Kongresové noviny č.2 - 52. diabetologické dny Luhačovice

Určeno pro odborníky ve smyslu zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy.
pořádané Českou diabetologickou společností
ČLS JEP ve spolupráci se Slovenskou
diabetologickou společností
14.–16. dubna 2016
kongresové noviny 2
15. dubna 2016
Dies diabetologicae...
„Setkáváme se zde s tím, že uplynulý
rok byl plný pozitivních událostí,“
uvedla včera při zahájení
52. diabetologických dnů předsedkyně
České diabetologické společnosti ČLS JEP
prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.
Připomněla ale také dvě smutné zprávy
z minulého roku. „Jsou jimi nečekaná úmrtí dvou členů České diabetologické společnosti, významných osobností, které jsme
zde shodou okolností oceňovali v minulém
roce. První z nich, profesor Jan Vavřinec,
nepochybně největší osobnost české diabetologie v minulých letech, zemřel před několika týdny, a dále kolega, který na Diabetologických dnech v loňském roce přednesl
Syllabovu přednášku, docent Petr Bouček.“
Poté prof. Pelikánová přivítala profesora
Jaroslava Rybku jako „jednoho ze zakladatelů ČDS a člověka, který se zapsal do dějin
československé diabetologie“. Jménem odborné společnosti mu pogratulovala k udělení Medaile za zásluhy v oblasti vědy, kterou
na podzim loňského roku převzal z rukou
prezidenta, i za obdržení ocenění udíleného Senátem Parlamentu ČR.
Připomněla i dalšího dlouhodobého člena odborné společnosti, který se rovněž řadí
k zakladatelům naší diabetologie – doktora
Jindřicha Šimurdu, čerstvého devadesátníka, kterému jménem ČDS popřála spolu s kolegy už před zahájením kongresu.
Své vystoupení pak prof. Pelikánová uzavřela přáním užitečně stráveného pobytu:
„Ráda bych vám popřála krásné, veselé tři
dny v Luhačovicích s tím, že odborný program naplní vaše očekávání. Možná jste si
také všimli, že už od loňského roku – protože
řady posluchačů se rozšiřují stále více o lékaře z terénu a praktické diabetology – jsme
kromě vědeckých přednášek, které stále zůstávají základem našeho kongresu, zařadili
i nezávislá sympozia, která se věnují těhotenství a diabetu, standardně problematice
diabetické nohy a řízení motorových vozidel. Další novinkou od loňského roku je formát workshopů.“
Z dnešního
programu
Program
na pátek
BLOK 5. TECHNOLOGIE
8.30–10.00, sál Rondo
předsedající: Z. Rušavý, M. Prázný
BLOK 6. METABOLICKÝ SYNDROM
8.30–10.00, kinosál
předsedající: M. Haluzík, J. Zemanová
BLOK 7. VARIA
15.00–16.30, sál Rondo
předsedající: Z. Šumník, E. Račická
PLENÁRNÍ SCHŮZE ČDS
10.15–11.00, sál Rondo
ZAHRANIČNÍ HOST
11.00–11.30, sál Rondo
předsedající: J. Škrha, T. Pelikánová
New trends in the treatment of Type 2
diabetes
prof. Dr. Guntram Schernthaner (Vienna)
ŘÍZENÁ DISKUSE U POSTERŮ
13.00–14.00
Prostor A (galerie):
28–34 TECHNOLOGIE
moderují: J. Brož, J. Šoupal
Prostor B (foyer u kinosálu):
35–42 VARIA
moderují: B. Bendlová, P. Wohl
SYMPOZIUM PODIATRICKÉ SEKCE ČDS
15.00–16.30, kinosál
předsedající: R. Bém, S. Lacigová
Protože Diabetologické dny jsou tradičně
pořádány ve spolupráci se Slovenskou diabetologickou společností, slova se po prof. Pelikánové ujal i její předseda doc. MUDr. Emil
Martinka, PhD. Připomněl založení stávající odborné akce před více než 50 lety, tehdy
pod názvem Československé diabetologické
dny, a ocenil pokračující spolupráci českých
a slovenských diabetologů, kterým stále zůstává čestné místo i na poli organizace. „Jezdíme sem rádi, protože je tu dobře, vždycky je připraven vynikající program a máme
možnost potkat se s přáteli. A čeho si velmi vážím, je možnost setkat se se zakladateli významných diabetologických škol, kteří
ovlivnili vývoj diabetologie v Čechách i na
Slovensku.“ Na závěr popřál docent Martinka všem přítomným zajímavé odborné i společenské zážitky a současně je pozval na slovenské Národní diabetologické dny, které
se budou konat koncem května v Košicích.
red
Pracovní den sekce Nelékařských
zdravotnických pracovníků
při 52. diabetologických dnech
v Luhačovicích
1. BLOK
8.30–12.55, Společenský dům
Koordinátoři: Renáta Říhánková,
Kateřina Čechová
2. BLOK
Řízená diskuse k posterům
12.55–13.20, Společenský dům
Řízená diskuse k posterům
14.20–16.05, Společenský dům
Koordinátoři: Milada Koukalová,
Jaroslava Kreuzbergová
2
kongresové noviny 2
52. diabetologické dny, Luhačovice
Tváře dne
Čestná členství ČDS ČLS JEP 2016
Česká diabetologická společnost
uděluje čestná členství významným
osobnostem od roku 1974. „Letos
cenu dostávají dvě opravdové dámy,
kterých si velice vážím – a kterých
jsem si vážila, již když jsem na
pole diabetologie vstupovala,“
uvedla prof. Pelikánová předávání
letošních ocenění laureátkám.
Prof. MUDr. Jindřiška
Perušičová, DrSc.
V roce 1968 absolvovala Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze. V r. 1976
složila atestaci z vnitřního lékařství
I. stupně, v r. 1981 atestaci z vnitřního
lékařství II. stupně. V r. 1988 se stala
kandidátkou lékařských věd, v r. 2001
doktorem lékařských věd. V r. 2003 byla
jmenována profesorkou pro obor vnitřní lékařství.
Téměř celý svůj dosavadní profesní
život spojila prof. Perušičová s 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy. Od
roku 2005 dosud působí na Interní klinice 2. LF UK a FN Motol, Praha.
Prof. Perušičová je známa jako editorka několika publikačních, resp. knižních řad – Trendy soudobé diabetologie,
Diabetologie a Současná diabetologie.
Je i zakladatelkou a vedoucí redakční
rady internetového portálu eDiabetes.
lékařství. V r. 1977 atestovala v oboru
poruchy látkové výměny a výživy.
Svou profesní dráhu spojila v letech
1967–1993 s Interním oddělením dnešní Baťovy nemocnice Zlín. Od r. 1993
až dosud se věnuje soukromé interní
a diabetologické ordinaci.
MUDr. Gregorová se jako blízká spolupracovnice prof. Rybky významně
podílela na tvorbě a realizaci prvního
diabetologického programu. V letech
1983–1988 působila ve funkci hlavního diabetologa ČR.
red
V letech 1985–2014 byla prof. Perušičová členkou výboru České diabetologické společnosti ČLS JEP, v němž
prošla různými funkcemi – místopředsedkyně, předsedkyně, vědeckého sekretáře i pokladníka.
MUDr. Anna Gregorová
V roce 1965 absolvovala Lékařskou fakultu Palackého univerzity, Olomouc.
Diabetologii se věnuje od roku 1967 kdy
získala i atestaci I. stupně z interního
Ovlivnění biologie beta buňky...
... a prevence diabetu – sen, utopie,
či fikce? Tak nazval svou zvanou
přednášku prof. MUDr. Michal Anděl,
CSc. Rozhovor o ní najdete během
dneška na stránkách congress-live.eu,
otiskujeme jen krátkou ochutnávku
– už proto, že prof. Anděl určitě
do rubriky Tvář dne patří.
„U pacientů s diabetem i prediabetem
je důležité udržení normální glykémie a
dosažení cílových hodnot krevních tuků – stejně jako krevního tlaku,“ říká
v rozhovoru prof. Anděl. „To je běžná
realita, kterou se snažíme již nyní pomocí klinicky daných cílů naplňovat.
To, co jsem trochu nadneseně nazval
snem a co je již spíše na obzoru než za
obzorem, je podívat se na základě zna-
lostí buněčné biologie na věc poněkud
podrobněji. Nacházet v potravě třeba
to, co je pro beta buňky škodlivé, co zvyšuje jejich apoptózu – a to jsou přede-
vším nasycené mastné kyseliny a transmastné kyseliny. Samozřejmě to souvisí s mechanismy, jimiž k apoptóze
beta buněk vede hyperglykémie , a také s mechanismy, které v důsledku působení tzv. reaktivních kyslíkových radikálů ovlivňují jejich život a také smrt.
To, co jsem ale v přednášce chtěl ukázat především, je, že existuje mnoho
dalších mechanismů, které souvisejí
například s přítomností gama-aminomáselné kyseliny, nevíce k článku na:
bo které jsou spojeny congress-live.eu
s tvorbou cyklického adenosinmonofosfátu – tyto mechanismy ovlivňuje celá řada
léků a jsou potenciálně využitelné.“ red
pátek, 15. 4. 2016
Nenechte si ujít
kongresové noviny 2
3
Blok 7 Varia • pátek 15.00–16.30 • sál Rondo
předsedající: Doc. MUDr. Z. Šumník, MUDr. E. Račická
To nejlepší z diabetologie
Sekce Varia bývá leckdy
neprávem podceňována
z důvodu nedostatečného
zacílení témat. Tato heterogenita je však zároveň předností,
vždyť kde jinde
se v rámci omezeného časového prostoru seznámíte s tím nejlepším, co za poslední rok vyprodukovaly
české i slovenské diabetologické týmy.
Do programu letošní páteční odpolední luhačovické sekce se letos podařilo
vměstnat šest bezesporu zajímavých
prací z různých oblastí diabetologie.
Sekci zahájí paní doktorka Kurdiová
z Bratislavy, která nás seznámí s možným vlivem afaminu, vitamin E vázajícího glykoproteinu produkovaného v játrech, který by mohl být slibným markerem rozvoje diabetu 2. typu. Druhým
Nenechte si ujít
řečníkem bude paní docentka Štěpánka Průhová z Pediatrické kliniky FN
v Motole, která se dlouhodobě věnuje
monogenním formám diabetu. Ty jsou
bezpochyby častější, než se zdá při pohledu na epidemiologická data, většina
z těchto pacientů je nesprávně vedena
pod jedním z hlavních typů diabetu.
Její letošní sdělení se týká první české
rodiny s diabetem způsobeným mutací v genu cel. Fakt, že se jedná o čtvrtou dosud popsanou rodinu, ukazuje
na skvělou práci její laboratoře. Naváže
paní doktorka Andělová s přednáškou
o méně častých neurologických chorobách, jako je stiff person syndrom, který
charakterizuje svalová ztuhlost a cerebelární ataxie, které spojuje přítomnost
protilátek proti glutamát-dekarboxyláze, asociovaná s autoimunitním diabetem u těchto nemocných. Dalším sdělením bude výlet do oblasti základního výzkumu. Pan doktor Kříž z IKEM
nás seznámí s tím, zda a jak může rapamycin bránit vzniku jaterních cyst po
transplantaci pankreatických ostrůvků u potkana. Doktor Pavel Škrha bude následně hovořit o funkci microRNA
u karcinomu pankreatu u diabetických
pacientů. Primární funkcí microRNA
je regulace exprese genů, tyto molekuly mají velký potenciál zejména pro časnou diagnostiku širokého spektra chorob, včetně tumorů. Protože se ukazuje,
že diabetes mellitus je obecným rizikovým faktorem nádorové transformace,
bude tedy toto sdělení velmi zajímavé i pro klinické diabetology. Sekci zakončí přednáška paní doktorky Powell
z 3. LF UK v Praze, která upozorní na
významně kratší dobu přežití u osob
s kolorektálním karcinomem současně léčených pro endokrinopatie. Diskuse o příčinách tohoto epidemiologického pozorování bude jistě stimulující.
Doc. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.
Sympozium podiatrické sekce ČDS ČLS JEP Syndrom diabetické nohy • pátek 15.00–16.30 • Kinosál
předsedající: MUDr. R. Bém, prof. A. Jirkovská
Aktuálně z podiatrické sekce
Vážení a milí přátelé,
dovoluji si Vás pozvat
na sympozium podiatrické sekce ČDS – Syndrom diabetické
nohy, které se
bude konat jako každý rok
během pátečního odpoledne
v Kinosále. V úvodu
sympozia se ujme slova nestorka české podiatrie prof. Alexandra Jirkovská a seznámí nás s aktuálními informacemi z podiatrické sekce České diabetologické společnosti, např.
i s tím, že nás v letošním roce čekají volby do výboru této sekce. V další
části sdělení se bude věnovat aktualizacím v Mezinárodním konsensu, který byl představen na 7th International
Symposium on the Diabetic ­Foot v Ha-
agu v květnu 2015. O setkání zástupců jednotlivých podiatrických ambulancí, které se konalo krátce před
koncem loňského roku, nás bude informovat dr. Piťhová. Během tohoto
setkání byla projednávána celá řada
témat, která trápí podiatrické ambulance v jednotlivých částech České
republiky, např. vykazování kódů pro
podiatrii, možnost předpisu odlehčovacích pomůcek apod. Společně byla
také domluvena pravidla pro vnitřní
a vnější ­audit v podiatrických ambulancích, se kterými budete během sympozia seznámeni. Poté bude následovat pravidelné „okénko“ aktualit v podiatrii, které budou prezentovány dr.
Bémem a dr. Piťhovou. Letos budou
zaměřeny na novinky v lokální terapii
– aplikaci plazmy obohacené o trombocyty a léčbu ran pomocí nízko­
teplotní plazmy jako fyzikální metody.
Dr. Piťhová se pak zaměří na nové vyšetřovací metody mikrocirkulace, což
je oblast stále velmi aktuální. Jako stěžejní přednášku jsme v letošním roce
vybrali sdělení na téma chirurgické,
a to problematiku nášlapných pahýlů,
kterého se ujmou skvělí odborníci –
dr. Sixta, dr. Navrátil a dr. Táborská.
Amputační výkony bohužel stále vyplňují významné místo v podiatrické
péči, přičemž vhodná úroveň a správné provedení těchto výkonů může pacientům velmi ovlivnit kvalitu života.
Také v letošním roce nebudou chybět
dvě vybrané kazuistiky z certifikovaného kursu pro sestry v podiatrii, které budou prezentovány sestrami Klubalovou a Treterovou. Doufám, že vás
tento pečlivě sestavený program zaujme a povzbudí v další práci s pacienty se syndromem diabetické nohy.
MUDr. Robert Bém
4
kongresové noviny 2
52. diabetologické dny, Luhačovice
Diabetologie je stále těsněji
propojena s kardiologií a obezitologií
O vědeckém rozměru současné
diabetologie jsme hovořili s prof.
MUDr. Martinem Haluzíkem, DrSc.
Které vědecké objevy či publikace
v diabetologii vás v posledním
roce nejvíce zaujaly?
V klinické diabetologii nejvíce výsledky kardiovaskulárních studií s empagliflozinem, kde došlo ke snížení kardiovaskulárních komplikací, a dále
oznámení o podobně pozitivním vlivu
liraglutidu ve studii LEADER. Na této
studii jsme participovali, o to více jsem
zvědav na plnou prezentaci výsledků na
kongresu ADA.
Z výsledků preklinických pak objev
tzv. FAHFA, esterů mastných kyselin
s rozvětveným řetězcem, produkovaných mimo jiné v tukové tkáni a zlepšujících zánět a inzulínovou senzitivitu. Zdá se, že tyto látky by mohly mít
potenciální uplatnění v léčbě diabetu
i aterosklerózy.
Které směry či oblasti výzkumu jsou
v současné době nejaktuálnější
v české diabetologii?
Dovolím si říci, co by mělo být nejaktuálnější – registry pacientů s diabetem. Ty se nám však stále bohužel
nedaří vytvořit. Přitom by velmi pomohly jak výzkumně, tak i při vyjednávání s plátci.
Dokážete porovnat vývoj
množství, kvality a tematického
zaměření vědeckých prací
prezentovaných v Luhačovicích
letos a například před 10 lety?
Pozoruji velmi pozitivní posun směrem k větší kvalitě zejména v oblasti
preklinického a patofyziologického výzkumu. Vyrůstá velmi silná a kvalitní mladá generace, která dokáže získat
kvalitní výsledky a dobře je prezentovat, a to nejen v Luhačovicích, ale i na
nejlepších zahraničních kongresech.
Jaká témata vědeckých prací
bychom neměli letos přehlédnout
v Luhačovicích a které práce
zejména mladých vědců byste
doporučil neopominout?
Velmi doporučuji tradiční blok Patofyziologie v kinosále a také posterové
sekce. Tam je nejvíce času i prostoru vý-
sledky důkladně prodiskutovat. Jinak
je ale výběr opět velmi široký a nepochybuji, že si vybere každý. Sám jsem
velmi zvědav na práci o vlivu metforminu na funkci myokardu u pacientů se srdečním selháním (Stoláriková
a kolektiv). Ještě jsem neviděl seznam
posterů, ale tam vždy také bývá mnoho zajímavého.
Žhavým tématem současné
diabetologie je bariatrická
chirurgie. Jaké aktuální vědecké
poznatky v této oblasti by měl
diabetolog zaregistrovat?
Především bychom všichni měli mít
na paměti, že pro mnohé pacienty je bariatrie nejlepším dlouhodobým řešením
jejich obezity i diabetu. Stále více také
pronikáme i k mechanismům působení jednotlivých operací. Těším se, že
vše důkladně s kolegy prodiskutujeme
během bariatrického workshopu, který
ve čtvrtek pořádáme spolu s prof. Friedem a Dr. Slabou.
V současné době je stále významnější
mezioborový výzkum v diabetologii.
Kterých oblastí se nejvíce týká a jak
je diabetologický výzkum propojen
například s kardiologií, obezitologií,
neurologií či pneumologií?
Především s kardiologií je diabetologie propojena stále těsněji – koneckonců začínají například studie sledující vliv gliflozinů u srdečního selhání
u nediabetiků, bude prezentována zmiňovaná práce o vlivu metforminu na srdeční funkce atd. Propojení s obezitologií je také stále těsnější a zdá se, že
některá antidiabetika se nakonec dobře uplatní i jako antiobezitika, podobně jako bariatrie léči nejen obezitu, ale
také diabetes.
Na Diabetologických dnech
v Luhačovicích je prezentována
řada původních vědeckých prací,
z nichž některé se objevují i na
zahraničních kongresech. Ve
kterých oblastech je český výzkum
v diabetologii napřed před světem
a kde naopak nejvíce zaostáváme?
Jakkoliv netrpím přílišnou skromností, nemyslím si, že bychom svět někde
přímo předstihovali. Naše špičkové oblasti se dají dobře zmapovat podle toho,
komu se poštěstí prezentovat výsledky
ve formě přednášky na velkých mezinárodních kongresech. Namátkou práce
skupiny doc. Cinka o střevním viromu
a diabetu, práce Dr. Kahleové a dalších
pátek, 15. 4. 2016
kolegů z IKEM o vlivu různých typů diet na kompenzaci diabetu, některé patofyziologické práce o změnách v tukové tkáni a hormonálních změnách
po bariatrii atp. Nemáme bohužel příliš mnoho kvalitních klinicky zaměřených studií a díky absenci registrů pacientů jsou i naše informace o kvalitě
kompenzace a výskytu různých komplikací u diabetiků dosti omezené. Tam
bych viděl asi největší rezervy.
Jaký přínos má základní výzkum pro
vývoj klinické praxe v diabetologii?
Do budoucna jistě velký, ale není vždy
jednoduché výsledky prezentovat tak,
aby zaujaly i terénní klinické diabetology. Nicméně například vývoj nových
léků musí vždy začínat kvalitním preklinickým výzkumem.
kongresové noviny 2
Kde jsou v současné české
lékařské vědě největší mezery
a nedostatky? Co podle vás
nejvíce chybí dnešním vědcům?
Myslím, že stále ještě není optimální jak celková výše financí, tak způsob jejich rozdělování. Přece jen je český rybník poměrně malý a granty si
tak navzájem posuzuje a o rozdělování peněz rozhoduje poměrně úzká skupina lidí. Někdy jsou tak granty přidělovány „podle jména“ někomu, kdo
je vědecky a publikačně již dávno za
zenitem.
Pro vědce je podle mého soudu nejdůležitější zaujetí pro věc, zkušenosti ze zahraničních stáží a schopnost
dobře prezentovat výsledky v angličtině. V neposlední řadě je zásadní také podpora a velkorysost vedoucích
5
pracovníků. V našich krajích bohužel
není výjimkou, že ti, kterým se daří,
mohou být někdy svými nadřízenými – vědecky mnohdy podstatně méně kvalitními – brzděni, aby je nepřerostli. To je myslím nešvar, který může významně jak otrávit ty, kterých
se to týká, tak i demotivovat ostatní
kolegy v okolí. Naštěstí máme i celou
řadu vedoucích pracovníků s vizí, jejichž cílem je opravdu vybudovat co
nejlepší pracoviště a ne se pouze udržet co nejdéle ve vedoucích funkcích.
Celkově jsem však optimista. Myslím
si, že s nástupem lidí se zahraničními
zkušenostmi, kteří se v zahraničí naučili, jak má vypadat kvalitní vědecká
práce, a mají za sebou perfektní publikace, i tento nešvar postupně zmizí.
kip
Anketa
DM2 a řidičské průkazy
K zajištění bezpečnosti provozu byla
v rámci Evropské unie vydána
nová pravidla pro řízení motorových
vozidel diabetiky. Zahrnují
doporučení, podle kterých by
více než jedna epizoda těžké
hypoglykémie během 12 měsíců
měla vést ke ztrátě řidičského
průkazu. Dovedete si představit
důsledné uplatňování tohoto
doporučení v praxi a myslíte
si, že by vedlo ke zkreslení
informací o úrovni kompenzace
diabetu v České republice?
MUDr. Jana Psottová
V případě, že by byl pacient z důvodu těžké hypoglykémie hospitalizován, pak jistě o řidičský průkaz přijde
(ohlašovací povinnost každého lékaře, propouštěcí lékařskou zprávu obdrží pacientův praktický lékař, takže pokud by případ nenahlásil žádný z lékařů, tak praktický lékař jistě
ano). Zcela jednoznačně to povede
u pacientů k obavám z hypoglykémií a k obavám ze ztráty řidičského
oprávnění. Pacienti se budou snažit
předejít hypoglykémiím, což zcela jistě bude mít vliv na zhoršení kompenzace diabetu. Pro mne osobně je někdy velmi těžké napsat z
­ áporné vyjádření, protože pacienti jsou často­
zcela závislí na dopravě autem
a mnohdy ostatní členové rodiny pak
nemají nikoho, kdo by je ­odvezl. Znám
to sama z vlastní zkušenosti, když
jsem byla po operaci nohy pro komplikovanou frakturu a byla jsem byla zcela závislá na synovi a přátelích.
MUDr. Jan Brož
Tento bod směrnice, byť ho rámcově lze považovat za příkrý vůči řadě
pacientů, má rámcové opodstatnění
vycházející z několika studií, které
z pohledu dopravních nehod identifikovaly jako nejrizikovější právě řidiče - pacienty s opakovanými těžkými hypoglykémiemi. Jeho uplatňování
bohužel samozřejmě navýší administrativu praktických lékařů, diabetologů i části státní zprávy. To, že ve svém
důsledku povede k zatajování těžkých
hypoglykémií částí pacientů lze předpokládat a je prokázáno několika studiemi včetně jedné naší. I na základě
těchto studií probíhá v současné době
jednání na úrovni Evropské komise,
jehož cílem je určitá změna současné
normy, která by měla negativní dopady současné úpravy zmírnit.
MUDr. Lenka Syč-Kriváňová
Každá minca má dve strany. Rovnako aj súvislosť prísneho uplatňovanie
nových pravidiel o spôsobilosti diabetika k riadeniu motorového vozidla.
Na jednej strane je bezpečnosť diabetika a ostatných účastníkov cestnej
premávky, kde je striktné a nekompromisné uplatnenie pravidiel určite nevyhnutné, na strane druhej zas fakt,
že riadenie motorového vozidla je častokrát neoddeliteľnou súčasťou každodenného života bežných ľudia, diabetikov nevynímajúc. Ba čo viac, riadenie
motorového vozidla je pre mnohých
súčasťou pracovno-právneho pomeru.
Lekár, ktorý podá návrh na prešetrenie spôsobilosti, môže tak potenciálne pripraviť diabetika prinajmenšom
o schopnosť riadenia motorového vozidla pre vlastné účely, v horšom prípade aj o prácu.
Osobne si myslím, že striktne nastavené pravidla povedú k zamlčaniu množstva epizód hypoglykémii,
zo strachu straty vodičského oprávnenia. Zdanlivo tak diabetes v ČR a jeho kompenzácia či úspešnosť liečby,
charakterizovaná okrem iného absenciou hypoglykémii, budú optimálne.
Realita bude však iná. Myslím si, že
o súvislosti riadenia motorového vozidla s diabetom sa v diabetologických
ambulanciách málo hovorí. Osveta v danej problematike je určite na
mieste. red
6
kongresové noviny 2
Zaznamenali jsme
52. diabetologické dny, Luhačovice
Blok 1 Komplikace I • čtvrtek
Jak nejlépe porozumět komplikacím diabetu?
Adipokiny u diabetiků
2. typu a cévní poškození
V prvním bloku výzkumných sdělení zazněly výsledky práce doc. MUDr.
Davida Karáska, Ph.D., a kol. z III. interní kliniky nefrologické, revmatologické a endokrinologické LF UP a FN
Olomouc. Autor se zaměřil na vztah vybraných adipokinů k ukazatelům cévního poškození u více než padesátky
pacientů s diabetem 2. typu. Tato pilotní studie ukázala, že diabetici měli ve srovnání se zdravými kontrolami
signifikantně vyšší koncentrace adipocytárního faktoru vázajícího mastné kyseliny (A-FABP) a nižší hodnoty
adiponektinu, což jsou ukazatele mající určitý vztah k cévnímu poškození. „Odborná literatura a naše dřívější
vyšetřování osob s metabolickým syndromem a smíšenou dyslipidémií nás
vedou k předpokladu, že tuková tkáň
a leukocyty jsou zdrojem prozánětlivých a proaterogenních faktorů. Nejvíce se zřejmě uplatňuje právě adipocytární faktor vázající mastné kyseliny. Navozuje poškození endotelu, jež se
nějakým způsobem detekuje a následně vede ke zvýšené produkci fibroblastového růstového faktoru FGF 21. FGF
21 pak vede k produkci metabolicky pozitivních faktorů, které mohou způsobit vznik cévních komplikací,“ popsal
výsledky studie doc. Karásek. Tato malá práce dokládá, že tuková tkáň je aktivní činitel, který dokáže produkovat
řadu působků s negativním působením
na kardiovaskulární systém.
Diabetici jsou více ohroženi
osteoporózou, zvláště pokud
jim byl diabetes diagnostikován
před 15. rokem věku
Až 30 % pacientů, kteří čekají na kombinovanou transplantaci ledviny a pankreatu, nebo ji absolvovali, má osteoporózu. Tito pacienti jsou současně nejvíce ohroženi rizikem fraktur: násobí se
zde negativní účinky přítomnosti diabetu 1. typu, chronické renální insuficience a imunosupresivní léčby po
transplantaci. Jak působí samotný diabetes 1. typu na kostní metabolismus?
Jedná se o několik mechanismů, zdůrazněme například nedostatečný anabolický účinek inzulinu na osteoblasty, toxický vliv hyperglykémie na osteo­-
blasty nebo kumulaci pozdních produktů glykace v kostní matrix, která pak negativně ovlivňuje kvalitu kostní hmoty. Uplatňuje se i polyurie vedoucí ke
ztrátám vápníku a hořčíku. Důsledkem
je nižší kostní novotvorba, nižší kostní hustota, vyšší riziko fraktur a pádů.
„Kostní hmotu ovlivňuje již renální insuficence ve stadiu CKD 2,“ poznamenala MUDr. Simona Kratochvílová z Centra diabetologie pražského IKEM, která
s kolegy provedla retrospektivní analýzu kostního metabolismu u 111 pacientů poprvé zařazených v letech 2011 až
2014 na čekací listinu kombinované
transplantace ledviny a slinivky břišní. Naprostá většina nemocných měla diabetes 1. typu trvající v průměru
25 let a byla ve věku mezi 40 a 50 lety, jejich BMI se pohybovalo kolem 24,
glykovaný hemoglobin byl v průměru
73 mmol/mol a glomerulární filtrace
0,24 ml/s. Asi 40 pacientů bylo dialyzováno a ostatní měli renální insuficienci
ve stadiu CKD 3–4. Vstupní vyšetření
ukázala, že až 47 % pacientů mělo hypofosfatémii, 32 % hypokalcémii a více než 60 % mělo hodnotu parathormonu pod nebo nad normou. Celkem 28 %
osob vstupně neužívalo žádnou medikaci, která by pozitivně ovlivňovala kostní
metabolismus, a pouze šest osob bralo
Vigantol. Jak zdůraznila MUDr. Kratochvílová, větší část pacientů měla subnormální koncentrace prekursoru vitaminu D a 24 % osob dokonce vykazovalo deficit. Nejnižší kostní denzita
byla zjištěna u proximálních femurů,
podstatně lepší byly výsledky u distálního předloktí. Až 22 % diabetiků mělo aspoň v jedné zkoumané lokalitě již
přítomnou osteoporózu, 50 % mělo aspoň v jedné měřené lokalitě osteopenii
a pouze čtvrtina pacientů měla všechny sledované tělesné lokality v normě.
„Bohužel polovina z této čtvrtiny osob
se pohybovala v dolním pásmu normy,“
konstatovala přednášející a dodala, že
výskyt osteoporózy, osteopenie i normálního stavu byl překvapivě srovnatelný mezi muži a ženami. Již dialyzovaní pacienti měli ve 40 % ospeoporózu a ve 40 % osteopenii. Autoři studie
rovněž odhalili pozitivní korelace mezi
BMI a kostní hustotou a poměrně překvapivě též korelace mezi kostní hustotou a věkem, a to zejména u žen. Ko-
relace mezi kostní denzitou a dobou trvání diabetu vyšla u žen opět pozitivně,
hraniční korelace byla zjištěna mezi dobou nástupu diabetu a kostní hustotou.
„Zajímalo nás proč, proto jsme rozdělili pacienty na ty, kteří byli diagnostikováni před 15. rokem věku, a ty, kteří byli diagnostikováni později. U osob
diagnostikovaných do 15. roku věku
byly zjištěny podstatně horší nálezy co
se týče kostní denzity, a to jak v oblasti lumbální páteře, tak v oblasti proximálních femurů,“ popsala MUDr. Kratochvílová. „Lze shrnout, že v našem souboru neplatila negativní korelace mezi
kostní hustotou a věkem, jako je tomu
u běžné populace. Zdá se, že diagnóza
diabetu v dětství a dospívání negativně ovlivní dosažení maximální možné kostní hmoty pro celý zbytek života.
A naopak, čím později dojde k manifestaci diabetu, tím větší procento kostní
hmoty zůstane zachováno až do vyššího věku. Celkově jsme v naší práci prokázali závažné postižení kostní denzity u velkého počtu mladých diabetiků
1. typu, kteří vstupují do transplantačního programu. Doporučujeme proto,
aby byl kostní metabolismus sledován
již od iniciálních fází diabetické nefropatie a odchylky byly včas léčeny,“ uzavřela MUDr. Kratochvílová.
Jak dlouho přežít
na dialýze? Jíst, jíst a jíst
MUDr. Petr Táborský z dialyzačního
střediska Fresenius Medical Care v Praze představil v Luhačovicích výsledky
velmi zajímavé práce, která měla za cíl
prozkoumat, zda tělesné složení ovlivňuje přežívání nemocných s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a zda
se výsledky zjištěné pomocí bioimpedanční spektroskopie (BIS) liší mezi
diabetiky a pacienty bez diabetu. Připomeňme, že BIS umožňuje neinvazivní monitorování tělesného složení. Výsledkem je poměrná hodnota zastoupení aktivní tělesné hmoty, tělesného
tuku a převodnění. Sledováno bylo skoro 1000 pacientů léčených mezi lety
2010 až 2014, třetina z nich byli diabetici. „Naše analýza ukázala, že nejdéle
přežívají pacienti s vysokým podílem
svalové hmoty a nižším podílem tukové tkáně. Tento efekt je výrazný především u nediabetiků. U diabetiků je si-
pátek, 15. 4. 2016
kongresové noviny 2
tuace složitější, relativně nízký podíl
svalové tkáně je částečně kompenzován vyšším procentem tukové tkáně,“
komentoval výsledky MUDr. Táborský.
„Pro praxi bych shrnul, že diabetici na
dialýze by neměli být vedeni k redukční dietě a ztrátě tělesné hmotnosti právě proto, že dobrý stav výživy a vyšší
tělesná hmotnost pomáhá déle přežívat na dialýze.“ U dialyzovaných pacientů je zřetelná tzv. reverzní epidemiologie, což se projevuje i v dalších
parametrech, jako je krevní tlak nebo
koncentrace cholesterolu. „Lze říci, že
Zaznamenali jsme
čím vyšší krevní tlak a cholesterol nemocní mají, tím lépe pro jejich prognózu. Vysoký krevní tlak a cholesterol poškozují organismus v horizontu desetiletí, zatímco pacienti na dialýze mající
kratší životní prognózu z vyšších hodnot v tomto kratším časovém úseku profitují,“ vysvětlil MUDr. Táborský. Podotkl, že pacienti na dialýze jsou často
motivováni k nejrůznějším dietám, jako je diabetická nebo nízkobílkovinná,
a také stále přežívá názor, že dialyzovaný pacient je kriticky ohrožen vysokou koncentrací draslíku v krvi. Podle
7
přednášejícího to ale v moderní medicíně není úplně pravda, kvalitní dialýza
toto riziko snižuje na minimum a pacient si tak může dovolit rozumný přísun ovoce i dalších potravin obsahujících více draslíku. „Pacientům tedy
říkáme, ať jedí cokoli podle chuti, a teprve podle laboratorních výsledků jim
eventuelně modifikujeme dietu. Především platí, že dialyzovaní včetně diabetiků by měli jíst hodně. Jen ten, kdo je
dobře živený, na dialýze dlouho přežívá a má mnohem lepší prognózu,“ uzavřel MUDr. Táborský.
čil
Blok 2 Komplikace II • čtvrtek
Subklinická ateroskleróza u diabetiček
1. typu – hledání rizikových faktorů
MUDr. Pavlína Piťhová z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol představila
studii, provedenou na souboru 223 žen
s diabetem prvního typu (DM1), která
se pokusila prokázat vztah obezity a inzulinové rezistence.
Jak autorka uvedla, DM je řazen mezi
vaskulární onemocnění a obecně je známo, že očekávaná délka života u diabetiků je o pět až deset let kratší než u nediabetické populace. Hlavní příčinou
je předčasná manifestace srdečně cévních onemocnění. Až 44 % diabetiků
1. typu zemře v důsledku ICHS. U osob
pod 40 let věku je dokonce toto riziko
10x větší než v nediabetické populaci.
V povědomí diabetologů zůstává, že
za všechno u DM1 může hyperglykémie, a proto se lékaři ve své praxi orientují spíše na prevenci mikrovaskulárních komplikací a ovlivňování hyperglykémie. Doktorka Piťhová se ve
své přednášce pokusila odpovědět na
otázku, zda opravdu za všechno může
jen hypoglykémie.
V literatuře existují zmínky o tom, že
v rozvoji aterosklerózy hraje významnou roli inzulinová rezistence (IR). IR
vede k poruše endoteliální funkce,
která je nezávislým prediktorem budoucího srdečně cévního onemocnění a u DM1 stoupá kardiovaskulární
riziko už v adolescentním období a IR
se stupňuje s přírůstkem váhy a aplikace inzulinu.
IR předpovídá rozsah aterosklerózy
a kardiovaskulární příhody, nezávisle
na ostatních rizikových faktorech, včetně glykémie a hladiny lipidů. S rozvojem IR koreluje akumulace tuku v centrální oblasti těla, tzn. důležitý je zejména obvod pasu a je známo, že redukce
hmotnosti a dodržování zdravého životního stylu vede ke zvýšení kapacity antioxidačních systémů, snížení IR.
Tolik literatura. Jak je tomu ale v klinické praxi?
V návaznosti na předchozí práce byla
provedena vyšetřovací analýza u skupiny pacientek s DM1, u které byla vedle základní anamnézy včetně rizikových faktorů pro aterosklerózu provedena řada biochemických vyšetření,
měření antropometrických parametrů
a byly zjišťovány známky preklinické
aterosklerózy měřením tloušťky intimomediální vrstvy (IMT) kyfotických
a femorálních tepen.
Autorka poté podrobněji prezentovala uspořádání studie, jejíž výsledky ukázaly, že zesílení IMT na kyfotické tepně pozitivně korelovalo s věkem, obsahem tělesného tuku, hodnotou tlakové
amplitudy, anamnézou a léčbou dyslipidémie, hodnotou systolického krevního
tlaku, obvodem pasu a BMI a negativně
naopak s menopauzou a vyšší eGDR (estimated glukose disposal rate – nižší hodnoty odrážejí inzulinovou rezistenci).
Pacientky, které měly zesílenou karotickou IMT, se významně lišily v hodnotách těchto parametrů a naopak se
nelišily v parametrech lipidového spektra a metabolické kompenzace.
Jak autorka dále uvedla, snahou bylo nalézt konkrétní rizikové hodnoty
daných parametrů, které odrážejí zvýšené riziko rozvoje subklinické aterosklerózy.
IR bude pravděpodobně hrát významnou roli a zdá se, že právě ona je
tím faktorem, který akceleruje vliv kumulativní expozice hyperglykémii a významně zhoršuje osud pacientů s DM1.
V literatuře také bývá koincidence
DM1 a IR často označována jako „double diabetes“, protože samozřejmě v patogenezi IR budou hrát roli genetické
faktory a faktory vyplývající ze životního stylu, které mohou být v populaci DM1 přítomny naprosto stejně a ve
stejné frekvenci jako v populaci DM2.
Závěrem pak shrnula získaná fakta:
„Inzulinová rezistence je významným
faktorem, který vede k rozvoji subklinické aterosklerózy diabetiček 1. typu. Rizika významně rostou s rostoucí hodnotou obvodu pasu a obsahu tukové tkáně v těle a součástí léčby by
měly být i nefarmakologické metody,
jako je zdravá životospráva a dostatek
pohybu.“
Pozvánka na dnešek
O tom, že řada pacientů se díky své
nemoci diskvalifikuje z dostatku pohybu a že vůbec nedodržují zdravou
životosprávu, si můžete přijít poslechnout více zítra dopoledne v další práci
z motolského pracoviště, kterou přednese docentka Štechová. jas
8
kongresové noviny 2
Zaznamenali jsme
52. diabetologické dny, Luhačovice
Blok 2 Komplikace II • čtvrtek
Dlahování končetin po operačních výkonech
u pacientů s diabetickou nohou –
nová nadějná metoda
Skupina lékařů z Centra diabetologie
IKEM, Praha, představila novou metodu, vhodnou pro pacienty, kteří prodělali amputační nebo resekční výkony pro
syndrom diabetické nohy (SDN). Tito pacienti vyžadují po dobu hojení a remodelace tkání zajištění důsledného odlehčení končetiny.
Přednášející MUDr. Robert Bém upozornil na to, že sériově vyráběné pomůcky jsou méně efektivní, proto jednou
z cest jsou speciálně zhotovené kontaktní dlahy, které nyní na pracovišti
v IKEM vyrábějí pro pacienty v časné
fázi, už 2. nebo 3. pooperační den. Jsou
vyráběny z polymerizujících pryskyřic,
filcového, lepicího a punčochovitého materiálu. Podle typu a lokalizace výkonu
jsou to pretibiální, dorzální L-TCC nebo
U-dlahy. K výhodám patří rychlost vý-
Zaznamenali jsme
roby těchto dlah (20–30 minut), z nevýhod je to například komplikace tromboembolické nemoci, nejsou také určeny
k chůzi a k jejich zhotovení je třeba vyškolit odborníky.
Podle sdělení MUDr. Béma je aplikace kontaktních dlah bezpečná, vede ke
zkrácení doby hojení přibližně o 5 týdnů a ke snížení počtu reamputací (více
než trojnásobně), zejména u výkonů prováděných v oblasti metatarzů.
Po rozšíření souboru, na kterém byly
poprvé dlahy používány a hodnocena jejich výtěžnost (zatím se jednalo o 43 nemocných hospitalizovaných pro SDN),
by pracovníci IKEM rádi postoupili dál
a pokusili se navrhnout, aby tato pomůcka byla hrazena například v rámci nového kódu a byla tak dostupná pro pacienty, kteří toto ošetření potřebují.
V rámci diskuse padl také dotaz na to,
zda je kontraindikací ICHDK, ve sledovaném souboru byl výskyt této komplikace v 80 %, za kontraindikaci ji tedy
podle slov MUDr. Béma považovat nelze. Není to kontaktní fixace, která obepíná celou nohu. Vše je stále pod kontrolou a vlastně ani edém není překážkou použití těchto dlah.
Prof. MUDr. Alexandra Jirkovská doplnila, že „důležité je především naučit
se metodiku, která není složitá, zvládají ji i sestry pod dozorem lékaře. Chystají se workshopy na toto téma které bychom rádi nabídli přes pediatrickou sekci pracovištím, která by se chtěla touto
metodou zabývat, a byli bychom rádi,
kdyby se rozšířila co nejdříve ještě dříve, než budeme mít k dispozici otestovaných 100 pacientů“.
jas
Blok 3 Léčba diabetu • čtvrtek
V léčbě diabetu nás čekají velké věci
„Včerejší blok Léčba diabetu, kterému
jsem mohl s MUDr. Adamíkovou spolupředsedat, zahrnul osm originálních
prací, které představují mix klinických,
epidemiologických a experimentálních
témat. Každá z nich je kvalitní, zasluhuje si pozornost a hlubší rozbor, proto doporučuji prohlédnout si jejich abstrakta,
protože naznačují, jakým směrem se bude léčba diabetu v budoucnu ubírat,“ říká pro Kongresové noviny prof. MUDr.
Milan Kvapil, CSc., MBA.
On sám v průběhu bloku prezentoval
práci o vlivu předléčení hydrochlorothiazidem na snížení mortality pacientů s diabetem ve věku 70–79 let, u nichž
je iniciována terapie inzulinem – a to vše
ukázáno na reálných datech.
„Díky vstřícnosti VZP dostali diabetologové do ruky anonymizovaná data
pojištěnců s diabetem. Můžeme je tedy
nyní analyzovat z řady různých hledisek, některé výsledky jsme již i publikovali. Je to zárodek budoucího registru pacientů s diabetem v ČR,“ říká prof.
Kvapil. „A také nám umožňují zodpovědět jisté otázky, které si klademe zejména v souvislosti s některými velkými
klinickými studiemi. Například v loňském roce se v souvislosti se studií EMPA-REG Outcome objevila úvaha o potenciálním vlivu diuretik na přežívání
pacientů a na snížení rizika srdečního
selhání. Je to celkem logická úvaha, tak
jsme si stanovili hypotézu, že pacienti,
kteří jsou léčeni thiazidovými diuretiky, mají nižší riziko úmrtí, pokud mají iniciovanou léčbu inzulinem. Udělali
jsme podrobnou analýzu dat pocházejících od 10 000 pacientů v databázi VZP.
Ukázalo se, že některé podskupiny nemocných, zejména ve vyšším věku, které dostaly inzulin a předtím měly v léčbě hydrochlorothiazid, mají skutečně
nižší riziko úmrtí. Je to předběžná analýza, čekáme na data za rok 2015, abychom mohli udělat analýzu řádnou, která zohlední i další rizikové faktory. Ale
výsledek je to už teď zajímavý. V ostatních věkových skupinách jsou zřetelné
trendy stejným směrem, ale není pro ně
statistická významnost. Podporuje to jakousi představu o tom, že u řady pacientů s delším trváním diabetu existuje
subklinické srdeční selhávání, nebo na
druhé straně to nepřímo potvrzuje existenci tzv. kardiomyopatie.“
A jaká tedy bude léčba diabetu v blízké budoucnosti? „Hlavně úplně jiná,“ je
přesvědčen prof. Kvapil. „My pracujeme stále se vzorci, které nás naučili naši
učitelé i které jsme si nastudovali a vytvořili sami. V okamžiku, kdy přicházejí nové léčebné modality, se celá situace mění. Na jedné straně vytváříme
novou populaci pacientů proléčenou novými léky, která se určitě klinicky chová jinak, a na druhé straně v praxi teprve hledáme tu správnou pozici pro nové
léky, které mají každý určitě jiné vlastnosti. A to jsme teprve na samém začátku. Nedávno jsem nahlédl, co mají různé velké společnosti ve svých pipelines,
a musím říci, že nás čekají velké věci...“
jak
pátek, 15. 4. 2016
kongresové noviny 2
9
Běh a pochod proti diabetu 2016
Běh a pochod proti diabetu již řadu let
zpestřuje páteční odpoledne Diabetologických dnů v Luhačovicích. Původ akce leží v samozřejmé úvaze, že ke zdravému životnímu stylu a fyzické aktivitě
motivuje nejlépe ten, kdo sám žije zdravě a pro koho není pohyb noční můrou.
V neposlední řadě je běh a pochod příležitostí, jak přitáhnout pozornost laické
veřejnosti k problematice diabetu a důležitosti primární prevence.
Letošní ročník se poprvé koná pod názvem Memoriál Petra Boučka, aby připomínal osobnost doc. MUDr. Petra Boučka, Ph.D., významného diabetologa, který předčasně zemřel v červenci loňského
roku. Počet zhruba sto šedesáti běžců
a chodců registrovaných předem on-line
Z firemních sympozií
ukazuje, že akce má stále větší popularitu. Mimořádný zájem o běh překvapil
i samotné organizátory: došla žlutá závodnická trička. Vzápětí ale ujistili, že
nikdo z on-line registrovaných o tričko
nezůstane ochuzen, bude mu dodatečně zasláno poštou.
Přijďte tedy v pátek odpoledne ke KD
Elektra a od 17.00 vyběhněte na tříkilometrový okruh centrem lázeňské zóny
Luhačovic, nebo akci pojměte jako svižnou zdravotní procházku s kolegy a přáteli. A dobrá rada na závěr: nenechte se
na startu vyděsit zkušenými běžci, na
kterých je vidět, že „to“ dají za 12 minut.
Běh proti diabetu je pro všechny a má
být radostí z pohybu (a možná si připíšete i nějaký ten osobní rekord…). čil
AstraZeneca • čtvrtek
Inovace v terapii diabetu 2. typu od A do Z
Společnost Astra Zeneca se může pochlubit širokým portfoliem moderní antidiabetické léčby: na trh uvedla první gliflozin a svého zástupce má také
mezi gliptiny a agonisty GLP–1 receptoru. I proto v titulku svého letošního
sympozia uvedla: „Každý rok přinášíme inovace v léčbě diabetu.”
Jak uvedl prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., který přednesl první sděle-
ní o saxagliptinu, u nových antidiabetik lékaře v době sbírání prvních zkušeností zajímalo především to, jak jsou
tyto léky bezpečné a jak dobře jsou snášené pacienty. Praxe ukázala, že bezpečné jsou a výskyt nežádoucích účinků je nízký. „V diabetologii máme mnoho nových léků, ale zdůraznil bych, že
faktor, který rozhoduje o výši glykovaného hemoglobinu u pacientů v iniciál-
ních fázích diabetu, je postprandiální
glykémie. A tu dokážou fyziologickým
způsobem ovlivňovat právě inhibitory
DPP–IV,” poznamenal prof. Haluzík
a dodal, že hypoglykémie jako zásadní
nežádoucí účinek se jak známo u gliptinů prakticky nevyskytuje. Dalším
známým a praxí prověřeným benefitem
gliptinů je neutrální vliv na hmotnost
(některé studie konzistentně poukazu-
10
kongresové noviny 2
jí dokonce na mírný pokles hmotnosti). Prof. Haluzík se pochopitelně dotkl i velkých morbiditně mortalitních
studií SAVOR, EXAMINE a ­T ECOS se
saxagliptinem, alogliptinem a sitagliptinem (dle pořadí), které byly událostí loňského roku a které ještě dlouho
budou analyzovány a interpretovány.
Primárním kompozitním cílem všech
zmíněných studií byly KV mortalita,
nefatální infarkt myokardu a nefatální cévní mozková příhoda u osob léčených buď standardně a placebem,
nebo pomocí inhibitorů DPP–IV. „Výsledky v tomto ohledu dopadly u všech
tří studií podobně a my můžeme říci,
že zkoumané inhibitory DPP–IV jsou
kardiovaskulárně bezpečné,” konstatoval prof. Haluzík. Studie SAVOR nicméně rozpoutala pochybnosti o tom,
zda saxagliptin nemůže stát za vyšším výskytem hospitalizací pro srdeční selhání. Tato otázka zůstává podle
prof. Haluzíka stále otevřená. I proto
byla provedena retrospektivní studie
(Fu A.Z. a kol., 2016), která pomocí dat
z amerických zdravotnických databází
od více než 300 tisíc pacientů srovnávala riziko srdečního selhání jednak
mezi pacienty léčenými deriváty sulfonylurey a pacienty léčenými inhibitory DPP–IV, jednak mezi pacienty léčenými saxagliptinem a sitagliptinem
(jak známo, sitaglitin je podle studie
­T ECOS kardiovaskulárně bezpečný,
a to i z pohledu rizika srdečního selhání). Silnou stránkou studie byla velká
srovnatelnost bazálních charakteristik pacientů, a výsledky jsou tudíž validní. Ukázalo se, že z pohledu primárního kompozitního cíle (KV mortalita,
nefatální infarkt myokardu a nefatální
cévní mozková příhoda) byl saxagliptin zcela srovnatelný se sitagliptinem,
ale co je skutečně zajímavé, oba gliptiny se nelišily ani ve výskytu srdečního selhání. „V současnosti tedy můžeme gliptiny považovat za bezpečnou
léčbu diabetu. Jejich výhodou je dobrá
snášenlivost a minimum nežádoucích
účinků. Nepochybně lze tyto léky bezpečně podat i starším pacientům a pacientům s renálním selháním. Otázka
srdečního selhání si nicméně zasluhuje další výzkum a výsledky je třeba porovnávat s výsledky observačních studií,” uzavřel prof. Haluzík.
Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.,
se ve své přednášce snažila odkrýt
kouzlo jednoduchosti spojené s léčbou dapagliflozinem, prvním zástupcem skupiny inhibitorů SGLT–2. Právě
s touto skupinou léků je v současnosti
52. diabetologické dny, Luhačovice
spojováno mnoho očekávání díky jejím komplexním metabolickým účinkům. Jak doc. Šmahelová shrnula, gliflozin je jeden lék na ovlivnění řady
problémů: glykémie a glykovaného hemoglobinu, hypertenze, hyperlipidémie a obezity. Probíhají rovněž diskuse o celé řadě přímých a nepřímých
účincích gliflozinů na renální funkce.
Ani glifloziny nejsou zatíženy rizikem
hypoglykémie a lze je účinně kombinovat jak s metforminem, tak s inzulinem. „Máme už k dispozici čtyřletá
data o účinnosti a bezpečnosti dapagliflozinu a ta ukazují, že hypoglykemizující účinek trvá po celou dobu a setrvalá je i redukce hmotnosti,” poznamenala doc. Šmahelová a dodala, že
při kombinaci dapagliflozinu s inzulinem lze dosáhnout i redukce dávek
inzulinu.
V současnosti probíhá prospektivní mortalitně morbiditní studie
­DECLARE-TIMI 58, která má za cíl ověřit KV bezpečnost dapagliflozinu u velké skupiny vysoce rizikových diabetiků. „Studie zatím trvá necelé tři roky,
ale metaanalýzy dosavadních dat, které máme k dispozici, naznačují příznivý trend,” zdůraznila doc. Šmahelová.
MUDr. Eva Račická hovořila o novince roku 2015 – fixní kombinaci dapagliflozinu s metforminem, která umožňuje dvojí zásah jedním tahem a je na
trhu k dispozici se dvěma různými dávkami metforminu. Česká diabetologická společnost vydala na počátku tohoto roku nové doporučené postupy pro
léčbu diabetu 2. typu, které zohledňují nejnovější poznatky a do popředí léčebných možností staví moderní antidiabetika. V druhé linii po metforminu
se ocitá celá řada nových skupin léků,
čistě proto, že dosud nejsou k dispozici žádná data, která by umožnila některé ze skupiny favorizovat. „V doporučeních se nicméně jasně uvádí, že při
výběru by mělo být zohledňováno především kritérium bezpečnosti. Jinými
slovy, zvolený lék by neměl zvyšovat riziko hypoglykémií ani významně zvyšovat tělesnou hmotnost,“ řekla MUDr.
Račická. Dodala, že intenzifikace léčby lékem z jiné skupiny s komplementárním účinkem by neměla být dlouho
odkládána. Zkracuje se tak doba, po
kterou je pacient zbytečně v hyperglykémii, kombinační léčba navíc umožňuje léčit nižšími dávkami a pokud je
fixní, samozřejmě také zlepšuje adherenci k léčbě.
Kombinace metforminu s dapagliflozinem byla hodnocena v klinických stu-
diích. Potvrdila se významná redukce
glykémie i hmotnosti ve srovnání s monoterapií jednotlivými komponentami.
Riziko hypoglykémií při kombinační
léčbě bylo ve studiích nízké, u žádného pacienta se nevyskytla závažná hypoglykémie. Jiná studie se zabývala fixní kombinací metforminu s dapagliflozinem u pacientů s delším trváním
diabetu, u nichž selhala monoterapie
metforminem. Přidání dapagliflozinu
v dávce 10 mg denně opět vedlo k významnému poklesu glykémie, hmotnosti i obvodu pasu. Jak připomněla
MUDr. Račická, až 60 % ztracené tělesné hmotnosti tvořila tuková tkáň.
Zajímavé výsledky pro klinickou praxi přinesla i studie zabývající se tím,
zda má rozdělení jedné denní dávky
dapagliflozinu (10 mg) na dvě menší
denní dávky (5 a 5 mg) vliv na kompenzaci diabetu. Ukázalo se, že nikoli. Rozdělení dávky nemělo vliv ani na
glykosurii a nebylo spojeno s dalšími
nežádoucími účinky.
Z mechanismu působení agonistů
GLP–1 vyplývá, že léčba pomocí těchto léků je maximálně efektivní u pacientů se zachovanou sekrecí inzulinu. „Uvádí se, že koncentrace C-peptidu nalačno by měla být vyšší než 300
pikomolů na litr a stimulovaná by měla být dvakrát vyšší,” uvedl MUDr. Jan
Šoupal. „Jak je známo, agonisty GLP–1
receptoru lze rozdělit podle délky trvání účinku na krátkodobé, střednědobé
a dlouhodobé. Exenatid podávaný 1x
týdně je v současnosti jediný dlouhodobý analog, který je v České republice možné pacientům podávat. Agonisty
GLP–1 receptoru lze ale rovněž rozdělit na non–prandiální a postprandiální. V zásadě všechny studie se shodují na tom, že non–prandiální agonisté
jsou účinnější ve snižování glykovaného hemoglobinu. Ve srovnání s postprandiálními agonisty mají nižší účinek na postprandiální glykémii, přesto je u nich tento efekt ještě stále dobře
vyjádřen. I to je důvod, proč jsou non–
prandiální agonisté v poslední době
preferovanou skupinou,” řekl MUDr.
Šoupal. Poté doplnil, že v kompenzaci diabetu jsou agonisté GLP–1 receptoru účinnější než gliptiny a bazální
analog glargin. A jaký pacient je ideálním kandidátem pro léčbu agonisty
GLP–1 receptoru? Podle MUDr. Šoupala je typickým příkladem starší pacient
s metabolickým syndromem se zachovalou sekrecí inzulinu, který je nedostatečně kompenzovaný na léčbě perorálními antidiabetiky. čil
DVOJÍ ZÁSAH
JEDNÍM
TAHEM
komplementární
mechanismus účinku –
snížení inzulinové
rezistence a odstranění
nadbytečné glukózy2
výrazné a dlouhodobé
snížení HbA1C s aditivním
snížením tělesné
hmotnosti a krevního
tlaku2
Zkrácená informace o léčivém přípravku XIGDUO® 5 mg/850 mg nebo 5 mg/1000 mg potahované tablety Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových
informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Kvalitativní a kvantitativní složení: Dapagliflozinum 5 mg a metforminum hydrochloridum 850 mg
nebo 1000 mg v potahované tabletě. Terapeutické indikace: Spolu s dietními a režimovými opatřeními ke kontrole glykémie u dospělých pacientů od 18 let s DM 2, kteří nejsou adekvátně kompenzováni maximální
tolerovanou dávkou samotného metforminu anebo metforminu v kombinaci s dalšími léčivými přípravky snižujícími hladinu glukózy, včetně inzulinu, u pacientů, u kterých není glykémie adekvátně upravena metforminem
samotným nebo v kombinaci s těmito léčivými přípravky a dále u pacientů, kteří jsou již léčeni kombinací dapagliflozin a metformin v jednotlivých tabletách. Dávkování a způsob podání: jedna tableta dvakrát denně.
Dávka metforminu by měla být stejná nebo co nejvíce podobná, jako dávka dosud užívaná. Kontraindikace: Přípravek Xigduo je kontraindikován u pacientů s hypersenzitivitou na léčivé látky nebo na kteroukoli
pomocnou látku tohoto přípravku; diabetickou ketoacidózou, diabetickým předkomatózním stavem; středně závažným a závažným poškozením ledvin; akutními stavy, které mohou potenciálně zhoršit funkci ledvin;
akutním nebo chronickým onemocněním, které může vyvolat tkáňovou hypoxii; poškozením jater; akutní intoxikací alkoholem, alkoholismem; v průběhu těhotenství a kojení. Podrobnější informace viz Souhrn údajů
o přípravku. Zvláštní populace: Zahajování léčby u pacientů ve věku 75 let a starších se v důsledku omezených terapeutických zkušeností nedoporučuje. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Doporučuje
se monitorovat funkce ledvin před zahájením podávání dapagliflozinu, obsaženém v přípravku Xigduo a dále alespoň jednou za rok (bližší informace viz SPC). Nedoporučuje se podávat dapagliflozin pacientům, kterým
jsou podávána kličková diuretika nebo pacientům s objemovou deplecí. Opatrnosti je zapotřebí u pacientů, u kterých může pokles krevního tlaku vyvolaný dapagliflozinem představovat riziko. Jako preventivní opatření
se nedoporučuje podávat dapagliflozin pacientům souběžně léčeným pioglitazonem. Doporučuje se věnovat zvýšenou pozornost pacientům s již zvýšeným hematokritem. Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale závažná
metabolická komplikace v důsledku kumulace metforminu, složky Xigduo. V případě výskytu jakéhokoliv typu acidózy je třeba podávání přípravku Xigduo ihned přerušit a zahájit vhodná korektivní opatření. Přípravek
Xigduo je třeba vysadit 48 hodin před elektivním chirurgickým zákrokem za použití celkové, subarachnoidální nebo epidurální anestezie. Přípravek Xigduo by neměl být nasazen dříve než 48 hodin po zákroku a pouze
po ověření normální funkce ledvin. Xigduo se musí vysadit před nebo v době vyšetření pomocí kontrastních látek s obsahem jódu a znovu nasadit 48 hodin po vyšetření a pouze po ověření normální funkce ledvin.
Doporučuje se monitorovat případné kožní poruchy. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Dapagliflozin - může zvyšovat diuretický účinek thiazidů a kličkových diuretik a může zvyšovat
riziko dehydratace a hypotenze. Pokud je dapagliflozin podáván v kombinaci s insulinem nebo insulinovými sekretagogy, je vhodné zvážit snížení dávky těchto přípravků, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Metformin - pití
alkoholu by mělo být vyloučeno. Doporučuje se pečlivé monitorování glykemické kontroly, pokud se souběžně podávají kationtové léčivé přípravky, které se eliminují renální tubulární sekrecí. Je třeba provádět častější
kontroly krevní glukózy při léčbě glukokortikoidy, diuretiky a beta-2-agonisty. Těhotenství a kojení: Xigduo se nesmí podávat v průběhu těhotenství ani kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje:
Pacienti by měli být upozorněni na riziko hypoglykémie, pokud je dapagliflozin podáván souběžně s deriváty sulfonylmočoviny nebo s insulinem. Nežádoucí účinky (NÚ): S přípravkem Xigduo nebyly provedeny žádné
terapeutické klinické studie, ale byla prokázána bioekvivalence přípravku Xigduo s dapagliflozinem a metforminem podávanými současně.Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla hypoglykémie. Kombinovaná léčba
se sulfonylmočovinou a přidání k insulinu vykazovala vyšší frekvenci hypoglykémie. Často hlášenými nežádoucími účinky byly dále infekce pohlavních orgánů (vulvovaginitida, balanitida) a močových cest, závrať, dysurie,
polyurie, gastrointestinální poruchy, bolest zad, zvýšený hematokrit, snížená renální clearance kreatininu, dyslipidémie. U pacientů nad 65 let bylo hlášeno více nežádoucích účinků, vztahujících se k poškození ledvin nebo
selhání ledvin anebo k objemové depleci, ve srovnání s placebem. Zvláštní opatření pro uchovávání: Nevyžaduje. Druh obalu a velikost balení: PVC/PCTFE/Alu blistr.60 potahovaných tablet v neperforovaných
blistrech. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko. Registrační čísla: EU/1/13/900/004, EU/1/13/900/010. Datum revize
textu: 1. 12. 2014.
© AstraZeneca 2015.
Registrovaná ochranná známka XIGDUO je majetkem AstraZeneca plc. Referenční číslo dokumentu: 01122014API_v2
Reference: 1. www.sukl.cz. 2. Souhrn údajů o přípravku Xigduo. 3. Olšovský J. Farmakoterapie 2015; 11: 22–25. 4. Adamíková A. Remedia 2015; 25: 247–250
Přípravek Xigduo® je v ČR částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo
na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., budova Aviatica http://www.aviatica.cz/cs/ Praha 5-Jinonice, 150 00,
tel.: 420 222 807 111, www.astrazeneca.cz
POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST.
EFOB0010CZ042016
první fixní
kombinace
inhibitoru SGLT2
s metforminem 1–4
12
kongresové noviny 2
Z firemních sympozií
52. diabetologické dny, Luhačovice
MSD • čtvrtek
Máme Silné Důkazy
Paní profesorka MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., v úvodu sympozia společnosti MSD připomněla heslo letošního jubilejního desátého sympozia,
které zní: Máme Silné Důkazy. Spolu
se třemi dalšími významnými odborníky v diabetologii a interní medicíně
pohovořila o komplexní léčbě diabetu
z hlediska prevence mikro- a makrovaskulárních komplikací. Upozornila na nové doporučené postupy České diabetologické společnosti, které
aktualizují současný přístup k intenzivní léčbě diabetu 2. typu.
Významný český internista a kardiolog prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
hovořil na téma léčby diabetické dyslipidémie. Představil výsledky studie
IMPROVE-IT, a to nejen ty velmi známé, ale také jiné způsoby analýzy dat,
které přinesly nové pohledy na efektivitu ezetimibu v kombinaci se statinem. Není třeba připomínat, že diabetes zvyšuje riziko kardiovaskulárních
onemocnění, zejména ICHS a CMP.
Z negativních účinků lze vinit zejména diabetickou dyslipidémii, která je
charakterizována nízkým HDL cholesterolem, vysokými triglyceridy, ale také malými denzními LDL částicemi.
I když LDL cholesterol nemusí být příliš zvýšený, kardiovaskulární riziko je
zvýšené velmi výrazně. Hypolipidemika mají u diabetiků 2. typu velmi silná
data, nejvíce dat je k dispozici pro statiny. U nich vědecká evidence začala
již klasickou studií 4S, která prokázala snížení celkové a kardiovaskulární
mortality a morbidity. Studie CARDS
se zaměřila pouze na léčbu diabetiků
a prokázala snížení KV rizika o 37 %.
Statiny obecně snižují riziko KV onemocnění, klesá i celková mortalita. Data jsou dostupná i pro fibráty, což dokazuje například ACCORD trial. Není pochyb o tom, že by diabetik 2. typu měl
v každém případě dostávat statin. Do
kombinace ke statinu je podle výsledků studie IMPROVE-IT vhodný inhibitor absorpce cholesterolu ezetimib.
Až do doby publikace této studie neměl ezetimib tvrdá data. IMPROVE-IT
však prokázala celkový pokles KV rizika o 6–7 % u celkové populace, u pacientů s diabetem to bylo dokonce o 14 %.
Z kombinační léčby ezetimibem a statinem tak nejvíce profitovali diabeti-
ci. Analýza podskupiny „on treatment“
pacientů ukázala, že z 18 144 lidí zařazených do studie si 438 nevzalo ani
jednu tabletu léku, který měli přiřazen.
­I MPROVE-IT prokázala snížení KV
rizika o necelých 7 % u celé skupiny
a u pacientů na léčbě dokonce o 8 %.
Někteří se ptají, zda toto snížení není
příliš málo. Ve studii IMPROVE-IT se
pacienti dostali na hodnotu LDL cholesterolu 1,4 mmol/l. Redukce KV příhod
nebyla tak velká jako ve studii 4S. Tam
se ovšem jednalo o pacienty v sekundární prevenci, kteří nebyli v placebové větvi léčeni statinem a nebyli tak dokonale předléčeni, jako jsou pacienti
nyní. Přesto se ve studii ­IMPROVE-IT
ukázala významná redukce KV příhod. V České republice však v ordinacích diabetologů užívá ezetimib
pouze 1–2 % nemocných. „Měli bychom vzít v potaz tyto silné důkazy
pro ezetimib a využívat jej v kombinační terapii dyslipidémie častěji,” radil prof. Češka. Studie IMPROVE-IT
změnila LDL hypotézu v LDL princip,
neboť se ukázalo, že za statisticky významným poklesem KV příhod byl právě pokles LDL cholesterolu. „Já si myslím, že je čas na změnu,” uzavřel prof.
Češka. Prof. Pelikánová dodala, že nikdo nečekal, že u populace vysoce proléčených pacientů budou výsledky studie ­IMPROVE-IT tak pozitivní.
Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.,
se vrátil zpět k antidiabetické terapii
a uvažoval nad optimálním lékem do
kombinace s metforminem. Prioritou léčby diabetu je především bezpečnost, ale podle poslední vědecké
evidence je důležitá i ochrana beta
buněk. Koncept glykemické paměti,
který byl původně objeven na diabeticích 1. typu ve studii DCCT-EDIC,
hovoří jednoznačně pro význam kontroly glykémie. Podle známého diabetologa Edwina Galea přicházejí v úvahu dvě hypotézy: menší vnímavost
endotelu k toxickému působení glykémie po několika letech trvání diabetu či nižší kumulativní toxické působení glykémie v intenzivně léčené
skupině. Jako antidiabetikum 2. volby do kombinace s metforminem by
neměla být využívána sulfonylurea.
Je evidentní, že deriváty sulfonylurey poškozují funkci beta buněk a po
4–5 letech ztrácejí z důvodu jejich
vyčerpání svou účinnost. Sulfonylurea je dle amerických AACE doporučení tzv. lékem s vykřičníkem,
zejména z důvodu rizika hypoglykémie. Senzorové studie ukázaly, že hypoglykémie vůbec není vzácným jevem a zejména u starších diabetiků
2. typu je hypoglykémie těžké rozpoznat. U těchto pacientů nejsou deriváty sulfonylurey vhodnou druhou volbou. Oproti tomu důkazy pro bezpečnost a efektivitu terapie gliptiny, a to
i u starších osob s diabetem, jsou jasné a silné. „Druhým lékem po metforminu by dle mého názoru měl být gliptin, zejména u mladších zdravých
osob s vlastní sekrecí, v renální insuficienci, a u starších rizikových osob
s diabetem,“ doporučil prof. Rušavý.
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,
MBA, se zamyslel nad otázkou, proč
zrovna sitagliptin. Sitagliptin je na
trhu již 10 let. V roce 2007, kdy byl
na půdě Luhačovic na MSD sympoziu, ještě nebyly známy výsledky posledních klinických studií a prof. Kvapil se tehdy zabýval fyziologií a patofyziologií agonistů GLP-1 receptoru.
V roce 2009 přišla na svět revoluce
v podobě fixní kombinace sitagliptinu s metforminem. „Januvia změnila
českou diabetologii. Všichni jsme začali uvažovat jinak,“ uvedl prof. Kvapil. S příchodem fixní kombinace začaly být aktuální otázky compliance
a adherence pacienta k léčbě. V roce
2010 měl sitagliptin již práce, které
ukazovaly jeho efektivitu a bezpečnost v kombinaci s inzuliny. Díky studii TECOS publikované v loňském roce sitagliptin opět prokázal, že je léčba
gliptiny bezpečná. V roce 2015 to byl
pro gliptiny zcela zásadní důkaz, který upevnil jejich místo v antidiabetické terapii. „A proč sitagliptin? No proto,” uzavřel sympozium prof. Kvapil
a vyjádřil naději, že se v budoucnu podaří uvolnit preskripční omezení pro
gliptiny týkající se hladiny glykovaného hemoglobinu, kde je v současné
době stanovena hranice kompenzace
60 mmol/mol, přestože je evidentní, že
by z kombinační léčby metforminem
a gliptinem mohli mít benefit i diabetici s nižším glykovaným hemoglobinem. kip
Riskantní, podobně
jako ignorovat jeho
vysoký LDL-cholesterol!
PRO PACIENTY S ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ
EZETROL v kombinaci se statinem je indikován
ke snížení KV rizika u pacientů s anamnézou
akutního koronárního syndromu.1
Reference: 1. SPC Ezetrol.
Zkrácená informace o léčivém přípravku
Ezetrol® 10 mg tablety (10 mg ezetimibu v jedné tabletě)
Indikace: Prevence kardiovaskulárních příhod – Ezetrol je indikován ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a s anamnézou akutního koronárního
syndromu, a to je-li přidán k už probíhající léčbě statinem nebo je-li jeho užívání zahájeno zároveň se statinem. Primární hypercholesterolémie – spolu se statinem jako přídatná terapie k dietě
u pacientů bez dostatečné odpovědi na léčbu samotným statinem. V monoterapii jako přídatná terapie k dietě u pacientů, kde není podávání statinu vhodné nebo není tolerováno. Homozygotní
familiární hypercholesterolémie – spolu se statinem jako přídatná terapie k dietě. Homozygotní sitosterolemie (fytosterolemie) – jako přídatná terapie k dietě. Dávkování a způsob podání: 10 mg
jednou denně. Ezetrol by měl být podáván buď alespoň 2 hodiny před, nebo nejdříve 4 hodiny po podání sekvestrantů žlučových kyselin. Bezpečnost a účinnost ezetimibu u dětí do 17 let nebyla dosud
stanovena. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo s mírnou poruchou funkce jater není nutno dávku nijak upravovat. Léčba přípravkem Ezetrol se nedoporučuje u pacientů se středně závažnou nebo
závažnou jaterní dysfunkcí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství a kojení. Aktivní jaterní onemocnění nebo nevysvětlené přetrvávající
zvýšení sérových transamináz. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: V kontrolovaných studiích společného podávání přípravku Ezetrol se statinem bylo opakovaně pozorováno zvýšení
transamináz. Pokud se Ezetrol podává současně se statinem, je nutno provést při zahájení terapie jaterní testy a řídit se doporučeními pro daný statin. Po uvedení přípravku Ezetrol na trh byly popsány
případy myopatie a rhabdomyolýzy. Většina pacientů, u nichž došlo k rozvoji rhabdomyolýzy, užívala spolu s přípravkem Ezetrol i statin. Pokud existuje podezření na myopatii, je nutno Ezetrol, všechny
statiny a veškeré jiné léky, u kterých existuje podezření na riziko rhabdomyolýzy, okamžitě vysadit. Všechny pacienty, u nichž se zahajuje léčba přípravkem Ezetrol, je nutno upozornit na riziko myopatie.
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Pokud jsou užívány cyklosporiny, je třeba dbát opatrnosti při zahájení podávání přípravku Ezetrol. Pokud se přípravek Ezetrol
přidá k warfarinu, jiným kumarinovým antikoagulanciím nebo fluindionu, je nutno sledovat INR. Současné podávání kolestyraminu snížilo průměrnou AUC celkového ezetimibu přibližně o 55 %.
Současné podávání fenofibrátu nebo gemfibrozilu mírně zvýšilo celkové koncentrace ezetimibu. Současné podávání přípravku Ezetrol s jinými fibráty nebylo studováno. Nežádoucí účinky: Nežádoucí
účinky byly obvykle mírné a přechodné. Celková incidence uváděných nežádoucích účinků byla u přípravku Ezetrol podobná jako u placeba. Mezi nežádoucími účinky, hlášenými jako časté, byly bolest
břicha, průjem, flatulence, únava, při podávání přípravku Ezetrol současně se statinem dále zvýšení ALT/AST, bolest hlavy, myalgie. Zkušenosti po uvedení na trh: trombocytopenie; přecitlivělost, včetně
vyrážky, kopřivky, anafylaxe a angioedému; deprese; dyspnoe; závrať; parestezie; pankreatitida; zácpa; hepatitida; cholelitiáza; cholecystitida; myalgie; myopatie/rhabdomyolýza; astenie; erythema
multiforme. Zvláštní opatření pro uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 ºC, chraňte před vlhkostí. Druh obalu a velikost balení: Protlačovací blistry 30x 10 mg a 98x 10 mg tbl.
Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Nizozemsko. Registrační čísla: 31/267/03-C. Poslední revize textu: 4. 2. 2016.
Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku.
Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST.
© Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.
Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika
Tel.: +420 233 010 111, e-mail: [email protected], www.msd.cz
03-2017-CARD-1176632-0000
14
kongresové noviny 2
Z firemních sympozií
52. diabetologické dny, Luhačovice
Novo Nordisk • středa
Nový režim X
Dostanou-li se lékař a pacient do fáze diabetu, kdy je potřeba intenzifikovat inzulinový režim, je základem pacienta správně edukovat a nastavit mu
adekvátní dávky inzulinu. Ale intenzifikace léčby, která může být pro pacienta i lékaře zdánlivě jednoduchá,
je v každodenním životě často velmi
omezující. O výsledku léčby tak nemusí rozhodovat technologie či medicína,
kterou máme k dispozici, ale spíše to,
jak pacient tyto naše zásahy přijme za
své. „Podmínkou výsledku je to, jakým
způsobem pacient přijímá svůj režim
a svou roli v léčbě diabetu, zejména
při intenzifikaci inzulinového režimu.
Významnou roli hrají překážky, které
před pacienta klade změna léčebného
režimu, zejména nasazení inzulinu,“
uvedl sympozium prof. MUDr. Milan
Kvapil, CSc., MBA.
Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.,
zdůraznil vliv adherence pacientů na
výsledky léčby diabetu 2. typu. Adherence je pojem charakterizující, jak pacienti užívají medikaci, kterou jim lékař předepíše. Adherenci komplikuje
ještě perzistence, která definuje, jak
dlouho vydrží pacient mít dobrou adherenci k léčbě. Je známo, že adherence pacientů s diabetem není optimální a není zcela jednoduché ji ovlivnit.
Je potřeba si uvědomit, že kromě antidiabetik bere pacient ještě léky na vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol
a medikaci na další komorbidity. Kromě toho má řadu režimových omezení a doporučení, která musí dodržovat,
aby splnil vše, co po něm lékaři chtějí. Až 25 % pacientů si neumí správně
aplikovat inzulin. Část pacientů si jej
navíc neaplikuje tak, jak má – buď na
aplikaci úplně zapomenou, nebo si jej
aplikují v jinou dobu či si aplikují nesprávné množství. Dobrá adherence
zlepšuje kompenzaci diabetu a špatná ji naopak zhoršuje. Je možné logicky předpokládat, že pacient, který neužívá svou medikaci, také nedodržuje svůj léčebný režim a oba tyto
problémy se projeví na zhoršení jeho
kompenzace. Co můžeme udělat pro
pacienty pro zlepšení jejich adherence? Elegantní změnou je zjednodušit
jejich léčebný režim a zbavit je některých častých obav z léčby inzulinem.
Častou bariérou adherence k inzulino-
terapii jsou také obavy z nežádoucích
účinků — ze zvýšení tělesné hmotnosti
a z hypoglykémie. Pacient si dnes dokáže najít řadu informací na internetu a do ambulance může již přijít plný vlastních představ o léčbě a obav
z jejích rizik. Ze studií je známo, že
čím méně denních dávek léku pacient užívá, tím lepší má adherenci. Platí to pro inzulin i pro perorální antidiabetika. Zeptáme-li se pacientů s diabetem, co pro ně představuje největší
zátěž a čeho se obávají, celkem logicky se nabízí inzulin aplikovaný v intenzifikovaném režimu. Data ze studie
UKPDS ukázala, že na léčbě humánním inzulinem a deriváty sulfonylurey hmotnost pacientů postupně výrazně stoupala. Potvrdily to i pozdější studie s intenzifikovanou léčbou,
jako byly například studie ACCORD
či VADT, v nichž pacienti na intenzifikované inzulinové terapii poměrně
významně přibírali na váze. Není tak
překvapivé, že se pacienti zvyšování
hmotnosti bojí. Závěrem lze shrnout,
že adherence pacientů s diabetem 2.
typu k léčbě není ideální, a jednou
z elegantních možností, jak ji zvýšit,
je usnadnit diabetikovi režim použitím fixních kombinací léků. Prof. Kvapil dodal, že fixní kombinace léků byly
dlouho jakýmsi otloukánkem medicíny, než se ukázalo, že adherence pacienta je základním limitem úspěšnosti jeho léčby.
Podle prof. MUDr. Jana Škrhy,
DrSc., MBA, je diabetologie vzrušující obor. Za posledních 35 let se česká diabetologie velmi významně posunula vpřed v otázce léčebných možností i terapeutického rozhodování.
Na pacienta s diabetem by mělo být
pohlíženo komplexně, nikoliv pouze
po stránce diabetologické. Do léčebného rozhodování se promítají věk
pacienta, jeho přidružená onemocnění a životní perspektivy. Tyto body se
promítají do současných doporučení,
a to jak EASD, tak ADA. Je na místě
si klást otázku, jaké místo má diabetes v životě našeho pacienta, a stanovovat individuální cíle. Diabetes není uniformní a jednoduchá nemoc,
každý pacient je zcela jiný a potřebuje jinou léčbu. Lékař zde není od
toho, aby léčil diabetes, ale aby léčil
pacienta. Je třeba se zajímat i o pacientův krevní tlak, lipidy, tělesnou
hmotnost a v kontextu přidružených
onemocnění či akutního stavu k diabetikovi zaujmout léčebné stanovisko. Doporučení pro léčbu diabetu se
od 90. let soustavně vyvíjejí. Dnes se
vstupuje s terapií metforminem hned
při diagnóze diabetu. I první či druhá linie léčby se však v současné době rozvrstvuje a obohacuje o nové léky, u nichž je prokázána bezpečnost
a účinnost v léčbě diabetu. Léčbu je
třeba intenzifikovat podle toho, v jaké fázi pacient s diabetem je. Podobný je i přístup světových doporučení,
například ADA/EASD guidelines pro
léčbu diabetu 2. typu, které jdou cestou intenzifikace monoterapie, kombinační léčby a inzulinoterapie.
Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.,
představila novou možnost intenzifikace terapie diabetu 2. typu, která neohrožuje pacienta sníženou adherencí k léčbě. Tou možností je Xultophy,
kombinovaný přípravek dlouhodobě
působícího inzulinového analoga degludek a agonisty receptoru GLP-1 liraglutidu. Je to první fixní kombinace tohoto charakteru, která se dostává
do léčebného portfolia. Kombinuje se
zde účinek analoga degludek na zvýšení bazální inzulinémie a liraglutidu
na optimální povzbuzení inzulinové
sekrece z beta buněk bez rizika hypoglykémie. Kompenzace glykémie tak
může být po celý den optimálně udržena a dochází k poklesu lačné i postprandiální glykémie. Fixní kombinace navíc umožňuje i pozvolnou titraci, což vytváří příznivý bezpečnostní
profil s minimálním rizikem hypoglykémie. V neposlední řadě, režim dávkování je velmi jednoduchý. Některé
klinické studie s Xultophy stále ještě
probíhají, jiné již byly ukončeny. Studie Dual 5 a Dual 2 srovnávaly režim
fixní kombinace Xultophy s režimem
bazálního inzulinu. V případě Dual
2 byl komparátorem inzulin degludek a ve studii Dual 5 to byl glargine. V ČR v současné době probíhá zatím nedokončená klinická studie porovnávající režim Xultophy 1× denně
s intenzifikovaným inzulinovým režimem a na její výsledky se netrpělivě čeká. kip
www.dm2t.cz
VAŠE ORIENTACE
V DIABETU 2. TYPU
ony
t
e
j
S fe
pila
a
v
f. K
pro
ucelené informace o diabetu
2. typu, jeho diagnostice a léčbě
aktuality KAŽDÝ DEN
odborné články, komentáře,
výsledky klinických studií, kalendář akcí
kazuistiky, zpravodajství z domácích a zahraničních kongresů
prestižní redakční rada pod vedením prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc.
pro pacienty samostatný web www.zivotacukrovka.cz
Inzerce
Zveme vás na odbornou konferenci
OSCILUJÍCÍ HRANICE KOMPLIKACÍ DIABETU
24. května 2016
PRAHA — BRNO — PLZEŇ
Detailní informace a registrace na: www.meritis.cz/diakonference2016
Pořádá:
Odborná záštita:
Generální partneři:
Interní klinika 2. LF UK
a FN Motol
s podporou
Akademie postgraduálního
vzdělávání v medicíně
Partneři: