Nukleární onkologie Křížová

Metody
nukleární medicíny
v onkologii
Hana Křížová
1
• diagnostika - záření γ (gamagrafie, scintigrafie, SPECT)
- β+ (PET)
• terapie - záření β-, (α)
Princip:
– i.v. aplikace radiofarmak, akumulace v nádorové tkáni
Mechanismy akumulace:
– metabolická aktivita nádorových buněk
– vazba radiofarmaka na peptidové receptory nádorů
– imunoscintigrafie (vazba radiofarmaka na nádorové antigeny)
– nespecifická akumulace
2
Diagnostika záření γ
Obecná příprava na vyšetření
• zvýšená hydratace
• podání projímadla při vyšetření s RF,
která se vylučují fyziologicky do střev
Celotělové vyšetření
• dosud nejsou dostupná RF, která by
se akumulovala pouze v nádorové
tkáni - nutná znalost fyziologické
distribuce RF
3
SPECT - jednofotonová emisní tomografie
Provedení
• zaměření na suspektní oblast
• vyšší senzitivita ve srovnání s planárními obrazy
4
Rekonstrukce dat
• iterativní rekonstrukce
• filtrovaná zpětná projekce
3D rotace
řezy ve 3 rovinách: koronární
sagitální
transverzální
• obtížná anatomická lokalizace5 lézí
Pozitronová emisní tomografie (PET)
• sloučeniny značené pomocí radionuklidů emitujících pozitrony
18F (11C, 13N, 15O
…)
• zobrazení metabolismu glukózy, proteinů, aminokyselin …
6
Poločas rozpadu
Výroba v cyklotronu
7
Princip detekce
8
Schéma PET kamery
9
3D rotace
řezy ve 3 rovinách: koronární
sagitální
transverzální
obtížná anatomická lokalizace10 lézí
SPECT/low-dose CT
Přínos: upřesnění anatomické lokalizace léze
ANT
11
Kamery PET/CT
GE Discovery STE
Philips Ingenuity TF
12
Siemens Biograph 16
CT
Informace
morfologie
PET
funkce
PET/CT
morfologie+funkce
13
Philips PET/MRI scaner
14
Scintigrafie skeletu
Funkční vyšetření, které je odrazem kostního metabolismu
Radiofarmaka používaná v současnosti
- fosfátové komplexy - 99mTc-MDP, HMDP, HEDP
•
i.v. aplikace radiofarmaka, postupná akumulace v kosti
Akumulace v kosti závisí na:
- perfuzi
- kostním metabolismu
kostní růstové aktivitě
Všechny etiologické vlivy, které mění kterýkoli z těchto faktorů mají
za následek abnormální kostní scintigram
15
Příprava na vyšetření:
•zvýšená hydratace
•vymočení před scintigrafií
•odložení kovových předmětů
Snímkování nejdříve za 2 hodiny po aplikaci radiofarmaka
Indikace v onkologii
•
detekce kostního metastatického procesu
- kostní metastázy mohou být prokázány o měsíce dříve než na RTG
•
hodnocení efektu terapie
•
hodnocení recidivy maligních kostních tumorů
16
Normální nález v závislosti na věku
kojenec
adolescent
dospělý
17
Patologické nálezy
98% metastáz se zobrazuje
jako “horká ložiska”
• Ca mammy
“studená ložiska” (osteolýza)
• Ca š. žlázy, ledvin, plazmocytom
• Ca prostaty
• Ca plic
• ložiskový defekt, event. lem vyšší
přestavby
• falešně negativní nálezy
18
Superscan
- sytá difúzní akumulace ve skeletu
- chybí zobrazení ledvin
- projev masivní generalizace procesu do skeletu (C 61)19
Iniciální staging
Ewingův sarkom
levé tibie
Rabdomyosarkom
pravé maxily
Karcinom prostaty
20
Ca prostaty - kontrolní vyšetření s ročním odstupem
21
Osteosarkom levé tibie
- hodnocení recidivy onemocnění po ukončení terapie
žena, 22 let
21-letý muž
22
Ca mammy
Ca prostaty, m. Paget
23
Patologická akumulace mimo kostní tkáň
- kalcifikace v měkkých tkáních - tumory ...
neuroblastom
plicní metastatický proces
24
Benigní kostní tumory
• enchondrom
• osteochondrom
• chondroblastom
normální nebo téměř normální
scintigrafický nález
výjimka
• osteoidní osteom
16-letá dívka s noční bolestí v pravém bérci
25
Výhody kostní scintigrafie
•
vysoká senzitivita v časné detekci metastatického proces
•
možnost zobrazit celý skelet při jedné radiační zátěži
•
přijatelná cena
Nevýhody
•
nízká specificita
•
nízká senzitivita v detekci postižení kostní dřeně
Vyšetření zachycuje vysoce citlivě časné
metabolické změny, ale bez možnosti
posouzení etiologie procesu
26
Paliativní léčba kostních metastáz
MOŽNOSTI LÉČBY BOLESTI :
analgetika, opiáty … zevní analgetické ozáření …radiofarmaka (β - zářiče)
osteoblastické metastázy
⇓
vyšší lokální akumulace
⇓
lokální ozáření
⇓
lokální analgetický efekt
před léčebným podáním RF je nutná scintigrafie skeletu pro ověření
27
akumulační schopnosti metastatických ložisek
89SrCl
(METASTRON®)
• čistý β zářič
• T 1/2 : 50,5 dne
153Sm
– EDTMP
• smíšený zářič β, χ
• T l/2 46,3 hod.
186Re-HEDP
• smíšený zářič β, χ
• T 1/2 : 3,8 dne
Provedení ambulantní (poučení pacientů) i v rámci hospitalizace
28
Analgetická účinnost : u 60 – 80% pacientů
• doba trvání účinku : 186Re, 153Sm : 2-3 měsíce
89Sr : měsíce až rok
Kontraindikace absolutní
• těžká porucha krvetvorby
• renální insuficience
• hrozící patologická fraktura a míšní komprese
Kontraindikace relativní
• předpoklad přežití kratšího než 2-3 měsíce
• inkontinence močová (nutnost zacévkování pacienta)
29
123I/131I-MIBG (metaiodobenzylguanidin)
• analog noradrenalinu a quanetidinu
• vazba na noradrenalionové re-uptake receptory
• hromaděníí v zásobních vesikulách
Indikace: nádory neuroektodermového původu
feochromocytom …………………. senzitivita nad 90 %
neuroblastom
… nad 90 %
medulární karcinom štítné žlázy
… 30 – 40 %
karcinoid
… 50 – 75 %
specificita 95 – 100 %
30
Postup vyšetření
Příprava na vyšetření
•
•
blokování štítné žlázy
(Chlorigen, Lugolův roztok)
vysazení některých léků
•
snímky za 24 hodin
fyziologický nález
31
Neuroblastom – iniciální staging
32
Neuroblastom - hodnocení efektu léčby
vstupní vyšetření
po 2 sériích CHT a operaci
11-letá dívka s neuroblastomem mediastina
33
Neuroblastom
- posouzení přítomnosti nádorového rezidua po ukončení terapie
kojenec s neuroblastomem retroperitonea
34
Karcinoid, stav po operaci karcinoidu střeva
- staging
metastázy v játrech a uzlinách
35
131I-MIBG
terapie
paliativní terapie nádorů neuroektodermového původu
po selhání ostatních léčebných možností u pacientů s
akumulací
123I/131I-MIBG
na diagnostické scintigrafii
- FN Motol
36
Zobrazení peptidových receptorů nádorů
1.
111In-pentetreotid
– OctreoScan®
2. 99mTc-Tektrotyd
vazba se na somatostatinové receptory typu 2 a 5
Indikace
• APUDomy
• karcinoid - 86 %
• gastrinom - senzitivita nad 80 %
• glukagonom - 100 %
• inzulinom - 60 %
• feochromocytom
• malobuněčný karcinom plic
37
77letá pacientka s karcinoidovým syndromem
38
Pozitronová emisní tomografie (PET)
39
18F-FDG
(fluorodeoxyglukóza)
•dnes základní indikátor pro zobrazení nádorů
•vysoká senzitivita
•není však nádorově specifickým radiofarmakem !!!
•nízká specificita (zobrazí i zánětlivé léze, absces, hojící se rány po
operaci, sarkoidóza, TBC …)
68letý muž se solitárním uzlem na RTG, biopsie - aspergilóza
Specificitu vyšetření zvyšuje kombinace s CT = PET/CT
40
Mechanismus zvýšené akumulace
18F-FDG v maligních nádorech
krev
buňka
↑ perfuze
x
↑ exprese glukózových transportérů
na povrchu nádorových buněk
- fosforylace jako glukóza
- není defosforylována
- hromadění v nádorových buňkách
41
• optimální doba snímkování za 1-2 hodiny po aplikaci RF
Normální distribuce
18F-FDG
42
Patologický nález PET/CT
43
Hlavní indikace:
• karcinom plic - specifikace solitárního plicního uzlu
(senzitivita a specificita kolem 95 %)
• maligní lymfomy
• kolorektální karcinom karcinom pankreatu, jícnu, žaludku
• nádory hlavy a krku
• melanom …
44
Iniciální staging
žena, 20 let, Hodgkinova choroba
45
Iniciální staging
48letý muž s Ca plic
46
Posouzení charakteru ložiska neznámé etiologie
47letý muž s náhodným nálezem
plicního ložiska při vyšetření
po autonehodě
84letý muž s chronickým kašlem
a 13 mm ložiskem na CT
47
Posouzení charakteru ložiska neznámé etiologie
CT
PET/CT
56letý muž s jaterní cirhózou, susp. hepatom
48
Hodnocení efektu léčby
63letý muž s Ca plic, kontrola po 4 sériích CHT
49
Zlepšení diagnostiky metastatického procesu
CT
PET
73letá žena, stav po resekci Ca tlustého střeva
• vzestup CEA, negativní CT
50
Zlepšení diagnostiky metastatického procesu
131INa
47letý muž s Ca štítné žlázy, 3 měsíce po TTE
PET
51
Hodnocení efektu terapie (CT x PET)
metastázy v mozku, kontrola po radioterapii
52
PET/CT skeletu s 18F-NaF
• akumulace v novotvořené kostní matrix
• vyšší senzitivita v detekci kostních metastáz než
99mTc-MDP
(vyšší rozlišovací schopnost – detekce menších metastáz)
99mTc-MDP
18F-NaF
53
18F
FLT (fluorothymidin)
• monitoruje mitotickou aktivitu tkání
• nádory hlavy a krku typu dlaždicobuněčného karcinomu
• podstatně vhodnější pro zobrazení tumorů mozku než FDG (vysoká
akumulace v šedé hmotě)
FTL
FDG
muž, 53 let, Ca ledviny
Th: radioterapie drobných metastáz mozku, MRI – recidiva ?
54
IV. Detekce sentinelových uzlin
u maligních tumorů
55
Koncepce sentinelové uzliny (SLN)
první spádová lymfatická uzlina
sbírající lymfu z prim. tumoru
časné lymfogenní metastázy
se objevují nejprve v SU
56
Cíle peroperační detekce
sentinelové uzliny
• snaha předejít zbytečně
prováděné lymfadenektomii
• snížení potenciální morbidity
• přesnější histopatologické
vyšetření sentinelové uzliny
57
Možnosti detekce sentinelové uzliny
a úspěšnost metody
barvivo
radiačně navigovaná detekce
(59 - 94%)
92 - 98%
kombinanace metod
98 – 99%
58
Indikace
• maligní melanom
• karcinom prsu
• karcinom vulvy
• karcinom hrdla děložního
• karcinom prostaty, penisu
• karcinomy dutiny ústní
• karcinom rekta …
59
Radiačně navigovaná detekce
Radiofarmaka:
99mTc-
značené koloidy
-
Senti-Scint®
velikost částic 100-600 nm
-
Nanokoloid
velikost částic: 50-80 nm
Aplikace radiofarmak
Karcinom mammy - subkutánně, peritumorózně, k areole
Melanom - intradermálně
60
Předoperační lymfoscintigrafie
• vyznačení lokalizace SLN
v 1-2 projekcích na kůži v
poloze, ve které je pacient
operován
pacientka 46 let
tumor dolního vnitřního kvadrantu
vlevo
61
• melanom trupu s drenáží do obou axil
62