TROMBÓZA ARTÉRIA MEZENTERICA SUPERIOR SPÔSOBENÁ
Transkript
TROMBÓZA ARTÉRIA MEZENTERICA SUPERIOR SPÔSOBENÁ
TROMBÓZA ARTÉRIA MEZENTERICA SUPERIOR SPÔSOBENÁ DISEKCIOU AORTY TYPU STANFORD B – KAZUISTIKA Kilík R., Radoňak J., Vrzgula A., Kubíková M. I. Chirurgická klinika LF UPJŠ a UN LP v Košiciach Disekcia aorty je stav, pri ktorom dochádza v dôsledku intramurálneho prenikania krvi k rozštiepeniu aortálnej steny. Jednou z najviac život ohrozujúcich komplikácií akútnej disekcie aorty typu Stanford B je mezenteriálna ischémia alebo infarzácia. V kazuistike uvádzame prípad pacienta, ktorý bol operovaný na našej klinike v spolupráci s angiochirurgami pre príznaky cievneho ilea spôsobeného trombózou artéria mesenterica superior, ku ktorej došlo v dôsledku disekcie aorty typu Stanford B. Tento nález bol riešený resekciou postihnutých úsekov čreva a fenestráciou arteria mesenterica superior s trombektómiou, po ktorej došlo k obnoveniu vitality ponechaných kľučiek jejuna. Správna diagnostika a najmä včas indikovaná operačná revízia v prípade podozrenia na mezenteriálnu ischemizáciu alebo infarzáciu môžu zlepšiť prognózu pacienta. V prípadoch bakteriálnej kontaminácie peritoneálnej dutiny sa vhodnou metódou javí byť fenestrácia aorty a jej viscerálnych vetiev, keďže umožňuje jednak zaistiť robustné prekrvenie a zároveň umožňuje chirurgovi skontrolovať prekrvenie čreva a v prípade potreby resekciu neviabilných segmentov. ROZSAH LYMFADENEKTOMIE U KARCINOMU ŽALUDKU Krška Z., Hoskovec D., Šváb J. I. Chirurgická klinika hrudní, břišní a úrazové chirurgie, Praha Úvod: Karcinom žaludku je přes celosvětově klesající incidenci čtvrtou nejčastější malignitou na světě. 70 % nových onemocnění je diagnostikováno v dálnovýchodních zemích. Jedinou potenciálně kurativní modalitou je chirurgická resekce doplněná adekvátní lymfadenektomií. Názory na rozsah lymfadenektomie byly rozdílné mezi chirurgy v Asii, Evropě a USA. (1) Metóda: Analýza literárních zdrojů, vlastní soubory a zkušenosti Výsledky: Lymfatické uzliny žaludku se dělí dle JHRSCG do jednotlivých číselně označených uzlin a ty jsou rozděleny do 3 kompartmentů (I – III). Zjednodušeně lze konstatovat, že kompartment I představují perigastrické uzliny, kompartment II uzliny podél větví truncus coeliacus a kompartment III uzlinami podél mesenterických cév. Rozsah lymfadenektomie se označuje písmenem D 0 – 3, případně 4. Je určen tím, které skupiny lymfatických uzlin se odstraňují. (2) D0 lymfadenektomie – žádná nebo nedostatečná lymfadektomie; je akceptovatelná pouze v případě paliativních výkonů D1 lymfadenektomie - odstranění perigastrických uzlin (sk 1 – 7) D1+ lymfadenektomie – D1 + uzliny podél a. hepatica com a odstupu a. lienalis (sk 8 a 9) D2 lymfadenektomie – odstranění perigastrických uzlin a uzlin podél větví truncus coeliacus (D1 + sk 8 – 11) D3 lymfadenektomie – rozšíření D2 o uzliny podél arteria vena mesenterica sup a lig. hepatoduodenale (D2 + sk 12 – 14) D4 lymfadenektomie – rozšíření D3 o uzliny podél aorty a vasa colica media (D3 + sk 15- 16). V literatuře se rozsah D3 a D4 lymfadenektomie liší, někteří autoři nepoužívají termín D4 a jako D3 je označeno cokoli nad rozsah D2 lymfadenektomie. Situaci dále komplikuje, že rozsah odstraněných uzlin se lehce liší u resekčních výkonů a u totální gastrektomie. (2) Poslední čtvrtina XX. století je charakterizována 2 přístupy k rozsahu lymfadenektomie: dálněvýchodní, reprezentovaný Japonskem, uvádí D2 lymfadenektomii jako standard a řada autorů publikuje výhody lymfadenektomií D3 a více. Japonští autoři vychází z rozsáhlých retrospektivních studií, které ukazují lepší přežívání po extenzivních výkonech na lymfatickém systému. (3, 4) Evropská a severoamerická škola zastává méně radikální stanovisko, za standard je považována D1 lymfadenektomie a pouze někteří autoři se posouvají směrem k japonské škole. V 90. letech byly v Evropě publikovány výsledky 2 prospektivních studií, které výrazně ovlivnily náhled na rozsah lymfadenektomie v Evropě a potažmo i v Severní Americe. Šlo o 2 prospektivní multicentrické randomizované studie srovnávající D1 a D2 lymfadektomii v evropských podmínkách. MRC trial Medical Research Council (MRC) Gastric Cancer Surgical Trial (ST01) a tzv. Dutch trial. Celkem bylo randomizováno 711 a 400 pacientů. Výsledky byly překvapující. Ukázalo se, že letalita, procento komplikací i procento reoperací je signifikantně vyšší ve skupině s D2 lymfadenektomií. (5, 6) Naproti tomu dlouhodobé přežití bylo prakticky stejné v obou skupinách. (7, 8) Při hledání příčin rozdílů mezi Japonskem a Evropou byla zvažována řada zdůvodnění včetně odlišností mezi evropskou a asijskou populací a rozdílu mezi biologickým chováním nádoru v Evropě a Asii.(9, 10, 11, 12) Kritici obou studií naopak poukazovali na malé zkušenosti chirurgů s D2 lymfadenektomiemi. Proto následovala celá řada dalších studií, které srovnávaly D1, 2 a 3 lymfadenektomie. Žádná nepotvrdila vyšší letalitu a morbiditu po D2 (ev. D3) lymfadenektomii. Tyto studie byly převážně publikovány v prvních 10 letech 21. století. (13) Dlouhodobé sledování pacientů v Holandské skupině navíc ukázalo, že pacienti s D1 lymfadenektomií mají signifikantně vyšší úmrtnost na karcinom žaludku než pacienti, kteří podstoupili D2 operaci.(14) Závěr: Výsledky publikovaných studií vedly ESMO i JRSGC k revizi doporučení, kdy obě společnosti doporučují D2 lymfadenektomii u karcinomu žaludku. Distální pankreatektomie, případně splenektomie je doporučována pouze v případě přímého prorůstání žaludku.(15, 16) LAPAROSCOPIC LIVER RESECTIONS Vavra P., Hasal M., Ihnat P., Nowakova J., Czerny D., Jelinek P., Penhaker M., Ostruszka P., Habib N. Department of Surgery, Faculty of Medicine, University Hospital Ostrava Background: Liver resection is a worldwide well-accepted treatment for benign or malignant liver lesions. In contrast, there are only few published reports regarding the usefulness, morbidity and mortality of the combination of mini-invasive approach and radiofrequency technique. Liver surgery, especially in cirrhotic patients, is one of the last areas of resistance to progress in laparoscopic surgery. Hand-assisted laparoscopic liver surgery, a newly developed technique based on an innovative concept, has proved usefulness and safety for a variety of less invasive hepatectomies. Radiofrequency assisted hepatic resection has been reported to be safe, associated with minimal morbidity and mortality and with decreased intraoperative blood loss and transfusion requirements. Method: Between 2007 and 2011 47 patients underwent hand–assisted laparoscopic radiofrequency assisted hepatic resection at the University Hospital Ostrava, Czech Republic. The selection criterium for laparoscopic group was a small subcapsular tumor (size < 5cm) located in the left or peripheral right segments of the liver ( II – VI segments, Couinaud). Results: Radiofrequency assisted hepatic parenchymal transection was performed using bipolar device (Laparoscopic Habib 4X) with minimal blood loss. None of the patients in the laparoscopic group underwent conversion to laparotomy for inadequate exposition. The blood loss, lenght of stay at ICU and postoperative complications were statistically better in laparoscopic group, whereas there was no statistical difference in mean hospital stay and operative time between laparoscopy and open surgery. There was also no statistically significant difference in mortality and survival rates between the two groups. Conclusion: Laparoscopic liver surgery in properly selected patients results in fewer blood loss, less postoperative complications and shorter ICU stay than open surgery. Laparoscopic liver resection seems to be safer and more effective manner of hepatic tumors resection. CHIRURGICKÁ LIEČBA INFEKČNEJ ENDOKARDITÍDY . Luczy J., Sabol F., Kolesár A. Klinika srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s., Košice Úvod: Infekčná endokarditída (IE) je zápalové ochorenie vnútornej výstelky srdca, ktoré je vyvolané rôznymi druhmi mikroorganizmov. Patologický proces je najčastejšie lokalizovaný na srdcových chlopniach. Infekciou môže byť postihnutý aj nástenný endokard prípadne cudzie telesá ktoré sú dlhodobo alebo trvalo do endokardu vnorené (napr. protézy, stimulačné elektródy a.i. Priemerná incidencia výskytu IE sa pohybuje v rozmedzí 1,7- 6,2 prípadov na 100 000 obyvateľov/rok. Endokarditída môže postihovať natívne chlopne, vtedy sa označuje NVE (native valve endocarditis). V prípade postihnutia chlopňových protéz hovoríme o tzv. protézovej endokarditíde – PVE (prosthetic valve endocarditis). PVE predstavuje 1015% zo všetkých prípadov IE, pričom najväčšie riziko vzniku PVE je počas prvých 2 mesiacov po kardiochirurgickej operácii, s postupnou epitelizáciou protézy sa riziko „uchytenia“ infekcie znižuje. Najčastejšími pôvodcami IE sú streptokoky, koaguláza negatívne stafylokoky, baktérie skupiny HACEK, difteroidy a plesne. Vrámci diagnostiky zohráva rozhodujúcu úlohu echokardiografia a dôkaz etiologického agens z opakovane odobratých hemokultúr. Základ konzervatívnej liečby spočíva v cielenej a agresívnej antibiotickej liečbe, chirurgická liečba spočíva v radikálnom odstránení infikovaných tkanív a korekcii chlopňovej vady rekonštrukciou alebo náhradou. Aj napriek pokrokom v antimikrobiálnej a chirurgickej liečbe infekčnej endokarditídy sa mortalita stále pohybuje okolo 20%. Obsah: Vo svojej prednáške prinášame krátky informačný prehľad týkajúci sa diagnostiky a liečby infekčnej endokarditídy so zreteľom na najnovšie doporučenia americkej ako aj európskej kardiologickej spoločnosti. Zdôrazníme zmeny v doporučeniach týkajúce sa radikálnejšieho prístupu k liečbe, včasnej indikácie chirurgickej liečby ako aj zmeny týkajúce sa profylaxie. Na záver prezentujeme dve kazuistiky pacientov s infekčnou endokarditídou liečených na Klinike srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VUSCH a.s.,Košice. U prvého pacienta sa jednalo o infekčnú endokarditídu trikuspidálnej chlopne a stenózu pulmonálnej chlopne. Pacient mal v anamnéze intravenózny príjem narkotík. Vykonali sme náhradu trikuspidálnej a pulmonálnej chlopne ako aj plastiku výtokového traktu pravej komory. V druhej kazuistike predstavíme prípad pacienta s protézovou endokarditídou po Bentallovej operácii. Bola vykonaná náhrada ascendentnej aorty kryoprezervovaným homograftom. Obaja pacienti boli prepustení do ambulantnej liečby v dobrom stave. Záver: Napriek širokej palete dostupných antibiotík predstavuje infekčná endokarditída závažný medicínsky problém, úmrtnosť na IE sa pohybuje do 20%, pričom obzvlášť protézová forma IE predstavuje mimoriadne náročný terapeutický problém. Včasná diagnostika a agresívna liečba v súlade s doporučeniami je jedinou cestou k zlepšeniu terapeutických výsledkov v liečbe IE. Kľúčové slová: infekčná endokarditída – protézová endokarditída – homograft BIOPSIA SENTINELOVEJ UZLINY- CHIRURGICKÁ LIEČBA KARCINÓMU PRSNÍKA Lakyová L., Blažejová J., Radoňak J. I. Chirurgická klinika UPJŠ a UN LP, Košice adoňak J. Úvod. Disekcia axilárnych lymfatických uzlín pri karcinóme prsníka je spojená s vysokou morbiditou, ako je lymfedém hornej končatiny, bolesť, senzorické poruchy a poškodenie hybnosti ramena. Biopsia sentinelovej uzliny odstraňuje prvú spádovú uzlinu drenáže tumoru má naopak nízke percento komplikácií. Je nevyhnutným výkonom pri stagingu rakoviny prsníka. Vo včasnom štádiu, kedy nie sú uzliny postihnuté sa javí disekcia lymfatických uzlín ako mutilujúci výkon. Práca sa zameriava na prezentáciu prvých skúseností pracoviska I. chirurgickej kliniky LF UPJŠ s metódou biopsie sentinelovej uzliny vo včasnom štádiu karcinómu prsníka. Metodika a výsledky. V priebehu roku 2011- 2012 podstúpilo na I. chirurgickej klinike LF UNLP v Košiciach biopsiu sentinelovej uzliny 28 pacientiek s dokázaným včasným karcinómom prsníka core cut biopsiou pomocou rádioaktívne značeného Tc v spolupráci s Klinikou rádiodiagnostiky a nukleárnej medicíny. Značený rádiokoloid sa aplikoval subdermálne a perialeolárne deň pred chirurgickým výkonom. Sentinelova uzlina bola nájdená v 100 % prípadov. V prípade pozitivity Sentinelovej uzliny sa vykonala disekcia axilárnych lymfatických uzlín I. a 2 etáže. V súbore okrem troch serómov sa v mieste operačnej rany nevyskytli žiadne komplikácie. Záver: Biopsia sentinelovej uzliny predstavuje bezpečnú metódu stagingu ochorenia karcinómomu prsníka takmr s nulovou morbiditou. LAPAROSKOPICKÁ HERNIOPLASTIKA 3D SIEŤKOU BEZ FIXÁCIE Murcko M., Ferenčik A., Štepienová A., Černy R., Hajdu P., Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s. Autori na svojom pracovisku operujú laparoskopicky hernie od roku 1994. Od roku 2010 využívajú pri laparoskopických operáciach slabinových prietrži 2 typy 3D sieťok. Používajú jednak 3D sieťky tvarované pre pravú a ľavú stranu a 3D sieťky pre obojstranné použitie. Pacienti po operáciach s použitím 3D sieťok bez fixácie sa dobre zhojili. PRIMÁRNY RETROPERITENEÁLNY TUMOR – PARAGANGLIOM Ferenčik A., Tutka Š., Toutyn A., Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s. Autori na svojom pracovisku Chirurgickom oddelení NsP Trebišov, a.s. operovali vzácne sa vyskytujúci primárny nádor retroperitonea - extraadrenálny paragangliom. Autori operovali 54 ročnú pacientku, ktorá bola prijatá na chirurgické oddelenie pre 3 týždne trvajúce bolesti brucha. Po laboratórnych vyšetreniach, USG a CT vyšetrení diagnostikovaný tumor retroperitonea. Pri operácii autori odstránili ohraničený tumor retroperitonea priemeru 5,4 cm. Histologický bol potvrdený paragangliom. Pacientka po operácii sa zhojila bez komplikácii. OPTICLOSE – MODERNÝ SPÔSOB UZAVRETIA OPERAČNEJ RANY – PRVÉ SKÚSENOSTI Miroslav Mýtnik Chirurgická klinika FNsP, Prešov Súhrn: Sutura operačnej rany je vždy spojená s rizikom infekcie, krvácania, dehiscencie a ďalšími komplikáciami. Autori prezentujú a analyzujú prvé skúsenosti s využitím moderného spôsobu uzavretia operačnej rany bez klasického šitia, prostredníctvom fólie OptiClose. U 18 pacientov nezaznamenali žiadne komplikácie a dosiahli vynikajúci kozmetický efekt. Kľúčové slová: operačná rana, sutura, komplikácie Summary: Suture of surgical wound is associated with a risk of infection, bleeding, dehiscences and other complications. The authors present and analyze their experiences with the use of modern methods of woundsclosure through film OptiClose. 18 patients did´nt any complications and achieve excellent cosmetic effect. Key words: surgical wound, suture, complication Úvod: Problém sutury operačnej rany je starý ako samotná história chirurgie. Napriek množstvu popísaných možností od mravcov v starovekej indickej literatúre, cez rôzne šijacie materiály, klipy a kožné staplery je spojená s obávaným rizikom infekcie, krvácania, dehiscencie a s inými komplikáciami. V neposlednej miere je dnes nanajvýš aktuálny problém kozmetického efektu s minimalizovaním rizika širokých jaziev, keloidov a pod. Metodika: Autori k uzavretiu operačných rán veľkosti do 7 cm použili po klasickej suture peritonea a fascie, k uzáveru kože tzv. náplasťovú sutúru fóliou OptiClose. Výsledky porovnali so skupinou pacientov, ktorí mali vykonanú suturu rany klasickým spôsobom jednotlivými stehmi či intradermálnym šitím monofilným materiálom, alebo použitím kožného stapleru. Výsledky: V skupine 18 pacientov s uzáverom operačnej rany systémom OptiClose nebola zaznamenaná žiadna infekcia, krvácanie, seróm, hematóm, dehiscencia, či iná komplikácia. Podobné výsledky a prijateľný kozmetický efekt autori popisujú aj v skupine pacientov s kožným staplerom. Najviac komplikácií zaznamenali pri klasickom šití rán. Záver: OptiClose možno jednoznačne považovať za veľmi perspektívny spôsob ošetrenia rán. Jeho veľkou výhodou je optická kontrola počas celého hojenia operačnej rany, priedušnosť krytia, lepší hygienický štandard pacienta a hlavne technická nenáročnosť predisponujúca k jeho využitiu predovšetkým u detí. JE DOSTATOČNE RADIKÁLNA MINIMÁLNE INVAZÍVNA EZOFAGEKTÓMIA METÓDOU RENDEZ VOUZ PRI KARCINÓME PAŽERÁKA? Janík M., Lučenič M., Krajč T., Zsemlye Z., Benej R., Haruštiak S. Klinika hrudníkovej chirurgie, UNB Ružinov Výsledky liečby karcinómu pažeráka sú dlhodobo známe a aj napriek mnohým zmenám v chirurgických postupoch či schémach onkologickej liečby sa tieto výsledky výrazne nemenia čo sa týka prežívania. Významným faktorom zlepšenia prežívania je štádium ochorenia, v ktorom začal byť pacient liečený a najdôležitejším faktorom, determinujúcim dĺžku prežívania je postihnutie a počet postihnutých lymfatických uzlín. Vzhľadom na vysoké percento pooperačných komplikácií, viazaných na zložitosť operácie, akou ezofagektómia je, významným faktorom je čoraz častejšie využitie rozličných minimálne invazívnych postupov v tejto oblasti. Metóda rendez vouz je novou metódou minimálne invazívnej resekcie pažeráka. Ambíciou tejto operácie je nielen znížiť percento možných pooperačných komplikácií, ale zároveň zabezpečiť radikálnu lymfadenektómiu. Metóda rendez vouz je založená na kombinácii laparoskopického prístupu a krčného prístupu, ktorý sa používa napríklad pri transcervikálnej extenzívnej mediastinálnej lymfadenektómii. Laparoskopicky sa jednak pripravý žalúdok ako náhrada za pažerák a jednak sa vykoná lymfadenektómia príslušných staních lymfatických uzlín a transhiatalne sa separuje torakálna časť pažeráka. Transcervikálny prístup je odvodený od transcervikálnej lymfadenektómie podľa Zielinskeho. K takémuto postupu je nutné špeciálne vybavenie. Spočíva v špeciálne navrhnutom retrakčnom ráme, na ktorý sa po predchádzajúcej operačnej príprave zavesí pacient na trojzubý háčik zachytený o manubrium sterna, čím sa vzdiali manubrium od chrbtice a vytvorí sa väčší priestor pre disekciu v mediastíne. Postatou je disekcia krčného oddielu tukovolymfatického tkaniva, vizualizácia rekurentných nervov, čím sa dá pohodlne vyhnúť ich poraneniu. Postupnou najmä tupou preparáciou tampónom sa oddelia jednotlivé etáže uzlín mediastína od veľkých ciev a zároveň sa separuje krčný a horný intratorakálny pažerák. V tejto fáze sa postupuje najmä z ľavej strany, čím sa tento postup odlišuje od tradičného postupu pri TEMLA. Keďže je vizualizovaný priebeh ľavého vratného nervu, nedochádza k jeho poškodeniu. Distálnejším smerom separácia prebieha postupne dorzálnejšie za tracheu, tu treba dávať pozor na poškodenie pars membranacea trachey. Autori v príspevku uvádzajú vlastné skúsenosti s týmto postupom. ROBOTICKY ASISTOVANÁ TOTÁLNÍ MESOREKTÁLNÍ EXCIZE (TME) Langer D., Ryska M., Pudil J. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha Úvod: Kolorektální karcinom (KRK) je ve vyspělých zemích jedním z nejčastějších onkologických onemocnění. Česká republika zaujímá v incidenci i mortalitě této malignity čelní místa ve světových žebříčcích. Ročně je v ČR diagnostikováno více než 8 100 nových případů (2008). Radikální operační léčba KRK je metoda kurativní. Počátkem třetího milénia byla na některých pracovištích, především ve Spojených státech amerických, miniinvazivní chirurgická léčba rozšířena o roboticky asistované operace, při kterých je využíván robotický systém da Vinci (Intuitive Surgical, USA). V posledních letech je publikována robotická asistence i při léčbě karcinomu konečníku, resp. totální mesorektální excizi (TME). Roboticky asistované rektální výkony je možno rozdělit na plně robotické a kombinované s laparoskopickou metodou (hybridní). V případě pokročilé rektální malignity předchází operaci terapie onkologická (radioterapie či chemoradioterapie). Metoda: Resekce či amputace konečníku je indikována u nemocných, u kterých bude operační léčba radikální. Nemocní, kteří podstoupili primární onkologickou léčbu, byli operováni s časovým odstupem 4 – 6 týdnů od ukončení radioterapie či chemoradioterapie. Všichni pacienti absolvovali předoperační přípravu trávicí trubice osmoticky aktivním laxativem. Provedení výkonu s robotickou asistencí se významně neliší od operace uskutečněné „pouze“ pomocí laparoskopických nástrojů. Pacient byl uložen v modifikované litotomické poloze – 30° Trendelenburgova pozice s 15° snížením pravé části těla. Počet i umístění operačních (robotických a laparoskopických) nástrojů se na jednotlivých pracovištích liší. 30° optiku jsme zaváděli supraumbilikálně umístěným portem (13 mm), dva porty (8 mm) pro robotické nástroje jsme lokalizovali v obou podbřišcích a dva porty (12 mm a 5mm) pro laparoskopické nástroje byly umístěny v obou krajinách mesogastria. Z robotického instrumentária jsme používali harmonický skalpel a Cadierovy kleště. Vysoký podvaz dolní mesenterické tepny byl realizován asistentem. Z pomocného pravostranného portu nakládal klipy, mezi kterými tepnu přerušil. Pomocí harmonického skalpelu byla mesorektální tkáň precizně oddělována od presakrální fascie v avaskulární vrstvě (v souladu TME) s tím, že byly chráněny pánevní nervové struktury. Perirektální tkáň byla cirkulárně pečlivě oddělována od semenných váčků a prostaty resp. pochvy (ve smyslu TME). Levý močovod byl vždy vizuálně kontrolován. Konečník či esovitá klička tračníku byly přerušovány endostaplerem. Při kontinentních výkonech jsme v levém podbřišku nebo suprapubické krajině prováděli laparotomii, kudy byl vyjmut resekát. Kontinuitu trávicí trubice jsme obnovovali cirkulárním staplerem. Metalická anastomóza byla pneumaticky testována. Protektivní ileostomii jsme konstruovali fakultativně. Při amputaci byl resekát odstraněn perineální incizí. Výsledky: Výsledky hodnocených parametrů - konverze na laparotomický výkon, pooperační obnovení střevní peristaltiky, doba nutná k realimentaci, délka hospitalizace, skóre bolesti (VAS), perioperační komplikace (intraoperační transfúze, infekce rány, nitrobřišní infekce – absces, pooperační krvácení, insuficience anastomózy – leak), nechirurgické komplikace (kardiovaskulární, plicní), výsledky patologa (vzdálenost okrajů od novotvaru, kvalita TME – celistvost preparátu, počet mízních uzlin, cirkulární okraj), letalita – jsou v publikovaných studiích obdobné resp. bez signifikantních rozdílů u obou skupin nemocných (operovaných roboticky nebo laparoskopicky). Operační čas robotických výkonů je mírně (nesignifikantně) delší ve většině zveřejněných pracech. Závěr: Roboticky asistované operace pro malignitu konečníku jsou technicky proveditelné, bezpečné a onkologicky dostatečně radikální. Nevýhodou je vysoká pořizovací cena robotického příslušenství. Výsledky v písemnictví dostupných studií jsou krátkodobé a porovnávané skupiny obsahují menší množství operantů. Seriozní stanovení potenciálního benefitu roboticky asistovaných výkonů bude možné pouze na základě dlouhodobých výsledků v budoucnu provedených klinických studií s vysokým stupněm EBM. MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O PACIENTA PRI LAPAROSKOPICKEJ HERNIOPLASTIKE METÓDOU SILPEC Macušková M., Tančáková, A. Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s. Rozvoj chirurgického ošetrovateľstva, ktoré vychádza z odborov chirurgie, ošetrovateľstva a iných vedných odborov je úzko späté s pokrokmi v medicíne. Chirurgické odbory sa v súčasnosti snažia o miniinvazívne operačné zákroky s cieľom dosiahnuť čo najefektívnejší výsledok u pacienta. Tento jav sa odráža v zavádzaní nových metód diagnostiky a liečby, v nových operačných postupoch a ošetrovateľskej starostlivosti. Nové trendy na poli laparoskopickej chirurgie sú zavádzané aj na Chirurgickom oddelení v NsP Trebišov, a.s. pod vedením p. primára MUDr. Ferenčíka vďaka jeho nesmiernej snahe, záujmu a entuziazmu pre chirurgiu a inováciu. História operačných technológii siaha od klasických operácii k laparoskopickým operáciám, ktoré sa na oddelení realizujú od roku 1993. V súčasnosti pristupujeme k novým operačným technikám ako je NOTES, SILS, SILPEC. Cieľom tejto prednášky je priblížiť operačnú metódu SILPEC, ktorou operujeme na našom pracovisku inguinálne a umibilikálne hernie u deti a dospelých. Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na perioperačnú starostlivosť o pacientov operovaných metódou SILPEC. Poukazujeme na výhody tohto miniinvazívneho prístupu, ktorý patrí medzi bezpečné, efektívne a spoľahlivé operačné metódy a má kratšiu rekonvalescenciu. OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA PO OPERÁCII TEP BEDROVÉHO KĹBU Ondočková, M., Dzurusová, Ľ. Chirurgické oddelenie, Železničné zdravotníctvo Košice, s.r.o. Cieľ: V práci sme sa zamerali na vlastný problém totálnej endoprotézy, na možnosti operácie, predoperačnú prípravu, ošetrovateľskú starostlivosť počas hospitalizácie a správnu edukáciu pacientov pri prepustení do domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Cieľom je poukázať na význam dôslednej edukácie pacienta spolu s kvalitnou pooperačnou starostlivosťou, ako hlavnými predpokladmi pre komplexnú, kvalitnú a efektívnu starostlivosť. Výsledky: V záujmu prevencie pooperačných komplikácii je nutná kvalitná predoperačná príprava, operačný zákrok by mal byť vykonávaný v aseptických podmienkach špecializovaných operačných sálach. Počas hospitalizácie komplexnú, kvalitnú a efektívnu starostlivosť zabezpečuje multidisciplinárny tím odborníkov a kvalifikovaný ošetrovateľský tím. Optimálny výsledok po operáciách bedrového kĺbu jednoznačne zaručuje komplexný bio – psycho - sociálny prístup k pacientovi. Záver: Kvalitnou prípravou pacienta na operáciu bedrového kĺbu sa znižuje riziko vzniku pooperačných komplikácii. Dodržiavaním zásad naučenej rehabilitácie a správnej životosprávy sa zaistí plnohodnotný život pacienta s kvalitnou endoprotézou. ANTIBIOFILMOVÝ EFEKT MEDU V PROCESE HOJENIA RÁN Mayer A., Brychta I., Majtán J., Olejník J. Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava Cieľ: Med sa využíva pri liečení širokého spektra defektov, predovšetkým chronických rán už veľa rokov. Cieľom štúdie bolo charakterizovať (i) účinnosť sterilného krytia impregnovaným manukovým medom pri liečení sekundárne infikovaných rán, (ii) antibiofilmovú aktivitu prírodných medov viacerých druhov vrátane manukového medu voči klinickým patogénom in vitro. Metódy: Bakteriálne zaťaženie rán bolo stanovené použitím steru s vatovým tampónom a vyjadrené ako CFU/swab. Biofilm vybraných ranových izolátov (Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis and Enterobacter cloacae) bol stanovený v 96-jamkovej mikroplatničky a kvantifikovaný spektrofotometricky. Sub-inhibičné koncentrácie (10%) a inhibičná koncentrácia (50%) rôznych druhov medu (n=5) boli použité na charakterizáciu inhibície tvorby biofilmu a schopnosti rozrušiť už vytvorený biofilm. Výsledky: Manukový med signifikantne redukoval bakteriálnu kolonizáciu rán pri všetkých pozorovaných prípadoch počas 3 týždňoch. Dokázali sme, že všetky druhy medov výrazne inhibovali tvorbu biofilmu klinickými ranovými izolátmi. Okrem, toho methylglyoxal sa ukázal ako zložka, ktorá je zodpovedná za antibakerialny účinok medu. Najčastejšou izolovanou baktériou z rán bol Staphylococcus aureus. Závery: Zo získaných výsledkov vyplýva, že manukový med predstavuje výnimočný prírodný produkt vykazujúci silné antibakteriálne a anti-biofilmové vlastnosti. Tým sa manukový med stáva ideálnym lacným produktom, ktorý spĺňa všetky kritéria byť terapeuticky využitý v liečbe biofilmom asociovaných infekcií. SÚČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LIEČBY HEREDITÁRNEHO DIFÚZNEHO KARCINÓMU ŽALÚDKA Palaj J., Durdík Š., Sabol M., Marek V., Dyttert D. Klinika onkologickej chirurgie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava Abstrakt: Hoci incidencia karcinómu žalúdka v posledných desaťročiach klesá , incidencia difúzneho karcinómu zostáva nemenná, podľa niektorých autorov dokonca stúpa. Približne 10-15% karcinómov žalúdka má familiárny pôvod. V súčasnosti je známych viacero syndrómov a génov, pri ktorých jedným z možných orgánov postihnutých rakovinou môže byť žalúdok. Jedným z týchto syndrómov je hereditárny difúzny karcinóm /HDKŽ/, ktorý predstavuje 1-3% všetkých karcinómov žalúdka. Z morfologického hľadiska sa prezentuje ako signet ring cells karcinóm, v neskorších štádiách ako linitis plastika. Až u 30- 40% prípadov bývajú prítomné zárodočné mutácie v E-katherín géne /CDH1/. Penetrácia génu varíruje od 70-80%, ale predpokladá sa, že i viac takmer 90%. Priemerný vek v čase stanovenia karcinómu u pacienta je 37 rokov. CDH1 mutácie môžu zvyšovať riziko na vznik lobulárneho karcinómu prsníka, signet ring cells karcinómu kolorekta, ale aj prostaty. O HDKŽ sa s veľkou pravdepodobnosťou jedná: 1. Ak sú dokumentované dva , alebo viac prípadov difúzneho karcinómu žalúdka u prvo- alebo druhostupňových príbuzných a minimálne u jedného bolo ochorenie diagnostikované pred 50. rokom života. 2. . Ak sú dokumentované tri , alebo viac prípadov difúzneho karcinómu žalúdka u prvo- alebo druhostupňových príbuzných nezávisle od veku. Vyšetrené na CDH1 by mali byť i všetky osoby s manifestným ochorením pred 50. rokom života s difúznym karcinómom žalúdka, alebo lobulárnym karcinóm prsníka i bez pozitívnej rodinnej anamnézy. Diagnostika včasného štádia je mimoriadne obtiažna až nemožná. Signet ring cells karcinómy rastú v malých zhlukoch často multifokálne , prekryté zdravou sliznicou. Ani najmodernejšie vyšetrovacie metódy ako chromoendoskopia, endosonografia a PET CT nie sú dostatočne senzitívne, aj z toho dôvodu mortalita na HDKŽ zostáva extrémne vysoká, 5 rokov prežíva len okolo 10% pacientov, väčšina umiera pred 40. rokom života. Preto je u asymtomatických nosičov CDH1 mutácií z rodín s dokázaným HDKŽ, odporúčaná profylaktická gastrektómia. Nakoľko výskyt karcinómových buniek je multifokálny, s častým postihnutím kardie nesmie byť ponechaná , ani malá časť žalúdka. Žalúdok musí byť spracovaný na histologické vyšetrenie kompletne z početných rezov nakoľko boli popísané prípady po profylaktikých gastrektómiách, kedy fokusy karcinómu boli zistené až opakovaným podrobným spracovaním. U profylaktických gastrektómia nie je nutné vykonávať D2 lymfadenektómiu, z doteraz operovaných pacientov nebolo dokázané vyššie štádium ako T1,N0M0. Nie je zatiaľ stanovená veková hranica od kedy by mala byť vykonávaná profylaktická gastrektómia u nosičov s CDH1 mutácii. Podľa posledného konsenzu by to malo byť od 20 roku života. V prípade, že nosič mutácie nesúhlasí s profylaktickou gastrektómiou, mal by sa 2x ročne podrobiť chromogastroskopii s biopsiami z antra, prechodnej zóny, tela žalúdka, fundu a kardie. U žien by, by mala byť ročne vykonaná mamografia a veku 35 rokov NMR prsníkov popri pravidelnom mesačnom samovyšetrení a pol ročným intervalom vyšetrenia u odborníka. V OUSA bola metodika diagnostiku mutácie CDH1 zavedená v máji tohto roku. V súčasnosti je mutácia CDH1 testovaná u 3 osôb po operácii difúzneho karcinómu žalúdka z troch rodín. KONTRAVERZIE LIEČBY CROHNOVEJ CHOROBY Z POHĽADU CHIRURGA Sekáč J., Škultéty J., Hlavatý T., Prochotský A., Bartko Ch. II. chirurgická klinika LFUK a UNBA, Bratislava Variabilita a rôzny klinický priebeh ochorení IBD nám natíska otázku, či sa nejedná o celý komplex ochorení a nie len 2 základné ochorenia – ulcerózna kolitída a Crohnova choroba (CD) ako sa dnes uvádza. Dnes po potvrdení génových mutácií sa definujú rôzne subtypy. V súčasnosti prevláda názor, že črevná flóra je cieľom imunitnej odpovede organizmu. Bohužiaľ stále nie je jasné, či sa jedná o normálnu črevnú flóru alebo patogénnu - tzn. či IBD je ekvivalent “ infekčného “ ochorenia. V roku 2002 Cosnes publikoval prácu, kde na základe dlhodobého sledovania zistil u pacientov s CD vznik striktúry resp. perforačných komplikácií v 40% u 5-ročného sledovania a až v 70% u 20 ročného sledovania. Cieľ je jasný – ovplyvniť priebeh ochorenia tak, aby sa znížilo riziko vzniku komplikácií vedúcich k nutnosti chirurgickej liečby. Štúdie hodnotiace účinok medikamentóznej liečby jednoznačne potvrdzujú, že “step up” prístup tzn. postupovanie od 1. línie smerom k agresívnejším medikamentom vedie k vývoju striktúr a penetračných komplikácií, ktoré samozrejme vyžadujú chirurgickú liečbu. Je nutné zmeniť prístup k medikamentóznej liečbe CD s cieľom skoršieho využitia imunosupresív. Na druhej strane však stojí riziko tzv. “ overtreatment.” Iným kľúčom k úspešnej liečbe môže byť nie aký druh liečby využiť, ale kedy liek začať podávať. Kontraverzie chirurgickej liečby spočívajú v 4 základných oblastiach: 1. “ timing” operácie 2. výber operačného výkonu – bypassové operácie, stómie, striktúroplastiky, resekcie 3. technické aspekty – typ anastomózy, laparoskopický prístup, alternatívne metódy liečby – balóniková endoskopická dilatácia, perkutánna drenáž pod CT 4. optimálny management rôznych foriem análneho postihnutia Zhrnutie: Väčšina pacientov s Crohnovou chorobou sa počas svojho života stretne s chirurgom s cieľom zváženia chirurgickej liečby. Chirurgická liečba v súčasnosti rieši komplikácie ochorenia – striktúry, krvácania, abscesy, fistuly a perforácie. Sú dosiahnuté výrazné pokroky v liečbe zavedením miniinvazívnych metód liečby, upustením od dvojetapových operačných výkonov s vyvedením stómie v prvej etape, kombináciou chirurgickej liečby s biologickou liečbou. Napriek všetkým pokrokom v liečbe stále nie sme schopní zabrániť možnej recidíve pooperačne. Cieľom prednášky je prezentovať naše výsledky liečby Crohnovej choroby na súbore pacientov za posledných 5 rokov, zaujať stanovisko ku kontraverziam chirurgickej liečby tohto ochorenia na podklade našich skúseností a na podklade “ evidence based” konsenzu ECCO organizácie. ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME A MULTIORGÁNOVÉ ZLYHANIE U CHIRURGICKÉHO PACIENTA Smolár M., Vojtko M., Mikolajčík A., Mištuna D. Chirurgická klinika JLF UK a UNM, Martin Úvod: Intraabdominálna hypertenzia (IAH) je často pozorovaná u chirurgických pacientov hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Vyznačuje sa zvýšením intraabdominálneho tlaku (IAP) nad 12 mm Hg, čo sa prejaví kardiovaskulárnou, respiračnou, renálnou, splanchnickou a neurologickou symptomatológiou. Najzávažnejšou formou IAH je abdominálny kompartment syndróm (ACS) s potenciálnym multiorgánovým zlyhaním (MODS). Pacienti s IAH môžu byť ľahko identifikovaní pomocou merania IAP v močovom mechúri. Materiál a metodika: Prospektívna štúdia bola vykonaná na skupine 42 pacientov hospitalizovaných na chirurgickej JIS, pričom cieľom bolo porovnanie a korelácia parametrov obličiek a pľúc tj. hodinová diuréza, plazmatická hladiny kreatinínu, parciálny tlak O2 (PaO2) a CO2 (PaCO2) v arteriálnej krvi, pH krvi, saturácia kyslíkom v krvi (SaO2), dychový objem (VT) s IAP meraným bezprostredne po operácii (0 hodín) a o 12, 24 a 48 hodín po operácii. Výsledky: V sledovanej skupine 15 pacientov nemalo IAH, prvý stupeň IAH bol nameraný u 14 pacientov, druhý stupeň u 9, tretí stupeň u 1 pacienta a štvrtý stupeň IAH v 3 prípadoch. Vo všetkých troch prípadoch štvrtého stupňa IAH sa rozvinul obraz ACS a títo pacienti boli liečení dekompresívnou laprotómiou. Diskusia: Meranie IAP by malo byť rutinnou metódou sledovania každého pacienta na JIS. Včasné odhalenie IAH by malo viesť k okamžitej chirurgickej alebo nechirurgickej terapii. Správnym vyhodnotením meraní a následným manažmentom sa môžeme vyhnúť prechodu do ťažkej IAH alebo ACS, ktorý môže viesť k MODS a smrti. Kľúčové slová: intraabdominálny tlak, intraabdominálna hypertenzia, dekompresívna laparotómia EMPYÉM HRUDNÍKA – MOŽNOSTI CHIRURGICKEJ LIEČBY Belák J., Kudláč M., Šimon R., Lazorčák M., Žofčák M., Novotný M. II.chirurgická klinika UPJŠ LF, UNLP Košice Empyém hrudníka aj napriek pokrokom v medicíne predstavuje závažné ochorenie, u ktorého sa uvádza mortalita 1-19%, u imunokompromitovaných pacientov to môže byť až 40%.. Najčastejšou príčinou vzniku empyému je pneumónia a hnisavé pľúcne ochorenia, torakochirurgické operácie a úrazy. Autori analyzujú súbor 297 pacientov s empyémom hrudníka , ktorí boli liečení na II.chirurgickej klinike UPJŠ LF, UNLP v Košiciach za obdobie 10 rokov (2002-2011). U 96 pacientov bola realizovaná drenáž hrudníka, z toho u 8 pacientov drenáž aj s resekciou rebra, u 84 pacientov bola nutná torakotómia s pleurektómiou a dekortikáciou pľúc, u dvoch pacientov bola realizovaná VTS, u 9 pacientov si ochorenie vyžiadalo pleurostómiu, u 4 pacientov využili pri konečnom riešení a uzatvorení pleurálnej dutiny omentoplastiku. Mortalita v danom súbore pacientov bola 3,6%. Empyém hrudníka si vyžaduje neodkladnú komplexnú liečbu, ktorá zahŕňa drenáž, preplach dutiny antiseptickým roztokom a antibiotickú liečbu, v štádiu chronického empyému je to pleurektómia a dekortikácia pľúc. Niekedy si liečba vyžaduje pleurostómiu a následne omentoplastiku. POSUNY V RADIKALITE CHIRURGICKEJ LIEČBY KARCINÓMU PRSNÍKA Benca J., Karaba M., Pechan J. Klinika chirurgickej onkológie NOÚ a SZÚ Chirurgická intervencia je stále rozhodujúcou modalitou v liečbe karcinómu prsníka. Väčšina žien môže byť úspešne liečená limitovaným chirurgickým výkonom najmä vo včasnejších štádiách ochorenia. Je už dostatočne preukázane že limitovaný výkon na prsníku v kombinácii s rádioterapiou je rovnako radikálny ako mastektómia v zmysle dlhodobého prežívania, vzniku vzdialených metastáz a vzniku karcinómu kontralaterálne. Po limitovanom výkone ale častejšie vzniká lokálna rekurencia. Na druhej strane uspokojivý kozmetický efekt je pre pacientku dôležitý, preto logicky existuje snaha o znižovanie radikality chirurgickej liečby, ale pri zachovaní správnosti onkologickej liečby. V súčasnosti existuje trend zmenšovania resekčného kraja. Pri kontrole lokálnej rekurencie hrajú dôležitú úlohu histologický negatívne resekčné okraje, ktoré sú univerzálne akceptované. Zatiaľ ale neexistuje všeobecne prijatá štandardizovaná definícia, čo presne predstavuje bezpečný negatívny resekčný okraj pri liečbe invazívneho karcinómu prsníka. Varíruje od 5 milimetrov až po neprítomnosť nádorových buniek priamo v resekčnom okraji. Zatiaľ neexistuje prospektívna randimizovaná štúdia, ktorá by porovnávala resekčný okraj 1, 2 alebo 5 mm. Konsenzus je problematický aj preto, lebo aj stanovenie resekčného okraja je technicky náročné a existujú významné inštitucionálne rozdiely a proces je tiež zaťažený subjektívnou chybou, pretože správne vyhodnotiť celý povrch preparátu je náročné, jednoduché rozkrojenie preparátu nestačí. Ďalším faktorom ovplyvňujúcim vyhodnocovanie rekurencie karcinómu je to, že nie je presná definícia lokálnej recidívy, pretože ložisko v inom kvadrante prsníka môže byť vzniknuté de novo, alebo prehliadnuté pri predchádzajúcej diagnostike a chirurgickej intervencii. V štúdii NSABP-06 bola lokálna rekurencia v horizonte 20 rokov 14,2%, ale nezohľadňovala do novo tumory. Pri zohľadnení toho faktu sa percento recidív v iných štúdiách pohybuje okolo 6%. Na našom pracovisku v Národnom onkologickom ústave realizujeme všeobecne akceptovaný 2 milimetrový resekčný okraj pri liečbe invazívneho karcinómu prsníka v I a II štádiu ochorenia a minimálne 5 mm resekčný okraj pri intraduktálnom karcinóme. Limitované výkony realizujeme aj pri viacnásobných léziách v jednom prsníku. Napriek zmenšeniu resekčného okraja sme nepozorovali zvýšené percento lokálnych recidív, ktorá sa na našom pracovisku pohybuje okolo 6%. Optimálny resekčný okraj pri zachovaní bezpečnosti onkologickej liečby pri liečbe karcinómu prsníka zostáva stále nedoriešeným, ale existuje jednoznačný trend jeho zmenšovania. Podmienkou znižovania resekčného okraja je správne aplikovaná adjuvantná liečba, ktorá je komplexná a tiež je dôležitý následný monitoring pacientky. Preto by sa liečba karcinómu prsníka mala realizovať v centrách. Pri realizovaní liečby je významným aj spolurozhodovanie pacientky na rozsahu operačného výkonu. SKÚSENOSTI A VÝSLEDKY PRI RIEŠENÍ TUMOROV KONEČNÍKA METÓDOU TEM NA NAŠOM PRACOVISKU Brandebur O., Kilík R., Radoňak J., Vaľko M. Chirurgická klinika, LF UPJŠ a UN LP, Košice Karcinóm konečníka predstavuje napriek mnohým pokrokom v diagnostike a liečbe aj v súčasnosti stály problém so zvyšujúcou sa incidenciou a nízkym počtom pacientov vo včasných štádiách, kedy je ochorenie riešiteľné kuratívnou operáciou. V súčasnosti sa považuje rutinná totálna mezorektálna excízia (TME) so zachovaním autonómnej inervácie panvy, vykonávaná ako súčasť každej nízkej prednej resekcie rekta alebo abdominoperineálnej resekcie rekta, za zlatý štandard liečby karcinómov rekta. Na druhej strane, tieto operácie sú pre ich extenzivitu zaťažené pomerne vysokou morbiditou a mortalitou. Preto majú aj v dobe rutinnej aplikácie TME v liečbe karcinómu rekta svoje miesto lokálne metódy liečby, za predpokladu vhodného výberu pacientov precíznym predoperačným stagingom. Kľúčovú úlohu pri predoperačnom stagingu karcinómu konečníka zohrávajú okrem histologického vyšetrenia a stanovenia gradingu tumoru najmä zobrazovacie metódy – endorektálna ultrasonografia (ERUS) a magnetická rezonancia (MR) s použitím endorektálnej cievky. Transanálna endoskopická mikrochirurgia (TEM) je miniinvazívna technika vyvinutá na excíziu lézií lokalizovaných kraniálnejšie, ako je dosah transanálnej lokálnej excízie. TEM môže byť indikovaná u pacientov s adenómom, alebo T1 karcinómom, pri T2 a T3 tumoroch v kombinácii s chemorádioterapiou alebo môže byť indikovaná ako paliatívna liečba u pacientov s pokročilými tumormi, ktorí nie sú schopní podstúpiť resekčnú liečbu. Cieľom práce je retrospektívna analýza súboru pacientov, ktorí podstúpili TEM na našom pracovisku. CHIRURGICKÁ A ENDOVASKULÁRNA LIEČBA OCHORENÍ PERIFÉRNYCH TEPIEN Kubíková M., Frankovičová M., Torma N., Sihotský V., Arendárčik F., Závacká M., Smola A., Tomečko M., Staško P. Klinika cienej chirurgie LF UPJŠ a VUSCH a.s. Košice Každý 20. obyvateľ našej starnúcej populácie trpí intermitnetnými klaudikáciami . Periférne tepnové ochorenie je progredujúce a asi 25% pacientov sa dostáva do štádia kritickej končatinovej ischémie . Manažment periférnych tepnových ochorení sa mení a do popredia sa dostávajú menej invazívne revaskularizačné techniky. Znižuje sa radikalita a rozsah operačných výkonov . Napriek akceptabilnýcm výsledkom perkutánnych intervencií bypasová operácia stále má svoj význam a indikácie . AKÚTNA MEZENTERIÁLNA ISCHÉMIA /AMI/ - STÁLE AKTUÁLNY PROBLÉM Brunčák P., Cseri J., Kovács V., Číčel Š. Chirurgické oddelenie, NsP Lučenec Autori vo svojej práci referujú o svojich skúsenostiach s chirurgickým riešením AMI u 25 pacientov s priemerným vekom 75 rokov. Takmer 50% pacientov je hospitalizovaných po 24 hodinách od prvých príznakov ochorenia, čoho výsledkom je vysoká pooperačná mortalita /60%/. V diagnostike je uprednostňované multidetektorové CT vyšetrenie. Úzka spolupráca s cievnymi chirurgami poukazuje na možnosti revaskularizácie. GENOTYPIZÁCIA METABOLICKÝCH ENZÝMOV AKO PREDIKTÍVNY FAKTOR ROZVOJA KOLOREKTÁLNEHO KARCINÓMU Huľo, E., Strelka, Ľ., Matáková, T., Mištuna, D. Chirurgická klinika JLF UK a UNM Martin Vďaka pokrokom vo výskume sa darí objasňovať molekulové mechanizmy zodpovedné za malígnu transformáciu buniek. Karcinogény, ktoré vystupujú do organizmu podliehajú metabolickej premene, ktorá prebieha v dvoch fázach. V druhej fáze sa konjugujú s endogénnymi hydrofilnými látkami akými sú napríklad glutatión, čím sa uľahčí vylúčenie karcinogénu z organizmu. Glutatión S-transferáza viaže reaktívne metabolity a katalyzuje ich väzbu s glutatiónom a zúčastňuje sa tak antikarcinogénnych procesov. Genetické polymorfizmy génov zodpovedných za metabolizmus karcinogénov sú predmetom výskumu v súvislosti s nádorovými ochoreniami. Významnými sa javia aj genetické polymorfizmy, ktorých dôsledkom je zmena reakcie organizmu na genotoxické látky. Táto zmena reakcie následne môže viesť k rozvoju ochorenia. Prítomnosť polymorfizmov v sledovaných génoch, alebo ich vzájomná kombinácia, vedie k zvýšenému riziku vzniku kolorektálneho karcinómu, alebo k nárastu tohto rizika, čo môže viesť k zavedeniu genotypizácie glutatión Stransferázy ako prediktívneho faktoru pre rozvoj kolorektálneho karcinómu do klinickej praxe. URČENÍ RIZIKA INFEKCE V OPERAČNÍ RÁNĚ POMOCÍ SKÓROVACÍHO SYSTÉMU Jeroušek J., Vystrčilová T., Veverková L. I. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Úvod: S infekcí se setkáváme u mnohých nemocných. U hospitalizovaných nemocných je až v deseti procentech nutné řešit závažnou či méně závažnou formu nosokomiální infekce. Pojem infekce v místě operační rány (IMOR), je na 2. až 3. místě mezi nosokomiálními infekcemi. IMOR výrazným způsobem ovlivňuje morbiditu a letalitu chirurgických nemocných. Zhodnocení rizika vzniku IMOR je většinou obtížné a problematické pro značnou heterogenitu nemocných a chirurgických výkonů a multifaktoriální příčinu vzniku infekční komplikace. Cílem naší studie je zjištění využitelnosti skórovacího systému k hodnocení rizika vzniku infekce Wound at Risk na chirurgických pracovištích. Metodika: W.A.R. systém je rozdělen do tří tříd rizikových faktorů. Přítomnost každého rizikového faktoru je hodnocena na škále 1-3 body v závislosti na umístění ve třídě. Dosažení celkového součtu bodů >= 3 nám signalizuje zvýšené riziko infekce rány a je indikací k nasazení lokálních antiseptik. Využitím tohoto systému v praxi získáme základní nástroj pro posouzení rizika infekce u pacientů a jeho předcházení užitím lokálních antiseptik. Materiál v období od 29.3. 2012 do 13.6.2012 na I. Chir klinice jsme hodnotlili 175 pacientů, kteří byli vybírání náhodným výběrem, bez ohledu na věk, onemocnění a rozsah operace. Výsledky: Soubor 175 pacientů jsme rozdělili do dvou skupin. Pacienti dosahující skóre >= 3 a pacienti skóre < 3. Ve skupině >= 3 jsme sledovali 50 pacientů z nichž 38 získalo pooperačně infekci rány a ve skupině < 3 jsme sledovali 125 pacientů, z nichž pooperačně získali infekci rány 3. Závěr: Využitím skórovacího systému W.A.R. se nám podařilo dokázat, že ve skupině pacientů se skóre >= 3 zísaklo infekci rány 38/50, což představuje 76% pacientů s průměrným skóre 5,7 a vznikem infekce 9,2 dne od operace, kdežto u pacientů se skóre < 3 získali infekci rány 3/125, což představuje 2,4% pacientů. Vzhledem k těmto výsledkům lze uvažovat o vhodném využití této metody v chirurgické praxi. NAJNOVŠIE TRENDY V MANAŽMENTE AXILY PRI KARCINÓME PRSNÍKA Karaba M., Benca J., Pechan J. Klinika chirurgickej onkológie NOÚ a SZÚ Metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách sú považované za dôležitý prognostický faktor v hodnotení prežívania u pacientov s invazívnym karcinómom prsníka. Na pozitivitu lymfatických uzlín má vplyv predovšetkým veľkosť primárneho tumoru prsníka, ale takisto záleží aj na ďalších faktoroch, ako je stupeň diferenciácie, biologická povaha nádoru a prítomnosť, alebo chýbanie lymfovaskulárnej invázie. Axilárna disekcia (exenterácia) zahrňujúca prvú a druhú úroveň axily poskytuje dostatočné informácie o stagingu a prognóze, ale príchodom sentinel biopsie lymfatických uzlín (SNB), sú tieto informácie získané z niekoľkých lymfatických uzlín, pri znížení morbidity, čo znamená výrazne lepšiu kvalitu života pacientky oproti axilárnej disekcie uzlín. Hypotéza SNB, založená na jednej strážnej drénujucej lymfatickej uzliny sa ukázala ako nepresná. Odtok lymfy je zaistený zložitým systémom kanálikov, vetviacich sa do viacerých smerov. Tieto lymfatické cievy sa zbiehajú k skupine troch až piatich lymfatických uzlín v prvej úrovni axily a odstránením týchto uzlín sa falošná negativita znižuje a zabezpečuje dostatočnú informáciu o stave axilárnych uzlín. V súvislosti so sentinel uzlinou bola dosiahnutá medzinárodná zhoda v tom, že metódy duálnej lokalizácie, teda kombinácia použitia modrého farbiva a rádiokoloidu, eventuálne len použitia rádiokoloidu prinášajú optimálne výsledky. Väčšina mammárnych chirurgov a veľkých centier považujú SNB za štandardný postup v liečbe karcinómu prsníka a použitie SNB vzrástlo z 27% na 66% za roky 1998 až 2005 v USA. NSABP trial B 32 na 8 ročnom sledovaní pacientov potvrdil, že SNB bez axilárnej disekcie je bezpečná a efektívna metóda pri klinicky a histologicky negatívnych LU axily s akceptabilnou lokálnou recidívou od 0,5% - 0.9 %. SNB ako alternatíva k axilárnej disekcii je schválená v doporučeniach ASCO (American Society of Clinical Oncology). Kým v roku 2005 bola schválená SNB v liečbe karcinómu prsníka (ASCO) len v štádiu T1-T2, dnešné doporučenia schválené NCCN sú: T1-T3 štádium, bez klinicky jasnej LAP v axile a pri nejasnosti potrebná PAB z LU axily. Disekcia axily je doporučovaná len v prípade potvrdených mts v LU. V súčasnosti SNB je považovaná za bezpečnú metódu aj pri multifokalite, ev. multicentricite karcinómu prsníka, po neoadjuvantnej liečbe pre lokálne pokročilý karcinóm prsníka a taktiež sú dobré výsledky re-SNB pri recidíve karcinómu prsníka po predchádzajúcom limitivanom výkone a SNB. Chirurgická liečba má významné a nezastupiteľné postavenie v liečbe karcinómu prsníka. Je súčasťou komplexnej onkologickej liečby a jednoznačne smeruje k menej radikálnym zákrokom. Minimalizovanie výkonu v axile prináša pacientom lepšiu kvalitu života po liečbe. SNB je považovaná v dnešnej dobe za štrandardný výkon a jej indikácie sa stále rozširujú. Nevyriešená otázka ostáva, či je potrebná disekcia u všetkých pacientok s dokázanými metastázami v lymfatických uzlinách. SPOMALENÉ VYPRÁZDŇOVANIE ŽALÚDKA PO RESEKCIÁCH NA PANKREASE Kaťuchová J., Bober J., Harbuľák P., Závacký P., Radoňak J. I.Chirurgická klinika LF UPJŠ a UN LP Košice Úvod: So stúpajúcimi množstvom resekčných výkonoch na pankrease, klesá mortalita avšak morbidita ostáva naďalej pomerne vysoká. Spomalené vyprázdňovanie žalúdka, delayed gastric emptying ( DGE) patrí medzi pomerne časté pooperačné komplikácie, i keď bezprostredne neohrozuje život pacientov, môže spôsobiť predĺženie doby hospitalizácie a zhoršiť pooperačný stav pacientov. Metodika: V období od 1.1.2007 do 31.12.2011 bola na I. chirurgickej klinike UPJŠ LF a UNLP V Košiciach bola vykonaná prospektívna štúdia na vyhodnotenie prítomnosti DGE po resekciách pankreasu. DGE bolo definované podľa klasifikácie medzinárodnej skupiny pre pankreatickú chirurgiu ISGPS v troch stupňoch A,B,C podľa závažnosti. Cieľom štúdie bolo určenie hlavných rizikových faktorov jeho výskytu. Výsledky: V sledovanom súbore 131 pacientov po resekčnom výkone na pankrease bola zaznamenaná 30%morbidita (40 pacientov) a 3% mortalita (4 pacienti). DGE bolo zaznamenané 8 krát, pričom v stupni A 6 krát a v stupni B 2 krát. Stupeň C v sledovanom súbore nebol pozorovaný. Pri hodnotení rizikových faktorov jeho výskytu bolo zistené, že prítomnosť iných pooperačných intraabdominálnych komplikácií ovplyvňuje aj výskyt DGE, čo bolo potvrdené štatistickou významnosťou p < 0,003. Najrizikovejší faktor bola prítomnosť pankreatickej fistuly, p < 0,0001 . Typ pankreatickej resekcie ani spôsob rekonštrukcie GIT po resekciách pankreasu neovplyvňoval prítomnosť DGE. Záver: Napriek tvrdeniam, že DGE sa vyskytuje u väčšiny pacientov po pylorus záchovných resekciách pankreasu, v sledovanom súbore sme jeho zvýšený výskyt po spomínanom type operácie nezaznamenali. Zistili sme, že jeho prítomnosť ovplyvňuje prítomnosť iných intraabdominálnych pooperačných komplikácií, najmä prítomnosť pankreatickej fistuly. Kľúčové slová: resekcie pankreasu, spomalené vyprázdňovanie žalúdka, pooperačné komplikácie, pankreatická fistula BODNÉ PORANENIE HRUDNÍKA Z POHĽADU OPERAČNEJ SESTRY Kochlicová M., Olosová M., Rindoš R. Centrálne operačné sály ÚVN SNP Ružomberok FN V operačnej sále sa stretávame s rôznymi druhmi operácií, kedy musí op. sestra vediet vždy pripraviť inštrumenty a v čo najrýchlejšom čase zabezpečiť operačnú sálu k operácii. V našej prednáške chceme ukázať zaujímavý prípad bodného poranenia a hrudníka a manažment operácie z hľladiska operačnej sestry. REKONŠTRUKČNÉ VÝKONY KOREŇA AORTY A AORTÁLNEJ CHLOPNE Kolesár A., Sabol F., Luczy J. Klinika srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s., Košice Úvod, metodika a súbor pacientov: Na rozdiel od chirurgie mitrálnej chlopne sa rekonštrukčné výkony aortálnej chlopne pri aortálnej regurgitácii dostali do širšieho záujmu kardiochirurgov až v období posledných 10 - 15 rokov. Najčastejšou príčinou nedomykavosti aortálnej chlopne je dilatácia aortálneho koreňa (aneuryzma, disekcia), infekčná endokarditída a vrodené srdcové chyby (bikuspidálna aortálna chlopňa). Autori v svojej práci prezentujú krátkodobé a strednedobé výsledky 38 pacientov po záchovnej operácii aortálnej chlopne vykonaných v období od marca 2008 do februára 2012 na Klinike srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s. Aneuryzma ascendentnej aorty a/alebo aortálneho koreňa s určitým stupňom aortálnej regurgitácie bola diagnostikovaná u 23 pacientov (elektívnae operácie). U 10 pacientov bola príčinou aortálnej regurgitácie disekcia ascendentnej aorty typu Stanford A (urgentné operácie). U piatich pacientov bola primárna příčina regurgitácie izolovaná malkoaptácia cípov aortálnej chlopne. U 16 pacientov sme vykonali suprakoronárnu náhradu ascendentnej aorty a plastiku aortálnej chlopne. V 8 prípadoch náhradu ascendentnej aorty s reimplantáciou aortálnej chlopne v modifikácii podľa Davida, u deviatich pacientov bola aortálny koreň remodelovaný podľa Yacouba, pričom u siedmych z nich bol výkon kombinovaný s implantáciou extraaortálneho prstenca. V piatich prípadoch bola vykonaná izolovaná plastika aortálnej chlopne. Výsledky: Jeden pacient urgentne operovaný pre akútnu disekciu typu A exitoval vo včasnom pooperačnom období na následky multiorgánového zlyhania pri základnej diagnóze, dvaja pacienti po reimplantácii a remodelácii boli reoperovaní pre zlyhanie plastiky. Jeden pacient elektívne operovaný exitoval na primárne podhodnotenú mitrálnu regurgitáciu. Ostatní pacienti (n=36) boli v dobrom stave prepustení do domácej starostlivosti. Priemerný stupeň aortálnej regurgitácie bol pred operáciou 2,9 ± 0,9, pooperačne signifikantne klesol na 0.5± 0.5. Všetci pacienti boli pri prepustení vo funkčnej klasifikácii do NYHA I. Doba pooperačného sledovania bola v rozmedzí 6-53 mesiacov. Záver: Na základe literárnych údajov ako aj prvých vlastných skúseností sa domnievame, že rekonštrukčné výkony aortálnej chlopne napriek vyššej technickej náročnosti je možné vykonávať s akceptovateľnou mierou pooperačnej morbidity a mortality, a v indikovaných prípadoch, obzvlášť u mladých pacientov a žien vo fertílnom veku predstavujú vhodnú terapeutickú alternatívu s benefitom pre operovaných pacientov. Kľúčové slová: aneuryzma aortálneho koreňa - aortálna regurgitácia – plastika aortálnej chlopne – prolaps cípu – remodelácia aortálneho koreňa – reimplantácia aortálnej chlopne – antikoagulácia PERIPROKTÁLNE INFEKCIE U DIABETIKOV Korček J., Osuský M., Lazorišák A. Chirurgická klinika FN Nitra Všeobecné ustanovenia DM rôznych typov má 3 – 4 % populácie pričom až 50 % diabetikov sa podrobí počas života najmenej jednej operačnej intervencii.17,2 % diabetikov má pooperačné komplikácie. Pooperačné infekčné a ranové komplikácie ( PIRK) má 66 % diabetikov a až 33 % má kardiovaskulárne komplikácie. V rámci intencií tradičnej koncepcie majú pacienti s diabetes mellitus (DM) zvýšenú pooperačnú morbiditu i mortalitu a majú i zvýšený výskyt periproktálnych infekcií. Podľa novej koncepcie pacienti s DM nemajú po elektívnych operačných výkonoch zvýšený výskyt PIRK a nemajú zvýšenú pooperačnú morbiditu i mortalitu. Podmienkou je však korektná úprava vnútorného prostredia pred, počas a po operačnej intervencii. DM je významným markerom možného výskytu komorbidity pacientov. Pacient s DM je rizikový pre zvýšenú nazofaryngeálnu kolonizáciu kmeňmi Staphylococcus, pre zníženú funkcie schopnosť leukocytov (slabá chemotaxia), pre zníženie počtu polymorfonukleárnych „killerov“ pri súčasnom „end organ“ ochorení a pri nekorektnej úprave glykémie a parametrov vnútorného prostredia. Periproktálne infekcie u diabetikov Periproktálne infekcie sa vyskytujú u diabetikov v rovnakom percentuálnom zastúpení ako u zdravej populácie, ale u pacientov s DM pozorujeme zvýšený výskyt závažných abscesov a fascitíd. Priebeh periproktálnych infekcií je fulminantný u viac ako 50 % diabetikov a vyžaduje agresívnu chirurgickú intervenciu s častejšími kontrolami a preväzmi operačných prístupov, čo potvrdili autori na klinickom súbore 133 pacientov s periproktálnymi abscesmi. V terapii vždy aplikujeme intravenózne ATB a súčasne terapeuticky ovplyvňujeme DM a pridružené ochorenia. Hojenie periproktálnych infekcií u diabetikov je vždy dlhšie, čo súvisí so závažnejším typom abscesov. Základné princípy chirurgickej terapie periproktálnych abscesov u pacientov s DM spočívajú vo včasnej diagnostike a v komplexnej prípravea pacienta pred operačnou intervenciou súčasne s intravenóznou aplikáciou ATB už pred operačným výkonom. Bidigitálne určenie typu periproktálneho abscesu v spinálnej anestéze (SA) condiktio sine qua non. Operačný výkon realizujeme vždy na operačnej sále v SA, v Litotomickej polohe so zavedeným PK. Operačný výkon musí byť dostatočne radikálny s dostatočnou drenážou. Vo včasnom pooperačnom priebehu vykonávame dvakrát denne kontroly a preväzy operačných prístupov. Závery: Poznanie klinických druhov periproktálnych infekcií je predpokladom ich úspešnej terapie. Pacient s periproktálnym abscesom a s DM vyžaduje vždy korektnú predoperačnú prípravu. Terapia periproktálnych abscesov u pacientov s DM neznesie odklad a je vždy multimodálna. Pri splnení týchto kautel nemajú pacienti s DM po elektívnych operačných výkonoch zvýšený výskyt PIRK a nemajú zvýšenú pooperačnú morbiditu a mortalitu. PREOPERATIVE PARAMETERS EXPANDING THE INDICATION OF SPHINCTER PRESERVING SURGERY IN PATIENTS WITH ADVANCED LOW RECTAL CANCER Korček J. Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra Objective: Tumor differentiation is the most frequently evaluated as the risk factor of intramural distal spread and poorly differentiated tumors should be excluded from intersphincteric resection.However, endoscopic biopsies taken from a tumor show only very limited and superficial portions and do not necessarily represent the histology of the tumor as a whole,and this parameter is not considered effective as a guide for determining an adequate margin. Methods: By using the Transanal submucosal biopsy technique, intramural spread (IM) could be observed at a rate 6 times higher than that allowed by conventional endoscopic biopsy Discontinuous spread such as lymphatic spread is the main mode of IM in the submucosal, the direct spread type of IM is predominant in the muscularis propria In determining the surgical procedure against cancer, surgeons are often caught in a dilemma of antithetical concepts, that is, should the resection margin be extended for curability or should it be at its minimum, giving thought to the postoperative functional results? Generally, the level of distal tumor edge has been considered the only informal criterion for the selection of surgical procedure, and this criterion varies among surgeons.The most limiting factor of sphincter-preserving surgery has been the tumor’s lower edge, and intersphincteric resection has allowed us to obtain. Results: The “ two-centimeter rule “ of distal clearance is predominant at present, whereas preoperative criteria to determine the individual required distal margin have not yet been established. Intramural distal spread has been shown to occur in 4 – 24% of patients who have undergone curative surgery.We need criteria to judge the potential of anal canal involvement below the surface I concluded that it was acceptable to assess three parameters as IM risk parameters : positive tumor budding, poor differentiation, presence of vascular invasion. Tumors with one or more unfavorable histologic marker were determined to indicate IM risk Conclusions: The preoperative evaluation of particular parameters related to IM enabled the accurate selection of rectal cancer to which the one-centimeter rule of distal clearance can be applied.This could allow us to expand the indication of sphincter preservation for very low rectal cancer patients. Assessment of intramural distal spread could be used as the criteria to judge potential anal canal involvement Based on the precise estimation of the required distal margin for individual tumors, which is essential to increase the sphincter-sparing procedure rate, we can prudently select cases of very low rectal cancer patients to whom the one-centimeter rule can be applied and, consequently, fewer stomies in combination with intersphincteric resection would be performed. ANISMUS Korček J. Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra Objective:Anismus (also known as spastic floor syndrome,anal sphincter dyssynergia, pelvic floor dyssynergia, dyssynergia defecation and paradoxal puborectal contractionb) is a malfunction(a focal dystonia) of the external anal sphincter and puborectalis muscle during defecation. Methods: Author examined 34 patients with Anismus as a set of the diagnostic algorithm.The author apply this algorithm if the patient’s had history of long standing constipation (more than 12 month), straining in more than one quarter of defecation, sensation of incomplete evacuation in more than one quarter of defecations and manual maneuvers to facilitate more than one quarter of defecations. Diagnosis of Anismus was made by clinical examinations, colonoscopy,colonic transit time, anorectal manometry,defecography and EMG of the puborectalis muscle. Author performed a “unilateral open partial division of puborectalis” in all cases. Results: Recurrence of symptoms of obstructed defecation was recorded in three patients and another two patients had symtoms of „ small fecal incontinence“. Conclusions: Bilateral open partial division of puborectalis used in the surgical therapy of Anismus is a valuable method in the treatment of Anismus NÁDORY VRASTAJÚCE DO RETROHEPATICKEJ ČASTI DOLNEJ DUTEJ ŽILY Kothaj P., Janek J., Kminiak R., Hampl F., Baláž V. II. chirurgická klinika SZU a II. urologická klinika SZU Fakultná nemocnica F.D.Roosevelta Banská Bystrica Nádory vrastajúce do retrohepatickej časti dolnej dutej žily (VCI) sú závažným chirurgickým problémom, pretože ich odstránenie vyžaduje znalosti z pečeňovej aj cievnej chirurgie. Pri týchto operáciách treba pečeň od retrohepatickej VCI izolovať až po vtok pečeňových žíl a použiť aj totálnu venóznu oklúziu VCI a renálnych vén. Najčastejšie do retrohepatickej časti VCI vrastajú malígne tromby karcinómu obličky, menej často sem metastazuje liposarkóm alebo sa tu primárne vyskytuje angioliposarkóm. Vo Fakultnej nemocnici F.D.Roosevelta v Banskej Bystrici bolo v rokoch 1997 – 2011 spoluprácou II. chirurgickej kliniky SZU a II. urologickej kliniky SZU odstránených 25 nádorov rertrohepatickej časti VCI. V 21 prípadoch sa jednalo o nádorový trombus karcinómu obličky a v 4 prípadoch o liposarkóm retrohepatickej VCI. V 7 prípadoch karcinómu obličky zasahoval nádorový trombus až do pravej predsiene a bol riešený v spolupráci s kardiochirurgom. Všetky 4 liposarkómy retrohepatickej časti VCI boli odstránené počas totálnej venóznej oklúzie resekciou časti VCI. V dvoch prípadoch sa VCI rekonštruovala sutúrou jej steny, v jednom prípade musela byť použitá venózna záplata a v jednom prípade až náhrada retrohepatickej VCI cievnou protézou a všitím renálnych vén do protézy. Mortalita súboru bola nulová, všetci pacienti následne absolvovali onkologickú liečbu. Prednáška dokumentuje operácie liposarkómov v retrohepatickej časti VCI. V prvom prípade sa jedná o rekonštrukciu VCI sutúrou jej steny, v druhom prípade náhradou časti VCI cievnou protézou. Záver: Nádory retrohepatickej časti VCI sú odstrániteľné ak priamo neinfiltrujú oblasť vtoku pečeňových žíl, treba však byť pripravený aj na náhradu časti VCI venóznou protézou. HEPATOCELLULAR CARCINOMA: OPTIONS AND LIMITS Vavra P., Twardzikova P., Penhaker M., Vavrova M., Jonszta T., Hasal M., Nowakova J., Ihnat P., Habib N. Department of Surgery, Faculty of Medicine, University Hospital Ostrava INTRODUCTION. The hepatocellular carcinoma („HCC“) features approximately 90% of all primary liver malignities. The largest incidence of the HCC is in the eastern Asia region, almost 100/100,000 inhabitants, whereas in the North America or in Europe the incidence achieves approximatelly 2–11 cases per 100,000 inhabitants. In 2008 the HCC incidence in the Czech Republic achieved 10, 9 /100, 000 males and 5,6/100,000 females. METHODS. TACE - trans arterial chemoembolization with drug eluting beads. The method is focused on delivering anticancer drug directly into the tumor tissue. The goal is to achieve a complete blockage of the tumour arterial supply. Laparoscopic liver surgery has proved useful and safe for a variety of less invasive hepatectomies. Radiofrequency assisted hepatic resection has been reported to be safe, associated with minimal morbidity and mortality and decreased intraoperative blood loss and transfusion requirements. Systemic therapy of HCC. The majority of patients diagnosed with HCC have advanced disease. Based on the results of the clinical trials Sorafenib is recomended as category 1 option for selected patients with Child-Pugh class A or B liver function. Radiofrequency ablation (RFA) The procedures are performed under CT guidance. The RITA needles 10 to 15 cm long, firm or flexible are used, their working diameter is between 3 to 5 cm. After the insertion pathway planning the needle is placed carefully into the lesion and the hepatic protocol with 110 W power, final temperature set to 110 OC and 10 minutes ablation time is employed most often. Cyber Knife is used for stereotactic ablative radiotherapy of moving targets included hepatocelullar carcinomas. Perioperative or percutaneous (under CT guidance) implantation of gold markers is necessary before target definition. Those fudicials are used for detection of target movements during respiratory cycle and robot is able to adjust beams to targets on-line. Definition of targets is based on the CT with contrast or MRi. Calculated dose of radiation in 3D volume has very steep gradient and risk of normal tissue complication is very low. RESULTS. Authors present single-centre results of Multidisciplinary team treatment of 80 patients with HCC during the years 2009-2011. CONCLUSION. The prognosis depends on the early diagnosis in the preclinical stage. Patient with uncured HCC has survival prognosis of approximately 6–9months, but even the prognosis of treated patients in the late stage is not satisfactory. The best treatment results are in the Asia. This is clearly connected with the quality of early HCC diagnosis and highly-developed treatment strategy. ANTIBIOFILMOVÝ EFEKT MEDU V PROCESE HOJENIA RÁN Mayer A., Brychta I., Majtán J. Olejník J. Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava Cieľ: Med sa využíva pri liečení širokého spektra defektov, predovšetkým chronických rán už veľa rokov. Cieľom štúdie bolo charakterizovať (i) účinnosť sterilného krytia impregnovaným manukovým medom pri liečení sekundárne infikovaných rán, (ii) anti-biofilmovú aktivitu prírodných medov viacerých druhov vrátane manukového medu voči klinickým patogénom in vitro. Metódy: Bakteriálne zaťaženie rán bolo stanovené použitím steru s vatovým tampónom a vyjadrené ako CFU/swab. Biofilm vybraných ranových izolátov (Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis and Enterobacter cloacae) bol stanovený v 96-jamkovej mikroplatničky a kvantifikovaný spektrofotometricky. Sub-inhibičné koncentrácie (10%) a inhibičná koncentrácia (50%) rôznych druhov medu (n=5) boli použité na charakterizáciu inhibície tvorby biofilmu a schopnosti rozrušiť už vytvorený biofilm. Výsledky: Manukový med signifikantne redukoval bakteriálnu kolonizáciu rán pri všetkých pozorovaných prípadoch počas 3 týždňoch. Dokázali sme, že všetky druhy medov výrazne inhibovali tvorbu biofilmu klinickými ranovými izolátmi. Okrem, toho methylglyoxal sa ukázal ako zložka, ktorá je zodpovedná za antibakerialny účinok medu. Najčastejšou izolovanou baktériou z rán bol Staphylococcus aureus. Závery: Zo získaných výsledkov vyplýva, že manukový med predstavuje výnimočný prírodný produkt vykazujúci silné antibakteriálne a anti-biofilmové vlastnosti. Tým sa manukový med stáva ideálnym lacným produktom, ktorý spĺňa všetky kritéria byť terapeuticky využitý v liečbe biofilmom asociovaných infekcií. LIMITUJE POHLAVIE INFEKČNÉ KOMPLIKÁCIE TYPU SSI V CHIRURGII? Mištuna, D., Strelka, Ľ., Smolár, M., Huľo, E., Mikolajčík, A., Šutiak, L., Siegler, P. Chirurgická klinika JLF UK UN v Martine Pomer pohlavia je evolučná stabilná stratégia a akceptujúc Fišerov princíp zodpovedá tento pomer 1:1 aj pre populáciu ľudí. Napriek tomu sa v jednotlivých regiónoch tento pomer odlišuje, ale je odlišný aj v jednotlivých vekových kategóriách. Pre Slovenskú republiku sa uvádza pomer muži versus ženy 0,94, pomer vo svete sa uvádza 1,01. V kategórii novorodencov je 1,058, vo vekovej kategórii 15 až 64 ročných je 0,980 a v kategórii nad 65 rokov je 0,656. Vo vekovej kategórii do 40 rokov je tento pomer nad 1,0, ktorý následne rýchlo klesá pre zvýšenú mortalitu v kategórii mužov. Infekčné komplikácie v chirurgii sú závažnou komplikáciou, preto je snaha definovať rizikové faktory určujúce ich častosť. Pri vyhodnocovaní našich výsledkov som kontroloval súbor 12 305 pacientov, 5989 mužov a 6316 žien, pomer 0,948. V skupine žien malo 13,6% diabetes mellitus a v skupine mužov 11,0%. Zo sledovaných parametrov sa peritonitída prípadne sepsa vyskytla u 3,97% mužov a iba 2,69% žien, čo je štatisticky signifikantný rozdiel. U diabetikov je tento rozdiel ešte výraznejší, muži 0,65%; ženy 0,45%. Inmfekcia v operačnej rane sa vyskytla u 4,7% mužov a 4,0% žien, štatisticky významný rozdiel; v skupine diabetikov u mužov 0,97% a ženy 1,0%, čo je taktiež štatisticky významný rozdiel. Pri retrospektívnom zhodnotení a veľkosti súboru je možné konštatovať, že pohlavie je štatisticky signifikantný znak vyskytujúci sa ako riziko vzniku infekčnej komplikácie v chirurgii. ROUX –Y GASTRICKÝ BYPASS S PONECHANÍM ADJUSTOVATEĽNEJ BANDÁŽE ŽALÚDKA- NAŠA ALTERNATÍVA RIEŠENIA ZLYHANIA BANDÁŽE Holéczy, P., Bolek, M., Havrlentová, L., Pasnišin, L. Centrum péče o zažívací trakt, Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice a.s. , Ostrava-Vítkovice, ČR Cieľ: bariatrická chirurgia sa v poslednom decéniu mení na metabolickú chirurgiu a okrem riešenia závažnej obezity sa pozornosť koncentruje na liečbu sprievodných ochorení, predovšetkým diabetes mellitus 2. typu. Stále sa hľadá ideálny typ operácie. Cieľom autorov je referovať o svojich skúsenostiach v liečbe pacientov po zlyhaní gastrickej adjustovateľnej bandáže. Súbor a metódy: Od r. 2005 autori vykonali viac ako 400 bariatrických operácií rôzneho typu. Primárny je laparoskopický prístup. Aj pre neblahé zkúsenosti z prvých revízíí po gastrických bandážach a konverzii na gastrický bypass sa rozhodli autori modifikovat operačný postup a bandáž ponechávajú in situ. Gastrický pouch ponechávajú väčší ako pri primárnej operácii a gastroenteroanastomózu našívajú distálne od bandáže. Dosiaľ vykonali 6 takýchto operácií. Indikáciou bolo zlyhanie bandáže v zmysle neschopnosti udržať redukovanú hmotnosť. Výsledky: V súbore nezaznamenali závažnejšie pooperačné komplikácie , u všetkých pacientov došlo k redukci hmotnosti. Všetci pacienti sú pravidelne sledovaní bariatrickým týmom. Záver: Reoperácie po bariatrických operáciách patria k náročným výkonom. Primárny prístup aj k reoperáciám je laparoskopický. Autormi uvádzaná modifikácia gastrického bypassu zjednodušuje konverziu bandáže na bypass a prináša ďalší úbytok hmotnosti. Na serióznejšie závery je potrebný početnejší súbor a dlhodobejšie sledovanie. OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA PO OPERÁCII MEDZISTAVCOVEJ PLATNIČKY. Kozmová, Z., Šidlovská, D., Vargová, V., Chirurgické oddelenie, Železničné zdravotníctvo Košice, s.r.o. Cieľ: Poukázať na význam dôslednej edukácie pacienta spolu s kvalitnou pooperačnou starostlivosťou, ako hlavnými predpokladmi pre komplexnú, kvalitnú a efektívnu starostlivosť. Súbor : Pooperačnú starostlivosť o neurochirurgického pacienta realizujeme na chirurgickom oddelení od roku 2011 aj v ZZ v Košiciach. Výsledky: V práci sme sa zamerali na problematiku bolesti chrbta, na možnosti operácie, predoperačnú prípravu, ošetrovateľskú starostlivosť počas hospitalizácie a správnu edukáciu pacientov pri prepustení do domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Záver: Cieľom operácie je čo najšetrnejším spôsobom odstrániť časť platničky, ktorá sa dostala do kanála chrbtice a tlačí na nervový koreň. Bezprostredne po operačnom zákroku sestra pacienta poučí o nutnosti zachovania polohy v ľahu na chrbte, o možnosti otáčania sa na lôžku na bok, o správnej vertikalizácii. Po operácii je nevyhnutná ďalšia konzervatívna liečba a hlavne rehabilitácia, ktorá umožní návrat pacienta do práce a bežného života. Cieľom rehabilitácie a cvičení je vytvorenie a udržanie si pevného svalového korzetu, rozoznávanie nesprávneho držania tela a nesprávnych pohybov v každodennom živote. To sa docieli len pravidelným a dlhodobým cvičením chrbtového svalstva, ktoré tvorí oporu chrbtice a zabraňuje tak nadmernému zaťažovaniu medzistavcových platničiek. Cvičenie sa preto musí stať každodennou súčasťou života. Pravidelný pohyb zlepšuje i psychickú pohodu. Počas hospitalizácie multidisciplinárny tím odborníkov a kvalifikovaný ošetrovateľský tím zabezpečuje komplexnú, kvalitnú a efektívnu starostlivosť. AKTUÁLNY POHĽAD NA MANAŽMENT SYNDRÓMU HORNEJ DUTEJ ŽILY A. S. Pashchenko, D. Piovarči Centrum hrudníkovej chirurgie, NÚTPCHaHCH, Vyšné Hágy Syndróm hornej dutej žily je najčastejšie spôsobený malígnymi ochoreniami a patrí medzi akútne stavy v onkológii.Aj napriek výraznému zlepšeniu diagnostických metód a možností onkologickej liečby je úmrtnosť na syndróm hornej dutej žily stále vysoká.Nízky počet prežívajúcich pacientov je spôsobený ťažkým klinickým stavom pri hospitalizácii, ktorý nedovoľuje použiť všetky dostupné metódy na verifikáciu onkologického procesu a tým pádom oddiaľuje podanie adekvátnej onkologickej terapie. Dôležité je uvedomiť si, že na prvom mieste v manažmente SHDŽ je zvládnutie akútneho stavu pacienta a až po stabilizácii stavu je možná diagnostika príčiny a podanie onkologickej liečby. V posledných rokoch stúpa význam použitia stentov pomocou intervenčnej rádiológie, extrakorporálneho kavo-kaválneho shuntu a rádioterapie. Naopak význam chirurgickej liečby klesá. Autori sa pokúsili zamerať na aktuálne metódy liečby akútneho stavu SHDŽ, poukázať na závažnosť ochorenia , nutnosť rýchlej diagnostiky a ponúknuť schému manažmentu pacientov s týmto ochorením.Na základe tejto schémy bolo v rokoch 2007-2011 vyriešených 34 pacientov v urgentnom stave. Kľúčové slová: syndróm hornej dutej žily - akútny stav v onkológii – stenting extrakorporálny kavokaválny shunt THROMBOPHLEBITIS SUPERFICIALIS = VENÓZNY TROMBOEMBOLIZMUS? Mazuch J., Mištuna D., Huľo E., Smolár M. Chirurgická klinika JLF UK a UNM Martin Pod pojmom povrchovej tromboflebitídy (PTF) – thrombophlebitis superficialis rozumieme zápalovo – trombotický proces na povrchovom venóznom systéme dolných alebo horných končatín. Keď zápalovo – trombotický proces postihne zdravú žilu – nevarikóznu, je to trombophlebitis superficialis non varicosa. Keď proces postihne varikóznu žilu na dolných končatinách je to thrombophlebitis superficialis varicosa. Tento typ povrchovej tromboflebitídy sa vyskytuje najčastejšie (až 90%) a postihuje varikózne zmenené žily na dolných končatinách (DK). V klinickej praxi pre tento stav používame najčastejšie termín varikoflebitis (VF). VF je komplikácia varikóznej choroby, ale nie je to venózny tromboembolizmus (VTE). Pod pojmom venózny tromboembolizmus rozumieme flebotrombózu hĺbkových žíl DK a HK s možnosťou embolizácie do pľúc. Môže sa však vyskytnúť aj koexistencia PTF s VTE, hlavne u trombofilných stavov. V takýchto prípadoch je potrebné hemostazeologické vyšetrenie pacienta a ultrazvukové vyšetrenie celého venózneho systému dolných končatín. Autori prezentujú vlastné klinické skúsenosti s liečbou VF u 202 pacientov, kde u 191 (94,45%) intervenovali chirurgicky. U 13 pacientov (6,4%) došlo k ascenzii trombózy k safeno – femorálnej junkcii (SFJ) a u 2 pacientov sme zaznamenali prestup trombózy cez SFJ do hĺbkového venózneho systému. Všetky prípady boli riešené radikálne chirurgicky. Došlo k promptnému ústupu príznakov a k vyliečeniu. CHIRURGICKÉ ASPEKTY MASÍVNEJ PĽÚCNEJ TROMBOEMBÓLIE Mazuch J. Chirurgická klinika JLF UK a UNM Martin Masívna pľúcna tromboembóloa (MPTE) je najvážnejšou komplikáciou hĺbkových venóznych trombóz a častou príčinou úmrtia u chirurgických pacientov. Ide o ťažkú perfúzno – ventilačnú poruchu spojenú s pulmonálnou hypertenziou, systémovou hypotenziou, vysokým centrálnym venóznym tlakom, hypoxiou, hypertenziou, hyperkapniou, metabolickou acidózou a šokovým stavom. Na echokardiografii je prítomná dysfunkcia pravej komory srdca. Zvýšené hladiny troponínov, prognózu zhoršujú a preto je naliehavé rýchle a konštruktívne riešenie. Po objektivizácii diagnózy príde do úvahy liečba trombolytická, chirurgická embolektómia, eventuálne katetrová embolektómia v rámci endovaskulárnej intervenčnej radiológie. Autor referuje o vlastných skúsenostiach liečby MPTE trombolytikami a chirurgickou liečbou. POHRUDNIČNÍ EMPYÉM A JEHO CHIRURGICKÁ LÉČBA, STRATEGIE TERAPIE NA I. CHIRURGICKÉ KLINICE LF MU A FN U SV. ANNY V BRNĚ Peštál A., Wechsler J., Jedlička V., Doležel J., Veselý M., Chovanec Z., Jeroušek J., Čapov I. I. Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno Nejčastější příčinou pohrudničního empyému je infikovaný pohrudniční parapneumonický výpotek. Další častá příčina vzniku empyému je bakteriální kontaminace nitrohrudního hematomu. Hematomu rozličné etiologie. Možné je i přímé zavlečení infekce při penetrujícím poranění hrudní stěny, jícnu... Závažné jsou pohrudniční empyémy související s plicní resekcí. Velmi závažné jsou empyémy, které vznikly po pneumonektomii v kombinaci s bronchopleurální píštělí. Včasná aktivní chirurgická terapie prezentuje korektní léčebnou modalitu v kombinaci s lokální či celkovou antibiotickou a antibakteriální léčbou. Způsob chirurgické léčby je stanoven jednak s ohledem na stadium empyému, tedy exudativní, fibroproduktivní či chronické stadium, dále s přihlédnutím na etiologii vzniku. Spektrum chirurgické léčby představuje prostou drenáž, tzv. otevřenou drenáž, lavážovací drenáž, založení pleurostomie. Při plicním „entrapment“ syndromu následuje po bakteriální sanaci plicní dekortikace. Empyém je možno v časném stadiu sanovat i videotorakoskopickou miniinvazivní technikou. Do spektra chirurgických zákroků této problematiky patří dále i omentoplastiky, muskuloplastiky a torakoplastiky. Základním principem však zůstává důraz na prevenci vzniku empyému, jeho časné řešení se snahou o kompletní sanaci, zabráněním přechodu do chronického stadia. Podcenění léčby přináší s sebou značné riziko zdravotních komplikací s možností vzniku vážných sepsí s multiorgánovým selháním i s následkem smrti. Léčba pokročilých forem pohrudničního empyému je zpravidla spojena s nutností vysokých ekonomických nákladů. Autoři v prezentaci předkládají přehledně jednotlivé techniky léčby a taktiku léčby s ohledem na stadium empyému a etiologii vzniku. Součástí prezentace je i bohatá ilustrativní obrazová dokumentace, jak rtg a CT nálezů, tak perioperační fotodokumentace včetně schémat operačních postupů. OBJEMNÉ TUMORY HRUDNÍKA - ZAUJÍMAVÉ KAZUISTIKY Piovarči D., Havelka V., Tripský J., Láska M., Dučák O. Centrum hrudníkovej chirurgie, NÚTPCHaHCH, Vyšné Hágy Autori v prednáške prezentujú kazuistiky nie tak často histologicky frekventných typov nádorov hrudníka, navyše objemovo veľkých. Zaoberajú sa symptómami týchto tumorov, diagnostikou a možnosťami chirurgickej liečby, operačným prístupom a rozsahom výkonov. Zhodnocujú pooperačný priebeh jednotlivých pacientov. Kľúčové slová: tumory hrudníka VPLYV TECHNICKÉHO POKROKU NA TAKTIKU A VÝSLEDKY LIEČBY BENÍGNYCH A MALÍGNYCH OCHORENÍ REKTA Prochotský A., Okoličány R., Škultéty J., Sekáč J., Huťan M., Dolák S., Bartko CH. II.Chirurgická klinika LFUK, Bratislava Technický pokrok výrazne zasiahol do medicíny. Týka sa to rovnako procesu diagnostiky, ale aj liečby pacientov s benígnymi, či malígnymi ochoreniami. Anorektum predstavuje z chirurgického hľadiska špecifickú oblasť, ktorého ochorenia bývajú pre chirurga často nielen dilemou, ale aj výzvou. Technický pokrok ovplyvnil chirurgickú terapiu v širokom diapazóne ochorení – počnúc hemoroidmi a karcinómom konečníka končiac. Najmä karcinóm rekta, lokalizovaný v úzkej, skeletom panvy presne vymedzenej lokalite, je pre chirurga technicky mimoriadne náročnou operáciou. Osvetlenie, retraktory, rotikulátory, staplery a minimálne invazívna chirurgia – to sú všetko faktory, ktoré chirurgovi pomáhajú a napokon vedú k dosahovaniu požadovaných výsledkov liečby. Prezentácia je zároveň zamyslením sa nad princípmi cost – benefitu a ďalšieho smerovania liečby pri chirurgicky liečiteľných ochoreniach anorekta. SÚČASNÉ TRENDY V PREVENCII A LIEČBE TROMBOEMBOLIZMU PRI CHIRURGICKEJ LIEČBE KARCINÓMU KOLONU A REKTA Prochotský A., Okoličány R., Škultéty J., Sekáč J., Huťan M., Dolák S., Bartko CH. II.Chirurgická klinika LFUK, Bratislava Tromboembolizmus je vážnou hrozbou „veľkej“ všeobecnej chirurgie. Pacienti s malignitami kolonu a rekta, okrem iného, aj v dôsledku paraneoplastických zmien, majú riziko tejto potenciálne fatálnej komplikácie pomerne vysoké. Prevencia tromeboembolizmu je dnes všeobecne a široko akceptovanou súčasťou liečby pacienta s kolorektálnym karcinómom. Jestvuje viacero možností, ale i schém prevencie tromboembolizmu, v ktorej hrajú rozhodujúcu úlohu nízko molekulové hepariny. Napriek platným „guidelines“ však naďalej zostávajú a pri dišputách s hematológom, či angiológom aj naďalej kontroverzné sú niektoré nie jednoznačne zodpovedané otázky. Týka sa to nielen vhodného timingu iniciálnej dávky LMWH a jej volumu, predovšetkým u komorbidného pacienta, ale aj dĺžky profylaktickej aplikácie liečiva po operácii. Prebehli a prebiehajú štúdie, ktoré by mali pomôcť pri vyriešení týchto sporných otázok. Jednou z nich je aj práve končiaca paneurópska štúdia SCALA, na ktorej pracovisko autorov participuje. Tí sa snažia svojim príspevkom prispieť do diskusie o tomto vážnom probléme. „NESKORO ROZPOZNANÉ ZRIEDKAVÉ PORANENIA VNÚTROHRUDNÝCH ORGÁNOV A BRÁNICE“. KAZUISTIKY Rindoš,R., Kubas,V., Ondrášová,L. Ústredná vojenská nemocnica SNP – FN Ružomberok Autori v prednáške prezentujú v jednotlivých kazuistikách neskoro diagnostikované zriedkavejšie poranenia vnútrohrudných orgánov, konkrétne trachey a ezofagu, resp. bránice ako aj klinické symptómy či náhodné udalosti , vedúce k oneskorenej správnej diagnóze. Súčasne predstavujú chirurgické riešenia týchto nálezov a diskutujú i možné následky týchto poranení, vedúce k vážnemu poškodeniu zdravia či ohrozeniu života poranených. KVALITA ŽIVOTA JE DŮLEŽITÝM FAKTOREM INDIKAČNÍ ROZVAHY U NEMOCNÝCH S KARCINOMEM PANKREATU MULTICENTRICKÁ PROSPEKTIVNÍ STUDIE Ryska M, Dušek L, Pohnán R, Bunganič B, Bieberová L, Ryska O, Loveček M, Jon B, Rupert K , Krejčí M , Jarkovský J. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, Institut biostatistiky a analýz MU, Brno Úvod: Cílem sdělení je prezentovat hodnocení výsledků prospektivní multicentrické studie kvality života (QoL) v průběhu léčby nemocných s duktálním adenokarcinomem pankreatu. Metoda a sestava nemocných: 151 nemocných s duktálním adenokarcinomem pankreatu podstoupilo léčbu v závislosti na stagingu nádoru. Ke sledování QoL jsme použili generický dotazník SF 36/2.verze v české mutaci před léčbou a 3 měsíce po ní. Aritmetický průměr a směrodatná odchylka (SD) byly použity pro stanovení skóre QoL. Výsledky byly vypočteny s použitím software SF-36, dvouvýběrového t-testu, ANOVA, párového t-testu a SPSS 19.0.1 (IBM Corporation, 2010). Hodnota p <0,05 byla uznána za hranici statistické významnosti. Výsledky: Vstupní celková hodnota QoL je u žen signifikantně nižší oproti mužům (QoL: 50.3 ± 18.0 vs. 58.3 ± 20.8, p = 0.013). Snížení QoL po 3 měsících je signifikantně nižší u mužů. U nemocných starších 60 let jsme nalezli signifikantní snížení QoL po 3 měsících od zahájení léčby ve srovnání s mladšími pacienty (QoL: 54.7 ± 21.0 vs. 47.8 ± 18.9, rozdíl -6.9 ± 18.5, p = 0.009). Nalezli jsme signifikantní snížení QoL v průběhu léčby u nemocných ve stádiu III a IV (p = 0.003). U nemocných indikovaných k BDA (s/bez GEA) byla QoL signifikantně vyšší než u pacientů indikovaných k endoskopicky zaváděnému stentu (QoL: 54.9 ± 18.8 vs. 30.0 ± 7.1, p<0.001). U všech nemocných, vyjma skupiny se stentem, jsme pozorovali po 3 měsících signifikantní snížení QoL. Vstupní hodnota QoL u pacientů, u kterých byla provedena explorace, se signifikantně nelišila od hodnoty QoL po 3 měsících. Krvácení, nitrobřišní absces, biliární či pankreatická píštěl nebo přítomnost ranné infekce nevedlo k signifikantnímu snížení hodnot QoL po 3 měsících od zahájení léčby. CHMT byla podána u 59 nemocných při vyšší vstupní hodnotě celkového skóre QoL a vedla k nesignifikantnímu zlepšení QoL. Závěr: Na základě prospektivního sledování kvality života pomocí SF 36/2 autoři zaznamenali, že 3 měsíce po absolvované léčbě pro karcinom pankreatu dochází u mužů, na rozdíl od žen, k signifikantnímu snížení QoL. 3 měsíce po léčbě dochází také u nemocných ve stádiu III a IV k signifikantnímu snížení QoL, nicméně po endoskopickém zavedení stentu nikoliv. Komplikace v časném období po výkonu nevedou k signifikantnímu snížení QoL ve srovnání s pacienty bez komplikací. Podání chemoterapie nesnižuje QoL. Výsledky studie mohou výrazně ovlivnit indikační úvahu o stanovení optimální léčby u nemocného s karcinomem pankreatu v rámci multidisciplinárního týmu. RIEŠENIE INFEKCIE AORTOBIFEMORÁLNEHO BYPASSU Říha D., Bulejčík J., Šolek R., Blaha L. Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a.s. Třinec Zlým snom každého cievneho chirurga je infekci aortofemorálneho protetického bypassu. Infekciou postihnutú protézu je nutné odstranit, ale často súčasne aj nahradiť explantované riečisko, aby nedošlo k ischémii dolných končatín. Možnosti sú v zásade dve: - in situ nový Y bypassus, alebo - extraanatomický axillo-bifemorálny vypase Na in situ vypase možno použiť striebrom impregnovanú protézu, antibiotikom ( rifampicin) napúš´taný graft, či allogénny tepenný štep, tieto sú však zaťažené rizikom novej infekcie ( okolo 20%)a vysokou mortalitou ( 50 a via c %) Použiti autogénnej safény často n ieje možné pre nepomer riesvitu, alebo jej neexistenciou. V našom příspěvku predkladáme svoje skúsenosti s použitím autolognej femorálnej vény v tejto indikácii. POUZE SPRÁVNĚ PODÁVANÁ ANTIBIOTICKÁ PROFYLAXE SNIŽUJE VÝSKYT POOPERAČNÍCH INFEKČNÍCH KOMPLIKACÍ U NEJČASTĚJI PROVÁDĚNÝCH AKUTNÍCH OPERACÍ Ryska O., Šerclová Z., Konečná E., Fulík J., Marvan J., Dytrych P., Marx J., Antoš F., Horová B., Nýčová E Chirurgická klinika 2. LFUK a ÚVN, Praha Úvod: Antibiotická profylaxe (AP) efektivně snižuje výskyt pooperačních infekčních komplikací (Surgical Site Infections – SSI), je-li podávána podle současných doporučení. Compliance s těmito doporučeními je nízká především u akutních operací, které jsou zatíženy vyšším rizikem komplikací. Cílem prospektivní studie je prokázat efekt správně podané AP na výskyt SSI po vybraných akutních operacích. Cílem retrospektivní analýzy je porovnat účinek profylaxe podané podle zavedeného protokolu nebo bez protokolu. Pacienti a metoda: Během let 2009 - 2011 byli do prospektivní randomizované dvojitě slepé, placebem kontrolované studie zařazeni všichni pacienti indikovaní k revizi pro akutní apendicitidu (APPE), ileus tenkého střeva (ILEUS) a perforační příhodu gastroduodena (PERF). AP (kombinace Cefuroxim 1,5g + Metronidazole 1g resp. Amoksiklav 2,4g + Fluconazol 400mg) byla podávána 60 min před operací. Jako placebo byl použit fyziologický roztok v adekvátním dávkování. Retrospektivní analýza byla provedena u skupiny APPE. Pacienti operovaní v průběhu studie byli porovnáni se skupinou operovanou v letech 2008-2009, tzn. před zavedením protokolu AP. Výsledky: Ze 455 nemocných operovaných v daném období bylo randomizováno celkem 303 pacientů. Šedesátidenní follow-up byl dokončen u 152 pacientů ze skupiny APPE, 32 pacientů ze skupiny ILEUS a 57 ze skupiny PERF. Výskyt SSI byl prokazatelně vyšší u pacientů s placebem ve všech indikačních skupinách, ve skupině APPE byl tento rozdíl statisticky významný (RR: 0,811; 95 % CI: 0,7050,933; p = 0,003). Retrospektivní analýzou nebyl prokázán u skupiny APPE rozdíl ve výskytu SSI mezi pacienty s podávanou AP mimo protokol a pacienty s placebem (p = 0,303). Nejhorší compliance byla s timingem podání AP. Závěr: Správně podaná AP signifikantně snižuje výskyt SSI u nejčastěji prováděných akutních chirurgických výkonů. Pokud je AP podávaná později než 60 minut před operací, je její efektivita nízká a je srovnatelná s placebem. SÚČASNÉ TRENDY V CHIRURGICKEJ LIEČBE HEPATÁLNYCH METASTÁZ KOLOREKTÁLNEHO KARCINÓMU Sabol M., Chvalný P., Donát R., Palaj J., Durdík Š Klinika onkologickej chirurgie OUSA A LFUK, Bratislava Úvod Kolorektálny karcinóm/CRC/ predstavuje 3. najčastejšiu malignitu, pričom u 50% pacientov s CRC dochádza ku vzniku pečeňových metastáz. Resekčná liečba je v súčasnosti jedinou potenciálne kuratívnou modalitou. V prípade detekcie synchrónnych pečeňových metastáz kolorektálneho karcinómu (CLM) je štandardom resekčná liečba v kombinácii so systémovou, avšak ich optimálny vzájomný timing je predmetom diskusií. „Bowel first“ predstavuje klasický postup, mnoho chirurgov ale preferuje simultánnu resekciu, ktorá je v indikovaných prípadoch bezpečná a jej indikácie sa rozširujú. Reverzný postup „liver first“ je alternatívou pri pokročilom náleze synchrónnych CLM s asymptomatickým primárnym CRC. Pacienti a metodika: V období od r. 2003 do júla 2012 sme na Klinike onkologickej chirurgie OÚsA vykonali celkove 297 resekčných výkonov na pečeni. Pravostrannú hepatektómiu sme vykonali 74x, ľavostrannú hepatektómiu 22 x, centrálnu resekcia(S4A+B, S8, + event. S1) 12x, rozšírenú pravostrannú hepatektómiu 16x, rozšírenú ľavostrannú hepatektómiu 1x, caudatus lobektómiu 12x, segmentektómiu 69x, a neanatomickú resekciu 82 x. Pri synchrónnych CLM sme simultánne resekcie vykonali najmä pri pravostranne lokalizovaných CRC, pri CRC v ľavom kolon a rekte boli simultánne realizované len menšie resekcie pečene ( max. 2 segmenty). Pacienti s progredujúcimi CLM v priebehu neoadjuvantnej CHT väščinou predstavovali kontraindikáciu k resekcii. Záver Pokroky v pečeňovej chirurgii a zvýšená odpoveď na moderné chemoterapeutické režimy v kombinácii s cielenou biologickou liečbou menia prístup k pacientom s metastatickým pečeňovým ochorením z pôvodne paliatívnej liečby smerom k agresívnej multidisciplinárnej stratégii s potenciálne kuratívnou intenciou. RUPTURY BRÁNICE A JEJICH CHIRURGICKÁ LÉČBA Schützner J, Stolz A, Šimonek J, Pozniak J, Kolařík J, Pafko P, Lischke R: Fakultná nemocnica Motol, Praha Bránice je plochý sval, který odděluje dutinu hrudní a břišní, patří k hlavním svalům podílejícím se na dýchání. K poranění bránice patří její ruptura, která je způsobena účinkem zevního násilí – tupého či penetrujícího. Poprvé tento nález popsal při pitvě již v r. 1541 Sennertus a Ambrose Pare v r. 1579. Při ruptuře bránice hrozí prolaps orgánů dutiny břišní do pleurální dutiny, nejde o typickou kýlu, ale o výhřez. K ruptuře může dojít při tupém poranění hrudníku či břicha, nebo při pronikajích poranění ( střelná, bodná, cizí tělesa) v oblasti dolní části hrudníku a epigastria. Pro ruptury bránice platí to, že se nikdy nezahojí spontánně, ale vždy vyžadují suturu defektu bránice Zavřená traumata při tupém poranění hrudníku či břicha převažují, tvoří až 90% všech ruptur bránice. Z tupých poranění jsou ruptury bránice nejčastějí při autonehodách (80%), nebo při pádu z výšky (10%) nebo při jiných úrazech se zhmožděním hrudníku či břicha (10%). Izolovaná ruptura bránice při tupém poranění bývá vzácná, častěji je spojena s poraněním jiných orgánů dutiny břišní ( lacerace sleziny, jater, ruptura žaludku, kliček střevních, hemoperitoneum…) nebo dutiny hrudní ( kontuze, lacerace plíce, pneumotorax, hemothorax…). Otevřené poranění bránice se vyskytují v 10 – 20% při bodných, střelných či jiných pronikajích poranění cizími předměty v oblasti hrudníku či břicha v blízkosti bránice. V rámci polytraumatu se může stát, že ruptura bránice unikne pozornosti při diagnostice i při operační revizi. Nebo se může stát v případech, kdy tupé zranění není většího rozsahu, pacient je jen observován, akutně odléčen bez chirurgické revize, tak s odstupem měsíců nebo i let, se objeví potíže spojené s útlakem plíce nebo poruchou pasáže a diagnostikujeme starou rupturu bránice. Autoři se ve svém sdělení zabývají chirurgickou léčbou ruptur bránice. Při akutní ruptuře se většina případů řeší z laparotomie, u pozdně diagnostikovaných poranění a ruptur je výhodnější přístup z torakotomie vzhledem k srůstům orgánů v hrudníku k plíci a okrajům bráničního defektu. Autoři varují před neuváženou drenáží hrudníku tam, kde by se mohlo jednat o rupturu bránice s posunem nitrobřišních orgánů do hrudníku. KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM, PROMĚNY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ Šiller J., Turnovský P., Sákra L., Šácha M. Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s. Úvod: Zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku patří mezi nejčastější nádorová onemocnění. Česká republika je ve výskytu tohoto onemocnění na 2. místě v Evropě u mužů a 5. místě u žen. Četnost onemocnění stále roste. Chirurgická léčba je stále základní léčebnou modalitou s kurativním potenciálem. Materiál a metodika: Volba optimálního léčebného postupu musí být stanovena na základě důkladné diagnostiky a stagingu. K zjištění lokálního rozsahu nádoru je nutné provedení endoskopického vyšetření a MRI pánve, pro časná stadia choroby má nezastupitelné místo endosonografie rekta. CT břicha a pánve je dnes standardním vyšetřením. Přesný předoperační staging je nezbytný pro rozhodnutí o neoadjuvantní léčbě. V chirurgické léčbě je zcela správně preferována kompletní excize mezokola a u karcinomu rekta totální mezorektální excize. Kvalita totální mezorektální excize a pozitivita cirkumferentního resekčního okraje přímo souvisí s četností výskytu recidiv a s dlouhodobým přežíváním pacientů. Prezentace vlastních zkušeností. Závěr: V moderní léčbě kolorektálního karcinomu by měly být využívány všechny dostupné diagnostické a terapeutické možnosti. Jejich správnou indikaci určuje multidisciplinární tým. Role chirurga v tomto týmu musí být jednoznačná a nezastupitelná. PRIMÁRNÍ POUŽITÍ TNP LAPAROSTOMIE U PACIENTŮ S TĚŽKOU PERITONITIDOU SNIŽUJE MORTALITU - VÝSLEDKY PROSPEKTIVNÍ RANDOMIZOVANÉ STUDIE Šerclová Z, Ryska O, Dytrych P, Marvan J, Marx K, Konečná E, Vlčková L, Mikšíková A, Antoš F Chirurgická klinika 2. LFUK a ÚVN, Praha Úvod: Těžká peritonitida (TP) je onemocnění provázené vysokou morbiditou a mortalitou (20 – 60 %). Principem chirurgické léčby TP je ošetření abdominálního zdroje sepse, eliminace kontaminace a prevence pooperačních komplikací. Novou metodou v léčbě peritonitidy je laparostomie s použitím negativního tlaku (TNP – Topical Negative Pressure), jejíž předpokládanou výhodou je kontinuální ošetření pokračující infekce a prevence komplikací. Dosud však neexistují vědecké důkazy, které by význam tohoto typu laparostomie ověřily. Cílem prospektivní randomizované studie bylo srovnání primárního založení TNP laparostomie oproti primární sutuře stěny břišní u pacientů s TP. Pacienti a metoda: V letech 2009 - 2011 bylo do prospektivní studie zařazeno celkem 57 pacientů operovaných pro TP, z nichž bylo 28 randomizováno do skupiny s primární TNP laparostomií a 29 do skupiny s primárním uzávěrem dutiny břišní. Randomizace probíhala vždy na konci operace v době těsně před eventuálním uzávěrem břišní stěny. U pacientů s TNP laparostomií byla použita „sandwichová“ technika s dynamickou suturou fascie a laparostomie byla převazována nejpozději po 72 hodinách. Všichni pacienti byli po operaci sledováni na JIP. Výsledky: Průměrný věk, vstupní APACHE II, ASA a Mannheim Peritonitis Index byly srovnatelné v obou skupinách. Mortalita ve skupině TNP byla 3 (11%) oproti 12 (41%) ve skupině s primárním uzávěrem stěny břišní (p=0,01). Následné uzavření fascie (Fascial Closure Rate – FCR) bylo možné u všech přeživších pacientů s TNP. V této skupině rovněž nebyla pozorována ani jedna iatrogenní enterální píštěl. Celkem 12 (41%) pacientů ze skupiny s primárním uzávěrem muselo být revidováno pro nitrobřišní komplikaci. FCR činil v této skupině 76% z přeživších pacientů. U ostatních pacientů byl defekt břišní stěny kryt kožním štěpem (2 pacienti) nebo ponechán k sekundárnímu hojení granulační tkání (2 pacienti). Délka hojení (20,0±25,1 dní vs. 57,5±65,4 dní; p = 0,02) a délka nutné ambulantní péče (9,6±23,1 dní vs. 51,9±67,5 dní; p = 0,008) byly po uzávěru laparotomie, respektive po primární sutuře, signifikantně delší u pacientů ze skupiny primární sutury. Délka hospitalizace a délka pobytu na JIP se v jednotlivých skupinách nelišily. Sérové hladiny IL-6, IL-10 a TNFalfa byly v prvních pěti pooperačních dnech srovnatelné. Závěr: Primární založení TNP laparostomie signifikantně snižuje mortalitu u pacientů chirurgicky léčených pro TP. Tato metoda zvyšuje frekvenci FCR a nezvyšuje riziko vzniku enterálních píštělí. Nebyl prokázán přínos sledování sérových hladin cytokinů v časné diagnostice pooperačních komplikací. PREVENCIA A LIEČBA VENÓZNEHO TROMBOEMBOLIZMU U PACIENTOV S MALÍGNYM OCHORENÍM I. Šimo, J. Vrtík L. chirurgická klinika UNB Staré Mesto, Bratislava Vzťah medzi malígnym ochorením a vznikom tromboembolizmu je známy viac ako 100 rokov. Faktory, ktoré ovplyvňujú vznik hyperkoagulačného stavu u pacientov s malígnym ochorením môžeme rozdeliť na 1.špecifické a 2. všeobecné. Medzi špecifické faktory patria tie, ktoré vznikajú na základe schopnosti tumoróznych buniek aktivovať koagulačný systém vylučovaním prokoagulačných aj fibrínolytických substancií a zápalových cytokínov, ako aj schopnosť vytvárať fyzikálne interakcie s krvnými elementami /monocyty, trombocyty, neutrofily/ a bunkami cievnej steny. Medzi všeobecné faktory vzniku trombózy zaraďujeme tie faktory ktoré nie sú priamo produkované malígnymi bunkami, ale vznikajú ako odpoveď organizmu na ich prítomnosť ako sú reaktanty akútnej fázy, nekróza buniek, abnormálny metabolizmus proteínov, hemodynamické poruchy, angiogenéza. Aj liečba onkologických pacientov / chirurgická, chemoterapia, rádioterapia, hormonoterapia zvyšuje riziko vzniku tromboembólie podobnými mechanizmami. Spektrum klinickej manifestácie hyperkoagulačného stavu u pacientov s malígnym ochorením varíruje od asymptomatických foriem - nálezu abnormálnych hodnôt koagulačných parametrov až po masívny tromboembolizmus s pľúcnou embóliou. V diagnostike venózneho tromboembolizmu sa najviac používa hemokoagulačné vyšetrenie a zo zobrazovacích metód duplexná ultrasonografia; v diagnostike embolických komplikácií má nezastupiteľnú úlohu CT angiografia. Prevencia vzniku venózneho tromboembolizmu významne znížila morbiditu a mortalitu chirurgických pacientov v perioperačnom období. Zahŕňa okrem mechanických prostriedkov – rehabilitácie, bandáže dolných končatín, včasnej mobilizácie pacientov aj farmakologickú prevenciu nízkomolekulárnymi heparínmi /LMWH/. Profylaktické podávanie LMWH u pacientov operovaných pre malígne ochorenie má byť protrahované v dľžke 4-6 týždňov od operácie. V špeciálnych prípadoch / napr. u pacientov s inoperabilnými tumormi / môže byť profylaxia alebo terapia pomocou LMWH doživotná. Kazuistika: 74 ročnému pacientovi s inoperabilným karcinómom sigmy s prerastaním do retroperitonea a prítomnými vzdialenými metastázami v hepare bola vykonaná axiálna kolostómia. Po prepustení domov nebolo rešpektované upozornenie o nutnosti podávania nízkomolekulárneho heparínu, pacient po 10 dňoch prišiel s príznakmi ilikofemorálnej trombózy vľavo. Počas opakovanej hospitalizácie bola začatá liečba terapeutickými dávkami LMWH sa stav pacienta výrazne zlepšoval, došlo k ústupu opuchu a rekanalizácii hlbokých vén. Po prechode na liečbu antagonistami K vitamínu sa objavila rektoragia, ktorá si vyžiadala návrat k liečbe pomocou LMWH, ktorá bola doživotná. Pacient exitoval po 6 mesiacoch na základné ochorenie bez príznakov recidívy hlbokej žilovej trombózy /HŽT/. Záver: Prevencia tromboembolizmu u pacientov s malígnym ochorením vyžaduje prolongované podávanie LMWH. V prípade liečby vzniknutej HŽT je postup prísne individuálny. Prechod od liečby pomocou LMWH na liečbu antagonistami K vitamínu môže viesť k vážnym hemoragickým komplikáciám. V takom prípade je vhodnou alternatívou doživotná liečba, eventuálne profylaxia pomocou LMWH. PERFORAČNÉ PERITONITÍDY V PRVOM ROKU ŽIVOTA ŠudákM., Drahovský P., Krcho P., Čižmárik M. Oddelenie detskej chrurgie DFN Košice Cieľ: Autori analyzujú peritonitídy spôsobené perforáciou tráviaceho traktu u detí v prvom roku života. V súbore hodnotia priebeh a výsledky liečby. Metodika: Súbor tvorili hospitalizovaní pacienti do jedného roku života s perforačnou peritonitídou za päťročné obdobie v Detskej fakultnej nemocnici v Košiciach (DFN) a operovaní na Oddelení detskej chirurgie DFN. Výsledky: V súbore bolo 43 pacientov s perforáciou gastrointestinálneho traktu spôsobenou nekrotizujúcou enterokolitídou, perforácia u ostatných pacientov bola spôsobená inou príčinou. Mortalita v súbore operovaných bola vyššia v skupine NEC perforácií (33%), je nepriamo úmerne závislá na pôrodnej hmotnosti dieťaťa. Šanca na prežitie je vyššia u detí narodených priamo v Perinatologickom centre po transporte in utero. Diskusia: Mortalita v našom súbore je porovnateľná s výsledkami v iných vyspelých krajinách, na rozdiel od nich máme nižšiu incidenciu perforácii tráviaceho traktu . Klasické zobrazovacie vyšetrenia, predovšetkým RTG natívna snímka brucha, sú najviac užitočné pre stanovenie diagnózy a indikáciu k operačnému výkonu. Záver: Perforačná peritonitída v prvom roku života je mimoriadne vážny životohrozujúci stav. Vyššia mortalita je u detí s pôrodnou hmotnosťou pod 1500g a opačne lepšia prognóza je u detí narodených priamo v Perinatologickom centre v Košiciach. VPLYV NOVÝCH TECHNOLÓGII NA OPERAČNÚ LIEČBU OCHORENÍ PAŽERÁKA II. Škultéty J., Sekáč J., Prochotský A. Chirurgická klinika, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava Autori prezentujú svoje postoje, k novým technológiám, ktoré sú k dispozícii pri operačnej liečbe chirurgických ochorení pažeráka. Na základe svojich skúseností hodnotia vplyv rôznych staplerov a sofistikovaných operačných skalpelov. Na základe dlhoročných aj posledných skúsenosti hodnotia vplyv nových technológii, kladne. Skracuje sa operačný čas, znižuje sa použitie tranfúzií krvi, skracuje sa hospitalizačná doba a v konečnom dôsledku sa znižujú aj náklady operačnej liečby, ako aj operačná a perioperačná mortalita. VROZENÉ TROMBOFILNÍ STAVY U CHIRURGICKÝCH PACIENTŮ I. Ulrych J., Kvasnička T.Krška Z. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Úvod: Riziko tromboembolické nemoci (TEN) u chirurgických pacientů se pohybuje v širokém rozmezí. Podle 9. doporučení ACCP lze rozdělit chirurgické pacienty dle výše rizika TEN do 4 rizikových skupin a následně zvolit vhodnou formu profylaxe. Zařazení pacienta do skupiny s velmi nízkým rizikem, nízkým rizikem, středním rizikem a vysokým rizikem TEN se provádí dle Capriniho skórovacího modelu, který hodnotí výskyt rizikových faktorů u daného pacienta. Mezi faktory s potenciálně nejvyšším rizikem pro vznik TEN patří vrozené trombofilní stavy. V běžné populaci se udává výskyt dvou nejčastějších vrozených trombofilních stavů - Faktor V Leiden (FVL) 7,8 % a Prothrombin 20210 (PRO) 2,5 %. Cíl: Verifikovat četnost vrozených trombofilních stavů u chirurgických pacientů a zhodnotit závažnost vrozených trombofilních mutací ve vztahu k výskytu pooperační TEN. Metoda: Prospektivní studie monitorující výskyt vrozených trombofilních stavů (FVL a PRO), klinicky manifestní hluboké žilní trombózy a hodnoty markerů trombogeneze u pacientů indikovaných k elektivní cholecystektomii nebo operaci kýly. Výsledky: V souboru 205 pacientů indikovaných k elektivní operaci pro neonkologické onemocnění jsme diagnostikovali 19 pacientů (9,2%) s vrozenou trombofilií – 12 pacientů (5,8%) s mutací FVL, 6 pacientů (2,9%) s mutací PRO a u jednoho pacienta (0,5%) jsme diagnostikovali obě mutace (FVL a PRO) zároveň. Klinicky manifestní hluboká žilní trombóza se vyskytla ve sledovaném souboru pouze u jednoho pacienta (0,5%). Právě u tohoto pacienta jsme nalezli kombinaci mutací FVL i PRO. Ve všech případech prokázaného vrozeného trombofilního stavu se jednalo o heterozygotní mutace. U pacientů s vrozenou trombofílií na podkladě solitární heterozygotní mutace FVL nebo PRO jsme neprokázali statisticky významné rozdíly v pooperačních hodnotách markerů trombogeneze ani výskytu manifestní TEN ve srovnání s pacienty bez vrozené trombofilie. Závěr: Výskyt vrozených trombofilních mutací je ve sledovaném souboru chirurgických pacientů srovnatelný s četností těchto trombofilních mutací v běžné populaci. Výskyt hluboké žilní trombózy je přiměřeně nízký. Heterozygotní formy trombofilních mutací v našem souboru významně nezvyšovaly riziko TEN u pacientů po operacích kýly a po cholecystektomii. Tento poznatek však nelze automaticky aplikovat na pacienty s maligním onemocněním, u kterých riziko TEN může být potencováno kombinací vrozeného trombofilního stavu s dalšími rizikovými faktory jako jsou rozsáhlé onkologické operace, stadium nádorového onemocnění atd. VROZENÉ TROMBOFILNÍ STAVY U CHIRURGICKÝCH PACIENTŮ I. Ulrych J., Kvasnička T., Krška Z. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Úvod: Riziko tromboembolické nemoci (TEN) u chirurgických pacientů se pohybuje v širokém rozmezí. Podle 9. doporučení ACCP lze rozdělit chirurgické pacienty dle výše rizika TEN do 4 rizikových skupin a následně zvolit vhodnou formu profylaxe. Zařazení pacienta do skupiny s velmi nízkým rizikem, nízkým rizikem, středním rizikem a vysokým rizikem TEN se provádí dle Capriniho skórovacího modelu, který hodnotí výskyt rizikových faktorů u daného pacienta. Mezi faktory s potenciálně nejvyšším rizikem pro vznik TEN patří vrozené trombofilní stavy. V běžné populaci se udává výskyt dvou nejčastějších vrozených trombofilních stavů - Faktor V Leiden (FVL) 7,8 % a Prothrombin 20210 (PRO) 2,5 %. Cíl: Verifikovat četnost vrozených trombofilních stavů u chirurgických pacientů a zhodnotit závažnost vrozených trombofilních mutací ve vztahu k výskytu pooperační TEN. Metoda: Prospektivní studie monitorující výskyt vrozených trombofilních stavů (FVL a PRO), klinicky manifestní hluboké žilní trombózy a hodnoty markerů trombogeneze u pacientů indikovaných k elektivní cholecystektomii nebo operaci kýly. Výsledky: V souboru 205 pacientů indikovaných k elektivní operaci pro neonkologické onemocnění jsme diagnostikovali 19 pacientů (9,2%) s vrozenou trombofilií – 12 pacientů (5,8%) s mutací FVL, 6 pacientů (2,9%) s mutací PRO a u jednoho pacienta (0,5%) jsme diagnostikovali obě mutace (FVL a PRO) zároveň. Klinicky manifestní hluboká žilní trombóza se vyskytla ve sledovaném souboru pouze u jednoho pacienta (0,5%). Právě u tohoto pacienta jsme nalezli kombinaci mutací FVL i PRO. Ve všech případech prokázaného vrozeného trombofilního stavu se jednalo o heterozygotní mutace. U pacientů s vrozenou trombofílií na podkladě solitární heterozygotní mutace FVL nebo PRO jsme neprokázali statisticky významné rozdíly v pooperačních hodnotách markerů trombogeneze ani výskytu manifestní TEN ve srovnání s pacienty bez vrozené trombofilie. Závěr: Výskyt vrozených trombofilních mutací je ve sledovaném souboru chirurgických pacientů srovnatelný s četností těchto trombofilních mutací v běžné populaci. Výskyt hluboké žilní trombózy je přiměřeně nízký. Heterozygotní formy trombofilních mutací v našem souboru významně nezvyšovaly riziko TEN u pacientů po operacích kýly a po cholecystektomii. Tento poznatek však nelze automaticky aplikovat na pacienty s maligním onemocněním, u kterých riziko TEN může být potencováno kombinací vrozeného trombofilního stavu s dalšími rizikovými faktory jako jsou rozsáhlé onkologické operace, stadium nádorového onemocnění atd. CONGENITAL THROMBOPHILIA IN SURGICAL PATIENTS Ulrych J., Kvasnička T., Krška Z. 1st Department of Surgery, First Faculty of Medicine of Charles University Introduction: The risk of Venous Thromboembolism (VTE) varies in surgical patients in a wide range. Surgical patients can be divided according to the 9 th ACCP recommendation into 4 VTE risk groups and then should be selected the appropriate prophylaxis. Inclusion of patients into groups with very low risk, low risk, medium risk and high risk of the VTE is performed according to Caprini scoring model. The Caprini scoring model assesses the occurrence of risk factors related patient. The congenital thrombophilia is factor with potentially high risk for the development of VTE. Factor V Leiden (FVL) and Prothrombin 20210 (PRO) are the most common thrombophilias in the European population – FVL 7.8% and PRO 2.5%. Objective: Verify the frequency of congenital thrombophilia in surgical patients and assess the severity of congenital thrombophilia in relation to the occurrence of postoperative VTE. Method: A prospective study monitoring the incidence of congenital thrombophilia (FVL and PRO), symptomatic deep venous thrombosis and markers of thrombogenesis in surgical patients indicated for elective cholecystectomy or hernia surgery. Results: 205 patients were indicated for elective surgery of hernia or cholelithiasis and included to the study group. 19 patients (9.2%) with congenital thrombophilia were diagnosed - 12 patients (5.8%) with FVL, 6 patients (2.9%) with PRO mutation and one patient (0.5%) was carrier both mutations (FVL and PRO) simultaneously. Only one patient (0.5%) developed symptomatic deep vein thrombosis in the investigated group – just the patient with both thrombophilic mutations. All patients with thrombophilia were heterozygous FVL or heterozygous PRO mutation. We did not demonstrate statistically significant differences in postoperative serum level of thrombogenesis markers and symptomatic VTE in patients with heterozygous form of thrombophilia compared with patients without congenital thrombophilia. Conclusion: The incidence of congenital thrombophilia in the investigated group of surgical patients is comparable with the frequency of congenital thrombophilia in the general population. The incidence of symptomatic deep vein thrombosis was adequately low in observed surgical patients. The heterozygous forms of thrombophilic mutations were not associated with increased incidence of symptomatic VTE in surgical patients after hernia surgery or cholecystectomy. This conclusion should not be automatically used for patients with malignant disease. The risk of VTE in patients with malignancy should be potentiated by a combination of congenital thrombophilia and other risk factors such as stage of malignant disease, extensive cancer surgery, etc. GALEKTÍN-1 A -3 ROZDIELNE MODULUJE HOJENIE EXCÍZNEJ A INCÍZNEJ RANY U POTKANOV Vasilenko T., Gál P., Kováč I., Jakubčo J., Perželova V., Vrzgula A., Andre S., Kaltner H., Gabius H.J., Smetana K. II. Chirurgická klinika SZU, Nemocnica Košice - Šaca Galektíny, skupina β-galaktozid viažúcich lektínov, patria k významným modulátorom mnohých biologických procesov a stávajú sa čoraz zaujímavejšími pre klinické použitie. Ich funkčná všestrannosť nás viedla k štúdiu modulačných účinkov v procese hojenia rán prostredníctvom in vivo a in vitro techník. V experimentálnej zvieracej štúdii bola na chrbte samcov potkanov Sprague-Dawley vytvorená jedna pozdĺžna incízna kožná rana a jedna excízná kruhová rana. Zvieratá boli liečené použitím bioaktívneho galektínu-1 a -3, mutovaného biologicky neaktívneho galektínu-1, alebo neliečené slúžiace ako kontrola. V in vitro štúdii boli keratinocyty umiestnené do matrice vyprodukovanej kožnými fibroblastami, ktoré boli po dobu desiatich dní stimulované galektínom-1, -3, mutovaným galektínom-1 alebo kultivované v štandardnom médiu. Naša štúdia potvrdzuje dynamickú reguláciu galektínov v procese reepitelizácie, organizácie kolagénu a modulácii mikroprostredia rany. Z našich výsledkov vyplýva, že galektín-1 indukuje u keratinocytov fenotyp podobný epidermálnym kmeňovým bunkám a kontrakciu rany (stimuláciou diferenciácie fibroblastov na myofibroblasty), naproti tomu galektín-3 zlepšuje organizáciu kolagénu čo vedie k zvýšeniu pevnosti rán. Tieto poznatky môžu napomôcť pri vývoji nových liečiv za účelom zlepšenia hojenia rán a starostlivosti o pacienta. ANTIMIKROBNÍ LÉČBA NITROBŘIŠNÍCH INFEKCÍ U CHIRURGICKÉHO NEMOCNÉHO / ROLE AMINOGLYKOSIDŮ/ F. Vyhnánek Chirurgická klinika 3.LF UK Praha Úvod.Nitrobřišní infekce se odlišuje od ostatních infekcí šíří rozmanitosti, závažnosti a etiologií, která je často polymikrobiální. Chirurgická nebo radiologická intervence je základním postupem v jejich léčbě s cílem sanace zdroje infekce. Výběr antibiotik k léčbě nitrobřišní infekce je volbou nejen mezi staršími nebo novějšími nebo mezi monoterapií a kombinací antibiotik, ale závisí na klinickém stavu nemocného, spektru účinnosti, načasování a trvání antimikrobní léčby, dále na dávce a frekvenci podání. Důležitá je adekvátní volba antibiotika při iniciální empirické léčbě většinou v průběhu operace.U nemocných se sekundární peritonitidou je zdrojem infekce endogenní smíšená bakteriální flóra a to kombinace aerobních gramnegativních bakterií a anaerobních bakterií . Odlišná je etiologie pooperačních nitrobřišní infekcí , kde jsou častěji izolovány multirezistentní bakterie. Z jednotlivých skupin antimikrobních léků patří do základního spektra nadále i aminoglykosidy /gentamicin, tobramycin, netilmycin,amikacin /.Jde o baktericidní antibiotika s účinkem na aerobní gramnegativní bakterie. Mimo to jsou i účinná na některé aerobní grampozitivní bakterie/ Staphylococcus spp. /. Cílem sdělení bylo zhodnocení aktuální citlivosti aminoglykosidů k patogenům nitrobřišní infekce izolovaným u chirurgických nemocných s uvedením indikací jejich podání. Metoda a výsledky. Aktuální citlivost aminoglykosidů k Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae., Proteus mirabilis, Enteroccoccus fecalis a k Pseudomonas aeruginosa byla stanovena retrospektivním vyhodnocením výsledků bakteriologického vyšetření . Na základě prokázaného účinku aminoglykosidů je indikováno jejich podání u nitrobřišní infekce chirurgických nemocných. Empirické podání v kombinaci s betalaktámovými antibiotiky , s karbapenemy, s linkosamidy nebo s nitroimidazoly u sekundární peritonitidy při zdroji infekce především v aborálním části GIT. Metodou volby v empirickém podání jsou i tupá nebo penetrující poranění nitrobřišních orgánů s peritonitidou. Cílená antimikrobní léčba kombinace betalaktamových antibiotik, nebo tigecyklinu a nebo karbapenemů s aminoglykosidy je indikována u pooperační nitrobřišní infekce / peritonitida, absces / a i u gramnegativní septikémie při zdroji infekce v oblasti dutiny břišní. Závěr. Aminoglykosidy nadále patří do spektra antimikrobních léků u nitrobřišní infekce chirurgického nemocného. Prokázaná účinnost u vyvolavatelů především sekundární peritonitidy / nízké procento rezistence u aerobních gramnegativních bakterií / znamená, že aminoglykosidy jsou nadále antibiotikem volby jak při empirickém tak a cíleném podání. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA CYSTICKÝCH LÉZÍ PANKREATU Záruba P., Chvátalová T., Závada F., Bělina F., Ryska M. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha Úvod: Cystické léze pankreatu mají stoupající incidenci s rutinním užíváním průřezových zobrazovacích vyšetření (US, CT). Tvoří je nesourodá skupina histopatologických jednotek různé biologické povahy - od zánětlivých, benigních, přes prekancerosy, hraniční léze až k lézím maligního charakteru. Nepříznivá specificita a pozitivní prediktivní hodnota rutině využívaných zobrazovacích vyšetření může vézt k nadhodnocení předoperačních nálezů. Cíl: Identifikovat kritická místa v diferenciální diagnóze a indikaci k chirurgické léčbě cystických lézí pankreatu. Metoda: Mezi léty 2008 – 2011 bylo na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN, Praha operováno 57 pacientů (průměrný věk 58, interval 22 – 79 let) s diagnózou cystické léze pankreatu. Předoperační vyšetření (EUS + FNA, ERCP, CT), definitivní histopatologické nálezy, pooperační morbidita a mortalita byly analyzovány retrospektivně. Výsledky: Během 4 let podstoupilo 57 pacientů chirurgický výkon pro cystickou lézi pankreatu. Bylo provedeno 14 (24 %) levostranných resekcí, 33 (58 %) pylorus zachovávající resekcí hlavy, 2 (3 %) duodenum zachovávající resekcí hlavy a 2 (3 %) totální pankreatektomie. Paliativní výkon či explorace byly provedeny u 7 (12 %) pacientů. Celková pooperační morbidita byla 28 %, 30ti denní mortalita 0 %. 2 (3%) pacienti zemřeli po dlouhodobé resuscitační péči. Definitivní histopatologické vyšetření prokázalo zánětlivou afekcí u 37 %, cystický tumor u 38 %, adenokarcinom u 14 % pacientů. Zbylou část tvořily vzácnější afekce: v 81 % benigní povahy, v 19 % povahy maligní. Závěr: Široká diferenciální diagnostika a nízká přesnost dostupných zobrazovacích vyšetření vede i nadále k významné části falešně pozitivních nálezů, které jsou nesprávně interpretovány jako cystické afekce maligní, nebo potenciálně maligní. Vysoký podíl zánětlivých a benigních afekcí v našem souboru tuto skutečnost jen potvrzuje. Tato skupina pacientů je pak vystavena riziku zbytečného operačního výkonu. VÁKUOVO ASISTOVANÁ TERAPIA V LIEČBE EMPYÉMU HRUDNÍKA – NAŠE PRVÉ SKÚSENOSTI Zsemlye Z., Haruštiak S., Benej R. Klinika hrudníkovej chirurgie UNBA , Bratislava Podklady: Empyém hrudníka patrí k najzávažnejším septickým stavom v hrudníkovej chirurgii vyžadujúcim agresívnu liečbu a skorú detoxikáciu pacienta. Možnosti liečby zahŕňajú okrem preplachovej drenáže pleurálnej dutiny, videoasistovanej torakoskopickej revízie, dekortikácie pľúc a torakoplastiky aj vákuovo asistovanú terapiu /V.A.C therapy/. Terapeutická modalita závisí od štádia a rozsahu ochorenia , pričom V.A.C terapia získava uplatnenie najmä v liečbe empyému hrudníka po pneumonektómii. Metódy: Cieľom prednášky je predstaviť prvé skúsenosti nášho pracoviska pri využití V.A.C terapie v liečbe empyému hrudníka. Z 3 pacientov liečených touto metódou boli 2 po pneumonektómii a 1 po resekcii hrudnej steny pre nádor. V.A.C terapiu sme využili na detoxikáciu pacientov a prípravu na omentoplastiku, ktorá slúžila na obliteráciu reziduálnej kavity. Výsledky: Z 3 pacientov liečených na našej klinike sa 2 vyhojili, po aplikácii V.A.C terapie sa empyémová dutina zmenšila, pokryla čistým granulačným tkanivom a vytvoril sa vhodný podklad pre omentoplastiku. 1 pacient zomrel na následky sepsy s multiorgánovým zlyhaním. Záver: V.A.C terapia sa stáva účinnou alternatívou liečby intrapleurálnych septických stavov . Rozširuje terapeutický algoritmus najmä pri liečbe postpneumonektomického empyému. Kľúčové slová : empyém hrudníka, vákuovo asistovaná terapia /V.A.C terapia/ ELEKTROCHIRURGIA (RÔZNE PODOBY RÁDIOFREKVENČNEJ ENERGIE V CHIRURGII) Ihnát, P., Penhaker, M., Vávra, P., Ostruszka, P., Jelínek, P. I. Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava ÚVOD Koncept elektrochirurgie je pomerne nový a medzi odbornou verejnosťou málo známy. Zahŕňa využívanie účinkov vysokofrekvenčného striedavého prúdu (tzv. rádiofrekvenčnej energie) v chirurgických disciplínach. Jedná sa o typickú interdisciplinárnu problematiku využívajúcu poznatky troch vedných odborov – fyziky (striedavý elektrický prúd, tepelná energia, rádiové vlny), biológie (molekulárna biológia, účinok energie a tepla na bunky a tkanivá) a chirurgie. Elektrochirugické zariadenia sú v súčasnosti používané na celom svete pri takmer každom chirurgickom zákroku. Na jednej strane síce jednoznačne zvyšujú efektivitu a sú veľmi užitočným nástrojom v rukách chirurga, na druhej strane však môžu spôsobiť závažné komplikácie. METÓDY Autori preskúmali problematiku rádiofrekvenčnej (RF) energie v súčasnej odbornej literatúre s cieľom poskytnúť prehľad dostupných, vedecky overených poznatkov a doporučení ako správne využívať elektrochirurgické zariadenia. VÝSLEDKY Rádiofrekvenčná energia je definovaná ako vysokofrekvenčný striedavý elektrický prúd s frekvenciami v rozmedzí 300 kHz – 3 MHz (stredné frekvencie rádiových vĺn). Pri aplikácii RF energie je využívaný lokálny efekt vysokofrekvenčného striedavého prúdu na organizmus – vzostup intracelulárnej teploty s následnou denaturáciou intracelulárnych proteínov, bunkovou dehydratáciu, ktoré vedú k bunkovej smrti a deštrukcii tkaniva. Autori vo svojej prezentácii ponúkajú definovanie základných pojmov z oblasti elektrochirurgie, vymedzenie jednotlivých foriem aplikácie RF energie i prehľad súčasného širokého využitia RF energie v medicíne a predovšetkým v chirurgických odboroch – monopolárna a bipolárna elektrokoagulácia, elektrokauterizácia, vessel sealing systém, rádiofrekvenčná ablácia, rádiofrekvenčne asistovaná resekcia. Autori predstavia základné princípy fungovania monopolárnej koagulácie v režime „rez“ a „koagulácia“ vrátane rozboru faktorov, ktoré ovplyvňujú efekt RF prúdu na tkanivo (výkon generátora, intenzita a napätie elektrického prúdu, tvar a časovanie vĺn vystupujúcich z generátora, povrch aktívnej elektródy, odpor tkaniva, vzdialenosť aktívnej elektródy od tkaniva). Budú prezentované správne spôsoby rezu a koagulácie tkaniva monopolárnou elektokoaguláciou, riešená problematika rezu kožného krytu pomocou RF energie či jej interakcia s pacemakerom pacienta. Autori poskytnú prehľad možných komplikácií spojených s používaním RF energie v otvorenej a laparoskopickej chirurgii, so zameraním sa na ich početnosť, druhy a možnú prevenciu ich vzniku. ZÁVĚR Znalosť základných princípov pôsobenia a využívania rádiofrekvenčnej energie v chirurgii predstavuje nevyhnutne potrebnú súčasť vedomostí každého praktikujúceho chirurga. Na ich základe je možné v bežnej praxi správne používať elektrochirurgické prístroje s maximálnym využitím ich potenciálu a minimálnymi komplikáciami či nežiaducimi účinkami. LAPAROSCOPIC PANCREATIC RESECTIONS FOR TUMORS Khatkov I. Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russia Aims: To show the experience in treatment of patients with tumors of the pancreatic head and periampullary area by using totally laparoscopic approach. Methods: From February 2006 to June 2011 40 patients were scheduled for pancreaticoduodenectomy at single center. Totally laparoscopic approach was successful in 34 patients. Indications included: adenocarcinoma of pancreatic head (19), ampullary tumor (9), distal common bile duct carcinoma (3), duodenal adenocarcinoma (1), synchronous neuroendocrine tumor of duodenum and multiple gastrointestinal stromal tumors (1) and chronic pancreatitis mimicking tumor (1). There were 21 females and 13 males. Mean age of these 40 patients was 60.6 years (the oldest 76). Intraoperative and postoperative data were analyzed in the retrospective study. Results: Conversion was necessary in 6 out of 40 cases because of tumor infiltration of mesenteric vessels and massive parapancreatic adhesions. Median operating time for totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy was 520 minutes, in the last 5 cases 360 minutes. Median blood loss was 605 ml, 250 ml in the last 5 cases. Overall postoperative complication rate was 18 (52.9 %). Among those there were 7 major complications (20.5 %), including pancreatic fistula (5), bile leakage (1), bowel obstruction (1) and 6 less severe complications (17.6 %) including intraabdominal fluid collection (3) and delayed gastric emptying (3). Two patients died (6 %) – one of them due to insufficiency of pancreaticojejunostomy and the other because of acute heart failure without any surgical complications. In vast majority of patients cancer was locally advanced (T3). First bowel movement was on the second postoperative day. Patients were discharged from the hospital after full rehabilitation only. Conclusion: Totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy is feasible and effective procedure for patients with cancer of biliopacreatoduodenal area. The results are comparable with those after open procedures. Results improve after 30 cases. TECHNIQUE OF LYMPHADENECTOMY IN LAPAROSCOPIC ONCOSURGERY Khatkov I. Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russia Spreading of minimally invasive surgery for abdominal cavity and extra-peritoneal organs cancer treatment is limited by complexity of adequate lymphadenectomy. In the upper part of abdominal cavity standard lymphadenectomy includes removal of common hepatic, splenic, splenic hilar and celiac lymph nodes, sometimes paraaortic and paracaval lymph nodes, depending on localization and stage of the cancer. Lymphadenectomy in the lower part of abdominal cavity includes removal of paracolic, epicolic, sigmoid, superior and middle rectal lymph nodes in standard colorectal surgery. In other cases lateral aortic (lumbar), precaval and postcaval, common iliac, internal iliac, external iliac and obturator pelvic lymph nodes need to be removed. Laparoscopic approach permits to remove up to 15-20 lymph nodes in each area what is similar to the results of open surgery. Postoperative morbidity and mortality does not grow after laparoscopic procedures. Proper position of trocars suitable for particular area and use of modern Instruments (30 degree optic, soft curved graspers with long brunches, ultrasonic scalpel) are key factors for safety of the procedure. Laparoscopic lymphadenectomy is technically feasible procedure for patients with malignant diseases of abdominal cavity and extraperitoneal area. Large series are needed to prove anticipated benefits of laparoscopic approach in terms of long term oncological results. INFEKCIA/REJEKCIA SIEŤKY PO TAPP - MÝTUS ALEBO REALITA? I. Šoltés M., Pažinka P., Blažejová J. chirurgická klinika UPJŠ a UN LP, Košice Používanie protetického materiálu v chirurgickej liečbe slabinových prietrží so sebou prináša riziko špecifických komplikácií vo vzťahu k implantovanej sieťke. Polypropylén, ako najčastejšie využívaný materiál pri laparoskopickej hernioplastike TAPP sa vyznačuje vysokým stupňom biokompatibility a odolnosti voči infekcii. Rovnako aj samotný laparoskopický postup je vzhľadom k minimalizácii operačných rán a ich takmer nulovému kontaktu s vonkajším prostredím zaťažený len minimom infekčných komplikácií. Autori prezentujú raritnú komplikáciu – migráciu implantovanej sieťky do podkožia viac ako 10 rokov po operácii – klinicky manifestovanú abscesom v pravej slabine. Okrem kazuistiky analyzujú publikované údaje vo vzťahu k infekcii/rejekcii sieťky po TAPP a diskutujú o možných príčinách a možnostiach prevencie týchto mimoriadne zriedkavých komplikácií. ŠPECIFIKÁ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI U PACIENTA S LARVATERAPIOU Tkáčová K., Štrkolcová J., Janovčíková K. Chirurgické odd. LNsP MUDr. I. Stodolu, Liptovský Mikuláš Princíp larválnej terapie: Metóda larva terapie spočíva v aplikácii presného počtu sterilných lariev muchy bzučavky zelenej pri dlhodobo nehojacich sa defektoch. Účinok lariev spočíva: 1. vyčistenie nehojacej rany od odumretých zvyškov tkanív, 2. mikrobiálne vyčistenie rany od rezistentných mikroorganizmov, 3. stimulácia hojenia rany. Procesy hojenia sú sprostredkované výlučkami lariev, ktoré obsahujú množstvo biologicky účinných látok so širokým antibiotickým spektrom umožňujúce urýchlené zhojenie rany. Na chirurgickom oddelení sa realizuje aplikácia lariev priamo do rany, pričom v rane ich pridržiavame pomocou retenčnej sieťky prichytenej ku koži. Indikácie aplikácie lariev: - neuropatické a ischemické ulkusy, - dekubity, - diabetická noha, - venózne ulkusy, - popáleniny, - nehojace sa traumatické rany eradikácia aktinomycétami a meticilín rezistentných S. aureus. odolných rán osídlených Pacienti sú hospitalizovaní na septickej časti chirurgického oddelenia. Liečba začína v deň prijatia. Larvy sa nakladajú priamo do rany, pričom v rane ich pridržiavame pomocou retenčnej sieťky prichytenej ku koži. Kontrola účinku hojenia je kontrolovaná každých osem hodín, počas troch dní sleduje sa veľkosť lariev a ich sekrécia. Po 72 hodinách. sú larvy zlikvidované do biologického odpadu. Na hojaci, vyčistený defekt sa priloží sterilné krytie a pacient je prepúšťaný do domácej liečby. Pacienti aplikáciu tolerujú dobre. Prípadne vzniknutá bolesť je tlmená analgetikami. Nežiadúce účinky liečby: Nežiadúce účinky liečby sú mimoriadne zriedkavé. Medzi tie, ktoré môžu vzniknúť patrí: strach, imunitná odpoveď organizmu, infekcia, niekedy erytém alebo ekzematózna dermatitída. Ošetrujúci personál je o nežiadúcich účinkoch informovaný, aby včas dokázal rozpoznať reakciu.