docCelé číslo 2/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice
download 
Stížnost Transkript
Celé číslo 2/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice
Obalka_cerven_2007 18.6.2007 12:28 Stránka 1 Zdravotnictví v České republice Zdraví pro všechny ² Novelizace politiky WHO ² Sdílení informací ve zdravotnictví ² Zdraví – významná hodnota EU ² Ekonomové o zdravotnictví ² Efektivnost ve zdravotnictví ² Ekvita ve zdraví ² Transfuze, problém medicíny, práva a etiky ² Kam kráčí medicína ² Kořeny zla ve zdravotnictví ² Reklama na léky versus informace ² Nelegální pojištění cizinců červen ² 2/X/2007 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky ·noplová t 18.6.2007 12:43 Stránka 2 SUMMARY: POSSIBILITY OF SHARING INFORMATION IN HEALTH CARE SYSTEM THEORY AND PRACTICE Jana Šnoplová The article focuses on the main requirements and weak points in contemporary management of medical documentation in the Czech Republic. The issue is analyzed with regards to the main health policy actors and the analysis takes into account both the health professionals' and the patients' point of view.This study also deals with foreign systems of health information sharing and describes the origin and involvement of the main participants in the process. The public policy cycles of the health policy making is also underlined. Key words: information sharing, health care system O autorce: Mgr. Jana Šnoplová je absolventkou magisterského studia veřejné a sociální politiky na Fakultě sociálních věd UK Praha (diplomová práce „Možnosti sdílení informací v systému zdravotní péče z pohledu vybraných aktérů veřejné politiky v ČR“, únor 2007) ([email protected]) 50 Sdílení informací v systému zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ² 1I/X/2007 Sdílení informací v systému zdravotní péče Teorie a praxe Mgr. Jana Šnoplová Sdílení informací v rámci systému zdravotní péče je jednou z nejvíce diskutovaných oblastí na poli teoretických výzkumů zabývajících se fungováním zdravotnických systémů jako celků i jako jednotlivých segmentů zdravotní péče. Veškeré debaty na toto téma by ovšem měly mít shodný počátek, nebo chceme-li impuls vzniku. Jedná se o přesnou definici důvodů, které by měly vést k zavedení nějakého systému sdílení informací, a o následný výběr takového systému, který by přesně kopíroval potřeby zdravotnictví. Prvním motivem zavedení systému sdílení informací je vysoká a stále se zvyšující cena zdravotní péče, kterou ruku v ruce provází značná neefektivita systému jako celku. Mezi ekonomické přínosy spadá omezení duplicitních vyšetření, lepší monitoring preskripce (v případě, že systém sdílení informací podporuje možnost e-preskripce, tedy elektronické předepisování léčiv), snazší cesta pacienta po systému a v neposlední řadě kontrola (funkce kontrolních orgánů záleží do značné míry na zřizovateli systému, což my mělo být v ideálním případě ministerstvo zdravotnictví, ve spolupráci s dalšími aktéry systému zdravotní péče). Dalším, neméně důležitým motivem k zavedení možnosti sdílení informací je zvýšení kvality lékařské péče a služeb systému. Z hlediska kvality lékařské péče vede dostupnost informací o pacientech k omezení rizik léčby (interakce léků apod.) a k rychlejšímu stanovení diagnózy v naléhavých případech. Samotní pacienti by měli pocítit výhodu optimálního systému sdílení informací v možnosti získání informací jednak o vlastním zdravotním stavu (optimální systém sdí- lení informací musí zahrnovat možnost vstupu ze strany pacienta), jednak o cenách léčiv, léčby atd. Posledním motivem zavedení optimalizovaného systému sdílení informací jsou výstupy pro instituce, které zajišťují chod systému ať z hlediska tvorby politiky, managementu či výzkumu. Tyto zmíněné tři motivy pro zavedení systému sdílení informací jsou však řešeny pouze v rovině teoretické. Při praktické realizaci musí být prvním impulsem vzniku zastřešení problematiky v legislativní oblasti. Současná legislativní úprava systému zdravotní péče neposkytuje možnost elektronického vedení zdravotnické dokumentace (pouze při současném použití elektronického podpisu, což se v praxi využívá minimálně), a tudíž ani jakoukoliv formu sdílení informací. Praktickému zavedení systému sdílení informací musí předcházet legislativní zakotvení problematiky, které bude dopodrobna upravovat práva a povinnosti jednotlivých aktérů systému (např. rakouský zákon o e-health). Informační systémy pro sdílení dat v rámci systému zdravotní péče Pro lepší orientaci je vhodné rozdělit systémy do dvou základních kapitol, na on-line a off-line, a rovněž uvést několik příkladů z praxe. On-line systémy Mezi tzv. on-line systémy řadíme ty, které nějakým způsobem využívají sítě internet. V rámci možnosti sdílení informací se jedná o data uložená na serveru, jehož klienti mají k těmto datům povolený přístup.Tyto systémy mohou mít tzv. dvojí orientaci. www.zcr.cz ·noplová t 18.6.2007 12:43 Stránka 3 Za prvé jde o systém orientovaný na pacienta, což znamená, že hlavní kredit ze systému má pacient, především v možnosti kontrolovat své lékařské záznamy. V těchto systémech rovněž sám pacient určuje, komu a v jaké míře umožní sdílet informace.Tento typ obvykle neodpovídá systémovým požadavkům optimalizace sdílení informací.V praxi se může jednat o možný doplněk jiného, komplexnějšího systému. Zástupcem tohoto typu je například projekt internetových zdravotních knížek IZIP, který však nemá ambice nahradit lékařskou dokumentaci jako takovou.Ve skutečnosti by to ani nebylo možné, jelikož veškerý chod projektu IZIP je založen na dobrovolnosti. Systém IZIP však může přispět k lepší informovanosti pacienta a rov- občané, pacienti systému ve zdravotnictví, respektive využití systému e-health, který umožňuje sdílení informací napříč celým spektrem zdravotní péče. K naplnění tohoto možného řešení byla v červnu 2005 australským parlamentem založena nezisková organizace NeHTA (National e-Health Transition Authority), která měla za úkol nejprve vyvinout pravidla a strukturu systému a následně působit jako jeho správce. Pod nový projekt IHRIS byly sloučeny všechny dosavadní lékařské databáze, jako jsou např. registr očkování, registr infekčních onemocnění, transplantační registr, databáze léčiv atd. Do systému jsou zapojeny i lékárny, což umožňuje e-preskripci. V systému je tedy uvedeno nejen to, jaký konkrétní lék pacient zdravotní pojišťovny zřizovatel praktičtí lékaři lékárny záchranná služba ÚZIS, ministerstvo Komunikační centrum laboratoř nemocnice dodavatelé polikliniky jiné komunikační centrum Komunikační možnosti v systému zdravotní péče něž i lékaře, kterému pacient poskytne přístup k informacím. Jak již bylo uvedeno, v praxi se však může jednat o pouhý doplněk optimalizovaného systému sdílení informací, jelikož systém IZIP není schopen splňovat veškeré nároky, které by měly být na systém sdílení informací kladeny. V případě druhém jde o systém orientovaný lékařsky, který obvykle bývá schopen zapojit více aktérů oblasti zdravotní péče. Mezi takové systémy například spadá systém IHRIS (Integrated Health Record and Information Service) implementovaný v australském zdravotnictví. Důvody implementace tohoto systému byly především stále se zvyšující náklady v oblasti zdravotní péče, se kterými se Austrálie potýkala.V rámci analýzy, kterou zhotovil parlament, byly stanoveny dvě nejkritičtější oblasti růstu nákladů.V prvé řadě šlo o stárnutí obyvatelstva, což přímou úměrou zvyšuje náklady na zdravotní péči, na straně druhé byly stále se zvyšující požadavky na zkvalitnění péče užíváním nejmodernějších technologií. Jako jedno z možných řešení bylo navrženo zkvalitnění informačního www.zcr.cz užívá, ale i zda si předepsaný lék vyzvedl z lékárny či nikoliv. Další funkcí systému je sumarizace dat. I při zachování anonymity má systém IHRIS schopnost poskytnout během chvilky např. přesný počet nakažených virem HIV, počet úmrtí v důsledku kardiovaskulárních chorob atd. Zabezpečení systému je stále předmětem diskuse. Hlavním argumentem pro neustálé zdokonalování bezpečnosti uložených dat byla potřeba zabránit únikům informací především do komerční sféry. Centrální systém sdílení informací byl v Austrálii zřízen především z důvodů redukce nákladů na zdravotní péči. Tato redukce měla být zajištěna snížením duplicitních vyšetření, zvýšením efektivity, zlepšením prevence a lepší kontrolou spotřeby léčiv a zdravotnického materiálu. Co se týče rozsahu využití systému IHRIS, tak v červenci 2006 byla vykazována tato čísla: – 94,7 % praktických lékařů využívá možnosti e-preskripce, – 82,2 % praktických lékařů využívá systému IHRIS pro zadávání laboratorních testů, – 79,5 % praktických lékařů využívá možnost sdílení informací v rámci systému Electronic Medical Record. Jak je z uvedených údajů zřejmé, systém IHRIS je schopen naplnit veškeré požadavky na systém sdílení informací a jeho relevanci dokazují i procentuální údaje praktického užívání systému. On-line systémy sdílení informací jsou schopny vyhovět požadavkům, které by měl zdravotnický management klást pro lepší fungování systému zdravotní péče.V praxi je však nezbytné vybrat takový systém, který bude zahrnovat pokud možno všechny aktéry systému a který bude ze strany lékařů, pacientů a ostatních subjektů hojně využíván. Off-line systémy Mezi tzv. off-line systémy řadíme ty, které pro možný přenos dat využívají jiné médium než internet a server, který je na internet neustále připojen. Není však vyloučeno, že off-line systémy sdílení informací mohou pracovat se sítí internet, ta se však v tomto případě používá pouze v roli podpůrného přenašeče dat a pro sumarizaci údajů pro potřeby managementu a výzkumu v oblasti zdravotní péče. Pravděpodobně nejrozšířenější off-line metodou sdílení informací jsou čipové karty, které slouží jako prostor pro uložení informací. Čipové karty zdravotního pojištění se v poslední době rozšiřují po celém světě. Pro praktickou ukázku použití čipových karet je možné analyzovat systém Sesam-Vitale, který poskytuje tzv. Vitale Card a funguje již několik let ve Francii, a poměrně nový projekt Elektronické zdravotní karty, který byl nedávno implementován ve Slovinsku. Čipová, nebo chceme-li elektronická karta pacienta obsahuje počítačově čitelné údaje a informace týkající se identifikace pacienta, jeho zdravotního stavu a poskytování zdravotní péče a služeb. Některé přínosy elektronické karty ve zdravotnictví lze přímo vyčíslit, avšak jiné lze kvantifikovat jen obtížně. Využitelnost pacientských karet se zvyšuje jejich použitím v dalších, zdravotnictví příbuzných oblastech – např. ve zdravotním pojištění či v oblasti sociálního zabezpečení. Myšlenka optimalizace sdílení informací v rámci systému zdravotní péče byla ve Francii poprvé vyslovena v roce 1978. Cílem bylo sladit nejen systémy vedení zdravotnické dokumentace, ale i zdravotního a sociálního pojištění a systému sociálního zabezpečení. Skutečné kroky však byly provedeny mnohem později. Zavedení elektronické zdravotní dokumentace bylo možné od roku 1996, kdy byl změněn zákon upravující vedení zdravotní dokumentace (Code de la sécurité sociale, Code de la santé public). Sdílení informací v systému zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 51 ·noplová t 18.6.2007 12:43 Stránka 4 Hlavním požadavkem na nový systém vedení zdravotnické dokumentace bylo především zlepšit dostupnost péče o pacienty (zavedením bezpečné informační sítě), zlepšit pracovní podmínky a komunikaci mezi poskytovateli zdravotní péče a v neposlední řadě kontrola nákladů na zdravotní péči. Hlavním výstupem nového systému byla Vitale Card, karta opatřená mikroprocesorem, který obsahuje zdravotnická data. První verze karty obsahovala pouze základní identifikační údaje o pacientovi a platnosti zdravotního pojištění, její využití tedy bylo hlavně pro komunikaci s pojišťovnou. Druhá, současná verze zdravotní karty obsahuje i základní lékařské údaje, nezbytné pro snadnou cestu pacienta po systému zdravotní péče. Součást systému Sesame-Vitale však není jen zdravotní karta, ale i informační síť dostupná přes internet. Zdravotní karta pacienta společně s kartou profesionála (karta, kterou vlastní lékař či jiný oprávněný pracovník zdravotnického zařízení) a kódem PIN slouží jako přístupový klíč k této síti. Pro dokonalou možnost sdílení informací využívá Francie několik lokálních zdravotnických sítí, jejichž kompatibilita je plně zajištěna a vše je zastřešeno Národní zdravotně technologickou sítí (The Health Technologies National Network). Tato síť je řízena a kontrolována komisí složenou ze zástupců tvůrců zdravotní politiky, zdravotnických profesionálů a zástupců pojišťoven. Komise je plně odpovědná za bezproblémový chod sítě a její zabezpečení.Výstupy systému pro tvůrce zdravotní politiky, výzkum a management není možné získávat přímo ze systému, avšak sumarizace dat probíhá po následném zpracování anonymizovaných dat. Rovněž výměna a sdílení informací mezi poskytovateli zdravotní péče neprobíhá přes zdravotní kartu, ale přes již zmíněné lokální sítě. Pro lepší představu využití systému Sesame-Vitale lze uvést počty operací prováděných v systému za rok 2005: – 210 000 poskytovatelů zdravotní péče využívalo Sesame-Vitale Card, – v systému Sesame-Vitale bylo provedeno 900 milionů elektronických záznamů, – bylo vystaveno 48 milionů karet pro pacienty starší 16 let, – fungovalo 230 softwarových aplikací pro zdravotnické profesionály, – 25 serverů zajišťovalo sdílení informací v systému zdravotní péče, – 23 000 terminálů umožnilo aktualizaci zdravotního pojištění a kontrolu záznamů ze strany pacienta. Systém Sesam-Vitale rovněž podporuje možnost e-preskripce, která se stálé více využívá.V roce 2005 bylo do systému zapojeno již 93 % lékáren. Jak jsme již uvedli, kontrolu a řízení systému Sesame-Vitale zabezpečuje komise.Ta rov- 52 Sdílení informací v systému zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 něž určuje další kroky rozvoje systému. Mezi tyto cíle spadá především zvýšit počet zdravotnických zařízení využívajících elektronickou informační síť a rozšířit možnost elektronických záznamů ve zdravotní dokumentaci pacienta. Dalším cílem je zabránit šíření tzv. e-komerce, směřující především od farmaceutických firem k poskytovatelům zdravotní péče a k pacientům. Do oblasti hlavních cílů dalšího rozvoje je rovněž zahrnuta větší podpora e-preskripce, která vykazuje příznivé výsledky především v oblasti kontroly vydaných léčiv a tudíž i v redukci nákladů. Na rozdíl od systému Sesame-Vitale, který úspěšně funguje již několik let, je systém elektronické zdravotní karty ve Slovinsku poměrně čerstvou záležitostí. Slovinsko zavedlo elektronickou zdravotní kartu pro své občany v roce 2000 a postupem času byla poskytnuta cca dvěma milionům obyvatel. Systém elektronické zdravotní karty má několik funkčních jednotek. Za prvé se jedná o samotnou kartu zdravotního pojištění, jejímž majitelem je občan-pojištěnec, dále o zdravotní kartu profesionála, jejímž majitelem je lékař či jiný pověřený pracovník systému zdravotní péče, samoobslužný terminál, který umožňuje kontrolu zdravotní karty ze strany pacienta a v neposlední řadě centrální databáze lékařských výkonů.V tomto případě se tedy opět nejedná o čistě off-line systém, jelikož pro možnost sdílení komplexnějších záznamů se využívá síť. Elektronická zdravotní karta je vybavena viditelnými údaji, které poskytují základní identifikační informace o pacientovi (jméno, datum narození, číslo pojištění). Informace, které jsou uloženy na čipu, jsou data podléhající vyšší ochraně – jedná se především o informace o povinném či dobrovolném zdravotním pojištění a nezbytný údaj o platnosti tohoto pojištění. Karta dále obsahuje jméno osobního lékaře a dalších specialistů, které pacient navštěvuje, a je zde prostor i pro údaje o zaměstnavateli nebo o případném souhlasu s posmrtným dárcovstvím orgánů či transplantací tkání. Co se týče medicínských dat a lékařských záznamů, ta jsou v současnosti na kartě uvedena sporadicky.V rámci paměťové kapacity karty (která je 16 kB) není možné uvádět informace o krevní skupině či upozornění na závažnou chorobu. Závěr I přes značnou diverzitu mají představené systémy sdílení informací jednu společnou stránku, a tou je způsob vzniku. Implementace tak rozsáhlého projektu, kterým informační systém ve zdravotnictví bezpochyby je, není možná na základě aktivity jedince, respektive jednoho subjektu či aktéra systému zdravotní péče. Pro možnost optimalizace systémů sdílení informací v rámci zdravotní péče je nezbytné dodržet tzv. standardní cyklus tvorby a implementace politiky. První impuls musí pocházet ze strany tvůrců politiky, v praxi by bylo možno uvést ministerstvo zdravotnictví. Pokud se podaří přesně definovat problém, který by optimalizovaný systém sdílení informací řešil (a jak bylo uvedeno v úvodu článku, zmíněných problémů je podle dosavadních výzkumů mnoho), lze navrhnout legislativní změnu vedení zdravotní dokumentace, jelikož bez legislativního ukotvení ztrácí takový systém na relevanci. Kromě legislativního zakotvení problematiky je nezbytné přesně určit, které aktéry je vhodné do systému zapojit, dále definovat jejich práva, povinnosti a úlohu v systému jako takovém. Ve své podstatě příliš nezáleží na tom, zda by se systém orientoval na možnosti on-line či off-line sdílení informací – jak již bylo uvedeno, každý má své přednosti a úskalí. To, co by ovšem mělo být prioritní, je určitá forma direktivy, která by zavazovala aktéry do systému sdílení informací vstupovat. Bez většinového zapojení subjektů zdravotní péče ztrácí takový systém zcela svůj smysl a vzhledem k nákladnosti projektů tohoto typu by naopak mohl rozpočtovou stránku systému zdravotní péče velice zatěžovat. Úloha tvůrců politiky však není pouze v legislativním zakotvení a definování potřeb systému. Při inovačním projektu, který by v tomto případě měl pracovat s citlivými daty a informacemi, je nezbytné vytvořit dokonalý systém zabezpečení, který by eliminoval nebezpečí úniku informací a citlivých zdravotnických dat např. do komerční sféry. Je zřejmé, že systém sdílení informací může mít velice pozitivní vliv na mnoho aspektů systému zdravotní péče. Při nedodržení standardních kroků, které je nezbytné před implementací systému učinit, však nejen že přínos systému by byl nulový, ale jeho působení by mohlo vést ke značnému poškození systému jako celku. n Seznam použitých zdrojů Vyhláška MZD č.385/2006, o zdravotnické dokumentaci Zákon č. 260/2001 Sb., o péči o zdraví lidu www.izip.cz www.nehta.gov.au www.zzzs.si www.smartcardalliance.org www.e-health-insider.com www.sesame-vitale.fr www.netcards.project.com www.zcr.cz ·noplová t 18.6.2007 12:43 Stránka 5 K 80. narozeninám doc. ing. Ladislava Strnada, CSc. Uprostřed bohaté tvůrčí činnosti se 29. března dožil osmdesáti let čestný člen Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP, vynikající odborník v oblasti zdravotnické ekonomiky a zdravotní politiky, vědec a pedagog, laskavý, vtipný a charakterní člověk, doc. ing. Ladislav Strnad, CSc. Narodil se 29. 3. 1927 v Králce, v okrese Kolín. Dětská léta prožil v nedalekých Ždánicích, kde začal chodit do obecné školy. Po ukončení Reálného gymnázia v Praze studoval na Vysoké škole politické a sociální a na Národohospodářské fakultě Vysoké školy ekonomické v Praze. Po ukončení vojenské prezenční služby pracoval krátkou dobu jako analytik útvaru ekonomiky práce ve výrobních podnicích. V roce 1958 byl přijat na základě konkurzu na lékařskou fakultu UK v Hradci Králové jako odborný asistent na katedru společenských věd pro výuku ekonomiky zdravotnictví. Po třech letech přešel na katedru sociálního lékařství a organizace zdravotnictví téže fakulty. V roce 1964 získal na Karlově Univerzitě v Praze vědeckou hodnost kandidáta ekonomických věd obhájením práce Zdravotní a ekonomické aspekty intenzity práce. Po habilitačním řízení před vědeckou radou lékařské fakulty Masarykovy (tehdy Purkyňovy) univerzity v Brně byl v roce 1968 jmenován docentem pro obor sociální lékařství se zaměřením na ekonomiku, řízení a organizaci zdravotnictví. Na katedře sociálního lékařství LF UK v Hradci Králové pracoval jako docent až do roku 1992, kdy odešel do důchodu. Po listopadu 1989 byl jmenován do funkce vedoucího katedry. V 80. letech byl mimo práci na katedře pověřen vedením Ústavu vědeckých informací LF. V tomto ústavu byla koncentrována různá vědecká pracoviště LF sloužící podpoře výzkumné činnosti pracovníků fakulty. Po odchodu do důchodu nesložil ruce do klína, ale v letech 1992–2001 pracoval na částečný úvazek jako systémový analytik Fakultní nemocnice v Hradci Králové. V současné době působí jako externí spolupracovník a učitel Fakulty řízení a informačních technologií KU v Hradci Králové při výuce a zkoušení oboru zdravotnického managementu. www.zcr.cz Zaměření jeho vědecko-výzkumné a publikační činnosti bylo nejen hluboké, ale i obsáhlé díky jeho velkému nadání a mimořádné píli: ekonomika a management zdravotnických zařízení, aplikace kvantitativních metod v klinických oborech a při řízení zdravotnických zařízení, informatika zdravotnických zařízení a institucí, a v neposlední řadě i me- tody implementace a měření kvality zdravotní péče.Aktivně se podílel lektorsky i organizačně na řadě vědeckých konferencí a školicích akcí s tímto zaměřením. Byl žádaným lektorem ILF (později IPVZ) Praha a ILF Bratislava. Zde rovněž přednášel v kurzech WHO pro cizince.V 80. a 90. letech byl vedoucím řady výzkumných projektů resortních výzkumných plánů MŠ ČR a MZ ČR a zpracovával prognózy vývoje výdajů na zdravotnictví pro Ministerstvo financí ČR. Od druhé poloviny 80. let až do odchodu do důchodu byl členem komise pro udělování vědeckých hodností v oboru sociálního lékařství. Docent Strnad byl rovněž dlouholetým aktivním spolupracovníkem bývalého Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví v Praze a později členem vědecké rady Institutu zdravotní politiky a ekonomiky. Přestože měl z politických důvodů zakázáno v první polovině 70. let samostatně publikačně působit, publikoval po dobu svého pobytu na lékařské fakultě i později sám nebo se spoluautory více než 300 odborných statí, monografií, příruček, skript a jiných vědeckých sdělení. Z toho bylo 28 prací publikováno v zahraničních časopisech. Po roce 1990 publikoval s různými spoluautory více než 40 vědeckých prací, učebnic a skript, z toho tři v zahraničí. Odborná veřejnost zná i jeho monografie, z nichž jmenujme alespoň Rozborové metody řízení zdravotnictví (1989) a Hodnocení efektivity zdravotní péče (1990). Byl rovněž iniciátorem a hlavním editorem publikace Vademecum sociálního lékařství (1986). Po roce 1990 se jako jeden z hlavních spoluřešitelů podílel na úspěšném řešení čtyř projektů IGA MZ ČR a jednoho projektu IGA MP ČR a v této vědecko-výzkumné práci s mimořádným entuziasmem pokračuje. Stal se také spoluautorem učebnic a skript vytvářených a publikovaných autory z Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Je rovněž vyžadovaným oponentem výzkumných projektů z oblasti řízení a ekonomiky zdravotnictví. Za svou celoživotní práci byl u příležitosti svých 70. narozenin jmenován čestným členem Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP. Docent Strnad se dožívá svého významného jubilea v záviděníhodné duševní pohodě a tělesné svěžesti. Svou profesionalitu neustále zdokonaluje také díky suverénnímu zvládání nejnovějších počítačových technik a internetu. Je stále mimořádně pilný, bohatý na myšlenky a formulačně pohotový a přesný. Obsáhle sleduje současné dění v řadě oblastí svého odborného a lidského zájmu. Miluje poezii a v hudbě romantickou klasiku a rád doma mezi prací usedá ke klavíru. Právem se pyšní třemi úspěšnými potomky (z nichž dva jsou lékaři) a šesti nadanými vnoučaty. Milý Láďo, dovol, abych Ti z pověření výboru Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP a jménem všech Tvých přátel a spolupracovníků poděkoval za všechno, co jsi pro obor, naše zdravotnictví i pro nás všechny vykonal. Přeji Tobě i nám, aby Ti současná píle, duševní svěžest a chuť do života vydržely i do dalších let.Tvé genetické předpoklady jsou toho dobrou předpovědí. n S upřímným pozdravem Ivan Gladkij K 80. narozeninám doc. ing. Ladislava Strnada, CSc. Zdravotnictví v České republice ² 1I/X/2007 53 kriz_ok 19.6.2007 13:43 Stránka 42 SUMMARY: THE WHO EUROPEAN OFFICE HAS EVALUTATED AND UPDATED THE “HEALTH FOR ALL” POLICY FRAMEWORK Zdraví pro všechny Kříž J. The “Health for All Policy Framework for the WHO European Region Update 2005“ adopted in September 2005 has accomplished recent work of the WHO European Office. It summarized knowledge accumulated since the last HFA version of 1998 and findings of two years’ survey and consultations with European countries and key agencies.The document brings new ideas for implementation of HFA, emphasizes key values of European health policy – equity, solidarity and participation, and gives more opportunity to individual national approaches. Author emphasizes benefit of the HFA Update 2005 for an update of the Czech “HEALTH 21“ strategy approved in 2002 Key wodrs: Health for All, European update 2005 O autorovi: Doc. MUDr. Jaroslav Kříž ([email protected]), Státní zdravotní ústav, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 Autor byl v letech 1990-1993 hlavním hygienikem České republiky a v letech 1994–2001 krátce náměstkem a později ředitelem Státního zdravotního ústavu. 42 Zdraví pro všechny Zdravotnictví v České republice II/X/2007 Evropská úřadovna WHO zhodnotila a novelizovala politiku „Zdraví pro všechny“ Jaroslav Kříž Kritické zhodnocení a aktualizace evropské politiky „Zdraví pro všechny pro 21. století“, kterou zpracovala evropská úřadovna WHO v roce 2005, má inspirovat k úvahám o možné architektuře národních zdravotních politik, aby odpovídaly specifickým zdravotním, ekonomickým, kulturním a historickým podmínkám dané země při zachování dosavadních koncepčních přístupů. Na rozdíl od minulosti vznikl konsensus, že společné cíle pro všechny země regionu formulované v dřívějších verzích HFA (Health for All – Zdraví pro všechny) mohly být příliš umělé a málo inspirující, protože nebraly v úvahu významné rozdíly mezi členskými státy v ekonomickém vývoji, veřejném zdravotnictví a kulturních tradicích. Stanovení cílů na národní, někdy i podnárodní úrovni však může být důležité, protože mohou být dobrým nástrojem při realizaci politiky a usměrňování pokroku. V dokumentu se zdůrazňuje, že aktualizace z roku 2005 je dosud posledním stupněm kumulativního vývoje HFA, potvrzuje hodnoty a vize Zdraví 21 a opakuje jeho hlavní principy, t. j.: – Konečným cílem zdravotní politiky je, aby každý dosáhl plného potenciálu zdraví. – Pro veřejné zdraví regionu je zásadní uzavírání mezer mezi zeměmi a uvnitř zemí. – Pro rozvoj zdraví je podstatná účast lidí. – Rozvoje zdraví může být dosaženo jen pomocí mezisektorových strategií a investic, které ovlivní determinanty zdraví. – Každý sektor společnosti je odpovědný za zdravotní dopad svých vlastních aktivit. Politika HFA Hlavními hodnotami, na nichž je politika HFA postavena, jsou spravedlnost, solidarita a participace. Spravedlnost je vysvětlena jako příležitost pro každého dosáhnout svého plného zdravotního potenciálu, solidarita jako vědomí kolektivní zodpovědnosti znamená, že každý přispívá do zdravotního systému podle své možnosti. Dá se také chápat jako způsob zajištění spravedlnosti. Solidarita a rovnost mají přímý vztah k třetí hodnotě, participaci.Aktivní participace všech účastníků zdravotního systému včetně jednotlivců a organizací zlepšuje kvalitu rozhodování ve veřejném zdravotnictví. Podle politického rámce HFA by měla zdravotní politika pokrývat víc než jen péči o pacienty. Nicméně i ve státech, které v Evropě přijaly a vytvořily národní politiku HFA, se někdy zabývají jen zdravotní péčí. Přestože HFA uznává, že kvalita péče o pacienta signifikantně přispívá ke zdravotnímu stavu populace, je jen jedním z mnoha faktorů ve zlepšování zdraví. Další velké vlivy zahrnují škálu sociálních a ekonomických podmínek, v nichž lidé žijí a pracují.Tyto strukturální determinanty zdraví populace hrají velkou roli v prudce se měnícím regionu. Proto HFA vyzývá tvůrce politiky, aby se dívali za hranice zdravotní péče a doporučuje lepší politickou rovnováhu mezi všemi klíčovými faktory, které ovlivňují zdraví obyvatelstva. Zdravější lidé jsou silným lidským kapitálem a resort zdravotnictví tudíž má významný potenciál ovlivnit celkový vývoj a hospodářský růst země. Tato interakce mezi resortem zdravotnictví a ostatními resorty je dvousměrný proces. Zlepšené zdraví není jen výsledek jako takový, ale také významný faktor celkového rozvoje země a regionu. Podle představ HFA přispívají ke zlepšení zdraví následující čtyři typy programového úsilí: – Péče o pacienty jako základní, ne však výlučný prvek přístupu HFA. – Prevence, která zahrnuje aktivity jako imunizaci, zdravotní surveillanci a programy časné detekce. Všechny lze dobře integrovat do rutinní péče o zdraví. www.zcr.cz kriz_ok 19.6.2007 13:43 Stránka 43 – Podpora zdravého životního stylu, která se týká výživy, cvičení a spotřeby tabáku, alkoholu a jiných drog. Potřeba podporovat zdravý životní styl je dobře známa, často však jen v abstraktní podobě. Když se má podpora zdraví stát částí politiky a jejího financování, pokrok bývá pomalý. – Působení na zdravotní determinanty je oblast úzce související s podporou zdraví, jde však za hranice možností jednotlivce zabývat se fyzikálními, sociálními a ekonomickými determinantami zdraví. Akce ovlivňující determinanty zahrnují legislativu, tvorbu politiky, meziresortní aktivity a řešení otázek životního prostředí. Samotný zdravotní systém pak podle HFA musí mít následující důležité vlastnosti: – Univerzální dosažitelnost (stanovení je na každé zemi). – Univerzální přístupnost (ekonomickou, geografickou, etnickou, komunikační). – Univerzální přijatelnost odpovídající kultuře a tradicím. – Zlepšování kvality. Vliv HFA na národní zdravotní politiky Evropská úřadovna provedla v letech 2003–2004 studii o vlivu HFA na národní zdravotní politiku v 52 členských státech. Metodologie zahrnovala dokumentární analýzu, přehled literatury, národní případové studie a interview s experty. Hlavní zjištění studie o vlivu HFA na národní zdravotní politiky – Evropský politický rámec HFA ovlivnil formulaci zdravotní politiky ve většině členských států. – Role tohoto rámce v tvorbě národní politiky se pohybovala od žádného vlivu ke zdroji inspirace. – V regionu byly široce akceptovány stěžejní hodnoty HFA, rovnost, solidarita a participace. – Téměř každá země použila svůj vlastní přístup, nejvýrazněji při stanovení svých vlastních národních cílů. – Zůstává velká mezera mezi formulací politiky HFA a aktuální realizací. Z analyzovaných 52 zdravotních politik 40 dostatečně odpovídalo čtyřem výše uvedeným kritériím. Devět mělo jen podobu návrhu politiky. Mezi 12 státy bez kvalifikované politiky měly dva státy resortní dokumenty o zdravotní politice, které odpovídaly všem kritériím kromě multisektoriality. Unikátním příkladem je Ruská federace, která má množství materiálů zaměřených na jednotlivé sektory (např. zajištění zdravotní péče). www.zcr.cz Subnárodní dokumenty politiky HFA existují ve 22 členských státech, data o nich ale nebyla tak úplná jako o národních politikách. Některé státy, které nemají národní politiku HFA, mají subnárodní politiky a naopak. Většina států má politiku alespoň na jedné úrovni. Ze 40 politik má 35 podobu oficiálního dokumentu buď vládního, nebo odpovídajícího ministerstva. Pět je publikováno jako neoficiální zprávy. U dvou případů je zahrnuta i legislativa a v jednom případě spojila své postavení s HFA hlava státu. Právní postavení politik HFA je velmi různé. Některé státy ji zakotvily do zákona jako Francie. V Itálii má národní politika HFA silně závazný charakter, třebaže nebyla včleněna do legislativy. Tvoří významný referenční rámec pro mnoho jiných dokumentů, jako je Národní zdravotní plán a zpráva o zdravotním stavu italské populace. Některé státy schválily svoji politiku dekretem, aby podtrhly její důležitost. Ve Švédsku přijalo politiku HFA národní shromáždění, čímž se veřejné zdraví dostalo na vyšší úroveň politické agendy. Současně byl ustanoven zvláštní ministr pro veřejné zdraví a vláda dala Švédskému Národnímu ústavu veřejného zdravotnictví zvláštní roli při realizaci národní politiky veřejného zdraví. Podobně přijalo politiku Velké národní shromáždění Turecka. Ve Spojeném království vznikl dokument Bílá kniha jako podklad pro navrhování nebo provádění politiky. Politická odpovědnost za HFA náleží zpravidla premiérovi, kabinetu nebo kompetentnímu ministrovi. Premiér obvykle stanovuje hlavní politické směrnice, kabinet rozhoduje o vládní politice a ministři ji uskutečňují, ale role mohou být velmi různé. V Evropě bylo v první politice HFA z roku 1984 a v aktualizaci z roku 1991 stanoveno 38 cílů, aktualizace z roku1998, ZDRAVÍ 21, měla 21 cílů.Ve 40 politikách HFA se počet cílů pohyboval od 4 do 100. Osm politik mělo více než 38 cílů politiky z roku 1984, a 16 politik mělo víc než 21 cílů politiky Zdraví 21. Čtyři státy (vč. ČR) přejaly všechny cíle Zdraví 21 v doslovném znění. V některých případech byla evropská politika silným iniciačním činitelem, v jiných usnadňovala debatu v přípravném procesu nebo byla používána k legitimizaci politiky, která už byla plánována.V tomto oddíle je uvedena jako příklad Česká republika (box 9). Studie také zkoumala vztah mezi formulací politiky a realizací. Jednou z takových spojek je plánování infrastruktury a finanční zdroje potřebné k uskutečnění politiky HFA nebo systémy k jejímu monitorování. Udržitelná politika vyžaduje manažerskou, lékařskou a vědeckou infrastrukturu a dostatečné prostředky k realizaci a monitorování poli- BOX 9 Česká republika, nastartování debaty a usnadnění politické formulace V České republice politický rámec HFA nastartoval debatu o zdravotní politice a po téměř 20 let tento proces usměrňuje. V 80. letech minulého století se země zavázala realizovat politiku HFA a do češtiny bylo přeloženo 38 evropských cílů. V 90. letech bylo navrženo několik politik v linii HFA, Návrh reformy péče o zdraví (reflektoval multisektorový přístup k podpoře zdraví) a Národní program obnovy a podpory zdraví. V roce 2002 vláda schválila dlouhodobou strategii zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva, nazvanou Zdraví 21: Zdraví pro všechny v 21. století. Dokument popisuje „hlavní cíle rozvoje národního zdraví včetně úkolů a způsobů jak jich dosáhnout“. * Pozn.: Čísla “boxů” odpovídají číslování v původnímu dokumentu. tických opatření a intervencí. Nejsou-li tyto věci plánovány, není pravděpodobné, že i nejlepšími slovy formulovaná politika HFA bude úspěšně realizována. Ze 40 zkoumaných politik HFA 32 obsahovalo určitá opatření k realizaci. Šlo o financování, infrastrukturu a monitorování výstupů. Studie ale nezjistila, že by národní politiky HFA ovlivnily přímo reformy zdravotnictví, programy nebo projekty. Zatímco evropská regionální politika HFA měla silný a často přímý vliv na způsob, jak členské státy formulovaly své národní zdravotní politiky, národní politiky HFA měly jen malý přímý vliv na realizaci zdravotních aktivit. Nová francouzská a švédská zdravotní politika by mohly výhledově ukázat lepší výsledky. Nosné hodnoty veřejného zdraví V úvodu kapitoly Etika a řízení na základě hodnot HFA se znovu akcentují nosné hodnoty veřejného zdraví, spravedlnost, solidarita a participace, a říká se, že jsou v Evropě vžité, i když je každá země zavádí do praxe podle vlastní volby. Základní hodnoty, např. spravedlnost a solidarita, mají totiž v různých státech různý výklad a aplikaci. Jejich deklarování je časté, zejména v preambulích dokumentů, mnohdy se ale jeví jako abstraktní, bez praktického obsahu a je těžké ověřovat, monitorovat a měřit jejich realizaci. Velké množství vlád na ně výslovně odkazuje při formulaci svých národních politik, deklarování důležitosti těchto hodnot ale neznamená, že se uplatňují v řízení zdravotních systémů. V pasáži o zdraví v legislativním rámci lidských práv se připomíná ústava WHO, která Zdraví pro všechny Zdravotnictví v České republice II/X/2007 43 kriz_ok 19.6.2007 13:43 Stránka 44 stanovuje, že „jedním ze základních práv je, aby se každá lidská bytost těšila z nejvýše dosažitelného standardu zdraví“. Pro jednotlivce právo na zdraví neznamená právo být zdravý, ale spíš požadavek na stanovení norem a práv, která každému dají příležitost dosáhnout svého zdravotního potenciálu. Vláda pak má zodpovědnost zajistit lidem možnost realizovat toto právo, jak je to jen možné. K tomu vede řada přístupů, jako je formulace zdravotní politiky, uskutečňování zdravotních programů a přijetí právních instrumentů. Připomíná se, že právo na zdraví neznamená jen zdravotní péči, ale také prevenci nemocí, ochranu a podporu zdraví. Uplatnění lidských práv v praxi zdravotních systémů je pro resort zdravotnictví i spravedlnosti relativně nové a znamená uznat některá obecná práva, i když výslovně nemluví o zdraví. Jde o právo na rovnost při léčení a ochranu před diskriminací, právo na svobodnou, smysluplnou a efektivní participaci, právo hledat a dostávat informace, právo na prospěch z vědeckého pokroku a jeho aplikací, právo na zdravé fyzické a sociální prostředí, právo na bezpečnou potravu, odpovídající bydlení a právo na soukromí. Spravedlnost v kontextu HFA znamená, že každý má stejnou příležitost dosáhnout svého zdravotního potenciálu a nikomu není odepřeno jeho dosažení, je-li to možné. Zdravotní politika založená na spravedlnosti by měla zajistit, aby léčení bylo dostupné pro všechny bez ohledu na faktory, jako je pacientovo pohlaví, sociální podmínky, finanční zdroje, etnický původ, náboženské přesvědčení, sexuální orientace, národnost, úroveň vzdělání, místo odkud pacient pochází, jeho politické názory a občanské postavení. Solidarita je obvykle definována jako smysl společnosti pro kolektivní zodpovědnost. V resortu zdravotnictví solidarita znamená, že každý přispívá do zdravotního systému podle možnosti platit spíše než podle využívání zdravotních služeb. Solidarita se tudíž týká rozdělování zdrojů. Má zajistit, aby finanční zátěž byla rozdělena spravedlivě a rovnoměrně. Solidarita tedy znamená snížení přímého vztahu mezi tím, kolik člověk platí a jaké služby dostal. Chudý člověk by neměl platit víc než bohatý, co se týče procenta jeho disponibilního příjmu. Participace je definována jako přímé zapojení lidí, jak jednotlivě, tak kolektivně, do ovlivňování zdravotnického rozhodování ve veřejném sektoru. Informovat širokou veřejnost a radit se s ní o jejích názorech jsou dvě základní formy účasti veřejnosti. Jiný způsob kolektivní participace znamenají pacientské a spotřebitelské podpůrné skupiny.V Evropě jejich význam roste. Nesmí ale podporovat 44 Zdraví pro všechny Zdravotnictví v České republice II/X/2007 speciální zájmy určitých klientů nebo skupin nemocných a zapomínat na širší společensko-zdravotní potřeby a zájmy. Etika řízení se projevuje různými cestami: rozhodováním, které je založeno na důkazech, přednostním postavením primární zdravotní péče, multisektorovou spoluprací nebo zvláštním důrazem na znevýhodněné skupiny. Etické řízení preferuje poctivost a průhlednost. Současná aktualizace HFA zdůrazňuje tvůrcům zdravotní politiky, aby z hlediska vysoké úrovně etiky řízení zajistili, že: – v zemi jsou respektována základní lidská práva, – hodnoty spravedlnosti, solidarity a participace jsou v zemi stěžejní, doporučované a realizované. Praktické způsoby realizace hodnot HFA Dokument obsahuje část nazvanou Příručka nástrojů Zdraví pro všechny: praktické způsoby realizace hodnot HFA. Kapitola je rozdělena na čtyři základní otázky: 1. Jak mohou tvůrci zdravotní politiky stanovit rámec pro etiku řízení? 2. Jak začlenit současná data do svých zdravotních politik? 3. Jak zhodnotit realizaci politických hodnot? 4. Jak dál racionalizovat zdravotní politiku a činnosti? Jak mohou tvůrci zdravotní politiky stanovit rámec pro etické řízení Jako první se připomínají platné právní nástroje. Jde např. o Všeobecnou deklaraci lidských práv, která je rámcem pro všechny mezinárodní zákony. Článek 25 deklarace říká: „Každý má právo na životní standard odpovídající zdraví a pohodě pro sebe a svoji rodinu, včetně potravy, oblékání, bydlení, lékařské péče a sociálních služeb“.Toto ustanovení tvoří základ konstrukce práva na zdraví v soudobém světě. Právo na zdraví je pak specifikováno v dalších sedmi smlouvách a konvencích, kterými jsou: Mezinárodní dohoda o civilních a politických právech (ICCPR), Mezinárodní konvence o eliminaci všech forem rasové diskriminace (ICERD), Konvence o eliminaci všech forem diskriminace žen (CEDAW), Konvence o právech dítěte (CRC), Konvence proti mučení a jiné krutosti nebo ponižujícímu jednání nebo trestání (CAT) a Mezinárodní konvence o ochraně práv všech migrujících pracujících a členů jejich rodin (CMW). Z evropského systému lidských práv se uvádí Konvence o ochraně lidských práv a základních svobod (tzv. Evropská konvence o lidských právech, ECHR). Jedním z hlavních práv je zde právo na zdraví odvozené z práva na život, dále je zmíněno právo na lidskou důstojnost, na ochranu soukromí a osobních údajů, právo na soukromí rodinného života. Dalšími prvky evropského systému lidských práv jsou Evropský soud pro lidská práva (Štrasburk), Evropská Sociální charta (garantuje dostupnou a účinnou péči o zdraví, preventivní politiky, eliminaci nebezpečí při práci a ochranu mateřství) a Evropský výbor pro sociální práva. Systém EU má dále Amsterodamskou smlouvu, ve které článek 152 ustanovuje, že „vysoká úroveň ochrany zdraví musí být zajištěna při formulaci a realizaci všech politik a aktivit Společenství.“ Slabinou mezinárodních právních instrumentů je neexistence sankčních mechanismů. Jako druhý nástroj je uveden soubor mezinárodních cílů do roku 2015, Millennium Development Goals (MDGs). Byl přijat 189 zeměmi OSN v roce 2000 a každá země by se měla snažit cíle plnit. Cíle 4, 5 a 6 mají přímý vztah ke zdraví (dětská úmrtnost, zdraví matek, HIV a jiné nemoci). Existuje 18 upřesněných úkolů a 48 kvantitativních indikátorů pro plnění. Třetím nástrojem je participace veřejnosti, která se dá realizovat např. veřejnými debatami. Lze organizovat národní konference a národní zdravotní fóra. Předchází jim pracovní setkání, pracovní skupiny, plenární schůze apod. Existují dobré příklady z Francie a Anglie. Účastní se delegáti reprezentující obyvatelstvo, skupiny se zdravotními problémy apod. Účastníci dostávají předem materiály, experti na panelových jednáních vysvětlují kontroverzní témata. Redakční skupiny shrnují výsledky a připravují doporučení, která dostane široký okruh médií, aby stimulovala veřejnou debatu. Tvůrci rozhodování je pak uváží pro možné začlenění do regulačních rozhodnutí. Přípravná fáze národního zdravotního fóra trvá několik měsíců. Někdy je třeba: – Identifikovat představitele konkurenčních, privátních, profesních či spolkových zájmů a odradit je od snah skrývat v debatě své zájmy. – Ujistit se, že nejzranitelnější a neprivilegované skupiny populace jsou v konzultačním procesu spravedlivě a proporcionálně zastoupeny. – Ujistit se, že informace a jejich prezentace jsou objektivní a jasné. – Stanovit na začátku procesu úroveň, do které může veřejná politika realisticky zahrnout hlediska účastníků. – Zařídit zpětnou vazbu pro obyvatelstvo o výstupech konzultačního procesu. Jak mohou tvůrci politiky začlenit současná data do svých zdravotních politik Řízení zdravotnictví zahrnuje kontinuální sběr a monitorování dat o zdraví populace, o zdravotních rizicích a zdravotních deter- www.zcr.cz kriz_ok 19.6.2007 13:43 Stránka 45 minantách, které umožňuje zdravotnickým úřadům rozhodovat na základě nejnovějších faktů a znalostí. Sběr dat není nový nástroj pro definování a realizaci politiky, měl by však získat větší sílu. Zlepšením by např. byl sběr neagregovaných (disagregovaných) dat, která by přinesla podklady o distribuci zdravotních přínosů do různých populačních skupin. Umožnilo by to dělat analýzy rovnosti v přístupu ke zdraví. Čtvrtým nástrojem je shromažďování dat o zdraví a vytváření „zdravotní inteligence“. Pro zdravotní politiku, která se snaží být jak praktická (účinná a finančně realistická), tak etická (zodpovědná a hodnotově řízená), je zásadní monitorovat zdraví populace. K tomu je třeba stálé pozorování a interpretace širokého souboru zdravotních indikátorů. Zdravotní indikátory by měly respektovat etické normy včetně individuálního práva na soukromí a volbu životního stylu. Individuální data zařazená do monitoringu musí být anonymní a musí být striktně zaručena jejich důvěrnost (box 21, 22). BOX 21 Informace o datových nástrojích vytvořených evropskou regionální úřadovnou WHO Evropská databáze HFA obsahuje data o téměř 600 zdravotních indikátorech pro každý z 52 členských států. Je k dispozici na http://www.euro.who.int. (HF-DBA). Vybrané technické databáze (jako o spotřebě tabáku nebo o přenosných nemocech), které dovolují mezinárodní srovnání, jsou rovněž k dispozici u regionální úřadovny na stránce http://www.euro.who.int Pátým nástrojem je vybudování a udržování monitorovacích systémů o zdravotních krizích, které jsou nástrojem používaným k předpovídání katastrofálních náhlých zdravotních jevů a dovolují reagovat na pohromy co nejrychleji po jejich vzniku. Zdravotnické varovné (alert) systémy primárně monitorují infekční nemoci, systémy monitorování krizí (crisis monitoring) začínají mít stále větší význam pro monitorování hlavních zdravotních rizik z životního prostředí. V globalizovaném světě, kde se nemoci šíří rychleji a snáze než kdykoli dříve, jsou tyto systémy stále důležitější (box 24). Jako šestý nástroj je uvedeno monitorování determinant zdraví. Připomíná se, že Výbor OSN pro hospodářská, sociální a kulturní práva interpretuje právo na zdraví jako právo, které zahrnuje aplikaci na zdravotní péči i na determinanty zdraví.Vlády by se tedy měly starat o ochranu práv jednotlivce nejen včasnou a vhodnou zdravotní péčí, ale www.zcr.cz BOX 22 Zdravotní data Zdravotní data OECD jsou největším statistickým zdrojem pro srovnávání zdravotního stavu mezi členskými státy OECD.Tato jedinečná interaktivní databáze je základním nástrojem pro badatele ve zdravotní politice a politické poradce vlád, pro privátní sektor a akademické instituce. Shrnuje na jednom místě více než 1 200 ukazatelů jako výsledek hloubkových dotazníků (www.SourceOECD.org/ Socialissues). Nástrojem pro potřeby tvůrců zdravotní politiky, pro lékařské odborníky, zdravotnické ekonomy a vědce, stejně jako pro média a veřejnost, jsou výsledky EUROSTATu (Statistická kancelář Evropských společenství). též bezpečnou pitnou vodou, odpovídající sanitací, bezpečnou potravou a výživou, bezpečným a odpovídajícím bydlením, zdravými pracovními podmínkami a zdravým životním prostředím, výchovou ke zdraví a zdravotními informacemi včetně informací o sexuálním a reprodukčním zdraví. Rozhodování o zdravotních aktivitách je neúčinnější, když se zakládá na dobrém pochopení hlavních determinant zdraví. Monitorování zdravotních determinant vyžaduje koordinovaný přístup jak uvnitř, tak vně resortu zdravotnictví a zřetel na sociální distribuci determinant. Hlavní zdravotní determinanty jsou sociálně determinované a přinejmenším částečně musí být řešeny sociálními cestami. Když se jedná o zdravotní determinanty, působí často zdravotní politika na osobní i kolektivní chování.Vláda by v takových případech měla vzít v úvahu etické souvislosti a ujistit se, že respektují osobní právo na svobodu, zejména když se jedná o determinanty závisející na individuálním chování. Rozhodnout jaká cesta jejich ovlivnění je nejlepší může být dost složité. Někdy se lepších výsledků u nezdravého chování dá dosáhnout spíše výchovou než legislativním zákazem. Nicméně i zákazy mohou být účinné. Například ve Francii v letech 2002–2004 strategie zákazů a sankcí dosáhla dramatického snížení automobilových nehod. Jak mohou zdravotní politici zhodnotit realizaci politických hodnot V této kapitole je zařazen sedmý nástroj, hodnocení činnosti zdravotního systému. WHO nejdříve začala hodnotit a analyzovat činnost zdravotních systémů ve snaze pochopit nerovnosti ve zdravotních výsledcích ve světě. Ukázalo se, že srovnatelné státy poskytující podobné investice měly někdy velmi rozdílné výsledky ve zlepšení zdraví, nebo naopak, že rozdílné investice někdy přinesly podobné výsledky.Vzbudilo to otázky o účinnosti zdravotních systémů – jejich schopnosti dostat za své peníze co nejlepší zdravotní výsledky. Některé analytické nástroje, které ilustrují slabiny zdravotního systému a pomáhají vysvětlit rozdíly v jeho výkonnosti, obsahuje Světová zpráva WHO o zdraví z roku 2000. K analýze těchto otázek však je zapotetřebí vyvinout lepší nástroje, indikátory i způsoby shromažďování informací. Osmý nástroj je hodnocení kvality, akreditace. Akreditace zdravotní péče je nástroj, který lze uplatnit na různých úrovních.V národním měřítku je to obecný nástroj užívaný k zajišťování bezpečnosti zdravotní péče, její kvality a k podpoře stálého zlepšování. Akreditace se provádí u individuálních zdravotnických zařízení posouzením činnosti a postupů externími odborníky. Zprávy BOX 24 Citace usnesení Konkrétní citace usnesení shromáždění WHO z května 2005 a Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN). Jde o elektronickou síť, která má řadu komponent, včetně „Global Public Health Information Network“ a „WHO Network of Laboratories“ (110 laboratoří v 84 zemích). BOX 27 Akreditační systémy V Kanadě a USA používají resorty zdravotnictví akreditační systémy už dlouho.V evropských zemích se začalo s tímto přístupem experimentovat v roce 1980, nicméně jen některé země ustavily permanentní akreditační systém. První pokus udělalo Spojené království, i když se systém nikdy plně nevybudoval. Britský model se testoval ve Finsku, Portugalsku a Švédsku, kde vznikly některé dobrovolné akreditační systémy s omezeným rozsahem. Některá privátní zařízení v ČR, Maďarsku, Portugalsku, Španělsku a Švýcarsku působila na své vlády, aby zavedly akreditace, místo toho však byly vybrány jiné metody ke zlepšování péče.V Německu existuje pro nemocnice dobrovolná certifikační procedura. V současné době v Evropě akredituje svá zdravotnická zařízení a programy jen málo zemí. Text dál uvádí příklady Belgie, UK, Francie a Skotska. Zdraví pro všechny Zdravotnictví v České republice 1/X/2007 45 kriz_ok 19.6.2007 13:43 Stránka 46 o akreditaci jsou k dispozici široké veřejnosti a zvyšují důvěru pacientů. Akreditace nejsou jediný způsob ve zlepšování a zajišťování kvality. Dalšími jsou klinické směrnice, kvalitativní doporučení a audity(box 27). Jak mohou tvůrci politiky dál racionalizovat zdravotní politiku a činnost Jako devátý nástroj je uvedena zdravotní politika založená na důkazech.V současné době existují vynikající zdroje myšlenek a informací, které jsou speciálně určeny představitelům zdravotnictví. Informaci o nich dávají boxy 28–30. BOX 28–30 Informační zdroje Cochrane Library vytváří systematické přehledy ze současné lékařské literatury o efektivitě určitých zdravotních intervencí. Jsou dostupné na http://www.cochrane.org. Abstrakta jsou volně k dispozici komukoli. Organizace také dělá metodologické výzkumy sumarizující vědecké poznání v medicíně a zdraví.WHO Regional Office for Europe a její Health Evidence Network (HEN), což je on-line informační služba vybudovaná pro zdravotníky s rozhodovací pozicí, zpřístupňuje informace na http://www.euro.who.int/hen. International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) spojuje 40 agentur z 20 zemí. Slouží jako fórum pro tvůrce politiky. Spojení je http://inahta.org Používání důkazů ve zdravotní politice je mnohem snazší proklamovat než uvádět do praxe. I když vědecká zjištění mohou tvořit solidní základ pro zdravotně politická rozhodnutí, aplikovat metody založené na důkazu není vždy snadné. Důkazy o zdravotním dopadu určitého faktoru nebývají k dispozici ve chvíli, kdy jsou potřeba. Když jde o nová zdravotní nebezpečí, může se ukázat, že prediktivní studie jsou časově náročné a drahé. Na druhé straně jsou situace, kdy důkaz je jasný, ale politické rozhodnutí přesto neovlivní. Ustavení pevné vazby mezi politikou a dokazováním se dá prolomit formulací osvícené politiky ve zdravotnickém resortu i v ostatních. Desátým nástrojem je zavedení hodnocení zdravotního dopadu (health impact assessment, HIA). HIA je soubor metod a nástrojů určených k začlenění zdravotní dimenze do veškeré veřejné politiky. Pomocí HIA mohou být zhodnoceny politiky, programy nebo plány z hlediska jejich působení na zdraví. Rozhodnutí dělaná v resortech, např. resortu průmyslu, dopravy, životního prostředí, bydlení, zemědělství 46 Zdraví pro všechny Zdravotnictví v České republice II/X/2007 a energetiky, mají různé přímé či nepřímé zdravotní důsledky. HIA se pokouší předpovídat tyto účinky a přinést informace pro rozhodování. Může být cenným nástrojem v zavádění zdravotních hledisek do nezdravotnických resortů. HIA je rozhodně účinný prostředek zvyšování role veřejného zdravotnictví v politické agendě. Politiky jiných resortů se tradičně vyvíjely s omezeným uvažováním o svých zdravotních důsledcích, a když se objevily škody na zdraví, výdaje na ně zaplatil zdravotnický resort. Začlenění zdravotního resortu do konzultací o politikách a plánech druhých resortů může těmto situacím předejít. Má-li být HIA efektivní, musí zahrnout všechny odpovědné činitele včetně exponované populace. HIA je nejlepší dostupný způsob dokazování v oblasti zdraví a jeho determinant (box 31). BOX 31 Zavádění HIA (health impact assessment) Různé evropské vlády zavedly opatření k zavedení HIA. Irsko, Nizozemí, Švédsko a UK vytvořily národní systémy k hodnocení zdravotních dopadů ve veřejně politických aktivitách a programech. HIA však v Evropě zatím nemá široké použití, třebaže některé státy v posledních letech vytvořily národní nebo regionální projekty HIA. Dobré informační zdroje o HIA jsou http://www.hiagateway.org.uk. a webová stránka WHO http://www.who.int/hia Jednou z obtíží využívání HIA je možnost konkurence s prioritami jiných sociálních resortů, např. finančním, rozvojovým, pro bydlení či zaměstnanost. V některých evropských zemích se ukázalo, že HIA může zvýšit zájem a účast populace, akademické komunity a místních úřadů. Metody HIA se dosud vyvíjejí a odborníci pracují na zlepšování postupů a připravují obecný soubor referenčních standardů a protokolů. Závěrečná část evropské aktualizace HFA naznačuje, které otázky chce nyní evropská úřadovna řešit. Jde např. o zkoumání finančního rozměru realizace HFA v členských státech, etického a hodnotového řízení zdravotních systémů nebo dopadu zdravotních determinant na nezdravotnické sektory. Dále pak chce evropská úřadovna systematicky monitorovat používání a použitelnost modelu HFA v různých zemích, vypracovat konkrétní nástroje pro srovnávací analýzu politik HFA a vytvořit komunikační platformu HFA na regionální, národní a podnárodní úrovni. Závěrečná poznámka Aktualizace Zdraví pro všechny z roku 2005 je cenná rekapitulace a novelizace idejí Zdraví pro všechny, vysoce humánního pojetí péče o zdraví v jeho širokých souvislostech. Utvrzuje čtenáře, že rámec i myšlenkový obsah Zdraví pro všechny jsou stále živé a nabízejí nové přístupy k účinnější realizaci takto koncipované zdravotní politiky. Aktualizace opouští preskriptivní strategii dřívějších dokumentů a dává větší akcent na specificky národní cesty a na využití jejich zkušeností pro obohacení evropské strategie. Pečlivě vypracovaný dokument by však neměl čtenáře odradit od hledání dalších zdrojů poznání v otázkách, které v mnoha ohledech nejsou s konečnou platností vyřešeny nebo je jejich praktická aplikace málo vyzkoušená.V každém případě je „Health for All Update 2005“ dílo, které by nemělo zůstat v České republice nepovšimnuto, tím spíše, že respektování základních hodnot, zejména rovnosti a spoluúčasti, není ani v ČR bez problémů nebo přinejmenším není dosud kriticky zhodnoceno.Týká se to i dalších důležitých témat zdravotní politiky, jako je rozsah a financování podpory zdraví, zdokonalování monitoringu zdraví, meziresortní kooperace nebo existence krajských zdravotních politik. Souhrn Aktualizace politického rámce „Health for All“ (HFA) pro Evropu byla přijata v září 2005 a uzavřela dvouletou práci evropské úřadovny WHO. Jsou v ní shrnuty poznatky nahromaděné od vydání ZDRAVÍ 21 v roce 1998 a výsledky dvouletého šetření a konzultací se zeměmi a klíčovými partnerskými agenturami. Dokument přináší nové myšlenky pro implementaci HFA, akcentuje základní hodnoty evropské zdravotní politiky – spravedlnost, solidaritu a participaci, a víc než v minulosti podporuje specifičnost národních přístupů. Autor zdůrazňuje užitečnost HFA Update 2005 pro aktualizaci české politiky ZDRAVÍ 21 přijaté v roce 2002. Klíčová slova: Zdraví pro všechny, evropská aktualizace z roku 2005 Poděkování: Děkuji prof. MUDr. J. Holčíkovi, DrSc., za cenné rady v terminologických otázkách. Literatura The Health for All Policy Framework for the WHO European Region. 2005 Update. European Health for All Series No. 7,WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark, pp. 90. www.zcr.cz reklama na leky 18.6.2007 12:37 Stránka 47 Reklama na léky versus informace pro pacienty Vít Černý Reklama na léky je v České republice upravena zákonem č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů. Reklama na volně prodejné léky může být umístěna ve všech médiích, reklamu na léky na lékařský předpis je možno umístit pouze v komunikačních prostředcích, které jsou určeny odborníkům, tedy lékařům a lékárníkům. V květnu 2007 uspořádali děkan 1. LF UK Tomáš Zíma spolu s poslancem EP Milanem Cabrnochem odbornou konferenci „Lékař, pacient a zdravotní systémy v rámci integrované Evropy“. Konference se zabývala zejména informacemi o lécích, ve zřejmé návaznosti na požadavek farmaceutického průmyslu mít přímý vliv na pacienty. Očekává se, že legislativní návrh, který by měl umožnit tento přímý vliv, představí Evropská komise v září 2007. Poslanec EP Cabrnoch otevřel diskusi tím, že prohlásil, že podporuje snahu průmyslu rozšířit reklamu na léky pro veškerá média, bez ohledu na to, zda jsou to léky na předpis nebo ne. Jeho argumentace spočívala především v tom, že reklama je nezbytným zdrojem informací pro spotřebitele a tedy by měla být všeobecně přístupná. Oponenti (mezi kterými byli i zástupci SÚKL) zdůrazňovali, že je diametrální rozdíl mezi reklamou a objektivní informací, protože jediným a základním smyslem reklamy je prodávat a nikoliv objektivně informovat. Stanovisko poslance EP Cabrnocha na konferenci jednoznačně podpořili Jorgo Chatzimarkakis, poslanec EP, a Boris Šťastný, místopředseda Výboru pro zdravotnictví PSP ČR. Stanovisko Mezinárodní společnosti lékových bulletinů Jednoznačné stanovisko k pokusům o liberalizaci přístupu k reklamě na léky zaujala na evropské úrovni Mezinárodní společnost lékových bulletinů (ISDB). Tato organizace vydala prohlášení, ve kterém varuje, že průmysl není zdrojem spolehlivých a důvěryhodných informací a je chybou zaměňovat reklamu za informace. Naopak je nutné omezit vliv prů- www.zcr.cz myslu na pacienty i lékaře. S pomocí spolehlivých, nezávislých a srovnávacích informací je potřeba zlepšit užívání léků (3). Jen ve dvou zemích na světě – V USA a na Novém Zélandu – je dovolena reklama na léky na předpis přímo určená pacientovi (direct-to-consumer-advertising, DTCA). V obou zemích se ukázalo, že DTCA má obecně škodlivý účinek na zdraví populace. Farmaceutické společnosti se ve svých kampaních zaměřují na relativně malou špičku prodeje, přehánějí účinek a zatajují rizika, matou pacienty a vytvářejí tlak na lékaře, aby předepisovali léky, které by jinak ani nepředepsali. Nedostatek srovnávacích informací v reklamě znamená, že lidé si nemohou vybrat mezi různými možnostmi. Před pěti lety pokus zavést v EU přímou reklamu na léky na předpis určenou pacientům nebyl poslanci Evropského parlamentu odhlasován ohromující většinou (494 proti, 42 pro).Většina ze současných členů Evropského parlamentu je však nově zvolena a poslanci vědí málo o tehdejší diskusi (4). Nový tlak zavést DTCA přichází maskován za způsob jak „zlepšit kvalitu informací dostupných veřejnosti“. Hlavním hybatelem tohoto tlaku je Farmaceutické fórum – pracovní skupina, která se skládá ze dvou komisařů EU, tří poslanců Evropského parlamentu, ministrů členských států, nejméně pěti asociací farmaceutického průmyslu, zástupců zdravotnických odborníků a pojišťoven. Pacienti jsou „zastoupeni“ Evropským fórem pacientů, sponzorovaným průmyslem. Zdravotníci, spotřebitelé, pacientská sdružení nezávislá na farmaceutických firmách, zdravotnické instituce a pojišťovny nečekali, až se farmaceutické firmy začnou zajímat o informace pro pacienty. Mnoho kvalitních zdrojů informací je již nyní veřejnosti dostupných v Evropě i ve světě (3). Průmysl si je velmi jist, že DTCA nebo její ekvivalent bude povolena: marketingové společnosti nyní nabízejí semináře, jak nejlépe využít této nové příležitosti k vydělání peněz. Cesta zvolená Komisí a Farmaceutickým fórem míří špatným směrem. Bude podporovat neomezené užívání léků, zvýší celkovou spotřebu léčiv, bude škodlivá pro zdraví (více nežádoucích účinků léčiv, více léčebných chyb) a výsledkem budou vyšší náklady pro zdravotnictví.Trh s léky a zdravotnickými prostředky není trhem jako v případě jiného zboží. Pacienti nejsou spotřebitelé. Takže jak zvýšit konkurenceschopnost farmaceutických společností v EU? Výrobou léčiv, která nabídnou skutečný terapeutický pokrok, jak je definován v ISDB Deklaraci o terapeutickém pokroku (5). Na rozdíl od pseudoinovací takové přípravky nevyžadují velké marketingové úsilí. Literatura 1. Pharmaceutical Forum „Public consultation on Health-related information to patients: the diabetes information package, and the quality principles“ (available on http:// ec.europa.eu/enterprise/phabiocom/). 2. European Commission „Draft report on current practice with regard to provision of information to patients on medicinal products“, in accordance with article 88a of Directive 2001/83/EC, as amended by Directive 2004/27/EC on the community code relating to medicinal products. 3. Joint declaration by HAI Europe, the ISDB, BEUC, the AIM and the Medicines in Europe Forum „Relevant information for empowered citizens“ 3 October 2006: 9 pages. Website: http://www.isdbweb.org accessed 30 April 2007: 8 pages. 4. „BigPharma’s health information: a growing danger in Europe“ In Joint position of the Medicines in Europe Forum, the International Society of Drug Bulletins, Health Action International Europe „Health information: A clear division of roles is needed to protect public health“ March 2007. Website: http://www.isdbweb.org: 2 pages. 5. ISDB Declaration on therapeutic advance in the use of medicines; Paris 15–16 November 2001. Website: http://www.isdbweb.org : 12 pages. n Reklama na léky versus informace pro pacienty Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 47 Celedova 18.6.2007 12:40 Stránka 2 SUMMARY: IZIP AND HEALTHCARE SYSTEM AND ITS POSSIBILITIES IN THE SYSTEM OF SOCIAL WELFARE Internet access to a patient healthrecord IZIP – electronic health-diary – allows exchange of information about a patient in the whole system, between a physician and a patient, between physicians and other healthcare institutions and pharmacies. Assessment service is a medical section in the system of social welfare. Inclusion of the assessment service into electronic information exchange system would significantly help not only to assessing doctors, but also to those doctors who seek to use the information and conclusions of the assessment service. A good example of information useful and reasonable to share is “temporary working disability” (TWD).Through the system, physician who check TWD would get a tool for quick information exchange. Key words: temporary working disability, patient health-record, electronic health-diary, IZIP, e-Health O autorech: Bc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odboru posudkové služby MPSV, absolvovala LF UK v Plzni, Právnickou fakultu MU v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni, ([email protected]) Bc. MUDr. Rostislav Čevela, ředitel Odboru posudkové služby MPSV, absolvoval Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze 48 IZIP a systém zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 IZIP a systém zdravotní péče a případné možnosti v systému sociálního zabezpečení Libuše Čeledová, Rostislav Čevela Vzhledem k věkovému rozložení populace a s vývojem nových nákladných léčebných postupů je nezpochybnitelné, že je potřeba snižovat celkové náklady na zdravotní i sociální péči. Proto se celosvětově přistupuje k zavádění informačních technologií i do těchto oblastí. Moderní informační technologie dlouhodobě pomáhají snižovat náklady komerčním firmám i státním institucím a je tedy logické, že podobný efekt budou mít i ve zdravotnictví a sociální sféře. V rámci Evropské unie dnes již existuje řada projektů, které využití elektronické komunikace ve zdravotnictví podporují. Oblast e-Health je jednou z priorit Evropské komise na období let 2007–2013. Internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta (IZIP) – elektronická zdravotní knížka – umožňuje výměnu zdravotních informací o pacientovi v celém zdravotnickém systému, tedy mezi lékařem a pacientem, mezi lékaři navzájem i mezi všemi zdravotnickými zařízeními a lékárnami. Protože IZIP využívá jako komunikační kanál internet, zdravotní data jsou z elektronické zdravotní knížky přístupná odkudkoliv, kde je přístup na internet, tedy nejen na území České republiky. Dnes je do systému IZIP zapojeno více než jeden milion klientů, 8 800 lékařů, 55 nemocnic a elektronické knížky obsahují 6,2 milionu lékařských zápisů. Všichni zúčastnění v systému výměny informací, kterým IZIP je především, mají k dispozici potřebné údaje o zdravotním stavu pacienta. Informace se předávají směrem od pacienta ke zdravotnickým zařízením a zpět. Výměna informací o zdravotním stavu pacienta probíhá zatím pouze v systému zdravotní péče. V době, kdy Poslanecká sněmovna ČR podpořila právo pacientů na informace o jejich zdravotní péči tím, že posvětila přístup do zdravotnické dokumen- tace, by IZIP velice ulehčil práci všem lékařům, po kterých budou tyto informace pacienti vyžadovat. V systému sociálního zabezpečení probíhá elektronická komunikace hlavně v působnosti České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ). Nárůst e-podání z oblasti nemocenského nebo důchodového pojištění, jako jsou např. přihlášky a odhlášky k nemocenskému pojištění, přehledy o příjmech a výdajích OSVČ a evidenční listy důchodového pojištění, svědčí o výhodnosti elektronických služeb nejen pro ČSSZ, ale především pro její klienty. Lékařským oborem působícím v systému sociálního zabezpečení je lékařská posudková služba. Zapojení lékařské posudkové služby do elektronické výměny informací, které jsou jinak získávány časově velmi náročnou cestou, by výrazně ulehčilo práci nejen posudkovým lékařům, ale zpětně i lékařům, kteří do systému výměny informací vstupují a s informacemi a závěry lékařské posudkové služby dále pracují. Systém elektronických zdravotních knížek je v současné době svým komplexním pojetím celosvětově ojedinělý, jeho technická struktura rovněž umožňuje relativně jednoduše rozšiřovat jeho funkce a hloubku využití dat, která se v systému nacházejí. Hlavním cílem systému je zlepšit kvalitu lékařské péče, ale přispívá i k úspoře času a financí, a to jak pacientů a lékařů, tak i celého zdravotního systému.Až do konce loňského roku se jednalo o exkluzivní projekt pro pojištěnce VZP ČR. Exkluzivita však již skončila a společnost IZIP, a.s., v současnosti již vyjednává s dalšími pojišťovnami o zapojení jejich pojištěnců do systému. Ekonomický přínos systému byl již potvrzen autoritou Evropské komise, která si nechala v rámci projektu nazvaného eHEALTHIMPACT zpracovat studii ekonomického přínosu deseti evropských projektů z oblasti zdravotnic- www.zcr.cz Celedova 18.6.2007 12:40 Stránka 3 tví, které využívají moderních komunikačních technologií (tzv. e-Health). IZIP byl jedním z nich. Podle zpracovatelů studie, expertů z německého institutu Empirica, přináší IZIP výhody nejen lékařům a pacientům, ale také pomáhá brzdit růst nákladů uvnitř celého zdravotního systému. Ze studie vyplývá, že projekt je pozitivním přínosem pro financování zdravotnictví, resp. z ekonomického hlediska systém zabraňuje plýtvání zdravotní péčí, tedy výkony, které by byly bez informací ze zdravotní knížky provedeny duplicitně či zbytečně. Stejný efekt má IZIP na zbytečné předepisování léků či jejich nevhodnou kombinaci. Šetření evropských expertů rovněž ukázalo, že doba, kdy VZP platila za služby systému IZIP více, než z něj získávala, skončila již v průběhu roku 2005 – tehdy totiž čistý ekonomický přínos pro VZP převýšil náklady. Stalo se tak tedy čtyři roky po zahájení pilotních provozů. V roce 2006 již dokonce klesly kumulované náklady (za celou dobu existence systému IZIP) pod kumulovaný zisk. Podle studie by měl v roce 2008 systém přinést českému zdravotnictví na úsporách téměř dvě miliardy korun. Ekonomický přínos by IZIP představoval i pro systém sociálního zabezpečení, např. při kontrole dočasné pracovní neschopnosti. Hlavním přínosem systému IZIP je lepší informovanost pacientů a lepší informovanost o pacientově léčbě v komunikaci mezi lékaři. Jmenovitě jsou benefity na straně pacienta následující: pacient je lépe informován o svém zdravotním stavu, průběhu léčby a má přístup do své zdravotní dokumentace, která je jeho majetkem. Při změně lékaře má okamžitě k dispozici historii své léčby a své anamnézy. Příkladem užitečné a opodstatněné výměny informací je dočasná pracovní neschopnost. Lékaři, kteří DPN uznávají i kontrolují, by získali nástroj k rychlé výměně informací bez zbytečné časové zátěže pacienta. Systém IZIP je schopen v okamžiku vypsání zdravotní neschopnosti pacienta lékařem odeslat tuto informaci i přímo zaměstnavateli (např. formou e-mailu) a nemocný by tedy nemusel Průkaz práce neschopného pojištěnce („neschopenku“) doručovat sám. Existence IZIP tedy výrazně snižuje riziko nadbytečných (tedy pacienta zatěžujících zdravotně i časově) a duplicitních vyšetření a lékové kontraindikace. Podle odhadů společnosti Empirica získají z celkových přínosů přímo pacienti 10 % a lékaři 35–40 %, především díky ušetřenému času a eliminaci zbytečných chyb, vyplývajících například z nečitelného rukopisu lékařských zpráv a receptů či úplné absence důležité informace. Nejvýznamnější benefity z hlediska ekonomických přínosů však systém přináší pojišťovnám (do této chvíle tedy jen VZP), a to přes 50 %. Jak se v poslední době stále častěji ukazuje, velkou výhodou systému IZIP je právě vertikální zapojení všech subjektů na poli zdravotní péče, tedy například i lékárníků, kteří v systému zdravotní péče slouží jako poslední kontrolní stanice. Pro IZIP je snadné pracovat s elektronickým receptem, jakmile bude legislativní prostředí připraveno, bude možné, aby kterýkoliv lékař v IZIP mohl vypsat elektronický recept a kterákoliv lékárna, která bude připojena na internet, se na něj bude moci do IZIP podívat. Elektronické knížky nabízejí řadu dalších funkcí, které mohou sloužit jako kontrola jak pro pacienty, lékaře, tak i pojišťovny. Jedním z aktuálně připravovaných rozšíření systému je schopnost elektronických knížek nabídnout pacientovi vyúčtování zdravotnických výkonů, které mu byly provedeny. Pacient tak bude mít možnost okamžitě a on-line ověřit, že na jeho jméno nebyly vykázány jiné výkony než ty, které mu byly opravdu provedeny. Systémem IZIP lze zefektivnit činnosti, jimiž je pevně provázán zdravotní systém se systémem sociálního zabezpečení. n inzerce www.zcr.cz IZIP a systém zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ² 1I/X/2007 49 Moderní spirometrie přichází z M.I.R.-u Obměna spirometrů a oximetrů v Českých nemocnicích a lékařských ordinacích je průběžný proces vzhledem k důležitosti vyšetření co největší části populace, jak pro screeningové účely, tak i prevenci před nemocemi jako Chronická plícní nemoc (CHOPN), astma, rakovina plic, různé alergie, syndrom spánkové apnoe a další. Nutnost provádět měření jak na pracovišti lékaře, tak i v terénu u klienta nutí, aby výrobci spirometrů nabízeli komplexní, ucelené a dle potřeby stabilní nebo lehce přenosné modely spirometrů. Jeden z předních výrobců spirometrů, firma Medical International Research (M.I.R.) z Itálie, již více jak tři roky společně s Ostrovačickou firmou UTILCELL, s.r.o. nabízí kompletní dodávky a servis těchto spirometrů v České a Slovenské republice. Jako naprostou novinku má firma M.I.R. nově patentované jednorázové turbínky. Díky tomuto revolučnímu řešení, odpadne neustálá desinfekce stávajících turbínek. Každý klient dostane vlastní jednorázovou turbínku která poslouží pro PRE/POST měření a tedy pro celý cyklus. Jako každý rok, firma M.I.R. představí celý svůj sortiment na výstavě Medica v Duseldorfu. Novinky firmy M.I.R. pro rok 2007 Spirometr SPIROLAB III s oximentrií je jedním z nejúplnějších spirometrů na trhu umožňuje provést kompletní spirometrická vyšetření (včetně PRE a POST měření).Je vhodný i pro dětské vyšetření díky motivačním prvkům na displeji. Široké možnosti komunikace s periferiemi a počítačem (Bluetooth, USB, RS-232), tisk vybraných hodnot a grafu pomocí výkonného softwaru WinspiroPRO. Lze dodat včetně oximetrické sondy pro měření SpO2 a to jak okamžitého, tak i dlouhodobého měření. www.spirolab.cz Holmerova 1 18.6.2007 12:48 Stránka 2 SUMMARY: HEALTHCARE AND LONG-TERM CARE AS COMPONENTS OF SOCIAL PROTECTION AND SOCIAL INCLUSION Zdravotní péče jako součást procesu sociální ochrany a sociální inkluze Holmerová I., Čermáková K., Jurašková B. Iva Holmerová, Kristýna Čermáková, Božena Jurašková Healthcare and long-term care are important components of the process of social protection and social inclusion. However, in the Czech Republic, longterm care has not been defined by the legislation yet.This situation represents one of the main problems for the coordination and interface of health and social care. Key words: social inclusion, healthcare, long-term care, social care Úvodem Rada Evropské unie na svém zasedání v Lisabonu v březnu 2000 požádala Evropskou komisi a jednotlivé členské země Evropské unie, aby se zásadním způsobem zasadily o odstranění bídy do roku 2010. Rada Evropské unie zdůraznila, že dosažení inkluzivní Evropské unie je klíčovým předpokladem k dosažní desetiletého strategického cíle Evropské unie – trvajícího ekonomického růstu, zvýšení konkurenceschopnosti evropské ekonomiky, zvýšení počtu i kvality pracovních příležitostí a vyšší sociální soudržnosti. Otevřená metoda koordinace O autorkách: MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Gerontologické centrum, Fakulta humanitních studií, Univerzita Karlova, Praha ([email protected]) Mgr. Kristýna Čermáková, Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR MUDr. Božena Jurašková, Ph.D., subkatedra geriatrie, Katedra interních oborů, Lékařská fakulta Hradec Králové, Univerzita Karlova 54 Členské země koordinují své politiky proti chudobě a sociální exkluzi v procesu vzájemného učení a výměny zkušeností, který je znám pod názvem Otevřená metoda koordinace (Open Method of Coordination, OMC). Počínaje rokem 2006 je tato metoda využívána ve třech oblastech veřejné politiky: 1. eradikace chudoby a sociální exkluze, 2. adekvátní a udržitelné důchody, 3. dostupná, kvalitní a udržitelná zdravotní a dlouhodobá péče (long-term care). O otevřené metodě koordinace se často v souvislosti s výše uvedenými politikami hovoří. Přesto se domníváme, že nemusí být zbytečné připomenout hlavní principy této metody. Otevřená metoda koordinace je založena na základních principech: 1. Definování a dosažení konsensu ohledně společných cílů Evropské unie. 2. Vytvoření společných indikátorů, prostřednictvím nichž se jednak srovnávají jednotlivé příklady dobré praxe mezi sebou a jednak se hodnotí vývoj těchto ukazatelů. 3. Jednotliví účastníci procesu, jednotlivé členské státy, zpracují národní zprávy, které budou dále analyzovány a srovnávány. 4. Cíle Evropské unie jsou rozpracovány do politiky jednotlivých zemí, a to formou Národních zpráv o strategii sociální Zdravotní péče jako součást procesu sociální ochrany a sociální inkluze Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 ochrany a sociální inkluze (Reports on Strategies for Social Protection and Social Inclusion). 5. Komunitární akční plán (Community Action Programme) slouží k podpoře spolupráce a při tvorbě politiky a mezinárodní výměně poznatků a dobré praxe. Komunitární akční program (Community Action Programme) V prosinci 2001 se Evropský parlament a Rada Evropské unie dohodly, že je třeba vytvořit akční program pro období 2002–2006, který bude východiskem pro spolupráci členských zemí v boji proti sociální exkluzi. Cíle tohoto Komunitárního akčního programu jsou následující a lze je rozdělit do tří skupin: – zlepšit porozumění fenoménu sociální exkluze a chudoby, a to za pomoci srovnatelných indikátorů, – podporovat výměnu dobré praxe a podporovat vzájemné učení v této oblasti, – napomoci hlavním aktérům, kteří jsou aktivní v oblasti boje s chudobou a sociální exkluzí, aby mohli zlepšit svou činnost a dovednosti a získat nové zkušenosti a poznatky. Evropský proces sociální inkluze závisí na tom, jak úspěšně budou monitorovány politiky jednotlivých zemí, a to zejména s ohledem na to, zda dosahují společně vytýčených cílů. Proto byl vytvořen tým 15, později 25 a 28 nezávislých odborníků tak, aby tu byli zástupci všech členských zemí Evropské Unie před rozšířením, po rozšíření, a později i zástupci Bulharska, Rumunska i Turecka. Tato pracovní skupina se nazývá Network of Non-governmental Social Inclusion Experts. V roce 2004 byl v rámci záměrů Komunitárního akčního programu zahájen proces peer reviews. Cílem těchto setkání je posílení vzájemného procesu učení a výměny zkušeností, vyhodnocení systémů, politik, programů či přístupů jednotlivých institucí, které mohou být považovány za příklady dobré praxe. www.zcr.cz Holmerova 1 18.6.2007 12:48 Stránka 3 Role nezávislých odborníků Nezávislí odborníci, členové pracovní skupiny (Network of Non-governmental Social Inclusion Experts), by měli být informováni o situaci a o veškeré relevantní dokumentaci v rámci své země a průběžně by měli poskytovat informace o situaci na trhu práce a vývoji sociální politiky. Měli by také ve svých zemích monitorovat implementaci Národních akčních plánů sociální integrace (NAPSI). Evropská komise jim pro tuto činnost poskytuje technickou a organizační podporu. Tito experti zpracovávají své semestrální, půlroční zprávy, v nichž informují o vývoji ve svých zemích s ohledem na politiku Evropské unie. Zprávy by měly obsahovat hodnocení Lisabonského programu reforem, činnost a postoje jednotlivých zainteresovaných subjektů (stakeholderů) v této oblasti a zhodnocení, jak v dané zemi pokračuje proces sociální inkluze s ohledem na identifikované problémy. V letech 2005–2006 bylo identifikováno celkem sedm klíčových oblastí pro zvládnutí chudoby a sociální exkluze. Jsou uvedeny ve Společné zprávě o sociální ochraně a sociální inkluzi (Joint Report on Social Protection and Social Inclusion). Čtyři z nich jsou považovány za prioritní a bylo rozhodnuto, že je třeba se jimi zabývat podrobněji. Jedná se o tyto oblasti: – aktivní inkluze a minimum zdrojů, – dětská chudoba, – mainstreaming sociální inkluze, – integrace imigrantů a/nebo etnických minorit. Zdravotní péče jako součást systému sociální ochrany Jaká je role zdravotní péče v systému sociální ochrany? Rada Evropské unie identifikovala zdravotní péči jako jednu ze základních oblastí sociální ochrany a zdůraznila, že i v této oblasti je třeba zajistit lepší spolupráci mezi členskými zeměmi. Zasedání Rady Evropské unie v Lisabonu a Göteborgu zdůraznila potřebu reformy systémů sociální ochrany včetně zdravotní péče tak, aby lépe reagovaly na stárnutí populace. Evropská komise identifikovala tři principy, které by se měly stát základem této reformy. Tyto principy byly schváleny na zasedání Rady Evropské unie v Barceloně v březnu 2002. Tři principy – východiska reforem zdravotní péče v Evropské unii – Dostupnost péče pro všechny, spravedlnost a solidarita, a to zejména s ohledem na ty skupiny jedinců, kteří jsou nejvíce znevýhodněni, a také těch, kte- www.zcr.cz ří potřebují nákladnou a dlouhodobou péči. – Vysoká kvalita péče pro celou populaci, která vychází z pokroků moderní medicíny a respektuje měnící se potřeby stárnoucí populace, a to na základě vyhodnocení prospěchu pro zdraví. – Opatření zajišťující dlouhodobou finanční udržitelnost této péče, taková, která učiní systém tak efektivním, jak je to možné. Již v roce 2002 představovala zdravotní a dlouhodobá péče cca 10 % celkové zaměstnanosti v zemích patnáctičlenné Evropské unie a 4,1–7,1 % v nových členských zemích. Jen v zemích patnáctičlenné Evropské unie vzniklo mezi léty 1997–2002 1,7 milionu nových pracovních příležitostí, tento sektor je tedy v zemích EU15 druhým největším tvůrcem pracovních příležitostí. Společné cíle rozvoje systému služeb podle závěrů barcelonského zasedání Evropské rady v březnu 2002 a Spojené zprávy Komise a Evropské rady v březnu 2003 Dostupnost, spravedlnost, solidarita Zajistit bezpečnostní síť proti chudobě nebo sociální exkluzi v souvislosti se špatným zdravotním stavem, následky úrazů nebo stářím, a to jak pro pacienty, tak pro jejich rodiny. Členské země souhlasí s ohledem na specifičnost vlastních zdravotnických systémů s následujícími zásadami: – nabídnout celé populaci kvalitní péči přizpůsobenou jejím potřebám. Zvláštní pozornost je třeba věnovat osobám, které potřebují dlouhodobou nebo nákladnou péči a těm, pro které je péče obtížněji dostupná, například etnickým minoritám, imigrantům a lidem s nízkými příjmy, – zajistit finanční i místní dostupnost péče lidem se zdravotním postižením, – nabídnout specifickou péči seniorům, která bude založena na užší koordinaci mezi sociálními službami, rodinnými pečujícími, nemocnicemi i specializovanými institucemi, – podporovat a prosazovat paliativní péči a péči o umírající, – redukovat, kde je to třeba, regionální rozdíly v poskytování služeb, – zajistit dostupnost péče, redukovat čekací listy, a to zejména tam, kde prodlení může způsobit zhoršení zdraví nebo kvality života, – zajistit kvalifikovaný personál tak, aby bylo možné sektor zdravotní a dlouhodobé péče rozvíjet s ohledem na měnící se potřeby a stárnutí populace. Kvalita péče Zajištění vysoké kvality péče je jedním z důležitých cílů. Dosažení kvality je stále složitější s měnící se situací a rozvojem vědy a techniky. Kvalita péče je výslednicí mnoha faktorů, z nich níže jsou vyjmenovány ty, které jsou v Evropě obecně považovány za nejaktuálnější: – vliv technického pokroku nelze zatím jednoznačně předpovídat. Může vést ke zvýšení nákladů (nové léky a podobně), ale také ke zlepšení zdravotního stavu vlivem lepší edukace a informovanosti a lepšího životního stylu, – genderová dimenze, specifické problémy zdraví žen a mužů, – vysoká úroveň vstupního i celoživotního vzdělání zdravotnických pracovníků, – lepší pracovní příležitosti, bezpečnější a zdravější práce, a to zejména pro starší pracovníky, – adaptabilita podle měnících se potřeb, – práva pacientů a jejich rodin, mobilita v rámci EU. Finanční udržitelnost Také v tomto případě uvádíme v bodech vystižené základní principy a myšlenky, ty aspekty, které jsou pro finanční udržitelnost zdravotnických systémů klíčové: – preventivní strategie, – lepší koordinace mezi jednotlivými poskytovateli služeb, – uvážlivé využívání nových postupů, – financování systému zdravotní péče tak, aby reagovalo na stárnutí, změny společnosti, technický pokrok, – důraz na cost-effectiveness v péči, – zlepšení efektivnosti systému definováním zodpovědnosti, decentralizací atd. Situace v proměnách Evropské unie Výše uvedené principy pro reformy zdravotní péče (dostupnost, kvalita, udržitelnost systému) jsou výzvou pro zdravotnické systémy členských zemí a zároveň klíčem k úspěchu Lisabonské strategie. Závěrem Zdravotní péče a péče dlouhodobá představují důležitou součást procesu sociální ochrany a sociální inkluze. Zatímco u péče zdravotní o tomto faktu obvykle nepochybujeme, u péče dlouhodobé je tomu jinak, neboť dlouhodobá péče jako taková nebyla dosud v naší legislativě definována. To představuje jeden ze základních dluhů v současném systému zdravotní i sociální péče. Literatura viz ZČR II/X/2007, str. 56–58 n Zdravotní péče jako součást procesu sociální ochrany a sociální inkluze Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 55 Holmerova 2 18.6.2007 12:50 Stránka 2 SUMMARY: HEALTH STATUS OF EUROPEAN CITIZENS AS ONE OF SIGNIFICANT EU VALUES Holmerová I., Čermáková K., Jurašková B. The health status of European citizens has improved in the last decades due to better living and working conditions and health care, however, there are still important inequalities in health among various regions, countries and groups of inhabitants. Health care systems can improve health and thus decrease inequalities in health, provided that they are flexible and responsive to specific needs and expectations of all, including poor, people, seniors, legal or illegal immigrants, the handicapped, ethnic minorities and others. Key words: health status, European citizens, EU values O autorkách: MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Gerontologické centrum, Fakulta humanitních studií, Univerzita Karlova, Praha (iva.holmerova@gerontocentrum) Mgr. Kristýna Čermáková, Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR MUDr. Božena Jurašková, Ph.D., subkatedra geriatrie, Katedra interních oborů, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta Hradec Králové 56 Zdraví jako jedna z významných hodnot Evropské unie Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 Zdraví jako jedna z významných hodnot Evropské unie Iva Holmerová, Kristýna Čermáková, Božena Jurašková Společná zpráva Komise a Rady Evropské unie „Podpora národních strategií pro budoucnost zdravotní péče a péče o seniory“ z 10. března 2003 uvádí, že vývoj nových technologií a léčebných možností, zlepšení informovanosti pacientů a demografické stárnutí přinesou nové požadavky na zdravotnické systémy jednotlivých zemí. Jaké jsou problémy, které jsou ve všech zdravotnických systémech dosud obvyklé? Jedná se o nerovnosti, obtíže s dostupností péče, nedostatek služeb vzhledem k potřebám občanů, dlouhé čekací doby a v některých systémech narůstající finanční disbalanci. Tyto problémy se s rozšířením Evropské unie ještě zvýraznily, neboť zdravotní stav obyvatel je v nových členských zemích horší, a to zejména u mužů, než v zemích původní Patnáctky. Nové země Evropské unie vynakládají na zdravotnictví méně prostředků, přestože i tady je patrný vzestupný trend. To ještě zdůrazňuje význam Lisabonské strategie jakožto uceleného nástroje ke koordinaci opatření a ke zlepšení zdravotní péče, a to za pomoci různých nástrojů včetně Otevřené metody koordinace. Jak jsme již v předchozím článku uvedli (ZČR II/X/2007, str. 55), zajištění zdravotní a dlouhodobé péče a jejich udržitelné financování jsou klíčovými součástmi Lisabonské strategie. Co znamená rovnost ve zdraví (health equity) Jedná se o nepřítomnost nespravedlivých a odstranitelných či zvládnutelných rozdílů ve zdravotním stavu, ke kterým dochází v důsledku příslušnosti k určité společenské skupině, nebo těch, za jejichž příčinu lze považovat rozdílné sociální, ekonomické, demografické nebo geografické podmínky. Je všeobecně známo, že nižší socioekonomický status vede ke špatnému zdraví, a to prostřednictvím různých vztahů mezi zdravím a jeho socioekonomickými determinantami. Materiální podmínky podmiňují zdravotní stav přímo a dále prostřednictvím sociálního a pracovního prostředí, to se dále odráží a ovlivňuje psychologické vazby a chování. Důležitou roli hraje také systém zdravotní péče. Některé důkazy hovoří také pro to, že dostupnost adekvátní zdravotní péče je příčinou rozdílů ve zdraví mezi západními a východními částmi Evropské unie. Zdravotní stav obyvatel Evropské unie a také pracovní a životní podmínky se v posledních desetiletích významně zlepšují. Tento trend však není stejnoměrný v jednotlivých částech unie. Dobré zdraví je jednou z důležitých podmínek sociální a ekonomické prosperity. Zatímco cílem zdravotní politiky jednotlivých členských zemí je dosáhnout co nejlepšího zdravotního stavu obyvatel, zájmem Evropské unie je také to, aby toto zlepšení zdravotního stavu provázelo zmírnění nerovností ve zdraví mezi jednotlivými oblastmi a členskými zeměmi. Jaké jsou nejvýznamnější nerovnosti ve zdraví, kterými je třeba se zabývat Země původní Patnáctky, Malta a Kypr zaznamenávají v posledních 25 letech neustálý vzestup naděje na dožití při narození, ve většině těchto zemí je naděje dožití daleko vyšší než v ostatních nových členských zemích Evropské unie. Zatímco se délka života v minulosti zvyšovala zejména v důsledku snížení www.zcr.cz Holmerova 2 18.6.2007 12:50 Stránka 3 dětské úmrtnosti, v posledních desetiletích je to zejména v důsledku poklesu mortality ve vyšších deceniích, přestože i tady jsou významné rozdíly mezi jednotlivými zeměmi. Zatímco mortalita v nových zemích EU víceméně stagnuje (u mužů) a jen velmi mírně poklesla u žen v 70. a zejména 80. letech minulého století, úmrtnost ve středním věku je v zemích střední a východní Evropy stále cca 2,5krát vyšší než v zemích Patnáctky. Přesto se v zemích Visegrádské oblasti zlepšují některé indikátory zdraví a s určitým zpožděním dochází i k příznivému vývoji v pobaltských zemích. Například v České republice a Slovinsku je kojenecká a dětská úmrtnost velmi nízká a patří mezi nejnižší v Evropě. Nerovnosti v morbiditě a mortalitě způsobené socioekonomickými podmínkami se v posledních desetiletích pravděpodobně zmenšily, o situaci v jednotlivých zemích hovoří některé studie. Například ve Finsku byla prokázána vyšší prevalence metabolického syndromu a ischemické choroby srdeční mezi obyvateli s nižším vzděláním, příjmem a příslušností k socioekonomické skupině. Ve Švédsku se prokázala závislost mezi příslušností k socioekonomické skupině (zaměstnání) a mezi kardiovaskulární mortalitou.V Severním Irsku a Francii byl prokázán vztah mezi příslušností k socioekonomické skupině a kardiovaskulární mortalitou a ve Španělsku byl prokázán vztah mezi celkovou mortalitou a nezaměstnaností či nejistým zaměstnáním. Některé studie se prováděly také v nových členských zemích, například v Lotyšsku byla popsána souvislost mezi příjmem a subjektivně hodnoceným zdravím, v Litvě mezi úrovní vzdělání a mortalitou. Lze tedy vyvodit, že výše zmíněné a další studie zcela jednoznačně potvrzují, že vyšší vzdělání a socioekonomický status podmiňují lepší zdraví a naopak nižší sociální postavení a vzdělání vedou k horšímu zdraví, a to také prostřednictvím škodlivých dietních návyků, konzumace alkoholu, kouření atd. Také mezinárodní studie potvrzují důležitost vztahu mezi socioekonomickým postavením a vzděláním a zdravím. Mezi nejvýznamnější příčiny zátěže nemocí v Evropském regionu patří chronická nepřenosná onemocnění. V roce 2002 tato onemocnění způsobila 86 % z 9,6 milionů úmrtí a 77 % z celkových 150,3 milionů DALY (disability-adjusted life years) v Evropském regionu WHO. Mezi hlavní rizikové faktory chronických nepřenosných onemocnění patří škodlivé dietní návyky, nedostatek fyzické aktivity, kouření a spotřeba alkoholu, které způsobují vznik bezprostředních rizikových faktorů, zvýšeného krevního tlaku, poruchy www.zcr.cz glukózové tolerance či diabetu, vyšší lipidemii, zejména cholesterolemii, nadváhu či obezitu. Jaké jsou trendy u jednotlivých onemocnění Například mortalita v důsledku kardiovaskulárních onemocnění významně poklesla v zemích původní Evropské unie (EU15), a to v důsledku kontroly vysokého krevního tlaku, hyperlipidemie, kouření atd. Někde byly implementovány rozsáhlé a úspěšné zdravotní programy, nejznámější je pravděpodobně projekt Severní Karélie ve Finsku. Některé pozitivní změny nastaly také v nových zemích EU, kde například standardizovaná úmrtnost v důsledku ischemické choroby srdeční poklesla na polovinu v České republice a Polsku. Lze to pravděpodobně přičítat jak zlepšenému životnímu stylu, tak i lepší zdravotní péči. Naopak v jiných zemích, například na Slovensku a v Maďarsku, je situace významně horší a standardizovaná úmrtnost v důsledku ischemické choroby srdeční je tu ve srovnání s průměrem EU téměř dvojnásobná. V Pobaltí pokračovalo zhoršování těchto parametrů bezprostředně po pádu komunismu, tedy na počátku devadesátých let, teprve později došlo ke stabilizaci a zlepšení, které stále pokračuje. Nicméně jsou stále patrné významné rozdíly mezi východní a západní částí Evropské unie. Obdobné tendence lze zaznamenat u další závažné skupiny onemocnění, u onemocnění onkologických. Nejvyšší mortalita v důsledku onkologických onemocnění je v Maďarsku, České republice a Dánsku. Nejnižší na Kypru, v Rumunsku a v Polsku. Pro zdravotní politiku jsou kromě absolutních čísel o morbiditě a mortalitě důležité zejména ty údaje, které ukazují na možnost ovlivnění či prevenci jednotlivých onemocnění. Jedná se o tzv. avoidable mortality (mortalitu, které bylo možné zabránit) a tzv. treatable mortality (mortalitu z příčin, které byly léčitelné). Metodologické přístupy k těmto pojmům jsou nad rámec možností tohoto sdělení, takže princip pojmů shrneme jen stručně. Analýzy mortality, které bylo možné zabránit (avoidable), vycházejí ze seznamu vybraných skupin onemocnění, které by mohly být efektivně léčitelné a kterým bylo možno předejít účinnými preventivními opatřeními. Analýzy mortality z příčin, které jsou léčitelné (treatable mortality, dále TM) vycházejí z údajů o kojenecké úmrtnosti, cerebrovaskulárních onemocněních a vybraných onkologických diagnózách. TM byla nejvyšší v zemích střední a východní Evropy (zejména Rumunsko, Bulharsko a Maďarsko), a to jak v letech 1990/1991, tak v letech 2000/2001. Portugalsko jako jediná ze zemí EU15 vykazuje obdobné údaje. Nejnižší TM je naopak ve Francii (u žen) a ve Švédsku (u mužů). Od počátku 90. let došlo k významnému a stabilnímu poklesu TM zejména v Portugalsku, Rakousku a Finsku stejně jako v některých nových členských zemích (například v České republice o cca třetinu). K mírnějšímu poklesu došlo také v pobaltských zemích. Takzvaná preventabilní mortalita, dále PM (součást tzv. avoidable mortality, viz výše, dále AM), vychází z údajů o plicním karcinomu, dopravních nehodách, cirhóze jater atd. Zde je významný rozdíl mezi muži a ženami, kdy ženy mají dvakrát nižší PM než muži. Tento rozdíl zobrazuje významně vyšší expozici rizikovým faktorům, například kouření a pití, u mužů. Od počátku 90. let dochází ke snížení PM u mužů, a to zejména v Itálii, Rakousku, Portugalsku, Finsku, Velké Británii, České republice, na Slovensku, zatímco ke snížení PM u žen nedochází. Nejvyšší PM u mužů i žen je v Maďarsku. Obecně lze říci, že PM je zodpovědná za 10 % všech úmrtí ve Švédsku, za 21 % úmrtí mužů v Itálii, více než 10 % v zemích EU15 v letech 2000/2002. Závěrem k přehledu o situaci v Evopské unii Evropa zaznamenala v posledních několika dekádách významné zlepšení životních a pracovních podmínek a zdravotního stavu svých obyvatel. Přesto tu existují významné rozdílnosti mezi jednotlivými oblastmi, zeměmi i skupinami obyvatel. Dobré zdraví zcela nepochybně souvisí s dobrou životní úrovní a vzděláním a naopak. Některé změny životního stylu lze prosadit prostřednictvím politických opatření, v poslední době se ukázaly jako účinné protikuřácké kampaně a restrikce v Norsku a Irsku. Mnoho zemí implementuje rozsáhlé preventivní programy zaměřené na zdravý životní styl a odstranění rizikových faktorů nejzávažnějších onemocnění. Významná je také iniciativa Evropské komise, například v oblasti prevence a léčby obezity. Zdravotní systémy mohou přinést kromě zlepšení zdravotního stavu také zmírnění nerovností ve zdraví, je však třeba, aby flexibilně reagovaly na specifické potřeby a očekávání chudých lidí, seniorů, legálních či ilegálních imigrantů, zdravotně postižených i etnických minorit a dalších. Jak je z výše uvedeného zřejmé, zdravotní systémy hrají významnou roli v péči o zdraví občanů Evropské unie. Proto představuje vytvoření uceleného spektra zdravotnických služeb s důrazem na prevenci pro všechny občany Evropské unie jeden z významných politických cílů. Zdraví jako jedna z významných hodnot Evropské unie Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 57 Holmerova 2 18.6.2007 12:50 Stránka 4 Literatura 1. Dumont Rourchard Catharine: History of the Universal Disease Cover in France/Couverture maladie Universelle. Ministere de la Santé et des Solidarités, France. Budapest, 2007. 2. Fronaschuetz Ursula, Rack Herta-Marie: Austrian Presentation. Austrian Federal Ministry of Health and Women, Department of Health Systems Research and Quality Management, Budapest, 2007. 3. Gaal Peter: Equity nad health care reforms in Hungary: comments on the government’s reform proposal, Peer review seminar, Budapest, 2007. 4. Murphy Dearbhal:Tackling Health Inequalities Faced by People who are Homeless. FEANTSA. Peer review seminar, Budapest, 2007. 5. Reichert Sybille: Access to care and health status inequalities in a context of healtcare reform. European Association 6. 7. 8. 9. of Paritarian Institutions of Social Protection AEIP. Peer review seminar, Budapest, 2007. Kovacsy Zsombor: Hungarian National Health Strategy, Peer Review, Budapest, 2007. Masseria Cristina: Discussion paper on inequalities in health and access to health care, LSE Health. Prepared for the Peer Review: Access to care and health status inequalities in a context of healthcare reform, Budapest, 2007. Paluste Heli: Access to care in a context of healthcare reform in Estonia, Ministry of Social Affairs of Estonia, Peer Review, Budapest, 2007. Modernising social protection for the development of high-quality, accessible and sustainable health care and long-term care: support for the national strategies using the Open Method of Coordination: Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions, Brussels, 2004. 10.Národní zpráva o strategiích sociální ochrany a sociálního začleňování na léta 2006–2008. Česká republika. Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky, 2006. 11.Operational Guide, Peer Review and Assessment in Social Inclusion, European Commission, DG Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, Brussels, 2006. 12.Preliminary National report on Health Care and Long-term Care in the Czech Republic, Ministry of Social Affairs, Praha, 2005. 13.WHO Regional Office for Europe, Health for All. 2004. 14.WHO Regional Office for Europe, Health for All database. Copenhagen. 2006. n Psychiatrie v číslech Recenze (P. Baudiš: Psychiatrie v číslech, 32 tiskových stran, formát A5, Psychiatrické centrum Praha, 2006) Autorem útlé publikace určené psychiatrům a dalším zdravotníkům, organizátorům zdravotnické péče, ale i nemocným a jejich rodinným příslušníkům, politikům a zájemcům z řad veřejnosti je známý psychiatr MUDr. Pavel Baudiš, CSc. Práce je rozdělena do šesti navazujících kapitol, které tvoří vyvážený a harmonický celek: Duševní poruchy – základní údaje, Duševní poruchy – rozsah problému, Duševní poruchy – koho postihují, Duševní poruchy – léčení a péče, Duševní poruchy – náklady, Duševní poruchy – poskytování péče a potřeby. Seznam literatury čítá 32 titulů a uvádí kromě prací českých autorů i zahraniční prameny, takže lze říci, že autor „ve zhuštěné formě“ seznamuje čtenáře nejen s poznatky, které získal svou dlouholetou praxí, ale i s relevantním literárním kontextem. Autorův jazyk je svižný a svědčí o jeho publikační vyspělosti. Statistické údaje bohatě uváděné v textu jsou doplněny ilustrativními grafy, které čtenáři umožní rychlejší orientaci ze strukturálního hlediska 58 Zdraví jako jedna z významných hodnot Evropské unie Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 (např. struktura duševních poruch, motivů sebevražd, zneužívání drog) i z hlediska vývojového (např. vývoj v počtu sebevražd, počtu lůžek, počtu propouštěných z psychiatrických zařízení i v těchto zařízeních zemřelých, počtu lékařských míst a počtu vyšetření v psychiatrických ambulancích, počtu pracovních neschopností, počtu nově přiznaných invalidních důchodů apod.). Jak je uvedeno v předmluvě, publikace si klade hlavně informační cíle, což se podařilo. Autor však poukazuje i na změny ve vývoji psychiatrie v posledních desetiletích, všímá si souvislostí a změn sociálních, ekonomických a politických a jejich působení na řadu zdravotně demografických ukazatelů. Přináší tak podstatné poučení jak odborné, tak také pacientské a ostatní zasvěcené veřejnosti. V poslední kapitole autor popisuje i „komunitní péči“ jako nový prvek v tradiční nemocniční a ambulantní praxi, dříve nepřesně označovaný jako extramurální služby, který se u nás objevuje až po roce 1989. Poukazuje na výhody a cíle tohoto systému, tj. snížení hospitalizací zvláště v psychiatrických léčebnách, omezování biologických postupů ve prospěch léčení psychoterapeutického a socioterapeutického. Zároveň však poukazuje na skutečnost, že ve svých extrémech se komunitní péče může „obracet proti léčebnám, i proti psychiatrii samotné“.V ČR zatím ne- existují přesvědčivé údaje o efektivitě a o ekonomické výhodnosti zařízení komunitní péče a nejsou k dispozici ani souhrnné údaje. Jde o péči dlouhodobou, relativně nákladnou, kdy je nutno brát v úvahu i důvody humanitární a sociální. Autor si všímá i prevence psychických poruch, která „nepatří mezi silné stránky psychiatrie“; poukazuje na vliv kouření, nadužívání alkoholu a drog, nedostatku tělesného pohybu a nadváhy na psychické zdraví populace. Souhlasím s doktorem Baudišem, že „mnohé se změnilo, ale ještě více změn naše psychiatrie očekává a potřebuje“. Podle mého názoru jde o záslužnou práci autora, která shrnuje poznatky o psychiatrii v číslech i v širších souvislostech. Publikace může sloužit nejen skupinám autorem zamýšleným, ale i studentům lékařských fakult a např. fakult sociálně zdravotních. Přečtením publikace lze získat rámcový přehled jak o psychiatrii a jejím vývoji, charakterizovaném řadou numerických údajů a grafů vývojových trendů, tak o některých problémech s oborem těsně či volněji souvisejících. Celkově hodnotím práci pozitivně. Autor prokázal, že v „komprimované formě“ lze informovat o psychiatrii velice poutavě. n Ing. Alexandr Stožický, CSc. duben 2007 [email protected] www.zcr.cz Falesne pojistovny 18.6.2007 12:53 Stránka 59 Nelegální zdravotní pojištění cizinců Vít Černý Na nelegální zdravotní pojištění cizinců pracujících v České republice upozornil poprvé odborný časopis Zdravotnictví v České republice již v roce 2004 v článku přicházejí pojišťovny, které na trhu s komerčním zdravotním pojištěním legálně působí, vinou pojistek uzavíraných s firmami, které k tomu nemají oprávnění. „Česko Slyšel/a jste někdy o falešném zdravotním pojištění? (možnost označit více odpovědí) N = 645, počet odpovědí = 672 45 Vývoj počtu cizinců s trvalým pobytem a dlouhodobými pobyty nad 90 dní v ČR v letech 2002–006 350 000 41 40 300 000 35 30 27 25 250 000 200 000 20 17 19 150 000 15 10 100 000 5 50 000 0 měs lidmi z bývalého SSSR, však v registru nejsou a podnikají tudíž neoprávněně, píšou Lidové noviny. Jedna z neakreditovaných firem, která pojistky cizincům z ruskojazyč- ano, na Ukrajině ano, v ČR neslyšel/a nevzpomíná si (Pramen: Zdravotnictví v České republice 1/4/2004; Dobiášová K., Vyskočilová O.: Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů – Kvalitativní a kvantitativní výzkumy v rámci projektu Podpora integrace cizinců v oblasti zdravotní péče) 0 2002 Graf 1 „Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů – Kvalitativní a kvantitativní výzkumy v rámci projektu Podpora integrace cizinců v oblasti zdravotní péče“ (ZČR 1/4/2004, str. 35-36).Autorky Mgr. Karolína Dobiášová a ing. Mgr. Olga Vyskočilová z Institutu zdravotní politiky a ekonomiky uvedly: „Vyskytují se i případy, kdy se Ukrajinci stávají obětí falešných zdravotních pojišťoven (o falešných pojišťovnách slyšela nebo se s nimi setkala více než třetina dotázaných), čímž při čerpání zdravotní péče způsobují velké ztráty zdravotnickým zařízením v ČR.“ Svoje tvrzení autorky doložily daty získanými během výzkumu, která shrnuly v Grafu 1. Poměrně alarmujícímu zjištění autorek nebyla věnována přílišná pozornost, až v květnu 2007 se objevily ve veřejných sdělovacích prostředcích články, které poukazují na velké finanční ztráty, které nelegální pojistky způsobují. Podle Lidových novin (LN 19. 5. 2007) jdou ztráty, které zdravotnickým zařízením způsobují cizinci žijící dlouhodobě v Česku bez platného zdravotního pojištění, do desítek milionů korun ročně. O další miliony www.zcr.cz 2003 2004 2005 2006 (Pramen ŘS CPP MV ČR) Graf 1I je zaplaveno desítkami tisíc nelegálních pojistek. Posledního půl roku, tři čtvrtě roku je jejich vydávání doslova masový jev,“ popsal situaci Robert Kareš, náměstek ředitele Pojišťovny VZP. Postižené firmy i nemocnice zatím marně hledaly u státních úřadů zastání. „Několikrát jsme apelovali na cizineckou a pohraniční policii, obrátili jsme se i na ministerstvo vnitra a ministerstvo financí. Žádáme jen to, aby cizinecká policie dodržovala při správním řízení o dlouhodobém pobytu platnou legislativu,“ řekl Kareš. „Zákon jasně říká, že nabízet pojištění mohou na území ČR pouze firmy s licencí či povolením ČNB.“ (Graf 2.) „Je pravděpodobné, že to bude rozsáhlý problém, ale v tuto chvíli je předčasné mluvit o tom, jestli potvrzení jsou falešná, nebo ne,“ řekl Jaroslav Hlaváček z policejního prezidia pro Radio Praha ČRo 7. Cizinecká policie tvrdí, že se o podezření dozvěděla až v pátek (18. 5. 2007). Podle zákona o pojišťovnictví musí mít každá společnost, která chce pojištění na českém trhu nabízet, souhlas a registraci české národní banky. Některé velmi aktivní firmy, vlastněné ves- ných zemí vydává, například sídlí v těsném sousedství oddělení cizinecké policie v Praze 3. Pojištění se údajně prodávají přímo ve vstupním vestibulu budovy. Podle informací Práva (23. 5. 2007 ) podivné obchody fungují už měsíce. Nelegální pojistky nabízejí firmy, které jsou ve vlastnictví lidí z bývalého SSSR. Často jde o věrné kopie ukrajinských pojištění, v ruštině strachovky, a jsou prodávány za 600 až 1000 Kč. Firmy je nabízejí pomocí sítí rusky mluvících agentů, letáků nebo v ruských novinách vydávaných v Česku, často i v balíčku s jinými dokumenty potřebnými k prodloužení pobytu. Přitom stanovisko ministerstva financí je jasné. Na území ČR může pojišťovat pouze pojišťovna, které Česká národní banka udělila povolení, nebo pojišťovna z EU, která splní dané povinnosti. Zmiňované firmy však nic takového nesplňují. „Na činnost osob ve prospěch těchto pojišťoven nebo osob zprostředkovávajících takové pojištění je nutné pohlížet jako na trestný čin neoprávněného podnikání,“ popsal problém ve vysvětlení pro Pojišťovnu VZP ministr financí Miroslav Kalousek. n Nelegální zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice ² 1I/X/2007 59 bartak 19.6.2007 13:49 Stránka 60 SUMMARY: EQUITY IN HEALTH AND HEALTHCARE SERVICES Barták M., Malina A., Horáková P. The goal of the proposed article is to introduce contemporary health equity debate, the definition of this term, and also a brief summary of the situation in the Czech Republic based on overview analysis of the institutional framework and situation of selected vulnerable groups. Key words: public health, equity, health status, healthcare services Ekvita ve zdraví a zdravotnických službách Teoretická východiska a situace v České republice Miroslav Barták, Antonín Malina, Pavlína Horáková Úvod Snaha o dosažení vysoké míry ekvity (spravedlnosti) ve zdraví a v dostupnosti zdravotnických služeb představuje jeden z nejdůležitějších cílů zdravotní politiky v České republice i v ostatních členských státech evropského regionu Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO). Cílem předkládaného článku je přehlednou formou seznámit čtenáře s debatou vedenou na téma spravedlnost ve zdraví a předložit jim k diskusi poznatky týkající se této problematiky v ČR, a to jednak stručným shrnutím definičního vymezení pojmu, jednak prostřednictvím přehledové analýzy institucionálního rámce i situace vybraných ohrožených populačních skupin. Vymezení pojmu ekvita O autorech: PhDr. Miroslav Barták, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) – Škola veřejného zdravotnictví (ŠVZ) [email protected] MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA, ředitel IPVZ a ŠVZ Mgr. Pavlína Horáková, doktorandka Přírodovědecké fakulty UK, Praha 60 Ekvita ve zdraví a zdravotnických službách Zdravotnictví v České republice II/X/2007 Ekvitu ve zdraví lze definovat principiálně několika způsoby odvozenými z filosofie, etiky, veřejného zdravotnictví, ekonomie, ale také z dalších vědních oborů. Společným znakem většiny definic ekvity ve zdraví je myšlenka, že určité rozdíly ve zdraví (nejčastěji pojmenovávané jako nerovnosti ve zdraví) jsou nespravedlivé a neopodstatněné (srovnej např. Macinko, Starfield, 2002). Podle vymezení Mezinárodní společnosti pro ekvitu ve zdraví (ISEqH) je ekvita ve zdraví charakterizována nepřítomností systematických a potenciálně odstranitelných rozdílů v jednom či více aspektech celopopulačního zdraví nebo zdraví populační skupiny, která je definována sociálně, ekonomicky, demograficky nebo geograficky (ISEqH, 2000). Pravděpodobně nejcitovanější je pracovní definice (využívaná např.WHO), která uvádí, že ekvita ve zdraví je naplněna, pokud má ideálně každý jedinec rovnou příležitost dosáhnout plně svého zdravotního potenciálu, a pragmatičtěji, pokud nikdo není znevýhodněn při naplňování tohoto potenciálu za předpokladu, že existující překážky jsou odstranitelné (Whitehead, 1992). Ekvita je podle této definice tedy spojena s vytvořením spravedlivých (rovných) příležitostí pro naplnění zdraví a se snížením rozdílů ve zdraví ve společnosti na co možná nejnižší možnou úroveň. Řada autorů včetně dříve citovaných uvádí, že v teoretické rovině je nutné odlišovat pojmy nerovnosti ve zdraví a ekvitu ve zdraví (srovnej např. Chang, 2002; Macinko, Starfield, 2002) a nabízí následující vymezení těchto pojmů, kdy ekvita ve zdraví je normativním konceptem (hodnotíme, co je správné a co špatné), zatímco nerovnosti ve zdraví jsou konceptem empirickým (zjišťujeme je na základě měření zdravotního stavu jedinců a populačních skupin). Jak uvádí například výše zmíněný Chang, vytvoření validních nástrojů pro měření rozdílů ve zdraví, které mohou existovat mezi různými jednotlivci nebo sociálními skupinami, je do značné míry empirickou otázkou, ale označení některých rozdílů (nerovností) za nespravedlivé již vyžaduje hodnotový soud (Chang, 2002). Chang také shrnul diskusi o vymezení pojmu ekvity ve zdraví do podoby konceptuálního rámce, jak je zobrazen ve schématu 1 (Chang, 2002). Míra ekvity je zde vyjádřena rozdíly mezi indikátory zdraví a normativním vymezením stavu optimálního zdraví, při kterém je hodnoceno, zda jsou případné rozdíly odstranitelné a ospravedlnitelné. www.zcr.cz bartak 19.6.2007 13:49 Stránka 61 K problematice ekvity ve zdraví v České republice sídlo na území České republiky. Ze zdravotního pojištění jsou vyňaty osoby, které nemají trvalý pobyt na území České republiky a jsou činné v České republice pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo pro zaměstnavatele, kteří nemají sídlo kterou na základě identifikačních údajů pojištěnce o úhradu požádá příslušné zdravotSnaha o dosažení vysoké míry ekvity ve nické zařízení. Ze zdravotního pojištění se zdraví patří v ČR k nejvýznamnějším cílům hradí zdravotní péče poskytnutá na území zdravotní politiky. Zákon č. 2/1993 Sb., ListiČeské republiky. Ze zdravotního pojištění se na základních práv a svobod ve článku 31 pojištěncům uhradí též částka, kterou vynastanoví, že každý má právo na ložili na nutné a neodkladné léčení, ochranu zdraví. Občané mají jehož potřeba nastala během jejich na základě veřejného pojištěpobytu v cizině, a to do výše stanoní právo na bezplatnou zdravené pro úhradu takové péče na votní péči a na zdravotní poúzemí České republiky. můcky za podmínek, které Z hlediska naplňování cílů zdrastanoví zákon. Významnou votní politiky v oblasti ekvity je třeba zmínit strategický dokument Zdraprávní normu z hlediska zajišví 21, kde je tématu ekvity věnován tění ekvity ve zdraví předstacíl 2 – Spravedlnost ve zdraví.V rámvuje Zákon č. 20/1966 Sb., ci tohoto cíle usiluje Česká republio péči o zdraví lidu, který vyka do roku 2020 o snížení zdravotmezuje právo na poskytováních rozdílů mezi socioekonomickými ní zdravotní péče, což je skupinami nejméně o jednu čtvrtinu dále specifikováno i dalšími zlepšením úrovně deprivovaných ponormami (zejména zákonem pulačních skupin (MZ ČR, 2002). o veřejném zdravotním poSchéma 1: Konceptuální rámec ekvity ve zdraví Otázka ekvity ve zdraví se objejištění a zákonem o ochraně (zdroj: Chang, 2002) vuje také v dalších strategických veřejného zdraví). Dalším výa koncepčních dokumentech, a to jak znamným ustanovením je prána národní, tak i na regionální úrovni. Pozorvo svobodné volby lékaře. Na druhé straně na území České republiky, a osoby, které nost tomuto tématu a jeho faktorům je vězákon vymezuje také povinnosti občanů (padlouhodobě pobývají v cizině a neplatí pojistnována například v Národním akčním plánu cientů) aktivně přispívat k vytváření zdrané (§ 8 odst. 4). Ze zdravotního pojištění se sociálního začleňování na léta 2004–2006, vých podmínek a zdravého způsobu života hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci nověji v Národní zprávě o strategiích sociála práce. s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní ní ochrany a sociálního začleňování na léta Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotstav a zdravotní péče uvedená v odstavci 3. 2006–2008. V Národní zprávě o strategiích ním pojištění, stanovuje rozsah pojištěné poZe zdravotního pojištění se hradí též sociální ochrany a sociálního začleňování pulace na osoby, které mají trvalý pobyt na zdravotnické služby související s těhotenjsou z hlediska ekvity ve zdraví sledovány cíúzemí České republiky, a osoby, které na úzestvím a porodem dítěte, jehož matka požále v oblasti dostupnosti a kvality zdravotní mí České republiky nemají trvalý pobyt, ale dala o utajení své osoby v souvislosti s poroa zdravotně sociální péče. Národní zpráva jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má dem.Tuto službu hradí zdravotní pojišťovna, rovněž z hlediska ekvity otevírá důležité téma, kterým je financování, respektive finančZdravotní péče hrazená v rozsahu ní udržitelnost zejména veřejných výdajů a za podmínek stanovených zákonem č. 48/1997 Sb. zahrnuje: v této oblasti. Vychází přitom mimo situace – léčebnou péči ambulantní a ústavní (včetně diagnostické péče, rehabilitace, péče v ČR také z mezinárodního srovnání se státy o chronicky nemocné a zdravotní péče o dárce tkání nebo orgánů související s jeOECD a Evropské unie. jich odběrem), Geografické rozdíly ve zdraví a do– pohotovostní a záchrannou službu, stupnosti zdravotnických služeb – preventivní péči, Již základní statistiky, které jsou zpracovávány – dispenzární péči, Ústavem zdravotnických informací a statisti– odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi ky (ÚZIS), ukazují regionální rozdíly, a to jak (uchovávání, skladování, zpracování a vyšetření), co se týče ukazatelů zdraví, tak i dostupnosti – poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologiczdravotnických služeb.Tyto syntetické indikákých výrobků, tory samozřejmě nemohou zcela postihnout – potraviny pro zvláštní lékařské účely, stav ekvity ve zdraví, nicméně představují zá– lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, kladní východisko případného dalšího zkou– závodní preventivní péči, mání a také orientace zdravotní politiky na – dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů, národní, regionální a případně i lokální úrov– dopravu žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa, do místa poskytnutí zdrani. Otázkou zůstává, do jaké míry jsou rozdíly votní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů, ve zdraví mezi jednotlivými regiony České – dopravu zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, republiky (při rozloze 78 tis. km2) dány soci– dopravu odebraných tkání a orgánů, álními, ekonomickými a environmentálními – posudkovou činnost, determinantami a do jaké míry je podmiňuje – prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy. dostupnost zdravotní péče. Právě vzhledem www.zcr.cz Ekvita ve zdraví a zdravotnických službách Zdravotnictví v České republice I1/X/2007 61 bartak 19.6.2007 13:49 Stránka 62 k velikosti ČR lze v tomto případě hovořit pouze o „relativní geografické nedostupnosti“, nikoliv o geografické nedostupnosti, jak je známa ze států, kde existují celá nepřístupná teritoria (např. Kanada, v 70. letech 20. století Švýcarsko apod.). Následující tabulky 1 až 3 ukazují vybrané základní statistiky, které bez nároku na hlubší analýzu příčin zachycují regionální rozdíly v rámci ČR. Stejně jako v dalších státech Evropského regionu Světové zdravotnické organizace má hlavní město u řady indikátorů specifické postavení, a to díky koncentraci řady (často i v rámci státu) unikátních pracovišť. zdraví a zdravotní péče. Definice sociálního vyloučení je založena na premise, že člověk je sociálně vyloučený, jestliže nemůže participovat na klíčových aktivitách společnosti, ve které žije. Dalším výrazným atributem je fakt, že sociální vyloučení nemusí být (a zpravidla také není) dáno neexistencí či negarantováním dříve uvedených práv, ale tím, že na těchto právech nemohou některé skupiny obyvatelstva z různých příčin (např. pohlaví, věk, ekonomický a sociální status) participovat. Národní akční plán sociálního začleňování na léta 2004–2006 (viz výše) definuje z hlediska České republiky jako potenciálně 2005 Kraj Muži Středočeský 72,45 Jihočeský 73,06 Plzeňský 72,90 Karlovarský 71,88 Ústecký 70,76 Liberecký 72,72 Moravskoslezský 71,33 Česká republika 72,88 (zdroj: DPS-K, ÚZIS, 2007) Ženy 78,58 79,30 78,92 78,06 77,27 78,89 78,55 79,10 Kraj Hradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Praha 2005 Muži 73,74 73,17 73,63 73,02 73,01 72,04 74,67 Ženy 79,94 79,54 79,48 79,72 79,47 79,74 80,01 Tabulka I: Střední délka života při narození v krajích ČR – podle pohlaví v roce 2005 Kraj Středočeský 1 843,9 Jihočeský 1 640,9 Plzeňský 1 604,0 Karlovarský 1 942,5 Ústecký 1 913,7 Liberecký 1 772,4 Moravskoslezský 1 780,9 Česká republika 1 695,8 (zdroj: DPS-K, ÚZIS, 2007) Kraj Hradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Praha 1 701,7 1 809,2 1 872,0 1 580,3 1 598,2 1 696,1 1 447,4 Tabulka 2: Počet obyvatel na 1 praktického lékaře pro dospělé v roce 2005 v krajích ČR Kraj Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Moravskoslezský Česká republika (zdroj: DPS-K, ÚZIS, 2007) 48,7 59,5 64,9 56,4 66,6 61,9 59,6 63,4 Kraj Hradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Praha 67,8 53,7 56,1 71,6 56,9 56,2 88,0 Tabulka 3: Počet lůžek v nemocnicích na 10 tis. obyvatel v krajích ČR v roce 2005 Přes existenci státem garantovaného veřejného zdravotního pojištění a téměř celkového pokrytí populace tímto pojištěním můžeme v praxi, ale také v odborné literatuře (Barták, 2004; Dobiášová a spol., 2000) sledovat případy sociálního vyloučení v oblasti 62 Ekvita ve zdraví a zdravotnických službách Zdravotnictví v České republice II/X/2007 sociálním vyloučením nejvíce ohrožené skupiny obyvatelstva osoby se zdravotním postižením, děti, mládež a mladé dospělé, seniory, etnické menšiny a migranty, bezdomovce a osoby opouštějící ústavní výchovu nebo výkon trestu odnětí svobody. Vybrané ohrožené skupiny obyvatelstva a ekvita ve zdraví Následující kapitola je věnována vybraným ohroženým skupinám. Je třeba brát do úvahy, že tzv. ohrožené skupiny představují značně heterogenní soubor. Problematika ekvity ve zdraví je přirozeně jinak vnímána u populace seniorů a zcela odlišně například u bezdomovců. První část kapitoly je věnována zdravotnímu stavu a dostupnosti zdravotní péče pro migranty, v další části se zabýváme skupinou ohroženou sociálním vyloučením nejzávažněji – bezdomovci. Poslední část je věnována specifikům problematiky u populace seniorů. Migranti Problematikou zdravotního stavu a dostupností zdravotní péče pro migranty se v letech 2000–2006 soustavně zabývala například Dobiášová a kol. Z tohoto pohledu je proto zajímavá práce z roku 2002 o zdravotním stavu a spotřebě péče u Ukrajinců, která zahrnovala rovněž reprezentativní šetření (n = 645) (Dobiášová a kol., 2003). Výzkum mimo jiné zjistil, že pouze asi polovina respondentů absolvovala vstupní zdravotní prohlídku, která je vzhledem k dalšímu pobytu na území ČR de facto povinná. Autoři se tedy domnívají, že tato povinnost bývá obecně často porušována. Alarmující je rovněž zjištění, že celá čtvrtina Ukrajinců, kteří žijí v ČR déle než jeden rok, není zdravotně pojištěna. Většina těchto osob uvádí, že důvodem pro neuzavření zdravotního pojištění je jeho finanční náročnost. Mezi dotazovanými Ukrajinci bylo významné procento těch, kteří nebyli informováni o možnostech čerpání a úhrad zdravotní péče v ČR. Odsouzeníhodná je pak skutečnost, že se někteří respondenti stávají obětí „falešných zdravotních pojišťoven“. Z hlediska potřeby zdravotní péče mělo za dobu pobytu v ČR nějaké zdravotní potíže asi 50 % respondentů, s tím, že více měly zdravotní problémy ženy než muži. Z pohledu spotřeby zdravotnických služeb jsou nejčetnější návštěvy u gynekologa (průměrně 2,8krát ročně), u praktického lékaře a stomatologa (2,7krát ročně) a ambulantního specialisty (2,4krát ročně). Tyto hodnoty jsou značně pod průměrem počtu návštěv v majoritní populaci. Také míra hospitalizace Ukrajinců je s úrovní 6,4 % pod průměrem vykazovaným většinovou populací. Problémem může být rovněž fakt, že 28 % dotazovaných uvedlo, že mají obavy z návštěvy u lékaře nebo nemocnice. Obavy se však s délkou pobytu snižují. Nejčastější příčinou obav v souvislosti s čerpáním zdravotní péče je možnost ztráty pracovního místa, na druhém místě potom stojí strach respondentů, www.zcr.cz bartak 19.6.2007 13:49 Stránka 63 že nebudou moci zdravotní péči uhradit. Co se týče úhrad zdravotní péče, asi 65 % Ukrajinců uvedlo, že jim byla péče uhrazena ze zdravotního pojištění, zatímco 27 % udává, že ji uhradili v hotovosti (8 % respondentů neznalo na tuto otázku odpověď). Jako nejvýznamnější bariéry v dostupnosti péče se jeví problém dorozumění se zdravotníky a negativní vnímání Ukrajinců coby skupiny migrantů.Ve 40 % respondenti také uvedli, že se ve zdravotnickém systému ČR neorientují, na druhé straně pouze asi 2 % dotazovaných přiznala, že má se zdravotnictvím v ČR pouze špatné zkušenosti. Z hlediska subjektivně vnímaného zdravotního stavu se mezi Ukrajinci vyskytují nejčastěji únava, vyčerpání organismu, bolesti zad a bolesti hlavy. Další studie (Dobiášová a kol., 2004) se zaměřila na zdravotní stav a spotřebu zdravotnických služeb občanů bývalého SSSR, příslušné ukazatele pak srovnávala se zdravotním stavem vzorku české populace. Šetření přineslo řadu zajímavých výsledků. Z hlediska socioekonomických indikátorů se jako nejvýznamnější jevily rozdíly v příjmu a vykonávané profesi. Respondenti ze skupiny cizinců měli výrazně nižší příjmy než čeští respondenti, což souviselo se skutečností, že více než tři pětiny cizinců pracujících na území ČR vykonávají dělnické a další méně kvalifikované profese. Z hlediska pracovních aktivit jako jedné z determinant zdraví se ukázalo, že soubor cizinců vykazuje oproti Čechům výrazně vyšší pracovní nasazení. Například 7 % cizinců uvedlo, že pracují bez nároku na odpočinek (7 dní v týdnu). Ze subjektivního hodnocení zdravotního stavu (zdravotní obtíže v posledních 12 měsících a srovnání zdravotního stavu se situací před rokem) se zjistilo, že cizinci se cítí lépe než Češi (což je důsledkem efektu „zdravého migranta“). Migranti vykazují oproti majoritní populaci méně častou a kratší pracovní neschopnost. Nižší je rovněž spotřeba zdravotnických služeb. Příčinou může být jednak lepší vnímaný zdravotní stav, ale také obavy z návštěvy lékaře nebo zdravotnického zařízení. Ve srovnání s českou populací cizinci spotřebovávají více tabáku a alkoholu.Ve většině otázek výzkumu se projevila souvislost s typem a délkou pobytu, kde se cizinci s trvalým a delším pobytem v ČR ve svých odpovědích více přibližují většinové populaci než cizinci s vízem nad 90 dnů či s vízem do 90 dnů (Dobiášová a kol., 2004). Zatím posledním výstupem je publikace o zdravotní péči o děti cizinců (Dobiášová a kol., 2006). Hlavní výzkumnou hypotézu, že v České republice existují bariéry omezující dětem imigrantů, které dlouhodobě pobývají se svými rodiči na území ČR, přístup ke zdravotní péči, se podařilo potvrdit a přítomnost www.zcr.cz těchto bariér prokázat. Ukázalo se, že v České republice jsou ohroženy především ty děti cizinců, které ještě nejsou účastníky veřejného zdravotního pojištění. Děti, které by rodiče chtěli pojistit v rámci smluvního zdravotního pojištění u Pojišťovny VZP, a. s., jsou v přístupu ke zdravotní péči ohroženy zejména tehdy, když mají nějaké zdravotní omezení a tato jediná česká komerční zdravotní pojišťovna (Pojišťovna VZP, a. s.) je odmítne pojistit. Dalším rizikovým okamžikem pro děti migrantů jsou pravidelné zdravotní prohlídky, které musí absolvovat kvůli obnovení zdravotního pojištění. Ukáže-li se totiž, že během pobytu se vyskytl u dítěte vážný zdravotní problém, dostává se do stejné situace jako v předchozím případě – Pojišťovna VZP, a. s., mu může odmítnout prodloužit smlouvu a dítě zůstává zdravotně nepojištěno. Kromě toho jsou děti pojištěné v rámci smluvního zdravotního pojištění ohroženy v přístupu ke zdravotní péči také v případě, kdy je pro jejich rodiče finančně neúnosné platit toto pojistné na celé pojistné období dopředu a děti z tohoto důvodu nepojistí. Dalším znevýhodněním těchto dětí je omezená volba lékařů, kteří mají s Pojišťovnou VZP, a. s., smlouvu o ošetřování pacientů. Tento problém narůstá se zmenšující se velikostí sídla, kde dítě zdravotní péči čerpá. Další ohroženou skupinou cizinců jsou děti, za které hradí zdravotní péči Ministerstvo vnitra ČR. Zde komplikace spočívá především v omezené volbě lékaře. Často je pro tyto děti ve městě či obci k dispozici pouze jeden lékař, který má s MV ČR smlouvu o jejich ošetřování, někdy jsou rodiče s nemocnými dětmi nuceni cestovat do jiných měst. Velkým problémem obou zmiňovaných skupin dětí-cizinců je také celkově méně dostupná stomatologická péče. Výrazně ohroženou skupinou jsou děti cizinců pojištěné u nedůvěryhodných a nestabilních pojišťoven (zejména ukrajinských), které garantují úhradu jen neodkladné a akutní péče v nemocnici a v řadě případů ani tuto péči klientům neuhradí. Bezdomovci Bydlení je jednou ze základních determinant dobrého zdraví, jeho absence představuje vážné zdravotní riziko. Bezdomovci jsou ve srovnání s bydlící populací více chronicky nemocní, rovněž prevalence infekčních chorob je u těchto osob vysoká (například TBC). Bezdomovci mají často problémy s duševním zdravím (což může být jak příčina, tak i následek zakoušeného bezdomovství). Vysoké procento lidí bez domova má problémy s alkoholem, včetně závislosti na něm. Samostatným tématem je dostupnost zdravotnických služeb pro bezdomovce. V jednotlivých případech existuje podezření, že garantované právo na zdravotní péči není vždy zcela naplněno (Barták, Hnilicová, Horáková, 2006). Hodnotíme-li zdravotní stav či dostupnost zdravotnických služeb bezdomovců, měli bychom brát do úvahy, že řada problémů může být způsobena nevhodným postojem této populační skupiny k vlastnímu zdraví (spotřeba alkoholu, stravovací návyky), i nevhodným chováním ke zdravotníkům, které je v některých případech zaznamenáváno (např. nadávky, urážení apod.). Senioři Z hlediska České republiky se nejstarší věkovou strukturou (hodnocenou na základě Výsledky focus group – zdravotní potřeby bezdomovců V ohniskové skupině byli zastoupeni jak odborníci, kteří se zabývají poskytováním sociálních služeb pro bezdomovce, tak i lékaři, kteří jim poskytují zdravotní péči. Stanoviska jednotlivých účastníků diskuse byla tedy založena na jejich osobních zkušenostech. Jako závažný problém se jeví vyšší výskyt infekčních nemocí a nebezpečí jejich šíření. Sociální pracovníci uváděli řadu příkladů z praxe, kdy se v jejich organizaci objevili lidé bez domova s infekční nemocí, a to počínaje nakažlivými kožními onemocněními až po závažné případy aktivní TBC. V souvislosti s TBC účastníci velmi oceňovali programy screeningu TBC u populace bezdomovců, na jejichž financování se významně podílel Magistrát hlavního města Prahy. Sociální pracovníci upozorňovali také na fakt, že řada jejich klientů trpí závažnými duševními onemocněními. Též poukázali, že vysoké procento (blížící se ke 100 %) jejich klientů tvoří osoby, které mají určité problémy s alkoholem. Míru závislosti na omamných a psychotropních látkách hodnotili diskutující pouze na základě vlastních zkušeností a vyhnuli se zobecnění. Lékaři, kteří pracují s cílovou skupinou bezdomovců, potvrdili, že tito pacienti trpí nadprůměrně chronickými onemocněními a závažnými duševními onemocněními a poruchami. Lékaři spatřovali problém rovněž v tom, že tito klienti často nemají kompletní zdravotnickou dokumentaci, a stanovení anamnézy je tak složité, někdy téměř nemožné, což znesnadňuje určení přesné diagnózy. Pro tvorbu zdravotní politiky zaměřené na populaci bezdomovců je významné také zjištění, že pokud lé- Ekvita ve zdraví a zdravotnických službách Zdravotnictví v České republice I1/X/2007 63 bartak 19.6.2007 13:49 Stránka 64 kař přijímá pacienty bez domova ve své obvyklé ordinaci, kam docházejí i jeho „normální“ pacienti, tj. mimo ordinaci umístěnou přímo v charitativních zařízeních, je to pro něj z jistého pohledu rizikové počínání.Takoví lékaři záhy pozorují postupný odliv svých klientů, což lze vysvětlit problematičností pacientůbezdomovců, jejichž přítomnost v čekárně ostatní pacienty odrazuje.Toto je jeden z důvodů, proč většina lékařů odmítá o bezdomovce pečovat. Jako nezbytné se tedy ukazuje budovat pro bezdomovce speciální zdravotnická zařízení. Řešení problematiky špatného zdravotního stavu populace bezdomovců je také jednou z agend ostatních aktérů zdravotní politiky. Ti zdůrazňovali nutnost zaměřit se na kontrolu výskytu infekčních nemocí, které jsou mezi bezdomovci rozšířené. Proto kladli důraz na screeningové programy orientované na bezdomovce (viz screening TBC), které budou i nadále podporovat. Problém vnímají v rovině jak zdravotní, tak i politické, kdy je nepřijatelné, aby se po ulicích měst pohybovali občané, kteří by mohli šířit nakažlivá onemocnění. Ta jsou vnímána jako hlavní zdravotní riziko bezdomovství pro bydlící populaci. Další významnou kapitolou jsou duševní onemocnění, která, na rozdíl od infekčních nemocí, nejsou zvládnuta. Psychicky alterovaní bezdomovci nemají vesměs pravidelnou psychiatrickou péči, neberou potřebné léky. Sociální pracovníci mají pouze omezené možnosti pomoci, tudíž je nezbytné, aby tuto problematiku řešila odborná psychiatrická pracoviště. (zdroj: Barták, Hnilicová, Horáková, 2006) indexu stáří) vyznačují region Hl. m. Praha a kraj Plzeňský, naopak nejmladší věková skladba obyvatel je typická pro kraj Ústecký a Karlovarský (ÚZIS, 2007). Podle závěrů Výběrového šetření o zdravotním stavu české populace se ukazatele tělesného zdraví zhoršují s věkem, ukazatele sociálního a psychického zdraví se s věkem příliš nemění. Hodnocení zdraví podle vzdělání bylo znesnadněno věkovými nerovnostmi osob s různým vzděláním. Pozitivní souvislost mezi vyšším vzděláním a ukazateli celkového, sociálního i subjektivního zdraví se však jevila významněji spíše u starších osob (ÚZIS, 2001). Péče o zdraví seniorů má pro společnost vzrůstající důležitost nejen v rovině etické, ale také v souvislosti s ekonomickou situací společnosti a potřebou aktivního zapojení 64 Ekvita ve zdraví a zdravotnických službách Zdravotnictví v České republice II/X/2007 seniorů. Nárůst počtu seniorů, kteří potřebují a budou potřebovat zdravotní péči, povede k rostoucím požadavkům na systémy zdravotní péče. Proto je třeba tyto systémy rozvíjet tak, aby se dokázaly vyrovnat s novou situací. Zdravotní péče o seniory by měla přesáhnout samotnou léčbu nemoci a měla by zahrnovat i péči o jejich duševní a sociální pohodu. Péče zaměřená na zmírnění zdravotního postižení, rehabilitaci zbylých schopností, zmírnění bolesti a na udržení jasné mysli je stejně důležitá jako léčení nemoci (MPSV, 2001). Problematika dostupnosti zdravotní péče pro populaci seniorů patří mezi témata diskutovaná hojně v odborné, ale také veřejně politické rovině. Česká republika reaguje na tento problém např. Národní koncepcí přípravy na stárnutí obyvatelstva v ČR (MPSV, 2001). Stárnutí je chápáno jako jev celospolečenský i individuální, který vyžaduje přijmout ucelený a dlouhodobý program přípravy na stáří a vyvolat zájem společnosti i jednotlivců o tuto problematiku. K hlavním etickým principům patří respekt k jedinečnosti člověka při současném uznání vzájemné rovnosti lidí, respekt k důstojnosti osobnosti seniora, respekt k jeho nezávislosti, k právu na sebeurčení, k právu na soukromí a k právu na vlastní volbu.Vzhledem ke stárnutí populace a zvýšenému počtu seniorů ve společnosti je nutné vytvořit podmínky pro rovnoprávný a aktivní život seniorů, soustavně se zabývat problematikou stárnutí a problematikou seniorů ve všech aspektech jejich života a rozvíjet mezigenerační vztahy a solidaritu, prosazovat toleranci a porozumění (MPSV, 2001). Případová studie – dostupnost geriatrické péče v ČR V roce 2006 bylo v České republice pouze 32 geriatrických ambulancí (18 úvazků lékaře, 25 úvazků středních zdravotnických pracovníků), což lze hodnotit jako nedostatečnou dostupnost těchto specializovaných ambulantních služeb. V roce 2006 fungovalo v ČR 13 geriatrických lůžkových oddělení (545 lůžek), což je důsledkem určité redukce těchto lůžek (v 90. letech jich bylo až 3 000). V těchto odděleních pracovalo 44 lékařů a 208 SZP. Průměrná ošetřovací doba činila 19,8 dne, obložnost odpovídala úrovni 90,5 %. Nemocniční mortalita měla hodnotu 13,2 % (Topinková, 2007). Graf 1 znázorňuje počty geriatrů v jednotlivých krajích ČR (Topinková, Neuwirth, 2004). Z grafu jsou patrné určité regionální rozdíly s tím, že nejvíce geriatrů pracuje v hl. m. Praze, nejméně naopak v krajích Karlovarském a Vysočina. Toto rozložení do jisté míry koresponduje s podíly seniorů v populaci (viz výše). Grafy 2 a 3 znázorňují počty tzv. ošetřovatelských lůžek v krajích ČR a je z nich patrné, že distribuce v rámci ČR není rovnoměrná. Nejvíce těchto lůžek je v kraji Karlovarském, naopak nejméně v krajích Plzeňském, Jihomoravském a Zlínském. Závěry Snaha o dosažení ekvity (spravedlnosti) ve zdraví a zdravotnických službách představuje jeden z nejdůležitějších cílů zdravotní politiky v České republice i ostatních členských státech Evropského regionu Světové zdravotnické organizace. V ČR vychází garance ekvity ve zdraví a zdravotnických službách ze zákona č. 2/1993, Listiny základních práv a svobod a dalších zákonů.Významný příspěvek k zajištění ekvity v této oblasti představuje rovněž existující systém zdravotního pojištění s široce vymezeným okruhem pojištěnců a rozsahem z veřejných prostředků hrazené zdravotní péče.Veřejný zájem v oblasti ekvity ve zdraví a zdravotnických službách je rovněž vyjádřen v řadě klíčových dokumentů, jakými jsou zejména Národní akční plán sociálního začleňování a další. Velký význam má v této souvislosti realizace cílů národní strategie Zdraví 21 Světové zdravotnické organizace.V ČR stejně jako v dalších státech existují regionální rozdíly v ukazatelích nemocnosti a úmrtnosti, které souvisejí se sociálními a ekonomickými podmínkami, ale také s kvalitou životního prostředí a dostupností zdravotnických služeb. Struktura sítě poskytovatelů zdravotnických služeb se v posledních letech v ČR příliš nezměnila, nicméně se projevují některé negativní trendy, jakými jsou například nepříznivý vývoj věkové struktury praktických lékařů apod. Přes zákonné garance ekvity ve zdraví a dostupnosti zdravotnických služeb bez ohledu na věk, pohlaví nebo sociální a ekonomické podmínky existují určité populační skupiny, které lze z hlediska ekvity ve zdraví a dostupnosti služeb označit jako ohrožené. Důvody tohoto ohrožení mohou souviset s jejich nízkým sociálním a ekonomickým statutem, nebo s nemožností zcela dosáhnout zákonem garantovaných zdrojů a služeb vzhledem ke svému věku, nepříznivému zdravotnímu stavu apod. Šíře problémů v oblasti ekvity se podle jednotlivých skupin liší. U některých skupin (např. bezdomovci) nemusí být problémy způsobeny nastavením zdravotnického systému, ale vztahem této skupiny k vlastnímu zdraví, který může mít v některých případech negativní dopad na zdraví celé populace (především infekční onemocnění). Pohled na rovnost ve zdraví u těchto skupin není také způsoben www.zcr.cz bartak 19.6.2007 13:49 Stránka 65 Literatura Ostravský Zlínský Olomomoucký Brněnský Vysočina Pardubický Královéhradecký Liberecký Ústecký Karlovarský Plzeňský Budějovický Středočeský Praha Graf 1: Počty geriatrů v krajích ČR (zdroj:Topinková, Neuwirth, 2004 in Topinková, 2007) j j j j j ha raj kra raj raj raj raj raj ra raj ra ra ra na ý k ký k ký k ký k soči Pra ký k ký ký k ký k ký k ký k ký k ký k k s s s c o s s c s c s c y c r t z i e v ň u e V ěs ad re e Zlín ra le če o va ste dub oč r o m ibe Plz os ho m d Ú ar rlo L ní véh vsk Ji omo om P Stře Ka v o a l a l Jih O Hl Krá Mor Následná péče ve zdravotnictví Ošeřovatelská lůžka DD Graf 2: Počty ošetřovatelských lůžek v krajích ČR (zdroj: Bruthansová a kol., 2006 in Topinková, 2007) Graf 3: Počty ošetřovatelských lůžek v krajích ČR – mapa (zdroj: Bruthansová a kol., 2006 in Topinková, 2007) jen objektivními podmínkami, ale spíše subjektivním vnímáním jejich životní (zdravotní) situace. Na druhé straně například děti migrantů ze zemí mimo EU s dlouhodobým pobytem na území ČR byly identifikovány z hlediska www.zcr.cz ekvity přístupu ke zdravotní péči v důsledku nastavení zdravotnického systému jako výrazně ohrožená skupina. Jako problémovou situaci lze do jisté míry vnímat rovněž dostupnost geriatrických služeb. – Anad, S.The concern for equity in health. J. Epidemiol. Community Health 2002, 56; 485–487. – Barták, M. Health Insurance in the Czech Republic, Slovakia, Germany and Austria – common roots, common future? Ekonomie+Management (E+M) 2007, roč. 7, č. 1, str. 10–17. – Barták, M., Hnilicová, H., Horáková, P. Zdravotní potřeby bezdomovců v doporučeních světové zdravotnické organizace a v realitě České republiky. Sociální práce/Sociálna práca 2006, č. 4, str. 77–81. Dostupný z http://www.socialniprace.cz – Barták, M. a kol. Equity Study Czech Republic. Praha, IPVZ 2007. – Chang, W. C. The meaning and goals of equity in health. J. Epidemiol. Community Health 2002, 56; 488–491. – Dobiášová, K. a kol. Potřeba a spotřeba zdravotní péče Ukrajinci žijícími dlouhodobě nebo trvale v ČR. Kostelec nad Černými lesy, IZPE 2003. – Dobiášová, K. a kol. Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR. Kostelec nad Černými lesy, IZPE 2004. – Dobiášová, K. a kol. Zdravotní péče o děti cizinců: Realita a zkušenost. Kostelec nad Černými lesy, IZPE 2006. – DPS-K. Praha, ÚZIS 2007. Dostupný z http://www.uzis.cz – Národní akční plán sociálního začleňování na léta 2004–2006. MPSV 2004. Dostupný z http://www.mpsv.cz – Národní koncepce přípravy na stárnutí obyvatelstva v ČR. MPSV 2001. Dostupný z http://www.mpsv.cz – Topinková, E. Spektrum a dostupnost geriatrických služeb v ČR. Prezentace ŠVZ Praha 1. 3. 2007, IPVZ 2007. – Výběrové šetření zdravotního stavu české populace. Praha, ÚZIS 2002. Dostupný z http://www.uzis.cz – Whitehead, M. The concepts and principles of equity and health. Internat. J. Health Services 1992, 22(3): 429–45. – World Health Report 2000. Geneva, WHO 2000. – Zdraví 21. MZ ČR 2002. Dostupný z http://www.mzcr.cz/index.php?kategorie=211 – Zakládací listina ISEqH. Toronto, ISEqH 2000. Dostupný z http://www.iseqh.org – Zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod. – Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. – Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Ekvita ve zdraví a zdravotnických službách Zdravotnictví v České republice I1/X/2007 65 26-27_Belackova 18.6.2007 12:55 Stránka 26 Efektivnost ve zdravotnictví Vendula Běláčková (dokončení z minulého čísla) Management nemocnice Rozhodování o chodu zdravotnictví na úrovni managementu může s ekonomickými parametry pracovat snáze než lékař samotný, u managementu se předpokládá ekonomické vzdělání a případně i motivace co se týče efektivnosti hospodaření nemocnice. O managementu ve zdravotnictví však mluvíme hlavně v kontextu nemocnic a poliklinik. Praktiční a ambulantní lékaři jsou v podstatě soukromými podnikateli. Motivaci managementu snižuje vědomí, že pokud se nemocnice dostane do ztráty, stát nebo kraj ji uhradí. Jednou z metod jak zefektivnit řízení nemocnic a jejich oddělení je benchmarking, který představilo Sdružení fakultních nemocnic (3). Cílem benchmarkingu je kvalitní výsledek s minimálními náklady.Třem níže uvedeným typům benchmarkingu můžeme přidělit typy studií i efektivnosti sledované v prvních kapitolách. Můžeme odlišit interní benchmarking ve vlastní organizaci. Odkazovaná atestační práce (3) navrhovala interní benchmarking ve FN Motol mezi chirurgickými odděleními a pro porovnání chirurgů a gynekologů v přístupu k léčení rakoviny prsu. Cílem bylo stanovit optimální průchod pacienta zařízením. Externí benchmarking má svou realizaci ve výstupech Sdružení fakultních nemocnic, které vytvořilo fórum pro sdílení informací. Byla vytvořena virtuální nemocnice, ve které byly sledovány nákladové a výnosové parametry u 19 odborností pokrývajících 80 % činnosti nemocnice. Sdružení fakultních nemocnic vypracovalo vize a strategické operace.Třetí možností je funkční benchmarking, který srovná výsledky fungování zdravotnického zařízení s libovolnou jinou, nezdravotnickou firmou. Podle autora studie mají lékaři tendenci benchmarking odmítat, protože jejich práce je jedinečná, tradiční, fungující. Při benchmarkingu by měla CUA či CEA stanovit nejefektivnější metody léčby, které si management vybere jako žádoucí. Při porovnání jednotlivých ústavů pak může pra- 66 Efektivnost ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ² 1I/X/2007 covat s CMA, aby optimalizoval náklady jednotlivých oddělení. Obtížné vyčíslení nákladových a výnosových položek může vést k tomu, že management zůstane pouze u ukazatelů úspěšnosti léčby nebo pouze u minimalizace a zadržování nákladů. Komerční subjekty Pojišťovny V devadesátých letech se zdravotní pojišťovny a státní správa začaly pokoušet o zastavení růstu výdajů na zdravotnictví.Těchto nesystémových a krátkodobých pokusů byla zavedena celá řada, mnohé působí dodnes. Zdravotní pojišťovny se místo role nákupčích co nejlepší (tj. i nejefektivnější) péče pro své pojištěnce bez výrazných protestů ostatních aktérů hry ujaly role pouhého distributora peněz (5). Pojišťovna zaplatí léčbu do určité výše plnění, ale nezkoumá, jestli to byla nejefektivnější léčba, zbytek si zkrátka doplatí pojištěnec. Analýza efektivnosti by v současném systému měla být hlavním měřítkem toho, kterou péči budou pojišťovny proplácet a kterou ne. Ačkoli jsou pojišťovny převážně soukromými podnikatelskými subjekty, podléhají regulaci a mohou být donuceny k tomu, aby ukazatele efektivity vyžadovaly. Jak vyplynulo již dříve, minimálně při výkonových platbách lékařům, ale především ve stanovení standardů má pojišťovna plnou možnost ovlivnit jaké výkony bude proplácet a jaké ne, a to v rámci stanovených standardů. Pro takové rozhodnutí by měla použít analýzu efektivnosti. Pojišťovna má jako hlavní hráč, který v systému rozděluje finance, v rukou základní pobídky pro zbytek systému. Může lékaře a zařízení využívající efektivní technologie motivovat i v rámci kapitačních a lůžkových plateb. Ve Velké Británii například funguje systém plateb přihlížející k dobré praxi, který kromě plateb za hlavu a výkon oceňuje i sebevzdělávání a přínos k veřejnému zdraví nebo zavádění nových technologií. Problémem může být přílišná volnost v rozhodování, která intervence je efektivní, a možná manipulovatelnost těchto kritérií ve prospěch zájmových skupin. Narážíme zde také na to, že by efektivnost musela být systémově stanovena u všech intervencí, aby byly srovnatelné. Pokud bychom toho dosáhli, můžeme v případě veřejných programů i standardních úkonů předkládané projekty a výkony seřadit podle efektivnosti a škrtat odspodu, dokud se požadavky nesrovnají s disponibilními zdroji (4). Vlivové skupiny Nastiňme si v souvislosti s možným využitím nákladové analýzy pro obhájení vlastního zájmu základní východiska farmakoekonomiky (2), která mohou být pro farmaceutický průmysl základním prvkem obhajoby vlastních přípravků. Farmaceutická firma je základní ryze komerční subjekt, který do systému vstupuje zvnějšku a je motivován k využití systému k vlastním ziskům. Ve farmakoekonomice je od jejích počátků v sedmdesátých letech cena léku vážena jeho přínosy. První práce se věnovaly výhradně nákladovosti konkrétních přípravků. Asi si lze těžko představit lepší způsob, jak prosadit svůj výrobek, než vyjádřením finančních zdrojů, které dokáže ušetřit: „Tuto nově vzniklou disciplínu kladně přijímá farmaceutický průmysl, vysokoškolští farmaceutičtí odborníci, ale i lékaři a lékárníci ve zdravotnickém terénu na celém světě jako zdravotnickou vědeckou disciplínu. Předpokládá se, že vznikající disciplína bude mít dramatický vliv na poskytování a financování zdravotní péče na celém světě“ (2). Později se začala farmakoekonomika zabývat hodnocením obecné nákladovosti farmakoterapie. Literatura se ovšem soustředí také na náklady spojené se špatnou indikací lékové terapie (nepříznivé účinky léků nebo neúčinná léčba) a také s nespoluprací pacienta (noncompliance 5,3 % případů (2)). Pro ilustraci uveďme i následující výrok, který ukazuje, k čemu ekonomická analýza může sloužit: „Autoři upozorňují, že náklady způsobené lékovými problémy stojí Spojené státy asi 76 miliard USD ročně. Dále uvádějí, že zavedením farmaceutické péče by se tato suma dala snížit asi na 45,6 mld USD. Autoři navíc upozornili, že by se dalo předejít 119 656 úmrtím. To je vynikající příklad, jak může farmakoekonomický výzkum pomáhat při prosazení farmaceutické péče do praxe. Na základě těchto analýz můžeme považovat farmaceutickou péči za činnost, která snižuje náklady a předchází lékovým problémům.“ (1) Instituce Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo zdravotnictví stanovuje systém úhrad za provedené výkony. Jeho prvky mo- www.zcr.cz 26-27_Belackova 18.6.2007 12:55 Stránka 27 tivují lékaře podle toho, jak bylo výše uvedeno. Nemotivuje tak jednotlivé subjekty přímo finančně, ale systémově, a to i dalšími legislativními kroky, přidělováním dotací a investičními rozhodnutími. Pro aplikaci ekonomické analýzy musí být i na této úrovni odpovídající prostředí. Podle analýzy Transparency International (10) je alokace investic slabým místem českého zdravotnictví. Neexistuje jasné pořadí vyhodnocování investic podle jejich ekonomické efektivnosti a medicínské potřebnosti – klíčem pro přidělení investice jsou politické kontakty. Jsou-li zdeformované ceny a neexistuje-li transparentní způsob přidělování investičních a provozních dotací, pak i samotné publikování ekonomických ukazatelů vykazovaných jednotlivými zdravotnickými zařízeními postrádá značnou část vypovídací hodnoty. Problém při alokaci investic může být i v nedostatečném zamezení střetu zájmů (8). V rozhodovací oblasti ministerstva zdravotnictví je nově upravena (zákonem č. 500/2004) působnost a činnost rozkladové komise ministerstva zdravotnictví. Pokud existuje předpojatost člena komise, lze jeho rozhodování ve věci zabránit jedině za předpokladu, že je namítána účastníkem řízení. Problematické je i přidělení pravomocí a systém kontrol. Při přidělení akreditací určitým zařízením stanovuje ministerstvo akreditační komisi, která se řídí pravidly danými ministerstvem. Její rozhodnutí je ovšem pouze poradní a k akreditaci dochází na přímý pokyn ministerstva, bez výrazného přezkoumání věci. Pro důslednou aplikaci ekonomických analýz ve zdravotnictví je důležitá transparentnost a nepředpojatost institucí, které rozhodují o alokaci prostředků. Nástroje ekonomické analýzy mohou toto prostředí spoluutvářet tím, že budou v rozhodovacích procesech vyjadřovat jasná kritéria. Ekonomická analýza nemusí být jen produktem reformy zdravotnictví, ale jejím spolutvůrcem. Krajská samospráva Pro ilustraci, jaká kritéria se mohou objevit při přidělování dotací na krajské úrovni, můžeme uvést příklad Moravskoslezského kraje. Ten na svých webových stránkách uvádí systém bodového hodnocení, podle kterého rozdělí dotace v odvětví zdravotnictví (11). Posuzuje význam projektu (15 bodů), metodiku (15 bodů – 5 bodů za to, zda je poměr mezi předpokládanými náklady a přínosy pro cílové skupiny adekvátní), schopnosti a zkušenosti žadatele (10 bodů) a rozpočet a efektivnost nákladů (10 bodů – do jaké míry je navrhovaný rozpočet jasný a výdaje www.zcr.cz nutné). Struktura hodnocení je zmíněna jako demonstrace toho, že existují snahy o hodnocení zdravotnických projektů – ekonomická analýza by se mohla stát vítaným nástrojem i na krajské úrovni. Závěr K hodnocení efektivnosti ve zdravotnictví můžeme přistupovat v několika rovinách, které uplatní různé druhy nákladové analýzy (CMA, CEA, CUA a CBA) s využitím různých úrovní efektivnosti – technickou, nákladovou a ekonomickou. CMA pracuje s předpokladem, že posuzované intervence mají stejný dopad a vybírá tu s nejnižšími náklady. Dosahuje přitom technické efektivnosti. Ta je v praxi použitelná u benchmarkingu zdravotnických zařízení – ve chvíli, kdy je zvolena ta nejúčelnější intervence s pomocí CEA či CUA. CEA a CUA umožňují porovnání zdravotnických intervencí napříč zdravotnictvím. Volby vhodných intervencí by měly být záležitostí zdravotních pojišťoven. Pojišťovny do velké míry drží v rukou finanční pobídky, podle kterých jednají lékaři a zdravotnická zařízení. Mají možnost transformovat efektivní intervence do standardů a úhrad lékařům. Na ekonomickou analýzu je nutno pohlížet také jako na vlivový nástroj, což ukazuje příklad farmakoekonomiky. Zatímco hodnocení jednotlivých intervencí prostřednictvím nákladových analýz je vhodné a uveditelné do praxe, pochybnosti by měla vyvolávat paušální srovnání zdravotnických zařízení a případné závěry o jejich potřebnosti. Ekonomická analýza by měla být do systému integrována tak, aby vedla k žádoucí alokaci zdrojů ve zdravotnictví, k omezení nadbytečných výdajů a především k motivaci jednotlivých účastníků, nikoli k vyřazení celých zdravotnických jednotek. SOUHRN Práce se zabývá základními nástroji hodnocení efektivity ve zdravotnictví a jejich možnou aplikací do zdravotního systému. Zabývá se definicí efektivnosti a jejím terminologickým odlišením od účinnosti. Stanovuje základní druhy efektivnosti a typy nákladové analýzy, která se v oblasti zdravotnictví používá. Druhá část práce nabízí pohled na jednotlivé hráče zdravotního systému a jejich možnost zapojit analýzu efektivnosti a jejich výstupy do vlastní racionální činnosti. Ukazuje se, že analýza efektivnosti není jen prvkem, který by měl být zaveden do reformy zdravotnictví, ale i samotným nástrojem reformy, který usnadní racionální rozhodování. Klíčová slova: zdravotnictví, nákladová analýza, efektivnost, zdravotnický systém Literatura: 1. Bootman J. L.: Drug Related Mortality and Morbidity: An Economic Analysis, Archives of Internal Medicine 1995, 155 2. Bootman L. J.: Farmakoekonomika a sledování účinnosti léků. Marketing pro zdraví. Retrieved 8th December at http://www.zdrav.cz/web/mpz/mpz2610_ _iii__bootman_l__ekon.htm 3. Březovský P.: Možnosti řízení poskytované zdravotnické péče v lůžkovém zařízení fakultního typu. Atestační práce. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. 2000 4. Jak vidí svaz zdravotních pojišťoven ČR nutné systémové změny ve zdravotnictví. Retrieved 8th December 2006 at http://www.clk.cz/zdravpoj/SZP_systemove_zmeny.html#Titulek 5. Kořán J.:Vybrané náklady ve zdravotnictví 1995–1999.Atestační práce k atestaci z oboru veřejné zdravotnictví. IPVZ 6. Kuvíková H., Murgaš M., Nemec J.: Ekonomika zdravotníctva. Phoenix. Bánská Bystrica. 1995 7. Malý I., Vybrané otázky z ekonomie zdravotní péče. Studijní text pro studenty distančního studia Management ve zdravotnictví. ESF MU. 11/1996. str. 8 Retrieved on 1st December 2006 at http://www.econ.muni.cz/~ivan/xxx/subjects/zdrav_ek/skripta1.doc 8. Schlanger J., Těšínová J.: Střet veřejného zájmu se zájmem osobním.Transparentní zdravotnictví v České republice – výzva pro každou vládu. Transparency International, 9/2006 9. Strnad L.: Efektivita zdravotnických služeb – základní východiska. Zdravotnictví v ČR. č. 4, roč. 4, 2001. str. 1 10.Zámečník M.: České zdravotnictví – Desatero (ne)transparence aneb Království křivých zrcadel.Transparentní zdravotnictví v České republice – výzva pro každou vládu.Transparency International, 9/2006 11.Hodnocení projektů ve zdravotnictví, Moravskoslezský kraj, Retrieved 8th December 2006 at http://www.kr-moravskoslezsky.cz/dot_39.html 12. Program kontinuálního vzdělávání farmaceutů, Retrieved 8th December 2006 at http://www.pace.cz/source.php?id=7& page=1 13.Nákladová efektivnost, Retrieved 8th December 2006 at http://cs.wikipedia.org/wiki/Ekonomick%C3%A1_efektivnost n Efektivnost ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ² 1I/X/2007 67 Payne 18.6.2007 13:07 Stránka 2 SUMMARY: ROOTS OF EVIL IN THE HEALTHCARE AND IN SOCIETY Payne J. The author reflects the actual state of affairs in the Czech healthcare. He assumes that the main source dwells in the bad educational system in general and particularly in that of physicians which still emphasizes a template like skills and knowledge. From neurophysiology we know that such capacities are not functions of the most developed parts of the brain.There would be appropriate to cultivate primarily the function of the frontal cortex that bestows upon humans a set of exceptional abilities while the crucial one is the ability to regard autonomy of other people which is a ground of ethical behavior. Key words: moral competence, creativity, frontal cortex O autorovi: MUDr. PhMgr. Jan Payne, PhD., působil do roku 1989 jako neurolog na klinice FN v Motole a v Praze 6 a od roku 1990 přednáší etiku na 1. LF UK v Praze. Zabývá se hlavně principy filosofické etiky, hermeneutikou a otázkami smrti. ([email protected]) 68 Kořeny zla ve zdravotnictví i ve společnosti Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 Kořeny zla ve zdravotnictví i ve společnosti Jan Payne Přiznám se, že tím, co mě vyděsilo, nebyla vlastně ani tak zpráva o vraždách spáchaných v nemocnici v Havlíčkově Brodě Petrem Zelenkou samotným. Tím nechci zlehčovat závažnost jeho činů, ale jde asi o jedince s psychikou silně narušenou, přičemž je třeba počítat s tím, že takoví lidé mezi námi prostě jsou. Snad by se jen dalo trochu užasnout nad tím, že své vraždy páchal bez povšimnutí tak dlouho.Avšak hrůzu ve mně vyvolal výsledek hloubkové kontroly prováděné posléze ministerstvem v tomtéž zařízení: našlo se sice ještě několik vražd dalších, které možná soud připíše na Zelenkův vrub, ovšem i tyto dávají počet jedenácti dohromady; naproti tomu byla zároveň zjištěna řada úmrtí jiných, jež byly zaviněny zdravotníky zcela 'normálními', čili bez psychopatických rysů (1). Zde se lze důvodně obávat toho, že podobný výsledek bychom našli ve většině nemocnic ostatních. Pokládám tento výsledek za alarmující a prvním krokem k nápravě musí být zamyšlení nad příčinami takového stavu. Asi by se zase dalo svádět všechno na komunistický či nacistický režim a pak třeba ještě na rekatolizující habsburskou monarchii s dobou temna.Avšak připomeňme si, že od revoluce je to již skoro osmnáct roků, což obnáší vlastně jednu generaci, generaci lidí, kteří vyrůstali ve svobodné společnosti. Kdybychom jejich chování vykládali pouze vlivem minulosti, pak bychom z jejich charakteru dělali hříčku přírodních událostí a jejich dignitu bychom jim tak zcela upřeli. Bezesporu i v minulých totalitách si někteří lidé uchovali svou autenticitu bez zpronevěření se vznešeným hodnotám. Tím spíše to lze očekávat ode všech a hlavně od těch mladších, kteří se již tak dlouho pohybují v otevřené společnosti. Jinak vyjádřeno, odkazovat v tomto na různá alibi je podlé. Za ona úmrtí z nedbalosti v uvedené nemocnici i jinde můžeme tak trochu všichni, poněvadž jsme prostě, pěkně pospolu a všichni, rezignovali na úctu k dignitě lidské bytosti. Tento vážný neduh lze potkat na každém kroku: od zabitých chodců i cestujících na silnicích (zdá se, že bodový systém neměl efekt vůbec žádný) až po korupci (korupce spočívající v obcházení konkurenčního prostředí pomocí úplatků sem spadá také, když mrtvých v důsledku toho je leckdy daleko více) sahající do horních politických kruhů. Troufám si tvrdit, že toto je zdroj upadlého politického života (mimo jiné i vulgarita vyjadřování našich reprezentantů má původ stejný) i arogance přebujelé byrokracie u nás, avšak hlavně mi jde o problémy zdravotnictví. Určitým stereotypem je, že pacient je pokládán za zásobník orgánů v horším a organismus v lepším případě. Dosáhnout toho, aby se stalo běžnou praxí vést s pacientem diskusi o diagnostickém a terapeutickém postupu v případě jeho samého, se zdá být heroickým úspěchem: doposud se stává, že pacientovi není sděleno o jeho vlastní chorobě vůbec nic. Je jistě ku prospěchu to, že některé zákony takové jednání vyžadují, ovšem ruku na srdce: žádný zákon není s to něco takového implementovat do vztahu mezi pacientem a lékařem. Ba dokonce ani rozšiřování různých kodexů a jejich dokonalá znalost není v tomto případě k ničemu; zde je třeba připomenout si, že podle zjištění psychologů během norimberského procesu měli nacističtí pachatelé zločinů proti lidskosti dokonalou znalost všech kodexů bez náznaku lítosti nad tím, co dělali. Kořen zla je tudíž někde jinde. A zdá se, že je třeba jít zpět do škol. Školství ve své obecnosti je také v žalostném stavu, když odměňována je stále jen schopnost 'šprtat' to, co učitel přednáší, přičemž se více či méně trestá odvaha k samostatnému kreativnímu myšlení se schopností takové myšlenky vyjadřovat či případně i pomocí otázek www.zcr.cz Payne 18.6.2007 13:07 Stránka 3 nacházet. Výsledkem je selekce poměrně omezených jedinců a jejich katapultování do vedoucích pozic ve společnosti. Pro lékaře a hlavně neurology lze toto zjednodušeně shrnout tak, že naše vzdělání trénuje převážně parietální a potlačuje frontální laloky. Avšak je třeba připustit to, že leckteré školy se již vydaly cestou jinou. Pro naše zdravotnictví je ovšem smutné, že skoro všechny lékařské fakulty uštědří těm, kteří snad přece jen odolali předchozí výchově k loajálnosti před mocnými, tvrdou poslední ránu: hned od prvního ročníku je přinutí 'šprtat' daleko objemnější kvanta informací a dat s tím, že toto se pokládá za pravé vzdělání.Výsledkem je ovšem katastrofální potlačení těch nejvznešenějších schopností člověka a jejich nahrazení automatickými a bezduchými pohyby. Důvodem této mé výhrady nejsou jen osobní dojmy z mého vlastního lékařského studia či z mého působení na lékařské fakultě od revoluce až dosud. Povaha studentů během jejich vzdělávání na lékařských i jiných fakultách byla totiž pečlivě zkoumána Georgem Lindem (2) a některými dalšími po něm (3, 4) s tím, že výsledky se ukázaly být pro fakulty lékařské naprosto tristní a zároveň v souladu s tím, čím naše zdravotnictví trpí, když stejné či ještě horší výsledky ukázalo šetření u nás (5). Pan Georg Lind z Konstanze je sociálním psychologem a rozpracoval v duchu Lawrence Kohlberga i Jeana Piageta metodu měření morální kompetence u člověka v kterémkoliv postavení (6, 7). Ukazuje se, že tato se vyvíjí s dozráváním lidské osoby, přičemž její dozrávání není rovnoměrné a u každého stejné. Hlavní výhodou jím vytvořených testů je to, že hodnotí rozhodnutí nikoliv po obsahové stránce, nýbrž pouze formálně, čili podle schopnosti uvést argumenty v jeho prospěch, případně vyvrátit argumenty protivníka. Rozvíjet argumentaci u studentů v rámci jediného předmětu lékařské etiky na lékařských fakultách je tudíž sysifovským úkolem: jít proti proudu se prostě nedá. Ze svých osobních a leckdy trpkých zkušeností mohu potvrdit to, co sám Georg Lind praví o tomto způsobu vzdělávání: „Úbytek [morální kompetence] se vyskytuje především u studentů nucených šprtat, biflovat (pauken) bez možnosti převzít za své vzdělání odpovědnost.“ (8) Odpovědnost je zcela ponechána na učiteli s tím, že takový učitel prostě přednáší v (občas dokonce) zaplněném sále a studenti si (vzácně) pečlivě všechno zapisují. Posléze doma (sotva) všechno nasoukají do sebe a před zkoušejícím to pak vyplivnou, přičemž www.zcr.cz pokud se jim podaří všechny podrobnosti z přednášek a také z učebnic během 'upocených' dvaceti minut vybavit, obdrží výtečnou. Obávám se, že toto je didaktika hodná rozvojových zemí. Nyní módní zavádění 'e-learning' pak lze vykládat leda tak, že slouží k tomu, aby se ušetřily peníze na mzdách pro další pedagogy s tím, že ovšem studenti přestanou docházet na ty přednášky zcela a místo ještě poměrně pohodlných skript s možností podtrhávání či vpisování budou civět do mihotavého světla obrazovek. Naproti tomu je známo, že opravdové vzdělání vyžaduje zapojení docela jiných částí mozku než to, které pěstuje dosavadní způsob výuky, přičemž naopak tlumí ty, které jsou nutné: „Není již pochyb o tom, že lékařské vzdělání nepodporuje či dokonce brání v rozvoji morální kompetence tak potřebné k tomu, aby se doktoři medicíny stali dobrými lékaři.“ (9). Coby neurolog si dovolím připomenout zde jen, že memorování pěstuje hodně staré části mozku (amygdala, hippokampus) a že rutinní úkony, namnoze taktéž cvičené v rámci lékařského vzdělání, vyžadují hlavně parietální kůru. Obě uvedené schopnosti jsou ostatně již od dob Marie-Terezie též hlavní náplní vzdělávání ve školách základních i středních. Avšak ta část mozku, která je u člověka nejrozvinutější a kterou se hlavně liší od zvířat, totiž frontální kůra, jíž vděčíme vlastně i za naše lidské já a jež zprostředkuje výkon naší svobodné vůle zejména v podobě tvořivé schopnosti (10, 11), zůstává ladem. Bývá to dokonce tak, že když má dítě hodně tvořivého nadání, obvykle ho otupující vzdělávání záhy přestane bavit a místo toho dopřává prostor svým kreativním motivům ústícím převážně v to, že prostě zlobí a že ho učitelé nemají moc rádi. Takové děti ovšem pak neprocházejí přijímacími testy vyžadujícími šablonovité znalosti, díky čemuž šanci studovat kteroukoliv a zejména pak lékařskou fakultu ztrácejí, přičemž ti, kteří se tam dostanou, dostanou ještě další nakládačku 'učiva' dokonávající zkázu zcela. Uvádím tyto souvislosti hlavně z důvodu toho, že ony kreativní schopnosti jsou prospěšné několikerým způsobem. Rozhodně jsou klíčové pro moderního manažera a vlastně kteréhokoliv pracovníka: bez nich člověk v měnící se společnosti jen tápe. Kromě toho se zdá, že tato obecná adaptabilita je zdrojem general fitness či hardiness a že díky ní je každý prostě zdravější (12).Avšak zároveň s tím poskytují takto nadanému též odvahu kriticky myslet či tázat se, když ten, koho každá změna děsí, jistě žádné obyčejné či dokonce radikální otázky klást nebude; hlavní výhodou takové důsledně radikální pochybnosti je ovšem potlačení veškerého šlendriánu a potažmo důraz na perfektnost v práci a přesnost, jež doplňuje onu kreativitu a působí to, že takový jedinec je například úspěšný v bádání kterékoliv podoby. Je smutné, že zástupy mediků projdou lékařským vzděláváním bez toho, že by byli dotčeni přečtením (natož psaním) jednoho jediného odborného článku: prostě jen memorují to, co stojí ve skriptech a co jim tvrdil jejich učitel. Avšak souběžně s tím obvykle ani nejsou s to přesně argumentovat: argumentaci pokládají za totožnou s klábosením o názorech a tom, co kdo cítí. Když k tomu připočteme ještě to, že k pacientům se obvykle dostávají až v hodně pokročilé fázi studia, a i to jen na krátko, pak výsledek musí být žalostný. Na všeobecnější vzdělání a kulturu pak ovšem obvykle nemají již vůbec žádný čas. Jinak vyjádřeno, dochází během studia medicíny (fakticky ovšem asi i oborů dalších) k tomu, že ta nejvyspělejší část lidského mozku čili frontální kůra zakrňuje a člověk se tím degraduje tak trochu na zvířecí úroveň. Ovšem funkcí této kůry je zejména sociální chování a nutným důsledkem takové výchovy je rozpad mezilidských vztahů všech podob od manželství až po politické kruhy. Lze mít za to, že kdyby se výchova a vzdělávání radikálně proměnily v duchu podpory a rozvoje kreativity čili odvahy k tázání a potažmo kritického myšlení, pak by každý pochopil propastnou hodnotu kterékoliv druhé lidské bytosti obdařené svobodnou vůlí a vážil by si jí; vždyť svobodná vůle se nám vždycky nutně jeví coby riziko a ten, kdo není na riziko připraven svou schopností přizpůsobit se, nutně buď začne pokládat druhého za stroj, anebo k němu bude naprosto lhostejný. Souhrn Autor reflektuje aktuální poměry českého zdravotnictví a tento fenomén pokládá za východisko dalších úvah o sanaci špatného stavu. Hlavní příčinu tuší ve špatném školství obecně a zejména pak lékařském, které klade důraz na šablonovité dovednosti a znalosti. Z neurofyziologie je ovšem známo, že takové schopnosti nejsou výkonem těch nejvyspělejších částí mozku. Bylo by třeba pěstovat hlavně funkci frontální kůry mozkové, která člověku poskytuje řadu výjimečných schopností a tou klíčovou je schopnost mít úctu k autonomii druhých lidí, což je základem etického chování. Klíčová slova: kompetence morální, kreativita, frontální kůra Kořeny zla ve zdravotnictví i ve společnosti Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 69 Payne 18.6.2007 13:07 Stránka 4 Literatura: 1. Oficiální zpráva http://www.mzcr.cz/index.php?clanek=2441 2. Lind G: Moral regression in medical students and their learning environment. Revista Brasileira de Educacao Médica, 24/2000, 3:24–33. 3. Helkama K, Uutela A, Pohjanheimo E, Saliminen S, Koponen A, Rantanen-Vantsi L: Moral reasoning and values in medical school – a longitudinal study in Finland. Scandinavian Journal of Educational Re-search, 47/2003, 4:399–411. 4. Self DJ, Baldwin DC Jr, Wolinsky FD: Evaluation of teaching medical ethics by an assessment of moral 5. 6. 7. 8. reasoning. Medical Education, 26/1992, 2:178–184. Slováčková B: Morální kompetence a morální postoje u studentů Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Psychiatrie, 5/2001, 2:74–79. Lind G:The meaning and measurement of moral competence revisited – a dualaspect model. Psicol Reflex Crit, 13/2000, 3:399–416. Lind G, Wakenhut R: Testing for moral judgment competence. In: Lind G, Hartmann HA, Wakenhut R (eds): Moral Development and the Social Environment. Precedent, Chicago IL 1985, pp. 79–105. Bebber F van: Mal’n bisschen Feuer ins Forum bringen – Moral verkümmert bei Medizinstudenten! Deutsches Ärzteblatt, http://www.aerzteblatt.de/v4/foren/beitrag.asp?id=73058 9. Lind G: Moral Regression in Medical Students and Their Learning Environment. Revista Brasileira de Educacao Médica, 24/2000, 3:24–33. 10.Luria AR: The Working Brain – An Introduction to Neuropsychology. Penguin Books, Middlesex, 1973 11.Stuss DT, Benson DF:The Frontal Lobes. Raven Press, New York, 1986. 12.Srov.: Antonovsky A: Personality and Health – Testing the Sense of Coherence Model. In: Friedman HS (ed): Personality and Disease. John Wiley, New York 1990, pp. 155–177. n Bezpečnost pacientů v Evropské unii Bezpečnost pacientů je v Evropské unii vážným problémem. Nedávné studie shodně ukazují, že v rostoucím počtu zemí dochází k omylům ve zdravotní péči při asi 10 % hospitalizací. Evropská spolupráce v oblasti bezpečnosti pacientů je zapotřebí ke zlepšení péče o pacienty v celé EU, ať už pacienti vyhledávají péči v jiném členském státě nebo ve své vlasti. Zavádění systematických přístupů k zajištění bezpečnosti pacientů napomůže ke zvýšení celkové kvality zdravotní péče. Bezpečnost pacientů závisí na používání účinných a dlouhodobých politik a programů v celé Evropě.Tyto cíle mají v rámci politického programu EU vysokou prioritu. V roce 2005 členské státy zřídily mechanismus pro debatu o otázkách bezpečnosti pacientů a další práci v této oblasti.V rámci skupiny na vysoké úrovni pro zdravotnické služby a zdravotní péči byla zřízena zvláštní pracovní skupina, která má stanovit prioritní oblasti činnosti. EU usiluje o to, aby svým členským státům usnadnila jejich práci a činnosti a aby je při nich podporovala. Zprávy a systémy učení v této oblasti by umožnily celoevropské sdílení informací o problémech a řešeních. Aktivní úlohu zde sehrávají Světová zdravotnická organizace (zejména Světová aliance pro bezpečnost pacientů), Rada Evropy a evropská sdružení pacientů, lékařů, zdravotních sester, lékárníků a nemocnic. Důkladná konzultace a koordinace v této oblasti jsou nezbytné k zajištění vysoké úrovně bezpečnosti pacientů a kvality zdravotní péče. n Zdroj: http://ec.europa.eu WHO k ochraně pacientů Světová zdravotnická organizace (The World Health Organization,WHO) počátkem května 2007 uvedla devět základních postupů pro zvýšení bezpečnosti pacientů při odborném ošetření. Dr. Margaret Chan vyšla ze světových údajů, že v průměru u jednoho z deseti ošetřovaných pacientů dochází k medicínské chybě a k následnému poškození pacienta. Zavedení těchto zásad by mělo medicínská pochybení zredukovat a zajistit bezpečnější léčení. Bezpečnost pacientů se týká všech zemí a je pokládána za prioritu zdravotnických systémů na celém světě. Jasné a stručné pokyny vycházejí z nejčastějších pochybení zdravotní- 70 Kořeny zla ve zdravotnictví i ve společnosti Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 ků a týkají se jejich denní rutiny. Koordinační centrum WHO pro bezpečnost pacientů oficiálně pověřilo další spolupracující organi-zace dohledem a řešením pacientské problematiky jakožto prevencí před medicínskými omyly, následným poškozením pacientů, nežádoucími komplikacemi, dokonce i smrtí. Devět základních postupů je stručně uvedeno následovně: – Pozorně odlišit podobnost léků, podobné označení přípravků. – Přísně dbát na pacientovu identitu. – Komunikovat s pacientem jako s rovnocenným partnerem. – Ordinované úkony provádět správně a na správných místech těla. – Pečlivě kontrolovat koncentrace elektrolytů u podávaných roztoků. – Správně podávat léky a kontrolovat podání během transportu pacienta ve voze. – Pozornost věnovat správnému zavádění katétrů a jejich zapojení. – Zásadně používat injekční stříkačky jen pro jedno použití. – Dodržovat pečlivou hygienu rukou jako nezbytnou prevenci před nozokomiálními infekcemi. n Více na: www.who.int www.zcr.cz 24-28_kongres 18.6.2007 13:12 Stránka 71 Kongres medicínského práva 2006 (dokončení z minulého čísla) Vzdělávání lékařů a uznávání kvalifikací Jolana Těšinová ([email protected]) Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění zákona č. 125/2005 Sb. (dále jen „zákon o lékařích“), změnil výrazným způsobem celý systém vzdělávání lékařů, nově upravil podmínky získávání odborné a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, specializační i celoživotní vzdělávání. Přijetím tohoto právního předpisu měla Česká republika především harmonizovat právní úpravu způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání v České republice s úpravou danou Směrnicí Rady o usnadnění volného pohybu lékařů a vzájemného uznávání jejich diplomů, osvědčení a obdobných dokladů ze dne 5. dubna 1993 (93/16/EHS). Současný systém vzdělávání rozlišuje lékaře odborně způsobilé a lékaře se způsobilostí specializovanou, přičemž získání odborné způsobilosti lékaře ještě neopravňuje k samostatnému výkonu jeho povolání, ale může jej vykonávat pouze pod odborným dohledem lékaře se způsobilostí specializovanou. Vedle získání odborné způsobilosti vymezuje uvedená právní úprava další podmínky, jejichž splnění je základním předpokladem výkonu povolání zdravotnických pracovníků, a to jak z hlediska zdravotního stavu, tak i bezúhonnosti. Obě tyto podmínky byly v době přijetí zákona formulovány ve vztahu k ostatním profesím v ČR velmi přísně, na základě jejich novelizace došlo k jejich novému vymezení, a to ve prospěch zdravotnických pracovníků. Specializovaná způsobilost se získává na základě účasti lékaře ve specializačním vzdělávání probíhajícím již při výkonu lékařského povolání a v následném úspěšném složení atestační zkoušky v některém z 83 specializačních oborů. Lékař splňující podmínku specializované způsobilosti je oprávněn k samostatnému výkonu činnosti, a to včetně provozování soukromé praxe. Specializační vzdělávání se uskutečňuje podle vzdělávacích programů schválených a zveřejněných Ministerstvem zdravotnictví ČR ve Věstníku, přičemž oprávnění k uskutečňování těchto vzdělávacích programů se získává udělením akreditace. Citovaná směrnice EU, která je určující i pro naše vnitrostátní právo, a její aplikace má byť nepřímý, ale zásadní dopad na práva a povinnosti příslušníků členských států, ukládá členským státům EU povinnost absolvování celého vzdělávacího programu směřujícího k dosažení příslušné specializace na akreditovaném pracovišti. Akreditovaným zařízením www.zcr.cz se rozumí zdravotnické zařízení, jiná právnická osoba nebo fyzická osoba, kterým ministerstvo udělilo akreditaci. Každá právnická nebo fyzická osoba, která chce uskutečňovat podle vzdělávacích programů specializační vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, musí tedy požádat ministerstvo zdravotnictví o akreditaci na celý vzdělávací program, a to i pro případ, že bude smluvně zajišťovat pouze část vzdělávacího programu pro jinou, akreditovanou právnickou nebo fyzickou osobu (ať již část praktickou či teoretickou). Ministerstvo zdravotnictví je oprávněno vydat rozhodnutí o udělení akreditace pouze subjektu, který zajišťuje realizaci celého vzdělávacího programu, přičemž není vyloučeno, aby v neomezené míře byly jednotlivé části programu zajištěny smluvně, ale za předpokladu, že tato smluvní pracoviště budou rovněž akreditována. Vzhledem k tomu, že zákon zrušil dvousložkový systém atestací I. a II. stupně včetně nástavbových atestací a nahradil ho systémem atestace jediné, jsou změny mezi původní právní úpravou a úpravou obsaženou v novém zákoně řešeny v přechodných ustanoveních. Uvedená ustanovení tak upravují přechod na nový systém jedné atestace a vymezují tak vztah kontinuity mezi kvalifikací lékařů získanou podle právních předpisů platných před nabytím účinností zákona a specializovanou způsobilostí získanou na základě tohoto zákona. Obecně lze konstatovat, že na základě dosavadní kvalifikace získané podle předchozí právní úpravy získávají automaticky specializovanou způsobilost v obdobných oborech stanovených v příloze k zákonu lékaři, kteří získali specializaci (atestaci) I. stupně v základním oboru, a to v případě, že si doplní ve stanovené lhůtě chybějící část odborné praxe stanovené příslušným vzdělávacím programem. Specializovanou způsobilost dále získávají lékaři, kteří složili atestaci II. stupně v základním oboru, případně nástavbovou atestaci v nástavbovém oboru. Povinnost k doplnění odborné praxe u lékařů, kteří mají atestaci prvního stupně v základním oboru, není dána, pokud získali tito lékaři osvědčení České lékařské komory k výkonu soukromé praxe a navíc v posledních šesti letech pět let vykonávali nepřetržitě lékařské povolání v příslušném oboru. Nutno konstatovat, že podmínky pro získání specializace automaticky pouze na základě přechodných ustanovení musí být naplněny již před účinností tohoto zákona. Později získaná práva nemohou být důvodem pro aplikaci přechodných ustanovení, neboť by tím byl popřen jejich základní účel, tj. převedení dosavadních práv na novou právní úpravu ke dni účinnosti nové právní úpravy. O autorce: MUDr. Mgr. Jolana Těšinová, Škola veřejného zdravotnictví – Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Pracovněprávní odpovědnost zdravotnických pracovníků Dominik Brůha Problematika právní odpovědnosti je, nejen ve zdravotnictví, téma stále aktuální a lze konstatovat, že právní odpovědnost již delší dobu není v podmínkách zdravotnických zařízení v České republice vztahována pouze k lékařům jako k jakýmsi univerzálním garantům poskytované zdravotní péče, ale stále častěji se vyskytují případy, kdy otázky právní odpovědnosti jsou řešeny i ve vztahu ke středním i nižším zdravotnickým pracovníkům a ostatním kategoriím zaměstnanců.To se týká i odpovědnosti pracovněprávní, která u zdravotnických profesí přichází v úvahu prakticky každý pracovní den, resp. každou pracovní směnu. Zatímco odpovědnost občanskoprávní a zejména odpovědnost trestněprávní se ve zdravotnictví uplatňuje ve vztahu k zaměstnancům zdravotnických zařízení spíše výjimečně a týká se často zjevných a závažných excesů v jednání a chování zdravotníka, pak odpovědnost pracovněprávní dopadá na běžné situace, ke kterým ve zdravotnických zařízeních dochází. Z tohoto důvodu je pracovněprávní odpovědnost z hlediska četnosti řešena zaměstnavateli, soudy, případně dalšími orgány ve vztahu ke zdravotníkům podstatně častěji než ostatní druhy právní odpovědnosti. V případě pracovněprávní odpovědnosti se jedná se o vztah mezi poskytovatelem zdravotní péče coby zaměstnavatelem na straně jedné a zaměstnancem tohoto poskytovatele na straně druhé. Stěžejním rysem odpovědnosti za škodu v pracovním právu je skutečnost, že nastupuje zásadně pouze v případech, kdy ke škodě došlo při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním. Jestliže ke vzniku škody nedošlo v rámci plnění pracovních úkolů ani v přímé souvislosti s tímto plněním, ale mimo tento rámec, pracovněprávní odpovědnost za škodu nevzniká, ustanovení zákoníku práce tedy v takovém případě nemohou být aplikována. Při naplnění všech příslušných předpokladů odpovědnosti by však mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem mohla vzniknout odpovědnost občanskoprávní. Pracovněprávní odpovědnost zdravotníka může mít dvojí podobu. Může jít jednak o nemajetkovou odpovědnost za protiprávní jednání, která vychází z toho, že se zdravotník dopustil porušení pracovní kázně, ovšem nemusel nutně tímto svým jednáním způsobit svému zaměstnavateli škodu.Tato forma pracovněprávní odpovědnosti se uplatní tehdy, pokud zdravotník jako zaměstnanec jednal v rozporu s povinnostmi vyplývajícími pro něj ze sjednané pracovní smlouvy a na ní navazující pracovní náplně, v rozporu s pracovním řádem, případně vnitřním předpisem zaměstnavatele, a také tehdy, pokud jednal v rozporu s obecnými povinnostmi stanovenými v zákoníku práce a dalších Kongres medicínského práva 2006 Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 71 24-28_kongres 18.6.2007 13:12 Stránka 72 předpisech, zejména pak v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (stanoví např. povinnost mlčenlivosti zdravotnických pracovníků, povinnost poskytovat neprodleně první pomoc atd.), v zákoně č. 95/2004 Sb., zákoně č. 96/2004 Sb. atd.Výčet možných porušení pracovní kázně ze strany zdravotníka je samozřejmě velmi různorodý. Může se jednat např. o nedbalý postup při péči o pacienta, neomluvenou nepřítomnost v práci, alkohol na pracovišti, ledabylé vedení ošetřovatelské dokumentace. Dalším typem pracovněprávní odpovědnosti je majetková odpovědnost za škodu způsobenou zaměstnavateli, přičemž pro tuto pracovněprávní odpovědnost je charakteristické, že jde zásadně o odpovědnost za zavinění a v řadě případů je navíc zákonem omezen rozsah odpovědnosti. Platná právní úprava rozlišuje několik druhů odpovědnosti zaměstnance za škodu způsobenou zaměstnavateli. Jsou jimi obecná odpovědnost, odpovědnost za nesplnění povinnosti k odvrácení škody, odpovědnost za schodek na svěřených hodnotách, které je zaměstnanec povinen vyúčtovat, odpovědnost za ztrátu svěřených předmětů. Zatímco obecná odpovědnost a odpovědnost za ztrátu svěřených předmětů přichází v úvahu ve zdravotnictví poměrně často, odpovědnost za nesplnění povinnosti k odvrácení škody není příliš frekventovaná, neboť je výrazně omezena okolnostmi vzniku této škody a je téměř výjimečná. JUDr. Dominik Brůha, advokát, Praha Veřejné financování zdravotnictví a právo Evropského společenství Filip Křepelka Evropské společenství (tedy první pilíř Evropské unie) má právo, které předpokládá shora předepsané přímé uplatnění Smlouvy ES a nařízení v právním prostředí členských států. Směrnice se uplatňují obecně pouze nepřímo. Prosazování je zde účinnější než u práva Rady Evropy nebo jiných běžných mezinárodních organizací, ale nikoli tak účinné jako u státního práva. Výkon práva ES totiž zabezpečují především členské státy.Velký význam pro vývoj a porozumění práva ES má Soudní dvůr a jeho judikatura. Volné přijímání soukromě hrazené péče za hranicemi domovského členského státu, resp. státu obvyklého pobytu, je bezproblémové. Právo ES přitom zapovídá jakoukoli diskriminaci při přijímání zdravotní péče v jiném členském státě, zejména vyšší ceny. Nařízení č. 1408/71 (nahrazované nařízením 883/2004) stanoví pravidla pro určení státu zdravotního zabezpečení migrantů. Určují se pravidla příslušnosti obyvatel členských států k soustavám veřejného financování zdravotnictví členských států. Hlediskem je především místo zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti. Pouze tento stát, resp. jeho kompetentní instituce (zdravotní pojišťovny, fondy a úřady) financují plnou péči, kterou obecně poskytují zdravotnická zařízení působící na území tohoto státu. Nad rámec tohoto přiřazení obyvatel ES – migrantů – je na území dalších členských států zajištěna nutná péče po 72 Kongres medicínského práva 2006 Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 dobu pobytu podle místních veřejných tarifů a podmínek, kterou prostřednictvím kontaktních míst uhrazuje kompetentní instituce státu plné péče. Judikatura Soudního dvora ES nad rámec stanoveným nařízením otevírá (rozsudky Kohll, Decker a další) cestu k proplácení – ve stejné výši jako doma – v jiném členském státě vyhledané zdravotní péče. Obavy členských států z destabilizace zdravotní péče způsobené odlivem financí za hranice nicméně přiměly Soudní dvůr následně k připuštění omezení takto pojatého volného poskytování zdravotních služeb (rozsudky Smits/Peerboems,Watts). Projekt směrnice o liberalizaci služeb nyní vylučuje veřejně hrazené zdravotnictví, aktivistickou judikaturu Soudního dvora by mohla zachytit a stabilizovat zvažovaná zvláštní směrnice. Organizace a financování zdravotnictví nadále zůstává – ve výše naznačených mezích – kompetencí členských států. Ty nadále určují rozsah veřejně financované péče, formy veřejného financování anebo poměr státního, samosprávného, charitativního a komerčního sektoru ve zdravotnictví. O autorovi: JUDr. Filip Křepelka, Ph.D., Masarykova univerzita – Právnická fakulta, Brno ([email protected]) Specifické problémy právní odpovědnosti v medicíně Jan Mach Problematika právní odpovědnosti lékařů a dalších zdravotníků je nesmírně složitá a závažná. Na straně jedné má lékař nepochybně vysokou odpovědnost za výkon povolání, při kterém může pacienta těžce poškodit na zdraví či způsobit jeho smrt. Na straně druhé je lékař vystaven stálému psychickému tlaku, uvědomuje-li si nebezpečí právní odpovědnosti. To může vést k mnohým negativním jevům (neúčelná a neindikovaná vyšetření zatěžující pacienta i finance ve zdravotnictví jako „alibi“ lékaře, apod.). V českém právu je řada nevyjasněných otázek, někdy i na základní problémy práva v medicíně. Pro právní odpovědnost lékaře mají zpravidla zásadní význam tři následující otázky: 1. Došlo k porušení právní povinnosti při výkonu povolání (např. k postupu non lege artis – tedy k poskytování zdravotní péče v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy)? 2. Je případné porušení právní povinnosti v příčinné souvislosti se škodlivým následkem (újmou na zdraví, úmrtím pacienta)? 3. Je porušení právní povinnosti zaviněné? Například v případě odborného pochybení lze konstatovat, že šlo alespoň o zavinění z nedbalosti nevědomé? S výjimkou tzv. objektivní odpovědnosti (odpovědnosti za výsledek) je pro občanskoprávní i trestní odpovědnost rozhodující splnění shora uvedených podmínek. Na rozdíl od států západní Evropy převažují v České republice nad žalobami o náhradu škody trestní oznámení na lékaře a další zdravotníky. Trestní oznámení totiž není na rozdíl od ci- vilní žaloby spojeno se soudním poplatkem a výsledky trestního řízení lze využít v řízení o náhradu škody. Pro posouzení trestní i občanskoprávní odpovědnosti mají zásadní význam znalecké posudky, které odpovídají na otázku, zda při poskytování zdravotní péče došlo k odbornému pochybení a zda případné pochybení je či není v příčinné souvislosti s újmou na zdraví nebo úmrtím. V trestním řízení lze znalecký posudek pořídit před zahájením trestního stíhání, aniž lékař, jehož činnost je posuzována, může vznést jakékoli námitky. V této souvislosti existuje zásadní právní spor, zda lze znaleckého posudku pořízeného před zahájením trestního stíhání použít i pro další řízení po zahájení trestního stíhání. Odborná literatura i převažující rozhodovací praxe soudů svědčí pro závěr, že takový znalecký posudek slouží pouze k rozhodnutí, zda zahájit trestní stíhání nebo zda věc odložit, a po zahájení trestního stíhání je již dále nepoužitelný. Důležitá je volba správného znaleckého odvětví i správná formulace otázek pro znalce. Zatímco podle trestního řádu mají strany právo vznést námitky proti osobě a odbornosti znalce a zadaným otázkám, v občanskoprávním řízení strany tato práva nemají. Znalecký posudek mohou předložit též strany řízení a obsahuje-li potřebné náležitosti, má mít stejnou váhu jako znalecký posudek úředně přibraného znalce. Jediný případ je často posuzován různými znalci s různými závěry – znám případ, kde bylo pořízeno osm znaleckých posudků z oboru chirurgie, z toho tři ústavní posudky, každý se zcela jinými závěry. Problémem jsou i často nahodile formulované odpovědi znalců na zadané otázky, zejména při samotném soudním řízení. Také správná interpretace odpovědi znalců na zadané otázky je někdy problémem (jak například interpretovat závěr, že při celkově správném postupu lege artis došlo k dílčímu pochybení?). Problematickou se stává i otázka, kdo vlastně může být soudním znalcem v oboru zdravotnictví. Dříve to byl lékař nejméně s atestací druhého stupně. V současné době při jednostupňovém atestačním systému by to patrně mohl být kterýkoli lékař se specializovanou způsobilostí. Dochází tak někdy k paradoxům, kdy nejvyšší kapacita oboru, profesor, který zkouší u atestací, nemá „znalecké razítko“, zatímco jeho podřízený asistent jej má a jeho posudek má pro soud v praxi větší váhu. Zákon o znalcích a tlumočnících je starý téměř 40 let a naprosto neodpovídá současným poměrům a potřebám. Dalšími zajímavými problémy jsou otázky právní odpovědnosti při práci v týmu lékařů, zdravotních sester a dalších zdravotníků. Pravidla často nejsou ničím vymezena a názor znalců kdo za co odpovídá se liší podle toho, jaká je právě praxe na jejich vlastním pracovišti. Například pro počítání roušek při ukončení operace platí (?) pravidla stanovená asi 35 let starou směrnicí MZ, když nová pravidla pro obdobné situace zpravidla nikdo neurčuje, ani k tomu není zmocněn. Obecně platí zásada, že vedoucí týmu odpovídá www.zcr.cz 24-28_kongres 18.6.2007 13:12 Stránka 73 za řízení, organizaci a kontrolu a za to, co sám koná. Jinak odpovídá každý za to, co je v jeho kompetenci. Problémem je někdy nedostatečně přesné vymezení těchto kompetencí. V posledním období je pro lékaře aktuální problematika odpovědnosti za osoby, které nejsou způsobilé ke zcela samostatnému výkonu povolání – lékaře před získáním specializované způsobilosti a sestry před získáním odborné způsobilosti ke zcela samostatnému výkonu povolání. Kdo, jak a čím má stanovit jejich náplň práce a co mohou vykonávat sami a samostatně, kdo odpovídá za případná pochybení, apod. Problémem je i rekordních 83 lékařských odborností podle přílohy k zákonu č. 95/2004 Sb. Může lékař-gastroenterolog sloužící na interním oddělení nemocnice pečovat o kardiaka na koronární jednotce? Nebo zde musí být kardiolog? Nebo lékař se specializovanou způsobilostí ve vnitřním lékařství? Problémů tohoto typu je mnohem více. Mezi právníky se často diskutuje otázka, zda poskytování zdravotnických služeb nemá povahu tzv. provozní činnosti a zda se zde neuplatní objektivní odpovědnost (odpovědnost za výsledek) podle § 420a občanského zákoníku. Na toto téma existuje zatím jediný judikát krajského soudu, opačný právní názor nelze vyloučit. Také otázka kdy jde a kdy nejde o škodu způsobenou povahou použité věci je někdy ve zdravotnictví složitá. Přitom je zcela rozhodující pro rozhodnutí, zda jde o odpovědnost za výsledek podle § 421a občanského zákoníku, nebo obecnou odpovědnost podle § 420 občanského zákoníku. Dalšími zajímavými problémy v oblasti právní odpovědnosti v medicíně jsou zejména: – Uplatňování nároků vyplývajících z práva na ochranu osobnosti v žalobách proti zdravotnickým zařízením, zejména tam, kde péče neproběhla s řádným informovaným souhlasem a pacient se domnívá, že neobdržel dostatečné informace pro své rozhodování; – Problematika pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou při poskytování zdravotní péče, výluky z pojistného krytí a záludnosti pojistných smluv a podmínek; – Problematika ekonomických regulací a srážek na straně jedné a povinnosti poskytovat péči lege artis na straně druhé, včetně práva pacienta vědět, že existuje účinnější léčba, kterou nelze použít s ohledem na ekonomické limity a regulace; – Problematika absence profesních standardů v České republice a otázka, kdy lze například ukončit resuscitaci, kdo to určí, do jaké míry o tom spolurozhodují příbuzní a blízcí pacienta, apod.; – Problematika kdo může lékaře zprostit povinné mlčenlivosti při zcela rozdílném názoru Nejvyššího státního zastupitelství a soudů. Podle mého názoru je ustanovení z roku 1966 o tom, že lékaře může zprostit mlčenlivosti nadřízený orgán v důležitém státním zájmu, v současných podmínkách zcela překonané a nepoužitelné a výklad, že „nadřízeným orgánem“ soukromého lékaře je krajský úřad, je naprosto chybný; www.zcr.cz – Problematika agresivity vůči lékařům a zdravotníkům a navržené zvýšení právní ochrany při útocích na tyto osoby; – Problematika skandalizace lékařů a útoků na jejich profesní čest, zejména v médiích, a práva na morální i finanční satisfakci, jsouli útoky nepravdivé. S tím souvisí otázka povinné mlčenlivosti a otázka, do jaké míry může lékař použít pro svou obranu informace získané při poskytování zdravotní péče bez souhlasu (žalovaného) pacienta. Největším snížením profesní cti a vážnosti je informace o trestním stíhání lékaře či žalobě na něj a právě v těchto případech je účinná ochrana jeho osobnosti soudní cestou prakticky nemožná. Profesor Charvát kdysi napsal, že běda pacientovi, jestliže chirurg přestane být sebevědomě odvážným a začne být právnicky opatrným. Podle mého názoru je skutečně hrozbou pro pacienty, bude-li lékař vykonávat své povolání ve stresu z obavy před právní a zejména trestní odpovědností. Základním problémem právní odpovědnosti zdravotníků je v praxi především otázka, zda došlo k odbornému pochybení, které nelze považovat za přípustné riziko příslušného výkonu, a zda existuje příčinná souvislost mezi tímto pochybením a následkem. Na tyto otázky odpovídá zpravidla soudům i dalším orgánům znalecký posudek. Důležitá je volba správného znaleckého odvětví a vhodných otázek pro znalce. Znalecký posudek pořízený před zahájením trestního stíhání by neměl být považován za řádný důkaz po zahájení trestního stíhání s ohledem na § 105/3 trestního řádu. Dalšími zajímavými otázkami je problematika objektivní odpovědnosti, týmové práce a odpovědnosti za výsledky práce zdravotnického týmu, odpovědnosti za ne plně kvalifikované osoby, rozpor mezi požadavkem na péči lege artis a regulačními opatřeními, uplatňování nároků vyplývajících z práva na ochranu osobnosti v oblasti zdravotnictví, zejména v případech nedostatečného informování pacienta, a překonaná definice povinné mlčenlivosti v zákoně č. 20/1966 Sb. O autorovi: JUDr. Jan Mach je advokát a ředitel právního oddělení České lékařské komory, Praha Akreditace nemocnic jako nástroj řízení kvality a bezpečí ve zdravotnických zařízeních David Marx Akreditace zdravotnických zařízení (ZZ) bývá definována jako formální proces, jehož cílem je poskytování bezpečné zdravotní péče na nejvyšší možné úrovni kvality, přičemž je založen na externím posuzování činnosti daného zařízení na základě standardů specializovaných do oblasti zdravotnictví. Nástroj, který akreditace zdravotnických zařízení využívá, je procesní řízení činností v rámci zařízení – především oblastí rizikových z hlediska možného poškození pacienta.V rámci přípravy k akreditaci musí posuzované zařízení tyto procesy popsat a podle možností standardizovat. Proces akreditace zdravotnických zařízení má nejdelší historii v USA, kde byl zahájen již ve dvacátých letech minulého století – trvalo však několik desetiletí, než se akreditace dnešní Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations nebo obdobnou institucí stalo podmínkou pro čerpání financí z programu Medicare. Evropské státy zavádějí různou měrou a různou rychlostí systémy národní akreditace ve zdravotnictví (v souladu s doporučením Rady Evropy) z roku 1997.V ČR vznikl systém akreditací pro nemocnice již v roce 1998 jako výstup z projektu USAID. V rámci procesu přípravy daného zdravotnického zařízení k akreditaci se prakticky ve všech případech zjišťují nedostatky v následujících oblastech: – funkčnost a přiměřenost vnitřních předpisů daného ZZ – vedení zdravotnické dokumentace – skladování, předepisování a podávání léků – postup při odebírání informovaných souhlasů – připravenost na mimořádné situace – personální evidence a přidělování odborných kompetencí V řadě případů slouží akreditace jako nástroj k zavedení povinností vyplývajících z národní legislativy. O autorovi: MUDr. David Marx, Ph.D. ([email protected]), Kabinet veřejného zdravotnictví 3. LF UK, Ruská 87, 100 00 Praha 10 je členem Spojené akreditační komise ČR 3. LF UK Praha a Joint Commission International, USA Veřejné zakázky a zdravotnictví Michal Krenk Právní úprava uvedené problematiky je v České republice nově obsažena v zákoně č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách, jednom prováděcím nařízení vlády a pěti prováděcích vyhláškách. Zákon včetně prováděcích předpisů nabyl účinnosti 1. 7. 2006; zadání veřejných zakázek a řízení u orgánu dohledu zahájená před dnem účinnosti budou dokončena dle dosavadních předpisů.Východiskem právní úpravy je transpozice nových zadávacích směrnic EU přijatých v roce 2004 a zapracování zkušeností s aplikací předchozího zákona č. 40/2004 Sb. o veřejných zakázkách, na který stávající právní úprava navazuje. Přes krátkou dobu aplikace zákona v praxi lze novou úpravu problematiky hodnotit jako zdařilou; přetrvávajícím závažným nedostatkem je však v rozporu se směrnicí EU absence taxativního výčtu tzv. ostatních veřejných zadavatelů – nadále tak zůstává otevřena problematika zdravotnických zařízení vykonávajících činnost ve formě obchodních společností ovládaných územně samosprávnými celky. Jednoznačně kladně lze hodnotit posílení zásady transparentnosti, rovného zacházení a zákazu diskriminace. Osobní působnost zákona je upravena v § 2, jsou vymezeny tři velké skupiny zadavatelů: – Veřejný zadavatel (Česká republika a státní příspěvkové organizace, územně samosprávné celky a jejich příspěvkové organizace a tzv. ostatní veřejní zadavatelé); Kongres medicínského práva 2006 Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 73 24-28_kongres 18.6.2007 13:12 Stránka 74 – Dotovaný zadavatel (více než 50 % prostředků hrazeno z účelových finančních prostředků veřejného zadavatele + nadlimitní veřejná zakázka na stavební práce dle přílohy č. 3 nebo provedení stavebních prací na zdravotnickém zařízení, školní a podobné budově); – Sektorový zadavatel (výkon relevantní činnosti ve vymezených oblastech na základě výhradního práva nebo pod dominantním vlivem veřejného zadavatele – výrazné odchylky při aplikaci zákona oproti ostatním zadavatelům). Zákon v § 3 nově vymezuje postavení centrálního zadavatele jako subjektu, který na základě smlouvy zadává veřejné zakázky na účet jiných zadavatelů nebo pro ně poptávané plnění přímo pořizuje a nese přitom odpovědnost za porušení zákona. Věcná působnost zákona je upravena v § 7, § 12, § 18; nově jsou za veřejné zakázky pokládány veškeré úplatné smlouvy uzavřené se zadavatelem. Podle finančních limitů se veřejné zakázky dělí na tři velké skupiny: – Nadlimitní veřejné zakázky (stavební práce: limit pro všechny zadavatele 165,288.000 Kč, dodávky a služby dle zadavatelů: limity 4,290.000 Kč, 6,607.000 Kč, 13,215.000 Kč); – Podlimitní veřejné zakázky (stavební práce: 6 mil. Kč – nadlimitní práh s významným domácím limitem 20 mil. Kč, dodávky a služby 2 mil. Kč – nadlimitní práh); – Veřejné zakázky malého rozsahu (stavební práce: 1 Kč–6 mil. Kč, dodávky a služby 1 Kč–2 mil. Kč; pro všechny zadavatele stejné, při jejich zadání je třeba zachovat pouze zásady dle § 6). Výjimky z působnosti zákona jsou vymezeny v § 18 taxativně pro oblast zdravotnictví. Podle předmětu plnění jsou veřejné zakázky členěny v § 8, § 9 a § 10 na tři základní kategorie: – Veřejné zakázky na dodávky (pořízení věci formou koupě, koupě na splátky, nájem nebo leasing, pod dodávky podřazena rovněž montáž či uvedení zboží do provozu, pokud uvedené služby mají pouze doprovodný charakter a nižší hodnotu než vlastní dodávka); – Veřejné zakázky na stavby (provedení stavebních prací, které se týkají činností uvedených v příloze č. 3, související projektová a inženýrská činnost, zhotovení stavby, pokud je výsledkem uvedených činností a je schopna plnit samostatnou ekonomickou nebo technickou úlohu, související dodávky a služby nebo zprostředkování stavebních prací); – Veřejné zakázky na služby (nejsou veřejnými zakázkami na dodávky ani na stavební práce, v případě smíšeného plnění je pro zařazení rozhodující poměr hodnot kombinovaného plnění, pozitivní vymezení těchto veřejných zakázek je obsaženo v příloze č. 1 a č. 2 zákona). Provedení odpovídajícího zadávacího řízení představuje pro zadavatele zákonný předpoklad uzavření smlouvy. Zákon podrobně upravuje šest typů zadávacích řízení: 74 Kongres medicínského práva 2006 Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 – Otevřené řízení (univerzální povaha použitelná pro všechny veřejné zakázky a všechny zadavatele, jde o uveřejněnou neadresnou výzvu všem dodavatelům, kteří mají zájem k podání nabídek a k prokázání kvalifikace ve stanovené lhůtě); – Užší řízení (univerzální povaha použitelná pro všechny veřejné zakázky a všechny zadavatele, v prvé fázi neadresná uveřejněná výzva všem dodavatelům, kteří mají zájem k podání žádosti o účast a k prokázání kvalifikace ve stanovené lhůtě – je upraven postup pro nediskriminační omezování počtu zájemců o účast, v druhé fázi adresná výzva minimálně pěti kvalifikovaným zájemcům k podání nabídky ve stanovené lhůtě); – Jednací řízení s uveřejněním (pro sektorové zadavatele univerzálně použitelné, pro ostatní pouze na veřejné zakázky zadávané za podmínek § 22 zákona; v prvé fázi neadresná uveřejněná výzva všem dodavatelům, kteří mají zájem k podání žádosti o účast a k prokázání kvalifikace ve stanovené lhůtě, je upraven postup pro nediskriminační omezování počtů zájemců o účast; v druhé fázi adresná výzva minimálně třem kvalifikovaným zájemcům, kterým je po podání nabídky sdělen předběžný výsledek hodnocení a stanoveným způsobem s nimi zadavatel následně o další úpravě nabídek jedná); – Jednací řízení bez uveřejnění (použitelné pouze na veřejné zakázky zadávané za podmínek § 23 zákona; výčet případů je taxativní a tyto je třeba vykládat restriktivně, za uvedených podmínek probíhá na základě písemné výzvy zadavatele jednomu či více zájemcům k podání nabídky, následuje jednání mezi zadavatelem a osloveným uchazečem/či o podané nabídce; – Soutěžní dialog (nový druh zadávacího řízení použitelný pouze veřejnými zadavateli, určen pro zadání veřejné zakázky se zvlášť složitým předmětem, kde zadavatel není objektivně schopen vymezit technické, právní nebo finanční podmínky, přičemž k vymezení předmětu veřejné zakázky dochází při jednání s kvalifikovanými vyzvanými zájemci); – Zjednodušené podlimitní řízení (nový druh zadávacího řízení použitelný pouze veřejnými zadavateli na podlimitní veřejné zakázky na dodávky a služby a stavební zakázky do limitu 20 mil. Kč, probíhá na základě adresné výzvy nejméně pěti zájemcům k podání nabídky ve stanovené lhůtě, ty jsou následně hodnoceny). Za podmínek § 11 a § 89 zákona lze veřejnou zakázku zadat rovněž formou rámcové smlouvy.V souvislostí s pokračující elektronizací zadávacího procesu je zákonem v § 93 upraven dynamický nákupní systém jako časově omezený plně elektronický systém pro pořizování běžných veřejných zakázek a v § 96 zákona je upravena elektronická aukce umožňující elektronické hodnocení podaných nabídek s možností podání nových hodnot. Kvalifikací dodavatele se rozumí jeho způsobilost pro plnění předmětu veřejné zakázky. Až na výjimky je dodavatel povinen prokazovat svoji kvalifikaci ve všech zadávacích řízeních, a to pod sankcí vyloučení ze zadávacího řízení zadavatelem.V § 50 a násl. zákona jsou upraveny čtyři druhy kvalifikačních předpokladů: – základní (obligatorní, zahrnující trestní zachovalost, bezdlužnost v oblasti veřejných plateb a základní ekonomickou způsobilost k plnění); – profesní (obligatorní, zahrnující průkaz subjektivity dodavatele a oprávnění k podnikání); – ekonomická a finanční (fakultativní, zahrnující prokázání dostatečné ekonomické způsobilosti k plnění předmětu veřejné zakázky); – technická (fakultativní, zahrnující prokázání dostatečné věcné a technické způsobilosti k plnění předmětu veřejné zakázky). Kvalifikaci zájemci či uchazeči prokazují ve stanovených lhůtách v závislosti na typu veřejné zakázky doklady nebo čestnými prohlášeními, případně výpisem ze seznamu kvalifikovaných nebo certifikovaných dodavatelů. Pro otevírání obálek s nabídkami veřejný zadavatel ustanovuje nejméně tříčlennou komisi (lze použít i komisi hodnotící), při otevírání posuzuje komise pouze úplnost nabídek (jazyk, podpisy, požadované součásti), uchazeči s neúplnou nabídkou jsou vyloučeni. Posuzování a hodnocení nabídek provádí hodnotící komise ustavená veřejným zadavatelem (s výjimkou rámcových smluv a jednacího řízení bez uveřejnění). Nabídky jsou hodnoceny buď podle kritéria nejnižší nabídkové ceny (nelze u soutěžního dialogu), nebo podle kritéria ekonomické výhodnosti nabídky s procentními vahami dílčích kritérií (cena, kvalita, technická úroveň, funkční vlastnosti, dodací lhůta, záruční a pozáruční servis apod.). Posuzování zahrnuje objasnění nejasností nabídky a mimořádně nízké nabídkové ceny – neobjasnění či nezdůvodnění má za následek vyřazení nabídky a vyloučení uchazeče ze řízení. Hodnocení nabídek podle hodnotících kritérií probíhá podle způsobu a metodiky stanovené v zadávací dokumentaci zadavatele. Výsledkem činnosti hodnotící komise je zpráva o posouzení a hodnocení nabídek; výsledek hodnocení obsažený ve zprávě komise není pro zadavatele závazný. O výběru nejvhodnější nabídky rozhoduje zadavatel, pokud nejsou podány námitky, po uplynutí lhůty patnácti dnů od oznámení je s vybraným uchazečem uzavřena smlouva. Proti postupu zadavatele při zadání veřejné zakázky mohou dotčení dodavatelé za podmínek § 110 zákona brojit podáním námitek u zadavatele (ve lhůtě patnácti dnů ode dne, kdy se stěžovatel o domnělém porušení zákona úkonem dodavatele dozví, nejpozději však do uzavření smlouvy nebo ve lhůtě patnácti dnů od dne doručení oznámení o výběru nejvhodnější nabídky). U orgánu dohledu lze zahájit za podmínek § 113 zákona řízení o přezkoumání úkonů zadavatele (do deseti dnů od doručení rozhodnutí zadavatele o tom, že podaným námitkám nevyhověl) nebo je možno proti rozhodnutí orgánu dohledu postupovat pořadem práva cestou správního soudnictví. O autorovi: JUDr. Michal Krenk je soudcem Krajského soudu v Praze www.zcr.cz 24-28_kongres 18.6.2007 13:12 Stránka 75 Koordinace systémů zdravotního pojištění a poskytování zdravotních služeb v rámci EU Ladislav Švec Od května roku 2004 je Česká republika členským státem Evropské unie. Od tohoto data její instituce provádějí přímo závazná a účinná nařízení Rady EHS o koordinaci systémů sociálního zabezpečení. Uplatnění principů těchto koordinačních právních nástrojů v praxi (i když pouze u omezeného objemu případů) zásadně rozšířilo a změnilo základní právní instituty českých právních předpisů v oblasti zdravotního pojištění. Tyto změny se netýkají pouze samotného poskytování zdravotní péče občanům EU, popřípadě českým občanům v zahraničí. Zásadní změny proběhly i v systému zdravotního pojištění jako takovém, zejména pokud jde o samotnou účast v systému. Změny se týkají klíčových pojmů systému, jako je trvalý pobyt/bydliště, individuální/odvozené pojištění, hrazení pojistného ze zahraničí atd. V rámci koordinačního práva existuje řada různě definovaných nároků na zdravotní péči v jiném než kompetentním státě a postupů pro jejich uplatnění. Znalost těchto postupů je předpokladem pro správné pochopení a provádění celé agendy. Navíc je v této části problematiky, tedy v samotném čerpání zdravotní péče a nároku na úhradu nákladů, v posledních letech patrný silný vliv Evropského soudního dvora (dále ESD). Ten se věnuje zejména situacím, kdy pacient cestuje do zahraničí přímo za účelem čerpání zdravotní péče. Právě tuto část problematiky však lze považovat z hlediska budoucího vývoje evropských a odvozeně i národních předpisů za velmi důležitou. V současné době je na mezinárodní úrovni klíčovou otázkou rychlost a způsob, jakým se závěry ESD promítnou do sekundárních právních předpisů EU. Existují v zásadě dva koncepty, které mohou koexistovat. Jedním z nich je úprava principů v přímo závazném nařízení a druhým zvláštní směrnice o zdravotních službách.V současnosti není otázkou, zda se mají principy do sekundárních předpisů „dostat“, ale spíše kdy a jak. Více budeme vědět cca v polovině příštího roku. Z hlediska ČR by plné uplatnění principů volného pohybu služeb mohlo v střednědobém horizontu přinést řadu negativních, ale i pozitivních důsledků. Jaký bude poměr mezi těmito důsledky, závisí především na serióznosti a včasnosti přípravy jejich uplatnění na úrovni ústředních orgánů. n O autorovi: Mgr. Ladislav Švec je ředitelem Centra mezistátních úhrad, Praha Ekonomická fakulta VŠB – Technická univerzita Ostrava pořádá mezinárodní vědeckou konferenci při příležitosti 30. výročí založení fakulty ZVYŠOVÁNÍ KONKURENCESCHOPNOSTI aneb Nové výzvy pro rozvoj regionů, států a mezinárodních trhů 4.–6. září 2007 Ostrava Konference bude probíhat na půdě VŠB–TU Ostrava. První den konference bude společný pro všechny účastníky, 5.–6. září budou probíhat jednání v odborných sekcích. Jednání sekce Katedry veřejné ekonomiky se bude konat na Ekonomické fakultě VŠB–TU Ostrava. Tematické zaměření: „Inovace ve veřejném sektoru jako faktor rozvoje územních samosprávných celků“ Zaměření konference: • Rozvoj základních funkcí územních samosprávných celků • Správa a informatizace územních samosprávných celků • Hospodaření územních samosprávných celků a využívání prostředků EU • Organizační formy zajišťování veřejných služeb v územních samosprávných celcích Bližší informace naleznete na: http://www.ekf.vsb.cz/urceno/verejnost/30-let Kontakt: Ing. Ivana Rostková Katedra veřejné ekonomiky Ekonomická fakulta, VŠB-TU Ostrava Sokolská 33, 701 21 Ostrava Tel.: +420 59 732 2307 E-mail: [email protected] www.zcr.cz Kongres medicínského práva 2006 Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 75 Madrid 18.6.2007 13:16 Stránka 2 Ekonomové diskutují o zdraví a zdravotnictví Zpráva z mezinárodní ekonomické konference „Sixty-Third International Atlantic Economic Conference“, kde byla pozornost věnována také ekonomickým souvislostem zdraví a zdravotnictví Ve dnech 14.–18. března 2007 se v Madridu konala pravidelná výroční konference jedné z nejvýznamnějších světových ekonomických společností, „International Atlantic Economic Society“. Význam společnosti lze dokumentovat tím, že k účastníkům konferencí pořádaných touto společností patřili v minulých letech i laureáti Nobelovy ceny za ekonomii. Letošní konference se účastnilo okolo 400 zástupců různých institucí ze 40 zemí světa, kteří diskutovali nad důležitými tématy týkajícími se ekonomického a sociálního vývoje současného globalizovaného světa. Bylo předneseno okolo 300 příspěvků v 70 sekcích s různým zaměřením. Největší počet účastníků přijel z USA, nicméně byly zde zastoupeny téměř všechny evropské země, s výjimkou Ruska. Ze zemí střední a východní Evropy byla, ostatně jako i na jiných mezinárodních konferencích, velká účast polských odborníků. Česká republika byla rovněž dobře zastoupena, zejména proto, že jedna ze sekcí konference byla speciálně věnovaná sociálním a ekonomickým aspektům integrace České republiky do Evropské unie. Sekci připravil, organizoval a předsedal dr. O. Dittrich z České zemědělské univerzity. Do této sekce byl zařazen také příspěvek na téma „Migrační tendence lékařů v ČR“ (Hnilicová, Vavrečková, Dobiášová). Nebyl to jediný příspěvek v této sekci se zdravotnickou tematikou. Byla zde rovněž prezentována empirická studie zabývající se determinantami zdraví u bezdomovců v ČR (Dittrich, Háva). I když konference byla převážně ekonomicky zaměřena, mnoho příspěvků se týkalo zdravotnické problematiky. V několika sekcích se v různých souvislostech diskutovalo o sociálních a zdravotních problémech, které jsou s ekonomickým vývojem nutně spojeny. Patřily mezi ně např. otázky sociálního vyloučení a extrémní chudoby ve velmi bohatých zemích a jejich dopad na zdraví (Lucembursko, Švédsko), dostupnost zdravotní péče pro migranty a další marginální skupiny, sociální a ekonomické důsledky narození těžce zdravotně postiženého dítěte pro rodinu, ale i zajímavá studie o zdravotních a ekonomic- 76 Ekonomové diskutují o zdraví a zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 kých důsledcích epidemie obezity v USA. Několik příspěvků bylo věnováno ekonomickým aspektům fungování zdravotnických systémů, z nichž nejvíce pozornosti bylo věnováno Spojeným státům. Ekonomové diskutovali o příčinách současné krize zdravotního pojištění v USA a o důsledcích této krize pro kvalitu života Američanů. Faktem je, že stále více obyvatel USA nemá zdravotní pojištění. Netýká se to již pouze chudých lidí a sociálně ohrožených populačních skupin, ale dnes již i americké střední třídy. Tento nepříznivý vývoj má několik příčin, z nichž největší význam se připisuje samotné tržní podstatě amerického zdravotnictví. Jak známo, americké zdravotnictví je postaveno na soukromém zaměstnaneckém zdravotním pojištění, které není pro zaměstnavatele povinné.V současné době stále více amerických zaměstnavatelů nenabízí nebo omezuje zdravotní pojištění pro své zaměstnance. Činí tak z několika důvodů. Zdravotní pojištění přestává být pro mnohé z nich ekonomicky únosné. Díky globalizaci světového průmyslu a přesouvání výroby do míst s levnější pracovní silou americké podniky přestávají být konkurenceschopné. Příčinou je známý fakt, že soukromé zdravotní pojištění v USA je mnohem nákladnější než výdaje na zdravotnictví, které mají zaměstnavatelé v sousedních zemích, Kanadě a Mexiku. Americká pracovní síla je tudíž velmi drahá. Podniky reagují na tuto situaci zcela logicky, a to tím, že omezují nebo ruší zdravotní pojištění. Individuální zdravotní pojištění a připojištění je velmi nákladné a mnoho lidí si je nemůže dovolit v potřebném rozsahu. Stávají se „underinsured“ – tj. „podpojištěnými“.V praxi to znamená, že případná nemoc přinásí pro „podpojištěné“ velkou finanční zátěž. Zazněly i obavy, že pokud se v USA v tomto smyslu nic nezmění, zaměstnavatelské zdravotní pojištění časem zcela zanikne. V této souvislosti bylo v diskusi kritizováno i chování amerických zdravotních pojišťoven, které, ač používají rétoriku odpovědnosti a veřejného závazku zajistit svým pojištěncům nejlepší možnou péči, se ve skutečnosti orientují na vyhýbání se placení již poskytnuté péče, a to se všemi negativnímu důsledky, které to má pro pojištěnce. Tento stav je chápán jako obrovský sociální problém, spojený s rizikem zhoršování zdraví americké populace. Lze jenom litovat, že se této konference neúčastnil žádný z představitelů reformního týmu našeho současného ministra zdravotnictví. Jistě by zde slyšel kvalifikované názory, velmi relevantní současné diskusi o zdravotnické reformě a úloze zdravotních pojišťoven u nás. Lze konstatovat, že mnoho akademické podpory pro zavádění tržních prvků do systému zdravotního pojištění zde nezaznělo. Naopak, USA jsou příkladem, jak příliš tržně zaměřené zdravotnictví není systémově schopno zajistit všeobecnou dostupnost zdravotní péče za ekonomicky únosných podmínek. Další zajímavý zdravotnický příspěvek se týkal nového fenoménu současné doby – zdravotní turistiky („medical tourism“). Autorka příspěvku, americká socioložka a ekonomka Milica Bookman, zdůraznila, že země Střední a Východní Evropy mají v tomto smyslu obrovský potenciál. Její příspěvek byl však především zaměřen na potenciál, který v tomto smyslu nabízí méně vyvinuté země. Pod pojmem „zdravotní turistika“ se rozumí stále častější jev, kdy pacienti z vyspělých zemích cestují do zemí méně vyspělých, aby si zde za mnohem výhodnějších finančních podmínek koupili některé zdravotnické služby. Jedná se o služby, které jsou v jejich zemích extrémně drahé, případně se na ně musí dlouho čekat, nebo vůbec nejsou k dispozici. Takovýmito „turisty“ se stávají nejčastěji bohatí Američané, Britové, Němci, Belgičané, Španělé. Zdravotnické služby, které jsou v tomto ohledu nejžádanější, lze rozdělit do tří kategorií: potřebné a přitom nákladné operace s dlouhými čekacími dobami – např. endoprotézy nebo některé kardiochirurgické výkony; komplexní preventivní prohlídky (bohatí důchodci) a diagnostické služby (za účelem získání dalšího názoru); a tzv. „life-style“ zdravotnické služby, jako jsou programy hubnutí, rekondič- www.zcr.cz Madrid 18.6.2007 13:16 Stránka 3 ní pobyty, antistresové programy apod. Ekonomické důsledky zdravotní turistiky jsou hodnoceny jako jednoznačně pozitivní. Chudší země tímto způsobem mohou získat zdroje a nastartovat rozvoj turistického ruchu, který je v současné době v rozvojovém světě „byznysem“ s největší dynamikou. Za nejpřitažlivější destinace zdravotních turistů byly označeny země, jako je Kostarika, Kuba, Indie, Filipíny, Indonésie a Thajsko. Příspěvek autorů Dittricha a Hávy, který přinesl některé empirické výsledky z výzkumu zdravotního stavu českých bezdomovců, ukázal, že ti bezdomovci, kteří se setkali s odmítnutím poskytnutí zdravotní péče ze strany zdravotníků, měli významně horší zdravotní stav než ostatní, kteří tuto negativní zkušenost neuváděli. Autoři uzavírají, že pravděpodobně existuje souvislost mezi silnou a nepříjemnou osobní zkušeností ukazující na totální vyloučení ze společnosti (odmítnutí nezbytné zdravotní péče, na kterou mají u nás nárok všichni) a úplnou rezignací bezdomovce na hledání pomoci v budoucnu, s odevzdanou akceptací své bezvýchodné situace jako faktu s fatálním koncem. Příspěvek, ve kterém jsem referovala o výsledcích výzkumu potencionální migrace českých lékařů, byl přijat se zájmem. „Brain drain“ – tj. odliv mozků z méně vyspělých zemí do zemí vyspělejších a bohatších – je téma se silnými ekonomickými konsekvencemi, které nabývá v současné době globálního rozměru. Náš výzkum ukázal, že riziko migrace českých lékařů nelze podceňovat. Proto někteří zahraniční účastníci v diskusi doporučovali, aby jedním z výstupů výzkumu bylo navrhnout české vládě podporu a spolufinancování mezinárodních výměnných pobytů lékařů, a to zejména v nedostatkových specializacích. Prostřednictvím výměnných pobytů s jasnými pravidly určenými vládou by migrace lékařů mohla být pod kontrolou odpovědných orgánů a v konečném důsledků by nemusela znamenat pro české zdravotnictví žádnou velkou hrozbu. Nejvíce příspěvků bylo na konferenci zaměřeno na ekonomickou problematiku EU. Diskutovány byly především dva okruhy – integrace nových zemí do EU a dlouhodobá udržitelnost jednotné evropské měny. S referáty zde vystoupili někteří významní představitelé centrálních institucí EU. K nejzají- mavějším patřil referát ekonomického poradce francouzské vlády a zároveň reprezentanta pracoviště, jež se touto tematikou zabývá z pozice EU, „Brussels European and Global Economic Laboratory“, Jeana Pisani Ferryho. V jeho příspěvku zazněly některé podstatné argumenty ukazující na ohrožení existence jednotné evropské měny, a to v horizontu několika nejbližších let. Jako na nejvýznamnější riziko společného eura Ferry poukázal na ekonomickou a sociální diverzifikaci členských zemí EU, která je tak velká, že měnová unie se může časem stát pro některé státy velmi nevýhodnou. Díky společné měně, řízené Evropskou centrální bankou, nemají totiž národní banky členských zemí téměř žádné nástroje jak ovlivňovat ekonomický vývoj ve své zemi a chránit oprávněné ekonomické zájmy svých obyvatel. Na závěr bylo konstatováno, že skutečný vývoj evropské měnové unie závisí na mnoha dalších okolnostech, které nelze v současné době odhadnout. n PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D. Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví 1. LF UK Praha a Škola veřejného zdravotnictví IPVZ, Praha ([email protected]) CELKOVÉ VÝDAJE NA ZDRAVOTNICTVÍ V USD (V PARITĚ KUPNÍ SÍLY) PŘEPOČTENÉ NA OBYVATELE A ROK Země Spojené státy Lucembursko Švýcarsko Norsko Island Francie Belgie Německo Kanada Rakousko Holandsko Švédsko Dánsko Irsko Spojené království Itálie Řecko Finsko Španělsko Portugalsko Česká republika Maďarsko Korea Slovensko Polsko Mexiko Turecko 1960 147 166 49 57 70 125 77 43 84 63 16 1990 2752 1533 2029 1393 1593 1532 1341 1738 1737 1328 1435 1589 1522 794 987 1387 844 1419 873 674 561 594 361 300 306 168 2000 4588 2982 3179 3080 2623 2450 2277 2670 2503 2667 2257 2271 2380 1809 1858 2039 1616 1716 1520 1624 980 856 778 595 590 506 451 2001 4933 3263 3364 3286 2740 2611 2425 2785 2718 2748 2519 2404 2555 2099 2029 2139 1805 1857 1613 1681 1089 975 938 641 646 548 459 2002 5324 3729 3650 3616 2948 2886 2612 2918 2861 2857 2775 2593 2656 2395 2228 2236 1971 2012 1723 1783 1188 1115 975 716 734 578 482 2003 5711 4611 3847 3769 3159 3048 3044 3005 2998 2958 2909 2745 2743 2455 2347 2261 2141 2104 1952 1717 1296 1259 1068 777 748 608 512 2004 6102 5089 4077 3966 3331 3159 3165 3124 3041 2825 2881 2596 2546 2392 2162 2235 2094 1813 1361 1323 1149 805 662 580 Zdroj : OECD Health Data 2006, June 06 www.zcr.cz Ekonomové diskutují o zdraví a zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 77 Vondracek 18.6.2007 13:18 Stránka 2 Transfuze krve jako problém medicíny, práva i etiky Lubomír Vondráček,Vladimíra Dvořáková Poskytování zdravotní péče je složitý soubor činností, jejichž cílem je předcházení nemocem, upevnění zdraví nebo návrat ke zdraví. Tato činnost vycházela z principu primum non nocere (především nepoškodit), která byla později nahrazována principem pacientovi především pomoci. Je upravena řadou obecně závazných předpisů různé právní síly a normami etických kodexů, které regulují činnost poskytovatelů zdravotní péče a konzumentů zdravotní péče tím, že garantují a zajišťují jejich práva, ale stanovují i jejich povinnosti. Tato složitá činnost má aspekt odborný, medicínský, ale i právní, morální, a nelze opomíjet ani aspekty náboženské ani pohled filozofický. Při této činnosti však dochází stále častěji ke kolizi zájmů jedince, fyzické osoby se zájmy jiné fyzické osoby, ale také ke kolizi zájmů jedince a společnosti. V současné době jedinec preferuje svoje osobní svobody často i na úkor svobody jiného jedince, společnost v řadě případů preferuje zájem celku, společnosti a omezuje v zájmu společnosti svobodu jedince v mezích stanovených zákonem (karanténa). Jedním ze základních požadavků je požadavek svobodného rozhodování jedince o sobě, a to ve všech oblastech činnosti včetně oblasti poskytování zdravotní péče. Je však zásadní otázkou, do jaké míry je fyzická osoba s narušeným zdravím či narušenou psychikou schopna svobodného rozhodování. Je také diskutabilní, do jaké míry osoba, která vlivem různých skutečností natolik potlačí pud sebezáchovy, že odmítá život zachraňující výkon, jedná svobodně a její projev vůle je projevem skutečně svobodným. Podle našeho názoru v řadě případů takové chování projevem svobodné vůle není. Náboženství odmítají ukončení života z vlastního podnětu. Katolická církev takové 78 Transfuze krve jako problém medicíny, práva i etiky Zdravotnictví v České republice ² 1I/X/2007 chování postihovala tím, že kdo si sáhl na život, nebyl pohřben na posvěceném místě, a tím vyjadřovala svůj postoj k neoprávněnosti člověka rozhodovat o svém bytí či nebytí. Je také diskutabilní, zda a kdy je projev potlačení pudu sebezáchovy již projevem chorobným. U sebevrahů, kteří potlačili pud sebezáchovy, se v řadě případů považuje za projev chorobný. V takovém případě pak tento projev není projevem svobodného rozhodnutí a pacientovi je poskytována péče i bez jeho souhlasu nebo i proti jeho vůli. Je jistě nesporné, že fyzická osoba má svobodu rozhodování o sobě. Má se i za to, že jedinec má právo a nárok na rozhodnutí chybné. Je diskutabilní otázkou, zda je správné respektovat svobodu rozhodnutí, i když je rozhodnutí chybné a pro společnost nepřijatelné a škodu vzniklou chybným rozhodnutím jedince musí sanovat společnost, lépe řečeno jiní jedinci společnosti, kteří často s takovým rozhodnutím nesouhlasí. Pokud je zaručena svoboda rozhodování o sobě, pak je třeba zdůraznit, že jedinec je oprávněn rozhodovat právě jen o sobě. Těhotná tedy není oprávněna rozhodovat o bytí či nebytí zdravého plodu (může rozhodnout o provedení interrupce, protože může rozhodovat o embryu, ale o plodu již ne) a matka není oprávněna rozhodovat o bytí či nebytí svého dítěte. Svéprávná osoba není oprávněna rozhodovat o bytí či nebytí jiné svéprávné osoby. Manželé nemohou rozhodovat jeden o druhém. Listina základních práv a svobod stanovuje v čl. 1, že jsme si všichni rovni v právech, povinnostech a lidské důstojnosti. Problém je jak se vyrovnat s kolizí, kterou uvedený právní předpis v této oblasti má. Listina stanovuje, že práva v ní zakotvená jsou nezcizitelná. To ovšem znamená, že se jich také nikdo nemůže vzdát. Pak se ovšem se fyzická osoba nemůže vzdát ochrany svého zdraví a nemůže podepsat negativní revers a odmítnout život zachraňující výkon, neboť se nemůže vzdát práva na život, které mu listina garantuje. Zákon č. 20/1966 Sb. i úmluva o biomedicíně stanovují, že každý výkon lze provést pouze se souhlasem pacienta. Stanovují také případy, kdy je možné pacienta léčit bez jeho souhlasu. Pokud jde o lékaře, pak v současné době platný zákon č. 20/1966 Sb. stanovuje lékaři povinnost poskytovat péči lege artis. Listina pak stanovuje, že nikdo nemůže být nucen k tomu, co mu zákon neukládá. Vzniká kolize zájmu a norem. Lékař při poskytování zdravotní péče musí a chce postupovat lege artis, nikdo ho nemůže nutit postupovat non lege artis, a přitom má respektovat právo pacienta o sobě rozhodovat, tedy i právo odmítnout doporučenou péči i s tím, že pacient má právo i na chybné rozhodnutí. Lékaře pak stavíme do role diváka, který bude pouze sledovat, jak mladý pacient, který by mohl žít a být společnosti užitečný, umírá.Tím ovšem také měníme úlohu lékaře a celého zdravotnictví. U hemoragického šoku je lege artis postup podání transfuze krve. Jsou-li si lékař a pacient právně rovni, pak je obtížné vysvětlit, proč má být respektována svoboda rozhodnutí pacienta a nerespektována svoboda lékaře a jeho právo nepostupovat v rozporu se svým svědomím, a nerespektována jemu zákonem uložená povinnost postupovat při poskytované péči lege artis. Pacient podle svého přesvědčení odmítne plně indikovanou transfuzi krve nebo její deriváty a ohrožuje zdraví, případně si přivodí smrt, a to z náboženských důvodů. Lékař ji chce podat pacientovi, u kterého je transfuze krve plně indikovaná, také s ohledem na www.zcr.cz Vondracek 18.6.2007 13:18 Stránka 3 své náboženské přesvědčení, že má lidem pomáhat, a s ohledem na právní předpis, který mu ukládá postupovat lege artis. Oba mají zajištěnou svobodu náboženského přesvědčení. A oba jsou si rovni ve svých právech, povinnostech a lidské důstojnosti (Listina). Pokud lékař transfuzi podá, vystavuje se nebezpečí, že bude volán k odpovědnosti. V trestně-právní rovině je nutné vycházet ze skutečnosti, že v případech plně indikovaného podání transfuze, kdy nebylo komplikací po transfuzi a transfuze vedla k záchraně zdraví nebo života, se nejedná o čin společensky nebezpečný, a to mimo jiné i proto, že jeho cíle a výsledek nejsou protiprávní, navíc lékař jednal v tísni. V občansko-právní rovině je nutno připustit, že došlo k zásahu do osobních práv a osoba, která dostala transfuzi, by se oprávněně mohla domáhat ochrany osobnosti, lépe řečeno satisfakce za zásah do práva na ochranu osobnosti. Osoba, která odvrací nebezpečí poškození zdraví nebo smrti a podá transfuzi, způsobila nesporně zásah do práva osobnosti, ale při odvracení škody na zdraví, případně smrti. Zásadní a klíčovou otázkou je rozhodnutí, co je jak z hlediska jedince, tak z hlediska společnosti prioritní. Zda je to absolutní, ničím neomezená svoboda rozhodování jedince, nebo zdraví a život jedince. Při této úvaze nelze opomíjet skutečnost, že mrtvému je svoboda málo platná a že realizovat své zájmy uplatňovat svá práva může jen živý. Při řešení problému podání či odmítnutí transfuze krve musíme vycházet ze skutečnosti, že problém přichází v zásadě v několika alternativách: 1. Transfuzi odmítá pacient, u kterého není transfuze akutně indikovaná, ale mohla by taková situace nastat. Pacientka odmítá podepsat souhlas s plánovanou operací, jejíž realizace je podmíněna souhlasem s transfuzí, protože indikace k transfuzi reálně existuje. 2. Transfuzi odmítá pacient, u kterého je transfuze plně indikovaná a je potřebná pro záchranu zdraví, ale nikoliv akutně pro záchranu života. 3. Pacient je v čase rozhodování ještě orientovaný časem, místem i osobou, ale je v akutním ohrožení života a podání transfuze je možné označit za výkon život zachraňující. Nepodání transfuze reálně ohrožuje život, a s pravděpodobností hraničící s jistotou nepodání transfuze pacientovi život ukončí. 4. Pacient je v době rozhodování dezorientovaný nebo v bezvědomí a podání transfuze je život zachraňující (krvácení). Nepodání transfuze nepochybně život pacienta ukončí. 5. Těhotná odmítá transfuzi krve, která by mohla být indikovaná během ukončení těhotenství císařským řezem. Potřebu podání transfuze krve nelze předem jednoznačně odpovědně stanovit. Nepodání transfuze ohrožuje život plodu i matky. 6. Těhotná odmítá transfuzi krve při značném krvácení při nebo po porodu. Nepodání transfuze nepochybně život těhotné ukončí. Pacient odmítající transfuzi krve vyhledá lékaře s žádostí o poskytnutí zdravotní péče, tedy s požadavkem předejít škodám na zdraví, upevnit zdraví nebo navrátit zdraví, a současně ale odmítá výkon, bez kterého nelze jeho požadavek splnit. I když v současné době existuje řada přípravků, které lze v terapii použít, žádný současný přípravek nemůže plně nahradit transfuzi krve. V prvních čtyřech případech odmítnutím transfuze ohrožuje pacient pouze svůj život. V posledních dvou pak pacientka ohrožuje jak svůj život, tak i život dítěte. Různorodost názorů i postupů v praxi, a to v případě laiků, zdravotnické i právnické veřejnosti, vede k pocitu nejistoty jak na straně pacientů, tak na straně lékařů. Považujeme proto za nanejvýš nutné problém podání transfuze krve či oprávnění krev odmítnout uzavřít právním předpisem, jehož výklad bude jednoznačný, závazný pro obě strany, zaručující jak práva, tak ochranu pacientů i lékařů, bude-li obsah předpisu naplněn. Navrhujeme proto jako vhodné řešení: – Vybrat jedno pracoviště, kde by byla poskytována zdravotní péče osobám, které z náboženských důvodů zásadně odmítají transfuzi krve, a ošetřující jsou ochotni ve všech případech jejich přání respektovat. – U pacientů, u kterých je podání krve život zachraňujícím výkonem, transfuze podat, neboť lze mít za to, že jejich rozhodování vzhledem ke zdravotnímu stavu není validní. – Písemné odmítnutí transfuze pro futuro odmítnout, neboť nesouhlas je vysloven v jiné situaci, než když má být krev podána. – S ohledem na život dítěte transfuzi u těhotných podat. Neboť nikdo není oprávněn, a tedy ani matka není oprávněna, rozhodovat o životě někoho jiného. O autorech: JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček ([email protected]) a JUDr.Vladimíra Dvořáková jsou odborní pracovníci FN Motol, Praha n V České republice přijímá ročně při transfuzi různé složky krve v průměru 90 000 osob. Na 1 000 příjemců transfuze připadá zhruba 1,5 hlášených závažných potransfuzních reakcí nebo událostí při transfuzi, přičemž 80 % těchto komplikací nastává při transfuzi erytrocytů. Počet komplikací je nízký a žádný takový případ nebyl fatální. n Ústav zdravotnických informací a statistiky, 30. 5. 2007 Názor lékařů, zda ustanovení v čl. 5 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny lze vztáhnout i na odmítání krevních transfuzí: Na otázku, zda se čl. 5 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny vztahuje na situace odmítání krevních transfuzí svědky Jehovovými, odpovědělo 9 (25 %) lékařů ano, 12 (33,3 %) spíše ano, 6 (16,7 %) spíše ne, 5 (13,9 %) dotazovaných označilo odpověď ne a 4 (11,1 %) uvedli, že nevědí. n ano spíše ano spíše ne ne nevím Převzato z připravované práce Náboženská společnost Svědkové Jehovovi a etické otázky transfuze krve autorů Jitky Kyselové a Mgr. et. Mgr. Ondřeje Doskočila ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích www.zcr.cz Transfuze krve jako problém medicíny, práva i etiky Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 79 Honzak 18.6.2007 13:21 Stránka 80 Kam kráčí medicína (mílovými kroky)? Radkin Honzák Naše životy jsou jako krajíce Každodenně trochu ujídajíce Modelujem svoje embryální hlavy Jednou tomu řekli nemoc, jindy zase zdraví... Vítězslav Nezval: Signál času Začátky mé medicínské praxe byly poznamenány raketovým nástupem vědecké medicíny. Jako sekundář jsem nastupoval do blázince spolu s prvními psychofarmaky, která znamenala naprostou revoluci v psychiatrii. Zájem o pacienty se přesunul v zájem o chorobné stavy, více či méně jasně definované patofyziologické entity prokázané příslušnými objektivními příznaky a fungující v konstruktu „evidence based medicine“ na příslušnou léčbu. K tomu vědecká medicína inklinovala od svých počátků, nebyla však dostatečně vybavena. Nyní dostala k dispozici receptory, jejich ligandy a agonisty a antagonisty a nejrůznější -ázy a jejich blokátory, zkrátka hraček jak od Ježíška a Santa Clause, které ani Děda Mráz nestačil ukrást. Diagnostické a statistické manuály převálcovaly konkrétního pacienta a „léky na nemoci“ dostaly posvěcení blížící se svou hodnotou středověkým odpustkům. Kardinální příznaky zcela zastínily význam příznaků nonkardinálních, a tak se tvrdě a nekompromisně vyučuje, že pacienti s depresí trpí zácpou, přičemž se nevzpomene na 15–20 % z nich, kteří trpí průjmy, protože je sužuje dráždivý tračník a další dyspepsie. Medicína přestala léčit pacienty a začala léčit nemoci, aniž by reflektovala skutečnost, že čtvrtina až třetina nemocných se do žádné škatulky nevejde a s nálepkou „funkční obtíže“ či „somatizační porucha“ vymetá nejrůznější zdravotnická zařízení a čerpá náklady, čas a trpělivost s výsledkem oboustranné (pacient – zdravotní systém) frustrace. Na druhé straně spektra pak jsou nemocní zklamaní ve svých očekáváních v omnipotenci současných technologií. Čas od času si několik jedinců položí otázku, jaké jsou vlastně úkoly a cíle současné medicíny. Je to otázka nemilá, leč legitimní. Měla by stát u všech projektů, reforem a plánů zdravotního systému. Medicína sama ve své expandující tendenci nemá potřebu se definovat a vy- 80 Kam kráčí medicína (mílovými kroky)? Zdravotnictví v České republice ² I1/X/2007 světlení, že jde o praktickou aplikaci vědeckých poznatků při diagnóze, léčení a prevenci nemocí se jeví jako příliš obecné.Americká instituce Hastings Center ve spolupráci s WHO a pracovními skupinami ze 14 zemí, mezi nimiž byla i ČR, vypracovala společné stanovisko („The Goals of Medicine: Setting New Priorities“, Hastings Center Report 26, No. 6 Special Supplement (1996): S1–S28), z něhož vyplývá, že cílem medicíny je: 1. prevence nemocí a poranění a rozvoj péče směřující k udržení zdraví, 2. úleva v bolesti a utrpení způsobených nemocemi, 3. léčení a péče o nemocné a péče o nevyléčitelně nemocné a 4. zabránění předčasným úmrtím a na druhé straně pomoc při pokojném a důstojném umírání. Je to jedna z mála konkrétních a praktických definic úkolů medicíny, které se mi podařilo najít a myslím, že kliničtí lékaři se na ní mohou shodnout. Není redukcionistická, přestože neobsahuje jeden ze současných významných trendů: léčení laboratorních nálezů, což je etapa, do níž se současná medicína dostává. Už dávno se neléčí pacient, přestává se léčit nemoc a začíná se léčit laboratorní výsledek; pacient, který není vlastně pacientem, protože nemá obtíže, má při preventivní prohlídce „diagnostikován“ zvýšený cholesterol a tato skutečnost je dostatečným důvodem k nasazení terapie statiny, po nichž původně asymptomatického tvora začne děsně bolet hlava, pročež svépomocně nasadí analgetika, po nichž ho začne bolet žaludek a v této chvíli se začnou rojit žádanky na vyšetření toho a onoho a tamtoho... V optimálním případě odjede „pacient“ na dovolenou, zapomene si léky doma a zjistí, že se mu náhle ulevilo.V pesimálním případě za účelem zjištění příčin bolestí hlavy prodělá probatorní dekapitaci těmi nejmodernějšími metodami (sec.Guillote – Schmidt;První [Guillotina]-nu v Paříži sestrojil německý krejčí Schmidt; Ottův slovník naučný). Jsou i neuvěřitelné případy, že mu takové jednání jeho ošetřující lékař požehná... (Bojar M: Umění naslouchat a místo empatie v EBM.Psych@som, 2005;5(6):201–210). Většinou však ne, a naopak se rozmáchne po dalších laboratorních metodách a výsledcích, které bude nutné napravit (Votava M: Odysseův syndrom – vedlejší účinek vyšetřování. Prakt. Lék. 83, 2003, Suppl. 1: 4–5). Jednoho mého dlouholetého známého, konstitučně mírně úzkostného a proto svědomitě pečujícího o své zdraví, ujistila jeho lékařka, že glykemie 5,6 mmol/l je již diabetes, aniž ho nutila do glukózového tolerančního testu. Když jí namítl, že tento stav trvá již dva roky a byl dříve hodnocen jako hraniční glukózová tolerance (je vzdělanej! a to je možná také ke škodě, protože není vzdělán podle současných kánónů), odvětila mu přísně: „Letos je to už cukrovka!“ a tím ho zcela rozhodila nejprve psychicky a posléze také psychosomaticky.Teď budou mít co léčit! Začneme-li léčit laboratorní výsledky, můžeme se dočkat zajímavých překvapení. Jedno z nich nám v rámci koncepcí „serotoninového průmyslu“ připravila italská klinická studie (Marazziti D,Akiskal HS, Rossi A, Cassano GB.: Alteration of the platelet serotonin transporter in romantic love. Psychol Med. 1999 May; 29(3): 741–5) sledující hodnoty serotoninu u mladých romanticky zamilovaných jedinců, kteří ještě ani nestačili svou lásku sexuálně konzumovat. Jejich výsledky jsou (na rozdíl od vrstevníků, kteří tímto stavem netrpí) srovnatelné s patologickými výsledky pacientů s obsedantně kompulzivní poruchou. A což až dojde na sex!!! To budou teprve nálezy! Pokud budeme léčit tímto způsobem, nebudou stačit finance získané z celé galaxie. Poslání: Nabízí se Cyranovo: „Teď Boha žádej o pardon!“ Kdo by měl prosit? My? Pacienti? Firmy? Asi ty poslední, ale ty nebudou, protože v této chvíli ještě nepotřebují. Bude úžasné, až začnou potřebovat.A ony začnou! Jenže toho se já nedožiju. Postmoderní kreténismus má zatím tuhý život... Praha 8. února 2007 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Doporučená četba: James Le Fanu:Vzestup a pád moderní medicíny (Academia, Praha, 2001) Schreiber: Medicína na přelomu tisíciletí (Academia, Praha, 2000) Lewis Thomas: Nejmladší věda (Galén, Praha, 2001) n www.zcr.cz
Podobné dokumenty
Výroční zpráva - Masarykova městská nemocnice v Jilemnici
Nemocnice zpracovala svůj koncept poskytování návazné péče a předložila
jej Libereckému kraji. Koncept bude nedílnou součástí krajského dokumentu Rozvoj návazné péče
v Libereckém kraji 2016 – 2020....
Bez názvu-3
ústavu, ale změřit síly a dovednosti přijíždějí i bývalí pacienti
a další zájemci.
Program zahrnuje například plavecké závody, šachy, luko-
Celé číslo 2/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
