezené rychlou záchrannou
službou až v infaustním stavu, kdy nebyla naděje na přežití.
Cílem naší prezentace je ukázat paliativní ošetřování rozsáhlých defektů.
Moderné trendy lokálnej liečby nehojacich sa
defektov u diabetikov pomocou lokálnej aplikácie
gelujúceho krytia Versiva XC
Viliam Slezák, P. Švarc, R. Takacs, V. Romanov, K. Kováčik,
R. Lamala, D. Schwarcová
Oddelenie cievnej chirurgie, FNsP, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava
Komplikácia označovaná ako diabetická noha postihuje asi 15–25 % pacientov s diabetes mellitus. Pokročilé štádia diabetickej nohy sú spojené s komplikáciami vo forme
otvorených a zle sa hojacich defektov – vredov, ktoré majú
suplementum 2/2009 HOJENÍ RAN
22
abstrakta
tendenciu k rýchlemu šíreniu infekcie a v konečnom štádiu
k odumretiu postihnutých tkanív v dôsledku ischémie.
Diabetická noha je v súčasnosti najčastejšou príčinou netraumatických amputácií nohy, štatistiky uvádzajú, že asi
70 % všetkých ve_kých amputácii pripadá na diabetikov, celosvetovo každých 30 sekúnd sa vykonávajú amputácie u diabetikov. Riziká a závažnos^ dôsledkov diabetickej nohy sú
teda vysoké. Dôležité je, že aktívnym vyh_adávaním rizikových skupín, edukáciou a dobre vedenou liečbou sa dá predís^ vážnym komplikáciám až o 50 %.
Autori vo svojej práci predkladajú súbor pacientov u ktorých po cievnej rekonštrukcii, a chirurgickom débridemente nehojacich sa defektov aplikovali na vyčistenie defektov
a navodenie fázy granulácie a epitelizácie V.A.C. spolu s použitím gelujúceho krytia – Versiva XC. Podávajú komplexný
poh_ad na syndróm diabetickej nohy, algoritmus liečby komplikácii diabetickej nohy, kde s výhodou používajú v lokálnej liečbe po zvládnutí infekcie, autolytický débridement za
použitia čistenia rany v vlhkom prostredí krytie Versiva XC.
Z dobrých vlastných výsledkov, ktoré dosiahli na súbore
pacientov, doporučujú použitie gelujúceho krytia Versiva
XC u nehojacich sa diabetických defektov, z dôvodu jednoduchej aplikovate_nosti s možnos^ou použitia v ambulantnej
aj nemocničnej starostlivosti.
Novinka v ošetrovaní chronických rán
Júlia Stracenská
DOST – Dermatovenerologické oddelenie sanatórneho typu,
Svidník, Slovensko
Do bohatého portfólia ošetrovacích krycích materiálov na
hojenie chronických rán pribudlo nedávno aalšie. Kea som
dostala možnos^ hlbšie sa s ním zoznámi^, položila som si
dve otázky. Prvá, či je tu preňho miesto, alebo je to len aalšia kópia z už existujúcich materiálov. Druhá, či výrobcom
deklarované vlastnosti materiálu skutočne fungujú.
Pri h_adaní odpovede na prvú otázku, som zistila, že nový
ošetrovací materiál je kombináciou už existujúcich. Čo
môže by^ výhodou, pretože z praxe som dávnejšie zistila, že
kombinácie rôznych materiálov sú pre hojenie niektorých
rán ve_mi prospešné. Versiva XC v sebe skrýva unikátne
spojenie dvoch vrstiev vlákien Hydrofiber, strednej hydrokoloidnej adhezívnej vrstvy a vrchnej vrstvy tvorenej polyuretánovou penou a filmom. Využíva teda absorpčnú silu penového materiálu a jedinečnos^ technológie Hydrofiber.
Pri h_adaní odpovede na druhú otázku, som urobila minipokus. Výrobca na základe rôznych štúdií deklaroval, že
v porovnaní s ostatnými ošetrujúcimi materiálmi (hydropolymery, polyuretany) má Versiva XC najvyššiu schopnos^ retencie exsudátu, čím dochádza ku najmenšiemu šíreniu exsudátu do okolia a teda nemacerácii pokožky v okolí rany.
A aalšia štúdia preukázala, že aj pri zvýšenom tlaku (40–
60 mmHg) na krytie Versiva XC nedochádza k uvo_neniu tekutiny do okolia v porovnaní s ostatnými krycími materiálmi (polyuretany, hydropolymery).
V prezentácii sa zaoberám výhodami nového krytia a výsledkami mojich minipokusov, ako aj vlastnými skúsenos^ami s týmto revolučným ošetrovacím materiálom.
Využití benefitů krytí Versiva XC na oddělení ARK
Flexi-Seal FMS v praxi
Kateřina Čamková
Anesteziologicko-resuscitační klinika, FN Ostrava
Naším velkým úspěchem při hojení ran bylo použití vlákna Hydrofiber u pacienta s open abdomen. Ránu o velikosti
20×25 cm jsme ošetřovali Hydrofiberem se stříbrem (vzhledem ke stavu pacienta nebylo možné jiné řešení). Rána byla
povleklá, s kapsami, místy nekrotická, osídlena infekčními agens. Po dvou měsících hojení Aquacelem Ag Hydrofi-
ConvaTec Wound Therapeutics™
Pro ošetřování exsudujících ran
primární krytí k hojení infikovaných ran či ran s vysokým rizikem infekce,
středně až silně exsudujících
Akutní rány: popáleniny II. stupně, plochy po odebrání kožních štěpů,
chirurgické a traumatické rány
Chronické rány: diabetické defekty, dekubity, bércové vředy,
dehiscence, onkologické rány
Podrobnější informace na adrese: ConvaTec Česká republika s. r. o., Olivova 4/2096, 110 00 Praha 1,
Tel.: 221 016 111, Fax: 221 016 909, email: [email protected], bezplatná telefonní linka:
800 122 111 nebo na stránkách www.convatec.cz
Určeno pro odbornou veřejnost.
Společně vytváříme náš svět
HOJENÍ RAN suplementum 2/2009
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
23
abstrakta
ber se osídlení minimalizovala a rána téměř vygranulovala
a rozměr se viditelně zmenšil.
Vlákno Hydrofiber, které je součástí krytí Versiva XC nabízí široké využití. Na naší klinice pomocí krytí Versiva XC
ošetřujeme tracheostomie. Krytí velmi efektivně zvládne
exsudát, zabrání maceraci v okolí tracheotomie.
Benefity krytí Versiva XC jsme využili také u ošetřování
sakrálních dekubitů, kde krytí na ráně vydrží několik dnů
a u pacienta s průjmovitou stolicí, zavedeným Flexi-Sealem
FMS se nám naše snažení zúročí. Díky zavedenému Flexi-Sealu FMS a ošetřenému dekubitu Versivou XC nedochází
ke kontaminaci rány infikovanou stolicí. Krytí není znehodnoceno, funguje velmi efektivně, doba mezi jednotlivými
převazy se neustále prodlužuje. Kombinace těchto dvou
produktů je velmi efektivní a ekonomická.
Chirurgická liečba neuropatických defektov
u pacientov s diabetickou nohou
Juraj Cseri, Vladimír Kovács, Ivan Čupka, Radovan Takáč
Oddelenie cievnej chirurgie, Všeobecná nemocnica s poliklinikou, n. o., Lučenec, Slovensko
Diabetická noha je často sa vyskytujúci problém v klinickej praxi a je spojený s vysokou morbiditou. Z epidemiologických štúdií vyplýva, že približne u 10–15 % pacientov
s diabetes mellitus vznikne ulcerácia na nohe. U 10 % týchto pacientov je nevyhnutná vysoká amputácia končatiny. 40–
60 % netraumatických amputácií je u diabetikov a v 85 %
predchádza netraumatickým amputáciám ulcerácia na
nohe.
Autori v prednáške prezentujú preh_ad o patofyziológii
vzniku diabetických ulcerácií, o ich manažmente. Zameriavajú sa na chirurgický prístup v liečbe neuropatických defektov a prezentujú vlastné výsledky a skúsenosti pri chirurgickej liečbe 20 pacientov za obdobie 2 rokov.
Ošetřování postradiačních dermatitid
Libuše Hašková
MOÚ, Brno
Současné trendy zevní radioterapie se zaměřují především na zkvalitnění celého procesu plánování záření a vlastní techniky ozařování.
Cílem této prezentace je, podělit se o zkušenosti v ošetřování akutních reakcí na kůži po radioterapii.
Podle závažnosti dělíme poškození kůže na:
erytém – zarudnutí
deskvamace – suché olupování
macerace – mokvání
radiační nekróza – radiační vřed
ostatní pozdní nežádoucí účinky
Součástí sdělení jsou informace o lokální terapii tradičními i moderními materiály, zkušenosti s produkty s technolo-
© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni
gií Safetac, použití speciálního prádla ARAVEL, multioborová spolupráce při léčbě, edukace.
Posterová sekce
Podiatrie z pohledu podiatrické sestry
Vladislava Boušková
Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad
Labem, o. z.
Prezentace pojednává o oboru podiatrie. O náplni práce podiatrické sestry. Je to obor zabývající se mj. prevencí,
diagnostikou, léčbou, edukací pacientů se syndromem diabetické nohy.
Je zde zmíněn syndrom diabetické nohy jako takový, členové podiatrického týmu (multidisciplinární péče). Zmíněny jsou zásady léčby diabetického vředu, náplň práce podiatrické sestry – od edukace, ošetřování ran, screeningových
vyšetření po medicinální pedikúru. Význam medicinální pedikúry, správného obouvání, opakované edukace, prevence,
péče o ránu.
Protetika od historie po současnost
Radka Marková
Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad
Labem, o. z.
Tato prezentace vykresluje oddělení Ortopedické protetiky v Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí
nad Labem od jejího vzniku po současnost.
Jedná se o první lůžkovou protetiku v České republice.
Je to bezbariérová budova s ambulantní, lůžkovou částí, rehabilitačním traktem a zázemím protetické firmy vyrábějící
protetické pomůcky.
Na oddělení jsou přijímáni pacienti po amputacích zejména dolních končetin, poraněních páteře, potraumatických amputacích a se syndromem diabetické nohy.
Volba – vozík či protéza. Nácvik chůze, péče o pahýl, prevence amputací. Cíl pro pacienta po amputaci – naučit se
správně pečovat o pahýl, posilovat kondici, správně nasazovat protézu, zvládnout chůzi o francouzských holích, chůzi
v terénu nebo alespoň po bytě. Snažíme se docílit soběstačnosti a sebeobsluhy klienta, poskytnout mu maximální komfort a pohodlí, aby se mohl alespoň částečně vrátit k běžným
denním úkonům a činnostem, jež jsou jeho zálibou.
Součástí této prezentace je i kazuistika hojení rozsáhlého
defektu u pacienta po traumatické amputaci.
suplementum 2/2009 HOJENÍ RAN