B garini

W
W
YN
.D
W
Lymská borrelioza,
borrelioza její průběh
a úskalí diagnostiky
g
y
EX
Marta Šnelerová
KICH FN Brno
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Historie:
„ 1975 – Connecticut – Old Lyme –
epidemie
id i artritid
i id u dětí
dě í v návaznosti
á
i na
přisáté klíště – p
p
prof.Steer
„ 1982 W.Burgdorfer izoloval z klíšťat
spirochety – byly zařazeny mezi Borrelie,
Borrelie
později byly tyto bakterie izolovány také
z kůže,
k ž synvie,
i lik
likvoru, mozku,
k srdce
d a
dalších orgánů
g
„ 1984 pojmenovány po svém objeviteli
Z
.C
Borrelia burgdorferi
W
EX
YN
.D
W
W
Evropa
„ 1893 – Buchwald – Německo –
Acrodermatitis chronica atroficans
„ 1909 – Afzelius – Švédsko –
E h
Erythema
chronicum
h i
migrans
i
„ 1922 Garrin,
Garrin Bujadoux – Francie
Lymfocytární meningitida s parézami
kraniálních nervů a bolestivou radikulitidou
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
1941 Banwarth – Německo
S d
Syndrom
chronické
h i ké lymfocytární
l f
á í
meningoradikuloneuritidy
g
y
„ 1950 léčba ECM, ACA a LBC pencilinem
„
Z
.C
W
LB je nejrozšířenější zoonóza u nás, výskyt
na celé severní
v
polokouli
p
„ Vektorem je klíště – v Evropě Ixodes ricinus
ricinus,,
v Asii Ixodes persulcatus,
persulcatus, v Sev.Americe
Ixodes scapularis,
scapularis, Ixodes pacificus a Dermacentor
„ Rezervoárem jsou drobní hlodavci, vysoká
zvěř a ptáci
„ Člověk
Čl ěk je
j v tomto
t mt koloběhu
k l běh slepým
sl pým
článkem
„
EX
YN
.D
W
W
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Přenos borrelií je potvrzen pouze klíštětem,
v jeho zažívacím traktu prodělávají borrelie
část svého životního cyklu
„ Vertikální přenos z matky na plod v
průběhu těhotenství je možný v době
bakteriemie, ta trvá ale velice krátce.
„ Promořenost klíšťat v ČR 2 – 40%,
infikovaná mohou být všechna stadia
stadia,
infikuje se 3030-40% lidí, manifestně
onemocní 5%
„
Z
.C
W
W
Obrázek klíštěte
EX
YN
.D
W
„
Z
.C
W
„
W
Původce:
.D
W
Borrelia burgdorferi sensu lato – Gram
EX
YN
negativní mikroaerofilní bakterie
spirálovitého tvaru, kmeny se liší počtem
závitů( 3 – 30 )
„ Na p
povrchu jje lipoproteinová
p p
membrána
se specifickými antigeny, vnitřní membrána
z peptidoglykanu,
peptidoglykanu mezi membránami je
variabilní počet endoflafel ( 7 – 11 )
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Uvnitř je cytoplasmatický cylindr s řadou
organel lineárních a cirkulárních plasmidů
organel,
kódujících expresi jednotlivých antigenů
„ Za nepříznivých podmínek tvoří borrelie
ccysty
st
„ V současné době jje známo 11 p
patogenních
g
kmenů borrelií, v ČR 3 nejfrekventovanější
– Borrelia
B
li garini,
i i B
Borrelia
li afzelii,
f lii
„
.C
Borrelia burgdorferi
g
sensu stricto
Z
W
Elelektronová a optická mikroskopie
W
Obrázek borrelií
EX
YN
.D
W
„
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Patogeneze:
„ Po inokulaci do kůže borrelie rychle
pronikají do krevního a lymfatického
řečiště
„ Borreliemie trvá krátce – únik před
mechanismy imunitního systému
„ Borrelie mají afinitu k endoteliálním
b
buňkám,
ňkám m
makrofágům,
kr fá ům lymfocytům
l mf tům a
fibroblastům – v nich mohou přežívat, jsou
i extracelulárně
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Patogenní efekt mají nejen borrelie,
borrelie, ale i
mimikry
i ik – vazba
b na h
hostitelské
tit l ké proteázy,
t á
aktivace komplementu,
p
stimulace p
produkce
cytokinů (interleukiny, INF, TNF, spuštění
dosud latentní autoimunity )
„ Klinický
ý obraz má mnoho podob
p
–p
podle
napadeného systému
„
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Charakteristika onemocnění:
„ LB je multisystémové onemocnění,
onemocnění
frekvence postižení jednotlivých systémů
není stejná
stejná.
„ Primoinfekce indukuje tvorbu protilátek
I M a IIgG
IgM
G s llatencí
t í 22--6 týd
týdnůů
„ Protilátky
y nemajíj ochrannýý charakter, při
p
reinfekci stoupají IgG
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Akutní onemocnění zavčas a dostatečně
přeléčené vhodným ATB – úplná úzdrava
úzdrava,
protilátky klesají, mohou až docela i
vymizet
„ Nedostatečná léčba nebo ne
nevhodné
hodné ATB –
průběh protrahovaný, tvorba PL může být
negativně ovlivněna
„
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Neléčené onemocnění může spontánně
regredovat a zanechat pouze protilátky
protilátky,
„ nebo včas nerozpoznané
p
chronickyy
probíhající znamená pro pacienta
dlo hodobé až doži
dlouhodobé
doživotní
otní obtíže
obtíže, kde ATB
léčba je většinou již neúspěšná – neovlivní
imunopatologické procesy spuštěné infekcí,
genetické předpoklady.
předpoklady
„
Z
.C
Č
Časné
lokalizované stadium – inkubační
doba 1 – 30 dnů,
dnů délka trvání 1 týden až
několik měsíců, v začátku nemusí mít
pacient
i žádné
žád é jijinéé potíže,
íž s délk
délkou trvání
á í se
p
postupně
p p
přidávajíj únava,, subfebrilie,,
regionální lymfadenitida, cefalea, závratě.
EX
YN
.D
W
„
W
W
Erythema migrans
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Kazuistika č. 1
Ž
Žena
ena 42 let, hospitalizace na KICH 2/2009
Klíště kkoncem
n m 10/2008 na
n zadní
z dní straně
str ně
levého bérce s malým zarudnutím –
nevěnovala mu pozornost.
K
Koncem
12/2008 únava,
ú
subfebrilie,
bf b ili
myalgie,
y g artralgie
g
Konec 1/2009 vyšetřeny PL B.garini IgM
negat., IgG+
I G 1,64
1 64 – Doxybene
D b
22x100mg
100 –
p
po 5 dnech febrilie 39 st.C
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
4.2.09 provedena LP – likvor nezánětlivý,
OP v likvor 5, v séru 0
PL likvor BA
BA,BB,BG
BB BG ELISA IgM i IgG neg
neg.,
ITS negat, ELM negat.
PL sérum BG ELISA IgM neg IgG+ 2,368
WB IgM neg IgG hran.
BA ELISA IgM neg IgG+2
IgG+2,963
963
WB IgM
g negg IgG
g +
Při přijetí zjištěn rozsáhlý erytém na LDK
Přeléčena cetriaxonem 20 dnů
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
W
Časná generalizovaná infekce
EX
YN
.D
W
W
Erythema
y
multiple
p – v USA 20 – 40%,, v
Evropě 4 – 6%
Kaziustika č.2
Žena 53 let – klíště s následným ECM
2007, přeléčena týden ATB, další klíště
9/2008 v levém třísle bez ECM
11/2008 parciální resekce mammy pro
karcinom - následně 2 cykly chemoterapie
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
1/2009 nejprve lividní zarudnutí v levém
třísle, postupně se šířící na stehno
15 x 25 cm, po týdnu
týd vznikaly
ik l další
d lší
sekundární erytémy
y y na končetinách a na
zádech, mírně svědící
sérologie
é l i ELISA IIgM
Mh
hraniční
ič í WB +
ELISA IgG + 66,11 WB +
Pacientka chtěla být přeléčena na
spádovém infekčním oddělení
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Lymfocytoma
y
y
benigna
g cutis – LBC
v dospělosti se vyskytuje velice zřídka, je
ččastější
ě š v dětském
dě k věku
ěk – nevelký,
lk
nebolestivýý kožní iniltrát – nejčastěji
j
j na
ušním lalůčku, nose, bradě, prsní bradavce.
Kazuistika č.3
Žena 35 let
let, 1.vyšetření
1 vyšetření 1/2008
EA:klíště neguje,
g j ,
OA vážně nebyla nikdy nemocná
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
NA 2 měsíce
ě í trvající
t jí í 2 kožní
k ž í nebolestivé
b l ti é
tumorky na levém nosním křídle,
na ORL 1 odstraněn a odeslán na
histologii,
g , ale dorostl znova,, histologicky
g y
verifikován LBC
B
B.garini
garini ELISA IgM neg IgG neg.
neg
B.afzelii ELISA IgM neg IgG+2,00
B
B.burgd.ELISA
B.burgd.
b d ELISA
SA IgM neg IgG+
G 0,4
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Přeléčena Doxybene 20 dnů 2x100mg
d ě léze
denně,
lé přetrvávaly
ř t á l – následně
ál d ě
Xorimax 2x500mgg po
p 12 hod. 20 dnů –
postupně úplné zhojení zhojení
poslední
l d í kkontrola
l 2/2009 – B
B.afzelii,
f lii
B.burgdorferi
g f B.garini
g
ELISA IgM
g i IgG
g
negativní, WB IgM i IgG negat.
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
W
W
Pozdní generalizovaná kožní forma
LB
EX
YN
.D
W
A d
Acrodermatitis
i i chronica
h i atroficans
fi
- ACA
chronické zánětlivé změnyy kůže většinou na
akrech končetin s lymfocytárními infiltráty a
p t p
postupnou
atrofií
tr fií p
podkoží
dk ží – kůže
kůž nabývá
bý á
vzhledu pergamenu,
p g
výskyt samostatně, ale většinou spolu s
polyneuropathií a artralgiemi
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Kazuistika č.4
Muž 67 let, chron. abusus alkoholu,
hepatopathie,
EA každoročně řada klíšťat
klíšťat, vytahuje
kočkám klíšťata holou rukou, před 10 lety
ECM neléčené ATB
NA algoparestezie
l
t i kkončetin
č ti a chronické
h i ké
lividní zbarvení končetin akrálně
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
PL proti borreliím v séru:
B.garini ELISA IgM+ 1,5 IgG+ více než 4,0
Western blott IgM hranič.IgG+
hranič IgG+
B.afzelii
fz ELISA IgM+
g
2,7
, IgG+
g
více než 4,0
,
Western blott IgM negat. IgG+
B.burgdorf.ELISA
B.burgdorf
.ELISA IgM neg. IgG+ 4,0
Western blott IgM hranič.
hranič IgG+
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Likvor: nezánětlivý, hraničení CB, OP negat.
PL proti borreliím ELISA IgM negat.,
negat IgG+
Prokázaná ITS IgG
g index 4,6
,
Přeléčen G
G--PNC 20 mil.j./den 14 dnů,
Následně Doxybene 2x100mg 4 týdny.
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
W
W
Periferní paréza n
n.VII
VII
EX
YN
.D
W
Kazuistika č.5
Veterinární lékař 47 let,
let diabetes mellitus na
PAD, arteriální hypertenze v terapii,
Přij na KICH
Přijat
C s 2 ddny trvající
jí í parézou
é
n.VII vlevo 11/2008,, cefaleou,, tlakem za
očima, slzení a tlak v uších, při přijetí
zjištěno ECM okolo pupu 12 cm v
průměru, klíště neguje
„
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Likvor mononukl.
mononukl 4/ul
4/ul, polynukl 0/ul
CB 0,37g/l,
, g/ , B.afzelii,
fz , B.burgdorferi,
g f , B.garini
g
ELISA i WB IgM i IgG neg.
ITS negativní
PCR na DNA
DNA-- HVS a VVZ negat
negat.
ELISA HVS a VVZ negat.
g
sérum B.afzelii, B.burgdorferi, B.garini ELISA
I M i IIgG
IgM
G neg., WB IIgM
M i IIgG
G neg.
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Propuštěn domů na léčbě Doxybene
2x200 mgg p.o.
p + kortikoidyy
Překvapení – ELM – nález cyst borrelií
Pacient byl pozván k přeléčení
Lendacinem - paréza již v regresi
regresi,
erythema migrans zhojeno, přeléčen
j š ě 2 týdny
ještě
ýd i.v.(celkově
i ( lk ě ATB 4
týd y).
týdny).
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Kontrolní sérologie 12/2008
B.afzelii, B.burgdorferi, B.garini ELISA IgM i
IgG negat., WB IgM i IgG negat.
Za ½ roku čeká pacienta kontrolní LP.
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
W
W
Meningoradikuloneuritida
Bawarthův syndrom
EX
YN
.D
W
Zánět mozkových, míšních plen a míšních
kořenů event. i p
periferního nervu.
Vznik 22-6 měsíců nákaze borreliemi
borreliemi,, průběh
většinou
ětšino afebrilní,
afebrilní charakteristické jsou
jso
kruté především noční bolesti v oblasti
postiženého míšního kořene a nervu často
se vznikem p
parézyy příslušného
p
nervu,, ale i
bez ní.
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Kazuistika č.6
Žena 48 let, klíště 8/2008 následně ECM
30cm v průměru,
průměru u PL odebrána krev na
sérologii – čekání 3 týdny na výsledek, pro
pozitivitu
p iti it IgG
I G podán
p dá A
Azitrox
it
12 ddnůů
10/2008
/
bolesti hlavyy postupně
p
p narůstající,
j ,
zvracení opakovaně, přidaly se kruté hlavně
noční bolesti hrudní páteře
páteře, arteriální
hypertenze, přijata na NK – CT mozku
angio
i negat.,
t
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Likvor 6.11.08
6 11 08 – mononukleáry 510/ul
polynukl 15/ul, CB 2,78g/l OP 12/ 4 v
séru
séru,
B.garini, B.afzelii B.burgdorferi ELISA IgM
neg, IgG+,
G ITS
TS neprovedena
d
Sérum
ELISA B.garini IgM neg IgG+1,0
ELISA B.afzelii
B f lii IgM
I M neg IIgG+1.037
G+1 037
ELISA B.burgdorf.
B.burgdorf.IgM
g f IgM
g negg IgG+
g
0,772
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
2.likvor 18.11. – mononukl. 77/ul polynul
0/ul,
0/ul CB 0,78g/l
0 78g/l
B.garini ELISA IgM neg. IgG+
B.afzelii ELISA IgM neg IgG+
B burgdorf ELISA IgM neg.
B.burgdorf.
neg IgG+
ITS IgG pozit. index 4,2
PCR DNA virových meningitid negat.
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Sérum 18.11.09
B
B.garini
i i ELISA IgM
I M neg IIgG+
G+ 22,136
136
B.afzelii
fz ELISA IgM
g negg IgG+
g
2,796
,
B.burgdorf.ELISA
B.burgdorf.ELISA IgM neg IgG+3,0 a více
Př
Přeléčena
léč
L
Lendacin
d i 20 ddnů,
ů D
Doxybene
b
14dnů
Komplikace: 3 čerstvé ulcerace v antru
žaludku a incip.hluboká
p
flebotrombóza
pravého bérce
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Kazuistika č. 7
M ž 59 llet, klíš
Muž
klíštěě 20
20x za poslední
l d í sezonu,
bez ECM,, od 11/2007 kruté hlavně noční
bolesti v bederní páteři s propagací do
LDK následně i bolesti s propagací do
LDK,
levé poloviny břicha, vyšetřen na
chirurgické
hir r i ké ambulanci,
mb l n i vyloučena
l č n NPB
NPB,
uzavřeno jako vnitřní kýla vlevo, PL
provedl sérologii na LB –IgG+, ad KICH
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Sérum:
B
B.garini
i i ELISA IIgM
M neg IIgG+
G+ 11:1300
1300
Western blott IgM
g negg IgG+
g
B.afzelii ELISA IgM neg IgG+ 1:2700
Western blott IgM neg IgG+
B burgdorf ELISA IgM neg IgG+ 1:700
B.burgdorf.ELISA
B.burgdorf.
Western blott IgM neg IgG+
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
P
Provedena
d
LP – likvoru
lik
serosníí zánět
á ě
mononukleáryy 12/ul
/ p
polynukleáry
y
y 0/ul
/
CB 0,46g/l, 7 oligoklonálních pásů, sérum 2
B i i B
B.garini,
B.afzelii,
f lii B
B.burgdorferi
b d f i ELISA
IgM+,IgG silně +, ItS IgM+ IgG+
ELM prokázány cysty borrelií
Léčba: Lendacin 20 dnů,
dnů kortikoidy,
kortikoidy
Doxybene 20 dnů
Z
.C
EX
YN
.D
W
W
W
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Rehospitalizace
p
p
po 6 měsících
Kontrolní LP – likvor buňky v normě, CB
0,82g/l,
/ 10 OP// v séru 0, PL
PL borreliím v likvoru: B
B.garini
garini IgM neg.
neg
IgG+ B.afzelii IgM neg IgG+,
B.burgdorferi IgM neg IgG slabě+,
ITS IgM
I M neg IgG+
I G+ index
i d 99,88
Z
.C
W
W
EX
YN
.D
W
PL proti borreliím sérum:
B.garini ELISA IgM negat., IgG+ 1,826
B.afzelii ELISA IgM negat., IgG+ 2,357
B.burgdorf.ELISA
B
B.burgdorf
b d f.ELISA
ELISA IgM
I M neg., IgG+
I G 0,301
0 301
Potíže: bolesti páteře ustaly
ustaly, paréza šikmých
břišních svalů vlevo zhojena,
j
bolí klouby
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Kazuistika č.8
Muž 32 let hospit KICH 4/2008
EA klíště neguje,
g j ECM 0, chodí do přírody
p
y
OA podzim 2007 úraz levého kolene –
bolesti – artroskopie – jen uvolněný vazvazpotíže i po operaci + bolest levého ramene,
ramene
po obstřiku rameno zklidněno,, 1/2008
p
/
výpotek v l.koleně, 4x punkce
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Sérum:
B
B.garini
garini ELISA IgM negat.
negat IgG+ 3,7
37
West.blot IgM
g hraniční IgG+
g
B.afzelii ELISA IgM + 1,0 IgG+ 4,0 a více
West.blot IgM hraniční IgG+
B burgdorf ELISA IgM negat.
B.burgdorf.ELISA
B.burgdorf.
negat IgG+ 0,9
09
West.blot IgM
g +
IgG+
g
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
P ká zk
Punktát
kolene:
l
B.garini ELISA IgM negat. IgG silně +
B.afzelii ELISA IgM negat. IgG silně +
B.burgdorf
B.burgdorf.ELISA
.ELISA IgM neg. IgG silně +
Přeléčen
ř l č Lednacin
d i 2g/de
/d 20 ddnů ii.v., ddále
l 10
dnů Doxybene p
p.o.
o 10 dnů 200mg a 100mg
po 12 hod., p
p
přechodně kortikoidyy
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Kontrolní sérologie 2/2009:
B
B. garini
i i ELISA IgM
I M negat., IIgG+
G+ 22,943,
943
Western blott IgM
g hranič. IgG+
g
B.afzelii ELISA IgM negat., IgG+ 3,008
W t r bl
Western
blott
tt IIgM
M negat.,
t IIgG+
G+
B.burgdorf.
B.burgdorf.ELISA
f ELISA IgM
g neg.
g IgG+
g
0,456
Western blott IgM hranič. IgG+
Potíže: koleno bez výpotku,
výpotku bursitida
l.ramene
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Diagnostika:
„ Dobře odebraná anamnéza
„ Dobrá znalost klinického obrazu
„ Při ne zcela typické klinice může být velmi
obtížná
„ Použití laboratorních testů
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Metody přímé diagnostiky:(
diagnostiky:( u pacientů s
imunodeficitem nebo spornou
p
sérologií
g )
„ Mikroskopie – světelná v zástinu, s
fázovým kontrastem,
kontrastem imunofluorescenční,
imunofluorescenční
elektronová
„ Kultivace
K lti
– obtížná,
btíž á v BSK mediu,
di spec.
p
podmínky, výtěžnost je nízká
„ PCR – průkaz DNA borrelií,
borrelií, velké množství
falešně negativních
g
i falešně pozit.výsledků,
p
ý
nesplnila očekávání
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Nepřímá diagnostika
„ KFR, IFA, IHA, ELISA, imunoblott
„ Sérologické metody,
metody hojně využívané
využívané, ale
neurčí, zda jde o aktivní infekci, či
anamnestické protilátky
„ Základem dobré sérologické odpovědi je
dobře fungující imunitní systém
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Falešně negativní výsledky:
„ Imunosuprimovaní
I
i
í pacienti
i i
„ Primoinfekce – časné stadium
„ Časné nasazení ATB
„ Negativita IgM při prudkém vzestupu IgG
„ Použitý set neobsahuje antigeny borrelií v
daném regionu,
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Falešně pozitivní výsledky:
„ Zkřížená reakce s jinými spirochetami
(Treponema pallidum, Tr.phagedenus,
T d i l B
Tr.denticola,
B.hermsi),
h
i)
„ Reakce s nízce spec. Ag – p21, p41, p 60,
p75
„ Reakce
R k s jinými
ji ý i bakteriemi
b k i i – (E
(E.coli,
li
Y.enterocolitica, C.jejuni,
jj
N.meningitidis,
g
Staph.spec., M.tuberculosi)
Z
.C
W
EX
YN
.D
W
W
Zkřížená reakce při virových
onemocněních
ě í h – (EBV,
(EBV CMV) dů
důsledkem
l dk
polyklonální
p
y
stimulace B lymfocytů
y
y
„ Zkřížená reakce při autoimunních
onemocněních
ě í h – revmatoidní
id í artritida,
i id
lupus
p erythematodes,
y
,p
progresivní
g
systémová sklerodermie ( snížit
předabsorbcí RF)
„
Z
.C
.D
W
W
W
EX
YN
Děkuji za pozornost
Z
.C