Žádanka o imunologické vyšetření

Lab. číslo/datum, čas příjmu
INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY
Pracoviště laboratorních metod, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
Oddělení klinické imunologie, budova G, 4.n.p.
Kontaktní telefon: +420 23605 5210-1 Centrální příjem vzorků PLM
+420 26136 2834 Oddělení klinické imunologie
Žádanka o klinicko - imunologické vyšetření
Pacient (přijmení, jméno, titul) Číslo pojištěnce
Dg. základní
Dg. ostatní
Pohlaví
Materiál
Odebral/datum/čas
Datum narození Pojišťovna
Výška
Kód amb/odd.
Telefon
Razítko (včetně IČP), jméno a podpis lékaře
Hmotnost
cm
kg
vyznačte níže
Autoprotilátky
Autoprotilátky
Lymfocytární populace (perif. krev)
CD3 ③
Specifické IgE (4)
1197
f75 vaječný žloutek
790
ANA IF
859
a-SLA
CD4 ③
1131
f76 alfa-lactalbumin
791
ENA-screen
860
a-F-actin
CD8 ③
1132
f77 beta-lactoglobulin
907
ENA-profile
869
a-intrinsic factor
CD19 ③
1133
f78 kasein
870
a-H /K ATPáza
CD16+CD56 ③
1144
f85 celer
1208
f92 banán
788
a-nukleosomy
858
a-LC1
797
a-dsDNA IF
798
a-dsDNA ELISA
799
a-GBM IF
800
a-GBM ELISA
801
ANCA IF+ELISA
911
802
P-ANCA ELISA
803
+
1901
+
Ab proti imunosupresivům
Subpopulace (5)
ATG
1605
CD3/HLA-DR ③
1207
f224 mák
Infekční agens
1627
CD3/25 ③
1123
f256 ořešák vlašský
EBV
1628
CD14/HLA-DR ③
1192
f280 pepř černý
749
HSV 1/2 IgM
1656
HLA-B27
1205
f352 rAra h8
C-ANCA ELISA
750
HSV 1/2 IgG
1630
CD2 ③
1218
f416 rTri a19
835
ANCA profile
751
Borrelia IgM
1633
CD20 ③
1204
f422 rAha h1
804
a-endotel IF
752
Borrelia IgG
1654
CD34
1219
f423 rAha h2
805
a-mitochondrie IF
753
Borrelia IgM WB
1636
CD14/CD16
1220
f425 rCor a8
806
a-AMA M2 WB
754
Borrelia IgG WB
1658
CD2/CD4
1221
f431 rGly m5
807
a-LKM IF
755
Toxoplasma IgM
1659
CD2/CD8
1222
f432 rGly m6
808
a-LKM WB
756
Toxoplasma IgA
Specifické IgE (4)
1189
fx2 ryby,mořské plody směs
809
a-hladký sval IF
757
Toxoplasma IgE
1198
c1 penicilín G
1190
fx22 směs exotických ořechů
810
a-gastroparietální bb. IF
758
Toxoplasma IgG
1199
c2 penicilín V
1191
fx25 směs česnek,celer,
811
a-kosterní sval IF
759
Toxoplasma celkové Ab
1200
c5 ampicilín
812
a-myokard IF
764
Toxoplasma IgG Avidita
1201
c6 amoxicilín
1164
g6 bojínek
815
a-Langerhansovy ostr. IF
761
Legionella DFA
1202
c73 inzulín
1216
g205 rPhl p1
816
a-nadledvinky IF
762
Legionella moč. antigen
1001
d1 d.pteronyssinus
1217
g215 rPhl p5
823
a-kardiolipin screen
770-2
Chlamydia sp. LPS
1002
d2 d.farinae
1005
gx1 směs trávy rané
824
a-β2 glykoprotein IgM
773-5
Chlamydia pneumoniae
1214
d202 rDer p1
1006
gx4 směs trávy pozdní
825
a-β2 glykoprotein IgG
776-7
Chlamydia trachomatis
1215
d203 rDer p2
1101
i1 včela jed
826
a-Phosphatidyl serin IgM
781-4
Chlamydia WB
1206
d205r Der p10
1102
i3 vosa jed
827
a-Phosphatidyl serin IgG
867
Mycoplasma pneum.IgM
1003
e1 kočka
1104
i5 sršeň jed
828
a-Phosphatidyl inositol IgM
868
Mycoplasma pneum.IgG
1108
e5 pes
1105
i6 šváb
829
a-Phosphatidyl inositol IgG
1109
e6 morče
1100
i205 čmelák jed
830
a-endomysium IgA
708
Total IgE
1110
e78 andulka peří
1203
i208 rApi m1
831
a-transglutamináza IgA
712
CIK (PEG + vazbou C1q)
1196
e82 králík
1210
i209 rVes v5
832
a-transglutamináza IgG
311
ECP
1112
e84 křeček
1209
i211 rVes v1
833
a-gliadin IgA
716
kalprotektin ve stolici ⑦
1111
e87 krysa
1160
k215 latex
834
a-gliadin IgG
819
kryoglobuliny ②
1213
e94 rFel d1
1012
m6 alternaria
842
a-ASCA IgA
717
fagocytóza
1211
e221 rCan f3
1007
mx1 směs plísně
843
a-ASCA IgG
844
a-CCP
Poznámky:
725
Humorální a nespecifická imunita
kvasnice, sezam
1212
e226 rCan f5
1148
t3 bříza
941
CMV-PCR ①
1117
f1 vaječný bílek
1188
t213 borovice
916
Trombofilní mutace
1120
f4 pšenice
1194
t215 rBet v1
942
BKV ①
1143
f5 žito
1195
t216 rBet v2
946-50
Pneumobakterie ⑥
1136
f10 sezamové semínko
1009
tx6 směs stromy 1
951-55
Pneumobakterie ⑥
1121
f13 burský oříšek
1008
tx10 směs stromy 2
956-60
Pneumobakterie ⑥
1122
f14 soja
1010
wx1 směs plevele
1124
f17 lískový oříšek
PCR
① na toto vyšetření musí být samostatná zkumavka
② odběr krve na kryoglobuliny zajistí laboratoř v IKEM
③ K3EDTA - fialová zkumavka + K3EDTA na odd. klinické hematologie (KO+DIF)
Poznámka:
④ širší výběr dalších alergenů dle domluvy
⑤ jiné lymfocytární populace nebo subpopulace dle domluvy s laboratoří
⑥ panel vyšetření pneumobakterií zahrnuje: B. pertussis, B. parapertussis, Chl. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae dle odebraného materiálu
⑦ souprava na odběr stolice k vyzvedntutí na centrálním příjmu PLM
Krev-sérum
Krev-plazma (Li heparin) Krev-plazma (K3-EDTA)
Moč
Stolice
BAL
Sputum Výtěr z hrdla
Tisk