Respimat SMI – nový inhalační systém v léčbě CHOPN

❙ nová léčiva/nové indikace
Respimat SMI – nový inhalační systém
v léčbě CHOPN
MUDr. Viktor Kašák; Eva Feketeová ❙
Souhrn
Kašák V, Feketeová E. Respimat SMI
– nový inhalační systém v léčbě CHOPN.
Farmakoterapie 2010;6:369–376.
Nový inhalační systém Respimat SMI,
který bude brzy uveden na český trh, bude
určený pro aplikaci tiotropia, což je zatím
jediné inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem (LAMA – long acting muscarinic antagonist) u nás dostupné. Multidávkový rezervoárový inhalační systém
Respimat SMI produkuje jemnou, pomalu se
pohybující mlžinu léku, který má nízkou orofaryngeální a vysokou plicní depozici, což
umožňuje výrazně snížit denní terapeutickou
dávku tiotropia na 5 µg, a tím snížit i jeho
systémovou expozici a zlepšit bezpečnost
léčby. Respimat SMI je pro pacienty příjemně
robustní, má počítadlo dávek s bezpochybnou informací o vypotřebování všech dávek
léku, a navíc je ekologicky inertní. Spiriva
Respimat 2,5 µg pozitivně obohatí portfolio
léků určených k dlouhodobé léčbě chronické
obstrukční plicní nemoci i v České republice.
Klíčová slova
inhalační systémy, Respimat SMI
Summary
Kašák V, Feketeová E. Respimat SMI
– a new inhalation system in the therapy
of COPD.
Farmakoterapie 2010;6:369–376.
A new inhalation system, Respimat SMI,
soon to be marketed in the Czech Republic,
is designed for the application of tiotropium,
the only inhaled anticholinergic available so
far in our country exhibiting long term effect
(LAMA – long acting muscarinic antagonist).
A multidose reservoir inhalation system implemented in Respimat SMI produces a fineparticle, slowly moving nebula with low
oropharyngeal and high pulmonary deposition fractions. This property makes it possible
to use a markedly reduced daily therapeutic
tiotropium dose of 5 µg, reducing the systemic exposure and improving the safety profi-
2010;6(4):337–472
Oddělení respiračních nemocí, LERYMED, spol. s r. o., Praha
le of the drug at the same time. Respimat
SMI has a robust appearance convenient for
the patients, is equipped with a dose counter
providing unambiguous information about
all doses that have already been used up, and
has the additional advantage of being inert
for the environment. Spiriva Respimat 2.5 µg
will provided a valuable contribution to the
portfolio of drugs designed for long-term
therapy of chronic obstructive pulmonary
disease in the Czech Republic as well.
Key words
inhalation devices, Respimat SMI (Soft mist
inhaler)
Úvod
Chronická obstrukční plicní nemoc
(CHOPN) a asthma bronchiale jsou dvě
morfologicky rozdílné nemoci s různou
prognózou i odlišnou strategií léčby. Základní morfologickou podstatou obou nemocí je
chronický a v současné době nevyléčitelný –
tedy celoživotní – zánět dýchacích cest.
U astmatu jsou primárně postiženy dýchací cesty, u CHOPN je navíc postižen také
plicní parenchym a CHOPN je spojena i se
systémovým (extrapulmonálním) postižením. CHOPN a astma mají – vedle společných klinických příznaků a výskytu exacerbací – společné také to, že je preferováno
inhalační podávání léků. To zohledňují i celosvětové dokumenty týkající se diagnostiky, prevence a léčby CHOPN a astmatu,
které jsou publikovány pod záštitou WHO
a které jsou každoročně aktualizovány
o data získaná z medicíny založené na důkazech. Poslední aktualizace elektronických verzí dokumentů vydaných Globální
iniciativou proti chronické obstrukční plicní
nemoci (GOLD)1 a Globální iniciativou pro
astma (GINA)2 jsou z prosince 2009.
Léky patřící mezi tzv. antiastmatika, tj.
podle mezinárodní klasifikace anatomicko-terapeuticko-chemická skupina R03, je
možno podávat různými způsoby – cestou
inhalační, perorální i parenterální. Inhalač-
ní cestě je dávána přednost, neboť takto se
léky dostávají přímo do dýchacích cest, kde
rychle dosahují vysokých účinných koncentrací. Přitom mají minimální nežádoucí
systémové účinky, protože je výrazně snížena jejich systémová biologická dostupnost
a dávky léků jsou inhalační cestou podávány v řádu mikrogramů, zatímco jiné aplikační cesty vyžadují podávání v řádu miligramů. Preference inhalační cesty se týká
jak léků určených k dlouhodobé, preventivní, resp. udržovací léčbě, tak i léků určených pro úlevovou, záchrannou léčbu při
příznacích a akutních projevech obou nemocí. V léčebné strategii u CHOPN i astmatu individuálně vybíráme pro pacienta
nejen lék, ale i vhodný inhalační systém, se
kterým je nutno pacienta a někdy i jeho sociální okolí naučit zacházet a opakovaně
kontrolovat správnou inhalační techniku.
Nesprávný způsob inhalace a nevhodně
zvolený inhalační systém, např. s ohledem
na věk (problémovou skupinou jsou malé
děti do 5 let věku a senioři), mohou být příčinou léčebných neúspěchů. Proto je nutno v případě, že je léčba neúspěšná, vždy
nejprve zkontrolovat inhalační techniku,
compliance a adherenci k léčbě, a teprve
potom popřípadě změnit skladbu léků
nebo jejich dávkování. Možnou variantou
je ponechat léčivou látku, ale změnit inhalační systém, který bude nemocnému po
všech stránkách lépe vyhovovat.
Inhalační systémy
Aerosolové dávkovače
Vývoj inhalačních systémů, jejich klasifikace i terminologie s nimi spojená byly
v poslední době v české odborné literatuře
opakovaně systematicky popsány.3–4 Novodobá éra vývoje moderních inhalačních
systémů pro respirační medicínu byla odstartována v roce 1956, kdy byl vyvinut dosud nejužívanější inhalační systém, tlakový
aerosolový dávkovač – pMDI (pressuri-
369
nová léčiva/nové indikace ❙
zed metered-dose inhaler) – používající
jako propelent (tj. hnací plyn) freon (chlorofluorokarbon – CFC), který vytváří s léčivem suspenzi. Vývoj MDI byl a je stále vylepšován. Ekologicky vynucenou změnou
bylo nahrazení škodlivých CFC propelentů
nefreonovými hydrofluoroalkany (HFA), neboť již v roce 1974 byla publikována práce
prokazující, že CFC propelenty přispívají
k akceleraci rozkladu ozonové vrstvy zemské stratosféry, resp. ke vzniku ozonové
díry nad Antarktidou.5 Z těchto důvodů byl
v roce 1987 přijat tzv. Montrealský protokol, zakazující výrobu a používání CFC freonů,6 následovaný Vídeňskou a Kjótskou
konvencí. Počáteční výjimka pro medicinální použití CFC pozbyla platnosti v roce
2005 – od této doby je zakázána výroba
a jakékoliv používání CFC jako propelentů,
ale teprve až od roku 2008 nejsou léky využívající CFC propelentů na trhu v Severní
Americe i ve státech Evropské unie.
Ve farmaceutickém průmyslu jsou používány dvě molekuly HFA (HFA-134a
a HFA-227), přednost je dávána norfluranu
(tj. molekule HFA-134a), který je chemicky
inertní, nehořlavý, má nízkou toxicitu včetně genotoxicity a fetotoxicity a je bez účinku na perinatální či postnatální vývoj.7 HFA
propelenty mají ve srovnání s CFC propelenty některé odlišné fyzikální a chemické
vlastnosti, jako je nižší bod varu a nižší rozpustnost, a bohužel způsobují i odlišnou
chuť některých léků, což vede k jejich odmítání některými pacienty. V MDI-HFA jsou
léky převážně v roztoku, čehož je mj. dosaženo i přidáním alkoholu jako rozpouštědla.
Dalším kvalitativním vylepšením MDI-HFA je
tzv. modulitová technologie HFA.
Původním důvodem k vývoji MDI-HFA
modulitové technologie farmaceutickou
firmou Chiesi Group bylo vyřešení technických a farmakologických problémů spojených s nutným přechodem z CFC propelentů na HFA propelenty. MDI-HFA-Modulite
využívá jako hnací plyn norfluran (HFA
134a) s aditivním rozpouštědlem etanolem. Kvalitativní technická inovace spočívá
ve dvou na sobě závislých proměnných –
v přidání netěkavé komponenty, kdy je
používán glycerol, a ve změně geometrického průměru výstupní trysky. Tím je
umožněna tvorba částic s optimální velikostí, resp. s optimálními aerodynamickými
parametry inhalovaných částic (MMAD –
mass median aerodynamic diameter), které lze měnit s ohledem na aplikovaný lék
370
(použitelné rozmezí MMAD je 1,1–4,7 µm)
i na místo jeho působení v průduškách,
resp. až v plicních sklípcích. Netěkavá komponenta navíc zabezpečuje zachování primární velikosti částic během jejich dopravy
na místo určení, což u MDI-HFA bez netěkavé přísady není zaručeno, neboť během
depozice aerosolu dochází k odpařování
rozpouštědla a ke změně velikosti částic.
Jemné ústí výstupní trysky (0,14–0,42 mm)
produkuje pomalu se pohybující mlžinu
během podstatně delší časové periody, než
tomu bylo u MDI-CFC. To umožní snazší
koordinaci mezi aktivací aerosolového dávkovače a nádechem a minimalizuje orofaryngeální depozici.8 Za podmínky, že pacient dobře zvládá techniku inhalace
z MDI-HFA či z MDI-HFA-Modulite, plicní
depozice léků se ve srovnání s MDI-CFC
zdvojnásobí až ztrojnásobí, což v případě
inhalačních kortikosteroidů (IKS) umožňuje
jejich nižší dávkování. Zpočátku se zdálo,
že HFA jsou plyny ekologicky inertní, avšak
později bylo prokázáno, že HFA patří také
mezi skleníkové plyny, které přispívají,
i když velmi malou měrou, ke globálnímu
oteplování planety. Proto je pravděpodobné, že i jejich užívání bude v budoucnosti
rovněž omezováno.
Aerosolové dávkovače, bez ohledu na
to, jaký obsahují propelent, kladou největší nároky na správnou inhalační techniku
a jsou také tradičně zatíženy největší chybovostí v inhalační technice, zejména pro
obtížnou koordinaci „ruka – mozek“, tj.
zmáčknutí kontejneru s lékem na počátku
nádechu.9–11 Tato nevýhoda je eliminována
používáním inhalačních nástavců, které se
objevily v roce 1985, nebo vývojem dechem
aktivovaných MDI (tj. BAI – breath-actuated inhaler), jehož klasickým představitelem
je Autohaler, který na český trh nikdy nebyl
uveden. Z této skupiny inhalačních systémů je na našem trhu k dispozici pouze
Easi-Breathe, ke kterému může být připojen
maloobjemový inhalační nástavec Optimiser.
Charakteristiky inhalačního systému Easi-Breathe jsou odvozovány od charakteristik
dalšího inhalačního systému Qvar, který
ovšem rovněž není na našem trhu dostupný. Na českém trhu jsou dva inhalační
systémy MDI-HFA, resp. MDI-HFA-Modulite
se zabudovaným inhalačním nástavcem –
Syncroner Inhaler k inhalaci nedokromilu
a JET k inhalaci beclomethasonu.
Další obecnou nevýhodou standardně
komerčně vyráběných MDI je absence počí-
tadla dávek. Počítadlo zbývajících dávek by
přineslo důležitou informaci pacientovi, kolik dávek má ještě k dispozici, ale i lékaři
o přesné spotřebě úlevových léků, a tím nepřímo o kontrole nad nemocí a v případě
dlouhodobých, resp. udržovacích léků zároveň informaci o adherenci k léčbě. Adherenci k léčbě lze zjednodušeně vyjádřit jako
podíl užitých a předepsaných dávek léku.
V některých klinických studiích zabývajících
se adherencí k léčbě pomocí MDI se používají elektronické paměťové nástavce či korunky (MEMS cap), avšak pro reálnou klinickou praxi je toto řešení nepoužitelné, navíc
jakékoliv přídatné elektronické zařízení na
aerosolový dávkovač, který je zatím nejlevnějším inhalačním systémem na celosvětovém trhu, by výrazně zvýšilo jeho cenu.
Inhalační systémy pro práškovou
formu léku
Ekologicky inertní jsou inhalační systémy pro práškovou formu léku – DPI (dry
powder inhaler). Ty patří mezi dechem aktivované inhalační systémy, závislé na dechovém úsilí pacienta. Jako první DPI byl již
v roce 1969 vyvinut Spinhaler pro inhalaci
dinatrium kromoglykátu. V roce 1977 byl
vyvinut Rotahaler pro inhalaci salbutamolu
a později i pro inhalaci prvního IKS beclomethason dipropionátu. Devadesátá léta
dvacátého století a roky pozdější přinesly
vývoj dalších jednodávkových inhalačních
systémů pro práškovou formu léku – Aerolizer, Inhalátor M, HandiHaler a Breezhaler,
který by se měl objevit na trhu počátkem
roku 2011 a který je určený k inhalaci indacaterolu –, a také mnohodávkových systémů, z nichž byly v České republice dostupné Turbuhaler, Easyhaler, Diskhaler, Diskus
a Airmax, později přejmenovaný na Spiromax. Na trhu v České republice se již z různých důvodů nevyskytují inhalační systémy
Inhalátor M, Diskhaler a Spiromax, naproti
tomu je zvažováno skutečné uvedení dalšího představitele mnohodávkového kontejnerového inhalačního systému pro inhalaci
IKS momethasonu pod názvem Twisthaler,
který je již v České republice několik let registrován. Mnohodávkové inhalační systémy
pro práškové formy léků mají zabudována
počítadla, která dávají nemocnému i zdravotníkovi přehled, kolik dávek v inhalátoru
zbývá, a částečně vypovídají i o compliance
a adherenci k léčbě. Obecným problémem
inhalačních systémů pro práškovou formu
léku je manipulace s velmi malým množ-
www.farmakoterapie.cz
❙ nová léčiva/nové indikace
stvím léku. Proto se využívá agregace malých dávek léku do větších částic nebo jejich navázání na nosič, kterým je krystalická laktóza. Při inhalaci z DPI dochází,
někdy i za pomoci disperzní mřížky, k deagregaci větších částic na malé částice
nebo k uvolnění vazby léku z nosiče. Jednotlivé DPI se liší i v dávce laktózy obsažené v jedné aplikační dávce. Laktóza, díky
své sladké chuti, zabezpečuje příznivý subjektivní vjem provedené inhalace. Může
však sama o sobě způsobovat podráždění
sliznic v orofaryngu s následným kašlem
a znemožňuje podávání léků za pomoci
DPI u pacientů, kteří nesnášejí laktózu.
Přehled léků v aerosolových dávkovačích registrovaných v České republice ke
20. 7. 2010 je uveden v tabulce 1, přehled
léků v inhalačních systémech pro práškové
formy léku registrovaných v České republice ke 20. 7. 2010 je uveden v tabulce 2.
Nebulizátory
Třetí základní skupinou inhalačních
systémů jsou nebulizátory, generující tzv.
vlhký aerosol, které se dělí na ultrazvukové a kompresorové, tj. tryskové. Konvenční tryskové nebulizátory, kterými lze
nebulizovat roztoky, suspenze, ale i oleje,
mají konstantní výkon s nepřetržitou produkcí aerosolu, což přináší velké ztráty při
úniku léku do okolního vzduchu. Dechem
asistované tryskové nebulizátory mají konstantní produkci aerosolu, která se zvyšuje
při nádechu, s dechem synchronizované
tryskové nebulizátory produkují aerosol
pouze během nádechu. Další technické vylepšení představují tzv. AAD tryskové nebulizátory (adaptive aerosol delivery), které
monitorují pacientův dechový vzor a pulsně produkují aerosol pouze během prvních
50 % nádechu. I na trhu v České republice
jsou kapesní nebulizátory klasicky využívající k produkci aerosolu trysku nebo ultrazvukovou destičku, ale aerosol následně
prochází přes statickou nebo vibrační síťku
(odtud i anglický termín „mesh nebuliser“),
která zabraňuje recyklaci vytvořeného
aerosolu, což se nevýhodně děje v klasických tryskových i v klasických ultrazvukových nebulizátorech. Mesh nebulizátory
jsou určené především pro individuální
použití např. u pacientů s cystickou fibrózou, jejich výhodou je malá velikost, nehlučný provoz a možnost nebulizace všech
léků k tomu určených.12
Základní podmínky účinné inhalační léčby
Účinná inhalační léčba spočívá v úspěšném dopravení léku na místo určení, tj. do
průduškového stromu, popřípadě až do
plicních sklípků. Efektivita inhalace je ovlivněna charakteristikami inhalačního systému, manipulací s inhalačním systémem
a inspiračním manévrem.
Nominální dávka léku
Nominální dávka (nominal dose, label
claim), uváděná v případě inhalačních léků
v mikrogramech (µg, mcg), může být vyjádřena různě. Může se jednat o odměřenou dávku (MD – metered dose), což je
množství léku odměřené inhalačním systémem k jednotlivé inhalaci, nebo o dodanou dávku (DD – delivered dose), což je
množství léku dodané do bronchiálního
stromu po jednotlivé inhalaci. Někdy je ještě používán termín podaná dávka, což je
množství léku prokazatelně opouštějící inhalační systém při jednotlivé aplikaci. Pro
inhalační kortikosteroidy (IKS) platí, že čím
větší procento z nominální dávky léku se
dostane do plic, tím větší bude zaručena
účinnost.
tabulka 1 Aerosolové dávkovače (MDI) registrované v České republice ke dni 20. 7. 2010
Inhalační systém
Typ
Výrobce
Účinná látka
Obchodní název léku
Aerosolový dávkovač (MDI)
Aerosolový dávkovač
GlaxoSmithKline
Salbutamol
Ventolin Inhaler N
Teva
Salbutamol
Ecosal Inhaler
Boehringer-Ingelheim
Fenoterol
Berotec N
Boehringer-Ingelheim
Fenoterol/ipratropium bromid
Berodual N
Boehringer-Ingelheim
Ipratropium bromid
Atrovent N
Torrex/Chiesi
Beclomethason
Clenil
GlaxoSmithKline
Beclomethason
Becotide Inhaler
GlaxoSmithKline
Beclomethason
Becloforte Inhaler
GlaxoSmithKline
Fluticason
Flixotide Inhaler
GlaxoSmithKline
Salmeterol
Serevent Inhaler
GlaxoSmithKline
Salmeterol/fluticason
Seretide Inhaler
Teva
Beclomethason
Ecobec
Nycomed
Ciclesonid
Alvesco Inhaler
Dechem aktivovaný aerosolový
dávkovač s možností použití
inhalačního nástavce
– Optimiser
Teva
Salbutamol
Ecosal Easi-Breathe
Beclomethason
Ecobec Easi-Breathe
Aerosolový dávkovač
Torrex/Chiesi
Easi-Breathe
MDI-Modulite
– technologie Modulite
Budesonid
Budiair
Formoterol
Atimos
Beclomethason/formoterol
Combair
JET-Modulite
Aerosolový dávkovač
s nástavcem
– technologie Modulite
Torrex/Chiesi
Beclomethason
Clenil JET
Syncroner Inhaler
Aerosolový dávkovač
s nástavcem
Sanofi-Aventis
Nedocromil
Tilade Mint
2010;6(4):337–472
371
nová léčiva/nové indikace ❙
tabulka 2 Inhalační systémy pro práškovou formu léků (DPI) registrované v České republice ke dni 20. 7. 2010
Inhalační systém
Typ
Výrobce
Účinná látka
Obchodní název léku
Aerolizer
Jednodávkový – kapsle
Novartis
Formoterol
Foradil
Novartis
Budesonid
Miflonid
L. Merckle Ges
Formoterol
Formoterol-Ratiopharm
Medimport
Formoterol
Formano
S&D Pharma
Formoterol
Formovent
Breezhaler
Jednodávkový – kapsle
Novartis
Indacaterol
Onbrez
HandiHaler*
Jednodávkový – kapsle
Boehringer-Ingelheim
Tiotropium
Spiriva
Diskus
Mnohodávkový – dávkovací pásek
GlaxoSmithKline
Salbutamol
Ventolin Diskus
GlaxoSmithKline
Salmeterol
Serevent Diskus
GlaxoSmithKline
Fluticason
Flixotide Diskus
GlaxoSmithKline
Salmeterol/fluticason
Seretide Diskus
Duaspir Diskus
Easyhaler
Turbuhaler
Twisthaler
Mnohodávkový – rezervoár dávek
Mnohodávkový – rezervoár dávek
Mnohodávkový – rezervoár dávek
Orion Pharma
AstraZeneca
Shering-Plough/MSD
Salbutamol
Buventol Easyhaler
Beclomethason
Beclomet Easyhaler
Budesonid
Giona Easyhaler
Formoterol
Formoterol Easyhaler
Terbutalin
Bricanyl Turbuhaler
Budesonid
Pulmicort Turbuhaler
Budesonid/formoterol
Symbicort Turbuhaler
Mometason
Asmanex
*Inhalační systém není součástí balení léku, proto je nutno jej předepsat na zvláštní poukaz.
Základní charakteristiky inhalačních
systémů
Mezi základní charakteristiky inhalačního systému patří vnitřní odpor inhalačního
systému, konzistence dávek léku, celkový
výdej léku, respirabilní frakce a aerodynamické parametry inhalovaných částic. Pro
jednotlivé inhalační systémy však nejsou
k dispozici všechny údaje vztahující se k základním charakteristikám inhalačního
systému. Přehled dostupných dat charakterizujících inhalační systémy aktuálně dostupné v České republice uvádí tabulka 3.
Vnitřní odpor inhalačního systému
(RD), vyjadřovaný v cm H2O1/2/l/min, je dán
konstrukcí inhalačního systému. Vnitřní
odpor inhalačního systému a vnitřní odpor dýchacích cest pacienta (RL) je nutno
překonat určitým inspiračním úsilím. Inspirační úsilí úzce souvisí s vrcholovým inspiračním průtokem (PIF – peak inspiratory
flow), udávaným v l/s nebo v l/min. Čím má
inhalační systém menší vnitřní odpor, tím je
třeba k jeho překonání menší inspirační
úsilí s menším PIF. Za nízký PIF je považováno rozmezí 30–60 l/min, za střední PIF rozmezí 60–90 l/min a za vysoký PIF rozmezí
90–120 l/min. Jednotlivé inhalační systémy
mají doporučeno rozmezí PIF, které zaručuje jejich optimální účinnost. MDI mají obecně menší nároky na inspirační úsilí, tedy
i na PIF nutný pro jejich optimální funkci.
DPI mají někdy rozmezí pro doporučený PIF
široké. Nemocnému, který není schopen
dosáhnout optimální hodnoty PIF pro daný
inhalační systém, není vhodné tento
systém indikovat. Je však prokázáno, že
mezi pacienty s těžkou exacerbací astmatu
a pacienty s astmatem ve stabilizovaném
stavu nejsou relevantní rozdíly v hodnotě
PIF.13 Hodnota PIF také nekoreluje s vrcholovým exspiračním průtokem (PEF – peak
expiratory flow), neboť hodnota PEF je přímo závislá na velikosti obstrukce dýchacích
cest, kdežto hodnota PIF je obstrukcí dýchacích cest ovlivněna jen minimálně.14
tabulka 3 Přehled dostupných dat charakterizujících inhalační systémy
Inhalační systém
Vnitřní odpor – RD
(cm H2O1/2/l/min)
MDI-HFA
MDI-HFA-Modulite
0,0153
Respimat SMI
Aerolizer
Breezhaler
Doporučený
PIF (l/min)
Konzistence dávek
při optimálním PIF
Respirabilní frakce
(% nominální dávky)
20–60
( % nominální dávky)
44–59
20–60
96
není
0,0598
≥ 60
Diskus
0,0828
30–90
Easyhaler
0,1363
> 28
Turbuhaler
89–98
0,9–1,1
50–60
1,1–4,7*
20–60
< 5,8
39–45
60
28
16–32
4,3
32–45
> 15
0,1228
Plicní depozice
(% nominální dávky)
91–100
0,07
HandiHaler
66–81
MMAD
(µm)
16
24–29
20–25
91–100
4–22
2,4
32–36
MDI-HFA – aerosolový dávkovač používající jako hnací plyn norfluran.
*HFA-Modulite technologií lze nastavit požadovanou velikost MMAD, která je pak pro daný lék konstantní.
372
www.farmakoterapie.cz
❙ nová léčiva/nové indikace
Nemožnost dosáhnout optimální hodnoty
PIF může být problémem u pacientů s těžkou a velmi těžkou CHOPN. V recentně
publikované studii však bylo prokázáno, že
hodnoty PIF ≥ 60 l/min jsou schopni dosáhnout všichni pacienti se všemi stupni
závažnosti CHOPN a že vyvinutý inspirační
objem, který se průměrně pohybuje kolem
2 l (rozmezí 0,9–3,3 l), není ovlivněn stadiem CHOPN.15
Konzistence dávek se vyjadřuje v procentech nominální dávky. Konzistence dávek u inhalačních systémů pro práškové formy léku je ovlivněna okolním prostředím,
např. vlhkostí, manipulací s inhalačním
systémem, např. vydechováním do inhalačního systému, a inspiračním manévrem,
což je nevýhodou hlavně pro některé rezervoárové inhalační systémy. Rovněž
kapsle určené k inhalaci z jednodávkových
inhalačních systémů jsou před vlivy okolního prostředí chráněny, jen pokud jsou intaktní. Samotná vysoká konzistence dávek
však ještě nezaručuje maximální efektivitu
inhalačního systému.
Celkový výdej léku (mass output) je
vyjadřován jako celková hmotnost léku při
aktivaci v mikrogramech a v podstatě odpovídá podané dávce. Důležitější hodnotou
je tzv. impactor mass, udávající hmotnost
inhalačních částic < 10 µm zachycených
v tzv. Andersenově kaskádovém impaktoru, který in vitro simuluje dýchací cesty.
Hodnota se vyjadřuje v mikrogramech nebo
v procentech nominální dávky.16 Pro klinický účinek inhalačně podávaného léku je
důležitější hodnota respirabilní frakce
(FPF – fine particle fraction), která je většinou udávaná v procentech nominální dávky. Respirabilní frakce představuje částice
o velikosti 4,7–2,1 µm. Velmi jemné částice
(ultrafine particle) mají velikost < 2,1 µm, částice > 4,7 µm jsou označovány jako hrubé.
Celkový výdej léku i FPF jsou mj. závislé na
hodnotě PIF. FPF spolu s aerodynamickými
parametry inhalovaných částic (MMAD –
mass median aerodynamic diameter, udávaný v mikrometrech, spolu s GSD – geometric
standard deviation) ovlivňují orofaryngeální
i plicní depozici. Menší hodnota MMAD znamená menší možnost nežádoucí depozice
v orofaryngu a větší možnost depozice v periferních průduškách o průměru < 2 mm
nebo i v plicních sklípcích. Někdy se rovněž
uvádí i optimální rozmezí MMAD částic léčebného aerosolu, který by měl činit pro dospělé 2–6 µm a pro děti 1–4 µm.
2010;6(4):337–472
Manipulace s inhalačním systémem,
inspirační manévr
Manipulace s inhalačním systémem
může přinášet různé těžkosti a také různé
chyby, jak prokázaly i v českém prostředí
provedené studie chybovosti v používání
různých inhalačních systémů.9–10 MDI mají
obecně větší chybovost než DPI. Pacienti
bez rozdílu věku či vzdělání jsou schopni činit jednak předpokládané chyby ve správné
inhalační technice, které souvisejí s obecnými nevýhodami jednotlivých inhalačních
systémů, jednak i chyby zcela raritní, mezi
něž patří např. neodstranění krytu náustku
při inhalaci. Obecně platí, že čím je nutno
provést při manipulaci s inhalačním systémem více kroků, tím je možnost provést
i více chyb. Nejčastější obecně se vyskytující chybou v inhalační technice je neprovedení hlubokého výdechu před nádechem
z inhalačního systému.
Preference různých inhalačních systémů je ovlivněna i subjektivním vnímáním či
kontrolou inhalace, jak je tomu u některých jednodávkových inhalačních systémů,
jako je Aerolizer, HandiHaler či Breezhaler,
kde nemocný slyší (kapsle při inhalaci vibruje), cítí (sladká chuť laktózy), vidí (zda je
kapsle po inhalaci prázdná, či nikoliv). Pro
správnou inhalační techniku je důležitá
efektivní a opakovaná edukace pacienta
a jeho rodiny nebo jiných poskytovatelů
péče, jako jsou např. vychovatelé či učitelé,
a pravidelná a opakovaná kontrola správné
inhalační techniky.1,2,9,10 Při edukaci mají
nezastupitelnou roli odborné sestry v ambulancích specialistů, pneumologů či alergologů, kterým při nácviku a kontrole správné
inhalační techniky pomáhají i trenažéry pro
různé inhalační systémy a systémy s placebem. Správnou inhalační techniku by však
měl předvést pacientovi na inhalačním
systému s placebem každý lékař, který inhalační systém předepisuje, a rovněž každý lékárník, který inhalační systém, resp. lék určený k inhalaci, vydává.4,10,11
Inspirační manévr pro DPI má několik
důležitých proměnných, mezi něž patří inspirační průtok, akcelerace inspiračního
průtoku a inspirační objem. Inspirační průtok může být konstantní, anebo se může
postupně zvyšovat. Akcelerace inspiračního průtoku hraje roli u některých DPI, proto se u nich v doporučení správné inhalační techniky objevuje prudký a hluboký
nádech. Inspirační objem, resp. usilovná inspirační vitální kapacita (FIVC – forced in-
spiratory vital capacity), neovlivňuje ani tak
celkový výdej inhalovaného léku jako spíše
penetraci a distribuci inhalovaných částic
v plicích. Proti klasickým DPI není dechem
aktivovaný aerosolový dávkovač závislý na
inspiračním manévru; tato výhoda se týkala také Spiromaxu, který patří mezi DPI, ale
který z českého trhu již zmizel.
Plicní depozice
Plicní depozice představuje množství
léku vyjádřené v procentech nominální dávky, které se dostane na místo určení, tj. do
průduškového stromu a do plicních sklípků.
Na depozici se z fyzikálního hlediska podílejí
tři depoziční mechanismy – setrvačné zaklínění, gravitační sedimentace a Brownova difuze. Velmi jemné částice se mohou dostat
až do plicních sklípků, ale vzhledem k difuzi
mohou být vzápětí vydechnuty. Velikost plicní depozice závisí na funkci plic pacienta, na
použitém inhalačním systému, na inhalovaném léku a na inhalační technice. Čím je výraznější bronchiální obstrukce, tím je větší depozice léku v centrálních dýchacích cestách.17
Velikost plicní depozice lze zkoumat in vitro
pomocí Andersenova kaskádového impaktoru nebo in vivo pomocí gama-scintigrafie
i pomocí specifických farmakokinetických
metod. Je prokázáno, že u IKS aplikovaných
z MDI-HFA dochází ve srovnání s MDI-CFC
ke zvýšení plicní depozice u zdravých dobrovolníků ze 4 % na 55 % a u nemocných
s astmatem z 10–20 % na 56 %. Vyšší plicní depozice však automaticky neznamená
vyšší terapeutickou účinnost, což platí zejména pro β2-agonisty, u nichž je prokázána
lineární závislost účinnosti na plicní depozici
jen při malých dávkách.
Interakce léku a bronchoalveolární
tekutiny, biologická dostupnost
Pro osud inhalovaného léku je mj. důležitá jeho interakce s bronchoalveolární
tekutinou,4 která může ovlivnit i jeho biologickou dostupnost. Systémová biologická dostupnost je jednou z farmakokinetických veličin, jež vyjadřuje celkový podíl
léku, který se po podání, vyjma podání intravenózního, dostává do systémového
oběhu. Pro dosažení vysoké účinnosti a zároveň vysoké bezpečnosti je u inhalačních
léků důležité, aby měly nízkou systémovou
biologickou dostupnost, nízkou perorální
biologickou dostupnost, a naopak vysokou
plicní biologickou dostupnost. To platí pro
bronchodilatancia i pro IKS.4
373
nová léčiva/nové indikace ❙
obrázek 1 Respimat SMI – vnější popis
Kryt
Náustek
Vzduchový ventil
Zásobník
Tlačítko uvolňující dávku
Bezpečnostní pojistka
Indikátor dávek
Průhledný vnější obal
Prorážecí část
Respimat SMI – aerosolový dávkovač
produkující jemnou mlžinu
Respimat je aerosolový dávkovač produkující jemnou mlžinu (SMI – soft mist inhaler) z vodného roztoku, který bude
v České republice dostupný pro inhalaci
tiotropia v léčbě CHOPN v roce 2010. Lék
komerčně označený jako Spiriva Respimat
2,5 µg je již v České republice zaregistrován, zatím však nebyl uveden na trh. Respimat je unikátní inhalační systém nové generace využívající energie napjaté pružiny
namísto hnacího plynu. Jedná se o multidávkový inhalační rezervoárový systém
s vyměnitelným zásobníkem (cartridge) pro
60–120 dávek, na trhu v České republice
bude mít zásobník s tiotropiem 60 dávek,
tj. při doporučeném dávkování 5 µg, resp.
1x 2 aplikace, vystačí jedno balení na
30 dní léčby. Ve srovnání s MDI-HFA je výhodou Respimatu snadnější inhalační technika a ekologická inertnost, ve srovnání
s DPI je Respimat inhalačním systémem, jehož optimální účinnost není závislá na inspiračním úsilí, resp. na hodnotě PIF, a inspirační manévr je velmi jednoduchý.
Vnější vzhled Respimatu ukazuje obrázek 1, schematický průřez Respimatem je
znázorněn na obrázku 2. Vnějšími komponentami Respimatu jsou zelený kryt náustku, náustek, na jehož dolním okraji je
vzduchový ventil, neprůhledný horní obal,
do něhož je zasazeno tlačítko uvolňující
374
dávku, průhledný dolní obal, umožňující
snadný odečet indikátoru dávek, a průhledná dolní část inhalačního systému
(prorážecí část), kde je po vložení zásobníku viditelná jeho baze. Na rozhraní mezi
neprůhledným horním obalem a průhledným dolním obalem je bezpečnostní pojistka, která se používá jen při vkládání zásobníku, po její aktivaci je možno stáhnout
dolní průhledný obal a vložit zásobník do
Respimatu.
Dávku v Respimatu je nutno nejprve
připravit. To se provádí pootočením průhledného dolního obalu o 180°, čímž dojde ke kompresi pružiny a k uvolnění předem definovaného objemu roztoku skrze
kapilární trubici (mikropumpu) do dávkovací komory. Po vložení náustku Respimatu
do úst a po následném stlačení uvolňujícího tlačítka je roztok prohnán přes SMI
uniblok, jenž je klíčovou komponentou
Respimatu. SMI uniblok se skládá ze dvou
mimořádně jemných kanálků vytvářejících
tzv. silikonovou oplatku. Konečným výsledkem jsou dva jemné proudy tryskající tekutiny konvergující v přesně řízeném úhlu,
čímž vzniká pomalu se pohybující mlžina.
Mlžina je nezávislá na respiračním úsilí,
je generována po dobu nejméně jedné
sekundy, v průměru 1,2 s (doba tvorby
aerosolu z MDI je 0,2 s), pohybuje se rychlostí měřenou na dráze dlouhé 10 cm od
ústí inhalačního systému menší než
1 m/s (rychlost aerosolu z MDI-CFC je
6 m/s a z MDI-HFA 3 m/s), respirabilní frakce má rozmezí 66–81 %, plicní depozice se
pohybuje v rozmezí 39–45 % nominální
dávky a zároveň dochází ke snížení orofaryngeální depozice.18–20 Respimat je příjemně robustní, má na svém boku mechanický
indikátor dávek, kdy jezdec ukazuje přibližný počet dávek zbývajících v inhalátoru,
a posledních přibližně 14–30 dávek (záleží
na celkovém počtu dávek v Respimatu) je
barevně odlišeno.
Průkaz zvýšené plicní depozice dosažené novým inhalačním systémem ve srovnání se starším inhalačním systémem je vždy
podnětem pro průkaz klinické ekvipotence
nižších dávek úlevového či udržovacího
léku. Prvními komparativními klinickými
studiemi byla prokázána srovnatelná účinnost a bezpečnost poloviční kumulativní
dávky kombinace fenoterolu plus ipratropia aplikované pomocí Respimatu s kombinací fenoterolu plus ipratropia aplikované
pomocí MDI-CFC,21 což následně potvrdila
i další studie.22
Dvě komparativní šestiměsíční placebem
kontrolované studie probíhající v Kanadě
a v SRN, jejichž výsledky byly publikovány již
v roce 2004, srovnávaly spokojenost pa-
obrázek 2 Respimat SMI
– schematický průřez
Náustek
Uniblok
Dávkovací komora
Tlačítko
uvolňující dávku
Horní obal
Kapilární trubice
Průhledný
dolní obal
Pružina
Zásobník
www.farmakoterapie.cz
❙ nová léčiva/nové indikace
cientů s podáváním ipratropia v Respimatu
a v MDI.23 Studie prokázaly, že 81 % pacientů dávalo přednost podávání ipratropia
v inhalačním systému Respimat před MDI.
Dalším důležitým krokem ve využití
Respimatu byl průkaz ekvipotentního klinického účinku vytitrované dávky tiotropia
v Respimatu s dávkou 18 µg tiotropia inhalovanou cestou inhalačního systému pro
DPI HandiHaleru, který je pro léčbu pacientů s CHOPN již několik let na světovém
i českém trhu pod komerčním označením
Spiriva.24 Do multicentrické randomizované dvojitě zaslepené studie probíhající
v paralelních skupinách po 3 týdny bylo zařazeno 202 pacientů s CHOPN, kterým
bylo podáváno tiotropium s použitím Respimatu v dávkách 1,25 µg, 2,5 µg, 5 µg,
10 µg a 20 µg 1x denně nebo placebo
v Respimatu, nebo tiotropium 18 µg 1x denně v HandiHaleru, či placebo v HandiHaleru.
Primárním sledovaným ukazatelem byla
předbronchodilatační hodnota usilovně vydechnutého objemu za 1. sekundu (trough
FEV1) měřená 21. den.25 Ostatními sledovanými ukazateli byly hodnota usilovné vitální kapacity (FVC – forced vital capacity),
hodnota vrcholového výdechového průtoku (PEF), četnost užívání úlevové medikace,
bezpečnost a některé farmakokinetické
ukazatele umožňující sledovat systémovou
expozici (sledování exkrece tiotropia do
moči). Výsledky studie prokázaly, že podávání tiotropia v dávce 5 µg a 10 µg pomocí
Respimatu zlepšuje funkci plic u pacientů
s CHOPN zcela srovnatelně jako podávání
tiotropia v dávce 18 µg pomocí HandiHaleru. Při aplikaci Respimatem již nemá zvyšování dávky tiotropia na 20 µg ve srovnání
s dávkou 5 µg nebo 10 µg aditivní klinický
účinek, navíc tato dávka přináší větší systémovou expozici ve srovnání s dávkou 18 µg
tiotropia aplikovaného HandiHalerem. Nejčastějším nežádoucím účinkem, typickým
pro všechna anticholinergika, byla suchost
v ústech, která je závislá na dávce a při podávání dávek pod 10 µg je velmi nízká.25
Zcela recentně byly publikovány souhrnné výsledky dvou jednoročních multicentrických klinických studií kontrolovaných placebem, které si kladly za cíl
prokázat dlouhodobou účinnost a bezpečnost léčby tiotropiem v dávce 5 µg a 10 µg
podávaným Respimatem.26 Čtyřmi primárními sledovanými parametry účinnosti léčby byly předbronchodilatační hodnota
FEV1, Mahlerův index tranzitorní dušnosti
2010;6(4):337–472
(TDI – transition dyspnoea index), hodnota
dotazníku kvality života Nemocnice sv. Jiří
(SGRQ – St George’s Respiratory Questionnaire) a počet exacerbací na jednoho pacienta za rok. Do studií bylo zařazeno celkem 1 990 pacientů se středně těžkou až
těžkou CHOPN (stadium II–III), kterým bylo
podáváno pomocí Respimatu tiotropium
2 aplikace dávky 2,5 µg 1x denně (670 pacientů), nebo 2 aplikace dávky 5 µg
1x denně (667 pacientů), nebo placebo
2 dávky 1x denně (653 pacientů). Jako úlevová léčba byl podáván salbutamol aplikovaný s použitím MDI, ve studii byla povolena konkomitantní medikace IKS, teofyliny
a mukolytiky. Léčba inhalačními β2-agonisty s dlouhodobým účinkem (LABA) v monoterapii nebo ve fixní kombinaci s IKS nebyla povolena. Výsledky studie prokázaly,
že denní dávka tiotropia 5 µg nebo 10 µg
přináší ve srovnání s placebem signifikantní zlepšení funkce plic (p < 0,0001) bez zaregistrování tachyfylaxe, kdy výsledná
předbronchodilatační hodnota FEV1 byla
o 127 ml vyšší ve skupině pacientů léčených tiotropiem v dávce 5 µg denně, resp.
o 150 ml vyšší ve skupině pacientů léčených tiotropiem v dávce 10 µg denně. Rovněž ostatní primární sledované parametry
přinesly ve srovnání s placebem statisticky
signifikantní zlepšení. Počet pacientů, kteří
měli během roku ≥ 1 exacerbaci, byl
v obou skupinách s aktivní léčbou ve srovnání s placebem signifikantně nižší (37,2 %
pacientů ve skupině s tiotropiem 5 µg,
36,9 % pacientů ve skupině s tiotropiem
10 µg a 44,1 % pacientů v placebové skupině). Tato data jsou konzistentní s výsledky šestiměsíčních studií s tiotropiem podávaným v dávce 18 µg 1x denně s použitím
HandiHaleru, v nichž mělo ≥ 1 exacerbaci
27,9 % aktivně léčených pacientů ve srovnání s 32,3 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo.27 Nejčastějším nežádoucím
účinkem ve studii byla suchost v ústech
a močové obtíže. Studie potvrdila, že incidence suchosti v ústech je na dávce závislá
(vyskytovala se u 7,2 % pacientů léčených
dávkou tiotropia 5 µg, resp. u 14,5 % pacientů léčených dávkou tiotropia 10 µg).
Ve studii nebyl zaznamenán žádný případ
dříve ojediněle popisované paradoxní
bronchokonstrikce způsobené přídatnou
konzervační látkou, kterou je v Respimatu
benzalkonium chlorid.26 Byl popsán vyšší
výskyt anginy pectoris u obou léčebných
dávek tiotropia ve srovnání s placebem
(0,4 % u tiotropia 5 µg, 1,0 % u tiotropia
10 µg a 0,2 % v placebové větvi), což
autoři studie vysvětlují vyšší pohybovou aktivitou léčených osob, u kterých došlo ke
zlepšení funkce plic.26 Rovněž v aktivně léčených ramenech studie byl popsán nesignifikantně vyšší výskyt fatálních příhod
(2,4 % u tiotropia 5 µg, 2,7 % u tiotropia
10 µg a 1,6 % u placeba). Tento údaj je
zkreslen nemožností vyhledat a přesně rozklíčovat všechna data předčasně zemřelých
pacientů, což je problémem mnoha dlouhodobých klinických studií s CHOPN. Autoři studie uvádějí zajímavé srovnání mortality v ramenech studií s aktivní léčbou
trvajících 44–52 týdnů, do kterých bylo zařazeno ≥ 250 pacientů se středně těžkým
až těžkým stadiem CHOPN. Pro tiotropium
5 µg je mortalita 1,79 %, pro inhibitor fosfodiesterázy-4 roflumilast 1,58 %, pro fixní kombinaci fluticason/salmeterol 1,63 %,
pro salmeterol 1,90 %, pro fixní kombinaci budesonid/formoterol 1,97 %, pro salmeterol 2,128 %, pro budesonid 2,33 %
a pro formoterol 5,10 %.26 Zároveň však
autoři studie plédují pro prospektivní metodologickou standardizaci mortalitních
částí studií pacientů s CHOPN, aby mohla
být získaná data validně srovnatelná. Souhrnná data ze dvou jednoročních studií potvrdila, že léčba tiotropiem aplikovaným cestou inhalačního systému Respimat v dávce
5 µg denně přináší pacientům s CHOPN
optimální účinek i bezpečnost a že zvyšování dávky tiotropia v tomto systému není přínosné.26 Proto byl léčivý přípravek Spiriva
Respimat 2,5 µg mezinárodně zaregistrován
a obvyklá denní terapeutická dávka byla stanovena na 5 µg, tj. 2 aplikace 1x denně.
Používání Respimatu
v reálné klinické praxi
Nejprve bude nutné, aby se s inhalačním systémem Respimat, resp. se správnou
inhalační technikou, dobře seznámili lékaři
a zdravotní sestry, které v odborných pneumologických ambulancích spolupůsobí při
edukaci pacientů ve správné inhalační
technice. Přípravek Spiriva Respimat bude
v České republice dodáván v balení, které
bude obsahovat prázdný Respimat a zásobník se 60 dávkami léku, tj. při dávkování 2 vdechy (2 aplikace) denně je to dávka
léku na 30 dní. První fází je vložení zásobníku do Respimatu, které má 3 kroky, další
fází je příprava Respimatu k prvnímu použití, která má též 3 kroky, a poslední fází
375
nová léčiva/nové indikace ❙
je samotná inhalace z Respimatu, jež má
rovněž 3 kroky.
V prvním kroku samotné inhalace je
nutno připravit dávku. Inhalátor se drží ve
svislé poloze, dávka ze zásobníku se dostane mikropumpou do dávkovací komory
pootočením dolního průhledného krytu
Respimatu o 180°, až se ozve cvaknutí
(1. krok). Po otevření zeleného krytu náustku pacient pomalu zhluboka vydechne,
vloží náustek mezi rty, které pevně sevře,
ale tak, aby nebyl zakryt vzduchový ventil,
a během pomalého a hlubokého nádechu
stiskne tlačítko uvolňující dávku a pokračuje v nádechu; pak je doporučeno zadržet
dech na 10 s (krok 2 + 3). V 60dávkovém
balení Spiriva Respimat SMI je jezdec indikátoru pro prvních 46 dávek v zeleném
poli, pro posledních 14 dávek je v červeném poli a po vypotřebování všech dávek
je činnost SMI automaticky uzamknuta.
Před prvním použitím Respimatu je po vložení zásobníku dávek doporučeno provést
tři aplikace dávky léku do vzduchu, což
podle výrobce neovlivní celkový počet dostupných dávek. Není-li inhalační systém
Respimat používán dále než 7 dní, je nutno provést aplikaci jedné dávky do vzduLiteratura
1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
NHLBI/WHO, Publication No. 2701 Revised 2009, dostupné
na www.goldcopd.com.
2 GINA Workshop Report – Revised 2009. Dostupné na
www.ginasthma.org
3 Feketeová E, Kašák V, Pohunek P, et al. Inhalační systémy.
Mediforum, Maxdorf: Praha, 2004.
4 Kašák V. Nové inhalační systémy užívané v léčbě chronických
nemocí dýchacího ústrojí s obstrukcí dýchacích cest. Remedia
2007;17:26–38.
5 Molina MJ, Rolland FS. Stratospheric sink for chlorofluoromethanes: chlorine atom-catalyzed destruction of ozone.
Nature 1974;249:810–4.
6 Viena convention for protection of the ozone layer. Montreal
protocol on substance that deplete the ozone layer.
IN: United Nations, 1987.
7 Alexander DJ. Safety of propellents. J Aerosol Med 1995;
8(Suppl 1):S29–34.
8 Genderton D, Lewis D, Davies R, at al. Modulite: a means of
designing the aerosols generated by pressurized metered
dose inhalers. Respir Med 2002;96(Suppl D):S3–8.
9 Kašák V, Feketeová E, Špičák V. Analýza chybovosti v užívání
inhalačních systémů v léčbě astmatu. Alergie 2004;6
(Suppl 1):42–8.
10 Kašák V, Feketeová E, Macháčková M, et al. Analýza průzkumu
chybovosti v užívání inhalačních systémů k aplikaci kontrolujících
antiastmatik v léčbě pacientů s perzistujícím astmatem.
Alergie 2008;9(Suppl 1):98–118.
376
chu. Pokud nebyl inhalační systém používán déle než 21 dní, doporučují se provést
tři „cvičné dávky“ do vzduchu, aby byla vidět pomalu se pohybující mlžina. Nejpozději po třech měsících od vložení zásobníku
do Respimatu je třeba jej přestat používat
a znehodnotit, i kdyby nebyly dávky v zásobníku zcela spotřebovány. Z toho je patrné, že samotná inhalace z Respimatu není
složitá, ale v kombinaci s jeho opakovanou
primací bude nutná opakovaná edukace –
jak zdravotníků, tak i pacientů a osob, které se o pacienty starají.
Závěr
Inhalační způsob podávání léků pro
dlouhodobou i úlevovou léčbu CHOPN
a astmatu je účinný a bezpečný, avšak
náročný na vhodný výběr inhalačního
systému, na nácvik správné inhalační
techniky a na její monitorování.
O efektivitě inhalační léčby rozhoduje
každý článek řetězu, neboť řetěz je tak
silný, jak silný je jeho nejslabší článek.
Ideální řetěz inhalační léčby tvoří:
správná diagnóza – správný výběr léku
– správný výběr inhalačního systému –
správná inhalační technika – správné
11 Virchow JC, Crompton GK, Dal Negro R, et al. Importance of
inhaler device in the management of airway disease. Respir
Med 2008;102:10–17.
12 Vecellio E. The mesh nebuliser: a recent technical innovation
for aerosol delivery. Breathe 2006;3:253–9.
13 Brown PH, Ning AC, Greening AP, et al. Peak inspiratory flow
through Turbuhaler in acute asthma. Eur Respir J 1995;
8:1940–1.
14 Engel T, Heinig JH, Madsen F, et al. Peak inspiratory flow and
inspiratory vital capacity of patients with asthma measured
with and without a new dry-powder inhaler device (Turbuhaler).
Eur Respir J 1990;3:1037–41.
15 Pavkov R, Singh D, Reitfeld I, et al. Concept1 (a new single
dose dry powder inhaler) Peak inspiratory flow rate study with
COPD patients. RDD 2008;3:683–6.
16 Kamin WES, Genz T, Roeder M, et al. Mass output and
particle size distribution of glucocorticosteroids emitted from
different inhalation devices depending on various inspiratory
parameters. J Aerosol Med 2002;15:1:65–73.
17 Olséni L, Palmer J, Wollmer O. Quantitative evaluation of
aerosol deposition pattern in the lung in patients with chronic
bronchitis. Physiol Meas 1994;15:41–8.
18 Newman S. Use of gamma scintigraphy to evaluate the
performance of new inhalers. Aerosol Med 1999;12
(Suppl 1):S25–31.
19 Pavia D, Moonen D. Preliminary data from phase II studies
with Respimat, a propellant-free soft mist inhaler. J Aerosol
Med 1999;12 (Suppl. 1):S33–9.
20 Hochrainer D, Hölz H, Kreher C, et al. Comparison of the
aerosol velocity and spray duration of Respimat Soft Mist
monitorování – správná a kontinuální
edukace.4
Nový inhalační systém Respimat
SMI, který bude brzy uveden na český
trh, bude určen pro aplikaci tiotropia,
což je zatím jediné inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem
(LAMA – long-acting muscarinic antagonist) u nás dostupné. Tiotropium je
v současné době považováno za lék
1. volby při léčbě středně těžké CHOPN
(stadium II).24,28 Multidávkový rezervoárový inhalační systém Respimat SMI
produkuje jemnou, pomalu se pohybující mlžinu léku, který má nízkou orofaryngeální a vysokou plicní depozici, což
umožňuje výrazně snížit denní terapeutickou dávku tiotropia na 5 µg, a tím
snížit i jeho systémovou expozici, což
vede k větší bezpečnosti léčby. Respimat SMI je pro pacienty příjemně robustní, má počitadlo dávek s bezpochybnou informací o vypotřebování
všech dávek léku, a navíc je ekologicky
inertní. Spiriva Respimat 2,5 µg pozitivně obohatí portfolio léků určených
k dlouhodobé léčbě CHOPN i v České
republice.
21
22
23
24
25
26
27
28
Inhaler and pressurized metered dose inhalers. J Aerosol Med
2005;18:273–82.
Kunkel G, Megnussen H, Bergmann KC, et al. Respimat
(a new soft mist inhaler) delivering fenoterol plus ipratropium
bromide provides equivalent bronchodilatation at half the
cumulative dose compared with conventional metered dose
inhaler in asthmatic patients. Respiration 2000;67:306–7.
Goldberg J, Freund E, Beckers B, et al. Improved delivery of
fenoterol plus ipratropium bromide using Respimat compared
with a conventional metered dose inhaler. Eur Respir J
2001;17:225–32.
Hodder RV, Schurmann W, Moroni P, et al. Patients with chronic
obstructive lung disease prefer Respimat SMI to PMDI. Chest
2004;126(Suppl):Abstr S806.
Kašák V. Postavení tiotropia v léčbě chronické obstrukční
plicní nemoci. Farmakoterapie 2008;4:99–106.
Caillaud D, Le Merre C, Aguilaninu B, et al. A dose-ranging
study of tiotropium delivered via Respimat Soft Mist Inhaler or
Handihaler in COPD patients. Int J COPD 2007;2:559–65.
Bateman E, Singh D, Smith D. Efficacy and safety of tiotropium
Respimat SMI in COPD in two 1-year randomized studies. Int
J COPD 2010;5:197–208.
Neiwoehner DE, Rice K, Cote C, et al. Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilatator.
Ann Intern Med 2005;143:317–26.
Troosters T, Celli B, Lysting T, et al. Tiotropium as a first
maintenance drug in COPD: secondary analysis of the UPLIFT®
trial. Eur Respir J 2010;36:65–73.
www.farmakoterapie.cz