HISTORICKÉ SOUVISLOSTI PÉČE PORODNÍ

HISTORICKÉ SOUVISLOSTI PÉČE PORODNÍ ASISTENTKY O ŽENU PŘI
PERINATÁLNÍ ZTRÁTĚ
Kateřina Ratislavová
Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Fakulta zdravotnických studií, Západočeská
univerzita v Plzni
Uveřejněno ve sborníku 1.mezinárodního kongresu Historie ošetřovatelství v kontextu
historie medicíny a porodní asistence, Zlín, 2011, str.100-108. ISBN 978-80-7454-121-6.
Souhrn
Péče porodní asistentky o ženu při perinatální ztrátě z historického pohledu souvisí především
s měnící se úrovní perinatální mortality, postoji společnosti ke smrti dítěte nebo ke smrti
vůbec, spiritualitou a místem, kde žena rodila. Během historického vývoje babictví se měnily
církevní rituály porodní babičky k moderním intervencím porodní asistentky, které by měly
rodičům umožnit započít zdravý proces truchlení. Ještě na konci 19. století umíralo před a
během porodu asi 3% dětí. Při tak vysoké perinatální úmrtnosti rodiče očekávali možnou
ztrátu dítěte, to ale neznamená, že by byli ke ztrátě lhostejní. V roce 2009 byla perinatální
úmrtnost 3,4 promile, o to hlouběji zasahuje ztráta postižené rodiče. Četnost intervencí
poskytovaných k podpoře rodičů při perinatální ztrátě je v České republice výrazně nižší než
v rozvinutých „západních“ zemích, ne však z vůle rodičů, nýbrž z nedostatku nabídky
intervencí a nedostatečné podpory ze strany zdravotníků.
Klíčová slova
perinatální ztráta, perinatální mortalita, spiritualita, psychosociální intervence porodní
asistentky, rituály.
Summary
Midwifery care for women with perinatal loss of historical perspective, primarily relate to
changing levels of perinatal mortality, the society attitude to the death of a child or even
death, spirituality and the place where a woman giving birth. During the historical
development of midwifery religious rituals varied to modern midwifery interventions, which
should allow parents to begin a healthy grieving process. Even at the end of the 19th century,
died before and during birth about 3% of children. The possible loss of child was expected by
parents, when the perinatal mortality was so high, but it does not mean that they would be
indifferent. In 2009 the perinatal mortality rate was 3.4 per thousand, so the loss affects
disabled parents much deeper. The frequency of interventions provided to support parents in
perinatal loss in the Czech Republic is significantly lower than in the developed "western"
countries, but it is not the will of the parents, but low offer of interventions and lack of
support by health professionals.
Key words
Perinatal loss, perinatal mortality, spirituality, midwifery psychosocial interventions, rituals.
Úvod
Perinatální ztrátou rozumíme úmrtí plodu během těhotenství nebo novorozence po porodu
doprovázené většinou pocity smutku, bezmoci, žalem různé intenzity a myšlenkami na
zemřelé dítě. Rodiče, kteří ztratili své dítě, se ocitají v krizi, objevují se specifická stádia
truchlení. Mladí rodiče jsou dokonce možná poprvé v životě konfrontováni s tak těžkou
životní situací. Tím, že byla smrt vytlačena z domovů do institucí a novorozenecká úmrtnost
značně klesla, není nijak předávána v rodině tradice, jak se v takové situaci zachovat, není
k dispozici žádný scénář či rituál, který by umožnil rodičům symbolicky situaci zvládnout.
Proto se obracejí na zdravotníky, očekávají od nich pomoc a doprovod v kritické životní
situaci. Porodní asistentky by měly být dobře připraveny na tuto roli. Pro formování názorů
porodních asistentek a jejich postojů k péči o ženu při perinatální ztrátě může být důležitý
historický exkurz i znalost výsledků výzkumů z posledních let, které umožní zaměřit jejich
intervence tak, aby pomohly rodičům se započetím zdravého procesu truchlení.
Já, bába po Bohu, pomohu, co mohu,
a co nemohu, nechám Pánu Bohu…
Babické umění v předindustriální době nebylo fixováno písmem, tradice byla předávána
ústně a imitací. Bába byla pověřována řadou věcí mimo její „obor“. Kromě otázek životního
stylu to byla tajemství spjatá se sexualitou, reprodukcí, bylinkářstvím i otázky soudních a
církevních záležitostí. Babictví v této době znamenalo i časté setkávání se se smrtí. V knize
Růžová zahrádka (Kniha lékařství mnohých ve stavu manželském potřebných těhotných žen a
porodních bab) z roku 1558 píše E.Reslin: „Zaprvé pilně šetřiti musí, mohly by dítě mrtvé
z života matky vyvésti, aby žena při životu zachována byla, když to býti může, jest velmi dobře,
pakliže to býti nemůže, Pánu Bohu sluší poručiti.“ Kniha určená pro porodní báby popisuje
známky mrtvého plodu, je plná bylinných receptů především na vyvolání jeho porodu,
procedur jak dítě může být obráceno či dokonce jak provést na mrtvé ženě řez a dítě živé
zachránit. Od 16. století se církev i obce snažili o kontrolu babické praxe. Báby byly při
přísaze před farářem varovány před zaříkáváním, pověrami, věštěním z placenty a používáním
amuletů. Po Tridentském koncilu (1545) nabývá na významu křest. Zatímco protestanti se
křtem nijak nespěchali, v katolickém světě měl křest být proveden do tří dnů. Umírajícím
novorozencům nebo nenarozeným plodům se měl poskytnout alespoň tzv. nouzový křest,
kterým byla pověřena právě porodní bába. Úmrtnost novorozenců byla vysoká a porod
mrtvého plodu častý. Melič podle výpisů z matrik kostela sv. Mikuláše uvádí, že úmrtnost dětí
v letech 1696-1788 v prvním roce života byla 27,2% a ve věku od jednoho do sedmi let
19,9%, tj. celkem 47%. Populační ztráty byly nahrazeny množstvím porodů, což trvalo až do
20. století. (Doležal, 2001)
Porodní báby se staly svým způsobem prostředkem infiltrace katolicismu. Byly zodpovědné
za nezbytný křest, případně křesťanský pohřeb. Proto morální bezúhonnost, katolické vyznání
a znalost křestního rituálu byly hlavní požadavky na porodní babičky. Zdravotní řád z roku
1753 klade na báby povinnost mravní: žít střízlivě, křesťansky, poskytovat služby všem bez
rozdílu, svědomitě, poctivě a s ostatními bábami vycházet bez hašteření, nenávisti a vyvarovat
se „pověrečných slov“. Mezi jejich povinnosti patřil nouzový křest v případě, že by hrozila
smrt dítěte. Ten mohl probíhat i u plodu in utero. Návod k provedení nouzového křtu je ve
Zdravotním řádu velmi detailní a tvoří téměř čtvrtinu textu věnovaného reglementaci babictví.
Přísně zapovězený byl však bábám jakýkoli křest „předčasný“. (Tinková, 2010) Křty nesměly
být prováděny bezdůvodně, při chybných formulích a pokud nebylo pokřtěno celé tělo dítěte,
prováděli duchovní křest znovu. (Doležal, 2001)
Návod pro nouzový křest, který popisuje Jungmann (Umění porodnické k užitku ženám při
porodu obsluhujícím, 1827, s. 296): „Když bába zapotřebí býti vidí, by dítě v rození se
pokřtilo, pilně vyšetří, jaká část dítěte naléhá, a tu část kteroukoliv, byť i šňůra pupeční to
byla, v životě vlažnou vodou pokřtí, poněvadž dle vůle církevní, voda křtící na částku dítěte
přijíti musí. Při tom ta slova říkej: Já tě, dle obyčeje křesťanského, dítě křtím ve jménu Otce,
Syna i Ducha svatého. Pakliže pochybuješ, že dítě živo bylo a podobenství člověčí mělo, tedy
slova ta polož: Jestli živo jsi a křtu hodno.“
Tinková (2010, s. 107) píše, že ve Francii bylo protestantským ženám zakázáno provozovat
babické řemeslo, které se stalo výsadou katoliček. Ty se měly zmocnit „heretických
novorozeňat a zachránit je tímto způsobem pro jedinou apoštolskou církev katolickou“.
Jungmann (1827, s. 296) však udává: „Jak bába brzy při porodu znamená, že dítě
z rozličných příčin v nebezpečenství života se nachází, jej u katolíků a jiných společníků
vyznání křesťanské víry, pokřti. Křesťanská bába k židovce k porodu pracující povolána, se
však varuj a neopovažuj dítěte jejího křtíti, třeba se tobě i potřeba toho býti viděla; poněvadž
toho činiti bez vůle a vědomosti rodičů, bábě pod trestem jednoho tisíce dukátů, neb
půlletního žaláře, a vychování dítěte právo přísně zapovídá.(24.4.1787)“
Pro děti se nemělo v rodině příliš truchlit (věřilo se, že pláč vyhání dítě z ráje), nevyzvánělo
se jim, nebylo třeba se za ně modlit, protože podle víry se hned staly andělíčky. Na hřbitov je
často přinesl soused či porodní babka, jako by se rodiče styděli. Pohřeb byl většinou skromný.
Křesťanský pohřební rituál zajišťoval právo na pohřeb v posvěcené půdě jen pokřtěným. Pro
nekřtěné novorozence se zvlášť nemělo naříkat, pohřbeny byly téměř anonymně na stranou
ležící místa. Nařízení týkající se zákazu pohřbu nepokřtěných dětí bývalo na hřbitově často
obcházeno. Děti byly pohřbívány na rozhraní hřbitova nebo ke hřbitovní zdi. Zvláštností bylo
také pohřbívání nekřtěňátek pod okap střechy kostela, kdy stékající voda měla umožnit jakýsi
dodatečný křest (na Šumavě ještě koncem 19. století). (Unger, 2006, Navrátilová, 2004)
Dnes si můžeme jen domýšlet, jak asi rodiče tehdy ztrátu prožívali. Antropoložka N. ScheperHughes ve své knize Death Without Weeping (1992) popisuje zajímavou zkušenost ze sverovýchodní Brazílie, kde byla perinatální mortalita vysoká a kde ženy neprožívaly ztrátu dítěte
jako zdrcující. Věřily, že duše mrtvého dítěte se okamžitě stává andělem, který později vítá a
pojí se k duši své matky. „Některé matky se chlubí počtem andělíčků, ke kterým přispěly.“
(Parkes, 2010, s. 8) Rodiče v této době skutečně zřejmě vzhledem k vysoké dětské úmrtnosti
považovali hrozící smrt dítěte za samozřejmost, což ale neznamená lhostejnost. Unger
(2006, s. 125) uvádí z paměti Alžběty Lidmily z Lisova (1639-1698) matky patnácti dětí,
z nichž 4 zemřely do jednoho roku a dalších pět do šesti let věku: „…majíc vás již devět dítek
před trůnem božím, prosím vás mý nejmilejší děti, prošte a pamatujte na vaši věrnou mateř ,
vyprošujte mi zde časně i tam věčný milost Boží skrz tu lásku a těžkost, kterou jsem s vámi při
narození a při smrti jměla.“
Před koncem 19. století v Evropě umíralo během prvních let života kolem 150-200 dětí
z tisíce živě narozených. Rubeška (Porodnictví pro lékaře, 1921) v kapitole Smrt plodu za
porodu uvádí statistiky dětí zemřelých před nebo během porodu v Čechách v letech 1895 –
1898, kdy to bylo 3,35% dětí. V porodnici byly statistické údaje horší (4,4%) než u porodů v
domácnosti, protože v nemocnicích rodilo více prvorodiček, více svobodných, byly zde
nepravidelné porody z domácnosti. Velkoměstské rodičky také rodily více mrtvých dětí než
rodičky venkovské.
Vzhledem k tomu, že úmrtnost dětí byla stále vysoká, nebyla zřejmě vazba mezi rodičem a
malým dítětem tak silná jako dnes, protože budoucnost dítěte byla nejistá. Vysoká byla stále i
mateřská úmrtnost. V roce 1938 činila úmrtnost žen v porodním období téměř 5 promile.
(Vašek, 1958) Cameron (2008) popisuje, že fakt vysoké mateřské úmrtnosti v období před a
během druhé světové války zastíral ztrátu dítěte. Společnost, zdá se, byla v té době „imunní“
ke ztrátě vlivem vysoké perinatální a mateřské úmrtnosti a celkově i vlivem těžkých životních
ztrát a zkušeností z války. V učebnicích pro lékaře a porodní asistentky se nepsalo o
potřebách rodičů, podpoře, ani truchlení.
Štembera a Velebil (2003) uvádějí, že v prvních letech po II. světové válce nebyla perinatální
úmrtnost celostátně evidována, ale podle údajů z několika pražských porodnic byla stanovena
přibližně na 60 promile. Během padesátých let byla péče o rodičku institucionalizována (z
původních 20% žen rodilo v nemocničním zařízení téměř 100%), byla zajištěna péče
v prenatálních poradnách, docházelo k posílení ve zdravotně sociální oblasti. V roce 1954
byla mateřská mortalita 0,56 promile a v roce 1956 jen 0,45 promile. Ke snížení přispěla
antibiotika, zdokonalení operační techniky a organizace péče. Celkově bylo těmito opatřeními
dosaženo i poklesu perinatální mortality na 25 promile. Ve společnosti se začala šířit idea
„všemocné medicíny“ a nová lékařská technologie, léčebné a diagnostické postupy byly
prezentovány jako prostředek k dalšímu snižování perinatální úmrtnosti.
První zmínka o psychice rodičů při perinatální ztrátě v zahraniční lékařské literatuře se
objevuje v roce 1950. (Badenhorst, 2007) Popsány jsou soucitné pocity s mateřskou ztrátou a
je doporučováno, aby matka byla povzbuzována k potlačení ztráty a k nahrazení dítěte dalším
těhotenstvím. Pocity otce dítěte nebyly popisovány, jeho úlohou bylo partnerku podpořit a
pomoci jí se uzdravit. Matky měly zřídkakdy možnost vidět své dítě, místo toho děti
„zmizely“, aby se minimalizovalo psychické trauma. U nás uvádí až v roce 1972 v učebnici
Porodnictví pro lékařské fakulty Kotásek (1972, s. 337) v kapitole Smrt plodu v průběhu
těhotenství a při porodu: „Mrtvý plod rodičce nikdy neukazujeme! Šetrně jí oznámíme, že plod
nežije a příčinu jí sdělíme později.“ Tuto formulaci používá ještě v roce 1981 autor v učebnici
Porodnictví pro zdravotní školy.
Snižování perinatální úmrtnosti, snižování porodnosti (méně dětí v rodině), větší očekávání a
naděje rodičů, že dítě bude v pořádku, mění vztah a vazbu k němu. Při perinatální ztrátě
začíná být zdůrazňována ztráta osobní, ztráta dítěte jako reálné osoby, ztráta rodičovské role.
V zahraniční odborné literatuře začínají být diskutovány potřeby matky dítě vidět, držet a
pojmenovat je. Lowell (1983, in Cacciatore, 2008) referuje o 22 matkách, ze kterých 12 nikdy
nevidělo ani nedrželo své mrtvé dítě. Ženy většinou věřily úsudku profesionálů, že je to pro
ně tak lepší. Jejich příběhy však ukazovaly, že litují, že dítě neviděly a těžko se se ztrátou
smiřovaly. Uvádí příklad matky, kterou trýzní opakující se sen, kdy hledá v nemocnici svého
mrtvorozeného syna. Má pocit, že jde o nejdůležitější věc na světě, a probouzí se s hrozným
pocitem prázdnoty.
Pro započetí zdravého procesu truchlení po perinatální ztrátě začíná být zdůrazňován význam
budování reálné představy o dítěti a redukce fantazijních představ rodičů (často horších než je
realita). Doporučuje se dítě poznat, vztah s ním stvrdit kontaktem a rozloučit se. Dochází
k propagaci rituálů, které mají usnadnit zdravý proces truchlení matky. Rituály doprovodu
jsou stále více propracovávány, zahrnují fotografování a shromáždění vzpomínkového
materiálu (pramínek vlasů). Je zdůrazněna potřeba rodičů mluvit o své ztrátě, ze strany
personálu pak respektovat proces truchlení rodičů. Ve světě v této době vznikají podpůrné a
svépomocné organizace. Například v 70. letech v USA vzniká organizace Share – Pregnancy
and Infant Loss Support, v 80. letech ve Velké Británii Stillbirth and Neonatal Death Society
(SANDS), které značně ovlivnily přístup personálu k rodičům při perinatální ztrátě. Výraznou
roli hraje v počátcích procesu truchlení přístup porodní asistentky a nabídka intervencí, které
rodičům nabízí.
V době před společenskými změnami u nás byla tato oblast stále tabuizována, což platilo o
otázce smrti v této době obecně. Na porodních sálech při porodu mrtvého plodu převládal
stále přístup: co možná nejrychlejší vyřízení porodu s následným zmizením dítěte, jako
strategie „nic se neodehrálo“; racionalizace a bagatelizace zármutku s upozorněním, že
v příštím těhotenství bude dítě zdravé; a omezení lékařského rozhovoru na medicínskopřírodovědné souvislosti. Porodní asistentky pečovaly o tělesné zdraví matky, novorozenec
byl odnesen z porodního sálu a připraven pro odeslání na patologii, někdy nebylo matce
sděleno ani pohlaví dítěte. Matka často slyšela od porodní asistentky věty: „Jste mladá,
můžete mít další dítě.“; „Pokuste se zapomenout.“; „Čas vše zahojí.“, které byly myšleny
v dobrém, dnes však již víme, že rodičkám nepomáhaly v překonání ztráty. Rodiče se jen
výjimečně zajímali o pohřeb dítěte, ten se též nedoporučoval, aby se žal „zbytečně nejitřil“.
V roce 1990 byla perinatální úmrtnost v ČR 9,9 promile, v roce 2000 byla 4,4 promile a porod
byl bezpečnější než kdy předtím. (Štembera, Velebil, 2003) Přesto odborníci přiznali, že
nezáleží, kolik technologie bude použito, některé děti budou umírat. I v českém zdravotnictví
se začínal rozvíjet proces humanizace, rostl důraz na holistickou péči a praxi založenou na
důkazech.
Na počátku 21. století již nemluvíme o tabuizaci smrti a umírání, ale o nalezení nové cesty
„dobrého“ umírání a také truchlení. Téměř tři generace se nesetkávali se smrtí a umíráním
v přirozeném prostředí domova, profesionálové v institucích byli také v podstatě bezradní.
V Anglii a Skandinávských zemích se mezi odborníky nejvíce diskutuje o možnostech a
přínosu rituálů při perinatální ztrátě. Zdůrazňuje se úkol porodní asistentky, která je s rodiči
v nejužším kontaktu a poskytuje podporu po psychosociální stránce během celého porodu a
v šestinedělí. Kromě toho, že žena může dítě běžně vidět a rozloučit se s ním, je rozšířena
nabídka vzpomínkových předmětů. Kromě shromažďování pramínku vlasů, fotografií,
přibývá otisk ručky/nožky dítěte, certifikáty o narození (cot cards), náramky se jménem dítěte
(označení v nemocnici). Kontakt s dítětem je obohacen o koupání a oblékání dítěte, braní
dítěte domů. Pro zdravý proces truchlení jsou rodiče vedeni k psaní dopisu nebo eseje.
Profesionálové doprovázející rodiče začínají být nekriticky přesvědčeni o přínosu všech
rituálů. Ale již v roce 2001 se začínají objevovat pochybnosti, zda využívané intervence
nemohou mít v některých případech negativní dopad na truchlící rodiče.
McHaffie (2001, in Cameron, 2008) ve studii ve Skotsku zjišťuje, že někteří rodiče se při
rituálu koupání a oblékání svého mrtvorozeného dítěte cítili nešťastní, ale podřídili se mu,
protože měli pocit, že je to od nich očekáváno. Turton, Hughes (2002) uveřejnily závěry
svého výzkumu 65 těhotných žen, které v předchozím těhotenství potratily (po 18. týdnu
gravidity) nebo porodily mrtvý plod. Ženy, které držely po porodu své mrtvé dítě, byly více
depresivní než ženy, které jej jen viděly. Ženy, které viděly své dítě, byly více úzkostné a
vykazovaly ve větší míře známky posttraumatické stresové poruchy (PTSP) než ženy, které je
neviděly. Vzpomínkové předměty ani pohřební rituál nebyly s PTSP spojovány. Badenhorst
(2007) upozorňuje také na možnost, že fyzický kontakt s mrtvým dítětem může být spojen
s horším psychologickým dopadem, rozvojem PTSP u obou rodičů a zvýšené
pravděpodobnosti narušení vztahu matka-dítě v dalším těhotenství.
V roce 2004-2005 probíhala rozsáhlá studie (Cacciatore, 2008), ve které bylo dotazováno
2.292 žen z USA, Anglie, Austrálie a Kanady, které měly zkušenost s potratem/porodem
mrtvého plodu (po 20.t.g.), a ze kterých 286 bylo znovu těhotných. Studie byla zaměřená na
projevy úzkosti a depresivity žen po porodu mrtvého plodu. 95% těchto žen vidělo, 90%
drželo své mrtvěrozené dítě a 21% dítě koupalo nebo oblékalo. Rozlišeny byly mimo jiné i
okolnosti kontaktu. Z 2.159 žen, které viděly své dítě (66,4% absolutně si to přálo, 17,3%
ženám to bylo personálem doporučeno) bylo 99,7% žen rádo, že tak učinilo. Ze 116 žen, které
své dítě neviděly (39,7% žen to bylo nabídnuto, 27,8% to nebylo nabídnuto), nelituje jen
18,3% žen a 78,6% žen má pocit, že měly své dítě vidět. Dlouhodobý psychologický dopad
tohoto rituálu na ženy byl dáván také do souvislosti se způsobem chování zdravotníků. Bylo
zjištěno, že u matek, které si povšimly, že nejde jen o jejich volbu vidět své dítě, je menší
výskyt depresivních symptomů. Zřejmě verbální i neverbální signály, které zdravotníci
vysílají, určitým způsobem ovlivňují postoj matky a vnímání situace jako normální. Pokud
personál reaguje tak, že vidět a držet své mrtvé dítě je stejné jako vidět a držet své živé dítě po
porodu, je postoj a reakce matek pozitivní.
Lasker a Toedler (1994, in Cacciatore, 2008) zjistili, že rodiče, kteří mají na památku na své
dítě fotografii nebo nějakou jinou upomínku, jsou signifikantně více spokojeni, než rodiče,
kteří konkrétní upomínku nemají. Jiná observační studie ukázala, že vlastnění upomínek na
dítě dlouhodobě snižuje úzkostnost matek. Mnoho rodičů je v šoku a ve stresu v době ztráty,
především pokud je náhlá a neočekávaná. V tuto chvíli nepřemýšlí nad vytvářením upomínek
na dítě a jsou později vděčni personálu, který jim pomohl vzpomínky zachytit a uchovat.
V závislosti na typu a době ztráty jsou pořizovány např. snímky z ultrazvuku,
kardiotokografické záznamy, náramek se jménem (označení v nemocnici), fotografie nebo
oblečení, které mělo dítě na sobě (při perinatální ztrátě později po porodu), které personál
může shromáždit do vzpomínkového balíčku. Již i některé nemocnice u nás nabízejí certifikát
o narození dítěte i s vyjádřením hluboké úcty na památku dítěte nebo otisk ručky/nožky. Je
velice důležité, aby vzpomínkový balíček (karta, brožura) byl pečlivě vytvořený, aby rodiče
měli na památku něco, co mohou navždy schraňovat.
Neméně důležité je pro rozloučení se s dítětem i vytvoření důstojného prostředí. Vhodná je
porodní místnost umístěná mimo porodní sál, zvláštní místnost určená pro rozloučení
s dítětem, která je symbolicky doplněná osvětlením svící nebo náboženskými atributy. Je
vhodné upozornit personál oddělení, že se v místnosti nachází truchlící rodiče, aby
nedocházelo ke zbytečným zraňujícím poznámkám nebo otázkám. Dveře porodního pokoje
mohou být například označeny černou stužkou či květinou. Mezi vzpomínkové předměty pro
rodiče se někdy zařazuje i svíce, která hořela během porodu jejich dítěte.
V České republice vzniklo občanské sdružení Dlouhá cesta, které poskytuje podporu ženám
po perinatální ztrátě formou svépomoci, až v roce 2005. Porodní asistentky mohou tedy
ženám po perinatální ztrátě nabídnout letáček (ke stažení na www.dlouhacesta.cz, projekt
Prázdná kolébka) a kontakt na svépomocnou skupinu. Je prokázáno, že podpora od žen, které
prožily podobnou zkušenost, je velmi efektivní a nenahraditelná.
V současné době patří Česká republika mezi země s nejlepšími perinatálními výsledky na
světě, perinatální úmrtnost v roce 2009 byla 3,4 promile. (Štembera, Velebil, 2010) V roce
2010 byl proveden dotazníkový průzkum (Ratislavová, Beran, 2010) v jedenácti
perinatologických centrech (z celkového počtu 12 perinatologických center) v České
republice. Bylo zjištěno, že většina center umožňuje matkám vidět nebo držet své
mrtvorozené dítě, a to většinou na přání matky. Upomínky na dítě poskytují rodičům jen tři
perinatologická centra z jedenácti, všechna tyto tři centra se nacházejí na Moravě. Další
výzkum (Ratislavová, Beran, 2011) byl zaměřen na výpovědi matek, které zažily perinatální
ztrátu v letech 2008-2010. V tomto výzkumu žen (n=32) po perinatální ztrátě v České
republice: 62,5% žen dítě nevidělo, 25% žen vidělo a 12,5% žen vidělo a drželo své zemřelé
dítě. Z 12 žen, které dítě viděly (11 si bylo jistých, že dítě chce vidět, a 1 žena dítě zahlédla
při odnášení z porodního sálu), bylo 100% rádo, že tak učinilo. Z 20 žen, které své dítě
neviděly (8 ženám to nebylo personálem nabídnuto; 5 ženám bylo nabídnuto, aby dítě viděly,
ale neměly odvahu; 2 ženy si nebyly jisté, zda chtějí dítě vidět, ale cítily tlak ze strany
personálu, aby tak nečinily; 2 ženám bylo doporučeno, aby dítě neviděly; 1 žena si byla jistá,
že dítě nechce vidět; 2 ženy neodpověděly), jich 80% lituje, že své dítě neviděly. 12 žen mělo
tedy pocit, že šlo o rozhodnutí personálu, aby dítě neviděly a 5 žen necítilo ze strany okolí
dostatečnou podporu. Všech těchto 17 žen toho litovalo. 1 žena si byla jistá, že dítě nechce
vidět a neodpověděla na otázku, zda je ráda či nikoli. 2 ženy neodpověděly na otázku- proč
dítě neviděly, ale jedna z nich odpověděla, že je ráda, že tak učinila. Kromě pomoci
občanského sdružení Dlouhá cesta, které matky pomohlo ve výzkumu kontaktovat, 35% žen
vyhledalo pomoc psychologa, 9% psychiatra, 12,5% duchovního a 12,5% léčitele. Upomínku
na dítě (nejčastěji fotografii) ve výzkumu získalo jen 22% žen a všechny jsou za to rády.
Při analýze obsahu současných učebnic porodnictví se s psychologickou problematikou žen
po perinatální ztrátě a doporučením intervencí stále příliš nesetkáváme. Pouze Zvolský (in
Zwinger, 2004, s. 461) uvádí v kapitole Psychické poruchy u žen (přesto, že truchlení je
přirozeným a fyziologickým stavem) - v podkapitole Potrat a narození mrtvého plodu: „V
současné době se doporučuje dát matce příležitost, aby viděla nebo i pochovala mrtvé děcko
nebo aby byla alespoň zajištěna fotografie mrtvého dítěte pro případ, že by matka nebo
rodinní příslušníci později litovali, že přání dítě vidět nevyslovili.“ Porodní asistentky
v poslední době téma otevírají častěji, uvědomují si svoji významnou úlohu v procesu
psychologické opory ženám při této náročné životní situaci. V učebnici Ošetřovatelské
diagnózy na porodním sále (2003) je téma dobře propracováno. Téma podpory žen po
perinatální ztrátě se každoročně objevuje v odborných časopisech a na konferencích pro
porodní asistentky, přesto jsou intervence v praxi nedostatečně nabízeny a podpora rodičů ve
chvílích rozhodování o jejich využití je nedostatečná. V budoucnu je však potřeba se vyhnout
i nekritickému rutinnímu zavedení rituálu rozloučení s dítětem a přehnanému tlaku na rodiče,
aby jej uskutečnili. Porodní asistentka musí vždy vycházet z individuálních potřeb a přání
rodičů. Mezi základní doporučené postupy odborných perinatologických společností pro
praxi, týkající se přístupu k rodičům při perinatální ztrátě, patří především informovaná volba
ženy a psychická podpora v rozhodování, nikoliv však rozhodování za ni. Zdůrazněna je
možnost vidět dítě později a především získat nebo vrátit se pro upomínkový materiál na dítě.
Závěr
Rituály doprovázely péči porodních babiček po celou dobu existence tohoto krásného, ale
také náročného povolání. Dnes jsou jistě jen jednou ze součástí celého procesu doprovázení
truchlících rodičů, který obsahuje jak lékařskou a ošetřovatelskou péči tělesnou, tak
komunikaci, respektující, tolerantní a empatický přístup zdravotnického personálu. Rituály
formou různých ošetřovatelských intervencí mohou péči vhodně doplnit a plnit svoji původní
funkci ochrannou a podpůrnou, pokud jsou správně a citlivě využívány. Truchlícím mohou
poskytnout podporu, orientaci v těžké životní situaci, čas na zpracování ztráty, pomáhají
transformovat smutek. Při porodu mrtvého plodu chybí rodičům konkrétní vzpomínky na dítě,
ztráta se zdá být často nereálná. Rituály pak umožňují symbolické spojení se zemřelým
dítětem, potvrzují realitu jeho existence a realitu jeho ztráty. Tím, že je porodní asistentka
účastníkem porodu mrtvého plodu, aktivně se podílí a vytváří důstojnou atmosféru aktu
rozloučení se s dítětem, vyjadřuje přímo i nepřímo rodičům podporu, respekt, úctu a vyjadřuje
sounáležitost s jejich ztrátou. Odborníci a výzkumy však varují, aby rituály (jako rutinní
způsob zacházení se situací ztráty) nepřinášely více oporu nejistému, zúskostněnému
personálu než rodičům, pro které jsou určeny.
Nejvíce kontroverzní se zdá být intervence, kdy jsou rodiče ve fyzickém kontaktu se
svým zemřelým dítětem. Vliv tohoto rituálu na psychiku rodičů je zřejmě ovlivněn řadou
faktorů – přáním a očekáváním rodičů, podporou nebo tlakem personálu rituál udělat/nedělat,
gestačním stářím, výskytem macerace nebo vrozené vývojové vady u plodu a dalšími
okolnostmi. Jako přínosné jsou ve výzkumech označovány intervence, které rodičům
poskytují upomínky na existenci jejich dítěte, a pomáhají jim přijmout a zpracovat jeho ztrátu.
Pro celkový pocit rodičky i jejích blízkých je neméně důležitý vztah důvěry k porodním
asistentkám a lékařům, zvláště oceňují „obyčejný lidský přístup“ v komunikaci a při péči o
ně. Již Jungmann (Umění babické, 1814, s. 131) nabádal porodní babičky k tomu, aby
neopomíjely v situaci perinatální ztráty potřeby matky:„…, podrž trpělivosti a stálosti
v pomáhání, třebaby hodinu, dvě neb více bezživotí (dítěte) trvalo; při kříšení dítěte na matku
nezapomeň, která beztoho nad bezživotným dítětem se rmoutí, neb sluší se jednomu pomoci,
druhého však neopouštěti…“
Seznam bibliografických odkazů
1. BADENHORST W. Psychological aspects of perinatal loss. Best Practice and Research
Clinical Obstetrics and Gynecology, 2007, 21, č. 2. s. 249-259. ISSN 1521-6934.
2. CACCIATORE J., RADESTAD I., FROEN F. Effects of Contact with Stillborn Babies
on Maternal Anxiety and Depression. Birth, 2008, 35, 4. s. 313- 320. ISSN 1523-536X
3. CAMERON J., TAYLOR J., GREEN A. Representations of rituals and care in perinatal
death in British midwifery textbooks 1937 – 2004. Midwifery, 2008, 24, 3. s. 335-343.
ISSN 0266-6138.
4. DOLEŽAL A. Od babictví k porodnictví. Praha: Karolinum, 2001. 144 s. ISBN 80-2460277-6
5. HUGHES P., TURTON P. Assessment of guidelines for good praktice in psychosocial
care of mothers after stillbirth: a cohort study. Lancet, 2002, 360, 13, s. 114-118. ISSN
1474-547X
6. NAVRÁTILOVÁ A. Narození a smrt v české lidové kultuře. Praha: Vyšehrad, s.r.o.,
2004. 416 s. ISBN 80-7021-397-3.
7. PARKES C. M. Grief: Lessons from the past, visions for the future. Psychologica
Belgica, 50, 1-2, 2010. s. 7-26. ISSN 0033-2879
8. ŠTEMBERA Z., VELEBIL P. Vývoj perinatální úmrtnosti v ČR. Interní medicína pro
praxi, 2003, č. 3, s. 21-25. ISSN 1212-7299.
9. ŠTEMBERA Z., VELEBIL P. Některé indikátory kvality perinatální péče v České
republice za rok 2009 [online]. [ cit. 2011-02-20]. Dostupné z: < http://asistentky.
porodnice.cz/ici_files/kriticke-stavy/prednasky_final_2010/04_Materska_mortalita
_v_CR_Velebil..pdf>
10. RATISLAVOVÁ K., BERAN J. Psychosociální intervence při porodu mrtvého plodu
v historii a dnes. Česká gynekologie, 2010, 75, č. 5, s. 462-466. ISSN 1210-7832
11. TINKOVÁ D. Tělo, věda, stát. Praha: Argo, 2010. 649 s. ISBN 978-80-257-0223-9.
12. UNGER J. Pohřební ritus 1. až 20. století v Evropě z antropologicko-archeologické
perspektivy. Brno: CERM, 2006. 254 s. ISBN 80-7204-397-8.
13. VAŠEK V. a kol. Nebezpečné stavy a příhody za těhotenství a porodu. 1. vyd. Praha:
SZN, 1958. 147 s.
14. VRÁNOVÁ V. Historie babictví a současnost porodní asistence. Olomouc: Univerzita
Palackého v Olomouci, 2007. 203 s. ISBN 978-80-244-1764-6.
15. ZVOLSKÝ Psychické poruchy v těhotenství. In Zwinger A. et al Porodnictví. 1.vyd.
Praha: Galén, 2004, s. 461. 532 s. ISBN 80-7262-257-9.
Mgr. Kateřina Ratislavová
[email protected]
nám. Odboje 18
300 00 Plzeň