Pozitivní

W
W
YN
.D
W
Neobvyklé průběhy
lymeské borreliózy
u dětí
Mikolášek P,
P, Krbková L, Pavelka J, Klapačová L,
Bednářová J,, Ondruš Š
EX
Klinika dětských infekčních nemocí
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno
Mikrobiologické
g
oddělení FN Brno Bohunice
Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU
Z
.C
W
W
Klinické formy LB
č á lokalizovaná
časná
l k li
á
erythema
th
migrans
i
.D
W
časná diseminovaná
EX
YN
pozdní
EM multiple
borreliový lymfocytom
časná neuroborrelióza
časná kloubní forma
acrodermatitis chronica
atrophicans
pozdní nervové a kloubní
projevy
Z
.C
.D
W
W
W
Borreliová artritida
EX
YN
opakující se krátké ataky s objektivním
otokem jednoho nebo několika málo kloubů
asymetrické bolestivé s akutním začátkem
asymetrické,
trvání dny až týdny, vzácně i rok
přechod do chronicity
nejvíce imunogenní
Z
.C
W
W
Pacient č.1
č1
EX
YN
.D
W
13til tá dí
13tiletá
dívka
k ttrpěla
ěl opakovanými
k
ý i otoky
t k llevého
éh
kolenního kloubu déle než rok, spontánně
opakovaně odezněl. Na vyšetření nikde nebyla
Bez teploty, bez bolestí, jen omezení hybnosti
Klíště v r. 2006
Poslední otok již 14 dní, bez regrese, proto
hospitalizace na ortopedii
Obvod kolen s diskrepancí 3 cm
Na ortopedii základní odběry + revmatologický
screening + 2x punktát 130 a 110 ml zkaleného
sanguinolentního výpotku
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
W
W
Laboratoř
EX
YN
.D
W
KO: bez
KO
b pozoruhodností
h d
tí
FW: 94/105
CRP: 55,8
JT: v normě
Sérologie: WIDAL, Yersinie, ASLO, - negat.
Punktát cytologicky: leu 38,79
ery 0,O1
Hb 1
Tr 34
Z
.C
W
1. sérologie borrelií
.D
W
W
Odběr : 1
1.10.2008
10 2008
Vyšetření: Bor.vše - sérum
Borrelia garini IgG ELISA.....
ELISA.....4,565
4,565 Pozitivní
Borrelia garini IgM ELISA
ELISA...
... .0,996 Negativní
Borr.afzelii ELISA IgG .........
.........5,579
5,579 Pozitivní
Borr.afzelii ELISA IgM ........ 1,192 Slabě pozitivní
Borr.burgdorf. IgG ELISA ... >3,000 Pozitivní
Borr burgdorf IgM ELISA ... 0,088
Borr.burgdorf.
0 088 Negativní
EX
YN
Bor.gar-West.blot IgG
Bor.garIgG--EU ... Pozitivní
Bor.gar--West.blot IgM
Bor.gar
gM--EU ... Negativní
Bor.afzeliBor.afzeli
f -WB IgG
G ................ Pozitivníí
Bor.afzeli--WB IgM ................ Negativní
Bor.afzeli
Bor.burgd. West.blot IgG ..... Pozitivní
Bor burgd -West.blot IgM
Bor.burgd.
IgM......
...... Pozitivní
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti:
p21,
p21,p25,p28,p29,
p25,p28,p29,p31
p31,p36,
,p36,p39
p39,p41,p43,p47,p50
,p41,p43,p47,p50 H,p57,p62,p75,p83
H,p57,p62,p75,p83
Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BB proti:
p18,
p18
18,p21
p21,p41
21,p41
41 H
H,p62
62 H
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti
p17,p19,p21,p25 H,p30,p31,p39,p83,VIsE
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti:
p19 H,p21,p25,p28,p29 H,p30,p37,p39,p41,p43,p47,p57,p62,p75,p83
Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BG proti:
p25 H,p41 H,p57 H,p62
Z
.C
W
Protilátky v punktátu
W
ELISA testy:
.D
W
B Gar.:
Bor.
G
IIgG
G3
3,950
9 0 ( silně
il ě pozit.
pozit
i.)
IgM negat.
Bor. Afz.: IgG 5,106 ( silně pozit.
pozit. )
IgM 1,136 ( slabě pozit. )
YN
Bor. Bur.: IgG >3,0 ( silně pozit.
pozit. )
IgM negat.
EX
Western Blot:
Z
.C
Bor. Gar.: IgG pozit.,
pozit., IgM pozit.
pozit.
Bor. Afz.: IgG pozit.,
pozit., IgM harniční
Bor. Bur.: IgG pozit.,
pozit., IgM pozit.
pozit.
W
W
Terapie a průběh
.D
W
C f l
Cefalosporiny
i III generace (ceftriaxon)
2000 mg/den t.j. 45 mg/kg/den i.v. 28 dní
Nesteroidní antiflogistika (ibuprofen)
YN
400 mg 3x1tbl.p.o.
3 1tbl
EX
Opakované ortopedické kontroly:
Z
.C
Zpočátku teploty do 38,2 st., progrese výpotku, mohutná defigurace
levého kolenního kloubu, ballotment pately, hybnost kloubu výrazně
omezená výpotkem, opakované punkce, celkem 4x s evakuací
pokaždé cca 120 ml výpotku, ledování. Po celou dobu paradoxně
bez bolesti
.D
W
W
W
Z důvodu produktivní synovialitidy indikovaná
proplachová laváž v celkové anestezii
Proveden výplach kloubu, kde silně zkalená,
sanguinolentní
i l t í ttekutina
k ti s cárami
á
i nekrotické
k ti ké výstelky
ý t lk se
zavedením drenáže mediálně i laterálně, pak nasazení
sádrové dlahy
Histologický nález:
YN
Fibrinosně hnisavý zánětlivý exsudát
EX
prostoupený
((nespecifický)
p
ý) p
p ý četnými
ý
neutrofilními granulocyty a jaderním
detritem. Hnisavá gonitis
g
Z
.C
(Kultivačně opakovaně v punktátu sterilní nález)
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
W
W
Z
Zavedena
d
proplachová
l h ád
drenáž
áž na 1
1,5
5 l za 24h
24hod.,
d v
Redonové láhvi zpočátku zkalený sekret
.D
W
Denní bilance drenáže pozitivní o 100 ml, další dny již
obsah čirejší
YN
Snižování proplachu na 1000 ml/24 hod
hod, bilance nižší
EX
Po 7 dnech extrakce Redonových drenů
drenů, dlaha však
ponechaná
Z
.C
Další dny ortéza a berle a začátek RHB s izometrickou
zátěží
W
Kontrolní odběry:
W
KO: v p
průběhu hospitalizace
p
vývin
ý
leukopenie
p
3,18
, a eosinofilie 8,5
,
YN
.D
W
CRP: 55,8…33,4…2,2…<
55,8…33,4…2,2…<1
FW: 94/105…76/88…36/66
Jaterní test
testy: při prop
propuštění
štění lehká ele
elevace
ace ALT 0
0,77,
77 AST 0
0,70
70
Propuštěna 28 den v klinicky dobrém stavu s obvodem
levého kolene o 0,5 cm větším oproti pravému
EX
Pokračování v konsolidační terapii: doxycyclin a 100 mg
2x1 tbl.p.o. po dobu 14 dní
Z
.C
W
Sérologie
g p
po 3 měsících
EX
YN
.D
W
W
Odběr : 27.1.2009
Vyšetření: Bor.vše - sérum
Borrelia garini IgG ELISA…..
ELISA….. 4,444 Pozitivní
Borrelia garini IgM ELISA
ELISA.....
..... 0,847
0 847 Negativní
Borr.afzelii ELISA IgG ......... 4,127 Pozitivní
Borr.afzelii ELISA IgM …...... 1,108 Slabě pozitivní
Borr.burgdorf. IgG ELISA ….. >3,00 Pozitivní
Borr burgdorf IgM ELISA …. 0,106
Borr.burgdorf.
0 106 Hraniční hodnota
Bor.gar
Bor.gar--West.blot
West.blot IgG
IgG--EU ... Pozitivní
Bor.gar
Bor.gar--West.blot IgM
IgM--EU ... Hraniční
Bor.afzeli
Bor.afzeli--WB IgG ................ Pozitivní
Bor.afzeliBor afzeliBor.afzeli
afzeli-WB IgM ............... Hraniční
Bor.burgd. west.blot IgG ..... Pozitivní
Bor.burgd.--west.blot IgM....
Bor.burgd.
IgM.... ..Pozitivní
..Pozitivní
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti:
p21 p25 p28 p29 p30 p39 p41 p43 p47 p57 p62 p75 p83
p21,p25,p28,p29,p30,p39,p41,p43,p47,p57,p62,p75,p83
Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BG proti:
p25,p41 H,p57 H
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti
p17 p19 p21 p25 p30 p31 p39 p83 VIsE
p17,p19,p21,p25,p30,p31,p39,p83,VIsE
Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BA proti:
p25
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti:
p21 p25 p28 p29 p31 p36 p39 p41 p43 p47 p50 H
p21,p25,p28,p29,p31,p36,p39,p41,p43,p47,p50
H,p57,p62,p75,p83
p57 p62 p75 p83
Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BB proti:
p18,p21,p25,p62 H
Z
.C
W
W
Souhrn
EX
YN
.D
W
O k
Opakované
é neléčené
léč é ataky
t k artritidy
t itid
Průběh komplikován
p
nadměrnou p
produkcí
výpotku
Prognóza závisí na rychlosti stanovení
diagnózy
Včasnost ATB léčby (u pacientky
úspěšná)
Genetická predispozice přechodu do
chronicity (DRB1*0401)
Z
.C
W
W
Neuroborrelióza
EX
YN
.D
W
inokulace neurotropního kmene B.garinii
nervové projevy v rámci časné
diseminované formy má 1515-20 % dětí
serózní
ó í meningitida
i itid (l
(leptomeningy)
t
i
)
kraniální
a á neuritida
eu t da ((n.VII))
(poly)radikulitida (ganglia zadních kořenů
míšních)
meningopolyradikuloneuritida
g p y
(G
(G( -B-B sy)
y)
Z
.C
W
W
Klinická a laboratorní kritéria NB
.D
W
1 klinické
1.
kli i ké nervové
é postižení
tiž í
(meningoradikuloneuritida, meningitida, kraniální
neuritida)
EX
YN
2 základní
2.
ákl d í llaboratorní
b t í kkritéria
ité i ((pleocytóza,
l
tó
intratekální syntéza antiborreliových protilátek)
Z
.C
3. podpůrná laboratorní kritéria (signifikantní
změny
ě ab,
b specifické
ifi ké oligoklonální
li kl ál í pásy,
á
přímý
ří ý
průkaz borrelií v CSF: kultivace, PCR)
W
W
Pacient č.
č 2
EX
YN
.D
W
Chlapec, nar. 2001
RA,
RA OA bezvýznamná
EA: klíšťata – opakovaná expozice,
poslední
l d í sání
á í4
4--5 týd
týdnů
ů před
ř d začátkem
čátk
příznaků
5.-- 20.7.2008 intermitentně zvracení,
5.
bolesti hlavy
hlavy, diplopie
diplopie, T neměřena
neměřena,
dostával antipyretika
Z
.C
W
W
Základní vyšetření
.D
W
oftalmologické: nález městnavých papil, L
g
p
postavení
oko v konvergentním
EX
YN
neurologické:
l i ké di
diplopie
l i všemi
š i směry,
ě frustní
f t í
paréza n. VI. sin, meningeální není
Z
.C
23.7.
23
23.7.7 -25.7.2008
25 7 2008 hospitali
hospitalizace
ace na onkologii
základní laboratorní vyšetření
y
v normě
W
W
Zobrazovací metody
YN
.D
W
CT mozku nativně i postkontrastně: normální
struktura a denzita tkáně mozku, komorový
systém bez dilatace
EX
MR mozku: normální intrakraniální poměry
vedlejší nález: nevýrazné slizniční změny v
ethmoidech
intrakraniální expanze vyloučena
diff. dg.: pseudotumor cerebri? neuroinfekce?
Z
.C
W
W
Vyšetření likvoru
.D
W
25.7.2008 transfer na KDIN
EX
YN
CSFCSF-mo:10; CSF
CSF--po: 0; CSF
CSF--er: 2;
CSFCSF-CB: 0.24; CSF
CSF--gl: 2.9; CSF
CSF--la: 1.6;
5 IgM 6
17
likvor: albumin 165
165, IgG 32
32.5,
6.17,
Q-albumin 3.6 - norma
Z
.C
W
W
IT syntéza
EX
YN
.D
W
Borrelia garini IgG ELISA
ELISA..... Pozitivní
Borrelia garini IgM ELISA…..Negativní
Bor.gar
Bor.gar--West.blot IgGIgG-EU ....Hraniční
Bor.gar
Bor.gar--West.blot IgM
IgM--EU….Negativní
Borr.afzelii ELISA IgG ......... Pozitivní
Borr.afzelii ELISA IgM ......... Hraniční hodnota
Intratek Ab.v likvorulikvoru-IgG…... Pozitivní
Intratek Ab.v
Ab v likvorulikvoru-IgM
IgM…... Pozitivní
AI IgG = 4,96 (B.garinii)
AI IgM = 8,48 (B.garinii)
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti:
OspA,p41,p62
Z
.C
W
W
Sérologie
EX
YN
.D
W
Borrelia garini IgG ELISA
ELISA…..
…..Pozitivní
Pozitivní 1:2100
Borrelia garini IgM ELISA
ELISA.....
.....Pozitivní
Pozitivní 1:1100
Bor.gar--West.blot IgG
Bor.gar
IgG--EU ...Hraniční
Bor.gar--West.blo
Bor.gar
West.blott IgM
IgM--EU ...Negativní
Borr.afzelii ELISA IgG ..........Pozitivní
..........Pozitivní 1:1800
Borr.afzelii ELISA IgM …......
…......Pozitivní
Pozitivní 1:1400
Bor.afzeli--WB IgG ................
Bor.afzeli
................Pozitivní
Pozitivní
Bor
Bor.afzeli
Bor.afzeliafzeli-WB IgM ................Negativní
Negativní
Borr.burgdorf. IgG ELISA .....Pozitivní
.....Pozitivní 1:500
Borr.burgdorf. IgM ELISA .....Negativní
Bor.burgd. west.blot IgG .....Negativní
Bor.burgd.Bor.burgd.-west.blot IgM......Negativní
IgM......Negativní
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti:
OspA,p41
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti:
p30,p41,VlsE
Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti:
OspA
Z
.C
W
W
Průběh a léčba
EX
YN
.D
W
Zahájena terapie ceftriaxon i.v.
Diplopie v mírné regresi
Transfer na dětské oddělení v místě
b dliště k pokračování
bydliště
k č á í tterapie
i
Kontrolní
oční vyšetření
5.9.,
dní po
o t o oč
yšet e 5
9 , tjtj. 19
9d
ukončení léčby kompletní regrese nálezu
(bez známek městnání a subjektivně bez
diplopie)
Z
.C
W
W
Souhrn
EX
YN
.D
W
Pozvolný nástup klinické symptomatologie
Nález městnavé p
papily
p y vedl primárně
p
k
podezření z nitrolební expanze
Nález v likvoru navzdory absenci meningeálních
příznaků
n abducenti patří k vzácným postižením
Paréza n.
v rámci nervové formy borreliózy
(meningoneuritida)
Pozitivní ATB test
Z
.C
.D
W
W
W
EX
YN
Děk ji za
Děkuji
pozornost
Z
.C