HE4 – nový marker karcinomu ovária Karcinom vaječníku je sedmou

MeDiLa Bulletin září 2012
HE4 – nový marker karcinomu ovária
Karcinom vaječníku je sedmou nejčastější rakovinou u žen na celém světě, odhaduje
se 225 000 nových pacientek ročně. V České republice představuje až 30% všech
gynekologických zhoubných nádorů a na mortalitě těchto nádorů se podílí více než
45%. Frekvence tohoto karcinomu stoupá a Česká republika je na 4. místě výskytu
v Evropě. Většina žen je diagnostikována ve stádiu III nebo IV, u nichž je doba pěti
let přežití 20%, resp. 6%. Méně než 30% žen je diagnostikováno ve stádiu I, z nichž
90% přežije pět let. Obecně lze říci, čím dříve je rakovina diagnostikována, tím více
možností léčby je k dispozici a tím lepší je prognóza. Včasný záchyt ovariálního
karcinomu je zatím neúspěšný. Palpační gynekologické vyšetření může zachytit jen
výraznou rezistenci v oblasti vaječníků a je limitováno celou řadou faktorů, jako je
např. obezita. Také ultrazvuk, CT nebo magnetická rezonance zachytí již poměrně
pokročilá stádia onemocnění. V kontextu těchto vyšetření je nutno brát v potaz i
nezávislé prediktivní faktory: rodinná anamnéza ovariálního karcinomu (9,8 x vyšší
riziko), anémie (2,3 x vyšší riziko), bolesti břicha (7x vyšší riziko), rozepjetí břicha –
tumorem nebo ascitem (23x vyšší riziko), krvácení z konečníku (2x vyšší),
postmenopauzální krvácení (6,6x vyšší), ztráta chuti k jídlu (5,2x vyšší) a úbytek
hmotnosti (2x vyšší).
Zhoubné nádory vaječníků tvoří velmi různorodou skupinu. Zdaleka nejčastější jsou
tzv. epitelové karcinomy, které vznikají v povrchových buňkách vaječníků.
Představují asi 90% všech ovariálních karcinomů a dělí se dále na karcinomy serózní
(ty převládají), mucinózní a adenokarcinomy. Ostatní typy nádorů vaječníků
(germinativní a stromální) jsou vzácné. Pro maligní nádory vaječníků je typické
zakládání druhotných ložisek - metastáz. Tato ložiska produkují tekutinu v dutině
břišní – ascites, v dutině hrudní - fluidothorax. Jsou spojeny často s poruchami
střevní pasáže a dechovými potížemi. Bohužel jsou tyto pozdní příznaky často první,
které přivedou pacientku k lékaři a to většinou negynekologovi (internista,
pneumolog, praktický lékař, chirurg).
Příčina vzniku rakoviny vaječníků není známa. Jsou známy i dědičné formy nádorů
vaječníků u žen s mutací genů BRCA-1 a BRCA-2. Tyto nádory postihují obvykle
mladší ženy do 40 let. Obecně se karcinomy vaječníků objevují v kterémkoliv věku,
nejčastěji však mezi 50-75 lety. Mohou se objevit i v průběhu těhotenství (většinou
border-line karcinomy). Je zajímavé, že užívání kombinované hormonální
antikoncepce, které blokuje ovulace, vede ke snížení výskytu tohoto karcinomu
v závislosti na délce užívání až o 60%.
Z uvedeného je zřejmé, že výše udávané postupy vyšetření jsou k včasné detekci
ovariálního karcinomu nedostatečné a proto se pozornost lékařů obrací stále častěji
k detekci biochemické pomocí tzv. tumor markerů. Dnes jich existuje celá řada a
dlouhou dobu byl mezi gynekology nejoblíbenější CA -125. Hladina CA -125 je
zvýšena u 50% žen s karcinomem ovária I. stupně a až u 90% vyšších stádií
onemocnění. Zvýšená koncentrace CA -125 byla prokázána i u jiných karcinomů
(mléčné žlázy, pankreatu, plic, žlučových cest aj.) a také u benigních onemocnění
(endometrióza, děložní myomy, zánět či jiná iritace pobřišnice), chronické
onemocnění jater, selhávání ledvin, těhotenství, atd. Nevýhodou tohoto markeru je
nízká senzitivita zejména v raných stádiích onemocnění.
Pozornost gynekologů a onkologů se v poslední době zaměřuje na relativně nový
marker HE4 (Human Epididymal Protein-4). Jde o glykoprotein detekovaný poprvé
MeDiLa Bulletin září 2012
v epitelu distální oblasti nadvarlete. Následně byla zjištěna i malá produkce dalšími
tkáněmi – respirační trakt, ovárium. HE4 se objevuje ve vysokých hodnotách v séru
pacientek s karcinomem vaječníků zejména serózního typu, ale i u ostatních
epitelových nádorů včetně adenokarcinomů. U jasnobuněčného karcinomu ovária
bývá pozitivní v 50%, u mucinózního karcinomu se pozitivita dle některých autorů
neprokázala. Nebývá zvýšen také v těhotenství, u endometriózy či myomatózy což
usnadňuje diferenciální diagnostiku těchto stavů. Selhávání ledvin (i klinicky zatím
nevýznamné) vede naopak k jeho výraznému vzestupu a je nutno na toto myslet.
HE4 se jeví jako slibný marker především včasné detekce zhoubných nádorů
vaječníků (stádium I a II), kdy bývá mnohem senzitivnější než CA-125. Zvýšené
hodnoty HE4 bývají až v 32% případů, kdy CA-125 je v normálním rozmezí. HE4
tedy vykazuje vysokou senzitivitu v časných stádiích, kdy je prognóza pacientek ještě
příznivá. Udává se, že jeho nárůst předchází klinickou manifestaci tumoru až o 3
roky. Vykazuje tedy nejvyšší senzitivitu (při vysoké specifitě) ze všech dosud
známých biomarkerů ovariálního karcinomu. Je-li použit v kombinaci s CA-125 (tzv.
ROMA test-Risk of Ovarian Malignancy Algorithm), senzitivita se ještě zvyšuje. Je-li
pro samotný HE4 udávaná senzitivita 72,9% a specifita 95%, pak v ROMA testu
stoupne senzitivita až na 76,4%. HE4 bylo shledáno dosud nejlepším markerem
stádia I ovariálního karcinomu. HE4 lze užít také ke sledování radikality operačního
zákroku a následné onkologické léčby nebo ke včasné detekci recidivy onemocnění.
Na Porodnicko-gynekologické klinice PKN a. s. využíváme jak samotné vyšetření
HE4, tak většinou v kombinaci s CA-125, a to již více než 1 rok. Naše zkušenosti jsou
veskrze pozitivní a odpovídají výše uvedenému. Toto vyšetření můžeme
jednoznačně doporučit a mělo by se stát součástí současného standardu preventivní
péče o ženy v České republice.
Doc. MUDr. Milan Košťál, CSc.