SZZ - Urgentní medicína

Transkript

SZZ - Urgentní medicína
aneb
„Hledejme uspokojení ve faktu, že většina našich pacientů přežije bez ohledu na to, co s nimi
uděláme. “
Luděk Gronych
SZZ Urgentní medicína
Luděk Gronych, [email protected]
Obsah
1. Postižený v přednemocniční péči ...................................................................................................3
2. Zajištění dýchacích cest přednemocniční a následné neodkladné nemocniční péči *..................13
3. Kardiopulmonální resuscitace dětí ...............................................................................................21
4. Kardiopulmonální resuscitace dospělých *...................................................................................25
5. Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené v šokovém stavu ................................32
6. Přednemocniční a následná nemocniční péče o pacienty s mozkolebečním poraněním *............37
7. Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s poraněním hrudníku a páteře...........46
8. Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s poraněním břicha a pánve................52
9. Přednemocniční a následná neodkladná péče o postiženého s polytraumatem – priority
poskytování pomoci............................................................................................................................56
10. Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s NBP, zvláštnosti dětského věku.....63
11. Rány a krvácení, poranění končetin.............................................................................................71
12. Zasažení elektrickým proudem a bleskem, Blast a Crush sy, výšková nemoc ...........................85
13. Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s termickým traumatem....................92
14. Akutní stavy spojené s obory oftalmologie a ORL...................................................................102
15. Akutní stavy v gynekologii a v průběhu těhotenství.................................................................112
16. Přednemocniční a následná neodkladná péče při překotném porodu........................................118
17. Poruchy rytmu...........................................................................................................................121
18. Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s ICHS, hypertenze .......................133
19. Diabetes mellitus a jeho komplikace........................................................................................147
20. Alergické reakce, anafylaxe.......................................................................................................151
21. Přednemocniční a následná neodkladná péče při intoxikaci dospělých i dětí...........................154
22. Poruchy vědomí v PNP a následné nemocniční neodkladné péči *..........................................159
23. Přednemocniční a následná neodkladná péče o pacienty s poruchami vnitřního prostředí, děti i
dospělí...............................................................................................................................................164
24. Respirační insuficience chronická, obstrukce dýchacích cest a dušení v dětském i dospělém
věku..................................................................................................................................................166
25. Přednemocniční a následná péče při tonutí a oběšění. Akutní respirační insuficience, ARDS.170
26. Křečové stavy u dětí i dospělých...............................................................................................176
27. Akutní stavy v psychiatrii..........................................................................................................180
28. Cévní mozková příhoda v PNP a následné nemocniční neodkladné péči.................................186
29. Medicína katastrof *..................................................................................................................194
30. Slovníček...................................................................................................................................205
- 2-
1 Postižený v přednemocniční péči
1.1
První kontakt
Diagnostika v oblasti UM klade na zdravotníky vysoké nároky a vyžaduje značné znalosti a
zkušenosti. Záchranář je nucen se na místě rozhodnout rychle a účelně rozhodnout sám. Navíc
souběžně s diagnostickými úkony je často třeba provádět i léčebná opatření.
1.2
Zhodnocení prostředí
•
KDE - Zhodnotíme bezpečnost prostředí (nebezpečí požáru, výbuchu, zřícení, dálnice, …..
•
KDO A KOLIK – agresivní okolí postiženého, účinek alkoholu a drog, vystrašení rodiče
dětského pacienta, (všichni volající na OS a čekající na příjezd posádky jsou ve stresu. Proto
je žádoucí, aby bylo patrné, že každý člen týmu ví co má dělat a přistupoval k zásahu s
patřičným nasazením.) zjistíme počet postižených na místě (při větším počtu postižených
kontaktujeme OS pro další týmy, při výrazně vysokém počtu zraněných, který by převyšoval
naše možnosti začínáme s tříděním START
•
JAK – snažíme se zjistit jakým mechanismem k postižení došlo a z uvedeného usuzujeme na
povahu poranění
1.3
Anamnéza
Z řeckého anamnesis – rozpomínání.
•
Popis situace, co se přihodilo, kdy, jak,
•
lokalizace obtíží/bolesti, intenzita a kvalita obtíží/bolesti,
•
typ nástupu a jejich průběh,trvání potíží
•
podobné potíže v minulosti
•
co vyvolá nebo zhoršuje obtíže, co způsobí úlevu
•
druh obtíží úrazové – mechanizmus úrazu, neúrazová – vztah k okolí, námaze
•
pokus o zmírnění obtíží – medikace před příjezdem RZP a její efekt
•
průvodní příznaky (nauzea, vertigo) a jejich souvislost s hlavním příznakem
•
Základní onemocnění (ICHS, HN, DM, …..)
•
Údaje třeba doplnit anamnézou od příbuzných, svědků. Při selhávání vitálních funkcí
postiženého se provádí odběr anamnézy zároveň s prvotním vyšetřením a měřením vitálních
funkcí.
Postižený v přednemocniční péči
- 3-
1.4
Kontrola základních životních funkcí (prvotní vyšetření)
Při minimální manipulaci, systematický a rychlý postup,
1.4.1
Vědomí
Hodnotíme oslovením. „Bolí Vás něco?“, „Slyšíte mě?“. Jedná se o první větu, kterou navazujeme
kontakt s postiženým a získáváme důvěru.
Nereaguje li, vyvoláme bolestivý podnět. Zatřesení ramenem, štípnutí (ušní lalůčky, hřbet ruky,
podpaží), ….. Hodnotíme kvantitu (somnolence – probuditelný při oslovení, sopor – probudí se na
bolestivý podnět, koma – nereaguje ani na bolestivý podnět). Při plném vědomí hodnotíme i jeho
kvalitu. Orientaci v čase prostoru, vlastní osobou. Ptáme se na jméno, den v týdnu, co se přihodilo,
kde teď jste).
1.4.2
Dýchání
V první fázi hodnotíme zda postižený spontánně ventiluje. Pozor na gasping. Přítomnost agonálního
dýchání je indikací pro zahájení KPR. Laiky je často vyhodnocována jako zachovalé dýchání a
srdeční akci. Dále se zaměříme na jeho dostatečnost, přítomnost vedlejších fenomenů (vrzoty,
pískoty, stridor), svědčící pro obstrukci DC.
1.4.3
Oběh
Posuzujeme hmatný puls na větších tepnách,nejlépe na karotidě jeho rychlost a pravidelnost. Podle
místa, kde lze puls nahmatat můžeme usuzovat orientačně hodnoty systolického tlaku.
Puls hmatný na:
Hodnota syst. tlaku v mm
Hg
arteria radialis
90
arteria femoralis
80
arteria carotis
60
Tabulka 1: Hodnoty TK na arteriích
Perfuzi krve také lze orientačně posoudit podle kapilárního návratu. Provádíme kompresí nehtového
lůžka po dobu 5s. Pokud opět zrůžoví do 2s, svědčí to o hypoperfuzi. Pozor na hypotermii a
poruchy vaskulárních periferií.
Stavíme významné krvácení.
1.5
Úrazový mechanizmus
1.6
Fyzikální vyšetření
Postup od hlavy k patě – pohled, pohmat, poklep, poslech; topografické a orgánové vyšetření.
- 4-
1.6.1
Oči
Reflexy:
•
Korneální
◦ rychlost odpovědi, stranový rozdíl
◦ odpověď chybí na straně hemiparesy a leze
◦ nevýbavný při hlubokém bezvědomí
•
Mrkací
◦ mrknutí při rychlém přiblížení předmětu k oku, světelným podnětem
◦ zachovalý v bezvědomí svědčí pro pontinní striktury ARAS ( prodloužená mícha, pons,
mozkový kmen, thalamus – nespecifická jádra)
Bulby:
•
normálně ve středním postavení; exoftalmus – thyreotoxikoza;
•
pohyblivost – pacient sleduje prst z 1m horizontálně i vertikálně),
•
nystagmus rychlé pohyby v krajní poloze bulbů
◦ vyvolané pasivními změnami pohyby hlavy nebo spontánně
◦ sledujeme zda mění polohu oba bulby současně – konjugovaně (pontinní léze a obě oči
jsou vychýleny ke straně hemiparesy),
◦ nebo je pohyb nesourodý
▪ pomalé deviace bulbů – útlak mozkového kmene
▪ deviace směrem od paretického poškození při poškození hemisfery
▪ deviace obou bulbů směrem dolů – Parinaudův sy (postižení talamických jader, nebo
dorzálního mezencefalu)
▪ toto vše jsou varovné příznaky útlaku mozkového kmene
zornice:
•
vyšetřujeme velikost, symetrie a reakce na osvit
•
oboustranně i jednostranně
•
fotoreakce:
◦ oboustranná zpomalená rekce, nebo žádná reakce → léze mezencefalu
◦ jednostranně s midriázou – stlačení n.oculomotorius nádorem, aneurizmatemm nebo
herniací spánkového laloku při zvýšení ICP. (Brzy se objeví pokles víčka a porucha
inervace okohybných svalů
◦ Hornerova trias: miosa, ptosa, enoftalmus (vpadnutí oka) → porucha krčního sympatiku
spojivky: anemické, hyperemické (zánět, zmnožení erytrocytů)
skléry: subikterus, ikterus, subkonjuktivální hemoragie (krvácivé poruchy)
- 5-
visus: poruchy při ischemické CMP, TIA
1.6.2
Ústa
Zranění, barva, zápach, zvratky, potrava, zubní protéza
Jazyk – normálně plazí ve střední čáře, deviace při CMP, zdravá strana přetlačuje jazyk na stranu
postiženou; suchý při dehydrataci, pokousaný po paroxysmalních křečích
1.6.3
Nos
Vytéká krev/čirá tekutina, deformace
1.6.4
Obličej
Barva (bledá, zarudlá, namodralá, opocený, suchý, horký)
Facies febrilis – tváře planou, oči lesklé – při horečce
Facies pallida – bledá, u sepsí
Facies myedematosa – nažloutlá, těstovitě prosáklá, periorbitální edém, zevní část obočí prořídlá,
mimika snížená, nebo obličej klauna – skvrnité červené zbarvení tváří a nosu
Facies mitralis – červený ruměnec s nádechem cyanosy, kolem očí bledost, rty a boltce mohou být
cyanotické
Faciea hyppokratika (abdominalis) – vpadlé oči, špičatý nos, jazyk a rty suché – NPB a zvláště
peritonitidy
Facies nephritica – bledý, prosáknutí víček – dlouhodobě hemodialyzovaní
Poruchy motorické inervace obličeje:
centrální – (CMP) postižena jen dolní větev n.facialis, nazolabiální rýha na postižené straně
vyhlazená, ústní koutek pokleslým
Periferní – (prochlazení) postižena navíc i horní větev n.facialis, nelze pokrčit čelo, nelze sevřít
horní a dolní víčko – lagoftalmus,
1.6.5
Uši
Cizí předmět ve zvukovodu, krev, MMM, poruchy sluchu
1.6.6
Lebka
Poranění, pevnost lebky pohmatem hmatná vpáčená zlomenina, zlomeniny čelistí, zlomeniny
střední etáže obličeje .
1.7
Krk a páteř
Na krku sledujeme meningeální dráždění (neuroinfekt, ICH), pulsace arterií (výrazně nápadná u
arteriální insuficienci), snížení, nebo vymizení na jedné straně – obturace karotidy trombem; šelest
výhradně nad karotidou může znamenat aneurisma – poruchy zásobení mozku – TIA; nápně
krčních žil – přibližným posouzením hodnot CVP (poměr mezi objemem krve a kapacitou řečiště).
- 6-
Zvýšená náplň – PS srdeční selhání, perikarditidy, při trikuspidální nedomykavosti pozitvní
(systolický) žilní tep – regurgitace při nedomykavosti při systole PK.
K určení diagnózy poranění páteře a míchy vedou:
•
anamnéza (adekvátnost úrazu, mechanismus úrazu)
•
bolestivost v oblasti krku, hlavových kloubů (pohmat, poklep, hybnost)
•
hmatná deformita (vzdálenost proc.spinosi, ligamentum interspinale)
•
neurologický deficit (míšní léze, kořenové dráždění, motorika, sensitivita, krční sympatikus)
Meningeální dráždění (meningeální syndrom)
•
Při dráždění mozkových plen (jsou zde nervová zakončení) a míšních kořenů
•
neuroinfekce, ICH vzácně infiltrací nádorem
•
při nitrolební hypertenzi meningismus (chybí znaky zánětu v likvoru)
•
Klinika:
◦ bolesti halvy, nauzea, zvracení
◦ přecitlivělost na světlo a hluk
◦ v terminální fázi opistonus – leží na boku, hlava zakloněná, šíje ztuhlá, DKK ve flexi
◦ Ztuhlá šíje – nedotkne se bradou sterna, udáváme vzdálenost na počet prstů
◦ Laseguevův příznak – (dolní meningeální syndrom) – v leže provádíme flexi DKK v
kyčlích při extenzi v kolenou. Odečítáme stupně úhlu mezi DKK a podložkou při kterém
pacient udává bolest. Fyziologicky 90°.
◦ Amosův příznak trojnožky – (především u dětí) – při extendovaných DKK nedokáže
bez opory HK sedět
◦ V praxi vždy testujeme i dolní meningeální příznaky, k diferenciaci vertbrogenních
potíží C páteře
1.7.1
Vyšetření trupu
Hrudník: Sledujeme dýchací pohyby hrudníku, souběžnost s dýcháním, zranění, krepitace, bolest
při bimnuální kompresi ze stran
Břicho: Pro lokalizaci nálezu rozdělujeme buď na kvadraty, nebo dělíme na epigasrium, pravé a
levé hypochondrium, mezogastrium a hypogastrium. Normální poklep je bubínkový, vlivem
různých orgánů diferencovaný bubínkový. Pátráme po poklepovém ztemění nad tekutinou, nebo
nevzdušnou tkání.
Sledujeme napětí břišní stěny, bolestivost, zvětšení nitrobřišního tlaku, kolaterální žilní oběh (při
portálním městnání).
Pánev: bolestivost při bimanuální kompresi ze stran
- 7-
Příznaky, testy, znamení
Appendicitis
•
•
•
•
•
•
Pleniesův příznak – poklepová bolestivost pravého hypogastria u lokální peritonitidy
défense musculaire (difúzní nebo lokální), zvýšené napětí břišní stěny, stěna tuhá,
neprohmatná a zpravidla bolestivá
Blumbergův příznak – bolestivost při uvolnění palpace v pravo v oblasti app.
Rowsingův příznak – bolestivost při palpaci levého hypogastria po uvolnění tlaku na
stěnu břišní
Psoatický příznak – bolestivá flexe v kyčli
per rectum bolestivost Douglasova prostoru.
Peritonitis
•
•
•
•
•
Pleniesův příznak – poklepová bolestivost pravého hypogastria u lokální peritonitidy
défense musculaire (difúzní nebo lokální), zvýšené napětí břišní stěny, stěna tuhá,
neprohmatná a zpravidla bolestivá
poslech – při poslechu dutiny břišní lze slyšet oslabení zvuků nebo až mrtvé ticho
u rozvinuté peritonitidy
per rectum – ochablý svěrač
Zánětlivá NPB – teploty, prknovité břicho, zvracení, dehydratace, u nezánětlivé stejné
příznaky bez teplot
Ileus
•
Borborygmy - Kručení v břiše (ošklivé řecké slovo borborygmus) vzniká přeléváním
tekutého obsahu v plynem naplněné trávicí trubici. Většinou jde o naprosto normální jev,
ale také může značit zvýšený pohyb střev při snaze překonat překážku, nebo zesílené
kvasné procesy.
• "ztužkování kliček" - vzniká usilovnou střevní peristaltikou v místě překážky.
• Peristaltika
• obleněná - s ojedinělými fenomény bývá při zácpě,
• zrychlená - se vyskytuje u průjmů, po projímadlech, u dráždivého tračníku,
• obstrukční - peristaltika je nápadně živá, zrychlená až chaotická, fenomeny mívají
kovový přízvuk,
• paralytický ileus - peristaltika chybí, střevní fenomeny nejsou přítomny ("mrtvé
ticho").
•
•
přítomna bolestivost v Douglasově prostoru
MURPHY • 1. pacient je vyzván k nádechu při hluboké palpaci pod pravým žeberním okrajem,
při choleocystitidě ucítí bolest
• bolestivost žlučníku při hluboké palpaci způsobená iritací jeho stěny nebo
akutní cholecystitidou (průsečík žeberního oblouku s mdcl čarou vpravo),
rezistence - nebolestivá, tuhá, případně nerovná, susp. tumor žlučníku.
• 2. při perinefrickém abscesu je citlivost na tlak nad kostovertebrálním rohem
- 8-
•
Hepatojugulární reflux se vybavuje tlakem ruky na venostatická játra, projevuje se
zvýšením náplně krčních žil. Vysvětluje hepatomegalii městnáním krve v játrech
•
Tapottement
• jednostranně pozitivní - akutní pyelonefritida, perinefritida, u níž je přítomno i
prosáknutí okolím
• oboustranně pozitivní - glomerulonefitida, oboustranná pyelonefritida (obstrukční
uropatie).
Pankreas
•
Steatorea – objemná a mastná stolice
•
palpačně je břišní stěna navzdory silné bolesti měkká
•
Cullenovo znamení - periumbilikální nafialovělé zabarvení
při těžké akutní
pankreatitidě
Grey-Turnerovo znamení - inguinální modravé zabarvení u těžké akutní pankreatitidy.
Courvoisierův příznak – zvětšený, nebolestivý žlučník u pacienta s obstrukčním
ikterem při tumoru hlavy pankreatu,
•
•
1.7.2
Končetiny
Sledujeme hybnost, poranění, případné vpichy,krepitace, hmatnost pulsu, náramky s informací o
chronické léčbě.
•
1.8
1.8.1
Homansův test – zjišťuje se bolestivost v lýtku při plantární a dorzální flexi v hlezením
kloubu a flexi v kolením kloubu
Subjektivní a objektivní příznaky
Subjektivně
•
Bolest – viz jednotlivé části těla
•
ztráta hybnosti, čití
•
nauzea, vertigo
•
slabost, ohablost
•
amnezie – retrográdní (nevzpomene si na událodti před událostí), anterográdní (neschopnost
zapamatovat si informace po události)
1.8.2
Objektivně
•
Visus – viz hlava
•
dýchání – viz hrudník
•
barva – viz hlava
•
znaky reflexy viz výše
- 9-
•
rány, krvácení, zvracení
•
záznam informací: OA, AA, FA, NO, SP – obj. Subj., GCS, NACA, kontakt na příbuzné,
doklady, cennosti,
National Advisory Committee on Aeronatutics score (NACA)Aktualizace: 23.12.2002
Netraumatologické
postižení
Traumatologické postižení
žádné onemocnění
žádné trauma
LEHKÁ
lehká funkční porucha
nezávažné poranění
STŘEDNÍ
středně závažná funkční porucha
středně těžké poranění
VYSOKÁ
závažná porucha ohrožující jednu životní funkci
bez známek selhávání
těžké poranění jedné tělní oblasti, život neohrožen
POTENCIÁLNÍ OHROŽENÍ
ŽIVOTA
těžká porucha životní funkce nicméně
neohrožující bezprostředně život
těžké poranění vícečetných tělních oblastí nicméně
neohrožující bezprostředně život
PŘÍMÉ OHROŽENÍ
těžká porucha životní funkce ohrožující život
těžké poranění vícečetných tělních oblastí ohrožující
život
6
KPR
těžká porucha - selhání základních životních
funkcí bezprostředně ohrožující život
těžké poranění vícečetných tělních oblastí selhání
základních životních funkcí bezprostředně ohrožující
život
7
SMRT
primárně smrtelné onemocnění
primárně smrtelné poranění
Score
Závažnost
0
ŽÁDNÁ
1
2
3
4
5
Tabulka 2: Score NACA
GCS
otevření očí
6
-
vědomí
-
motorická
reakce
plní příkazy
5
-
4
spontánní
3
2
na výzvu
na bolest
zmatená nesrozumiteln
orientován dezorientován
slovní reakce
é zvuky
cíleně se
necíleně se ohýbá konč. natahuje konč.
brání
brání
na bolest
na bolest
1
žádné
nereaguje
nereaguje
Tabulka 3: Score GCS
Šokový index
Poměr TF/min. A naměřený systolický tlak – pokud >1 jedná se o manifestní šok.
Trauma score
Trauma score lze užít orientačně i v původním znění a vyjadřuje závažnost vlivu traumatu na
organismus.
- 10-
Prametr
Hodnoty
Počet bodů
Frekvence dýchání/min
10-24
25-35
Větší jak 36
1-9
0
Normální,bez zapojení
pomocných dýchacích svalů
Zatahování,namáhavé dýchání
se zapojením pomocných dýchacích svalů
Stejné nebo větší jak 90
70-89
50-69
0-49
Nehmatný tep
3
4
2
1
0
1
Normální
Zpomalený
Nepřítomen
14,15
11,12,13,
8,9,10,
5,6,7,
3,4,
2
1
0
5
4
3
2
1
Exkurze hrudníku
Krevní tlak systolický mm Hg
Kapilární návrat
Glasgow Coma Scale
0
4
3
2
1
0
Tabulka 4: Trauma score
Hodnocení:
- Nepříznivá prognoza na přežití 40% a méně je od celkového skore 9 a níže,jako kritický stav
je hodnoceno 7 a nižší.
Apgar score
Skóre podle Apgarové se používá k posouzení poporodní adaptace novorozenců. Při určování skóre posuzujeme 5 projevů
novorozence, každý ohodnotíme žádným, jedním nebo dvěma body a ty pak sečteme dohromady. Celkově můžeme získat 0-10 bodů.
Stav novorozence se posuzuje 1, 5 a 10 minut po porodu. Normální hodnota v první minutě po porodu je alespoň 8 bodů.
0
Akce srdeční
Dýchání
Svalový tonus
Barva kůže
Reakce na podráždění
1
2
žádná
<100/min
>100/min
nedýchá
nepravidelné, pomalé, případně lapání po
dechu
pravidelné, případně s křikem
těžká hypotonie, extenze
končetin
snížený tonus, ale určitý stupeň flexe končetin normální tonus, flexe končetin a
přítomen
aktivní pohyb
celková cyanóza nebo bledost
akrocyanóza
růžová
žádná
chabá, grimasa
obranný pohyb, případně křik
Tabulka 5: Apgar score
Skóre obstrukce dýchacích cest dle Downese
Tento skórovací systém se používá k hodnocení obstrukce dýchacích cest, většinou při akutní
subglotické laryngitid
0
1
Difúzní pískoty a vrzoty
2
Poslech
Normální
Oslabené
Stridor
Nepřítomný Inspirační
Inspirační i exspirační
Kašel
Nepřítomný Drsný
Štěkavý
Dyspnoe Nepřítomná Suprasternální retrakce, alární souhyb Interkostální i subkostální retrakce
Cyanóza Nepřítomná při FiO2 0,2
při FiO2 0,4
- 11-
NYHA
hodnocení srdečního selhání na základě míry funkčního postižení, tj. podle schopnosti nemocného
snášet fyzickou zátěž: I. bez omezení, II. omezení jen při velké zátěži, III. omezení i při malé zátěži
(námahová dušnost aj.), IV. omezení i v klidu, tj. nemocný má dušnost a další příznaky již v klidu.
Srov. CCS [kritéria vypracovaná New York HeartAssociation]
Klasifikace NYHA Stupeň
Obtíže
Aktivita
I
Bez obtíží
Bez omezení aktivit, bez symptomů při běžné
aktivitě
II
Obtíže při výrazné fyzické
námaze
Mírné omezení aktivity, bez symptomů v klidu,
nebo při mírné zátěži
III
Obtíže již při lehké fyzické zátěži Značné omezení aktivity, bez symptomů pouze v
klidu
IV
Obtíže vklidu (pacient upoután
na lůžko)
Pacienti musí být v absolutním klidu, upoutaní na
lůžko, nebo židli, jakákoliv fyzická aktivita
vyvolá symtomy, které se vyskytují i v klidu
Tabulka 6: Klasifikace NYHA
1.9
Monitorace v PNP
•
NIPB
•
HR, DF
•
SpO2, methemoglobin,
karbonylhemoglobinemie
•
kapnometrie
I. plyn z mrtvého prostoru
II. přechod z mrtvého prostoru do
alveolárního plató
Ilustrace 1: Kapnografická křivka
III. Plató
•
glykemie
•
EKG + přenos do kardiocentra
•
TT
1.9.1
Organizace ZZS, základní legislativa
- 12-
2 Zajištění dýchacích cest přednemocniční a následné
neodkladné nemocniční péči *
2.1
Zajištění DC
2.2
Bez pomůcek
•
Sellickův hmat
•
trojitý manévr
2.2.1
Pomůcky
•
Ústní vzduchovody –
rigidní – vyvolává
zvracení. Konec by měl
končit těsně nad
epiglotis, protiskusová
část mezi řezáky
•
nosní vzduchovody –
zavádění krouživým
pohybem, lépe
tolerován než ústní,
Ilustrace 2: Sellickův hmat - tlakem na prstencovou chrupavku
nevýhoda epistaxe a
stlačujeme ezofagus
aspirace krve
•
laryngeální tubus –
snadné zavedení, netěsnost při větších ventilačních tlacích
•
kombitubus – rychlé zavedení, někdy potíže s použitím – dva vývody
•
LMA – riziko aspirace
•
QuickTrach – koniopunkce
•
ETI – zlatý standart
2.3
UPV
•
Umělá plicní ventilace je způsob dýchání, kdy mechanický přístroj (ventilátor) plně, nebo
částečně zajišťuje průtok plynů v respiračním systému. Je to náhrada zevního dýchání.
•
Používá se ke krátkodobé podpoře nemocných u kterých došlo k závažné poruše ventilační,
nebo oxygenační funkce respiračního systému, nebo taková porucha hrozí.
•
Ventilátor je technické zařízení, které zcela, nebo částečně zajišťuje výměnu krevních plynů
mezi alveoly a vnějším prostředím přerušovaným generováním transrespiračního tlakového
Zajištění dýchacích cest přednemocniční a následné neodkladné nemocniční péči *
- 13-
gradientu (tj. radient mezi tlakem na vstupu do DC a tlakem v okolí hrudní stěny
2.3.1
Režimy UPV
Pojmy:
•
Iniciace isnpirační fáze
◦ signál vedoucí k zahájení inspirační fáze. Je jím čas při nastavené dechové frekvenci,
nebo triger (na pokladě vzniku podtlaku, nebo průtoku vzduchu v okruhu.
•
Limitace
◦ Omezení ventilátoru při generování tlaku a průtoku. Limitace tlakem, nebo objemem
•
Cyklování
◦ Způsob ukončení inspirační fáze. Ventilátor přejde do inspirační pauzy (zástava
proudění vzduchu do alveolů, redistribuce plynu v plicích. Zlepšuje homogenitu
distribuce ventilace), nebo expirační fáze (pasivní děj z pohledu ventilátoru). Ukončení
inspiria může být na podkladě nastaveného času, tlaku, nebo objemu.
◦ Expirační pauza – přestávka mezi ukončeným expiriem do inicializace další inspirační
fáze
Dělení:
•
Podle stupně ventilační podpory
◦ plná ventilační podpora - řízená zástupová ventilace
◦ částečná ventilační podpora – nutno vykonat část dechové práce
•
podle sychronizace s inspiriem pacienta
◦ synchronní ventilační režimy - aktivita ventilátoru sychronizována s inspiriem pacienta
trigerrováním – tlakovým, nebo průtokovým.
◦ asynchronní ventilační režimy – chový cyklus zahájen bez ohledu na fázi dechového
cyklu pacienta
•
podle způsobu řízení inspirační fáze
◦ s nastavenou velikostí dechového objemu
▪ objemově řízená – CMV – limitace objemem, iniciace časem cyklování časem,
asynchronní,
▪ A/CMV – je li DF pacienta nad nastavenou mez, pak jsou všechny spouštěny
pacientem. Je li DF pacienta nižší než nastavená, jsou některé inicializovány časem,
některé pacientem. Při nulové DF jsou všechny započaty ventilátorem, ale vždy jsou
všechny, i spuštěné pacientem podporovány ventilátorem.
▪ objemově řízená synchronizovaná zástupová ventilace VC SIMV (SIMV – mimo
spontánní dýchání dodá ventilátor)
◦ s variabilní velikostí dechového objemu
- 14-
▪ tlakově řízená PCV – inicializace časem, tlakem, či průtokem limitace tlakem,
cyklování časem
▪ tlakově řízená synchronizovaní zástupová ventilace PC SIMV
▪ tlakově podporovaná ventilace PSV
ventilátor dodá tlakovou podporu
– všechny vdechy inicializuje pacient,
▪ CP AP – nemocný má spontánní dechovou aktivitu na vyšší úrovni tlaků v DC
▪ bifazická ventilace pozitivním přetlakem BIPAP – přepínání mezi dvěma úrovněmi
CP AP, ale na obou může pacient spontánně ventilovat
◦ hybridní ventilační režimy – komplexní ventilační režimy, při kterých je ventilátorem
kontrolováno více řídících proměnných – PRV, CVS, VAPS
◦ Ostatní nové ventilační režimy – PAV, ASV, ATC
•
PEEP
◦ pozitivní tlak na konci expiria (pozitivní end expirační tlak)
◦ výhody
▪ ovlivnění velikosti funkční reziduální kapacity (prevence atelektáz, udržení poměru
perfuze/ventilace)
▪ prevence kolapsu alveolů při edému plic
▪ ovlivnění distribuce ventilace
▪ snížení dechové práce u nemocných s intrinsic PEEP (nemocní s COPD)
2.4
Indikace UPV
Hodnocení podle:
2.4.1
Plicních parametrů
•
DF > 35/min
•
vitální kapacita < 15 ml/kg
•
max inspirační podtlak který je pacient schopen vyvinout -25cm H2O (2,5 torr)
2.4.2
•
Oxygenace
PaO2 < 9kPa při FiO2 0,4 maskou
2.4.3
Ventilace
•
Apnoe
•
PaCO2 >7,5 kPa
- 15-
2.5
Respirační insuficience
Definice: stav nedostatečnosti zevního dýchání, kdy se hodnoty arteriálních krevních plynů
pohybují mimo normální rozmezí.
•
PO2 < 9kPa
(ukazatel oxygenační funkce plic)
•
PCO2 > 6kPa
(ukazatel přiměřenosti ventilace)
•
respirační acidoza pH < 7,35
Rozdělení:
1. parciální – izolovaná hypoxemie
2. globální – kombinace hypoxemie a hyperkapnie - asfyxie
1. akutní – náhlý vznik – bronchopneumonie, astma
2. chronická – CHOPN
1. Latentní – patologické hodnoty krevních plynů pouze při námaze
2. Manifestní – přítomny i v klidu
1. kompenzované – není přítomna respirační acidoza
2. dekompenzovaná – je přítomna s poklesem < 7,35
1. ventilační selhání – selhání svalové pumpy (hrudní koš, dýchací svaly, neuromuskulární
spojení. Rovněž sem patří i obstrukce DC
2. Oxygenační selhání – porucha na úrovni alveolů – výměny plynů mezi alveolem a plicní
kapilárou, vedoucí k hypoxemii.
Příznaky
•
Subjektivně – dušnost
•
objektivně
◦ hypoxie - neklid, zmatenost až agresivita, hypotenze, tachykardie, arytmie, bezvědomí,
◦ hyperkapnie – bolest hlavy, závratě, zmatenost, spavost, hypertenze, svalové záškuby,
pocení, bezvědomí
◦ Tachy/bradypnoe - >29, <10/min
◦ stížené dýchání - stridor, chrapoty, vrzoty, pískoty, zapojení pomocných dýchacích svalů
◦ cyanosa
- 16-
2.6
Oxygenoterapie
2.6.1
Definice a princip
•
Přísun dýchací směsi při spontánní, nebo umělé ventilaci s obsahem kyslíku >21% (FiO 2
>0,21). Nebo také za zvýšeného tlaku (<13,3KPa → tlak v alveolu), hyperbarická
oxygenoterapie.
•
V obecnějším pojetí – přívod kyslíku jak při spontánní, tak při umělé plicní ventilaci
2.6.2
Indikace
•
Zástava oběhu a dechu (KPR)
•
respirační insuficience
◦ Typ I. - parciální – astma, plicní edém, astma, pneumonie
◦ Typ II. - globální – COPD (chronic obstructive pulmonary disease) - CHOPN, hrudní
poranění, bezvědomí, intoxikace, pooperační hypoxemie a hypoventilace
•
kardiální selhání, AIM
•
šok
•
zvýšené metabolické nároky - popáleniny, polytrauma
•
intoxikace CO, kyanidy
Oxygenoterapie by měla být spojena s dalšími opatřeními: snížení požadavků na kyslík
(analgosedace, chlazení, relaxací a UPV, zlepšení místního prokrvení – zprůchodnění koronární
arterie
2.6.3
Způsob aplikace
Nosní katetr
•
Do úrovně čípku měkkého patra, zavádí se do vybavení polykacího reflexu nemocného
•
při příkonu 6-7l/min FiO2 0,5-0,6
•
dobře fixovat, pozor na dekubity, výměna po 12 hod
Poulsenův katétr
•
Modifikace nosního katetru
•
prochází středem molitanové zátky 2-3 cm do nosního průduchu – minimální únik do
atmosféry, přirozené zvlhčování
Nosní kyslíkové brýle
FiO2 0,3 (1-5 l/min), při delším podávání kyslíku
- 17-
Obličejová maska
FiO2 0,4 (5-10l/min)
•
pozor na pacienty neklidné (maska zvyšuje jejich neklid) a zvracející
Rezervoárová maska
S částečným zpětným vdechováním.
FiO2 0,6 (6-10 l/min)
Venturiho maska (Venti maska)
•
Se speciální spojkou která umožňuje nastavení podávané koncentrace
FiO2 1,0
Inkubátor
Hyperbaroxie
•
Podávání kyslíku za podmínek zvýšeného atmosférického tlaku
•
v komoře se koncetrace kyslíku blíží 100%
•
tlak 2,5-3x vyšší než atmosférický
•
sezení 90min, 1x denně, 5x týdně, 3 týdny
•
pod vysokým tlakem dochází k rozpuštění O2 v plazmě
•
kontraindikace:
◦ absolutní – neléčený PNO, léčba kardiotoxickými cytostatiky
◦ relativní – akutní virové infekce HCD, gravidita, klaustrofobie, akutní astma
•
komplikce
◦ barotrauma
◦ toxické účinky kyslíku
◦ myopie
•
Průběh
◦ 1. fáze komprese
▪ zvyšování tlaku (rychlost dána snášenlivostí pacienta), teploty
▪ komplikace – barotrauma, poškození rozdílem tlaků, zuby, zvukovod, bubínek, plíce
◦ 2. fáze Izokomprese
▪ léčebný přetlaku 200 kPa po dobu 90 – 120 min
▪ komplikace intoxikace kyslíkem- poškození mozku, plic, dusíková narkóza při
nedodržení bezpečné doby inhalace
- 18-
◦ 3. fáze Dekomprese
▪ klesá tlak a teplota v komoře, tvorba mlhy
▪ lépe tolerovaná než komprese
▪ komplikace – poškození ucha, přetlakové barotrauma plic, poškození vedlejších
nosních dutin, pneumotorax
•
Indikace
Ilustrace 3: Indikace hyperbaroxie
Výpočet doby inhalace z tlakové láhve:
Obsah lahve v litrech x tlak v torrech
______________________________
= minuty výdrže obsahu lahve
objem inhalace v l/min
Rizika oxygenoterapie
•
Retence CO2, narkotické účinky CO2
•
kyslíková toxicita
◦ retrolentální fibroplazie (zkr. RLF) závažné onemocnění oka, které někdy vzniká u
předčasně narozených dětí v důsledku přívodu vysoké koncentrace kyslíku (v
inkubátoru). Podstatou je novotvorba cév a vaziva sítnice (fibroplazie) vedoucí k jejímu
- 19-
poškození. Méně obvyklý je
nedonošených [retro-; lens]
tvar
retrolentikulární
fibroplazie. Viz
retinopatie
◦ plicní toxicita – resorpční atelektázy, riziko ARDS
◦ neurologické – možnost epi záchvatů
◦ barotrauma
Bezpečnostní zásady
•
Uložení - zajištění proti pádu, ne na slunci, ventil krytý klouboučkem, odděleně plné prázdné
•
ruce čisté, ne mastné
2.6.4
Kompetence NLZP ve výjezdových skupinách (vyhláška
434/1992)
•
Činnost bez odborného dohledu dle zákona 96/2004 sb. Pro získání nutné Osvědčení k
výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu
•
registrované obory na ZZS – zdravotnický záchranář a zdravotní sestra se specializovanou
působností (intenzivní péči)
•
činnost při vlastní péči o pacienta upravuje zákon 424/2004 Sb
•
dělí činnosti NLZP na:
◦ bez odborného dohledu bez indikace
◦ bez odborného dohledu na základě indikace lékaře – lze provést bez ohledu na
dosažitelnost pomoci lékaře
◦ pod odborným dohledem – lze provést při dosažitelnosti rady lékaře, popř.
Zdravotnického pracovníka způsobilého k dané činnosti
◦ pod přímým vedením – lze provést pouze v přítomnosti lékaře, popř. Zdravotnického
pracovníka způsobilého k dané činnosti
- 20-
3 Kardiopulmonální resuscitace dětí
Definice:
KPR
Soubor na sebe navazujících léčebných postupů, sloužících k neprodlenému obnovení oběhu
okysličené krve u osoby postižené NZO (náhlá zástava oběhu) s cílem uchránit uchránit ji před
nezvratným poškozením zejména mozku a myokardu.
NZO
situace př níž došlo z jakéhokoliv důvodu k náhlému přerušení cirkulace krve v systémovém
krevním oběhu.
Defibrilace srdce
léčebná metoda, využívající výboj elektrického proudu ke zvrácení fibrilace komor (FK), (jako
zhoubné arytmie jež by bez zásahu vedla ke smrti).
Kardioverze
léčebná metoda využívající výboj elektrického proudu synchronizovaného s vlnou R s ke zrušení
fibrilace síní, nebo síňovýho flutteru.
3.1
Příčiny
U dětí je zástava srdce většinou sekundární. Příčina je hypoxie způsobená respiračním selháním.
Primární srdeční zástava v cca 15 % a představuje konec fyziologické kompenzace.
3.1.1
Anatomické a fyziologické dlišnosti
•
úzké DC (nosní průduchy, hlasová štěrbina, prsténcová chrupavka, trachea)
•
nejužší místo je prsténcová chrupavka
•
délka trachey 4 cm
•
výše postavený hrtan, rel. velký jazyk
•
oba hlavní bronchy odstupují pod úhlem 55 st. (možná oboustranná endobronchiální
intubace)
Ilustrace 4: Rozdíly FF
Kardiopulmonální resuscitace dětí
- 21-
3.1.2
Kategorizace
Ilustrace 5: KPR dle věku
3.2
3.2.1
Diagnostika zástavy oběhu a dechu
Vědomí
Lehký dotek, oslovení. Netřást! Pozor na trauma, především páteře.
3.2.2
Dýchání
Kontrola může být obtížná. Proto tři postupy:
1. kontrola pohybů hrudníku zrakem
2. kontrola vydechovaného vzduchu ústy či nosem
3. poslech zvuků při dýchání (odhalí zda není obstrukce DC)
3.2.3
Srdeční akce
Kontrola pulsu na velké cévě. Děti do 1 roku na arterii brachialis, starší na karotidě.
3.3
Průběh neodkladné resuscitace
Guideline 2010
- 22-
Ilustrace 6: Rozšířená KPR dítěte
Postup dle ABCDE:
A) airwais – ústní vzduchovod, ETI (zkušený), přerušit jen na nezbytnou dobu, nebo ETI
během resuscitace. Pozor na záklon hlavy – jen náznak, vyvarovat se hyperextenze. U
podezření na poranění páteře se záklon hlavy neprovádí a pouze se předsune dolní čelist
B) sledovat dýchání
- 23-
C) sledování oběhu
3.4
Monitorace
•
EKG – tří / pětisvodové vybereme ze svodů takový, který nám pomůže rozpoznat základní
poruchy rytmu
•
SpO2 – dětský senzor, nebo dětský jednorázový lepící senzor
•
NIBP – správná volba velikosti manžety
•
kapnometrie – intubované a uměle ventilované dítě
•
invazivně
◦ CVP
◦ arteriální tlak
◦ plovoucí balonkový katetr
3.5
Následná neodkladná péče
3.6
Péče o kriticky ohroženého novorozence
- 24-
4 Kardiopulmonální resuscitace dospělých *
Definice:
•
je souborem na sebe navazujících diagnostických a léčebných postupů sloužících k
rozpoznání selhání vitálních funkcí a k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u
osob postižených náhlou zástavou oběhu (NZO) s cílem uchránit před nezvratným
poškozením vitálně důležité orgány, zejména mozek a srdce.
•
Soubor výkonů k okamžitému zajištění nebo obnovení oběhu okysličené krve u osoby
postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí
4.1
4.1.1
Rozdělení KPR
BLS - Basic Life Support – základní
Poskytovatelé
Všichni laici by měli být schopni poskytnout základní NR bez speciálního vybavení a pomůcek
podle zásady „vše, co je potřeba, jsou dvě ruce". Základní NR poskytují ve stejném rozsahu i
zdravotničtí pracovníci, nejsou-li vybaveni žádnými pomůckami.
Absence pomůcek určených k poskytování základní NR (např. resuscitační roušky) neopravňuje k
nezahájení NR, ale může vést v rámci poskytnutí první pomoci k volbě odlišného postupu (např.
resuscitaci bez umělého dýchání).
Základní NR zahrnuje:
•
Přivolání pomoci (tísňová linka 155)
•
Polohování postiženého (na zádech, pokud možno na rovné a tvrdé podložce) a
zprůchodnění dýchacích cest záklonem hlavy a zvednutím brady (zdravotníci mohou jako
alternativní postup použít předsunutí dolní čelisti, zejména při úrazových stavech a
nemožnosti vyloučit poranění krční páteře)
•
Rozpoznání zástavy oběhu = postižený nereaguje na zevní podněty (hlasité oslovení a
zatřesení ramenem) a nedýchá normálně (ve více než polovině případů přítomno terminální
lapavé dýchání, zejména u kardiální etiologie NZO)
•
Nepřímá srdeční masáž
•
Umělé dýchání (pouze v případě že byl zachránce v provádění umělého dýchání vyškolen a
je ochotný jej v konkrétní situaci použít – v takovém případě je prováděno v kombinaci s
kompresemi hrudníku v poměru 30:2)3
•
Použití automatizovaného externího defibrilátoru
Důležité zásady při provádění základní NR
1. Indikací k okamžitému zahájení základní NR je stav, kdy postižený nereaguje na hlasité
oslovení a zatřesení ramenem a nedýchá normálně, tzn. nedýchá vůbec nebo se nadechuje
Kardiopulmonální resuscitace dospělých *
- 25-
ojediněle a/nebo v nápadně dlouhých intervalech (terminální lapavé dýchání).
2. Nejdůležitějším výkonem v rámci základní NR je nepřímá srdeční masáž. Pokud není
zachránce proškolen v provádění umělého dýchání (např. metodou z úst do úst), provádí
pouze nepřímou srdeční masáž. Pokud je zachránce proškolen v provádění umělého
dýchání, měl by střídat komprese hrudníku a umělé vdechy v poměru 30:2 (u
novorozenců po porodu 3:1). Nepřímá srdeční masáž se provádí stlačováním hrudní kosti do
hloubky alespoň 5 cm (u dětí do 1/3 předozadního průměru hrudníku) frekvencí nejméně
100krát za minutu. Ruce zachránce se opírají o střed hrudníku postiženého.
3. Zjišťování zástavy oběhu metodou palpace pulzu na velkých tepnách není pro laickou
veřejnost doporučeno. Zdravotníci si musí být vědomi rizika falešného výsledku a v případě
jakékoliv nejistoty neprodleně zahájit NR. Palpace pulzu nesmí trvat déle než 10 sekund.
4.1.2
ALS Advanced Life Support – rozšířená
Poskytovatelé
Profesionální týmy zdravotnických pracovníků provádějící činnost v místě selhání základních
životních funkcí. Vedoucím týmu je v posádkách rychlé lékařské pomoci (RLP) a na urgentních
příjmech lékař – specialista oboru urgentní medicína (UM), v posádkách rychlé zdarvotnické
pomoci (RZP) zdravotnický záchranář, v ostatních situacích lékař proškolený v postupech
provádění rozšířené NR. Úkolem týmu je poskytnutí rozšířené NR v návaznosti na základní NR
prováděnou svědky NZO.
Cílem NR je obnovení spontánního oběhu (Return of Spontaneous Circulation, ROSC),
stabilizacezákladních životních funkcí a transport nemocného do nejbližšího zdravotnického
zařízení, které je schopné mu poskytnout odpovídající poresuscitační péči. Provádění rozšířené NR
vyžaduje vybavení zachránců speciálními přístroji a pomůckami. K dosažení maximální kvality
poskytované péče je nezbytný dokonalý výcvik a souhra všech členů týmu.
K poskytování rozšířené NR v PNP nejsou komplexně vybaveni ani vycvičeni praktičtí lékaři,
ambulantní specialisté ani další lékaři prvního kontaktu. Všichni lékaři poskytující primární péči
by však měli být schopni (kromě postupů základní NR bez pomůcek) provádět umělé dýchání
pomocí samorozpínacího vaku s obličejovou maskou, zajistit vstup do cévního řečiště, aplikovat
základní léky, případně provést defibrilaci pomocí AED nebo manuálního defibrilátoru, pokud
jsou v místě NZO tyto pomůcky dostupné.
Rozšířená NR zahrnuje:
•
EKG – monitorace elektrické činnosti srdce a analýza srdečního rytmu (asystolie, fibrilace
komor, bezpulzová komorová tachykardie, bezpulzová elektrická aktivita)
•
Elektroimpulzoterapii – defibrilace při fibrilaci komor nebo bezpulzové komorové
tachykardii, příp. zevní kardiostimulace při bradykardii spojené se závažnými příznaky (šok,
synkopa, ischémie myokardu, srdeční selhání) při selhání farmakologické léčby
•
Zajištění oxygenace a ventilace postiženého – v případě dostatečných praktických
zkušeností zachránců a dostupném vybavení je indikováno zajištění průchodnosti
dýchacích cest metodou tracheální intubace (lékaři), příp. pomocí jiných dostupných
pomůcek (lékaři i NLZP)5
•
Umělou plicní ventilaci s cílem dosažení normoventilace
- 26-
•
Kapnometrii (kontinuální monitorace EtCO2) k ověření správné polohy tracheální rourky,
prevenci její dislokace (např. při překládání), ověření kvality prováděné NR a časné detekci
ROSC
•
Zajištění vstupu do cévního řečiště (i. v. nebo i. o.)
•
Aplikaci léků a infuzních roztoků
•
Vyloučení a léčbu potenciálně reverzibilních příčin NZO (tzv. 4H a 4T) všemi dostupnými
metodami (např. dekomprese hrudníku při tenzním pneumotoraxu, zahřívání pacienta při
náhodné hypotermii apod.)
4.2
Příčiny NZO u dospělých
•
V 80% případů příčinou ICHS
•
2/3 NZO vznikne mimo nemocnici
•
u 80 – 90% je primárně komorová fibrilace
4.3
Diagnostika
- 27-
4.4
Postup neodkladné resuscitace
Ilustrace 7: Rozšířená reuscitace Unialgorytmus
- 28-
4.5
Monitorace
•
EKG – tří / pětisvodové vybereme ze svodů takový, který nám pomůže rozpoznat základní
poruchy rytmu
•
SpO2
•
NIBP – správná volba velikosti manžety
•
kapnometrie – intubované a uměle ventilované dítě
•
invazivně
◦ CVP
◦ arteriální tlak
◦ plovoucí balonkový katetr
4.6
Následná nemocniční péče
Poresuscitační péče po úspěšné NR musí být zahájena co nejdříve po ROSC, tzn. již v
přednemocniční neodkladné péči a/nebo na urgentním příjmu a během převozu nemocného do
místa definitivního ošetření. Tato péče zahrnuje:
•
Diferenciálně-diagnostickou rozvahu s cílem stanovit pravděpodobnou etiologii NZO
(včetně odběru anamnézy od svědků a záznamu 12svodového EKG)
•
Šetrný transport nemocného do vhodného zdravotnického zařízení, které je schopné zajistit
intenzivní péči, příp. přímou perkutánní koronární intervenci
•
Indukci mírné terapeutické hypotermie – viz Doporčený postup č. 17 Mírná hypotermie po
náhlé zástavě oběhu v PNP
•
Udržení normoventilace (normokapnie a normoxie – SpO2 94 až 98%)
•
Udržení oběhové stability s cílovou hodnotou středního arteriálního tlaku 65 – 100 mmHg
(tekutiny, katecholaminy)6
V případech, kdy byly v místě provádění rozšířené NR vyčerpány všechny dostupné možnosti
léčby k obnovení spontánního oběhu, ale existuje reálný předpoklad dosažení uspokojivé kvality
dalšího života, by měl být zahájen transport nemocného do vhodného zdravotnického zařízení za
pokračující NR. Pro zajištění kvalitní NR během transportu je vhodné použití mechanického
resuscitačního přístroje, pokud je k dispozici. Indikací jsou zejména případy NZO způsobené
pravděpodobně reverzibilní příčinou, pokud může být v nemocnici poskytnuta specifická léčba:
•
Akutní koronární
syndrom s nemožností dosáhnout ROSC na místě NZO při
přetrvávávající terminální dechové aktivitě v průběhu rozšířené NR a možnosti zajistit
urgentní koronární intervenci za pokračující NR
•
Závažná náhodná hypotermie (včetně tonutí v ledové vodě)
•
Metabolické příčiny a poruchy vnitřního prostředí (např. hyperkalémie)
•
Intoxikace s možností zajištění specifické léčby ve zdravotnickém zařízení
- 29-
Potenciálně reverzibilní příčiny NZO (tzv. 4H a 4T)
•
Hypoxie
•
Hypovolémie
•
Hypokalémie, hyperkalémie nebo jiné metabolické příčiny
•
Hypotermie
•
Trombóza (koronární tepny nebo plicní embolie)
•
Tamponáda srdeční
•
Toxické látky (intoxikace)
•
Tenzní pneumotorax
4.7
DNR rozhodnutí
Indikací k zahájení NR
je náhlá zástava oběhu při absenci kontraindikací.
Kontraindikace zahájení NR – KPR nezahajujeme
1. Reálné riziko ohrožení zdraví nebo života zasahujících zachránců
2. Přítomnost jistých známek smrti
3. Terminální stádium nevyléčitelného chronického onemocnění
4. Poranění neslučitelná se životem (např. dekapitace)
V případě nejistoty je nutné zahájit NR vždy!
Indikace ukončení NR
1. Obnovení spontánního oběhu (ROSC)
2. Přetrvávající asystolie, pokud rozšířená NR prováděná déle než 20 minut nevedla k
obnovení spontánního oběhu a zároveň byly vyloučeny všechny reverzibilní příčiny NZO
(4H a 4T) . Přetrvávající fibrilace komor nebo bezpulzová komorová tachykardie, pokud
rozšířená NR prováděná déle než 60 minut nevedla k obnovení spontánního oběhu, byly
vyloučeny všechny reverzibilní příčiny NZO (4H a 4T) a není indikován převoz do
zdravotnického zařízení za pokračující NR
3. Naprosté vyčerpání zachránců (pouze v průběhu základní NR)
V případě závažné náhodné hypotermie by měla být NR ukončena až po dosažení normální
tělesné teploty (teplota tělesného jádra nad 35 stupňů). Při podezření na plicní embolii a léčbě
pomocí systémové trombolýzy musí rozšířená NR pokračovat minimálně 60 minut od podání
trombolytika. Ukončit rozšířenou NR může výhradně lékař!
- 30-
Objektivní ukazatele kvality prováděné NR:
•
přetrvávající terminální dechová aktivita postiženého;
•
hodnota EtCO2 nad 15 mmHg při prováděné srdeční masáži.
Limitujícím faktorem pro kvalitní přežití NR je časné obnovení spontánního oběhu, protože tuto
funkci nelze dlouhodobě nahradit ani kvalitně prováděnou NR. Perfúze a oxygenace vitálně
důležitých orgánů (zejména mozku a srdce) je v průběhu NR pouze bazální. I po úspěšné NR
vyžaduje obvykle nemocný podporu vitálních funkcí, např. umělou plicní ventilaci, podporu oběhu
katecholaminy apod. Vždy je doporučeno zaznamenat EKG při zahájení NR a po jejím ukončení.
Hodnocení prognózy nemocného na základě klinického neurologického vyšetření (např.
stanovením reaktivity zornic) není relevantní v prvních 24 hodinách od obnovení spontánního
oběhu.
Známky smrti
•
Nejisté
◦ zástava dýchání, srdeční akce
◦ nevýbavnost reflexů
•
Jisté
◦ posmrtná bledost
◦ chladnutí těla
◦ posmrtné skvrny
◦ ztuhlost
◦ posmrtný rozklad
- 31-
5 Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené v
šokovém stavu
5.1
5.1.1
Definice šoku a druhy
Definice
•
Oběhové selhání s neadekvátní distribucí a perfúzí ve vztahu k metabolickým požadavkům
tkání, vedoucí ke generalizované buněčné hypoxii
•
hemodynamická porucha, při níž dodávka kyslíku nestačí krýt metabolické potřeby tkání
5.1.2
Formy šoku
1) Hypovolemický – snížený krevní volum
a) Hemorhagický – ztrácí krev jako celek (všechny elementy) – vnitřní krvácení, jícnové
varixy, poporodní krvácení, ...
b) Hemorhagicko traumatický – kombinace krvácení a poškození tkáně zhmožděním
c) popáleninový – ztráty plazmy z popáleninových ploch
d) popáleninový – v podstatě hypovolemický únikem tekutin z popálených ploch a z
kapilár, jejichž stěny byly poškozeny. Následek – zhuštění krve a zvýšení viskozity s
následné zvýšené možnosti tvorby sraženin. Uvolňování substancí aktivující zánětlivé
procesy. (SIRS)
e) Dehydratační – nadměrné ztráty tekutin, nebo sníženým příjmem. Nevhodně diuretika,
nebo přehřátí organismu
2) Distribuční
a) Anafylaktický – reakce mezi alergenem a protilátkou. Uvolnění histaminu a jiných
vazoaktivních mediátorů způsobí vazodilataci a bronchokonstrikci) dále vyprázdnění
GITu a kožní projevy. Provázen úzkostí . Projev do 20 minut od styku z alergenem.
TH: možné podání antihistaminika a studené obklady hrtanu a hltanu k prevenci otoků v
PP, dále udržení volných DC, iv linky, doplnit objem, adrenalin,
b) Neurogenní – sympatická denervace při přerušení míchy (úraz, iatrogenní poškození při
spinální anestezii). Ochabnutí cévní stěny, vazodilataci a relativní hypovolemii.
c) Septický – generalizovaná infekce organizmu. Vyvolávají endoxiny. Viz „protrahovaný
šok“
3) kardiogenní –
a) Definice: generalizované selhání regulace KVS způsobené rozsáhlým poškozením
myokardu nekrózou, zánětem, mechanickým poškozením stěny srdcen nebo chlopní –
kritické selhání přečerpávací činnosti srdce.
b) porucha v srdci samotné (selhání srdce jako pumpy). Při srdeční nedostatečnosti nelze
pokrýt požadavky tkání. Příčina AIM, akutní chlopenní vada, tamponáda srdce, plicní
embolie
Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené v šokovém stavu
- 32-
TH: polosed, iv linky, analgetizace, léčba symptomů, stabilizace oběhu
4) Obstruktivní – obstrukce cévního řečiště překážkou. Většinou masivní plicní embolie.
5) Anafylaktický – Alergická reakce kapitola 20
5.1.3
Fáze šoku
1. Fáze kompenzace – reakce organismu na zátěž
◦ typická nervově-hormonální reakce -> cíl kompenzace např. Objemového deficitu
při hypovolemickém šoku
◦ stimulace sympatiku, hypofýzy, kůry nadledvin
◦ změny v makrocirkulaci
▪ zvýšení kontraktility (pozitivně ionotropní účinek)
▪ zvýšení frekvence (pozitivně chronotropní)
▪ zvýšení SVR (systematic vascular resitence)
▪ centralizace oběhu - stažení cirkulující krve ze splanchnických orgánů (střevo!) k
výživě životně důležitých orgánů, krev se soustřeďuje v životně důležitých
centrálních orgánech (srdce, mozek, plíce)
◦ Mikrocirkulace
▪ vlivem stimulace hypofýzy -> ADH->antidiuréza -> oligurie
▪ přesuny tekutin extravazální -> intravazální prostor
◦ Klinicky:
▪ bledá kůže a spojivky
▪ vlhká, studená kůže
▪ tachykardie až 120/min, tvrdý puls
▪ systolický TK normální, nebo mírně zvýšený, či snížený, malá tlaková amplituda
▪ neklid, nejistota, neúčelné pohyby, agresivita, pocit chladu, třes
▪ žízeň, snížená tvorba moči
Pozor, hlavně u seniorů, kdy chronická medikace ovlivňuje kompenzační mechanizmy.
(Betablokátory → brání kompenzační tachykardii, antihypertenziva → zhoršují hypotenzi)
2. fáze dekompenzace
◦ narůstající kyslíkový dluh – tkáňová hypoxie, tkáně potřebují větší perfúzí, zatímco
nabídka je ještě menší
◦ mění se metabolismus z aerobního na anaerobní → zvýšení množství kyselých
produktů
Glukosa a mastné kyseliny jsou hlavním palivem pro svalovou činnost. Ke kompletnímu spálení vyžadují kyslík, přitom se
uvolňuje energie pro pohyb. Při narůstající zátěži již nelze dodat dostatečné množství kyslíku a část energie se získává spálením
sacharidů bez přísunu kyslíku, procesem zvaným anaerobní glykolýza, přičemž vzniká jako vedlejší produkt laktát.anaerobní
glykolýza, přičemž vzniká jako vedlejší produkt laktát.
- 33-
◦ selhávání transportních mechanizmů na úrovni buňky
▪ zvyšuje propustnost buněčných membrán
◦ tvorba mediátorů
Působení mediátorů
▪
Uvolnění mediátorů v rámci degranulace – histamin, tryptáza, heparin.
▪
Celá řada mediátorů anafylaxe vzniká syntézou de novo – prostaglandiny D2, leukotrieny, PAF, IL-4, 5, 6, 13, TNFα,
adenosin.
▪
Mediátory → rozvoj klinických známek anafylaktické reakce: bronchospasmus, zvýšení kapilární permeability, alterace
hladkého svalstva systémových a plicních cév.
▪
Histamin vyvolává svědění, endoteliální dysfunkce, erytém, bronchokonstrikci, ztráty tekutin;
▪
Leukotrieny vedou k endoteliální dysfunkci, ke ztrátám tekutin, bronchokonstrikci, hypotenzi;
▪
Adenosin způsobuje bronchokonstrikci;
▪
Prostaglandin D2 vyvolává hypotenzi;
▪
Interleukiny a TNFα jsou příčinou protrahované anafylaxe.
▪
Cytokiny- polypeptidy a malé bílkoviny, kterých je známo několik desítek. Jsou syntetizovány buňkami po signálu
ohrožení (přítomnost endotoxinu, produktů popálené tkáně, akutní pankreatitidě, ...). Podílejí se na organizování a
harmonizaci funkcí organizmu při jeho poškození. Některé nemoci, například septický šok nebo nemoci způsobené
superantigeny, by se bez nich nerozvinuly.
◦ Rychlé spotřebování metabolických rezerv – funkční změny tkání
◦ vyčerpání energetických rezerv buněk, zhroucení jejich metabolických pochodů a
chaotické propustnosti stěny buňky pro tekutinu a ionty – buňka se začíná rozpadat
◦ poruchy mikrocirkulace
▪ kyselé produkty způsobí změny na cévách – plazma a tekutiny unikají do
mezibuněčného prostoru
◦ poruchy koagulace – na poškozené výstelce cév se usazují krevní destičky a
vychytávají srážecí faktory, dochází k hemokoagulaci uvnitř cév. Spotřebuje se velké
množství srážecích faktorů a na jiném místě se objeví nekontrolovatelné krvácení
(DIC)
◦ poruchy orgánových funkcí – snížení CO (cardiac output) a tím TK vede k
decentralizaci oběhu funkční změny způsobí změny ve struktuře orgánů a nevratné
poškození organizmu (játra, ledviny, rabdomyolýza, ARDS, DIC)
◦ klinicky
▪ šedá, mramorovaná kůže
▪ hypotenze
▪ tachykardie postupně přecházi v bradykardii až zástavu oběhu
▪ měkký, špatně hmatný puls
▪ periferní hypotermie
▪ pokles CVP
▪ anurie
▪ apatie, somnolence, koma
- 34-
3. Fáze ireverzibilní
◦ nezvratné morfologické a funkční změny vitálně důležitých orgánů
5.2
Protrahovaný šok
Mechanizmus
1. Porucha prokrvení orgánů
2. porucha barierové funkce orgánů
3. stěna střeva odděluje množství bakterií od našich makrofágů. Při poruše barierové funkce
přechází do splachnické krve i lymfy, signalizují poškození a vyvolají tvorbu cytokinů v
Kupferových buňkách a jaterním parenchymu. Poté cytokiny ve škodlivém množství
zaplaví organismu
4. produkce citokinů také jako odezva hlavně makrofágů na dráždění rozpadovými
produkty tkání
5. SIRS neléčená postupně přechází v MODS (ARDS, DIC)
Ilustrace 8: Vývoj SIRS, MODS
- 35-
5.3
Opatření v přednemocniční a následné nemocniční péči
5.3.1
PNP
Základní PP:
udržení volných DC, eventuelně KPR
Odborná:
1. orientační vyšetření
2. 2x iv linka
3. masivní náhrada volumu
4. inhalce kyslíku
5. analgezie a sedace (sníží i potřebu kyslíku v tkáních)
6. odstranění vyvolávající příčiny (dle možnosti)
7. vazoaktivní látky (adrenalin, NORA, Dopamin)
8. Rychlý transport
- 36-
6 Přednemocniční a následná nemocniční péče o pacienty s
mozkolebečním poraněním *
Patofyziologicky – působení kinetické energie na mozek a jeho kostěný obal. Ta je primárně
absorbována lebkou. To vede k zlomenině klenby lební či lební base. V místě maximálního
působení vzniká lokální poškození mozku. Mozek také setrvačností narazí na vnitřní stranu stěny
kontralaterálně.
Vlastní působní na mozkovou tkáň se nazývá coup (v místě nárazu) a contre coup (na protilehlé
straně, nárazem na kost).
Illustration 9: Mozkové obaly
Vedle poškození obalu kostěného dochází k porušení mozkových plen, neuronů a gliových buněk
Incidence až 400 na 100.000 obyvatel/rok.
Fyziologicky: v kostěnném obalu tři nestlačitelné složky – mozek, mozkomíšní mok a krev. To
zásadně determinuje ICP (intracranial pressure). Normální ICP je 10-15 torr. Normální ICP udržují
kompenzační mechanizmy – snížená produkce a zvýšená resorpce MMM.
Pro zajištění dostatečné perfuze je důležitá hodnota mozkového perfuzního tlaku. (CPP – cerebral
perfuzion pressure)
CPP = MAP – ICP
Přednemocniční a následná nemocniční péče o pacienty s mozkolebečním poraněním *
- 37-
Illustration 10: Patofyziologie kraniocerebrálních poranění
6.1
6.1.1
Poškození lebky
Fraktury
Impresní zlomeniny
•
V místě přímé síly deformace dovnitř s možností prolomení
•
u dětí méně často – pružnější kosti
•
pokud je porušena tvrdá plena jedná se o penetrující poranění -> elevace úlomků, sutura
tvrdé pleny, toileta
Zlomeniny base lební
•
Otorea, rinorea, brýlový hematom, krvácení pod spojivku, hematom v mastoidní krajině,
krvácení z nosohltanu – někdy nezastavitelným s následným hemoragickým šokem a smrtí.
•
Často poškození bazálních ganglií a mozkového kmene s bezvědomím
Zlomeniny lineární
•
Samy o sobě nevyžadují léčbu, ale upozorňují na možný výskyt epidurálního hematomu,
zvláště kde linie lomu křižuje průběh tepen
- 38-
Zlomeniny frontální krajiny
Le Fortovy zlomeniny
zlomeniny střední etáže obličeje: maxily, lícní kosti a
oblouku, orbity a nosních kůstek. Čelist se láme
typicky v místech menšího odporu a podle
schematického průběhu lomných linií byly zlomeniny
rozděleny Le Fortem na 3 skupiny: Le Fort I
(Guérinova, dolní subzygomatická zlomenina) probíhá
nad patrovou deskou, přičemž lomná linie jde
horizontálně přes tělo maxily nad vrcholky kořenů
zubů do spodní části dutiny nosní a odděluje dolní část
těla maxily s alveolárním výběžkem, laterálně směřuje
k tuber maxillae nebo pokračuje ke křídlovitým
výběžkům kosti klínové zhruba v dolní třetině jejich
délky. Le Fort II (pyramidová, horní subzygomatická
zlomenina) – odtržení celé čelisti a kostí nosu od
ostatní kostry obličeje a hlavy, linie lomu jde přes
kořen nosu po mediální stěně očnice přes os lacrimale
a os ethmoidale na spodinu orbity, dále fissurou
orbitalis inferior na sutura zygomaticomaxillaris a
distálně podobně jako předešlá ke křídlům klínové
kosti, kde vede přibližně v jejich polovině. Le Fort III
(suprazygomatická zlomenina) – odtržení kostí celé
střední etáže od baze lební, lomná čára vede přes kořen
nosu poblíž sutura nasofrontalis po mediální stěně
orbity do fissura orbitalis inferior (větš. poněkud
distálněji od předešlé zlomeniny), kde se větví. Jedna
linie směřuje do fossa pterygopalatina k odstupu
výběžků kosti klínové, druhá vede laterálně k
zygomatikosfenoidálnímu spojení a po temporální
stěně orbity k sutura zygomaticofrontalis. Další lomná
čára přerušuje lícní oblouk poblíž sutura
zygomaticotemporalis
6.2
Poranění mozku
6.2.1
Difúzní
Mozková komoce
Krátkodobá, reverzibilní funkční porucha CNS bez anatomického poškození. Charakteristické je
bezvědomí (trvání minut až hodin) a reverzibilita symptomů. Pozor na možný souběh s nitrolebním
krvácením!
Klinicky:
- 39-
•
bledé periferie,
•
midriáza bez reakce na osvit
•
bradykardie, bradypnoe, snížená reakce na bolestivé podněty
•
zvracení, dezorientace
•
retrográdní amnezie
•
později bolest hlavy a závratě
•
často oběhová nestabilita
•
dobrá prognoza
Difúzní axonální poranění
•
Mechanické poškození axonálních výběžků bílé hmoty
•
charakteristické bezvědomí a negativní CT
6.2.2
Fokální (ložiskové) poranění mozku
Kontuze mozku
Traumatická strukturální změna nervové tkáně, charakterizovaná poškozením kapilár s následnou
extravazací plazmy, případně plné krve. Výsledkem jsou petechiální hemoragie, které mohou
splývat ve větší ložiska prokrvácené tkáně. Následně vznikají nekrotická ložiska s možností vzniku
otoku. Možné i životohrožující poranění kmene.
Klinicky:
•
iniciační bezvědomí – obraz mozkové komoce
s ložiskovými symptomyedém mozku
•
někdy
hypertermie
hypothalamu
•
par coup – v místě působení síly
•
par contrecoup v protilehlé oblasti
–
při
poškození
Intracerebrální hematom
•
U těžkých kranicerebrálních poranění, v
kombinaci s jinými druhy cerabrálních
poranění nebo samostatně, 80% ve frontálních
a temporálních lalocích
•
možné zakrvácení do komor
•
zmatenost po několik dnů až týdnů
•
kardiální dysrytmie
Illustration 11: IC krvácení
- 40-
•
DG: za pomocí úrazové anamnézy, ložiskového neurologického nálezu
•
vyšetření: CT, RTG lbi a C páteře, EEG do 3 měsíců k posouzení ložiskových změn
•
TH: Manitol, nootropika (Piracetam), vitamíny
•
dobrá prognoza, několik týdnu přetrvává kognitivní a psychosociální postižení
Subdurální hematom
•
Intrakraniální poranění s nahromaděním krve v subdurálním prostoru – mezi durou a
arachnoideou
•
ze žíly procházející subdurálním prostorem do splavů
•
podle délky intervalu od úrazu dělíme na
•
•
akutní
•
subakutní 3 dny – 3 týdny
•
chronické
klinika:
•
determinována místem hematomu, rychlostí růstu, stupněm poškození
•
průběh – většina kvantitativní porucha vědomí (mozková komoce), po té latetní
období 4 – 12 hodin, pak zpravidla prohlubující se porucha vědomí
•
obtížná diferenciace od poruch vědomí způsobené intoxikací např alkoholem
•
fokálně – anizokorie – midriáza na straně hematomu; hemiparéza kontralaterálně, ale
může být i homolaterální
Epidurální hematom
•
Krvácení, zpravidla arteriální mezi kalvou a durou porušením arteria meningea media
•
u starších se vyskytuje méně – dura více adheruje ke kalvě
•
závažné rychlostí progrese, v krátké době poškodí mozek, spontánně se tato hemoragie
nezastaví nikdy
•
klinika:
•
lokálně bolest hlavy
•
poranění skalpu – v místě poranění při zlomenině lebky se vyklenuje hematom
vycházející z epidurálního prostoru
•
úvodní kvantitativní porucha vědomí (vyvolané otřesem mozku), charakteristický
volný interval, trvá minuty až hodiny, po té sílící bolest hlavy, nauzea, somnolence,
bradykardie (známky zvýšeného ICP)
•
vlivem tlaku na mozkovou tkáň – hemiparesa, hemiplegie, poruchy řeči, epi paroxy,
poruchy rovnováhy a taxe (přesná koordinace pohybů)
•
tlak na hlavové nervy – přechodná mioza, později midriáza bez reakce na osvit
- 41-
•
•
6.3
6.3.1
známky komprese kmene - decerebrace, Chayne-stokesovo dýchání
Určení strany hematomu:
•
zpravidla nad místem poranění
•
homolaterální midriáza, v časném
stadiu může být i mioza
•
kontralaterální hemiparesa/plegie
(výrazně spastická)
Ovlivnění dalších
orgánových systémů
Respirační systém
•
Obstrukce DC – aspirace,
hypoventilace, pneumotorax,
hemotorax, kontuze plic a vseriové
fraktury žeber – paradoxní dýchání
•
vzácný neurogenní plicní edém –
etiologie – vzestup ICP a aktivace
sympatiku. Současně poškození
endotelu plicních kapilár a zvýšení
jejich permeability.
6.3.2
Illustration 12: Grafická křivka ChayneStokesova dýchání (chrakteristická apnoická
pauza)
Kardiovaskulární
systém
•
Hyperdynamická kardiovaskulární
odpověď – způsobená vzestupem
katecholaminů v krvi
•
Cushingův reflex (bradykardie a
hypertenze) – při poklesu CPP
Illustration 13: Ovlivnění dalších orgánových
(cerebral perfusion pressure)
->aktivace sympatických a vagových systémů
center.
•
Izolované kraniotrauma NENÍ SPOJENÉ S HYPOTENZÍ. Hypotenze může signalizovat
nepoznané vnitřní krvácení
•
pozor na neurogenní šok spojený s hypotenzí při míšní lézi
6.3.3
•
GIT
Riziko aspirace žaludečního obsahu – předpokládat plný žaludek
- 42-
•
6.3.4
poranění nitrobřišních orgánů je velmi časté poranění spojené KCP
Další systémy
Poruchy fluidokoagulační rovnováhy jsou častou komplikací KCP a jejích závaţnost bývá úměrná závaţnosti poranění. Lehká poranění hlavy, bez
poruch vědomí, bývají provázena abnormalitami hemokoagulace v 18 %, závaţnější poranění, s kvantitativními poruchami vědomí, v 41-100%. V
časné fázi vídáme: pokles α2-plazmin inhibitoru, antitrombinu III, fibrinogenu a vzestup fibrindegradačních produktů. Nález fluidokoagulační
poruchy má i význam prognostický. Pacienti s KCP a normálními hemokoagulačními poměry jsou ohroţeni sekundárním poškozením mozku pouze v
31 %, zatímco s poruchou fluidokoagulace riziko stoupá aţ na 85 %. Váţnou komplikaci představuje diseminovaná intravaskulární koagulace, která je
způsobena uvolněním mozkového tromboplastinu do systémového oběhu. Výsledek léčby u těchto pacientů je výrazně horší. Vysoký výskyt
fibrindegradačních produktů zároveň identifikuje pacienty s KCP, u kterých je reálné riziko vzniku ARDS. Hypokalémie a hyperglykémie jsou
výrazem odpovědi na trauma. Beta-adrenergní stimulace adrenalinem vede k poklesu draslíku v séru jeho přesunem intracelulárně. Podobně působí i
změny pH při hyperventilaci pro sníţení ICP, kdy se draslík přesouvá do buněk za výstupu vodíkového iontu. Akutní hypokalémie v důsledku
uvolnění katecholaminů můţe mít arytmogenní efekt. Hyperglykémie u KCP zhoršuje neurologický deficit. Proto je v akutní fázi KCP aplikace
glukózy nevhodná. Hyponatrémie u KCP můţe být spojena s různou velikostí objemu ECT:
•
zmenšeným objemem, při aplikaci diuretik, adrenální nedostatečnosti a ztrátách sodíku při nefritidě;
•
zvětšeným objemem, u kongestivního srdečního selhání, renální insuficience;
•
normálním objemem, u hypotyroidismu, SIADH. Je nutné urychleně stanovit, do které kategorie pacient patří:
•
u KCP je nejčastější příčinou hyponatrémie deplece sodíku při aplikaci diuretik nebo renální ztráty sodíku;
•
SAK můţe být spojeno s primární natriurézou, »cerebral salt wasting«;
•
diagnózu SIADH lze stanovit aţ po vyloučení ostatních příčin. Diabetes insipidus se vyskytuje u zlomenin lebeční báze s postiţením
hypotalamu a zadního laloku hypofýzy. Insuficientní sekrece ADH vede k poruchám zpětné resorpce »free water« za vzniku polyurie
hypotonické moči s následným markantním vzestupem sérového sodíku a osmolality
6.4
6.4.1
Neurologické vyšetření
GCS
Ilustrace 14: Stanovení závažnosti KCP
6.4.2
Pupilární reakce
•
Velikost zornic – rozdíl >1mm je abnormální
•
reakce na osvit – obleněná rekce, nebo nereagující zornice mohou svědčit o nitrolebeční
patologii
6.4.3
Léze středního mozku
•
Obě pupily ve středním postavení
•
herniace, nebo infarzace středního mozku
- 43-
6.4.4
Léze pontu
•
Špendlíkové nereagující zornice
•
krvácení do pontu
•
Diferenciace: předávkování opioidy
6.4.5
Medulární léze
•
Oboustranné dilatované zornice
•
terminální stav na podkladě anoxie a ischémie
•
diferenciace: atropin
Okulocephalický reflex nevyšetřovat před vyloučením fraktury páteře
6.4.6
Lateralizace
•
Symetrie pohybů
•
jsou li pohyby minimální, reakci na nocicepci
6.4.7
Vyšetření lebky
•
Vizuálně skalp – pátráme po zdrojích krvácení, kontuzi
•
bimanuální palpací po impresích a asymetriích
•
kraje orbit, kořen nosu, zygomatické oblouky, maxilu a tvrdé patro
•
krepitace, nebo nestabilita → fraktura maxilofaciálního komlexu
6.5
Terapie
Základní první pomoc
•
Cave poranění krční páteře!
•
Zhodnocení stavu vědomí
•
Posouzení základních životních funkcí
•
Udržení průchodnosti dýchacích cest
•
Vhodná poloha – zvýšená hlava při zachovalé ose hrudník-hlava , cave často součást
polytraumatu
•
Při skalpaci tlakový obvaz
•
Přivolat 155 /112
•
Anamnéza - mechanismus
- 44-
Odborná zdravotnická pomoc
•
Zajištění růchodnosti dýchacích cest
•
Vhodná poloha – zvýšená hlava při zachovalé ose hrudník-hlava
•
Oxygenoterapie / cave vliv hypoxie na mozk. buňky/
•
Zaštění žilních vstupů
•
Ošetření dalších poranění
•
Normalizace oběhového systému
•
Symptomatická terapie
•
Šetrný transport
•
Farmakoterapie:
◦ náhrada objemu – spíše izotonické roztoky
◦
- 45-
7 Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s
poraněním hrudníku a páteře
7.1
Poranění hrudníku
Rozdělení
•
Poranění hrudní stěny
•
poranění kostěných částí - žeber, sterna, clavikuly
•
nitrohrudních orgánů
◦ plic a DC
◦ srce a cév
◦ jícnu
•
polytrauma
Diagnostika
1. Anamnéza (od postiženého i svědků)
a) čas nehody a vzniku příznaků
b) mechanizmus úrazu (rychlost automobilu, výšku pádu
c) přidružené onemocnění
2. klinika – viz jednotlivé poranění
7.1.1
Fraktura žeber
Izolované, nebo mnohočetné. Nestabilní hrudník při sériové fraktuře tří a více žeber na dvou a
více místech.
•
Fraktura 1. - 3. žebraindikátor poranění hrudních orgánů, ruptura aorty
•
Fraktura 8. - 12. žebra bývá spojena s poraněním nitrobřišních orgánů.
•
Fraktura sterna – kontuze myokardu, fraktury obratlů
Klinika
a) bolest při dýchání a kašli v místě zlomeniny
b) povrchní dýchání (pro bolest)
c) postižený se brání vykašlávání
d) krepitus, hypoxie
e) při nestabilním hrudníku paradoxní dýchání
Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s poraněním hrudníku a páteře
- 46-
Terapie
•
Zpevnění poraněné oblasti – elastické obinadlo
•
je li třeba inhalace kyslíku, analgetizace, poloha v polosedě
•
transport
Nestabilní hrudník
•
dechová tíseň, povrchní dýchání, cyanóza,
•
rozvíjející se šokový stav
•
nemocný hledá úlevovou polohu
•
TH: stabilizace hrudníku, polosed, monitorace, transport, kyslík, analgetizace
Tupé poranění srdce
•
Otřes myokardu
•
kontuze myokardu
•
transmurální edém, hypo až akineza, poruchy rytmu, ischemie
•
kardiomarkery
•
riziko srdeční tamponády
◦ Klinika: Beckova triáda (zvýšená náplň krčních žil, hypotenze, slabé srdeční ozvy),
paradoxní puls
◦ TH: punkce perikardu při kontrole SONO
Syndrom modré masky
•
Stlačením hrudníku dojde k traumatické asfyxii
•
také sy horní duté žíly
•
klinika: překrvené spojivky s krevními výrony, hematomy od obličeje až po prsní bradavky
•
často také zlomeniny žeber a ruptury bránice
•
k zadušení nemožností dýchacích pohybů stačí tlak na hrudník cca 50 kg
7.1.2
Pneumothorax
Definice
Proniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny a způsobující kolaps plíce na postižené straně.
Etiologie
1. Spontální – prasknutí buly při plicním emfyzému
2. Traumatická – tupé, či perforující poranění
- 47-
a) zavřený
b) otevřený
c) ventilový
Klinika
1. Zavřený pneumothorax
•
není komunikace mezi pleurální dutinou a zevním prostředím přes hrudní stěnu
(zpravidla traumaticky penetrací zlomeným žebrem)
Při kombinaci s nitrohrudní hemoragií – hemthorax
•
dušnost, cyanóza, rozvoj hemoragického šoku
2. Otevřený pneumothorax
•
trvalá komunikace přes hrudní stěnu, kolaps plíce, vyřazení z činnosti
•
klinika: dušnost, cyanóza, tachykadie, hemoptoe při poranění DC, nebo plic
•
TH: poloha v polosedě, uzavření rány (ze třech stran), inhalace kyslíku, monitorace,
transport
3. Tenzní pneumothorax
7.2
7.2.1
•
•
zvláštní forma PNO. Vzduch vniká pouze do pleurální dutiny. Vlivem vytvořeného
„jednosměrného ventilu – záklopky“ vznikne přetlakový (tenzní) PNO. Hromaděný
vzduch svým zvětšujícím se tlakem způsobí přetlačení mediastina a ovlivňuje činnost
srdce (snížený venósní návrat, snížený CO, hypotenzí, hemodynamickým kolapsem) a
zdravé plíce (hypoxie)
•
dechová tíseň, rozšíření krčních žil, tachykardie, cynóza, podkožní emfyzém, šok
•
TH: hrudní drenáž, poloha v polosedě, inhalace kyslíku, monitorace
Poranění spinomedulární
Poranění páteře
Příčiny
◦ >50% DN
◦ pády z výšky
◦ sportovní úrazy
◦ nejvíce muži 15 – 35 let
•
mechanizmy
◦ komprese – pády na natažené končetiny, kompresivní zlomeniny (rozdrcení obratlů,
vyhřeznutí meziobratlových plotének)
◦ hyperflexe – prudký ohyb, svaly nestačí reagovat protitahem
◦ šlehnutí bičem „whiplash injury“ - distorze C páteře při DN – pohybem vpřed a ihned
- 48-
vzad (flexe a extenze)
◦ katovská zlomenina (hangman's fracture) – oběšenci, kdy dens axis poškodí míchu
•
neurologický deficit poškození míchy potvrzuje, ale jeho nepřítomnost je nevylučuje – proto
je vždy předpokládejme a dle toho s postiženým manipulujme
7.2.2
Poranění míchy
Typy poranění
•
Otřes míchy (komoce) – přechodná porucha
funkce
•
zhmoždění (kontuze) – možné trvalé
následky
•
stlačení míchy (komprese) – primárně,
sekundárně
•
přerušení míchy (laesio) – trvalé následky,
plegie paresa)
Klinicky
•
Strnulá nepřirozená poloha
•
lokalizovaná bolest zad, zde také zduření,
otok
•
pod úrovní leze porucha hybnosti, citlivosti,
mravenčení, parestézie
•
priapizmus dlouhotrvající bolestivá erekce
Diagnostika
•
Je li při vědomí, vyzveme k aktivní
hybnosti, sledujeme ztrátu vnímání tepla,
bolesti a dotyku
•
Úroveň (výše) a závažnost léze testujeme
kožní citlivostí v jednotlivých dermatomech
a vybavováním reflexů (užitečné, je li
pacient akontaktní)
•
Poranění nad C5
Ilustrace 15: Úroveň poranění
◦ C3-C4 – poruchy až zástava dechu, nutná umělá ventilace, spastická kvadruparéza
•
Léze C5-Th2 – pouze brániční dýchání, ne kostální, kvadruparéza, či plegie, na HKK
chabá, na DKK spastická, Hornerův sy (triáda: ptóza (pokleslé horní víčko, miosa
(zornice<2mm), enoftalmus (abnormálně vkleslé oko do očnice)
reflexy: bicipitový (C5), tricipitový (C7), flexorů prstů (C8-Th1)
- 49-
•
Při lézi nad Th6 – se rozvíjí neurogenní šok - ztráta sympatické inervace (triáda:
bradykardie, hypotenze, periferní vazodilatace)
◦ ohrožení autonomní dysreflexií – podnět pod lézí se aferentními drahami snažípřevést
do vyšších etáží CNS, což nelze -> sympatikotonie pod lézí a vazokonstrikci a
redistribuci krve do oblastí nad lézí. Hrozí závažná hypertenze. Proto omezit stimuly pod
lézí (bolestivé podněty, útlaky, rány)
◦ Výše poškození míchy dle obrázků, při lézi pod Th1 nedochází k motorickému výpadku
HKK
Ilustrace 16: Schéma rychlého orientačního určení výšky míšní léze
dle Nebbeho
•
Th2 – Th12 – spastická paraparéza DKK
•
L1 – S2 – periferní paréza DKK
•
epikonus L4 - S2 – chabá paréza hýžďového svalu a zadního stehenního svalu, porucha
flexe nohy a kolene
•
konus S3 – S5 – sedlová anestezie poruchy sfinkterů, kořenové bolesti
Therapie
•
transport a přenášení na pevné podložce (scoop, vakuová matrace)
◦ manipulace pomocí „log roll“ válení kmene
◦ podrobněji
•
Znehybnění C páteře
◦ fixačním límcem (Stifneck), krční vakuovou dlahou, vyprošťovací zádovou dlahou, .. .
◦ fixace C páteře vhodná po úrazu s poruchou vědomí, poranění na úrovní klíčků, pozření
na poranění páteře – ponechat až do vyloučení poranění
- 50-
◦ molitanový límec nevhodný – příliš měký
◦ správná výška límce
◦ iv line
◦ monitorace
◦ neopiátová analgezie (útlum dechového centra)
◦ kortikoidy – Solumedrol 30 mg/kg (80 kg člověk 2,5g)
◦ ev. Manitol
◦ TK udržovat > 90 mmHg – nepřevodňovat, mají sklon k ARDS
◦ při neurogenním šoku Atropin – (parasympatikolytikum) blokáda parasympatiku
◦ dále možno nasogastrickou sondu k dekompresi žaludku a močový katetr (retence moči)
◦ transport do traumacentra, nebo spinální centrum
Ilustrace 17: Volba velikosti fixačního
límce
Ilustrace 18: Určující rozměr velikosti
fixačního límce - úhel mandibuly a horní
okraj klíční kosti
- 51-
poraněním břicha a pánve
8.1
Poranění břicha
Diagnostika často zavádějící, přidružené poranění odvede pozornost od skrytého poranění, které
potencionálně ohrožuje život
8.1.1
Penetrující poranění břicha
Patofyziologie
•
Nejčastěji postihnuté tenké střevo, játra a tlusté střevo
•
krev intraperitoneálně způsobuje bolestdrážděním volných nervových zakončení a
způsobuje tachykardii, někdy vyvolá paradoxní vagovou reakci s bradykardií
•
krev v peritoneu a retroperitoneu způsobí hlubokou a špatně lokalizovatelnou viscerální
bolest, někdy se může přenášet do ramen a zad
•
pronikající předměty mohou obturovat otvor v cévě, proto žádné zásadně nevytahujeme
Střelné poranění
•
Rozsah větší, než při jednoduchém vpichu
•
nutná chirurgická revize
•
břišní stěna elastická a nevznikají výrazné poškození vzdálených orgánů
•
přímý zásah vyvolá kontuzi a roztříštění orgánů, silné krvácení do břišní dutiny
•
hrozí také peritonitida při vylití obsahu střev, nebo žaludku, či močového měchýře
•
rizika – závažné krvácení, multiorgánové poškození, hypotenze, peritonitida
Klinika
•
Hypotenze, malá tlaková amplituda, tachykardie, tachypnoe
•
při bubínkovém poklepu může jít o poranění dutých orgánů
•
eviscerace nitrobřišních orgánů
Terapie
•
iv line
•
poloha v úlevové poloze (podložená horní část hrudníku, pokrčené DKK s podložením
kolen a chodidel
•
sterilní překrytí ran, při evisceraci překrytí sterilní navlhčenou rouškou
•
farmakoterapie: analgosedace, krystaloidy v infůzi
Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s poraněním břicha a pánve
- 52-
8.1.2
Tupé poranění břicha
•
8% všech úrazů, z toho >50% DN
•
dále pády z výšky
Patofyziologie
•
Komprese (přímý náraz, nebo zhmoždění při stlačení – např. bezpečnostní pásy)
◦ způsobují slzení kapilár a subkapsulární hematom v parenchymových orgánech
◦ v dutých orgánech dojde k dočasně vyššímu tlaku a následné ruptuře
◦ nejčastěji tenké střevo
•
otřes a decelerace
◦ vyvolá napnutí trhání tkaní mezi pevnou a pohyblivou částí orgánu a závěsného systému
◦ natrhnutí jater v oblasti ligament, natrhnutí intimy renálních arterií
◦ nejčastěji poškozená slezina, játra, tenké a tlusté střevo
Diagnostika
•
Důležité znát mechanizmus úrazu
•
pohled
◦ abdominální dýchání – může signalizovat spinální poranění
◦ změna barvy kůže břicha – periumbilikálně ekchymóza (menší krvácení do kůže
skvrnkovitého charakteru) příznak retroperitoneálního krvácení – bohužel pozdní
◦ Cullenův příznak – modravé prosáknutí kolem pupku z peritonea (tzv. Modré
umbilikální oko)
◦ Grey-Turnerův příznak – modré prosáknutí třísel z retroperitonea. (Retroperitoneální
krvácení může vytvářet břišní kompartmen syndrom vedoucí k hypoperfuzi břišních
orgánů, sníženému žilnímu návratu a vysokému postavení bránice -> omezení ventilace.
Řešíme dekompresní laparotomií)
◦ hematomy na scrotu, perineu a genitálu již v časné fázi nitrobřišního krvácení
◦ hledáme hematomy a odřeniny od bezpečnostních pásů a volantu – koreluje s poraněním
nitrobřišních orgánů
•
Poslech
◦ zvýšené, nebo vymizelé zvukové fenomény v břišní dutině
•
Palpace
◦ hledáme patologické rezistence, napětí, deformace,
◦ krepitace v dolní části hrudníku (fraktury žeber s poškozením jater, nebo sleziny)
◦ nestabilitu pánve (poranění močového měchýře, močových cest, krvácení do malé
pánve, retroperinea
- 53-
•
Celkově
◦ bradykardie – průvodní jev při nitrobřišním krvácení
◦ pozor na přidružené poranění páteře – mohou maskovat příznaky napětí a bolestivost
břišní stěny
◦ peritoneální příznakyse vyvíjí rychle při perforaci střeva, ale při krvácení i několik hodin
◦ Riziko dvoudobé ruptury:
▪ postihuje křehké orgány ve vazivovém pouzdře (játra, slezina, ledviny)
▪ Nejprve hematom pod pouzdrem - anamneza úrazu , často s nevelkou bolestivostí v
levém hypochondriu
▪ Po určité době - nárůst hematomu, nebo zvětšení při osmotickém přibývání tekutiny
- ruptura pouzdra - významné krvácení - hemoragický šok - často s velkým časovým
odstupem od úrazu
Terapie
•
Poloha úlevová, případně protišoková
•
prvotní a druhotné vyšetření
•
iv line
•
stabilizace páteře (dle mechanizmu úrazu)
•
oxygenace alespoň 90-92%, je li třeba intubace a UPV, před tím stav neurologicky, ověřit
hemotorax
•
náhrada objemu – krystaloidy, neoddalovat transportní
•
TK 90 – 100 mmHg
•
transport na traumatologii, nebo chirurgii
8.2
Poranění pánve
Etiopatogeneze
•
Způsobeno masivním násilím (DN, pády z výšek, závaly)
•
často sdruženo v polytraumatu
•
spojeno s velkou ztrátou krve (>3000 ml)
◦ ohrožení hemoragickým šokem
◦ závažné infekční komplikace
Dělení
•
Laterální kompresivní fraktura pánve
◦ nejméně závažné – nejmenší krevní ztráty
- 54-
◦ spojena s dalším poraněním – slezina, játra, plíce, ....
•
fraktura z předozadní komprese
◦ známá jako „open book“, často při motocyklových nehodách
◦ ruptura symfýzy, fraktury ramének stydké kosti s dislokovanými fragmenty
◦ přidružené poranění zadního segmentu (sakrum, SI klouby) – toto poranění určuje ztrátu
krve (až celkový objem těla)
•
fraktury způsobené vertikálně střižným mechanismem
◦ pády z výšky
◦ dojde k posunu jedné poloviny pánve
◦ spojeny s velkou ztrátou krve
Klinika
•
Deformity, poruhy hybnosti
•
předozadní stabilitu pánevního kruhu vyšetříme tlakem na lopaty kyčelní kosti a sponu
stydkou, pátráme po krepitacích
•
pulsace arterií na DKK
•
při poranění urotraktu hematurie, anurie –> urologické vyšetření
Terapie
•
Iv line
•
Stabilizace oběhu doplněním objemu
•
ošetření povrchových ran
•
fixace pásem, nebo ve vakouvé matraci, zvláště fraktury „open book“ je třeba sevřít k sobě
pevně (jsou poraněny presakrální žilní plexy)
•
transport na traumatologické centrum, případně chirurgie
- 55-
9 Přednemocniční a následná neodkladná péče o
postiženého s polytraumatem – priority poskytování
pomoci
9.1
Definice
Polytrauma
Současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž alespoň jeden z nich, nebo jejich
kombinace, ohrožují základní životní funkce.
Monotrauma
Izolované poranění jednoho orgánu, nebo orgánového systému
Sdružené poranění
Poranění více orgánů, nebo orgánových systémů, které neohrožují pacienta na životě.
Ohrožení života:
•
hemoragicko-traumatickým šokem
•
později SIRS, MODS až MOF
Optimální léčba – úzké trapeutické okno, kratší než „zlatá hodina“. Rozhodující je čas od vzniku
polytraumatu do definitivního ošetření v TC.
Proto:
•
co nejjednodušší taktika v terénu
•
rychlý a šetrný primární transport
•
rychlý příjem v TC
•
to vše vyžaduje triáž, zkušenou posádku, zkušený tým TC a zkušenou součinnost OS
Mechanismy vzniku:
•
historicky válečná traumata
•
soudobě úrazové trauma vysokoenergetické, při DN, násilné činy, adrenalinové sporty
•
v Evropě převaha tupých traumat
9.2
•
Úmrtí spojená s úrazy
Bezprostřední – 50% všech úrazových úmrtí, v průběhu 30 min
◦ nejtěžší poranění CNS (lacerace (potrhání) mozku, kmene, krční míchy, těžké poranění
srdce, ruptury cév, nejčastěji nitrohrudních
•
Časná – 30% úmrtí, první 4 hodiny
Přednemocniční a následná neodkladná péče o postiženého s polytraumatem – priority poskytování pomoci
- 56-
◦ obstrukce, nedostatečná ventilace, hemopneumotorax, velké ztráty objemu krve
(lacerace sleziny a jater), popř. ICH
◦ při okamžité kvalitní péči (zajištění DC, agresivní léčba hypovolemického šoku)
potencionálně odvratitelná
•
Pozdní – 20% úmrtí
◦ příčina ARDS, multiorgánové selhání, sepse, plicní embolizace
◦ při rychlé počáteční agresivní resuscitaci, časné chirurgické intervenci a následné
precizní intenzivní péči potencionálně odvratitelná
Rozhodující význam pro přežítí má „smrtící trias“:
•
hypotermie
•
acidóza
•
rozvrat hemokoagulace
Proto
•
pro PNP, intenzivisty a traumatology – Damage control resuscitation
◦ viz A,B,C
•
pro traumatology – Damage control surgical techniques
◦ zabránění exsaquinace, kompartment syndromu, srdeční tamponáda, tenzní PNO,
nitrolební přetlak
◦ v první fázi výkony, které bud pac. Tolerovat bez zhoršení celkového stavu a v druhé
fázi po stabilizaci se dokončí operativa
9.3
Rozšířená neodkladná péče – trauma protokol, ALTS
Základní předpoklad dobrého výsledku je dostupnost, rychlost a kvalita poskytované péče, nutné
stanovení priorit.
Priority v zajištění nemocného s polytraumatem
Nejvyšší důležitost
•
•
•
•
Průchodnost DC
adekvátní ventilace a oxygenace
zajištění oběhu – zajištění vstupů a resuscitace oběhu
stavění významných krvácení
Střední důležitost
•
•
Analgezie
diagnostika dutinových poranění, CNS, fraktury vyžadující
neodkladný operační výkon
Nižší důležitost
•
Definitivní vyšetření rozsahu poranění, poranění neohrožující
život
Tabulka 7: Priority v zajištění nemocných s polytraumatem
V prvních hodinách neléčíme jednotlivé poranění, ale stavy, příznaky a diagnózy, které
- 57-
ohrožují život.
Trauma protokol
Je ucelený systém péče o nemocné s traumaty. V současnosti v popředí paralelní přístup – současná
činnost jednotlivých členů týmu.
I. Krátké zhodnocení
A) zrakem – zřejmá poranění – detekce urgentního ohrožení nemocného
B) anamnéza – údaje o mechanizmu úrazu, příjmu potravy před úrazem, alergie, užívaných
lécích, chronických onemocněních
II. Primární zhodnocení
A) airway control
•
podle mechanizmu úrazu předpokládat poranění C páteře – fixace límcem
•
kontrola a zajištění DC
•
jasná fonace potvrzuje volné DC, oxygenace
•
nemocný v bezvědomí GCS <8 vyžaduje zajištění DC a ventilační podporu, také při
známkách dechové tísně, přetrvávající nestabilitě oběhu po sedaci, analgetizaci a
relaxaci
•
nemožnost, nebo neúspěch intubace – indikace ke koniopunkci
•
ochranu C páteře zachovat i během intubace – intubovat za pomocí druhé osoby –
provádí stabilizace v ose.
•
MILS – manual in line stabilization
•
obavy z fraktury C páteře nesmí vést k prodlevě při zajištění DC
B) Breathing
•
•
posouzení pohledem
•
cyanóza, hloubka, frekvence, zapojení pomocných dýchacích svalů
•
známky nestability hrudníku (paradoxní dýchání), zjevné rány na hrudníku (krýt
poloprodyšným obvaze)
pohmatem
•
•
podkožní emfyzém, dislokaci trachey
poslechem
•
symetrii dýchacích šelestů
•
přítomnost střevních zvuků v oblasti hrudníku (podezření na rupturu bránice
C) Circulation
•
optimálně 2x žilní vstup
•
stav oběhu
- 58-
•
zevní krvácení
•
posouzení srdeční činnosti
•
zhodnocení náplně oběhu
•
nejčastější příčiny velkých krevních ztrát (hemotorax, krvácení do dutiny břišní,
mnohočetné fraktury dlouhých kostí, krvácení do retroperitonea, zlomeniny
pánve a zevní krvácení)
•
nutno rozeznat a léčit zástavu oběhu, tenzní pneumotorax, hypovolemii, šok
•
při nepřítomném pulzu na velkých cévách, bez měřitelného tlaku, neprodleně
zahájit KPR
•
známky dechové tísně, rozšířené žíly na krku, podkožní emfyzém,
narůstající oběhová nestabilita svědčí pro tenzní pneumotorax
1) punkce i při pouhém podezření - v 2. mezižebří ve střední klavikulární
čáře
•
srdeční tamponáda – klinicky obtížně poznatelná
•
šok <-> kardiální selhání / krční žíly zkolabované <-> zvýšená nápň
•
hypovolemický šok
1) mírný – ztráta 10-20% - chladné periferie, pocit chladu, studený pot
2) střední šok – ztráta 20-40% - známky centralizace oběhus poklesem
diurézy
3) těžký šok – ztráty >40% - známky nedostatečné perfůze mozku s
poruchami vědomí, hypotenze, známky orgánové hypoperfůze
D) Disability
•
stupeň vědomí (při vědomí – reaguje na oslovení – reaguje na bolest – nereaguje)
•
stav zornic – symetrie, šířka, reakce na osvit
III. Resuscitace – probíhá simultánně s primárním zhodnocením nemocného, cíl – obnovení,
podpora, nebo udržení vitálních fukcí
1) Kontrola a zajištění DC
2) Zajištění adekvátní ventilace, oxygenoterapie (nejméně 95% saturace)
3) kontrola a zajištění přístupu do řečiště
•
zavedení CŽK indikováno pouzepři nemožnosti zajistit periferní
vstup a nesmí vést k prodlevě při zajištění vitálních fcí
•
protišoková poloha – dodá z DKK cca 800 ml krve
4) Infúzní terapie
•
do vyloučení dutinového poranění minimálně 20ml/kg/hod
krystaloidů, jinak korekce dle ztrát náhradními roztoky
•
tekutiny podávat racionálně v kombinaci s koloidy – zachování
viskozity krve, ta brání navyšování vodního obalu plic (vymývání
- 59-
surfaktantu?) s tendencí vzniku ARDS
•
při známkách hypovolemie 2000 ml náhradních roztoků
•
odhady ztrát (fraktura předloktí 400ml, paže 800ml, bérec 1000ml,
femur 2000 ml, pánev až 5000ml
•
rozhodující známky hypoperfuze orgánů (diuréza <0,5ml/kg/hod)
•
v případě že hypotenze nereaguje doplnit léčbu vazopresory
(Noradrenalin)
5) Kontrola zdroje krvácení
6) Analgezie
•
•
•
bolest přispívá k hemodynamické nestabilitě
•
při hypotenzi ketamin i.v. Bolus 20-40 mg
•
jinak přednost opiáty i.v.
Neadekvátní odpověď na resuscitaci – nejčastější příčiny
•
podcenění velikosti krevní ztráty
•
nerozpoznaný a neošetřený tenzní pneumotorax
•
obstrukční šok při tamponádě srdce
•
vzduchová, nebo tuková embolie
•
poranění mozkového kmene
•
neurogenní šok
•
únik dodávaných tekutin (poranění žíly proximálně od zavedeného žilního
katetru)
Monitorace
•
základní – puls, EKG, TK, DF, pulsní oxymetrie
•
rozšířená – kapnometrie, glykemie
•
v následné péči – KO, krevní plyny, iontogram, laktát, urea, hemokoagulace,
diagnostické zobrazovací metody RTG, SONO)
IV. Sekundární zhodnocení – po stabilizaci vitálních funkcí podrobná prohlídka od hlavy k
patě (<10 minut)
•
•
Hlava
•
deformace, hematomy, rány a krvácení
•
oči – postavení bulbů, stav zornic, periorbitální hematomy
•
výtoky krve, nebo tekutin z uší, nosu, úst
•
přítomnost cizích těles v ústech – protézy, žvýkačky
Krk
- 60-
•
•
•
•
•
rány, podkožní emfyzém, přesun trachey, náplň krčních žil, opozice šíje
Hrudník
•
palpace klavikul a žeber, předozadní a boční tlak na sternum a žebra
•
pátráme po známkách nestability hrudníku
•
poslech dýchacích fenoménů a srdečních ozev
Břicho
•
rány a pronikající poranění
•
břišní orgány v ranách
•
sonda? - prevence regurgitace a distenze žaludku
Končetiny
•
změny zabarvení, poranění měkkých částí
•
deformace a otoky
•
periferní pulzace
•
symetrie pohyblivosti a citlivosti
Neurologické vyšetření
•
GCS
•
vyšetření vyšších mozkových fcí
•
motorika a citlivost končetin a reflexů
V. Definitivní ošetření
9.3.1
•
veškeré speciální dignostické a terapeutické postupy potřebné pro vyšetření daného
poranění
•
časná fixace zlomenin – omezí riziko tukové a plicní embolie
•
časná excize a vyčištění ran – opožděné vyčištění a krytí ran je spojeno s vyšší
morbiditou a mortalitou
Permisivní hodnoty
Nové poznatky o permisivních hodnotách, jsou významné především pro PNP.
Permisivní hypotenze
Sníží ztráty krve do ošetření krvácejících oblastí. U pacientů při vědomí podmíněna hmatným
tepem na radiální arterii a zachováním vědomí.
Normokapnie místo hyperventilace s hypokapnií
I při mozkolebečních poraněních.
- 61-
Permisivní acidóza
Bez podání hydrogenkarbonátu. Hranice pH 7,10-7,20
- 62-
NBP, zvláštnosti dětského věku
Definice
Prudká a nečekaná onemocnění břicha postihující buď dosud zdravé jedince, nebo dojde k akutnímu
zhoršení již existující choroby
Rozdělení
1. Úrazové – viz poranění břicha
a) s převahou symptomatologie peritonitidy – poranění dutých orgánů
b) s převahou symptomatologie
(parenchymatosních) orgánů
hemoragického
šoku
–
poranění
solidních
c) smíšená forma
2. Neúrazové
a) Zánětlivé
b) Ileózní
(a) mechanické
(b) cévní
(c) neurogenní
c) Charakerizované krvácením (do GIT)
10.1
Klinika
10.1.1
Bolest
Viscerální
•
Z distenze orgánů (převážně).
•
Bez postižení peritonea
•
Klinicky se jeví jako kolika bez exaktní lokalizace
•
Není provázena svalovým stažením břišní stěny
Peritoneální - somatická
•
Postižení samotného peritonea
•
možná přesnější lokalizace
•
trvalá bolest u zánětlivých chorob
Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s NBP, zvláštnosti dětského věku
- 63-
Ilustrace 19: Lokalizace bolesti u NPB
10.1.2
Nauzea, zvracení
10.1.3
Zpomalení až zástava pasáže GITem
•
Zástava odcházení plynů a stolice
•
jindy průjem
10.1.4
Krvácení do GIT
•
Hematemeza - zvracení čerstvé nebo natrávené krve. Zabarvení závisí nejen na intenzitě
krvácení, ale i na rychlosti evakuace žaludku a přítomnosti HCl. Pomalé vyprazdňování a
působení kyseliny solné vyvolává hnědočerné zbarvení, jako kávová sedlina
•
meléna -černá mazlavá dehtovitá stolice obsahující příměs natrávené krve. Příčinou melény
je krvácení do horní části trávicí trubice (od dutiny ústní po orální část tenkého střeva)
•
enteroragie – krev ve stolici, červeně zabarvená (není dehtovitě zbarvená natrávením),
hlavně z tlustého střeva, (proktokolitida, úplavice, hemoroidy, nádory)
•
rektoragie – krvácení z konečníku
10.1.5
Změny břišní stěny
•
Vyklenutí až vzedmutí – ileózní stav
•
stažení – napětí až stuhnutí při peritonitidě
- 64-
10.1.6
Nejčastější klinické syndromy bolestivého břicha
Úrazová anamnéza
•
Penetrující poranění
◦ lokální bolest – patrná rána
◦ bolestivý hematom ve stěně
◦ „peritoneální bolest“ difúzní při perforaraci dutého orgánu nebo hemoperitoneu
•
Tupé poranění
◦ zhmoždění a hematom stěny břišní – lokální bolest
◦ paritoneální bolest z vylitého obsahu GIT (po jeho perforaci) a hemoperitinea
Neúrazová anamnéza
•
Zánětlivé onemocnění
◦ apendicitis – z počátku v mezogastriu, později pravý dolní kvadrant
◦ adnexitis – bolestivost v pravo/levo dolní kvadrant
◦ cholecystitis – pravé hypochondrium, někdy peritoneální, někdy hmatný žlučník, často
projekce do pravého ramene
◦ diverticulitis sigmoidei
Divertikulóza
epidemiologie a patofyziologie
Divertikulóza tlustého střeva patří zvláště v průmyslově vyspělých západních zemích k nejčastějším benigním onemocněním gastrointestinálního
traktu. Z anatomického hlediska nejde o pravé divertikly, tj. vyklenutí celé stěny střeva, nýbrž o pseudodivertikly, které vznikají herniací sliznice a
submukózní tkáně v místech prostupu tepen střevní stěnou (loci minoris resistentiae). V Evropě divertikulóza postihuje zpravidla sigmoideum (až v
95 %), pouze asi v 15 % případů se divertikly vyskytují v pravé polovině tlustého střeva; naproti tomu v Asii jsou pravostranné divertikly častější.
V multifaktoriální patogenezi divertikulózy se uplatňuje především snížená pevnost střevní stěny ve stáří a zvýšený intraluminální tlak, který může
být důsledkem nedostatečného obsahu vlákniny ve stravě. Prevalence divertikulózy se tedy liší v závislosti na věku; zatímco do 40 let je divertikulóza
vzácná, vyskytuje se asi u 30 % jedinců ve věkové skupině šedesátiletých a u 65 % těch, kteří se dožili osmdesáti pěti let.20 Prospektivní
epidemiologické studie prokázaly, že výskyt divertikulózy koreluje negativně s obsahem vlákniny ve stravě a pozitivně s příjmem červeného masa
(obr. 1).2
Riziko symptomatické divertikulózy snižuje fyzická aktivita.1
Klinický obraz a komplikace divertikulózy
Divertikulóza tlustého střeva zůstává většinou (až v 75 % případů) asym- ptomatická, pouze asi u 25 % pacientů se onemocnění projevuje
subjektivními příznaky.
Divertikulitida
Nejčastější komplikací divertikulózy je divertikulitida, zprvu lokalizovaný bakteriální zánět, který vzniká v důsledku mikroskopické perforace stěny
divertiklu (vzácně několika divertiklů současně). Příčinou může být retence stolice v divertiklu, ztenčení stěny divertiklu, chabost vazivové tkáně
anebo zvýšený intraluminální tlak. Velikost divertiklů ani jejich počet nedovolují předpovědět, zda během času dojde k divertikulitidě.22,24
symptomatická divertikulóza Kromě divertikulitidy se vyskytuje symptomatická divertikulóza, která se projevuje bolestmi v hypogastriu, popřípadě
též nepravidelnostmi stolice, aniž je přítomen průkazný zánět divertiklu. Z patofyziologického hlediska se mohou uplatňovat různé faktory, např.
poruchy motility střeva, zvýšené napětí střevní stěny, snížený práh pro vnímání bolesti v důsledku předchozích zánětlivých atak, mírný subklinický
zánět nebo kombinace divertikulózy se syndromem dráždivého tračníku.
Krvácení z divertiklu
Další častou komplikací divertikulózy je krvácení. Vyskytuje se asi v 5 % případů, zpravidla nezávisle na zánětu. K rizikovým faktorům patří vyšší
věk, lokalizace v pravé polovině tlustého střeva a užívání nesteroidních antiflogistik.
Krvácení z konečníku zpravidla není provázeno bolestmi; může být trvalé nebo intermitentní. Prognóza je většinou dobrá, asi v 80 % případů dojde k
samovolné zástavě krvácení. Diagnózu lze stanovit buď časným koloskopickým vyšetřením během krvácení, nebo na podkladě chybění jiné příčiny,
- 65-
jestliže se při koloskopii zjistí přítomnost divertiklů, ale krvácení již nelze prokázat. Terapií volby perzistujícího krvácení je endoskopická hemostáza
(lokální injekce hemostiptika, aplikace svorky nebo koagulace). Pokud se nepodaří krvácení zastavit, přichází v úvahu angiografie se selektivní
embolizací, v krajním případě chirurgický výkon (ligatura nebo resekce postiženého úseku střeva).
Divertikulitida
Klinický obraz
Vedoucím příznakem divertikulitidy je bolest v levém hypogastriu, která odpovídá lokalizaci zaníceného divertiklu v sigmoideu. V některých
případech však může mít bolest maximum ve středním hypogastriu, nebo v pravém, pokud jde o zánět divertiklu v pravé polovině tlustého střeva.
Intenzita trvalé bolesti se zpravidla rychle zvětšuje, někdy se nárazově dostavují prudké bolesti. K dalším příznakům patří horečka, poruchy stolice
(zácpa nebo průjem), nausea, zvracení, dysurie, vzácně příměs krve ve stolici (tab. 1).
Standardní diagnostický postup při podezření na divertikulitidu
Klinické vyšetření
Při fyzikálním vyšetření břicha se zjišťuje ohraničená tlaková bolestivost, popřípadě lze vyhmatat válcovitou rezistenci. Často je přítomen
meteorismus. Lokální peritoneální reakce se projeví zvýšeným svalovým napětím a bolestivostí na poklep. Při difuzní peritonitidě se rozvíjí
symptomatologie náhlé břišní příhody.
◦ Pancretitis – bolestivý nadbřišek, nebo celé břicho, většinou provázené toxemií (stav,
kdy v krvi kolují toxiny (ale ne bakterie). Vzniká při infekcích, kdy bakterie produkují
hodně toxinů (diftérie, plynatá sněť, tetanus). Toxiny mají nekrotické účinky na sliznice
(záškrt), svaly (plynatá sněť), játra, ledviny.)
•
Kolikovité bolesti
◦ renální kolika – bederní krajina, propagace do podbřišku a genitálu
◦ biliární kolika – pravý horní kvadrant, přenáší s pod pravou lopatku nebo ramene
◦ hernia incancerata – (inkarcerovaná, uskřinutá) podle lokalizace hernie
◦ Cysta ovarií – torze – přetočení, nebo perforace. Podle lateralizace v podřišku. (Společně
s poruchami menstruačního cyklu, protrahované krvácení/amenorea, sekrece)
◦ Intestinální kolika – inkancerace, torze, invaginace, strangulace – celé břicho
•
Peritoneální bolest (ohraničená<->difuzní)
◦ Perforace v GIT – cizí tělěes v GIT, duodenální/ventrikulární vřed, perforovaný tumor
◦ hemoperitoneum
▪ ohraničená podle lokalizace krvácení
▪ neohraničená zpravidla spojená s defense
(défense musculaire vysl. defans myskyler – fr. napětí břišních
svalů. Vzniká při dráždění pobřišnice zánětem peritonitidou jako jistý druh obranného reflexu fr. défense obrana; musculaire
svalový)
•
a peritoneální příznaky
Ileózní bolest
◦ primární/sekundární paralýza střev, vzedmuté břicho, bubínkový poklep, ticho nad
klikami
◦ cévní obliterace – v řečišti arteria mesenterica – ischemie střeva
•
Vzácnější případy bolesti
◦ dekompenzovaný DM
◦ hepatitidy
◦ akutní intermitentní porfyrie (AIP)
AD dědičný defekt hydroxymetylbilan syntázy (jinými názvy porfobilinogen deaminasa, PBGD nebo
uroporfyrinogen-I-syntáza) vedoucí k hromadění prekursorů hemu v játrech. Manifestuje se akutní atakou po zátěži
- 66-
některými chemickými látkami (steroidy, léky), hladověním, infekcí či stresem; většinou v období po pubertě.
Hlavní příznaky – abdominální bolest, zácpa, zvracení, hypertenze a psychické problémy (hysterie), bolesti hlavy,
parézy až plegie. V moči zvýšená hladina ALA, PBG, hyponatrémie, hypokalémie, abnormality metabolismu cukrů a
tuků; diagnózu potvrdí snížená aktivita PBGD v erytrocytech. Léčba – v akutní fázi infuze s glukózou a hematinem;
prevencí další ataky je vyvarování se vyvolávají látky (zákaz užívání některých léčiv).
▪ Otravy houbami a těžkými kovy
▪ AIM, zpravidla diafragmatický
10.1.7
Peritonitida klinicky
•
Tachykardie
•
facies abdominalis Hippocratika
•
schvácenost, i delirantní stav (projev septické encephalopatie)
•
zvýšený tonus svalstva břišní stěny (defense)
•
příznaky dekomprese (Blumberg, Rowsing), Plenies – difúzně i místně (lokalizovaná
peritonitis, nebo lokalizovaný zánětlivý infiltrát
•
oslabená až chybějící peristaltika, paralýza střev, hypotonie až atonie svěračů
•
úlevová poloha s flexí DKK
•
laboratoř – nárůst zánětlivých markerů
10.1.8
Ileózní stav klinicky
Patofyziologie – příklad mechanický ileus
•
Snaha o překonání překážky a aborální posun střevního obsahu
•
následek neúspěšné snahy je distenze nad překážkou
•
narůstáním distenze ustává peristaltika
•
dochází k městnání tekutiny a plynu nad překážkou
•
sekvestrace vody a plynu do třetího prostoru
◦ (za 24 hod. Se v GITu vytvoří 8l tekutiny)
◦ tekutina nad překážkou pro organizmus nepoužitelná – ochuzuje extracelulární prostor a
navozuje hypovolemický šok
◦ při omezené perfuzi stoupá intraluminární tlak střeva, a obsah městná stále orálněji, tyto
úseky ztrácejí schopnost cirkulace tekutin a elektrolytů
◦ další ztráta tekutin intersticiálním uložením ve střevě střeva – (pouhé 2mm edému stěny
střeva znamenají ztrátu 4000 ml)
◦ další ztráta tekutin únikem ze serózy postiženého střevního úseku do břišní dutiny
◦ Takže souhrn ztrát:
▪ zvracení (odpad nasogastrickou sondou)
▪ městnání tekutin v průsvitu střeva
- 67-
▪ volný peritoneální výpotek
▪ to vše vede ke hemokoncentraci, hypovolémii, renální isuficiencia šokovému stavu
není li včas zahájena léčba
Střevní motilita
•
Uzávěr vede k hyperperistaltice
•
po krátké době úsilí ustává
•
peristaltické vlny v pravidelných intervalech s absolutním klidem
•
periody 3-5 minut, při vysokém uzávěru
•
10-15 min. Při hluboké překážce
•
usilovné stahy vedou k traumatizaci stěny střeva a k otoku
Klinicky
subjektivně
•
Bolest – kolikovitá, bez přesné lokalizace, měnlivá (způsobená usilovnou peristaltikou)
•
zvracení – na počátku reflexivně, později městnáním nad překážkou a vzestupem až k
žaludku. Miserere prognosticky nepříznivé
•
zástava odchodu větrů a stolice – nemožnost průniku střevního obsahu za překážku. Jen v
případě vysokého ileu je po nějakou dobu zdánlivě normální pasáž
objektivně
•
Teplota normální
•
puls zpočátku mírně zvýšen, tachykardie až při strangulačním ileu
•
TK zpočátku normální, narůstáním sekvestrace tekutiny pak hypotenze
•
CVP později snížené
•
dýchání povrchní, hrudní
•
dehydratace oschlé sliznice (jazyk), halonované bulbysnížený turgor, suché axily, oligurie
•
místně
◦ zvětšený objem břicha
◦ někdy ztužování kliček
◦ pohmat není bolestivý, břišní stěna není stažená
◦ poslechově slyšitelná peristaltika – zvuk padající kapky, při vyčerpaném střevě ticho
(nastupující paralytický ileus
◦ poklep bubínkový, nevyvolá bolest,
◦ per rektum hodnotíme obsah ampule, tonus svěrače, příměs krve
- 68-
10.1.9
Diferenciální diagnostika některé upozornění
•
AIM, zpravidla diafragmatický, disekující aneurizma aorty
•
urologické choroby – cystopyelitida, urolytiáza
•
retroperitoneální hematom
•
dekompenzace DM
•
dále
◦ Analgezie – ne dlouhopůsobí opiáty – zastření příznaků
◦ tupé poranění – při oběhové odezvě a následném objemové náhradě informovat při
předání
10.1.10
•
Zvláštnosti dětského věku
Nebezpečí pozdní diagnostiky
◦ netypický klinický obraz
◦ u nejmenších příznaky zcela chybí, nebo málo výrazné
•
Charakteristické příznaky
◦ bolest břicha
▪ neumí popsat její charakter
▪ u nejmenších změna chování, nestišitelný pláč, bolestivý výraz tváře
▪ stálá bolest – dítě nehybně leží
▪ kolikovitá – dítě se kroutí, mění polohu
◦ nauzea a zvracení
▪ úporné, trvalé zvracení jinak nevysvětlitelné
▪ ve zvratcích žluč, střevní ovsah
◦ porucha pasáže
▪ neodchází plyny, stolice
▪ usilovná peristaltika, nebo paralýza střev
▪ pokud neodejde smolka – mekoniový ileus, atrezie (vrozená neprůchodnost dutého
orgánu)
◦ puls
▪ barometr NPB – tachykardie
◦ menstruace u postpubertálních dívek
▪ extrauterinální gravidita
- 69-
Apendicitida
•
Bolest břicha, zvracení (až po nástupu bolesti)
•
subfebrilie (zřídka nad 38°C)
•
typická tachykardie, neodpovídá tělesné teplotě
Shrnutí
•
Všechny děti s náhle vzniklými bolestmi břicha, zvracením u novorozenců nafouklé
distendované břicho, nebo náhle zhoršený celkový stav -> neodkladně chirurg, pediatr
•
neodejde li smolka -> myslet na neprůchodnost střev (atrézie, mekoniový ileus)
•
na invaginaci myslíme při náhle vzniklé silné bolesti břicha v intervalech, někdy stolice
charakteru malinového želé. Často spojeneé i infektem DC, nebo gastroenteritidou
10.1.11
Postup v PNP
•
Anamnéza,
•
fyzikální vyšetření
•
žílní vstup,
•
monitorace
•
úlevová poloha,
•
spasmolytika, analgetika
•
protišoková opatření – infuze plasmaexpandery,
•
při krvácení REMESTYP – jícen,
•
O2, UPV
- 70-
11 Rány a krvácení, poranění končetin
11.1
Charakteristika
Krvácení – únik krve z cév pro jajich poranění, nebo poruchu funkce
exsaquinace – vykrvácení, z velkých arterií do 90s
krevní ztráty
•
Do 10% bez vážnějších změn (dárci krve)
•
20-30% rozvoj šoku
•
50% smrtelná
•
pozvolná ztráta krve méně nebezpečná – krev se doplňuje
11.2
Druhy
•
Arteriální
•
venósní
•
kapilární
•
smíšené
•
vnitřní
•
vnější
◦ z ran
◦ z tělesných otvorů
▪ z nosu
•
úder, silné smrkání
•
posazení, predklon hlavy, uvolnit odev kolem krku, dýchat ústy
•
stisnout nosní křídla těsně pod nosní chrupavkou – držet 10 minut
•
nemluvit, nesmrkat, nekašlat, nechat vytékat krev z úst, nezvedat hlavu
•
po desti minutách, při neúspěchu opakovat
•
po zastavení 2 hodiny bez námahy, smrkání, horkých nápojů
•
možno použít Gelaspon – fibrínová pěna
•
hypertonikům snížit tlak
•
studené obklady na zátylek nejsou příliš účinné
▪ z ucha
Rány a krvácení, poranění končetin
- 71-
•
vždy poranění ucha (úder na ucho, výbuch, hluboké ponoření do vody, cizí těleso
•
je li spojeno s poraněním hlavy může se objevit bezvědomí
•
PNP:
◦ polosed, poraněné ucho níže (nakloněná hlava)
◦ ucho sterilně překrýt
◦ cizí těleso nevyjímat, nehýbat s ním
◦ při bezvědomí polžit na bok s postiženým uchem směrem dolů
▪ z úst
•
při poranění jazyka, zubů, měkkých tkání v ústech
•
poranění dásní a zubů – velký tampon/čtverec, stisknout dolní čelist
•
nevyplachovat, držet 15 min.
•
Po zastavení krvácení 2 hodiny nic horkého do úst
•
luxovaný zub i skořenem do vlhké gázy s FR (ne aqua pro injekce) a uschovat
bez oplachování a čištění -> stomatochirurgie
▪ gynekologické krvácení
•
menstrace, porod, potrat, úraz
•
polosed, podložit kolena
•
k pochvě vložky, nebo větší savou tkaninu
•
uklidnit, případně sedovat
•
iv line, doplnit objem krystaloidy
•
při masivní hemoragii protišoková opatření
▪ další (konečník, hemoptoe, hematemeza) poloha dle příznaků, doplnění objemu,
prevence šoku
11.3
Diagnostika
Anamnesticky a subjektivně
•
Zevní krvácení zpravidla bez problémů objevíme a usoudíme i na mechanizmus
•
antikoagulační léčba?!
•
pátráme po délce penetrujícího nástroje
•
mechanismus při frakturách i zpočátku předpokládaných
•
rány skryté pod oděvem
1. Vědomí - jeho kvantita a kvalita, měnící se od anxiety, přes zmatenost a agresivitu
k závažným kvantitativním poruchám.
- 72-
2. Vzhled pacienta – bledá, chladná a opocená kůže je známkou rozvoje hypovolemického
šoku.
3. Puls, jeho kvalita a frekvence – periferní puls hmatný na arteria radialis, svědčí pro hodnotu
systolického krevního tlaku nad 90 mmHg, puls hmatný na arteria femoralis pro hodnoty
MAP okolo 80 – 90 mmHg a pulsace hmatná pouze na arteria carotis pro MAP pouze okolo
70 mmHg.
4. Krevní tlak - Je nezbytné udržet hodnoty středního arteriálního tlaku nad minimální
hjodnotou 60-70 mmHg, u starších osob a při komplikující komorbiditě - chICHS, HT, ARS,
nad hodnotou 80 mmHg. (Pro orientační rychlý výpočet lze využít vzorce (?
MAP/10xdTK/10)x10. Hodnota krevního tlaku musí být měřena opakovaně v průběhu
přednemocniční péče.)
5. Kapilární návrat – po kompresi nehtového lůžka po dobu 5ti sekund zrůžoví do 2 sekund.
Prodloužení intervalu svědčí pro hypoperfuzi. Nález není validní při hypotermii a
periferních vaskulárních onemocněních.
6. Odhad krevní ztráty - druh a mechanismus poranění, povaha onemocnění.
Objektivně
•
Charakter krve
◦ barva – jasně červená až po temně rudou
▪ krvácení v GIT
•
dolní část tlustého střeva a rektum – červená
•
hemoragie z vyšších částí - černá, melenózní
•
z ezofageálních varixů – červená
•
rezavohnědá – zvracení natrávené krve
•
černá – dochod stolicící (při latenci 12-72 hodin od začátku krvácení)
◦ spěněná při hemoptoe
◦ homogenní při krvácení z větších cév
11.4
Opatření v PNP a následné nemocniční péči
11.4.1
PNP
Rozlišování tepenného a venózního krvácení je nedůležité. Zpravidle se jedná o smíšené – arterie i
vény mají společný průběh.
•
Okamžitá komprese v ráně – podle velikosti rány prsty, nebo celou dlaní a tlačit proti
pevnému podkladu
◦ V PP 5Z (zjistit krvácení, zatlačit v ráně - v PP bez ohledu na sterilitu, zdvihnout nad
srdce, zabránit šoku, zabezpečit transport)
•
položit postiženého
- 73-
•
elevace končetiny
•
naložit tlakový obvazakt
•
připrosakování nesnímat, alenaložit druhý se silnějším tlakem
•
zajištění 1-2 žilních linek
•
náhrada objemu, do TKsys 90-100mmHg, podpora farmakologická – Kanavit, Remestyp,
Dicynone
11.4.2
Následná nemocniční péče
•
Odběr krve na KS a křížový pokus, htk, KO, Hb, biochemie, srážlivost
•
doplnění objemu, případně krve, vyřešení hemoragie
11.5
Tekutinová resuscitace
•
infuze krystaloidů, koloidy uváženě, ne jako první volbu,
•
krystaloidy 3-4x větší objem než je odhadovaná ztráta za kontroly TK – nesnažíme se
normalizovat – permisivní hypotenze (podávat právě jen tolik tekutin, abychom zabezpečili
dostatečnou tkáňovou perfúzi, ne více)
Závažnost hypovolemie lze rozdělit podle objemu krevní ztráty do 4 skupin :
( údaje vztahující se na zdravou osobu vážící 70 kg )
1. do 750 ml tj. méně než 15% kolujícího objemu – ztráta je kompenzována redistribucí,
mírná tachykardie.
2. 750-1500 ml tj. 15 – 30 % - kompenzace periferní vasokonstrikcí, centralizace krevního
oběhu. Ztráta tohoto rozsahu vyžaduje bezpodmínečně zahájení volumoterapie.
3. 1500 – 2000 ml tj. 30 – 40 % - periferní vasokonstrikce a centralizace oběhu již nedostačují
ke kompenzaci. Manifestace symptomů šoku, pokles krevního tlaku pod 100 mmHg MAP,
tachykardie nad 100 tepů za minutu, oslabení pulzové vlny, tachypnoe nad 30 dechů za
minutu, obleněný kapilární návrat, kvalitativní změny vědomí..
4. více než 2000 ml tj. nad 40% - hypovolémie bezprostředně ohrožující život.
Stavy zařazené do 3. a 4. skupiny vyžadují neodkladnou ofenzivní volumoterapii.
CÍLE TEKUTINOVÉ RESUSCITACE
1. Zajištění dostatečného perfuzního tlaku (střední arteriální tlak) na hodnotách nejméně 60-70
mmHg , u osob s komplikující komorbiditou, nebo vyššího věku nad 80 mmHg.
2. zajištění dostatečného orgánového průtoku krve – dodávky kyslíku a nutrientů do
metabolicky aktivních tkání.
3. Hodnota srdečního výdeje vyjádřená srdečním indexem větším než 2,4 ml/min/m2 pro
kardiogenní, hypovolemický a obstrukční šok a nad 3,5 ml/min/m2 pro šok disribuční a
traumatický.
4. dosažení diurézy nad 1 ml/hod., normalizace laktátu pod 2 mmol/l, úprava metabolické
acidosy, normalizace saturace smíšené venozní krve nad 65% a minimalizace rozdílu mez
- 74-
centrální a periferní teplotou.
OBJEMOVÁ RESUSCITACE
Nezbytnou podmínkou pro podání dostatečné objemové náhrady v krátkém čase je zajištění
kvalitního vstupu do krevního řečiště. Pro přednemocniční etapu preferujeme zajištění nejméně 2
periferních žilních vstupů kanylami o rozměru G16 a větším. V případě, že není možné do 2 minut
zajistit takovýto žilní vstup, použijeme intraoseální jehlu, případně přistoupíme k zajištění
centrálního žilního vstupu.
Iniciální infuze krystaloidů, které představují základní prostředek k úpravě elektrolytového deficitu
po ztrátě krve nebo jiných tělních tekutin je u dospělého 2000 ml, u dítěte 20 ml/kg tělesné
hmotnosti. Přičemž dítě nad 12 let věku lze z pohledu objemové resuscitace považovat za dospělého.
V kojeneckém věku je doporučený poměr krystaloidních a koloidních roztoků k objemové
resuscitaci 1:2.
Krystaloidní roztoky vhodné pro objemovou náhradu jsou např Ringerův roztok, Ringer laktát,
Hartmannův roztok. Fyziologický roztok je vhodný spíše jako nosné médium intravenozně
podávaných léků.
Další postup terapie závisí na odpovědi organizmu a odhadu velikosti krevní ztráty.
Nedojde –li k poklesu tepové frekvence pod 100/ min. a vzestupu systolického krevního tlaku nad
100 mmHg přistoupíme k infuzi dvou jednotek koloidního roztoku po 500 ml.
Celková denní dávka koloidu typu hydroxyetylškrobu je 33 ml/kg tělesné váhy při schopnosti
náhrady plazmy v poměru blížícím se 1:1 a 40% trvání efektu v průběhu 24 hodin. Pro krystaloidní
roztoky platí poměr 3-4:1 a intravaskulární poločas se pohybuje okolo 20-25 minut.
NÁHRADNÍ ROZTOKY
KRYSTALOIDY
Roztoky krystaloidů procházejí volně cévní stěnou, jsou distribuovány jak intravaskulárně tak
intersticiálně. Mají malý a krátkodobý plazmaexpanzní efekt. Podání 1000 ml roztoku zvýší
plazmatický objem pouze o 200 ml a plazmatický poločas je kolem 20 – 25 minut.
Podání velkého objemu fyziologického roztoku vede vedle rizika hyperchloremické acidozy
k diluci plazmatických proteinů s následným snížením koloidně osmotického tlaku plazmy (COP),
která zvyšuje riziko tvorby tkáňového edému zvláště v plicích a gastrointestinálním traktu.
V experimentu také nebyla prokázána schopnost krystaloidů obnovit poruchu mikrocirkulace,
diskutována je také schopnost ovlivnit farmakologickým způsobem systémovou zánětlivou
odpověď. Některé studie naznačují , že masivní převody krystaloidních roztoků mohou mít
protizánětlivý efekt aktivací neutrofilů, endoteliálních buněk, zvýšením produkce protizánětlivých
mediátorů.
Výhodou krystaloidů je jejich fyziologické složení, absence rizika anafylaxe, nízká cena ve
srovnání s koloidy a dávkování bez limitace.
Výrazná hypovolemie a stavy se zvýšenou kapilární permeabilitou však nejsou ideální indikací pro
použití krystaloidů, protože neumožňují rychlou, dostatečnou a trvalou plazmaexpanzi a nevedou
k reparaci porušené mikrocirkulace.
- 75-
KOLOIDY
Přirozené koloidy ( albumin a plazma ) nejsou z pohledu přednemocniční fáze péče o kriticky
nemocné vhodné. Jejich místo je spíše v nemocniční fázi při úpravě albuminemie, normalizace
parametrů krevní srážlivosti a přípravě na operační výkon.
Dextrany
jsou v současné době na ústupu z klinického užívání pro zvýšené riziko možných nežádoucích
účinků jako je porucha hemostázy, interference s určením krevní skupiny,, riziko anafylaxe. na
druhou stranu mohou dextrany výrazně zlepšit nutritivní krevní zásobení na úrovni mikrocirkulace,
zejména u ischemicko- reperfuzních inzultů.
Želatina
Roztoky želatiny mají vzhledem k malé molekulární váze ( okolo 35 kDa ) krátký intravaskulární
poločas ( 2-3 hod. ). Urealinked želatiny mají vyšší obsah K a Ca ( Haemacel ) oproti
sukcinylovaným želatinám ( Gelofusin ). Výhodou těchto roztoků je skutečnost, že nemají
limitované dávkování. K nevýhodám patří podobně jako u dextranů interference s koagulací a riziko
anafylaxe.
Hydroxyetylškrob ( HES )
Umožňují v případě těžké hypovolemie a v situacích s porušenou kapilární permeabilitou rychlou a
efektivní plazmaexpanzi při zachování koloidně osmotického tlaku. Roztoky HES jsou
klasifikovány podle molekulární hmotnosti ( MW) na HES s vysokou MW ( 400 – 480 kDa),
střední MW ( 200kDa ) a s nízkou MW ( 70 kDa ). Dalším parametrem je stupeň hydroxyetylové
substituce a poměr C2/C6 hydroxyetylace. Vysoký stupeň substituce a poměr C2/C6 jsou
zodpovědné za pomalé odbourávání HES, vedoucí k akumulaci molekul HES. Ta je příčinou
eventuálních nežádoucích účinků :
1. krvácivé komplikace způsobené snížením vonWillebrandova VIII. faktoru, inkorporací do
fibrinové zátky a zhoršením rheologických poměrů.
2. akutní hyperonkotické selhání ledvin popisované u příjemců transplantovaných ledvin.
3. zhoršení gastrické mukozní acidozy u hypovolemických septických nemocných.
Z těchto důvodů jsou používány moderní roztoky HES s nízkou nebo střední MW a nízkým
stupněm substituce. Roztoky HES jsou dodávány v 6% a 10% koncentraci, které jsou s výhodou
používány při hrazení krevní ztráty nad 30% kolujícího objemu.
1 litr HES expanduje intravaskulární objem o 700 – 1000 ml. Jejich farmakologicko reologické
vlastnosti vedou ke zlepšení mikrocirkulace. Doporučená denní dávka je do 33 ml/kg tělesné váhy.
11.6
•
Poranění kostí - fraktury
Zlomeniny diafýzy – patrné na první pohled – defigurace, porušená osa, patologický pohyb,
bolest
◦ diafýzy velkých kostí (humerus, radius, femur, tibie)
•
zlomeniny v oblasti kloubů a nitrokloubní zlomeniny – obtížně diagnostikované
◦ dominuje bolestivost, omezení pohybu, t.j. Stejné jako při poranění vazivového aparátu
příslušného kloubu
- 76-
•
Tuková embolie
◦ závažná komplikace fraktur dlouhých kostí (12 hodin – 3 dny po úrazu) – pozor na starší
fraktury v PNP
◦ téměř 60% postižených frakturami dlouhých kostí
◦ prevence – ošetření dle zásad ošetření zlomenin
◦ tachykardie, pokles pO2, hypoxémie, edém plic
11.7
•
Poranění kloubů
Mikroruptury – mikroskopické změny na vazu
◦ minimální otok a palpační bolestivost během několika dnů odezní
•
distenze vazu
◦ elongace bez ztráty kontinuity
◦ výraznější otok i bolest, hematom
◦ 3 týdenní fixace
•
ruptura vazu
◦ kompletní zničení vnitřní struktury
◦ subluxace, luxace
◦ značná bolestivost a okamžitý hematom stéká distálně
◦ hojení 6-8 týdnů
•
Poranění svalů a šlach
◦ působením přímého násilí a provází všechny zlomeniny
◦ natržení, či přetržení
◦ Kompartmen syndrom – první hodiny po poranění svalu a frakturách dlouhých kostí.
(Nejvíc bérec). Patofyziologicky narůstající tlak ve fasciálním prostoru při
intramuskulárním hematomu, nebo edému
11.8
Poranění kůže, podkoží a ostatních měkkých tkání
•
décollement – odtržení kůže s podkožím od fascie. Především u tříštivých a více etážových
zlomenin
•
crush syndrom – v závalech, v důsledku zhmoždění měkkých tkání se rozvíjí jejich edém a
později i nekróza. Ze svalstva unika myoglobin a draslík. To vede k nekróze tubulárního
epitelu v ledvinách -> oligurie – anurie -> renální selhání
•
Blast syndrom – (syndrom tlakové vlny) – vyskytuje se i v míru.
◦ Poranění měkkých tkání a mnohočetné zlomeniny
◦ Při šíření vzduchem dominuje poranění plic a hrudníku
- 77-
◦ při šíření vodou – poranění břišních orgánů
11.8.1
•
Otevřená poranění
Poškození kůže umožňující komunikaci hlubších struktur s vnějším prostředím
◦ všechny typy ran s různou hloubkou,
◦ otevřené zlomeniny (klasifikace dle Tschnerneho z r. 1983)
11.9
Diagnostika a ošetření
Všímáme si:
•
otoku
•
deformity
•
zkrácení a desaxace (změna osy, vybočení),
•
patologický ohyb,
•
krepitace,
•
omezení pohybu v přilehlých kloubech
Lokální ošetření
•
Odstranění hrubých nečistot z rány
•
překrytí sterilním obvazem
•
úprava osového postavení
•
imobilizace – zahrnout i sousední klouby
11.10 Poranění horní končetiny
11.10.1
V oblasti ramene
Fraktura klíční kosti
•
Pád na nataženou HK, časté u dětí
•
deformita v oblasti klíčku
•
bolestivá palpace, krepitace, pohyby úlomků
•
komplikace – poranění a. Nebo v. Subclavia -> značná ztráta krve
Akromiolavikulární luxace
•
Pád na rameno, často u cyklistů
•
schodovitá deformita v oblasti akromia
- 78-
•
příznak klávesnice – při tlaku na klíční kost pociťujeme pérování v oblasti jejího laterálního
konce
Luxace ramenního kloubu
•
Pád na nataženou horní končetinu, většinou přední dolní luxace
•
defigurace remene, lze hmatat prázdnou jamku lopatky
•
omezení pohybu
•
úlevová poloha v lehkém předklonu a úklonu směrem k poraněné straně
•
při pokusu o předpažení poměrně poměrně pevný odpor
Fraktura proximálního konce humeru
•
Pád na nataženou HK, nebo loket, přímý náraz na rameno
•
typická pro starší věk
•
podobné příznaky jako luxace – bolest a omezení pohybu
•
výrazný otok
•
bolestivá palpace s krepitací
Terapie v PNP
•
Odlehčení v závěsu na šátek
•
analgetizace
•
sledování periferie – při zhoršení prokrvení polohování končetiny s uvolněním axily
11.10.2
V oblasti paže
Fraktura diafýzy humeru
•
Přímého násilí v oblasti paže, často pracovní úrazy
•
vždy patrná deformita paže tahem svalů na humerus
•
otok, patologický pohyb, krepitace, porušená funkce okolních kloubů
•
může dojít k poškození n. Radialis (ve svém průběhublízký kontakt s kostí v mediální třetině
humeru) – léze -> nemožnost extenze prstů
Terapie v PNP
•
Provedení osově správného postavení
•
fixace Cramerovou dlahou tvaru „U“, nebo 2x krátká z laterální a mediální strany, šátkový
závěs
•
sledovat periferii – zejména fci radiálního nervu
- 79-
11.10.3
Oblast lokte
Luxace lokte
•
Pádem na nataženou končetinu, sportovní činnost
•
defigurovaný loket
•
porušení za fyziologických podmínek rovnostranného Bryantova trojúhelníku (vrcholy –
oba epikondyly humeru a vrchol olekranu)
•
nejčastější zadní luxace – prominuje olekranon, palpace značně bolestivá, pokusu o flexi
brání pérovitý odpor
Fraktury distálního konce humeru a proximální části rádia a ulny
•
Pád na loket
•
typické pro dětský věk suprakondylické fraktury humeru
•
porucha osy HK
•
defigurace Bryantovy trojúhelníku
•
otok, krepitace, patologický pohyb
•
nemožnost natažení lokte
•
pro frakturu hlavičky radia charakteristická palpační bolestivost v oblasti radiální části
kubitální kožní rýhy při supinaci a pronaci
•
zřídka poškození n. Ulnaris -> ztráta čití ulnární části dlaně, 4. a 5. prstu a extenzní
postavení zápěstí
Terapie v PNP
•
Správné osové postavení
•
flexe cca 70°
•
imobilzace Cramerovou dlahou z dorzální strany na celou HK
•
u suprakondylických zlomenin vhodná „U“ dlaha
•
závěs na šátek
•
vakuová dlaha
•
analgetizace
•
sledování prokrvení
11.10.4
Fraktury předloktí
Fraktury diafýzy radia a ulny
•
Přímým násilím, pracovní a sportovní úrazy
- 80-
•
patrná deformita, někdy angulace (posun v ose, ohnutí)
•
patologická pohyblivost
•
bolestivost a krepitace
•
omezen rozsah pohyblivosti lokte a zápěstí pro bolest
Terapie v PNP
•
Repozice do osově správného postavení
•
imobilizace Cramerovou dlahou z dorzální strany na celou HK, nebo vakouvá dlaha
11.10.5
Zápěstí a ruka
Distální část radia
•
Typická zlomenina vyššího věku, pád na nataženou HK
◦ Collesova fr.
▪ pád na dlaň
▪ dislokace distálního fragmentu dorzálně
◦ Smithova fr.
▪ Pád na hřbet ruky
▪ dislokace distálního fragmentu volárně
•
zápěstí defigurováno, časný otok
•
bolestivá palpace
•
krepitace při pohybu
Terapie v PNP
•
Imobilizace krátkou Cramerovou dlahou k lokti
•
závěs na šátek
•
elevace mírní otok
11.11 Poranění dolní končetiny
11.11.1
V oblasti kyčelního kloubu
Luxace kyčelního kloubu
•
Následkem hrubého násilí (náraz flektovaného kolene do palubní desky automobilu)
•
jen zřídka jsou luxace samostatné, provázeny frakturami acetabula
- 81-
•
výrazná až šokující bolest v třísle
•
zkrácení, lehká flexe, addukce, vnitřní rotace
•
pokus o pohyb -> odpor a bolestivá reakce
•
při poranění acetabula hrozí poškozeni n. Ischiadicus -> vázne extenze v hlezně
•
endoprotéza kyčelního kloubu – zvláštní případ – bez externího mechanizmu, s abdukční,
nebo zevně rotačním postavení
•
PNP: analgetizace, transport ve vakuové dlaze
Proximální konec femuru
•
Typické v pokročilém věku (stařecká osteoporoza)
•
pád na oblast kyčelního kloubu
•
u mladších a dětí při hrubém násilí
•
bolestivý pohyb, krepitace
◦ fraktury krčku
▪ bolest v třísle
▪ zkrácení 1-2 cm
▪ zevní rotace až 90°
◦ trochanterický masiv
▪ bolest v oblasti velkého trochanteru
▪ zkrácení >2cm
▪ zevní rotace až 90°
◦ zaklíněné fraktury – pacient chodí s minimální bolestí
•
PNP: analgetizace, transport ve vakuové dlaze
11.11.2
Poranění v oblasti stehna
Fraktura diafýzy femuru
•
Působení přímým značným násilím, řidčeji pádem ne koleno z výšky, často pracovní úraz
•
výrazná bolest, deformita, patologický pohyb, krepitace
•
značná krevní ztráta až 2000 ml -> hematom hmatný jako tuhé zduření
•
zkrácení, tendence k flexi proximálního fragmentu -> přední část stehna prominuje
•
PNP: iv line, analgetizace, srovnání osy, imobilizace, např. 2x Cramerova dlaha ve vakuové
matraci, exteční dlaha (málo používaná pro složitost naložení, doplnění objemu
- 82-
11.11.3
Poranění v oblasti kolena
Poranění vazivového aparátu
•
Poranění menisků a ostecheochondrální zlomeniny mechanismem extrémní rotace, či
hyperdukce
•
výrazná bolest, omezení rozsahu pohybu
poranění extenzorového aparátu
•
Fraktura čéšky, přetržení ligamentum patellae
•
extrémní kontrakce svalů při sportovním výkonu
•
pádem na češku při flektovaném kolenním kloubu
•
bolest, otok, krevní výron, omezení pohybu
•
není možné elevovat DK s kolenem v extenzi
•
PNP: analgetizace, imobilizace vakuovou dlahou, při luxaci pately spontální repozice při
extenzi kolenního kloubu
Fraktura distálního koce femuru
•
Pád na koleno, působení těžkého předmětu
•
značné bolest, časný otok, bolestivá palpace, hmatná krepitace, nemožnost v kolením kloubu
•
komplikace – poškození arteria poplitea fragmentem – okamžitý
popliteální jámě v proximální části lýtka. Deficit pulsace na periferii.
•
PNP: chlazení končetiny může být zachraňující v případě poškození a. Poplitea
a rozsáhlý otok v
Fraktura proximální tibie
•
Pád, nebo náraz na koleno
•
otok, defigurace v oblasti kolena, porušení osy, bolest
•
komplikace poškozeni n. Fibularis komunis (omezení extenze hlezna a prstů)
•
PNP: úprava osy, imobiliza vakuovou dlahou, analgetizace
Zlomenina diafýzy tibie a fibuly
•
Torze v lyžařské obuvi
•
Vždy porušena osa končetiny, otok, bolestivá palpace, krepitace, bolest, omezený pohyb v
koleně a hlezně
•
PNP: srovnání osy, imobilizace vakuovou dlahou
- 83-
11.11.4
Poranění v oblasti hlezna
Fraktura distální tibie a fibuly
•
Působení zátěže mimo obvyklou osu pohybu
•
poranění i vazivového aparátu hlezenního kloubu
•
otok v důsledku krevního výronu, porušení osy i tvaru v oblasti hlezna, hmatná i slyšitelná
krepitace, aktivní pohyb není možný pro bolest
•
PNP: srovnání osy, imobilizace vakuovou dlahou (od podkolenní jamky po špičky prstů)
- 84-
12 Zasažení elektrickým proudem a bleskem, Blast a Crush sy,
výšková nemoc
12.1
Elektrický proud
12.1.1
Charakteristika
Úrazy elektrickým proudem nejsou časté, vždy jsou ale urgentní situací. Ve světě připadá na
100.000 obyvatel za rok 1 úmrtí. Zásahem blesku zemře za rok 1.000 lidí.
Bezpečný proud: ~ 3,5 mA, = 10mA
Bezpečné napětí: <24V
Impedance těla: 1-10kΩ, průměrně 2kΩ závisí na mnoha faktorech, především na vlhkosti kůže
Nebezpečná dráha: hlava → ruka, hlava → noha = poškození CNS; LHK → PHK, LHK → LDK
= poškození srdce
V těle proud prochází cestou nejmenšího odporu (nervově-cévními svazky)
12.1.2
Patofyziologie
Úraz elektrickým proudem je způsobený přímým působením proudu na buněčnou membránu a
hladkou svalovinu cév. Termická energie způsobuje (vysokého napětí) způsobuje popáleniny.
Stupeň poranění je dán typem proudu:
•
střídavý – zejména při nižších napětích je nebezpečný – způsobuje fibrilaci komor. (Při
frekvenci 50Hz se srdce snaží v tomto tempu 50x za vteřinu kmitat.) Závislé na dráze
proudu a zásah proudem ve vulnerabilní periodě.
Ilustrace 20: Vulnerabilní perioda
•
Možný koronární spasmus a následná ischemie myokardu
Zasažení elektrickým proudem a bleskem, Blast a Crush sy, výšková nemoc
- 85-
•
stah dýchacích svalů, nebo jejich paralýza vyvolá apnoe s následnou hypoxií a asystolií
•
poškození svalů průchodem proudu vyvolá myonekrózu, myoglobinémii a myglobulinúrii,
což vede k selhání ledvin
•
průchod proudu způsobí hluboké popáleniny, na jejichž rozsah nelze usuzovat ze zevního
defektu
•
další poškození teplem z elektrického okruhu a jisřením
12.1.3
Rozdělení
Úraz bleskem
•
Výboj s napětím 300.000 V po dobu několika milisekund – statický naakumulovaný náboj v
mraku vybitý proti zemi
•
postižený je součástí místa úderu, nebo je blízko něho
•
Mechanizmus:
◦ přímý zásah – elektrotrauma
◦ tlaková vlna
◦ bočním ožehem od osoby, nebo předmětu
◦ zemním (krokovým) napětím
•
Klinicky
◦ hluboké popáleniny (na hlave, krku, zádech)
◦ typické zkroucení vlasů
◦ popáleniny skróta, penisu
◦ perforace bubínku s krvácením do středouší
◦ apnoe, asystolie
•
kardiopulmonální zástava – i při spontálním obnovením nastane příliš dlouhá apnoe
způsobená paralýzou dýchacího svalstva – což je primární příčinou smrti
•
prudké smrštění kosterních svalů má za následek zlomeniny skeletu, ICH, a dutinových
poranění
•
amnézie a edém mozku
•
poruchy srdce – elevace S-T, inverze T a sinové i komorové arytmie
•
lokálně pavoukovité obrazce, tvořeny proudem šířícím se po povrchu těla
12.1.4
PP
•
Prolongovaná KPR
•
iv line
- 86-
•
náhradní roztoky s forsírovanou diurézou
•
antikoagulační terapie
•
zvážit nářezy zig-zag
Úraz střídavým proudem 300 - 38 000 V
•
Nebývá zástava oběhu
•
objevují se těžké popáleniny
•
nebezpečí renální insuficience způsobená ucpáním produkty rozpadu myocytů
•
nejčastější přiblížením se, nebo při doteku vodivého předmětu s vedením. Izolační
vzdálenost se zkracuje stoupající vlhkostí (oblouk vznikne už při vzdálenosti 1,5m)
•
neliší se od tepelných popálenin
•
při průchodu tělem suchá, pergamenová skvrna s začervenalým lemem (velikost od 1 mm do
několika cm)
Úraz střídavým proudem 50 - 300 V
•
Malé děti zakousnutím do elektrického přívodu s poraněním tváře, úst a jazyka
•
dotykem s vodičem pod napětím
•
špatně uzemněný spotřebič
•
časté úrazy bez zástavy oběhu
•
kontraktůry svalů vyvolají zlomeniny a luxace
•
většinou nízké napětí nemá energii způsobit popáleniny, pozorujeme jen zčervenání
Jednosměrný proud (vysoké napětí)
•
Jen na trolejích
•
mladí jedinci při dotyku a uzemnění
•
působí zuhelnatění svalů
•
způsobuje asystolii
•
Oddělit od zdroje elektřiny (je třeba vypnout proud) a to venku i doma. Doma někdy postačí
vytáhnout zásuvku. Venku musí energetici vypnout vedení
•
zabránit jiným osobám
PP
- 87-
12.2
Crush syndrom – rabdomyolýza
Charakteristika
Delší stlačení svalové hmoty, nebo ischemickým a mechanickým poškozením svalových buněk a
vyplavením jejich obsahu (mimo jiné hemoglobin a kalium) do krve.
Patofyziologie
Stlačení a ischemizace svalové hmoty naruší svalové buňky a jejich obsah (potencionálně toxický)
unikne do oběhu a má za následek:
•
pokles objemu cirkulující plazmy zadržováním v poškozených svalových buňkách
•
zvýšení koncentrace kalia v krvi uvolněním nitrobuněčného kalia
•
metabolická acidóza uvolněním fosfátů a sulfátů z buněk
•
akutní selhání ledvin
◦ nefrotoxický účinek metabolitů
◦ ucpání ledvinných kanálků myoglobinem
•
DIC
Příčiny
•
Traumatické
•
námahové
•
toxické
•
polékové
•
přehřátí a podchlazení
•
metabolické
•
infekční
Klinicky
•
EKG: hrotnaté T, proudloužené PQ a QRS, snížené a vymizelé P
•
Lokálně: bledá kůže, cyanotické skvrny, odřeniny. Po vyproštění otok, zčervenání, puchýře s
krvavým obsahem
•
po vyproštění eretická reakce, nebo naopak apatie
•
laboratorně: vysoká kretinkináza, hematurie, myglobin v sedimentu moči, hyperkalemie
Terapie
•
Iv line, krystaloidy, co nejdříve ve vysokých dávkách 10-30 ml/kg
•
docílit diurézu cca 200ml/hod
- 88-
•
při delším zavalení jak 1,5 hod neuvolňovat zával před započetím infuzní terapie
•
chlazení postižené končetiny
•
krytí poranění a komprese elestickým obvazem
•
protišokové opatření
•
prevence ledvinného selhání – Manitol, diuretika, infuze)
•
léčba hyperkalemie – Kalcium 10%
12.3
Blast syndrom
Definice
Poranění tlakovou vlnou, zvláštní forma poranění při explozích, které mohou způsobit poranění
ohrožující život u jednoho, nebo více postižených.
Patofyziologicky
1. Primární – přímým účinkem tlakové vlny
•
blízko zdroje exploze
•
poranění orgánů obsahující vzduch
•
poškození středouší (bubínek), plíce, střevo, poškozen také mozek
•
absence zevních poranění, pozor na podcenění závažnosti stavu!
2. Sekundární – letícími předměty
•
předměty odmrštěné tlakovou vlnou
•
penetrující a perforující traumata s viditelným krvácením, nebo s krvácením do vnitřních
orgánů
3. Terciální – člověk letící vzduchem
•
odmrštění těla prudkým nárazem tlakové vlny a následným nárazem na pevnou překážku
4. Přidružené poranění
•
všechny další poranění při výbuchu
Dělení podle šíření tlakové vlny:
1. Vzdušný
•
poranění bubínku a plic
2. vodní
•
břich a břišní orgány
3. pevný
•
části těla, které se setkaly s nárazem pevných předmětů
- 89-
•
dlouhé kosti, sedící člověk pánev
Ilustrace 21: Charakteristické poranění při Blast syndromu
Poranění jednotlivých orgánů
Ilustrace 22: Orgány a jejich poranění při blast syndromu
- 90-
Terapie
•
Chirurgické ošetření ran a fraktur, ošetřit perforující poranění (střepiny)
•
protišokové opatření (ztráty tepla, klid, správně polohovat )
•
iv line, doplnění objemu krve, analgetizace
•
ošetření popálenin
•
zvláštní péči těhotným – plod je obklopen tekutinou (často poškození placenty, její
odlučování)
•
postup A,B,C
•
traumatologický plán při větším počtu zasažených
12.4
Nemoc z výšky, horská nemoc
Charakteristika
Při rychlém výstupu do středních a vyšších výšek, hlavně u lidí neadaptovaných. Vlivem poklesu
tlaku kyslíku v atmosferickém vzduchu dojde ke snížení parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi.
Nastane specifický typ nedostatku kyslíku ve tkáních – hypoxemická hypoxie. (při poklesu
alveolárního tlaku kyslíku na 9,3-8,0 kPa) odpovídá nadmořské výšce 3.000-4.000 m, nu některých
jedinců >2.500m.
Klinicky
•
Únava, ospalost
•
tachykardie
•
bolesti hlavy, nauzea, tachypnoe
•
nechutenství, bolest svalů, závratě, palpitace
•
změny chování
•
poruchy smyslových orgánů (zrakový nerv – světlocit, barvocit; sluchová analyzátor –
vestibulární aparát)
•
diagnoza není složitá – příznaky v závislosti na nadmořské výšce
Terapie
•
Neodkladný sestup do nižších poloh
•
inhalace kyslíku
•
při vzniku edému plic (výškovém edému plic) – Furosemid 40-60 mg i.v.
•
Minimalizace tělesné námahy
- 91-
termickým traumatem
13.1
Teplo
13.1.1
Popáleniny
Definice
Poranění způsobené dostatečně dlouhým, přímým, nebo nepřímým působením nadprahové teploty
na organismus.
Teplota 45°C, kritická 56°C
Tvoří cca 5% úrazů. Ale patří k nejzávažnějším. Vedou k devastujícím fyzickým i psychickým
následkům.
Rozdělení – podle mechanizmu
•
Termické
◦ kontaktní – s horkým pevným tělesem (malý rozsah, ale větší hloubka)
◦ opaření – kontakt s horkou tekutinou (zasahují větší plochy, II. - III. Stupeň)
▪ závažnější, čím je tekutina mastnější
▪ 95% dětských popálenin
◦ plamenem – kontakt s horkým plynem (celá škála rozsahu a závažnosti)
•
Elektrické (4% popálenin)
◦ průchodem elektrického proudu
▪ v místě vstupu a výstupu nekrózy
▪ poškození hlubokých struktur
▪ často amputace končetin
◦ elektrickým obloukem, bleskem
▪ lokálně destrukce v místě kontaktu teplotou několika tisíc °C
•
Chemické popáleniny
◦ kyselina
▪ koagulační – způsobí suchou nekrózu
◦ zásada
▪ bolestivější
Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s termickým traumatem
- 92-
▪ tendence k prohlubování
Rozsah a závažnost
13.1.2
Podmíněna:
•
rozsahem popáleniny (důležité hlavně v PNP)
•
hloubkou
•
lokalizací popáleniny
◦ závažnost: ruce → obličej → nohy → perineum → trup → končetiny
•
věkem (závažnější pro
děti <18 měsíců a
seniory >65 roků)
•
kombinací s inhalačním
traumatem, nebo
intoxikací
•
kombinací s
přidruženým poraněním
•
předchozím zdravotním
stavem
•
Stanovujeme rozsah v
procentech. Dospělí
podle pravidla devíti a
dětí Lund-Browderův
diagram (plocha hlavy
se mění s věkem ve
prospěch DKK), plocha
dlaně 1%
•
riziko vzniku
popáleninového šoku
hrozí při >5% TBSA u
dětí a >20% TBSA u
dospělých (TBSA – total
body surface area –
celková plocha povrchu
těla)
Ilustrace 23: Lund-Browderův diagram pro rozsah popálenin u
dětí
- 93-
Těžké popáleniny podle věku
< 2 roky
>5%
2-10 roků
>10%
10-15 roků
>15%
Dospělí
>20%
Tabulka 8: Hranice těžkých popálenin dle věku
Rozdělení podle hloubky
I. Erytém – postižení epidermis
•
bolestivá hyperémie
•
zhojení do několika dnů
II. puchýře (buly) – epidermis v různé hloubce
a) epidermis a horní část dermis – spontální zhojení do 2 týdnů
b) epidermis a hluboké části dermis
III. nekróza – bez schopnosti spontálního zhojení ze spodiny
IV. zuhelnatění – carbonatio
Mezinárodní klasifikace
1. Povrchní postižení - superficial dermal burn
•
částečné poškození či ztráta kůže
•
dříve I., IIa
•
kapilární návrat zachovalý, citlivost zachovalá
2. Hluboké postižení – deep dermal burns
•
ztráta kůže v celé tloušťce a hlubších tkání
•
IIb a těžší stupeň
•
bez kapilárního návratu, ztráta citlivosti
Patofyziologicky
Popáleninový šok se začíná rozvíjet již v okamžiku úrazu. Dochází k zahájení poplachové - adrenergní reakce organismu.
Rozsáhlé přímé tepelné poškození tkání vede k poškození kapilárního řečistě (přímá destrukce, trombóza, dilatace) a vyplavení tkáňových
vasoaktivních mediátorů (cytokiny, tromboxan, prostaglandiny, interleukiny, kardiodepresivní faktory, serotonin, histamin, volné kyslíkové radikály a
další mediátory).
Tyto látky způsobí generalizovanou poruchu funkce kapilár jako semipermeabilních membrán a následně neselektivní únik plasmy do mezibuněčných
prostor. Narůstá generalisovaný edém , který je typickým projevem popáleninového šoku, a současně dochází ke snížení náplně cévního řečiště
ztrátou součástí plasmy.
Rozvíjí se hypovolemický šok , hemokoncentrace. Ve snaze udržet perfusní tlak dochází k další aktivaci sympatiku a centralizaci oběhu. Výsledkem
kombinace všech faktorů je omezení perfuse tkání s tkáňovou hypoxií a následnou anaerobní glykolýzou a metabolickou acidózou, která zpětnou
vazbou podněcuje vyplavení dalších mediátorů, vystupňovanou neurohumorální reakci organismu a energetickou krizi. Dochází k prolínání různých
faktorů a stupňování nedokrevnosti jak v kůži, tak i v parenchymatózních orgánech a v GIT.
Vystupňovaná vasokonstrikce a z toho plynoucí ischemie v některých orgánech a při současném postižení mikrocirkulace přispívá k obrazu tzv.
šokových orgánů.
- 94-
- ledviny - porucha funkce ve smyslu oligurie, anurie
- GIT - stressový Curlingův vřed, akutní dilatace žaludku, paralytický ileus, nekróza parenchymu nitrobřišních
orgánů, porucha funkce
- šoková plíce- edém , atelektázy, porucha alveolokapilární bariéry
- kůže - prohloubení popálených ploch
Avšak i při dobře vedené resuscitaci dochází v prvních třech až pěti dnech ke kolonizaci popálených ploch bakteriemi (endo- i exogenními), ke
ztrátám plazmatických tekutin i bílkovin a k extrémním ztrátám tepla v důsledku nefungování popálené kůže jako bariéry.
Dochází k hypermetabolickému stavu organismu, relativní inzulinorezistenci a nárůstu glukoneogeneze. Dochází k zvýšenému proteinovému
katabolismu. Stěna střevní nefunguje jako bariéra proti výstupu bakterií z lumina. Je prokázáno, že uvolněné mediátory při popáleninovém šoku
mohou způsobit systémovou zánětlivou reakci a ARDS.
Rozsáhle popálený pacient jeví kvalitativní i kvantitativní změny chování, které se ve většině případů projevují zmateností, psychomotorickým
neklidem a u elektrotraumatu častým bezvědomím. Dochází k poklesu krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence v důsledku hypovolémie a akutní
poplachové reakce. Akrální části končetin i intaktní kůže jsou chladné, bledé až lividní (nafialovělé), vzhledem k centralizaci oběhu. Může dojít k
respirační insuficienci. Diuresa značně klesá, často dochází k anurii. Zastavuje se střevní peristaltika, dochází k akutní dilataci žaludku, vzhledem
ke zhoršené perfůzi splanchnických orgánů. Při laboratorním vyšetření prokážeme hemokoncentraci, metabolickou acidozu a ev. kombinovanou s
respirační acidozou při dechové nedostatečnosti. Dále se zvyšuje glykemie. Postupně se rozvíjí generalizovaný edém.
Terapie
a) Odstranění horkého oděvu
b) chlazení popálených ploch
1. vodou kolem 10°C, nebo water gel
2. u dospělých jen obličej, ruce a krk, děti do 5%TBSA (chlazení větší plochy prohlubuje
šok), nebalit do mokrých prostěradel
3. Nechladit u rozsáhlých traumat – hypotermie, bradykardie, fibrilace komor
4. ne led – místní vazokonstrikce – prohlubuje ischemii kůže
5. vazokonstrikce parenchymatózních orgánů aktivuje produkci protizánětlivých cytokinů z
ischemickýc tkání GIT
•
distenze žaludku
•
curlingův stresový vřed a hemoragie
c) v podmínkách pod napětím vypnout proud
•
monitorovat EKG v popřípadě zahájit KPR, defibrilovat
d) iv line, analgetizace (opiáty, nebo Ketamin i i.m.), kortikoidy (Hydrokortizon 30mg/kg)
e) infuzní terapie
•
Nejlépe Hartmann, Ringer
•
u dětí bolus 25% objemu krve
•
úhrada tekutin
1. dospělí - Parklandská formule: 4ml x kg x %TBSA (krystaloidy : koloidy – 3:1)
v prvních 8 hodinách polovina, druhá polovina v příštích 16 hodináhc
2. děti (krystaloidy : koloidy – 1:1)
f) oxygenace
g) intubace
- 95-
•
děti >30% TBSA
•
dospělí >60% TBSA
h) Cirkularni popáleniny – krk, končetiny – escharotomie, zig-zag nářezy na krku do 2 hodin
od úrazu. Hrozí strangulace, venostáza a decerebrace
i) inhalační trauma
•
poškození parou, plamenem
•
chrapot afonie, inspirační stridor
•
intubace dokud jsou cesty průchodné
j) Ošetření popálenin
•
sterilní krytí suchou popáleninovou rouškou
•
nepromokavá teplozadržující
•
zabránit kontaminaci
•
asepse důležitější než antisepse
k) transport
13.2
•
primární – nejbližší nemocnice
•
sekundární – nejbližší popáleninové centrum
•
primárně na PC v případě těžkých a kritických stavů
•
transport na PC ukončit u dětí do 2 hodin, dospělých 6 hodin
•
avizovat příjezd na PC
Chlad
13.2.1
Omrzliny
Definice
Omrzlina je lokální chladové poranění charakterizované omrznutím tkání. Zvláštním druhem jsou
omrzliny kombinované s celkovou dehydratací a hypoxií např. U horolezců.
Patofyziologie
Chlad způsobí: vznik ledových krystalů, buněčnou dehydrataci, znehodnocení bílkovin a zvýšením
permeability buněčné membrány, poškození kapilár a změny pH. Opětovné zahřátí způsobí otok
buněk shlukování erytrocytů a trombocytů, trombózu, otok tkání, lokální ischemii a nekrózu.
Není nutný mráz, stačí chlad, vlhko, vítr, predispoziční faktory.
- 96-
Ilustrace 24: Fáze celkové hypotermie
Klinika
•
Pocit chladu a ztuhlosti v postižené části
•
pálení, necitlivost
•
predilekční místa: ruce, nohy, tváře, nos, uši
•
nejdříve bledé místo, postupně mramoráž až cyanotický nádech
•
pálení, svědění, bolest
•
Stupně:
I. zčervenání, otok, voskový vzhled, tuhé, bílé pláty, ztráta citlivosti
II. zčervenání, otok, puchýře s čirou tekutinou
III. puchýře s krvavou tekutinou
IV. poškození zasahuje hlouběji pod podkoží, svaly, šlachy, kosti
Predispoziční faktory
Chladné počasí, vlhko, vyšší nadmořská výška, extrémní věkové skupiny, alkohol, nedostatečná
výživa, DM, hypofunkce štítnice
- 97-
PNP
PP
•
Nejdříve stavy ohrožující život (A, B, C)
•
odstranit mokrý oděv, suché deky, termofolie
•
elevace postižených končetin – edém
•
periferie (nos, uši) do obvazu
•
prsty, ruky vložit do axily
•
teplé nealkoholické tekutiny (čaj, bujón) a vysokoenergetické potraviny (cukr, med,
čokoláda)
•
gázové vložky mezi omrznuté prsty
•
Nemasírovat omrzliny sněhem ani teplou vodou, netřít – riziko poškození pokožky a
následné infekce
•
nepodávat alkohol (vazodilatace a ztráta tepla), sedativa (brání třesu a tvorbě tepla)
dále s vybavením
•
infúzní roztoky (krystaloidy) 40-42°C (lepší průtok krve na periferii a perfúzi tkání
•
rychlé ohřátí ve vodní lázni teplé postupně až na 40°C, není li dostupná, obložit omrzlinu
teplými vlhkými obklady
•
při bolestech analgetika (opiáty)
•
omrzliny sterilně krýt, elevovat, imobilizovat, pozor na otlaky
•
ohřívání trvá až 40 minut a je ukončené až jsou distální části prokrvené
Komplikace
•
Infekce
•
hyperglykemie, ztrátové poranění tkání, gangréna
13.2.2
Podchlazení
Definice
(Hypotermie) Úraz vzniklý chladným vnějším prostředím, při kterém klesá teplota tělesného jádra
pod 35°C.
Rozdělení
Podle teploty jádra:
1. mírnou - 35-32°C
2. střední – 32-28°C
- 98-
3. těžkou <28°C
Ztráty tepla (příčiny hypotermie):
•
indukované – tělesná teplota je snížena záměrně jako součást léčebného režimu
•
náhodné
◦ primární – normální termoregulace, ale nadměrná chladová zátěž – tonutí v ledové vodě,
zasypání lavinou
◦ sekundární – chladová zátěž je normální, ale je porušena termoregulace (intoxikace
alkoholem, senioři při CMP)
Patofyziologie
Kardiovaskulární systém
•
stimulace sympatiku → periferní vazokonstrikce, tachykardie, zvýšený srdeční výdej
•
postupně progresivní kardiovaskulární deprese
•
<34°C fibrilace síní
•
<33°C AV blokáda I. stupně a inverze T
•
<30°C AV blokáda III. Stupně
•
<28°C fibrilace síní
•
<20°C asystolie
•
POZOR! FK se může objevit i při vyšších teplotách při kanylaci žíly, nebo intubaci reflexně
Respirační systém
•
progresivní útlum dechové frekvence i dechového objemu
•
<24°C vymizení dechové aktivity
•
postupně také útlum kašlacího reflexu → riziko aspirační pneumonie
Metabolismus
•
dvě fáze
1. fáze třesavky 30-35°C – velká produkce energie
2. fáze bez třesavky <30°C – termoregulace selhává, metabolismus zpomaluje
▪ vede k multiorgánové dysfunkci až selhání
▪ dochází k určité ochraně orgánů před hypoxickým poškozením
CNS
•
generalizovaný útlum CNS – zmatenost, nelogické chování (paradoxní svlékání)
•
<30°C snížení sekrece inzulínu, zvýšení periferní inzulínové rezistence
•
při prolongované hypotermii → vyčerpání zásob glykogenu a hypoglykémii
Ledviny
- 99-
•
počáteční vazokonstrikce → chladová diuréza
•
krev z periférie do centrálního oběhu
•
potlačení sekrece ADH a zvýšená diuréza → snížení krevního objemu a hemokoncentrace
•
omezení průtoku ledvinami, snížení srdečního výdeje, zvýšení cévního napětí
Hematologicky
•
sekvestrace do sleziny → zvýšení hematokritu
•
v těžších stavech DIC
GIT
•
<34°C snížená motilita střev → možný ileus
Diagnostika
•
Obtížné odlišení od smrti, zejména při utonutí
•
smrt po KPR až při zahřátí >35°C
Terapie
•
Vyšetření srdeční aktivita jen s EKG
•
KPR nezahájíme jen u evidentně smrtelných úrazů
•
nutné agresivní zahřívání na 35°C
•
KPR při hypotermii může vyvolat FK
•
<28°C na EKG sinus, existuje riziko FK při resuscitaci, zahájíme jen při FK, asystolii
•
respiračně selhávající intubujeme a ventilujeme ohřátým zvlhčeným vzduchem
•
při značné periferní vazokonstrikci obtížná kanylace žíly
•
ohřátý infuzní roztok, 5%G
•
farmaka málo užitečná, při nutné ionotropní podpoře dopamin
•
FS a AV blokády odezní při zahřátí
•
diabetikům inzulín až při teplotě >30°C
•
Zahřívání (při monitoraci)
◦ pasivní externí – spontální, pod teplou přikrývkou, cca 0,5°C/hod
◦ Aktivní externí – obložení teplými vaky a přkrývkami
▪ nebezpečí poklesu jádrové teplotypo zrachlení cirkulacez chladné periferie k jádru
→ FK a vzniku šoku při objemové depleci (úbytku)
◦ Aktivní zahřívání jádra
▪ zahřívání vdechované směsi – zvlhčená a zahřátá na 40°C (u intubovaných),
1,5°C/hod
- 100-
▪ zahřívání GIT – výplachy žaludku teplým roztokem
▪ mimotělní oběh – dobré řízení teploty
•
rizika – heparinizace, hemolýza, vzduchová embolie
•
v krizových situacích spojených se zástavou oběhu
▪ Hemodialýza – s ohřívačem krve, hlavně při intoxikovaných
▪ peritoneální laváž – roztok zahřátý na 40-42°C
13.3
Poleptání
Definice
Poranění způsobené dostatečně dlouhým, přímým, nebo nepřímým působením nadprahové teploty
na organismus.
Diagnostika
•
Anamnéza
•
pálivá bolest kůže se změněnou barvou
•
při poleptání očí bolest, blefarospasmus (křeč, pevné sevření víček)
•
při požití bolest a pálení v ústech, jícnu a žaludku, změna barvy rtů a okolí úst, nauzea
Terapie
•
tuhé žíravé látky mechanicky látky mechanicky očistit na sucho
•
tekuté 20 minut oplachovat tekoucí vodou
•
oči po případném odstranění kontaktních čoček vyplachujeme déle, pokud možno i během
transportu
◦ nechat vodu téct z vnitřního koutku na vnější (prevence poškození druhého oka)
•
při požití
◦ nejdříve malé doušky na výplach úst
◦ potom cca 250 ml po doušcích na spláchnutí jícnu, a zředění obsahu žaludku
◦ nevyvolávat zvracení
◦ obaly, nebo vzorky látek do nemocnice k identifikaci
- 101-
14 Akutní stavy spojené s obory oftalmologie a ORL
Ilustrace 25: Řez okem
14.1
Oční lékařství a akutní stavy
14.1.1
Glaukom
Akutní glaukomový záchvat
•
optická neuropatie, spojená s nitrooční hypertenzí, při níž dochází k poškození zrakového
nervu, úbytku vláken zrakového nervu k charakteristickým defektům zrakového pole
•
obraz náhlé příhody
•
patofyziologicky: nitrooční tekutina (tvořící se ve výběžcích řasnatého tělesa) je po
cirkulaci v zadním segmentu odvedena drenážním systémem odváděna do předního
segmentu, kde se vstřebává. Účastní se metabolismu sklivce, rohovky a trámčiny. Je li
drenáž snížená, nebo zastavená, hromadí se nitrooční tekutina ve sklivci a vytlačuje přední
stranu čočky proti duhovce (zadní blok). Následným uzávěrem štěrbiny mezi přední plochou
čočky a sfinkterálním okrajem duhovky vznikne pupilární blok. Městnání v zadní komoře
tlačí kořen dohovky na trámčinu a vytvoří přední blok.
•
V takto zablokovaném oku vznikne nitrooční hypertenze >40torrů (50-70torrů) a vzniku
glaukomového záchvatu. Normální nitrooční tlak je 10-21 torrů
•
může přecházet psychické napětí, dilatace zornice po předchozím pobytu ve tmě, dlouhý
předklon, předchozí účinek midriatika.
•
V prodromálním stadiu (neúplný uzávěr duhovko-rohovkového úhlu) subjektivní potíže
méně výrazné, pacient také vnímá barevné kruhy kolem světelného zdroje (příčinou
prosáknutí rohovky)
•
Klinicky v akutním stadiu:
Akutní stavy spojené s obory oftalmologie a ORL
- 102-
•
subjektivně
◦ krutá ostrá bolest z postiženého oka a nadočnicového oblouku do poloviny hlavy
◦ nauzea a zvracení
◦ mlhavé vidění až ztrátu zraku (otok rohovkového epitelu)
•
objektivně
◦ zarudlá víčka (bolestivé) zúžení oční štěrbiny, nástřik cévek sklér, edém epitelu,
◦ zornice vertikálně rozšířená (způsobeno parézou sfinkteru), lehký zákal přední komory
◦ palpačně je bulbus tvrdý
•
Léčba:
◦ miotika – Pilocarpin
◦ betablokátory
◦ Diluran (acetazolamid) celkově
◦ Manitol – osmoticky působící
◦ analgetika
◦ Kontraindikace – sympatomimetika
◦ Doporučený postup:
▪ do 1 hodiny pilocarpin 1-2% gtt po 10 min
▪ 1 kapka betablokátoru
▪ 1 tbl Diluranu
▪ nedojde li k poklesu nitroočního tlaku Manitol 20% (2g/kg) během 30 minut
▪ v další hodině miotikum po 15 min a dále po 30 min
▪ konečná dávka 4x denně. Tuto dávku také současně vždy i do druhého oka
▪ Nitroční tlak nutné normalizovat do 24 hod, hrozí vznik synechií (jsou vazivovým
pozánětlivým srůstem. Vznikají mezi duhovkou a ostatními částmi oka (rohovkou,
čočkou). Vedou ke vzniku poruch vidění) a přejde v chronickou formu. Přetrvávající
nitroční hypertenze vede k poškození nervových vláken a dalších částí zrakového
nervu a k poklesu zrakových funkcí.
▪ po odeznění akutní fáze a rohovka je průhledná, je li přístupný laser, laserovou
iridotomii a s odstupem času profylakticky i na druhém oku. V jiném případě
chirurgické iridektomie. (operativní odstranění části duhovky. Provádí se např. při
léčbě tumorů iris nebo k snížení nitroočního tlaku při glaukomu)
14.1.2
Úrazy oka
Poranění víček
•
Odstranit cizí tělesa, důkladně vyčistit (předcházení tetováže)
- 103-
•
opláchnout fyziologickým roztokem, překrýt
•
dobře se hojí
•
při postižení vnitřního koutku nutná revize slzných cest – nutný oftalmolog
Cizí tělíska na povrchu oka a eroze rohovky
•
Bolest a dráždění zvláště při pohybu oka, mrkání, světloplachost
•
na postiženém místě chybí lesk
•
po lokální anestezii vypláchnout a setřít zvlhčenou štětičkou (lokální anestetika pouze
jednorázově, opakované podání zpomaluje hojení)
•
hojí se během hodin až dnů, komplikace infekce a vřed
•
u hodně podrážděných očí může pomoci cykloplegie ( krátkodobé, obv. farmakologicky vyvolané ochabnutí
svalů řasnatého tělesa, corpus ciliare. Řasnaté těleso je ochablé, je široká zornice, nelze akomodovat pro vidětí na blízko)
•
ošetření – Ophtalmo septonex/framykoin, krytí obvazem
•
komplikace recidivující eroze (hlavně po poranění biologickým materiálem)
Perforace a kontuze očního bulbu
•
Při poranění ostrým předmětem, nebo tupou silou
•
tupé poranění
◦ zvýšení orbitálního a intraokulárního tlaku
◦ deformaci bulbu a rupturu bulbu
◦ často spojené s odchlípením sítnice a devastací nitroočních tkání
◦ na rozdíl od perforujících poranění není nutný okamžitý chirurgický výkon
◦ sterilní krytí
◦ nutná pečlivá inpekce zda nejde o perforaci (obarvením), vyšetření také palpací
•
perforující poranění
◦ poranění spojivky většinou není nutné šít, po pečlivé inspekci ATB mast
◦ perforace rohovky závažné pro nebezpečí zavlečení infekce
▪ přední komora vymizelá, zraková ostrost snížená
▪ imobilizace oka – binokulus - krytí obou očí a šetrný transport
▪ nejíst, nepít – následuje operace v celkové anestezii
◦ Perforace skléry
▪ může se projevovat jen malým krvácením, nebo prolaps uveální tkáň (uvea –
živnatka)
▪ vizus zhoršený hemoftalmem
- 104-
▪ ošetření stejné jako perforace rohovky
◦ Cizí tělísko ve spojivkovém vaku
▪ extrahujeme navlhčenou štětičkou, pokud pod víčkem po provedené everzi setřeme
▪ po delším působení – čárkovité eroze
◦ Cizí těleso na rohovce
▪ měl by extrahovat oftalmolog – po prosté extrakci zůstávají drobné zbytky tělíska a
prstenec infiltrovaného epitalu
▪ aplikujeme ATB mast a kryjeme obvazem
▪ při známkách iridocyklitidy cykloplegika
▪
iridocyklitida - zánět duhovky (iris) a řasnatého tělesa (corpus ciliare) oka, přední uveitida. Akutní forma se projevuje bolestí,
která se při postižení řasnatého tělesa může zhoršovat při pohledu do blízka, bývá zhoršen visus, světloplachost,
blefarospasmus. Při vyšetření oka je patrná hluboká (ciliární) a smíšená injekce, kresba duhovky je setřelá, v přední komoře lze
pozorovat buňky, tyndalizaci, nálety na zadní ploše rohovky, může být přítomen hypopyon, ev. hyphéma (při hnisavé resp.
hemoragické exsudaci). Zornice jsou zúžené s horší reakcí. Chronickáforma má průběh méně nápadný, bývá mióza a hluboká
injekce. Příčinami jsou celkové nebo ložiskové infekce, toxické či alergické vlivy. Může provázet (někdy i předcházet) některé
zánětlivé nemoci, např. kloubní (Bechtěrevovu nemoc) či střevní (Crohnovu nemoc). Možný je i vznik indukcí (např. při
keratitidě) či při perforaci. Léčba akutní formy zahrnuje podání cykloplegik (zabraňují možnému vzniku synechií a potlačují
bolestivou akomodaci), mydriatik a antiflogistik, kortikoidů.Vždy musí být diferenciálně diagnosticky vyloučen
akutní glaukomovýzáchvat (podání mydriatik by mohlo vést k dalšímu vzestupu nitroočníhotlaku se závažnými důsledky
pro postižené oko). Nutné je pátrat po celkovém onemocnění (imunologické vyšetření), sanovat fokusy a léčit ev. základní
onemocnění. I. může recidivovat [irido-; cyklus; -itida]
◦ Cizí nitrooční tělísko
▪
ohrožuje přímou destrukcí nitrooční tkáně a vznikem metalóz
▪ typická anamnéza sekání kovu kovem
▪ pátráme po vstupní ráně, musí být uzavřena
▪ prvotní opatření jako perforace rohovky
▪ horší prognóza při výhřezu tkání
▪ cizí tělísko zející nikdy neextrahovat
•
Poranění tupou silou
◦ kontuze bulbu
▪ dochází k rupturám a posunutím nitroočních struktur
▪ v přední komoře hladina krve (hypféma)
▪ zornice širší a ztuhlá, duhovka může být odtržená od kořene, čočka subluxována,
nebo luxována do sklivce, či přední komory
◦ Tupé trauma
▪ vznik retrobulbární hematom s tvrdou protruzí (vytlačení, vyklenutí) bulbu
▪ nevydrží li obaly tlak → ruptura bulbu (v místech zeslabení skléry, cca 3mm od
limbu a v místě pooperačních jizev
▪ hypotonie až kolaps bulbu, masivní prolaps tkání (výhřez)
- 105-
▪ těžký pokles vizu pro hemoftalmus
▪ prvotní ošetření a transport jako u perforace
Poranění očnice
◦ nejčastěji hydraulická zlomenina orbity (prolomení) s enoftalmem, nebo fisurální
fraktura s uskřinutím dolního přímého svalu
◦ omezení hybnosti oka směrem vzhůru
◦ při současném postižení dolního infraorbitálního nervu anestezie kůže tváře
◦ chirurgická léčba cca po 14 dnech po odeznění akutního edému
Poškození zářením
•
Poškození rohovkového epitalu UV zářením (6-12 hod po nechráněném styku s UV
zářením)
•
krutá bolest s pocitem písku v očích, blefarospasmus, rohovka tečkovitě zbarvená
•
anestetikum jen v ordinaci, ATB mast, potíže odezní do 24 hod
•
Slunečním světlem a lasery
◦ oko → lupa o 60 dioptriích
◦ jakýkoliv velký zdroj světla se mění na energii tepelnou a poškodí sítnici
◦ poškození od edému po jizvu fovey
(tzv. žlutá skvrna, lat. macula lutea) Oblast o průměru cca 5 mm na sítnici s
nejvyšší hustotou čípků, kde je i nejostřejší vidění. Obraz, na nějž se člověk dívá zpříma, se promítá právě do tohoto bodu. Fovea je
zaživa červená, žlutou barvu má u mrtvoly. Fovea obsahuje karotenoidy lutein a zeaxantin. V centru fovei se nachází tzv. fovea
centralis, v jejímž centru je tzv. foveola. Jsou to místa, v nichž postupně přibývá čípků a zvyšuje se ostrost vidění, a v úplném středu
nejsou vůbec žádné tyčinky.
Chemické poškození
•
Kyseliny - způsobují koagulační nekrózu (omezuje šíření do hlubších struktur)
•
Zásady - kolikvační nekrózu – škodliviny rychle proniknou do nitra oka (zničí zárodečné
buňky rohovkového epitelu a destrukci krevního zásobení → ischemická nekróza)
•
PNP:
◦ okamžitý intenzivní výplach spojivkového vaku vodou
◦ dostatečně intenzivně i přes odpor postiženého
◦ kontinuální trvalý výplach spojivkového vaku, několikahodinový – F1/1 s infuzním
setem přímo na rohovku cca 1kapka/3sec
◦ výplach důležitější než rychlý transport, rozhodující je prvních 30 min
- 106-
14.2
14.2.1
ORL a akutní stavy
Krvácení v ORL
▪ z nosu
•
úder, silné smrkání
•
posazení, předklon hlavy, uvolnit oděv kolem krku, dýchat ústy
•
stisknout nosní křídla těsně pod nosní chrupavkou – držet 10 minut
•
nemluvit, nesmrkat, nekašlat, nechat vytékat krev z úst, nezvedat hlavu
•
po deseti minutách, při neúspěchu opakovat
•
po zastavení 2 hodiny bez námahy, smrkání, horkých nápojů
•
možno použít Gelaspon – fibrínová pěna
•
hypertonikům snížit tlak
•
studené obklady na zátylek nejsou příliš účinné
▪ z ucha
•
vždy poranění ucha (úder na ucho, výbuch, hluboké ponoření do vody, cizí těleso
•
je li spojeno s poraněním hlavy může se objevit bezvědomí
•
PNP:
◦ polosed, poraněné ucho níže (nakloněná hlava)
◦ ucho sterilně překrýt
◦ cizí těleso nevyjímat, nehýbat s ním
◦ při bezvědomí polžit na bok s postiženým uchem směrem dolů
▪ z úst
•
při poranění jazyka, zubů, měkkých tkání v ústech
•
poranění dásní a zubů – velký tampon/čtverec, stisknout dolní čelist
•
nevyplachovat, držet 15 min.
•
Po zastavení krvácení 2 hodiny nic horkého do úst
•
luxovaný zub i skořenem do vlhké gázy s FR (ne aqua pro injekce) a uschovat
bez oplachování a čištění → stomatochirurgie
- 107-
14.2.2
Dětské obstrukční poruchy DC
Ilustrace 26: Diferenciální diagnóza laryngitidy, epiglotitidy a pablánové
laryngotracheobronchitidy (LTRB)
Anantomické odlišnosti u dětí
•
Kojenec dýchá nosem, sekret v nose může vést k obstrukci DC
•
vzhledem k velikosti ÚD má dítě velký jazyk, to způsobí obstrukci zapadnutím jazyka již při
lehčím stupni bezvědomí
•
larynx uložený více ventrálně (fyziologická antepozice)
•
trachea má podle věku typické rozměry, při intubaci důsledná auskultace
Laryngitis (croup)
Zánět hrtanu (od hlasive s rychlým vznikem zvýšenou teplotou, štěkavým kašlem, inspirační stridor.
•
Nejčastěji děti ve věku 3 měsíce až 5 let
•
Sezóní výskyt podzim, zima), cirkadiánní závislost (večer, v noci)
•
patologie – zánětlivý otok sliznice DC od hlasivek dolů
•
virový agens
- 108-
Ilustrace 27: Závažnost obstrukce DC při akutních laryngitidách
Při >5 bodů hospitalizace na dětském oddělení, při >8 bodů počítat s nutností zajištění DC intubací.
Epiglotitis
•
Zánět hrtanové příklopky
•
Nejčastěji postihovaný věk 2-5 let
•
dojem těžce nemocného dítěte s vysokou teplotou
•
inspirační stridor, bolestivé polykání – dětem tečou sliny z úst
•
dítě sedí – lépe se mu tak dýchá – NEPOKLÁDAT!
•
Lapá po vzduchu, poloha čichajícího psa „sniffing dog“
•
bakteriální agens (hemophilus influenze typ B)
Aspirace
•
Vniknutí cizího tělesa do DC skrz hlasivkovou štěrbinu
•
nejčastěji věk do 5 let
•
náhlý kašel, expirační a/nebo inspirační stridor
•
asymetrický auskultační nález
•
nejčastěji cizí tělesa – oříšky, semínky, bombony, žvýkačka, nebo části hraček
Terapie
1. Vyšetření
•
Observace
1. dechová frekvence
2. dechová práce – synchronizace břicho hrudník, zapojení pomocných dýchacích
svalů, zatahování, Grunting (patologický poslechový nález, který patří mezi tzv. distanční fenomény (zvuky
- 109-
slyšitelné i na dálku, bez fonendoskopu). Typicky se vyskytuje u nezralých novorozenců se syndromem dechové tísně. Vzniká
sevřením hlasové štěrbiny při výdechu ve snaze reflexně zabránit kolapsu plic zadržením vzduchu v plicích a zvýšením funkční
reziduální kapacity plic.)
3. klidné dítě, agitace ↔ letargie
4. barva (cyanóza)
5. poloha
•
anamnéza
1. projev obstrukce DC z plného zdraví, nebo recidiva?
2. Teplota
3. příjem tekutin a potíže při polykání – čas?
4. Změna hlasu – ochraptělo, má zastřený hlas, nemluví vůbec?
5. Je dítě astmatik? Farmaka?
•
1. krátké rychlé, včetně poslechu
2. zamřit se na 4 hlavní příznaky:
•
Chrápání – možná příčina velký jazyk
•
stridor :
•
inspirační – příčina subgloticky, extratorakálně
•
expirační – intratorakálně, v dolní části trachey
•
bifázický – intratorakálně ve střední části trachey
•
Pískoty – obstrukce je v DDC (astma bronchiale)
•
krepitus – pneumonie, bronchopneumonie
2. Všeobecné opatření
•
obecně při dušení dítěte, bez ohledu na příčinu
•
dítě při vědomí transportujeme v náručí rodiče v poloze, které samo zaujalo, změna by
mohla způsobit katastrofu
•
pokud to není nutné nekanylujeme žílu, ani neprovádíme jiné bolestivé úkony
•
neklidné dítě dostává kyslík maskou, ale rodič ji přidržuje u obličeje bez kontaktně
•
pokud je alterováno vědomí postup dle PALS (Pediatric advanced support) – uvolnění
DC, odsátí, prodýchnutí maskou, endotracheální intubace, KPR
3. Specifické opatření
•
Laryngitis
1. necháme inhalovat studený vzduch (okno, v létě z lednice)
2. kyslík podáváme při SpO2 <95% s nebulizací Adrenalínu (0,5 ml v 5 ml F1/1) s
kontinuální monitorací EKG pro možné tachyarytmie
3. kortikoidy – Rektodelt supp. 100mg p.r. (2-10 mg/kg)
- 110-
•
Epiglotitis
1. minimálně s dítětem manipulujeme, slovně klidníme
2. jakékoliv invaze (kanylace žíly, ….) jsou kontraindikovány
3. inhalace kyslíku
4. při alteraci vědomí v sedě ventilace přes masku
5. intubace by měl provést jen zkušený anesteziolog v celkové inhalační anestezii
6. připravený alternativní vstup do DC (koniopunkce)
7. Na zvážení ATB v PNP (Sefotax 100mg/kg) je li zajištěna žilní linka
•
Cizí těleso v DC
1. nepokoušíme o extrakci vdechnutého tělesa
2. je li možné dýchání podáme inhalaci O2 zajistíme žilní linku a urgentně
transportujeme
3. je li dítě v bezvědomí a nedýchá, položíme na záda, zakloníme hlavu, předsuneme
čelist, otevřeme ústa, zkontrolujeme ústní dutinu a případné cizí těleso vyjmeme.
4. Jestliže dítě nadále nedýchá, pokusíme se prodýchnout vakem s maskou, při
úspěšném zvedání hrudníku, bez intubace urgentní
transport. (Nebezpečí že posuneme cizí těleso dále v
trachey a uzavřeme lumen úplně)
5. Je li ventilace maskou neúspěšná (hrudník se nezvedá)
provedeme: kojenci – 5x úder mezi lopatky, přičemž
jej držíme na předloktí jedné ruky s hlavou níže než
tělo. (U dětí <1 rok)
6. při neúspěchu pokračujeme 5 kompresemi hrudníku v
leže na zádech a děti >1 rok – provedeme Heimlichův
manévr na zádech. Po té kontrola ústní dutiny s
evakuací cizího tělesa.
7. Při neúspěchu endotracheální intubace s cílem
posunout překážku níže a zprůchodnit alespoň jedno
stranu plic.
Ilustrace 28: Hemlichův
hmat - malé děti
8. Při neúspěchu koniotomie
- 111-
15 Akutní stavy v gynekologii a v průběhu těhotenství
15.1
Gynekologie a NPB
15.1.1
Mimoděložní těhotenství
•
•
Patří mezi náhlé příhody břišní
•
náhlý vznik
•
jednostranná lokalizace v podbřišku
•
hemoperitoneum – peritoneální dráždění
•
bodavá propagace do ramene
•
možné slabé vaginální krvácení
Terapie
•
Alergická léková anamnéza
•
monitorace
•
Zvládnutí šoku
•
udržení systoly na 100mmHg, nebo 2/3 hodnot uvedených v těhotenském průkazu
◦ iv line, infuze přednostně F1/1, nebo Ringer
•
inhalace kyslíku
•
protišoková poloha, těhotné na levý bok (odlehčení tlaku dělohy na dolní dutou žílu zvýší
žilní návrat
•
urgentní transport
Charakteristika, diagnostika, PNP a následná nemocniční péče
15.2
Komplikace v I.-III. Trimestru gravidity
15.2.1
Preeklampsie, eklampsie
Preeklampsie (EPH gestóza)
•
E
edémy, nejvíce na DKK, ale i HKK a obličeje
•
P
proteinurie
•
H
hypertenze >140/90
•
výskyt nejvíce ve třetím trimestru, zadržování tekutin → přibývání na váze
Akutní stavy v gynekologii a v průběhu těhotenství
- 112-
•
PNP:
◦ iv line
◦ kyslík, monitorace
Eklampsie
•
Záchvat tonicko-klonických křečí, navazuje na neřešenou preeklampsii
•
Patogeneze: generalizovaný spasmus v CNS, hypoxie a edém mozku
•
Průběh:
◦ bolest v epigastriu, skotomy výpadek zorného pole způsobený řadou očních, případně neurologických onemocnění.,
úzkost
◦ epistotonus – stadium tonických křečí
◦ tonicko – klonické křeče
◦ několikaminutové bezvědomí
•
Terapie
◦ iv line
◦ kyslík
◦ Diazepam (křeče) , MgSo4 (hypertenze)
◦ monitorace
◦ ukončení těhotenství
HELLP syndrom
HELLP syndrom je závažnou komplikací těhotenství, vyskytující se nejčastěji v souvislosti s těžkou preeklampsií. Incidence tohoto onemocnění při
preeklampsii se uvádí 2 - 12 %.
Diagnostika se opírá o zjištění typických laboratorních nálezů, kterými jsou hemolýza (hemolysis - H), elevace jaterních testů (elevated liver
enzymes - EL) a trombocytopenie (low platelet count - LP). Hemolýza je definována jako mikroskopický nález abnormálního stěru periferní krve,
zvýšení celkového bilirubinu nad 1,2 mg/dl a elevace laktátdehydrogenázy nad 40 mkat/l. Zvýšené jsou rovněž hodnoty transamináz (AST nad 4,2
mkat/l). Pro HELLP syndrom je typická trombocytopenie (počet trombocytů pod 100 000/ml).
V popředí symptomatologie je bolest v epigastriu, pravém podžebří, nauzea a zvracení. Nespecifickými příznaky podobnými viróze jsou malátnost,
celková slabost, bolesti hlavy a únava. Správná diferenciální diagnostika a včasné stanovení diagnózy jsou rozhodující pro zahájení léčby, která může
zabránit vzniku vážných komplikací, jakými jsou především diseminovaná intravaskulární koagulopatie a hepatorenální selhání.
Léčba HELLP syndromu je symptomatická s cílem stabilizovat celkový stav matky, upravit hemodynamické poměry a poruchu hemokoagulace.
Velmi důležitým léčebným krokem je včasné ukončení těhotenství, které závisí na aktuálním stavu matky a stavu plodu s ohledem na gestační stáří.
15.2.2
Abrupce placenty
Příčiny
•
Preeklampsie
•
úrazy břicha
•
jiné, neznámé příčiny
- 113-
Klinika
•
Začíná krvácením, náhlou krutou bolestí (při placenta praevia krvácení nepozorujeme)
•
alterace ozev plodu
•
hypotenze, tachykardie
•
rozvoj hemoragického šoku
•
Couvelaireův syndrom – těžká forma předčasné abrupce placenty s krvácením do placenty i
děložní stěny s jejich infarzací apoplexia uteri, (Couvelairova děloha)
•
appoplexe - náhlé selhání funkce životně důležitého orgánu
•
kritický stav pro matku i dítě
•
předčasné odlučování placenty vznikající nejč. v posledním trimestru těhotenství. K příčinám patří např. cévní změny v rámci gestózy,
trauma, akutní zmenšení velikosti dělohy. K a. může dojít v centrální se vznikem retroplacentárního hematomu nebo marginální s patrným
vaginálním krvácením oblasti. Klinická závažnost souvisí s rozsahem a. do jedné třetiny plochy jde o lehkou formu, která nemusí
způsobovat závažné klinické obtíže; těžké formy vedou k ohrožení plodu hypoxie i matky koagulační poruchy, apoplexie dělohy –
Couvelairův syndrom. Klinicky mohou být bolesti, krvácení, hypertonus dělohy, může však dojít i k úmrtí plodu bez větší předchozí
symptomatologie. V těžkých případech je obv. nutné rychle ukončit těhotenství císařským řezem.
Terapie
•
Protišoková terapie, případně léčba šoku
•
sysTK udržovat na 100 mmHg náhradami krystaloidů F1/1 a Ringerův roztok
•
oxygenace
•
plohovat na levém boku (odlehčení tlaku dělohy na dolní dutou žílu)
•
okamžité ukončení těhotenství
15.2.3
Placenta preavia
•
Vcestná placenta
•
Normálně uložena na zadní stěně placenty
•
patologicky lokalizována v dolním segmentu a často překrývá vchod do hrdla, tvoří
překážku
•
mělo by být jasné z těhotenského průkazu → preventivní hospitalizace
•
indikace k section caesarea
•
rychlý transport
Klinika
•
Projevy v II.-III. Trimestru
•
krvácení z rodidel
•
diferenciálně odlišit abrupci placenty
- 114-
Terapie
•
Iv line, doplnění objemu
•
oxygenace
•
Indikace k ukončení těhotenství z indikace matky, nebo k section caesarea
•
jen marginálně vcestná placenta může být komprimována vstupující hlavičkou (v podstatě
tamponáda)
15.2.4
Ruptura dělohy
V těhotenství
•
Předchozí jizvy (s.c., jiné operace, kyretáž)
Při porodu
•
Zvýšený intrauterinní tlak při ontrakci
•
překážka postupu (kefalopelvický nepoměr, zúžená pánev)
•
nejčastěji roztžený a zúžený dolní segment dělohy
Klinika
•
Náhlá bolest břicha, ustane děložní činnost
•
hemoragie do břicha, nebo přes vaginu
•
tachykardie, hypotenze, hemoragický šok
•
úzkost, neklid, mdloba, lapavé dýchání
Terapie
•
Žilní linka (2x) doplnění objemu
•
oxygenace
•
protišokové opatření
•
nutná laparotomie, s.c., sutura
15.2.5
Abort
•
Silně krvácí abort koncem I. Trimestru
•
v pozdějších obdobích spíše charakter trojdobý, jako porod
15.2.6
•
DIC – diseminovaná intravaskulární koagulopatie
Patologicky - vlastní příčinou je porucha koagulace podmíněná vysrážením fibrinu v
kapilárách s následnou aktivací fibrinolytického systému
- 115-
•
Stavy podmiňující vznik DIC
◦ abort
◦ placenta preavia, abrupce placenty, ruptura dělohy, section caesarea, velké krevní ztráty
◦ preeklampsie, HELLP syndrom, jaterní poruchy
•
Klinika
Stádium
Klinicky
Laboratorní nález
1.
Klinicky němé
hyperkoagulace
2.
Krvácení ze vpichů, křehké koagulum,
trombózy v mikrocirkulaci
Aktivace a přechod do hypokoagulace
3.
masivní krvácení, nesrážlivá krev
orgánové selhání v důsledku
mikrotrombóz
hypokoagulace s masivní
fibrinolýzou
Tabulka 9: Stadia DIC
15.2.7
Embolie
•
Krevním trombem – viz plicní embolie
•
plodovou vodou
◦ průnikem vody do dolních segmentů dělohy při její ruptuře
◦ průnikem vody při předčasném odlučování placenty
◦ šokový stav vyvolán anafylaktickou reakcí plicních cév s následným kardiovaskulárním
selháním
◦ Klinický obraz:
▪ 1. fáze: hned po embolizaci dochází vzhledem k postižení plicního řečiště k rozvoji
obrazu akutního respiratory distress syndromu, cyanóze, kardiovaskulárnímu
kolapsu- pravostranné selhávání a koma
▪ 2. fáze: (pokud se jí pacientka dožije) přichází jako komplikace první embolické fáze
– rozvíjí se hemokoagulační porucha (DIC). Dominantním klinickým projevem je
profuzní krvácení z rodidel a následný haemoragický šok.
•
vzduchová embolie
◦ místem vniknutí vzduchu jsou uteroplacentární cévy
◦ zvýšení intrauterinního tlaku
◦ Klinika – jako u jiných embolií
▪ náhlá bolest za hrudní kostí a v zádech , dušnost, tachykardie, úzkost, neklid, ztráta
vědomí , měkký puls, hypotenze
◦ Terapie
▪ žilní přístup
- 116-
▪ oxygenace
▪ monitorace
▪ heparin – prevence poruch sržlivosti
15.3
Určení gestačního týdne dle výšky děložního fundu
Gestační měsíc
Konec 4.
ke konci 5.
Výška děložního fundu
fundus je hmatný 2 prsty nad symfýzou
v polovině mezi symfýzou a pupkem
6.
výše pupku
7.
3 prsty nad pupek
8.
polovina vzdálenosti: pupek ↔ proc.xiphoideus
9.
dolní okraj prox. Xiphoideus
10.
Klesá do polohy 8. měsíce
Tabulka 10: Výška děložního fundu
Ilustrace 29: Výška děložního fundu ke gestačnímu týdnu
- 117-
16 Přednemocniční a následná neodkladná péče při překotném
porodu
V PNP nejčastější:
•
Multipara, po odtoku plodové vody, většinou fyziologický průběh
•
nezralý, nedonošený plod, nízké porodní hmotnosti nebezpečí nitrolebního poranění
•
poloha koncem pánevním – nebezpečí uváznutí hlavičky plodu
•
výhřez pupečníku – ohrožení průtoku pupečními cévami
•
sociálně závadné skupiny
Indikace k transportu do nemocnice
•
Odtok plodové vody s počínajícími kontrakcemi (i za nepřítomnosti kontrakcí)
•
pravidelné kontrakce 5-10 minut (i bez odtoku plodové vody
•
transport šetrný
16.1
Průběh porodu
I. Doba porodní
•
začíná pravidelnými kontrakcemi
•
končí zánikem branky
II. doba porodní
•
navazuje a končí porodem
1.
III. doba porodní
•
vymezena porodem placenty
IV. doba porodní
•
doba poporodní
•
největší riziko poporodního krvácení
•
nedostatečná děložní retrakce, nevyprázdněná děloha, porodní poranění
16.1.1
Porod na místě
Voda odtekla, hrdlo je zcela dilatované, branka zašlá, kontrakce jsou pravidelné, hlavička se
objevuje v poševním vchodu
•
z těhotenského průkazu zjistit možné abnormality (pozor na placenta preavia), týden
gravidity (normální termín 38.-42.)
•
gynekologické vyšetření jen zrakem a dotazy na matku zjistit fázi porodu
Přednemocniční a následná neodkladná péče při překotném porodu -
118-
•
možné fonendoskopem zjistit ozvy plodu, zpomalování je známka tísně plodu
•
poloha na zádech, rodička si přidržuje pokrčené, abdukované DKK a během kontrakcí tlačí
•
pomůcky – porodní balíček, odsávačky s potřebnými druhy katetrů, ruční křísící přístroj s
městkou maskou velikosti 0, suché roušky, deka, termofólie, sterilní nástroje na přestřihnutí
pupečníku, sterilní rukavice
•
Epiziotomie – v PNP nemá své opodstatnění, obvykle není nutná a postačí ochrana hráze. Je
li nevyhnutná → na vrcholu kontrakce a tlačení v tzv. Tlakové anestezii, kdy bolest rodička
příliš nevnímá. Výhodnější laterální nástřih – nevznikne pokračující trhlina.
•
Podložíme pánev, rodidla i stehna sterilní podložkou, desinfikujeme zevní rodidla politím
desinfekčním prostředkem a setřením
•
z pravého boku rodičky pravou otevřenou rukou chráníme hráz a levou dlaní, položenou na
hlavičku plynule povolujeme tak aby hlavička mohla rozvinout hráz (zabrání rozsáhlé
trhlině perinea a poškození svěrače konečníku)
◦ dítě s malou porodní hmotností má tendenci k rychlejšímu průběhu a tím k nebezpečí
mozkolebečnímu poranění
◦ vyzveme k velmi mírnému tlačení, epiziotomie je výhodnější
•
rodí li se hlavička zátylkem, spontálně se rotuje o 90° (napomůžeme oběma rukama)
◦ nyní je možné odsát z úst hlen s plodovou vodou, zejména v případě zbarvení vody do
zelena (příměs smolky)
•
skloníme hlavičku – porodí se přední raménko a po té zvedáme – porodí se zadní raménko
•
následuje rychlý porod trupu a DKK
•
dítě se zpravidla reflektoricky rozkřičí,
◦ nejpozději do 60-90 sekund, jinak zahájíme podpůrnou ventilaci s O 2 a maskou č.0 a
novorozeneckým vakem. Frekvence dýchání je 30 až 40/minutu, dechový objem 1520ml
◦ jsou li srdeční ozvy novorozence <60/min zahajujeme srdeční masáž, při frekvenci 60100 jen dochází li ke zpomalování ozev
•
odsajeme z úst, hypofaryngu a nosu
•
oznámíme matce úspěšné narození a pohlaví dítěte
•
položíme do suché roušky, vyčkáme na až ustane pulsace pupečníku (placentární krev se
ještě dostane do oběhu dítěte
•
na dvou místech podvážeme, nebo zasvorkujeme pupečník ve vzdálenosti 8-12cm od úponu
přestřihneme a překryjeme sterilním čtverečkem. Pahýl se ošetří v nemocnici
•
zabalíme do suchých roušek, deky, nebo termofolie
•
Zhodnotíme novorozence podle skóre Apgarové (obrázek 20)
•
Zkontrolujeme, zda ustalo krvácení u rodičky (krevní ztráty při porodu nepřesahují 300 –
500ml, popřípadě zajistíme žilní linku
119-
•
sterilně komprimujeme případnou epiziotomii, a přiložíme (sterilní) vložky, přikryjeme
•
na porod placenty nečekáme (obvykle cca do 30 min po porodu), je li přesto porozena,
zkontrolovat úplnost a vzít s sebou do nemocnice
•
vyplníme dokumentaci s uvedením pohlaví a času narození, hmotnost a délka v nemocnici
Ilustrace 30: Skóre dle Apgarové
Ilustrace 31: Vývoj hodnot SpO2 po porodu
120-
17 Poruchy rytmu
Definice
Označujeme tak poruchy srdeční frekvence, srdečního rytmu, šíření vzruchu v srdci, případně
kombinace.
17.1
Rozdělení
Podle patogeneze
•
Poruchy tvorby
•
poruchy vedení
•
kombinované
poruchy
Podle místa
vzniku
•
Sinusové
•
supraventrikulár
ní
•
17.2
komorové
Podle
srdeční
frekvence
•
Bradykardie –
bradyarytmie
•
tachykardie –
tachyarytmie
Podle
klinické
závažnosti
•
Benigní
•
maligní
Patogeneze
1. Arytmie při srdečním onemocnění
•
při jakémkoliv srdečním onemocnění
2. Z poruchy elektrolytové rovnováhy
•
hladina kalia, magnézia a calcia v krvi – nižší, nebo vyšší
•
nejčastěji při medikaci diuretiky
3. Vyvolané léky
•
předávkování digitálisem
•
betablokátory a blokátory kalciového kanálu – bradykardie, síňokomorová blokáda
•
sympatomimetika – síňové a komorové tachykardie a vzácně i FK
•
atropin v ischemickém myokardu může způsobit komorovou tachykardii a vzácně FK
4. Endokrinní choroby
•
hyperthyreoza – sinusové tachykardie a FIS
•
hypothyreosa, myxedém – sinusová bradykardie
•
feochromocytom – supraventrikulární a komorové tachykardie
5. Podmíněné vegetativním systémem
•
zvýšený tonus vagu (parasympatikotonie) – bradykardie i FIS, zvyšuje práh pro FK
•
zvýšený tonus sympatiku (sympatikotonie) - supraventrikulární arytmie, KES, komorové
tachykardie, FK
Poruchy rytmu
- 121-
6. Ostatní příčiny
akutní infekce (bronchpneumonie) – vyvolají FIS, dále hypovolémie, hypotenze,
hypoxémie, … chirurgické výkony, katetrizace broncho a gastroskopie.
•
17.3
Charakteristika a diagnostika
Ilustrace 33: EKG v závislosti na fázi srdeční činnosti
Ilustrace 32: Normální EKG křivka
17.3.1
Poruchy tvorby vzruchu
A. Sinusová arytmie
1) sinusová tachykardie
•
HR >90 (100-160)
•
rytmus může mírně kolísat
•
P vlny normální u rychlých tachykardií schovány v T vlně předchozího QRS
komplexu
Ilustrace 34: sinusová tachykardie
• úměrně tachykardii zkrácen P-Q interval
Poruchy rytmu
•
námaha, rozrušení, horečka, gravidita anemie, kompenzační mechanizmus při šoku
•
způsobují léky parasympatolytika a sympatomimetika
•
Léčba: dle vyvolávající příčiny, snížení teploty, doplnění krevního objemu, masáž
karotického sinu
- 122-
2) sinusová bradykardie
•
HR<60
•
pravidelná akce, T vlna bývá vysoká, QRS štíhlý
Ilustrace 35: Sinusová bradykardie
• úměrně bradykardii prodloužen P-Q i >0,20
•
fyziologicky ve spánku, výrazem dobré trénovanosti u sportovců
•
patologicky po digitalisu, betablokátorech, hypofunkce štítné žlázy
3) respirační sinusová atytmie
•
kolísání tonu vagových center
Ilustrace 36: Respirační sinusová tachykardie
• prodlužování intervalu R-R v závislosti na dýchání
•
mladí lidé, neurotici
4) nerespirační sinusová arytmie
Ilustrace 37: Nerespirační bradykardie
Poruchy rytmu
•
kolísání intervalu P-Q >0,16
•
HR 30-60
•
pravidelný, vyjímečně nepravidelný
•
zejména u starších osob potencována digitálisem
•
Léčba: asymptomatická léčbu nevyžaduje, symptomatická – obvykle hypotenze –
bývá u spodních infarktů – Atropin, symptomatická sinusová bradykardie u chorého
- 123-
sinu – indikace ke stimulaci
5) sinusová zástava (sinus arrest)
•
častá komplikace u spodních IM, madikace digitálisu, betablokátorů,
•
EKG: dočasný útlum funkce sinu se projeví absencí celého cyklu P-QRS-T patrná
isolinie
•
Rytmus nepravidelný
•
vlna P – v době pauzy chybí, isolinie
•
léčba: u AIM obvykle jen přechodný výskyt, u hemodynamicky významné 1x – 2x
Atropin 0,5mg i.v.
Ilustrace 38: Sinusová zástava
6) sick sinus syndrom
Ilustrace 39: Sick sinus syndrom jako střídání bradykardie a tachykardie (tachykardickobradykardická forma). Na počátku záznamu je sinusová bradykardie s intermitující SA blokádou,
na konci je supraventrikulární tachykardie s frekvencí160/min.
• postižení nejen sinu, ale celého převodního systému
•
nemá jednotný EKG nález
•
etiologie: ischemická, zánětlivá, degenerativní
•
diagnostika: atropinový test, zvýší frekvenci max o 25%, běžně až o 65%
B. Supraventrikulární arytmie
1) Supraventrikulární extrasystoly
Poruchy rytmu
•
P má abnormální tvar a přichází dříve než očekávaný vzruch
•
sled P-QRS-T je zachovalý a komorový komplex je štíhlý
•
po SES následuje neúplná kompenzační pauza
- 124-
Ilustrace 40: Síňová extrasystola
2) supraventrikulární tachykardie
Ilustrace 41: Supraventrikulární tachykardie (P vlny nelze identifikovat)
•
frekvence komor 140-220
•
vlny P mají stejnou rychlost jako komory, ale mohou být skryty v komplexech QRS
•
QRS jsou štíhlé <0,10
•
vlny T nemusí být identifikovatelné, často ploše invertované
•
deprese ST
•
dobře reguje na podráždění vagu (masáž karotického sinu, tlak na oční bulby)
•
paroxysmální charakter – trvání minuty až dny
3) fibrilace síní
Poruchy rytmu
•
abnormálně rychlá nepravidelná činnost síní >300/min (300-600/min)
•
AV uzel působí jako fyziologický blok (brání převodu většiny stahů na komory)
•
frekvence komor tedy normální, běžně 80-100/min, ale nepravidelná
•
P vlna není v žádném svodu rozeznatelná
•
rozdělení podle vlnek „f“ na jemnovlnou (má menší naději na změnu na sinusový
rytmus) a hrobovlnou
- 125-
Ilustrace 42: Hrubovlnná fibrilace síní
Ilustrace 43: Jemnovlnná fibrilace síní
•
rozdělení
i. podle komorové frekvence
•
bradyfibrilace <60/min
•
tachy fibrilace >90/min
ii. podle doby trvání
•
•
•
paroxysmální
•
trvalá (častější)
Klinicky
•
palpitace, únava, dušnost, nebo bez subj. Potíží
•
déle trvající FIS s rychlou odpovědí komor → mnohdy srdeční selhání a
edém plic (u nemocných s pokročilou ICHS, nebo mitrální vadou)
Léčba
•
farmakologicky: Rytmonorm ( užívá k léčbě chorobného zrychlení srdečního
rytmu vznikajícího mimo srdeční komory), Cordaron
•
Kardioverze - léčebná metoda využívající výboj elektrického proudu
synchronizovaného s vlnou R s ke zrušení fibrilace síní, nebo síňovýho
flutteru.
4) flutter síní
Poruchy rytmu
•
vzácnější, ale nebezpečnější
•
EKG – síňové vlnky F, které jsou zřetelné a mají stále stejný tvar (často „zuby pily“)
nejčastěji II, III, aVF, V1
•
srdeční akce často pravidelná
- 126-
•
AV uzel opět jako fyziologický blok – převádí každý druhý, třetí, čtvrtý vzruch
(flutter síní s převodem na komory 2:1, 3:1, 4:1)
•
při nepravidelném rytmu poměr blokády kolísá
•
stálý, nebo paroxysmální
•
deblokovaný flutter nebezpečný → vysoká frekvence a vyčerpání srdce (AV uzel
převede všechny impulsy ze síní, HR cca 250)
•
Léčba:
•
často rezistentní na farmakologickou léčbu Cordaron, Rytmonorm,
warfarinizace
Ilustrace 44: Flutter síní s blokem komory 4:1
• kardioverze
5) Junkční rytmus
Ilustrace 45: Různé typy junkčího (nodálního) rytmu: a) horní, b) střední, c) dolní. Šipka ukazuje
vlnu P, která je u b) skryta v komorovém komplexu
Poruchy rytmu
•
HR 40-60
•
negativní vlna P (dle obr.)
•
vzniká při poškozeném sinu (při spodním IM), při zánětu srdce, kardomyopatii, nebo
předávkování digitálisem
- 127-
•
Léčba: u zdravých osob není nutné léčit, zmizí při větší aktivitě. Při AIM a
projevech srdeční nedostatečnosti dáme Atropin. Při neúspěchu a přetrvávající
bradykardii – dočasná stimulace
C. Komorové arytmie
1) Komorové extrasystoly
•
vznik ve svalovině komo, nebo Purkyňova vlákna
•
rozdělení
•
ojedinělé
•
nakupené (salvy)
•
vázané (bigeminie, trigeminie,
kvadrigemie
•
monotpní ↔ polytopní
•
EKG – komotový komplex má
odlišný tvar, T je nesouhlasná s Ilustrace 46: Lownova klasifikace
hlavní výchylkou komorového závažnosti komorových extrasystol:
komplexu, QRS komplex >0,11s (závažnost stoupá od 0 do V)
často tvar LBBB
•
nešíří se na síně → není narušen sled sinusových vzruchů
•
Lownova klasifikace závažnosti KES podle závažnosti
•
Časné extrasystoly - tzv. fenomén R na T - vznikají na vrcholu vlny T v
její vulnerabilní fázi.
•
U ICHS a kardiomyopatie, některá antiarytmika, hypokálémie, předávkování
digitálisem, srdeční zánět, dysfunkce levé komory
•
Léčba: Jen pokud působí potíže subjektivně, nebo hemodynamicky, betablokátory,
blokátory kalciových kanálů
2) komorová tachykardie
•
sled >5 komorových extrsystol za sebou s frekvencí >100/min
•
naprostá většina se vyskytuje v souvislosti s ICHS
•
v případě akutní ischemie (původ ve zvýšené automaci) často přechází ve
fibrilaci komor
Ilustrace 47: Komorová tachykardie
Poruchy rytmu
- 128-
•
EKG: široké QRS >0,12s, vlny P skryty ve změněných komplexech
•
frekvence síní je obvykle normální – pomalejší
•
po skončení paroxysmu někdy deprese ST až obraz IM – post tachykardiský
syndrom
•
benigní forma – krátký paroxysmus u mladých lidí
maligní – na těžce poškozeném mykardu – vážná prognóza
•
•
Klinika – odvislá od hemodynamické poruchy
•
závažná forma – presynkopa až synkopa, náhlá smrt
•
lehká forma – palpitace, anginózní příznaky, dušnost, vzácně
asymptomatická
Léčba
•
farmakologicky – Mesocain 1% i.v. Bolusem, je li bez efektu, nebo klinicky
závažných stavů Cordaron 5mg/kg v průběhu 3 min, nebo v infúzi 300
mg/20-120min.
•
Kardioverze – není li farmakologická léčba účinná, nebo při srdečním selhání
3) komorová fibrilace
•
chaotická elektrická aktivita způsobující nekoordinované a hemodynamicky
neúčinné kontrakce myokardu a tím způsobující NZO
•
Klinika: bezvědomí, nehmatný puls, neměřitelný TK a neslyšitelné ozvy
•
AIM, zásah elektřinou, intoxikace digitálisem, hypotermie, při kardioverzi (fenomén
R na T
Ilustrace 48: Komorová fibrilace
• Léčba: defibrilace
4) komorový flutter
Ilustrace 49: Flutter komor
5) komorová zástava
Poruchy rytmu
- 129-
17.3.2
Poruchy vedení vzruchu
A. SA blokáda I.-III. st.
B. AV blokáda I.-III. st.
1) I. stupeň
•
PQ >20s
Ilustrace 50: AV blokády
• V PNP není třeba řešit
2) II. stupeň
i. Mobitz I (Wenckenbachovy periody)
•
prodlužování PQ intervalu až dojde vypadnutí QRS komplexu (celý proces se
pravidelně opakuje
•
QRS je normální
•
možná komplikace u AIM, nebo předávkování digitálisem, nebo antiarytmiky
•
benigní, přechází do úplné blokády jen vzácně, někdy jsou výpadky vnímány
jako palpitace
•
Léčba
•
postačuje Atropin, došasná stimulace není nutná
•
přerušit současnou léčbu digitálisem a antiarytmiky
ii. Mobitz II
•
Poruchy rytmu
občasný výpadek jednoho, nebo více komplexů QRS při konstantním PQ
(chybí QRS při zachovalé P vlně)
- 130-
•
QRS kompley jsou široké
•
Může vznikat blok n:1 (např. 3:1, kdy se převádí na komory každý třetí
podnět ze síně), popř. může po několika normálních převodech vzruchů na
komory (P-QRS) dojít k bloku a vypadnutí QRS komplexu.
•
Závažnější – snadný přechod do úplné blokády
•
Léčba:
•
Atropin nebývá účinný
•
Izoprenalin v infúzi 2ug/min do doby zahájení dočasné stimulace
•
dočasná stimulace
3) III. Stupeň
i. úplné přerušení síňokomorového převodu (síně i komory tepou nezávisle na
sobě) vlny P nemají žádný vztah ke komplexu QRS,
ii. pokud je přerušení pod AV uzlem jsou komplexy QRS široké, QRS >0,12s
iii. frekvence 25-40/min
iv. léčba: Atropin (krátkodobý efekt a velmi často neúčinný), Izoprenalin,
kardiostimulace
v. klinicky: klidová až námahová dušnost, zmatenost z poruchy perfuze, bolest na
hrudi až po zhroucení až šok a Adamsovy-Stokesovy záchvaty
C. Raménkové blokády
1) LBBB
Ilustrace 51: Blok levého Tawarova raménka
◦ ICHS, IM
◦ kompletní LBBB brání diagnostice čerstvého IM a proto u stavů s bolestí na hrudi a
dušností s obrazem LBBB vždy myslet na možnost AIM
◦ obecně závažnější než RBBB
◦ Léčba: zpravidla se neléčí, při akutně vzniklé blokádě zpravidla dočasná stimulace
Poruchy rytmu
- 131-
2) RBBB
Ilustrace 52: Blok pravého Tawarova
raménka
◦ ICHS, chron cor pulmonale, akutní cor pulmonale (plicní embolie), defekt septa síní
17.3.3
Poruchy tvorby i vedení vzruchu
Parasystolie
Dvě centra vzruchů – zpravidla sinus a druhý v komorách nebo síních. Komorové jsou častější. K
odlišení od KES je třeba dlouhý záznam EKG, diferenciace je obtížná.
17.4
Opatřeni v PNP a následné nemocniční neodkladné péči
Poruchy rytmu
- 132-
ICHS, hypertenze
18.1
Trochu teorie z fyziologie
18.1.1
Fáze srdečního cyklu
Systola
1. Fáze preejekční, izovolumetrická – stoupá tlak v komorách při nezměněném objemu
2. fáze ejekční – rychlé vypuzení krve z komor, v pozdní fázi se rychlost vypuzení zpomaluje
a na konci této fáze se chlopně uzavírají
Diastola
1. Izovolumetrická relaxace – nemění se objem v komorách, končí, je li tlak v síních vyšší
než v komorách, otevřou se cípaté chlopně
2. fáze rychlého plnění komor – pasivní děj podle tlakového gradientu
3. fáze pomalého plnění komor – diastáza (rozestup)
4. systola síní – přiteče do komor posledních 20% objemu krve
Preload (předtížení)
Síla, kterou je svalové vlákno v klidové, relaxovaném stavu. Je určované:
•
objemem krve na konci diastoly, ten je závislý na:
◦ žilním návratu
◦ tlaku v komoře na konci diastoly
◦ celkovém krevním oběhu a jeho distribuci
◦ činnosti síní
Afterload (dotížení)
•
Odpor působící proti svalovému zkrácení během kontrakce
•
přibližný tlak při kterém se otevírají semilunarní chlopně – přibližný tlak v aortě a plicnici
•
ovlivňovaný tvarem aortálního ústí, rezistencí příslušného cévního řečiště, krevním tlakem
Přednemocniční a následná neodkladná péče o postižené s ICHS, hypertenze
- 133-
18.1.2
Nervová regulace srdeční činnosti
Sympatická nervová regulace
Neurotrasmitery:
•
Noradrenalin
stimuluje alfa- i beta-adrenergní receptory a to v závislosti na podané dávce.
◦ do 2 μg/min vyvolává především zvýšené vychytávání draslíku do buněk kosterní
svaloviny, aktivaci glykogenolýzy v játrech a středně zvětšuje sílu a frekvenci
srdečních stahů.
◦ 4-10μg/min zůstávají stejné účinky na kosterní svalovinu, hladkou svalovinu dělohy a
respiračního traktu, aktivace glykogenolýzy v játrech, zesilují se účinky na srdce a
přidávají se slabé účinky na většinu inervované cévní a pilomotorické hladké svaloviny
(napřimující vlasy, chlupy), vazokonstrikce, mydriáza apod.
◦ nad 10μg/min zůstávají stejné účinky na kosterní svalovinu, na hladkou svalovinu
dělohy, respiračního traktu a na srdce, aktivace glykogenolýzy v játrech, výrazně se
zesilují účinky na veškerou cévní a pilomotorickou hladkou svalovinu, dochází ke
zvýšení celkového periferního odporu (systolického a diastolického tlaku), ke zvýšené
agregaci trombocytů a k inhibici lipolýzy v tukových buňkách.
◦ Při dalším zvyšování dávky dochází k vazokonstrikci v kožních cévách a ve
splanchnické oblasti, vedoucí až k ischémii ve splanchnické oblasti (může tak být
usnadněna bakteriální translokace ze střeva), dochází k poklesu střevní motility a
průtoku krve ledvinami (zvyšuje se renální cévní resistence, perfuze ledvin u
hypotenzních pacientů může ve skutečnosti paradoxně stoupnout, protože norepinefrin
rovněž zvyšuje systolický krevní tlak).
•
Adrenalin
◦ zúžení periferních cév díky působení na alfa-receptory a následné kontrakci hladkých
svalů, tím dochází k tzv. centralizaci oběhu, krev se soustřeďuje v životně důležitých
centrálních orgánech (srdce, mozek, plíce), působí také pozitivně na srdeční činnost a
dochází ke zvýšení krevního tlaku a tepu.
◦ urychlení srdeční činnosti, zvýšení síly stahu srdečního svalu
◦ působí také na hladkou svalovinu průdušek – rozšiřuje jejich průsvit (bronchodilatace) a
zlepšuje tak ventilaci plic
◦ rozšíření zornic, do očí vstupuje více světla (mydriáza)
◦ aktivace potních žláz
◦ zvyšuje glykémii (hladinu glukózy v krvi), tím že zvyšuje hladinu glukagonu, který dává
povel játrům, aby štěpily glykogen (živočišný škrob) na glukózu (zdroj energie).
◦ Dále zvyšuje glykémii tím že:
▪ snižuje inzulín – což se zdá trochu kontraproduktivní, jelikož inzulín transportuje
cukr do buněk (i do těch svalových). Avšak inzulín ukládá cukr do tuků, nebo z nich
v játrech tvoří glykogen (což při stresu není moc vhodné).
- 134-
▪ zvyšuje syntézu glukagonu, který štěpí glykogen v játrech na glukózu.
•
Dopamin
◦ zvyšuje TK, srdeční stažlivost, P, Do 5 mg DOPA – renální dávka
▪ vazokonstrikce arteriol, zvyšuje průtok ledvinami
Parasampatická
Acetylcholin
18.1.3
Cévní zásobení
Zásobení srdeční stěny krví zajišťují koronární artérie, které jako první odstupují z aorty po jejím
výstupu z levé komory srdeční.
•
Srdce má dvě hlavní koronární artérie, pravou ACD (arteria coronaria dextra) a levou ACS
(arteria coronaria sinistra) věnčitou tepnu
•
Levá věnčitá tepna se větví na dvě hlavní tepny:
a) RIA ramus interventrikularis anterior (přední sestupná větev)
b) RC ramus circumflexus
•
Levý arteriální kmen zásobuje převážně levostranné srdeční oddíly a část mezikomorové
přepážky.
•
Pravá věnčitá tepna zásobuje nejčastěji pravostranné srdeční oddíly, část srdeční přepážky a
spodní stěnu levé srdeční komory
Ilustrace 53: Cévní zásobení srdce
- 135-
18.2
Charakteristika ICHS
•
Souborné označení chorob, jimž je společná ischemie myokardu vzniklá na podkladě
patologického procesu v koronárním řečišti.
•
Klinický pojem označující stavy s odlišnou etiopatogenezí, ale stejnými důsledky – kritické
snížení průtoku krve koronárním řečištěm
Nerovnováha mezi metabolickou potřebou a možnostmi perfůze je dána:
a) zvýšenými nároky myokardu
b) sníženou perfůzí koronárním řečištěm
c) kombinací těchto faktorů (nejčastěji)
18.3
Akutní nestabilní formy ICHS
Akutní koronární syndrom - definice
souborné označení pro klinický obraz náhle vzniklé, nebo náhle zhoršené anginózní bolesti jejíž
příčinou může být AIM, nebo NAP.
Ateroskleróza
Kombinované patologické změny v intimě a medii tepen, způsobené místním nahromaděním lipidů,
sacharidů, Ca, ...
Rozdělení akutních koronárních syndromů:
1. algické syndromy: nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu bez elevací ST segmentů
(také označovaný jako non-Q-infarkt myokardu), akutní Q-infarkt myokardu (IM),
minimální myokardiální léze - mikroinfarkt.
2. forma arytmická: náhlá smrt, komplexní formy komorových dysrytmií.
3. forma kongestivní, kdy se difúzní koronární hypoperfúze projevuje srdečním selháním.
4. forma kombinovaná – zahrnující různý podíl výše uvedených projevů.
18.3.1
NAP
Definice
Jedna z forem AKS charakterizovaná ischemickou bolestí, specifickým obrazem EKG a normální
hodnotou kardiomarkerů.
Klinická manifestace NAP má tři základní formy:
I. AP nově vzniklá, těžká nebo zhoršená proti stavu předchozímu (angina má nižší práh pro
vznik bolesti, má větší intenzitu a delší trvání bolesti).
II. AP klidová – angina, která se manifestuje v klidu, vznikla v posledním měsíci, ale ne v
posledních 48 hodinách. AP obvykle trvá déle než 20 minut.
III. AP klidová, akutní - v posledních 48 hodinách
- 136-
Nebezpečná vzhledem k častému přechodu k AIM a vysokému riziku náhlé smrti
Patogeneze v prvních fázích stejná jako u AIM – fisura aterosklerotického plátu, adheze
trombocytů a tvoření trombu. Dále:
1. Děj se zastaví překrytím nový endotelem
2. částečky trombu strhává proud krve a způsobí embolizaci periferie. Mikroinfarkty pak
mohou být původci arytmií
3. Progresí trombu vznikne uzávěr cévy. O závažnosti postižení rozhodne čas uzávěru cévy
(do rozpuštění trombu, či rekanalizace) a stav kolaterál
Agregované trombocyty uvolňují řadu vazoaktivních látek způsobující spasmus porušené cévy.
Diagnostika
•
Správné zhodnocení anamnézy
◦ stenokardie (viz klinická manifestace) a vyloučení AIM
◦ prodělaný AIM, angioplastiky
◦ reakce na nitráty dříve a nyní
•
Subjektivně
◦ propagace bolesti (krk, dolní čelist, záda, LHK, .... i epigastrium
◦ nevolnost, nauzea, vracení,
◦ pocit dušnosti
◦ slabost, závratě, pocení
Ilustrace 54: Diferenciace NAP a AIM
• fyzikálně nespecifické – poslech oběhová nedostatečnost, poruchy rytmu
•
EKG (v průběhu anginosního záchvatu – deprese ST (ischemie subendokardu), popř.
negativní T, méně často elevace ST úseku (známka transmurální ischemie) – nutno odlišit od
akutního IM. AIM se rozvíjí asi u 10% NAP
- 137-
Ilustrace 55: EKG nestabilní AP
Terapie
•
Klidový režim, -> hospitalizce
•
nitráty IsoKet spray s.l., IsoKet amp. Bolus frakcionovaně, nebo 2-10 mg/hod. lineárem
•
inhalace O2
•
iv line
•
antiagregancia – Kardegik i.v., ANP p.o.
•
antikoagulancia – Heparin 10.000 j. i.v.
•
Betablokátory – snižují riziko vzniku nonQ IM, pozor na kontraindikace (systémová
hypotenze, bradykardie, AV blokády)
•
Monitorace EKG
V nemocnici
•
Troponin k vyloučení AIM, opakovaně EKG, případně angiografie
•
JIP
18.3.2
AIM
Definice
Nejzávažnější forma AKS, jeho podstatou je akutní ischemická ložisková nekróza myokardu
vzniklá přerušením průtoku krve koronárními tepnami. Akutní označujeme IM do 6. týdne od jeho
vzniku.
Patogeneze
Stejná v prvních fázích jako u NAP. Další primární příčinou vývoje IM je:
Primárně
•
nestabilní aterosklerotický plát
•
okluzivní trombus
- 138-
•
stenóza uzavírající lumen cévy
•
spasmus věnčité tepny (zpravidla nasedající na plát)
Sekundárně
•
faktory snižující koronární cirkulaci (hypotenze, tachykardie, fyzická zátěž)
•
faktory snižující dodávku kyslíku (hypoxie, anemie)
•
faktory zvyšující metabolické nároky myokardu (tachykardie, hypertenze)
Diagnostika
Klinicky:
•
Anginózní bolest na hrudi (asi v 80% případů). Je znamením ischemie, ne nekrózy.
Charakter stejný jako u NAP.
◦ Trvalá nezávislá na pohybu, poloze, dýchání, palpaci
•
angor mortis – strach ze smrti, výrazná úzkost
•
nauzea, zvracení, palpitace, senioři netypicky vertigo,
•
chladná opocená kůže
•
při levostranné insuficienci (postižení LK) kašel, tachypnoe, ortopnoe,poslechově na
plicích městnavé chrůpky, cvalový rytmus (patologická třetí ozva (projev vysokého
středního tlaku v LK) a tachykardie je důsledkem adrenergní odpovědi (odpověď organizmu
na katecholaminy /adrenalin a noradrenalin/) na nízký minutový objem
•
při pravostranné insuficienci (postižení PK) pozorujeme hepatomegalii a zvýšenou náplň
krčních žil
•
cca u 10% němý infarkt – bez symptomů
EKG
•
elevace ST – někdy již v prvních minutách, jindy až po několika hodinách
Ilustrace 56: lokalizace změn dle svodů
- 139-
Ilustrace 57: typické nálezy dle ložisek ischemie
Ilustrace 58: Časový vývoj IM
Ilustrace 59: Lokalizace IM dle EKG
•
vlna T – zpočátku se zahrocuje a zvyšuje, po několika dnech inverze
•
kmit Q – nejméně 0,04 s a dosahuje nejméně 25 % voltáže kmitu R v příslušném svodu.
◦ Dělí IM na Q infark a non-Q infarkt
◦ nekroza, nebo jizva
Echokardiografie
•
Vyloučí defekty septa, perikardiálního výpotku, poruch chlopní,
Diferenciální
•
perikarditida – bolest závislá na dýchání, polykání, třecí šelest, teploty
•
disekující aneurizma aorty – ostřejší drásavější bolest, výrazněji do zad a beder, klinické
příznaky závisí na lokalizaci uzávěru obraz CMP, ischemie HKK, asymetrie pulsu
•
embolie plicnice – v popředí výrazná dušnost, změny EKG nespecifické, není jednoduché
- 140-
odlišit
•
NBP
Terapie
•
Vyloučit fyzickou zátěž, ortopnoická poloha, inhalace O2
•
nitráty – pozor na hypotenzi (hranice 100/60), kontraindikace od užití Viagry < 24hod.
•
iv line
•
sedace, Kardegic, Heparin 10.000j., Plavix p.o. 300mg
•
analgetizace - Sufenta, Fentanyl
•
při bradykardii Atropin 0,5mg i.v., do max. 2,5mg, při přetrvávající preference perkutánní
stimulace s Dormicem před Isoprenalinem v infuzi
•
Při známkách levostranné nedostatečnosti
◦ + hypertenze
▪ Furosemid 60-80mg i.v.
▪ IsoKet bolus + infuze
◦ + hypotenze
▪ vazopresory- Noradrenalin 0,5-20ug/min
▪ tonizace myokardu Dobutamin 5-10ug/kg/min
•
Při tachykardii s hypertenzí bez známek selhávání -> betablokátory
•
IM dolní stěny s pravostranným selháváním – rychlé podání 150 ml krystaloidů a dále dle
odezvy
•
Poruchy srdečního rytmu s rozvojem oběhové nedostatečnosti
◦ Amiodaron 150mg/10min
◦ následná infuze 360mg/6hod
•
Oběhová zástava – KPR- defibrilace, nebo stimulace
Následná péče
•
V nemocnici kardiomarkery
◦ CK Kretinkinaza
▪ stoupá za 6-8 hodin, vrchol po 24 hodinách
▪ obsažena také v kosterním svalstvu a mozku – může být zvýšena po KPR, i.m.
Injekci, poranění svalů
◦ CK-MB
▪ stoupá za 3-4 hod.
- 141-
▪ Přesnější
◦ Troponiny
▪ 2-4 hodiny po IM
▪ Za normálních okolností se v plasmě nevyskytují
•
Koronarografie
•
Echokardiografie
◦ nenáročné pro pacienta a přípravu
•
EKG
•
PTCA perkutánní transluminární koronární angioplastika
◦ dilatace zúžení balonkem a následně stent
•
Péče na JIP
◦ Monitorace pacienta – EKG, P, D, TK, SpO2, TT, P/V tekutin. Nezvyklosti se hlásí
lékaři. Vše je nutné zaznamenávat do dokumentace nemocného.
◦ Sledují se laboratorní výsledky – srdeční enzymy, koagulace, ionty, sestra zaznamenává
známky nevolnosti a zvracení, stav vědomí, barvu kůže, projevy krvácení.
•
Komplikace
◦ Arytmie – poruchy vedení vzruchu. Bradykardie, extrasystoly. K životohrožujícím
arytmiím patří fibrilace komor nebo asystolie.
◦ Selhání srdce jako pumpy – je způsobeno poškozením více než 40% srdečního svalu,
tím vznikne akutní levostranné srdeční selhání – astma cardiale, edém plic a kardiogenní
šok.
◦ K dalším komplikacím patří krvácení celkové např. ze žaludečních vředů nebo místní v
místě vpichu ke koronarografii (a.femoralis) v místě vpichu vznikne rezistence a často i
hematom.
18.3.3
Náhlá smrt
Definice
Náhlá zástava oběhu k níž dochází buď bez varovných příznaků, nebo do 1 hodiny po vzniku
příznaků.
Náhlé úmrtí do 1 hodiny od počátku potíží. Podkladem ve většině případů AIM a ICHS s
pokročilou koronární aterosklerózou, zejména špatnou funkcí LK. Mechanismem je ve většině
případů FK, méně často srdeční zástava, nebo ruptura myokardu.
- 142-
18.4
Chronické stabilizované formy
18.4.1
Angina pectoris
Definice
Bolest vyvolaná ischemií myokardu, vznikající při fyzické, nebo psychické zátěži a mizící v klidu.
(Nepoměr mezi přísunem ↔ spotřebou kyslíku v myokardu).
•
Jedním z projevů ICHS s algickými projevy (stenokardiemi), provázející tranzitorní
(přechodnou, dočasnou) ischémii myokardu.
◦ Ischemie myokardu se objeví, převáží li nároky na dodávky O 2 aktuální možnosti
perfůze myokardu
▪ organické stenózy věnčitých tepen (sklerotické i trombotické)
▪ spazmy věnčité tepny viz variantní AP
▪ zvýšené napětí v oblasti epikardiální části koronárních tepen a tím omezení perfůze
(může navodit chlad, stres, fyzická námaha, kouření)
•
termín AP se užívá pro stabilizovanou námahovou angínu pectoris (ve frekvenci výskytu a
délce trvání)
Klinický obraz
•
Pestré projevy – svíravá, pálivá bolest, tlak bez bolesti
◦ za sternem, nebo levé rameno, krk, dolní čelist, epigastrium, mezi lopatky, .....
◦ nepravděpodobná koronární etiologie při bodavé bolesti v oblasti srdečního hrotu
◦ doba – desítky sekund, max. Několik málo minut. Je li doba delší -> NAP, IM
◦ charakteristické okolnosti: při námaze, rozčilení, po jídle, námaha po jídle, chůze za
mrazu, proti větru, při pohlavním styku, ranní cesta do práce,
•
pocit úzkosti, vzácně nedostatek dechu
Diagnoza
•
Většinou postačí anamnéza
•
EKG – mezi záchvaty normální
◦ typické horizontální, nebo sestupné deprese ST V4-6, II, III, a aVF
◦ s odezníváním ischemie negativní T
•
Diferenciální:
◦ Vertebrogenní bolesti – bodavý charakter, úlevové polohy
◦ Sy kostosternální skloubení – odlišíme citlivou palpací
◦ onemocnění jícnu, žaludku, duodena – vazba na požití jídla, či polohu těla.
- 143-
◦ Perikarditida – fyzikální vyšetření či ECHO
◦ disekující aneurizma aorty – ostrá, šokující bolest s propagací do zad
◦ NCA – bodavá v oblasti hrotu
Terapie
•
Maximální uvolnění stenózy – nitráty
•
zpomalení srdeční frekvence – zlepšujeme koronární prfůzi prodloužením diastoly –
betablokátory
18.4.2
Variantní angína pectoris
•
Způsobují spazmy epikardiální části tepen v klidu i při námaze
•
typicky v noci nad ránem
•
během záchvatu elevace úseku ST
•
často přítomnost závažných arytmií -> ohrožení náhlou smrtí
•
protrahované spasmy – příčina AIM
•
Nitráty při záchvatu – snížení rizika arytmií
18.4.3
Němá ischemie myokardu
•
Není provázena stenokardiemi – porušený alarmový mechanizmus
•
náhodný záchyt při screeningu, předoperační vyšetření
18.4.4
Syndrom X
•
Makroskopicky normální koronární tepny s přítomností
koronární nedostatečnosti
•
příčina:
◦ syndrom léze drobných arteriol (mikrovaskulární
AP)
◦ porucha relaxace koronárních cév na úrovni arteriol
•
dobrá prognóza
•
terapie:
◦ nitráty, blokátory kalciových kanálů, vysvětlit
benigní charakter nemoci
Ilustrace 60: Nejjvíce postižené
orgány při hypertenzní krizi
- 144-
18.4.5
Levostranná nedostatečnost
Definice
Abnormální srdeční funkce, jež má za následek neschopnost srdce přečerpávat krev v míře
vyžadované danou metabolickou aktivitou tkání za předpokladu dostatečného žilního návratu.
Krevní oběh není schopen v přiměřené míře přívod O2 a ni odvod CO2 a zplodin metabolismu tkání.
18.5
Hypertenze, hypertenzní krize
Definice
Akutní, život ohrožující stav, charakterizovaný náhlým zvýšením TK s poškozením a selháním
životně důležitých orgánů.
Diastolický TK >120mmHg a
Postiženy jsou především CNS, KVS, ledviny a oči.
Rozlišujeme podle klinické manifestace na stavy
1. Emergentní
•
Vyžaduje nedkladné snížení tlaku do 1 hod
•
kromě vzestupu TK zhoršení funkce některého cílového orgánu
•
přijetí na JIP
2. Urgentní
•
Vyžaduje snížení tlaku v průběhu hodin
•
standardní lůžka, nebo ambulantní léčba
18.5.1
Patogeneze
•
Nedostatečná léčba, nebo vynechání léků při esenciální hypertenzi
•
renovaskulární hypertenze
•
feochromocytom
•
EPH gestóza, eklampsie
•
neurogenní hypertenze při úrazech hlavy
•
SAK
Pro vznik rozhodující nejen absolutní hodnota TK, ale i rychlost vzestupu a předchozí hodnoty.
18.5.2
Klinika
1. Projevy hypertenzní encephalopatie:
•
bolest hlavy, nauzea, zvracení, vertigo,
- 145-
•
zmatenost, křeče, porucha vědomí až kóma
•
ICH, SAK
2. srdečně cévní projevy
•
disekce aorty
•
levostranné srdeční selhání
•
AIM, NAP
3. Triáda bolesti hlavy, palpitace a záchvaty pocení svědčí pro feochromocytom. Jestliže není
přítomen ani jeden z těchto příznaků, je feochromocytom velmi málo pravděpodobný.
18.5.3
Terapie
Emergentní krize
•
Snížit diastolický TK do 1 hod na hodnoty <120 mmHg, nebo o 20 mmHg
•
Nitráty – Isoket (1 amp 10 ml/10mg) zahájení bolusem 5-10mg, nebo v infuzi 2-10 mg/hod
•
Furosemid 40-100 mg i.v. (u krize se srdečním selháním),Pozor na hypoptenzi u pacientů
citlivých na volum
•
Ebrantil (Uradipil) – 25-50 mg v infuzi pomalu. Ǔčinek do 10 min.
◦ V perfuzoru: 100mg Ebrantilu => 50ml (F1/1, 5%G) = 2mg/ml
◦ doporučená rychlost 2mg/min = 60ml/hod
•
Kyslíková terapie
Urgentní hypertenzní krize
•
Nitráty ve spreji sublinquálně
•
Tensiomin (Captopril) 12,5, 25 mg sublinquálně, nástup do 20 min.
•
Furosemid 20-40 mg i.v.
- 146-
19 Diabetes mellitus a jeho komplikace
19.1
Charakteristika a trocha teorie
DM charakterizován zvýšenou glykemií a glykosurií. Příčinou hyperglykémie je nedostatečné
sekrece inzulínu, nebo jeho nedostatečný účinek na úrovni buněk periferních tkání.
Inzulín tvořen v Langerhansových ostrůvcích pankreatu (většina na přechodu hlavy a těla
pankreatu. Ostrůvky mají tyto typy buněk:
•
A – tvorba Glukagonu
•
B – tvorba Inzulínu
•
D – tvorba Somatostatinu
•
PP – tvorba Polypeptidu
Ovlivnění glykemie:
•
Inzulín – B buňky, glukózou stimulovaná sekrece inzulínu má 2 fáze (první rychlá během 510min a druhá trvající po celou dobu podnětu)
•
Glukagon – A buňky, a také v menší míře v tenkém střevu, podnětem pro vyplavení je
hypoglykemie, jeho základní účinek je glykogenolýza jaterního glykogenu.
Účinky opačné než Inzulín (významný kontraregulační hormon inzulínu.
Typy DM:
I. typu – absolutní nedostatek inzulínu – vlivem autoimunní zánětlivé destrukce B buněk a
později jejich znčení. Nemoc spíše mladšího věku.
•
Mechanizmus: nedodtatek inzulínu způsobí poruchy přenosu glukozy do buňky →
koncentrací glukozy stoupá osmolalita ECT → zvýšení osmotické diurézy → polyurie
→ ztráty ECT a dehydratace
•
klinika: polyurie, dehydratace, snížený kožní turgor, suché sliznice, snížený tonus očních
bulbů, hypotenze, extrémně šokový stav s oligurií až anurií
II. typu – osoby s nadváhou (centrální ukládání tuku), metabolický syndrom jehož stadiem je
nejdříve hyperinzulinismus a následná inzulínová rezistence způsobená snížením počtu
receptorů. Díky tomu i při vyšších koncentracích je inzulín biologicky neúčinný s následnou
hyperglykémií
•
Klinika: manifestace nenápadná a může probíhat měsíce i roky skrytě. Někdy se
diagnikuje až při komplikacích (neuropatie – parestézie, diabetická retinopatie
(poškození cév oční sítnice), kožní infekce, pruritus, paradentoza
•
terapie: dieta, PAD
Další typy – sekundární DM (provází další onemocnění, např. Nemoci pankreatu), gestační diabetes
(souvisí s hormonálními poruchami v těhotenství
Diabetes mellitus a jeho komplikace
- 147-
19.2
Diagnostika
Ilustrace 61: Odlišení akutních komplikací DM dle příznaků
19.2.1
Akutní komplikace DM, diagnostika, léčba
Hypoglykemické kóma
•
Nejčastější příčina vědomí u diabetiků léčených inzulínem, nebo PAD
•
hodnota <3,3 mmol/l
•
častější u nespolupracujích pacientů
•
klinika:
◦ neuroglykopenie – zmatenost, poruchy chování, koncentrace, poruchy koordinace
pohybů, poruchy vizu, ospalost, poruchy řeči, křeče, bezvědomí
◦ vegetativní příznaky (aktivací sympatiku) - pocení, paplpitace, úzkost, hlad, třes, bledé
periferie
◦ nespecifické – bolest hlavy slabost, nauzea
◦ hypoglykemie na glukometru
•
diferenciální diagnoza
◦ odlišit od CMP, ebrieta či jiná intoxikace, epileptický záchvat
•
komplikace:
◦ úraz pádem na zem
◦ aspirace při poruše vědomí
- 148-
◦ časté hypoglykemie mohou poškodit mozkové buňky
•
Léčba
◦ lehká hypoglykemie – přísun sacharidů p.o. - sladký čaj, minerálka, sacharidy v
potravinách
◦ při těžší hypoglykemii 40% G i.v. V počáteční dávce 40-60 ml, max. Do 120 ml
◦ Glukagon 0,5-1mg s.c., i.m., i.v.,
Hyperglykemické ketoacidotické kóma
•
Závažná komplikace DM I
•
provázena MAC se vzestupem ketolátek, hyperglykemií a dehydratací
•
příčiny: porucha sekrece endogenního inzulínu, nebo nedostatečný přívod exogenního,
sresogenní faktory – operace, infekce, úraz
•
patogeneze: hyperglykemie → glykosurie a osmotická diuréza a dehydratace
MAC – vyvolána nadprodukcí ketolátek v játrech
•
klinika: pozvolna hodiny až týdny, slabost, žízeň, polyurie, nechutenství, nauzea, zvracení
bolest břicha – až imitující NPB (diabetická pseudoperitonitida), po té dehydratace, suché
sliznice, snížený turgor, aceton v dechu, Kussmaulovo dýchání (acidotické), porucha vědomí
•
Laboratorně:
◦ hyperglykémie >20 mmol/l
◦ MAC pH<7,1
◦ deficit kalia
◦ deficit natria při dehydrataci
•
Léčba: jako u neketogenní
hyperglykemického kómatu
Ilustrace 62: Kussmaulovo acidotické dýchání
- výrazná hyperpnoe a značně zvětšená
minutová ventilace s výrazným dechovým
úsilím. Je typickým projevem respirační
kompenzace metabolické acidózy
Hyperglykemické hyperosmolární (neketogenní) kóma
•
Akutní komplikace DM II, se špatnou prognózou pro
•
nižší výskyt než ketacidotické hyperglykemie, ale nebezpečnější
•
Příčiny:
◦ recentní DM, infekce, operace, stavy znemožňující přívod tekutin (CMP, KV
onemocnění), zvýšené ztráty (průjem, zvracení)
•
Patogeneze:
◦ podobně jako u ketoacidotického kómatu, avšak díky přítomnosti vyšší hladiny inzulínu
nedochází k jaterní ketogenezi
- 149-
•
Klinika:
◦ postupně dny až týdny
◦ žízeň, polyurie, postupná dehydratace až hypotenze
◦ neurologicky – křeče, kóma
◦ dyspepsie, hubnutí, poruchy krevního oběhu
•
Laboratoř
◦ hyperglykémie >50 mmol/l
◦ hyperosmolalita >320 mosm/l
◦ glykosurie
◦ laboratorně selhání ledvin
•
Komplikace
◦ akutní selhání ledvin – neupravuje se ani po rehydrataci
◦ KV příhody, TE komplikace
◦ edém mozku – při příliš rychlém poklesu pod 15 mmol/l
•
Terapie
◦ doplnění chybějícího objemu
▪ první hodinu 1000 ml
▪ dalších 6-8 hod 500ml/h při kontrole CVT
▪ při poklesu glykemie <15 mmol/l 5%G k úhradě tekutin i jako energetickou náhradu
◦ Inzulín
▪ bolus 6-8 UI
▪ kontinuálně 2-8 UI dle glykemie tak aby maximální pokles glykemie byl
4mmol/hod
▪ inzulín intravenózně do nápravy acidózy /ketoacidóza/, normalizace glykemie,
návratu enterální výživy
◦ Náhrada draslíku – při úpravě acidózy přesun K do IC prostoru – KCl 7,5% 20-40
ml/hod
◦ antikoagulační profylaxe
◦ monitorace:
▪ vědomí, dýchání, HR, SpO2 průběžně
▪ TK, TT, diuréza, CVP po 1 hod
- 150-
20 Alergické reakce, anafylaxe
20.1
Charakteristika a rozdělení
Alergické reakce patoetiologicky dělíme na:
1. Časná, nebo anafylaktická reakce
•
ATB, lokální anestetika, RTG kontrastní látky
•
reakce zprostředkovaná IgE
•
lokalizovaná reakce – bronchospasmus, edém hrtanu, nebo celková (hypotenze, šok)
2. cytotoxický typ alergie
•
při opakovaném kontaktu dochází ke zničení buněk, na které se antigen navázal
•
hemolytická anemie po PNC
3. reakce imunokomplexu
•
po podání cizorodého séra
•
sérová nemoc (i po podání sulfonamidů), edém, horečka
•
komplex protilátky ↔ antigen se ukládá v tkáních
•
dochází k poškozování endotelu kapilár
4. pozdní přecitlivělost – projev i po několika dnech (dermatitidy)
Podle závažnosti:
1. Lokální reakce – v místě bodnutí hmyzu, kontaktní dermatitida
2. Lehká systémová reakce – svědění, urtika
3. Těžká systémová reakce – dušnost, nevolnost, zvracení, angioedém
4. Systémová reakce ohrožující život s otokem hrtanu, hypotenzí a šokem.
Anafylaxe – soubor náhle vzniklých symptomů většinou na více orgánech. Nejtěžším projevem
anafylaxe je anafylaktický šok.
Riziko anafylaxe stoupá s frekvencí a délkou kontaktu s alergenem.
Anafylaktoidní reakce – stejné klinické příznaky (neodlišitelné), ale mechanizmus není
imunologický.
Patogeneze
Do krevního oběhu se uvolňuje (z bazofilů a žírných buněk) histamín, leukotreiny, bradykininy, a
další vazoaktivní látky. Ty zvyušují permeabilitu kapilár a vazodilataci → edém a spasmus
svaloviny průdušek (redukce tonu hladké svaloviny cév) a hypersekrece hlenu. Vzniká hypotenze
(převážně diastolická) , bronchospasmus. edém sliznic, stoupá viskozita krve a hematokrit.
Alergické reakce, anafylaxe
- 151-
20.2
Diagnostika – klinické příznaky
Ilustrace 63: Příznaky anafylaxe
20.3
Anafylaktický šok
Reakce na alergen prvního typu, jejíž nástup je beprostřední. Na základě uvolnění řady látek, z
nichž nejvýznamnější je histamin dochází k závažným hemadynamickým změnám (viz patogeneze
anafylaxe)
20.3.1
Klinika
•
Rozvoj příznaků zpravidla <30min
•
rychlý nástup hypotenze (zvýšení permeability kapilár) → nízké komorové plnící tlaky a tím
snížení srdečního výdeje
•
tachykardie
•
kožní projevy – zarudnutí v obličeji, generalizovaná urtika, angioedém
Angioedém
Slovníková definice
Kožní onemocnění s otokem v podkoží. Příčinou otoku je vazodilatace a zvýšená permeabilita cév.
Plná definice
Symptomatologie
Postiženy mohou být různé části těla včetně zažívacího taktu. Bývá prchavý, proměnlivý a může působit lokálně mírné svědění nebo brnění. Často
postihuje periorbitální oblasti, ale i vzdálené lokality jako genitál, chodidla či sliznice, pharynx a larynx! Angioedém se vyskytuje až u 30 % pacientů
s urtikarií. Alergické otoky zpravidla svědí.
Angioedém v oblasti hlavy a krku se nazývá Quinckeho edém.
Etiologie
Kromě alergických příčin (doprovází často urtikarii) se vyskytují: lékový (po ACE-inhibitorech!), asociovaný s vaskulitidou, fyzikální (tlak, vibrace,
voda – aquagenní), hereditární, případně i získaný (deficience tzv. C1 inhibitoru), a idiopatický.
Patofyziologie
Klinicky se manifestují různé mechanismy (imunologické i neimunologické).
Významná může být např. účast kininového systému (ACE-inhibitory interferují s kininy!).
- 152-
•
Bledost, cyanoza
•
otoky nejčastěji v obličeji, bronchospazmus, rýma, nauzea, zvracení
•
pocit dušnosti, úzkost
20.3.2
Terapie
•
Iv line
•
Lék první volby Adrenalín 0,5-1mg s.c., při špatné perfuzi 0,5 pomalu i.v. (po dobu 5 min
(blokuje další uvolňování histaminu, zvyšuje kontraktilitu myokardu, tonus cév, uvolňuje
spasmus bronchů)
•
rychlá intravenózní infúze přetlakem 1l/několik minut (náhrada málo představitelné ztráty
objemu vysokou permeabilitou kapilára vazodilatací
•
dokonalé zajištění DC, je li nutné intubace, koniotomie a oxygenace kyslíkem, popřípadě
umělá ventilace
•
nedaříli se zvládnout bronchospasmus pak Syntophylin
•
při přetrvávající vazodilataci Noradrenalín
•
kortikoidy v iniciální fázi nepodáváme
•
antihistaminika u protrahovaných stavů u nemocných s angioedémem
•
V nemocniční péči:
◦ monitorace
◦ pokračování terapie
◦ je možná balónková kontrapulsace při dysfunkci myokardu
- 153-
21 Přednemocniční a následná neodkladná péče při intoxikaci
dospělých i dětí
21.1
Charakteristika, diagnostika
Akutní intoxikace - definice
Náhle vzniklá porucha zdraví, způsobená působením biologicky aktivní látky na organizmus.
Druhy otrav
1. Sebevražedné otravy – 95% otrav v dospělosti
2. Náhodné otravy – většinou děti do 5 let věku (léky, domácí chemikálie, kosmetické
přípravky). Také v průmyslu a zemědělství (vyšší koncentrace nebezpečných látek)
3. Nenáhodné otravy – experiment s drogou, iatrogenní intoxikace léky
21.2
Opatření v PNP a následné neodkladné péči
21.2.1
Vyšetření
Anamnéza
•
Zjistit množství toxické látky
•
druh látky
•
čas otravy (dobu působení)
•
od postiženého i od svědků zjistit anamnézu
•
zajistit prázdné obaly od léků, chemikálií
•
volně ležící tablety, houby, zbytky jídel
•
dosavadní léčbu, zejména psychiatrickou, dosavadní suicidiální pokusy
•
komplikující onemocnění (ledviny, játra)
Vyšetření
•
Životní funkce
•
fyzikální vyšetření, včetně TT
•
přidružená poranění, dekubitech, opakované žilní vpichy
•
pozor na potřísněný oděvu organofosfáty
•
poziční trauma s následnou rabdomyolýzou
•
zvratky nebo odsátý materiál ze žaludku
Přednemocniční a následná neodkladná péče při intoxikaci dospělých i dětí
- 154-
Laboratoř
•
Před započetím medikamentózní léčby
•
Vyšetření žaludečního obsahu, minimálně 50 ml
•
krev – toxikologie na alkohol, karbonyl hemoglobin
•
moč – nejméně 50 ml, první porce při přijetí
•
KO, glykemie, ionty, močovina, kretini, jaterní testy, krevní plyny a ABR
◦ MAC – fridex, PAD (biguanidy), salicyláty, preparáty Fe, kyanidy, kyselinami, CO
21.2.2
Terapie
•
Podpůrná
•
zabránění dalšího vstřebávání
•
urychlená eliminace
•
specifická antidota
Podpůrná terapie
•
Zajištění DC, kyslíková terapie
•
podpora ventilace
•
doplnění objemu IVT
•
korekce ABR
•
terapie poruch rytmu
•
léčba křečí
•
optimální TT
Prevence dalšího vstřebávání
1. Vynesení ze zamořeného prostředí, sejmutí potřísněného oděvu. Oplachování zasažené
pokožky a spojivkového vaku
2. Výplach žaludku
•
indikace při požití jedu <6 hod
•
kontraindikace
1. benzín, petrolej, ropné deriváty u nezaintubovaných, chemická pneumonitida
2. křeče – riziko aspirace
3. arytmie – provokace vegetativní odpovědi – arytmie a zástava
•
výplach porcemi cca 250 ml FR (3 lžíce NaCl/5l vody) do celkového množství 5-10l
•
poslední porce akticní uhlí 1g/kg hmotnosti – nejúčinnější specifický obsorbent, ve
střevech negativní difúzní gradient – gastrointestinální dialýza
- 155-
3. Navození průjmu
•
zrachlení pasáže nejisté
•
Sorbitol
•
kontraindikace u MAC
Urychlení eliminace
1. Forsírovaná diuresa
•
2-5 ml/kg/hod
•
jen je li toxická látka přítomná v krviv koncentraci způsobující těžkou otravu
•
neúčinná v případě vyzby na bílkoviny (tricyklická antidepresiva, karbamazepin)
•
rizika – přetížení tekutinami → plicní edém, edém mozku, poruchy elektrolytů a ABR
2. Hemodialýza a hemoperfúze
•
ve většině sporné použití
•
Vyjímky: jed je dobře jímán adsorbentem, látky jsou vysoce rozpustné v tucích, otravy
salicyláty
Antidota
Látka která výrazně zmírňuje nástup, závažnost, nebo trvání účinku jedu.
•
Jsou antagonisty
•
vazbou na jed
tvoří lépe
odstranitelné
látky
•
zamezují vzniku
škodlivých
metabolitů
•
vytěsní z vazby
na bílkoviny
(megadávky
PNC při otravě
Amanita
phalloides)
•
substituce látek, Ilustrace 64: Antidota
které jsou při
otravě vytěsněny (glukóza při otravě PAD)
- 156-
21.2.3
Otravy specifickými látkami
Oxid uhelnatý
•
Bez barvy a zápachu 200-300x pevnější vazba na hemoglobín než kyslík
•
mění se disociační křivka hemoglobínu – hůř se uvolňuje CO 2 → alkalóza, snížení dráždění
dechového centra a prohloubení hypoxie
•
bolest hlavy, dušnost, hyperventilace, červené zbarvení pokožky, poruchy visu, hypotenze,
tachykardie, arytmie, stenokardie, křeče, bezvědomí, později neurologické a psychiatrické
postižení
•
evakuace, 100% kyslík (nejméně 6 hod), eventuelně intubace a řízené dýchání, PEEP,
sedace, hyperbaroxie, léčba edému mozku (manitol)
•
pulsní oxymetrie nabude validní! – stejné spektrum karboxyhemoglobinu jako
oxyhemoglobinu
•
abnormální hodnoty karboxyhemoglobínu: kuřáci >10%, nekuřáci >5%
Fridex
•
Letální dávka cca 150 ml
•
postižení CNS, do 30 min., za 6-12 hod nevolnost, zvracení, útlum dechu, tachykardie,
hypertenze, plicní edém, acidoza, postižení jater, ledvin
•
aktivní uhlí, 100-200 ml destilátu, korekce acidosy, hemodialýza
Rulík
•
Blokáda muskarinových receptorů
•
sucho v ústech, suchá zarudlá kůže, midriáza neschopnost akomodace, horečka, tachykardie,
křeče, poruchy vědomí
•
Atropin
Houby
•
Letální dávka 1-2 plodnice
•
Hepatotoxicky – po 6-12 hod bolesti břicha, poruchy visu, slinění, bradykardie, zvracení,
průjem. Po 1-3 dnech gastroenteritida, ikterus (poškození jater)
•
léčba symptomatická, dekontaminace GIT má význam do 30 min, megadávky PNC,
rehydratace
Ropné produkty
•
Nevyvolávat zvracení – aspirace
•
Parafínový nebo jiný olej 200 ml
•
sedace
- 157-
Saponáty
•
Neředit vodou – pěnění
•
nevyvolávat zvracení – aspirace
Drogy
Ilustrace 65: Intoxikace návykovými látkami - léčba, antidotum
- 158-
22 Poruchy vědomí v PNP a následné nemocniční neodkladné
péči *
22.1
Charakteristika, diagnostika
22.1.1
Vazovagální synkopa
•
Dlouhé stání
•
rozrušení, nevětraná místnost
•
podráždní sympatiku
◦ úder do hrudníku, prudké ochlazení těla – skok do chladné vody (nebezpečí vagové
zástavy)
•
přítomny vegetativní prodromy – nauze, zvracení, třesavka, sucho v ústech
•
dojde k hypotenzi, bradykardii
•
následuje ztráta vědomí
•
Léčba – poloha v horizontální poloze rychlá náprava s elevací DKK
•
benigní prognoza
22.1.2
Ortostatická hypotenze
•
Vázaná na změnu polohy a vertikalizaci
•
dehydratace, vedlejší účinky léků (antihypertenziva, diuretika, nitráty)
•
Léčba - doporučíme pomalé změny polohy, režimové opatření (pitný režim, správné
dávkování léků)
22.1.3
•
Kardiální synkopa
Arytmie (3%)
◦ bradyarytmie
▪ lék první volby Atropin (0,5 mg i.v. Lze i opakovaně, během 3 min do maximální
dávky 3 mg)
▪ Izoprenalin (betasympatomimetikum s účinky podobným Adrenalinu) 2-20 ug/min
dle frekvenční odpovědi
▪ neinvazivní stimulace
◦ Tachyarytmie – závažnější než bradyarytmie
▪ u výrazně symptomatických stavů (Lekoptin antagonista Ca kanálu)
▪ nepodávat antiarytmika s kardiovertovacím potenciálem (Amiodaron)
Poruchy vědomí v PNP a následné nemocniční neodkladné péči *
- 159-
◦ komorové tachykardie, fibrilace – defibrilace, zásady KPR
•
organické onemocnění (11%)
◦ aortální, mitrální stenosa, kardiomyopatie, plicní embolie, AIM, srdeční tamponáda,
disekce aorty, plicní hypertenze
22.1.4
Epilepsie
Viz křečové stavy ot. 26
22.1.5
Cévní mozková příhoda
Viz CMP ot. 28
22.1.6
Metabolické poruchy
Viz Diabetes mellitus ot. 19
Hypoglykemie
Hyperventilační syndrom
•
Podílí se psychická složka
•
patofyziologicky dojde k snížené hladině ionizovaného Ca při hypokapni
•
třes, symetrické brnění končetin a úst, porodnická ruka, kapří ústa, příznaky tetanie
▪
•
Chvostkův příznak – záškub svalů obličeje při poklepu na tvář před čelistním kloubem v místě, kde probíhá obličejový nerv n.
facialis. Vyšetřuje se poklepem kladívka před tragus, odpovědí je pohyb ústního koutku na straně poklepu. Je příznakem tetanie
též latentní, vyskytuje se při zvýšené neuromuskulární dráždivosti, neurózách aj.
Léčba
◦ zklidnit dýchání, zpětné vdechování z PVC sáčku, nespolupracující možno sedativa a
Calcium i.v.
22.1.7
Psychogenní pseudosynkopa
•
V anamnéze traumatizující zážitek bezprostředně před ztrátou vědomí
•
Fyzikální vyšetření negativní
•
Doporučíme vyšetření psychiatrem
22.1.8
Po úrazu hlavy
Viz Mozkolebeční poranění ot. 6
•
nutná observace
•
zpravidla mozková komoce, ale nebezpečí závažného stavu pro epidurální hematom s
lucidním intervalem
- 160-
◦ nezbytná rychlá diagnostika a urgentní výkon
22.1.9
Intoxikace
Viz Intoxikace ot. 21
22.1.10
Krvácení neúrazového původu
•
Manifestace kolapsem
•
nejčastěji z GIT
◦ hypotenze, bledost sliznic, prodloužený kapilární návrat, meléna, krev ve stolici.
•
Hemoragie při mimoděložním těhotenství
◦ opoždění, či vynecháním poslední menstruace
◦ typická, náhle vzniklá bolest v epigastriu různého charakteru (tupá, ostrá), nebývá
anemie pro rychlost ztráty
◦ hnědavý, nebo krvavý výtok
◦ nevolnost, slabost, nejisté známky gravidity
22.2
22.2.1
Zhodnotíme stav vitálních funkcí
◦ algorismus ABC
▪ ověříme, případně zajistíme průchodnost DC polohou
▪ ověříme dostatečnost spontánní ventilace
▪ zjistíme oběhové parametry ( TK, TF)
▪ vyhodnotíme aktuální stav vědomí, zjistíme amnézii, orientaci (osobou, místem,
časem)
◦ stav a reakci zornic
◦ neurologické výpadky – motorické i senzitivní, řeč a porozumění
◦ hledáme známky traumatu, pomočení, pokousání jazyka
◦ vyhodnotíme GCS viz 1.7.2
•
Další významné okolnosti
◦ Anamnéza
▪ v OA - ICHS, srdeční insuficience, komorové arytmie, DM, HN, implantace
KS/kardioverter, opakované ztráty vědomí
▪ charakter kolapsu, bolesti na hrudi, palpitace, synkopa po námaze
▪ co nejpodrobnější údaje od pacienta i jeho okolí, náhlá smrt v RA,
- 161-
◦ další příznaky
▪ kardiovaskulární - bolesti na hrudi, fyzikální známky chlopenní vady, srdeční
insuficience, na EKG známky ischemie, arytmie (brady/tachykardie), prodloužení
QT, blokáda Tawarova raménka
▪ neurologické - CMP, přítomnost ložiskového neurologického nálezu
22.2.2
•
•
12 svodové EKG
◦ monitorace EKG během transportu (diagnostika poruch rytmu)
•
pozor při poranění během kolapsu, hypoglykemii, podezření na metabolický rozvrat
•
Další postup na příjmu
◦ základní laboratoř
◦ EKG
◦ konziliární vyšetření – nejčastěji kardiolog, neurolog, případně psychiatr
Ilustrace 66: Diferenciální diagnostika poruch vědomí
- 162-
22.2.3
Terapeutické opatření
•
Klíčová diagnostika v prvním kontaktu
•
V prvním kontaktu spíše obecné opatření
◦ zjevné nezávažné příčiny
▪ např. Hypoglykemie
•
V příčiny poruch vědomí jsou různorodé a klíčem k úspěchu je nepodceňování zdánlivě
banálního stavu
Ortostatický test (Schellongův test)
Změna polohy člověka z lehu do stoje v gravitačním poli představuje ortostatickou zátěž, která vyvolá stagnaci krve v dolních končetinách a snížení
žilního návratu a QS. U zdravého člověka se zvýší HR, dochází k periferní vasokonstrikci (viz. Slovníček) a vyrovnává se Q a TK .
Test má význam v diagnostice kolapsových stavů, stavů bezvědomí, ortostatických poruch regulace TK a HR. Jeho výhodou, proti testu na sklopném
stole, je jeho jednoduchost a dostupnost.
Postup: pacient leží 8 minut (poslední 3 minuty má bérce podloženy tak, aby kyčle a kolena byly v pravém úhlu) pacient se asi během 7 vteřin postaví
a stojí dalších 5 až 7 minut interpretované hodnoty – měří se TK a HR na konci lehu a na konci stoje.
interpretace – hodnocení změn hodnot vstoje proti hodnotám vleže
- 163-
23 Přednemocniční a následná neodkladná péče o pacienty s
poruchami vnitřního prostředí, děti i dospělí
23.1
Trochu teorie
•
Krevní pH je 7,4 +- 0,04
•
<7,36 = acidóza, > 7,44 = alkalóza; hodnoty 6,8 – 7,8 neslučitelné se životem
•
pH udržováno nárazníkovými (pufračními) systémy
◦ bikarbonátový – 30% podíl na regulaci
◦ Hemoglobin
▪ v pracující tkáni uvolní O2 a naváže Ilustrace 67: Bikarbonátový pufr. pCO2 je
regulován plícemi, HCO3 ledvinami
H+
▪ v plících pak H+ uvolňuje a ty spolu s HCO3 přispívají k produkci CO2
▪ CO2 se vydýchá a HCO3 se doplní z plasmy výměnou za Cl- (Hamburgerův efekt)
◦ další pufry – fosfáty, sulfáty, organické kyseliny
23.2
Metabolické příčiny poruchy ABR
23.2.1
MAC (málo bikarbonátů)
•
Nejčastější porucha ABR
•
Příčiny nedostatku bikarbonátu:
◦ GIT – průjmy – ztráty
◦ přísun kyselin (intoxikace – salicyláty, etanol)
◦ zadržování kyselin – uremie při selhání ledvin
◦ ketoacidóza při DM, laktoacidóza – ischemie, šok, anaerobní práce
•
Klinika
◦ vazodilatace, edémy, snížená kontraktilita srdce (ionotropie)
◦ kompenzačně Kussmaulovo dýchání (obr. 60)
•
Léčba
◦ podání bikarbonátu, pozor na přestřelení do alkalózy – zhoršuje uvolňování kyslíku ve
tkáních
▪ NaHCO3 8,4% [ml] = -BE x hmotnost [kg] x 0,3
23.2.2
•
MAL (přebytek bikarbonátů)
Příčiny (nedostatek H+)
Přednemocniční a následná neodkladná péče o pacienty s poruchami vnitřního prostředí, děti i dospělí
- 164-
◦ ztráty - zvracení, močí (diuretika)
◦ podávání zásad – antacida, milk-alkali syndrom (angl. stav vznikající při nadměrném
přívodu mléka, vápníku a antacid při léčbě peptického vředu. Způsobuje zvýšené
množství vápníku v krvi (hyperkalcemii), změny acidobazické rovnováhy (alkalózu) a
selhání ledvin. Při moderní léčbě vředů je tento stav vzácný)
◦ Hypokálemie - při alkalóze, kdy je v ECT vodíku málo, vystupuje H+ z buňky a
K+ vstupuje do buňky (po elektrickém gradientu: jestliže vystoupí kladný iont z buňky,
pak v buňce chybí a musí být nahrazen), vzniká hypokalémie
•
Klinicky:
◦ neklid, tetanie (méně Ca), třes, parestezie, hyperreflexie (Chvostkův příznak viz 22.1.6)
◦ srdeční arytmie
◦ kompenzace útlumem dýchání
•
Léčba
◦ příčinná
◦ náhrada tekutin s Kaliem chloratem
◦ Diluran (Acetazolamid) – (diuretikum proximálního tubulu) zabraňuje zpětné absorpci
bikarbonátu v ledvinách
23.3
Respirační poruchy ABR
23.3.1
•
RAC (přebytek CO2)
Příčiny:
◦ hypoventilace při UPV, plicní onemocnění CHOPN, astma, pneumonie, aspirace, plicní
edém, PNO, poranění hrudníku, vliv opiátů a sedativ
•
Bikarbonátový pufr je nefunkční
•
Klinika: neklid, arytmie, křeče, hyperkapnie
•
Léčba: účinná ventilace, kyslík, řešení příčiny
23.3.2
RAL (nedostatek CO2)
•
Příčiny: hyperventilace (emoční stav), horečka, úrazy hlavy, stavy které stimulují dýchání
hopoxií (astma, plicní edém, pneumonie), nevhodný režim UPV
•
Klinika: pocit nedostatku vzducchu (dušnost), závratě, únava, úzkost, parestézie, palpitace
•
Léčba: u emočních stavů (nehypoxické příčiny) – dýchat do sáčku, zklidnění, úprava UPV
režimu
Přednemocniční a následná neodkladná péče o pacienty s poruchami vnitřního prostředí, děti i dospělí
- 165-
24 Respirační insuficience chronická, obstrukce dýchacích
cest a dušení v dětském i dospělém věku
24.1
Chronická respirační insuficience
24.1.1
Charakteristika, definice
Respirační insuficience (chronická) – stav nedostatečnosti zevního dýchání, porucha výměny
plynů (O2 a CO2) na úrovni plic, která se vyvinula postupně jako důsledek dlouhodobého plicního
onemocnění
•
vytváří se prostor pro kompenzaci, hypoxémi a hyperkapnie se vyvíjí postupně
◦ hypoxémie
pO2 < 9kPa
◦ hyperkapnie pCO2 > 6 kPa
◦ RAC
pH < 7,35
•
Nejčastěji bronchoobstrukční onemocnění plic s akutní exacerbací
•
respirační insuficience parciální – izolovaná hypoxémie
•
globální – kombinace hypoxémie a hyperkapnie
•
Rozdělení:
◦ akutní – náhlý vznik (bronchiální astma, ARDS, ….), nejsou přítomny projevy
kompenzace
◦ chronická – postupný vývoj (CHOPN), jsou přítomny projevy kompenzace
•
terminologie:
◦ ventilační selhání – selhání svalové pumpy (hrudní koš, bránice, dýchací svaly)
dýchací svaly - svaly podílející se na dýchání. Na nádechu se uplatňuje zejm. bránice (diafragma) a zevní mezižeberní svaly (mm.
intercostales externi). Klidný výdech je pasivní (elasticita plicní tkáně). Při usilovném nádechu se uplatňují i svaly pletence (pektorální
svaly), m. sternocleidomastoideus, při fixovaném pletenci i další svaly pažní (nápadné např. při dušnosti). Při usilovném výdechu se
výrazně uplatňují i břišní svaly, ev. vnitřní interkostální svaly
◦ oxygenační selhání – selhání na úrovni alveokapilární membrány
24.1.2
Chronická obstrukční choroba
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
•
původně zdravá plíce vlivem zánětů se sekrecí a spasmů bronchiolů způsobila end expirační
kolaps bronchiolů a destrukci alveolů → redukce alveolární plochy a zvětšení mrtvého
prostoru
◦ bronchospasmus, edém sliznice, stagnace hlenu
•
kompenzační mechanizmy: kompenzace klesající dodávky O2 do tkání
◦ nárust koncentrace hemoglobínu
◦ vzestup minutového objemu srdce → hypertrofie pravé komory (cor pulmonale)
Respirační insuficience chronická, obstrukce dýchacích cest a dušení v dětském i dospělém věku
- 166-
◦ Kompenzovaný pecient:
▪ subjektivně bez zhoršenídýchání
▪ vyšší Hb
▪ hypoxemie
▪ hyperkapnie
▪ pH 7,3-7,35
◦ dekompenzovaný (v exacerbaci)
▪ subjektivně: zhoršené dýchání
▪ Objektivně: zapojení pomocných svalů, centrální cyanosa, periferní otoky,
hemodynamická nestabilita, pravostranné selhávání
▪ vyšší Hb, ale nedodstatečná
▪ výrazně zhoršená hypoxemie
▪ výrazně zhoršená hyperkapnie (i >9)
▪ pH < 7,3
•
Při úpravách hodnot brát ohled na předchozí „normální“ hodnoty
◦ FiO2 < 0,35, (1-3l/min) zvlhčený O2 (útlum dechového centra)
◦ SpO2 udržovat na hodnotách kolem 90%
◦ dle potřeby intubace a UPV
▪ DF >36/min
▪ tachykardie
▪ hemodynamická nestabilita
▪ zhoršující se hyperkapnie
◦ bronchodilatancia – beta2 mimetika (Atrovent) v nebulizaci, Syntophylin – spíše při
nemožnosti nebulizace
◦ kortikosteroidy - SoluMedrol
◦ ATB – při vzplanutí infekce
◦ diuretika - u plicní hypertenze s dekompenzovaným cor pulmonale, případně u
levostranného selhání
- 167-
COPD
Astma bronchiale
Dynamika vývoje příznaků
Pozvolná
Kolísavá
Potíže
Ve stabilizovaném stavu stálé
Variabilní v časových úsecích
Dušnost
Trvalá, konstantní při určitém
stupni zátěže
Záchvatovitá, s výkyvy
intenzity
Kašel
Trvalý s expektorací
Záchvatovitý, s minimální
expektorací
Bronchiální obstrukce
Ireverzibilní
Reverzibilní a nemusí být
přítomná
Tabulka 11: Diferenciální diagnostika CHOPN a bronchiálního astmatu
24.1.3
Astma bronchiale
Definice
Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Zánět zvyšuje hyperaktivitu průdušek, výsledek je
pak bronchiální obstrukce odeznívající spontálně, nebo léčbou
Etiopatogeneze
Více mež 50% astmatiků jsou alergici. Po vystavení vlivu alergenu jako spouštěče vede k akutním
projevů (bronchokonstrikce, edému sliznice a zvýšení mukózní sekrece.
Klinika
•
Poslechově
◦ expirační spastické fenomény – vrzoty, pískoty
◦ nebo velmi tiché fenomény – tichý hrudník – vysoce nedostatečné proudění vzduchu →
vede k hyperinflaci
•
hypoxémie, cyanosa velmi pozdně (pO2 <8kPa)
•
tachykardie >120/min
•
tachypnoe a zapojení dýchacích svalů
•
paradoxní puls
•
hyperkapnie
Vyšetření
•
Oxymetrie od časných stadií
Diferenciální dg
Odlišit od levostranného selhání, aspirace, plicní embolie
- 168-
Terapie
•
Kyslíková terapie
•
nebulizovaně beta2 mimetika (Ventolin)
•
anticholingerika (Atrovent)
◦ působí spíše synergicky s Ventolinem
◦ kombinovaným připravkem je
Berodual
•
kortikosteroidy (SoluMedrol)
•
Syntophylin
◦ iniciačně 3mg/kg bolus
◦ dále v infuzi 0,5mg/kg/hod
24.2
24.2.1
Ilustrace 68: Průsvit bronchů při astmatu
Obstrukce dýchacích cest
V dětské věku a dospělém věku
Viz otázka akutní stavy v ORL
- 169-
25 Přednemocniční a následná péče při tonutí a oběšění.
Akutní respirační insuficience, ARDS
25.1
Charakteristika
Respirační insuficience (akutní) – stav nedostatečnosti zevního dýchání, porucha výměny plynů
(O2 a CO2) na úrovni plic. Vývoj je náhlý, bez kompenzačních mechanizmů, obvykle bez anamnézy
plicního onemocnění.
•
hodnoty parciálních tlaků a krevních plynů mimo normální rozmezí
◦ hypoxémie
pO2 < 9kPa
◦ hyperkapnie pCO2 > 6 kPa
◦ RAC
pH < 7,35
•
respirační insuficience parciální – izolovaná hypoxémie
•
globální – kombinace hypoxémie a hyperkapnie
•
Rozdělení:
◦ akutní – náhlý vznik (bronchiální astma, ARDS, ….), nejsou přítomny projevy
kompenzace
◦ chronická – postupný vývoj (CHOPN), jsou přítomny projevy kompenzace
•
terminologie:
◦ ventilační selhání – selhání svalové pumpy (hrudní koš, bránice, dýchací svaly)
dýchací svaly - svaly podílející se na dýchání. Na nádechu se uplatňuje zejm. bránice (diafragma) a zevní mezižeberní svaly (mm.
intercostales externi). Klidný výdech je pasivní (elasticita plicní tkáně). Při usilovném nádechu se uplatňují i svaly pletence (pektorální
svaly), m. sternocleidomastoideus, při fixovaném pletenci i další svaly pažní (nápadné např. při dušnosti). Při usilovném výdechu se
výrazně uplatňují i břišní svaly, ev. vnitřní interkostální svaly
◦ oxygenační selhání – selhání na úrovni alveokapilární membrány
25.2
Akutní respirační selhání
Rozlišujeme:
•
ventilační selhání – CNS, nervosvalové postižení, integrita hrudní stěny, neprůchodnost DC
•
parenchymové – plicní embolie, tuková embolie, ARDS, plicní edém, status astmatikus
25.2.1
Porucha dechového centra
•
Traumatická etiologie
•
Netraumatická
◦ CMP
◦ metabolické příčiny
◦ farmaka
Přednemocniční a následná péče při tonutí a oběšění. Akutní respirační insuficience, ARDS
- 170-
25.2.2
Porucha míšní funkce
•
Traumatická
•
netraumatická
◦ zánětlivá – polyradiculoneuritida - zánětlivé postižení nervových kořenů s porušenou
hybností a citlivostí končetin. Viz Guillainův-Barrého syndrom poly-; radix; neuritida
25.2.3
•
Porucha neuromuskulárního přenosu
Zánětlivé, autoimunní
◦ Myastenia gravis
•
intoxikace
◦ botulotoxin
◦ OFI – organofosfátové inhibitory acetylcholinesterázy
25.2.4
Porucha hrudní stěny
•
Traumaticky
•
selhání mechaniky ventilace
25.2.5
Plicní onemocnění
•
Traumatická etiologie
•
Netraumatická
◦ ARDS
◦ pneumonie
Patogeneze
změna mechaniky dýchání, částečná neprůchodnost DC
Klinika
•
Zatahování, úzkostná dušnost
•
usilovná dýchací činnost ještě udrží pO 2 a pCO2 v normě, následuje vyčerpání dechového
úsilí
•
hypoventilace → rozvíjí se hypoxie, hyperkapnie
•
oběhová nestabilita, poruchy vědomí
Terapie
•
Zprůchodnění DC
•
zajištění dostatečné ventilace
- 171-
•
25.3
odstranění příčiny
Tonutí
Definice
Asfyxie (dušení) v souvislosti s ponořením do tekutého prostředí.
Může být kombinováno s dalším postižením – podchlazením, poraněním hlavy a páteře, chemickým
poškozením plic, intoxikací, opařením, nebo poleptáním.
Patofyziologie
1. Na počátku „potápěcí reflex“ - apnoe, bradykardie, periferní vazokonstrikce (centralizace
oběhu)
2. nedobrovolný nádech na základě hyperkapnie a hypoxie → voda se dostává do plic, lapavé
vdych (vlhké tonutí). Někdy laryngospasmus (30%). → reflexní plicní vazokonstrikce
(suché tonutí)
3. klesá surfaktatnt, snižuje se plicní poddajnost
4. voda z alveolů do oběhu,
5. časté polykání vody a aspirace
6. sekundární apnoe, pak opět lapavé vdechy a bezvědomí
7. po několika minutách yástava dechu, arytmie
Dojde k:
•
postižení plic – rozsáhlé atelektázy, edém plic, zvýšení plicní rezistence,
◦ sekundární tonutí – plicní nedostatečnost vyvinutá až do 72 hod. (Poškozování
surfaktantu).
•
Kardiovaskulární projevy
◦ změny TK – důsledek změn oxygenace, ABR
•
hypotermie
◦ viz otázka č. 13 termické trauma
Tonutí ve sladké vodě
•
Rychlé vstřebání vody krevního oběhu
•
surfaktant je poškozen, vznikají atelektázy
•
běžné koncentrace Cl a mýdla nemají vliv
Tonutí ve slané vodě
•
Přechod vody do alveolů → plicní edém
•
vymývání surfaktantu, poškození alveokapilární membrány
- 172-
Terapie
•
Na místě KPR
•
intubace, UPV
◦ pokud při vědomí – zvlhčený kyslík maskou
◦ při bronchospasmu Syntophylin
◦ UPV tlakově řízená s PEEP (zmírňuje edém a ventilačně perfuzní nepoměr)
•
hemodynamika
◦ Ionotropika při nízkém CO (Dobutamin, Noradrenalin)
◦ doplnění objemu – izotonické krystaloidy
◦ při závažných stavech plasmaexpandery
◦ monitorovat CVP
•
ABR – korekce acidozy
•
pozor na ztráty tepla – zahřívání
•
Ochrana mozku
◦ oxygenace, dostatečná perfuze
◦ sledování glykemie
◦ profylaxe křečí
•
v nemocnici
◦ NGS sonda – odlehčení žaludku
◦ monitorace
▪ TT, EKG, arteriální tlak, CVP, oxymetrie, krevní plyny
▪ RTG – plíce – infiltráty, edém, lebky a C páteř – trauma, CT mozku – komatozní
pacienti
▪ biochemie – ionty, osmolalita, krevní plyny, ABR
▪ hematologie – vyšetření hemolýzy, KO, Hb, HMK
25.4
Oběšení
Definice
•
Násilné sevření krku smyčkou vlastní vahou. Dojde ke stlačení cév, DC, poranění páteře a
míchy.
•
Smrtelné už při tahu vahou 7 kg.
•
katovská zlomenina (hangman's fracture) – oběšenci, kdy dens axis poškodí míchu
- 173-
25.5
ARDS
Definice
Difůzní buněčná dysfunkce plicního parenchymu vyvolaná faktory celkové zánětlivé reakce
organismu na přímé, či nepřímé poškození.
Patří mezi akutní respirační selhání.
Kritéria
•
akutní začátek respiračních potíží
•
bilaterální infiltráty na rtg snímku plic
•
absence levostranného srdečního selhání (PAWP< 18 mmHg)
•
PaO2/FiO2 < 300 mmHg (ALI), PaO2/FiO2 < 250 mmHg (ARDS)
Patiogeneze
•
Přímé poškození
◦ kontuze plic
◦ aspirace, difůzní infekce plic
◦ inhalace chemických látek, horké páry a plynů
◦ plicní embolie
•
Nepřímé poškození
◦ sepse, polytrauma
◦ pankreatitidy
◦ masivní transfúze
Klinika
•
Dušnost, tachypnoe
•
cyanoza
•
později hyperkapnie
•
RTG plic bilaterálně infiltráty
Terapie
•
Odstranění příčiny
•
režim UPV – tlakově řízené s PEEP, nižší frekvence, nižší objemy až do permisivní
hyperkapnie
•
analgosedace
- 174-
•
ATB při infekci, profylakticky není indikováno
•
pronační poloha, použití NO do vdechované směsi
•
kortikosteroidy v subakutním a chronickém stadiu
- 175-
26 Křečové stavy u dětí i dospělých
26.1
Křeče v dětském věku
Příčiny křečí
•
Často neznámá
•
traumata hlavy (kontuze, krvácení)
•
tumory mozku
•
intoxikace
•
infekce CNS
•
epilepsie, vysazení antiepileptik
•
febrilní křeče
26.1.1
Epilepsie
Epileptický záchvat
•
Probíhá pod mnoha obrazy (od zahledění až po bezvědomí s klonickými křečemi s apnoi a
cyanosou
•
takto probíhá „grand mall“ , ten ustává sám během 1-3 minut
•
chránit před zraněním
•
diferenciální diagnoza: hypoglykemie
•
v případě prvního epiparoxu – nutná observace
•
neustoupí li spontánně → viz status epileptikus
Status epileptikus
•
Porucha vědomí a tonicko - klonické křeče (> 30 minut)
•
etiologicky:
◦ traumata, poruchy elektrolytů, intoxikace neuroinfekce, idiopatická epilepsie
•
Patofyziologicky:
◦ křeče zvyšují mozkový metabolismus (zvýšený spotřeba kyslíku a glukózy)
◦ zvyšuje se produkce CO2 a laktátu
◦ zvyšuje se průtok krve mozkem, dochází k vazodilataci → vazogenní edém mozku
◦ porucha vědomí a křeče způsobí hypoventilaci → progrese mozkové hypoxie a
hypoglykémie
Křečové stavy u dětí i dospělých
- 176-
•
Léčba:
◦ Zajištění volných DC, případně intubace
◦ antikolvizivní léčba – Diazepam, (alternativně Midazolam případně Thiopental nutné
OTI a UPV při relaxaci.
◦ Hluboká sedace a relaxace sice odstraní příznaky, ale neukončí epileptický status. Třeba
antiepileptická léčba.
◦ v nemocnici pak laboratoř, (ionty – vyloučit iontovou poruchu, glykemie), toxikologie,
CT
◦ antiedematózní terapie
◦ EEG
26.1.2
Febrilní křeče
•
Nejčastěji mezi 0,5 – 3 roky
•
při vzestupu TT při infektu (zpravidla >38°C), trvají <15 min → nezávažné febrilní křeče
•
připomínají epileptický záchvat (někdy je obtížné odlišit dle popisu stavu rodičů od třesavky
při horečce)
•
závažné febrilní křeče jsou mimo věkové rozmezí, delšího trvání, opakovaně se vyskytující,
nebo křeče parciální bez poruchy vědomí
•
diferenciálně – neuroinfekt, metabolické příčiny
•
Léčba:
◦ preventivně omezení vzestupu teploty (fyzikální chlazení, antipyretika)
◦ antikonvulzivní léčba – Diezepam rektálně (<15 kg - 5mg, >15 kg – 10mg)
◦ antypyretická léčba – Paracetamol (10mg/kg)
26.2
Křečové stavy v dospělém věku
Křeče – významná funkční elektrochemická a metabolická
porucha mozku
Crampi – volně zařaditelné do skupiny křečí. Tonický
spasmusmus svalstva namáhané skupiny. Doprovázena silnou
bolestí, spontánně odezní.
Psychogenní tetanické křeče
Ilustrace 69: "Porodnická ruka"
•
Hyperventilační porucha
•
symetrické parestezie HKK - „porodnická ruka“
•
křeče mimických svalů - „kapří ústa“
•
brnění jazyka a konečků prstů
- 177-
•
vnitřní tenze, pocit nedodýchnutí, kámen na prsou, jenž pacienti kompenzují zrychleným
dýcháním a stav tak prohlubují → RAL
•
Laryngeální spasmus – pocit sevření hrdla (globus hystericus), potíže při polykání
•
pokles Ca při delší heperventilaci (panická ataka, stavy hysterie)
•
uklidnit, ventilace z igelitového sáčku – zpětné vdechování CO 2, které v krvi chybí,
případně sedovat Apaurinem
Metabolické příčiny
•
Elektrolytová dysbalance (Na, Ca, Mg, glukosa)
•
v PNP pouze glykemie diagnotikovatelná, více v nemocnici
Neuroinfekt
•
Meningitis, encephalitis, mozkový absces
Kardiovaskulární příčiny
•
Hypertenzní krize
•
arytmie – AV blok III, sick sinus syndrom
•
NZO
Intoxikace
•
Teophylin (Euphylin), Nidrazid (antituberkulotikum) tricyklická antidepresiva, nikotin,
salyciláty,
•
sy z odnětí u závislosti na alkoholu, opiátech, benzodiazepinu, barbiturátech
Epilepsie
•
Idiopatická (z neznámé příčiny)
•
sekundární (identifikovatelné neurologické, nebo jiné patologie)
◦ CMP (ischemická, nebo hemoragická)
◦ tumor
◦ posttraumatické stavy
◦ traumata mozku – subdurální, epidurální, intracerebrální krvácení, nebo kontuzní ložisko
•
Klinika
◦ porucha vědomí, následuje návrat vědomí se zmateností a amnezie
◦ motoricky: křeče tonické i klonické
◦ snížení svalového tonu
◦ automatismy – mimovolné koordinované pohyby
- 178-
◦ vegetativně – reakce zornic, závratě, nevolnost, zvracení
◦ záchvat generalizovaných křečí
▪ zpravidla začíná aurou
▪ ztráta vědomí
▪ tonická křeč svalstva v extenzi 30-60 sekund s poruchou dechu ( v této fázi ohrožení
hypoxií
▪ někdy inkontinence moči, stolice, může nastat zvracení
▪ dále křeče klonické 60-120 sekund
▪ typické pokousání jazyka
▪ po té postparoxysmální stadium – pozvolný návrat vědomí, zmatenost, amnezie
◦ Status epileptikus
▪ záchvat křečí trvá >30min bez přerušení, nebo se v této době vyskytnou 2 a více
záchvatů bez návratu k plnému vědomí
▪ každý záchvat trvající > 5min hrozí že se z něj stane status epileptikus. Většina
epiparoxů totiž do 5 min spontánně odezní.
•
Terapie
◦ stabilizace vitálních funkcí
◦ při probíhajícím záchvatu je složité iv linka (indikován i intraoseální přístup) i intubace
(trismus) – lze použít nazofaryngeální zajištění DC
◦ lze použít i rektální formu diazepamu
◦ Apaurin i.v. - 10-20 mg (0,2mg/kg) nebo
◦ Midazolam 5-15 mg i.v. A při neúspěchu
◦ Thiopental i.v. Nasycovací dávka 100-200 mg i.v. A dále v infuzi 3-5 mg/kg/hod
◦ sedace, relaxace, intubace
◦ diferenciovat hypoglykemii
- 179-
27 Akutní stavy v psychiatrii
Psychiatrický urgentní stav
Porucha jedné, nebo více psychiatrických funkcí, vyžadující okamžitou terapeutickou intervenci.
Pravidla urgentního psychiatrického vyšetření
● Malý časový prostor (stav představuje riziko pro pacienta samotného i pro okolí)
● získat nejdříve informace před tím než se s nemocným setkáme
● registrovat známky počínající agresivity
● odstranit nebezpečné předměty z okolí
● připravení lidé k fyzickému omezení
● přiblížit se způsobem, jež by v nemocném vzbuzoval pocit ohrožení
● slovně zklidnit, pomoci mu v orientaci v realitě
● nabídnout medikaci, pokud bude nezbytné seznámit jej s restrikcemi
27.1
Nejčastější syndromy psychiatrických akutních stavů
27.1.1
●
●
●
●
Sucidiální krize
Sebevražda, pokus – vědomý úmysl dobrovolně zemřít
sebezabití – chybí úmysl zemřít a cílevědomá příprava
parasuicidium – vědomá příprava bez touhy zemřít, únik z obtížné situace
psychóza, psychotický syndrom – charakteristické bludy, halucinace, dezorganizovaný
verbální projev, slyší a vidí co ostaní ne, řeč a chování divné, nepochopitelné. Porucha
uvědomění si sebe sama i vnímání reality
Vývoj suicidiálního jednání
● Suicidiální krize – předchází suicidiálnímu jednání a bez zásahu může v dokonané suicidium
vyústit.
● Presuicidiální syndrom
○ stažení se do sebe, ztráta zájmů
○ pocit provinění, obrácení agrese vůči sobě
○ snění o smrti
● Suicidiální myšlenky zprvu nemají konkrétní obsah, jedinec se jim brání
● Suicidiální tendence – myšlenky nezapzuje, má k nim ambivalentní postoj
● suicidiální úvahy – promýšlí konkrétní postup, posléze rozhodnutí o realizaci (zřídka
impulsivní, zkratkovitý akt)
Akutní stavy v psychiatrii
- 180-
Terapie
● Zajistit trvalý dohled a hospitalizaci (otevřeně informovat pacienta i příbuzné)
● odlišit
○ psychogenní příčiny → krátká psychoterapeutickou intervenci (rozpoznání
psychotraumatu, objasnění souvislostí, hledání východiska, pomoc ze strany okolí
■ Terapie – benzodiazepiny – Diazepam, dlouhodobě působící – Rivotril, krátkodobě
Midazolam.
○ Psychotické příčiny
■ Terapie: bazální neuroleptika (Chlorpromazin tbl., Plegomazin inj., Tisercin inj.)
27.1.2
Psychomotorický neklid a agresivní chování
•
Psychomotorický neklid – pacient je schopný se po výzvě zklidnit
•
psychomotorická agitovanost – není schopen se zklidnit ani po výzvě další agresivní projevy
•
raptus – náhle vzniklá psychomotorická agitovanost
•
normální agresivita – přiměřená odpověď na vnější nebezpečí
•
patologická agrese – není přiměřená situaci, vyplývá z psychické poruchy
Vývoj
•
V prodromálním stadiu
nespavost, podrážděnost, hostilita, po té vnitřní neklid,
psychomotorická agitovanost
Podle intenzity
1. Agrese vůlí potlačená – zatínání pěstí, záškuby lícních svalú
2. verbální
3. fyzické vůči věcem
4. fyzická vůči zvířatům a lidem
Terapie
•
Při psychogenním neklidu stačí krizová intervence a benzodiazepiny
•
při psychotických příčinách bazální neuroleptika
27.1.3
Delirantní syndrom
•
Etiologicky nespecifický syndrom.
•
Akutní dysfunkce CNS
•
příčiny:
◦ metabolický rozvrat
◦ intoxikace, abstinenční stavy při abúzu návykových látek
◦ traumata, pooperační stavy
- 181-
◦ hlavní trasmiter, který stojí za deliratnínmi stavy je zřejmě acetycholin (razantní
medikace farmak s anticholinergním účinkem vede k deliriu), je to amytriptylin a
thioridazin
•
klinika:
◦ předchází několik dnů trvající úzkost, nespavost, noční můry, neklid
◦ rychlý rozvoj, trvá týden i déle
◦ zastřené vědomí, nesoustředěnost, neschopnost udržet pozornost
◦ narušené poznávací schopnosti (porucha recentní a bezprostřední paměti, desorientace
časem, místem, osobou)
◦ přechody z hyper do hypoaktivity
◦ zvýšený/snížený proud řeči
•
terapie:
◦ základní je léčba příčiny
◦ méně osvětlená, klidná místnost, nejlépe s osobou, kterou zná
◦ urgentní farmakologickou intervenci vyžadují
▪ psychotické projevy : Haloperidol, Tiapridal
▪ insomnie: benzodiazepiny
27.2
Nozologické jednotky
27.2.1
Afektivní poruchy
Depresivní porucha
•
Rizikový suicidiálního chování
•
Klinika:
◦ depresivní nálada
◦ ztráta zájmu a prožitku bolesti, sebedůvěry
◦ nesoustředěnost, nerozhodnost, nechutenství s odezvou hmotnosti
◦ suicidiální úvahy
•
Terapie
◦ v PNP: antidepresiva ne (latence nástupu účinku cca 1 týden), benzodiazepiny, bazální
neuroleptika
◦ dále: psychoterapie, antidepresiva, elektrokonvulzivní léčba (křeče vyvolané
elektrickým proudem)
- 182-
Manická porucha
•
Klinika (zrcadlovým obrazem deprese)
◦ zvýšená, až podrážděná nálada
◦ neklid, mnohomluvnost, myšlenkový proud
◦ ztráta sociálních zábran → nepřiměřené chování
◦ snížená potřeba spánku, zvýšené sebehodnocení, roztržitost
•
Terapie
◦ v PNP neuroleptika
◦ dále elektrokonvulzní terapie, tymoprofylaktika (Lithium, antikonvulziva)
27.3
•
Schizofrenní porucha
Klinika:
◦ Dezintegrace osobnosti
◦ paralogické myšlení a bludy
◦ iluze, halucinace, neadekvátní emotivita
•
Terapie – při agitovanosti a agresivním chování, suicidialních tendencích, katatonním
syndromu (nejí, strnulý pohled, neurčitá mimika, nereaguje)
◦ akutní terapie - neuroleptika (Tiapridal, Plegomazin, Tisercin), benzodiazepiny
27.4
Úzkostná panická porucha
•
Záchvatovité stavy panické úzkosti
•
intenzivní, rychle se rozvíjející, odeznívá do půl hodiny
•
Klinika: třes, palpitace, tachykardie, svírání na hrudi, pocení, závratě, průjmy
•
Terapie: verbální zklidnění, benzodiazepiny
27.5
Delirium tremens
Odvykací stav
Skupina příznaků, které se vyskytují po úplném, nebo částečném odnětím trvale užívané návykové
látky.
Delirium tremens
Medicínsky urgentní stav, který může vyústit ve významnou morbiditu, či mortalitu. Pacienti jsou
nebezpeční sobě (suicidiální chování) i okolí (agresivita). Pacienti umírají na interkurentní
(přidružené) onemocnění – pnemonie, renální, kardiální, hepatální insuficience.
Obvykle se objevuje týden po odněntí , nebo redukci alkoholu.
- 183-
Klinika:
•
autonomní hyperaktivita (tachykardie, pocení, horečka, třes jazyka víček, rukou, nuazea,
zvracení, úzkost
•
vizuální halucinace – lezoucí hmyz, malí živočichové, taktilní halucinace
•
psychomotorická aktivita od letargie po hyperexcitaci
Terapie:
•
benzodiazepiny
•
Heminevrin
•
neustálý dozor (útlum dechového centra, zapadnutí jazyka)
27.6
27.7
Závislost
Spolupráce s Policií, svéprávnost, omezování osobní svobody,
medikace
Lhůty a důležité skutečnosti týkající se soudního přezkumu zákonnosti převzetí a držení osoby v
ústavu zdravotnické péče:
1. Nedá-li osoba písemný (tedy jednoznačný, výslovný a jako právní dokument platný) souhlas s
převzetím do ústavu, je ústav povinen do 24 hodin tuto skutečnost oznámit soudu.
2. Je-li osoba, která byla dokonce se svým souhlasem do ústavu převzata, nyní omezena ve svém
volném pohybu a styku s vnějším světem, je ústav opět do 24 hodin povinen toto omezení soudu
oznámit. Bohužel neexistují žádná bližší kritéria, přesně říkající, co znamená, že osoba je omezena
ve volném pohybu nebo styku s vnějším světem. I pokud by dokonce vyslovila s tímto souhlas, je
tento souhlas irelevantní a ústav je povinen o tomto informovat soud. Přestože to zákon neříká, je
oprávněn dát soudu podnět (případně i státnímu zástupci) kdokoli jiný, tedy rodinný příslušník,
zmocněnec či známý postižené osoby, že došlo k takovéto skutečnosti, která vyžaduje soudní
přezkum.
3. O dvou výše uvedených bodech je soud povinen rozhodnout do 7 dnů, kdy došlo k omezení či
převzetí osoby. Soud rozhoduje usnesením. Veřejné slyšení nemusí být nařizováno, je povinen
vyslechnout nemocného a ošetřujícího lékaře. V této fázi zpravidla nevyslýchá znalce.
4. Pokud soud rozhodne, že k umístění v ústavu došlo ze zákonných důvodů (prakticky jen případ §
23 odst. 4 písm. b) - jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe
nebo své okolí), soud je dále povinen rozhodnout o přípustnosti dalšího držení v ústavu, je-li tato
osoba omezena nebo vyloučena ve svém styku s vnějším světem. V tomto případě se již ustanovuje
znalec a znalec musí být vždy před soudem vyslechnut. Znalcem nemůže být ustanoven lékař, který
pracuje v ústavu, v němž je umístěný držen. Rozsudek v této věci musí být vyhlášen do 3 měsíců od
výroku o přípustnosti převzetí do ústavu. Tento rozsudek platí nejdéle po dobu jednoho roku, není-li
omezen na dobu kratší.
5. I bez ohledu na dobu stanovenou v rozsudku je možné žádat, aby osoba byla propuštěna. Buď
rozhodne ústav sám nebo se požádá o rozhodnutí soud.
Řízení o způsobilosti k právním úkonům, tedy o zbavení, omezení, popřípadě vrácení způsobilosti k
právním úkonům je tzv. řízení nesporné, tedy může být zahájeno buď z moci úřední (soud dostane
- 184-
určitý podnět a je povinen dále v řízení pokračovat) nebo na návrh. Návrh může podat zdravotnické
zařízení, jakýkoli zmocněnec i sama osoba, která již byla způsobilosti k právním úkonů zbavena. V
tomto řízení se vždy vyslýchá znalec, který je ustanoven soudem. Na návrh znalce může soud
nařídit podle § 187 odst. 3, aby vyšetřovaný byl po dobu nejvýše 3 měsíců vyšetřován ve
zdravotnickém zařízení, je-li to nutné k prošetření jeho zdravotního stavu.
V rozhodnutí o omezení nebo zbavení způsobilosti k právním úkonům musí být samozřejmě řečeno,
k jakým úkonům je případně člověk způsobilý nebo zda je omezen ve všech úkonech. Dále musí
být tímtéž soudním rozhodnutím stanoven opatrovník a vymezena práva a jeho povinnosti.
Samozřejmě proti jakémukoli úkonu soudu je zde odvolání. Navíc platí, že kdo by podal zjevně
bezdůvodný návrh na zbavení nebo omezení způsobilosti, je povinen nahradit újmy, které
vyšetřovanému, jeho zástupci, popřípadě státu vznikly.
Proti jakémukoli rozhodnutí soudu ve věci omezení či zbavení způsobilosti, omezení osobní
svobody je přípustné odvolání, popřípadě za zákonem ustanovených okolností dovolání. Je vždy
možné podat návrh na vrácení způsobilosti k právním úkonům (to je za předpokladu, že omezení
nebo zbavení bylo provedeno zákonně a zcela správně). Jestliže by se však ukázalo, že pro zbavení
nebo omezení způsobilosti k právním úkonům nebyly podmínky, soud je povinen rozsudek zrušit.
Kromě již uvedeného nároku na náhrady vůči tomu, kdo podal zjevně bezdůvodný návrh, lze také
uvažovat o náhradě škody proti státu, bylo-li rozhodnutí o omezení nebo zbavení způsobilosti
nezákonné.
Pokud by omezením nebo zbavením svobody či omezením nebo zbavením způsobilosti k právním
úkonům bylo porušeno některé ústavní právo (Listina základních práv a svobod) nebo právo podle
mezinárodních konvencí o lidských právech, lze se domáhat zrušení takovéhoto nezákonného
rozhodnutí státního orgánu (zejména soudu nebo úřadu) u Ústavního soudu. Důležitá lhůta, která
běží, je 60 dnů ode dne právní moci takovéhoto nezákonného rozhodnutí. Pro řízení před Ústavním
soudem musí mít stěžovatel advokáta a musí mu k tomuto řízení udělit speciální plnou moc. Řízení
před Ústavním soudem je nezbytným předpokladem k tomu, aby mohlo být vedeno dále řízení u
Evropského soudu pro lidská práva ve Štrasburku. Návrh na toto řízení je nutné podat do 6 měsíců
ode dne posledního rozhodnutí nejvyšší instancí (tedy Ústavního soudu) v dané věci.
- 185-
28 Cévní mozková příhoda v PNP a následné nemocniční
neodkladné péči
28.1
Charakteristika
Definice
CMP (iktus) je onemocnění cévního původu s rychle se rozvíjejícími příznaky (ložiskovými i
celkovými) poruchy mozkové funkce. Příčinou je porucha prokrvení části nebo celého mozku
(ischemické) nebo krvácení do mozkové tkáně (ICH), nebo do subarachnoideálního prostoru
(SAK).
•
80% CMP ischemických
•
20% hemoragických (15% ICH, 5% SAK)
•
mortalita 30% více u hemoragických, především SAK
Etiologie
1. Lokální – ložisková symtomatologie
2. Celkové
•
ovlivňují funkci mozku globálně → hypoxie (hypoxická, stagnační, anemická,
reologické příčiny)
•
vaskulární – ateroskleróza, trombóza, …..
•
kardiální – embolie, chlopenní vady, arytmie, …
•
hematologické – abnormální koagulace s následnou trombozou
Rozdělení
•
TIA – fokální mozková dysfunkce odezní kompletně do 24 hod
•
Reverzibilní CMP (RIND) reversibile ischemic neurologic deficity >24 hod <14 dnů, někdy
s drobným neurologickým deficitem
•
progredující CMP (SE) stroke in evolution – postupné nárůstající fokální hypoxii s progesí
kliniky
•
ireverzibilní CMP (CS) comleted stroke – dokončená příhoda s trvalým ložiskovým
deficitem
28.2
Diagnostika
Anamnéza
•
Pátrat po rizikových faktorech CMP – hypertenze (hlavně diastola > 100 mmHg), FIS,
DM, kouření, zvýšený cholesterol, předchozí CMP, nebo TIA, ICHS, HAK
Cévní mozková příhoda v PNP a následné nemocniční neodkladné péči
- 186-
•
Vznik náhlý ↔ pozvolný
•
Začátek příznaků
•
zjištění vylučovacích kritérií pro trombolýzu
Vyšetření
•
Zhodnocení životních funkcí
•
Zhodnocení neurologického deficitu (fatické poruchy, parézy, plegie)
28.3
28.3.1
PNP
•
Zajištění vitálních funkcí, stabilizace oběhu
•
monitorace (TK, HR, SpO2 , DF, glykémie, srdeční rytmus)
•
iv line
•
infúze F1/1 – hypotonické roztoky, roztoky s obsahem glukózy jsou kontraindikovány
vyjma korekce naměřené hypoglykémie
•
inhalace kyslíku (3-5l/min) u pacientů se saturací <95%
•
korekce TK (>220/120 mmHg, pomalu a do cílových hodnot ne <180/110 mmHg)
◦ Tensiomin, Ebrantil, Isoket
•
Symptomaticky – antiemetika, antikonvulziva, anxiolytika
•
NE antiagregancia ani antikoagulancia
•
drenážní poloha hlavy (elevace hlavy a horní poloviny těla 20-35°)
•
doplnit telefonický kontakt na nejbližší příbuzné, nebo svědky příhody
•
konzultace s iktovým centrem (trombolýza)
◦ vylučovací kriteria
▪ bezvědomí s GCS < 7
▪ ICH nebo podezření na něj v anamnéze
▪ známé postižení CNS (tumor, aneurysma, chirurgický výkon intrakraniální nebo
intraspinální v anamnéze)
▪ velký operační výkon, nebo trauma v posledních 3 měsících
▪ jícnové varixy, tepenná aneurysmata
•
Transport po konzultaci (každý pacient by měl být předem avizován a očekáván), nebo není
li vhodný k trombolýze, spádově neurologie, interna, JIP
- 187-
28.4
•
Následná nemocniční péče – mozkový infarkt
Nejlepší řešení v iktových centrech – péče dle jednotného iktového protokolu v péči
multidisciplinárního iktového týmu
Terapie akutního stadia ischemického iktu
•
Individuální dle typu iktu a rozsahu
Celková intenzivní léčba (general treatment)
•
Stabilizace životních funkcí
•
nejčastější komplikace
◦ respirační a kardiální selhávání
◦ arteriální hypertenze/hypotenze
◦ srdeční arytmie
◦ hyperpyrexie, hyperglykemie
◦ akutní intrakraniální hypertenze (důsledek maligního mozkového edému)
Podpora a stabilizace kardiovaskulárního systému
•
Zajišťuje adekvátní mozkovou perfúzi (zabraňuje sekundární mozkové hypoxii)
•
tolerujeme hypertenzi do 220/120 mmHg (jakákoliv snaha o rychlou normalizaci TK je
chybou)
•
vzácně arteriální hypotenze (v důsledku hypovolemie)
◦ rehydratace, eventuelně volumexpandery, v krajním případě katecholaminy
◦ v případě nízkého srdečního výdeje – léčit základní příčinu (arytmie, kardiální
selhávání)
•
udržení optimálního TK – klíčový bod léčby CMP
Zajištění respiračních funkcí
•
Oxygenoterapie při SpO2 <92%
•
UPV při
◦ při PaO2 < 8 kPa,
◦ PaCO2 >7 kPa,
◦ DF >35/min
◦ poruše vědomí, obstrukce DC, respirační nedostatečnost
•
odsávání slin a tracheobronchiálního sekretu, popřípadě bronchoskopické odsávání
•
mukolytika, expektorancia
- 188-
•
zavedeni NGS k prevenci aspirace
Léčba hyperpyrexie a hyperglykemie
•
Prevence progrese CMP
•
TT >37,5 indikace pro antipyretika, chlazení a případně ATB
•
glykemie >8 mmol/l → inzulín
Péče o GIT
•
Prevence vývoje stresového vředu - Curlingův stresový vřed je akutní gastroduodenální
vřed, komplikace závažných stavů. Nejčastěji se nachází v pyloru. Vzniká působením
žaludečních šťáv na ischemickou sliznici.
◦ Antiulcerozní terapie
•
Střevní dyfunkce – dysmikrobie a následná střevní infekce
◦ prokinetika (ovlivnění motility dutých orgánů), eubiotika (příznivá strava)
Poruchy homeostázy
•
Stabilita vodního a iontového hospodářství
•
pozor při průjmech a zvracení
•
zvýšené tělesné teplotě, pocení, hyperventilaci
•
kontraindikace roztoků glukózy (hyperglykemie a acidóza)
Nutriční podpora
•
Zamezení metabolickému rozvratu, katabolismu
•
nazogastrická, nasoduodenální, nebo nazojejunální sonda s enterálními pumpami – při
poruchách polykání, bezvědomí
•
parenterální výživa při stavech průjmů, střevní infekci, významných poruchách motility
žaludku astřev
•
perkutání endoskopická gastrostomie (PEG) – při předpokladu dlouhodobé poruchy
polykání s rizikem aspirace
Stabilizace hematologických parametrů
•
Brání rozvoji anémie, stavů hyperkoagulace, krvácivých projevů
•
pozor na poruchy hemokoagulace při antikoagulační a trombolytické terapii a stavy kdy
hrozí DIC a MOSF a sepse
•
v indikovaných případech podáváme erymasu, plasmu, náplavu destiček, antitrombin III
- 189-
Prevence hluboké žilní trombozy
•
Až 70% imobilních pacientů
•
Riziko plicní embolie v akutním stadiu iktu
•
časná imobilizace, polohování, bandážování DKK
•
preventivní antikoagulační léčba nízkomolekulárními hepariny
•
při kontraindikaci antikoagulancií – kavální filtry
◦
Kavální filtr je „košíček“ zavedený nejčastěji do dolní duté žíly. Jeho smyslem je co nejefektivněji zachytit uvolněné tromby
(emboly) a chránit tak pacienta před život ohrožující plicní embolizací. Filtr se zavádí katetrizační Seldingerovou technikou, výkon
prováděný zkušeným lékařem trvá zhruba 15 minut.
Intenzivní rehabilitace
•
Mozek schopen adaptace a obnovy ztracené funkce
•
rehabilitaci zaměřit nejen na obnovu ztracené funkce, také na oběhový a respirační systém,
prevence dekubitů, hluboké žilní trombozy, kontraktur, zácpy
•
zahájit již v prvních hodinách iktu
•
pokračovat na specializovaných odděleních intenzivní rehabilitace
•
fyzioterapeut, logoped
Rekanalizační léčba
•
Obnovení průtoku krve tepnou uzavřenou trombem (embolem)
•
pro účinost co nejdříve
•
při již rozvinutém rozsáhlém mozkovém infarktu kontraindikace pro vysoké riziko ICH
•
trombolytická léčba – moderní, účinná, bezpečná
◦ k rozpuštění sraženiny → rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rtPA,
altepláza)
◦ zahájit nejpozději do 4,5 hodiny, nejúčinnější do 90 minut
◦ při uzávěru bazilární tepny bez časového omezení, taktéž co nejdříve
◦ lze podat intraarteriálně – ideální – širší terapeutické okno (6 hodin)
◦ kombinovaná trombolýza – intraarteriální + intravenózní
◦ sonotrombolýza – akcelerace pomocí kontinuální aplikace ultrazvuku (sonotripse).
Pomocí antravaskulárního katetru až k trombu.
•
Mechanická rekanalizace
◦ perkutánní transluminární angioplastika a stent
◦ mechanická extrakce koagula (MERCI katetr), nebo z posledních novinek – pomocí
aspirační techniky (Penumbra)
◦ v kombinaci s trombolýzou ještě účinnější
- 190-
Časná preventivní léčba
•
Antiagregační terapie kyselinou acetylsalicylovou ihned – u pacientů léčeným trombolýzou
s 24 hodinovým spožděním
•
antikoagulační léčba
◦ trmbofilní stavy
◦ riziko časné reembolizace, mechanické chlopenní náhrady, tromby v srdečních oddílech
◦ nízkomolekulární hapariny
Léčba a prevence sekundárního postižení mozku
•
Antiedematózní léčba
◦ drenážní poloha, sedace
◦ osmoterapie (manitol)
◦ kortikoidy nejsou indikovány
•
Terapeutická hypotermie
◦ teplota jádra 32-33°C
•
dekompresní kraniotomie
◦ při maligním infarktu v karotickém povodí
◦ při ischemickém postižení mozečkové hemisféry s útlakem kmene – současně s
kraniotomií resekce malatické tkáně a drenáž
•
Karotická endarterektomie - Část karotické arterie s plakem. Karotická endarterektomie
(anglicky: Carotid endarterectomy, odtud zkratka CEA) je preventivní chirurgická operace,
jejímž principem je odstranění aterosklerotického plátu z bifurkace (větvení) společné
krkavice a odstupu vnitřní krkavice (arteria carotis interna) z podélné arteriotomie.
Následně
•
Specializovaná centra intenzivní rehabilitace
•
preventivní léčba řízená neurologem
•
úzká spolupráce s praktikem
28.5
Následná péče – hemoragické CMP
Obecně
•
Zajištění vitálních funkcí
•
inhalace O2
•
monitorace ICP a udržování přiměřené hodnoty
•
operační řešení – u expanzivního hematomu
- 191-
•
Farmakologicky
◦ antiedematózní léčba – Manitol
•
klid na lůžku, péče o bezvědomého pacienta
•
adekvátní výživa
•
časná rehabilitace
Subarachnoideální krvácení
•
Zpravidla ruptura eneurysmatu
•
Klinika:
◦ prodromy – mohou chybět, ale zpravidla několik týdnů před – bolesti hlavy (lokalizuje
do orbit), závratě
◦ Náhlá bolest hlavy, ztráta vědomí po nástupu bolesti hlavy, hloubka vědomí odvislá od
lokalizace hemoragie
◦ meningeální příznaky – ztuhlá šíje, Kernigovo znamení (nelze extendovat DKK v koleni
pokud jsou jsou stehna ohnuta do pravého úhlu k trupu)
◦ přechodně ložiskové příznaky – souvisí s umístěním aneurysmatu a velikosti hemoragie
•
Komplikace:
◦ celkové – hyperaktivita sympatiku (katecholaminová bouře), nekardogenní edém plic
(pozor diferenciovat od kardiogenního při AIM)
◦ místní (neurologické) recidiva hemoragie – nejvíce v prvních dvou dnech
◦ mozkové vazospasmy – >50% pacientů se SAK, nejzávažnější příčina mortality a
morbidity u SAK
◦ hydrocefalus
◦ křeče
•
Vyšetření
◦ CT – odhalí místo krvácení, krev v likvorových prostorách, expanze hydrocefalu, edém
◦ Angiografie – odhalí zdroj krvácení
◦ lumbální punkce – nezbytná pokud potřebujeme vyloučit neuroinfekt
◦ monitorace ICP (5-10 torr)
•
Terapie
◦ klid na lůžku, drenážní poloha hlavy
◦ udržování TK v normotenzi za přispění sedace, sedativ, antihypertenziv,
◦ opatrně s vazodilatací mozkových cév – mohou zvyšovat ICP
▪ betablokátory, uradipil, ACE inhibitory
- 192-
◦ antifibrinolytika – sporná indikace – vyšší výskyt ischemie, tromboz a hydrocefalů
◦ vazospasmy – Nimodipin – blokátor Ca kanálů
◦ antikonvulzivní léčba – benzodiazepiny
◦ prevence ischemických žaludečních defektů – časná enterální výživa, blokátory
protonové pumpy
◦ chirurgické léčba
▪ svorka na stopku aneurysmatu,
▪ embolizace aneurysmatu
◦ pooperační péče
▪ sledovat a řešit pooperační komplikace – recidivy krvácení, hydrocefalus, nitrolební
hypertenze
▪ pooperační spasmy - nimodipin
▪ hypovolemii
•
indukovaná hypertenze – koloidy
•
ionotropní podpora dobutaminem
•
dopamin, noradrenalin
- 193-
29 Medicína katastrof *
29.1
Charakteristika
Mimořádná událost (MU) čili hromadné postižení zdraví (HPZ) – situace kdy zasahující týmy ZZS
musí postupovat jiným způsobem než v běžné praxi. Využíváme postupů v intencích medicíny
katastrof (MK) -> nejdříve stanovit vhodným způsobem priority ošetřování a odsunu u všech
postižených.
29.2
Postup ZZS při řešení HPZ
29.2.1
Vyhodnocení tísňové výzvy, vyslání adekvátního počtu
prostředků
Operátor KOS vysílá nejbližší dostupné prostředky a zbylým prostředkům v oblasti avizuje možnou
potřebu zapojení do akce => co nejrychleji ukončit probíhající zásahy.
29.2.2
První posádka na místě MU – první kontakt s HZP
Prvotní upřesněný odhad rozsahu první posádkou na místě
•
Rychle provedený a nahlášený KOS
•
nezbytný pro další organizaci a řízení zásahu
•
je li rozsah zjevný, možno spustit odpovídající stupeň traumatologického plánu i cílových
ZZ
•
upřesnit předpokládaný převládající typ postižení
Hodnocení rizik (pro zasahující)
Možná rizika pro zasahující týmy je nutné ihned hodnotit, případně odhadovat pokud je ZZS první
složkou IZS na místě MU. Nejlépe je však riziko zjišťovat a konzultovat s velitelem zásahu HZS.
Posouzení rizik je prioritní, nemůže následovat po organizaci jiných činností.
Upřesnění prvotního odhadu rozsahu HPZ
•
Není li možné rozsah HPZ jednoznačně určit, vedoucí první posádky organizuje průzkum
vlastními silami, či s HZS
•
cílem jsou co nejpřesnější zpřesňující informace informace
•
zjišťovat a nahlásit KOS převládající závažnost postižení, předpokládaný počet pacientů s
NACA 4 a více
Medicína katastrof *
- 194-
29.2.3
Reakce KOS -> spuštění TP odpovídajícího stupně
Traumatologický plán
Plán okamžité reakce zdravotnického zařízení na vzniklou MU s cílem minimalizovat následky na
zdraví obyvatel. Je součást havarijního plánu kraje.
KOS vyhlašuje tyto stupně traumatologického plánu:
I. Stupeň
◦ max. 5 osob, z toho 1-3 osoby NACA 4 a více
◦ nasazení sil a prostředků více výjezdových základen ZZS
◦ bez nutnosti povolání záloh
◦ avizujeme směrování pacientů do traumacenter oblasti (těžší stavy) a na Emergenci
nejbližšího ZZ (lehčí stavy)
◦ není třeba průběžné koordinace společného zásahu IZS
II. stupeň
◦ max. 50 osob
◦ nasazení sil a prostředků více, nebo všech základen oblasti ale jen vyjímečně záloh
◦ avizujeme směrování pacientů na traumacentra oblasti a emergenci nejbližších ZZ
◦ potřebná koordinace společného zásahu zásahu složek IZS velitelem zásahu
III.stupeň
◦ cca 100 osob
◦ nasazení všech dostupných prostředků kraje a povolání záloh
◦ avizujeme směrování na všechna traumacentra v kraji, případně další dostupná
traumacentra a emergenci všech ZZ v kraji
◦ potřebná koordinace společného zásahu zásahu složek IZS velitelem zásahu
IV. stupeň
◦ více jak 100 osob
◦ nasazení všech dostupných prostředků kraje a povolání záloh a stadartně vyžadována
pomoc okolních krajů
◦ směrování na traumacentra a emergenci ve vlastním i okolních krajích
◦ koordinace rovněž na úrovni pokud ji převezme starosta obce s rozšířenou
pravomocí, hejtman, ústřední krizový štáb, ministerstvo vnitra popř. Ministerstvo
zdravotnictví (§8 zák. 239/2000Sb.)
29.2.4
•
Velení ZZS při zásahu u HPZ (vedoucí lékař zásahu)
Je ve smyslu zák. 239/2000Sb. O IZS, velitelem zdravotnické složky IZS
- 195-
•
lékař, na místě zásahu jako první, může být vystřídán zkušenějším
•
spolupracuje s velitelem zásahu IZS do okamžiku odvozu posledního postiženého z místa
•
vždy přímo řídí činnost ZZS – průzkum, třídění, ošetření a odsun, odpovídá za komunikaci s
KOS
•
vyžaduje součinnost s HZS a Policií ČR na nevykrytých úsecích ZZS (přenášení pacientů,
budování shromaždiště, stavba stanů, logistika
29.2.5
Zahájení třídění
Lékařské třídění s využitím TIK
•
Používáme „třídící identifikační karty“ (TIK)
Ilustrace 70: Třídící a identifikační karta
- 196-
Ilustrace 71: Třídící a identifikační karta
I. Přednostní ošetření
KPR se neprovádí, pouze zajištění vitálních funkcí (zprůchodnění DC, ventilace),
přetlakový PNO, kraniotrauma s poruchou vědomí,velké zevní krvácení
zastavené
II. a) Přednostní transport
susp. Vnitřní krvácení při úrazech hrudníku a břicha, krvácení z velkých cév,
otevřené fraktury kostí a kloubů, poranění páteře s neurologickým deficitem
b) transport k odložitelnému ošetření
popáleniny 15 – 30% u dospělých,, rozsáhlejší poranění měkkých tkání, poranění
oka, zavřené fraktury kostí a kloubů
III.Lehké zranění
popáleniny <15%, lehké poranění hlavy, tržné rány, nekomplikované zlomeniny
IV. mrtví
třeba evidovat, identifikovat, ukládat na určené místo
START silami složek IZS (mimo zdravotníky)
•
Provádíme nelze li li lékařsky třídit v terénu (nebezpečí zřícení, CBRN, požár, velká
nepostižitelná plocha, nepoměr mezi počtem postižených a týmy ZZS, zásah nemožný bez
speciálního vybavení a výcviku)
- 197-
•
Provádí proškolení a vybavení NLZP a příslušníci složek IZS
Ilustrace 72: Třídící metoda START
29.2.6
Obvaziště (shromaždiště raněných a nemocných)
•
u všech akcí s větším počtem postižených
•
poskytuje přehled o vývoji stavu a změně priorit u jednotlivců
•
pro všechny veškerá dostupná technika a materiál
•
usnadňuje smysluplnou organizaci ošetření a transportu
•
nezřizujeme:
◦ kdy už od počátku bude k dispozici velké množství techniky
◦ nikdo nezůstane na místě po odjezdu první vlny prostředků ZZS ( i tak vhodné jedno
místo kde postižené shromažďujeme)
- 198-
•
sem jsou přinášení vytřídění, či předtřídění pacienti a ukládání dle priorit na TIK
•
shromažďujeme zde veškerý materiál a přístrojové vybavení
•
vyznačíme zde: vstupy, výstupy, jednotlivé sektory, přístupové a odsunové trasy
•
Zahájení ošetřování až po roztřídění dostupných pacientů
◦ rozsah péče přizpůsobit léčebným a transportním kapacitám
Ilustrace 73: Rozmístění složek IZS při HPZ
Ukládání dle priorit ošetření a odsunu – (sektory I - IV)
I. sektor
a) Pacienti označení na TIK jako I (s nejvyšší prioritou ošetření), provádíme urgentní
zajištění vitálních funkcí
po jejich zajištění
b) posouváme pacienty s kombinací I. a II.a (s největší prioritou odsunu) ve stejném
- 199-
sektoru co nejblíže k odsunovému stanovišti k odsunu prostředky RLP
c) teprve za nimi pacienty s kombinací I. a II.b k odsunu prostředky RLP
II. sektor
a) pacienti označení II.a, nebo II.b
b) blíže k odsunu II.a bez možné stabilizace v přednemocniční fázi – odsun RZP nejbližší
vhodné ZZ k definitivnímu ošetření, nebo stabilizaci
c) za nimi II.b, které v době čekání ošetříme (fixace, krytí, analgezie) – odsun prostředky
RZP
III.sektor
a) pacienti označení jako III. (s odložitelným ošetřením)
b) zde ošetření a vyčkání na odsun prostředky RZP, DRNR, nebo jinými vhodnými
hromadnými prostředky
IV. sektor
a) mrtví
b) s ohledem na psychický stav ostatních postižených ukládáme mimo plochu shromaždiště
Ošetřování na shromaždišti raněných a nemocných
Provádíme pouze urgentní zajištění vitálních funkcí, pouze stabilizace pro transport do ZZ. Nikdy
neprovádíme nepřímou masáž srdce.
1. Etapové ošetření
◦ nejdříve
▪ u všech pacientů I kontrola a zajištění DC
▪ dostatečnost spontánní ventilace
▪ kontrola zevních zdrojů krvácení a oběhová stabilita
◦ dále
▪ fixace C páteře
▪ fixace končetin
▪ krytí ran
◦ při ošetřování se řídíme TIK a provedené zde poznačíme s časovým údajem
2. Rozsah péče
◦ zajištění minimálně přijatelného ošetření (VKCAPII)
▪ Dostatečná Ventilace
▪ zástava vnějšího Krvácení
▪ fixace C páteře
▪ Analgetizace
- 200-
▪ zabránění Podchlazení
▪ Imobilizace, fixace zbylých částí páteře a končetin
▪ Infúzní terapie (objemová náhrada)
3. Pacienty II.a
◦ neošetřujeme, nelze stabilizovat v přednemocniční fázi
◦ bezodkladně transportujeme
4. Pacienti II.b
◦ čekají na odsun RZP
◦ během čekání ošetření a analgetizace
5. Pacienti III
◦ ošetřujeme až po stabilizaci všech závažnějších stavů
◦ lze využít vzájemné pomoci postižených
Zřízení krytého shromaždiště raněných a nemocných
•
S ohledem na rozsah a poměr postižených/transportních prostředků
•
s ohledem na počasí (výrazně nepříznivé – mráz, déšť, noc, mlha)
•
rozhodnutí o stavbě co nejčasněji
•
vyznačení vstupu, vnitřní členění na sektory
•
po vyčerpání všech odsunových prostředků sem ukládáme zbylé pacienty
•
během akce, po odsunu všech pacientů sem umisťujeme postupně vyproštěné pacienty
29.2.7
Odsunové stanoviště
•
Zahájení odsunu až po zajištění všech pacientů z pohledu vitálních funkcí
•
na pokyn vedoucího lékaře zásahu – ten rozhodne zda je možné uvolnit některé
ošetřovací kapacity (posádky) k transportu
•
pořadí odsunu:
1. označení II.a (transportní priorita) posádkami RZP
2. označení kombinací I. a II.a posádkami RLP – odsun až po té kdy je možné
uvolnit lékaře (není možné dříve, dokud nejsou všichni pacienti označení I
zajištění z pohledu vitálních funkcí)
3. označení kombinací I. a II.b týmy RLP a II.b týmy RZP dle aktuální transportní
kapacity
4. označení III prostředky RZP, DRNR, či jinými vhodnými
5. označené IV (mrtvé) ZZS neodsunuje. Při úmrtí během transportu vyloží
takového pacienta na pracovišti soudního lékařství
- 201-
•
Vedoucí odsunového střediska eviduje všechny odsunuté pacienty s využitím útržků TIK, ve
formuláři vyznačí jedinečný kód TIK, čas odsunu, případně NACA, číslo odsunového
prostředku a cílové zařízení
•
Cílený transport do ZZ
◦ rozdělovat do více ZZ - nezahltit
◦ přímé směrování na specializovaná pracoviště
•
Jednotná dokumentace, evidence a postupy v minimálně celé řízené oblasti
29.2.8
Pomůcky, přístroje, materiál
V posledních 20 při HPZ potřeba umělé ventilace nepřesáhla 10%. Tzn. 5 ventilovaných na 50
postižených.
Posádky během první hodiny nejsou schopny nejsou schopny ošetřit více pacientů a spotřebovat
více materiálu, než je jejich běžná výbava. Doporučen záložní modul pro HPZ dostupný na místě do
1 hodiny.
Nakládání s pomůckami a materiálem
•
Základní požadavek - adekvátní využití pro všechny. Jsou shromážděny na jednom místě
(oblast sektoru I shromaždiště raněných a nemocných)
•
Každý nově příchozí prostředek odevzdá veškeré transportní prostředky, přístroje, materiál
na vstupu v oblasti I. sektoru
•
zde si vyzvednou transportní prostředky členové složek IZS pro přinášení pacientů a sem se
ukládají uvolněné
•
zde také materiál pro potřeby ošetřovacích týmů a pro odsunové týmy
•
odsunové týmy přebírají pacienty včetně potřebného vybavení a po návratu je opět
odevzdají do vyhrazeného prostoru
•
Materiál a pomůcky ze záložních modulů pro HPZ nahradí a doplní materiál zasahujících
prostředků.
29.3
Spolupráce se složkami IZS
ZZS není schopna sama svými prostředky zvládnout akci s vyšším počtem postižených. Není
schopna zvládnout ani zásah technicky náročný (vyprošťování), nebo v nebezpečných podmínkách.
Nemá potřebnou techniku, ochranné pomůcky ani vycvičené pracovníky. Je proto potřebná
součinnost jednotlivých složek IZS v terénu.
29.3.1
•
HZS spolupracuje v oblasti:
Vyprošťování a přinášení postižených
◦ roztříděné, nebo předtříděné přináší na vstup shromaždiště podle priorit
◦ používají vlastní a vyčleněné transportní prostředky (páteřní desky, scoop rámy,
náhradní nosítka
- 202-
•
předtřídění START
◦ označují barevnými proužky(Červená, Žlutá, Zelená, Černá) – určí pořadí
◦ přenáší k lékařskému třídění na vstup shromaždiště
•
osvětlení plochy zásahu, obvaziště
•
stavba stanů a zabezpečení jejich provozu
•
přenášení a překládání postižených na shromaždišti
29.3.2
•
PČR, popř. MěP
Uzavření oblasti zásahu, vyznačit zóny
◦ zabránit odchodu postižených (počty, změny zdravotního stavu)
◦ dohlížet na dezorientované osoby
◦ bránit vstupu neoprávněným osobám
•
od počátku evidovat počty postižených, účast na identifikaci
•
dohled nad prostorem pro zemřelé
•
výpomoc při značení obvaziště
•
v případě potřeby rozdělení zásahové plochy na sektory
•
plynulou průjezdnost tras
◦ určit plochu pro otáčení vozidel
◦ řídit dopravu na místě zásahu
◦ vyznačit a hlídat přistávací plochu pro vrtulníky
29.3.3
•
Ostatní složky IZS
Z pohledu bezpečnosti zasahujících
◦ pohotovostní služba plynáren energetiky a vodáren
•
armádní složky
◦ těžká vyprošťovací technika
◦ protichemická a radiační ochrana
•
ČČK
◦ péče o nezávažné stavy déletrvající a rozsáhlé akce
◦ zdravotnický dohled v evakuačních centrech
◦ oddíly vodní záchranné služby na vodních plochách
•
SÚJCHBO, SÚRO
◦ krizové plánování a řízení
- 203-
◦ mobilní laboratoře
◦ orgány veřejného zdraví – prevence a represe dle příslušných předpisů
- 204-
30 Slovníček
ARDS
(Adults Respiratory Distrect Syndrom) - Syndrom dechové tísně je to těžký akutní
stav (šoková plíce). Způsobený inhalací toxických plynů, při tukové embolii, při chronickém
selhání ledvin, při aspiraci kyseliny ze žaludku. Projevuje se dušností způsobenou plicním edémem.
CBRN
chemical biological radionuclear disasters
GRUNTING je patologický poslechový nález, který patří mezi tzv. distanční fenomény (zvuky
slyšitelné i na dálku, bez fonendoskopu). Typicky se vyskytuje u nezralých novorozenců se
syndromem dechové tísně. Vzniká sevřením hlasové štěrbiny při výdechu ve snaze reflexně
zabránit kolapsu plic zadržením vzduchu v plicích a zvýšením funkční reziduální kapacity plic
MODS
(multiple organ dysfunction syndrome) - multiorgánová dysfunkce téměř uniformě
v důsledku „příliš mnoha cytokinů ve hře.“ V určitých situacích mohou být již od počátku
poškozeny zejména kognitivní funkce mozku (lokální produkce cytokinů) s dopady na schopnost
postižených chovat se přiměřeně situaci.poškození orgánů měřitelná poruchou jejich funkce,
enzymů apod. Při pokračování stavu, který poruchu vyvolal, vede k MOF (multiple organ failure) selhání a smrti.
NACA
national advisory committe on aeronatics score
OHCA
out of hospital cardiac arrest
PEA
Pulseless electrical activity
Priaprismus
dlouhodobé bolestivé ztopoření pohlavního údu, nevyvolané pohlavním vzrušením
ROSC
return of spontaneous circulation
SIRS
(systemic inflammatory response) - celková odpověď organizmu zánětem na celkově
působící podnět. Dochází k aktivaci nespecifického zánětu, vyplavení cytokinů (někde synonymum
interleukinů). Jejich přítomnost pak ovlivňuje klinický obraz, dochází k poškození endotelu a
multiorgánové dysfunkci. Onemocnění pro které je to zcela typické: popáleninová nemoc, septický
šok, akutní pankreatitis, šok. Síla reakce závisí na mohutnosti a délce působení noxy, uniformně je
potřebná volumotherapie a odstranění vyvolávající příčiny (př. u popáleniny zničené kůže). Stav má
vlastnosti bludného kruhu a bez intenzivní léčby je prognóza vždy vážná s progresí do MODS.
Záludná je nepřítomnost jednoznačných varujících příznaků, ty mají za vážností stavu zpoždění.
START
Simple Triage and Rapid Treatment
SÚJB
státní úřad pro jadernou bezpečnost
SÚJCHBO
státní úřad jaderné, chemické a biologické ochrany
SÚRO
státní úřad radiační ochrany
Slovníček
- 205-

SZZ - Urgentní medicína

Transkript

Podobné dokumenty

Akutni stavy statnicove otazky_II

Akutni stavy statnicove otazky_I

první linie_2_2012

2. Funkční zkoušky bez pohybového zatížení

15.3 zÁVRATĚ - eOTORINOLARYNGOLOGIE

1 Zoznam pôvodných publikovaných vedeckých a odborných prác

SPC NopretensPlusH -8.4.2011

Všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění

Prezentace Intraoseální vstupy