15-Spirochety

Spirochety
Rod: Treponema
Rod: Borrelia
Rod: Leptospira
MUDr. Drahomíra Rottenbornová
Rod: Treponema
Pro člověka jsou patogenní:




T. pallidum subsp. pallidum – původce syfilis
T. pallidum ssp. endemicum – původce endemické syfilis (bejel)
T. pallidum ssp. pertenue – původce framboesie (yaws)
T. pallidum subsp. carateum – původce onem. zvaného pinta
Nepatogenní treponemata
• výskyt na sliznici dutiny ústní a genitálu
• protilátky proti nim mohou způsobovat falešnou pozitivitu
sérologických testů při diagnostice syfilis
• mohou být být za T. pallidum zaměněna při mikroskopickém
vyšetření.
OVZ-1
Spirochety
2
T. pallidum, subsp. pallidum
Patogenita:
• primární patogen pro člověka, který je také jediným hostitelem
v přírodě
• vysoce patogenní, k nákaze stačí malá infekční dávka
• je velmi citlivá na zevní vlivy, na běžné dezinfekční prostředky
Přenos:
• pohlavním stykem
• z matky na plod
• nepohlavně: kontaktem s kožními projevy infekce, s krví či tělními
tekutinami
OVZ-1
Spirochety
3
Syfilis (lues, příjice)
Patogeneza:
• morfologické změny ve všech stádiích syfilis jsou způsobeny
poškozením kapilár a zhoršením jejich funkce
• k tomu se přidává poškození tkání v důsledku imunopatologických
reakcí (komplexy antigen-protilátka, buněčná přecitlivělost)
Imunita:
• specifická obrana může vést ke spontánní úzdravě u neléčených lidí
• vyvíjí se pomalu, asi 2 roky
• reinfekce je vzácná.
ID: 10-90 dní (obvykle 3 týdny)
OVZ-1
Spirochety
4
Stádia nemoci
Získaná
časná
primární
sekundární
časná latence
pozdní
pozdní latence
terciální
Vrozená (adnátní)
fetální
časná manifestní
latentní
pozdní manifestní
5
Primární stádium
• tvrdý vřed v místě vniku infekce + nebolestivé zduření regionálních
uzlin
• může se zhojit (během 1-5 týdnů) , ale infekce latentně pokračuje dále
• protilátky se objevují cca 1-4 týdny po vzniku vředu
Tvrdý vřed na jazyku
OVZ-1
Spirochety
6
Sekundární stádium
• generalizace infekce
• nespecifické příznaky: horečka, bolest hlavy, v krku, kloubů,
nechutenství, zduření uzlin
• kožní a slizniční příznaky: mnohočetné léze na kůži a sliznicích,
condylomata lata, syfilitická angína, alopecie…
OVZ-1
Spirochety
7
OVZ-1
Spirochety
8
Časná latentní
• Jak se stupňuje imunitní odpověď, ustupují klinické
příznaky
• Může docházet k relapsům
Pozdní latentní
• Relapsy nejsou
OVZ-1
Spirochety
9
Terciální
•
•
gummata ve vnitřních orgánech , v podkoží (granulomy s nekrózami)
kardiovaskulární postižení - progrese cévních poškození (zánět stěny aortyaneurysma), angina pectoris
• postižení CNS
 chronická meningoencefalistis
 tabes dorsalis-postižení zadních provazců míšních
 progresivní paralýza-psychické poruchy
Atrofie mozku, demyelinizace, ztluštění plen
Častěji u pacientů s HIV
•
Perforované gumma na
tvrdém patře, gumma na
jazyku
Změny ve tkáních jsou způsobeny buněčnou přecitlivělostí, treponemy již
obvykle nejsou přítomny
OVZ-1
Spirochety
10
Postižení míchy
Tabes dorsalis
• Čapí nebo kohoutí chůze - pacienti škubavě vykopávali nohy do stran
• Projevy brilantně zvěčnil Petr Čepek ve filmu Petrolejové lampy
• „Syfilitický krok se učil u nás,“ vybavuje si lékař Roman Trýzna
z dermatovenerologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
• „Míšní úbytě“ doprovázely úporné břišní bolesti
• Pacient ochrnul na dolní polovinu těla a dožil na lůžku nebo v pojízdném
křesle
Progresivní paralýza
• Při ní degeneruje mozková kůra, což vede k úplnému rozkladu osobnosti
• Paralytici umírali v klecích nebo ve vypolštářovaných celách ústavů pro
duševně choré
• Tak to chodilo až do světového rozšíření penicilinu po roce 1945
OVZ-1
Spirochety
11
Petrolejové lampy, film na motivy stejnojmenného
románu Jaroslava Havlíčka
Syfilis-„nemoc na
pokračování“
Jaroslav Havlíček
OVZ-1
Spirochety
12
Vrozená syfilis- časná
• odpovídá sekundární získané syfilis





syfilitická rýma
exantém na dlaních a chodidlech
hepatitida, pneumonie, encefalomeningitida
osteochondritida
condylomata lata
OVZ-1
Spirochety
13
Vrozená syfilis- pozdní
• Vrozená nákaza probíhá mnoho let bez klinických projevů,
manifestuje se ve věku 7-19 let
• Odpovídá terciálnímu stádiu získané syfilis
 Deformity skeletu (např. sedlovitý nos, šavlovité tibie…)
 Parrotovy jizvy kolem úst
 Hluchota, slepota
 Soudkovité řezáky aj.
OVZ-1
Spirochety
14
Léčba
Dříve:
• Koupel v jelením mléce, krvi netopýrů, krvi nevinných panen,
pravidelný pohlavní styk s pannami
• Rtuťové masti „ Jedna noc s venuší znamenala zbytek života se rtutí.“
• Salvarsan (1910 - Paul Ehrlich)
Za 1. světové války bylo 25% všech vojáků v Evropě neschopno boje
pro syfilis nebo kapavku.
Dnes:
• penicilin (1940 - Fleming, Florey, Chain)
• (doxycyclin, azithromycin)
OVZ-1
Spirochety
15
Přímý průkaz syfilis
• V primárním a sekundárním stádiu
• Při dg časné vrozené syfilis
• Materiál: sekret ze spodiny tvrdého vředu, kondylomat , méně často
histologický materiál (aspirát z uzlin)
• Mikroskopie:
 nativní - v zástinu: pohyb treponemat
 imunofluorescence
• Průkaz nukleové kyseliny (PCR)
•
Kultivace: Patogenní treponemata nerostou na umělých kultivačních půdách
ani v kuřecím embryu ani ve tkáňové kultuře. Izolovat se dají na králičích
varlatech.
OVZ-1
Spirochety
16
Nepřímý průkaz syfilis - nespecifické
(netreponemové) testy
•
Jimi se stanovují protilátky namířené proti kardiolipinu (= alkoholový
extrakt hovězích srdcí)
• Při syfilis se v lidském těle uvolňují z napadených buněk lipidy, které
se váží na treponemata
• Proti těmto komplexům vznikají v těle protilátky (tzv. reaginy), které
reagují také s kardiolipinem.
• Nazývají se také nepřesně BWR, podle Bordet-Wassermanovy reakce
(KFR), která se dříve prováděla
• Dnes se provádí: RRR, RPR, VDRL
• Pozitivní výsledek musí být ověřen nejméně jedním specifickým
(treponemovým) testem
OVZ-1
Spirochety
17
Výhoda těchto testů: snadné provedení, nízká cena
• Používají se proto zejména ke screeningu
• Sledování účinku terapie - po úspěšné léčbě se znegativizují
Nevýhoda: možnost falešné pozitivity nebo negativity
OVZ-1
Spirochety
18
Nepřímý průkaz – specifické (treponemové) testy
• Jimi se prokazují specifické protilátky proti T. pallidum
• Potvrzuje se jimi reaktivita vzorků pozitivních v netreponemových
testech nebo vzorků sice negativních, ale s vysokým podezřením na
syfilis
• Treponemové testy jsou nákladnější, technicky náročnější, nelze jimi
sledovat úspěšnost léčby, protože u většiny léčených lidí zůstávají
pozitivní doživotně
• U nás se používají následující testy:
• TPHA test (treponema passive hemaglutinace)
 Pozitivní séra reagují se zvířecími erytrocyty
které slouží jako nosič pro antigeny T. pallidum
OVZ-1
Spirochety
19
• FTA-ABS test ((fluorescent treponemal antibody absorption)
 Nepřímá fluorescence. Laboratorní kmen T. pallidum fixován na sklíčku,
převrství se sérem. Přidá se značená protilátka proti lidské protilátce.
V pozitivních vzorcích ve fluorescenčním mikroskopu vidíme zeleně zářící
treponemy.
• TPIT (Treponema pallidum immobilization test)
 Znehybnění laboratorního kmene T. pallidum v přítomnosti pozitivního séra
•
ELISA
OVZ-1
Spirochety
20
Legislativa
• Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví
• Vyhláška MZ ČR č. 195/2005 Sb. podmínky předcházení vzniku a
šíření infekčních onemocnění
Diagnostika syfilis je součástí obligátních vyšetřovacích schémat
 u dárců krve
 v rámci prenatální péče
- u všech těhotných ve 3. a 7. měsíci těhotenství
- u každé ženy před provedením interupce
 základní screening novorozenců (pupečníková krev)
 předoperační příprava
 za hospitalizace
Prevence
• Aktivní vyhledávání nemoci mezi těhotnými ženami a
dárci krve
• Dispenzarizace
• Zásady bezpečného sexu
OVZ-1
Spirochety
22
Původ nemoci
Dvě teorie
1. Zavlečena do Evropy z Nového světa Kolumbovými námořníky
(1493/94), kteří se nakazili od středoamerických Indiánů.
2. Vyvinula se z nevenerické (endemické) syfilidy, která se v oblasti
Předního východu vyskytovala odnepaměti.
K jejímu rozšíření na přelomu 15. a 16. století přispělo uvolnění
mravů, ke kterému došlo s nástupem renesance.
1494-1495 proběhla v Evropě velká epidemie syfilis s těžkým průběhem
OVZ-1
Spirochety
23
Syfilis byla označována za nemoc:
a) francouzskou
b) italskou
c) španělskou
d) polskou
e) křesťanskou
f) britskou
OVZ-1
Spirochety
24
Syfilis byla označována za nemoc:
a) francouzskou
b) italskou
c) španělskou
d) polskou
e) křesťanskou
f) britskou
Němci
Francouzi
Holanďané
Rusové
Turci
Tahiťané
OVZ-1
Spirochety
25
Slavní syfilitici (nebo se o to o nich alespoň říká)
• Erasmus Rotterdamský: Urozený muž, který neměl syfilis, byl buď
málo urozený nebo nebyl muž.
• panovníci: francouzští králové Karel VIII., František I.
anglický král Jindřich VIII., 1. ruský car Ivan Hrozný
Petr Veliký, Kateřina Veliká, kardinál Richelieu
• umělci: A. Dűrer, F. de Goya, F. Schubert, P. Gaugin, Guy de
Mapassant, O. Wilde, Ch. Baudelaire
• vědci: Emil von Behring
• 1838: rozlišení mezi kapavkou a syfilis
OVZ-1
Spirochety
26
B. Smetana
J.Mánes
A. Sova
Albrecht z Valdštejna
K.H.Mácha
27
J.Vrchlický
K.Gottwald
F.Nietze
V.I.Lenin
28
F.Schubert
P.Gaugin
V.van Gogh
29
Nově zjištěná syfilis v ČR (Zákoucká 2007) – počet případů na 100 000 osob
OVZ-1
Spirochety
30
Rod: Leptospira
Dělení rodu komplikované, mění se
Sérovary:
Sérovar
Hostitel
L. icterohaemorrhagiae
potkan
L. gripotyphosa
drobní hlodavci
L. sejroe
drobní hlodavci
L. pomona
prasata
L. canicola
psi
L. Tarrasovi
hovězí dobytek
OVZ-1
Spirochety
31
Epidemiologie
Výskyt: endemický v řadě oblastí světa
• zvýšený výskyt v mírném pásmu koncem léta, v oblastech
tropů v období dešťů
Zdroj: divoká i domácí zvířata, ! hlodavci!
Přenos:
• kontaminovanou vodou, půdou při poraněné kůži či
sliznici
• požití kontaminované potravy
OVZ-1
Spirochety
32
Infekční dávka nízká.
ID: 2-20dnů
Prevence:
- deratizace
- hygiena při pobytu v přírodě
OVZ-1
Spirochety
33
Anikterické leptospirózy
Žňová, polní, blaťácká horečka
• Jsou častější, u nás tradičně jižní Čechy
• L. grippotyphosa
• Většinou mírný průběh, odezní bez specifické léčby
 obraz chřipkovitého onemocnění
 někdy se v druhé fázi přidá serózní meningitida
Léčba:
 při lehčím průběhu symptomatická
 PNC, amoxicilin, doxycyklin
OVZ-1
Spirochety
34
Ikterické leptospirózy (Weilova nemoc)
•
•
•
•
Vzácnější, ale má těžší průběh, úmrtnost bývá až 10%
L. icterohaemorragiae
Téměř vždy laboratorní známky poškození jater a ledvin
Vysoká horečka, žloutenka, selhání ledvin, serózní
meningitida, krvácivé projevy, poruchy vědomí.
• Terapie: PNC, doxycyklin i.v.
Lab. diagnostika
V 1. týdnu nemoci – přímý průkaz leptospir
• z krve, moči, likvoru
• kultivace na speciálních tekutých půdách nebo kuřecích embryích
• pokus na zvířeti (morče)
Od 2. týdne nemoci: průkaz protilátek (často až od 3.-4.týdne)
• MAT (mikroskopický aglutinační test)- živé leptospiry se inkubují s
naředěným sérem v jamkách sérologické destičky
• Prohlíží se mikroskopicky (v zástinu)- v přítomnosti protilátek dochází
ke shlukování leptospir
• KFR, ELISA, NFR – méně citlivé metody
OVZ-1
Spirochety
36
Rod: Borrelia
B. burgdorferi
B. recurrentis
B. hermsii
B. vincenti
OVZ-1
Spirochety
37
Borrelia burgdorferi sensu lato
V ČR mají význam:
• B. b. sensu stricto – vztah zejm. k postižení kloubů
• B. afzelii – vztah zejm.k postižení kůže
• B. garinii – vztah zejm. k postižení CNS; zřejmě převládá
u nás)
Přenos:
• především infikovanými klíšťaty, ale i mouchami aj. krev
sajícím hmyzem???
• transplacentární
OVZ-1
Spirochety
38
Lymeská borrelióza
Rezervoár: drobní savci, včetně hlodavců
Přenašeč: v Evropě klíště Ixodes ricinus
Výskyt: celosvětový; v ČR v některých oblastech
promořenost klíšťat až 30%
V ČR každoročně hlášeno 3-4 tisíce nových
onemocnění LB
•
Mapa výskytu případů LB je utvořena dle místa předpokládané infekce (kde
došlo k napadení klíštětem). Tento údaj byl získán od nemocných. Jeho
věrohodnost je závislá na jejich schopnosti učit místo, kde došlo k napadení.
Do mapy nebyly zařazeny případy, kdy pacient nebyl schopen toto místo určit
nebo kdy si nebyl vědom toho, že k napadení došlo. Tato mapa tedy přináší
pouze hrubý odhad lokalizace přírodních ohnisek LB. Stupeň rizika je
vyjádřen intenzitou barvy. Mapa znázorňuje počty hlášených případů
onemocnění osob LB infikovaných v dané lokalitě. V řadě případů se
nepodařilo přesně lokalizovat místo nákazy, proto počet hlášených
onemocnění je někdy výrazně vyšší než těch, která jsou využita pro konstrukci
mapy. V mapě tedy nemohou být přírodní ohniska, která se dosud
onemocněním lidí neprojevila, protože je lidé, z nějakého důvodu,
nenavštěvují.
Ohniska LB nejsou v řadě případů identická s ohnisky Klíšťové encefalitidy
(KE). Je to dáno tím, že rezervoirová zvířata, u kterých se infekce v přírodě
vyskytuje, jsou navzájem odlišná. U LB se navíc podílí na šíření původců
nákazy kromě hlodavců i ptáci. Aktivní ohniska LB se oproti KE vyskytují
také daleko častěji v parcích a zahradách městských aglomerací.
Stádia lymeské borreliózy
Stádium
Časné lokalizované
Časné diseminované
Pozdní
diseminované
Časový odstup dny až týdny
od nákazy
týdny až měsíce
roky
Celkové
příznaky
subfebrilie,
chřipkovité
subfebrilie, únavnost
únavnost
Kůže
erythema migrans
mnohočetná nebo
sekundární EM,
lymfadenosis benigna
cutis
acrodermatitis
chronica atroficans
aseptická ME,
myelitida, parézy
hlavových nervů
chronická
encefalitida,
encefalomyelitida,
polyneuritida,
presenilní dmence
Nervový
systém
47
Pokračování tabulky
Stádium
Časné
Časné diseminované
lokalizované
Pozdní diseminované
Klouby,
kosti, svaly
migrující bolesti
chronické záněty kloubů
kloubů, záněty kloubů,
bolesti kostí, svalů,
šlach
Srdce
myokarditida,
perikarditida, poruchy
rytmu
kardiomyopatie
Oko
zánět spojivek,
živnatky
chronická uveitida
OVZ-1
Spirochety
48
Časné lokalizované stádium


•
•
•
•
•
subfebrilie, chřipkovité příznaky
erythema migrans:
vzniká 3-30 dní po nákaze
začíná jako červená skvrna, která se zvětšuje (až desítky cm),
centrální výbled – nemusí být přítomen
někdy se hematogenně tvoří další ložiska erytému (proto „migrující“)
nebolí, nesvědí
Časné disseminované stádium
• Subfebrilie, únavnost
• Kožní příznaky: mnohočetná erythema migrans, lymfadenosis
benigna cutis (borreliový lymfocytom)
• Příznaky postižení CNS
• Příznaky postižení pohybového aparátu
• Onemocnění srdce, očí
Borreliový lymfocytom
Nebolestivé zduření na kůži, nejčastěji na
ušním boltci, prsní bradavce, skrotu
Pozdní stádium
• Příznaky kožní: acrodermatitis chronica atroficans (ACA)
• Příznaky neurologické
• Příznaky postižení pohyb. aparátu – chronické artritidy apod.
Acrodermatitis chronica atroficans
• lokalizace většinou na akrech končetin
• atrofie kůže a podkoží
• kůže až papírově ztenčená
• často současně na postižené končetině postižení
kloubů a periferních nervů
Terapie
• penicilinová ATB nebo doxycyklin (Deoxymykoin); v 1.
stádiu p.o, v dalších stádiích i.v.
Prevence:
• ochrana před klíštaty, včasné odstranění přisátého klíštěte
• vakcína-ve vývoji
OVZ-1
Spirochety
52
Lab. diagnostika
A - Přímý průkaz původce
• PCR (z kloubní tekutiny, bioptických vzorků kůže, z
mozkomíšního moku)
• Méně často:
• kultivace ve speciálním médiu
• mikroskopie
OVZ-1
Spirochety
53
B - Nepřímý průkaz
 ELISA IgM, IgG
• často falešná pozitivita při onemocněních způsobených jinými
spirochetami, při onemocnění parodontu
• někdy dlouhodobě pozitivní IgM i bez klinických známek infekce
 Imunoblot
• s velkou dávkou jistoty vyloučí negativní séra
• protilátky jsou prokazatelné od 2.-4. týdne od nákazy.
• Vyšetření protilátek proti B.b. je žádáno velmi často, diagnostická
hodnota výsledků je velmi malá. Počet falešně pozitivních výsledků a
zbytečně léčených pacientů je zřejmě vysoký.
Borrelia recurrentis
Patogenita: B. recurrentis je patogenní pro teplokrevná zvířata.
Jediným rezervoárem je člověk.
Přenos: veš šatní (veš dětská, krví)
Onemocnění: epidemický návratný tyfus (typhus recurrentis)
• Po inkubaci 2-12 dní vzniká horečka, hepatosplenomegalie, může být
icterus. Pokles teplot nastává za 3-9 dní, ataka se opakuje za 11-15 dní.
• Horečky klesají po vzniku protilátek a vymizení borelií z krevního
oběhu. V průběhu onemocnění se u nemocného selektují antigenní
varianty borelií, to vede k nové atace horečky.
Výskyt: Evropa, Asie, Afrika (oblasti s nízkou hygienou a zavšivením)
Terapie: TTC
OVZ-1
Spirochety
55