23. Žádanka na vyšetření specifického IgE

ŽÁDANKA
biochemie
hematologie
cytogenetika
imunochemie
flowcytometrie
molekulární biologie
Pohlaví:
M Ž
Jméno:
Číslo pojištěnce:
na vyšetření specifického IgE
Laboratoř průtokové cytometrie:
Příjmení:
U Lomu 638, 760 01 Zlín
Kontakt na pacienta:
Klinické informace:
Tel.: 577 001 993, 602 638 856 , 800 110 210
E-mail: [email protected], www.imalab.cz
Svoz: 602 747 925, 606 737 100
Pojišťovna: Diagnóza:Odbornost:
Odběrová místa:
Datum a čas odběru:
Tř. T. Bati 3705, Zlín (bud. polikliniky)
odběry: 630 - 1430
Zahradní 973, Zlín-Malenovice
odběry: 630 - 1100
Masarykovo nám. 1325, Vizovice
odběry: 600 - 1030
Partyzánů 2174, Uh. Brod (bud. polikliniky)
odběry: 630 - 1430
Vodní 13, Uherské Hradiště (bud. polikliniky)
odběry: 630 - 1300
Razítko/podpis:
Datum a čas příjmu:
Č. žádanky:
Pyly trav a obilí
Pyly stromů a keřů:
GX6
G1 tomka + G3 srha + G4 kostřava + G5 jílek
+ G6 bojínek + G8 lipnice
TX1
T5 buk lesní + T7 dub + T8 jilm + T11 platan
+ T12 vrba bílá
GX4
G3 srha + G4 kostřava + G5 jílek
TS2
T2 olše + T3 bříza bělokorá + T4 líska obecná
+ T5 buk lesní + T7 dub
M1 Alternaria tenuis + M4 Aspergillus fumigatus + M15 Cladosporidium herbarum + M29
Penicillium notatum
G1
tomka vonná
M1
Alternaria tenuis
kostřava luční
T1
javor mléč
M4
Aspergillus fumigatus
G5
jílek
T2
olše
M5
Aspergillus niger
G6
bojínek
T3
bříza bělokorá
M7
Aspergillus terreus
G8
lipnice
T4
líska obecná
M50
Aspergillus flavus
G12
žito
T5
buk lesní
M10
Botrytis cinerea
G13
medyněk vlnatý
T7
dub
M11
Candida albicans
G14
oves setý
T8
jilm
M15
Cladosporidium herbarum
G15
pšenice setá
T11
platan
M18
Fusarium culmorum
G16
psárka luční
T14
topol
M29
Penicillium notatum
M45
Vinné kvasnice
G18
ječmen
T15
jasan
G20
kukuřice
T16
lípa
G21
pýr
T18
černý bez
Pyly bylin a květin
WX3
W6 pelyněk černobýl + W9 jitrocel kopinatý +
W10 merlík bílý + W12 zlatobýl kanadský
WIX2 W9 jitrocel kopinatý+ W10 merlík bílý + W15
lebeda + W20 kopřiva dvoudomá
IMA-603 verze 09/2015
MX1
G4
jiné:
jiné:
Plísně a kvasinky
T19
akát (trnovník bílý)
T20
ptačí zob
T30
ořešák černý
jiné:
Roztoči a domácí prach
HX2
H2 domácí prach (Hollister-Stier) + D1 Dermatoph.
pteronyssinus + D2 Dermatoph. farinae + I6 šváb
W1
ambrosie peřenolistá
W5
pelyněk pravý
W6
pelyněk černobýl
HDX1 H2 domácí prach (Hollister-Stier) + D1 Dermatoph. pteronyssinus + D2 Dermatoph. farinae
jiné:
Srst, peří a trus
EXII
E1 kočka + E2 pes + E6 morče + E62 křeček
E1
kočka ( srst + epitelie)
E2
pes ( srst + epitelie)
E3
kůň ( srst + epitelie)
E4
skot ( srst + epitelie)
E6
morče (srst)
E18
morče (trus)
E11
holub (peří)
E7
holub (trus)
W8
pampeliška
DX2
D1 Dermatoph. pteronyssinus + D2 Dermatoph. farinae
E9
kanárek (peří)
W10
merlík bílý
D1
Dermatophagoides pteronyssinus
E10
papoušek (peří)
W11
řepka olejka
D2
Dermatophagoides farinae
E62
zlatý křeček (srst)
W18
šťovík kyselka
D3
Dermatophagoides microceras
E66
kuře, slepice (peří)
W20
kopřiva dvoudomá
D70
Acarus siro
E20
kuře, slepice (trus)
W29
slunečnice
H2
domácí prach (Hollister-Stier)
E71
myš (srst)
W36
řepeň
H6
domácí prach
E25
myš (trus)
E72
myš (moč)
E63
králík (srst)
jiné:
Srst, peří a trus - pokračování
F3
treska
F170 med
jinde nezařazené
E64
ovce (srst)
F40
tuňák
E65
koza (srst)
F41
losos
E67
husa (peří)
F98
makrela
E68
andulka (peří)
F154 kapr
E69
andulka (trus)
rýže (celozrnná)
S17
majoránka
P1
Insulin, vepř
jiné:
mouka a pekařské produkty
jiné:
FX3
Profesní alergeny
F4 pšeničná mouka + F7 ovesná mouka + F8
kukuřičná mouka + F11 pohanková mouka +
F86 sezamový šrot
Léky
P5
Penicilloyl V + HSA*
BX3
B1 akryl + B15 umělé hedvábí + B17 nylon + B25 terylen
F4
pšeničná mouka
P6
Penicilloyl G + HSA*
BX5
B4 prach při mlácení + B7 senný prach + B23
prach ze slámy + B26 výmlat pšenice
F5
žitná mouka
P7
Amoxicilin + HSA*
F45
pekařské droždí
P8
Ampicillin + HSA*
B1
akryl
F54
lepek
P9
Tetracyclin + HSA*
B2
bavlna, zpracovaná
P10
Trimethoprim + HSA*
B7
senný prach
F12
hrách
P11
Cephalosporin + HSA*
B13
juta
F14
sojové boby
P12
Doxycyclin + HSA*
B15
umělé hedvábí
F15
bílé fazole
P13
Paracetamol + HSA*
B17
nylon
F65
čočka
P14
kys. acetylsalicylová + HSA*
B25
terylen
P18
Sulphometoxazol + HSA*
B32
formaldehyd
F25
rajské jablko
P78
Ibuprofen
B35
latex
F27
celer
P79
Diclofenac
B38
chloramin
F35
brambor
P81
Theofilin / Aminofilin
F43
petržel
P83
Novocain
Codein
luštěniny
zelenina
jiné:
F46
zelená paprika
P98
Alergeny hmyzu
F47
česnek
P223 Benzodiazepin
I1
včelí jed
F48
cibule
P300 Procain
I3
vosa
F63
mrkev
P424 Prednisolon
F94
okurka
P431 kys. askorbová
jiné:
F135 červená řepa
Potraviny
ovoce
FX6
* automaticky bude doplněn samostatný test na HSA
F1 bílek ze slepičích vajec + F67 ovalbumin +
F75 vaječný žloutek
F10
meruňka
F29
banán
F1
bílek ze slepičích vajec
F28
jablko
F67
ovalbumin
F31
grapefruit
F75
vaječný žloutek
F32
citron
F33
pomeranč
mléko
FX5
F2 kravské mléko + F51 kasein + F52 alfa-laktalbumin + F53 beta-lactoglobulin
F34
mandarinka
F44
jahoda
F2
kravské mléko
F49
broskev
F51
kasein
F50
hroznové víno
F52
alfa-lactalbumin
F72
ananas
F53
beta-lactoglobulin
F84
kiwi
F151 sušené mléko
ořechy a semena
F152 svařené mléko
FX1
F13 podzemnice olejná + F17 lískový ořech +
F18 para ořech + F20 mandle + F36 kokos. ořech
F158 kozí mléko
F13
podzemnice olejná
FX7
F26 vepřové maso (syrové) + F59 jehněčí maso
+ F60 hovězí maso (syrové)
F16
vlašský ořech
F17
lískový ořech
F26
vepřové maso (syrové)
F20
mandle
F60
hovězí maso (syrové)
F101 mák setý
F83
kuřecí maso
F103 pistácie
maso
F104 krůtí maso
F59
jehněčí maso
ryby
FX2
jiné:
F138 kukuřice
vejce
IMA-603 PDF verze 09/2015
F9
F3 treska + F24 kreveta + F37 slávka + F40
tuňák + F41 losos
Další požadavky / poznámky
F127 kešu
pochutiny
F74
káva
F77
kakao
F78
čokoláda
Seznam akreditovaných
metod naleznete
na www.imalab.cz