Chirurgické řešení syndromu karpálního tunelu pohledem

JJedličková Martina, DiS.
dličk á M ti DiS
Krajská nemocnice Pardubice a.s.
Neurochirurgické oddělení
C j t k ál í t
Co je to karpální tunel, anatomie l
t i
 karpální tunel je úzká štěrbina, v
p
j
, oblasti zápěstí, jehož p
,j
spodinu tvoří vyvýšené vrcholky kosti háčkové (ossis
hamati), hráškové (os pisiforme), trapézové (ossis trapezii) a kosti člunkovité (ossis
scaphoidei)
(
p
)
 Přes vrcholky těchto vyvýšenin je napjato ligamentum carpi
transverzum, které ohraničuje kanál ze strany dlaně, kanálem prochází n. medianus
prochází n medianus a šlachy flexorů prstů.
a šlachy flexorů prstů
 Začátek tunelu je uložen v místě, kde p
přechází tenčí fascie v
karpální ligamentum
p
g
–
což je nejtužší segment kanálu. Distální konec kanálu je uložen v místě, kde se při protínání vazu objevuje tuk obalující palmární cévní
 úraz nebo otok některé šlachy zmenší v k ál í t
karpálním tunelu prostor a následně dojde k l t á l d ě d jd k útlaku mediánního nervu
Kde se nachází karpální kanál? d
há í k ál í k ál?
 když se podíváte na svoji ruku dlaní k sobě, zjistíte, že vlastní ruka je dobře ohraničena od předloktí tzv. vlastní ruka je dobře ohraničena od předloktí tzv
zápěstní rýhou
 pokud ohnete všechny prsty do dlaně, tak Váš pokud ohnete všechny prsty do dlaně tak Váš prsteníček Vám ukazuje, kde s největší pravděpodobností karpální tunel končí
Funkce nervu medianu  Nervus medianus zajišťuje citlivost palce, ukazováčku, N
di
jišť j itli t l k
áčk prostředníčku a poloviny prsteníčku Příči
Příčina vzniku SKT ik SKT
 typ zaměstnání, ve kterém je vykonávána stereotypní práce spojená s pevným držením předmětů a vibracemi
 úrazy, nejčastěji zlomeniny zápěstí,
úrazy nejčastěji zlomeniny zápěstí
 systémová onemocnění, např. revmatoidní arthritis, diabetes mellitus a poruchy funkce štítné žlázy diabetes mellitus a poruchy funkce štítné žlázy, hormonální změny v souvislosti s těhotenstvím a laktací  různé typy anomálií zápěstí a tumorů Profese nejčastěji postižené SKT  horníci, lesní dělníci, švadleny, frézaři, montážníci, soustružníci, svářeči, pracující se sbíječkami, bruskami, pneumatickými kladivy…
bíj čk i b k i i ký i kl di
 sekretářky, pracující na psacím stroji nebo ť k jí í dl hé h di d klá
i
ťukající dlouhé hodiny do klávesnice
 tito lidé mívají mimo jiné také postižené i periferní nervy končetin, kloubů, kostí nebo f
k
kl b k
b
cév.
Příznaky syndromu karpálního tunelu tunelu
 SKT je nejčastěji se vyskytující úžinový syndrom j
j
j
y y j
ý y
periferních nervů, který se častěji vyskytuje u žen středního věku než u mužů.
 noční parestezie a bolesti 1. –
b l
3. prstu, které pacienta k
budí ze spaní – denní potíže se objevují později
t
é h itli ti h
t fi th
éh
 postupné poruchy citlivosti, hypotrofie thenarového
svalstva (svaly důležité pro pohyb palce), příznaky bývají výraznější na dominantní ruce  poruchy jemné motoriky, ráno po probuzení je ruka neobratná, kdykoliv během dne z ní vypadávají , y
yp
j
předměty, je oslaben její stisk
Diagnostika SKT  důkladný rozbor anamnézy včetně profesionální (pracovní)
 neurologické vyšetření v potřebném rozsahu s cíleným g
y
p
ý
vyšetřením obou rukou se zaměřením na vyšetření čití a síly akrálně, a to jak n. medianus, tak i n. ulnaris.  EMG ‐
EMG operační řešení bez něj nelze indikovat
Provokační testy ke zjištění SKT
 Phalenův test –parestezie vyvolává maximální flexe p
y
v zápěstí. Test je pozitivní, dostaví‐li se typické parestezie do 60 sekund
 Tinelův test test ‐ parestezie vyvolává poklep či komprese nad dlaňovou stranou zápěstí nad průběhem n.medianu. Parestezie mají charakter elektrického výboje, lokalizovaného nejvíce do II nebo III prstu lokalizovaného nejvíce do II. nebo III. prstu. Diagnostická rozvaha a léčba SKT  u typické, většinou
t i ké ětši
k átké krátké anamnézy s normálním klinickým é ál í kli i ký a EMG nálezem doporučujeme pouze režimová opatření a dočasný klidový režim, zvláště jde‐li o akutní SKT vzniklý po jednorázové nezvyklé zátěži.
Konzervativní léčba:
 volíme při krátkém trvání symtomů
 fyzické šetření, omezení stereotypních pohybů, přiložení y
,
yp
p y ,p
ortézy v lehké extenzi v zápěstí, lokální aplikace kortikosteroidů, užívání vitamínů řady B…
Chirurgické řešení  těžké formy SKT s jasnou anamnézou, výrazným klinickým a EMG nálezem jsou jednoznačně indikovány k dekompresi
 výhodou radikálního řešení je okamžitý ústup potíží
A) Klasický způsob
A) Klasický způsob
 Spočívá v podélné incizi vedené středem dlaně, která je vedená ,
j
od úrovně metacarpophalangeálního kloubu palce středem dlaně k distální zápěstní rýze.
B) Endoskopická technika
B) Endoskopická technika
 Zavedl ji v r. 1987 japonský ortoped Okutsu a v roce 1993 přišel Mennon s technikou zvanou „Mennon´s single portal h i
“ kd jednoho j d h technique“, kdy se z
vstupu zavede kanyla ve tvaru písmene C a endoskop. Vaz se í
C d k V protne zavedeným nožem za kontroly zraku.
kontroly zraku
C) Přístup z dvojí incize C) Přístup z
incize
 První incize se vede v distální části předloktí, do které se p
,
zavede endoskop, a druhá incize se vede v dlani distálně od ligamenta a zavádí se do ní nůž
D) Přístup radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis
 Ligamentum carpi trensverzum se větví do dvou listů, mezi kterými prochází šlacha (m. flexor carpi radialis). Při tomto přístupu se )
p
p
protínají oba listy vazu. Při tého technice se z části zachová funkce ligamenta ‐ chrání n. medianus, udržuje sílu prstů a udržuje obloukové postavení zápěstních bl k
h
kůstek.
Schématické znázornění dělení
li
ligamenta carpi transverzum
i
 A) Palmární aponeuroza
A) P l á í  B) N. Medianus
 C) šlacha – m. flexor carpi radialis
 D) větvení vazu
Nástin a doba operace  operace, kterou na našem oddělení provádíme k
š dděl í ádí ambulantně, tzv. klasickým způsobem, trvá cca 15 – 20 minut.
minut
 Provádí cca 4‐5 cm kožní řřez podélně nad oblastí dél ě d bl tí zápěstí směrem mezi 3. a 4 prst
4. prst
Nástin a doba operace
p
 při výkonu dochází k k
l h
přetětí karpálního vazu, tím se tunel změní ve žlábek, tlak výrazně žláb k tl k ý
ě zeslábne a jemné cévní pleteně mohou opět normálně zásobovat nervus medianus Ná i d b
Nástin a doba operace
 po operačním zákroku je možné operovanou končetinu znehybnit v sádrové dlaze, u nás to však není pravidlem.
 10 dní po operaci se odstraňují stehy, další dva týdny by měl pacient dodržovat relativní klidový režim s omezením zátěže na operovanou končetinu
 S odstupem 14 dnů od operace pacienti absolvují vitaminoterapii, která je nejprve i
intramuskulárně, poté perorálně. k lá ě é ál ě Autorehabilitují (masáž a zvláčnění operační rány mastnými krémy cvičení motoriky rány mastnými krémy, cvičení motoriky –
míček, přebírání korálků, apod.)
Relativní rizika operace  závisí na době útlaku nervu a jeho stupni poškození
 je nutné počítat i s delší dobou až 1 roku, než se 




citlivost upraví, konečná citlivost však nemusí citlivost upraví
konečná citlivost však nemusí dosahovat úrovně před operací
noční bolesti zpravidla vymizí ihned po výkonu
p
y
p ý
celková pooperační pracovní neschopnost může být do 1 měsíce, dle rychlosti rehabilitace.
y
přetrvávání subjektivních obtíží (možnost selhání operační terapie)
bolestivá jizva ( vzniká při přerušení palmárních větví digitálních nervů nebo palmární větve n. medianu )
dlouhodobý úbytek svalové síly stisku
Závěr  SKT je časté onemocnění, které výrazně zhoršuje kvalitu života nemocných. Jeho diagnostika je kvalitu života nemocných
Jeho diagnostika je poměrně snadná a časově i finančně nenáročná. V diagnostice má nezastupitelnou roli neurofyziologické vyšetření. Při správně stanovené diagnóze a terapeutickém postupu lze očekávat u velké většiny p
p
p
y
nemocných zlepšení stavu. Za výhodnější považujeme indikaci dekompresivní operace, která vede u lehčích forem k úplnému ústupu klinických projevů a u těžších k subjektivnímu zlepšení
Děkuji Vám za pozornost