Léčba HIV

www.aidsmap.com
Léčba HIV
První české
vydání
2010
Napsal: Michael Carter
První české vydání – 2010
Převzato ze 4. anglické edice – 2008
Na českém vydání spolupracovali:
Vladimír Ondris (překlad)
Miroslav Hlavatý (korektura)
Česká společnost AIDS pomoc (korektury)
Finanční podpora (obsah a grafická úprava):
Preventivní program Národní zdravotní péče
Spojeného království, Londýn a Ministerstvo
zdravotnictví Velké Británie
Finanční podpora (překlad): Merck, Sharp a
Dohme
Tato brožura je k dispozici on-line ve formátu
PDF na webu www.aidsmap.com
Informace v této brožuře odrážejí doporučení
v oblasti péče a léčby HIV infekce v Evropě.
www.aids-pomoc.cz
linka AIDS pomoci 800 800 980
Léčba HIV
Informace v této brožuře odrážejí doporučení v oblasti péče a léčby HIV infekce. Existují evropská
doporučení (sepsány Evropskou vědeckou společností pro AIDS – European AIDS Clinical Society), ale
v mnoha zemích také národní léčebná doporučení, která se mohou mírně lišit.
Tato doporučení nejsou receptem, jak léčit vaši HIV infekci. HIV vyžaduje vždy individualizovanou
péči, která je založena na vašem minulém i současném zdravotním stavu, a na dalších faktorech, které
ovlivňují váš denní život.
Výzkum na poli HIV může postupovat pro lékařskou vědu neobvykle rychle, což znamená, že na
doporučení by se mělo nahlížet jako na nejlepší praxi, založenou na tom, co o HIV infekci víme právě
v tu danou dobu.
Tato publikace byla napsána proto, aby vám pomohla se rozhodnout, jaké otázky týkající se
zvažovaného směru léčby máte položit svému lékaři. Neklade si za cíl nahradit diskuzi s vaším lékařem.
Obsah
Co je léčba HIV infekce?
1
Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít?
1
OOKdyž jste se infikovali HIV teprve nedávno
1
OOJestliže se u vás vytvořila (chronická) infekce, ale nemáte příznaky
3
OOLidé s příznaky HIV nebo AIDS4
Čím začít léčbu
5
Kdy změnit léčbu?
9
Užívání vaší léčby
13
Shrnutí15
Co je léčba HIV infekce? | Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít?
Co je léčba HIV infekce?
Kdy by se s léčbou HIV
infekce mělo začít?
Léky podávané k léčbě HIV infekce se nazývají
antiretrovirotika. Aby měla antiretrovirotika silný
a dlouhotrvající účinek proti HIV, je nutné užívat
kombinaci třech (někdy i více) léků proti HIV.
Není možné jednoznačně stanovit správný
okamžik, kdy byste měli začít užívat léky na
HIV. Spolu s vaším lékařem byste měli zvážit
pravděpodobná rizika či užitek z nasazení léčby,
nebo jestli by pro vás bylo prospěšnější s léčbou
ještě počkat. Ze současného pohledu je léčba
jasně přínosná, jestliže:
Současná léčba není schopna vir z těla úplně
odstranit. Místo toho může prodloužit život
a dobré zdraví potlačením schopnosti viru se
replikovat, čímž redukuje škodlivý účinek viru
HIV na imunitní systém.
OOmáte symptomy HIV nebo AIDS,
OOmáte počet CD4 nižší než 350.
Když jste se infikovali HIV teprve nedávno
Doba šesti měsíců bezprostředně následující
poté, co jste se infikovali virem HIV, se nazývá
1
Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít?
primární HIV infekce. Neexistuje důkaz, že
nasazení léčby v tomto období, zaručí delší a
zdravější život.
vašeho života, a s možností, že léčba, kterou
byste užívali, přestane účinkovat a vy budete
rezistentní proti lékům.
Někteří lékaři nicméně věří, že období primární
infekce nabízí jedinečnou příležitost zasáhnout,
která může být později, kvůli postupnému
oslabování imunitního systému, ztracena.
Imunitní systém bude mít menší schopnost na
HIV sám reagovat.
Výsledky menších studií na téma rizik a výhod
nasazení léčby brzy po infikaci nejsou ani zdaleka
přesvědčivé. Někteří lidé, kteří začali užívat
léčbu na HIV velmi brzy po infikaci, zaznamenali
extrémně nízké hodnoty HIV, a to i po vysazení
léčby. Na druhou stranu u jiných lidí, u kterých
byla zvolena stejná strategie, takováto reakce
zaznamenána nebyla. Kvůli nedostatečné
průkaznosti těchto menších studií probíhají
o mnoho větší klinické zkoušky zabývající se
výhodami nasazení léčby ve fázi primární HIV
infekce. Jejich výsledky budou známy v průběhu
několika příštích let.
Bohužel většina lidí nezjistí, že se infikovala,
dokud se u nich o mnoho měsíců či let později
neprojeví příznaky.
Tato potenciální výhoda musí být vzata do úvahy
společně s rizikem výskytu vedlejších účinků
léků na HIV, se zvážením, že léčba snižuje kvalitu
2
Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít?
Než budou tyto výsledky k dispozici, doporučuje
se nasadit léčbu brzy po infikaci pouze lidem,
kteří mají:
200, vystavujete se vyššímu riziku špatného
zdravotního stavu nebo dokonce i smrti v kratší
době, než kdybyste zahájili léčbu s počtem CD4
ještě nad 200.
OOněkterou z AIDS určujících nemocí,
Panuje shoda v tom, že je účelné začít léčbu,
jestliže máte počet CD4 kolem 350. Váš
lékař by s vámi měl projednat nasazení léčby,
když je váš počet CD4 kolem tohoto čísla, a
vám se doporučuje začít léčbu, jakmile na ní
budete připraveni. Je spolehlivě prokázáno, že
nasazení léčby za těchto okolností snižuje riziko
rozvoje nejen onemocnění, která souvisejí
s HIV, ale i dalších závažných nemocí, jako jsou
onemocnění srdce, ledvin a jater a některé
druhy rakoviny.
OOneurologické (mozkové) problémy související
s HIV,
OOpočet buněk CD4 nižší než 200 po dobu třech
měsíců nebo delší.
Jestliže se u vás vytvořila (chronická)
infekce, ale nemáte příznaky
Léčbu byste měli začít každopádně dříve, než
vám počet buněk CD4 klesne pod 200. Jestliže
začnete léčbu, až když vám počet CD4 klesl pod
3
Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít?
Léčba osob s počtem buněk CD4 kolem 350 se
zvláště doporučuje u těch z nich, kteří odpovídají
některé z těchto charakteristik:
OOvztah s HIV negativní osobou,
OOněkteří lékaři doporučují takto začít léčbu i u
lidí původem z Afriky, kteří mají onemocnění
ledvin.
OOvirová nálož je nad 100 000,
OOpočet CD4 prudce klesá (80 a více buněk za
rok),
Jestliže se přes doporučení rozhodnete léčbu
nezačínat, měli byste pravidelně své rozhodnutí
přehodnocovat a nechat si kontrolovat počet
CD4 a virovou nálož častěji, než je obvykle
doporučováno.
OOvýskyt nějakého onemocnění souvisejícího
s HIV,
Lidé s příznaky HIV nebo AIDS
Každému, komu bylo diagnostikováno
AIDS určující onemocnění nebo rakovina, je
doporučováno začít léčbu HIV infekce. Výjimkou
je tuberkulóza, pokud je váš počet CD4 nad 350.
OOinfekce hepatitidou typu B nebo C,
OOvěk nad 50 let,
OOriziko srdečního onemocnění,
4
Čím začít léčbu
Čím začít léčbu
Ve většině případů vám bude nasazena léčba
HIV až po skončení léčby jiné infekce. Je to
kvůli možné interakci léků na HIV s léky na jinou
infekci. Jestliže podstoupíte léčbu na HIV a
na jinou infekci s malým časovým odstupem,
existuje zde rovněž riziko vzniku nepříjemných
symptomů nazývaných imunorestituční
zánětlivý syndrom.
Standardní léčba HIV infekce u lidí, kteří ji
podstupují poprvé, obsahuje kombinaci (nebo
režim) tří antiretrovirových léků.
Doporučená kombinace: jeden lék skupiny
NNRTI plus dva léky skupiny NRTI
Jestliže užíváte léky na HIV poprvé, je
vám doporučen nenukleozidový inhibitor
reverzní transkriptázy (NNRTI) efavirenz
(Sustiva nebo Stocrin) nebo NNRTI
nevirapin (Viramune) v kombinaci s jedním
z nukleozidových inhibitorů reverzní
transkriptázy (NRTI) – buď s Truvadou (ta
obsahuje FTC a tenofovir) nebo s Kivexou (ta
obsahuje abacavir a 3TC).
Jestliže vám byla diagnostikována rakovina
lymfatických uzlin, měli byste začít s léčbou HIV,
jakmile zahájíte chemoterapii.
5
Čím začít léčbu
Podle zkušeností má efavirenz silný a
dlouhotrvající antivirový účinek. Má také málo
vedlejších účinků a snadno se užívá.
Alternativou k efavirenzu je NNRTI nevirapin
(Viramune). Je doporučován zvláště pro
některé skupiny lidí, včetně žen, které chtějí
otěhotnět, protože užívání tohoto léku během
těhotenství je bezpečné. Nevirapin může být
rovněž alternativou, pokud nezvládáte vedlejší
neurologické účinky efavirenzu.
Hlavní nevýhodou efavirenzu ale je, že si HIV
k němu snadno vytvoří rezistenci. Proto je
důležité ho užívat se dvěma jinými léky. Může
také způsobovat vedlejší neurologické účinky.
Ty obvykle trvají pouze několik málo týdnů, ale
někteří lidé uvádějí příznaky jako bolení hlavy,
zlé sny, dezorientaci a deprese déletrvající a
problematické.
Nevirapin může způsobit náhlé a potenciálně
nebezpečné vedlejší účinky postihující játra. Aby se
toto riziko snížilo, neměly by ženy začínat léčbu HIV
infekce s nevirapinem, jestliže je jejich počet CD4
nad 250, a muži by neměli začínat léčbu s tímto
lékem, pokud je jejich počet CD4 vyšší než 400.
Léčbu s efavirenzem byste neměla začínat,
pokud uvažujete o těhotenství, protože je zde
teoretické riziko poškození plodu. Jestliže již
berete efavirenz a otěhotníte, měla byste co
nejrychleji kontaktovat vaše AIDS centrum.
Doporučená kombinace: posílená proteáza
inhibitorů plus dva léky skupiny NRTI
Posílená proteáza inhibitorů (tyto proteázy
6
Čím začít léčbu
inhibitorů mají svůj účinek proti HIV posílený
tím, že se užívají s malými dávkami ritonaviru) je
alternativou k NNRTI.
u posílené proteázy inhibitorů menší riziko
vzniku rezistence než u efavirenzu).
Doporučené léky – posílené proteázy inhibitorů
jsou:
Posílená proteáza inhibitorů se doporučuje
zvláště, jestliže:
OOatazanavir (Reyataz) plus ritonavir,
OOjste infikován virem, který je rezistentní k
NNRTI nebo NRTI,
OOdarunavir (Prezista) plus ritonavir,
OOjste těhotná nebo zvažujete těhotenství,
OOlopinavir/ritonavir (Kaletra) – jediný lék této
skupiny obsahující ritonavir v té samé tabletě,
OOnejste schopný snášet vedlejší neurologické
účinky efavirenzu nebo máte-li v anamnéze
depresi,
OOsaquinavir (Invirase) plus ritonavir.
Preferované léky skupiny NRTI
Existují dvě kombinace léků skupiny NRTI, které
jsou upřednostňovány pro ty, kteří s léčbou začínají.
OOje u vás pravděpodobné, že nebudete schopen
řádně užívat své léky (za těchto okolností je
7
Čím začít léčbu
FTC (emtricitabin, Emtriva) a tenofovir (Viread)
jsou zkombinovány v léku Truvada. Tyto látky
mají silný a dlouhotrvající antivirový účinek a
snadno se užívají.
Jestliže vám test vyjde pozitivní, neměli byste
abacavir užívat. Jestliže vám test vyjde negativní,
je nepravděpodobné, že budete mít na abacavir
reakci. Jestliže se u vás projeví brzy po užití
abacaviru symptomy jako vyrážka, žaludeční
problémy, nevolnost a nebude vám celkově
dobře brzy poté, co jste začali abacavir užívat,
měli byste co nejdříve kontaktovat vaše AIDS
centrum.
Existují jisté důkazy, podle kterých je tenofovir
spojován s vyšším rizikem onemocnění ledvin,
zvláště u lidí, kteří již dříve měli problémy
s ledvinami.
Alternativou je Kivexa, kombinace obsahující
abacavir a 3TC obsažená v jedné tabletě.
Kivexa má silný a dlouhotrvající antivirový
účinek a je snadné ji užívat. Existují ale důkazy,
že u lidí s vysokou virovou náloží je menší
pravděpodobnost poklesu virové nálože na
neměřitelné hodnoty, pokud berou abacavir
spíše než tenofovir. Takže máte-li vysokou
virovou nálož, neměli byste abacavir brát.
Asi 5 až 8 % lidí, kteří začali léčbu s abacavirem,
zaznamenalo vážné alergické reakce. Ty bývají
spojovány s genem HLA B*5701. Předtím, než
je vám nasazena léčba s abacavirem, byste měli
podstoupit test na přítomnost tohoto genu.
8
Kdy změnit léčbu?
Kdy změnit léčbu?
Abacavir je podle jedné velké studie spojován
se zvýšeným rizikem srdečního infarktu, a
to zvláště u lidí, jež mají pro srdeční choroby
předpoklady. Výsledky této studie jsou však zde
ne zcela průkazné, v neposlední řadě proto, že
nebylo zkoumáno nebezpečí srdečního infarktu
u tenofoviru ani u FTC.
Cílem léčby HIV je nezjistitelná (nedetekovatelná)
virová nálož (pod 50 kopií viru na mililitr krve,
na základě testu, který používá většina zařízení
specializujících se na HIV).
Jestliže je vaše virová nálož nad touto hranicí,
pak se vir HIV stále množí. Vaše virová nálož
může klesnout na nedetekovatelnou hodnotu
a pak znovu stoupnout nad ni. Jestliže se toto
stane ve dvou po sobě jdoucích testech, měli
byste léčbu změnit.
Kivexa je doporučována jako alternativa
k Truvadě, obzvlášť pro lidi s onemocněním
ledvin nebo s rizikem onemocnění ledvin.
Combivir (AZT a 3TC) se nedoporučuje lidem, kteří
s léčbou HIV začínají. Důvodem je, že AZT bývá
spojováno se ztrátou tuku (lipoatrofií). Nicméně
může znamenat dobrou volbu pro těhotné ženy
nebo pro ženy, které o těhotenství uvažují. AZT
totiž průkazně brání přenosu viru z matky na dítě.
Léčba, která nestlačí virovou nálož na
nedetekovatelnou hodnotu, by měla být změněna,
pokud jsou pro vás k dispozici jiné kombinace léků,
jež by pravděpodobně tohoto cíle dosáhly.
9
Kdy změnit léčbu?
Léčba se dá považovat za neúspěšnou také
tehdy, pokud dosáhnete nedetekovatelné virové
nálože a následně dva testy v rozmezí minimálně
dvou týdnů ukáží virovou nálož nad 50 kopií na
mililitr krve.
znovu pod ni. Tomuto jevu se říká ‚blip‘ (pozn.
překl.: jde o krátkou či rychlou výchylku od
normálu, zpravidla k horšímu, po jejímž odeznění
se obnoví normální, lepší, stav), znamená to,
že by se vaše virová nálož měla co nejdříve
otestovat znovu, ideálně do dvou týdnů.
Ačkoliv jednorázové výchylky (blipy) mohou
být zapříčiněny problémy se samotným testem,
měly by vyvolat úvahu nad dalšími možnými
příčinami, jako je interakce léků, problémy
s adherencí, nemoci či očkování. Pravidelné
výchylky mohou být známkou toho, že vaše
léčba možná selhává.
Jestliže jsou pro vás k dispozici jiné léky, které
vám dávají naději, že by se vaše virová nálož
dostala na nedetekovatelnou hodnotu, a vy
budete tyto léky schopni snášet a řádně užívat,
pak byste měli uvažovat o změně léčby.
Rozhodnutí o změně léčby by mělo být
podloženo také výsledkem testu rezistence a
dosavadním průběhem vaší léčby.
Jestliže je vaše léčba měněna kvůli vedlejším
účinkům, ale virovou nálož máte pod hodnotou
50 kopií na mililitr krve, je v pořádku změnit
pouze ten lék (léky), který je příčinou problémů.
Někdy vám může virová nálož stoupnout nad
nedetekovatelnou hodnotu a pak klesnout
10
Kdy změnit léčbu?
Máte-li problém s řádným užíváním léků (s
tzv. adherencí), měla by vám být v ideálním
případě léčba změněna na léky, které se
vám budou lépe užívat a měla by vám být
poskytnuta podpora pro řádné užívání léků.
Více informací o možnostech zlepšení vašeho
léčebného režimu naleznete v publikaci
‚Adherence a rezistence‘, která je součástí této
edice.
V ideálním případě by vaše nová léčba měla
sestávat ze dvou, nebo lépe ze tří, nových léků.
Minimálně jeden by měl být z nové skupiny.
V poslední době je k dispozici mnoho nových
léků na HIV. Ve srovnání se staršími léky je pro
vir HIV těžší získat k některému z těchto nových
léků rezistenci. Některé z těchto nových léků
bojují proti viru HIV zcela novým způsobem.
Tyto léky představují důležitou novou léčebnou
možnost pro lidi, kteří v minulosti užívali mnoho
antiretrovirových léků, a mají proto rezistentní vir.
Změna léčby po více než jednom selhání vaší
terapie
Lékaři dělají často rozdíl mezi lidmi, kteří
potřebují změnit léčbu poprvé, a mezi těmi,
kteří již v minulosti více než jedenkrát změnili
léčbu kvůli selhání léčby při kontrole virové
nálože nebo kvůli zvýšení virové nálože.
Nové léky na HIV, jež přináší nové možnosti
v léčbě těch, kteří v minulosti užívali mnoho
antiretrovirových léků, jsou tyto:
OOdarunavir (Prezista)/ritonavir,
11
Kdy změnit léčbu?
OOmaraviroc (Celsentri),
pokles může znamenat nižší riziko onemocnění
nebo úmrtí. Za těchto okolností je prioritou i
udržení počtu buněk CD4.
OOraltegravir (Isentress),
OOetravirin (Intelence).
Přestávky v léčbě (nazývané také léčebné
prázdniny) se nedoporučují.
T-20 (enfuvirtide, Fuzeon) je k dispozici řadu let,
ale pro některé lidi je stále důležitou léčebnou
možností.
Opětné použití léků (užívání léků, na které jste
si v minulosti vytvořili rezistenci) může být za
určitých okolností užitečné. Je dokázáno, že lék
3TC má určitý účinek proti HIV, i když se vir vůči
němu stane rezistentní.
Lékaři v současnosti věří, že lepší standardy
v léčbě HIV infekce, například používání testů
rezistence a nové léky, znamenají, že dosažení
nedetekovatelné virové nálože by mělo být cílem
pro každého, kdo užívá léčbu na HIV.
V některých případech je nutné kratší dobu
setrvat na selhávající léčebné kombinaci,
dokud nebude nalezena kombinace účinná.
Budete potřebovat odborné posouzení,
které vezme v úvahu vaši anamnézu a souhrn
I kdyby se vám nedařilo dostat virovou nálož
na nedetekovatelnou hodnotu, její sebemenší
12
Užívání vaší léčby
Užívání vaší léčby
všech léků, ke kterým si váš vir vytvořil
rezistenci.
Úspěšnost léčby HIV infekce od vás vyžaduje
vysokou úroveň spolupráce. Adherence je
termín, který se používá k označení řádného
dodržování léčby, tj. užívání léků na HIV infekci
bez vynechání nebo zpoždění léčebných dávek,
popřípadě i dodržování stravovacích návyků
tak, jak to vaše léky vyžadují (správná strava
ve správný čas). Vaším cílem by mělo být užít
řádně každou dávku vašich léků. Vynechání jen
několika málo léčebných dávek může způsobit
selhání léků. Je ověřeno, že je potřeba minimálně
90 až 95% úrovně adherence, aby odezva na
léčbu byla co nejlepší. To znamená, že při braní
léků jednou denně nesmíte vynechat více než
jednu léčebnou dávku za měsíc, popřípadě dvě,
pokud léky užíváte dvakrát denně.
13
Užívání vaší léčby
Podpora adherence by měla být součástí běžné
péče, která je vám poskytována v AIDS centru.
Následující body jsou důležitými prvky efektivní
adherence a mělo by na ně být pravidelně
pamatováno jako na součást vaší léčby, i
pokaždé, když začnete novou kombinaci léků
na HIV:
OOrizika a výhody léčby,
OOdostatek informací, které potřebujete k řádné
léčbě, včetně informací v psané podobě.
Dávkovače na léky (se zvláštními přihrádkami
na jednotlivé dávky, takže máte přehled, které
léky jste již užili) se osvědčily při zlepšování
adherence. Zařízení specializovaná na léčbu HIV
jsou často schopna poskytnout tyto dávkovače
léků zdarma.
OOmotivace začít a pokračovat v léčbě,
OOporozumění adherenci a rezistenci k
lékům,dopad léčby na váš životní styl a
duševní a tělesnou pohodu,
Více informací naleznete v publikaci ‚Adherence
a rezistence‘, která je součástí této edice
(dostupná také v češtině – pozn.).
OOvaše mentální zdraví,
OOnebezpečí vedlejších účinků a jejich zvládání,
14
Shrnutí
Shrnutí
OOJestliže jste v minulosti užívali mnoho léků na
HIV, mohou být pro vás přínosem nové typy
antiretrovirových léků.
OOLidé s HIV vždy potřebují individualizovanou
péči.
OOAby léky na HIV fungovaly, musí se řádně
užívat. Toho se dosáhne lépe, pokud se
zapojíte do rozhodování o své léčbě, pokud
máte podporu, podílíte se na léčbě a jste
s léčbou srozuměný.
OONyní dostupná léčba HIV infekce nedovede
odstranit HIV z těla.
OOMáte-li počet buněk CD4 kolem 350, nebo
jste-li nemocní vlivem HIV, doporučuje se vám
léčba.
OOLéčba, která nestlačí virovou nálož na
nedetekovatelnou hodnotu, by měla být
změněna, pokud jsou pro vás k dispozici
jiné kombinace léků, jež by pravděpodobně
tohoto cíle dosáhly.
15
NAM je společenská organizace zabývající se
problematikou HIV, sídlící ve Velké Británii. Úzce
spolupracujeme s odborníky na poli medicíny,
výzkumu a sociální péče a s lidmi zasaženými
HIV. Vydáváme tištěné a on-line informace o HIV
v angličtině, včetně informací pro HIV pozitivní a
pracovníky zabývající se problematikou HIV.
Na tyto materiály se vztahují autorská práva
organizace NAM. NAM nezodpovídá za přesnost
překladu ani za odlišnost místních specifik.
Litujeme, že jako anglicky mluvící organizace
nejsme schopni komunikovat v češtině.
Nicméně naše webové stránky aidsmap.com
obsahují databázi služeb na celém světě. Může
být použita k vyhledání místních organizací a
zdravotnických zařízení.
Každý rok NAM vydává informační publikace,
jako je tato. Jsou k dispozici tisícům HIV
pozitivních úplně zdarma. Abychom v této
činnosti mohli pokračovat, spoléháme se na
dobročinnost lidí, jako jste vy, aby nám pomohli
pokračovat v práci.
Na stránkách aidsmap.com si lze přečíst další
přeložené materiály.
Přispějte prosím sponzorským darem na
www.aidsmap.com/donate.
www.aidsmap.com
NAM
Lincoln House
Brixton Road 1
Londýn SW9 6DE
Telefon: +44 (0) 20 7840 0050
FAX: +44 (0) 20 7735 5351
Webové stránky: www.aidsmap.com
Copyright NAM 2010
Všechna práva vyhrazena
NAM je společenská organizace zabývající se problematikou
HIV, sídlící ve Velké Británii. Úzce spolupracujeme s odborníky
na poli medicíny, výzkumu a sociální péče a s lidmi zasaženými
HIV. Vydáváme tištěné a on-line informace o HIV v angličtině,
včetně informací pro HIV pozitivní a pracovníky zabývající se
problematikou HIV.