případy horečky chikungunya z mauritiu

EPIDEMIE HOREČKY
CHIKUNGUNYA
Tropické nemoci, 1. LF UK Praha
MUDr. RNDr. František Stejskal, PhD
Oddělení tropické medicíny
III. klinika infekčních a tropických nemocí 1.LF UK a FN Bulovka
tel. 2 2496 8523 (oddělení)
tel. 2 6608 2440 (ambulance)
Email: [email protected]
KLINICKÝ PŘÍPAD 1
• 40 letá turistka pobývala 3.-17. dubna 2006 na Mauritiu
• 1. den pobytu v areálu hotelu během dne poštípána komáry,
mimo oblast hotelového komplexu necestovala
• 10.4.: (7. den) bolesti pravého kolene, zpočátku bez otoku
• 11.4.: nevolnost, bolesti hlavy, světloplachost, večer náhle
horečka (39°C) se zimnicí (T trvala dva dny, ibuprofen);
nechutenství, slabost, svědění kůže
• 14.4.: průjem, stolice řídké, bez krve a hlenu, nezvracela
• 17.4.: na dlaních mramorovaná kůže, během letu se šířila
vyrážka přes paže na horní část trupu a obličej, pálení očí
ODEZNÍVAJÍCÍ MAKULOPAPULÓZNÍ VYRÁŽKA
Foto: MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc.
KLINICKÝ PŘÍPAD 1 - POKRAČOVÁNÍ
• 18.-21.4. hospitalizována na Infekční klinice FN Bulovka;
makulopapulózní vyrážka se rozšířila na celé tělo, svědila, po
Dithiadenu postupně během 3 dnů ustoupila, pacientka afebrilní
• Během hospitalizace bolest a mírný otok levého kolene; otok
ustoupil po týdnu; i po propuštění trvá ztuhlost kloubů, maximum
v nártech a obou kolenou
• Červen 2006: přechodně otok v pravém koleni - vyšetřena v
Revmatologickém ústavu v Praze: plánována punkce výpotku,
ale došlo k spontánnímu ústupu, zvažována léčba
chlorochinem, bolest ustoupila po ibuprofenu a paralenu
• Od července 2006 pomalé zlepšování stavu, ale dosud trvá
ztuhlost kloubů, zhoršená hybnost a obratnost v prstech a bolest
pravého ramene, hůře se cítí v chladu; občas štípání očí,
nevýrazné přechodné bolesti hlavy
VÝSLEDKY LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ
Datum
2.12.04
19.4.06
26.4.06
29.5.06
2.10.06
Leukocyty
4,0
5,9
5,2
Trombocyty
159
256
226
CRP
0,6
0
FW
22/56
15/39
20/48
AST
0,25
1,20
0,43
0,25
0,23
ALT
0,18
1,26
0,38
0,46
0,38
Cholesterol
7,0
5,2
6,6
6,0
Serolog.-KFR
Chikungunya
Neg.
1:32*
* 4.5.06
KLINICKÝ PŘÍPAD 2
•
55 letá turistka pobývala 7.-20. dubna 2006 na Reunionu a Mauritiu
•
2.-3. den po návratu nauzea, zvracení, průjem, stolice řídké, bez krve a
hlenu; poměrně náhle horečka 39°C a exantém, který se rozšířil po
celém těle, místy splýval
•
23.4.: T 39,1; P 96 prav.; TK 120/60, na kůži trupu, horních i dolních
končetin splývavý svědivý červený exantém, hydratace v normě,
anikterická, fyzikální vyšetření bez výrazných abnormalit
•
OA: nezávažná; FA: 0; Alergie: tetracykliny, Biseptol
•
Během pobytu poštípána komáry, při návštěvě botanické zahrady
poblíž hlavního města Port Luis
Očkování: 0; Antimalarika: 0
•
24.4.: T 38°C, KP kompenzovaná, exantém vymizel, průjem ustoupil;
objevily se bolesti drobných kloubů na rukou bez otoku
KLINICKÝ PŘÍPAD 2 - POKRAČOVÁNÍ
• 24.4.: Výsledky vyšetření: FW 28/60
KO: leu 3,0 (seg. 67, ty 5, mono 16, ly 12); ery 4,4; Hb 135
g/L; Hct 0,39; trombo 141 000
Sérum: CRP 13,2; urea 3,34; krea 80; bili 9; AST 0,35;
ALT 0,33; ALP 1,61; GMT 0,33
Quick: INR 0,99
• 25.4.: T do 37,5; zvýšená citlivost kůže na dotyk;
přetrvávají mírné bolesti kloubů, jinak vyšetření fyzikální
vyšetření neg.
VÝSLEDKY SEROLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ
NRL pro arbovirózy, virologické oddělení ZÚ Ostrava
METODA
1. krev
24.4.06
Anti-MEK KFR
Neg.
Anti-MEK VNT
Neg.
Anti-MEK IgM ELISA
Neg.
Anti-MEK Ig ELISA
Neg.
Anti-Dengue IgM ELISA
Neg.
Anti-Dengue IgG ELISA
Neg.
Anti-West Nile VNT
Neg.
Anti-West Nile IgM ELISA
Neg.
Anti-West Nile IgG ELISA
Neg.
Anti-Chikungunya KFR
Neg.
Výsledky elektronové mikroskopie
NRL pro elektronovou mikroskopii, MUDr. Jana Schramlová, CSc.
•
Moč: Prokázány ojedinělé viry čel. Togaviridae - Alphaviry a
ojedinělé viry čel. Herpesviridae
•
Sérum: Suspektní nález virů čel. Herpesviridae
•
Plazma: ojediněle viry čel. Togaviridae - Alphaviry a viry čel.
Herpesviridae
Moč: přítomnost Alphavirů
Plazma: přítomnost Alphavirů
KLINICKÝ PŘÍPAD 2 - POKRAČOVÁNÍ
• 11.5.: Přetrvávají otoky prstů HK, večer jejich
zvýšená bolestivost, přetrvává zvýšená únava
• Fyzikální vyšetření v normě, pouze prosáknutí prstů
na rukou
• Výsledky vyšetření:
KO: leu 5,8 (seg. 59, mono 10, ly 30, ba 1); ery 4,5;
Hb 131 g/L; Hct 0,40; trombo 170 000
Sérum: CRP 2,4; krea 76; bili 9; AST 0,40; ALT 0,55;
ALP 1,46; GMT 0,28
VÝSLEDKY SEROLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ
NRL pro arbovirózy, virologické oddělení ZÚ Ostrava
METODA
1. krev
24.4.06
2. krev
11.5.06
Anti-MEK KFR
Neg.
Neg.
Anti-MEK VNT
Neg.
Neg.
Anti-MEK IgM ELISA
Neg.
Neg.
Anti-MEK Ig ELISA
Neg.
Neg.
Anti-Dengue IgM ELISA
Neg.
Neg.
Anti-Dengue IgG ELISA
Neg.
Neg.
Anti-West Nile VNT
Neg.
Neg.
Anti-West Nile IgM ELISA
Neg.
Neg.
Anti-West Nile IgG ELISA
Neg.
Neg.
Anti-Chikungunya KFR
Neg.
1:16
EPIDEMIOLOGICKÁ SITUACE NA MAURITIU
• 1598: příchod prvních osadníků
• 1854: epidemie cholery
– během tří let zemřelo 50 000 osob
• 1866: epidemie malárie
– po 80 let endemická
– poslední autochtonní případy (P. vivax) v r. 1998 (WHO)
• 1949-52: eradikace moru (rozvoj turistického ruchu)
• Endemický výskyt:
–
–
–
–
hepatitida A; břišní tyfus; vzteklina
melioidóza (Burkholderia pseudomallei) – 1. případ v r. 2004
schistosomóza ?
horečka dengue
• 2005-06: epidemie horečky chikungunya
HOREČKA CHIKUNGUNYA
• Původce: Alphavirus (čeleď Togaviridae) - Semliki Forest
complex (příbuzný o´nyong-nyong)
• Historie: onemocnění popsáno v Tanzánii v letech
1952-53; virus izolován ze sér pacientů i z komárů;
chikungunya = „that which bends up“ (Makonde)
• Vektor: Aëdes aegypti Afrika; Aëdes albopictus Asie,
Indický oceán
• Rezervoár: Opice (Afrika) – Aë. furcifer, Aë. africanus
člověk v době epidemií – až 80% obyvatel postiženo
• Rozšíření: subsaharská Afrika, Arabský poloostrov,
Indický subkontinent, jihovýchodní Asie, Papua Nová
Guinea, Guam; 2005-6: epidemie v Indickém oc. a Indii
ROZŠÍŘENÍ HOREČKY CHIKUNGUNYA
Zdroj: Department of Entomology, London School of Hygiene and Tropical Medicine
HOREČKA CHIKUNGUNYA - POKRAČOVÁNÍ
• Klinika:
– Inkubační doba: 3-7 (2-12) dní
– Náhlý nástup horečky (39 – 40°C), se zimnicí; trvá 1 - 10 dnů,
může mít dvoufázový průběh s 1 - 3 denní afebrilní periodou
– Celková nevolnost, bolesti hlavy (retrobulbárně), myalgie (bedra)
– Arthralgie, otok velkých kloubů - časně, přetrvává řadu měsíců
– Makulopapulózní vyrážka na trupu a končetinách (u 60-80% pac.)
– Mírná lymfadenopatie zvl. v axilární a inguinální oblasti
– Protrahované arthralgie bez trvalého postižení kloubů
• Komplikace:
– Meningoencefalitida – těžká postižení CNS
– Přenos viru z matky na plod – akutní infekce u novorozenců
– Infekce s následkem úmrtí u starších pacientú
• Prevence:
– Eliminace komárů aplikací reziduálních insekticidů; sanace líhnišť
– Užívání repelentů, moskytiér; vhodný oděv
DIAGNOSTIKA HOREČKY CHIKUNGUNYA
• Epidemiologická situace a klinika
• Izolace viru
• RT-PCR
• Elektronová mikroskopie
• Serologie
SROVNÁNÍ KLINICKÝCH PŘÍZNAKU
A LABORATORNÍCH VÝSLEDKU U PACIENTŮ
S AKUTNÍ DENGUE A CHIKUNGUNYA
Horečka Vyrážka
trvání
DENGUE
6,1 dne
(n=9)
(4-11)
CHIK
(n=4)
4,5 dne
(3-7)
4/9
3/4
Leuko
Trombo
CRP
AST
ALT
3,1
120
5,3
1,29
1,48
(1,9-4,9)
(59-298)
4,1
153
5,5
0,90
0,68
(2,7-6,8)
(103-208)
(1-13)
(0,48-1,58)
(0,41-1,26)
(0,7-16) (0,57-2,59)
• U čtyř pacientek s chikungunya:
–
–
–
–
3 x nauzea, průjem
1 x příznaky encefalitidy
1 x protrahované arthralgie
1 x výraznější nuchální lymfadenitida
(0,60-3,07)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA CHIKUNGUNYA
• V tropických zemích diagnóza
dle klinického obrazu:
–
–
–
–
Náhlý začátek horečky, epidemie
Vyrážka (u tmavé rasy není vidět)
Bolesti kloubů
Lymfadenopatie
• Diferenciální diagnóza:
♦ Dengue, o-nyong nyong
♦ Spalničky (viz obrázek)
♦ Malárie
♦ Akutní HIV infekce
♦ Ricketsiózy
♦ Břišní tyfus
Exantém při spalničkách
SEROLOGIE U ARBOVIRÓZ
• Zkřížené reakce v rámci skupiny flavivirů
– viz tabulka
• Pozitivita ve třídě IgG
– Očkování proti žluté zimnici
• Falešně pozitivní výsledky ve třídě IgM
– IgM protilátky se objevují 4.-5. den onemocnění a
přetrvávají asi 3 měsíce
• Zkřížené reakce v rámci skupiny alphavirů
– Anti-chikungunya protilátky reagují s o´nyong-nyong;
anti-o´nyong-nyong reagují jen slabě s chikungunya
• Pro diagnostiku akutní infekce je nutná:
– Pozitivní epidemiologická anamnéza
– Klinické příznaky nastupující do 10 dnů po opuštění
endemické oblasti
– Pozitivita serologie ve třídě IgM (ELISA)
– Serokonverze ve třídě IgG nebo celkových Ig
ZKŘÍŽENÉ SEROLOGICKÉ REAKCE U ARBOVIRÓZ
Pacientka s akutní horečkou dengue po pobytu na Bali
METODA
1. KREV
2. KREV
POZNÁMKA
Anti-MEK KFR
Neg.
>128
Zkříž. reakce
Anti-MEK VNT
16
16
Anti-MEK IgM ELISA
Neg.
Neg.
Anti-MEK Ig ELISA
208 j.
309 j.
Očkování
Anti-Dengue IgM ELISA
Neg.
629 j.
Akutní infekce
Anti-Dengue IgG ELISA
Neg.
890 j.
Akutní infekce
Anti-West Nile VNT
Neg.
32
Zkříž. reakce
Anti-JEB KFR
Neg.
>128
Zkříž. reakce
Anti-Chikungunya KFR
Neg.
Neg.
Očkování
SEROLOGIE U ARBOVIRÓZ
• Zkřížené reakce v rámci skupiny flavivirů
– viz tabulka
• Pozitivita ve třídě IgG
– Očkování proti žluté zimnici
• Falešně pozitivní výsledky ve třídě IgM
– IgM protilátky se objevují 4.-5. den onemocnění a
přetrvávají asi 3 měsíce
• Zkřížené reakce v rámci skupiny alphavirů
– Anti-chikungunya protilátky reagují s o´nyong-nyong;
anti-o´nyong-nyong reagují jen slabě s chikungunya
• Pro diagnostiku akutní infekce je nutná:
– Pozitivní epidemiologická anamnéza
– Klinické příznaky nastupující do 10 dnů po opuštění
endemické oblasti
– Pozitivita serologie ve třídě IgM (ELISA)
– Serokonverze ve třídě IgG nebo celkových Ig
since March (Dec.) 2005 – July 2006
1,370,000
November 1, 2006
400
100
73,000
60,000
5,461
263,000
760,500
7,090
8,699
266,000
66,000
77,500
64,000
4,500
ODHAD POČTU PŘÍPADŮ
HOREČKY CHIKUNGUNYA
POČTY PŘÍPADŮ IMPORTOVANÝCH DO EVROPY
Počet případů
Období
Francie
766
4/2005 – 6/2006
Německo
17
1.1. – 21.4.2006
Velká Británie
115
do 14.9.2006
Belgie
12
1.12.2005 – 26.4.2006
Norsko
1
1.1. – 19.4.2006
Česká republika
4
USA
12
2005 – 06 (CDC)
EPIDEMOLOGICKÝ VÝZNAM HOREČKY CHIKUNGUNYA PRO EVROPU
50 000
Reunion: 3/05 - 4/06
25 000
0
Aedes albopictus byl
nalezen v jižní Francii, na
sev. Korsiky, v Albánii,
sevzáp. Itálii, Španělsku a
Švýcarsku
Francie: 3/05 - 6/06
Autochtonní přenos
komáry prokázán nebyl
Povinné hlášení ve Francii
Odhad počtu případů horečky chikungunya na Reunionu a importované případy do Francie
(Eurosurveillance 2006; 11 (8): 060824; http://www.eurosurveillance.org/ew/2006/060824.asp