Celé číslo 1/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

Transkript

Zdravotnictví
v České republice
Deset let časopisu Onkologie v Evropě Investice pro zdraví Vulnerabilní skupiny obyvatelstva Týrání seniorů Světové
ekonomické fórum 2007 Efektivnost ve zdravotnictví Neziskové nemocnice v USA a ČR Kongres medicínského práva
Škody na zdraví
březen 1/X/2007
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
01_Editorial 18.6.2007 12:25 Stránka 1
Zdravotnictví
v České republice
červen 2007
Vydává
Asociace pro rozvoj sociálního
lékařství a řízení péče o zdraví
ve spolupráci s nakladatelstvím
Sdělovací technika spol. s r. o.
Vážení čtenáři,
Obsah
úvodní text předkládaného čísla se zabývá
revizí politiky Zdraví 21 a její aktualizací.
Autor vychází z textu WHO, který vznikl
v roce 2005.
Jakým způsobem zacházet s informacemi ve zdravotnictví, tak aby jejich využívání bylo dostatečně bezpečné a sloužilo
ku prospěchu pacientům, o tom jsou dva
texty. První hodnotí především zahraniční
systémy a druhý naznačuje možnosti využití IZIP v sociální oblasti.
Část textů jako obvykle věnujeme vztahu
ekonomiky a zdraví. Ekonomové si stále
častěji uvědomují, že „zdraví je motorem
ekonomického růstu“ (David E. Bloom, Euro,
28. 5. 2007). Naznačená změna v myšlení
ekonomů také zvyšuje důležitost spravedlnosti ve zdraví a zdravotní péči. Spravedlností se zabývá text Ekvita ve zdraví
a zdravotnictví.
Kudy ze zdravotnictví utíkají nebo mohou
utíkat peníze, to je tématem článků o reklamě a nelegálním zdravotním pojištění.
Časopis dává také prostor etickým problémům zdravotnictví, právním problémům
transfuze krve a havlíčkobrodské tragédii.
V expresivně nazvaném textu “Kořeny
zla…” se Jiří Payne zamýšlí ne nad samotnou tragédií, ale nad některými zjištěními,
která vyplynula na povrch při vyšetřování.
Léčíme ještě pacienty, nebo pouze
laboratorní nálezy? O tom je poslední text
čísla.
Zdeněk Papeš
Transformace zdravotnictví a náš časopis
6
Lubomír Kružík
Situace onkologie v Evropě – II. část
7
Vít Černý
Martin Dlouhý, Jana Havelková
Investice pro zdraví
10
Hana Janečková
Vulnerabilní skupiny obyvatelstva
zpráva o hodnocení specifických zdravotních potřeb
16
Pavel Habart, Petr Háva
Týrání a zanedbávání seniorů
problém „elder abuse“v zařízeních ústavní sociální péče v ČR
22
Lubomír Kružík
Světové ekonomické fórum 2007 o zdravotnictví
28
Vendula Běláčková
Efektivnost ve zdravotnictví
30
Karel Filip
Neziskové nemocnice v USA a v České republice
33
Kongres medicínského práva
krátká sdělení zpracovaná autory přednesených příspěvků
36
Lubomír Vondráček,Vladimíra Dvořáková
Škody na zdraví
38
Radkin Honzák
Komentář k článku L.Vondráčka a V. Dvořákové
39
Předseda redakční rady:
Ing.Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada:
RNDr. Petr Beneš
Doc. Ing. Mgr, Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr.Vlasta Mazánková
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
Adresa redakce a administrace:
Sdělovací technika spol. s r. o.
Uhříněveská 40
Praha 10, 100 00
tel.: 274 819 625
fax: 274 816 490
e-mail: [email protected]
Indexace a excerpce:
Bibliographia Medica Čechoslovaca
Vedoucí redakce:
Mgr.Vít Černý
tel.: 224 222 441
e-mail: [email protected]
Registrováno Ministerstvem
kultury ČR pod číslem E 7600
Design:
Studio Krilin – Linda Kriegerbeck
Grafika a zlom: J. Fabianová,
T. Korecký, J. Sejkora
ISSN 1213-6050
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Cena ročního předplatného je 350 Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč
SUMMARY:
HEALTH SERVICE TRANSFORMATION AND OUR JOURNAL
Papeš, Z.
The article reminds the tenth year of
publishing of the journal “Zdravotnictví
v České republice” (“Health Services in
the Czech Republic”, see www.zcr.cz) in
this year.The journal originated from the
needs of the time after 1989.The fundamental target of those years was changing the rigid structures of health services and to create conditions for higher
qualities and economy of medical services (incl. increasing social prestige of employees in health services), because:
– Before the communist coup of 1948,
Czechoslovakia had life expectancy (LE)
on the level of 12th country, in 1989 of
27th country in the world;
– In 1948, there was an effective public
and private health care in Czechoslovakia, in the year 1989 only inelastic centralized state health services.
Most employees in health services wanted to achieve new targets as soon as
possible and the first Czech government after 1989 decided to impose the
new system already from 01. 01. 1992.
After 1990, salaries in the health services and investments into medical
technologies went up rapidly and the
costs exceeded possibilities of financing already in years 1991–1992.
In the next year (1993), thanks to an increase of VAT the new government was
able to raise sources for health services
about 53% in comparison with 1992.
Around 1995, an idea emerged to establish a journal, which would comment
upon desirable and at the same time realistic possibilities of health services in the
Czech Republic, based on objective calculation and concrete topics.This article
shows the main problems of the era, and
the tasks self-imposed by the journal in
the first ten years of its existence.
V letošním roce vychází časopis „Zdravotnictví
v České republice“ s označením desátý ročník. Takové výročí bývá vždycky podnětem
k zamyšlení a nebylo by dobré, kdyby tomu
tak v našem případě nebylo. Má to být zamyšlení, jaké dělá dobrý hospodář večer před spánkem, když si nechává ve své představě probíhat
kaleidoskop okamžiků toho dne, a když si
s odstupem toho dne připomíná, které okamžiky přispěly k tomu, že den mohl být horší,
a které okamžiky přispěly k tomu, že den mohl být lepší. Jen tak relativní jsou naše soudy,
i když si chceme dělat objektivní názory.
Reality našeho života nás už v mládí přivádějí k tomu, jak život a jeho jednotlivé okamžiky jsou „relativní“1). Relativita souvisí značně
s našimi přístupy k problémům a se zájmem vidět je objektivně či jen z nějaké strany či aspektu. I v našem zdravotnictví se trvale vyskytují
relativně značně různorodé přístupy k mnoha
dílčím problémům soustavy.Všichni znají nejdůvěrněji zdravotnictví z prostředí, ve kterém sami pracují. Jen málokdo pracuje ve střešních
funkcích celého resortu, ale dost je těch, kteří
pracují na střešní úrovni jeho mnoha institucí.
Zatímco v jednotlivých oborech medicíny
se považuje za přirozené, že pro vlastní kultivaci
je zapotřebí odborný časopis, ve zdravotnictví,
které má jako společenská soustava organizovat
čtvrt milionu pracovníků, se považovalo dlouho
za přirozené, že se o něm může rozhodovat bez
speciální kvalifikace, protože „zdravotníci přece
zdravotnictví rozumějí nejlépe“.
Key words: Czech Republic (CR), historical development, health services, journal
Co předcházelo
myšlence založit časopis
O autorovi:
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc., spoluzakladatel
a šéfredaktor časopisu Zdravotnictví v České
republice (1998–2003)
2
Transformace
zdravotnictví
a náš časopis
Zdravotnictví v České republice 1/X/2007
Zdeněk Papeš
Již před listopadem 1989 v časopise „Československé zdravotnictví“ byly publikovány některé odvážné práce, například pracovníků
ÚSLOZ (Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví), které poukazovaly na
postupný propad celkového zdravotního stavu obyvatel ČSSR a na potřebu podstatných
změn celé soustavy zdravotnictví (v tom
i obnovení kdysi zrušených nemocenských
pojišťoven). V samotném zdravotnictví se
nejtíživěji pociťovala nízká úroveň přístrojového vybavení, možnosti osvojování nových
medicínských technologií a používání moderních farmaceutických prostředků a v neposlední řadě také postavení a nízké oceňování
zdravotníků ve společnosti. Jen do jisté míry
to souviselo s tím, že zdravotnictví bylo řízeno českou a slovenskou vládou, nikoliv federální, která ovlivňovala přerozdělování zdrojů.
Počátkem roku 1990 se uvolnilo nezměrné množství iniciativ k proměnám zdravotnictví, které sami zdravotníci nepovažovali za
vyhovující. Šlo většinou o představy, které
nebyly podloženy zkušenostmi, protože právě samu podstatu organizace a řízení zdravotnictví bylo třeba změnit proti jeho minulé organizaci a řízení. Proto se také rozběhly
dva typy experimentů změn řízení zdravotnictví (jeden orientovaný na oceňování nemocničních výkonů a druhý na postup proměny Ústavů národního zdraví do nové
struktury) a v květnu byl předložen první návrh na postup reformy zdravotnictví (Skupina pro reformu zdravotnictví – SKUPR)2).
Ačkoliv tyto práce dokládaly potřebu seriózního ověření dílčích kroků, česká vláda už
v polovině roku 1990 (premiérem byl po dva
a půl roku, od 6. 2. 1990 do 2. 7. 1992, Petr
Pithart) uložila připravit návrh celé reformy
k výročí 28. října 1990, aby mohla být reforma zahájena i s novou pojišťovnou už od
l. ledna 1992.
1)
S vědeckou přesností to zkoumal Albert Einstein už v roce 1905 ve vztahu k hmotě a energii a o dva roky
později už jako všeobecnou teorii relativity. Když předložil práci na 27 stranách, někteří pochopili objevnost jeho
sdělení pro budoucí vědu, ale protože vše je relativní, někteří poukazovali spíš na to, že práce je příliš krátká.
www.zcr.cz
Nový projekt byl sice v říjnu předložen
a 12. prosince přijat, ale takové urychlení vyvolalo řadu tlaků a přijímání nedostatečně
připravených rozhodnutí, zejména v zavádění
pojišťovny pro nové financování a v postupu
privatizace, která byla tehdy zdravotnickou
veřejností přijata pozitivně a s představou, že
povede k rychlému zvýšení příjmů zdravotníků.V rychlém sledu za sebou byly zrušeny
Krajské ústavy národního zdraví (KÚNZ)
a Okresní ústavy národního zdraví (OÚNZ),
vytvořeny komory (lékařská, stomatologická
a lékárnická), budována centrální zdravotní
pojišťovna, ale současně i přijat dodatek ústavy s článkem o poskytování zdravotnických
služeb každému a zdarma.V červnu 1990 nastoupil nový ministr zdravotnictví (MUDr.
Martin Bojar) a ve snaze objektivizovat zejména přípravu pojišťovny jmenoval skupinu
pro decentralizované pojištění (INSKOP). Ta
zdůraznila vícezdrojovost financování, rozdílné typy úhrad u praktických lékařů, specialistů
a nemocnic a decentralizované proplácení
z jednotně řízených okresních pojišťoven
(vč. ověření ve vybraných okresech), do kterých ještě mohli přejít ekonomové se znalostí
zdravotnictví z předcházejících Ústavů národního zdraví. Mělo jít o posouzení rizik centralizovaného i decentralizovaného proplácení výkonů, ale ve zkrácených termínech tehdy ani
nebyla koncepce centralizovaného pojištění
předložena.Ve zkrácených termínech nakonec
bylo redukováno i pojetí nemocenského pojištění na úzké zdravotní pojištění a urychleny také přípravy zpracování seznamu výkonů. Také
připomenutý experiment E ještě pro tuto dobu počítal s ověřovacími etapami3).
Do konce roku 199l byly prosazeny základní přeměny, od ledna 1992 byla institucio-
nalizována i jediná Všeobecná zdravotní pojišťovna4) s nadlidským úkolem brzy a bezchybně zvládnout proplácení desítek tisíc
předložených vykázaných výkonů z ambulantní i nemocniční sféry5).Tehdy už vznikaly soukromé praxe v ambulantní sféře a nemocnice
předkládaly další a další projekty privatizace6),
na kterou se chystaly i urychleným nákupem
moderního přístrojového zařízení.
Když v polovině roku vznikla nová vláda,
stála před množstvím zahájených a nedokončených akcí. Bolestivé to bylo zejména v nemocnicích, ve kterých u nás pracuje kolem 100 tisíc pracovníků. Ani zvýšení financí
o 53 % pro rok 1993 nemohlo pomoci vyřešit všechny nedořešené problémy a nedostatečně koordinované akce.
Nůžky poloviny devadesátých let
V této situaci s u nás začalo už v roce 1993
a 1994 hovořit o potřebě zahájení nové
etapy reformy zdravotnictví. Začátkem roku
1993 (3. 2.) také vytvořila ČLK (Česká lékařská komora) pracovní skupinu pro koncepci rozvoje zdravotnictví, zanedlouho
(17. 2.) jí ministerstvo předložilo k posouzení koncepci rozvoje a začalo tak několikaleté období vytváření, kritik, opětného
zpracování a opětného předělávání koncepcí, během něhož se často opakovalo, že žádná koncepce není.
V takové situaci se většina zdravotnických pracovišť snažila vykazovat co největší
počty výkonů, což vedlo k rychlému zvyšování výdajů pojišťovny a k tomu, že pro zachování rovnováhy příjmů a výdajů VZP
musela snížit haléřovou hodnotu bodu. Zanedlouho vydala ČLK (24. 4.) prohlášení
k závěrečnému účtu VZP, v němž konstatovala,
že nižší haléřová hodnota bodu je důsledkem nevhodného způsobu financování zdravotnických zařízení a chybějící účinné kontroly hospodaření VZP a že současný způsob
financování zdravotnictví cestou VZP povede
ke snížení kvality lékařské péče.
K problému scházející koncepce přibyl
pro další léta problém špatného financování
VZP. Od roku 1994 se tak začaly v různé
frekvenci a s různou podrobností předkládat
materiály k reformě systému všeobecného
zdravotního pojištění, k návrhům změn způsobů úhrady zdravotní péče, k dostupnosti
zdravotní péče, k počtu a struktuře lůžkových zdravotnických zařízení, k léčivům a lékové politice apod.
Přestože se jen v závodě může ukázat,
kdo je rychlejší či lepší, mnoha lidem se
dlouho zdálo správné nepřipustit jinou pojišťovnu než VZP. I když byla VZP přehlcována požadavky na platby (zpočátku za 100 %
zdravotnických institucí a za služby pro 10 milionů obyvatel), místo dobré kontroly se na
ní požadovalo hlavně zlepšit výběr pojistného. I když některé z prvních dalších pojišťoven chtěly hospodařit se „smetanou“7),
parlament chtěl omezit jejich celkový počet
administrativním ukazatelem na patnáct, jindy na pět, jindy na deset. I když malí živnostníci těžko mohou určovat výši „nedovýběrů“,
dlouho byli označováni za příčinu nízkých
výběrů a ještě jeden z nedávných ministrů
zamítl otištění největších neplatičů VZP,
kterými byly především velké státní podniky.
Takové byly zájmy i úroveň řízení nového
zdravotnictví.
I když se do zdravotnictví po roce 1990
dostalo tisíce moderních přístrojů, které
zkvalitňovaly a zrychlovaly práci, v lůžkových
2)
V tomto návrhu (Potůček M. a kol.) se ještě předpokládaly tři základní etapy zavádění reformy : 1. etapa (1990): odstranění byrokratických bariér a deformací a uvolnění
skrytých zdrojů, 2. etapa (1991 – 1992): eliminace nadbytečných článků řízení, právní subjektivita zdravotnickým institucím a jednotkám, delimitace zdrojů a kompetencí
mezi nově vytvořenými správními orgány a zdravotnickými institucemi a začátek jejich převodu do vlastnictví obcí, 3. etapa (od 1993): zavedení a stabilizace nové soustavy
péče o zdraví, včetně zavedení systému nemocenského pojištění, dokončení převodu zdravotnických institucí do vlastnictví obcí. I tato etapizace se tehdy pozvaným zahraničním odborníkům jevila příliš rychlá.
3)
Experiment E inicioval MÚNZ Brno a 9 nemocnic a OÚNZ. První 2 etapy v roce 1991 měly ověřit registraci občanů u lékařů a uzavírání smluv s lékaři i se zdravotnickými institucemi, 3. etapa v celém roce 1992 měla ověřovat ekonomické nástroje a 4. etapa v roce 1993 teprve převést smlouvy na pojišťovny).
4)
Někdejší zákon o péči o zdraví lidu (z roku 1966) byl v roce 1990 novelizován třikrát – ve znění zákona ČNR 210/90 Sb., 425/90 Sb. a koncem roku ještě
548/90 Sb. K urychlenému zavedení centrální pojišťovny byl v rychlosti koncem roku vydán i zákon 550/91 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění a 551/91 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Před koncem roku byla ustavena Prozatímní správa Všeobecné zdravotní pojišťovny a 31. ledna 1992 byl v ČNR zvolen ředitelem VZP Ing. Jiří Němec, CSc.
5)
Vláda ČR vydala 4. března k záměrům transformace a privatizace zdravotnictví Usnesení 141.Téměř vzápětí byl odmítnut předložený návrh bodového hodnocení výkonů, zpracovaný ve VZP a vycházející z Experimentu R. Okamžitě začaly úpravy, na kterých se podílelo mnoho odborníků a komisí.V květnu byla publikována přepracovaná
verze seznamu bodově ohodnocených výkonů, která byla přijata i pod tlakem času, protože od července měla VZP hradit činnost už jen podle výkonů. Následovalo Nařízení
vlády ČR (216/92 Sb.), kterým se vydával zdravotní řád pro všeobecné zdravotní pojištění, a Vyhláška MZ ČR (258/92 Sb.), kterou byl vydán seznam zdravotních výkonů
s bodovými hodnotami.
6)
Seznam zdravotnických zařízení určených k privatizaci předložilo MZ s MSNMP (Min. pro správu národ. majetku a privatizaci).Vůči dřívějším koncepcím zvětšil rozsah
objektů určených pro privatizaci (celkem šlo o 648 objektů ve třech kategoriích a v celkové hodnotě 25 až 30 mld Kčs. Seznam schválila vláda ČR rovněž ještě před
volbami na konci června.
7)
Tak např. pojišťovna sportovců měla mladé, zdravé a dobře placené pojištěnce a kalkulovala s nízkými výdaji podobně jako pojišťovna zdravotníků s pojištěnci ze zaměstnanců zdravotnických institucí apod.
www.zcr.cz
3
zařízeních zůstával po celou dobu stejný počet pracovníků, tedy nezvýšila se intenzita
práce. Za důvod rychlého zvyšování výdajů
se někdy i dnes považují nákupy drahé techniky nebo zdražování energií, i když ve zdravotnictví tvoří téměř 50 % osobní náklady,
a naopak odpisy jen 6,5 % a energie necelá
4 % celkových nákladů.
Některé moderní přístroje se během
transformace staly téměř běžnou součástí
vybavení našich zhruba 200 nemocnic, když
se jejich počet pohybuje mezi jedním až dvěma tisíci (např. ultrazvukové přístroje-sonografy na plošné zobrazení i barevné rozlišení,
automatické biochemické analyzátory, terapeutické lasery, přístroje pro dlouhodobou
umělou ventilaci plic). I u některých superdrahých přístrojů se už dosahuje velkého využití co do počtu výkonů na přístroj (např.
u magnetické rezonance a spirální CT už nad
6 000, u mamografů kolem 5 000, u pozitronové emisní tomografie /PET/, scintilačních
gama kamer s dvěma detektory a u terapie
hypertermie 3 500 výkonů na přístroj, u konvenční počítačové tomografie a skiaskopických rtg diagnóz s digitalizací 3 000, u kardiokompletů 2 500, u angiokompletů, CT simulátorů, radionuklidových ozařovačů a scintilačních gama kamer planárních i s jedním detektorem nad 2 000 výkonů na přístroj). To
je dokladem intenzivního osvojování i dnes
nejsložitějších medicínských technologií
a zvýšení úrovně naší zdravotnické soustavy.
Vysoké využití u přístrojů s vysokou četností ve zdravotnictví na druhé straně dokládá i vysoký stupeň ovládnutí některých nových postupů (týká se to hlavních typů
sonografů – duplexních, s plošným i barevným
zobrazením, operačních a terapeutických
laserů, relativně i mobilních rtg skiaskopických přístrojů s C ramenem, panoramatických zubních rtg přístrojů apod.).
Proti tomuto vpádu moderní přístrojové
techniky a snaze o její intenzivní využívání
zůstává ovšem tradiční bolest našeho zdravotnictví – jen 70% využití lůžkového fondu.
Dnes už není jeho příčinou někdejší stavební
gigantomanie, ale zkracování ošetřovacích
dob při využívání nových postupů a přístrojů. Existence tak nízkého využívání lůžkového fondu je však dokladem nehospodárnosti
provozovaných kapacit a nezájmu o snižování
odstranitelných ztrát, které se ve zdravotnictví už před rokem 1989 odhadovaly na 20 %.
Co říci závěrem k tomuto období, ve kterém vznikala potřeba našeho časopisu? Polovina devadesátých let byla obdobím, ve kte-
rém se projevovala ještě většina nedostatků,
jež vyplynuly z neprověření záměrů změn
zdravotnictví a z uspěchaného rozhodování
po roce 1989 (pamětníci vědí, jakou osobní
angažovanost vyvíjel tehdejší ministr M. Bojar,
avšak o celkovém postupu nerozhodoval sám,
rozhodovala vláda jako celek a svůj vliv měl
i parlament, lobbying a veřejná média).
Na druhé straně se ale kolem roku 1995
už projevovaly také pozitivní snahy jednotlivých institucí a zejména jejich výsledky. I to
vedlo k tomu, že vždy bylo více rentabilních
než nerentabilních nemocnic. Ty druhé ale
bylo třeba ze státního rozpočtu dodatečně
dotovat. Na rozdíl od socialistického zdravotnictví (které rozpočty přizpůsobovalo výsledkům) rostla ochota samostatných institucí učit se plnit lépe své poslání medicínské
i hospodářské.
Jaký časopis a jaká sdělení
zdravotnictví potřebovalo?
Naznačené změny vybavení8) jsou výsledkem
transformace zdravotnictví i v tom smyslu,
že vedení mnoha nemocnic považovalo za
potřebné připravovat se na „soutěž“ o pacienty zlepšováním svého dobrého jména, zvyšováním veřejné informovanosti o vlastním
vybavení, zlepšováním péče o pacienty, zlepšováním výsledků poskytovaných služeb ne-
mocnice apod. Jak jsme připomněli, jednotlivé nemocnice přitom měly i velmi rozdílné
strategie – některé systematicky usilovaly
o rozvoj úrovně z vlastní iniciativy, jiné spoléhaly na dotace i na to, že při zadlužení jim
budou ztráty uhrazeny. V médiích bylo vždy
málo pozornosti věnováno těm snaživým.
I výběr informací je relativní. Stali jsme se
svědky toho, že mediální sféra raději vyhledává chyby a viníky než úspěchy a jejich iniciátory, protože taková témata více vzrušují
a přitahují pozornost. I ve zdravotnictví už
v roce 1995 začala více mobilizovat lidi informace o tom, že někdo organizuje stávku,
než informace o tom, že některá nemocnice
dokázala zlepšit medicínské služby a přitom
neupadnout do dluhů. Pro podporu rozvoje
zdravotnictví bychom potřebovali znát naopak více produktivních a rentabilních nemocnic, ale to vyžaduje velké úsilí pro pochopení
jejich způsobů práce, zatímco „senzační“
zprávy se čtou tak snadno.
To byl jeden z motivů vzniku našeho časopisu. Nechtěli jsme obrátit ten poměr pozornosti. Chtěli jsme však usilovat o to, aby
ve zdravotnictví měli všichni stejnou šanci
nacházet snadno informace o všech, o těch
úspěšných i o těch neúspěšných. Z denního
tisku byla odváděna pozornost k těm horším. My jsme chtěli být objektivními informá-
8)
Jde o data roku 2005 podle Kardexu ÚZIS z roku 2006, jsou tedy blízké současnému stavu začátku roku 2007. Někdy si neuvědomujeme, jak významně tyto investice
a investice do studijních pobytů v cizině zvýšily úroveň kurativy i prevence (tak např. u všech tří typů sonografů jde celkem o 7 milionů výkonů, u laserů o 900 tisíc výkonů,
u mamografických vyšetření o 750 tisíc výkonů, u spirálních CT vyšetření o 700 tisíc výkonů).
4
www.zcr.cz
tory, tedy ukazovat např. stav problémů naznačených v boxu 1.
Všechno je relativní a nemůžeme doporučovat ani z takových srovnání, co mají dělat jednotlivé instituce ve svých konkrétních
podmínkách. Ale ty nemocnice či ústavy či
ordinace si mohou z takových přehledů vybrat snáze, co by právě jim mohlo pomoci.
Pokud budou mít strategii zlepšovat vlastním
úsilím, najdou nápovědy, pokud budou mít
opačnou strategii, najdou také nápovědy. Už
nejsme v řízeném hospodářství, už ani nemáme právo radit, jak se mají orientovat samostatné instituce. Ani ministři by tak neměli
radit či dokonce ukládat.
Když se např. ukládalo všem nemocnicím
zvýšit platy všem zaměstnancům, některé to
přivedlo do dluhů, jiné ne. Přitom jen vedení
nemocnic dobře vědělo, jaký je v jejich případě průměrný plat k průměrnému platu
všech nemocnic či k průměrnému platu podobného typu nemocnic. Jen tyto managementy věděly, zda a v jakém rozsahu mohou
zvýšit příjmy nemocnic, když zdroje na zvýšení platů nedostaly. A také jen managementy nemocnic věděly, kteří pracovníci jsou
dlouhodobě výkonní, kvalitní, ohleduplní
k pacientům, iniciativní při získávání nových
poznatků apod.
V tomto smyslu se časopis zaměřuje na
soustavu zdravotnictví jako na celek a na
rozdíl od roztříštěných informací denního
tisku má jako každý vědecký časopis:
– na jedné straně podněcovat hlavní představitele zdravotnictví (a zvláště zdravotnické manažery a vedoucí pracovníky
zdravotnických institucí) k podporování
růstu kvality a efektivnosti medicínských
i ekonomických stránek činností celého
zdravotnictví ČR,
– na druhé straně umožnit zdravotníkům
i další odborné veřejnosti objasňování
cest složitého vývoje zdravotnictví a cest
pro podporu hledání efektivních způsobů
rozvoje péče o zdraví, a přispívat tak
i k rozvoji oboru sociální lékařství a organizace zdravotnictví.
Prakticky všechny odborné lékařské společnosti mají své odborné časopisy, které
posunují úroveň znalostí a tím pomáhají zvyšovat úroveň zdravotnických služeb v příslušných oborech. Už deset let je tomu tak
i v oboru sociálního lékařství a organizace
zdravotnictví, který zahrnuje ekonomiku
a řízení zdravotnictví a řízení péče o zdraví.
Od začátku 90. let ale časopis tohoto oboru
scházel a mezeru se podařilo zaplnit až rozvojem tohoto časopisu v roce 1996. Důležité
to bylo hlavně proto, že v rychlém sledu změn
právě v organizaci a řízení celého zdravotnictví docházelo k chybám s velkými důsledky.
www.zcr.cz
Pro zlepšování zdravotnického managementu je i do budoucna důležité pěstovat
rozvoj znalostí o efektivnosti a kvalitě řízení zdravotnictví, proto v zahraničí je dokonce častá existence i několika časopisů
v tomto oboru.
Když v roce 1992 inicioval prof. I. Gladkij
obnovení společnosti sociálního lékařství,
bylo rozumné přihlédnout také k zaměření
a snahám sociálních lékařů první republiky. Je
známo z učebnice prof. H. Pelce, že značná
pozornost tehdy byla věnována problematice
pojištění, hospodaření pojišťoven, růstu zdrojů pro zlepšování zdravotních služeb apod.
BOX 1
• Kolik je dobrých a kolik špatných
výsledků?
• Přibývá dobrých nebo špatných?
• Jak se dosahují dobré a jak špatné
výsledky?
• V jakých podmínkách se dosahují lepší
a horší výsledky?
• Je to v jiných zemích podobné?
• V kterých aspektech jsme proti jiným
zemím lepší a v kterých horší?
Tomu s odstupem odpovídaly i podmínky počátku devadesátých let. Z hlediska tradičních
hodnot sociálního lékařství bylo proto adekvátní připojit k původnímu názvu společnosti také péči o kvalitní řízení zdravotní péče
a dát tak společnosti i nový sociální cíl.
O rok později jsme s doc. J. Vepřekem
a jeho synem Pavlem (tehdy náměstkem ředitele FN Motol v Praze) založili v Národohospodářském ústavu ČAV semináře k ekonomice zdravotnictví. Ukázalo se, že potřeba
informací tohoto typu je velká a návštěvnost
seminářů rychle stoupala. Svou neformální organizací a otevřeností diskusí se staly
trvalou součástí transformace zdravotnictví
také na akademické půdě a trvají až do současné doby, i když dnes už jen pod vedením
MUDr. P. Vepřeka.
Ve změnách, které jsme již naznačili, ve
smršti návrhů, předpisů, nařízení a zákonů měl
svůj pozitivní význam časopis Marketing pro
zdraví, který začal vycházet v roce 1991. Orientoval se na velkou mezeru, která u nás byla
v letech plánovitého hospodářství, na aktivní
vyhledávání možností a potřeb zdravotnických
služeb. Právě proto, že byla už koncem 80. let
diskutována potřeba změn struktury zdravotnictví, přinášel tento časopis praktické informace pro budování i nových typů zdravotnických služeb. Jeho mottem bylo být odborným
čtvrtletníkem věnovaným „šíření znalostí o výrobcích a službách ve zdravotnictví a publikování odborných statí a informací v oblasti medicíny a farmacie“.
Kolem roku 1995 si většina zdravotnických pracovišť už našla své způsoby a techniky práce v nových podmínkách a Marketing
pro zdraví se stal také zdrojem poznatků
o širších problémech zdravotnictví kromě
aktuálních témat medicínských a farmakologických a přehledů přípravků a pořádaných
akcí. V rubrice aktuálních témat se čím dál
častěji objevovaly také články o problémech
nemocnic, o řízení zdravotnictví, o problémech ekonomiky zdravotnictví, ale vzhledem
ke svému zaměření nemohl podíl tohoto typu
sdělení dále růst.
V roce 1995 došlo k užší spolupráci mezi
Společností sociálního lékařství a řízení péče
o zdraví a Společností revizního lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. U první šlo o nové pojetí v tom,
že v novém prostředí a v transformovaném
zdravotnictví vzrostl význam řízení péče
o zdraví, které se tak dostalo do popředí
pozornosti tradičního sociálního lékařství.
U druhé šlo o novou společnost, která potřebovala formovat poměrně rychle své zaměření a racionální postupy už s ohledem na kritické hlasy k pojištění ve zdravotnictví.V průběhu
roku 1996 tak došlo ke společným jednáním
o publikačních potřebách a možnostech, které
vyústily ve vytvoření účelové asociace pro vydávání časopisu pro potřeby obou společností. V roce 1997 tak vycházel časopis Zdravotnictví a zdravotní pojištění.
Toto spojení sil usnadnilo vznik časopisu
oběma společnostem i s tím, že se prakticky
udržoval poloviční rozsah časopisu pro témata obou společností. Ale už první rok
ukázal, že v prudkých změnách ve zdravotním pojištění potřebuje Společnost revizního lékařství více prostoru na operativní vydávání aktuálních změn směrnic, sazebníků,
jejich vysvětlení a návodů použití apod. Už
v polovině roku 1997 tak bylo připraveno
rozdělení asociace na dvě.
Počínaje rokem 1998 začal vycházet časopis Zdravotnictví v České republice, který si
předsevzal napomáhat pochopení základních
problémů rozvoje zdravotnictví z hlediska
udržitelného rozvoje medicínského i ekonomického tak, aby mohlo být skutečně dosaženo co nejlepšího řízení rozvoje zdravotní
péče.V tomto smyslu tedy nejde jen o proplácení jednotlivých zdravotnických služeb
(to je téma nejčastěji diskutované), ale naopak o jejich vyváženost v celé soustavě
dobře organizované zdravotní péče o obyvatelstvo. V tom je také sociální poslání soustavy zdravotnictví, o kterém orgány Evropské
unie už léta hovoří jako o zajišťování trvale
udržitelného rozvoje soustavy zdravotnictví
a zdravotní péče. Pro vývoj časopisu se rovněž ukázalo jako dobré, že většina členů re-
5
dakční rady se účastnila i počátků prací na
transformaci a mohla tak i při prosazovaných změnách udržovat kontinuitu s původními záměry.
Snad nebude bez zajímavosti hlavně
s ohledem na nedávné diskuse o neziskových
nemocnicích, když připomeneme projekt,
který byl ještě v březnu 1992 doporučen do
programu PHARE tehdejším holandským
poradcem MZ, R. Stiphoutem 9). Od podzimu
1991 měl řešit a upřesňovat průběžně koncepci zdravotnictví do roku 2000 s tématy
v boxu 2.
Nikoliv náhodou byl na první místo už
tehdy postaven princip non-profit, který se
v tehdejších návrzích nevyskytoval.Tehdy nás
s jeho využitím v USA seznamovali američtí
poradci, dnes se vyskytuje nezisková forma
institucí vedle ziskových forem běžně i v Evropě, protože se stále více soutěží ve vytváření prospěchu institucí pro prostředí. A to
je složitější a náročnější soutěžení než jen
soutěžení v tvorbě zisku jako jediného ukazatele výkonnosti instituce. Zdá se, že si dodnes někteří zdravotníci nepřečetli knihu
velkého propagátora neziskových institucí,
P. F. Druckera 10), z některých vystoupení ještě
i dnes zaznívá přesvědčení, že nezisková instituce se nemusí starat o získávání zdrojů
na svou činnost a že ji nemusí zajímat ani
vlastní výkonnost.
SHRNUTÍ
Jsem vděčný za to, že jsem byl jako bývalý
předseda redakční rady, šéfredaktor a ekonom časopisu a tajemník Asociace vyzván
k sepsání vzpomínky na to, v jakých podmínkách a proč časopis vznikl a o co usiloval.
Bylo to i zamyšlení jednoho z pamětníků
proměn cílů transformace, a to v dostatečném odstupu od událostí, aby bylo možné
bez vzrušování připomenout i jistou formálnost první vlády, která urychlováním privatizace a pojišťovny v jejím redukovaném pojetí měnila cíle reformy, jak je cítili její tehdejší
zdravotničtí reformátoři.
Když jsem při této příležitosti přehlížel
léta, která utíkala v mnoha změnách od roku
1989, byl jsem rád, že jsem byl „u toho“, když
návrhy vznikaly, když se někdy i bouřlivě projednávaly v tehdejší ČNR, když se diskutova-
ly v pracovních komisích, na malých i velkých
fórech, když se diskutovaly ve Společnosti
sociálního lékařství a řízení péče o zdraví, na
ekonomických seminářích Národohospodářského ústavu a také na stránkách našeho
časopisu. Jsem rád, že jsem měl čest být u toho, protože přes mnoho sporů a vášní dnes
je naše zdravotnictví na moderní světové
úrovni a to znamená, že se základní transformační ideály dařilo naplnit.
BOX 2
• budoucnost principu non-profit
ve zdravotnictví,
• rozvoj veřejného zdravotnictví,
• odpovědnost za zdraví obyvatelstva,
• racionální průběh privatizace
• nové pojetí primární péče,
• postavení nemocenské pojišťovny,
• usměrňování k optimální struktuře
zdravotnictví, racionální hospodaření
ve zdravotnictví,
měření účinnosti zdravotnictví
Vznik a první léta rozvoje našeho časopisu
byly také takovou „neziskovkou“11). Těžko se
získávaly zdroje. Aby byla cena časopisu pro
čtenáře nízká, dělali jsme ho doma na vlastním počítači, museli jsme se naučit mnoho
věcí, abychom ho mohli předávat k tisku už
v podobě, v jaké jste ho znali, byli jsme prvními čtenáři příspěvků a často jsme s autory
telefonovali a e-mailovali o vhodných úpravách, aby vše postupovalo rychle a soudobými technikami12). Právě proto jsme mohli
čtenáře seznamovat s údaji databází OECD,
WHO, EU a šířit znalost parametrů zdravotnictví našeho i jiných zemí, podobně
jako jsme mohli konfrontovat medicínské
a ekonomické problémy našeho zdravotnictví pomocí databáze ÚZIS ČR, jehož práce
pro zdravotnictví ještě zdaleka není doceněna. Dělali jsme časopis často po nocích, kdy
je víc soustředění na věcný obsah, vyjadřování i gramatiku. Stálo to hodně sil a v takovém
stavu nešlo předat časopis následovníkům.
Proto jsme byli rádi, když se v roce 2004
našla možnost převést časopis do IZPE s bohatým technickým vybavením a s možností
účasti více lidí. Za to patří dík MUDr. P. Hávovi, tehdejšímu řediteli IZPE (Institut zdravotní politiky a ekonomiky). Dík patří
i řediteli IPVZ MUDr. A. Malinovi, Ph.D,
MBA a jeho ekonomickému náměstkovi
Ing. O. Fuxovi, MBA, kteří se ujali časopisu
v roce 2006 po zrušení IZPE. A také patří
upřímný dík mým hlavním pokračovatelům,
Mgr. V. Černému a Ing. A. Stožickému,CSc.,
kteří vedou časopis od roku 2004 a podařilo se jim náš čtvrtletník vydávat opravdu
čtvrtletně, což byl v předcházejících letech
pro mne veliký problém. Jeho podobu i obsah z těchto posledních let máme v paměti
více, ale díky jejich iniciativě máme všichni
možnost připomenout si vývoj problémů
zdravotnictví i obsahem všech čísel časopisu na internetu13).
Chtěl bych při tomto výročí poděkovat
i všem členům redakční rady za pozornost,
kterou věnovali někdy i po několik roků posuzování příspěvků a námětů ke zlepšení celého časopisu a současně i autorům, kteří
v naprosté většině byli dobrými spolupracovníky i při „dolaďování“ článků (a také své
manželce, která do roku 2004 pečovala
o účetnictví a evidenci odběratelů a synovi,
který pomáhal při distribuci a umožnil zdarma tisknout své obrazy14) ke zlepšení vzhledu
časopisu). Snažili jsme se společně (aktéři
časopisu i autoři) a dlouhodobě o to, aby
příspěvky nevyjadřovaly stanoviska různých
stran, které se na politické scéně střídají,
a zdá se, že nezávislost na sporech politiků
přispívala k objektivitě časopisu a tím i k jeho pozitivnímu vlivu na dění ve zdravotnictví, které se primárně týká obyvatel stejně
jako medicínských a ekonomických možností zdravotnictví.
Nakonec bych rád popřál další úspěchy
také našemu poslednímu spolupracovníkovi, RNDr. P. Benešovi, vydavateli časopisů „Sdělovací technika“ a „Convergence“,
který také jako jeden z prvních využíval IT
ve svých časopisech a který nabídl spolupráci, když nebylo možné pokračovat ve
vydávání časopisu s pomocí IPVZ. Je to nejen odborník v klasické sdělovací technice,
ale i v soudobé IT, která je dnes i jedním
z nástrojů intenzivního rozvoje medicínských oborů pomocí zdravotních karet a dalších prvků i rozvoje celé soustavy zdravotnictví. Věřím, že toto nové spojení přinese
našemu časopisu i vám, čtenářům, ještě
hodně užitku.
9)
Podklady pro jednání o účasti ÚSLOZ na mezinárodním programu PHARE za oblast zdravotnictví (Papeš Z., ÚSLOZ; březen 1992, 19 stran)
P. F. Drucker : Managing the Non-Profit Organization, Harper Collins, New York, 1990, v překladu Řízení neziskových organizací, Management Press, Praha, 1994 (je to
mimochodem kniha, v jejíž druhé polovině už Drucker používal místo pojmu „organizace“ adekvátnější pojem „instituce“).
11)
Některé technické a ekonomické problémy růstu časopisu jsme uvedli v posledním článku „Ohlédnutí“ čísla 3–4(2003).
12)
Teprve nedávno jsem si uvědomil, že internet se u nás rozvíjel až od roku 1992 a že jsme domácí internet začali používat už od počátků časopisu a vyvíjeli ho opravdu
moderními prostředky.
13)
http://www.zcr.cz
14)
http://www.papes.cz/
10)
6
www.zcr.cz
Situace onkologie
v Evropě – II. část
V minulém čísle časopisu (viz ZČR 4/IX/
2006, str. 163) jsme informovali stručně o závěrech mezinárodní srovnávací studie o stavu
onkologie v Evropě (MOSES – Medical Oncology Status in Europe Survey), publikované
Evropskou lékařskou onkologickou společností (ESMO – European Society of Medical
Oncology). Z materiálů této studie uvádíme
dále některá data o lékařských a radiologických onkologických zařízeních a o počtech
Země
Počet
obyvatel
Albánie
Řecko
Itálie
Španělsko
Turecko
Estonsko
Lotyšsko
Litva
Gruzie
Moldova
Ruská
federace
Belgie
Česko
Německo
Irsko
Polsko
Slovensko
Švýcarsko
Spojené
království
Dánsko
Finsko
Island
Norsko
Švédsko
Bosna-Hercegovina
Bulharsko
Chorvatsko
Maďarsko
Rumunsko
Srbsko-Černá hora
Indie
Izrael
Peru
3 140 000
10 700 000
57 000 000
44 110 000
72 000 000
1 400 000
2 330 000
3 400 000
4 300 000
4 200 000
specialistů onkologů. Jak uvádí samotná studie
při čtení dat je nutno pamatovat, že zdravotnické soustavy jednotlivých zemí se výrazně liší
a z podkladů, které byly k dispozici, nebylo
možno zajistit přísnou srovnatelnost dat
všech zemí.V některých zemích nebylo vůbec
možno některé požadované údaje zjistit. Zejména na úseku radiologických pracovišť nebylo možno získat dostatek spolehlivých dat. Data v tabulkách uváděná se týkají roku 2005.
Lékařská
onkologická
zařízení
6
>3
N/R
ano
56
Samostatné
onkologické
kliniky
1
>19
N/R
ano
28
4
3
2
1
Pouze
denní
kliniky
0
~8
N/R
ano
3
4
2
4
84
>22
2
ano
145 200 000
10 000 000
10 000 000
81 000 000
4 000 000
38 150 000
5 400 000
7 400 000
Ano
38
>28
~209
>10
53
21
~70
59 500 000
5 000 000
5 000 000
300 000
4 600 000
9 000 000
>50
8
N/R
2
4
1
N/R
1
4
3 900 000
7 000 000
5 000 000
10 000 000
22 000 000
1
6
10
66
>60
3
14
6
32
ano
7 500 000
1 140 000 000
6 800 000
27 000 000
27
111
3
290
56
4
Z materiálů týkajících se onkologických léčebných kapacit jsou uváděny nejprve údaje
o počtu onkologických zařízeni a jejich typech
v jednotlivých zemích viz tab. 1 a graf 1.
Z těchto dat upozorňuje studie především na to, že z hlediska relace počtu obyvatel a počtu onkologických a onkologických
radiologických zařízení výrazně vyšší ukazatele vykazují menší země než země velké.
Stejně se ukazují vyšší ukazatele u zemí
Centra
obecné
onkologie
1
~3
7
ano
12
2
2
1
Celkový počet
onkologických
zařízení
8
>33
362
N/R
99
2
7
3
10
3
Radiologická
onkologická
zařízení
1
16
N/R
N/R
27
N/R
N/R
N/R
3
N/R
104
>32
7
57
>5
27
12
~25
>7
49
~14
~100
>4
4
9
8
18
~6
>5
19
~10
>10
5
134
~68
52
~315
>26
125
21
>95
5
7
1
6
16
~50
>95
7
4
14
16
55
~25
N/R
1
3
1
ano
0
15
102
1
1
1
12
2
5
17
17
115
>164
N/R
5
5
12
15
1
0
11
18
5
42
6
1
36
443
12
79
7
127
6
8
N/R
Tabulka 1: Celkové počty onkologických lékařských a radiologických zařízení v evropských zemích (2005)
www.zcr.cz
7
Země
Peru
Indie
Israel
Srbsko a Černá Hora
Maďarsko
Rumunsko
Bulharsko
Chorvatsko
Švédsko
Bosna a Hercegovina
Island
Norsko
Finsko
Dánsko
Švýcarsko
Velká Británie
Slovensko
Irsko
Polsko
Německo
Belgie
Česká republika
Moldavsko
Ruská federace
Litva
radiologická onkologická zařízení
Gruzie
Lotyšsko
Estonsko
Itálie
Turecko
Řecko
onkologická zařízení
Albánie
středního pásu (ve smyslu zeměpisné šířky)
od Irska po Slovinsko, než země středozemní oblasti a Pobaltí a severní Evropy.
Většina lékařských onkologických a radiologických onkologických zařízení v současné době působí na univerzitních klinikách
a všeobecných nemocnicích, i když větší počet onkologických zařízení se vyskytuje
v rámci soukromých zařízení. Ve většině zemí, v nichž jsou centra obecné onkologie se
tato centra nacházejí u univerzit. Zjišťovány
byly také údaje o péči paliativní. K tomu se
uvádí, že ve většině evropských země nejsou
specializovaná paliativní zařízení a tam, kde
se vyskytují, patří většinou k soukromým nemocnicím nebo soukromým zařízením.
Zajímavé je zjištění, že ze 32 zemí, u nichž
byly zjištěny odpovídající údaje, polovina nemá
národní standardy nebo minimální požadavky
na zařízení lékařské onkologické péče – jsou
to Řecko, Itálie, turecko. Litva. Belgie Německo, Švýcarsko, Spojené království, Norsko,
Švédsko. Bosna-Hercegovina. Chorvatsko, Srbsko-Černá hora, Slovinsko Tyto dokumenty naopak má Albánie, Španělsko, Estonsko, Lotyšsko, Gruzie, Moldava, Rusko, Česká republika,
Irsko, polsko, Slovensko, Finsko, Island, Maďar-
mimoevropské
země
Graf 1: Celkový počet onkologických a radiologických onkologických
zařízení na 1 mil. obyvatel v jednotlivých zemích
sko, Rumunsko, Indie (data nedodalo Bulharsko, nesrovnatelná byla data belgická).
Další datové soubory jsou zaměřeny na
počty onkologů-specialistů (certified medical
oncologist) a jsou uvedeny v tab. 2. Graf 2 uvádí počty onkologů v relaci k počtu obyvatel.
I v těchto souborech uváděná data trpí
důsledky rozdílných vymezení v jednotlivých
zemích.V některých není onkologie vedena
jak samostatný specializační obor (např.
Dánsko), v jiných je společný pro chirurgii
a onkologii (Rusko) nebo gynekologii (Švéd-
Univerzitní
nemocnice
Onkologická
centra
Všeobecné
nemocnice
Komunitní
nemocnice
Soukromé
nemocnice/
Ostatní
Celkem
6
21
–
0
–
0
0
0
19
10
1
Soukromé
praxe
kliniky
6
14
4
0
–
0
0
0
–
100
–
Albánie
Chorvatsko
Turecko
Estonsko
Lotyšsko
Litva
Moldava
Belgie
Česko
Německo
Irsko
8
35
130
2
4
30
8
50
112
150
15
–
7
16
0
–
0
0
50
56
200
6
–
NA
–
0
–
0
0
60
37
30
–
Polsko
Švýcarsko
Spojené
království
Finsko
Island
Norsko
Švédsko
Bosna-Hercegovina
Chorvatsko
Rumunsko
Srbsko-Černá hora
Slovinsko
Indie
Peru
80
–
–
63
2
7
12
10
15
10
149
10
Zařazena
v univ.
cetrech
180
–
–
–
–
0
–
0
0
5
–
–
–
20
140
152
9
16
40
23
165
373
500
22
80
–
30
–
20
–
0
~100
0
–
390
207
–
>10
8
153
300
–
–
–
0
–
–
–
–
_<10
85
–
–
–
–
–
–
–
–
0
2
–
2
3
1
–
–
14
–
0
–
202
26
11
~164
387
15
9
50
–
7
40
–
8
40
–
–
160
–
–
4
–
–
10
–
–
–
15
25
304
~60
15
5
0
~10
–
3
8
~50
–
0
28
~20
–
0
0
–
–
20
14
–
–
0
6
–
–
0
–
~140
15
55
80
Tabulka 2: Počty onkologů-specialistů podle typu zařízení v nichž působí (2005)
8
www.zcr.cz
Peru
Indie
Slovinsko
Rumunsko
Srbsko a Černá Hora
Chorvatsko
Bosna a Hercegovina
Norsko
Švédsko
Island
Finsko
Švýcarsko
Velká Británie
Irsko
Polsko
Německo
Belgie
Česká republika
Litva
Moldavsko
Lotyšsko
Estonsko
Řecko
Albánie
Turecko
mimoevropské
země
Graf 2: Celkový počet onkologů-specialistů
na 1 mil. obyv. v jednotlivých zemích
sko). I v případě ukazatele počtu onkologů
– specialistů na 1 mil. obyvatel upozorňuje
studie na to, že tato relace je příznivější
v menších zemích než v zemích velkých
a v zemích středního pásu od Irska po Slovinsko než v Pobaltí a severní Evropě. Paliativní péče není ve většině zemí uznávána
jako samostatná specializace, i když ve většině zemí pracuje určitý počet onkologů,
kteří paliativní péči mohou poskytnout.
V některých středoevropských zemích se
předpokládá atestace v paliativní péči.Většina těchto specialistů působí v univerzitních nemocnicích nebo v onkologických
centrech. Opět pak u zemí s velkým počtem obyvatel (jako je Turecko nebo Indie)
nejsou specialisté pro paliativní péči buď
vůbec nebo je jich málo.
Pramen: The ESMO MOSES Task Force,
september 2006, Medical Oncology Status in
Europe Survey (MOSES).
■
Pražské gerontologické
dny pojedenácté
tentokrát s podtextem Globální stárnutí
Konference Pražské gerontologické dny je
již po mnoho let jarním setkáním všech
zájemců o geriatrii a gerontologii. Pro
letošní ročník jsme vybrali několik nosných témat:
Globální stárnutí: Chtěli bychom
pozvat k účasti mladé odborníky a vědce zabývající se problematikou gerontologie, zejména ty, kteří jsou v současnosti
v doktorském studiu, aby se svými tématy
a výsledky seznámili odbornou veřejnost.
Zdravotní a sociální problematika
demencí: Je letos zvláště nosným tématem, a to jednak vzhledem k současným le-
gislativním změnám, jednak proto,
že v letošním roce slaví své desáté narozeniny tradiční pořadatel
PGD Česká alzheimerovská společnost.Toto výročí připomeneme
také netradičním společenským
setkáním.
Zdravé stárnutí: Jedná se
o téma budoucnosti, neboť dobrý
zdravotní stav seniorů je důležitý
nejen pro kvalitu jejich života, ale
také pro celou společnost. Vítány
budou teoretické i praktické příspěvky k této problematice.
Současné legislativní změny a jejich
dopady v praxi: K diskusi pozveme zástupce MZ, MPSV atd. a budeme diskutovat
o současné situaci ve zdravotní a sociální péči a o péči dlouhodobé.
Pořadatelem akce je Česká alzheimerovská společnost a Univerzita Karlova v Praze
Fakulta tělesné výchovy a sportu, na jejíž půdě konference ve dnech 30. května – 1. června 2007 proběhne.
Více informací naleznete na stránkách
společnosti www.alzheimer.cz
Uzávěrka pro přihlášky k aktivní
účasti: 13. dubna 2007
■
a co sem?
www.zcr.cz
9
SUMMARY:
A HEALTH SYSTEM IN SOCIAL
AND ECONOMIC DEVELOPMENT:THE “INVESTMENT FOR
HEALTH” APPROACH
Investice
pro zdraví
Dlouhý M., Havelková J.
The Investment-for-Health framework
takes into account a social and economic
context of health policy. Health is understood as a fundamental factor of social and
economic development and, simultaneously, social and economic development
is a fundamental factor for continuous
health improvement. This study concentrates above all on policies implemented
at the regional level, nevertheless it is not
possible to omit a role of existing national health and social systems. These systems directly or indirectly redistribute financial resources between individuals
and implicitly between regions. Migration
of health workers is rather a new phenomenon in the Czech Republic. According
to stakeholders a negative impact of migration among health professionals is
exaggerated.
Key words: Public Health, Investment
for Health, Social and Economic Development, Social Systems, Regional
Health Policy, Employment
O autorech:
doc. ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.,
Vysoká škola ekonomická v Praze
([email protected])
ing. Jana Havelková, Místní akční skupina
Podlipansko, o.p.s.
10
Zdravotnictví v sociálním
a hospodářském rozvoji
Martin Dlouhý, Jana Havelková
Úvod do konceptu
Zdravotnictví je ještě stále považováno za
odvětví, ve kterém se prostředky vytvořené
v národním hospodářství spotřebovávají, nikoliv tvoří.Tento přístup ke zdravotnictví není
typický pouze pro Českou republiku, neboť
se s ním můžeme setkat i v ostatních, rozvinutých i rozvojových zemích. Zdravotnictví je
následně dáváno do souvislostí pouze s výdaji veřejných rozpočtů, takže většina diskusí
mezi odborníky na vládní úrovni i v médiích
se soustředí na potřebu zvládnout vzrůstající
spotřebu zdravotní péče a s tím související
rostoucí výdaje na zdravotnictví včetně otázky financování zdravotní péče.V rámci tohoto
přístupu je diskuse o zdraví (v rovině politiky
a investic) zaměřena pouze na potřebu a spotřebu zdravotní péče, zejména na jejich regulaci, bez dostatečného hodnocení zdravotních, ale i ekonomických a sociálních přínosů
sektoru zdravotnictví.
Výdajový přístup ke zdravotnictví nereflektuje dva důležité aspekty. Nevystihuje
stěžejní význam zdraví pro celkový rozvoj
společnosti a nezohledňuje vliv sociálních
a ekonomických determinant zdraví, které
mají rozhodující vliv na zdraví.
Péče o zdraví tak zůstává delegována
převážně do zdravotnictví, přestože stěžejní
determinanty zdraví se nacházejí mimo toto odvětví. Mezinárodní zprávy, studie a iniciativy kritizující přístup ke zdravotnictví
pouze jako k výdajové položce státního
rozpočtu přicházejí zároveň s novou agendou, která považuje zdraví za přínos pro sociální a ekonomický rozvoj. Mezi klíčové
dokumenty patří:
– Investment for Health (11),
– OECD Territorial Reviews (10),
– Macroeconomics and Health (12),
– Claiming the Health Dividend (2),
– „Health is Wealth“ (1).
„Veronská iniciativa“ (11) , kterou formulovali účastníci semináře WHO zaměřeného
na jeden z aspektů podpory zdraví, totiž na
„Investice pro zdraví“ (Investment for Health, IFH), byla odpovědí na přetrvávající
tendenci delegovat zodpovědnost za zdravotní stav obyvatel výhradně na zdravotníky
a resort zdravotnictví. Navzdory proklamacím v programu „Zdraví pro všechny“
a v dalších dokumentech Světové zdravotnické organizace je skutečná meziresortní
spolupráce stále spíše výjimkou. Koncept
„Investic pro zdraví“ je tak novou formulací
staršího paradigmatu sdílené zodpovědnosti
za rozvoj zdraví.
Tento koncept reflektuje ekonomický
a sociální kontext zdravotní politiky, a to od
lokální až po globální úroveň. Zdraví je zde
základním faktorem sociálního a hospodářského rozvoje a současně koncept investic
do zdraví vnímá silnou socioekonomickou
determinaci zdraví. Proto je nutné, aby veřejná politika byla založena na principech
ekvity (rovnosti a spravedlnosti), zamezovala sociálnímu vyloučení jedinců, podporovala
spolupráci a sociální kohezi. Pro rozvoj
zdraví jsou důležité všechny složky veřejné
politiky, zejména ty, které mohou řešit problémy dotýkající se zaměstnanosti, bydlení
a stability společenství, a to ve všech úrovních od rodiny přes komunitu až na národní
úroveň. Tento požadavek je založen na
vědecky prokázaných souvislostech mezi
nezaměstnaností, nejistotou v zaměstnání,
nízkými příjmy, nevyhovujícím bydlením
a rozpadem přirozených společenství na
jedné straně a zhoršeným zdravotním stavem populace na straně druhé.
Z pohledu společenského vývoje je koncept Investice pro zdraví významnou rozvojovou příležitostí, která může výrazně přispět
k řešení několika propojených společenských
problémů (zejména jde o zlepšení zdravotní-
www.zcr.cz
ho stavu, zlepšení kvality života, sociálního
vyloučení). Na rozdíl od tradičního modelu
politiky zdůrazňuje koncept tvorbu partnerství, politiku založenou na důkazech, nutnost
evaluace a angažovanost občanů jako jeden
z hlavních výstupů politiky.
Koncept Investice pro zdraví stál u zrodu
regionálního centra Světové zdravotnické
organizace v Benátkách, které ji odráží přímo ve svém názvu (Evropská úřadovna
WHO pro Investice pro zdraví a rozvoj –
The WHO/European Office for Investment
for Health and Development). V současné
době se benátské centrum zaměřuje na využití tohoto přístupu v kontextu regionální
politiky v několika evropských regionech.
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
1999
Zdroj: ÚZIS ČR
Aktivity v České republice
V rámci bienálních smluv o spolupráci mezi
ČR a Evropskou úřadovnou WHO probíhala
od roku 2002 spolupráce mezi Institutem
zdravotní politiky a ekonomiky v České republice a WHO European Office for Investment for Health and Development (4). Jedním ze společných projektů bylo hodnocení
tvorby a realizace politiky podpory zdraví
v ČR, jehož výstupem byla závěrečná zpráva
Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v ČR (5), která obsahuje tato
hlavní zjištění:
– současný stav infrastruktury pro podporu zdraví pravděpodobně ohrožuje úspěšnou realizaci národní strategie Zdraví
21 (8) v České republice,
– podpora zdraví je delegována převážně
na resort zdravotnictví a tam je zaměřena
pouze na ovlivňování rizikových faktorů
v individuálním chování,
– typická je malá spoluúčast zainteresovaných partnerů, existuje naléhavá potřeba
politického a odborného vedení,
– existuje silný potenciál pro rozvoj podpory zdraví v krajích.
Hlavním úkolem v rámci dosavadních poznatků je tedy posílit cesty podpory zdraví
v krajské politice (zejména jde o rozhodovací
procesy) takovým způsobem, aby otázka
zdraví byla integrována do krajských rozvojových plánů a investic a tak zajištěna mezioborová spolupráce a celospolečenský přístup ke
zlepšování zdravotního stavu obyvatel ČR.
V rámci bienální smlouvy o spolupráci na
léta 2004–2005 byl realizován pilotní projekt
„Podpora zdraví na úrovni kraje – investice
pro zdraví“ ve třech vybraných krajích (Jihočeský, Jihomoravský a Liberecký kraj).V květnu 2005 se v Praze konal seminář „Zdraví –
kapitál pro sociální a ekonomický rozvoj kraje“, pořádaný společně českou úřadovnou
WHO, WHO/Venice Office, MZ ČR, Ministerstvem pro místní rozvoj ČR a Institutem
www.zcr.cz
2000
veřejné rozpočty
2001
2002
2003
zdravotní pojištění
2004
2005
soukromé výdaje
Graf 1: Struktura výdajů na zdravotnictví podle zdrojů
zdravotní politiky a ekonomiky. Tohoto pracovního setkání se kromě zástupců pořádajících organizací a expertů WHO zúčastnili
reprezentanti tří pilotních krajů – volení
představitelé samosprávy, členové poradních
komisí a výborů zastupitelstva a rady kraje,
pracovníci krajských úřadů, krajských hygienických stanic a zdravotních ústavů a rozvojových agentur. Cílem semináře bylo představit projekt „Investice pro zdraví“ v ČR,
prezentovat základní myšlenkové paradigma,
na němž je program založen, doložit význam
konceptu zahraničními příklady, pomoci reprezentantům krajů identifikovat oblasti,
v nichž je možno přístup uplatnit v rámci
zdravotní politiky kraje, nabídnout pomoc
při realizaci programu v regionech.
Nový přístup k veřejnému zdraví je obsažen i ve strategii „Zdraví 21 – Dlouhodobý
program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR“ (8).Tento program vyzývá k tvorbě strategických partnerství s ostatními odvětvími, čehož předpokládaným výsledkem by
měl být pozitivní vliv na sociální a ekonomické determinanty – tvorba podmínek zdravého prostředí pro život, což vyžaduje vytvoření nových mechanismů i nástrojů pro tvorbu
politiky, investic do plánování i pro rozhodovací procesy, včetně jejich implementace.
Zdravotní a sociální
systémy na národní úrovni
Zdravotnictví
Podíl výdajů na zdravotnictví byl v posledních
letech vzhledem k HDP na stabilní úrovni
(kolem 7 % HDP) a díky ekonomickému růstu zajišťoval růst zdrojů i pro zdravotnictví.
Ve srovnání se zeměmi OECD je tento podíl
v ČR nižší. Přes existenci periodicky se opakujících finančních propadů u zdravotních
pojišťoven a nemocnic se lze domnívat, že fi-
nancování zdravotnictví (a tím zajištění péče
pro občany) není při současném ekonomickém růstu 4–5 % ročně existenčně ohroženo. Rizika nestability ve zdravotnictví existují
spíše v politizaci boje o zdravotnictví a konfliktním zájmu skupin než v absolutním nedostatku finančních zdrojů pro zdravotnictví.
Struktura financování zdravotnictví se
v posledních letech příliš neměnila (graf 1).
Rozhodující část výdajů na zdravotnictví je
hrazena z veřejného zdravotního pojištění,
které nahradilo rozpočtové financování od
roku 1993. Podíl veřejného zdravotního pojištění je tak velký, že v podstatě došlo k přechodu od jednozdrojového financování ze
státního rozpočtu na jednozdrojové financování z veřejného zdravotního pojištění. Podíl
přímých plateb od občanů je poměrně nízký,
jeden z nejnižších v zemích OECD. Zavedení
určité spoluúčasti, které prosazují někteří
aktéři zdravotní politiky jako regulační opatření, by tedy nemělo vážně ohrozit dostupnost zdravotní péče.
Veřejné zdravotní pojištění je určeno
k úhradě nákladů vzniklých při čerpání zdravotnických služeb (tzv. věcné dávky). Veřejné
zdravotní pojištění je ze zákona povinné pro
všechny občany, čímž je zajištěn rovný přístup
občanů ke zdravotnickým službám, což vyplývá
z ústavy.Veřejné zdravotní pojištění v důsledku
různého rozsahu užívání zdravotnických služeb občany přerozděluje vybrané prostředky
mezi zdravými a nemocnými, bohatými a chudými, starými a mladými. Z regionálního
pohledu jde o finanční transfery z bohatších
do chudších regionů (větší nezaměstnanost,
menší mzdy). Solidární zdravotní pojištění tak
zajišťuje finanční prostředky pro poskytovatele zdravotnických služeb, kteří by se jinak
v chudších regionech pravděpodobně potýkali s existenčními problémy.Tito poskytovatelé
zdravotních služeb následně v chudších regio-
11
nech vytvářejí stabilní pracovní místa a nakupují část výrobků a služeb od místních dodavatelů. Autorům není známo (ale bylo by to
rozhodně zajímavé), že by se někdo pokusil
odhadnout hodnotu těchto zvláštních meziregionálních finančních transferů.
Sociální zabezpečení
Sociální zabezpečení je stejně jako zdravotní
pojištění povinné. Skládá se z pojištění nemocenského (peněžité dávky v nemoci), důchodového (výplaty invalidních a starobních důchodů) a pojištění proti nezaměstnanosti
(peněžité dávky v případě nezaměstnanosti).
Nemocenské pojištění je povinné pro zaměstnance, ale dobrovolné pro soukromé
podnikatele. Je to tedy jediné veřejné pojištění v ČR, které není povinné pro všechny občany. Sociální zabezpečení zajišťuje důchody
starým, nemocným a nezaměstnaným, čímž
brání vytváření velkých skupin chudých osob
ve společnosti, poskytuje pocit finanční jistoty v různých životních situacích, zprostředkovaně tak předchází sociálnímu vyloučení
osob ze společnosti z finančních důvodů.
Obdobně jako v případě veřejného zdravotního pojištění se můžeme dívat na sociální
pojištění jako na finanční transfer mezi regiony – relativně bohatší kraje zprostředkovaně
přispívají na důchody, nemocenské dávky
a dávky v nezaměstnanosti relativně chudším
regionům.V rámci této studie se autoři nezabývají určením konkrétních finančních částek
a detailnější analýzou těchto transferů, ale, jak
už bylo zmíněno výše, takové údaje by byly
určitě přínosné, neboť by mohly ukázat prozatím skrytý ekonomický význam zdravotnického a sociálního systému.
Pozitiva a rizikové faktory sociálního systému
V této části chceme ve stručnosti shrnout
pozitiva a negativa spojená s existencí rozsáhlého sociálního systému v ČR, tak jak se
o nich diskutuje v politice a v odborné literatuře. Níže uvedený výčet je nutno brát jako informativní a argumentační. U každého
bodu je možné se zastavit, polemizovat
s ním, případně realizovat rozsáhlou výzkumnou studii. Naším cílem je v rámci tohoto výčtu pozitiv a negativ spekulovat
o možných dopadech na podporu zdraví.
POZITIVA SOCIÁLNÍHO SYSTÉMU
– Redukce chudoby z důvodu nezaměstnanosti, nemoci (jak výdaje na zdravotnické
služby, tak zajištění příjmu v době nemoci),
invalidity a stáří. Chudoba je významnou
sociální determinantou zdraví, proto z tohoto pohledu současný sociální systém výrazně přispívá ke zlepšení zdravotního stavu relativně chudší části populace.
12
– Přerozdělování prostředků v rámci sociálních systémů omezuje prohlubování ekonomických a sociálních nerovností mezi
regiony. Sociální systém tímto způsobem
přispívá k omezování vzniku ekonomicky
zbídačených lokálních komunit či obcí, neboť vytváří pracovní místa v těchto komunitách a poskytuje služby členům těchto
komunit.
– Sociální systém stabilizuje příjmy v sektoru zdravotnických a sociálních služeb
a zajišťuje rozvoj těchto služeb na celém
území státu. Občanům jsou přístupné
kvalitní zdravotní a sociální služby ve
všech regionech.
– Zajištění finančně dostupných veřejných
služeb a zajištění důchodů při různých životních situacích snižuje psychosociální
stres ve společnosti a tím pozitivně ovlivňuje jednu z nejdůležitějších determinant
zdraví (13).
RIZIKOVÉ FAKTORY
– Zdravotní pojištění je orientováno na
úhradu zdravotnických služeb. Nemá
k dispozici nebo plně nevyužívá nástroje
na podporu zdraví a ovlivnění sociálních
determinant zdraví stojících mimo resort
zdravotnictví.
– Byrokracie sociálních systémů může potlačovat motivaci občanů starat se o své
zdraví a svou komunitu (neboť vše zajišťuje stát), brzdí nové iniciativy občanů,
které nezapadají do existujících administrativních škatulek.
– Někteří politici a ekonomové argumentují, že příliš štědrý sociální systém vede
ke ztrátě motivace k práci a podnikání.
Tím je jednak snižován potenciál k dalšímu sociálnímu a hospodářskému růstu,
jedna se tak vytváří skupina osob parazitující na sociálním systému, která žije ze
sociálních dávek. To má z dlouhodobého
hlediska negativní vliv na zdraví populace
a rozvoj společnosti jako celku.
– Vysoké odvody do sociálního systému
nutné pro zajištění jeho finanční rovnováhy jsou z dlouhodobého hlediska zátěží
pro pracující populaci, což zdražuje pracovní sílu pro podnikatele a tím brzdí
hospodářský rozvoj a ohrožuje udržitelnost financování sociálních systémů.
Sociální systémy přinášejí pro společnost a její rozvoj mnoho dobrého, to je nesporné. Na druhé straně si však musíme
uvědomit, že byrokratizace sociálních systémů a jejich finanční náročnost mohou být
brzdou jak pro ekonomiku, tak pro občanskou mobilizaci, mohou udržovat při životě
stará řešení a bránit zavádění nových, netradičních řešení.
Země
Rakousko
Německo
arabské země
Velká Británie
USA
Irsko
Počet
5
3
3
2
1
1
Tabulka 1: Máte-li konkrétní
zkušenost s odchodem českých
zdravotníků do ciziny, uveďte,
prosím, typické cílové země
Zaměstnanost a lidské zdroje
Zdravotnictví a sociální služby jsou z hlediska národního hospodářství důležitými tvůrci
pracovních míst. Podle údajů Českého statistického úřadu pracovalo v národním hospodářství v roce 2005 celkem 3,2 milionu
zaměstnanců (přepočtený počet na úvazky).
Země
Slovensko
Ukrajina
Počet
9
6
Tabulka 2: Z jakých zemí
pracovníci přicházejí
Ve zdravotnictví, sociální péči a veterinárních
službách pracovalo přes 227 tisíc osob, což
činilo 7 % všech pracovních úvazků v národním hospodářství. K tomu je však nutno připočíst další pracovní místa, která jsou přímo
na zdravotnictví finančně vázaná a jejichž počet lze odhadovat v desetitisících (farmaceutický průmysl, úklidové a stravovací služby,
stavebnictví). Údaje o pracovnících podle
ÚZIS ČR jsou vyšší než údaje ČSÚ a počet
pracovníků v přepočtených úvazcích ve
zdravotnictví je za rok 2005 odhadován na
238 tisíc osob. V každém případě je místní
nemocnice v okresním městě jedním z největších zaměstnavatelů. Mzda ve zdravotnictví byla v roce 2005 podle ČSÚ i ÚZIS ČR
pod průměrem ČR, činila 96 % průměrné
mzdy. Mzdy uvnitř zdravotnictví jsou přitom
velmi závislé na zastávané pozici: lékaři mají
mzdy dvakrát vyšší než sestry.
Migrace zdravotnických pracovníků je
v České republice poměrně nový jev, který
se začal objevovat v 90. letech minulého
století. Dynamiku získal zejména při vstupu
ČR do Evropské unie, kdy vznikly obavy, že
by vysoce kvalifikovaná síla (lékaři a zdravotní sestry) ve velkém množství odcházela
do západoevropských zemí, které nabízejí
nesrovnatelně vyšší mzdy a ve kterých je
zároveň nedostatek určitých zdravotnických profesí. V tabulce 1 uvádíme pro ilustraci výsledky ankety s deseti aktéry krajské
zdravotní politiky (vedoucí odboru zdravotnictví, zastupitel, ředitel ZZ). Podle očekávání jsou v popředí sousedé naší země, Ra-
www.zcr.cz
Ukazatel
Rozloha
Podíl městského
obyvatelstva
(údaj za rok 2003)
Hustota obyvatelstva
Počet obyvatel
(k 31. 12. 2005)
Podíl obyvatel ve věku
(k 31. 12. 2005)
0–14 let
15–64 let
65 a více let
Naděje dožití při narození
(průměr let 2004–2005)
muži
ženy
Na 1 000 obyvatel
živě narození
zemřelí
přistěhovalí
vystěhovalí
celkový přírůstek
kojenecká úmrtnost
MJ
km2
ČR
78 867
Jihočeský
10 057
Liberecký
3 163
Jihomoravský
7 066
70,3
130
64,2
62
78,0
136
63,4
160
10 251 079
627 766
429 031
1 130 358
%
%
%
14,6
71,1
14,2
14,9
71,0
14,0
15,3
71,6
13,1
14,4
70,5
14,5
roky
roky
72,9
79,1
73,1
79,3
72,7
78,9
73,0
79,7
‰
‰
‰
‰
‰
‰
10,0
10,5
5,9
2,4
0,8
3,4
9,8
10,2
10,1
6,4
3,3
3,4
10,0
9,9
12,5
9,2
3,4
5,4
9,9
10,7
8,4
7,5
0,1
3,0
%
osoby/km2
osoby
Zdroj: Český statistický úřad
Tabulka 3: Základní ukazatele o obyvatelstvu a zdravotním stavu (ČR a vybrané kraje v roce 2005)
kousko a Německo. Každý respondent uvedl alespoň jednu zemi, jinými slovy, nikdo
neuvedl, že by neměl zkušenost s odchodem pracovníků do zahraničí.
V posledních letech se objevují různé
zprostředkovatelské agentury, které se zabývají získáváním pracovníků (včetně zdravotnických) v ČR a ostatních postkomunistických zemích. Na činnosti těchto zahraničních
agentur je zajímavý jeden fakt: východoevropští zdravotníci nepronikají hromadně do
západoevropského zdravotnictví, nýbrž západoevropské zdravotnictví se cíleně pokouší
řešit své problémy na trhu pracovních sil ve
zdravotnictví náborem kvalifikovaných sil ve
východních Evropě.
Kromě odchodu pracovníků je novým jevem též příchod zahraničních pracovníků,
zejména ze Slovenska a bývalých zemí Sovětského svazu, kteří jsou schopni poměrně
snadno překonat jazykovou bariéru. Z deseti
oslovených účastníků ankety uvedlo 9 zkušenost se Slováky a 6 s Ukrajinci, což je očekávaná shoda (tabulka 2). I když v tisku probíhají debaty o určité hrozbě spojené s migrací
pracovníků, oslovení aktéři krajské zdravotní
politiky migraci za hrozbu, alespoň ve svých
krajích, nepovažují.
Regionální analýza
zdraví a zdravotnictví
Zhodnocení sociální a ekonomické role
zdravotnictví na krajské úrovni není možné
bez analýzy existujících regionálních rozdílů.
Ve svých úvahách se zaměříme zejména na
www.zcr.cz
tři kraje ČR: kraj Jihočeský, kraj Liberecký
a kraj Jihomoravský, které se účastní projektu Investice pro zdraví. Tyto tři kraje tvoří
25,7 % rozlohy České republiky a žije v nich
21,3 % obyvatel České republiky.
Výhodou krajské zdravotní politiky, na
rozdíl od celonárodní zdravotní politiky, je
to, že aktéři krajské zdravotní politiky by
měli vzít v úvahu místní odlišnosti a tomu
uzpůsobit zdravotní politiku, která tak bude
lépe šitá na míru místním občanům. To znamená, že v tomto smyslu by krajská politika
měla být efektivnější než politika celonárodní. Základem krajské politiky je analýza rozdílů oproti celonárodnímu průměru:
– Pozitivní vymezení – v čem jsme lepší,
úspěšnější?
– Negativní vymezení – v jakých ukazatelích jsme na tom hůře, kde jsou naše slabiny?
– Neutrální vymezení – v čem je náš kraj
specifický?
První skupinou ukazatelů, kterou začíná
každá zdravotněpolitická analýza, jsou ukazatele o obyvatelstvu a jeho zdravotním stavu, jako např. podíl městského obyvatelstva,
věkové složení, střední délka života, úmrtnost atd. Výběr z této skupiny ukazatelů za
ČR a tři zahrnuté kraje uvádíme v tabulce 3.
Již na první pohled si všimneme, že kraj Liberecký má vysoký podíl městského obyvatelstva, což napovídá, jaká bude asi struktura
zdravotnických služeb, jaké budou postoje
obyvatel a jaká bude dostupnost služeb. Na
druhé straně je kraj Jihočeský s poměrné
nízkou hustotou obyvatel, takže lze očekávat
horší geografickou dostupnost služeb (je
třeba zajistit dobré spojení veřejnou dopravou). Rozdíly ve zdravotním stavu a věkové
struktuře existují, ale nejsou až tak dramatické. Co se týče počtů přistěhovalých a vystěhovalých, lze předpokládat, že vyšší mobilita obyvatel obvykle znamená i větší nároky
na zdravotnické služby.
Nad daty v tabulce 3 se ještě zamyslíme.
Za prvé, i když jsou krajská data podrobnější než data národní, přece jen mohou skrývat
velké meziokresní rozdíly a už vůbec nemohou jako taková odkrýt rozdíly ve zdravotním stavu v určitých populačních skupinách,
ať jsou definovány etnicky, ekonomicky či jinak. Za druhé, existence rozdílů je mimo jiné
i dílem náhody a působení mnoha různých
marginálních faktorů, na které zdravotní politika nemusí nutně reagovat. Při analýzách
krajských či okresních rozdílů je třeba i jistý
nadhled. Je užitečné se podívat na rozdíly
existující ve velkých zemích jako Velká Británie, Německo či Francie (to nemluvíme
o Kanadě, Spojených státech či Rusku)
a z tohoto pohledu posoudit skutečný význam variability různých ukazatelů. Poté můžeme totiž dojít i k druhému extrémnímu
názoru, že ČR je etnicky, sociálně, ekonomicky, kulturně i geograficky v podstatě homogenní zemí, kde regionální charakteristiky
nenabývají žádného zvláštního významu.
Jelikož se pohybujeme v rámci konceptu
Investic do zdraví, nemůžeme opomenout
sociální a ekonomické determinanty zdraví.
13
Makroekonomické
ukazatele
Hrubý domácí produkt
v tržních cenách
na 1 obyvatele
Práce
Průměrný evidenční
počet zaměstnanců
Průměrná hrubá
měsíční mzda
zaměstnance
Nezaměstnanost
(k 31. 12.)
Uchazeči o zaměstnání
Registrovaná míra
nezaměstnanosti
MJ
Jihočeský
Liberecký
Jihomoravský
mil. Kč
Kč
162 124
258 668
99 488
232 303
302 309
267 463
fyzické
osoby
161 906
110 673
315 185
Kč
16 632
17 008
16 984
osoby
23 632
18 923
63 692
6,69
7,73
10,21
%
Zdroj: Český statistický úřad
Tabulka 4: Ekonomické ukazatele, vybrané kraje 2005
V tabulce 4 je zřejmě nejdůležitějším ukazatelem míra nezaměstnanosti, která je nejnižší v kraji Jihočeském a znatelně vyšší v kraji
Jihomoravském.
Postavení a role
zdravotnictví v kraji
Ekonomická role zdravotnictví je neoddělitelná od toho, jak je tato role chápána klíčovými
aktéry zdravotní politiky. Považují aktéři krajské zdravotní politiky zdravotnictví za odvětví, které ekonomické zdroje spotřebovává,
nebo vytváří? Kdo a jaké principy určují směrování krajské zdravotní politiky? Určitou pomůckou mohou být výsledky ankety. Celkem
8 z 10 respondentů odpovědělo, že zdravotnictví tvoří i spotřebovává zdroje, pouze dva
odpověděli, že zdravotnictví zdroje pouze spotřebovává (tabulka 5). Respondenti se domnívají, že k otázkám týkajícím se péče o zdraví
ostatní odvětví při plánování a realizaci svých
aktivit nepřihlížejí (tabulka 6). Na druhé straně
respondenti, aktéři zdravotní politiky, mají snahu otázky péče o zdraví aktivně prosazovat
(tabulka 7). To je určitě slibné do budoucnosti.
I když si aktéři krajské zdravotní politiky stěžovali na nedostatečný přístup jiných odvětví
k péči o zdraví, sami se snaží prosazovat zdraví
jako prioritu do rozhodování. Kraje hrají v péči o zdraví důležitou roli, zatímco na národní
úrovni je politika sektorově oddělená, krajský
pohled jde více napříč sektory, což zapadá do
rámce Investic pro zdraví.
ZÁVĚRY
V příspěvku jde o mapování terénu a o hledání nových přístupů ke zdravotnictví a vůbec sociálnímu sektoru jako celku, proto
metody a témata ještě nejsou dobře provázána. Provedené ankety a rozhovory s aktéry
zdravotní politiky, které proběhly během
práce na této studii, nelze považovat za reprezentativní.V každém případě mají svůj vý-
14
znam v tom, že signalizují existující postoje
aktérů k vybraným otázkám a vypovídají
o tom, jaké aktivity v rámci rodících se konceptů investic do zdraví lze nalézt v současném krajském zdravotnictví v ČR. Přes
všechna omezení uvedená výše se pokusíme
shrnout poznatky z této studie, které podle
nás mají určitou obecnější platnost.
– Koncept Investice pro zdraví není zatím
v ČR příliš znám. To však neznamená, že
by v ČR neexistovaly aktivity, které do
tohoto rámce spadají.
– Podpora zdraví v ČR je podle expertního
hodnocení WHO delegována převážně
na resort zdravotnictví a tam je zaměřena
pouze na ovlivňování rizikových faktorů
v individuálním chování. Typická je malá
spolupráce zainteresovaných partnerů.
– Kraje hrají v péči o zdraví důležitou roli,
zatímco na národní úrovni je politika sektorově oddělená, krajský pohled jde více
napříč sektory. I když i na regionální úrovni si respondenti stěžovali na přístup jiných odvětví, sami se snaží prosazovat
zdraví do rozhodování. Podle hodnocení
WHO existuje velký potenciál pro rozvoj
podpory zdraví v krajích.
– Rozvinutý sociální systém přináší společnosti mnoho pozitivního. Na druhé straně existují také určité rizikové faktory se
sociálním systémem spojené, které mohou negativně ovlivňovat společenský
i ekonomický rozvoj. Zdravotní pojištění
je orientováno na úhradu zdravotnických
služeb, potlačuje motivaci občanů starat
se o své zdraví, byrokracie brzdí rozvoj
nových iniciativ a přístupů, které nezapadají do existujících administrativních
principů. Nákladný sociální systém může
brzdit hospodářský rozvoj.
– Zdravotní a sociální pojištění zabezpečují
přerozdělení finančních zdrojů nejen mezi jednotlivci, ale zprostředkovaně i kraji.
zdravotnictví spotřebovává
zdroje národního hospodářství
zdravotnictví tvoří společenské
zdroje nutné pro další rozvoj
společnosti
obě předcházející formulace
považuji za správné
2
0
8
Pozn.: jeden respondent neodpověděl
Tabulka 5: Jak vy a vaše nejbližší
pracovní okolí chápete roli
zdravotnictví ve veřejném sektoru?
Prosím, označte jednu z variant
většinou ano
spíše ano
spíše ne
většinou ne
1
3
4
2
Tabulka 6: Domníváte se, že otázky
zdraví jsou zohledněny při plánování
a realizaci aktivit v jiných odvětvích?
většinou ano
spíše ano
spíše ne
většinou ne
5
3
2
0
Tabulka 7: Usilujete v rámci svých
pracovních aktivit o to, aby zdraví bylo
bráno v úvahu i v jiných odvětvích
(regionální rozvoj, doprava, školství aj.)?
Rozsah těchto transferů a jejich dopad
zřejmě nebyl dosud analyzován.
– Migrace zdravotnických pracovníků je
v ČR novým jevem. Podle názorů aktérů
krajské zdravotní politiky je negativní dopad migrace pracovníků v médiích přehnaný. Čeští zdravotníci míří do západních zemí nebo do arabských zemí, do
ČR naopak přicházejí pracovníci ze Slovenska a Ukrajiny.
– Aktéři zdravotní politiky si většinou uvědomují ekonomickou roli zdravotnictví,
což ovlivňuje jejich rozhodování.
Literatura
1. Byrne, D.: Health is Wealth; projev na
Gastein Health Forum 2003.
2. Coote, A. (ed.) : Claiming the Health Dividend – Unlocking the benefits of NHS
spending; Kings Fund 2003.
3. Dlouhý, M., Havelková, J. :A Role of Health
System in Social and Economic Development in the Czech Republic; prezentace
na konferenci International Atlantic Economic Society, Berlín, 18. 3. 2005.
4. Havelková, J., Kučera, Z., Rážová, J., Šteflová,
A. : Investice pro zdraví v krajích ČR; Zdravotnictví v České republice, č. 4/2006,
str. 138–143.
5. Institut zdravotní politiky a ekonomiky
(IZPE): Hodnocení politiky podpory zdra-
www.zcr.cz
ví a její infrastruktury v České republice;
IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004.
6. Howlett, M., Ramesh, M.: Studying Public
Policy, Policy Cycles and Policy Subsystems; Oxford University Press, Toronto
1995.
7. Kučera, Z., Havelková, J., Podpora zdraví: vývoj teoretických základů; Zdravotnictví v České republice, č. 3/2005,
str. 89–91.
8. Ministerstvo zdravotnictví ČR, Zdraví
21 – Dlouhodobý program zlepšování
zdravotního stavu obyvatelstva ČR; MZ
ČR, Praha, 2003.
9. Northwest England Agency: Health and
Social Care Industries Study; Report to
the Northwest Development Agency,
February 2004.
10.OECD: „Territorial Reviews“ zprávy z různých zemí z období 2000–2004 (dostupné
na http://www.oecd.org/department/0,26
88,en_2649_33735_1_1_1_1_1,00. html).
11.WHO: Towards Investment for Health
(„Veronská iniciativa“); WHO Regio-
Konkurence za
veřejné peníze?
Recenze
Existence a forma konkurence zdravotních pojišťoven v rámci solidárního systému je živé téma nejen v České republice, ale i jinde v zahraničí. Zajímavým příspěvkem k debatě o konkurenci zdravotních pojišťoven v České republice je publikace „Konkurence za veřejné peníze?“ od autorského kolektivu Rochdi Goulli, Jan
Mertl, Lenka Pasovská a Markéta Veselá, která vyšla v nakladatelství Eurolex
Bohemia (http://www.eurolexbohemia.cz/, ISBN 80-86861-62-7, cena 195 Kč).
Tato 160stránková knížka se zabývá konkurenční nabídkou programů hrazených
z fondů prevence v systému veřejného zdravotního pojištění v České republice.
V prvé kapitole se čtenář dozví, že hlavním
cílem studie je analýza konkrétního vývoje
zdravotnictví v ČR, nikoliv rozvoj teoretických koncepcí. Jde o analýzu tvrdých dat
a vyvození praktických závěrů. Taková ryze
praktická otázka například je, jak má konkrétní občan na nabídky zdravotních pojišťoven reagovat, podle jakých kritérií má
provádět výběr zdravotní pojišťovny. Na
makroekonomické úrovni jde pak o otázky,
jaký vliv má konkurence na hospodaření pojišťoven a zda jsou přínosy pluralitního
systému zdravotních pojišťoven větší než jeho náklady. Odpovědi jsou samozřejmě zčásti politické a zčásti ekonomické, což je
i náplní kapitoly druhé. Autoři poukazují na
to, že při vzniku zaměstnaneckých pojišťoven, jak vyplývá z důvodové zprávy k zákonu
č. 280/1992 Sb. o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách, bylo záměrem, aby zaměstnanecké pojišťovny zajišťovaly specifickou zdravotní péči o zaměstnance z určité
profesní skupiny se shodnými zdravotními riziky. Z tohoto pohledu měl být pohyb pojištěnců mezi pojišťovnami spíše omezen, niko-
www.zcr.cz
liv naopak stimulován nabídkou nadstandardních preventivních programů. Tento původní cíl stanovený při vzniku zaměstnaneckých pojišťoven nebyl naplněn. Kapitola
třetí obsahuje důkladnou analýzu pohybu pojištěnců mezi pojišťovnami podle různých
charakteristik. Přes význam, který byl z hlediska finanční bilance systému i jednotlivých
pojišťoven přikládán pohybu pojištěnců mezi
pojišťovnami, je poněkud s podivem, že teprve dnes vznikají podrobné analýzy tohoto jevu. Kapitola čtvrtá poskytuje analýzu programů hrazených z fondů prevence. Mimo jiné
kapitola opět ukazuje na rozdíly v pravidlech
platných pro VZP ČR a pro ostatní zdravotní
pojišťovny. Kapitola pátá diskutuje pohledy
různých aktérů a roli veřejného zájmu, který
je odvozen zejména z toho, že systém je hrazen z veřejných peněz. Autoři konstatují, že
zdravotní pojišťovně primárně nejde o to, co
v programech prevence fakticky nabízí, neboť primárně jsou programy prevence nástroj k oslovení pojištěnců, který jednak
umožňuje konkurenci a jednak legitimizuje
pluralitu pojišťoven.
nal Office for Europe, Copenhagen
2000.
12.WHO/Commission on Macroeconomics
and Health: Macroeconomics and Health
– Investing in Health for Economic Development;WHO/Geneva 2001.
13.WHO, Investment for Health: a discussion of the role of economic and social determinants; Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe, 2002 (dostupné na
http:// www.euro.who.int/Document/E77
971.pdf)
■
SHRNUTÍ
Podle autorů se ukazuje, že programy hrazené
z fondů prevence postrádají vazbu na efektivnost využití veřejných prostředků.To je patrné
zvláště v případě VZP ČR, která na jedné straně z fondu prevence hradila různé nadstandardní programy, a to s pravděpodobným cílem zamezit dalším velkým odlivům pojištěnců
z VZP ČR do ostatních pojišťoven, a na druhé
straně v základním fondu VZP ČR chyběly
prostředky a rezervní fond nebyl naplněn.
V tomto světle konkurence mezi pojišťovnami
zdravotnický systém spíše destabilizuje.Autoři dále hodnotí z velké většiny programy prevence jako zdravotně přínosné pro občany
a ukazují, že pro značnou část občanů jsou nabízené programy důvodem ke změně zdravotní pojišťovny. Z hlediska logického cíle pluralitního systému zdravotních pojišťoven, totiž
diferenciace nabídek zdravotních pojišťoven
a tím větší možnosti volby pro občany, jsou
nabízené programy prevence pouze marginálním naplněním cílů plurality pojišťoven.
Je třeba se přiklonit k názoru autorů, že
existující forma konkurence zdravotních pojišťoven sotva přispívá k vyšší efektivnosti využití
veřejných prostředků.V současném systému je
pro pojištěnce efektivnost hospodaření pojišťovny nepodstatným faktem.Až na výjimku, kdy
je na to upozorněn svým lékařem. Celou publikací prostupuje autory nevyslovený závěr, že
konkurence pojišťoven je buď ve veřejném
systému nesmyslná a marginální, pak ovšem
stačí jedna národní pojišťovna, nebo konkurence smysl má, ale potom ji není dán odpovídající
prostor. Zřejmě aby tak trochu byli uspokojeni
všichni, je výsledkem tradiční český polotovar,
který není ani to prvé, ani to druhé. Knížku doporučuji prolistovat jak obhájcům jedné národní pojišťovny, tak stoupencům konkurenčních
modelů. Knížku lze vřele doporučit už jen z toho důvodu, že jiná důkladnější analýza konkurence v rámci zdravotního pojištění, alespoň
pokud je mi známo, není v ČR k dispozici. ■
doc. ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc.
([email protected])
15
SUMMARY
REPORT ON EVALUATION OF
SPECIFIC HEALTH NEEDS OF
VULNERABLE SOCIAL GROUPS
Janečková, H.
The Report presents a result of the project realised in the frame of the Biennial
Collaborative Agreement BCA 04-05
between the Ministry of Health of the
Czech Republic and the Regional Office
for Europe of the WHO. The Report
maps the most important health needs
and health risks of vulnerable social
groups.The aim is to bring recommendations for health and social policy of the
CR. Vulnerable groups are defined as
groups threatened by higher health risks,
in this case first of all by the risk of TBC
and other infectious diseases. The health
needs of socially deprived groups like homeless people, drug abusers, migrants and
Roma communities are discussed.The information was taken mainly from the National Reports and Programmes, as well
as from the research reports and unpublished resources of the National Unit for
the TBC Control. The methods used by
this Unit to identify the source of infection are also mentioned.
Poverty and low education represent the
most important social determinants of
health according many epidemiological
studies. Due to unfavourable social and
material conditions the members of the
deprived social groups live shorter, have
higher mortality and are more often ill
compared to people with higher income,
good education and well socially integrated.Various health problems including serious infectious diseases, representing
high risk also from the public-health point
of view, are caused by insufficient hygiene,
disputable nutrition, legal and illegal drug
consumption and risky sexual behaviour,
generally by the whole way of life of the
members of the vulnerable social groups.
Key words: vulnerable groups, social determinants of health, health risks, identification of ill people.
O autoroce:
PhDr. Hana Janečková PhD. , Škola veřejného
zdravotnictví, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví,
[email protected]
16
Vulnerabilní
skupiny
obyvatelstva
Zpráva o hodnocení
specifických zdravotnických potřeb
Hana Janečková
Úvod
Vulnerabilními (z latinského “vulnerare” –
zranit) skupinami rozumíme skupiny osob,
které jsou zranitelné, více ohrožené, vystavené většímu riziku v případě ohrožení, útoku apod. (Webster Dictionary). Vulnerabilní
je jedinec nebo skupina vždy ve vztahu k definovanému riziku, noxe, ohrožení (opakem
je rezistence, odolnost, otužilost). V Ghaně
jsou např. ve vztahu k HIV/AIDS vulnerabilními skupinami ženy a děti, lidé mezi 13–45 lety a prostitutky. V našich podmínkách jsou
v tomto směru jako vulnerabilní označováni
injekční uživatelé drog, homosexuálové a migranti, přicházející zejména z území bývalého
Sovětského svazu.
V obecné rovině – ve vztahu k řadě rizik
ohrožujících lidské zdraví – jsou za vulnerabilní sociální skupinu považovány chudé vrstvy obyvatelstva a lidé z různých důvodů vyloučení ze společnosti. Chudoba a nízké
vzdělání podle nejrůznějších epidemiologických studií představují nejdůležitější sociální
determinanty zdraví, a to zejména v těch
společnostech, kde jsou sociální rozdíly příliš
veliké. Zdravotní stav je ohrožen v důsledku
nepříznivé sociální situace, do níž se lidé dostali z nejrůznějších příčin vnitřních, psychologických (rysy osobnosti, vývojová krize,
psychický stav, prožitek a zpracování stresu)
či vnějších, spíše sociálně podmíněných (životní styl, nízký příjem, nízké vzdělání, špatné, případně žádné bydlení, životní události
jako rozvod, úmrtí blízkého člověka, nezaměstnanost, zadlužení, psychosociální stres,
sociální změna, sociální vyloučení). Řada studií renomovaných týmů v celosvětovém měřítku opakovaně prokázala nepříznivý vliv
uvedených životních okolností na ukazatele
zdravotního stavu (Wilkinson 1996 ; Cockerham 1999). Příslušníci marginálních a deprivovaných sociálních skupin žijí kratší dobu, mají vyšší úmrtnost a jsou častěji
nemocní než lidé s vysokými příjmy, kvalitním vzděláním a dobře sociálně začlenění.
Věnu-je-li společnost přiměřenou pozornost
rovnoměrnému růstu životní úrovně napříč
celou společností, předchází-li vzniku příliš
velkých sociálních rozdílů a nepřipustí-li vyloučení některých sociálních skupin mimo
hlavní proud společenského života, přispívá
tím vědomě ke zlepšení ukazatelů zdravotního stavu populace (Janečková 2002, Mareš
2000; Šolcová 2000). Celoživotní vzdělávání,
podpora zaměstnanosti, participace na společenském životě a rozvoj komunit včetně
jejich sebezáchovné funkce vytváří – spolu
s efektivním fungováním zdravotnického systému – šance pro zlepšení zdraví lidí tak, jak
je chápe program WHO Zdraví 21 (Cíl 1:
Snížit chudobu a sociální vyloučení, Cíl 2:
Spravedlnost ve zdraví, Zpráva o rozvojových cílech tisíciletí Evropské unie) a Národní akční plán sociálního začleňování na léta 2004–2006, stejně jako Národní zpráva
o strategiích sociální ochrany a sociálního
začleňování na léta 2006–2008. Sociální vyloučení s sebou nese zvýšení nemocnosti
a úmrtnosti uvnitř oslabených sociálních
skupin. Tvoří je lidé, kteří z různých důvodů
žijí na ulici, v provizorních přístřeších nebo
v bytech nejnižšího standardu s minimálním
nebo žádným hygienickým zázemím. Jde rovněž o obyvatele některých částí městských
aglomerací a oblastí s tíživou sociálně-ekonomickou situací s charakteristickým kom-
www.zcr.cz
plexem řady sociálně-patologických jevů
včetně vysoké nezaměstnanosti, chudoby,
zvýšeného výskytu násilných trestných činů,
nízké kvality bydlení a nezdravého životního
prostředí. Snaha získat prostředky na obživu
a drogy vedou často k porušování zákona
a norem společenského soužití. Pokud jsou
to příjemci sociálních dávek, nedokáží je užít
ke svému prospěchu. Často neplatí své zdravotní pojištění a se zdravotnickými službami
přicházejí do kontaktu jen v případě krajní
nouze či v podobě nucené hospitalizace, kdy
jsou, často nedoléčeni, propouštěni zpět na
ulici a do svého rizikového prostředí.
Nedostatečné dodržování hygienických
zásad, problematická výživa, konzumace legálních i nelegálních drog a rizikové sexuální
chování, tedy celkový způsob života, spolu
s nedostatečným vědomím o vztahu mezi
způsobem života a vlastním zdravím způsobují, že se v těchto sociálních skupinách objevují ve zvýšené míře nejrůznější zdravotní
problémy, mj. též závažná infekční onemocnění, která představují riziko z hlediska veřejného zdraví. Jedná se zejména o žloutenku, HIV/AIDS a další sexuálně přenosné
nemoci, a také všechny formy tuberkulózy.
To vše je umocněno nezajištěností v oblasti
sociálního zabezpečení a zdravotní péče.
Problémem je neochota a nepřipravenost
příslušníků těchto sociálních skupin ke spolupráci se zdravotníky při uskutečňování
preventivních opatření (tedy při vakcinaci,
snímkování, dodržování hygienických pravidel, nařízené karantény a dalších doporučení
v oblasti chování i způsobu života). Programy
podpory zdraví jsou v těchto sociálních skupinách nejméně účinné a plošně aplikovaná
preventivní opatření se pak jeví jako neúměrně nákladná ve vztahu k jejich efektu.
Obecně je např. přijímán názor, že hromadné očkování je možné ukončit v zemích, kde
incidence tuberkulózy klesla pod 10/100 000.
Proto se před lety upustilo od plošného snímkování obyvatelstva a přechodně (a neúspěšně) též od očkování novorozenců proti TBC
ve třech krajích ČR (Kos, 2006). Nové skutečnosti, jako je rostoucí migrace a závažné oslabení imunity ve specifických komunitách (HIVpozitivní, narkomani, bezdomovci) spojené se
závažnými epidemiologickými riziky, vedou
k hledání specifických metod identifikace nemocných ve skupinách definovaných jako vulnerabilní či rizikové (Trnka, 2006).
Vulnerabilní skupiny
z hlediska výskytu TBC
V rámci dohody o spolupráci mezi WHO
a MZ ČR na léta 2004–2005 (BCA 04-05/3)
probíhala v některých krajích ČR a v Praze
pilotní studie koordinovaná Národní jednot-
www.zcr.cz
kou pro dohled nad tuberkulózou při FN
Bulovka. Cílem studie bylo ověření metod
detekce tuberkulózních onemocnění u rizikových skupin obyvatelstva (tzv. metoda aktivního motivovaného vyhledávání TBC). Na
základě předpokládané epidemiologické situace byly definovány jako rizikové ty skupiny obyvatel, u nichž je opakovaně zjištěn počet nových onemocnění aktivní TBC vyšší
než 50 na 100 000 obyvatel (Trnka 2003
a nepublikované zdroje z r. 2004). Jako vulnerabilní z hlediska pravděpodobného vysokého výskytu TBC byli označeni bezdomovci,
žadatelé o azyl a nelegální migranti. Uvažovalo se též o zařazení dalších rizikových skupin, jako jsou osoby závislé na drogách a skupiny obyvatel sociálně marginalizovaných
(Trnka 2003).
Pokud jde o tuberkulózu, jsou v současné
době již jasně popsány (definovány) některé
metody vyhledávání (identifikace) tohoto onemocnění. Podrobně o nich referoval Trnka se
svými spolupracovníky ve Zdravotnictví v ČR
č. 4/2006.
Hodnocení
zdravotních potřeb bezdomovců
Bezdomovství nebylo v ČR až do okamžiku
jejího vstupu do EU uznaným a řešeným veřejným problémem. Evropská strategie sociálního začleňování přiměla českou vládu ke
zpracování Národního akčního plánu sociálního začleňování na léta 2004–2006 (MPSV
2004).V tomto zásadním dokumentu je však
bezdomovství zmíněno pouze okrajově.
Komplexní Národní zprávu o bezdomovství
v České republice 2005 zpracoval pro
Evropskou observatoř bezdomovství (The
European Observatory on Homelessness)
Ilja Hradecký (2005). Podle této zprávy
v českých zákonech neexistuje definice stavu
bezdomovství jako sociálního vyloučení, stavu, kdy člověk nemá domov, nebydlí. Zpráva
dále uvádí čísla z národních statistik (Sčítání
lidu, domů a bytů 2001), podle kterých mimo
byt, tedy v nejrůznější chatrčích, kůlnách,
boudách postavených z lepenkových krabic,
ve starých a nepojízdných maringotkách žilo
téměř 60 000 osob, zatímco v roce 1991 to
bylo šest tisíc občanů. S odvoláním na zdroje
MPSV zpráva uvádí, že v ČR jsou bezdomovcům poskytovány služby ve 208 azylových
domech, 32 noclehárnách a 103 nízkoprahových denních centrech. Bezdomovství představuje nejkrajnější podobu sociálního vyloučení. Podrobnou analýzu tohoto jevu
provedlo IZPE (Institut zdravotní politiky
a ekonomiky) v roce 2004 (Barták 2004)
v rámci grantového projektu IGA MZ ČR
“Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR
a jeho determinanty”.V rámci stejného gran-
tu bylo zahájeno rozsáhlé empirické šetření
založené na strukturovaných rozhovorech
tazatelů s více než 1 000 příslušníky této cílové skupiny, zjišťujících údaje o jejich kvalitě
života a zdravotním stavu. Kvůli zrušení IZPE
v roce 2006 však výzkum nemohl být dokončen. Jediným empirickým šetřením této
sociální skupiny tedy zůstává Sčítání bezdomovců Praha 2004 (Hradecký 2004), ve kterém bylo sečteno na území hlavního města
celkem 3 096 osob. Určitá skupina bezdomovců je však prakticky nezachytitelná, žijí
v extrémním sociálním vyloučení, v obtížně
dostupných a skrytých místech, zpravidla nevyhledávají pomoc žádných organizací. Pouze
asi 30–50 % bezdomovců má podle zjištění
Národní zprávy o bezdomovství (2005) kontakt se sociálními službami. Přitom právní
prostředí v ČR je pro řešení problému bezdomovství nepříznivé. Listina základních práv
a svobod sice zaručuje každému občanovi
práva na takovou pomoc, která je nezbytná
pro zajištění základních životních podmínek,
avšak nedefinuje, co se rozumí základními životními podmínkami. Zákon také nestanoví
povinnost žádnému orgánu veřejné správy
dopomoci k bydlení osobě, která nebydlí.
Doplatek na bydlení přísluší jen vlastníkovi
nebo nájemci bytu a pro bezdomovce je nedostupný. Také uplatňování nároků a práv
v sociální oblasti je pro bezdomovce velmi
obtížné, protože je fixováno na místo trvalého bydliště.V případě pozbytí dokladů ztrátou nebo krádeží se jeho práva stávají jen teorií – nemůže se ubytovat, nemůže se
zaměstnat, nemůže požádat o přezkoumání
zdravotního stavu pro přiznání invalidního
důchodu. V roce 2006 byl schválen Zákon
o pomoci v hmotné nouzi (č. 111/2006), který zavádí moderní přístup k pomoci osobám
ohroženým sociálním vyloučením. Další zásadní dokument vlády zpracovaný pro EU,
Národní zpráva o strategiích sociální ochrany na léta 2006–2008 (MPSV 2006), již konstatuje, že zdravotnímu stavu populace bezdomovců je u nás nadále věnována minimální
pozornost. Většina z nich nemá svého praktického lékaře, pokud vyhledají sociální služby, dostane se jim při zdravotních problémech první pomoci od dobrovolníků
Českého červeného kříže. K lékaři se bezdomovci často dostávají ve velmi pokročilém
stadiu nemoci, proto jejich léčba bývá neúspěšná. Systémově není řešeno doléčení hospitalizovaných pacientů po jejich propuštění
z akutní péče. Barták ve svém článku (2004)
poukazuje na zahraniční zdroje, které čerpají informace z dokumentace primární zdravotní péče a z dotazníkových šetření zaměřených na kvalitu života a na celkový
zdravotní stav bezdomovců. Uvádí se vysoký
17
výskyt různých typů závislostí, mentální retardace, psychiatrických onemocnění, stomatologických a kožních problémů, infekčních a jiných onemocnění. Bylo např. zjištěno,
že mezi bezdomovci se vyskytuje TBC až
200krát častěji než u bydlící populace. Zdravotní stav bezdomovců je horší než u bydlící
populace a jejich potřeba zdravotní péče
je tudíž vyšší. Problémem je, že přístup
bezdomovců ke zdravotní péči je díky jejich společenskému postavení obtížnější. Pilotní šetření Národní jednotky pro dohled
nad tuberkulózou (Trnka, 2006) mělo mj.
zhodnotit význam anamnestických údajů
a subjektivních příznaků pro zjišťování plicních onemocnění u bezdomovců. V letech
2002–2005 bylo ve spolupráci s charitativními organizacemi provedeno rtg vyšetření
plic spolu s dotazníkovým šetřením celkem
u 4 167 bezdomovců . Dotazník se týkal příznaků plicních onemocnění v anamnéze
(dlouhotrvající kašel, pocit špatného zdraví,
zvýšené pocení, zvýšené teploty, vykašlávání
krve). K hospitalizaci na základě těchto příznaků bylo posláno celkem 43 bezdomovců.
Byla u nich zjištěna závažná plicní i mimoplicní onemocnění (rakovina plic, zápaly plic,
těžké záněty průdušek aj.). V 22 případech
u nich byla zjištěna TBC, šest z nich bylo
vysoce infekčních. Prevalence nových, dosud neléčených TBC odpovídá tedy 166 na
100 000 bezdomovců (průměrně pět nově
zjištěných onemocnění ročně v populaci cca
3 000 pražských bezdomovců), což je výrazně více než u ostatní populace. Prokázalo se,
že delší dobu trvající kašel a subjektivní pocit špatného zdraví zejména u starších bezdomovců mohou znamenat významně častěji výskyt plicního onemocnění.Tyto příznaky
by měly být brány v úvahu při rozhodování
o nutnosti odborného vyšetření. První metodou vyhledávání plicních nemocí včetně
tuberkulózy u bezdomovců a jiných rizikových skupin obyvatelstva je tedy správné
hodnocení běžných klinických příznaků
v primární péči.
Při identifikaci rizikových jedinců (tj. nemocných tuberkulózou) mezi bezdomovci
se osvědčila metoda tzv. aktivního motivovaného vyhledávání, doporučovaná WHO
(Trnka 2006). Metoda se opírá o spolupráci
s nestátními charitativními organizacemi,
které se cíleně zabývají prací s touto cílovou skupinou (Charita, Naděje, Armáda
spásy). Pracovníci těchto organizací vyzývají
své klienty, aby se dostavili na rentgenové
vyšetření ke konkrétnímu odbornému lékaři oboru TRN. Pokud tak tito lidé prokazatelně učiní, obdrží poukázku na potraviny
v hodnotě 100 Kč (tzv. incentives). Odměněna je i nestátní organizace částkou 50 Kč
18
za jednoho člověka motivovaného k vyšetření (enablers).
Diskuse v rámci kurzů organizovaných
ŠVZ IPVZ (Škola veřejného zdravotnictví)
v roce 2004 upozornila na další nedostatky
při poskytování zdravotní péče bezdomovcům. Potíž je vedle již zmíněné včasné identifikace zdravotního problému a včasného poskytnutí péče (v souvislosti s nižší dostupností péče, s absencí osobních dokladů bezdomovců a s neochotou pojišťoven hradit
poskytnutou zdravotní péči za neplatiče pojistného) také v oblasti následné, zdravotněsociální péče. Lékaři mají často obavy propustit z nemocnice přímo na ulici člověka,
který není schopen udat adresu svého bydliště, po provedení akutního výkonu s rizikem nové hospitalizace. Neexistuje zařízení
následné zdravotní péče, které by umožnilo
doléčení takovýchto jedinců v bezpečném
a hygienicky nezávadném prostředí vhodném ke zhojení rány a rekonvalescenci s přiměřenou odbornou ošetřovatelskou péčí.
Model zdravotně-sociálního lůžka podle Zákona o sociálních službách (č. 108/2006), založený na vícezdrojovém financovaní souběžně ze zdrojů MPSV, ze zdravotního
pojištění a z osobních zdrojů uživatele služby, nebude pro tuto cílovou skupinu použitelný, protože ve většině případů nedosáhne
dotyčný na příspěvek na péči. Zdravotnická
zařízení (zejména psychiatrické léčebny, záchytné stanice, chirurgická či interní oddělení) tak budou i nadále vytlačovat své pacienty bez domova do péče nestátních neziskových organizací, které však většinou nemají odborné ani finanční zdroje na poskytování kvalifikované zdravotní péče.
Zdravotní rizika
u osob závislých na drogách
Druhou dobře definovanou a identifikovatelnou vulnerabilní skupinou jsou narkomani.
Podrobnou Výroční zprávu o stavu ve věcech
drog v České republice v roce 2005 vydalo
Národní monitorovací středisko pro drogy
a drogové závislosti v září 2005. Přináší veliké množství informací o stavu drogové scény
v ČR, o zdravotním stavu uživatelů drog,
o možnostech péče o drogově závislé
i o užívaných preventivních opatřeních. Nejrizikovější je tzv. problémové užívání drog,
tedy injekční užívání drog a dlouhodobé či
pravidelné užívání opiátů a drog amfetaminového typu. Ohroženi jsou především
chroničtí uživatelé drog s těžkým stupněm
závislosti, tedy heroinisté a pervitinisté, kterých je v ČR dle odhadů kolem 32 tisíc,
z nich téměř 30 000 užívá drogu injekčně.
V registru žádostí o léčbu, který vede od roku 1994 hygienická služba, tvořili v roce
2005 problémoví uživatelé drog 86 %, injekčních uživatelů bylo mezi žadateli 60 %. Pokud
jde o sociální charakteristiky žadatelů, je mezi nimi 7 % osob bez domova, 8 % mělo bydliště v instituci (věznicích, výchovných ústavech, ubytovnách a azylových domech), 50 %
bylo nezaměstnaných, 50 % má pouze základní vzdělání.V ČR je stabilní síť nízkoprahových programů pro léčbu a resocializaci
uživatelů drog, v posledních letech se jejich
počet zvyšuje.V kontaktu s nimi je přibližně
60 % problémových uživatelů. Roste počet
specializovaných substitučních center s metadonovým programem nebo substituční
léčbou Subutexem. Z hlediska zdravotních
rizik je nejproblematičtější právě rizikové
chování injekčních uživatelů drog. Podle dostupných výsledků si 77 % respondentů z řad
injekčních uživatelů někdy aplikovalo drogu
injekční stříkačkou, kterou již někdo použil;
12,6 % sdílelo někdy injekční stříkačku s cizincem; 56 % respondentů uvedlo 10 a více
sexuálních partnerů v životě; 75 % uvedlo, že
mají většinou sexuální styk bez kondomu
(Mravčík et al, 2006). K největším rizikům
pro tuto vulnerabilní skupinu patří infekční
hepatitida C, HIV/AIDS, další infekční a parazitární nemoci, nemoci trávicí soustavy, pohlavní a kožní onemocnění.Vedle cílené studie Seroprevalence VHC provedené na
souboru 760 injekčních uživatelů drog
(Mravčík et al. 2006) provádějí monitorování
infekcí také nízkoprahová centra pro uživatele drog, a to pomocí orientačních testů
z kapilární krve, ze žilní krve a ze slin.
O identifikaci výskytu TBC v této rizikové
skupině se v rámci projektu BCA 04-05 pokusila Národní jednotka pro dohled nad tuberkulózou (2004–2005). Metoda byla založena na spolupráci ambulance žurnálního
lékaře v rámci záchytné stanice při FN Bulovka a Policií ČR. Uživatelé drog, kteří se
dostali do rozporu se zákonem, byli zadrženi
Policií ČR a po detoxikaci byli podrobeni rtg
plic ve FN Bulovka (hrazeno VZP). Při zjištění patologického plicního nálezu byli pak léčeni v rámci vazby. Podle ústního sdělení
pracovníků Národní jednotky však TBC nebyla prokázána ani v jediném případě.V souvislosti s problematikou vulnerabilních skupin je třeba konstatovat, že prevence
v oblasti drogových závislostí trpí nedostatečnou cíleností. Strategie, kterou vydalo
v roce 2004 MŠMT (Strategie prevence sociálně patologických jevů u dětí a mládeže
v působnosti resortu školství na období
2005–2008) uvádí sice nutnost zaměřit se
explicitně na cílové skupiny rizikovějších jedinců, nejsou zde však uvedeny konkrétní cílové skupiny. Strategie neobsahuje termíny
jako univerzální, selektivní a indikovaná pre-
www.zcr.cz
vence. Nejohroženější skupiny populace (sociálně oslabené skupiny, romské komunity,
bezdomovci, migranti apod., dále děti rodičů
závislých na alkoholu a děti, které byly v péči
zdravotnického či výchovného zařízení pro
poruchy chování) zůstávají bez cílené pozornosti. Užívání drog v těchto specifických sociálních skupinách není ani průběžně monitorováno. Důležitá data o užívání návykových látek mezi pražskými bezdomovci, zjišťovaná v rámci průzkumu zdravotního stavu
bezdomovců uskutečněným IZPE v roce
2005, nejsou k dispozici, protože Institut byl
mezi tím, jak již bylo řečeno, zrušen.
Zdraví migrantů
Pokud jde o legální migraci, bylo v ČR koncem září 2006 evidováno celkem cca 308 tisíc cizinců, tj. 3 % celé populace. Počty žadatelů o azyl se mění v závislosti na změnách
přijatých azylových zákonů. Nejvíce jich bylo
v roce 2001 (18 088). Po vstupu do Evropské unie poklesl výrazně počet žadatelů na
4 021 v roce 2005. Měsíčně přichází do ČR
kolem 400 žadatelů o azyl. Celkový počet žadatelů o azyl v ČR byl na konci roku 2005 více než 80 000. Počet každoročně udělených
azylů je však nízký – v roce 2005 získalo azyl
v ČR celkem pouze 251 osob. Celkově u nás
žije kolem tří tisíc azylantů. Kromě žadatelů
o azyl jsou na území ČR také ekonomičtí migranti na základě získání krátkodobého či
dlouhodobého víza, mnoho z nich též nelegálně. Vláda ČR již neklade překážky legální
migraci, a podporuje imigraci, která je pro
stát a společnost v dlouhodobé perspektivě
přínosná (Zásady politiky Vlády ČR v oblasti
migrace cizinců, 2003).
Obraz o zdravotních potřebách zejména
ekonomických migrantů poskytuje ojedinělý
výzkum Dobiášové (2004), který byl realizován v IZPE v letech 2001–2003.Výzkum, který byl uskutečněn na výběrovém souboru
ukrajinských migrantů, ukazuje, že tito lidé
žijí na území ČR v nedůstojných podmínkách
a ve strachu, že přijdou o prostředky, které
si vydělali. Často bývají neúměrně pracovně
zatěžováni. Přestože pracují v rizikových odvětvích (stavebnictví, zemědělství), nedodržují předpisy týkající se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.Velká část z nich pracuje
bez řádné pracovní smlouvy a není v ČR
zdravotně pojištěna. Pobyt je u části z nich
zprostředkován zprostředkovatelskou firmou (tzv. klientem), což je jedním z důvodů,
proč jsou tyto osoby o oblasti zdravotní péče a zdravotního pojištění v ČR nedostatečně informovány.
Oproti Čechům vykazují cizinci vyšší úrazovost na pracovišti, ale celkově se cítí subjektivně zdravější. Také jsou méně často
www.zcr.cz
v pracovní neschopnosti než česká populace. Původně zdraví migranti se však pod vlivem velké stresové zátěže spojené s migrací,
intenzivního pracovního nasazení a nízké sociální opory v novém sociálním prostředí
stávají zranitelnějšími. V porovnání s českou
populací vykazují nižší spotřebu zdravotní
péče. Obávají se návštěvy lékaře, protože
mají strach ze ztráty zaměstnání, z nuceného
návratu do země původu a z nedostatečných
finančních prostředků na léčbu. Zpočátku
zde působí rovněž tzv. “efekt zdravého imigranta”, který se však vlivem uvedených
okolností může postupně změnit ve vyšší
nemocnost a vyšší spotřebu zdravotní péče.
U migrantů se také objevují nepříznivé prvky
v jejich životním stylu (více kouří a konzumují alkoholické nápoje než česká populace).
Podle analýzy IZPE jsou cizinci na území ČR
především nedostatečně informováni o systému zdravotní péče.
Vedle cizinců, kteří jsou na území ČR legálně, je zde však neurčitý (pravděpodobně
značně vysoký) počet ilegálních migrantů,
kteří nejsou evidováni cizineckou policií. Pracují v ČR načerno, žijí v neutěšených podmínkách na provizorních ubytovnách, aniž by
si platili sociální a zdravotní pojištění a mohli
tak konzumovat potřebnou zdravotní péči.
Jsou v područí svých “klientů” a zaměstnavatelů, kteří řeší jejich zdravotní problémy někdy nezákonným a velmi riskantním způsobem a ohrožují tak zdraví nejen ilegálních
migrantů, ale i našeho obyvatelstva (např. antibiotika jsou nemocným osobám nasazena
bez lékařského předpisu a jenom na tu dobu, než odezní nejakutnější příznaky onemocnění).
Tato skupina ilegálních migrantů je z hlediska zdravotních rizik pro domácí obyvatelstvo nejvíce ohrožující. Metoda identifikace
osob nemocných TBC mezi migranty byla
ověřována Národní jednotkou pro dohled
nad tuberkulózou od druhé poloviny roku
2005 v rámci projektu BCA 04-05.Vycházelo se při ní z toho, že jde o skupiny, které
jsou policií aktivně vyhledávány a pro porušování zákona mohou být policií i zadrženy,
což je již cesta k povinnému rtg vyšetření. Po
zadržení musí být cizinci bez platných cestovních dokladů nejprve převezeni do speciálního zařízení Policie ČR pro zajištění
cizinců. Teprve poté mohou být podrobeni
rentgenovému vyšetření v nejbližším zdravotnickém zařízení. Jeho výsledky jsou pak
hlášeny Národní jednotce pro dohled nad
tuberkulózou ve FN Bulovka. Zjištění z těchto šetření byla alarmující. Incidence TBC
odpovídala více než 1 000 onemocnění na
100 000 ilegálních migrantů (Trnka 2006).
Častěji se objevovala multirezistentní forma
tuberkulózy Z hlediska šíření TBC jde tedy
o nejrizikovější skupinu. Jedná se zejména
o imigranty z Gruzie, Ukrajiny a Vietnamu.
Na tomto místě můžeme zmínit ještě
další vulnerabilní skupinu, kterou tvoří osoby
zneužívané v rámci komerčního sexu a obchodu s lidmi. Stojí na okraji zájmu, protože
jsou z hlediska možné identifikace nemocných osob špatně definovatelné a uchopitelné. problematice prostituce se v ČR intenzivně věnují některé neziskové organizace
(La Strada, Rozkoš bez rizika, Charita). Při
identifikaci sexuálně přenosných onemocnění a dalších rizik se snaží La Strada pracovat
s touto cílovou skupinou metodou podobnou té, která byla neúspěšně využita též
v případě vyhledávání jedinců s TBC mezi
bezdomovci. Autobus vybavený potřebnou
zdravotnickou technikou a personálem nabízí prostitutkám zdravotní péči, poradenství,
základní léky, hygienické zázemí. Program je
zaměřen především na prevenci šíření
HIV/AIDS. Charita poskytuje ženám, které
jsou předmětem obchodu, utajené ubytování
a resocializační program. Podle sdělení pracovníka Charity mají “obchodované” ženy
celou řadu zdravotních problémů, které zůstávají neléčené. Jsou absolutně závislé na
osobě, pro kterou pracují. Nejsou zdravotně
pojištěné, zdravotní péče pro ně není dostupná. Jsou vystaveny špatnému zacházení
a týrání. Vzhledem k tomu, že jde o aktivity
nezákonné (komerční sex a obchod s lidmi),
jsou závažným a nedostatečně podchyceným rizikem z hlediska veřejného zdraví.
Hodnocení zdravotních rizik v socioekonomicky slabých sociálních skupinách
Jde o sociální skupiny velice heterogenní
a diferencované z hlediska jejich kontaktů se
sledovanými riziky. Je třeba brát v úvahu jejich prolínání s výše uvedenými vulnerabilními skupinami. K nejproblematičnějším patří
marginalizované sociální skupiny s nízkým
socioekonomickým statutem, soustředěné
obvykle v uzavřených, sociálně izolovaných
lokalitách. Tématem sociálně vyloučených
romských komunit v ČR se nově zabývá rozsáhlá studie, kterou na zakázku MPSV zpracovalo Konsorcium společností GAC, spol.
s r.o. a Nová škola, o.p.s. (Analýza sociálně
vyloučených romských lokalit a komunit
v České republice a absorpční kapacity subjektů působících v této oblasti. Říjen 2005 –
červenec 2006). Jsou zde publikována data
o podmínkách života ve více než 300 jednoznačně popsaných konkrétních sociálně
vyloučených komunit, v nichž žije kolem
70 000 romských obyvatel. Jde o podrobné
zmapování životních podmínek kumulujících
a konzervujících řadu dlouhodobě neřešených sociálních, ale i zdravotních problémů.
19
Podle zákona č. 482 o sociální potřebnosti z roku 1991 byli za “sociálně marginální
osoby” považováni všichni občané, jejichž
příjem nedosahoval částek životního minima
a kteří si nemohli tento příjem zvýšit vzhledem ke svému věku, zdravotnímu stavu nebo
z jiných vážných důvodů. Ti se stali příjemci
dávek sociální péče. Od ledna 2007 je tento
zákon nahrazen zákonem č. 111/2006 o pomoci v hmotné nouzi, který hovoří o situacích, kdy osoba či rodina nemá dostatečné
příjmy a její celkové sociální a majetkové poměry neumožňují uspokojení základních životních potřeb. Provádí se individuální posouzení příjmu a zda si jej může dotyčná
osoba zvýšit, posouzení jejích majetkových
poměrů a zhodnocení dalších okolností, které mohou výši příspěvku na živobytí navýšit.
Částka příspěvku na živobytí se odvíjí od
částek životního a existenčního minima. Pokud osoba prokazatelně projevuje snahu
o zvýšení příjmu vlastním přičiněním, bude
úroveň jejího živobytí shodná s jejím životním minimem. Mezi příjemci těchto sociálních dávek (příspěvku na živobytí) je vysoký
počet příslušníků etnických minorit, zejména
Romů.
Z hlediska možností identifikace rizikových jedinců a vyhledávání osob nemocných
tuberkulózou v těchto sociálních skupinách
nebyly dosud užívané metody dostatečně
účinné. Podle ústního sdělení doc.Trnky z Národní jednotky byly testovány některé metody, které využívají spolupráce s pověřenci pro
etnické menšiny a se sociálními odděleními
úřadů městských částí hl. m. Prahy a jsou spojené s finanční odměnou pro ty osoby, které
se dostaví na rtg vyšetření. Přes veškerou snahu se však příslušníci definované sociální skupiny k vyšetření dostavili jen v minimálním
počtu. Vzhledem k tomu, že pro identifikaci
tuberkulózního onemocnění je důležité i sledování dalších charakteristických příznaků
(déletrvajícího kašle, pocitů zhoršujícího
se zdraví), bude především na praktických lékařích, aby péči o příslušníky vulnerabilních skupin věnovali dostatečnou pozornost a aby kdykoli, když se objeví známé
symptomy, odeslali pacienta na rtg vyšetření.
Pokud jde přímo o potřebu a spotřebu
zdravotní péče ze strany romské etnické minority, můžeme se opřít o rozsáhlé empirické šetření Nesvadbové a kol.“Determinanty
zdraví romské populace v České republice”
realizované v letech 1998–2001 (Nesvadbová 2002, Janečková 2002). Způsob života větší části zkoumaného vzorku nesl všechny rysy marginalizované, socioekonomicky oslabené sociální skupiny (80 % má pouze základní vzdělání, 41 % je nezaměstnaných
a 23 % pracuje v pozici pomocných nekvalifi-
20
kovaných dělníků; 21 % je žen v domácnosti;
23 % je odkázáno na sociální pomoc, 44 %
romské populace bydlí v bytech o jedné nebo dvou místnostech a 53 % je s bydlením
nespokojeno, a to zejména tehdy, pokud
bydlí v romských komunitách). Nízké příjmy
jdou ruku v ruce s vysokým počtem dětí, migrací, alkoholismem a kouřením (mezi Romy
je 64 % pravidelných kuřáků cigaret). Romové se od bílé populace liší ve způsobu prožívání svého vlastního zdraví. 26 % Romů se cítilo po zdravotní stránce špatně nebo velmi
špatně (v porovnání s 13 % z výběrového
souboru ČR – dle HIS 1999 - Health Interview Survey), hůře se cítí ženy než muži. Prokázána byla statisticky významná souvislost
mezi subjektivním zdravím Romů a spokojeností s bydlením. Již dříve bylo zjištěno výzkumem mezi lékaři (Křížová, 1995), že i oni
vnímají nevyhovující bydlení jako jedno z největších zdravotních rizik u Romů.Ve své rodinné anamnéze uvádělo 12,1 % souboru
TBC, 11,6 % toxikomanii, 19,2 % diabetes
a 35,5 %kardiovaskulární onemocnění.
V porovnání s občany ČR byla dále zjištěna vyšší frekvence návštěv Romů u praktických lékařů. Jejich důvěra k praktickým lékařům je velmi vysoká. Nižší je naopak
návštěvnost u specialistů a zubních lékařů.
Průměr u všech ambulantních lékařů činí
14 návštěv za jeden rok (občané ČR 15x).
Analýza však ukázala, že mezi těmi, kteří vůbec nebyli u praktického lékaře, bylo 9 % takových, kteří se po zdravotní stránce cítili
velice špatně – neléčili se, i když se subjektivně necítili dobře.V nemocnici bylo v průběhu jednoho roku hospitalizováno aspoň
jedenkrát celkem 23 % romské populace
(20 % občanů ČR – Papeš 2001).
Vulnerabilita romské populace vyplývá
mimo jiné i ze zjištění, že Romové nevidí
žádnou souvislost mezi tím, jak se po zdravotní stránce cítí a tím, jakou životosprávu
dodržují, necítí vztah mezi rizikovým chováním a nemocí, mezi příčinou infekce a jejím
šířením.
Shrnutí a doporučení
Při hodnocení zdravotních potřeb vulnerabilních skupin je vždy třeba brát v úvahu úhel pohledu těch, kterých se jejich zdravotní problémy týkají. Hledisko veřejnosti zdůrazňuje
ohrožení z možných zdrojů nákaz a má na zřeteli ochranu veřejného zdraví. Hledisko příslušníků vulnerabilních skupin samotných upozorňuje na sníženou kvalitu jejich života,
nedůstojné životní podmínky, sníženou dostupnost zdravotní péče. Jde o velké téma příčin a možné redukce sociálně determinovaných nerovností ve zdraví. Hledisko poskytovatelů zdravotnických služeb si všímá pro-
blémů s úhradami za péči a organizačním zajištěním včasné intervence i následné péče (mobilní interdisciplinární týmy operující přímo
v terénu, problém péče o osoby bez zdravotního pojištění, problém zajištění první pomoci,
propouštění problematických klientů do následné péče, problém doléčování, rehospitalizací), zabývá se frustrací personálu z neefektivní práce. Poskytovatelé sociálních služeb řeší
problémy s financováním zdravotní péče poskytované v sociálních službách, s nedostatečnou kapacitou, koordinací a kvalitou služeb,
s finanční nejistotou v neziskových organizacích. Politická a koncepční hlediska se odrážejí
v existenci (či neexistenci) cílených vládních
i lokálních programů a vytvoření takového
právního prostředí, které zlepší podmínky financování i poskytování zdravotní i sociální péče o vulnerabilní sociální skupiny,včetně vyhledávání případných rizik z hlediska zdraví celé
populace. Patří sem tedy i cílená vládní podpora preventivním programům.
Správné hodnocení běžných klinických příznaků je první metodou vyhledávání plicních
nemocí včetně tuberkulózy u bezdomovců
a jiných rizikových skupin obyvatelstva.
Těžištěm by proto měla být primární péče doplněná mobilními interdisciplinárními
týmy vybavenými potřebnou technologií. Ty
se osvědčily při vyhledávání zdrojů tuberkulózy mezi bezdomovci (byť s výhradami),
v preventivních programech pro prostitutky
a v zahraničí se osvědčují i v psychiatrii, v terénní péči o duševně nemocné a jinde. Důležitá je spolupráce státního sektoru s nestátními organizacemi.
Je třeba věnovat zvýšenou pozornost
problematice propouštění příslušníků vulnerabilních skupin z akutní péče v nemocnici
a z léčebných programů, zajistit následnou
péči. To se týká všech sociálně oslabených
a rizikových skupin, bezdomovců, uživatelů
drog, lidí chudých, žijících osaměle nebo
v sociálně vyloučených komunitách.V souvislosti s přijetím nového Zákona o sociálních
službách (č. 108/2006), který vstoupil v platnost v lednu 2007, je třeba urychleně dořešit
problematiku zdravotně sociálních lůžek
a poskytování dlouhodobé péče v systému
zdravotní péče i v systému sociálních služeb
na principu vícezdrojového financování
a rovných podmínek.
Je také třeba posílit zodpovědnost krajských i místních samospráv za dostupnost
a kvalitu poskytovaných sociálních a zdravotnických služeb tak, aby jejich síť odrážela potřeby vulnerabilních skupin, vycházela z kvalifikovaného hodnocení těchto potřeb a z procesu komunitního plánování. Kombinace cílených
preventivních programů s využíváním vhodných metod vyhledávání rizikových osob
www.zcr.cz
v oslabených sociálních skupinách a systematického rozvoje sociálních i zdravotnických
služeb by měla přispět k redukci výskytu sociálně determinovaných zdravotních rizik, k lepší
integraci vulnerabilních skupin do života celé
společnosti a k celkovému snižování nerovností ve zdraví, které vychází z cílů a hodnot
evropské sociální politiky i programu WHO
Zdraví 21.
–
–
Souhrn
Zpráva byla zpracována jako výstup projektu,
který proběhl na základě Dvouleté smlouvy
o spolupráci BCA 04-05 mezi MZČR a WHO
k Prioritě č. 5: Rozvoj systému zdravotnictví
s důrazem na řízení lidských zdrojů pro zdravotnictví a přístup ohrožených skupin k zdravotní péči. Zpráva se zaměřuje na zmapování
nejdůležitější zdravotních potřeb a rizik existujících ve vulnerabilních sociálních skupinách
s cílem přinést rámcová doporučení pro zdravotní a sociální politiku ČR.Vulnerabilní skupiny
jsou definovány jako skupiny osob vystavené
zvýšenému riziku, v našem případě zejména riziku onemocnění TBC a jinými infekčními chorobami. Zpráva, která se zabývá zdravotními
potřebami sociálně slabých skupin, zejména
bezdomovců, problematických uživatelů drog,
migrantů a romských komunit, čerpala zejména
z národních programů a zpráv, a také z nepublikovaných materiálů Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou. Přináší též přehled metod, které tato jednotka užívá při identifikaci
zdrojů infekčních onemocnění.
Chudoba a nízké vzdělání představují podle
nejrůznějších epidemiologických studií nejdůležitější sociální determinantu zdraví.V důsledku
nepříznivých sociálních i materiálních podmínek žijí příslušníci deprivovaných sociálních
skupin kratší dobu, mají vyšší úmrtnost a jsou
častěji nemocní než lidé s vysokými příjmy, kvalitním vzděláním a dobře sociálně začlenění.
Nedostatečné dodržování hygienických zásad,
problematická výživa, konzumace legálních i nelegálních drog a rizikové sexuální chování, tedy
celkově nezdravý způsob života, přinášejí nejrůznější zdravotní problémy, mj. též závažná infekční onemocnění, která představují riziko také pro veřejné zdraví. Včasná identifikace
nemocných jedinců, rizikového chování a rizikových životních podmínek, spolu s reálnou
dostupností zdravotní a sociální péče, se musí
stát součástí zdravotní a sociální politiky.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Klíčová slova: vulnerabilní skupiny, sociální
determinanty zdraví, zdravotní rizika, identifikace nemocných osob.
Literatura
– Analýza sociálně vyloučených romských lokalit a komunit v České republice a ab-
www.zcr.cz
–
sorpční kapacity subjektů působících v této
oblasti. (Na zakázku MPSV zpracovalo Konsorcium společností GAC, spol. s r.o. a Nová škola, o.p.s. Říjen 2005 – červenec 2006.)
Barták M., Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty I.
(Bezdomovství v zrcadle veřejné politiky). Sborník č. 7/2004, IZPE, Kostelec nad
Černými Lesy, 2004.
Barták M., Zdravotní stav bezdomovců
a jeho determinanty. Zdravotnictví v ČR,
č. 2/2004, s. 97–100.
Cockerham W.C. Health and Social
Change in Russia and Eastern Europe,
New York, Routledge 1999.
Dobiášová K., Vyskočilová O. Potřeba
a spotřeba zdravotní péče imigrantů.
Zdravotnictví. 2004, č. 1, s. 32-39.
Dobiášová, K. a kol.: Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR.
Závěrečná zpráva z výzkumu z r. 2003. IZPE č. 1, 2004
Grant IGA MZČR č. NR 8119-3/2004:
Zdravotní stav populace bezdomovců
v ČR a jeho determinanty.
HIS 1999: Výběrové šetření zdravotního
stavu české populace, ÚZIS Praha 2001
Hradecká,V., Hradecký I.: Bezdomovství –
extrémní vyloučení, Praha, Naděje, 1996
Hradecký, I., Kosová P., Myšáková M.,
Omelková L., Sedláček P.: Sčítání bezdomovců Praha 2004, Závěrečná zpráva,
Praha 2004
Hradecký, I.: Národní zpráva o bezdomovství v České republice 2005 zpracovaná pro Evropskou observatoř bezdomovství (The European Observatory on
Homelessness). Praha 2005.
Janečková H., Nesvadbová L., Křížová E.,
Kroupa A., Schneiberg F.: Subjektivně vykazovaná potřeba a spotřeba zdravotní
péče u romské etnické minority v České
republice,
Praktický lékař 82, 2002, č. 8, s. 389-396
Janečková H., Problematika ekvity ve
zdraví a zdravotní péči v moderní společnosti.: In Šimek J., Křížová E., Janečková
H., Etické aspekty transformace zdravotnických systémů v rozvinutých státech
světa, Praha, Karolinum, 2002
Kos S., Nykodýmová P., Balý J.: Stanovisko
České pneumologické a ftiseologické
společnosti ČLS JEP k současné situaci
BCG vakcinace v České republice.
www.pneumologie.cz/odborne/doc/Stan o v i s ko - C P F S - k - B C G - 2 0 0 5 - C L K defin.doc
Křížová E., Nepublikovaná práce v rámci
studentské vědecké soutěže, 3.LF UK,
Praha 1995
– Mareš P.: Chudoba, marginalizace, sociální
vyloučení, Sociologický časopis, 2000,Vol.
36, 3: 285-297
– Mravčík V. et al.:Výskyt VHC u injekčních
uživatelů drog. Praha: Úřad vlády ČR,
2006
– Národní akční plán sociálního začleňování na léta 2004-2006, Usnesení vlády ČR
ze dne 21. července 2004 č. 703, MPSV
2004
– Národní zpráva o strategiích sociální
ochrany a sociálního začleňování na léta
2006-2008, MPSV 2006, s. 31
– Nesvadbová L., Janečková H., Křížová E.,
Kroupa A., Schneiberg F.: Determinanty
zdraví romské populace v České republice”, Grant IGA MZČR č. 5516/3, Závěrečná zpráva, leden 2002
– Papeš Z.: Zdravotnictví ČR v r. 2000,
Zdravotnictví v ČR, 4, 2001, č. 3-4, s.121130
– Strategie prevence sociálně patologických jevů u dětí a mládeže v působnosti
resortu školství na období 2005-2008,
MŠMT 2004
– Šolcová, I., Kebza,V.: Sociálně založené nerovnosti. Psychologie v ekonomické praxi, 35, 2000, 12-16
– Trnka L., Kantorová Z., Krejbich, F.: Bezdomovství a tuberkulóza. Zdravotnické
noviny č. 33/2003, příloha Lékařské listy,
2003 č. 33. s. 22 - 25
– Trnka L.: BCA 04-05, Problematika č. 3
(Tuberkulóza) “Zlepšení situace TB účinnějším vyhledáváním u skupin obyvatelstva se zvýšeným rizikem onemocnět tuberkulózou”.
– Průběžná zpráva č. 1, Národní jednotka
pro dohled nad tuberkulózou, FN Bulovka, 2004
– Trnka L.: Odůvodnění projektu. Národní
jednotka pro dohled nad tuberkulózou,
FN Bulovka, 2004
– Trnka L., Šnircová J, Krejbich F.: Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi. Zdravotnictví
v České republice, IX, 2006, č. 4, s.
144-148
– Výroční zpráva o stavu ve věcech drog
v ČR v r. 2005, Úřad vlády ČR, Národní
monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2006
– Wilkinson R.G.: Unhealthy Societies. The
Afflictions of Inequality, New York, Rougledge, 1996
– Zásady politiky vlády ČR v oblasti migrace cizinců. Příloha k usnesení vlády ze dne
13. 1. 2003 č. 55.
– Zdraví 21 – Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu oby vatelstva ČR.
Usnesení vlády č. 1046 z 30. 10. 2002
■
21
SUMMARY:
ELDER ABUSE AND NEGLECT
IN THE INSTITUTIONAL SETTINGS FOR THE ELDERLY IN
THE CZECH REPUBLIC
Habart P, Háva P
The subject of this article is elder abuse
and neglect in the institutional settings
for the elderly in the Czech Republic
and issues concerning relevant main actors and events of the public policy.
The article begins by presenting the general framework and history of the
problem of elder abuse.The theoretical
framework of elder abuse and neglect is
described, and some working models
are mentioned.The problem is placed in
the wider context of violence in the
workplace.
In the second part of the article, the
current situation in the Czech Republic
regarding elder abuse is analysed, some
specific cases are mentioned. In the
Czech Republic, no systematic representative study in this area exists, and
there is very little data available. Partial
findings show that elder abuse is a serious sociological problem.
The main actors in terms of dealing
with elder abuse are listed and discussed in relation to the most important
developments in public and social policy
in the Czech Republic over the last years, including the new Law on Social
Services (No. 108/1996 Coll.) and the
standards on quality of care drawn up
by the Czech Ministry of Labour and
Social Affairs. Some specific ways of remedying the problem of elder abuse are
proposed, focusing on formation of the
staff and information of the public.A realisation of a representative survey on
elder abuse in institutional settings is
recommended and problems related to
the collection of data are discussed.
Key words: elder abuse, institutional
settings
O autorovi:
ing. Mgr. Pavel Habart
je studentem doktorandského programu oboru Veřejná politika a ekonomika FSV UK
MUDr. Petr Háva, CSc.
je vedoucím Katedry veřejné a sociální politiky FSV UK
22
Týrání
a zanedbávání
seniorů
Problém „elder abuse”
v zařízeních ústavní sociální péče v ČR
Pavel Habart, Petr Háva
1. Úvod
Tento příspěvek se zabývá jedním z aspektů
(ne)spravedlnosti vůči seniorům, kteří z různých důvodů žijí v zařízeních institucionální
péče. V evropském kulturním a společenském kontextu je považováno za spravedlivé, a rovněž je právně garantováno, aby společnost zajistila těmto seniorům po celoživotní práci pro ni důstojné životní podmínky a odpovídající kvalitu života (Tomeš,
Koldinská, 2003). Příspěvek je věnován jevu,
který spravedlnost a kvalitu života starších
osob podstatným způsobem neguje – týrání,
zneužívání a zanedbávání seniorů (jev elder
abuse and neglect; EAN) v zařízeních institucionální, zejména ústavní péče (Biggs, 1995,
Habart, 2006).
2. Cíle, otázky, metody
Cílem tohoto příspěvku je shrnout současný
stav teoretických poznatků, pokud jde o typologii a příčiny elder abuse v ústavních zařízeních sociální péče, upozornit na tento problém v ČR a načrtnout možnosti směru
dalšího výzkumu v kontextu české společnosti. S tím souvisejí hlavní otázky: Jaká je
současná situace v ČR v oblasti týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů v institucionálních zařízeních, jeho prevalence a typologie?
Do jaké míry je tento jev prozkoumán
a představuje sociální problém? Jak se tento
jev odráží ve veřejné politice, v oblasti tvorby právních předpisů i realizace a implementace přístupu jednotlivých aktérů veřejné
politiky? Jaká jsou případná specifika elder
abuse v našem prostředí? Problémům násilí
ve zdravotnictví a sociálních službách z hlediska širšího pohledu a vztahů k probíhajícím
reformám v ČR byla již věnována pozornost
v tomto časopise a dalších publikacích (Paleček a spol., 2005; Čabanová a spol. 2005).
Tento příspěvek se primárně soustřeďuje na
oblast elder abuse v ústavních zařízeních sociální péče v rámci ošetřovatelské péče, veřejného mínění a veřejné politiky.
V ČR dosud chybí dostatečně reprezentativní průzkum na celostátní úrovni, proto
je tento příspěvek shrnutím dosavadních
publikovaných dílčích výsledků spolu s osobními zkušenostmi jednoho z autorů příspěvku. Použitými metodami této práce jsou případové studie, rozhovory s obyvateli
domovů důchodců, analýza vybraných událostí veřejné politiky, právního rámce, platných právních předpisů a průběhu jejich
tvorby, publikovaných prací o této problematice, tisku a dalších dokumentů, analýza
jednání aktérů (Habart, 2006).
3.Teoretická východiska
Tématem příspěvku je jev označovaný v anglosaské literatuře nejčastěji jako elder abuse
(and neglect), případně elder mistreatment;
u starších prací najdeme i další označení. Zatím nedošlo ke sjednocení české terminologie, nejčastěji se hovoří o týrání, zneužívání
a zanedbávání seniorů či o špatném zacházení
se seniory, nebo obecněji o násilí na seniorech (např. Zimmelová, 2006).
První zprávy o týrání seniorů se objevují
již v 70. letech minulého století ve Velké Británii (Baker 1975). Systematicky sledovaným
a studovaným tématem se násilí vůči seniorům stalo však teprve v posledních cca 20
letech, přičemž první zásadnější práce vyšly
z anglosaského prostředí, zejména ze Spojených států a Velké Británie (např. Eastman,
1984, Pillemer, Moore, 1989). V roce 1980
www.zcr.cz
proběhlo slyšení o tomto problému v USA
ve Sněmovně reprezentantů pod názvem
Elder Abuse: An Examination of a Hidden
Problem a tato problematika se počátkem
90. let promítla do veřejné a sociální politiky
Spojených států.
Tento jev představuje závažný sociální problém. Můžeme se ptát, proč byl tak dlouho
tabu či procházel bez povšimnutí odbornou
veřejností.
Podle autorů souhrnné monografie o elder abuse (Biggs, Phillipson, Kingston,l 1995)
se tento koncept mohl objevit až ve chvíli,
kdy společnost začala nahlížet na dodržení
právně vymezených standardů péče pro seniory jako na důležité, a kdy se začal rozvíjet
koncept práv seniorů (Tomeš, Koldinská,
2003). Dalšími faktory byla oslabená mediační úloha tradičních rodinných sítí a změny
podmínek jejich života (samostatné bydlení,
rozvoj služeb domácí péče aj.).Tyto podmínky začala západní společnost splňovat zhruba od poloviny 60. let minulého století, u nás se tento vývoj poněkud
opožďoval.
Není snadné dospět k všezahrnující definici EAN. Dosavadní diskuse vedla k různým odpovědím.
Johnson (1986) definuje elder abuse jako „stav utrpení, které si způsobuje osoba sama či které jí způsobuje jiná osoba, které není nutné pro zachování kvality života seniora“. Eastman (1984) zdůrazňuje
nutnost zahrnout do definice rodinné či kulturní normy.
Podle často užívané pracovní definice Action on Elder Abuse (In:
O Loughlin, Duggan, 1998:20) je týrání a zneužívání starých lidí „jednotlivý nebo opakovaný čin nebo
chybění přiměřené činnosti, který
poškozuje seniory nebo jim způsobuje utrpení a k němuž dochází v jakémkoli vztahu, v němž se přepokládá důvěra“.
Pokud jde o institucionální zařízení, Gilleard (1994) rozlišuje tři kategorie
týrání v těchto zařízeních – abusivní chování
(např. bití, strkání apod.), abusivní praktiky
(násilné krmení, omezování, nadměrná medikace, zanedbávání) a abusivní postoje (ponižování, přehlížení a zanedbávání, neposkytování soukromí, ...).
K prevalenci elder abuse v institucionálních zařízeních existuje obecně velmi málo
údajů. První podrobnější studii zaměřenou
na elder abuse v ošetřovatelských domech
provedli v USA Pillemer a Moore (1990).
Z odpovědí 577 zaměstnanců vyplynulo, že
36 % zaměstnanců bylo v uplynulém roce
www.zcr.cz
alespoň jednou svědky fyzického týrání
a 81 % bylo svědky alespoň jednoho incidentu psychického týrání; 10 % respondentů doznalo, že se v předchozím roce dopustilo
jednoho nebo více činů fyzického elder abuse a 40 % psychického násilí.
Pro analýzu příčin jevu elder abuse byly
použity různé modely. Biggs, Phillipson, Kingston (1995) uvádějí v rámci konceptuálního
přístupu modely uvedené v boxu 1.
4.Analýza situace v ČR
Ve dnech 8.–15. června 2006 proběhla významná mezinárodní akce „Týden proti násilí na seniorech“, která našla určitý ohlas
i v českém prostředí, kde se k ní připojilo zejména občanské sdružení Život 90 a informace se objevily v tisku i v televizi. Je však
třeba se ptát, proč se do ní více nezapojili
politici a proč je problematice týrání a zanedbávání seniorů v ČR věnovaná vcelku velmi
malá pozornost.
vývoj poznání
teorie
principy
lidská práva
etika
ván stud pacientů a klientů, právo na soukromí a lidskou důstojnost, není brán zřetel na
jejich emocionální a sociální potřeby. V červnu 2003 proběhl průzkum agentury STEM
(STEM 2003) věnovaný problematice násilí
na seniorech. Problematiky týrání a zneužívání seniorů se dotýká rovněž dokument
Národní program přípravy na stárnutí na období let 2003–2007.
Vcelku však chybí data o prevalenci elder
abuse. Chybí zejména reprezentativní průzkum z institucionálních zařízeních. Částečné výsledky jsou uvedeny v průzkumu Jihočeské univerzity (Týden proti násilí na
seniorech, 8.– 15. června 2006). Na otázky –
Setkali jste se či jste sami byli fyzicky napadáni svým okolím? Napadl vás fyzicky některý
člen rodiny? Stalo se někdy, že vám bylo vyhrožováno či přímo použito fyzické násilí?
odpovědělo kladně 169 respondentů z 1 300
respondentů žijících v domácí péči i v ústavních zařízeních (tj. 13 %).Tatáž zpráva uvádí,
nadnárodní politiky
a jejich aktéři + dokumenty
OSN, EU WHO..
koncept kvality
života
TVORBA POLITIK
legislativní plán, programová
prohlášení vlády, koncepce
sektor
CÍLE POLITIK
politické strany a jejich
programy/odraz vnímání
problémů společnosti
právní rámec + programy
zákon o sociálních
službách, stadardy
REALIZACE
(IMPLEMENTACE)
PROBLÉMY,
VÝSLEDKY
elder abuse
jednotlivé úrovně politiky,
komunální politika,
zřizovatelé, zařízení
Schéma 1: Model politického procesu a jeho základních kroků
Na problematiku týrání a zanedbávání
upozorňuje Kalvach (Kalvach, 1997) v rámci
řešení grantu IGA MZ ČR a částečně v monografii věnované geriatrii (Kalvach, 2005),
I. Holmerová ve spolupráci s praktickými lékaři, rovněž v rámci řešení grantu IGA MZ
ČR, (Tošnerová, 2000). V sociální oblasti,
v souvislosti s domovy důchodců, se touto
problematikou zabývá J.Torová a v rámci sociálních služeb Slezské Diakonie M. Lipner.
Problematika je řešena i v některých ročníkových či diplomových pracích studentů
(Stolín, 2003,Vendeová 2004). Loucká (1999)
varuje, že v mnoha zařízeních není respekto-
že 9 % obyvatel ústavních zařízení (z 300
respondentů) se setkalo se zesměšněním či
hrubým a neuctivým jednáním (psychické týrání). S elder abuse ze strany užší rodiny se
setkává až 20 % seniorů žijících doma. Problémem je rovněž ekonomické zneužívání
seniorů vlastními příbuznými (Zimmelová,
2006).
Z uvedených prací nicméně vyplývá, že tento jev zde existuje, je veřejností registrován
a chápán jako problém. Podle průzkumu
agentury STEM (2003) považuje násilí na seniorech za zcela závažný problém 10 % Čechů, za poměrně závažný 45 % dotázaných,
23
za zcela okrajový pouze 13 % respondentů.
Z doslechu a hlavně z médií ví o případu násilí na starých lidech polovina dotázaných,
10 % uvedlo, že se s tímto problémem setkalo v rámci širšího příbuzenstva, ve vlastní
rodině pak 4 %.
Větší pozornost věnují násilí na seniorech
starší lidé. Za zásadní nebo poměrně velký
BOX 1
Typologie „elder abuse“ vytvořená v 80.
letech minulého století (Wolf, Pillemer,
1989), rozlišuje:
– Fyzické týrání: způsobení fyzické bolesti nebo i zranění, fyzický nátlak,
trestání.
– Psychické týrání: vyvolávání duševní
úzkosti.
– Hmotné zneužívání: nezákonné nebo
nečestné zneužívání nebo používání
prostředků a zdrojů starého člověka.
– Sexuální zneužívání.
– Aktivní zanedbávání: odmítnutí nebo
selhání v ošetřovatelských povinnostech včetně vědomé a úmyslné snahy
vyvolat fyzické a emoční utrpení starého člověka.
– Pasivní zanedbávání: odmítnutí nebo
selhání v plnění poskytování péče,
kromě vědomé a záměrné snahy vyvolat psychické a nebo emoční utrpení
starého člověka.
– Spornou kategorií je sebezanedbávání
seniorů, které je podle některých autorů samostatným problémem. Elder
abuse nastává také, jsou-li v rámci
zdravotní a sociální péče pošlapávána
občanská práva seniorů (Lau, Kosberg,
1979), např. pokud starý člověk neobdrží srozumitelné, přesné a dostupné
informace o svých právech a možnostech nebo pokud nejsou dostupné potřebné služby.
považuje tento problém 67 % občanů starších 60 let, ale jen 50 % lidí mezi 18 až 29 lety. Citlivěji vnímají násilí na starých lidech ženy. Postoj městských a venkovských obyvatel
se v této otázce v zásadě neliší. Roli nehraje
ani vzdělání či majetkové poměry.
Na druhou stranu zkušenost s násilím na
seniorech souvisí podle agentury STEM se
vzděláním. Mezi vysokoškolsky vzdělanými
respondenty nemá v tomto směru žádnou
zkušenost 53 % z nich. U lidí s pouze základním vzděláním zjistil STEM nulovou zkušenost
s násilím na seniorech u 41 % dotázaných.
Z konkrétních případů týrání starých lidí,
které pronikly na veřejnost a dostalo se jim
24
mediální publicity, uvádím případ týrání důchodců v Ostravě-Zábřehu medializovaný
v roce 2003:
– „Obyvatelé stanice nedostávali dostatečně pít, museli se doprošovat o nákupy.
Sestry je kvůli hygieně budily už v půl
čtvrté ráno, problém byl s koupáním
i s lékařskou péčí.“
(článek Ředitel domova důchodců skončil, MF Dnes, 10. října 2003)
Jeden z autorů příspěvku byl v letech
1993–2003 v českých ústavních zařízeních
svědkem následujících abusivních praktik:
– Fyzické týrání – bránění seniorům ve volném pohybu (zamykání, přivazování na
klozetové židle, omezování...).
– Hmotné zneužívání – krádeže finančních
prostředků, ztráty prádla a oblečení seniorů při praní. Na krádeže v zařízení
a ztrátu osobních věcí si stěžovala většina dotazovaných seniorů (odhadem tři
čtvrtiny z cca 20 obyvatel, s nimiž byl autor v letech 1993–2003 jako dobrovolník
v užším kontaktu v jednom z pražských
domovů důchodců, přičemž v některých
případech se ztratily značné finanční
částky).
– Hmotné zneužívání příbuznými – „Paní E.
si stále více stěžuje na nedostatek finančních prostředků. Začíná si půjčovat peníze od dobrovolníků, kteří ji navštěvují. Po
rozhovoru o příčinách problému vyjde
najevo, že veškeré peníze odevzdává dceři s rodinou, která ji přijede navštívit, pouze když má naději na obdržení peněz (zejména v době výplaty důchodu).“
– Psychické týrání – bránění vstupu dobrovolníků s dlouholetými vazbami na konkrétní seniory do zařízení a z toho vyplývající psychické utrpení seniorů.
– Nerespektování lidské důstojnosti – tykání
pacientům, jejich oslovování zdrobnělinami; vystavování obnažených pacientů či pacientů v nedostatečném oděvu pohledům
třetích osob, jejich přemisťování po chodbách zařízení, nevhodné doteky, úchopy;
neumožnění vykonání potřeby klientům,
i když jsou s pomocí schopni chůze, nadužívání pomůcek proti inkontinenci, ponechávání na klozetové židli; nerespektování
soukromí – vstup bez zaklepání, přemisťování osobních věcí bez dovolení.
– Zanedbávání seniorů – běžný byl výskyt
proleženin, dehydratace a podvýživa obyvatel domova důchodců, nekvalitní strava,
nedostatečné krmení a napájení nepohyblivých pacientů. V některých případech bylo nesnadné rozlišit mezi aktivním
a pasivním zanedbáváním.
Kromě abusivního chování a praktik,
které do velké míry souvisí s „kulturou da-
ného zařízení“, s tím, jaké „mantinely“ vedení zařízení nastaví, považují autoři této práce za závažný problém časté abusivní postoje, které více souvisejí s ageismem
a pohledem části společnosti na staré lidi,
a spočívají v tom, že senioři nejsou bráni
vážně, jsou podceňováni, připodobňováni
k dětem apod. Pachateli násilí na seniorech
nemusí být pouze zaměstnanci zařízení, ale
rovněž rodinní příslušníci, návštěvníci zařízení či senioři samotní.
4.1 Veřejná politika, aktéři a instituce
Předmětem analýzy veřejně politických procesů, jejichž obsahem jsou existující a uznané společenské problémy, jednání aktérů
a tvorba nástrojů (právní rámec, veřejné
programy), jsou především související dokumenty a dosahované výsledky (schéma 1).
Významnými aktéry v oblasti problematiky
týrání a zanedbávání seniorů jsou volení političtí představitelé, ústřední orgány státní
správy, poskytovatelé služeb, občané, média,
výzkum. Politické strany, v rámci politických
programů věnovaných seniorům, o této
problematice mlčí. Vládní dokumenty věnují
problémům stárnoucí společnosti pozornost. Problematika násilí je však v konkurenci např. s tématy sociálního zabezpečení (důchody) spíše okrajovou záležitostí. Velký
význam mělo přijetí zákona o sociálních
službách Parlamentem ČR počátkem roku
2006.
Návrh Národního programu přípravy na
stárnutí na období let 2003–2007 vycházející
z Mezinárodního akčního plánu pro problematiku stárnutí (Vídeň 1982), Zásad OSN
pro seniory (1991) a dalších mezinárodních
dokumentů uvádí v oddílu I, Etické principy,
opatření – bod 8 :
„Podporovat výzkum a projekty zaměřené na oblast diskriminace z důvodu věku ve
všech oblastech života a výzkum a monitorování takových jevů, jako je zneužívání, týrání, omezování seniorů včetně domácího násilí.“ (Národní program přípravy na stárnutí
na období let 2003–2007)
Problematika elder abuse je velmi stručně zmíněna v Usnesení vlády České republiky ze dne 14. listopadu 2001 č. 1181 k Návrhu základních principů Národního programu
přípravy na stárnutí populace v České republice (přijímat opatření, která by vyloučila
možnost týrání a zneužívání seniorů, viz
oddíl 1 Etické principy,Doporučení, bod e)
(Usnesení vlády České republiky ze dne
14. listopadu 2001 č. 1181).
Problém není bohužel samostatně zmiňován ani v novém zákoně o sociálních službách (108/2006 Sb.), ani popsán ve standardech kvality v sociálních službách MPSV
www.zcr.cz
z roku 2002, přestože v nich je odkaz na respektování lidské důstojnosti. Bohužel jsou
tyto standardy příliš obecné a nejsou konkrétně rozpracovány pro jednotlivé typy zařízení, neřeší dostatečně např. otázku specifických školení proti elder abuse.
Hlavní problémy leží podle názoru autorů tohoto příspěvku: (1) v oblasti implementace a realizace politik, (2) v lepším využití
existujících teoretických poznatků a konceptů, znalostí vývoje právních norem
a konceptu práv starších osob v rámci veřejné správy a řídicích procesů (poznání příčin,
kauzálních vztahů a možnosti jejich využití
pro prevenci).
V souladu s modely uvedenými v teoretické části hrají hlavní úlohu pečovatelé
a přímý vztah pečovatel – obyvatel zařízení.
Jde zejména o střední a nižší zdravotnický
personál, lékaře, sociální pracovníky. Chybí
reprezentativní průzkum mezi pracovníky
zařízení institucionální péče, který by se zaměřil zejména na následující oblasti:
– Vztah k seniorům, empatie.
– Informovanost o problematice elder abuse.
– Možné stresory v práci zaměstnanců.
– Prevalence elder abuse očima zaměstnanců, osobní zkušenosti s násilím na seniorech, kategorie násilí.
– Případné další rizikové faktory (osobní
charakteristiky zaměstnanců, závislost na
návykových látkách apod.).
Dobrovolné inspekce prováděné MPSV
v zařízeních ústavní péče v letech 2001–2002
odhalily nedostatečné povědomí zaměstnanců o právech klientů. Rovněž zkušenosti autora potvrzují, že zaměstnanci v zařízeních
často „postrádají základy slušného vychování“ (např. absence klepání při vstupu, oslovování zdrobnělinami, tykání) a nejsou proškoleni o právech k seniorům a o respektování
jejich důstojnosti.
Neuspokojivé platové podmínky zaměstnanců jsou značně demotivující. Vedení je přitom značně omezeno ve výběru
kvalitních pracovníků. Fluktuace zamě1i na
překážku systematickému školení těchto zaměstnanců. Pozornost by měla být
věnována specifickým stresorům (jako případným spouštěcím mechanismům násilí)
zaměstnanců v ČR souvisejícím se společenskými změnami a s celkovými podmínkami v sektoru, tj. s neuspokojivými platovými podmínkami, růstem nezaměstnanosti,
podobně, jak to sleduje Afford (2003) ve
své studii.
Z dalších aktérů hraje značnou úlohu management zařízení, který stanoví „vnitřní
pravidla“ a hraje důležitou úlohu při nastolení vhodného „klimatu“ v zařízení. Podobnou
roli má zřizovatel. Ze zkušeností autora vy-
www.zcr.cz
plývá, že v řadě případů nemají ani vedení zařízení, ani zřizovatel zájem na odkrývání
a řešení této problematiky.
Vedoucí pracovníci i příslušní odpovědní
pracovníci komunální politiky sami často postrádají dostatečnou kvalifikaci a přehled
v seniorské problematice a problematice elder abuse.
Z neinstitucionálních aktérů jsou nejdůležitější příbuzní, kteří mohou na jedné straně
hrát podstatnou úlohu při odkrývání případů elder abuse a zjednání nápravy, na druhé
straně jsou často těmi, kdo se elder abuse
sami dopouštějí, a to zejména finančního
zneužívání.
Významnou úlohu při odkrývání případů
elder abuse mohou hrát rovněž přátelé, návštěvy z řad dobrovolníků a v neposlední řadě i sdělovací prostředky, které v minulosti
upozornily na některé nejkřiklavější případy,
např. na týrání seniorů v domově důchodců
Ostravě-Zábřehu.Velký význam při odkrývání problematiky má odborná veřejnost a organizace na obranu lidských práv (např. Český helsinský výbor).
V postoji samotných seniorů se odráží
specifika minulého vývoje. Senioři v posttotalitní společnosti, kteří značnou část života
prožili v totalitě, vykazují podle zkušeností
autora větší pasivitu při uplatňování svých
práv vůči zaměstnancům a vedení instituce,
často se obávají personál obtěžovat či si dokonce stěžovat vedení.
Úprava vztahu mezi seniory a zaměstnanci zařízení se řídí občanským a trestním zákoníkem, elder abuse není samostatně upraveno, ale může zejména spadat do následujících trestných činů: § 197a Násilí proti
skupině obyvatel a proti jednotlivci, § 215 Týrání svěřené osoby (zejména v případě nesvéprávných osob), § 219 Vražda, § 221, 222
Ublížení na zdraví, § 231 Omezování osobní
svobody, § 235 Vydírání, § 241 Znásilnění,
§ 242, 243 Pohlavní zneužívání, § 230 Účast
na sebevraždě, § 247 Krádež, § 249 Neoprávněné užívání cizí věci.
Nový zákon 108/2006 Sb. o sociálních službách tuto problematiku samostatně neřeší.
Předpokládá však zavedení inspekcí kvality,
které by měly v boji s elder abuse významně
napomoci.
Do konce 80. let 20. století se koncept
práv starších osob soustřeďoval pouze na oblast sociálního zabezpečení. V roce 1996 vymezuje Rada Evropy v Revidované Evropské
sociální chartě v čl. 23 právo starších osob na
sociální ochranu. Jde o novou dimenzi, nejen
poskytování dávek a služeb, ale o to, aby starší
osoby zůstaly co možná nejdéle řádnými členy
společnosti, aby si zvolily svůj životní styl,
a mohly jej vést, jak dlouho chtějí a mohou.
Pokud se musí svěřit péči ústavů, pak mají mít
v těchto ústavech zabezpečeno soukromí
a účast na rozhodování o podmínkách života
ústavu. Tento krok představuje posun od pasivního sociálního zabezpečení k aktivní participaci na tvorbě životních podmínek a společenského dění (Tomeš, Koldinská, 2003, str.
132). Z obecného hlediska ústavního práva
BOX 2
– Situační model: soustřeďuje se na bezprostřední okolnosti vztahu pečující
osoba – starý člověk, např. na rostoucí
závislost seniora, stres a frustraci pečující osoby.
– Teorie výměny: snažící se postihnout dynamiku vztahu péče.Vychází z toho, že
sociální interakce spočívají v systému
odměn a trestů, který určuje kvalitu
výměny. Při narušení rovnováhy mezi
pozitivními a negativními výsledky výměny a “zisky” obou stran může nastat
selhání. Zisky jsou v tomto případě nejen hmotné povahy, ale i emoční uspokojení pečujícího.
– Symbolickou teorii interakcí: špatné
zacházení se seniory je nahlíženo jako
důsledek systému interakcí mezi rodinami, institucemi a dalšími sociálními
skupinami, kdy v procesu stárnutí dochází k změně a odlišnému vnímání
očekávaných rolí seniora, vzniku neporozumění a napětí.
– Model založený na sociální konstrukci
stáří a politické ekonomii. Tento přístup se snaží zasadit stáří do širšího
sociálního kontextu a pracuje s pojmy
jako sociálně vytvořená či strukturální
závislost ve stáří, negativní statut a
marginalizace seniorů jako s faktory,
které mohou vést k elder abuse.
– Elder abuse je možné začlenit do širšího kontextu násilí na pracovišti (např.
Di Martino 2003). Příslušné modely se
zaměřují na otázky stresu, vztahu mezi
požadavky a schopností stresu čelit.
však je zřejmé, že „lidé jsou svobodní a rovni
v důstojnosti i právech. Základní práva a svobody jsou nezadatelné, nezcizitelné, nepromlčitelné a nezrušitelné“ ( čl. 1 Listiny základních
práv a svobod ČR).
Etické dimenze veřejné politiky se staly
ve státech střední a východní Evropy po roce 1990 vážným problémem (Brown, 2005).
Etické deficity jsou považovány obecně za
jednu z významných příčin násilí v oblasti
veřejných služeb (Paleček a spol., 2005, Afford, 2003).
25
4.2 Elder abuse a „risk of dignity“
Je důležité najít správnou rovnováhu mezi zajištěním objektivních potřeb seniora a jeho
svobodou (např. problém omezování pohybu
seniorů, protipádové ohrádky apod.). Jde
o složitý etický problém. Paternalistický přístup často znemožňuje rozumné uplatňování
„risk of dignity“, práva seniorů na svou volbu,
i s rizikem případného zdravotního poškození. Domníváme se, že v budoucnu je třeba seniorům v tomto ohledu zajistit podstatně
větší svobodu a možnost volby, než jaká je
v současnosti, což si přirozeně vyžádá i nemalé finanční náklady potřebné na zachování
přijatelné úrovně bezpečnosti seniora.
4.3 Prevence týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů a akce proti těmto
jevům
Pro předcházení jevu špatného zacházení se
seniory a boje s tímto jevem navrhují autoři
příspěvku zejména:
a) uvědomování pracovníků ve zdravotnictví
a v sociálních službách o tomto problému; uvědomování veřejnosti s využitím
sdělovacích prostředků a cílených kampaní o špatném zacházení se seniory a jeho
různých projevech a příčinách;
b) aktivní vyhledávání případů špatného zacházení se seniory pomocí dotazníkových
šetření a praktických „průvodců“ pro
zdravotnický personál;
c) vytvoření speciálních kurzů a programů
věnovaných tomuto problému pro jednotlivé kategorie pracovníků institucionálních zařízení;
d) aktivní boj proti stresu na pracovišti, vytváření příjemného pracovního prostředí,
boj proti „profesionálnímu vyhoření“,
podporu vzájemné komunikace pracovníků a další způsoby pozitivní motivace pracovníků.
5. Diskuse
Problémem je nedostatek dat a jejich sběr
(monitorování a hodnocení procesů a výsledků tvorby a implementace veřejných politik).
Sběr kvalitních dat bude vyžadovat vypracování dotazníků přizpůsobených potřebám seniorů v ústavních zařízeních. Metodou řízených rozhovorů bude třeba podchytit seniory
v horším zdravotním stavu, kteří jsou týráním
a zanedbáváním ohroženi nejvíce. Bude nutno
dostatečně zajistit anonymitu respondentů
a překonat jejich obavy z postihu.
6. Závěry
Fenomén týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů v ústavních zařízeních není v současnosti v domácím kontextu dostatečně zpracován a systematicky sledován a bylo by třeba
26
provést v těchto zařízeních rozsáhlejší reprezentativní šetření. Podle průzkumu agentury
STEM je týrání a zanedbávání seniorů vnímáno veřejností jako problém. Podle dostupných
informací jsou případy fyzického týrání
v ústavech, kromě omezování, zřejmě poměrně vzácné. Častější je podle poznatků autorů
týrání psychické a nerespektování důstojnosti
obyvatel, a zejména pasivní zanedbávání
a hmotné zneužívání, drobné krádeže a ztráty
osobních věcí seniorů. Značným problémem
je rovněž finanční zneužívání příbuznými. Podle posledních výzkumů Jihočeské univerzity
činí prevalence násilí na seniorech v závislosti
na typu násilí cca 5–20 %. Specifika elder abuse v ČR, jež je třeba ještě dále zkoumat, jsou
zejména malé povědomí o této problematice
a její podceňování, celková pasivita seniorů
a specifické problémy v souvislosti se zaměstnanci těchto zařízení, jejich odbornou přípravou i sociálním statutem. Z aktérů problematiky elder abuse hrají největší úlohu pracovníci a management zařízení, při uvědomování
veřejnosti pak organizace na obranu lidských
práv a sdělovací prostředky. Stávající a nové
právní předpisy ani standardy kvality MPSV
problematiku elder abuse dostatečně neřeší,
přestože představují významný posun k respektování lidské důstojnosti.
Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK “Rozvoj české
společnosti v EU: výzvy a rizika” - MSM
0021620841.
7. Přehled literatury a zdrojů
– Afford, C. W. (2003). Corrosive Reform:
Failing Health Systems in Eastern Europe.
International Labour Office.
– Baker,A.A. (1975). Granny battering. Modern Geriatrics; 5.
– Biggs S., Phillipson C., Kingston P. (1995).
Elder abuse in perspective. Buckingham:
Open University Press.
– Brown, B. Etika a tvorba veřejné politiky
ve střední a východní Evropě. In: Potůček
a kol.Veřejná politika. Slon, Praha 2005
– Čabanová, B., Dobiášová, K., Hnilicová, H.
Násilí na pracovišti ve zdravotnictví
v České republice v mezinárodním kontextu. Zdravotnictví v ČR 2005, 8(3):
116–123
– Čabanová, B., Háva, P., Brůha, D., Břeňková, I., Štěpánková, I. Analýza reforem ve
zdravotnictví a sociálních službách. Studie
projektu Násilí na pracovišti ve zdravotnictví a sociálních službách. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad
Černými lesy, 2005 (www.izpe.cz).
– Di Martino,V. (2003). Relationship between
work stress and workplace violence in the
health sector.Geneva: ILO/ICN/WHO/PSI.
– Eastman, M. (1984). Old Age Abuse. Mitcham, Surrey:Age concern England.
– Gilleard, C. (1994). Physical abuse in homes and hospitals, In: Eastman M. (ed).
Old Age Abuse: A New Perspective. London: Chapman and Hall.
– Habart, P. (2006). Vybrané problémy
a otázky institucionální péče o seniory
v České republice. Disertační práce. Praha: FSV UK.
– Johnson, T. (1986). Critical issues in the
definition of elder mistreatment, in Pillemer, K.A., Wolf, R.S. (eds). Wider Abuse:
Conflict in the Family. Dover: Auburn
House.
– Kalvach, Z. (1997). Týrání, zneužívání
a zanedbávání seniorů jako medicínský
problém. Časopis lékařů českých, 136,
170–173.
– Kalvach Z., Zadák Z., Jirák R., Zavázalová
H., Sucharda P. a kolektiv (2005). Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing. ISBN:8024705486.
– Lau, E., Kosberg, J. (1979).Abuse of the elderly by informal care providers. Aging,
299–300, Sept.-Oct. 1979, 10-15.
– Loucká, K. (1999). Stáří jako problém. Sociální politika 25 (4), 11–12.
– O Loughlin, A., Duggan, J. (1998). Abuse,
Neglect and Mistreatment of Older People: An Exploratory Study. National
Council on Ageing and Older People, Report No. 52, Dublin, s. 20.
– Národní program přípravy na stárnutí
na období let 2003–2007, http://www.
mpsv.cz/cs/1057
– Paleček, M., Svobodová, L. Násilí ve
společnosti a na pracovištích – vybrané okruhy z výsledků expertního šetření. Zdravotnictví v ČR 2005, 8(3):
110–114
– Pillemer, K.; Moore, D. W. (1990). Highlights from a Study of Abuse of Patients in
Nursing Homes. Journal of Elder Abuse &
Neglect 2(1/2): 5–30.
– Pillemer, K.A., Moore, D.W.(1989). Abuse
of patients in nursing homes findings
from a survey of staff. Gerontologist,Vol.
29, 314–320.
– STEM (2003). Násilí na starých lidech.
Reprezentativní sociologický průzkum.
Praha.
– Stolín, M. (2003). Týrání a zneužívání se
niorů. České Budějovice: Jihočeská univerzita.
– Tomeš, I., Koldinská, K. Sociální právo Evropské unie. 1. vydání, Praha, C.H.Beck
2003.
– Tošnerová, T. (ed.) (2000). Špatné zacházení se seniory a násilí v rodině. Praha:
3. LF UK.
www.zcr.cz
– Týden proti násilí na seniorech 8.– 15.
června 2006. (2006). Projekt informační
kampaně zaměřené na zvyšovaní povědomí o týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů v České republice, Život 90.
– Usnesení vlády České republiky ze dne
14. listopadu 2001 č. 1181: http://
www.mpsv.cz/cs/1072
– Vendeová M. (2004). Týrání seniorů jako
velký zdravotně sociální problém. České
Budějovice Jihočeská univerzita.
– Wolf, R.S. Pillemer K.A. (1989). Helping
Elderly Victims:The Reality of Elder Abuse. New York: Columbia University Press.
– Zimmelová, P. (2006). Ekonomické násilí
na seniorech, čtvrtletník Sociální práce,
č. 2/2006.
■
Média
o týrání seniorů
Světovým dnem proti násilí na seniorech byl
organizací INPEA (International Network
for the Prevention of Elder Abuse – www.inpea.net) vyhlášen 15. červen. Světová zdravotnická organizace (World Health Organization) uvádí, že 4 — 6 % seniorů se setkalo
s některou z forem domácího násilí. Problém
však představuje i násilí, které se odehrává
v institucích, jako např. nemocnicích, léčebnách dlouhodobě nemocných a domovech
důchodců. Podle průzkumu, provedeného
ve Spojených státech, bylo v uplynulém roce
36 % ošetřujícího personálu svědky nejméně
jednoho případu fyzického násilí na starších
pacientech, 10 % přiznalo, že se takového násilí nejméně jednou sami dopustili, celých
40 % ošetřovatelů pak doznalo, že se dopustili psychického násilí na seniorech. Ústavní –
institucionalizované násilí zahrnuje bezdůvodné omezování osobní svobody, zejména
kurtování, odpírání jídla či pití, ponižování
a zanedbávání.
Život 90 / 2006
V Česku je týráno a zneužíváno až 20 procent seniorů starších 60 let - alespoň to tvrdí občanské sdružení Život 90. K násilí či zanedbávání péče nedochází jen doma, ale
i v ústavech a dalších zdravotnických zařízeních. Sdružení upozorňuje, že senioři jsou
přitom nejslabší skupinou ve společnosti. Na
rozdíl od týrání dětí či žen se o týrání starých lidí moc nemluví.
Bývalá ředitelka domova důchodců, Praha:
Syn odebíral svému otci celý důchod, všechny
finanční prostředky a přiděloval mu každý
den dva rohlíky a litr mléka na celý den.
www.zcr.cz
Právě zneužívání starobního důchodu
patří mezi nejčastější násilí na seniorech.
Podle průzkumu Jihočeské univerzity (bylo
osloveno 1300 seniorů starších než 60 let)
vyžadují příbuzní peníze po více než 10 %
starých lidí, nejčastěji při návštěvách.
ČT 1 /Týrání seniorů v ČR/
29.11.2006
Při příležitosti Světového dne proti násilí na
seniorech, který je vyhlášen na 15. června,
informoval novináře Jan Lorman, ředitel
o. s. ŽIVOT 90, že podle aktuálních průzkumů bylo svědky či přímo obětí násilí 13 %
seniorů žijících v českých rezidenčních zařízeních. Ještě vyšší procento výskytu těchto
případů (20 %) zjistili výzkumníci Jihočeské
univerzity přímo v rodinách. Násilí nemusí
mít pouze podobu psychického týrání, ale
často se jedná i o fyzické útoky. Odborníci
se snaží alarmovat společnost, aby nebyla
lhostejná k tomuto problému. 'Pokud bychom se mu nezačali intenzivně věnovat,
hrozí jeho eskalace v důsledku stárnutí naší
populace,' říká MUDr. Tamara Tošnerová
z ambulance pro poruchy paměti FNKV
v Praze.
Medical Tribune /Týrání seniorů je přehlíženo/
12. 6. 2006
O tom, co se děje se starými lidmi, se moc
neví. Tím spíš je potřeba zveřejňovat jejich
neradostné příběhy, myslí si ředitelka a primářka Gerontologického centra Prahy 8 Iva
Holmerová. 'Je nesmírně důležité o týrání
seniorů hovořit.Ale nemá smysl se jen zlobit
na jednotlivce, kteří péči nezvládli. Je to důsledek systému, který tu máme,' tvrdí Holmerová. ' Přes osmdesát procent péče poskytují seniorům rodiny. Není divu, že je tam
nejvíc problémů. Mnoho rodin se usilovně
snaží situaci s nemocným seniorem zvládnout. Je to ale vyčerpávající a stát pomáhá
neskutečně málo,' dodává.
Podle odborníků se týrání seniorů i kvalitní péče o ně musí brzy stát tématem číslo
jedna. Za pár desítek let bude totiž situace
mnohem horší. 'Brzy se stane něco, co tu nikdy nemělo obdobu. Počet seniorů se zvýší
na celou jednu třetinu. Společnost musí vědět, jak se o tak velký počet starých lidí bude
starat. Jinak hrozí obrovské problémy, například nárůst násilí,' varuje Václav Filec z ministerstva zdravotnictví.
Zlínský deník /Dnes bije rodiče, zítra ho zbijí děti/
22. 6. 2006
Krizová linka DONA nedávno zaznamenala
tisící volání seniorů, kteří se setkali s domácím násilím. Za pět let volalo 139 mužů a 861
žen. Celkem se na linku určenou na pomoc
osobám ohroženým domácím násilím dovolalo 16 000 osob.
Podle Zuzany Truhlářové z katedry sociální práce Pedagogické fakulty Univerzity
Hradec Králové trpí v současné době nějakou formou špatného zacházení tři až pět
procent seniorů, což představuje zhruba
60 000 starších lidí. Nebezpečí násilí většinou přichází v době, kdy senioři již nejsou
schopni podporovat další členy rodiny. Přispívá k němu i výskyt sociálně patologických
jevů v rodině, jako jsou alkoholismus, chudoba a agrese.
Syndrom zneužívání a zanedbávání starých lidí je velmi citlivé téma a dochází k němu nejen v rodinách, ale i ústavních zařízeních. Rizikovým faktorem je dlouhodobý
nepříznivý zdravotní stav, z něhož vyplývá
sociální izolace a omezení možnosti úniku
a obrany. V mnoha případech mají senioři
sníženou možnost komunikace kvůli zrakovému či sluchovému postižení. Riziko zvyšuje
i větší důvěřivost a snadnější ovlivnitelnost
seniorů.
Podle geriatra Zdeňka Kalvacha z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy je problematice týrání seniorů věnováno 10krát méně publikací než týrání dětí. Ve společnosti
přetrvávají mýty o domácím násilí, které jsou
překážkou poznání a přijetí tohoto jevu jako
závažného společenského problému. Především je rozšířené přesvědčení, že násilí v rodině je soukromou záležitostí a že si o ně
oběť koleduje. Tendencí oběti je problém
včas nenahlásit. Převládá strach z potrestání,
stud, pocity bezradnosti a obava ze ztráty
byť agresivně se chovající, ale blízké osoby,
ke které má senior i přes páchané násilí citový vztah.
Odborní pracovníci se neradi seniorů
ptají na soukromé až intimní věci.Také nelze
vždy jednoznačně rozpoznat projevy domácího násilí, protože např. pády nejsou ve stáří
ničím výjimečným.
Marie Macková z Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně považuje za domácí
násilí i to, že děti nutí rodiče k pobytu v hospicovém zařízení a chtějí rozhodovat o obsahu poskytované péče.
ČTK /DONA linka zaznamenala tisící telefonát
týraných seniorů/ 31. 8. 2006
„Týrání seniorů je u nás mnohem běžnější
a častější, než jsme si ochotni připustit,“
říká MARKÉTA BOWEOVÁ (38) z domova pro seniory Sue Ryder, která dokončuje o násilí na starých lidech odbornou
práci. Vede k tomu současný systém sociální péče i hodnotový žebříček naší společnosti.
Reflex Pomalí a drazí senioři /12.10.2006/
27
Světové
ekonomické fórum 2007
Davos, Švýcarsko, 24.–28. 1. 2007
Ve dnech 24.–28. 1. 2007 se v Davosu konalo jako každý rok zasedání Světového ekonomického fóra. Podle letošního hesla „The Shifting Power Equation“ se letošní fórum mělo zaměřit především na přesuny hospodářských a politických sil
v současném světě. Z hrubého přehledu jednání se zdá, že větší váhy nakonec nabylo jednání o problémech změn klimatu. V celém souboru diskusí se našlo stejně jako v minulých letech několik panelů věnovaných vybraným problémům zdravotnictví.Tam se probíraly otázky zásadních změn struktur a práce zdravotnických systémů jako odpověď na problémy,
které se v celém světě v tomto odvětví projevují. O jednání těchto skupin informujeme podle souhrnných zpráv uvedených na internetové stránce fóra.
Skupina „Genetický
skrínink – pohled do
budoucnosti?“
Diskuse vycházela z toho, že sice dispozice
k nemoci je obvykle výsledkem souboru
změn genetického kódu, že však někdy
pouze jediná změna může rozhodovat, zda
se narodí dítě zdravé, nebo postižené závažnou chorobou. Moderátorka diskuse
Susane L. Lindquist z Whitehead Institute
(USA) vyslovila předpoklad, že do pěti let
bude možno provádět sekvencování individuálního kódu za cenu 5 000–50 000 USD.
Již teď je možné touto cestou odhalovat
nemoci a předpokládá se, že sekvencování
individuálního kódu se stane používanou
diagnostickou metodou.
V diskusi se hovořilo o jednotlivých fázích života, v nichž lze provádět genetický
skrínink. Profesor R. M. Winston z University of London konstatoval, že v médiích
byly přehnaně hodnoceny možnosti skríninku embryí a dosti rezervovaně komentoval informování rodičů o ještě nenarozených dětech.
Dále se objevil problém znalosti genetického kódu jednotlivce. Byl vysloven názor, že občan by měl mít právo na to, aby
znal genetické informace o sobě a mohl
kontrolovat, kde se ukládají, a naopak byla
zpochybněna možnost, aby tento kód znal
zaměstnavatel. Mladý rakouský vědec
J. Penninger (mimochodem jeden z nových
„mladých globálních vůdců“) se vyslovil
pro to, aby byla přijata globální pravidla
pro genetický skrínink, pravidla za jakým
účelem takový skrínink provádět, a stanovena kritéria pro to, „jaký život stojí za to,
28
Světové ekonomické fórum 2007
aby byl žit“ (what’s a life worth living).
Penningerovi oponoval prof. Winston tím,
že jde o problémy, které by se neměly řešit
celosvětově, ale měla by být ponechána
volba v souladu s různými tradicemi a kulturou. Nad problémem, kdy je vhodné genetický skrínink provádět, se zamýšlel G.T.
Lucier z Invitrogen Corporation (USA).
Podle něj je vhodné skrínink použít, pokud
existují možnosti léčby. Pokud takové
možnosti neexistují (jako příklad uvedl
Huntingtonovu chorobu), pokládá jej za
zbytečný. Volba je podle něj možná, pokud
jsou k dispozici dostatečné informace.
Končil s tím, že pokud je vše provedeno
dobře, výsledky dávají naději pro zajištění
lepšího zdraví společnosti. Celý panel se
pak shodl na tom, že je ovšem obtížné „jak
to udělat dobře“.
Skupina „Zdraví ve městě“
Diskuse vycházela z toho, že probíhající
rychlá urbanizace přináší řadu nových problémů pro veřejné zdravotnictví. Moderátorka skupiny Phyllis R. Yale připomněla, že
rychleji probíhá růst urbanizace v méně
rozvinutých zemí. Předpokládá se, že v roce
2015 bude na světě 21 megaměst s počtem
obyvatel větším než 10 milionů, z nichž většina bude v rozvojových zemích. Rychlým
přechodem lidí z venkova do měst roste
počet chronických a infekčních nemocí, při
čemž existující infrastruktura měst se nedokáže s těmito problémy vyrovnat, což
zdravotnické problémy dále zostřuje .
Rychlá urbanizace v zemích s nízkou
ekonomickou úrovní znamená, že v důsledku nižších ekonomických veličin jsou
v nich k dispozici nižší prostředky pro
zdravotnictví. To znamená problém zejména v souvislosti s potřebou zlepšování infrastruktury podle potřeb zdravotnictví,
především zajištěním čisté vody a kanalizace. Problémy se ovšem netýkají pouze rozvojových zemí, vznikají i v rozvinutých zemích z toho, že města nemají žádné
komunitní plánování nebo že jejich zařízení
jsou zastaralá. Tak například i New Yorku
se dotýká problém 150 let starého vodovodního systému, jehož obnova je i pro toto bohaté město obtížným úkolem.
Vedle otázek spojených se změnami
systému infrastruktury, jež by nevedly k jejímu zhroucení, se dále projevují problémy
posílení zdravotní prevence, a to zvláště
tam, kde si to obyvatelstvo z vlastních prostředků nemůže dovolit. Tento problém
představuje výzvu jak pro stát, tak i pro společnosti, jako jsou pojišťovny, k investování
do zdravotní prevence, což by mě-lo přinést
miliardové úspory v budoucích letech.
Skupina se dotkla i dalších problémů,
jako je obezita nebo diabetes postihující
např. zvláště citlivě střední vrstvy obyvatelstva Indie. Dalším velkým problémem je
astma. Zde probíhala diskuse, zda příčinou
silného rozvoje je pouze znečištěné
ovzduší, nebo spíše hmyz jako švábi.
Bylo konstatováno, že v mnoha městech se nepodařilo vyřešit uvedené problémy, a to ani tam, kde pro to byly příznivé podmínky. Diskutující uvedli, že např.
v Kábulu se nepodařilo mezinárodnímu
společenství vytvořit komunální plány, jež
by přispěly k řešení hromadné dopravy
a vhodné infrastruktury. V bohatém Dubaji
www.zcr.cz
nebyly vyřešeny problémy hromadné dopravy, jež by pomohla odstranit obrovské
dopravní zácpy a znečištění ovzduší. Neřeší se problémy velkých měst (např. Lagos,
Bombaj, Dháka) situovaných na pobřeží,
jež jsou v důsledku oteplování klimatu
ohrožena záplavami a s nimi spojenými
zdravotními riziky, nebo problémy nově se
objevující ve městech teplého pásma, jako
je např. malárie.
Je pochopitelné, že přes všechny tyto
obtíže je ve městech přístup ke zdravotní
péči snazší, než byl pro jejich nové obyvatele na venkově. Současně je však zřejmé,
že bude ještě potřeba intenzivnější veřejná
péče a výchova k tomu, aby mohli překonat nové vlivy – dopady stresu a z něj vznikající choroby, jako jsou např. žaludeční
vředy, nádory, úrazy na pracovišti i nové
problémy rodinné.
Mnohé obtíže lze řešit snadněji, ale
vcelku bylo konstatováno, že je potřebný
silný politický systém, umožňující efektivní
řešení těchto otázek. Jeden z diskutujících
vyslovil názor, že snadnější bude řešení v Singapuru, kde práva komunity jsou
silnější než práva individuální. Podle jiného účastníka diskuse je právě v této oblasti výrazná potřeba nalezení pravého
okamžiku k intervenci pomocí správného
plánování.
třeba, aby se stala součástí integrované péče na komunitní úrovni. Ředitel Africké lékařské a výzkumné nadace M. Smalley uvedl, že 80 % zdravotní péče je poskytováno
doma a jen 20 % na klinikách a v nemocnicích. Většina pozornosti se soustředí na
těch 20 % ústavní zdravotní péče. V budoucnu je proto třeba podporovat práci
komunitních organizací a pracovat s nimi
jako s partnery ve vzájemné spolupráci.Výzkumnice z Brooklynského institutu Ekonyo-Iweala uvedla, že budování zdravotnických systémů je málo „sexy“ pro dárce
prostředků. Státy by měly být schopny poskytnout svým občanům dostatečnou zdravotní péči a k tomu je potřebná infrastruktura. Zavedení vody a kanalizace vyřeší tři
čtvrtiny problémů. K tomu bude potřeba
spolupráce soukromého a veřejného sektoru, zahrnující i komunitní organizace a nevládní neziskové organizace (NGO). I další
diskutující zdůrazňovali právě význam činnosti na komunitní úrovni. Účastníci panelu
se vyslovili proti vytváření nového světového fondu pro rozvoj zdravotnických systémů. Cesta k posílení zdravotnických systémů je podle nich ve výchově k základní
zdravotní péči na úrovni komunit za podpory NGO a nemocnic, v partnerské spolupráci dárců a příjemců pomoci.
Skupina „Budování zdravotních
systémů rozvojových zemí“
Skupina „Kolik by
měly průmyslové země
vynakládat na zdravotní péči?“
Zde bylo konstatováno, že v rozvojových
zemích žije cca 80 % obyvatelstva světa,
vzniká v nich 90 % světového břemene nemocí, ale vytváří se v nich pouze 20 % světového HDP a realizuje se jen 12 % světových výdajů na zdravotnictví. Z celkové
pomoci pro zdravotnictví v těchto zemích
bylo 21 % věnováno na problém HIV
a pouze 2 % na infrastrukturu, výchovu,
vzdělání a rozšiřování zdravotnických kádrů. Je to zřejmě důsledek toho, že odpovědné instituce se zaměřily na řešení problémů „velké trojky“ – HIV, tuberkulózy
a malárie – a opomněly možnosti místních
komunit poskytovat zdravotní péči a odčerpaly prostředky pro základní zdravotní
péči. Moderátor skupiny prof. Peter Heller
z boloňské univerzity konstatoval, že se
v těchto zemích dospělo k tomu, že se může léčit HIV, ale byly ztraceny základní kapacity pro léčbu bazálních dětských nemocí
a snižování mateřské úmrtnosti.
Výkonná ředitelka UNICEF Ann M. Veneman informovala o výsledcích očkování
proti spalničkám, jež přineslo snížení úmrtnosti dětí o cca 60 %, v Africe o 80 %. Kampaň očkování by měla pokračovat, je ale
Zde se panelisté i další účastníci shodli, že
název skupiny klade nesprávnou otázku.
Spíše než o náklady by mělo jít o měření
hodnoty a výsledků zdravotní péče. Profesor P. Heller z boloňské univerzity připomněl, že podle studií OECD i při omezování veřejných rozpočtů porostou v příštích
40 letech veřejné náklady na zdravotní péči
extrémně rychle, ročně průměrně o 5–7 %
HDP. Hlavní příčinou tohoto rychlého růstu
jsou moderní technologie. Dále uvedl problémy, před kterými podle jeho názoru
zdravotnické systémy stojí:
– využívání výhod měnících se technologií
při současném brždění růstu nákladů
– racionalizace nákladů na prevenci s cílem snížení nákladů
– zajištění lepší integrace v přístupu ke
zdravotní péči
– rozhodování o tom, kdy neposkytovat
zdravotní péči
– pobídky pro praktické lékaře podle
výsledků
– využívání metod umožňujících snižování
nákladů
– zajištění toho, aby lékaři drželi krok
s nejnovějšími metodami a zkušenostmi
www.zcr.cz
– přenesení části zátěže zdravotní péče
zpět na domácnosti
– zajištění pracovníků pro zařízení chronicky trpící nedostatkem sester a lékařů
– financování zdravotní péče, jež by neohrožovalo konkurenceschopnost
Profesor M. E. Porter z Harvard Business School (USA) pokládá za hlavní problém zdravotnictví na celém světě otázku
jak získat více hodnoty z toho, co bylo
vynaloženo. Na rozdíl od ostatních oborů zdravotnictví získává málo z toho, co se
do něj investovalo, zdravotnické systémy
všech zemí jsou nevyrovnané a roztříštěné. Úkolem není vkládání nových prostředků, ale restrukturalizace systémů. Předpokládá růst počtu specialistů, kteří budou
poskytovat své služby pro větší oblasti, spíše než duplikaci služeb na místní úrovni.
Nejdůležitější je podle něj sledování výsledků a jejich hodnocení tak, aby lepší odborníci měli více pacientů. Zdravotní plány
by měly být zaměřeny nikoli na nemoc, ale
na zdraví. Měly by směřovat od placení
účtů za poskytnutou péči k podpoře prevence.Významnou roli při restrukturalizaci
by měly hrát informační technologie.
H. A. McKinnell jr. z vedení firmy Pfizer
(USA) souhlasí se změnou zaměření centra pozornosti na prevenci. Zaměření pobídek podle výsledků povede ke snížení
nákladů, i když v některých příkladech by
to z krátkodobého hlediska mohlo vést
k větším nákladům, dlouhodobě by však
byly náklady nižší. C. R. Barret z vedení Intel Corporation (USA) uvedl, že 80 % obyvatel USA je poměrně zdravých a spotřebovává pouze 20 % nákladů na zdravotní
péči. Pozornost by měla být věnována
lidem chronicky nemocným a lidem v posledních měsících života. Je logické, aby tyto skupiny lidí byly soustavně monitorovány a vyvedeny z nemocnic. Zdravotnictví,
které představuje ve světě největší odvětví
ekonomik, nedokázalo spravovat technologie efektivně. Mark Foster z vedení poradenské firmy Accentor (UK) zdůraznil, že
zdravotnictví je součástí stále více se integrujících globálních procesů a je třeba
rozeznat měnící se modely. Dalšími globálními procesy jsou migrace, vznik multinárodní pracovní síly, toky informací a drog,
desagregace poskytování zdravotní péče
a pandemie, „které vás zasáhnou bez ohledu na to, kde jste“. Je opravdu potřeba, aby
se rozvojové země poučily od zemí rozvinutých, bohužel však neexistuje velký vzor,
podle kterého by bylo možno se učit.
Přeložil ing. Lubomír Kružík
Zdroj: zprávy na www.weforum.org
Světové ekonomické fórum 2007
29
SUMMARY:
EFFICIENCY IN HEALTH-CARE
SYSTEM
Běláčková V.
This paper treats basic tools of efficiency evaluation and their implementation
into health-care system. It presents
a definition of “efficiency”, distinguished
from effectiveness or efficacy. It presents various types of efficiency and efficiency analysis used in health care. Second part of the paper is dedicated to
the “market players” of the system and
their capability to implement the results
of efficiency analysis into their own rational behavior. It shows that the efficiency analysis might not be only part of
a health-care system transformation,
but even become its basic tool, facilitating the rationale of decision-making.
Key words: health care system, cost
analysis, efficiency
Efektivnost ve
zdravotnictví
Vendula Běláčková
Úvod
Stále rostoucí náklady spojené s lékařskou
technikou a léčivy, stejně jako skutečnost,
že vyléčíme stále víc lidí, kteří tím pádem
onemocní později na jiné choroby (resp.
stárnutí populace), popřípadě zachraňujeme reprodukční schopnost těch, kteří by
svůj zatížený genetický potenciál jinak nemohli předat dál, způsobují, že při omezených zdrojích musíme volit mezi jednotlivými zdravotními intervencemi. Nárůst
celkové ceny lékařské péče můžeme přičíst také zvyšování nároků na standardy lékařské péče a bezpečnost lékařských přípravků, což patří zejména do rétoriky
farmaceutických firem (12). Dá se tedy
konstatovat, že poptávka po zdravotnických službách je neomezená, a její expanzi podporuje i další vědecký výzkum a nové metody. Bez ohledu na to, jestli do
zdravotního systému potom patří tržní
principy, které mají potenciál pro jeho
ekonomické zefektivnění, potřebuje zdravotnictví nástroje, které mu umožní rozhodovat mezi jednotlivými oblastmi medicíny, typy intervencí a popřípadě jejich
vykonavateli. V osmdesátých letech se
v západních zemích uplatňovala spíše politika „zadržených nákladů“ (9), což prostým způsobem snižovalo tempo růstu výdajů na zdravotnictví. Od té doby nástroje
ekonomické analýzy pokročily. Cílem je
nalézt optimální kombinaci zdravotnických
služeb s co nejvyšším poměrem výstupů
a vstupů.
Efektivnost, efektivita a účinnost
O autorce:
Bc.Vendula Běláčková – viz též Zdravotnictví v České republice č. 3/IX/2006
([email protected])
30
Český jazyk nerozlišuje ostře významový
rozdíl mezi výrazy „efektivnost“ a „efektivita“. V kontextu hodnocení zdravotních intervencí se pod pojmem efektivnost/efektivita často rozumí konstatování, že určitá
léčebná intervence je účinná. Něco jiného
je ovšem nákladová efektivnost (v ekonomické terminologii spíše než efektivita),
která už je výsledkem ekonomické analýzy.
Ekonomická terminologie preferuje pojem
„ekonomická efektivnost“ (13) před „ekonomickou efektivitou“, což ale nevylučuje
použití výrazu efektivita při hodnocení
účinnosti ekonomických intervencí. Zatímco obecný význam slova efektivnost je tedy
účinnost, v ekonomii často vyjadřuje poměr
mezi náklady a výnosy.
Definice efektivnosti (9)
Podle následujících druhů efektivnosti budeme v další kapitole hledat odpovídající analytický nástroj. Prvním typem je technická
efektivnost, která požaduje, abychom s danými prostředky ošetřili co nejvíc pacientů.
Technická efektivnost vyžaduje, abychom
k daným prostředkům nalezli co nejefektivnější metody. Tuto úroveň efektivnosti si
můžeme dobře představit v agregátní rovině
– prostředky na zdravotnictví jsou dány a cílem ekonomické analýzy je rozhodnout
o jejich alokaci.
Druhým typem je nákladová efektivnost,
kdy známe produkovaný výstup, který má
být získán s minimálními náklady. Služba či
metoda je tedy známá a cílem je pouze dosáhnout jí co nejlevněji. Na tento typ efektivity se soustřeďují zdravotní pojišťovny, které proplácejí dané standardy.
Třetím pojmem je ekonomická efektivita,
která požaduje zdroje alokovat tak, aby
z nich bylo vytěženo maximum užitku pro
společnost. V tomto případě není stanoven
objem dostupných prostředků ani žádoucí
výstup – cílem je vybrat k realizaci ty intervence, u nichž je poměr výstupu a vstupu co
nejvyšší.
Efektivnost můžeme hodnotit na mikro
úrovni, kdy posuzujeme preventivní, diagnostické a léčebné intervence, především
z hlediska technické a nákladové efektivity.
Na mikro úrovni obvykle studujeme relativní efektivnost, tedy zda je jeden program
efektivnější než jiný nebo zda je určitý program efektivnější v čase (7). Potom jednoduše A je efektivnější než B, pokud vyprodukuje stejný statek s menším množstvím vstupů
nebo pokud se stejným množstvím vstupů
vyprodukuje lepší statek. Na makro úrovni
je důležitá optimální alokace zdrojů veřejné
povahy, kterou lze získat vyjádřením ekonomické efektivity.
www.zcr.cz
Účinnost jako
předpoklad efektivnosti
Zatímco jednotlivé intervence nebo zdravotnická zařízení mohou dosahovat stejné
úspěšnosti v počtu vyléčených případů, efektivita, tedy nákladovost jejich programů, už
se může lišit. K rozdílu mezi efektivností
a účinností se vyjádříme níže. Zatímco v češtině považujeme slova „efektivita“ a „efektivnost“ vesměs za synonyma, s výjimkou ekonomické terminologie, při studiu anglofonní
literatury od nich musíme odlišit termín
účinnost.
V angličtině „efficiency“ vyjadřuje:
E = výstupy / vstupy
Vs. v aj „effectiveness“/„efficacy“ (ve vztahu k ideálním podmínkám):
– procento odvrácených chorob
– podíl vyléčených pacientů ze všech léčených
– zlepšení kvality života
Při posouzení účinnosti dané léčebné intervence si musíme si být jisti, že uzdravení
lze přisoudit naší metodě, nikoli přirozenému uzdravení nebo dalším vlivům. Základní
metody zjištění, zda je metoda skutečně
účinná, jsou normativní názory odborníků,
empirické sledování populace a klinicky kontrolované studie.
Potom můžeme hovořit o populační, atributivní, populačně-atributivní a relativní
účinnosti. U stanovení veřejné zdravotní
politiky by měla být posuzována populační
účinnost, dále pak atributivní a nakonec relativní k jiným intervencím, v závěru pak
populační atributivní účinnost. Pokud dojdeme k závěru, že je intervence neúčinná,
nemá smysl hodnotit její efektivitu. Z účinnosti ovšem nevyplývají žádné závěry
o efektivitě.
Typy studií
Pro vyhodnocení technické, nákladové
a ekonomické efektivnosti se používají čtyři
typy studií. Cost-minimalisation analysis
(CMA), cost-effectiveness analysis (CEA),
cost-utility analysis (CUA) a cost-benefit
analysis (CBA). Jako vodítko pro rozhodnutí
o tom, jakou studii použít nebo jak ji klasifikovat, slouží rozdělení efektivnosti na technickou, nákladovou a ekonomickou, ale také
specifická povaha studovaných problémů
a účel, pro který studie vzniká.
Analýza minimalizace nákladů
(cost-minimalisation analysis, CMA)
CMA považuje všechny zkoumané intervence za sobě rovné a vyhodnotí, které
z nich jsou nejlevnější. Jde vlastně o pouhé
porovnání nákladů na daný program, například ve farmakoekonomice to znamená, že
www.zcr.cz
dva léky mají stejnou účinnost, přičemž jeden z nich je levnější. Intervence jsou tedy
považovány za srovnatelné z hlediska svých
výstupů a hledá se ta levnější (12). Pro účel
těchto studií se občas drobné odchylky
v účinnosti zanedbávají. Od roku 1993 se
u nás využívá právě princip minimalizace
nákladů při stanovení kategorizace léčiv
a toho, co je pojišťovna schopna nebo
ochotna platit. Tento typ studie můžeme
těžko zobecnit na celý zdravotnický
systém. Vyplývalo by z ní, že když je léčba
chřipky levnější než léčba rakoviny, nebudeme léčit rakovinu.
Následující tři typy studií už kalkulují rozdílné výsledky léčby.
Analýza nákladové efektivnosti
(cost-effectiveness analysis, CEA)
CEA porovnává náklady a výnosy. Na straně
výnosů používá kvantitativní nepeněžní jednotky, jako jsou získaná léta života. CEA sleduje, jak jsou vynaložené vstupy účinné.
Analýza užitečnosti vynaložených
nákladů (cost-utility analysis, CUA)
CUA se liší od cost-effectiveness pouze na
straně výnosů, kde používá subjektivní hodnocení zdravotního stavu. Je to také nejčastější analýza užívaná v anglo-americké literatuře. Namísto let života používá QALYs, tak
zvané Quality Adjusted Life Years, které
kombinují délku života s jeho získanou kvalitou.Tento postup je výhodný, zejména pokud
posuzujeme intervence, které zvyšují délku
života za cenu vedlejších účinků (7). Hodí se
rovněž pro farmakoterapii, kde u léků posuzujeme také jejich vedlejší účinky. Kromě biologických změn vyvolaných danou intervencí, které vyjadřuje CEA, má CUA navíc
ještě schopnost zařadit do analýzy změny
psycho-sociální.
Cost-utility a cost-benefit analýza umožňují porovnání zdravotních intervencí z různých medicínských oborů a stanovení priorit
pro veřejné zdraví. Vyjádřená ekonomická
efektivita může ukázat, u kterých intervencí ve zdravotnictví je poměr výstupů
a vstupů nejvyšší a dokáže obhájit zejména
preventivní opatření. Pokud se shodneme,
že některé intervence mají stejný výstup,
může na ně být aplikována prostá costminimalisation analýza. Aplikacemi CUA
i CEA analýzy může být srovnání prevence
a léčby nebo různých léčebných postupů,
použití farmak a ambulantní péče oproti
využití lůžkových zařízení. CEA a CUA
jsou potom sice náročnější, ale určitě přesnější než prostá CMA. Pro tu je ovšem
srovnání různých medicínských oborů nepřípustné.
Analýza nákladů a přínosů
(cost-benefit analysis, CBA)
CBA používá ke kvantifikaci výnosů peněžní ukazatele. Při vyjádření zdravotních intervencí, které člověku přidávají léta života
nebo jeho kvalitu, se objevuje problém
hodnoty lidského života nebo hodnoty
zdraví. CBA se příliš nepoužívá, protože
doposud nebyla uspokojivě zodpovězena
otázka, zda můžeme hodnotu lidského
zdraví počítat jako ochotu platit, willingness to pay, nebo zda je vhodnější human
capital approach. Alternativní možností,
která se ale rovněž příliš neosvědčila, jsou
soudní výnosy na odškodnění za újmu na
zdraví.
Metoda umožňuje posoudit, zda výsledky studie odpovídají vynaloženým nákladům (7), což u zdravotnických intervencí,
které jsou založeny spíše na etickém předpokladu, že záchrana života a zdraví je
dobrá, není zcela samozřejmé – použití
CBA potom umožňuje porovnání zdravotnických intervencí s jinými oblastmi veřejné politiky.
Při rozhodování o vhodném typu analýzy si tedy klademe především otázku, co
s čím chceme a můžeme porovnat. Je to
zdravotnictví jako takové s jinými oblastmi
alokace veřejných zdrojů (CBA), chceme
porovnávat jednotlivé zdravotnické intervence při léčbě různých nemocí mezi
sebou (CUA) nebo jednotlivé zdravotnické intervence při léčbě stejné choroby
(CEA), či jednotlivá zařízení mezi sebou
(CMA)? V tomto kontextu je dobré uvědomit si, že vědecké studie nákladů mohou
být mocným nástrojem pro usměrnění finančních toků ve zdravotnictví, a tedy i nástrojem vlivovým.
Design a složky studií (6)
Nejdříve předložíme definici problému a porovnáme výsledek plánované intervence
s případem, že se nebude realizovat nic, s variantou s předpokládanými nejnižšími náklady nebo s nejčastěji užitými variantami. Zahrnout musíme všechny náklady i výnosy.
Budoucí výnosy a náklady musíme diskontovat. Nezbytnou součástí studie je analýza
senzitivity, která prokáže citlivost výsledků
vůči změnám základních faktorů a předpokladů, aby se nestalo, že už malé změny ve
faktorech změní výsledek natolik, že vyjde
dokonce opačná tendence.
Náklady
Předpokládá se, že identifikace nákladů je
snazší než identifikace přínosů. Náklady dělíme na přímé, nepřímé a nehmotné, které dále vyjadřujeme ve finančních nebo nefinanč-
31
ních jednotkách. V ideálním případě vyjádříme náklady mezní, jsou lepší než náklady průměrné, protože vyjadřují náklady na
zahrnutí další osoby.
Přímé náklady by měly být odvoditelné
z účetnictví daných zdravotních ústavů nebo institucí. Do přímých nákladů řadíme
pracovní sílu nebo finanční výdaje. Neoklasická ekonomie vyžaduje kromě přímých
nákladů i náklady obětované příležitosti
(6). Stanovení nákladů obětovaných příležitosti komplikuje skutečnost, že ceny na
zdravotnických trzích nejsou dobrým vyjádřením hodnoty služeb, protože jsou administrativně stanoveny.
Do nepřímých nákladů už se dostávají
sporné prvky jako hodnota pacientova času, který stráví léčbou, bolest, psychická
újma či vedlejší finanční náklady pacienta.
Nepřímé náklady mohou způsobit, že pacient odmítne léčbu podstoupit, ačkoli její cena bude nulová.
Nejsnazší je identifikace fixních nákladů
na technologie odvozená od standardních
postupů, respektive jejich bodových hodnot. Obtížná je naopak identifikace pracovního času (časový snímek nebo bodové
vyjádření výkonu), variabilních vstupů, přímých a nepřímých zdravotnických nákladů.
Výnosy
Z hlediska podstaty výnosů tyto dělíme na
tři skupiny, na výnosy přímé, nepřímé a nehmotné, které vyjadřujeme ve finančních
nebo naturálních ukazatelích.Výnosy se týkají finančních toků ve zdravotnictví, zvýšené produktivity a zlepšení zdravotního stavu, který se projeví jako intrapsychické
snížení bolesti. Přímými výnosy z vyléčení
jsou ušetřené náklady v podobě počtu odpracovaných hodin a ušetřených ošetřovacích dní. Nepřímým výnosem je například
získaná produktivita, kterou vypočteme jako násobek získaných let (popř. snížení
újmy na zdraví) a předpokládaného příjmu
vyjádřeného podle demograficko-pracovních skupin. Nehmotným výnosem je potom ušetření bolesti nebo v rámci celého
systému spravedlivější distribuce zdravotnických služeb.
Speciálním způsobem vyjádření výnosů je
ukazatel QALY, který se používá v CUA
(cost-utility analysis). Násobí získané roky života jeho kvalitou. Roky získaného života jsou
objektivní skutečností, subjektivní složku získáme jednou ze tří níže uvedených metod:
1. Položme otázku: „Dáváte přednost 10
letům při zdravotní stavu X, který je lepší, nebo 20 letům při zdravotním Y, který
je horší?“ Ten poměr let při různých
zdravotních stavech (10/y), který pacient
32
označí jako ekvivalentní, vyjádří koeficient váhy zdravotního stavu Y, tedy jaký je
přínos v letech z deseti let zdravotního
stavu Y.
2. Položme otázku: „Jakou míru pravděpodobnosti náhlé smrti v podmínkách dobrého zdravotního stavu pokládáte za
rovnocennou poškozenému zdravotnímu stavu?“ Výsledný koeficient určí, nakolik pacient preferuje smrt před současným stavem.
3. Stanovme stupnici různých zdravotních
parametrů, kde 0 znamená smrt a 1 perfektní zdraví: tělesné funkce (6 stupňů),
soběstačnost (5 stupňů), citové uspokojení a společenské aktivity (4 stupně),
zdravotní problémy (bolesti, poruchy
smyslů) (8 stupňů). Celková hodnota
dosaženého užitku se pohybuje v intervalu od jedné (perfektní zdraví) do nuly
(smrt) (7).
QALY tedy vyjadřuje subjektivní hodnocení změn stavu pacienta a interakcí s okolím (12). Zatímco použitím CEA dojdeme
například k závěru, že jeden rok získaného
života stojí třeba 10 000 korun, po zahrnutí kvalitativních ukazatelů může vyjít rok
kvalitního života jako mnohem dražší, protože bude ekvivalentem třeba pěti let života nekvalitního. Kvalitativní ukazatele jsou
důležité hlavně u lékových terapií s vedlejšími účinky.
Možnosti využití nákladových studií
Analýza efektivnosti ve zdravotnictví si klade
několik cílů. Podívejme se, jaké jsou možnosti a praxe hráčů na poli zdravotní péče. Za
první cíl můžeme označit koordinaci a hierarchické uspořádání služeb v rámci regionů
a systémové vazby mezi primární, ambulantní a lůžkovou péčí.Ten by měl nejspíš spadat
pod kompetenci státní správy, konkrétně ministerstva zdravotnictví, a krajské samosprávy. Pojišťovny by měly ekonomickou analýzu
využít pro vypracování standardů hrazených
z veřejných zdrojů. Zdravotnická zařízení by
se měla soustředit na racionální rozpočtování. Základní cíl je ovšem odstranění marné,
nadbytečné a neefektivní zdravotní péče
a zdravotních intervencí.Tato selekce už nemá jednoznačně určeného aktéra a není jasné, na jaké rovině má probíhat. V ideálním
případě k ní bude zdravotní systém dávat
pobídky na všech svých úrovních.
Jak už vyplynulo ze stanovení typů efektivnosti a typů ekonomických analýz, mohou
být efektivnosti pro různé subjekty rozdílné.
Jinou obsahovou náplň má efektivita pro pacienta, který hledí na cenu a případné negativní důsledky léčby, jinou má pro lékaře,
který se sám rozhoduje, jakou metodu pou-
žije, jinou pro manažera nemocnice, který
činnosti v nemocnici koordinuje, jinou pro
pojišťovnu, která se snaží minimalizovat objem plateb lékařům, a jinou pro koordinační
instituce. Čísla o nákladovosti a efektivitě
programů tak mohou vyjadřovat rozdílné
pobídky pro jednotlivé hráče na trhu zdravotní péče.
Lékař
Lékaři představují 10 % lidí pracujících ve
zdravotnickém sektoru, ale přitom ovlivňují
70–80 % výdajů (9), ačkoli nemají ekonomické vzdělání. Mezi jednotlivými lékaři i nemocnicemi se tedy podstatně liší délka
ošetřovací doby i předepisované výkony.
V zařízeních primární péče, kde je hlavním
zdrojem příjmu kapitační platba, je pravděpodobné, že lékař rád vyhoví i nesmyslným
požadavkům pacientů, s motivací, že jich bude mít víc. Můžeme zde předpokládat tendenci k předepisování výkonů bez ohledu na
jejich efektivitu. Ve specializovaných zařízeních ambulantní péče, která mají jako hlavní
zdroj příjmů výkonové platby, může mít lékař tendenci výkony maximalizovat, aby dosáhnul na vyšší bodové platby od pojišťovny.
Zde přicházejí ke slovu pojišťovny se stanovením standardů, které určí, která péče je
efektivní a měla by být proplácena.V zařízeních lůžkové péče, kde má lékař fixně stanovený plat, patrně na efektivitu programů nehledí. Lékaři mohou mít z titulu své profesní
etiky dojem, že je neetické pacientům odpírat nejlepší výkony. Pokud to ovšem nejsou
zároveň výkony nejefektivnější z hlediska
své nákladovosti, potom „za neetické můžeme považovat plýtvání zdroji“ (9).
Racionalitu lékařů, kteří ve svém oboru
podstupují pravidelné atestace a další vzdělávání, je možné ovlivnit tím, že budou seznámeni se studiemi technické, nákladové
a ekonomické efektivnosti intervencí, které
předepisují. S výjimkou výkonových plateb,
které mohou obsahovat pobídky od pojišťovny, nejsou lékaři honorovaní kapitačními
platbami ani platem v lůžkových zařízeních
nijak motivováni k volbě nákladově efektivních intervencí.Ve firmě k tomu může sloužit
motivace zaměstnanců podílem na zisku firmy, který v prostředí nemocnic neexistuje.
Zaměstnanec firmy také není denně postaven do pozice, ve které by prakticky v každém úkonu rozhodoval o službách, které firma nakoupí, a o technologiích, které k tomu
použije. Povolání lékaře má ve zdravotnickém systému základní rozhodovací pravomoc, ale mizivou motivaci k ekonomické
efektivnosti.
(dokončení v příštím čísle)
www.zcr.cz
Neziskové nemocnice
v USA a v České republice
Karel Filip
Neziskové nemocnice v USA
Statut neziskové (non-profit) nemocnice
v USA je přiznáván bez ohledu na formu
vlastnictví. Má jej většina amerických nemocnic.V roce 1996 bylo 88 % pacientů hospitalizováno právě v neziskových nemocnicích,
kterých je v USA 4 800.
Neziskové nemocnice v USA mají výjimku
z povinnosti platit daně z příjmu, s podmínkou, že budou poskytovat zdravotní péči i nepojištěným pacientům. Zřizovatelem non-profitních nemocnic jsou neziskové organizace
jako církve a různé náboženské skupiny, ale
i města, státy nebo federální vláda. Neziskový
statut mohou kromě nemocnic získat i ambulantní zařízení. Statut neziskové organizace
přiznává na federální úrovni Internal Revenue
Service (IRS), a to na základě Internal Revenue Code, Section 501(c)(3). Přesný popis
aplikace tohoto předpisu v praxi lze nalézt na
internetové stránce http://www.irs.gov/pub/
irs pdf/p557.pdf.
Statut „non-profit“ neznamená, že by nemocnice nesměla vykazovat zisk. Ten musí
být buď reinvestován do oprav, modernizace, nových technologií, zlepšení kvality, výzkumu a výuky, nebo rozdělen formou snížených cen pro klienty. Neziskové nemocnice
nesmějí provozovat žádné komerční aktivity
(např. ani prodej květin nebo kadeřnictví či
jiné nezdravotnické služby pro zaměstnance
a pacienty), resp. musí z nich odvádět daně.
Nemají žádné výhody při uzavírání smluv se
zdravotními pojišťovnami. Za podmínek definovaných zákonem se mohou změnit v ziskovou organizaci (for-profit).
V USA se již od začátku 60. let minulého
století diskutuje, zda mezi non-profitními
a for-profitními nemocnicemi existují rozdíly
v nákladech a v kvalitě poskytované péče.
K nemocnicím pracujícím v ziskovém režimu
se objevilo mnoho výhrad, jejichž společným
jmenovatelem byla obava, že v těchto nemocnicích pod ekonomickým tlakem utrpí
profesionální etika a že zájem o finanční
zdraví vlastníků převáží nad zájmem o zdraví
pacientů.
V literatuře se obvykle uvádí, že neziskové nemocnice mají nižší ceny péče než ne-
www.zcr.cz
mocnice ziskové, tato tvrzení však většinou
vycházejí ze starých dat ze začátku 80. let
(1).V novější studii nebyl mezi cenami účtovanými ziskovými a neziskovými nemocnicemi ekonomicky podstatný rozdíl.V jiné studii
se stejná autorka zaměřila na zjištění, zda
jsou v neziskových a ziskových nemocnicích
rozdílné platy personálu (2). Dospěla k nijak
překvapujícímu zjištění: platy u 5 ze 7 kategorií zaměstnanců byly významně vyšší v neziskových organizacích. Největší rozdíly byly
zejména v platech managementu. Lékaři
v USA většinou nejsou zaměstnanci nemocnic, ale pracují na smlouvu a účtují nemocnici své služby zvlášť. Proto jejich příjmy nebyly předmětem studie. V jiné studii,
publikované v roce 1999 v New England
Journal of Medicine, však bylo prokázáno, že
v oblastech, kde působí více for-profit nemocnic, vynakládá Medicare na zdravotní péči vyšší náklady než v oblastech, kde je převaha non-profit nemocnic (3).
O rok později vyšla práce z Harvard Medical School, která retrospektivně hodnotila
data z náhodného vzorku 15 000 chorobopisů pacientů hospitalizovaných v Utahu a Coloradu v roce 1992, s cílem zjistit, zda forma
vlastnictví nemocnice má vliv na výskyt preventabilních nežádoucích příhod, resp. iatrogenních poškození. Nemocnice byly rozděleny do čtyř kategorií: non-profit, for-profit,
státní velké s výukou, státní malé nebo bez
výuky. Analýza ukázala, že v malých nemocnicích bez výuky je vyšší výskyt nežádoucích
příhod než v nemocnicích velkých. Neziskové nemocnice měly nižší výskyt těchto příhod než for-profit nemocnice (4).
Velmi zajímavá srovnání profitních a neprofitních nemocnic lze dále najít ve dvou
studiích z Kanady, kde se již poměrně dlouho veřejně diskutuje o nízké efektivitě a vysokých nákladech kanadského státního
systému zdravotnictví. Devereaux a spoluautoři nejprve v Journal of Canadian Medical
Association publikovali výsledky metaanalýzy, která ukazuje, že v privátních for-profit
nemocnicích je o 2 % vyšší riziko úmrtí než
v neziskových nemocnicích (5). Metaanalýza
se opírala o 16 observačních studií publiko-
vaných v letech 1982–1995 a zahrnujících více než 26 000 amerických nemocnic a 38 milionů pacientů. Tato publikace vyvolala poměrně bouřlivou diskusi. Kritici zejména namítají, že srovnává nesrovnatelné a že oba
typy nemocnic mají rozdílné spektrum pacientů (case-mix).
V další práci, publikované o dva roky později ve stejném časopise, stejní autoři dokazují, že for-profit nemocnice vykazují ve
srovnání s neziskovými nemocnicemi vyšší
náklady (6). I tato práce byla podrobena tvrdé kritice, v níž se kromě argumentů stejných jako u předchozí publikace objevila
i výtka, že práce plní politickou objednávku
sociálně demokratické strany Kanady – New
Democratic Party, za kterou v roce 2004 jeden ze spoluautorů publikace (Gordon Guyatt) kandidoval ve federálních volbách (7).
Práce Devereauxe a spoluautorů nepochybně reagují na návrhy některých zdravotnických profesionálů a politiků, aby do státního kanadského zdravotnictví byl ve větší
míře vpuštěn privátní sektor včetně for-profitních nemocnic. Předkladatelé těchto návrhů argumentovali obvykle tím, že privátní
nemocnice jsou lépe řízeny než nemocnice
veřejné, resp. státní, mají nižší náklady a poskytují vyšší kvalitu zdravotní péče (8).
Je zřejmé, že Česká republika není první,
kde se odborná a politická debata o podílu
státu a privátního sektoru ve zdravotnictví
odehrává a stává se dokonce jedním z témat
předvolebního boje.
V záplavě informací v literatuře a zvláště
na Internetu však nelze přehlédnout, že neziskové nemocnice jsou v USA již dlouho
předmětem kritiky nejen ze strany odborníků, ale i ze strany laické veřejnosti a samotných pacientů. Nejtvrdší kritiku je možné nalézt na webové stránce http://wherethemoneygoes.com/. Často se zde poukazuje
zejména na to, že na jedné straně neziskové
organizace vykazují zisk v řádu desítek milionů dolarů, z nichž neodvádějí daně, na druhé
straně pak účtují stále vyšší částky nepojištěným a přímo platícím pacientům, a to tak neprůhledným způsobem (mystery shopping),
že se pacient předem nemůže rozhodnout,
33
v které nemocnici se bude léčit. Některé nemocnice dokonce čelí žalobám, které uvádějí, že nepojištění pacienti musí platit vyšší
účty, než jaké za stejnou péči proplácejí zdravotní pojišťovny (9).V recentně publikované
práci z Ohia se konstatuje, že neziskové nemocnice v tomto státě získaly daňovou úlevu ve výši 898 milionů dolarů, avšak na zdravotní péči pro nepojištěné pacienty vynaložily pouze 219 milionů dolarů.To znamená, že na daňových úlevách získaly čtyřikrát
více, než vynaložily na charitu (10). Lze však
najít i významnější nepoměr mezi daňovou
úlevou a náklady na charitu. Kalifornská nemocnice Sutter's Mills-Peninsula Medical
Center za posledních pět let vydala na charitativní zdravotní péči pro nepojištěné pacienty, kterých je v Kalifornii 6,5 milionu, pouze 0,2 % ze svých příjmů (11).
Terčem kritiky jsou rovněž platy managementu neziskových nemocnic (12). V šesti
největších neziskových nemocničních řetězcích roční platy ředitelů dosahují více než
1,2 milionu dolarů plus bonusy.
Zneužívání daňových výhod neziskových
nemocnic a vyšší účty nepojištěným pacientům než zdravotním pojišťovnám potvrdilo
i 15měsíční vyšetřování komise amerického
senátu. Komisi vedl Chuck Grassley jako
předseda finanční komise, nyní již jen řadový člen (13, 14, 15). Další vyšetřování čeká
neziskové nemocnice pro netransparentní účetnictví, porušující Sarbanes-Oxley zákon (16).
Zajímavé je, jak se na otázku profitních
a non-profitních nemocnic dívají samotní
Američané. Podle výzkumu veřejného mínění, na kterém se podílela New York Academy
of Medicine, provedeného v roce 2002
u 5 000 probandů, 75 % Američanů má pochybnosti o důvěryhodnosti zdravotních pojišťoven a 50 % nedůvěřuje americkým nemocnicím. Větší důvěře se těší pojišťovny
a nemocnice, které mají neziskový statut.
Většina Američanů si ovšem myslí, že neziskové pojišťovny a nemocnice poskytují služby nižší kvality než for-profit organizace.
Lépe informovaní Američané však hodnotí úroveň neziskových organizací mnohem
příznivěji (17).
S platností od 1. 7. 2006 prezident Bush
nařídil, aby pacientům byly veřejně přístupné
ceny zdravotní péče. Jejich aktuální přehled
pro nemocnice i ambulantní zařízení lze nalézt na webové stránce http://www.cms.
hhs.gov/HealthCareConInit/01_Overview.as
p#TopOfPage.
Závěr
Většina nemocnic ve Spojených státech amerických je neziskových. Daňové úlevy jsou
34
velmi významné a umožňují těmto nemocnicím zaměstnávat více personálu s lepší kvalifikací a vyššími platy než v profitních organizacích. Neziskové nemocnice mají kromě
zdravotního pojištění i další významný zdroj
příjmů – finanční dary od movitých jednotlivců i prosperujících společností. Daňová
úleva se nevztahuje k formě vlastnictví nemocnice a neznamená lepší podmínky při
uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami.
Studie, které srovnávají non-profit a for-profit nemocnice po stránce kvality a nákladů,
mají z metodického hlediska závažné nedostatky. Především jde o retrospektivní studie, opírající se buď o publikovaná data, nebo
analýzy chorobopisů. Zpracovávají data, která jsou stará deset a více let. Je nepochybné,
že během tak dlouhé doby se americká společnost i zdravotnictví nesmírně změnily.
Změnila se i medicínská praxe. Výsledky
těchto studií je proto třeba hodnotit velmi
opatrně, z přísně vědeckého hlediska až
skepticky, zvláště je-li patrný jistý politický
podtext. Kromě toho je zřejmé, že mnohé
americké neziskové nemocnice neplní podmínku bezplatného poskytování zdravotní
péče nepojištěným pacientům.To je předmětem sílící kritiky stejně jako fakt, že tyto nemocnice zaměstnancům a zejména manažerům vyplácejí vyšší platy, než by odpovídalo
neziskovému sektoru.
Ačkoliv mezi zdravotnickými systémy
v USA a v České republice je dramatický
rozdíl, forma neziskové organizace se i pro
české nemocnice, ale i ostatní zdravotnická
zařízení, jeví jako vhodný model, který by
mohl nahradit již dlouho nevyhovující statut
příspěvkové organizace.
Veřejné neziskové
ústavní zdravotnické
zařízení – český zákon
Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky schválila v únoru 2006 návrh zákona
o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních (dále jen VNUZZ)
a o změně některých zákonů.V příloze zákona, zveřejněného na webových stránkách
Zdravotnických novin (http://www.zdn.cz),
je uvedeno 146 nemocnic a ústavů, které se
mají stát veřejnými neziskovými ústavními
zdravotnickými zařízeními.
Základní charakteristiky VNUZZ stanoví
Hlava I zákona. Jeho hlavní činností je provozování zdravotnického zařízení, v němž je
poskytována zdravotní péče zejména formou ústavní, ale i ambulantní péče. Veřejné
zdravotnické zařízení může vykonávat vedle
hlavní činnosti též doplňkovou činnost za
podmínek stanovených tímto zákonem. Doplňková činnost veřejného zdravotnického
zařízení musí navazovat na jeho hlavní činnost, kterou nesmí omezovat, narušovat nebo ohrožovat. Hlavní činnost veřejného
zdravotnického zařízení není podnikáním.
Veškerý zisk vytvořený hlavní činností a doplňkovou činností veřejného zdravotnického
zařízení musí být použit k zajištění hlavní činnosti veřejného zdravotnického zařízení.
Podle § 2 zákona zřizovatelem VNUZZ
může být stát, kraj nebo obec, ale i jiná právnická nebo fyzická osoba. Nejvýznamnějšími
orgány VNUZZ jsou dozorčí rada, která rozhoduje o všech zásadních otázkách provozu
a ekonomiky, ředitel a jeho zástupce, kteří
odpovídají za svá rozhodnutí obdobně jako
členové statutárních orgánů akciových společností podle obchodního zákoníku. Dozorčí rada se schází nejméně šestkrát ročně.
Podle § 10 zákona v dozorčí radě veřejného
zdravotnického zařízení, které je fakultní nemocnicí, musí být šest zástupců zřizovatele,
v ostatních případech pět zástupců zřizovatele. Ministerstvo zdravotnictví je zřizovatelem celkem 38 přímo řízených institucí, z toho je 11 fakultních nemocnic.To znamená, že
MZ musí do dozorčích rad fakultních nemocnic jmenovat 11 x 6 = 66 zástupců, do
ostatních 27 x 5 = 135 zástupců, tj. celkem
201 členů dozorčích rad, pokud ovšem nebude jeden ministerský úředník kumulovat
členství v dozorčích radách několika nemocnic. Členové dozorčí rady by měli mít alespoň minimální vzdělání v oblasti zdravotnické legislativy, ekonomiky a řízení zdravotnického zařízení, aby mohli kvalifikovaně
rozhodovat a kontrolovat jako zástupci zřizovatele, který ručí za závazky VNUZZ.
Nároky na odborné personální vybavení
ministerstva zdravotnictví dále zvýší § 33 zákona o VNUZZ, podle nějž MZ pro všechny
neziskové nemocnice zařazené do sítě stanoví
obory poskytované zdravotní péče, počet
akutních lůžek v jednotlivých oborech, počet
lůžek následné péče v jednotlivých oborech,
druhy a počty léčebných a diagnostických přístrojů stanovených vyhláškou ministerstva
zdravotnictví, rozsah péče, kterou je veřejné
zdravotnické zařízení povinno poskytovat
a jeho spádové území. Kromě toho ministerstvo zdravotnictví stanoví požadavky na věcné, technické a personální vybavení veřejného
zdravotnického zařízení a musí kontrolovat jejich plnění. Zákon ukládá ministerstvu zdravotnictví ještě další povinnost: kontrolovat
hospodaření a kvalitu poskytované zdravotní
péče. Otázka je, zda toto „sousto“, které si
ministerstvo samo centralizací rozhodovacích
pravomocí a kontroly připravuje, pro něj nebude příliš velké a zda bude schopno všem
svým zákonným povinnostem při stávajícím
personálním vybavení reálně dostát.
www.zcr.cz
Hospodaření VNUZZ upravuje Hlava
V zákona. Podle § 13 odst. 6 je veřejné zdravotnické zařízení povinno pravidelně každé
čtvrtletí a každý rok zveřejnit způsobem
umožňujícím dálkový přístup úplný seznam
všech svých dodavatelů a smluvních partnerů spolu se specifikací nakoupeného zboží
a služeb, jejich objemem, celkovou cenou zaplacenou za uplynulé období jednotlivým
dodavatelům a jednotkovou cenou zboží
a služeb. Myšlenka zvýšit transparentnost
hospodaření veřejných nemocnic je jistě
chvályhodná, její realizace v praxi ovšem bude neobyčejně pracná a nákladná.
Zákon samotný na rozdíl od americké legislativy daňovou úlevu nedefinuje.Ta je stroze uvedena v § 17 zákona č. 586/1992 Sb.,
o daních z příjmů, ve znění zákona
č. 259/1994 Sb. a zákona č. 492/2000 Sb., kde
se doplňuje odstavec 5, který zní: „(5) Od
daně jsou osvobozena veřejná nezisková
ústavní zdravotnická zařízení zřízená podle
zvláštního právního předpisu“. Pro nemocnice tak bude výhodné rozšířit spektrum doplňkových činností o aktivity, které dosud
neprovozovaly vůbec nebo provozovaly jen
v omezeném rozsahu. Zřídí-li si nemocnice
hotel pro ambulantní pacienty, a to je např.
v USA běžná praxe, bude moci díky daňové
úlevě nabízet ubytování za nižší ceny než
konkurence. Podobně tomu může být např.
s restaurací, kadeřnictvím, kosmetickým salónem, květinářstvím, krejčovstvím, autoservisem, apod. Mnohé z těchto služeb jsou již
dnes v českých nemocnicích poskytovány.
Neméně pozoruhodná je Hlava X – přechodná a závěrečná ustanovení. Podle § 40
se nemocnice uvedené v seznamu v příloze
k tomuto zákonu stávají uplynutím lhůty
180 dnů ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona veřejnými zdravotnickými zařízeními.
Jejich současní zřizovatelé zůstanou zřizovateli VNUZZ a před uplynutím šestiměsíční
lhůty nesmějí nemocnice rušit ani měnit jejich právní statut. Majetek těchto nemocnic
se automaticky stává majetkem VNUZZ
a nezáleží na tom, zda je dosavadním vlastníkem stát, kraj, město či obec. Zákonem se
tak vlastník mění na zřizovatele. Jiná bude situace u nemocnic, které jsou společnostmi
s ručením omezeným (v seznamu jsou uvedeny nemocnice Kutná Hora, Cheb, Sokolov,
Kadaň, Rýmařov, Boskovice, Frýdlant, Klinika
Dr. Pírka, s.r.o. Mladá Boleslav, EGK, s.r.o. Praha 3, VITA s.r.o. Duchcov, PP klinika Kladno
s.r.o. a Městská nemocnice s poliklinikou
Uherský Brod s.r.o.). Společníkům, kteří tyto
společnosti s ručením omezeným založili,
bude dnem vzniku veřejného zdravotnického zařízení jejich podíl zestátněn s nárokem
na vypořádací podíl, který uhradí stát.
www.zcr.cz
Další podstatný důsledek zákona je obsažen ve změně zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Ta zdravotním pojišťovnám ukládá povinnost uzavřít smlouvu
o poskytování a úhradě zdravotní péče
s VNUZZ a s účinností od 1. ledna 2008 může
být ústavní zdravotní péče hrazena z veřejného
zdravotního pojištění pouze na základě takto
uzavřených smluv. To znamená, že s nemocnicemi, které do té doby z jakéhokoliv důvodu
nezískají statut VNUZZ, nebudou moci zdravotní pojišťovny smlouvu uzavřít.
Závěr
Český zákon o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních vytváří nový
model, který by měl nahradit dosavadní příspěvkové organizace. Jeho hlavním motivem
ovšem není daňová úleva pro nemocnice,
nýbrž posílení role státu, resp. ministerstva
zdravotnictví v řízení a kontrole poskytování
ústavní zdravotní péče. Stát vytvoří síť veřejných nemocnic, definuje jejich spádové území, rozsah péče, počet lůžek v jednotlivých odbornostech, personální, přístrojové
a technické vybavení. Krajům a městům je
ponechána ve vztahu k jejich nemocnicím
jen role zřizovatele, který odpovídá za úroveň poskytované péče a za hospodaření, zásadní rozhodovací pravomoc má však ministerstvo zdravotnictví. K tomu však tento
úřad není v současné době dostatečně personálně vybaven a bude muset jednak zvýšit
počet svých úředníků, jednak zvýšit jejich
kvalifikaci a odolnost vůči lobbyingu a korupci. Zdravotním pojišťovnám zákon ukládá
povinnost uzavřít s VNUZZ smlouvu na poskytování zdravotní péče v rozsahu stanoveném ministerstvem zdravotnictví a zcela je
vyřazuje z volby smluvních nemocnic. S neziskovými musí, s ostatními nesmějí. Zákon
poskytuje daňovou úlevu pouze vybraným
nemocnicím a vytváří nerovnováhu na trhu
zdravotních služeb v neprospěch ambulantních zařízení, která by měla být základním pilířem zdravotní péče. Daňová úleva není
v zákoně přesně definována, což v našich
krajích přímo vyzývá k zneužití. Co je však
nejdůležitější: Zákon posouvá český systém
zdravotní péče k britskému nebo kanadskému státnímu systému, jehož „výhody“ dobře
známe z vlastní praxe před rokem 1989.
O to horší je fakt, že zákon o neziskových
nemocnicích neprošel věcnou diskusí mezi
politicky nezávislými odborníky a stal se rázem nejen předmětem, ale i nástrojem politického boje.
Epilog
Ústavní soud v Brně dne 27. 9. 2006 zrušil
klíčové paragrafy zákona včetně seznamu
nemocnic. Statut VNUZZ získají jen ty nemocnice, u kterých si to bude přát jejich zřizovatel. Do dnešního dne se žádný zřizovatel
nepřihlásil.
Literatura
1. James, P. Concentration and pricing in the
hospital sector.Working paper EC-02-08.
Stern School of Business, New York University 2002. Dostupný na: <http://www.
stern.nyu.edu/eco/wkpapers/workingpapers02/02-08James.pdf>
2. James, P. Do non-profit enterprises pay
more for their labor inputs? An examination of hospital behavior. Working paper
EC-02-07, Stern School of Business,
N.Y.U. 2002. Dostupný na: <http://www.
stern.nyu.edu/eco/wkpapers/workingpapers02/02-07James.pdf>
3. Silverman, E. M., Skinner, J. S., Fisher, E. S.
The association between for-profit hospital ownership and increased medicare spending. NEJM, 341, 1999, č. 6,
s. 420–426.
4. Thomas, E. J., Orav J. E., Brennan,T.A. Hospital ownership and preventable adverse
events. J. Gen. Intern. Med., 15, 2000, s.
211–219.
5. Devereaux, P. J. et al. A systematic review
and metaanalysis of studies comparing
mortality rates of private for-profit and
private not-for-profit hospitals. CMAJ,
166(11), 2002, s. 1399–1406.
6. Devereaux, J. P. et al. Payments for care at
private for-profit and private not-forprofit hospitals: a systematic review and
meta-analysis. CMAJ, 170(12), 2004,
s. 1817–1824.
7. Nuttley,W. M. Care at for-profit hospitals.
Letter. CMAJ, 171(10), 2004, s. 1151.
8. Zelder, M. How private hospital competition can improve Canadian health care.
The Frazer Institute: Public Policy Sources, No. 35, 2000. Dostupný na: <http://
www.fraserinstitute.ca/admin/books/files/priv-hosp(v8).pdf>
9. Connoly, C.Tax-exempt hospitals' practices
challenged. 46 lawsuits allege that uninsured pay the most.Washington Post, January
29, 2005; Page A01. Dostup-ný na: <http:
//www.washingtonpost.com/wp-dyn/
articles/A45531-2005Jan28.html>
10.Are hospitals truly charitable institutions
or just big businesses that don't pay taxes? Dostupný na: <http://www.careforohio.org>
11.Legislative Hearing to Hold Non-Profit
Hospitals Accountable for Tax Breaks,
Sutter Health Chastised. Dostupný na:
<http://news.findlaw.com/prnewswire/20051208/08dec20051754.html>
35
12.Appleby, J. Non-profit hospitals' top salaries may be due for a check-up. USA Today, September 29, 2004. Dostupný na:
<http://www.usatoday.com/printedition/money/20040930/salaries.art.htm>
13.Non-Profit hospitals fleece uninsured patients. Senate investigation finds widespread abuse. Dostupný na: <http://www.
consumeraffairs.com/news04/2006/09/np
o_hospitals.html>
14.Mattera, P. Uncharitable charities: Nonprofit hospitals are under fire for mistreating the uninsured. Corporate Research
E-Letter No. 61, September–October
2006. Dostupný na: <http://www.corp-research.org/archives/sep-oct06.htm>
15.US Senate committee on finance hearing:
Taking the pulse of charitable care and
community benefits at nonprofit hospitals, September 13, 2006. Dostupný na:
<http://finance.senate.gov/sitepages/hearing091306.htm>
16.Gertner, R. Non-profit hospitals facing
scrutiny due to Sarbanes-Oxley fallout.
Dostupný na: <http://www.redorbit.com/
news/health/414468/nonprofit_hospitals_facing_scrutiny_due_to_sarbanesoxley_fallout/index.html?source=r_health>
17.Schlesinger, M., Mitchell, S., Gray, B. H.
Public expectations of non-profit and forprofit ownership in American medicine:
Clarifications and implications. Health Affairs, 23, 2004, č. 6, s. 181–191.
18.Text nálezu PL ÚS 51/06 (neziskové nemocnice). Dostupný na:<http://www.concourt.cz/scripts/detail.php?id=425>
O autorovi:
MUDr. Karel Filip, CSc., MBA, pracuje jako lékař
v Institutu klinické a experimentální medicíny, kde
byl v letech 1991–2004 ředitelem ([email protected])
■
Kongres medicínského práva 2006
Jak jsme referovali v posledním čísle minulého roku (4/IX/2006, str. 171), první ročník Kongresu medicínského práva proběhl
ve dnech 29. 11.–1. 12. 2006 v Praze. Následují krátká sdělení, která zpracovali někteří autoři přednesených příspěvků.
Pokračovat budeme v následujícím čísle.
Společnost medicínského práva ČSL JEP
(ohlédnutí za jejím vznikem a činností)
Jitka Stolínová
Začátky určité specializace a organizované
odborné práce na poli tzv. medicínského práva
lze sledovat v rámci činnosti České lékařské
společnosti zhruba od 60. let minulého století.
Tehdy se začaly utvářet větší územní celky,
v ústavech národního zdraví začali pracovat
právníci, nejprve osamoceně a ojediněle, později zde pracoval celý samostatný útvar právní služby.A právě tehdy začala v rámci Společnosti organizace zdravotnictví ČLS JEP
(později Sociálního lékařství ČLS JEP) pracovat Sekce zdravotnického práva. Bylo to fórum pro rozvinutí odborné práce a výměnu
zkušeností právníků pracujících ve zdravotnictví, i pro prosazování právních aspektů do práce Společnosti sociálního lékařství a organizace zdravotnictví ČLS JEP i do řídicích vztahů.
Brzy získala sekce významné místo při
řešení celé řady právních otázek. Není bez
zajímavosti, že se přitom neomezovala výlučně na působení dovnitř zdravotnictví, ale
vyjadřovala se i k přípravě takových stěžejních kodexů, jako byl Občanský zákoník, Zákon o rodině, Hospodářský zákoník a další.
Bylo to umožněno spoluprací s uznávanými
odborníky, z nichž jmenujme např. alespoň
dr. Haderku, pozdějšího profesora a mezinárodně uznávaného odborníka na rodinné
právo, který se Společností medicínského
práva ČLS JEP spolupracoval až do své smrti před třemi lety, MUDr. JUDr. Neorala,
profesora soudního lékařství, později i aktivně ve společnosti pracujícího, ale především
36
zakladatele sekce zdravotnického práva
JUDr. Jaroslava Štěpána, jehož aktivita a nesporné odborné kvality ovlivnily činnost
sekce výrazným způsobem – a to i v době,
kdy se po roce 1968 resp. 1969 oficiálně její
činnosti účastnit nesměl. Pod jeho vedením
se sekce podílela v 60. letech i na přípravě
zákona o péči o zdraví lidu, který přes poplatnost tehdejšímu systému byl vysoce kvalitním legislativním dílem, přetrvávajícím částečně i do současných dnů. A Štěpánova
monografie Právní odpovědnost ve zdravotnictví, zejména její 2. vydání ze 70. let, pak
představuje trvalý základ pro řešení složitých medicínsko-právních problémů, na nějž
navazují a který rozvíjejí i dnešní autoři.
Kromě účasti na koncepčních věcech
a pravidelného pořádání odborných seminářů mělo velký význam i pořádání medicínskoprávních konferencí, některých s mezinárodní účastí. Obzvlášť významná byla první
konference v roce 1968 v Praze, kde zazněly
nové, progresivní myšlenky týkající se úlohy
práva a ochrany osobních práv a svobod. Další konference se pak konaly, často již s mezinárodní účastí, ve víceméně pravidelných odstupech tří až čtyř let, poslední v roce 1984
v Bratislavě. Mimořádnou událostí bylo uspořádání 8. světového kongresu medicínského
práva v Praze – kongres pořádala Světová
asociace medicínského práva spolu s Československou lékařskou společností J. Evangelisty Purkyně, a jeho hodnocení i ze strany
zahraničních účastníků bylo vynikající.
Sekce pracovala zprvu jako společná sekce
pro Čechy i Slovensko, po federaci existovala
jak samostatná sekce zdravotnického práva
v rámci České lékařské společnosti JEP, tak samostatná sekce zdravotnického práva v rámci
Slovenské lékařské společnosti, přičemž mezi
oběma byla po dlouhá léta těsná spolupráce.
Po rozpadu republiky byly ovšem vzájemné
kontakty oslabeny.
V roce 1989 vzniká v lůně České lékařské společnosti JEP samostatná Společnost
medicínského práva ČLS JEP, která se aktivně hlásí k novým demokratickým principům
naší společnosti.
Zajímavé je sledovat členskou základnu
a aktivitu Společnosti (Sekce) v návaznosti
na politické události. Kupodivu, tvrdý normalizační režim 70. let měl na Sekci zdravotnického práva příznivý vliv, a to v tom směru, že
řady jejích členů se rozrostly o mnoho kvalitních osob a odborníků. Práce v ústavech
národního zdraví nebyla příliš atraktivní, ani
po finanční stránce, a tak mnoho odborníků,
kteří museli opustit svá pracovní místa v justici, prokuratuře a podobných institucích, našla uplatnění právě jen ve zdravotnictví. Paradoxně pak nastalo určité oslabení členské
základny po roce 1989, od kterého jsme naopak očekávali otevření prostoru pro promítnutí zásad právního státu i do zdravotnictví
a do plně rozvinuté práce Společnosti. Jenže
mnoho právníků se vrátilo do justice (včetně
místa na Ústavním soudu), rozpadly se ústavy
národního zdraví i jejich právní služba, mnoho
právníků přešlo do advokacie či na jiná atraktivnější místa. Toto období bylo však pouze
přechodné, velmi brzy se opět objevil zájem
o členství a aktivity ve Společnosti, členská zá-
www.zcr.cz
kladna se stabilizovala, navíc se výrazně otevřela lékařům, popř. i dalším odborníkům-neprávníkům pracujícím ve zdravotnictví.
A otevřená nová témata i právní problémy, které přináší současnost, jsou výzvou
všem odborníkům z právních i medicínských
kruhů, aby se podíleli se na jejich řešení, i impulsem k dalším aktivitám ve Společnosti či
na podobných fórech.
Je vynikající, že právu obecně a právním
vztahům při poskytování zdravotní péče speciálně je věnována velká pozornost. Přesto
jsem přesvědčena, že právo je sice významným
regulátorem, ale není všelékem. A domnívám
se, že citlivé vztahy mezi pacientem a lékařem
nelze právem upravit do všech detailů. Vidím
zde i nadále nezastupitelnou úlohu lékařské
etiky a potřebu ponechat určitý prostor pro
uplatnění osobnosti lékaře. Jsem přesvědčena,
že tvorba i aplikace právních norem v rukou
osvícených, moudrých odborníků, respektujících tuto specifitu, bude prospěchem jak pro
občana, tak pro lékaře, a že k tomu přispějí
i podobná odborná setkání, jako je to dnešní.
O autorce: JUDr. Jitka Stolínová, CSc., Škola
veřejného zdravotnictví – Institut postgraduálního
vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
Poskytování zdravotní péče lege artis
Antonín Malina
Základní povinností každého lékaře je poskytování zdravotní péče, která je prováděna kvalifikovaně a na patřičné odborné úrovni, tedy
lege artis. Jde o ustanovení zásadního významu
a jeho nedodržení může mít velmi vážné důsledky, protože právě porušení požadavku postupovat lege artis je základním předpokladem k vymezení právní odpovědnosti lékaře.
Vymezení tohoto pojmu je poměrně vágní.
Z povinnosti dané zákonem poskytovat
péči v souladu se současnými dostupnými
poznatky lékařské vědy vyplývá, že lékař je
povinen využít všechny možnosti, tedy kterýkoliv postup uznávaný lékařskou vědou,
které mu moderní medicína nabízí. Ve volbě
konkrétních metod a technik pak ponechává
lékaři určitou volnost, při které váží indikaci,
účinnost, účelnost a některé další aspekty.
Na druhou stranu existují však i možná
omezení, která mohou lékaři bránit tuto volnost využít (např. stanovisko pacienta, který
může výrazným způsobem ovlivňovat volbu
dalšího odborného postupu). Další omezení
volnosti lékaře při rozhodování o odborném
postupu může představovat pokyn vydaný
zaměstnavatelem. Jeho porušením sice lékaři
nehrozí odpovědnost z postupu non-lege artis, ale může mu přinést důsledky v oblasti
pracovněprávních vztahů.
Jedním z nejpodstatnějších omezujících
vlivů na postup lege artis je však bezpochyby
vliv ekonomický a je skutečností, že do popředí všech diskusí nad reformami zdravotních systémů se stále více dostává otázka
ekonomické dostupnosti kvalitní zdravotní
www.zcr.cz
péče.Tento problém souvisí s rychlým rozvojem lékařské vědy, která přináší nové metody
a technologie, které jsou sice mnohem účinnější, ale které jsou také téměř vždy dražší.
Přitom nelze pokrytecky předstírat, že tento
problém neexistuje. A tak nezbývá než konstatovat, že žádný stát na světě (včetně těch
nejbohatších) ani žádný zdravotní systém nedokáže zajistit pro všechny své občany ekonomickou dostupnost zdravotní péče vycházející z aktuálních poznatků lékařské vědy.
V našich podmínkách se nejčastěji setkáváme se situací, kdy podle pravidel platných
v rámci zdravotního pojištění nejsou některé
postupy hrazeny zdravotními pojišťovnami
a tyto postupy mohou být pojišťovnami sankcionovány (např. tak, že nejsou proplaceny).
V naší právní úpravě doposud dominuje široká
povinnost postupovat lege artis a v případě
sporu nelze dát lékaři jistotu, že mu nebude
vytýkáno respektování ekonomických požadavků daných zaměstnavatelem nebo pojišťovnou na úkor základní zákonné povinnosti
a základního zákonného práva občana.
Přenesení odpovědnosti za rozhodování
ze státu, zaměstnavatele či pojišťoven na lékaře je jedním z největších každodenních
problémů, charakteristických pro postavení
lékaře v moderní medicíně. V našich poměrech bývá dáván do souvislosti s privatizací
činnosti, větší dostupností moderních technologií či s výkonovým systémem úhrad, ale
je pravda, že ekonomická dostupnost sehrávala v medicíně vždy svoji roli.V minulém režimu nutil rozpočtový systém všechny zdravotníky k maximální úspoře a nesnadné
rozhodování lékařů pod tlakem ekonomické
reality bylo mnohdy ještě dramatičtější.
Vzpomeňme např. na nepříliš dávné plánování dovozu léků z tzv. „devizové“ ciziny, nebo
na věkovou limitaci přístupu pacientů k hemodialýze apod. Proč tato situace vadí čím
dál tím více? Přispívá k tomu určitá liberalizace společnosti a zároveň dosavadní neschopnost politiků sdělit občanům, že výdaje
na zdravotnictví jsou výrazně limitované.
Roste informovanost pacientů a víme, že
i u nás vznikají advokátní kanceláře, které se
specializují na procesy proti lékařům a žaloby o náhradu škody způsobené pacientům.
Všechny tyto příčiny vytvářejí ve zdravotnictví atmosféru vyššího vědomí právní odpovědnosti, což je svým způsobem pozitivní.
Nelze se však divit, že se lékaři s vědomím
vyšší právní odpovědnosti vcelku přirozeně
snaží o to, aby byly požadavky na lege artis
medicínu konkretizovány v právních předpisech. Odtud pramení např. snahy o přípravu
standardů (guidelines) alespoň tam, kde se
jedná o postupy s výrazným rizikem pro pacienta nebo lékaře, tam, kde došlo k význaným změnám v odborných názorech, nebo
tam, kde se jedná o postupy zvlášť nákladné.
Z hlediska právní odpovědnosti lze předpokládat, že soud bude v zásadě vycházet z obsahu standardu a bude posuzovat postup lé-
kaře, který se tohoto doporučení přidržel,
jako souladný s právní povinností. Standardy
mohou být sice určitou pomocí, jejich vytváření má však mnohé problémy. Zejména pojišťovny se celkem oprávněně obávají, že odborníci navrhnou postupy, které budou
vysoce překračovat současné ekonomické
možnosti. Lékaři a profesní organizace se
zase obávají, že pojišťovny navrhnou postupy, které budou odpovídat ekonomickým
možnostem, nikoliv však současnému stavu
poznání. Jediným, i když ne zcela jednoduchým řešením je vytvoření takové transparentní metodiky, která obavy plátců a poskytovatelů rozptýlí, nastaví dobrou spolupráci
mezi lékaři a ekonomy a zabrání výrobcům
medicínských technologií realizovat prostřednictvím doporučených postupů své komerčních zájmy.
Pomineme-li standardy, metodické pokyny a další nástroje nižší právní síly, musíme
konstatovat, že právo samo asi nemůže vyřešit toto dilema moderní medicíny a nemůže
zbavit lékaře odpovědnosti za odbornou
úroveň poskytované péče. Právo, jako společenská věda, reguluje především společenské
vztahy. Velmi dobře víme, že změna právní
normy je proces velmi složitý a zdlouhavý.
Oproti tomu medicína se jako biologická věda rozvíjí velmi rychle. Nové poznatky přibývají velmi dynamicky, objevují se v různých
časových úrovních, proměňují se a mnohdy
je třeba je zavést do praxe velmi pružně
a bez odkladu. Jsou-li možnosti práva v oblasti detailního popisu správných odborných
postupů omezené, je přesto pravda, že právo
vytváří určitý rámec, ve kterém se odehrává
konkrétní praktický život. Právě pro správné
nastavení tohoto právního rámce se domnívám, že by bylo při přípravě nových zákonů
vhodné se zamyslet a seriózně diskutovat
nad podobou paragrafu, který upravuje povinnost poskytovat zdravotní péči lege artis.
V poslední době se v této souvislosti často
cituje ustanovení finského zákona, podle něhož má občan právo na takové ošetření, které je přiměřené a úměrné jeho zdravotnímu
stavu a finančním prostředkům, které jsou
v čase potřeby k dispozici. Přitom je třeba
připomenout, že Finsko vynakládá na zdravotnictví zhruba dvakrát více prostředků než
Česká republika a lze tedy předpokládat, že
ekonomická dostupnost moderní (up-to date) péče bude ve Finsku větší než u nás.
Stanovení určitých ekonomických hranic
pro poskytování péče lege artis je logickým
krokem, který vymezuje další opatření kompetentních orgánů a subjektů, ovlivňuje společenské vnímání určitých hodnot a v neposlední řadě ovlivňuje chování a očekávání občanů.
Jak zdravotníků, tak pacientů.
O autorovi: MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA
je ředitelem Institutu postgraduálního vzdělávání
ve zdravotnictví, Praha
(dokončení v příštím čísle)
37
Škody na zdraví
Lubomír Vondráček, Vladimíra Dvořáková
Páchání závažné trestné činnosti zaměstnanců
zdravotnických zařízení vedoucí k poškození
zdraví eventuálně s následkem smrti a zejména události posledních několika měsíců nastolují otázku, často laiky pokládanou: „Jsou legální účinná opatření, která by zabránila nežádoucím příhodám s tragickými konci?”
Hned úvodem je třeba zdůraznit, že úmyslná ublížení na zdraví pacientů při poskytování zdravotní péče jsou excesy velice vzácné, ale vždy provázené závažnými následky.
Rozborem případů dojdeme k dalšímu důležitému zjištění, a to je skutečnost, že tyto
excesy jsou působeny osobami, jejichž psychika je v době páchání činu více či méně
v některé části narušena, a to ať již trvale nebo přechodně.
Častější jsou škody na zdraví způsobené
neúmyslným, chybným postupem, které právo označuje jako činy nedbalostní. Přitom je
třeba upozornit, že neznalost je kvalifikována
jako nedbalost. Těchto činů se dopouštějí
osoby, jejichž psychika nebývá narušena.
V obou případech se nejedná o problém
systémový, tedy při vzniku excesu nejde
o chybu v systému poskytování zdravotní péče, ale o selhání lidského faktoru, o selhání jedince, který v rámci své činnosti poskytuje
zdravotní péči, lépe řečeno konkrétní výkony.
Protože exces je dán selháním lidského
faktoru, je prakticky nemožné všem nežádoucím činům zbránit, je však možné preventivními opatřeními jejich počet minimalizovat. Proto je kladen zvýšený důraz na
prevenci.
Právní předpisy stanovují podmínky, za
kterých fyzické osoby mohou vykonávat své
povolání. Požadavek je, aby poskytovatelé
zdravotní péče byli dostatečně kvalifikovaní
pro výkon svého povolání a konkrétní činnost. Musí být k této činnosti zdravotně způsobilí a musí být bezúhonní. Zákoník práce
pak umožňuje zaměstnavateli ukončit pracovní poměr se zaměstnancem, který z nějakého důvodu ztratil způsobilost k výkonu
povolání.
Zaměstnanec dokládá odbornou způsobilost písemnými doklady, diplomem o ukončení vysokoškolského studia, sestra dokladem o ukončení studia. Kde je to zapotřebí,
tam zaměstnavatel požaduje i doklad o specializaci. Bezúhonnost je dokládána při přijetí do zaměstnání výpisem z trestního rejstří-
38
Škody na zdraví
ku. Zdravotní způsobilost k výkonu povolání
ve zdravotnickém zařízení je dána lékařským
posudkem závodního, případně praktického
lékaře pro dospělé.
V současné době není běžné, aby lékař
posuzující žadatele o zaměstnání ve zdravotnickém zařízení kromě běžných standardních vyšetření odeslal žadatele také na vyšetření psychologem, případně psychiatrem.
I když jsou zdravotnická zařízení, kde se vyšetření psychologem vyžaduje, pokud žadatel žádá o místo sanitáře, zejména sanitáře
na dětském oddělení nebo psychiatrickém
oddělení.
Je nesporné, že vyšetření prováděná
v rámci vstupní prohlídky nemohou ve všech
případech zdravotní nezpůsobilost žadatele
o zaměstnání prokázat, zejména proto, že žadatel v řadě případů zatajuje anamnestické
údaje rozhodné pro závěr posudku. A při
běžném klinickém vyšetření není zjištěn důvod k odeslání žadatele na psychiatrické vyšetření. Praxe také ukazuje, že se často psychické poruchy projevují u zaměstnanců za
různě dlouhou dobu po přijetí.
Pokud zaměstnavatel zjistí, že je důvodné
podezření, že zaměstnanec ztratil zdravotní
způsobilost k výkonu povolání, je oprávněn
požadovat, aby se zaměstnanec podrobil potřebným vyšetřením, včetně vyšetření psychologického a vyšetření psychiatrem. Pokud se zaměstnanec odmítne takovému
vyšetření podrobit, je to oprávněný důvod
s ním ukončit pracovní poměr.
Nelze však také zastírat, že je ze strany
vedoucích zaměstnanců nechuť případy, kdy
je důvodné podezření na změny psychiky, řešit, a to z obavy nařčení z diskriminace zaměstnance pro jiné chování, a věc se řeší, až
když dojde k excesu.
Na chirurgické oddělení byl přijat do
funkce sanitáře 33letý muž v dobrém zdravotním stavu, který měl v anamnéze kraniocerebrální poranění po autohavárii. Po roce
zaměstnání, který proběhl zcela bez jakýchkoliv problémů, kdy byl sanitář oblíben u pacientů i spolupracovníků, došlo ke změně jeho chování. Začal mít spory se sestrami, a to
i před pacienty. Postupně byl verbálně stále
agresivnější a měnil se i jeho přístup k pacientům.Tento stav trval několik měsíců.Teprve když brachiálně napadl jiného sanitáře,
a to pro zcela malicherný důvod, začal se
problém řešit. Zaměstnanec odmítl neurologické i psychiatrické vyšetření a požádal
o ukončení pracovního poměru dohodou.
Později byla prokázána souvislost závažných
změn jeho chování s utrpěným poraněním.
Také různost názorů odborníků na problémového zaměstnance a jeho setrvání ve
zdravotnickém zařízení vede ke kolizím
a sporům, a to mezi zaměstnavatelem a odborníkem.
Zdravotní sestra držela malé dítě při vyšetření na ORL. Ošetřující lékař zjistil atypické chování sestry, která byla později odeslána na neurologické vyšetření, kde byla
potvrzena epilepsie. Neurolog se však v posudku vyjádřil, že z hlediska neurologického
nejsou námitky proti práci sestry na ORL.
Vedoucí zaměstnanci dětského ORL však
odmítli sestru zaměstnávat s tím, že její přítomnost ohrožuje péči, neboť není vyloučena možnost, že sestra při záchvatu ošetřované dítě upustí.
Při řešení takovýchto případů je nutné
vycházet z charakteru vykonávané činnosti
ve zdravotnickém zařízení a z konkrétní diagnózy. Jistě jsou jiné nároky a zátěž na zaměstnance dětského oddělení a jiné na zaměstnance LDN. Nelze ani opomíjet odpovědnost vedoucích zaměstnanců za chod
svěřeného pracoviště a jejich povinnost
předcházet možným škodám.
Zásadním problémem je odmítnutí přijetí
zaměstnance pro příznaky poruch osobnosti, poruchy chování nebo alkohol či závislost
na návykových látkách v anamnéze. I když
právě takové osoby jsou zaměstnanci, u kterých je při poskytování zdravotní péče riziko
možného závažného excesu, včetně úmyslného ublížení na zdraví, výrazně vyšší.
Je jistě nežádoucí praxe, kdy je takový zaměstnanec odmítnut a komplikovaně se hledá takové zdůvodnění, aby zaměstnavatel
nemohl být za odmítnutí úspěšně volán
k odpovědnosti pro diskriminaci nebo jiný
důvod.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat zákonem stanovené povinnosti provést pitvu,
je-li jakékoliv podezření, že při poskytování
zdravotní péče došlo ke škodě na zdraví, případně škodě, která vedla ke smrti pacienta,
a to především je-li podezření z úmyslného
poškození, ale i pokud ke škodě došlo
z nedbalosti.
www.zcr.cz
Pro nejasnosti v konkrétních případech
je velice diskutovaná povinnost zdravotnického zařízení oznámit páchání, spáchání
trestného činu nebo příprav trestného činu.
Trestní zákon jednoznačně taxativně vypočítává povinnost spáchání, páchání nebo přípravy konkrétních trestních činů hlásit. Pokud by byla tato povinnost zanedbána,
vystavuje se příslušný zaměstnanec nebezpečí obvinění z trestného činu. Činy, které
v zákoně uvedeny nejsou, nemá zdravotnické zařízení povinnost hlásit. Při nejasnostech je vhodné, aby vedoucí zaměstnanci
svůj postup konzultovali s právníky zdravotnického zařízení.
Závěrem lze konstatovat, že v rámci
ochrany pacientů, kterým je poskytována
zdravotní péče, je zdravotnické zařízení
v rámci prevence nežádoucích příhod oprávněno, ale také povinno užít všech legálních
prostředků k minimalizaci jejich počtu. Dostatečnou oporu v právních předpisech pro
to má.
Přitom je ale také nutné respektovat, že
povinnosti chránit pacienty odpovídá pravomoc činit potřebná rozhodnutí k zajištění této povinnosti a smířit se skutečností, že rozhodnutí nebudou vždy a všemi přijímána
pozitivně.
Prameny práva:
– Úmluva o lidských právech a biomedicíně
Listina základních práv a svobod
– Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,
v platném znění
– Zákon č. 283/1991 Sb., o policii ČR,
v platném znění
– Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník,
v platném znění
– Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon,
v platném znění
– Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce,
v platném znění
– Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,
v platném znění
– Zákon č. 379/2005 Sb., o opatření k ochraně před škodami působenými tabákovými
výrobky, alkoholem a jinými návykovými
látkami a o změně souvisejících zákonů,
v platném znění
– Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a udržování odborné způsobilosti
a specializované způsobilosti k výkonu
zdravotnického povolání lékaře, zubního
lékaře a farmaceuta, v platném znění
– Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a udržování způsobilosti k výkonu
nelékařských povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní
péče a o změně některých souvisejících
zákonů, v platném znění
– Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních
službách
O autorech: JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček
([email protected]) a JUDr. Vladimíra Dvořáková jsou odborní pracovníci Fakultní
nemocnice Motol, Praha
■
Komentář k článku L. Vondráčka a V. Dvořákové: Škody na zdraví
Radkin Honzák
Děkuji redakci za možnost vyjádřit se k výbornému článku zkušené autorské dvojice.
K vyváženému a konciznímu textu lze však
doplnit jen několik klinických postřehů. Že se
při poškození pacienta personálem nejedná
o systémovou chybu při výběru pracovníků,
dokládá přesvědčivě nedávný případ americké
astronautky Lisy Nowak, která se pokusila
unést a zavraždit domnělou sokyni v lásce; neumím si představit, že by pro zájemce o jiné
povolání existovalo přísnější a systematičtější
psychologické vyšetření. Přesto se „lidský faktor“ odpovědný za poškozující jednání významně prosadil. Zatímco existují psychologické metody umožňující se značnou
přesností predikovat rizikové chování řidičů
nebo strojvůdců, potenciální selhání vyšších
citů (sociálních, etických) nelze ani odhadnout. Také tzv. „sociální diagnóza“ vycházející
z pozorování změněného, asociálního, či anomálního chování nebezpečného jedince je
prakticky nemožná. Harold Frederick Shipman, britský lékař, jemuž bylo prokázáno 15
zavražděných obětí, byl oblíbeným a vyhledávaným lékařem nejen v městečku Hyde poblíž
Manchesteru, kde ošetřoval 3 000 pacientů,
tedy plných 10 % obyvatel, ale také v širokém
okolí, a to navzdory tomu, že v posledních letech bylo veřejným tajemstvím, že mezi jeho
klientelou je nezvykle vysoká úmrtnost.
www.zcr.cz
Přitom takovéto jednání je častější, než se
obecně předpokládá, jak ukazuje recentní
přehledný článek otištěný v americkém časopisu J Forensic Sci (1). Po odsouzení jednoho
z „nejproduktivnějších“ sériových vrahů,
zdravotního bratra Charlese Cullena, který
má na svědomí asi 40 obětí za 16 let (a v jeho případě by se o systémovém pochybení
dalo mluvit), autoři vytěžili informační portál
LexisNexis a podchytili 90 soudních procesů
týkajících se pacientů zavražděných zdravotnickým personálem, či podezření na takové
počínání, v období let 1970–2006.V 54 případech byli pachatelé odsouzeni; 45krát za sériové vraždy, čtyřikrát pro pokus o vraždu
a pětkrát pro méně závažné delikty. Nejčastější metodou bylo injekční podání letální
dávky léků, dalšími postupy bylo udušení, otrávení a úmyslná malevolentní manipulace
s technikou. Případy byly hlášeny ze 40 zemí,
z toho 20 bylo v USA. Střední zdravotní personál byl zastoupen v 86 %, lékaři ve 12 %
a ve 2 % se jednalo o jiné zdravotnické pracovníky. Prokazatelně bylo takto zavražděno
317 nemocných, celkový odhad však činí
2 113 obětí.
Autoři zprávy uzavírají, že tato čísla jsou
alarmující a řešením musí být systémová
změna, která povede k důslednému sledování všech nepříznivých příhod, sledování je-
jich souvislostí s konkrétními osobami
a skoncování se skrýváním těchto zjištění
a jejich eventuálních soudních řešení. Při
rozboru Cullenova případu se ukázalo, že
Steven Marcus, výkonný ředitel toxikologického centra v New Jersey, upozorňoval nemocnici, že zaměstnává traviče a dokládal to
nejméně čtyřmi podezřelými případy.Vedení
nemocnice to nejen smetlo se stolu, ale dokonce si na něj stěžovalo.
Podíváme-li se na motivy úmyslného poškození pacientů, resp. jejich svévolného zavraždění, najdeme zde zdůvodnění pseudoetická a pseudohumanistická obhajující
milosrdný přístup ukončující utrpení. Dr.
Kevorkian, který má být v červnu tohoto
roku podmínečně propuštěn na svobodu,
to vyhlašoval veřejně, řádové sestry v Rakousku tak zdůvodňovaly své počínání ex
post, předem to nedeklarovaly. Pak jsou tu
nesporně motivy zištné, což je patrně případ doktora Shipmana, který potřeboval
peníze na drogy, na nichž byl závislý (tato
skutečnost včetně dočasného pozastavení
výkonu povolání během odvykací léčby byla
podchycena v jeho materiálech). Psychopatologickou motivaci vycházející z duševní
poruchy či poruchy osobnosti můžeme
(podle dostupných pramenů) zčásti předpokládat u Charlese Cullena.
Škody na zdraví
39
Ale je tu jeden motiv, který nemusí vycházet z definované psychické poruchy, a to je
opojný pocit moci. Neměli bychom zapomenout na skutečnost, že medicína má také
své mocenské atributy („powerful discipline“), a že nemusí jít vždy jen o vítězství nad
chorobou, které její zástupce uspokojí. Pro
tuto úvahu by mohla svědčit i skutečnost,
že drtivá většina vrahů se rekrutovala ze
středního zdravotního personálu, který není ověnčen zdaleka takovou gloriolou, jakou
mají lékaři. Jako psychiatr musím dodat, že
úpadek vyšších citů nemusí být jen primární
charakterovou vadou, ale může být jedním
z projevů syndromu vyhoření („burn-out“),
který postihuje zástupce pomoc poskytujících profesí.
V tomto ohledu se jeho symptomy podobají
až příznakům posttraumatické stresové po-
ruchy s citovým otupěním, nenávistí ke všemu, co souvisí s profesí, kterou si tito lidé sami a většinou s nesmírným nadšením a neúměrným očekáváním vybrali.Vyhoření je pak
důsledkem chronického stresu a v psychické
oblasti se kombinuje s frustračními problémy. Z mé zkušenosti z preventivní práce se
sestrami vyplývá jednoznačně, že největšímu
stresu není vystaven personál v emergentních provozech, ale personál na pracovišti
s chronickými, neodcházejícími a umírajícími
pacienty. Zde se také může uplatnit pomýlená logika o „potřebě dobré smrti“, která
umlčí poslední záchvěvy svědomí (2).
Zatímco v případech již doutnajícího požáru jsou opatření navržená americkými odborníky jedinou možnou sekundární prevencí, je v případech rizika syndromu
vyhoření možná také primární prevence,
a to systematická práce s personálem ohrožených provozů. Optimální přístup představují balintské skupiny, kterých u nás (v kontrastu s bohatou nabídkou) využívá jen
málo pracovišť.
Literatura:
1. Yorker BC, Kizer KW, Lampe P, et al.: Serial murder by healthcare professionals.
J Forensic Sci. 2006 Nov; 51(6):
1362-1371
2. Honzák R.: Burn-out syndrom – nebezpečí pro nás všechny. Diagnóza v ošetřovatelství 2005; 1(2):94-95
O autorovi: MUDr. Radkin Honzák, CSc.,
[email protected] Psychiatrická katedra IPVZ Ústav všeobecného lékařství 1. LF
UK Psychiatrická ambulance IKEM
■
Poučení z krizového vývoje
českého zdravotnictví v případě heparinových vražd
O heparinových havlíčsko-brodských vraždách na oddělení ARO-JIP zdejší nemocnice
nebyla vydaná dosud oficiální zpráva odborné komise MZ. Proto se musíme spokojit
s prozatímními informacemi z tisku, které
však naznačují celou řadu budoucích problémů:
1) Heparinové, či jiným způsobem provedené vraždy ve zdravotnictví, nejsou na
štěstí časté. Vždy jsou konány osobami
psychicky vyšinutými a jsou seriové.
Otázka první zní : jak vyloučit mezi ošetřovatelským personálem osoby duševně
narušené.
2) Odborná komise MZ již při běžném šetření
zjistila nepořádek v dokumentaci jednotlivých pacientů na rizikovém ( ARO ) oddělení. Zatím nebyly sděleny konkrétní závady.
Pravděpodobně nejde z dekurzu sestavit
denní léčebné a ošetřovací postupy.
3) Nedostatky v dokumentaci jsou pravděpodobně zaviněny neužíváním léčebných,
diagnostických a ošetřovacích stanadardů, kam patří i standardy dokumentační,
takže není také s čím srovnávat. Hovořit
o věcech "lege artis" a "non lege artis"
není plně objektivní a nemůže postihnout
detailně problematiku postupů na oddělení ARO-JIP, kde mimo to může pacientův pobyt probíhat velmi dramaticky.
4) Málo pozornosti bylo věnováno situaci
a postavení pacientů na ARO, kde jsou ví-
40
Škody na zdraví
ce než na jiných odděleních závislí na péči
personálu oddělení. Jejich situace se rovná postavení dětí v nemocnicích, duševně
nemocných a osob s částečným vědomím
nebo v bezvědomí. Jak je v praxi postaráno, aby nebyla občanská práva osob na
oddělení ARO-JIP omezována a nahrazována náhodnými kroky ? Předpokládám,
že se případ z Havlíčkova Brodu stane
nejen modelem pro řešení rizikových situací ve zdravotnictví, ale současně i právním mementem, jak posílit práva a ochranu pacientů v mimořádných situacích.
5) Uvedené body by měly přimět právníky,
aby se zamysleli nad odpovědností zdravotnického zařízení, za situace, kdy mohou být porušena práva pacientů a zodpovědnost za ně přebírá zařízení: riziko anomálních osobností zaměstnaných při poskytování zdravotní péče, riziko nedůsledně vedené dokumentace,
riziko nepoužívání zdravotnických standardů, riziko přehlížení a sistace občanských práv.
leden 2007;Zdroj: http://boskova.bloguje.cz;Autor: Milan Šilhan ([email protected])
Závěry Ústřední
znalecké komise – NHB
ÚZK MZ, které posuzovaly vybrané případy
pacientů léčených v Nemocnici v Havlíčkově
Brodě (NHB), ukončily 19. března svoji čin-
nost. Bezodkladně bylo podáno 11. trestních
oznámení.
Úkolem komisí MZ bylo vyjádřit se k pochybnosti, zda byl při výkonu zdravotní péče
poskytované v NHB dodržen správný postup.
Komise prozkoumala 382 chorobopisů
všech zemřelých pacientů na ARO NHB
z období působení p. Zelenky v nemocnici
(1999 – 2006).
Podrobně přezkoumáno bylo 22 podezřelých případů z období 6.1.2006 do 27.10.2006
(17 označeno Policií ČR + 5 dalších označila
komise). V 19 případech shledán nesprávný
postup zdravotnického zařízení:
– v 8 případech nebyla shledána příčinná
souvislost mezi nesprávným postupem
a újmou na zdraví či smrtí pacientů;
– v 10 případech shledala znalecká komise
příčinnou souvislost mezi arteficiálně navozenou poruchou hemokoagulace a poškozením zdraví pacienta s následkem
smrti;
– v 1 případě komise shledala nesprávný
postup v příčinné souvislosti s úmrtím
bez laboratorního průkazu iatrogenně
navozené poruchy koagulace;
– ve 20 případech vyslovila Komise důvodné podezření, že byly podávány látky, které nebyly naordinovány.
■
20. 3. 2007; Zdroj:Tisková zpráva MZ ČR
(www.mzcr.cz); Zpracoval: Čý
www.zcr.cz

Celé číslo 1/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

Transkript

Podobné dokumenty

Skladanka temat - Globální rozvojové vzdělávání

stáhnout soubor

Celé číslo 2/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

Vestnik Prosinec 2014

Ze světa Patrona Reportáže a další zajímavosti ze světa

Stáhnout - ROZKOŠ bez RIZIKA

stáhnout soubor - atestační práce

Prosinec 2008 - Město Jemnice

Spolupráce s aplikační sférou Metodika III

Celé číslo 4/2009 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Člověk a příroda

Doba Seniorů 5/2011

Stáhněte si PDF k tomu, jak nastavit platformu a spustit

é - OIKT - Česká zemědělská univerzita v Praze

Síťové modely, základy IP adresování

programový sborník

Planeta Thiaoouba - www.jpavol.sweb.cz

972/29/6/2010 Rozdělení finančních prostředků FMB

příručky Microsft Office 365 - Výpočetní centrum Vysoké školy