Sports Physical Exam - Christian International School of Prague

Christian International School of Prague I Application
Medical Information
Sports Physical Exam
This physical is required for participating in the CISP sport and is to be completed by a physician
before the first game. This form will stand as the required sports physical 12 months from the
date of completion
Last Name
First Name
Date of Birth (dd/mm/yyyy)
Allergies
Medical
History
Food
Vision
Left
Medication
Corrected
Other
Uncorrected
Asthma
Blood
Right
HCT
Hemoglobin
Diabetes
Ear Infections
Urine and blood tests to be done at Physician’s discretion
Fainting
Summary for findings and recommendations for treatment
Headaches
Heart
Seizures
Fractures
Injuries
Operations
List any restrictions on activities or diet
Eating
Disorders
Other
Height
Weight
Nose
Throat
Tonsils
Heart
In your judgement, is this person healthy enough to participate
in sports?
Yes□ No□
If no, why?
Murmur
Rhythm
Blood Pressure
Pulse at rest
Reproductive Genitalia/Hernia
(Male only)
Neurological
Orthopedic
Physician’s Name
Address
Feet
Spine
Neck
Date of Examination
Extremities
Physician’s Signature
Revised 24.7.15
Christian International School of Prague I Formulář
Informace o zdravotním stavu
Sportovní cvičení
Tento formulář je vyžadován pro účast na tělesné výchově CISP a musí být vyplněn lékařem před
první aktivitou. Tento formulář bude zároveň potvrzením pro 12 měsíců od data potvrzení.
Příjmení
Jméno
Datum narození (dd.mm.rrrr)
Alergie
_____________
Jídlo
Upravován
Léky
Neupravován
Jiné
Anamnéza
Krev
HCT
Hemoglobin
Astma
Krevní a močové testy na uvážení lékaře.
Diabetes
Infekce ucha
Souhrn nálezů a doporučení pro léčbu
Mdloby
Bolesti hlavy
Srdce
Záchvaty
Zlomeniny
Zranění
Seznam omezení stravy nebo aktivit
Operace
Poruchy
stravování
Jiné
Výška
Na základě Vašeho uvážení, je zdravotní stav této osoby vhodný
pro účast na sportovních aktivitách?
Váha
Nos
Ano□ Ne□
Hrdlo
Pokud ne, proč?
Mandle
Srdce
Šelest
Rytmus
Krevní tlak
Jméno lékaře
Pulz v klidu
Pohlavní
orgány
Neurologické
informace
Ortopedické
informace
Adresa
Genitálie/Kýla
(Pouze muži)
Datum vyšetření
Chodidla
Páteř
Krk
Podpis
Končetiny
Zrak
Vlevo
Vpravo