Celé číslo 1/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Komentáře

Transkript

Celé číslo 1/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Obalka_brezen
19.3.2008
15:04
Stránka 1
Zdravotnictví
v České republice
Etické dimenze české zdravotní politiky Etika ve veřejné politice Aktivity OECD v kontextu etických dimenzí Aktivity WHO v kontextu
etických dimenzí Dlouhodobá péče o seniory a ekvita Lékařská
posudková služba Kam kráčí psychiatrie? Léčitelé a poskytování
zdravotní péče
březen I/XI/2008
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
hava
25.3.2008
12:49
Stránka 2
SUMMARY:
ETHICAL DIMENSIONS OF
CZECH HEALTH POLICY
Háva P.
This paper examines the differences in
the approach of actors to framing the
health care policy agenda/objectives
and reforms and the goals derived there from. In Czech health policy after
1990, economic and particular interests
have often been the dominating factors.
Other substantial policy dimensions,
like health status development, determinants of health and disease, inequalities in health, health of excluded minorities, public administration, public
interests, quality of health care services,
access to health care services, justice of
public health insurance, independent research into existing problems, and objectification of existing problems are
usually neglected.An international comparison shows that abroad, discourse
devotes higher attention to those topics and to their social context, including ethical dimensions. The objective
of this article is to draw attention to
the possible use of ethical dimensions
in Czech health policy and to discuss in
this framework the objectives of Czech
health policy after the 1990 that have
been formulated thus far.
Key words: ethical dimensions of health
policy, social responsibility, policy agenda and objectives
O autorovi:
MUDr. Petr Háva, CSc., katedra veřejné
a sociální politiky, UK FSV;
e-mail: [email protected]
2
Etické dimenze české zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
Etické dimenze
české zdravotní
politiky
Petr Háva
1. Úvod
V přístupech aktérů české zdravotní politiky
a na mezinárodní úrovni stejně jako při mezinárodním srovnání jsme svědky významných rozdílů. K základnímu dualismu dochází
v rámci tržně orientovaných ekonomických
přístupů a sociálně zaměřených přístupů
(Flood, 2003). Ve své podstatě jde o diskusi
otázek, které souvisejí s podmínkami a důsledky působení trhu ve zdravotnictví (Ranade, 1998). Základní teoretický rámec této
diskuse vymezil již K. Arrow ve svém známém článku z roku 1964 (Arrow, 1963) a řada dalších navazujících autorů, kteří se věnovali podrobněji souvisejícím otázkám jako
nabídkou vyvolaná poptávka, informační asymetrie, cenová problematika, komercionalizace ve zdravotnictví (Culyer, Newhouse,
2001).
V rámci výše uvedeného teoretického
diskursu je možné vysledovat zjednodušující
přístup, který nebere ohledy na sociální důsledky nebo existující rámec lidských práv
a argumentaci odvíjí od velmi zjednodušených ekonomických konceptů volného trhu,
tj. s minimem regulací. Takové přístupy jsou
založeny na řadě zjednodušujících předpokladů, které jsou neudržitelné jak v teoretické, tak i praktické rovině. Není proto divu, že
již v teoretické rovině vzniká jejich negativní
reflexe např. v podobě školy sociální ekonomie (Granovetter, 1985;Večerník, 1997).
Reálný diskurs péče o zdraví se však rozvíjí mimo ekonomický rámec zjednodušující
dichotomie volného nebo regulovaného trhu. Nové poznatky z oblastí determinant
zdraví a nemocí, zkušenosti s kontrolou takových determinant cestou podpory zdraví,
procesů sociálního vyloučení a možností
opětovné integrace vyloučených vedly k významnému rozšíření teoretických konceptů
a k pochopení kauzálních společenských
vztahů. Medicínsko-biologický pohled na ne-
mocnost tak byl doplněn sociálně-psychologickým paradigmatickým posunem a narůstající pozornost je věnována otázkám
sociálně-ekonomických determinant zdraví
a nemoci. To vše otevírá také komplexnější
pohledy na podmínky individuálně odpovědného jednání ve vztahu ke zdraví či k otázkám investic do zdraví, ale hlavně pokud jde
o sociálně odpovědné přístupy k tvorbě
zdravotní politiky.
Rozvoj teoretického poznání však také
vede k doplnění původně výrazně jednodušších přístupů teorií spravedlnosti, které se
prakticky nevěnovaly rozdílům resp. nerovnostem ve zdraví a jejich společenským příčinám (Danis a spol., 2002). Je rovněž zřejmé, že modernizace našich poznatků otevírá
zcela nové možnosti také v dimenzi etické
argumentace, kterou zjevně nelze v oblasti
zdravotní politiky tak snadno redukovat na
otázky rozsahu péče v rámci globálního tlaku na „redukční reformy“ veřejných financí
nebo kolektivního jednání v rámci principu
solidarity. Mezinárodní diskurs „redukčních
reformních“ snah totiž zřetelně věnuje hlubší pozornost také otázkám vnitřní účelnosti
a účinnosti samotné produkce zdravotnických služeb, příčinám neefektivity či plýtvání,
nabídkou vyvolané poptávce v rámci komercionalizace zdravotnictví. Je tedy evidentní,
že také probíhající diskuse o dalším vývoji
českého zdravotnictví nelze zjednodušit až
na úroveň ideologických liberálních přístupů,
které bývají poměrně často propojeny
s pragmatickými podnikatelskými zájmy. Pokud bychom se nechtěli vystavovat riziku závažných společensky negativních důsledků
(narušení sociálního smíru, růst nerovností
ve zdraví a v dostupnosti zdravotnických služeb navíc v rozporu s akceptovanými rámcem lidských práv), pak je zřejmé, že musí
dojít k posunu teoretického rámce a argumentačních způsobů u tvůrců zdravotní poli-
www.zcr.cz
hava
25.3.2008
12:49
Stránka 3
tiky včetně aktivně participující občanské
veřejnosti.
Jedním z nejobtížnějších úkolů tvorby
zdravotní politiky je identifikace hodnot a cílů. Legitimní zdravotní politika by měla korespondovat s kontextem, do kterého řadíme např. obecné principy, práva, vývoj
zdravotního stavu a jeho determinant, hodnocení potřeb, účelné a účinné využití zdrojů
– to vše pak ve vztahu k dosahovaným výsledkům, existujícím problémům a rozvojovým příležitostem. K významným faktorům
legitimní zdravotní politiky patří nepochybně
také etika, jejímž předmětem je hodnocení
špatných a dobrých alternativ, tvorba argumentačních rámců a postupů (Danis et al.,
2002,Thompson, 2004).
Česká transformující se společnost, podobně jako další středo- a východoevropské
státy, nevěnuje etické dimenzi veřejné politiky pozornost, která by odpovídala jak dlouhodobé historické zkušenosti, tak i srovnání
s řadou jiných vyspělých států, jejichž kontinuita vývoje nebyla ovlivněna totalitním režimem (Brown, 2005). K rizikovým faktorům
efektivní a účelné zdravotní politiky lze řadit
také projevy zjednodušování, snahy o rychlou liberalizaci, deregulaci a decentralizaci,
spíše v zájmu podnikatelského jednání či
snad i jen v dobré víře, že konkurence mezi
podnikatelskými subjekty a soukromé vlastnictví vyřeší všechny nebo většinu významných problémů zdravotnictví. Rizikem takových zjednodušení je technokratický přístup,
podceňující či přímo brzdící rozvoj demokracie, občanské participace, veřejné komunikace, poznání a sebereflexe (Hertzová,
2003; Gray, 2002; Balanya, 2000; Korten,
2001; Berman, 2006; Chomsky, 1999).V takové situaci si musíme klást otázku, zdali se
prostředky v podobě transformace a privatizace nestávají cílem.
V agendě české veřejné politiky dominuje
„potřeba reforem“, aniž bychom vedli otevřenou a poznatky podloženou diskusi o cílech vedoucích k řešení mnoha reálných
problémů nebo snad ještě přesněji o rizicích
nekritického podřízení se globalizačním
trendům. Mezi tzv. „potřebnými reformami“
a globalizací jsou zřetelné vztahy, jejichž realizačním důsledkem je v řadě případů ztráta
naší vlastní identity, spojená např. se vznikem
nerovností svobody rozvoje (Sen, 2000), nerovnostmi ve zdraví, v extrémní formě pak
se sociálním vyloučením. Česká společnost
se v tomto směru ocitá až na příliš „tenkém
ledě“.
Etika je výzvou protagonistům takového
přístupu ve smyslu odpovědného jednání
a legitimity ve vztahu k celé společnosti. Etika však často v politické praxi zůstává prázd-
www.zcr.cz
nou výzvou, neboť je vnímána jako od praxe
zdravotní politiky odtržená teoretická disciplína (tab. 1). Jde tedy nejen o hledání cest
vzájemného propojení mezi etikou a zdravotní politikou, ale o hledání cest k sociálně
odpovědnému jednání samotných tvůrců
zdravotní politiky, rozvoji demokracie, tj.
k faktorům, které samy o sobě představují
otevření cesty mezi etikou a zdravotní politikou. Příklady takového sociálně odpovědného přístupu máme možnost sledovat v aktivitách mezinárodních organizací, jako jsou
WHO a OECD, zatímco v České republice
se často můžeme setkat u tvůrců zdravotní
politiky s opačnou situací.
2. Cíle, otázky, metody, data
Cílem práce je upozornit na nevyužité možnosti reflexe tvorby a realizace české zdravotní politiky s využitím konceptu etických
dimenzí zdravotní politiky. Podobné přístupy
diskutuje v USA i skupina autorů publikace
Ethical Dimensions of Health Policy (Danis
a spol., 2002).V ČR si opakovaně položili podobné otázky různí autoři (Záček, 1997; Drbal 1998, 2001, 2004; Holčík a spol., 1997, Šimek a spol., 2002). Otázkou obecného
poznávacího zájmu jsou příčiny, které způsobují deficit rozvoje vztahů mezi etikou
a zdravotní politikou, větší přístupnost
a ochotu k využití vzájemných a mezinárodních podnětů, důvody, které vedou u tvůrců
zdravotní politiky k sociálně nedostatečně
odpovědnému jednání, necitlivosti k nerovnostem a nespravedlnostem.V souboru čtyř
článků věnovaných v tomto čísle Zdravotnictví v ČR etickým aspektům veřejné a zdravotní politiky se jednotliví autoři snaží hledat
odpovědi v obecné rovině české veřejné
a zdravotní politiky, politické kultury a dále
pak v jednání mezinárodních aktérů, jakými
jsou OECD a WHO.
Práce využívá kombinace teoretických
přístupů a metod analýzy veřejné politiky
(analýza politických procesů a aktérů, vývoje
institucí, sociální změny) v kontextu formulovaných základních principů péče o zdraví
a principů řízení změn (Lublaňská charta,
1996; Roberts a spol., 2004; Murray, 2000).
Koncepty a metody analýzy veřejné politiky
(Goodin, Tilly, 2006; Moran, Rein, Goodin,
2006) jsou aplikovány na proces nastolení
agendy v průběhu volebních období v letech
1990–2007. Širší analytický rámec výzkumu
etických dimenzí zdravotní politiky je naznačen v tab. 2.V této práci je pozornost zaměřena na oblast nastolení politických agend
a formulaci cílů zdravotní politiky. Etické deficity, analyzované cestou vybraných událostí
(případů) zdravotní politiky, již byly publikovány dříve (Háva, 2004, 2006; Háva, Mašková,
2007) Analýza využití poznatkových východisek je vztažena k veřejnému zdraví (Detels
a spol., 2004) a k přehledům poznatků zpracovaných WHO, OECD a European Observatory on Health Care Systems and Policies. Jako hlavní údaje pro analýzu cílů
zdravotní politiky byly použity části z programových prohlášení jednotlivých vlád týkající se zdravotnictví (dostupné z archivu
vlády ČR). Navazující článek O. Angelovské
se zabývá aplikací a diskusí výsledků metodiky WHO (Murray, 2000). Možný širší analytický rámec přístupu k výzkumu etických dimenzí zdravotní politiky nabízí již zmiňovaná
tab. 1.Tato práce se věnuje jenom vybraným
dimenzím zdravotní politiky z hlediska jejich
intencionality (formulace cílů).
3. Koncept etických dimenzí zdravotní politiky
Vývoj základních etických přístupů k otázkám politiky prošel během historického vývoje poměrně komplikovanými etapami a je
doložen rozsáhlou literaturou.V rámci obecného vývoje přístupů k morálním aspektům
politiky se pozornost přesouvá od renesančního či osvíceneckého obratu již několik století k našim poznávacím možnostem, měření
užitku či škod a také k demokracii jako cestě
umožňující diskusi etických argumentů, které se zabývají tím co je a co není správné
z hlediska fungování vztahů ve společnosti
a důsledků jednání (Shapiro, 2003; Thompson, 2004, Dryzek a spol., 2006).
Žijeme v pluralistické realitě, charakterizované kulturní diverzitou a důrazem na
osobní svobodu. Udržovaná a opatrovaná víra v západní demokracie je založena na existenci a využití etiky veřejné služby. „Pojetí
takové etiky je zásadním rysem veřejné správy, zajišťujícím kontinuitu a konsensus hodnot napříč širokým spektrem jinak rozličných profesí a organizací“ (Chapman, 2003).
Jinými slovy: styl zdravotní politiky, který jednostranně a bez ohledu na sociální důsledky
a hodnoty (vznik nerovností ve zdraví
a v dostupnosti zdravotnických služeb, sociálního vyloučení) a mezinárodně akceptované principy fungování péče o zdraví, či platné
dokumenty lidských práv se vztahem ke
zdraví, preferuje zjednodušené ekonomické
koncepty volného trhu, je neudržitelný.
Etické přístupy se vztahem ke zdravotnictví a zdravotní politice prodělaly také
významné změny (Beauchamp, 2001; Beauchamp, 1999). Jsme svědky paradigmatických posunů od bioetických problémů
k novým problémům v oblasti veřejného
zdraví a politických rozhodnutí v kontextu
nových společenských rizik, problémů a výzev (demografické změny, kvalita péče,
Etické dimenze české zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
3
hava
25.3.2008
12:49
Stránka 4
Tabulka 1: Analytický rámec výzkumu etických dimenzí zdravotní politiky
Výchozí problémy
Objektivizace
a rozvojové
problémů,
Cíle
Koncepce
příležitosti
nastolení agendy
Ohrožené
Statistiky, výzkum
Intencionalita
a vyloučené skupiny
Veřejné mínění
Posouzení záměru cílů
Legislativní proces.
Implementace
Výsledky
Dimenze analýzy
Implementační
Kritéria
Předmět analýzy
podpora
Hodnotitelé
Zdravotní stav
(řídící dokumenty) Nástroje zdravotní
politiky
Cesty realizace
Právní normy
Nerovnosti ve zdraví, Komunikativní
Vztahy
Výsledky
a jeho
nerovnosti
k problémům
výzkumu
determinanty
jednání, diskurs
v dostupnosti
a zájmům
Postoje veřejnosti.
a kvalitě služeb
Podpora zdraví
Mezinárodní srovnání Rizika účelové
Programy: např.
Konsekvence,
Organizace služeb
Veřejná dostupnost
manipulace, vztah
Národní program
jejich analýza,
Financování a úhrady
údajů a poznatků
k veřejnému
zdraví, regionální
možnost oprav
(překlady)
mínění
programy
Knowledge
preventivní
management
,
programy
Výzkum
Stupeň objektivity
Legitimita cílů
Metodika řídících
Jaká je úroveň
Rozvoj lidských
Otázky
Vzdělávání
procesu nastolení
(jejich vztah
dokumentů,
podrobnosti
zdrojů, jejich
legitimitypráva
Komunikace mezi
agendy
k existujícím
jejich rozsah,
aktéry
.
Předmět analýzy
a objektivizovaným odkazy na
důvodových zpráv,
další vzdělávání
(Habermas,
otevřenost
v oblasti
Luhman,
problémům)
poznatky, způsoby
legislativního
veřejného zdraví,
Sociologie práva)
Kritéria pro
argumentace,
procesu
práva, ekonomie
Informovanost
hodnocení
evidence-based
Tvorba veřejných
Časové dimenze
přístup, vazby
programů
Otázky
občanů
na předchozí
výzkumy
Strukturálně
Politické diskuse
Programová
Koncepční
Legislativní plány
srovnatelné
v médiích, články
prohlášení vlády
dokumenty
vlády a ministerstev Ústavního soudu
Rozhodnutí
Zdroje dat
k jednotlivým
strategické
v odborných
(projednaná
jejich kritéria
Vládní
Výzkumná reflexe fázím (dokumenty);
dokumenty WHO,
publikacích,
v Poslanecké
projednání vládou,
a poslanecké
(odborné,
případové studie
koncepty veřejného
internetové stránky
sněmovně!!),
Parlamentem,
návrhy zákonů,
recenzované
vybraných událostí
zdraví, teoretická
aktérů, jejich
možnost srovnání určená pro
jejich důvodové
publikace,
východiska
postoje, komentáře
s volebními
veřejnou diskusi
zprávy,
výzkumné zprávy)
programy
– připomínkové
stenozáznamy
Analýzy politiky
politických stran
řízení, otázka
z projednávání
legitimity!!
omezenost zdrojů a potřeba hledání účelných a účinných alternativ stejně jako zabránění škod vznikajících v důsledku plýtvání, nabídkou vyvolané poptávky, korupce, či jednostranně orientovaných ekonomických zájmů).
Od dob Jeremyho Benthama, Johna Stuarta Milla a Henryho Sidgwicka se naše současné možnosti měření užitku a škod v oblasti péče o zdraví výrazně posunuly (Detels
et al., 2004; Braveman, 2002, 2003). I když si
Jeremy Bentham možná ani nedokázal představit naše dnešní poznatkové a datové možnosti, byl schopen jako právník formulovat
principiální otázky vztahující se k legitimitě
tehdejších právních norem a velmi dobře
rozpoznával jejich problematičnost (Bent-
4
Etické dimenze české zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
ham, 1789). Benthamův přístup byl na svou
dobu poměrně moderní. Dnes si podobné
otázky kladou přední sociologové jako Habermas (1996) a Beck (2007), nebo jsou tyto
diskutovány v rámci sociologie práva a filozofie práva (Večeřa, Urbanová, 2006;Večeřa,
1997).
Díky moderním poznatkům o příčinách
vzniku a vývoje nemocí se dnes také modifikují naše pohledy na poměrně jednoduše
formulovanou teorii spravedlnosti Johnem
Rawlsem (1971), který ve své práci neuvažoval nerovnosti ve zdraví a jejich determinantách (Danis a spol., 2002).Významně se změnil náš pohled na možnosti investic do
našeho zdraví (Mertl, Vychová, 2007; Sachs,
2001; Suhrcke, 2007).
Psychologové nám nabízejí zajímavá vysvětlení sociálně neodpovědného jednání
(Hare, 1993; Babiak, Hare, 2006).Význam poznatků o neodpovědném jednání osob vzrostl
především s trpkými zkušenostmi v soukromých korporacích v souvislosti se zneužitím jejich postavení a vznikem velkých finančních ztrát (Becht, 2005). Je zjevné, že takto profilované osobnosti se nezaměřují na
hodnocení sociálních důsledků svého jednání. Ekonomická sociologie, behaviorální
ekonomika a psychologie nám rozkrývají
z praktického hlediska rizika ekonomického
a sociálního jednání u různých typů osobností
a představují paradigmatický posun v oblasti
ekonomických disciplín.V tomto kontextu vystupuje význam etiky jako jednoho ze základ-
www.zcr.cz
hava
25.3.2008
12:49
Stránka 5
ních nástrojů a nikoliv jenom jako jakéhosi luxusu či přežitku tvorby a hodnocení výsledků
veřejné politiky (Brown, 2005).
Koncept etických dimenzí zdravotní politiky je formulován jako podpora rozvoje
vzájemných vztahů mezi etikou a zdravotní
politikou včetně souvisejících disciplín ve
vztahu k péči o zdraví (viz tab. 2). Jde o to,
aby teoretické koncepty etiky, které mohou
na první pohled působit dojmem svého odtržení od reality, byly efektivně aplikovány
v praxi samotné zdravotní politiky.V obecné
rovině platí totéž pro oblast etiky ve veřejné
správě. Jaké jsou možnosti úspěšného rozvoje takového konceptu, je částečně také předmětem článku H. Paterové (2007). Přehled
aktivit OECD a WHO (Mašková-Hanušová,
Vyskočilová-Angelovská, 2007) je ukázkou
možností aplikace konceptu etických dimenzí zdravotní politiky.
4. Cíle české zdravotní
politiky v letech 1990–2007
Analýza formulace cílů zdravotní politiky
s využitím programových prohlášení vlád
ČR v letech 1990–2007 nám umožňuje poměrně snadno zjistit odpověď na otázku, jakou hodnotu a zda vůbec hrálo zdraví v přístupech jednotlivých vlád. Východiskem
prvního programového prohlášení (Pithart,
1990) byla objektivizace existujícího rozdílu
zdravotního stavu české společnosti ve
srovnání se západní Evropou (health gap),
dalším legitimním východiskem byla existence zejména státem řízeného zdravotnictví, dědictví českého zdravotnictví a jeho
problémů (Háva et al., 1998; Kalina, Jaroš,
1997; Rokosová, Háva a spol. 2005; Drbal,
1998, 2001, 2004, 2005). Hodnota zdraví
byla v té době vnímána zejména prostřednictvím existujícího rozdílu ve zdravotním
stavu české společnosti (health gap) v porovnání se západní Evropou. Ještě s větším
důrazem byla hodnota zdraví formulována
v navazujícím koncepčním materiálu, který
vláda ČR schválila v říjnu 1990 (Návrh nového systému, 1990). Diskuse nad přístupy
k tvorbě zdravotní politiky probíhaly v této
době zejména v rámci Skupiny pro reformu
(SKUPR), která měla zahraniční kontakty se
Světovou zdravotnickou organizací, London
School of Hygiene and Tropical Medicine,
s Univerzitou v Berkely. Jeden z členů této
skupiny (M. Bojar) se také v roce 1990 stal
ministrem zdravotnictví. Profesní zastoupení
ve SKUPR reprezentovalo vyváženým způsobem medicínské a společenskovědní obory.
Vedením skupiny byl pověřen M. Potůček.
V průběhu následujících dvou volebních
období nepředstavuje hodnota zdraví a jeho
determinant prakticky žádnou prioritu. Kon-
www.zcr.cz
cem roku 1992 byl také zrušen Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví,
který reprezentoval v průběhu předchozích
40 let výzkumnou reflexi v oblastech vývoje
zdravotního stavu, zdravotnických služeb
a ekonomiky zdraví. Hlavní pozornost tvůrců
zdravotní politiky byla věnována tržně zaměřeným organizačně-právním reformám s důrazem na privatizaci a související změny ve
financování a úhradách poskytovaných zdravotnických služeb. Zdraví se tedy v tomto
přístupu stalo převážně obchodní komoditou. V roce 1995 byla sice ještě ministerstvem zdravotnictví vydána publikace Národní program zdraví – Dlouhodobá strategie, ale tento dokument reprezentoval
jenom setrvačnost splnění úkolu, který byl
formulován v letech 1990–1992. V průběhu
působení Klausovy vlády v letech 1992–1996
se vystřídali ve funkci tři ministři zdravotnic-
vztahu k programu Zdraví 21.Avšak hodnota
zdraví není v tomto druhém programovém
prohlášení tak explicitně uvedena do vztahu
s kvalitou života a bohatstvím společnosti.
Následující tři další programová prohlášení v letech 2004, 2005 a 2007 přestávají
hodnotě zdraví a jeho determinantám věnovat odpovídající pozornost a kladou důraz
na ekonomické aspekty zdravotnických služeb, finanční zdroje, řešení problémů dlouhodobé udržitelnosti financování. Dimenze
zdraví a jeho determinant a hodnoty zdraví
pro fungování společnosti se z programových prohlášení zcela vytrácí a naopak v roce 2007 narůstá nový důraz na komercionalizaci zdravotnických služeb, zavedení
poplatků a takové organizačně-právní změny
nemocnic a veřejných zdravotních pojišťoven s použitím soukromého práva (obchodního zákoníku), že vznikají znepokojivé otáz-
Tabulka 2: Dva rozdílné
rozdílné přístupy
přístupy, zdrav
zdravotní politika a etika
Tvůrci zdravotní politiky
Etika a bioetika
– Jsou skeptičtí ve vztahu k etice
a bioetice.
– V oblasti hodnot vnímají jako
dominantní hodnotu autonomii.
– Připouštějí tržní alokaci zdrojů
ve zdravotnictví.
– Principy spravedlnosti vnímají jako
vágní, abstraktní nebo i prázdné
konstrukty.
– Někteří si kladou otázky, k čemu
vůbec může být prospěšný etický
pohled.
– Výsledkem je nezájem tvůrců politiky
o etiku.
– Je zde však i riziko osob se sníženou
schopností sociální odpovědnosti.
– O etických tématech často diskutují
v obecné rovině bez vztahů ke
konkrétním údajům a procesům.
– K problémům alokace zdrojů přistupují
především z hlediska potřeb péče.
– Někteří na etiku zaměření pracovníci
mají také pochybnosti o principech
spravedlnosti.
– Pochybnosti o možnosti rozvoje
jednotné (univerzální) teorie
spravedlnosti, která by uchopila
existující rozdílné koncepty.
– Představitelé etiky vnímají postoje
tvůrců politik jako přezíravé,
nepromyšlené a nereflektující
společenskou realitu.
Snahou je zlepšit i rozvinout oba uvedené postoje, tj. aby tvůrci zdravotní politiky více
pracovali s hodnotovými pohledy, hodnocením společenských důsledků politik a naopak.
tví. Hlavním důvodem jejich výměn byl tlak
na co nejrychlejší privatizaci nemocnic. Důvodem výměny ministrů byl fakt, že nedokázali podle svých kritiků ze stejné politické
strany urychlit a zrealizovat zamýšlený politický plán privatizace všech nemocnic s výjimkou několika fakultních nemocnic.
Programové prohlášení vlády pro období
1998–2002 chápe hned v úvodní formulaci
zdraví občanů jako veřejný zájem, zdroj a bohatství společnosti a podmínku dobré kvality
života, nikoli pouze jako soukromý zájem
a statek. Návazně také další programové
prohlášení v roce 2002 uvádí, že zdraví není
kategorií výlučně medicínskou, ale široce humánní a vláda proklamuje, že bude vycházet
z principů ekvity, mezigenerační solidarity ve
ky ohledně možností následné privatizace
formou prodeje akcií.Takové změny by měly
poměrně dlouhodobý celospolečenský důsledek. Změna právní subjektivity právnických osob soukromého práva však představuje z hlediska občanů možnou ztrátu
odpovědnosti ve vztahu k lidským právům
(Háva, Mašková, 2007).
Cíle zdravotní politiky v programovém
prohlášení vlády 2007 představují tržní reformu. Na jednání občana je vytvářen postupně ekonomický tlak, který může snadno
během krátké doby přejít až do formy soukromého ziskového zdravotního pojištění
a stejného uspořádání nemocnic, prakticky
v obdobném rozsahu, jako je tomu v současné době v USA (Docteur, 2003; Mahar,
Etické dimenze české zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
5
hava
25.3.2008
12:49
Stránka 6
2006). Naděje na demokratickou obranu ze
strany občana by klesly na nulu.Takto koncipované cíle zdravotní politiky jsou negací
sociální odpovědnosti a etických dimenzí.
Tvůrci zdravotní politiky, kteří se zřetelně
odmítají zabývat hodnocením společenských důsledku svého jednání, i přestože jim
je to uloženo zákonem, dávají nejen najevo
svoji nekompetentnost, ale jsou hrozbou
dalšího společenského vývoje. Cílově jasně
vymezená tvorba nedostatkově fungujícího
systému, doplněného komplementem pro
vyvolené či ty šťastnější, vede snadno k asociaci nedostatkové ekonomiky socialismu
včetně skupiny „pacientů hodných zvláštního zřetele“.Takto koncipované cíle zdravotní politiky jsou navíc evidentním popřením
prioritního principu péče o zdraví, jímž je
spravedlnost (Hofrichter, 2003; Rhodes
a spol., 2002).
5. Závěry
Přístupy k formulaci agendy a cílů zdravotní
politiky jsou jednou z nejobtížnějších fází
politického cyklu. V české zdravotní politice
došlo po roce 1990 opakovaně k podcenění
agend, které souvisejí se zdravím a jeho determinantami u ohrožených skupin. Důležitá
rizika jako obezita, kouření či duševní zdraví
jsou v agendě zdravotní politiky zastíněna
ekonomickými cíli a partikulárními zájmy.
V ČR se nedaří efektivně propojit etiku
a zdravotní politiku, využívat výsledky mezinárodního diskursu významných témat zdravotní politiky, a také tvorba zdravotní politiky je v ČR odvozena od příliš zjednodušujících tržních nástrojů s riziky jejich nekontrolovatelných sociálních důsledků.
SOUHRN
Předmětem práce jsou rozdíly v přístupech
aktérů k formulaci agend a reforem zdravotní politiky a od nich odvozených cílů.V politické praxi české zdravotní politiky po roce
1990 dochází často k dominanci ekonomických otázek a zájmů a opomíjení ostatních
společensky podstatných dimenzí, jako jsou
vývoj zdravotního stavu a jeho determinant,
nerovnosti ve zdraví, zdraví sociálně vyloučených skupin, veřejná správa a veřejná politika, kvalita produkce a dostupnosti služeb,
řízení rizika výskytu nemoci formou veřejného pojištění, výzkum péče o zdraví a zdravotnických služeb, objektivizace existujících
problémů. Z hlediska mezinárodního srovnání je však patrné, že v zahraničním diskursu
je věnována větší pozornost sociálnímu kontextu reforem a jejich etických dimenzí. Cí-
6
Etické dimenze české zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
lem práce je upozornit na nevyužité možnosti reflexe tvorby a realizace české zdravotní politiky s využitím konceptu etických
dimenzí.
Klíčová slova:
Etické dimenze zdravotní politiky, sociální
odpovědnost, agenda a cíle politiky
Článek byl zpracován v rámci podpory řešení
výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české
společnosti v Evropské unii: výzvy a rizika“ –
MSM 0021620841.
–
–
–
–
Literatura
– Arrow, K.J. Uncertainty and the Welfare
Economics of Medical Care. Amer. Econ.
Rev. 1963; 53(5): 941–973.
– Babiak, P., Hare, R.D. Snakes in Suits.
When Psychopats Go to Work. Regan
Books, Harper Collins, New York 2006.
– Balanya, B., Roberty, A., Hoedeman, O.,
Ma‘ anit,A.,Wesselius, E. Odvrácená strana Evropské unie. Evropa v režii nadnárodních korporací. Paradigma, Košice
2003.
– Beauchamp, D.E., Steinbock, B. New Ethics for the Public‘s Health. Oxford University Press, Oxford 1999
– Beuachamp, T.L., Childress, J.F. Principles
of Biomedical Ethics. Oxford University
Press, Oxford 2001.
– Becht, M., Jenkinson, T., Mayer, C. Corporate Governance:An Assessment. Oxford
Review of Economic Policy 2005, 21(2):
155–163.
– Beck, U. Moc a protiváha moci v globálním věku. Nová ekonomie světové politiky. Slon, Praha 2007.
– Bentham, J. Introduction to the Principles
of Morals and Legislation. London 1789.
– Berman, M. Dark Ages America.The Final
Phase of Empire.W.W. Norton, New York
2006.
– Braveman, P.,Tarimo, E. Social inequalities
in health within countries: not only an issue for affluent nations. Social Science
and Medicine 2002, 54:1621–1635.
– Braveman, P., Gruskin, S. Defining equity
in health.Theory and methods. J. Epidemiology
Community
Health
2003;
57:254–258.
– Brown, B. Etika a tvorba veřejné politiky
ve střední a východní Evropě. Kapitola
13, str. 353–383. In: Potůček a spol.Veřejná politika, Slon, Praha 2005.
– Calman, K.C., Downie, R.S. Ethical principles and ethical issues in public health.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Chpt 4.1 In Detels, R. et al. Oxford Textbook of Public Health. Fourth Edition.
Oxford University Press, Oxford 2004.
Culyer, A.J., Newhouse, J.P. (edit.). Handbook of Health Economics. Elsevier,Amsterdam, 2001.
Danis, M., Clancy, C., Churchill, L.R. Ethical Dimensions of Health Policy. Oxford
University Press 2002.
Detels, R., Holland, W.W., et al. Oxford
Textbook of Public Health. 4th edit. Oxford University Press, Oxford 2004.
Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J. The US
Health System: An assessment and prospective directions for reform. Economics Department Working Papers No.
350, OECD, Paris 2003.
Drbal, C. Nová zdravotní politika. Škola
veřejného zdravotnictví. IPVZ, Praha
2001.
Drbal, C. Posttransformační stav a možnosti jeho řešení. Škola veřejného zdravotnictví IPVZ, Praha 1998.
Drbal, C. Naše zdraví a jeho otazníky. Studie 1/2004. Studie Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky. Hlávkovo nadání,
Praha 2004.
Drbal, C. Česká zdravotní politika a její
východiska. Galen, Praha 2005.
Dryzek, J.S., Honig, B., Phillips, A. The
Handbook of Political Theory. Oxford
University Press, Oxford 2006.
Flood, C.M. International Health Care
Reform. A legal, economic and political
analysis. Routledge, London 2003.
Goodin, R.E., Tilly, Ch. The Oxford
Handbook of Contextual Political Analysis. Oxford University Press, Oxford
2006.
Granovetter, M. Economic Action and Social Structure: The Problem of Embeddedness. The Amercian Journal of Sociology 1985, 91(3): 481–510.
Gray, J.: Marné iluze. Falešné představy
globálního kapitalismu. Paradigma, Košice
2002.
Habermas, J. Between Facts and Norms.
Contributions to a Discourse Theory of
Law and Democracy. The MIT Press,
Cambridge, Massachussetts 1996.
Hare, R.D. Without Conscience. The disturbing world of the psychopats among
us.The Guilford Press, New York 1993.
Háva, P.Výzva k diskusi nad Základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR. Zdravotnictví v ČR 2004, 7(1):5–13.
Háva, P., Mašková, P. Role soukromých nemocnic ve veřejném sektoru. Příspěvek
do sborníku z mezinárodní konference
Sociální ekonomika, sociální podnik a so-
www.zcr.cz
hava
25.3.2008
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
12:49
Stránka 7
ciální kapitál, která se konala 1.–2. 11.
2007 v Ústí nad Labem – pořadatel Univerzita Jana Evangelisty Purkyně .
Háva, P. Spravedlnost ve veřejné politice.
In Jan Němec, Markéta Šůstková (eds.)
III. kongres českých politologů, Olomouc
8.–10. 9. 2006. Praha, Olomouc: Česká
společnost pro politické vědy, str.
324–334. ISBN: 978-80-902176-0-7
(sborník z konference).
Hertzová, N. Plíživý převrat. Globální kapitalismus a smrt demokracie. Dokořán,
Praha 2003.
Hofrichter, R. Health and Social Justice.
Politics, Ideology, and Inequity in the Distribution of Disease. Jossey-Bass, San
Francisco 2003.
Holčík, J., Žáček,A., Koupilová, I.: Zdravotní reformy jako historický a kulturně politický proces. In Zdravotnictví v České
republice 1999, č. 2–3, s. 54–58.
Chapman, R.A. (ed.) Etika ve veřejné službě pro nové tisíciletí. Slon, Praha 2003.
Chomsky, N. Profit Over People. Neoliberalism and Global Order. Seven Stories
Press, New York 1999.
Jennings, B., Baily, M.A., Bottrell, M., Lynn,
J. Health Care Quality Improvement: Ethical and Regulatory Issues. The Hasting
Center, Garrison, New York 2007.
Kalina, K., Jaroš, J. a autorský tým: České
zdravotnictví – financování a poskytování
péče. Studie OECD, Nadace pro výzkum
zdravotnické soustavy 1997.
Korten, D.C. Keď korporácie vládnu svetu. Paradigma.sk, Košice 1995.
Mahar, M. Money-Driven Medicine. The
real reason health care costs so much.
Collins, New York 2006.
– Mertl, J., Vychová, H. Úloha vzdělání
a zdraví v ekonomickém rozvoji.Teoretická analýza a její aplikace v podmínkách
ČR. Studia Národohospodářského ústavu
Josefa Hlávky, Praha I/2007.
– Mlčoch, L. Úvahy o české ekonomické
transformaci.Vyšehrad, Praha 2000.
– Moran, M., Rein, M., Goodin, R.E. The
Handbook of Public Policy. Oxford University Press, Oxford 2006.
– Murray, Ch.J.L., Frenk, J.A.: Framework for
assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization 2000, 78(6): 717–731.
– Ranade,W. (ed.) Markets and Health Care. A Comparative Analysis. Longman,
London and New York 1998.
– Ritsatakis,A. Experience in setting targets
for health in Europe. European J. Publ.
Health 2000; 10(4 Supplementum), 7–10.
– Rhodes, R., Battin, M.P., Silvers, A. Medicine and Social Justice. Essays on the Distribution of Health Care. Oxford University
Press, Oxford 2002.
– Roberts a spol. Getting Health Reform
Right.A Guide to improving performance
and equity. Oxford University Press, Oxford 2004.
– Roksová, M., Háva, P., Schreyögg, J., Busse,
R. Health Care Systems in Transition:
Czech Republic. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the
European Observatory on Health Care
Systems and Policies, 2005.
– Sachs, J.D. (ed.). Macroeconomics and
Health: Investing in Health for Economic
Development,WHO, Geneva 2001.
– Saltman, R.B., Busse, R., Mossialos, E. Entrepreneurial behaviour in pharmaceutical
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
markets and the effects of regulation. Open
University Press, Buckingham 2002.
Saltman, R.B., Figueras, J. European health
care reform. Analysis of current strategies.World Health Organization, Copenhagen 1997.
Sen,A. Development as Freedom.Anchor
Books, New York 2000.
Shapiro, I.The Moral Foundations of Politics (Morální základy politiky. Karolinum,
Praha 2003). London 2003.
Suhrcke, M., Rocco, L., McKee, M. Health:
a vital investment for economic development in eastern Europe and central Asia.
World Health Organization, on behalf of
the European Observatory on Health
Systems and Policies, 2007.
Sutor, B. Politická etika. Oikúmené, Praha
1996 (Politische Ethik. Ferdinand
Schőningh, Paderborn 1991).
Šimek, J. a spol. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Univerzita Karlova
v Praze, Karolinum, Praha 2002.
Thompson, M. Přehled etiky. Portál, Praha
2004.
Večerník, J. Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997, 33(3):259–272.
Večeřa, M., Urbanová, M. Sociologie práva.
Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk,
Plzeň 2006.
Večeřa, M. Spravedlnost v právu. Masarykova univerzita, Brno 1997.
Žáček, A. Nezdary, problémy a naděje
transformace zdravotnictví. Část 1. Některé příčiny chybných rozhodnutí v počáteční fázi transformace. Časopis lékařů
českých 1997, 136(4):103–105.
Asociace škol veřejného zdravotnictví v Evropském regionu
V posledním říjnovém týdnu roku 2007 se ve
španělské Valencii konala již 29. výroční konference Asociace škol veřejného zdravotnictví
v Evropském regionu, která je v České republice známa spíše pod zkratkou ASPHER.
Téma letošní konference bylo více než aktuální, a to posilovaní služeb veřejného zdravotnictví v Evropě. Téma bylo diskutováno
z pohledu funkce veřejného zdravotnictví
v soudobých zdravotnických systémech a také
z hlediska vzdělávacích potřeb v uvede oblasti.
Účastníci konference měli možnost v rámci jednotlivých pracovních skupin, posterových prezentací i plenárních zasedání poznat
přístupy k organizaci služeb a systému vzdělávání v různých státech, včetně současných
www.zcr.cz
diskusí vedených na úrovni Evropské unie
a WHO. Zaujaly například sekce věnované
problematice obezity a jejím důsledkům na
populační zdraví, prezentaci projektů příhraniční spolupráce ve veřejném zdravotnictví,
analytickým studiím o migraci zdravotníků,
zdraví migrantů a mnohé další. Pro postgraduální vzdělávání zdravotníků v České republice představují inspiraci příspěvky věnované možnostem a mezím e-learningu, bez
zajímavosti nebyla ani prezentace zkušeností
s mezinárodní spoluprací při přípravě odborníků ve veřejném zdravotnictví.
Za Školu veřejného zdravotnictví IPVZ
jsme prezentovali poster hodnotící vývoj infrastruktury veřejného zdravotnictví na kraj-
ské úrovni v ČR po vstupu naší země do EU.
Prezentované výsledky zaujaly například kolegy z nových členských států EU, ale také
Německa či Kazachstánu. Důležitou skutečností je, že komunikace na toto téma pokračuje dále a nabízí zajímavé možnosti budoucí
mezinárodní spolupráce.
Věříme, že závěry konference, které podtrhují význam veřejného zdravotnictví v současných zdravotnických systémech a stálou
nutnost zlepšování systému vzdělávání ve
všech jeho formách, budou diskutovány
a souhlasně přijaty na letní Ministerské konferenci států Evropského regionu WHO.
Antonín Malina, Miroslav Barták
[Škola veřejného zdravotnictví, IPVZ Praha]
Etické dimenze české zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
7
8_13_Paterová
19.3.2008 16:00
Stránka 8
SUMMARY:
ETHICS IN PUBLIC POLICY
Paterová H.
Background of this text is the theory of
Christian social science. Methods used
result from the source methodology
of public policy analysis.This text is concerned with ethics in public policy in
three main aspects. The first aspect
shows up elementary ideas and conceptions of public policy ethics. The view
of current state of public policy ethics
in the Czech Republic, its causations
and possible results, are the second
aspect of this study. The last aspect is
proposal of using the instruments of
strategic management to influence positively the long-term future of the Czech
society.
Key words: politics, public policy ethics,
institutions, trust, scenarios, objective
tree, strategic management
Etika
ve veřejné
politice
Hana Paterová
1. Úvod
Do institucionálního vývoje české společnosti
se po roce 1989 jen nedostatečně promítaly
etické prvky jako například poctivost, spolehlivost, důvěryhodnost, vykazatelnost, odpovědnost. To se projevilo mimo jiné vysokou
mírou korupčnosti a nízkou důvěrou vůči elitám, politikům a politickým institucím, i mezi
lidmi navzájem. Stav etiky v české veřejné politice není příliš povzbuzující.V tomto článku
se kromě vysvětlení základních pojmů a souvislostí pokusím nastínit možná řešení pomocí nástrojů strategického řízení.
VÍRA
transcendentní vztah
tělesnost
příroda
duchovnost
člověk jako osobnost
individuální
stránka
kultura
historie
sociální
stránka
rodina
společnost
stát
obecné dobro
2. Obecný
koncept a základní pojmy
O autorce:
Mgr. Hana Paterová, PhD., Centrum pro sociální a ekonomické strategie FSV UK, Praha,
[email protected]
8
Etika ve veřejné politice
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
Složitost a komplexnost vztahů člověka
v rámci společnosti vyjadřuje následující
schéma 1 Bernharda Sutora, který v něm
uvádí do souvztažnosti základní pojmy
a principy křesťanské sociální nauky, z níž při
svém studiu politické etiky vycházím. Člověka vyjadřuje jeho individuální a sociální
stránka a hlavním úkolem státu je zabezpečovat pro své občany obecné dobro na principech subsidiarity a solidarity. Nástrojem
k tomu je politika.
Pod pojmem politika rozumíme správu
věcí veřejných, oblast obecných státních záležitostí, umění řídit stát. Je to oblast společenské (veřejné) činnosti spočívající v účasti
politických aktérů (politických stran, hnutí,
skupin, jedinců) na státních záležitostech.
Nástrojem k prosazování politických cílů
je politická moc, o jejíž získání usilují aktéři politiky nenásilnými prostředky. Hlavní
rozměry politiky nejlépe vystihují tři anglické výrazy: polity, policy a politics. Těmto
výrazům můžeme přiřadit i etický rozměr
(Sutor, 1996, s. 48):
– polity = politický řád, ústava; z etického
hlediska se jedná o principy ovlivňující lidské soužití;
subsidiarita
solidarita
Schéma I: Základní pojmy a principy
křesťanské sociální nauky
(Sutor, 1996, s. 45)
– policy = náplň politiky, politické programy
a politická činnost; z etického hlediska se
jedná o cíle a jejich ospravedlnění;
– politics = politické jednání, chování a taktizování; z etického hlediska se jedná
o správné chování a postoje (ctnosti).
Čím se liší etika aplikovaná na oblast politiky (politická etika) od etiky obecné, pokud
se vůbec liší?
Etika je vědou o mravnosti (Haškovcová,
2002, s. 13). Etika je filozofickou naukou
o správném, resp. mravním, jednání a je nazývána též praktickou filozofií. Na rozdíl od
morálky, která je blíže konkrétním pravidlům a samotné mravní praxi, se etika snaží
najít společné a obecné základy, na nichž
morálka stojí, popř. usiluje morálku zdůvodnit. Jak uvádí Helena Haškovcová, je
předmětem etiky zkoumání zákonitostí
mravního chování jednotlivců i společnosti, současně také proměny mravních zásad a uznávaných hodnot v průběhu času
(2002, s. 13).
www.zcr.cz
8_13_Paterová
19.3.2008 16:00
Stránka 9
Morálka pak, jako prožívaná lidská mravnost v individuálním i sociálním způsobu života, je podle Sutora „v jistém smyslu předpokladem dobré politiky“ (Sutor, 1996, s. 46).
To znamená, že politická etika se zabývá morálními kvalitami aktérů politiky, v zúženém
pojetí občanů a politiků.Tato, řekněme spolu
se Sutorem, etika ctností je však pouze jedna
strana mince. Sutor považuje v politické etice
za rozhodující spíše „etiku institucí, která se
týká dobrých zákonů a institucí uspořádávajících lidské soužití“ (Sutor, 1996, s. 46).
3. Dysfunkční a funkční
modely stavu společnosti
Zjednodušený popis stavu společnosti termíny dysfunkční a funkční model má za cíl ukázat na možné příčiny a důsledky tohoto stavu
(schéma 2). Mezi nejzávažnější důsledek stavu
společnosti řadí důvěru nebo nedůvěru ve
společnosti, ať již vůči politikům a politickým
institucím, nebo i mezi lidmi navzájem. Lubomír Mlčoch uvádí (2006, s. 82), že „pro fungování tržního mechanismu jsou neobyčejně
důležité solidní sítě důvěry, vzájemně kooperujících a vzájemně si důvěřujících účastníků
trhu. Studie Světové banky po více než 20 letech od Arrowova výroku empiricky prokázaly úzký vztah mezi důvěrou interpersonálních vztahů v byznysu různých zemí na straně
jedné a hladinou soukromých investic na
straně druhé. Instituce jsou definovány v moderní institucionální ekonomii jako jakákoli
omezení, jež tvarují chování ekonomického
člověka. V souvislosti s na-ším tématem jde
o sankční mechanismy institucí, o struktury
trestů („penalties“) a odměn („rewards“) za
porušení (dodržování) „pravidel hry“. Jedná se o obecný a velmi důležitý problém
produktivního souběhu formálních institucí
(„právního řádu“) a neformálních institucí
(„morálního řádu“) tak, aby oba typy institucí
podporovaly vznik a posilování klimatu důvěry a důvěryhodnosti.“
Podle Kennetha Arrowa je důvěra důležitým mazadlem sociálního systému. Je
extrémně efektivní, a šetří mnoho potíží,
pokud se můžeme spolehnout na slovo
ostatních lidí. Naneštěstí to není komodita,
kterou lze snadno koupit. I kdybyste si ji
koupili, už budete mít pochyby, co jste vlastně koupili. Důvěra a podobné hodnoty,
loajalita nebo pravdomluvnost, jsou příklady
toho, co ekonomové nazývají „externalitami“. Jsou to statky, komodity, mají reálnou,
praktickou ekonomickou hodnotu, zvyšují
efektivnost systému. Ale nejsou komoditami, pro něž by obchod na otevřeném trhu
byl technicky možný či dokonce smysluplný.
(Limits of Organization, 1974, cit. podle
Fukuyama, 1995)
www.zcr.cz
Dysfunkční
Obecný
Funkční
historie; konzum;
špatné nastavení institucí;
nevyzrálá občanská
společnost
PŘÍČINY
dobře nastavené instituce;
výchova k zodpovědnému
občanství, poctivosti,
spolupráci a solidaritě…
korupce; klientelismus;
špatná vymahatelnost práva;
nedostatek etiky…
STAV
poctivost se vyplácí;
dobrá vymahatelnost práva;
důraz na etiku…
prostředí nedůvěry;
nedostatek společenské
odpovědnosti; vysoké
transakční náklady…
SPOLEČENSKÉ
DŮSLEDKY
prostředí důvěry
a kooperativnosti;
vysoká míra společenské
odpovědnosti…
Schéma 2: Modely stavu společnosti
3.1 Reflexe současného
stavu a jeho možných příčin
Brack Brown z George Mason University
(USA), který spolupracuje s katedrou veřejné
politiky na Fakultě sociálních věd Univerzity
Karlovy, se jako jeden z mála vědců dlouhodobě zabývá stavem etiky při tvorbě veřejné
politiky ve střední a východní Evropě. Myslím,
že přesně vystihuje situaci tohoto tématu
u nás i nízký stupeň jeho rozpracovanosti.
Podle něj je vnímání nutnosti etických hodnot
ve veřejné politice oslabeno díky desítkám let
komunistických režimů (Brown, 2005, s. 353).
Etické koncepty i praxe ve veřejné politice
ještě nejsou dostatečně rozvinuty, a proto
jsou potřebné akce na jejich podporu. Cynismus a nedůvěra jsou v lidech zakořeněny
z důvodu systematické a pečlivé demoralizace
ze strany státní moci – „neutuchající státní
(nebo stranická) kontrola na jedné straně
a k dokonalosti vybroušené umění podvádění, překrucování skutečnosti a kreativní lži
mezi občany na straně druhé závažným způsobem podkopaly smysl pro občanskou povinnost či schopnost přijímat zodpovědnost
za své činy u občanů i jejich představitelů“
(Brown, 2005, s. 358). Přitom právě s morální
slabostí občanské společnosti (i ekonomiky)
souvisí i slabost politické demokracie. Dokud
nebude vyvinut dostatečný tlak na státní a politické aktéry, nebudou mít snahu jednat
a rozhodovat eticky. Brown podotýká, že
nezávislá média mohou pomoci v nastolení
etického klimatu tím, že budou zprostředkovávat komunikaci právě mezi státními aktéry a představiteli hospodářských a sociálních
organizací, i jednotlivci. Podle něj je stále velká
propast mezi tím, kde země střední a východní Evropy jsou, a tím, kde by v rozvíjení „myšlenkových návyků“ měly být. „Ještě se plně
nerozhodly pro politiku a programy, které
jsou navrženy tak, aby podporovaly občanství
založené na etice, etické vládnutí a etickou vizi státu. V tomto životně důležitém období
transformace ještě plně nevyužívají etických
instrukcí a instrumentů, které etika nabízí.
Tvorba veřejné politiky se tu ještě neorientuje na procesy, které jsou dokladem toho, že
vláda přijala za své systematické a energické
prosazování etických režimů. Místo toho klade větší důraz na zákony, které jsou sice užitečné, ale nikoliv dostatečné, než na etiku,
která je implicitně součástí západních institucí“ (Brown, 2005, s. 380). Podle Lubomíra
Mlčocha (2000, s. 146) jsou prapříčinami našich problémů slabě artikulovaná potřeba
a chabě prosazovaná praxe společného dobra. Silný individuální sebezájem leží v základu
„české cesty“ transformace od samotného
počátku, a proto neumí nikdo najít východisko ze začarovaného kruhu propletence osobních partikulárních – leč legitimních – zájmů.
V důsledku geografické polohy a zvolených
strategií přežití v daném prostoru nás soukolí dějin „naučilo“ tragickému dělení na „my“
a „oni“, jehož důsledkem je institucionalizovaná neodpovědnost a omezená schopnost
vládnout sami sobě (Mlčoch, 2006, s. 21). Jak
dále Mlčoch uvádí, „svoboda bez institucionalizované odpovědnosti zvyšuje enormně
„transakční náklady“ na trzích včetně „trhů
politických“, rostou náklady na „provoz“ společenského systému.Výchova k odpovědnosti
a znovuzískání víry ve spravedlnost, dobro
a mravnost – to je běh na dlouhou trať. Cesta
k těmto ideálním cílům vede přes trpělivou
a vytrvalou práci na obnově právního a morálního řádu a učení se „životu s pravidly“
uvnitř Evropské unie“ (Mlčoch, 2006, s. 22, 25).
Podle Browna se také na univerzitách jen
zřídka setkáváme se semináři praktické etiky.
Většinou se jedná o etiku ve smyslu filozofickém, teoretickém. Ani ve školení státních úředníků se většinou nevyužívá praktic-
Etika ve veřejné politice
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
9
8_13_Paterová
19.3.2008 16:00
Stránka 10
ký etický rámec. Neexistují systematické
plány nebo programy jak zvyšovat etické
standardy. Mezi světlé výjimky v České republice patří lékařská etika, jejíž historie sahá až do období Rakousko-Uherska. V roce
1991 pak byla prohlášena samostatným lékařským oborem (Haškovcová, 2002, s. 40).
Od devadesátých let 20. století se také rozvíjejí podnikatelská etika na Vysoké škole
ekonomické v Praze a policejní etika na Policejní akademii ČR. Etikou ve vztahu k politice (především ve smyslu filozofickém) se
kromě teologů zabývají například Ústav filozofie a religionistiky na Filozofické fakultě
UK nebo Institut politologických studií na
Fakultě sociálních věd UK.
V rámci vlastního expertního šetření
provedeného mezi českými politiky a společenskovědními experty v období od června
do srpna 2001 jsem identifikovala několik
dalších možných příčin současného stavu.
Šetření bylo uskutečněno formou řízených
strukturovaných rozhovorů odlišených pro
politiky a pro experty. Průzkumu se zúčastnilo 10 politiků (4 z ODS, 1 bývalý člen
ODA, 1 KDU-ČSL, 1 ČSNS, 1 ČSSD,
2 KSČM) a 21 odborníků z různých oblastí
společenských věd (sociologie, politologie,
ekonomie, právo, historie, veřejná a sociální
politika, hospodářská politika, teologie).
Dotázaní se vyjadřovali k takovým tématům, jako např. jak jsou spokojeni se stavem
politické etiky v ČR, jaké podmínky umožňují
v politickém stylu neetické jednání a co by
s tím dělali, jaká pravidla by doporučili proti
zneužití moci. Některé otázky týkající se např.
životních hodnot a principů byly pro politiky
tzv. šity na míru, zatímco experti měli vyjádřit,
čím by se měl politik ve svém rozhodování
především řídit. Tři otázky pak byly položeny
pouze politikům a zjišťovaly jejich názor na
stranickou disciplínu, na jejich vlastní činnost
ve volebním obvodu a kontakt s občany, a jaký
zdroj informací považují za důvěryhodný.
Díky tomuto šetření byly identifikovány
následující hlavní příčiny současného neuspokojivého stavu etiky vládnutí, které mohou pomoci lépe pochopit současnou situaci
i možný budoucí vývoj:
1. historické příčiny, tj. dlouhé období nesamostatnosti a 40 let socialismu, které
ovlivnily mentalitu lidí. Socialistický režim vedl k přetvářce vyrůstající z dvojakosti toho, o čem se mluví doma a co se
říká na veřejnosti (hluboce zažité vzorce chování) – a politik je pouze „produktem“ společnosti;
2. konzumní společnost zaměřená na uspokojování svých materiálních potřeb
a tužeb, a zároveň lidská závist vedoucí
k důrazům na rovnostářství;
10
Etika ve veřejné politice
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
Napětí mezi občany a elitami se v současnosti zvyšuje
Údaje v %
Elity N=826
1.
určitě ano
10
2.
spíše ano
39
3.
spíše ne
29
4.
určitě ne
2
5.
napětí nepociťuje
20
Veřejnost N=2300
34
43
12
3
8
Tabulka 1: Napětí mezi občany a elitami
(zdroj: CESES, 2004/5)
23,78
19,67
věda,
kultura,
církev
48,91
31,58
31,36
správněsamosprávní
6374
mediální
49,01
41,72
ekonomické
74,17
35,66
30,50
politické
67,38
0
20
40
60
80
Elity se soustřeďují jen na obranu svých privilegovaných pozic
Elity vděčí za své postavení spíše známostem a korupci
Elity jsou příliš svázány sítí známostí a protislužeb
Graf 1: Souhlas (rozhodně a spíše) s následujícími výroky podle typů elit
(zdroj: CESES, 2004/5)
3. snížení významu rodiny v posledních padesáti letech, v souvislosti s tím i nedostatek pozitivních vzorů a celková krize
autority;
4. špatně nastavený právní systém nahrál
klientelismu a propojení politiky s ekonomickou sférou (např. výběrová řízení
pro známé, krachy bank z důvodu propojení s politikou);
5. krize kultury a celkové rozvolnění obrazu světa, neúspěch konzervativních
hodnot, neschopnost orientovat se ve
stále složitějším světě a z toho důvodu
relativizace hodnot, přílišný důraz na
individualismus;
6. rychlá institucionální změna po roce
1989 nebyla naplněna politickou kulturou, lidé nebyli připraveni se s novými institucemi ztotožnit, nové instituce
poskytly prostor pro korupci;
7. občanská iniciativa byla popřena, politická elita vyšachovala po roce 1989 veřejnost ze hry a soustředila se na technologii moci;
8. prostředí politiky deformuje i slušné
politiky. Politika je prováděna v zájmu
strany a ne společnosti, dochází k rozchodu slov a činů politiků, politikové neumí „odejít“ z vysoké politiky;
9. chyběla zkušenost s kapitalismem, s reálným podnikáním – jediná zkušenost byla „vekslácká“ a tuneláři jsou „veksláci“
ve větším;
10. nedostatečný tlak médií, nedostatek
férových a důvěryhodných novinářů;
11. nízká motivace k etickému sebevzdělávání a málo příležitostí k němu (aby se
lidé nenechali snadno oklamat, ale přemýšleli o tom, co slyší).
3.2 Současný stav
Několik tabulek a grafů přináší v této kapitole empirická zjištění o názorech občanů,
event. politiků na současný stav.
Odcizení mezi veřejností a elitami potvrzuje výzkum životních strategií občanů
(2300 respondentů) a elit (826 respondentů) z let 2004 a 2005 provedený agenturou
STEM a Centrem pro sociální a ekonomické
strategie FSV UK, podle kterého se až 77 %
občanů domnívá, že napětí mezi občany a elitami roste (tabulka 1).
www.zcr.cz
8_13_Paterová
19.3.2008 16:00
Stránka 11
Typ elit
být vzorem k zodpovědnému k morálnímu
pro ostatní chování
chování
dodržování
zákonů
politické
12,4
32,56
18,6
ekonomické 24,63
28,36
21,64
mediální
18,18
26,62
20,78
správně24,52
28,39
25,81
samosprávní
duchovní
14,67
34,24
25
celkem
18,78
30,16
22,62
centrální
17,82
35,86
21,16
regionální
20,20
21,82
24,76
celkem
18,78
30,16
22,62
pracovat
pro veřejné
blaho, blaho
společnosti
11,63
3,73
5,19
7,1
ostatní
neodpověděli
nebo neví
7,07
6,88
6,90
6,84
6,88
19,02
21,56
18,26
26,38
21,56
24,81
21,64
29,22
14,19
Tabulka 2: Odpovědi na otázku „K čemu příslušnost k elitám
její členy zavazuje?“ (Zdroj: Nekola, M., CESES, 2004, s. 14)
index demokracie
1,5
index kontroly korupce
1
index politické stability
0,5
1996
2006
0
index prvního řádu
index výkonnosti vlády
index regulační kvality
Graf 2: Kvalita správy
(zdroj: http://info.worldbank.org/governance/wgi2007/sc_chart.asp)
Celkem 80 % dotázaných elit souhlasilo
s tím, že elity mají schopnost mobilizovat lidi
v zájmu lepší budoucnosti všech. Zároveň
59 % si myslelo, že elity mají dostatečnou vůli
zemi modernizovat. Téměř polovina dotázaných (49 %) vyjádřila názor, že se v současnosti zvyšuje napětí mezi občany a elitami v naší
společnosti. Důvodem může být podezření, že
elity jsou příliš svázány sítí známostí a protislužeb (problém klientelismu), s čímž souhlasilo
64 % dotázaných elit. (Graf 1.)
V tabulce 2 vidíme vyjádření jednotlivých
typů elit, k čemu je jejich příslušnost k elitám
zavazuje, přičemž u všech elit převažuje názor, že jsou zavázány především k zodpovědnému chování. Následuje příklon buď k závazku chovat se morálně, dodržovat zákony,
nebo být vzorem pro ostatní. Na posledním
místě je závazek práce pro veřejné blaho, byť
u politických elit je vnímán silněji.
Pravidelným hodnocením kvality správy
se každoročně zabývá Světová banka posuzováním šesti hlavních aspektů: kvalita demokracie, politická stabilita, výkonnost vlády,
kvalita regulace, stav právního řádu a kvalita
kontroly korupce. Graf 2 porovnává hodnoty
z let 1996 a 2006, na kterém vidíme zlepšení
www.zcr.cz
v oblasti hodnocení výkonnosti vlády, téměř
stejnou situaci v hodnocení kvality demokracie a regulace, a zhoršení hodnocení politické stability, právního řádu a významné zhoršení v oblasti kontroly korupce.
Zdrojem dat pro výpočet indexů jsou
výzkumy názorů jednotlivců a firem, které
v dané zemi patří k nejvíce informovaným
o dané problematice, včetně analytiků hlavních výzkumných agentur, ratingových agentur a odborníků z neziskového sektoru.
Čím vyšší je hodnota indexu, tím lepší je
vnímání situace v dané oblasti.
Velmi špatná situace týkající se kontroly korupce je potvrzována i dalšími výzkumy uskutečňovanými organizací Transparency International (www.transparency.org). Index vnímání
korupce (CPI – Corruption Perception Index
– se pohybuje v rozmezí 0 až 10, kdy 10 bodů
znamená korupčně čistou zemi a 0 bodů všudypřítomnou korupci. Data pro CPI jsou získávána ze šestnácti zdrojů, publikovaných deseti
světovými pracovišti a agenturami. Jsou převážně založena na expertních dotazníkových
šetřeních.) je sledován v ČR od roku 1996, kdy
na tom ČR s hodnotou 5,37 byla ve svém
transformačním období nejlépe. Nejhorší hod-
notu ČR obdržela v roce 2002 – pouze 3,7.
V roce 2005 jsme dosáhli hodnoty 4,3 a ze
158 sledovaných zemí jsme se umístili na
47. místě. V hodnocení Transparency International je Česká republika označována jako vymykající se kontrole (rampant), protože hodnota nižší než 5, která je považována za
hraniční hodnotu, znamená přebujelou či nespoutanou korupci.
Výzkum etiky podnikání, který si Transparency International nechala zpracovat v roce
2005, ukázal, že podnikatelské prostředí
u nás je hodnoceno jako neetické, byť se
zhruba od konce 90. let úroveň etiky v podnikání postupně zlepšuje a dotázaní vyjádřili
naději, že trend bude pozitivní.Výzkum realizovala společnost GfK Praha jako kvalitativní
šetření metodou hloubkových rozhovorů.
Celkem proběhlo padesát individuálních rozhovorů se zástupci firem z Prahy, Brna a Liberce. Cílovými osobami byli vrcholoví manažeři z firem s obratem nad 100 mil. ročně.
Hlavní příčiny neetického jednání jsou spatřovány v celkové politické i společenské atmosféře, národní kultuře, která je stále ještě
ovlivněna chováním lidí za minulého režimu,
i ve složité a netransparentní legislativě. Jít
etickou cestou si může dovolit jen ten, kdo
má na trhu výhodu – silné nebo výjimečné
postavení, velkou konkurenční výhodu. Protože při etickém jednání je třeba se vzdát
mnoha podnikatelských příležitostí. Korupce
je podle dotázaných manažerů nejvíce rozšířena ve státním sektoru a zejména v oblasti
veřejných zakázek, neboť postupy u zadávání
veřejných zaká-zek jsou zcela netransparentní. Nejčastější formou ovlivňování výběrových řízení je manipulace s jeho podmínkami
tak, aby jim vyhověl pouze předem určený
kandidát. Neetické chování se ale projevuje
i v oblasti soukromých zakázek, kde jde především o ovlivňování nákupčích dodavateli.
Velkou sílu pro zlepšení prostředí z hlediska etiky by podle dotázaných (kromě transparentnější legislativy, zvýšení vymahatelnosti
práva a zlepšení morálního klimatu ve společnosti) mohlo mít tzv. vedení dobrým příkladem, kdy etické chování manažerů povede
k následování. Etická nařízení jsou obecně
vnímána jako užitečná a důležitá, pokud jsou
účinná.Ve firmách s menším počtem zaměstnanců jsou ale písemná nařízení považována
za nadbytečná a největší význam je připisován
firemní kultuře a vedení osobním příkladem.
4. Možné důsledky stavu společnosti
Před rozhodovatelem tedy na základě posouzení stavu společnosti s největ-ší pravděpodobností stojí tři hlavní možné způsoby reakce na
daný stav etiky ve veřejné politice (etiky vládnutí) vyjádřené následující maticí (tabulka 3).
Etika ve veřejné politice
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
11
8_13_Paterová
19.3.2008 16:00
Stránka 12
Logika scénářů by byla následující:
pak strategickými cíli jsou proměny miProblémovost
A. Daný stav nebude rozhodovatel ponimálně v následujících oblastech:
ANO
B – řešení ad hoc
C – strategický cíl
važovat za problémový a tudíž ani
– vrcholní političtí představitelé buNE
A – netřeba řešit
X
potřebný řešit. Situace se bude vyvídou vázáni etickými kodexy, jejich
NE
ANO
jet samovolně bez zamýšlených zásapříjmy budou transparentní a budou
Důležitost
hů. Rizikem tohoto přístupu může
motivová-ni (svou politickou strabýt chybný odhad problémovosti danou nebo svým úřadem) účastnit se
Tabulka 3:Tři hlavní možné způsoby reakce
ného stavu, což může vést k jeho natréninků praktické etiky. Etické kona daný stav etiky
bobtnání až do revolučních rozměrů
mise složené z nezávislých odborníPro naše uvažování o tom, jak rozvinout
(např. znovunastolení totality, která „konečně
ků v oblasti praktické etiky budou
scénář C a dosáhnout etického vládnutí,
udělá pořádek“). Tato riziková situace může
průběžně hodnotit jednání politicresp. politiky, může napomoci následující
ale také vyvolat renesanci etiky v politice.
kých představitelů a sestavovat tzv.
B. Daný stav bude považovat za problémový,
strom cílů, jak je zobrazen v schématu 3 (mečerné listiny těch, kdo opakovaně
ale ne důležitý. Pokud se vyskytne akutní přítoda sestavování stromu cílů je jedním z nánebo závažně porušují etický kodex;
– vzdělávací systém zakomponuje prvky
pad (např. morální selhání člena vlády), učiní
strojů strategického řízení a plánování, které
participativní demokracie a praktické etipoužívají organizace různého typu k dosažepotřebná opatření pro jeho vyřešení i příní žádoucích výsledků).Tento strom cílů přiky odpovídajícím způsobem v souladu
padné neopakování („hašení požárů“). Rizináší na prvním místě strategické rozhodnutí,
s metodami morální psychologie;
kem tohoto přístupu může být nesprávné
zda vůbec o etickou veřejnou politiku stojí– zajištění vymahatelnosti práva tak, aby byodhadnutí důležitosti společenského prome a chceme něco měnit. Pokud ano, pak nálo zřejmé, že poctivost se vyplácí;
blému a neřešení jeho příčin, čímž narůstá
sleduje další důležité rozhodnutí o úrovni, na
– hospodářský systém bude ovlivněn právve společnosti tzv. „blbá nálada“ a může vést
kterou změny zaměříme – zda půjde pouze
ním prostředím tak, že se poctivé jednání
až k zásadním společenským zvratům (např.
o vrcholnou politiku, nebo zda chceme zabude vyplácet. Prestiž firmy bude založetzv. „Sarajevský atentát“ na předsedu ODS,
sáhnout celou společnost komplexně. Z tona mj. i na tom, že má svůj etický kodex,
tehdejšího premiéra a současného prezihoto rozhodnutí následně vyplynou konkterý je vymahatelný. Budou existovat
denta,Václava Klause v roce 1997).
krétní podcíle a činnosti pro jejich dosažení.
C. Daný stav bude považovat za problémový
odvětvové etické komise dohlížející na
Pokud se tedy vrcholní političtí aktéři (vláa velmi důležitý pro budoucnost. Proto
etické jednání firem daného odvětví
da a parlament) rozhodnou pro úsilí o komvyužije prostředky strategického řízení
a stejně jako v oblasti politiky budou seplexní proměnu společnosti v etickém směru,
pro dosažení žádoucího cíle.
stavovat černé listiny;
etické
vládnutí/politika
je důležité
zakomponovat
etiku do politiky
není
důležité
u vrcholných
politických
představitelů
etická
komise
etické
kodexy
transparentnost
příjmů
základní
a střední
školy
– parlamenty
– hry
– návštěvy
institucí
poradní orgán
vlády
komplexně
napříč
společností
trénink
praktické
etiky
vysoké
školy
– kurzy
praktické
etiky
vzdělávací vymahatelnost
systém
práva
(„Poctivost se
vyplácí“)
zákonodárství,
soudnictví,
policie
tréninková
centra
etického
vůdcovství
(pro politiky,
úředníky,
experty)
etická
komise
hospodářský
systém
etické
kodexy
masmédia
(„hlídací
psi“)
e-government
participativní
demokracie
kulaté
stoly
Schéma 3: Strom cílů – Etické vládnutí/politika
12
Etika ve veřejné politice
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
www.zcr.cz
8_13_Paterová
19.3.2008 16:00
Stránka 13
– masmédia jako „hlídací psi demokracie“,
využívající svůj edukační potenciál k pozitivnímu ovlivňování společnosti;
– rozvoj participativní demokracie tak, aby si
občané uvědomovali svou spoluzodpovědnost za budoucí vývoj společnosti a podíleli se na strategických rozhodnutích.
5. Závěrem
Bernhard Sutor a Hans Küng na konci
20. století přicházejí s novými výzvami pro
uplatnění etiky v politice. Sutor ve svém díle
Politická etika (1991, v češtině 1996) rozvíjí
politickou etiku na základě křesťanské sociální nauky a zdůrazňuje nutnou provázanost
etiky politických institucí s etikou politických ctností. Podle Sutora „jen politická morálka, která je založena na obojím, může zabránit neplodnému moralizování v politice,
aniž by zbavovala politiku morální odpovědnosti“ (1996, s. 12). Küng se zabývá nutností
nalezení společných hodnot, které by umožnily mírové soužití společenství národů. Hledání etického konsensu pro současný globalizující se svět věnuje své dílo Světový étos
pro politiku a hospodářství (1997, v češtině
2000). Podle něj nové uspořádání světa vyžaduje novou etiku odpovědnosti, která je
založena na nutném minimu společných humánních hodnot, kritérií a základních postojů, s nimiž mohou souhlasit všechny národy
i náboženství.
Česká společnost se tak ocitá před výzvou změny dosavadního vývoje vedoucího
k prostředí nedůvěry, nízké míry kooperativnosti, vysoké míry korupčnosti a nedostatečně rozvinuté etiky napříč celou společností. Změna k etickému vládnutí není utopií
několika málo učenců a nadšenců. Jedná se
o strategické rozhodnutí, jakými principy
se ve svém soužití budeme řídit a jak tím následně ovlivníme svou budoucnost.
SOUHRN
Východiskem tohoto textu je teorie křesťanské
sociální nauky. Použité metody souvisejí s výchozí metodologií analýzy veřejné politiky. Tento
text se zabývá etikou ve veřejné politice ve třech
aspektech. Prvním aspektem je objasnění základních pojmů etiky ve veřejné politice, resp.
politické etiky. Druhým aspektem je pohled na
současný stav etiky ve veřejné politice ČR, na jeho příčiny i možné důsledky.Třetí aspekt je nastíněním možného využití nástrojů strategického
řízení pro ovlivnění budoucího stavu společnosti.
Klíčová slova: politika, etika ve veřejné
politice, instituce, důvěra, scénáře, strom cílů, strategický management
6. Literatura
– Brown, B. Etika a tvorba veřejné politiky
ve střední a východní Evropě. In Potůček,
M. a kol.: Veřejná politika. Sociologické
nakladatelství, Praha 2005.
– Fukuyama, F.Trust:The Social Virtues and
the Creation of Prosperity. The Free
Press, New York 1995.
– Haškovcová, H. Lékařská etika. Galén,
Praha, 3. vydání 2002.
– Küng, H. Světový étos pro politiku a hospodářství.Vyšehrad, Praha 2000.
– Mlčoch, L. Ekonomie důvěry a společného dobra. Česká republika v Evropské
unii: pokus o nástin perspektivy. Karolinum, Praha 2006.
– Nekola, M. Kdo jsou české elity? Interní
studie. CESES, Praha 2004.
– Rich, A. Etika hospodářství. OIKOYMENH, Praha 1994.
– Sutor, B. Politická etika. OIKOYMENH,
Praha 1996.
– Transparency International. Etika podnikání. GfK, Praha 2005.
– Velký slovník naučný. Encyklopedie Diderot. Diderot, Praha 1999.
Internetové zdroje:
Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české
společnosti v Evropské unii: výzvy a rizika“ –
MSM 0021620841.
– http://info.worldbank.org/governance/
wgi2007/sc_chart.asp
– http://cs.wikipedia.org/wiki/Etika
Lázeňství v České republice
V České republice dnes najdete 33 lázeňských míst a 85 lázeňských zařízení.V oboru
pracuje 10 000 zaměstnanců a lázeňství nepřímo zaměstnává zhruba 40 000 osob. Celkové tržby v roce 2006 činily 7,6 miliardy
korun, z toho tržby z veřejného zdravotního
pojištění 3,2 mld. Kč. Daňové odvody státu
činí 3,78 mld. Kč. Lázeňství tedy nejen přináší zdravotní efekt pro občany, ale rovněž významně přispívá do státního rozpočtu.
Výrazně roste počet tuzemských samoplátců lázní. V roce 2007 zaplatili za lázeňskou péči samoplátci téměř 2 mld. Kč, což je
o téměř 0,5 mld. více než v roce 2001.
Největší podíl indikací na celkovém objemu lázeňské péče pro dospělé činí nemoci
pohybového ústrojí – více než 50 %. Nemoci
oběhového ústrojí a nemoci nervové mají
podíl 14 %, ostatní jsou pod hranicí 5 % s výjimkou netuberkulózních nemocí dýchacího
ústrojí, které se podílejí na celkovém objemu
sedmi procenty. Počet lůžek státních lázeň-
www.zcr.cz
ských zařízení oproti soukromým je zhruba
pětinový a celková kapacita přes 25 000 lůžek je za poslední tři roky poměrně vyrovnaná. Plné dvě třetiny pobytových dnů tvoří
obyvatelé ČR.
V roce 2006 využilo služeb českých lázní
celkem 327 000 klientů, z toho 124 000 bylo
tuzemských pobytů plně či částečně hrazených pojišťovnami a necelých 67 tisíc bylo
tuzemských samoplátců – zbytek vyplnili zahraniční návštěvníci.V lázních bylo evidováno
přes 5,6 milionu přenocování, z toho 4 miliony připadly na tuzemské návštěvníky. Více
než polovinu zahraniční klientely tvoří Němci, téměř 20 % zastupují na druhé pozici Rusové, kteří společně s izraelskou klientelou,
která sice tvoří jen 2 %, ale řadí se k významné bonitní složce návštěvníků, patří mezi
nejdéle pobývající návštěvníky (v průměru
14,4 dne). K dalším významným uživatelům
lázeňských služeb patří občané Spojených
arabských emirátů, kteří tvoří 4,5 %, Rakuša-
né s 3 % a Američané s 2,2 %. Naopak nejkratší pobyty v našich lázních mají Poláci
(v průměru 4,8 dne) a Slováci (5,2 dne). Neuvěřitelných 85 % cizinců pobývajících v lázeňských zařízeních v ČR se zotavovalo
v Karlovarském kraji. Pod deseti procenty
jsou na druhém místě Zlínský a Moravskoslezský kraj a dále kraj Ústecký.
Zástupci Svazu léčebných lázní ČR uvádějí, že existuje nepoměr mezi lázněmi a odbornými léčebnými ústavy. Se stejnou diagnózou se do LDN dostane člověk bez návrhu
lékaře, což u lázní není možné.V lázeňství je
přesně definováno, jaká částka z veřejného
zdravotního pojištění jde na ubytování, stravování a léčení, což u jiných zdravotnických
zařízení není, a co více, je to místně i regionálně odlišné. Lázeňství je tak jediný segment, kde jsou náklady přesně definované
a pod kontrolou, tvrdí zástupci lázní.
Tisková zpráva Svazu léčebných lázní,
Vít Černý
Etika ve veřejné politice
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
13
14_19 Mašková
19.3.2008 16:06
Stránka 14
SUMMARY:
SELECTED OECD ACTIVITIES
IN THE CONTEXT OF ETHICAL
DIMENSIONS OF HEALTH POLICY
Mašková P.
The objective of this study is to reflect
the logic of OECD approach to health
policy discussion in the context of ethical dimensions. It is a synthetic view of
OECD work on health policy by using
theoretical concept of ethics. The main
methods used in this study are methods
of public policy analysis – first of all method of document analysis, method of selected events analysis and policy network analysis. Between 2001 and 2004,
the OECD carried out the Health Project focused on measuring, analyzing and
improving the performance of health
systems in OECD countries. It involved
analysis of various factors affecting performance. The central topics for OECD
work on heath policy are health system’s
reforms, quality of health care, private
health insurance, long-term care policies,
waiting times, health related technologies, human resources for health care,
equity of access to health care, coordination of health care, pharmaceutical pricing policy and the economics of prevention. The meaning of OECD work on
health policy in context of the ethical dimension consists in reflection of causal
nexus, risks and consequences in health
policy development. OECD contributes
to creation of evidence-based knowledge for political decision-making thereby it provides ethical arguments for efficient health policy making. OECD
pursues the issue of ethics not explicitly,
but the emphasis on long-term sustainability through enforcing effectiveness,
efficiency and quality of health care performance presents the ethical approach
to health policy discussion in terms of
all-society responsibility and legitimacy.
Key words: OECD, ethical dimensions
of health policy, health policy, improving
health system performance, health care
reforms
O autorce:
Ing. Mgr. Pavla Mašková, Ph.D – Fakulta sociálních věd, Katedra veřejné a sociální politiky UK Praha ([email protected])
14
Vybrané aktivity
OECD v kontextu
etických dimenzí
zdravotní
politiky
Pavla Mašková
Úvod
Organizace pro ekonomickou spolupráci
a rozvoj (OECD) představuje velmi významného aktéra zdravotní politiky na nadnárodní úrovni především ve smyslu poskytování
široké poznatkové základny. Role poskytování „evidence-based“ poznatků pro tvorbu
zdravotní politiky se přitom stává stále významnější v souvislosti s vývojovými trendy
ve zdravotnictví, včetně jejich příležitostí
a rizik.
Současné vývojové trendy ve zdravotnictví jsou ovlivňovány širokým okruhem poměrně rychle se měnících faktorů. Tvorba zdravotní politiky musí reagovat na
změny v populaci, na změny ve skladbě
nemocí, na vývoj nových technologií, léčiv
a medicínských poznatků, musí čelit očekávání veřejnosti. Zdravotnické systémy se musí vyrovnávat také se změnami širšího socioekonomického a politického prostředí, ve
kterém působí tlaky na snižování tempa růstu nákladů (cost containment), změny sociálního státu, globalizační procesy (Edwards,
Wyatt, McKee 2004,Vetter 1995). Tyto vlivy
představují příčinné faktory vývojových
trendů zdravotnických systémů. Například
v oblasti nemocniční péče dochází v zemích
OECD především díky rozvoji technologií,
metod léčení a snahám o tlumení růstu nákladů od 70. let 20. století k redukci lůžkových kapacit, zkracuje se doba pobytu v nemocnicích, dochází k deinstitucionalizaci
(Gladkij 2003, Harrison, Prentice 1996, Salt-
Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
man, Figueras 1997). Zároveň lze sledovat
reformy orientované na zvyšování autonomie poskytovatelů zdravotnických služeb, zavádění tržních mechanismů do celého zdravotnického sektoru (Lister 2006, Jakab,
Preker, Harding, Hawkins 2002, Preker, Harding 2000, 2003, Shakarishvili 2005, Harding,
Preker 2000, 2003) a komercializaci medicíny (Relman 2007, Kassirer 2007).
Příčiny rozvoje podnikatelských aktivit ve
zdravotnictví lze spatřovat na mezinárodní
úrovni v celosvětových trendech globalizace,
reforem veřejného sektoru a modernizace
cestou korporatizace, v procesech snižování
role státu a veřejného sektoru, snahách o liberalizaci trhů např. s léčivy a zdravotnickými
technologiemi (Preker, Harding 2000, 2003,
Mašková, Háva 2007). Hlavními aktéry podporujícími tyto vývojové trendy jsou Světová banka, Světová obchodní organizace, nadnárodní investorské firmy, výrobci léčiv
a zdravotnických technologií. Působení vlivu
zmíněných aktérů zesílilo v 90. letech v souvislosti s reformami zdravotnictví v latinské
Americe a v postkomunistických státech.
Určitou protiváhu těchto zájmů představuje
právě jednání OECD, které klade důraz na
celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb (OECD 2003, 2004a). Podobně zaměřené aktivity prezentuje Evropská unie a Světová zdravotnická organizace (WHO),
přičemž zejména WHO podává normativní
pohled zvažující společenské důsledky vývojových trendů v souvislosti s naplňováním
www.zcr.cz
14_19 Mašková
19.3.2008 16:06
Stránka 15
základních lidských práv (právo na nejvyšší
dosažitelný standard zdraví – čl. 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních
a kulturních právech, OSN 1966, WHO Report 2000).
Cílem tohoto článku je reflektovat logiku
přístupů OECD k diskusi zdravotní politiky
(stanovení východisek, hodnot a cílů analýzy
a tvorby politiky) z pohledu etických dimenzí. Jde o syntetický pohled na aktivity OECD
v oblasti zdravotní politiky při aplikaci teoretického konceptu etických dimenzí. Sama
OECD se explicitně etickými dimenzemi
zdravotní politiky nezabývá, ale svými aktivitami zaměřenými na tvorbu evidence-based
poznatků a celkovým celospolečensky odpovědným přístupem významně přispívá
k uplatňování etických dimenzí v procesech
tvorby a realizace zdravotní politiky.
Hlavními použitými metodami jsou metody analýzy veřejné politiky (Weimer, Vining
1992, Fiala, Schubert 2000, Dunn 2004, Bardach 2000), zejména analýza dokumentů,
metoda analýzy vybraných událostí veřejné
politiky a analýza aktérů.
Hlavním teoretickým východiskem práce
jsou právě etické dimenze ve vztahu ke zdravotní politice. Koncept etiky je používán pro
analýzu aktivit OECD ve smyslu odpovědného jednání a legitimity ve vztahu k celé společnosti (Brown 2005, Sen 2002). „Úkolem
etiky je odstranit nejasnosti, rozlišit fakta,
hodnoty a argumenty, odhalit základy, na kterých jsou komentáře vystavěny, a zjišťovat
nakolik jsou logické a zda skutečně vyjadřují
hluboce zakořeněné názory, anebo emoční
reakce“ (Thompson 2004). Podrobně se
aplikací teoretických konceptů na zdravotní
politiku zabývá článek Petra Hávy v tomto
čísle Zdravotnictví v ČR.
Výzkumné otázky se soustředí na následující okruhy:
– Jaká je integrující myšlenka přístupů
OECD k diskusi zdravotní politiky (tvorba, východiska, cíle zdravotní politiky)?
– Jaká je struktura prioritních témat?
– Jaká je role OECD jako aktéra zdravotní
politiky na nadnárodní úrovni v kontextu
etických dimenzí?
– Jaká jsou konkrétní doporučení OECD
pro tvorbu zdravotní politiky v kontextu
jejích etických dimenzí?
Cíl OECD ve vztahu
k aktivitám v oblasti zdravotnictví
Hlavním cílem OECD je podle čl. 1 zakládacího dokumentu (Úmluva o založení OECD
z roku 1961) podpora nevyššího udržitelného ekonomického růstu, zvyšování zaměstnanosti, zlepšování životního standardu
v členských zemích, udržování finanční stabi-
www.zcr.cz
lity a rozvoj světové ekonomiky. Pro dosažení těchto převážně ekonomických cílů uskutečňuje OECD aktivity v různých socioekonomických oblastech – například aktivity
v oblasti udržitelného rozvoje, podpory zaměstnanosti či v oblasti zdravotnictví (aktivity zaměřené na zvyšování efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických
služeb). Determinanty zdraví a samotné
zdraví představují totiž významný faktor socioekonomického rozvoje. Zdraví je v důsledku jeho zásadního vlivu na lidský kapitál jedním ze základních faktorů úspěšného
rozvoje společnosti a ekonomického růstu
(Suhrcke 2005, OECD 2004b). Problematika
dopadu zdraví a investic do zdraví na makroekonomickou výkonnost je předmětem řady
analýz a měření (Mertl, Vychová 2007).
OECD upozorňuje v souvislosti se současnými vývojovými trendy ve veřejných službách, že snaha o urychlení ekonomického
růstu ve spotřebitelských a investorských
odvětvích za cenu redukce investic do zdraví
v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru a sociálního státu by snadno mohla vést v poměrně krátké době k výraznému podlomení potenciálu vlastního
ekonomického rozvoje (OECD 2004b).
Vztahy mezi hlavním cílem OECD a vybranými aktivitami (zejména pak v oblasti zdravotní politiky) znázorňuje následující box 1.
Aktivity OECD
do roku 2004 v kontextu etických
dimenzí zdravotní politiky
Nejvýznamnějším projektem OECD zabývajícím se zdravotnictvím byl „Health Project“,
který probíhal v letech 2001–2004. Health
Project se soustředil na měření a analýzu
produkce systémů zdravotní péče v členských zemích a na analýzu faktorů ovlivňujících produkci. Cílem projektu byla tvorba
doporučení pro formulování „evidence-based“ politiky, která povede ke zlepšení produkce zdravotnických systémů. Hlavními tématy projektu byly reformy zdravotnických
systémů, soukromé zdravotní pojištění, dlouhodobá zdravotní péče, čekací doby, zdravotnické technologie, lidské zdroje ve zdravotnictví a rovný přístup ke zdravotní péči.
Projekt byl ukončen závěrečnou zprávou
„Cesty k efektivně fungujícím zdravotnickým
systémům“ (OECD 2004a), která obsahuje
klíčová zjištění ze studií vypracovaných
v rámci projektu i jiných prací OECD, reaguje na existující problémy a formuluje návrhy
pro tvorbu a implementaci zdravotní politiky. Bohužel jednotný návod na dosažení vyšší efektivnosti fungování zdravotnických
systémů neexistuje, ale OECD stanovila prioritní cíle pro tvůrce zdravotní politiky, které k efektivnosti mohou přispívat (box 2),
přičemž je samozřejmě zapotřebí brát v úvahu specifické podmínky v jednotlivých státech. Výsledky „Health Project“ byly prezentovány a diskutovány na ministerské
konferenci v květnu 2004 (OECD 2004c).
Jedním z nejzajímavějších dokumentů
vzniklých v rámci Health Project je studie
„Reformy zdravotnických systémů – poučení
ze zkušeností“ (OECD 2003). Tato studie
poskytuje přehled reforem zdravotnických
systémů ve státech OECD v posledních několika desetiletích. Reformy jsou hodnoceny
BOX 1: HLAVNÍ CÍL OECD VE VZTAHU K VYBRANÝM AKTIVITÁM
podpora v nezaměstnanosti
aktivity
v oblasti
vládnutí
podpora
vzdělávání
Posláním OECD je podpora
politik orientovaných
na dosažení nejvyššího
udržitelného ekonomického růstu
a zaměstnanosti a rostoucího životního
standardu v členských zemích
při udržení finanční stability.
aktivity
v oblasti
udržitelného
rozvoje
modernizace
systému
sociální ochrany
Zdraví je v důsledku svého
zasadního vlivu na lidský
kapitál jedním ze základních faktorů
úspěšného rozvoje společnosti
a ekonomického růstu.
aktivity zaměřené na zvyšování efektivnosti,
účinnosti a kvality produkce zdravotnických
služeb (improving health system)
Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
15
14_19 Mašková
19.3.2008 16:06
Stránka 16
BOX 2: OECD HEALTH PROJECT
Závěry OECD Health Project
2001–2004:
– Zlepšovat zdraví populace – tvořit
strategie prevence, odstraňovat nespravedlnost v přístupu ke zdraví, zlepšovat monitoring kvality péče
– Zajistit rovný přístup k péči – eliminovat finanční bariéry, řešit otázky soukromého pojištění
– Zvyšovat odpovědnost zdravotnického
systému – podporovat informovanost
o možnostech úhrady péče, podporovat rodinnou péči, zkracovat čekací
doby na některé typy operací, kde je
možné dosáhnout tohoto pokroku díky rozšíření kapacit nebo produktivity
– Zajistit udržitelnost nákladů a financování – řídit míru růstu nákladů veřejných rozpočtů ve zdravotnictví
prostřednictvím rozpočtových a administrativních opatření v oblasti úhrady
péče, ceny nebo podporovaných služeb. Pečlivě sledovat vliv těchto opatření na efektivitu zdravotnického
systému
– Zvyšovat efektivitu zdravotnického
systému – řídit spotřebu péče, politiky
regulace cen léčiv, které motivují k nákladově efektivnímu výběru, vyvíjet
a realizovat úhradové systémy, které
povedou ke zvyšování produktivity
a kvality
podle vlivu na následující politické cíle: dostupnost potřebné zdravotní péče, zlepšení
kvality zdravotní péče, alokace „přiměřených“ veřejných a dalších zdrojů ve zdravotnictví (makroekonomická efektivnost) a zajištění toho, aby služby byly nákladově
efektivní a byly také tak poskytovány (mikroekonomická efektivnost). Například reformy
v nemocničním sektoru se týkaly především
posílení role nákupčích zdravotní péče, ale
neexistuje příliš mnoho důkazů o dopadu
tohoto přístupu na nákladovou efektivitu. Riziko informační asymetrie mezi poskytovateli a nákupčími, které hovoří ve prospěch
poskytovatelů, nebylo vždy překonáno. Další
reformy zaměřené na zvyšování konkurence
mezi poskytovateli nedosáhly očekávaných
výsledků a vedly k výraznému odporu pacientů a poskytovatelů (např. Velká Británie,
Nový Zéland, Švédsko).
Aktivity OECD
po roce 2004 v kontextu etických
dimenzí zdravotní politiky
Doporučení „Health Project“ zahrnovala také nutnost nadále se zabývat rozpracovaný-
16
mi analyzovanými tématy zdravotní politiky.
OECD po roce 2004 pokračuje v analytických aktivitách např. v tématu dlouhodobé
péče, informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví, indikátorů kvality zdravotní péče, pracovní síly ve zdravotnictví.
Nově se přidávají analytické projekty v oblasti koordinace péče, cenotvorby léčiv, ekonomie prevence.
Problematikou zdravotní politiky ve vztahu k etickým dimenzím zdravotní politiky se
v OECD zabývá v současné době osm pracovních skupin (Health Committee, Health
Accounts Experts, Health Care Quality Indicators Expert Group, HCQI Sub-group of
Mental Health Experts, National Experts on
Information and Communication Technologies in Health Systems, OECD Health Data National Correspondents,Task Force on HealthSpecific Purchasing Power Parities,Task Force
on Private Health Insurance). Svými aktivitami nejznámější je Health Committee, která
původně vznikla v roce 2004 v souvislosti
s „Health Project“ jako Ad Hoc Group on
Health. V lednu 2005 byla nahrazena Group
on Health a od ledna 2007 došlo k přejmenování této skupiny na Health Committee. Hlavním cílem činnosti Health Committee je zlepšovat „performance“ (výkonnost, produkci,
fungování) zdravotnických systémů členských
i nečlenských zemí, a to v oblasti finanční
udržitelnosti a účinnosti systémů zdravotní
a dlouhodobé péče a v oblasti poskytování
vysoce kvalitní péče pro všechny.
Pracovní program Health Committee
spravuje Health Division, která je součástí
Ředitelství pro zaměstnanost, práci a sociální
věci (Directorate for Employment, Labour
and Social Affairs). Práce Health Division se
soustředí na dva okruhy činností – zdravotnická data a analytické projekty. OECD každoročně vydává tzv. Health Data, Health at
Glance a Health Care Quality Data, což jsou
statistická data o zdravotním stavu a systémech zdravotní péče v členských zemích
OECD. Health Division se také zabývá problematikou zdravotních účtů, rozvojem
a aplikací indikátorů kvality zdravotní péče
(OECD 2006a, b). Již v roce 1997 byl
v OECD vypracován první návrh systému
zdravotních účtů (SHA – System of Health
Accounts). Jednalo se o vůbec první krok
v této oblasti, který byl zanedlouho následován prvními pilotními programy, které umožnily zavést systém zdravotních účtů v některých zemích OECD. Metodologie účtů
zdraví byla od svého počátku plně harmonizována se systémem národních účtů.
Zdrojem každoročních aktuálních informací o činnosti zdravotnických systémů
členských států je publikace Health at Glan-
Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
ce (OECD 2007a), která poskytuje informace o demografickém a ekonomickém kontextu, zdravotním stavu, nemedicínských determinantách zdraví, zdrojích zdravotní péče
a jejich využití, výdajích na zdravotnictví a financování zdravotnictví v členských zemích
OECD. Od roku 2007 je do Health at Glance nově zahrnuta kapitola o kvalitě péče. Data o kvalitě péče jsou provázána s analytickým projektem Indikátory kvality zdravotní
péče (Health Care Quality Indicators) a zahrnují čtyři okruhy dat: data o kvalitě akutní
péče (např. akutní infarkt myokardu, mozková příhoda), data o kvalitě onkologické péče
(např. kolorektální karcinom, karcinom prsu), data o kvalitě péče v oblasti chronických
onemocnění (astma, diabetes) a data o kvalitě prevence přenosných onemocnění (dětské očkování, očkování proti chřipce). Například pro sledování kvality onkologické
péče – onemocnění karcinomem prsu jsou
publikována tato konkrétní data: míra přežití
onemocnění karcinomem prsu v prvních pěti letech (v %), změna míry přežití onemocnění karcinomem prsu v prvních pěti letech
mezi dvěma časovými období (v %) a procentní podíl žen ve věku 50–69 let, které
jsou vyšetřeny mamografickým screeningem
v daném roce. Bohužel Česká republika
v těchto konkrétních indikátorech kvality onkologické péče vykazuje ve srovnání
s ostatními zeměmi OECD neuspokojivé výsledky (graf 1 a 2).
Studie vznikající v rámci analytických projektů se věnují zkoumání, jak je zdravotnický
systém organizován a řízen, hodnotí produkci systému a identifikují faktory, které objasňují změny ve výkonnosti. V současné době
jsou v OECD řešeny tyto analytické projekty v oblasti zdraví:
– Indikátory kvality zdravotní péče
– Efektivita poskytování zdravotní péče:
koordinace péče
– Politiky a inovace v oblasti cenotvorby
léčiv
– Dlouhodobá péče a trendy „disability“
starší populace
– Pracovní síla ve zdravotnictví a migrace
– Informační a komunikační technologie ve
zdravotnictví
– Ekonomie prevence
Kromě analytických studií a datových
souborů zpracovává OECD přehledy systémů zdravotní péče v členských zemích, tzv.
Country Reviews. V současné době jsou
zpracovány studie zdravotnických systémů
v Koreji, Mexiku, Finsku a Švýcarsku. Každá
studie obsahuje základní institucionální charakteristiku zdravotnického systému, hodnocení silných a slabých stránek zdravotnického systému, analýzu klíčových reformních
www.zcr.cz
14_19 Mašková
19.3.2008 16:06
Stránka 17
Iceland (1996–2000)
89,4
* Programme data
**Survey data
2004 2 2003 3 2002
Norway*2
United States (1998–2002)
88,9
Finland (1999–2003)
88,4
Sweden (1999–2004)
87,0
Australia (1998–2002)
86,6
Canada (1998–2003)
86,0
98,0
Finland*2
1
87,7
Sweden*1
83,6
81,9
Netherlands*
76,6
Ireland*
France**2
72,8
Canada*
70,4
69,5
United Kingdom*
Italy (1995–1999)
85,0
Denmark (2001–2005)
85,0
Korea (1998–2002)
New Zealand*3
84,6
Average
Iceland*
61,0
United States**2
60,8
Portugal*2
83,6
New Zealand (1998–2003)
83,3
Japan (1993–1996)
83,1
82,8
Norway (1998–2003)
Switzerland (1990–1994)
81,0
United Kingdom (1998–2001)
80,0
France (1990–1994)
79,7
Ireland (1999–2004)
79,7
60,1
Italy**1
83,5
Netherlands (1996–2000)
63,0
59,0
Belgium*1
56,0
Australia2
55,6
Hungary*1
55,1
Average
54,7
33,6
Korea**
Switzerland**3
27,0
Czech Republic**3
26,6
22,1
Mexico**
Poland**1
60
70
80
Role OECD
jako aktéra zdravotní politiky
v kontextu etických dimenzí
OECD jako aktér zdravotní politiky na nadnárodní úrovni poskytuje prostředí, ve kterém mohou jednotlivé vlády vzájemně porovnávat svoje zkušenosti s různými typy
politik, hledat odpovědi na běžné problémy,
poznat dobře fungující praxi a koordinovat
domácí a zahraniční politiku.Významnou rolí
OECD je tak tvorba poznatkové základny
pro politické rozhodování a reflexe reality,
přičemž integrující myšlenkou přístupu
OECD k diskusi zdravotní politiky je orientace na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti,
účinnosti a kvality produkce zdravotnických
služeb (high-performing health systems).
www.zcr.cz
4,1
0
90
100
Percentage
Graf 1: Míra přežití onemocnění karcinomem prsu
v prvních pěti letech onemocnění, v %
(zdroj: Health at a Glance 2007)
kroků a doporučení pro tvorbu zdravotní
politiky ve smyslu zlepšení „performance“.
Ucelené výsledky aktivit OECD jsou publikovány ve formě knižních publikací, rozpracovaná témata jsou publikována jako „Working Papers“, v jednodušší podobě také jako
„Policy Briefs“, které jsou snadno dostupné
právě tvůrcům politiky. Na aktuální problémy
reaguje např. OECD Observer. Další formy
zveřejňování výsledků jsou např. případové
studie, příklady dobré praxe, guidelines, manuály či dokumentace z konferencí a mítinků.
Etických dimenzí zdravotní politiky se
bezprostředně dotýkají také některé aktivity
OECD v širších souvislostech, než je zdravotní politika – např. jde o aktivity v oblasti
corporate governance, regulatorních reforem, udržitelného rozvoje, konkurence či
ekonomického růstu.
15,4
Japan*1
75,7
Czech Republic (1994–1998)
17,1
Slovak Republic*
78,0
Germany (1993–1997
20
40
60
80
100
Percentage
Graf 2: Podíl žen ve věku 50–69 let, které jsou vyšetřeny
mamografickým screeningem v roce 2005, v %
(zdroj: Health at a Glance 2007)
Základními doporučeními pro high-performing health systems jsou (OECD 2007b):
– Zvyšovat efektivitu pomocí lepší koordinace poskytování služeb zdravotní péče
a využitím informačních technologií
– Zajistit přístup k vysoce kvalitním zdravotnickým službám a zdravotní péči
– Zajistit kvalitní pracovní sílu v oblasti
zdravotní a dlouhodobé péče (s ohledem
na budoucnost)
– Zavést dobře formulované politiky cenotvorby léčiv
– Orientovat veřejnou (zdravotní) politiku
na předcházení onemocněním, která jsou
ovlivnitelná
Přístup OECD
k problematice korporatizace
ve veřejných službách
Současné nadnárodní vývojové trendy v oblasti veřejných služeb včetně zdravotnických
služeb jsou ovlivněny globálními celospolečenskými změnami, včetně rozvoje konzumní mentality, a projevují se zvyšováním autonomie poskytovatelů služeb (korporatizace,
privatizace) (Harding, Preker 2000, 2003), zaváděním tržních prvků, rozvojem podnikatelského prostředí, rozvojem Public Private
Partnership, deregulací, reformami ve smyslu
cost containment (Saltman, Figueras 1997,
Saltman et al. 2002; Saltman, Busse, Mossialos 2002). Obecně jde o problém optimalizace vztahů mezi veřejným a soukromým
sektorem.
Tyto procesy s sebou mohou nést rizika
snížení ekvity a kvality péče, univerzální dostupnosti, ohrožení společenských cílů, společenského užitku, práva na zdraví a celkové
dehumanizace společnosti. Praktickou zkušenost se zmíněnými riziky v oblasti zdravotní péče mají USA, kde je zkušenost
s potržňovacími reformami ve zdravotnictví
a komercializací medicíny nejrozsáhlejší
(Crossing the quality chasm, Institute of Medicine 2001, Docteur et al. 2003, Churchill
2007, Kassirer 2007). Zásadní roli v reflexi
vývojových trendů nemocniční péče sehrávají právě nadnárodní organizace jako
OECD či WHO (Kodaň – Evropská úřadovna) a European Observatory. Aktivity těchto aktérů včetně výzkumu v USA se zaměřují na problematiku hledání cest dlouhodobé
udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (OECD 2004a, 2006a, b, Roberts et al.
2004, Figueras et al. 2005). Cílem těchto nově rozvíjených konceptů je hledání cest vyšší
účinnosti a účelnosti na základě modernizace řídicích procesů, odpovědnosti jednání
včetně jeho transparentnosti ve vztazích manažerů a (veřejných) vlastníků.
OECD doporučuje ve vztahu k trendům
korporatizace ve veřejných službách zajistit
efektivní právní a regulační rámec pro korporace (OECD 2005). OECD v rámci rozvoje poznatků v této souvislosti rozvíjí principy správy a řízení korporací (corporate
governance) (OECD 2004d) a na základě
těchto principů vydává doporučení jak přistupovat k řízení státního (veřejného) podniku v podobě korporace. Principy poskytují
speciální rady pro zlepšení právního, institucionálního a regulačního rámce, který je
oporou řízení korporací, a to s ohledem na
organizace ve veřejném sektoru, a jsou určeny pro tvůrce politiky, osoby jmenované vlá-
Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
17
14_19 Mašková
19.3.2008 16:06
Stránka 18
dou k řízení určité oblasti, účastníky trhu.Tato doporučení se snaží hledat rovnováhu
mezi odpovědností státu (nebo jiné subnárodní úrovně) a autonomií managementu
dané organizace (např. nemocnice) tak, aby
došlo ke zlepšení fungování a výsledků organizace. Kromě efektivního právního a regulačního rámce doporučuje OECD zavedení
principu transparentnosti a otevřenosti, který zahrnuje povinnost veřejné publikace výsledků činnosti. Dále by podle doporučení
OECD měl stát (případně subnárodní jednotka – např. kraj) vystupovat jako informovaný
a aktivní vlastník a měl by stanovit jasnou
a konzistentní politiku vlastnictví, která by
zajišťovala, že řízení korporace je prováděno
transparentně a odpovědně, s potřebným
stupněm profesionality a efektivnosti. S tím
souvisí i doporučení na přesné vymezení odpovědnosti správních a kontrolních orgánů
korporace (OECD 2005).
Přístup České republiky k problematice
korporatizace veřejných služeb například
v oblasti nemocniční péče není již několik let
(zejména od roku 2003) v souladu s doporučeními OECD. Jde v podstatě o přesně opačný přístup než ten, který je prezentován na
půdě OECD. Přetrvávajícím klíčovým problémem českých nemocnic je právě neurčitost (volnost, nejistota) institucionálního
(právního) rámce upravujícího postavení nemocnic, a s tím pak souvisí dlouhodobé problémy s hospodařením nemocnic a kvalitou
poskytované péče (Hanušová 2007). Projevuje se celková netransparentnost procesů
vývoje postavení českých nemocnic, která je
z velké míry podmíněná nedostatkem výzkumu v ČR v této oblasti. Pro další vývoj nemocnic přitom hrozí riziko nedostatečné
strukturace problému a nevyhodnoceného
rozhodnutí, které je koncipováno z velké
části na základě snadného prosazování dílčích zájmů s převažujícími ekonomickými zájmy nad společenskými a veřejnými zájmy.Ve
výsledku pak hrozí riziko snížení kvality, dostupnosti, spravedlnosti i efektivity nemocniční péče a ohrožení práva na zdraví (Mašková, Háva 2007).
Závěr
Aktivity OECD mají zásadní význam pro
tvorbu zdravotní politiky.Tento význam spočívá především v reflexi kauzálních vztahů, rizik a důsledků vývoje zdravotní politiky.Tím,
že OECD přispívá k tvorbě „evidence-based“ poznatkové základny pro tvorbu zdravotní politiky (data, analýzy), poskytuje etické argumenty pro tvorbu efektivní a účelné
zdravotní politiky. Přestože se OECD explicitně nevěnuje tématu etiky, právě důraz
OECD na dlouhodobou udržitelnost zvyšo-
18
váním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb představuje
etický přístup k diskusi zdravotní politiky ve
smyslu odpovědného jednání a celospolečenské legitimity.
Doporučení OECD nemají pro členské
země závazný charakter, OECD nemůže přímo implementovat své argumenty do tvorby politiky jednotlivých členských zemí a některá doporučení se bohužel pohybují na
velmi obecné úrovni. Pokud se navíc např.
v případě ČR jedná o transformující se zemi, která je v důsledku etických a institucionálních deficitů a nezkušenosti s fungováním smíšené ekonomiky vystavena mnohem
větší míře rizika krátkodobě orientovaného
a zjednodušeného podnikatelského jednání
(Brown 2005, Mlčoch 1997, Mlčoch, Machonin, Sojka 2000, Klusoň 2004,Večerník 1997,
2002), může docházet k postupům, které
nejsou v intencích etických dimenzí zdravotní politiky (např. dochází k projevům zjednodušování, podcenění celospolečenských důsledků, plýtvání, uplatňování partikulárních
zájmů).V české zdravotní politice na centrální úrovni navíc dlouhodobě přetrvává neochota zabývat se podrobněji agendou
OECD, přestože je ČR členem OECD už
od roku 1995.
SOUHRN
Cílem tohoto článku je reflektovat logiku
přístupů OECD k diskusi zdravotní politiky
z pohledu etických dimenzí. Jde o syntetický
pohled na aktivity OECD v oblasti zdravotní politiky při aplikaci teoretického konceptu etických dimenzí. Hlavními použitými
metodami jsou metody analýzy veřejné politiky – zejména analýza dokumentů, metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky, analýza aktérů. Integrující myšlenkou
přístupu OECD k diskusi zdravotní politiky je orientace na problematiku hledání
cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním
efektivnosti, účinnosti a kvality produkce
zdravotnických služeb. Nejvýznamnějším
projektem OECD zabývajícím se zdravotnictvím byl „Health Project“, který probíhal
v letech 2001–2004. Health Project se soustředil na měření a analýzu produkce systémů zdravotní péče v členských zemích a na
analýzu faktorů ovlivňujících produkci. Hlavními tématy aktivit OECD v oblasti zdravotní politiky jsou reformy zdravotnických
systémů, kvalita péče, soukromé zdravotní
pojištění, dlouhodobá zdravotní péče, čekací doby, zdravotnické technologie, lidské
zdroje ve zdravotnictví, rovný přístup ke
zdravotní péči, koordinace péče, cenotvorba léčiv a ekonomie prevence. Význam
aktivit OECD v kontextu etických dimenzí
Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
zdravotní politiky spočívá především v reflexi kauzálních vztahů, rizik a důsledků vývoje zdravotní politiky.Tato úloha OECD se
stává stále významnější a potřebnější v souvislosti se současnými vývojovými trendy
ve zdravotnictví. Tím, že OECD přispívá
k tvorbě „evidence-based“ poznatkové základny pro tvorbu zdravotní politiky, poskytuje etické argumenty pro tvorbu efektivní
a účelné zdravotní politiky. Přestože se
OECD explicitně oblasti etiky nevěnuje,
právě důraz OECD na dlouhodobou udržitelnost zvyšováním efektivnosti, účinnosti
a kvality produkce zdravotnických služeb
představuje etický přístup k diskusi zdravotní politiky ve smyslu odpovědného jednání a celospolečenské legitimity.
Klíčová slova: OECD, etické dimenze
zdravotní politiky, zdravotní politika, zlepšení
fungování zdravotnických systémů, reformy
ve zdravotnictví
Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české
společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM
0021620841.
Literatura
– Bardach, E.: A Practical Guide for Policy
Analysis. Seven Bridges Press, New York
2000.
– Brown, B.: Etika a tvorba veřejné politiky
ve střední a východní Evropě. In: Potůček,
M. a kol.:Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005.
– Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine, National Academy Press,
Washington, D.C., 2001.
– Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US
health system: An assessment and prospective directions for reform. OECD,
Economic department working papers
No. 350, 2003, ECO/WKP(2003)4.
– Dunn, W.N.: Public Policy Analysis: An
Introduction. Pearson Education, New
Jersey 2004.
– Edwards, N.,Wyatt, S., McKee, M.: Configuring the hospital in the 21st century. European Observatory on Health Systems and
Policies, Policy brief 2004, No. 5.
– Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza
politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Barrister a Principál, Brno
2000.
– Figueras, J., Robinson, R., Jakubowski, E.:
Purchasing to improve health care system. European Observatory on Healh
Systems and Policies series. Open University Press 2005.
www.zcr.cz
14_19 Mašková
19.3.2008 16:06
Stránka 19
– Gladkij I. a kol.: Management ve zdravotnictví. Computer Press, Brno 2003.
– Hanušová, P.: České nemocnice v měnící
se Evropě. Disertační práce FSV UK, Praha 2007.
– Harding, A., Preker, A.S.: Understanding
organizational reforms. The corporatization of public hospitals. HNP Discussion
paper.World Bank,Washington 2000.
– Harding, A., Preker, A.S.: Private Participation in Health Services. The World
Bank.Washington, D.C., 2003.
– Harrison, A., Prentice, S.: Acute futures.
Kung’s Fund, London 1996.
– Churchill, L.R.: The Hegemony of Money:
Commercialism and Professionalism in
American Medicine. Cambridge Quarterly
of Healthcare Ethics 2007, 16(4): 407–414.
– Jakab, M., Preker, A.S, Harding, A., Hawkins, L.:The introduction of market forces
in the public hospital sector. Health, Nutrition and Polulation Discussion Paper.
World Bank,Washington 2002.
– Kassirer, J.P.: Commercialism and Medicine: An Overview. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007, 16(4):
377–386.
– Klusoň,V.: Instituce a odpovědnost. K filozofii ekonomické vědy. Karolinum, Praha
2004.
– Lister, J.: Health. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market. The futures of public services. Transnational Institute, 2006.
– Mašková, P., Háva, P.: České nemocnice
v měnící se Evropě. Zdravotnictví v ČR
III/X/2007: 82–92.
– Mertl, J., Vychová, H.: Úloha vzdělávání
a zdraví v ekonomickém rozvoji (teoretická analýza a její aplikace v podmínkách
ČR). Národohospodářský ústav Josefa
Hlávky. Praha 2007.
– Mlčoch, L.: Zastřená vize ekonomické
transformace. Praha, Karolinum 1997.
– Mlčoch, L. Machonin, P., Sojka, M.: Ekonomické a společenské změny v české spo-
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
lečnosti pro roce 1989: Alternativní pohled. Praha, Karolinum 2000.
OECD (2003) Health Project. Docteur,
E., Oxley, H.: Health care systems: Lessons from the Reform Experience.
OECD (2004a): Health Project. Towards
High-Performing Health Systems.
OECD (2004b): Understanding Economic Growth.
OECD (2004c): Issues for Discussions.
Meeting of OECD Health Ministers.
OECD (2004d) The OECD Principles of
Corporate Governance.
OECD (2005): Guidelines on Corporate
Governance of State-Owned Enterprises. OECD Paris.
OECD (2006a): Health working paper No. 22. Kelley, E., Hurst, J.: Health
Care Quality Project, Initial Indicators
Report.
OECD (2006b): Health working paper
No. 23. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care
Quality Project, Conceptual Framework.
OECD (2007a): Health at Glance.
OECD (2007b) Work on Employment,
Internation Migration, Social Policies and
Health. Dostupný z http://www.oecd.org/
dataoecd/25/59/39251262.pdf.
OSN (1966):The International Covenant
on Economic, Social and Cultural Rights.
Preker, A. S., Harding, A., Travis, P.: Make
or buy decisions in the production of
health care goods and services: new
insight from institutional economics and
organizational theory. Bulletin WHO
2000, 78(6): 779–790.
Preker, A. S., Harding, A.: Innovations in
health service delivery.The corporatization of public hospitals. The World Bank,
Washington, D.C. 2003.
Relman, A. S.: The Problem of Commercialism in Medicine. Cambridge Quarterly
of Healthcare Ethics 2007, 16(4): 375–376.
Roberts, M. J., Hsiao,W., Berman, P., Reich,
M.R.: Getting health reform right. Oxford
University Press 2004.
– Saltman, R. B., Figueras, J.: European health
care reform. Analysis of current strategies.WHO Regional Publications, 1997.
– Saltman, R. B., Busse, R., Mossialos, E.:
Regulating entrepreneurial baheviour in
European health care systems. European
Observatory on Health Care Systems
Series, Open University Press, Buckingham 2002.
– Saltman, R. B., Bankauskait, V., Vrangbaek,
K.: Decentralization in health care: strategies and outcomes. European Observatory on Health Care Systems, 2002.
– Sen,A.: Etika a ekonomie.Vyšehrad, Praha
2002.
– Shakarishvili, G.: Decentralization in
Healthcare. Analyses and Experiences in
Central and Eastern Europe in the 1990s.
Local Government and Public Service
Reform Initiative, Open Society Institute,
Budapest 2005.
– Suhrcke, M et al. The contribution of
health to the economy in the European
Union. Brussels, European Commission
Health and Consumer Protection Diretorate-General, 2005. Dostupný z http://europa.eu.int/comm/health/ph_over.
view/Documents/health_economy_en.pdf
– Thompson, M. Přehled etiky. Portál, Praha
2004.
– Večerník, J.: Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997, 3, str. 259–272.
– Večerník, J.: Výzkum společenské transformace a česká sociologie. Sociologický
časopis 2002, 1–2, str. 55–77.
– Vetter, N.: The hospital from centre of
excellence to community support. Chapman and Hall, London 1995.
– Weimer, D.L., Vining, A.R.: Policy analysis.
Concepts and Practice. 2nd edition. Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall, 1992.
– WHO (2000): The World Health Report
2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva 2000.
– www.oecd.org.
NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?
László Török
Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů
český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu
228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215 názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstřík
z němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc.
Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998.
ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 600 Kč včetně DPH.
Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]
www.zcr.cz
Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
19
20_24 Angelovská
19.3.2008 15:57
Stránka 20
SUMMARY:
WHO ACTIVITIES
IN THE CONTEXT
OF ETHICAL DIMENSIONS
Angelovská O.
World Health Organization (WHO) is
the most important international actor
on the health policy field. WHO pursues
the issue of ethics explicitly. In 2002 the
Ethics and Health Initiative have started
to provide the examination of the ethical
issues and to develop activities regarding
a wide range of global bioethic topics.
Now it is located within the Department
of Ethics,Trade, Human Rights and Health
Law (ETH) whose three main functions
are policy development and research,
tool development and training for capacity building and country support.
Except of those explicitly defined activities roofed by ETH, WHO asserts the
other approaches as well. Important activity in the ethical dimension context was
the World Health Report 2000 which
was aimed at health system evaluation
and the new approach towards health
system performance. The health care
system attempts to achieve three main
goals – health, responsiveness and fairness in financial contribution.The system
performance is evaluated according to
goals achieved.
WHO cooperates with the other actors,
mainly with European Observatory on
Health Systems and Policies. Contemporary WHO activities in cooperation
with the other actors contribute to
widespread use of ethical dimensions in
the health policy making and implementation. Even if the responsible actor for
ethical aspects is the Ethics and Health
team within the WHO we can find them
in the other teams activities as well.
There is a wide range of their use in harmony with the topical WHO functions as
human rights development in relation to
health, health investments concept or
political dialog development.
Key words: WHO, ethics, health policy,
health care system,World Health Report
2000, health, responsiveness, fairness
O autorce:
Ing. Mgr. Olga Angelovská, CESES FSV UK,
výzkumný pracovník, [email protected]
20
Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
Vybrané aktivity
WHO v kontextu
etických dimenzí
Olga Angelovská
1. Úvod
2. Aktuální funkce WHO
Světová zdravotnická organizace (WHO) je
nevýznamnějším nadnárodním aktérem na
poli zdravotní politiky, jejímž hlavním cílem
je dosažení co nejlepšího zdraví pro všechny. WHO se nezaměřuje pouze úzce na
programy potírání nebo úplného odstranění některých nemocí a na podporu celkového zlepšení kvality lidského života, ale
mezi její strategické cíle patří rozvoj spravedlivějších a efektivnějších zdravotnických
systémů, které budou odpovídat legitimním
potřebám lidí a budou pro ně finančně
únosné, a rozvoj odpovídajících zdravotnických strategií a institucionálního zázemí a začleňování zdravotnických aspektů
do sociálních, ekonomických, ekologických
a rozvojových strategií.
Přestože WHO a OECD hrají podobné
role, zatímco pro OECD je zdraví faktorem ekonomicko-sociálního rozvoje, pro
WHO je zdraví především faktorem sociálního rozvoje. Navíc WHO se specializuje
na problematiku zdraví a nemoci v kontextu jejich determinant a sociálního vývoje
členských států a má díky svému vztahu se
Spojenými národy větší „mandát“ pro rozvoj normativních přístupů. Aktuální funkce WHO, tak jak jsou definovány v 11th
General Programme of Work, který poskytuje systém pro organizování širšího
programu práce, rozpočtu, zdrojů a výsledků, a pokrývá desetileté období od roku
2006 do roku 2015, jsou zobrazeny ve
schématu 1.
vedení v záležitostech
rozhodujících pro zdraví
a zapojování se
do spolupráce,
kde je potřebná
společná akce
ovlivňování
výzkumné agendy
a stimulování vývoje,
přenos a šíření
hodnotných znalostí
nastavení norem a standardů
a propagace a monitoring
jejich implementace
Aktuální funkce WHO
(2006–2015)
Zdroj: Engaging for Health.
Eleventh General Programme
of Work 2006–2015.
A Global Health Agenda WHO 2000
poskytování
technické podpory,
podnícení změny
a budování udržitelné
institucionální kapacity
monitorování situace
a posuzování trendů
v oblasti zdraví
vyjádření etických a evidence-based
politických možností
Schéma I: Aktuální funkce WHO
Tento článek si klade za cíl reflektovat logiku přístupů WHO ke zdravotní politice
členských států z perspektivy etických dimenzí. Zaměříme se na oblasti poznatkových
a hodnotových východisek, strategické cíle
a programy, hodnocení dosahovaných výsledků a etické dimenze (analýzy nerovností,
hodnocení spravedlnosti).
3. Etické aspekty v rámci WHO
V říjnu 2002 zahájila WHO Iniciativu Etika
a Zdraví (Ethics and Health Initiative), jejíž
potřeba vyvstala v důsledku aktivit WHO,
včetně regionálních a národních úřadoven
WHO, s cílem zkoumat problematiku etiky.
Druhým cílem Iniciativy byla snaha rozvinout
aktivity týkající se globálních témat souvisejí-
www.zcr.cz
20_24 Angelovská
19.3.2008 15:57
Stránka 21
cích s bioetikou od transplantací orgánů
a tkání, přes genetické výzkumy a spravedlivý
přístup ke zdravotnickým službám až po
etickou zdravotnickou praxi.
V současné době působí tým Etika
a Zdraví v rámci Oddělení etiky, obchodu,
lidských práv a zdravotnického práva (Department of Ethics,Trade, Human Rights and
Health Law – ETH) a je zahrnut do širšího
rámce aktivit jak v rámci vlastní Iniciativy,
tak i v reakci na potřeby ostatních oddělení
v rámci WHO. ETH bylo vytvořeno v červenci 2003 a spojilo dohromady čtyři odlišné, ale do určité míry související odborné
oblasti – Etiku a zdraví, Globalizaci, obchod
zdraví, Zdraví a lidská práva a Zdravotnické
právo. Cílem tohoto uspořádání je dosažení
efektu, kdy by principy důstojnosti, spravedlnosti a zabezpečení byly začleněny do
programů politik napříč WHO a pomáhaly
rozvíjet efektivní globální a národní akce založené na těchto principech.
Tým Etiky a zdraví se zaměřuje na pět hlavních oblastí. První je oblast profesionální etiky
a zahrnuje např. integritu a konflikty zájmů
v praxi a výzkumu. Druhou oblastí je etika
výzkumu lidských subjektů, kam spadají např.
Iniciativa WICRAM (WHO Inter-Cultural
Research Assessment Materials) nebo výzkumný projekt NEBRA (Networking for
Ethics for Biomedical Research in Africa).
Oblast etiky biotechnologie se zaměřuje např.
na transplantaci orgánů a tkání nebo na etické
a kulturní problémy lidské genetiky. Nicméně
pro etické aspekty obecně mají větší význam
zbylé dvě oblasti. Jde v první řadě o etiku veřejného zdraví, kam spadá např. spravování
dat zdravotnického pozorování nebo etické
aspekty duševního zdraví a nadměrné užívání
léků. Druhou oblastí je etika zdravotnických
systémů, která se zaměřuje např. na konceptuální analýzu spravedlnosti, zdraví a nemoci
nebo na etiku dlouhodobé péče z pohledu
odpovědnosti jedinců, rodiny a společnosti.
Skupina ETH plní tři hlavní funkce:
– Rozvoj politiky a výzkumu zahrnuje rozvoj politiky WHO a normativních doporučení v oblasti etiky a zdraví a prosazování etických standardů, a dále pak
analýzu a výzkum etických otázek, zejména na vyžádání z ostatních oddělení
WHO a regionálních úřadoven.
– V rámci rozvoje nástrojů a výcviku pro
budování kapacit se tým ETH zaměřuje
na distanční stadium a výzkumné etické
semináře.
– Nejširší úrovní působnosti skupiny ETH
je podpora členských států, kdy se zaměřuje na rozvoj a šíření relevantních informací například formou vytvoření tematických internetových stránek.
www.zcr.cz
Sociální cíle
vzdělávání
Sociální systémy
zdravotnictví ekonomický
politický
další
vzdělání
zdravotní stav
spotřeba
participace
další
vstřícnost
finanční
spravedlnost
definovaný cíl
každého systému
cíl společný
všem systémům
Tabulka 1: Sociální cíle a systémy
V oblasti etiky a zdraví ETH spolupracuje
s dalšími orgány WHO na všech třech úrovních. V rovině vedení v Ženevě jde o Etickou
radu (Ethics Council),Výbor etického dozoru (Ethics Review Committee) a příslušná
oddělení. Na dalších úrovních se jedná o regionální úřadovny, kdy je spolupráce zaměřena na regionální aktivity v etice zdravotní péče, a o členské státy, kdy WHO spolupracuje
s jednotlivými ministerstvy zdravotnictví,
spolupracujícími centry WHO a univerzitami. WHO navíc již tradičně spolupracuje
s dalšími aktéry, ať už se jedná o Organizaci
spojených národů (např. UNAIDS nebo UN
Inter-Agency Bioethics Committee), Radu
Evropy (Steering Committee on Bioethics),
Evropskou komisi nebo různé nevládní organizace, jako je např. CIOMS (The Council
for International Organizations of Medical
Sciences), WMA (The World Medical Association), Global Summit of National Bioethics Advisory Bodies, Global Forum for
Bioethics in Research.
Kromě takto explicitně formulovaných
aktivit, které jsou začleněny pod ETH,
uplatňuje WHO aktivně i jiné přístupy. Výraznou aktivitou v kontextu etických dimenzí byla Zpráva o světovém zdraví 2000
(World Health Report 2000), která byla
zaměřena na hodnocení zdravotnických
systémů.
4. Zpráva o světovém zdraví 2000
Zdravotnické systémy ovlivňují denní život
lidí na celém světě a sami lidé hrají v systému několik rolí – jako poskytovatelé a konzumenti zdravotnických služeb, finanční přispěvovatelé do zdravotnického systému,
pracovníci v systému a občané angažovaní
v odpovědném řízení nebo správcovství. Ve
Zprávě o světovém zdraví 2000 zvolila
WHO nový přístup, kdy se zaměřila na „performanci“ (celkovou výkonnost) zdravotnických systémů. (Holčík, Koupilová 2001). Od
předchozích zpráv se liší tím, že se nezaměřila na celý systém zdravotní péče, ale pouze
na zdravotnický systém. Na druhou stranu
další
ovlivnitelné cíle
se rozšířila o jeho ekonomické aspekty, mechanismy získávání, rozdělování a využívání
finančních zdrojů. Navázala tak částečně na
problematiku, které se věnovala i Světová
banka.
Sociální systémy a sociální cíle
Organizované aktivity ve společnosti mohou
být rozděleny do několika systémů (tabulka 1) a každý z nich má nadefinovaný cíl či
důvod své existence. Cílem zdravotnického
systému je zlepšení zdraví jednotlivců i populace. Kromě definovaných cílů pro každý
systém zde hrají roli ještě dva další cíle, které jsou společné pro všechny sociální systémy. Jde o vstřícnost zdravotnického systému
(responsiveness – často překládáno i jako
responzivnost) a finanční spravedlnost (překládaná také jako finanční slušnost).V případě vstřícnosti v rámci všech systémů populace očekává určité chování ze strany institucí
a aktérů při snaze o dosahování cílů (např.
respektování lidských práv, participaci občanů na rozhodování).V případě zdravotnického systému se jedná o schopnost zdravotnického systému reagovat na nezdravotnické
potřeby a oprávněná očekávání občanů. Podobně v případě finanční spravedlnosti tento
cíl prochází všemi sociálními systémy. Samotná definice spravedlnosti se může lišit pro
různé systémy, např. tržní mechanismus je
vhodný pro většinu konzumního zboží, ale
pro zdraví, vzdělání, zabezpečení a některé další systémy může být koncept finanční
spravedlnosti jiný.
Jednotlivé sociální systémy se navzájem
ovlivňují, proto zdravotnictví, vzdělávání nebo systém zabezpečení můžou pozitivně
nebo negativně ovlivnit dosažení definovaných cílů dalších systémů. Matice systémů
a cílů zdůrazňuje vzájemnou závislost všech
částí společnosti a sociálních cílů, ke kterým
mohou všechny systémy přispívat.
Z výše zmíněné matice jasně vyplývají tři
hlavní cíle zdravotnického systému: zdravotní stav, vstřícnost a finanční spravedlnost.Tyto cíle by měly být rutině monitorovány vše-
Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
21
20_24 Angelovská
19.3.2008 15:57
Stránka 22
mi zeměmi a mělo by se z nich vycházet při
posuzování výkonu zdravotnického systému.
Při posuzování dosažení cíle zdravotnického systému je důležité zohledňovat měření
těchto tří cílů a zároveň i dosažení cílů souvisejících s užíváním zdrojů, hodnocení výkonu systému a efektivity.
Kromě zmíněných cílů zde hrají důležitou
roli takové cíle zdravotnického systému, které vedou napříč systémy, a měly by být předmětem speciální analýzy a vyhodnocování.
Příkladem může být míra pozitivního nebo
negativního vlivu zdravotnického systému na
vzdělávání, demokratickou participaci nebo
ekonomickou produkci. Právě přispívání
zdravotnického systému k ekonomické produkci je jedním z nejdůležitějších průřezových cílů, protože zdraví a zdravotnický
systém může výrazně zvýšit nebo snížit ekonomickou produkci. Například některé metody plánování financování zdravotnictví
(konkrétně třeba určitý typ pojištění založený na zaměstnanosti) mohou brzdit mobilitu
pracovních sil a makroekonomický výkon.
Navíc existuje stále více důkazů, že zlepšení
zdraví může zvýšit ekonomický růst. Právě
charakter vztahů napříč systémy a komplexnosti měření předem vylučuje rutinní hodnocení výkonu zdravotnického systému.
Zdraví
Hlavním definovaným cílem zdravotnického
systému je zlepšení zdravotního stavu populace, přičemž zdraví populace reflektuje
zdraví jedinců během jejich života. V rámci
zlepšování zdraví se prodlužuje délka života
a celá populace je méně nemocná. Zohledňována je nejen průměrná úroveň zdraví populace, ale i nerovnosti v distribuci zdraví
v rámci celé populace. Při zlepšování zdraví
populace se snižují nerovnosti v délce a kvalitě života a nemoci mezi různými skupinami
obyvatel.
Vstřícnost zdravotnického systému
Druhým skutečným cílem zdravotnického
systému je vstřícnost, která vyjadřuje míru
úcty k pacientům, zaměření se na jejich potřeby a jejich legitimní očekávání.Termín „legitimní“ zdůrazňuje fakt, že neopodstatněná
očekávání od zdravotnického systému by neměla hrát při hodnocení vstřícnosti žádnou
roli.Vstřícnost se navíc od předchozího cíle
liší tím, že jde o nezdravotnická očekávání
veřejnosti.
Vstřícnost zdravotnického systému zahrnuje dvě hlavní komponenty. První vyjadřuje
míru úcty k pacientovi a zohledňuje aspekt
interakcí jednotlivce se zdravotnickým systémem, které zahrnují často důležité etické
dimenze. Úcta k pacientovi má tři aspekty:
22
Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
Procento obyvatel, kteří považují oblast za „nesmírně“ nebo „velmi“ důležitou
komunikace
podpora
100
95
90
85
80
75
70
65
důstojnost
důvěrnost
dostupnost
volba
prostředí
samostatnost
Chorvatsko
Maďarsko
Slovensko
Slovinsko
Průměr
Česko
Graf 1: Hodnocení důležitosti vstřícnosti – srovnání
– Důstojné zacházení – pacientovi je projevována úcta a dostatečná pozornost,
zároveň by měla být zachována určitá citlivost k případným nepříjemným momentům vyšetření nebo léčby, což zahrnuje
i zachování soukromí pacienta.
– Autonomní rozhodování pacienta o péči – pacient by měl mít možnost jednat
o svém zdraví, včetně možnosti odmítnutí
léčby nebo výběru z možných alternativ
léčby. Z autonomnosti rozhodování vyplývá i povinnost poskytovatele péče požádat
pacienta o svolení před zahájením léčby.
– Důvěrnost osobních údajů – záznamy
o zdravotním stavu pacienta jsou udržovány v tajnosti a bez souhlasu pacienta
k nim nemá třetí osoba přístup, zároveň
bez souhlasu pacienta by třetí osoba neměla mít možnost poslouchat jednání pacienta s poskytovatelem zdravotní péče.
– Srozumitelná komunikace – poskytovatel
pacientovi pečlivě naslouchá, vysvětlí pacientovi vše tak, že tomu pacient rozumí,
a umožní pacientovi zeptat se na to, co
ho zajímá.
Druhý komponent vstřícnosti vyjadřuje
míru zaměření na potřeby pacienta.
– Rychlá dostupnost péče – výzkumy spokojenosti populace se zdravotnickými službami obvykle dokazují, že rychlá dostupnost
péče je klíčovou dimenzí. Jde o přiměřenou vzdálenost a dobu přepravy k poskytovateli zdravotní péče, krátké objednací
doby na vyšetření nebo léčbu včetně neakutních operací, okamžitou péči v naléhavých případech, krátké čekací doby na
vyšetření u poskytovatele a provádění vyšetření bez zbytečných průtahů.
– Kvalita prostředí a základního vybavení –
zahrnuje prostornost, umístění a vybavení čekáren, čistotu prostředí (včetně
toalet), dostatečné větrání, zdravé
a chutné jídlo.
– Přístup k síti sociální podpory – dostatek
příležitostí ke kontaktům s příbuznými
a přáteli při pobytu ve zdravotnickém zařízení, přístup k informacím z vnějšku při pobytu v nemocnici, dobrá spolupráce zdravotnického personálu s rodinou pacienta.
– Volba poskytovatele zdravotnické péče –
pacient má možnost zvolit si lékaře, zdravotní sestru nebo jiného zdravotnického
pracovníka a zdravotnické zařízení, dále
má možnost změnit poskytovatele nebo
konzultovat léčbu s více poskytovateli
zdravotní péče.
Stejně jako v případě zdraví hraje roli nejen
průměrná úroveň vstřícnosti, ale také případná
nerovnost v její distribuci. Důležité jsou proto
i rozdíly související se sociálními, ekonomickými, demografickými a dalšími faktory.
V České republice provedl Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) výzkum zaměřený na vstřícnost českého zdravotnického systému. V letech 2000 a 2001
proběhlo poštovní šetření, které bylo srovnatelné s výsledky dalších 61 členských států
WHO (Hrkal 2001). Další výzkum vstřícnosti pod patronátem WHO proběhl v letech
2002–2003, kdy ÚZIS provedl necelý tisíc
rozhovorů s reprezentativním vzorkem české populace starší 18 let (ÚZIS 2007). Hodnocení důležitosti vstřícnosti českými občany ve srovnání se čtyřmi dalšími zeměmi je
uvedeno v grafu 1.
Finanční spravedlnost
Pro finanční spravedlnost jsou klíčové dva
předpoklady. Za prvé, domácnost by neměla
zchudnout nebo platit nadměrný podíl svého
příjmu za získání potřebné zdravotní péče.
Za druhé, chudé domácnosti by měly platit
méně do zdravotnického systému než bohaté domácnosti. Obecně řečeno, náklady na
zdravotní výdaje domácnosti jsou odvozeny
spíše od schopnosti platit než od rizika one-
www.zcr.cz
20_24 Angelovská
19.3.2008 15:57
Stránka 23
mocnění a normativně řečeno, každá domácnost by měla platit spravedlivý podíl ve
vztahu k nákladům zdravotnického systému,
což znamená, že v případě velmi chudých
domácností „spravedlivý podíl“ může znamenat nulovou platbu.
Řešením je zdravotní pojištění, které by bylo nezávislé na míře rizika onemocnění a které
by mělo mít progresivní (nebo alespoň neutrální) charakter zohledňující příjem pojištěnce, resp. jeho platební schopnost. V praxi se
ukazuje, že finanční spravedlnosti nejlépe vyhovuje progresivní pojištění při relativně nízké
přímé platbě (Žáček 2001). Částečné připojištění (ex ante) je považováno za příliš riskantní.
Naopak míra finanční spravedlnosti, která odpovídá finanční zátěži (ex post) domácnosti, se
vypočítává jako podíl všech nákladů na zdravotní péči celkové platební kapacitě domácnosti.Akceptované názory na spravedlivý podíl
pro chudé závisí na roli, kterou hraje příslušný
zdravotnický systém v celkové příjmové redistribuci. V některých politických nastaveních
může být jednodušší redistribuovat příjem poskytováním bezplatné zdravotní péče chudým
než skrz přímý redistributivní mechanismus.
Nicméně z této perspektivy zdravotnického
systému by se možná mělo předpokládat, že
společnost používá pro redistribuci další mechanismy, jako jsou např. přímé transfery (Murray, Frenk 2000). Navíc veřejností široce přijatý finanční mechanismus, který splňuje kritéria
finanční spravedlnosti, může také vést k udržitelnějšímu financování zdravotnictví.
Při hodnocení celkového výkonu zdravotnického systému se zohledňuje průměrná úroveň a rozložení cílů zdravotnického
systému. Pouze v případě třetího cíle, finanční spravedlnosti, je bráno v úvahu pouze rozložení a ne průměrná úroveň. Financování zdravotnického systému je sice
klíčové v každé společnosti, ale nejde
o skutečný cíl systému. Zatímco je vždy žádoucí dosahovat lepšího zdraví a vstřícnosti, není skutečně vhodné vydávat na zdravotnický systém stále rostoucí objem
finančních prostředků. Důležitější je skutečnost, zda je finanční zátěž spravedlivě distribuována v rámci společnosti. Cíl zdravotnických systémů ve vztahu ke kritériím
hodnocení je zachycen v tabulce 2.
V rámci WHR 2000 byly již zařazeny výsledky z mezinárodního šetření. Pozici České
republiky zachycuje tabulka 3.
Kromě zmíněných hlavních tří cílů existují další důležité cíle zdravotnických systémů,
jako např. přístup ke zdravotnickým službám,
zapojení komunity, inovace nebo udržitelnost. Jedná se však o cíle, jejichž dosažení
přispěje ke zlepšení úrovně zdraví, vstřícnosti nebo finanční spravedlnosti.
www.zcr.cz
Kritéria hodnocení
Cíle
zlepšení
zdravotního stavu
vstřícnost
zdravotního systému
finanční
spravedlnost
Průměrná
úroveň
Rozložení
√
√
√
√
√
√
Tabulka 2: Cíle zdravotnického systému ve vztahu ke kritériím hodnocení
Kritéria hodnocení
Cíle
zlepšení
zdravotního stavu
vstřícnost
zdravotního systému
finanční
spravedlnost
Průměrná
úroveň
Rozložení
35
19
47–48
45–47
–
71–72
Tabulka 3: Cíle zdravotnického systému ve vztahu ke kritériím hodnocení
v ČR (podle WHR 2000)
4. European Observatory
on Health Systems and Policies
Dalším významným aktérem na poli etických aspektů v širším smyslu je European
Observatory on Health Systems and Policies
(Observatory). Observatory vzniklo partnerstvím mezi Regionální úřadovnou WHO pro
Evropu, vládami Belgie, Finska, Řecka, Norska,
Slovinska, Španělska a Švédska, regionu Veneto
v Itálii, Evropskou investiční bankou, Open Society Institute, Světovou bankou, London
School of Economics and Political Science
(LSE) a London School of Hygiene & Tropical
Medicine. Hlavní přínos Observatory spočívá
v jeho podpoře a propagaci tvorby zdravotní
politiky založené na důkazech prostřednictvím
vyčerpávající a přesné analýzy dynamiky zdravotnických systémů v Evropě. Navíc se Observatory neomezuje pouze na analytickou činnost, ale přímo angažuje tvůrce koncepcí.
Velký přínos aktivit Observatory spočívá
i v jejich široké dostupnosti pro odborníky i veřejnost.V oblasti publikací využívá Observatory
širokou škálu možností: publikování knih (výsledky studií), Eurohealth (společná publikace Observatory a LSE), Euro Observer (Bulletin o zdravotní politice vydávaný Observatory), Health
Systems in Transition (detailní popis evropských
systémů zdravotní péče), policy briefs (krátké
zprávy z Observatory studií určené politikům
a tvůrcům koncepcí) a společné policy briefs
(spolupráce Observatory a Health Evidence
Network). Důležitou aktivitou je i politický dialog, kdy jsou k diskusím přizváni i experti, politici
a aktéři na důležitých rozhodovacích pozicích.
Další aktéři
Health Evidence Network (HEN) je informativní služba primárně zaměřená na veřejné
zdravotnictví a tvůrce koncepcí v oblasti zdra-
votnictví v evropském regionu. Jejím cílem je
umožnit aktérům přístup k informacím, které
jsou rozesety v různých databázích a zdrojích
a které HEN sumarizuje na jednom místě.Využívá všechny dostupné informace z internetových zdrojů, databází, dokumentů až po zdroje
z národních a mezinárodních organizací a institucí. Reaguje i na výzvy ze strany tvůrců politiky v oblasti zdraví a veřejného zdravotnictví,
kdy poté vytváří týmy specialistů, kdy jsou přizváni i externí experti.
Cílem Health Policy Monitor (HPM) je poskytovat aktuální informace o vývoji zdravotní
politiky ve 20 vyspělých zemích a obohatit diskusi o zdravotnictví. Každých šest měsíců výzkumníci v rámci HPM komentují pět nebo více trendů zdravotní politiky a rozvoje v jejich
zemi.Výsledky jsou publikovány a rozšiřovány
i tradiční tištěnou formou.
5. Závěr
Současné aktivity WHO ve spolupráci s dalšími subjekty (European Observatory) přispívají
k rozšířenému uplatnění etických dimenzí
v procesech tvorby a realizace zdravotní politiky. Dosah aktivit WHO je o to větší, že se snaží zapojovat další aktéry, zejména z oblasti
tvorby zdravotní politiky, a snaží se o aplikaci
poznatků do prostředí veřejné politiky.
V rámci WHO je sice odpovědným aktérem za etické aspekty tým Etika a zdraví, který
plní výzkumné, vzdělávací a podpůrné funkce,
nicméně etické aspekty se odrážejí i v činnostech dalších týmů. Jedním z nejdůležitějších počinů v této oblasti v posledních letech zůstává
ipřes vyvolanou diskusi Zpráva o světovém
zdraví 2000, která nabídla nový pohled na přístup k hodnocení zdravotnických systémů.
Tento přístup je v české republice částečně
reflektován i ve výzkumech ÚZIS.
Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
23
20_24 Angelovská
19.3.2008 15:57
Stránka 24
Rozšířené uplatnění etických dimenzí se
děje řadou cest v souladu s aktuálními funkcemi WHO, jakými jsou rozvoj lidských práv se
vztahem ke zdraví, rozvoj konceptu investic do
zdraví nebo rozvoj politického dialogu s cílem
rozšířit poznatky.
SOUHRN
Světová zdravotnická organizace (WHO) je
nevýznamnějším nadnárodním aktérem na poli zdravotní politiky. Oblasti etiky se WHO věnuje explicitně: v roce 2002 zahájila Iniciativu
Etika a zdraví s cílem zkoumat problematiku
etiky a rozvinout aktivity týkající se globálních
témat bioetiky, a později v rámci širšího speciálního oddělení Department of Ethics, Trade,
Human Rights and Health Law (ETH), jehož cílem je dosažení efektu, kdy by principy důstojnosti, spravedlnosti a zabezpečení byly začleněny do programů politik napříč WHO
a pomáhaly rozvíjet efektivní globální a národní akce založené na těchto principech. Skupiny
ETH plní tři hlavní funkce – rozvoj politiky
a výzkumu, rozvoj nástrojů a výcviku pro budování kapacit a podpora členských států.
Kromě takto explicitně formulovaných aktivit začleněných pod ETH uplatňuje WHO
aktivně i jiné přístupy.Výraznou aktivitou v kontextu etických dimenzí byla Zpráva o světovém
zdraví 2000 (World Health Report 2000), která byla zaměřena na hodnocení zdravotnických
systémů a ve které WHO přinesla nový přístup. Zdravotnický systém se snaží dosáhnout
tří hlavních cílů, kterými jsou zdravotní stav,
vstřícnost a finanční spravedlnost. Podle míry
dosažení těchto cílů je pak hodnocena celková
výkonnost celého systému.
WHO spolupracuje i s dalšími aktéry, zejména se jde o European Observatory on
Health Systems and Policies. Současné aktivi-
ty WHO ve spolupráci s dalšími subjekty
přispívají k rozšířenému uplatnění etických
dimenzí v procesech tvorby a realizace zdravotní politiky. V rámci WHO je sice odpovědným aktérem za etické aspekty tým Etika
a zdraví, který plní výzkumné, vzdělávací
a podpůrné funkce, nicméně etické aspekty
se odrážejí i v činnostech dalších týmů. Rozšířené uplatnění etických dimenzí se děje řadou cest v souladu s aktuálními funkcemi
WHO, jakými jsou rozvoj lidských práv se
vztahem ke zdraví, rozvoj konceptu investic
do zdraví nebo rozvoj politického dialogu
s cílem rozšířit poznatky.
Klíčová slova: WHO, etika, zdravotní politika, zdravotnický systém, World Health Report 2000, zdravotní stav, vstřícnost, finanční
spravedlnost
Článek byl zpracován v rámci podpory řešení
výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v Evropské unii: výzvy a rizika“ – MSM
0021620841.
Literatura
– Darby, Ch. a kol.: World Health Organization (WHO): Strategy on measuring
responsiveness. GPE Discussion Paper
Series: No. 23.
– Holčík, J., Koupilová I.: Hodnocení činnosti zdravotnických systémů. Zdravotnictví
v České republice, 1–2/2001, str. 45–49.
– Hrkal, J.: Výsledky poštovního šetření
„Zdraví a vstřícnost zdravotnictví“. Zdravotnictví v České republice, 3–4/2001.
– Murray, Ch. J. L., Frenk, J. A.: Framework
for assessing the performance of health
systems. Bulletin of the World Health
Organization, 6/2000, str. 717–731.
– Silva de, A.: A framework for measuring
responsiveness. GPE Discussion Paper
Series, No. 32.
– Silva de, A., Valentine, N. B.: Measuring
responsiveness: Results of key informants
survey in 35 countries. GPE Discussion
Paper Series, No. 21.
– ÚZIS: Nerovnosti ve vstřícnosti zdravotnického systému: porovnání výsledků
Světového šetření o zdraví za Českou republiku, Slovensko, Maďarsko, Slovinsko
a Chorvatsko. Září 2007.
– Valentine, N. B., Silva de, A., Murray,
Ch. J. L.: Estimating responsiveness level and distribution for 191 countries:
Methods and results. GPE Discussion Paper Series, No. 22.
– WHO: Engaging for health. Eleventh General Programme of Work 2006–2015.A Global Health Agenda. Geneva:WHO 2000.
– WHO: Ethics at the world health organization – Activities Report. ETH 2004.
– WHO: Health system responsiveness –
Sample Report.WHO 2001.
– WHO: Health system responsiveness
survey results: equitable, humane, patientcentred treatment by health systems, or
not? WHO 2003.
– WHO: Programme of work (2005/2006),
ETH 2005.
– WHO: Report on WHO Meeting of
Experts: Responsiveness.WHO 2001.
– WHO: The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines.WHO 2005.
– WHO: The World Health Report 2000.
Health system: Improving performance.
Geneva:WHO 2000.
– Žáček, A.: Jak podle WHO měřit výkonnost zdravotnického systému? Zdravotnictví v České republice, 1–2/2001, str. 50–54.
eHealth na konferenci ISSS 2008
V rámci jedenáctého ročníku konference ISSS,
která se koná ve dnech 7. a 8. dubna 2008
v kongresovém centru Aldis v Hradci Králové
a je zaměřena především na informatizaci veřejné správy, bude část programu věnována využívání informačních a komunikačních technologií v oblasti zdravotnictví a rozvoji celé řady
služeb, které leží na pomezí medicíny, zdravotnictví a ICT a jejichž cílem je zkvalitnění a zefektivnění nejen zdravotnické praxe, ale především péče o občana.
Konference ISSS se tak stává mimořádně zajímavou platformou i pro lékaře a odborníky z oblasti zdravotnictví, stejně jako pro zástupce veřejné správy, do jejichž kompetencí zdravotní péče
24
Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
spadá. Bude zde nemálo příležitostí setkat se
s profesionály z tohoto oboru, informovat se
vzájemně o aktivitách, představit své záměry
a vyměnit si cenné zkušenosti se zahraničními
experty i zástupci nejrůznějších organizací a iniciativ z celého světa.
Partnerem programového bloku věnovaného eHealth, v němž vystoupí například Ilias Iakovidis zodpovědný za oblast eHealth v DG
INFSO Evropské komise, zástupci Ministerstva
zdravotnictví ČR a další vzácní hosté, je České národní fórum pro eHealth.Vedle klíčových
priorit, které se podařilo promítnout do šesti
pracovních skupin MZd ČR, se zde bude diskutovat o celé řadě důležitých témat, mimo jiné
i o Národním zdravotním portálu, tedy poskytování informací občanům, elektronickém identifikátoru, který umožní autorizovaný přístup
k nejrůznějším systémům – od stravenek v nemocnicích přes placení poplatků až k přístupu
k vlastním zdravotním datům, nebo o dalších
souvisejících otázkách – elektronické zdravotní
dokumentaci a rozhraní pro komunikaci, tzn.,
aby co nejvíc informací bylo v elektronické podobě a stavu způsobilém ke sdílení a výměně.
A konečně další důležitou věcí je neustálé
vzdělávání lékařů a zdravotnického personálu.
Více informací o ISSS 2008 je k dispozici na
www.isss.cz.
Petr Beneš
www.zcr.cz
e-health day
19.3.2008
14:58
Stránka 25
e-Health Day
e-Health Day je volným pokračováním řady
konferencí „Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví“, jak uvedl při
zahájení RNDr. Petr Beneš ze společnosti
Sdělovací technika spol. s r.o., která konferenci pořádá. Změna názvu konference má
podtrhnout především zaměření na e-health.
Cílem organizátorů je rozvinout diskusi mezi průmyslem a zdravotníky. Taková výměna
názorů, nápadů a myšlenek může zvýšit efektivitu zdravotnického systému.
jedním z hlavních cílů rakouského zdravotnictví.Autoři projektu si jasně uvědomují, že
aby tento cíl mohl být uskutečněn, musí být
změněny některé zákony.
Zástupci Oblastní nemocnice Mladá Boleslav seznámili přítomné s digitální integrací
systémů v nemocnici.V nemocnici se podařilo značnou redukcí asi 130 systémů dosáhnout výrazného organizačního zjednodušení
a tím zvýšení efektivity práce. Identifikace
pacientů a personálu pomocí identifikátorů
Electronic Health Record). Jedná se o systém propojující záznamy z jednotlivých zdravotnických zařízení v různě velikých oblastech. Přístup k informacím probíhá přes
běžný webový prohlížeč. Firma se pochlubila
úspěšnými instalacemi systémů v mnoha zemích světa v různě velikých oblastech od milionů registrovaných pacientů až k desítkám
milionů (některé oblasti v Číně).
Konzultant společnosti IZIP, a. s., se věnoval především změnám v organizaci českého
Společnost T-Systems představila projekt,
jehož cílem je zavedení elektronické karty
pacienta v léčebných ústavech Dolního Rakouska. Elektronická zdravotní karta je založena na bázi mezinárodních standardů podle
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise,
www.ihe.net) – integrace zdravotnických zařízení a jejich služeb. Cílem je propojení údajů o pacientech do jednoho centrálního
registru pacientů v pokrývajícího Dolní Rakousko (22 veřejných příspěvkových ústavů
v 27 místech s 8200 lůžky) a vytvoření odkazů na zdravotní dokumentaci pro všechny
ošetřované pacienty. Registr by měl sloužit
i k použití za hranicemi spolkové země.V konečné fázi budování systému mohou být
všechny údaje o pacientovi zobrazovány
v požadovaném rozsahu všem oprávněným
osobám na stisknutí tlačítka po celé spolkové zemi, kdekoliv a kdykoliv. Lékař si tak bude moci rychleji udělat obrázek o zdravotním stavu svého pacienta. Projekt směřuje
k zavedení životní elektronické karty, což je
RFID (Radio Frequency Identification – identifikace na rádiové frekvenci), zavedení evidence materiálu ve skladech pomocí čárových kódů a přesná identifikace provedených
úkonů vede také k poklesu chybovosti. K velkým úsporám nákladů rovněž dochází zefektivněním farmakoterapie, zejména tam, kde
je nákladná antibiotická a cytostatická léčba.
Překvapivé sdělení je, že se podle přednášejících investice do systému vrací díky úsporám v horizontu pouhých deseti měsíců!
Zástupce firmy ECM pro oblast zdravotnictví se ve svém vystoupení věnoval především problémům administrativy v nemocnici,
která je sice nezbytná, ale často personál zatěžuje. Také vhodnou organizací a správným
vytěžením informací z dokumentů lze ovlivnit chod zařízení tak, aby se chovalo efektivněji. Vhodná elektronizace vedení provozní
dokumentace zdravotnického zařízení může
vést k úsporám až o desítky procent.
Společnost Inter Systems představila elektronický záznam o zdraví pacienta (EHR –
zdravotnictví v souvislosti se současně probíhajícím pokusem o jeho reformu. Mimo jiné poukázal na to, že do systému IZIP lékaři
nezapisují pravidelně, a tak systém ztrácí na
hodnotě. Lékaři podle jeho názoru budou
do systému zapisovat pravidelně pouze tehdy, když budou mít silný ekonomický impuls.
Tímto impulsem by mohlo být úzké napojení
IZIPu na systém řízené péče. Finanční modelace mají podle předběžných propočtů již
v prvním roce pozitivní cash flow, při nasazení IZIP jako nedílné součásti řízené péče pro
oblast pokrývající asi 50 tisíc pojištěnců.
V následujících létech mohou být výsledky
prý ještě zajímavější.
Konference, která proběhla 20. 2. 2008
v Brně, se účastnilo více než sto odborníků,
kteří téměř úplně zaplnili kongresový sál hotelu Holiday Inn. Převažovali zástupci průmyslu, asi třetinu účastníků tvořili potenciální uživatelé zastupující management zdravotnických zařízení.
Vít Černý
www.zcr.cz
e-Health Day – zpráva z konference
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
25
janeckova
19.3.2008
15:43
Stránka 26
SUMMARY:
THE EQUITY IN THE LONGTERM CARE FOR ELDERLY
Janečková H. Malina,A.
Proportion of older people in the
Czech population is quickly growing up
and the consequences of this fact can
be observed in all other fields of social
life. Demographic ageing has its economic, social and health implications. For
the health and functional status of elderly people the high portion of dependency in various stages is characteristic.
Accessible and high-quality health and
social care for people with long-term
illness and dependency should be one
of the priorities of the national health
policy. Prolonging the human life without assurance of its quality – which
means self-sufficiency, contact with the
world around and experiencing a full life – brings fundamental questions of the
value of the human life and human dignity in connection with the need to assure high-quality physiotherapy and
nursing care. The article is concerned
with the practical problems of accessibility and financing of the long-term care for seniors, with the community services and caring families. It alerts to the
most important problems of accessibility and quality of care for elderly in the
Czech Republic indicated both by the
geriatricians, health and social care professionals, and by the service users and
their informal carers.The problems are
systemic but the most important principles of equality and equity in the care
for elderly are missed out by decision
makers.
Key words: demographic ageing, ageism, health status of elder people, social
and health services, accessibility and
quality of care, equity in care for elderly
O autorech:
PhDr. Hana Janečková, PhD., Škola veřejného
zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha,
[email protected]
MUDr. Antonín Malina, PhD., MBA, Škola veřejného zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha,
[email protected]
26
Dlouhodobá péče o seniory z pohledu ekvity
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
Dlouhodobá
péče o seniory
z pohledu ekvity
Hana Janečková, Antonín Malina
Fenomén demografického stárnutí populace
se týká všech vyspělých zemí světa, tedy
i České republiky. Podíl starších osob v české
populaci nebývalým způsobem roste a důsledky tohoto jevu se promítají do ostatních
oblastí života společnosti. K základním faktorům ovlivňujícím stárnutí populace patří vývoj porodnosti, prodlužování délky lidského
života a migrace obyvatel. Patří k nim ovšem
také vyšší životní úroveň, kvalitnější výživa
a zdravější životní styl, stejně jako větší možnosti medicíny i ve vysokém věku člověka
uzdravit nebo alespoň prodloužit jeho život.
Právě prodlužování lidského života bez jeho
dostatečné kvality, tedy alespoň zachování
soběstačnosti, přiměřeného kontaktu se světem a plnohodnotného prožívání, nastoluje
nové otázky ceny života, lidské důstojnosti
a zajištění kvalitní dlouhodobé péče a s ní
spojená etická dilemata a problémy zachování sociální rovnosti a spravedlnosti. Přináší
i praktické problémy spojené s dostupností
a financováním dlouhodobé péče zdravotní
i sociální.
1. Ekonomické dopady
demografického stárnutí
V průběhu 20. století došlo v důsledku světových válek a do určité míry i v důsledku
propopulačních opatření k cyklickým výkyvům v porodnosti. Mohutná populační vlna
silných poválečných ročníků se bude v budoucnu výrazně podílet na zvýšení podílu seniorů v populaci České republiky. Vlnovitý
charakter porodnosti se promítá též do počtu žen v plodném věku a projevuje se periodickým snižováním počtu narozených dětí.
Společenské změny v České republice na
počátku devadesátých let vedly mimo jiné
k odkládání mateřství a ke snižování počtu
dětí narozených jedné ženě. Tento dlouhodobý pokles porodnosti je závažným faktorem, který ovlivňuje populační vývoj.
Prodlužování střední délky života (graf 1)
je dalším významným faktorem, který ovlivňuje stárnutí populace. Očekávaná délka života se v uplynulých desetiletích dramaticky
zvýšila a lze předpokládat, že se bude zvyšovat i nadále (Weil, 1997). Na zvyšování střední délky života se v minulosti významně podílelo snižování novorozenecké a kojenecké
úmrtnosti. Tento potenciál se již prakticky
vyčerpal, a tak nyní dochází k prodlužování
střední délky života v důsledku snižování
úmrtnosti ve středním a vyšším středním věku, a to především díky možnostem moderní medicíny provést intervenci i za okolností,
které by dříve vedly ke smrti.
V blízké budoucnosti bude tedy populační vývoj v České republice ovlivňovat současné působení několika faktorů. Silné poválečné ročníky se dostanou do důchodového
věku, porodnost se bude v důsledku populačních vln a dlouhodobého poklesu nadále
snižovat, a velmi pravděpodobně dojde
k dalšímu prodlužování střední délky života.
Dopady vlivu migrace je obtížné předvídat,
Česká republika však může přilákat část migračního proudu z východu, což by mohlo
vést k určitému „omlazení“ populace (Kulatý
stůl MZ ČR, 2007).
Pokud jde o veřejné finance, měly by se
podle odborníků populačnímu vývoji spíše
přizpůsobit, neměly by se snažit populační
vývoj měnit (Loužek, 2007). Posoudit konkrétní dopady stárnutí populace na budoucí
výdaje na zdravotní péči je poměrně obtížné.
Jednoduché propočty založené na vynásobení dnešních nákladů na jednotlivé věkové kohorty očekávaným počtem obyvatel příslušného věku jsou pouze schematické a velmi
nepřesné. Pochmurné prognózy vývoje veřejných financí vycházejí obvykle z tzv. „poměru závislosti“, tedy z podílu ekonomicky
aktivních osob v produktivním věku (20–65
let) k ekonomicky neaktivním (Weizsacker,
www.zcr.cz
janeckova
19.3.2008
15:43
Stránka 27
1990). Definování produktivního věku je
2.Věková struktura populace
Počet obyvatel České republiky k 30. 6. 2007
ovšem dáno konvencí a bude se pravděpopřesáhl 10,3 milionu. Během roku 2006 zemdobně zvyšovat např. na 68 až 70 let. Bude se
řelo 104,4 tisíce osob, tj. o 3,5 tisíce méně
zvyšovat i zaměstnanost, protože lidé budou
než v roce 2005. Mezi hlavní příčiny smrti
ochotni a schopni pracovat i v pozdějším věpatřily nemoci oběhové soustavy a novotvaku a poměr ekonomicky aktivních k ekonory, které způsobily celkem 74 % úmrtí. Zlepmicky neaktivním se tak může dost výrazně
šení úmrtnostních poměrů se odrazilo v růměnit a nemusí mít tak nepříznivé dopady
stu hodnoty naděje dožití (střední délky ži(Loužek, 2007). Je realistické očekávat, že
vota) při narození oproti předchozímu obdov důsledku stárnutí populace pravděpodobbí o více než půl roku, na 73,4 let u mužů
ně dojde ke zpomalení hospodářského
růstu, přesto by dopady na životní úroveň obyvatel nemusely být nijak dramatické. Pokud veřejná politika zareaguje
vhodným způsobem, blahobyt
společnosti by nemusel klesnout vůbec.
Teoreticky mohou vlády
reagovat např. zvýšením daní
a zatížit tak osoby v produktivním věku. Mohou se pokusit udržet očekávané sociální
Graf 1: Prodlužování střední délky života
a zdravotní výdaje v mezích
(zdroj: ČSÚ, 2007)
jejich stávajícího podílu na
HDP nebo některé z nich snížit. Stárnutí populace však nemá na veřejné
rozpočty jen negativní dopady. Úspory lze
hledat v oblasti školství (méně žáků umožňuje snížit celkové výdaje na školství) i v oblasti sociální (nižší náklady na porodné, přídavky na děti, mateřskou dovolenou).
Racionální rozpočtová politika státu může
tak vzestup výdajů na důchody a zdravotní
péči o seniory kompenzovat mj. úsporami
v zajištění mladé generace. Taková řešení
a 79,7 roku u žen, stoupla však i naděje dožití
ve věku 60 let na 18,2 roku u mužů a 22,3 let
u žen.Vývoj naděje dožití během posledního
půlstoletí (viz graf 1) dobře odráží i přístup
naší společnosti ke zdraví obyvatelstva v různých fázích jejího vývoje. Mezi roky 1990
a 2006 stoupla naděje dožití při narození
celkově o 5,8 roku u mužů a o 4,3 roku
u žen, což je růst srovnatelný se zlepšením
dosaženým během předchozích čtyřiceti let.
TABULKA1:
ABULKA1: Projekce
Projekce složení
složení obyvatelstva
obyvatelstva (zdroj:
(zdroj: úzis, 2007)
Věk, ukazatel
31. 12. 2005
31. 12. 2020
31. 12. 2030
Celkem/Total
10 234 092
10 283 929
10 102 433
0–14
1 514 013
1 408 644
1 274 155
15–64
7 274 860
6 786 952
6 520 205
65+
1 445 219
2 088 333
2 308 073
%
14,1%
20,3 %
22,8%
Naděje dožití
muži
72,88
74,5
76,0
ženy
79,10
80,7
81,9
Průměrný věk
43,6
45,9
Index stáří *
95,46
151,84
186,88
*Index stáří = počet osob ve věku 60 a více let / počet osob ve věku 0–14 let
však předpokládají nalezení určitého společenského „konsenzu“ a mělo by být proto
snahou státu různými prostředky mezigenerační solidaritu posilovat. Politici by se proto
neměli uchylovat k často účelovému zastrašování společnosti ekonomickými důsledky
stárnutí populace (Loužek, 2007_ Kulatý stůl
MZ ČR, 2007).
www.zcr.cz
31. 12.2050
9 438 334
1 173 004
5 309 251
2 956 079
31,3%
78,9
84,5
48,8
256,28
Koncem minulého a počátkem 21. století dochází k výraznému zlepšování ukazatelů zdravotního stavu především díky
obrovským investicím do zdravotnických
technologií a uplatnění nových diagnostických a léčebných metod u kardiovaskulárních onemocnění (léčba hypertenze, kardiochirurgie, transplantační programy). Dů-
ležitou roli hraje včasná diagnostika onkologických onemocnění a rostoucí délka přežití onkologicky nemocných.Tyto trendy se
promítají též do prognózy vývoje věkové
struktury obyvatelstva, která svědčí především o stoupajícím podílu velmi starých lidí
v populaci.
Demografické stárnutí obyvatelstva budí
v současné době v České republice velkou
pozornost. Podle nejnovějších statistických
údajů žije v ČR 14,1 % osob starších 65 let
a jejich podíl se bude neustále zvyšovat (tabulka 1). Tyto trendy by se měly odrazit
i v plánovaných proměnách zdravotnického
systému, zejména v orientaci na restrukturalizaci lůžkového fondu směrem ke kvalitní
rehabilitativně zaměřené dlouhodobé zdravotně-sociální péči o seniory.
3. Postavení starých
lidí v české společnosti
a projevy sociální exkluze seniorů
V současné době reaguje česká společnost
na problémy a prognózy, které souvisejí se
stárnutím populace, do značné míry nepříznivě. Jednou z tendencí je snaha vylučovat
staré lidi ze společnosti, omezovat jim vědomě či nevědomě přístup k různým stránkám sociálního života, vnímat stáří jako stigma, vytěsňovat problém stárnutí z vědomí
mladších generací i z povědomí politické
reprezentace.
Rizikovým faktorem toho, že se staří lidé
ocitnou na okraji společnosti, je nejen jejich
přibývající množství a objevující se funkční limity související s věkem, ale i deformity
v hodnotové orientaci společnosti, kdy se
nezájem o hodnoty rovnosti, sociální soudržnosti, mezigenerační solidarity, úcty ke
stáří spolu s předsudky a stigmatizací stáří
stávají podhoubím tzv. ageismu, tedy diferenciace lidí na lepší a horší v závislosti na jejich
věku.
Ageismus je spojen s tendencemi a postoji směřujícími k vyčleňování starých lidí
ze společnosti. V České republice se tímto
fenoménem systematicky zabývala Vidovičová (2003 a 2004). Ageismus definovala jako
omezování lidských práv seniorů a jejich plného občanství, které zrcadlí tzv. demografickou paniku. Ta staví generace proti sobě
navzájem. Jde o mentalitu nedostatku zdrojů,
která vytváří klima mezigeneračního napětí.
Podle zjištění empirického šetření věří
14 % populace ČR, že penze a jiné sociální
dávky poskytované seniorům odebírají ze
státního rozpočtu prostředky, které by měly
spíše patřit mladším, 35% respondentů se
domnívá, že by senioři neměli vstupovat do
politiky, aby neovlivňovali politická rozhodnutí.A 51% populace si myslí, že starší lidé si
Dlouhodobá péče o seniory z pohledu ekvity
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
27
janeckova
19.3.2008
15:43
Stránka 28
neustále stěžují, i když se jim žije docela
– informační deficity – zastarávání znalostí, fea 55 tisíc z nich žije v domácnosti jednotlivdobře. Nižší toleranci ke starým lidem manomén veteránství, mezigenerační rozdíly,
ce, lze tedy u nich předpokládat kombinaci
– nedostupnost nových technologií – nejí mladší lidé a lidé z nižších sociálních
chudoby a sociální izolace. Byť jde o 4–5 %
znalost, nezvládání jejich obsluhy (nečiteltříd. Celkem 64% reprezentativního vzorvšech seniorů, je třeba si uvědomit, že jde
nost návodů k použití),
ku populace se ztotožnilo s názorem, že
o osoby mimořádně ohrožené sociálním
– společenské předsudky (ageismus, podstaří a mladí lidé jsou naprosto odlišní ve
vyloučením.
ceňování schopností a přínosu seniorů
všech oblastech života (Vidovičová, 2004,
Čeští senioři se navíc cítí vyloučeni z akpro společnost, ztotožnění stavu stáří
s. 17–19).
tivní spoluúčasti na každodenním životě spos nezdatností),
Problémem je také to, že politici sice holečnosti a vadí jim, jak jsou prezentovaní
– subjektivní ztráta zájmu, rezignace (zužovávoří o prodloužení věku penzionování na
v médiích – jako naivní oběti trestných činů,
ní zájmů, orientace do minulosti, neochota
65. rok věku, ale nezabývají se otázkou, zda
jako lidé neschopní a neužiteční (Vidovičová,
chápat a sdílet problémy současné doby).
bude zájem na straně zaměstnavatelů senio2004; Sedláková, 2005). Navzdory demograK extrémním projevům sociálního vyloury zaměstnávat, když se proti nim obrací
fickým trendům jsou podle poslední studie
čení seniorů patří jejich koncentrace do setolik předsudků. V 33% měli respondenti
R. Sedlákové skuteční senioři pro česká mézkušenost s diskriminací na
dia v podstatě neviditeltrhu práce spojenou s věnou a nezajímavou minoriTabulka 2: Pocit zdraví (zdroj: HIS 2002 – ÚZIS, Praha 2003)
kem. U žen je toto riziko ještou (Sedláková, 2007).
tě vyšší (Vidovičová, 2004, s.
Jsou-li senioři společností
Věková kategorie
Subjektivní zdraví dobré a velmi dobré (v %)
28–29). Lidé ve věku 50–60
vnímáni jako bezmocní,
Muži
Ženy
let mají častěji zkušenost
slabí a závislí, pak se tak
55–64
40,7
46,7
s opakovanou nezaměstnai sami subjektivně cítí, mají
65–74
40,4
25,5
ností než lidé mladší. Horší
strach vyjít z anonymity,
74+
31,2
14,5
než vlastní zkušenost s nezaozývat se a hájit svá práva,
Celkem
66,4
58,4
městnaností je strach ze
ačkoli se jim děje příkoří
ztráty stávajícího zaměstnání
a vnímají nespravedlivost
nebo z odsunutí na méně pla(Geriatr, 2007).
Tabulka 3: Podíl lidí bez chronické nemoci u starší populace (zdroj:
cenou práci, což je spojeno
HIS, 2002 – ÚZIS, Praha 2003)
5. Programy sociální
s nesmírnou věkem podmíinkluze seniorů
něnou frustrací, obavou ze
Věková kategorie
Bez chronické nemoci v posledních 12 měsících (v %) Cílené snahy staré lidi do
ztráty prestiže a subjektivně
Muži
Ženy
společnosti co nejvíce invnímané ztráty sociálního
55_64
32,2
21,6
tegrovat, garantovat jim
statusu. Možnost nezaměst65_74
24,8
8,3
rovný přístup k práci, ke
nanosti a obava z neschop74+
14,3
7,5
vzdělání, ke zdravotní péči,
nosti nalézt práci je vnímána
Celkem
51,9
37,6
vytvářet podmínky pro jestaršími lidmi mnohem intenjich plnohodnotný a smyszivněji než lidmi do 30 let.
gregovaných objektů sociálních zařízení bez
luplný život, cenit si jejich přínosu pro spo4. Ohrožení sociálním
možnosti kontaktu se širší komunitou, vyčlelečnost, cenit si života jako takového, byť
vyloučením a chudobou
ňování „starých mezi staré“, věková diskričasto již omezeného ve svých možnostech,
Riziko vyloučení starých lidí ze života spominace v zaměstnání nebo při poskytování
jsou výsledkem soustavného mezinárodního
lečnosti je způsobeno kombinací řady faktozdravotní péče (Vidovičová, 2004) a projevy
úsilí a přijetí významných mezinárodních dorů a řady životních událostí, které jsou častěhrubého zanedbávání a násilí na seniorech
kumentů (Madridský plán, OSN, 2002). Evji spojeny právě s vyšším věkem:
(elder abuse and neglect) v institucích i v roropská unie přijala v rámci tzv. Lisabonského
– chudoba – penzionování vede k neúměrdinách (Buriánek, 2006; Habart, 2007; Horsáprocesu program podpory sociální soudržnému poklesu příjmů (v ČR na 52 % čisté
ková, 2007).
nosti v zemích EU, který se promítá do námzdy),
Podle reprezentativních výsledků Sociorodních akčních plánů sociálního začleňová– ztráta zaměstnání – starší člověk je nucen
logického ústavu AV ČR (Hamplová, 2004)
ní. Ke skupinám ohroženým sociálním
opustit zaměstnání a jeho zaměstnatela Centra pro výzkum veřejného mínění (Divyloučením jsou zde řazeni i senioři (v Nánost se snižuje,
mitrová, 2007) celková životní spokojenost
rodním akčním plánu sociálního začleňová– přestěhování – do menšího bytu, do instiklesá s přibývajícím věkem. Čeští senioři jsou
ní v ČR na léta 2004–2006 i na léta
tuce, blíže k dětem (přerušení kontinuity
všeobecně méně spokojeni se svou životní
2006–2008). Celou společnost čekají změny,
života),
situací než jiné populační skupiny.Téměř pona které se musí připravit, počínaje promě– další ztráty – úmrtí či odstěhování blízlovina lidí nad 60 let (47 %) označuje svou
nou obrazu seniora z toho, který je na spokých osob a přátel, proměny životního
domácnost jako chudou a životní úroveň jalečnosti závislý, na toho, kdo je pro společprostředí,
ko nízkou. Subjektivní pocit chudoby, který
nost zdrojem a v životě společnosti se může
– zdravotní postižení – poruchy vnímání,
je u seniorů výrazný, může podpořit jejich
nejrůznějším způsobem uplatnit, a konče
mobility, fyzické zdatnosti, kognice,
neochotu zvýšit svoji finanční spoluúčast na
zvýšenými požadavky na poskytování dlou– sociální a prostorová izolace – osamězdravotní péči a sociálních službách. Podle
hodobé ošetřovatelské péče včetně péče
lost, opuštěnost, potíže s překonáváním
údajů Českého statistického úřadu žije pod
o osoby postižené takovými stavy, jako je devzdálenosti, s používáním dopravních
hranicí chudoby v ČR celkově 10 % obyvamence či imobilita. V listopadu 2005 vzala
prostředků,
telstva. Z nich je 73 tisíc osob starších 65 let
vláda České republiky na vědomí zprávu
28
Dlouhodobá péče o seniory z pohledu ekvity
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
www.zcr.cz
janeckova
19.3.2008
15:43
Stránka 29
o plnění Národního programu přípravy na
stárnutí na období let 2003 až 2007 (Předběžná národní zpráva, 2005).V návaznosti na
tuto zprávu byla v březnu 2006 zřízena Rada
vlády pro seniory a stárnutí populace, která
zahájila svoji činnost v dubnu 2007 a věnuje
se prioritním tématům ve vztahu ke stárnutí
populace a starším lidem (Informace o plnění Národního programu přípravy na stárnutí).V rámci Kulatého stolu k budoucnosti financování zdravotnictví ČR zřízeného
Ministerstvem zdravotnicví ČR patří téma
stárnutí populace k rovněž diskutovaným
prioritám (Kulatý stůl MZ ČR, 2007).
Nicméně zkušenosti řady zdravotníků
i pečujících rodin svědčí o dlouhodobě neřešeném problému péče o dlouhodobě nemocné staré lidi, o tom, že programové dokumenty nevedou automaticky k realizaci
v praxi. Neochota přijmout koncepci dlouhodobé péče, její komplexní řešení, na kterém by se společně podílely rezorty zdravotnictví, sociálních věcí, zdravotní pojišťovny i poskytovatelé zdravotnických a sociální
služeb ve spolupráci s obcemi, přispívá
k opakujícímu se výskytu případů nekvalitní
a nedostatečné péče, špatného zacházení
a diskriminace nemocných starých lidí (sdělení účastníků kurzů pořádaných ŠVZ IPVZ,
Vidovičová, 2004; Holmerová, 2007).
6. Charakteristiky
zdravotního stavu seniorů
Pokud jde o subjektivně vnímaný zdravotní
stav seniorů, existují značné regionální rozdíly.
V celoevropském srovnání patříme k průměru, mezi země, kde se více než 60 % lidí cítí po
zdravotní stránce dobře nebo velmi dobře.
V mezinárodním měřítku je subjektivní zdravotní stav u mladších Čechů lepší a u starších
Čechů horší, než je průměr v ostatních zemích EU, což také ukazuje na kulturní a individuální rozdíly při hodnocení vlastního zdraví
(Comparison, 2004 in Vidovičová, 2005, s. 26).
Podle stejného zdroje je 18 % české populace
limitováno ve svých běžně prováděných aktivitách a z nich 3,7 % je těžce zdravotně postižených, odkázaných na pomoc v základních aktivitách každodenního života.
V reprezentativním výzkumu uskutečněném na vzorku pražských seniorů nad 60 let
(Dragomirecká, 2004), uvedlo 23 % z nich, že
nemají žádné zdravotní problémy, 40 % mělo
jeden zdravotní problém a 5,5 % uvádělo
čtyři nebo více zdravotních problémů. Více
zdravotních problémů měly ženy (více než
čtyři problémy uvádělo 8 % žen a pouze 2 %
mužů). K nejčastějším zdravotním problémům patřily poruchy lokomoce (44 %), hypertenze (21 %), kardiovaskulární choroby
(19 %), endokrinologické a metabolické poruchy (16 %).
Šetření subjektivního zdravotního stavu
(HIS, 2002) provedené ÚZIS přináší rovněž
údaje o prevalenci disabilit v závislosti na věku.
V kategorii 55–64letých uvádělo zdravotní postižení 30 % mužů i žen. Mezi 65–74letými to
bylo 32 % mužů a 52 % žen a ve věku 75 a více to bylo 64 % mužů a 81 % žen. Údaje z HIS
2002 ukazují také na pokles fyzické aktivity
u starších lidí. Vrchol fyzické aktivity trvá téměř dvě dekády mezi 35–65 lety (déle u žen
než u mužů), ale pak prudce klesá prakticky až
k nule v nejvyšších věkových kategoriích (též
tabulka 2 a 3).
Pokud jde o přítomnost chronických
onemocnění, která negativně ovlivňují život
člověk a mají výrazný dopad na vykonávání
běžných aktivit, odpovědělo „ano, omezen“
nebo „ano, silně omezen“ z celého souboru
15 % mužů a 21 % žen. U osob starších
60 let to bylo 26 % mužů a 35 % žen.
Stáří je automaticky spojováno s vyššími
veřejnými výdaji na léky a zdravotní péči, a to
až do té míry, že hraničí s demografickou panikou. Některé výpočty však ukazují, že výraznější vliv na růst celkových výdajů na zdravotnictví bude mít rozvoj nových technologií
(Předběžná národní zpráva, 2005). Přesto se
někdy setkáme s úvahami, zda nezvažovat věkový limit pro aplikaci některých zdravotnických služeb, zvláště např. pro předepisování
velmi drahých léků, materiálů či technologií.
Tento tzv. rationing (přidělování péče) – rozhodování o rozdělení relativně limitovaných
zdrojů, které má medicína k dispozici – patří
ke každodenní praxi lékařů. Ale věk by neměl
být prvním kritériem alokace těchto zdrojů.
Ve výzkumu Vidovičové (2004) souhlasila
4 % respondentů s větou: „Protože výdaje na
medicínu jsou velmi vysoké, měl by být stanoven věk, do jakého by člověk mohl podstoupit nákladné vyšetření nebo léčbu“. Přímá osobní zkušenost s odmítnutím
poskytnutí péče pro vysoký věk byla ve
vzorku české populace minimální. To ovšem
mohlo být zapříčiněno metodologií sběru
dat a konstrukce vzorku, neboť osoby s horším zdravotním stavem zde nebyly dostatečně zastoupeny. Zprostředkovaná zkušenost
(„stalo se to někomu z mých blízkých“ nebo
„slyšela jsem o tom, že se to někomu stalo“)
byla však dosti častá (57 %).
Problémem při poskytování zdravotní péče starším lidem je zejména závažné podceňování některých chorob a symptomů včetně senzorických dysfunkcí, které jsou
připisovány věku. Jde o stále se objevující reakce lékařů typu „Co byste chtěla? To už je
ten věk, lepší už to nebude!“ namísto zodpovědné úvahy o možné příčině problému, stanovení kvalifikované diagnózy a adekvátní
léčby. Stáří je podle některých lékařů něco
jako neléčitelná choroba, a proto nemá smysl dělat specifické diagnostické ani léčebné
výkony. Podobně i potřeba paliativní péče
o neonkologicky nemocné je zcela opomíjena. Starý pacient s multimorbiditou nebo
s demencí bývá považován za neperspektivního nebo za nespolupracujícího a nediagnostikovatelného, bývá léčen neadekvátně,
není mu poskytnuta rehabilitace, bývá předčasně propouštěn, vracen zpět tam, odkud
byl odeslán (Fiala, 2006; Holmerová, 2007;
výpovědi posluchačů kurzů ŠVZ IPVZ).
Na druhé straně zcela obvyklá a stále stoupající je tendence k nadbytečnému předepisování léků. Farmakoterapie je aplikována jako
nejjednodušší způsob řešení problémů zdraví
seniorů.V medicínském modelu péče jsou staří lidé často přeléčováni a přepečováváni namísto toho, aby jim byl poskytnut kvalitní rehabilitační program, ergoterapie, validace
a sociální začlenění, které přispívají k vyšší kvalitě života, seberealizaci a sebepotvrzení starého člověka (Kalvach, 2004).
Druhá část textu vyjde v příštím čísle časopisu
Karel Lewit:
Manipulační léčba v myoskeletální medicíně
• 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy
• 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné
fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury
Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové
kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“ a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána „exterocepční stimulace“
především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční inhibice,
která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část.
Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH.
Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]
www.zcr.cz
Dlouhodobá péče o seniory z pohledu ekvity
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
29
celedova
19.3.2008
16:07
Stránka 30
SUMMARY:
MIGRATION IN THE MEDICAL
ASSESSMENT SERVICE
Čeledová L., Čevela R.,Veselý J.
Assessment service is a field that has been suffering a permanent lack of professional personnel. More than half of the
doctors are 60 year-old and a half of all
assessment doctors, who have been working in the .field for many years and are
very experienced, do not meet the requirements of relevant law.
The survey has shown that it is necessary
to improve the image of the field to be more prestigious in the eyes of the public and
the experts as well. One tool might be maintaining and enhancing professional knowledge of the assessment doctors and improving their cohesion with clinical
medicine and deepening cooperation with
closely related fields, especially with general
practitioners. It is also crucial to inform the
public about the content of the assessment
service.After the medical public gets more
familiar with the activity of the assessment
service, which will offer the doctors of departmental assessment service conditions
for their lifelong learning, keeping in touch
with so called “living medicine” and possibility of professional growth including financial incentives accordant with their workload, the assessment service would enjoy
migration of doctors from other fields and
the interest of medicine college students
and graduates.
Key words: Assessment service, questionnaire survey, Ministry of Labour and
Social Affairs, migration
O autorech:
Bc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice
Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvovala LF UK v Plzni, Právnickou fakultu MU
v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni ([email protected])
Bc. MUDr. Rostislav Čevela, ředitel Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové
a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze
([email protected])
JUDr. Jiří Veselý, Ph.D., vedoucí oddělení organizace a řízení posudkové služby Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval Právnickou fakultu UK v Praze, doktorandské
studium Právnické fakulty UK v Praze ([email protected])
30
Migrace v posudkové službě
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
Migrace
v posudkové
službě
Libuše Čeledová, Rostislav Čevela, Jiří Veselý
Posudkové lékařství se představuje
Lékařskou posudkovou službou obvykle rozumíme soustavu specializovaných lékařských posudkových subjektů působících
v organizačních strukturách resortu Ministerstva práce a sociálních věcí ČR.Ve funkčním pojetí pak tento pojem většinou zahrnuje výkon vymezeného rozsahu lékařské
posudkové činnosti jednak pro účely rozhodování správních úřadů ve věcech jednotlivých systémů sociální ochrany, jednak pro
účely rozhodování soudů v rámci přezkoumávání zákonnosti rozhodnutí nositelů důchodového pojištění ve věcech důchodového pojištění ve správním soudnictví, jakož
i výkon vymezeného okruhu dalších činností
(např. kontrolních), které jsou lékařskou posudkovou činností podmíněny anebo s ní
bezprostředně souvisejí.
Z organizačního hlediska mluvíme o resortní posudkové službě, protože je začleněna v organizačních strukturách orgánů resortu ministerstva práce a sociálních věcí. Je
ovšem třeba také uvést, že lékařská posudková činnost pro účely systémů sociální
ochrany je kromě toho vykonávána i mimo
resort MPSV, a to v resortech obrany, vnitra
a spravedlnosti.
Lze tedy shrnout, že hlavním úkolem lékařské posudkové služby v sociální oblasti je podávání posudků o zdravotním stavu a o některých důsledcích z něj vyplývajících. Tyto
posudky slouží jako podklady (resp. jeden
z podkladů) pro rozhodnutí o některé ze sociálních dávek či o jiných výhodách poskytovaných z jednotlivých systémů sociální ochrany.
Adresátem, resp. bezprostředním uživatelem výstupů z lékařské posudkové činnosti jsou především samy systémy sociální
ochrany, resp. organizační složky tyto systémy realizující. Těmi jsou u nás podle platné
právní úpravy v uvedených souvislostech
v současnosti orgány veřejné správy.
Posudkové lékařství, jak se uvádí v koncepci oboru, se zabývá posuzováním zdravotního stavu a důsledků z něj vyplývajících
v zákonem stanovených případech, a to ve
vztahu k požadavkům práce, ke schopnosti
soustavné výdělečné činnosti, k požadavkům
služby, k uspokojování běžných životních potřeb, k soběstačnosti a k sociálnímu začlenění.V osobě posudkového lékaře dochází k integraci medicínských znalostí, a to znalostí
ze všech medicínských oborů, se znalostmi
právními. Práce posudkového lékaře je však
nejen čistě medicínská a právní, ale má i svůj
hluboký sociální rozměr. Dochází při ní
k promíchání etických principů sociální práce s etickými principy práce lékaře. Každý
posudkový lékař je esencí Tadeáše Hájka
z Hájku, posledního mnohostranného lékaře
renesančního ducha, který ovládal botaniku
– vydal velký herbář Matthioliho i astronomii – spolupracoval s Tychonem Brahe, ale
napsal i např. spis o vaření piva. Stejně tak jako Tadeáš Hájek by měl být i každý posudkový lékař vysoce erudovaným odborníkem
v mnoha oblastech.
V resortu práce a sociálních věcí vykonává svoji činnost v současné době 510 posudkových lékařů, kteří pracují na Ministerstvu práce a sociálních věcí ČR (MPSV)
v instanci druhé a České správě sociálního
zabezpečení (ČSSZ) a na úřadech práce
v instanci prvé.
Na MPSV pracují posudkoví lékaři jednak
v rámci posudkových komisí MPSV jako jejich předsedové a jednak v ústředí odboru
posudkové služby jako pracovníci s pravomocí koncepční, řídicí a kontrolní. Posudkové komise MPSV působí na sedmi detašovaných pracovištích: v Praze, Brně, Ostravě,
Ústí nad Labem, Plzni, Hradci Králové a Českých Budějovicích. Na úřadech práce je cca
155 míst posudkových lékařů kmenových,
z toho je obsazeno jen cca 120 míst, a cca
www.zcr.cz
celedova
19.3.2008
16:07
Stránka 31
700 lékařů smluvních, což jsou lékaři, kteří
dostatek lékařů má obor posudkové lékařdou (při emigraci lékařů mimo Českou repřipravují kvalifikované podklady pro posudství. Neřeší sice jako jiné obory odliv specipubliku) nebo nevýhodou (při imigraci lékakové lékaře, ovšem nevyžaduje se u nich kvaalistů do zahraničí, ale místo toho urputně
řů do České republiky) je pro obor posudlifikace v oboru posudkového lékařství, ale
bojuje s vlivem stárnutí populace, které pokového lékařství skutečnost, že každý stát si
naopak erudice v některém z klinických
stihuje zejména posudkové lékaře, neboť
i v rámci Evropské unie „hlídá“ svá vlastní
oborů. Česká správa sociálního zabezpečení
přicházejí do oboru již ve zralém věku,
posudková kritéria a z tohoto pohledu má
vykazuje 39 systemizovaných lékařských
a s malým zájmem mladších lékařů z důvodu
skupina lékařů, která tato posudkové kritéria
míst posudkových lékařů, z toho je obsazenízké společenské prestiže oboru a nulové
zná, v rámci lékařského stavu v konkrétním
no 26 míst, v pozicích řídicích a kontrolních
šance na kariérní postup. Žádný ze studentů
státě exkluzivní postavení.Tato exkluzivita je
a dále 311 míst posudkových lékařů, obsazelékařských fakult, což bylo potvrzeno nenavíc podtržena skutečností, že tito lékaři se
no 292 míst, na referátech ČSSZ, kteří vykodávným interním dotazníkovým šetřením,
podílejí na distribuci veřejných prostředků
návají vlastní posudkové kompev řádu desítek miliard korun.
tence OSSZ.
Snahou MPSV je dosáhnout
Zdaleka ne všichni lékaři,
stavu, kdy tato exkluzivita buMá lékař atestaci z posudkového lékařství ?
(N=348, údaje v %)
o nichž zde hovoříme jako o léde ještě doplněna o náležité
kařích posudkových, však splňuohodnocení práce posudkoNe, atestovat nebudu
jí požadavek zákona k samostatvého lékaře, a to nejen
19 %
nému výkonu práce lékaře
finanční.
v oboru posudkového lékařství.
Třetí oblastí migrace je již
Tímto požadavkem je získání
zmíněná migrace mezi jednotNe, ale o atestaci
atestace v oboru posudkového
livými lékařskými obory.
v budoucnu uvažuji %
Ano
lékařství. Přestože se situace
MPSV činí všechny kroky k to62 %
postupně zlepšuje, a to zejména
mu, aby se imigrace do oboru
z důvodu mimořádné připraveposudkového lékařství stala
Ne, ale na atestaci se
nosti Katedry posudkového lépro lékaře jiných oborů zajíprávě připravuji
kařství IPVZ na nečekaný zájem
mavou příležitostí.
12 %
lékařů o složení specializační
Abychom se mohli předzkoušky, řada lékařů musí stále
stavovat jiným, musíme nejprv oboru posudkového lékařství
ve poznat sami sebe, ale soupracovat pod dohledem. Zde
časně i zjistit, jak je vnímána
Obr. 1: Výsledky šetření, okruh 1
svou roli sehrává i věková
lékařská posudková služba odstruktura těchto lékařů, neboť
bornou i laickou veřejností.
v některých krajích je více než polovina poneuvažuje o svém zaměření v intencích poProto MPSV realizovalo prostřednictvím
sudkových lékařů v důchodovém věku.
sudkového lékařství.
společnosti Faktum Invenio na konci roku
2007 dotazníkovou akci se zaměřením na
Imigrace – žádoucí a očekávaná
Tři pojetí migrace lékařů
odbornou lékařskou veřejnost (lékaři pracuMigrace je stěhování z jedné populace do
Uvažujeme-li o migraci lékařů významné pro
jící v posudkové službě nebo s ní úzce spoludruhé. Z hlediska určité konkrétní populace
obor posudkové lékařství, můžeme vzít
pracující) s cílem zjistit, jaká opatření zvýší
lze rozlišit emigraci, což je počet jedinců,
v úvahu tři možné přístupy.
zájem o práci v oboru posudkové lékařství.
kteří se z této populace odstěhovali za určiPrvým přístupem je migrace, jak byla poSoučástí šetření byla i dotazníková akce se
tou jednotku času (zpravidla rok), a imigraci,
psána výše, tedy z místa na místo. Budeme-li
zaměřením na klientelu lékařské posudkové
což je naopak počet jedinců, kteří se do této
uvažovat o migraci v rámci České republiky,
služby s cílem zjistit, jaká opatření zlepší její
populace za příslušnou časovou jednotku
může být tato migrace poměrně efektivním
pozitivní vnímání.
přistěhovali.
způsobem přerozdělení „posudkových sil“
Všechny tři části projektu „Názory lékaObor posudkové lékařství by imigraci lév rámci jednotlivých regionů. Jde jednak
řů a veřejnosti na práci lékařské posudkové
kařů jiných odborností velice přivítal, neboť
o to, že v některých regionech je posudkoslužby“ považujeme za nedílnou součást
pokud se počet posudkových lékařů v blízké
vých lékařů relativní dostatek ve srovnání
komplexního šetření na téma činnost posudbudoucnosti výrazně nezvýší, hrozí zhrouces regiony jinými, na druhé straně jde ale také
kové služby, ale pro jejich obsáhlost se
ní oboru s důsledky pro část sociálního
o kvantitu potřeby posudků v příslušném rev tomto textu zaměřujeme na výsledky pousystému.
gionu v závislosti např. na sociální situaci,
ze jednoho z nich
Imigrace lékařů z různých lékařských
ohrožení určitým typem chorob, nezaměstLékařská posudková
oborů z České republiky i ze zahraničí do
nanosti apod. S výpomocí napříč regiony ússlužba očima posudkových lékařů
skupiny posudkových lékařů a motivace abpěšně započala ČSSZ, následovaly úřady práŠetření s názvem „Názory posudkových lésolventů lékařských fakult k zájmu o obor
ce a částečně i samo MPSV. Taková migrace
kařů na obsah své práce“ bylo provedeno
posudkového lékařství je podmínkou základe značné nároky na flexibilitu posudkotechnikou standardizovaného řízeného telechrany druhu – posudkového lékaře.
vého lékaře a organizační schopnosti řídících
fonického rozhovoru na vzorku 348 responJsou známy prognózy o hrozícím nedopracovníků.
dentů-posudkových lékařů. Metodika zprastatku lékařů, který je již nyní citelný předeDruhým přístupem je opět migrace
cování výzkumu odpovídá standardům
vším v oborech, jako je např. praktické léz místa na místo, avšak přes hranice České
sdružení SIMAR a ESOMAR. Lékaři odpovíkařství, anesteziologie či ortopedie.V žádné
republiky. S tímto problémem se potýká řada
dali na následující okruh otázek:
úvaze však ještě nezaznělo, že největší nelékařských oborů. Podle úhlu pohledu výho-
www.zcr.cz
Migrace v posudkové službě
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
31
celedova
19.3.2008
16:07
Stránka 32
1) Atestace posudkových lékařů a délka jejich působení v oblasti posudkového lékařství (obr. 1)
a) Nejčastější základní atestací u lékařů,
kteří nyní pracují jako posudkoví, je
interní (43 %) a všeobecné lékařství
(41 %). Z pediatrie a dorostového lékařství má atestaci 12 % lékařů, z chirurgie pak 9 % lékařů.
b) Atestaci z posudkového lékařství má
v současnosti 62 % posudkových lékařů, 12 % lékařů se v současnosti na tuto atestaci připravuje a 7 % lékařů o ní
do budoucna uvažuje.
Nejčastěji mají atestaci z posudkového lékařství lékaři, kteří vykonávají
práci posudkového lékaře pro ministerstvo práce a sociálních věcí (97 %). Mezi posudkovými lékaři, kteří pracují pro
Českou správu sociálního zabezpečení,
má atestaci z posudkového lékařství
57 % lékařů, mezi lékaři pracujícími pro
úřad práce je to 63 % osob.
c) V oboru posudkového lékařství
pracuje méně než 9 let 38 % posudkových lékařů, 10–19 let rovněž 38 % lékařů a více než 20 let
tuto profesi vykonává 24 % lékařů.
2) Postoje posudkových lékařů k náplni
své práce
a) Se současnou prací posudkového
lékaře je spokojeno 88 % lékařů,
přičemž pouze 10 % lékařů uvažuje o změně. Jistou nespokojenost s prací posudkového lékaře
vyjádřila desetina lékařů – 4 % lékařů
zvažují změnu povolání, 6 % o změně
neuvažuje.
b) K hlavním důvodům, proč se lékaři
rozhodli vykonávat práci posudkového
lékaře, patří zajímavý obsah této práce
(70 %). Pro dvě pětiny posudkových lékařů byla důležitá při rozhodování
o volbě této profese omezená možnost uplatnění v původním lékařském
oboru a pro více než třetinu lékařů
pak ztráta možnosti uplatnění v původním lékařském oboru.
c) Práci posudkového lékaře by opět zvolily dvě třetiny lékařů. Po současných
zkušenostech by si svou profesi podruhé již nevybrala necelá třetina posudkových lékařů.
d) Důvodem, proč by profesi znovu nezvolili, je především nízký plat (28 %)
a nízká prestiž povolání (19 %). Lékaři
rovněž uvádějí, že jako posudkoví
lékaři mají malý kontakt s medicínou
(16 %).
e) Pokud je posudkový lékař nespokojen se svou profesí, a přesto v ní zů-
32
Migrace v posudkové službě
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
stává, často tak činí především ze
zdravotních důvodů a vzhledem ke
svému věku.
3) Pracovní podmínky posudkových lékařů
a) Mezi lékaři posudkové služby převažuje celkově spokojenost s podmínkami,
které mají ke své práci. Z vybraných atributů vyjadřují lékaři nejvyšší spokojenost s kolektivem nejbližších spolupracovníků (97 %), vysoká spokojenost
panuje i v případě schopností přímého
nadřízeného (spokojeno 89 % lékařů),
hodnocení pracovního prostřední
(spokojeno 86 %), odborného zázemí
snížení administrativní zátěže posudkových lékařů, kterou za cestu ke zkvalitnění práce považuje 88 % posudkových lékařů.
b) Reorganizační změny stejně tak jako
změny v managementu či v řízení posudkové služby podle většiny posudkových lékařů ke zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby nepovedou.
Naděje nevkládají lékaři ani do zvýšení
počtu smluvních lékařů.
c) Absolutní většina posudkových lékařů
(95 %) se shoduje v tom, že pro získání
nových posudkových lékařů je zapo-
Co napomůže k zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby
(N=348, Ûdaje v % )
Zlepšení finančního ohodnocení lékařů posudkové služby
Zvýšení počtu posudkových lékařů
Snížení adminstrativní zátěže lékařů posudkové služby
Posílení o pracovníky s nižší kvalifikací na administrativní
práce
Kompletní reorganizace posudkové služby sociálního
zabezpečení
Zvýšení počtu smluvních lékařů
Změna v řízení posudkové služby
Změny v managementu mého zaměstnavatele
obr2: Výsledky šetření, okruh 5
(spokojeno 90 %), Na posledním místě
v žebříčku spokojenosti se nacházejí
platové podmínky, s nimiž je spokojeno
51 % posudkových lékařů.
b) Naprostá většina lékařů (96 %), je přesvědčena, že při výkonu práce posudkového lékaře dostatečně využívá
svou lékařskou kvalifikaci.
4) Diskuse k potřebě zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby
Z hlediska kvalifikovanosti diskuse lékaři
lépe hodnotí diskuse o posuzování zdravotního stavu pacienta než o problematice posudkového lékařství obecně.
5) Způsoby zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby (obr. 2)
a) Zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby by podle lékařů mohlo být
dosaženo především zlepšením finančního ohodnocení lékařů posudkové
služby (94 %) a zvýšením počtu posudkových lékařů (88 %). Většina lékařů
se rovněž shoduje v tom, že k vyšší
kvalitě práce se dospěje posílením
o pracovníky na administrativní práce
(78 %), což by pochopitelně vedlo ke
třebí lékaře motivovat vyšším platem,
než jsou současné relace. Jako dostatečně motivační označuje 40 % lékařů
plat srovnatelný s platem praktických
lékařů, 54 % posudkových lékařů se
pak domnívá, že k získání nových posudkových lékařů je zapotřebí je motivovat platem vyšším, než mají praktičtí
lékaři v současnosti.
Závěr
Průzkum provedený společností Faktum Invenio pro MPSV je prvním velkým uceleným
výzkumem o názorech posudkových lékařů,
odborné lékařské veřejnosti a laické veřejnosti na činnost lékařské posudkové služby.
Z šetření vyplývá, že se svojí prací je spokojeno zhruba 9 z 10 posudkových lékařů,
ale znovu by si ji vybraly už jen dvě třetiny.
Lékaři by ji znovu nevolili hlavně kvůli nízkému platu, malému kontaktu s „opravdovou“
medicínou a malé prestiži tohoto povolání
nejen v očích veřejnosti a náročnému jednání s klienty. Posudkoví lékaři, vzhledem ke
svému přetížení a náročnosti povolání, by za
ideální považovali plat vyšší, než je mzda vše-
www.zcr.cz
celedova
19.3.2008
16:07
Stránka 33
obecného lékaře. Ke snížení pracovní zátěže
je však třeba nárůst počtu posudkových lékařů a využití nových pracovníků pro administrativní agendu. Z průzkumu lze rovněž
dovodit, že posudkoví lékaři, převážně v seniorském věku, jsou z důvodu velké náročnosti práce velice ohroženi syndromem vyhoření. K zabránění emigrace posudkových
lékařů z oboru a v zájmu prohloubení uvedeného průzkumu by mělo být uskutečněno
dotazníkového šetření u všech lékařů pracujících v posudkové službě sociálního zabezpečení a analýza stresových faktorů vzniku
syndromu vyhoření (burn-out syndromu).
Zjištění rizikových faktorů vzniku syndromu vyhoření, navržení preventivních opatření proti jeho vzniku a optimalizace metod
práce a pracovních podmínek, které by zamezily rozvoji příznaků syndromu a odstranily již vzniklé příznaky, přispěje ke zvládání
„zátěže“ vyplývající z charakteru práce lékařů lékařské posudkové služby a tím k řešení
kritické personální situace v posudkové službě sociálního zabezpečení, k personální sta-
bilizaci LPS, tj. k udržení stávajících lékařů
pracujících v LPS a k náboru nových lékařů
na neobsazená místa
SOUHRN
Posudkové lékařství je obor, který je trvale
personálně poddimenzován, více než polovina lékařů je ve věku 60 let a polovina ze
všech lékařů léta pracujících v lékařské posudkové službě nesplňuje podmínky získání
specializované způsobilosti z oboru posudkové lékařství.
Průzkum jasně ukázal, že je třeba zlepšit
vnímání prestiže oboru odbornou i laickou
veřejností. Jako nástroj lze použít udržování
a zvyšování odborné erudovanosti posudkových lékařů, zlepšování jejich provázanost na
klinickou medicínu a prohlubování spolupráce s intimně spolupracujícími obory, zejména
s praktickými lékaři, a zvýšení informovanosti laické veřejnosti o obsahu činnosti lékařské posudkové služby.Teprve poté, co se širší odborná lékařská veřejnost blíže seznámí
s činností lékařské posudkové služby, která
nabídne lékařům rezortní posudkové služby
podmínky pro jejich celoživotní vzdělávání,
zachování kontaktu s tzv. „živou“ medicínou
a možnost profesního růstu včetně finančního ohodnocení odpovídajícího pracovnímu
vytížení, může se obor posudkové lékařství
těšit z imigrace lékařů z jiných specializací
a ze zájmu studentů a absolventů lékařských
fakult.
Klíčová slova: posudkové lékařství, dotazníkové šetření, Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, migrace
Literatura
– Závěrečná zpráva dotazníkového šetření
„Názory lékařů a veřejnosti na práci lékařské posudkové služby“ provedeného
společností Faktum Invenio pro MPSV
– Interní materiály MPSV o lékařské posudkové službě
– právní předpisy v působnosti MPSV
Investice pro zdraví
Mezinárodní seminář s dlouhým názvem „Investice pro zdraví: strategie Světové zdravotnické organizace v přístupu k regionálnímu
rozvoji“ proběhl koncem ledna (22. 1. 2008)
v budově Ministerstva zdravotnictví ČR.
V úvodním slově hlavní hygienik ČR Michael Vít
připomněl, že přes snahu organizátorů semináře se nepodařilo zajistit jiné prostory než ty na
MZ ČR. Zdůraznil, že i místo konání semináře
mělo symbolicky zdůraznit akcent investic pro
zdraví na resorty mimo zdravotnictví. Smyslem
investic do zdraví je dosáhnout zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva právě intervencí
mimo resort zdravotnictví.
Hlavním tématem semináře bylo představení výsledků projektu „Podpora zdraví na
úrovni kraje – Investice do zdraví“, který
probíhal v České republice v letech
2004–2007 ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací a do kterého se aktivně
zapojily tři kraje – Liberecký, Jihomoravský
www.zcr.cz
a Jihočeský. Cílem projektu bylo využití paradigmatu investice pro zdraví ve veřejné politice s důrazem na sociální determinanty
zdraví, které mají stěžejní vliv na zdraví. Seminář také v přednáškách zástupců jednotlivých krajů a dvou dalších přednášek Hodnocení politiky podpory zdraví v ČR (Ing. Jana
Havelková) a Investice pro zdraví v regionech České republiky – výsledky závěrečné
zprávy (PhDr. Zdeněk Kučera) hodnotil průběh a zkušenosti účastníků projektu. Zajímavé bylo sledovat rozdílné postupy a přístupy
jednotlivých krajů k uvedené problematice.
Součástí semináře také bylo porovnání
zkušeností s obdobnými programy, které
probíhaly v jiných oblastech Evropy. Zkušenosti s praktickým zaváděním principů paradigmatu investice pro zdraví představili
reprezentanti Slovinska a severozápadní
Anglie: Tatijana Buzzeti, ředitelka regionálního centra veřejného zdraví v oblasti Murska
Sabota ve Slovinsku a Dominic Harrison, zástupce regionálního ředitele pro veřejné
zdraví z Velké Británie. Velmi zajímavé příspěvky přednesli také zástupci Evropské kanceláře WHO pro investice do zdraví a rozvoje paní Chris Brown a odborný poradce
WHO v oblasti investice pro zdraví na regionální úrovni pan Peter Flynn.
Celý seminář organizovala kancelář
WHO v ČR (ředitelka MUDr.Alena Šteflová,
Ph.D.) a útvar náměstka ministra zdravotnictví pro ochranu a podporu veřejného zdraví
(hl. hygienik MUDr. Michael Vít, Ph.D.). Se zajímavými přednáškami, které jsme měli možnost vyslechnout během semináře a s výstupy závěrečné zprávy projektu čtenáře
seznámíme v některém z následujících čísel
časopisu, jež bude věnováno problematice
investic do zdraví.
Mgr. Vít Černý
Migrace v posudkové službě
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
33
WLAN
19.3.2008 16:00
Stránka 34
Případová studie
„WLAN Onkologie
v DFN Košice“
Ve druhém pololetí roku 2007 byl v Detskej
fakultnej nemocnici v Košicích (DFN Košice)
realizován pilotní projekt, který měl zjistit
míru využití mobilních PC zapojených do
bezdrátové sítě při práci lékařů v nemocničním prostředí. Při realizaci byl kladen důraz
na to, aby v rámci projektu byly implementovány pouze technologie profesionální kvality,
které by vzájemně tvořily komplexní řešení,
a mohly se tak stát do budoucna základním
kamenem digitální integrace v nemocničním
prostředí.
Takto řešený pilotní projekt byl jedním
z možných příkladů zavádění informačních
a komunikačních technologií ve zdravotnictví, který byl vhodný pro nastartování digitální transformace v Detskej fakultnej nemocnici v Košicích. Na základě pozitivních
zkušeností s implementovanými technologiemi odkoupila Detská fakultná nemocnica
Košice po skončení pilotního projektu veškeré mobilní PC a prvky bezdrátové sítě
a učinila tak první krok k plné digitalizaci,
která je cílem v budoucích letech. Realizátoři projektu jsou připraveni poskytovat další
potřebnou podporu a prezentovat toto oddělení jako referenční pracoviště, kde budou
nadále testovat a do ostrého provozu implementovat nové technologie pracující v digitálním režimu.
Cíle projektu
Cílem řešitelů pilotního projektu bylo navrhnout a implementovat takové řešení,
34
Případová studie „WLAN Onkologie v DFN Košice“
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
které by jednoznačně přispělo k vyšší efektivitě práce lékařů a zvýšilo lékařskou péči
o pacienta. Na základě důkladné analýzy na
straně lékařů a samotného nemocničního
prostředí v DFN Košice bylo navrženo řešení s využitím mobilních PC zapojených
do bezdrátové sítě. Jako dodavatelé technologií byly vybrány Fujitsu Siemens Computers a Cisco. Ve spolupráci s dalším
z partnerů projektu, firmou LCS Electronics, byla upravena některá nastavení aplikací nemocničního informačního systému
KNIS tak, aby bylo možno v rámci řešení
pilotního projektu co nejefektivněji využít
možnosti mobilních PC využívající k přenosu dat bezdrátovou síť.Toto řešení umožnilo lékařům připojit se u jakéhokoliv místa
oddělení k nemocničnímu informačnímu
systému, a to zejména od lůžka pacienta.
Samozřejmostí bylo zachování vysokého
stupně zabezpečení z pohledu zneužití citlivých dat pacientů.
MUDr. Irina Oravkinová, primářka
Oddelenia detskej onkológie a hematológie se vyjádřila na začátku řešení pilotního
projektu o očekávaných přínosech takto:
„Při naší práci je komunikace výsostně
důležitým prvkem. Získávání informací
v reálném čase je pro schopnost rozhodnutí se velmi důležitá, ať už v rámci samotné práce nebo v komunikaci s kolegy a rodiči pacientů. Věříme, že po implementaci
tohoto systému se zjednoduší komunikace a přenos informací pomocí zařízení
Tablet PC. Vývoj v medicíně klade na
komunikaci ve všech jejích podobách velké nároky, přesto jsme sami zvědavi, nakolik se podaří tu naši na základě tohoto
projektu zlepšit.“
Shrnutí cílů
– ověření přínosu užití bezdrátových technologií v nemocničním prostředí z praktického hlediska
– prokázání absence negativních dopadů
bezdrátových zařízení na techniku v lé-
–
–
–
–
kařském prostředí a bezpečného přenosu dat v bezdrátové síti
testování stability práce s vybranými digitálními technologiemi
zajištění eliminace ztráty dat při jejich
předávání v rámci lékařského personálu
nastartování procesu digitální integrace
implementace aplikace pro podporu klinického rozhodování – modul lékových
interakcí
Popis technického řešení
Na základě technického šetření bylo navrženo řešení síťové infrastruktury pro bezdrátový přenos pomocí čtyř přístupových
bodů Cisco Wi-fi AP 802.11a/g připojených
do Cisco switch Catalyst 3560 a s využitím dalších technologií, jako jsou Cisco
Wireless LAN Controllers 2000 Series
WLAN Controller.Takto navržená struktura bezdrátové sítě byla schopna pokrýt sig-
nálem 98 % plochy celého oddělení, což
umožňovalo lékařům v podstatě z každého
místa být připojen do vnitřní sítě či sítě
Internet.
Pro řešení pilotního projektu byly dále
implementovány technologie mobilních Tablet PC od Fujitsu Siemens Computers s operačním systémem Microsoft XP Tablet PC
Edition a s kancelářským balíkem Microsoft
Office, řídící server s operačním systémem
Microsoft Server 2003 a aplikace pro podporu klinického rozhodování od společnosti
Infopharm.
www.zcr.cz
WLAN
19.3.2008 16:00
Stránka 35
Časový harmonogram
implementace
Pilotní projekt byl realizován
v termínu od 1. 6. 2007 do
30. 11. 2007. V rámci řešení
byly nainstalovány technologie s příslušným softwarem,
byli proškoleni lékaři pro
práci s Tablet PC a modulem
lékových interakcí, zařízení
byla otestována a dále optimalizována. Zhruba po čtyřech měsících práce s Tablet
PC byly prezentovány první
výsledky na odborných konferencích. Zahájení hlavní fáze projektu předcházela přípravná fáze, která trvala
zhruba tři měsíce.
Přehled použitých technologií
Produkty Fujitsu Siemens Computers
Fujitsu Siemens Computers Tablet PC
P1610:
– odolné magnesiové tělo
– procesor Intel® Core Solo ULV U1400
– displej 8,9″ TFT WXGA (1280×768 pixelů)
– operační systém MS Windows XP Tablet
PC Edition
– rozměry 34,5 až 37×232×167 mm
Fujitsu Siemens Computers Tablet PC T4215:
– procesor Intel® Core™ 2 Duo
– displej 12,1″ TFTXGA (1024×768 pixelů)
– operační systém MS Windows XP Tablet
PC Edition 2005
– rozměry 37 až 38×295×244 až 250 mm
– hmotnost 1,9 kg
Produkty Cisco
Cisco Aironet 1240 AG:
– síťový standard IEEE 802.11a, 802.11b,
802.11g
– všesměrové antény 2,4 GHz a 5 GHz
– rozměry 168×216×28 mm
– 1 ks testovaný v rámci projektu
– WiFi certifikace
– napájení technologií PoE ze switche
Cisco Aironet 1130 AG:
– síťový standard IEEE 802.11a, 802.11b,
802.11g
– integrované všesměrové antény 2,4 GHz
a 5 GHz
– rozměry 191×191×33 mm
– 3 ks testované v rámci projektu
www.zcr.cz
– WiFi certifikace
– napájení technologií PoE ze switche
Wireless LAN Controller 2006:
– centralizovaná správa sítě WiFi
– zabezpečení softwaru Cisco Access Control Server 4.1
– lze připojit až šest přístupových bodů
– čtyři porty Fast Ethernet
– síťové standardy IEEE 802.11a, 802.11b,
802.11g, 802.11d, 802.11h, 802.11n
Produkty Microsoft
– Microsoft Windows XP Tablet PC Edition
– Microsoft Office 2003
– Windows 2003 Server
Produkty Infopharm
– Kontrolní modul lékových interakcí
Bezpečnost
V rámci řešení pilotního projektu bylo nutno
dbát na veškerá pravidla týkající se bezpečnosti, neboť v lékaři pracují s citlivými údaji
a daty pacientů. Bylo proto třeba dostatečně
zabezpečit bezdrátovou datovou síť, aby byla
eliminována veškerá rizika spojená s možným únikem dat.
Bezpečnost byla navržena podle standardu 802.11i:
– sofistikované autentifikační a šifrovací
algoritmy
– bezpečná komunikace mezi jednotlivými
body sítě
– bezpečná komunikace mezi sítí a jednotlivými body
Přípravná fáze projektu – březen až červen 2007:
– ověření možností užití informačních technologií ze strany lékařského personálu
– návrh technického řešení
– instalace sítě a zařízení
– optimalizace
– zaškolení lékařského personálu
Přípravná fáze začala návrhem a instalací
datové sítě a zapojením bezdrátového zařízení Tablet PC do této sítě. Na instalaci se
podíleli zejména partneři projektu, LCS
Electronics a LYNX, za podpory Oddelenia
informatiky DFN Košice. Po ukončení instalačních prací byl lékařský personál zaškolen,
a to na základě zjištění schopností a dovedností lékařů využívat bezdrátové informační
technologie v lékařském provozu. Poté bylo
zahájeno oficiální testování zařízení.
Hlavní fáze realizace projektu – červen až listopad 2007:
– zahájení testování zařízení
– monitoring – sledování cílů projektu
– provádění výzkumu a sběr dat při diskusích s lékaři
– dílčí hodnocení výsledků
– prezentace na konferencích
– zpracovávání dat a analýz
– vyhodnocení projektu
– hodnocení dopadu akce
– zpracování návrhu možných řešení a užití
v nemocničním prostředí
– zajištění kontinuity aktivit
Hlavní části v prováděcí fázi byly realizovány od června do listopadu 2007. Během této
fáze se testovalo zařízení v lékařském provozu, kde pětice lékařů využívala zařízení ke
každodenní činnosti během lékařských úkonů. V průběhu celé této fáze byly lékařům
Případová studie „WLAN Onkologie v DFN Košice“
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
35
WLAN
19.3.2008 16:00
Stránka 36
průběžně kladeny otázky týkající se přínosu
práce s Tablet PC zapojeného v bezdrátové
síti.
stala a mohli s nimi dále zlepšovat efektivitu
práce, což zcela jistě pocítí i pacienti zvýšenou kvalitou lékařské péče.
Realizátoři projektu
Shrnutí přínosů:
Na úspěšné realizaci projektu se kromě
Detské fakultné nemocnice Košice podíleli
i partneři Intel, Fujitsu Siemens Computers,
Cisco, Microsoft, LYNX, LCS Electronics
a Infopharm.
Společnosti Fujitsu Siemens Computers, Cisco, Microsoft a Infopharm se podílely na projektu dodávkou technologií, a to hardwaru a softwaru, společnosti LYNX a LCS Electronics realizovaly
instalaci a konfiguraci technologií. Intel
poskytl podporu v oblasti zavádění strategie „Mobile point of care“.
– faktické zahájení digitální integrace ve
zdravotnictví v DFN Košice
– přístup k lékařské dokumentaci od lůžka
pacienta
– snížení administrativní zátěže lékaře
– zlepšení komunikace lékař – pacient
– praktické ověření pozitiv dostupnosti
aplikace na podporu klinického rozhodování u lůžka pacienta
– eliminace ztráty dat při jejich předávání
dalším lékařům a sestrám
Přínosy projektu
Přínosy projektu pocítili zejména lékaři při
zefektivnění své práce a při zpracování
lékařských údajů o pacientech. Podle jejich
slov projekt odkryl nové dimenze v komunikaci, a to především proto, že jim velmi zjednodušil přístup k požadovaným údajům v reálném čase z jakéhokoliv místa na oddělení,
zejména od lůžka pacienta. Jejich přáním již
v průběhu řešení bylo, aby i po ukončení pilotního projektu jim zařízení na oddělení zů-
Závěr
Bezdrátová zařízení se stala efektivním pomocníkem lékaře při jeho práci. Umožnila
mu přinést si veškerá data o pacientovi k jeho lůžku, a to včetně možnosti přístupu do
databáze s různými laboratorními výsledky.
Lékaři též ocenili přínos aplikace modulu lékových interakcí, který jim ve velmi krátkém
čase dokázal odpovědět na to, zda kombinace léků podávaných pacientovi je nebo není
vhodná.
Testované technologie prokázaly dostatečnou stabilitu pro práci v nemocničním
prostředí a lékaři jednoznačně pocítili pozitivní přínos mobility. Pilotní projekt byl
z jejich pohledu ukončen jako úspěšný
a přechod na digitální technologie splnil
očekávání stanovená před jeho začátkem.
Naplnila se tak slova MUDr. Pavla Kubů ze
společnosti Intel, která svojí podporou napomáhá k přechodu na digitální technologie v nemocničním prostředí. „Příklady
z nemocnic, kde již k digitální integraci došlo, jsou jednoznačné. Úspora minimálně
jedné čtvrtiny pracovní doby, snížení či
úplné odstranění duplicit jak v indikovaných vyšetřeních, tak i v podávaných lécích.
Zrychlení procesu příjmu pacienta a navýšení průchozí kapacity zdravotnického
zařízení, které vede k vyšším příjmům zařízení a zvýšenému komfortu pacienta. Redukují se či dokonce úplně odstraňují čekací doby, jednotlivé kroky při příjmu
pacienta na sebe plynule navazují. To vše
vede pochopitelně k vyšší spokojenosti pacienta s poskytovanými službami,“ řekl
MUDr. Pavel Kubů.
Strategie „Mobile point of care“ se lékařům osvědčila. Pokud to situace v budoucnu
umožní, zcela jistě dojde k postupné integraci dalších digitálních zařízení k současně již
používaným technologiím.
PR
Úloha lékaře a lékárníka vyplývající
z nového zákona o léčivech
Nový zákon o léčivech č. 378/2007 platný od
31. 12. 2007 umožňuje lékárníkovi vydat místo předepsaného léčivého přípravku jiný léčivý přípravek se stejnou léčivou látkou za
splnění dále uvedených podmínek. Nevyznačí-li předepisující lékař, že trvá na vydání předepsaného léčivého přípravku, může lékárník předepsaný léčivý přípravek nahradit
jiným léčivým přípravkem za předpokladu, že
s tím pacient souhlasí a že náhradní léčivý
přípravek je shodný z hlediska účinnosti
a bezpečnosti, obsahuje stejnou léčivou látku
se stejnou cestou podání a je stejné lékové
formy; obsahuje-li náhradní léčivý přípravek
rozdílné množství léčivé látky v jednotce
hmotnosti, objemu nebo je jiné lékové formy, lékárník upraví jeho dávkování tak, aby
odpovídalo dávkování předepsanému léka-
36
Případová studie „WLAN Onkologie v DFN Košice“
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
řem.Tento způsob záměny léčivého přípravku je u nás pro zdravotníky obvykle spojen
s výrazem „generická substituce“ nebo „generická preskripce“, což není zcela přesné
vyjádření.
INN a generika
jsou odlišné záležitosti
V některých zemích může lékař předepisovat
léčivo přímo s použitím názvu léčivé látky
místo obchodního názvu konkrétního léčivého přípravku a používá přitom mezinárodní
nechráněný název léčivé látky, INN (International Nonproprietary Name), jde tedy o tzv.
„INN preskripci“. Možná je i substituce za jiný přípravek se stejnou léčivou látkou.
INN je zcela jednoduchý a skutečný název léčivé látky. INN systém vytvářený Svě-
tovou zdravotnickou organizací (WHO)
se používá na celém světě. Umožňuje zdravotníkům a pacientům rozlišit přesně a spolehlivě lék a vyloučit potenciální závažné
nežádoucí účinky způsobené nejasnostmi
ohledně podaných léků.
Generikum je kopie léku, která přichází
na trh po několika letech, kdy vyprší patentová ochrana, která poskytuje originálnímu
přípravku mnohaletou exkluzivitu. Všechna
generika jsou kopie originálních přípravků
a obsahují stejnou léčivou látku (se stejným
INN) a mají stejný účinek.
Evropská direktiva 92/27/EEC doporučuje používat INN léčiva ve všech členských
státech.
Zdroj: Farmakoterapeutické informace
2/2008; SÚKL (redakčně kráceno)
www.zcr.cz
baudis_37_38
19.3.2008
21:28
Stránka 37
Kam kráčí psychiatrie?
Psychiatrie byla a stále ještě je odlišnou lékařskou disciplinou mezi medicínskými obory. Liší se hlavně proto, že má samostatnou historii,
že předmětem jsou nikoli jen poruchy jednotlivých orgánů lidského těla, ale poruchy psychiky projevující se změnami chování a prožívání a že je blízce svázána se společenskými
důsledky narušené psychiky.A konečně že má
oproti ostatním odvětvím klinické medicíny
odlišné vyšetřovací metody, odlišnou terminologii a odlišné léčebné postupy. Důsledkem
je postoj nejen veřejnosti, ale i zdravotníků
k psychiatrickým nemocným, k psychiatrii
a k psychiatrům a značně diferencovaný vztah
k určitým skupinám nemocných (psychotická
onemocnění, závislosti), značně negativní vlivem historického vývoje, předsudků a mylných představ.
Definice zdraví a hranice mezi zdravím
a nemocí je v somatických oborech medicíny relativně přesnější, v psychiatrii je mnohem více neurčitá, nepřesná a historicky se
mění. S definicí „psychiatrického případu“
(bohužel nemáme a nenalezli jsme vhodnější
termín pro překlad anglického „case“) byly
vždy značné potíže, zvláště určení hranice
mezi tzv. normalitou a klinickou poruchou.
Definice psychických poruch se postupně ve
světě sjednocovaly a zpřesňovaly a současné
mezinárodně uznávané klasifikace (evropská
ICD a americká DSM) obsahují již stovky
stran vodítek, charakteristik, podmínek a popisů jednotlivých psychických poruch, které
se stále zpřesňují, případně rozšiřují. Příkladem může být již poměrně přesný výčet znaků alkoholové závislosti, která dříve bývala
dokládána pouze učebnicovým popisem. Nyní podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.
revize, je osoba závislá na alkoholu, pakliže
splňuje tři nebo více ze šesti znaků: puzení
užívat alkohol, potíže v kontrole užívání, odvykací (abstinenční) stav, zvýšená tolerance
alkoholu, zanedbávání zájmů, pití i přes zjevně škodlivé tělesné následky.
Ovšem definování psychiatrických pacientů, tedy „psychiatrických případů“, není
zdaleka tak jednoduché.Ve výzkumných pracích jsou definice přizpůsobeny účelu studie.
Tedy např. určení psychiatrické diagnózy odborníkem, vyhledání psychiatrického zařízení, výsledky testů a škál, subjektivní výpověď,
osoby potřebující pomoc psychiatra aj. Jak je
vidět, nejsou definice zcela přesné a jednoznačné. Z toho důvodu jsou počty zjišťovaných „psychiatrických případů“ značně odlišné jak v populaci, tak i v klientele
www.zcr.cz
praktického lékaře a různých zdravotnických
zařízení. Říká se, že čím hustší oka sítě použijeme (čím užší definici psychiatrického případu užijeme), tím větší úlovek (počet psychiatrických případů) získáme.
Podle různých šetření v populaci si přibližně jedna třetina osob stěžuje na drobné
psychické příznaky (nervozita, nespavost,
předrážděnost, pokles nálady). Tyto jedince
ale ještě nelze označit za neurotiky, tedy za
osoby s psychickou poruchou. Je tedy v obyvatelstvu značný rezervoár potenciálních
„psychiatrických případů“ a tito lidé se dostávají do psychiatrické péče tím spíše a tím
snáze, čím rozvinutější jsou zdravotnické
a psychiatrické služby v civilizované společnosti. Tuto zkušenost dokumentuje známé
úsloví „čím více zdravotníků (psychiatrů),
tím více nemocných (psychiatrických případů)“. Je to ale vyjádření nepřesné, protože
úsloví je nutno doplnit slůvkem „evidovaných“ nemocných. Rozšiřování zdravotnických a tím i psychiatrických služeb nevede
ke zvýšení skutečné psychiatrické morbidity,
ale ke zvýšení počtu osob registrovaných
a léčených ve zdravotnických (psychiatrických) zařízeních.
A dále ještě přistupuje u každého jedince
subjektivní pocit „být nemocen“. Z různých
studií se zdá, že tento jev skutečně existuje.
Jsou známi jedinci s nápadně vysokou a naopak s nápadně nízkou návštěvností lékařských ordinací. Navíc bylo zjištěno, že „pocit
být nemocen“ bývá shodný i v jednotlivých
rodinách, takže se pravděpodobně formuje
v rodině a vzniká již v dětství. Je samozřejmé,
že tato pravidla platí nikoli u akutních stavů,
ale u chronických nesmrtících onemocnění.
Těch je ale v současné zdravotnické péči čím
dále tím více.
Zdraví a nemoc jsou samozřejmě subjektivně prožívány různě. Dávno je znám vztah
mezi zdravím a emoční spokojeností. Osoby
v lepším zdravotním stavu hodnotí i svůj pracovní a osobní život a životní spokojenost
lépe než osoby se závažnějším zdravotním
postižením. Platí tedy úměra čím více zdraví,
tím šťastnější život. Musíme mít ale na paměti, že úkolem zdravotnictví je pečovat o lidské zdraví a nikoli úsilí o lidské štěstí, i když
obé spolu částečně souvisí.
Další okolnost, která ovlivňuje evidovaný
zdravotní stav celé populace, jsou měnící se
kritéria psychických poruch v průběhu času
a rozšiřování hranic psychiatrie a medicíny
vůbec.V 19. a do poloviny 20. století se psy-
chiatrie zabývala převážně nejtěžšími duševními poruchami (progresivní paralýza, schizofrenie, deliria, demence apod.), a to vesměs v uzavřených ústavech. Od poloviny
20. století rozšířila působení do ambulantní
složky a nejčastější diagnózou se staly neurotické a psychosomatické poruchy a poruchy vyvolané stresem. Díky terapeutickým
pokrokům a zájmu farmaceutických firem se
pole působnosti psychiatrie rozšiřovalo
a rozšiřuje a nebývalého zájmu se dostává
nově zjišťovaným poruchám a novým diagnózám, jako např. larvovaná deprese, sociální
fobie, dystymie, ale i patologické hráčství, nebo dokonce workholismus, závislost na sexu
apod. S jistotou lze říci, že v psychiatrii se
hranice medicíny rozšiřují, a to někdy možná
i nad únosnou mez s rizikem medicinizace
a psychiatrizace problémů společnosti
a všedních lidských problémů jedinců v ekonomicky vyspělé společnosti.
Asi proto se setkáváme s určitým rezervovaným postojem k psychiatrii, s neochotou a nechutí dále posouvat hranice působnosti současné psychiatrie. Stát, politici,
organizátoři zdravotnictví a i část veřejnosti
si jsou vědomi i nebezpečí rozšíření psychiatrie a medicíny vůbec na mimozdravotnické
pole. Je to asi jeden z důvodů, proč je omezován příliv finančních prostředků na psychiatrii (asi 3 % výdajů na zdravotnictví), který
je v porovnání s vyspělými evropskými zeměmi značně nízký.
Jádro psychiatrie v minulosti tvořily závažné duševní choroby (progresivní paralýza,
schizofrenie, těžké formy bipolární poruchy,
deliria, demence). Tedy nemocní s těžkým
postižením duševního života, nejubožejší
z ubohých, vyžadující všestrannou péči a zasluhující nejvíce lékařské, sociální, event.
i ošetřovatelské pomoci. Zaměření a klientela psychiatrie se v uplynulých 60 letech změnily, v současnosti převažuje péče o osoby
s poruchami neurotickými, s depresemi, se
závislostmi, a to péče ambulantní, zatímco
těžké duševní poruchy s chronickým průběhem se dostaly do pozadí zájmu. Ne nadarmo prohlašoval francouzský sociolog
E. Durkheim (1858-1917), že „stav péče
o nemocné s duševní poruchou je měřítkem
kulturní úrovně národa“. Největší tlak na
rozvoj psychiatrické péče je veden příbuznými psychiatrických nemocných, samotnými
pacienty, veřejným míněním a sdělovacími
prostředky a zprostředkováván zdravotníky
a psychiatry.
Kam kráčí psychiatrie
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
37
baudis_37_38
19.3.2008
21:28
Stránka 38
Z nedávné historie je známo, že k zásadním reformám psychiatrické péče dochází až
na určité vyšší obecné úrovni zdravotní péče, a zvláště když se objeví a patřičně ve sdělovacích prostředcích zpopularizuje, event.
zprofanuje, nedostatečná, případně nehumánní psychiatrická péče ať již skutečná, nebo domnělá.Typickým příkladem budiž kampaň v ČR proti síťovým lůžkům v roce 2003,
která ale bohužel nevedla k posílení ekonomických potřeb lůžkových psychiatrických
zařízení. Podobné kampaně proběhly v USA
(prezident Kennedy a vznik center pro duševní zdraví), v Řecku (zaostalá léčebna na
řeckém ostrově Lacros), Německu (Enquete), Holandsku,Anglii aj.
Do takovéto situace přichází v lednu
2005 Evropská konference ministrů zdravotnictví k otázkám duševního zdraví, pořádaná
Světovou zdravotnickou organizací. Zde byla
schválena „Deklarace o duševním zdraví pro
Evropu“ s podtitulem „Čelit výzvám, nalézat
řešení“.
Ministry zdravotnictví všech evropských
států podepsaný a tedy závazný dokument
vytyčuje úkoly a priority evropských států
a cesty jak dosáhnout zlepšení v péči o duševní zdraví. Preambule hovoří nikoli o duševním zdraví, ale o zpevňování fyzické a duševní pohody lidí.Vyzývá státy k vypracování
plánů, programů a legislativy ve vztahu k duševnímu zdraví, a to jak na národní, tak i mezinárodní úrovni. Nabádá, aby se více investovalo do duševního zdraví, což povede
k větší prosperitě národů. Deklarace apeluje
mj. na vypořádání se se stigmatizací, diskriminací a se sociálním vyloučením osob se závažnými duševními poruchami, na úsilí o je-
jich integraci do společnosti, na rozvoj komplexních a efektivních služeb a intervencí, na
spolupráci s uživateli služeb a jejich rodinnými příslušníky.
Podporuje tvrzení, že není celkového
zdraví bez duševního zdraví a protěžuje řadu
akcí, např.: řešení stigmatu duševní poruchy,
diskriminace a ochrany lidských práv a důstojnosti, rozvíjení kapacit a způsobilosti
praktických lékařů, budování sítě se specializovanou lékařskou a nelékařskou péčí, hodnocení duševního zdraví a potřeb populace,
poskytnutí přiměřených finančních zdrojů
pro vytčené cíle.
Závěrem předkládá 18 závazků a opatření
k prosazování politiky a stanovení standardů
aktivit ve prospěch duševního zdraví (mj.
prevence sebevražd, škodlivého stresu, násilí,
deprese, úzkosti, alkoholismu a abúzu ostatních návykových látek, rozvoj komunitních
služeb, skoncování s nehumánní péčí, zajištění dostatečných zdrojů a stanovení identifikovatelné části z celkových výdajů na zdraví
ve prospěch duševního zdraví).
SZO uspořádá do roku 2010 mezivládní
konferenci, na které jednotlivé státy podají
zprávu o realizaci této Deklarace.
Z podnětu této iniciativy vyhlásila Psychiatrická společnost České lékařské společnosti JEP ve spolupráci s regionální kanceláří
WHO ČR „Národní psychiatrický program
2007“. Jeho cílem je zlepšení kvality péče
a kvality života pacientů s psychickými poruchami, zajištění dostupnosti psychiatrické
péče a redukce rizik vyplývajících z psychických onemocnění.
Hlavními úkoly je podpora primární psychiatrické péče, rozvoj komunitní péče a mo-
dernizace lůžkového fondu. Plán stanoví konkrétní úkoly, které by vedly ke splnění hlavních
cílů, kterými jsou: zvýšená péče o rizikové skupiny psychicky nemocných (mj. schizofrenie,
závislosti), doplnění sítě psychiatrických služeb, rozvoj komunitní péče, diferenciace lůžkového fondu, redukce skryté nemocnosti,
úsilí o omezení stigmatizace a izolace osob se
závažnými duševními poruchami, spravedlivé
a evropským státům odpovídající financování
psychiatrické péče, rozvoj krizových služeb,
úprava legislativy s důrazem na práva pacientů
a podpora výzkumu a vzdělávání v psychiatrii.
Podobných výzev, doporučení a iniciativ
jak WHO, tak i domácích bylo v minulosti již
více. Bohužel žádná z nich nezaujala veřejnost, politiky a organizátory zdravotnictví
natolik, aby došlo k potřebným zásadním
změnám a aby se stala péče o duševní zdraví
alespoň částečnou prioritou zdravotnické
a celkové politiky státu.A to alespoň v oblasti péče o akutní duševní poruchy, o dlouhodobě nemocné s těžkým psychickým postižením, o osoby závislé na alkoholu a drogách
a konečně o těžší gerontopsychiatrické
a mentálně retardované pacienty.
Nezbývá, než i nadále propagovat a protěžovat, burcovat vědomí společnosti, veřejnosti, politiků a všech zodpovědných lidí, aby
neodsouvali problémy duševního zdraví na
vedlejší kolej nezájmu a aby uznali, že intelektuální i materiální investice do této oblasti jsou nejen potřebné a žádoucí, ale i nutné,
nezbytné a i výhodné.
MUDr. Pavel Baudiš, CSc., vědecký sekretář
výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP,
e-mail: [email protected]
Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008
(roční předplatné 363 Kč vč. DPH)
Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roční předplatné 363 Kč
Cena jednotlivého čísla 100 Kč
Objednávky zasílejte na adresu:
Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]
38
Kam kráčí psychiatrie?
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
www.zcr.cz
vondracek
19.3.2008
21:25
Stránka 39
Lidoví léčitelé a poskytování
zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení
Poskytování zdravotní péče (ochrana, upevňování a návrat zdraví) je složitý soubor činností, na kterých se podílí v různé míře řada
osob, jejichž práva i povinnosti upravují
obecné i speciální právní předpisy. Příslušné
předpisy je bezpodmínečně nutné přesně
dodržovat a jsou pro poskytovatele zdravotní péče závazné.
Za zdravotní stav pacienta při jeho hospitalizaci odpovídá a nese plnou odpovědnost
tým zdravotnických pracovníků, jehož členové pacienta ošetřují v rámci svých oprávnění,
daných jejich odborností a postavení v týmu.
Za lékařskou péči odpovídají lékaři, za ošetřovatelskou péči odpovídají sestry.
V současné době v rámci preferencí svobod jedince se ošetřující personál dostává
stále častěji do konfliktu v případech, kdy do
jeho péče zasahují lidoví léčitelé a jiní více či
méně poučení laici. Laici argumentují tím, že
je to jejich právo i právo pacienta, dané svobodou jejich rozhodování.
Je nesporný fakt podložený praxí, že
nemocný nebo zraněný je vlivem svého
zdravotního stavu snadno manipulovatelný.
Pacient je přístupný všemu, co je laiky prezentováno jako to, co mu zaručeně přinese
úlevu, zlepšení a často slibované i brzké
uzdravení ad integrum, a to i v případech,
kdy pacient trpí závažným onemocněním.
Zaručené léčebné prostředky přinášejí pacientům do zdravotnického zařízení v dobré
víře i rodinní příslušníci,
A tak jsme svědky toho, že laici bez vědomí ošetřujícího lékaře přinášejí pacientům
od lidových léčitelů různé léčebné prostředky, a to zcela bez ohledu na to, jak bude přinesený prostředek ovlivňovat zdravotní stav
pacienta. Také zcela bez ohledu na to, že jejich postupem může být standardní léčba narušena nebo dokonce pacientův zdravotní
stav zhoršen.
Ošetřující lékař, který nese plnou odpovědnost za zdravotní stav pacienta, má povinnost poskytovat zdravotní péči lege artis. Podle našeho názoru této povinnosti
odpovídá právo rozhodovat o poskytované
léčbě. Je pak na pacientovi, zda léčbu doporučenou ošetřujícím lékaře bude akceptovat, či ne.
Problém je jak postupovat, pokud pacient
porušuje léčebný režim zařízení nevhodnými
terapeutickými zásahy rodiny nebo lidových
léčitelů.
www.zcr.cz
Jednoznačné je, že za škody vzniklé neodbornými zásahy do léčby neodpovídá ošetřující lékař, což je však konstatování víceméně teoretické, neboť za léčebný neúspěch je
skutečně volán k odpovědnosti vždy ošetřující lékař a nikoliv lidový léčitel, který nevhodně zasahoval do léčby.
Podle našeho názoru, při hospitalizaci,
kdy je správně stanovena diagnóza a je stanoven efektivní léčebný postup, nemá mít na
oddělení lidový léčitel přístup a ošetřující lékař je oprávněn takového léčitele vykázat.
Tento názor se opírá o fakt, že za zdravotní
stav odpovídá ošetřující lékař a nikoliv lidový
léčitel, který navíc není zaměstnancem zdravotnického zařízení a za zdravotní stav pacienta žádnou odpovědnost nemá, a pokud by
jeho působením vznikla škoda, hradilo by
odškodné zdravotnické zařízení.
Stávající právní předpis stanovuje, že
zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob
v souladu s dostupnými poznatky lékařské
vědy (§ 11 Zákona č. 20/1966 Sb.).V těchto
zařízeních mohou vyšetřovací a léčebné výkony provádět jen oprávnění zdravotničtí
pracovníci (§ 12 Zákona č. 20/1966 Sb.).Tuto
péči poskytují zdravotnická zařízení na základě spolupráce a účelné dělby práce při zachování jednoty odborné péče o zdraví člověka a osobní odpovědnosti.
Lidový léčitel není oprávněný zdravotnický pracovník a není zaměstnancem zdravotnického zařízení a jeho odpovědnost za poskytovanou péči je problematická.
Při odmítání zasahování lidového léčitele
do péče hospitalizovaného pacienta lze také
vycházet z ustanovení § 11 odst. 1) písmeno
b) Zákona č. 48/1997 Sb., kde je stanoveno,
že pojištěnec má právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení, kteří jsou ve
smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. Lidový léčitel není lékař ani odborný
pracovník ve zdravotnictví ve smyslu uvedeného zákona a není v žádném vztahu ke
zdravotní pojišťovně, není-li snad sám jejím
pojištěncem.
Listina základních práv a svobod v čl. 31
stanovuje, že každý má právo na ochranu
zdraví. Pokud lidový léčitel nevhodným způsobem zasahuje do diagnostického a léčebného postupu, pak zasahuje do práva pacienta na ochranu zdraví, i když se tak děje se
souhlasem pacienta, a je povinností ošetřujícího lékaře zdraví hospitalizovaného pacienta před nevhodným zasahováním chránit.
V případě, že pacient nebo jeho rodinní
příslušníci či jiní blízcí přizvou k léčbě hospitalizovaného pacienta lidového léčitele, který zasahuje nevhodným způsobem do léčby,
je ošetřující lékař oprávněn takovou nežádoucí osobu vykázat, a to i v případě, že pacient postup lidového léčitele akceptuje.
Je pak oprávněním lékaře doporučit pacientovi, aby v rámci svobodné volby lékaře si
zvolil léčení u toho, ke komu má plnou důvěru.
Poskytování zdravotní péče je postaveno
na odbornosti a vzájemné důvěře. Důvěře
pacienta v to, že ošetřující lékař je schopen
správně stanovit diagnózu a správně zjištěné
onemocnění či zranění léčit. Ošetřující má
pak za to, že pacient důvěřuje v jeho odborné i lidské vlastnosti a bude akceptovat, respektovat a dodržovat vzájemně dohodnutý
diagnostický a léčebný postup.
Zásahy laiků do lege artis poskytované
zdravotní péče nesporně vzájemnou důvěru
hrubým způsobem narušují.
Vyloučení zásahů lidového léčitele do poskytování zdravotní péče hospitalizovaných
pacientů není svévolný zásah do svobod pacienta, lidového léčitele nebo rodiny. Pacient má
svobodu rozhodování při poskytování zdravotní péče. Má právo se svobodně rozhodnout, zda ošetřujícím lékařem doporučenou
léčbu bude či nebude akceptovat a nese si
sám odpovědnost za následky svého rozhodnutí. Tomuto právu ale také odpovídá povinnost dodržovat řád zdravotnického zařízení.
Ve zdravotnickém zařízení není lidový léčitel oprávněn poskytovat svoje služby a pacient nemá právo rozhodnout o něčem, co
není v jeho kompetenci, zejména proto, že
by to bylo v rozporu s platnými předpisy, tedy nemůže rozhodovat o tom, že bude při
hospitalizaci léčen lidovým léčitelem, kterého si on zvolí nebo rodina doporučí.
Při řešení tohoto problému nelze opomenout etické aspekty věci. Etický kodex
práv pacienta uvádí, že pacient má právo na
ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči
prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky. Je obtížné obhájit tvrzení, že
lidový léčitel provádí u hospitalizovaného
pacienta odbornou zdravotnickou péči a je
kvalifikovaný pracovník, když není zaměstnancem zdravotnického zařízení a nemá
Lidoví léčitelé a poskytování zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
39
vondracek
19.3.2008
21:25
Stránka 40
pro poskytování zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení předepsanou kvalifikaci.
Etický kodex, který je závazný pro lékaře,
stanovuje lékaři povinnost chránit zdraví a život pacienta, znát a dodržovat závazné předpisy platné pro výkon jeho povolání a tyto dodržovat. Lékař v rámci své odborné způsobilosti
a kompetence svobodně volí a provádí preventivní, diagnostické a léčebné úkony, které
odpovídají současnému stavu lékařské vědy
a jsou pro pacienta nejvýhodnější.
Za současného stavu přítomnost lidového léčitele a jeho zásahy do diagnostického
nebo léčebného procesu nemají právní ani
etické opodstatnění, a proto je legální, pokud je ošetřující lékař odmítá stejně jako zá-
sahy poučených laiků, kteří zasahují do léčby
tím, že přinášejí a pacientům podávají lidovým léčitelem doporučené, ale lékařem neordinované léčebné přípravky.
Pokud se pacient rozhodne, tedy svobodně rozhodne, že chce být v péči lidového léčitele, je to jeho právo, které mu nelze neodpírat. Ale musí se tak dít mimo hospitalizaci
ve zdravotnickém zařízení, neboť pacient není oprávněn rozhodovat, kdo mu péči při
hospitalizaci bude poskytovat, má-li být péče
poskytovaná lege artis.
Prameny práva
– Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,
v platném znění
– Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník,
v platném znění
– Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon,
v platném znění
– Zákon č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny
základních práv a svobod
– Zákon č. 96/2007 Sb., úmluva o lidských
právech a biomedicíně
– Etický kodex práv pacienta
– Etický kodex ČLK
JUDr. Jan Vondráček, Advokátní kancelář
Jansta–Kostka a spol. Praha
MUDr. Martin Holcát, MBA, náměstek pro
LPP FN Motol
Evidovat, nebo léčit?
V lednu tohoto roku (17. 1. 2008) uspořádala
Technologická aliance High Tech Park v moderní budově T-Mobile v Praze celodenní konferenci s názvem „Evidovat, nebo léčit?“, která
– podle pořadatele – měla být pokusem (prvním svého druhu) o provázání „názorové
platformy na datový tok z nejširšího pohledu
potřeb v oblastech: rychlá záchranná služba,
praktičtí lékaři a ordinace, lékárníci, nemocnice, farmaceutické společnosti, zdravotní pojišťovny, státní správa a Evropská Unie“.
Cílem konference, jak uvedl v jejím úvodu
moderátor Rataj, bylo seznámit účastníky
s možnostmi sběru, přenosu a uložení dat
tak, aby s nimi bylo možno následně pracovat
bez ohledu na používaný informační systém
s důrazem na dosažení okamžitého ekonomického, humánního a etického efektu.
Přednášející-reprezentanti dvanácti firem
prezentovali (v rychlém sledu, při dodržení
předem stanoveného časového limitu!) své
produkty v návaznosti na čtyři „skupiny zdravotnických služeb“: zdravotnická záchranná
služba, nemocnice, lékaři, domácí péče.
Z oblasti zdravotnické záchranné služby
byly prezentovány poznatky a zkušenosti
z aplikace GEMA (General Emergency Medical Analysis) i možné návaznosti využití těchto
záznamů v dalších zdravotnických zařízeních.
Hovořilo se o možnostech „live“ přenosů přímo z některých pracovišť (např. chirurgického sálu) pro účely edukační. Byly akcentovány moderní přístupy využívající IT, užší
spolupráce sféry vědecko-výzkumné s aplikací v praxi zdravotnických zařízení různých
40
oborů; využití čárových kódů v maloobchodě či logistice, využití např. při evidenci léků,
jejich objednávání, sledování spotřeby, fakturaci apod. Názorný byl příspěvek z oblasti
domácí péče v Praze týkající se monitorovacího systému tísňového volání osamocených
osob v příp. potřeby. Ilustrativním příkladem
využití moderních technologií byl „telemost“ mezi sálem v budově T-Mobile a rehabilitačním oddělením nemocnice v Mladé
Boleslavi. Případová studie z kliniky dětské
onkologie Dětské fakultní nemocnice v Košicích se týkala využití „bezdrátové techniky“
za využití „tablet PC“ při práci lékařů; po pozitivním vyhodnocení pilotního projektu se
uvažuje o dalším rozšíření.
V panelové diskusi, v níž chyběl omluvený
generální ředitel VZP, se hovořilo o aktuálních
tématech, mezi něž patří technologická připravenost na využití moderních IT (při sběru,
zpracování, přenosu i archivaci získaných dat).
Chybějí zde určitá pravidla, která by měla pro
všechny aktéry stanovit „národní autorita“
(míněno MZ ČR), při respektování ochrany
osobních dat pacientů, umožňující zpracování
analytických anonymizovaných systémů na
různých úrovních (na národní např. ÚZIS).
Z bohaté diskuse mj. vyplynulo, že požadavkem by mělo být rychle a správně nejen evidovat, ale i efektivně léčit.
Společným mottem všech příspěvků bylo
racionalizovat „podpůrné“ činnosti ve zdravotnických zařízeních za využití moderních
IT tak, aby více času „zbývalo“ odbornému
personálu pro péči o pacienty, na minimaliza-
Lidoví léčitelé a poskytování zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení
Zdravotnictví v České republice 1/XI/2008
ci chyb při práci s informacemi (např. při podávání léků), rychlé zpracování získaných
údajů a jejich několikanásobné využití na dalších pracovištích.
Konference byla určena pro manažery,
ředitele, zřizovatele, provozovatele zdravotnických pracovišť, zástupce státní správy
a pojišťoven; jejím mottem bylo “Můžete slyšet to, co jste již možná slyšeli, ale měli byste
slyšet to, co jste ještě neslyšeli …“.
Účastnické poplatky – diferencované
„pro zaměstnance ve zdravotnictví“ Kč 150
a „pro veřejnost“ desateronásobek – byly
věnovány nadačnímu fondu „Kapka naděje“.
Autor informace ocenil užitečnost této
konference i její přínos pro další rozšíření některých poznatků na úseku sběru, zpracování,
přenosu, využití i archivace získaných dat,
ukázky názorné aplikac e využití moderních
technologií ve zdravotní resp. i sociální péči,
a vysokou úroveň jednotlivých prezentací.
Pořadatelem vytýčený cíl se podařilo splnit částečně; jde o příliš složitý komplex problémů, který nemohla jednodenní konference v předpokládaném rozsahu splnit.
Autor postrádal informativní přehled
přednášejících, jejich firem a příspěvků „v papírové formě na místě“, který by usnadnil
posluchačům „rychlejší orientaci“ mezi velice zajímavými tématy různorodého zaměření, s tím, kde by bylo možno nalézt event. další podrobnější informace (např. s uvedením
webové stránky) při předpokládaném hlubším zájmu.
Ing.Alexandr Stožický, CSc.
www.zcr.cz

Podobné dokumenty