Souhlas pacienta

w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m
®
micerium
INFORMOVANÝ SOUHLAS KONCOVÉHO UŽIVATELE INDIVIDUALIZOVANÝCH ROVNÁTEK ALL IN VYROBENÝCH NA
ZAKÁZKU V SOULADU S PARAGRAFEM 13 ZÁKONA č. 196/2003*, V SOULADU SE ZÁKONEM O OCHRANě
OSOBNÍCH ÚDAJů č. 101/2000 SB.** A SMěRNICÍ EU 95/46/EC, DÁLE JEN „ZÁKON“
(A) OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJů – ZPůSOB ZPRACOVÁNÍ DAT:
Zákony o ochraně osobních údajů Itálie a české republiky a směrnice EU 95/46/EC společně zaručují, že nakládání s osobními údaji naprosto respektuje
základní lidská práva, svobodu a úctu k jednotlivci, zejména právo na soukromí a osobní identitu.
„Osobní údaje“ jsou i takové informace, které umožňují identifikovat danou osobu, a to i nepřímo.
“Zpracováním“ osobních údajů se rozumí jedna či více z následujících činností: shromáždění údajů, jejich zaznamenání, organizace, uchovávání, zpracovávání, modifikace, selekce, srovnávání, použití, vzájemné propojení, blokování, komunikace, šíření, zrušení a zničení.
Za citlivé údaje se považují osobní údaje umožňující zveřejnění zdravotního stavu, sexuálního života, rasového či etnického původu.
V průběhu probíhající ortodontické léčby se za takové citlivé údaje považují klinické/lékařské informace (včetně rentgenu, snímků, zubních otisků, registrace skusu) koncového uživatele (dále jen „Uživatel“) výrobku All In. Tyto jsou shromažďovány zubařem nebo třetí stranou, kterou Uživatel využije
během lékařské prohlídky.
V rámci ortodontické léčby
- Zubař
- Firma All In S.r.l., na adrese Via Giuntini, 25 – 56023 Novacchi (Pi), Itálie, VAT 01942720507
- Firma Micerium S.p.A, na adrese Via G. Marconi 83 – 16036 Avegno (GE), Itálie, VAT 01199870104
budou mít přístup k osobním údajům, budou shromažďovat a zpracovávat osobní údaje Uživatele (jméno a příjmení, další osobní údaje, klinické či
citlivé údaje související se zdravotním stavem) v mezích daných konkrétní potřebou vzhledem k stanovenému cíli léčby. Osobní údaje budou zpracovány
vhodnou metodou zaručující ochranu soukromí, důvěryhodnost a bezpečnost v souladu s platnými předpisy podle Zákona o ochraně osobních údajů Směrnice EU 95/46/EC a s platným oprávněním Garanta pro ochranu osobních údajů týkajících se nakládání s citlivými osobními údaji.
Zubař a All In S.r.I. umožní přístup k osobním údajům Uživatele a budou je poskytovat firmě Micerium S.P.A, jakožto výhradnímu Distributorovi daného
systému, či autorizovanému zástupci firmy, či třetí straně, jakožto delegovanému zástupci, a to jak během léčby, tak i po ukončení léčby, a to pro účely
týkající se zde popsaného výkonu.
Micerium S.P.A. bude zejména zastávat funkci výhradního distributora výrobku All In jménem výrobce All In S.r.I., a to na základě konkrétní žádosti
Zubaře, který zvolí nejvhodnější léčbu s ohledem na potřeby Uživatele.
*Zákon č. 196/2003 je italský zákon
** Zákon č. 101/2000 Sb. je zákon platný v čR
(B) ÚčEL A METODY ZPRACOVÁNÍ ÚDAJů:
Výše zmiňované údaje shromážděné Zubařem budou zpracovávány firmami Micerium S.p.A a All In S.r.I, a osobou pověřenou jejich zpracováváním.
Údaje slouží nejen pro konkrétní léčebné účely ortodontické péče, ale i pro účely konzultací, studií, výzkumu a publikací, zveřejněných v domácích i zahraničních odborných časopisech. Osobní údaje bude technicky nemožné personálně identifikovat. Použití těchto informací pro účely reklamy či balení,
rovněž pro účely mimo daný kontext je přípustné výhradně na vyžádání a po odsouhlasení subjektem.
Osobní údaje budou zpracovávány výhradně v souladu s logikou a forma jejich uspořádání bude sloužit výlučně stanovenému cíli, účelu a závazku spojeného s vývojem léčby. Uspořádání dat, jejich třídění, zpracování, výběr, porovnávání a obecné použití bude probíhat v souladu se zásadami korektnosti,
zákonnosti a transparentnosti, a to metodami majícími přímou souvislost s jejich daným účelem. Zpracovávání osobních údajů bude probíhat po dobu
nezbytně nutnou k dosažení léčebného výsledku. Osobní data mohou být případné později zpracována a přeměněna v anonymní údaje. Taková data
mohou být v konečném důsledku publikována a/nebo prezentována na kongresech domácího či mezinárodního formátu a na vědeckých setkáních.
V případě předčasného ukončení/přerušení léčby Uživatelem (léčbu lze přerušit kdykoliv bez udání důvodu), budou nashromážděná data nadále zpracovávána výše popsaným způsobem s omezením na vědecké účely a v rámci platných předpisů. Žádné další informace nebudou získávány ani ke stávajícím údajům přidávány.
Odvolání souhlasu s nakládáním s osobními údaji včetně jejich přenosu (odvolání souhlasu s nakládáním s osobními údaji včetně přenosu lze učinit
kdykoliv bez udání důvodu, avšak následně může dojít k selhání léčby nebo pouze k částečnému úspěchu léčby) musí být sděleno písemně Zubaři a
kopie doručena též All In S.r.I. a Micerium S.p.A. s tím, že se rozumí, že tato žádost se nevztahuje na již zveřejněné údaje. Odvolání souhlasu s právem
nakládat s osobními údaji nebude bránit Zubaři ani firmám All In S.r.I. a Micerium S.p.A. uchovávat údaje, které od počátku léčby či následně po léčbě
neumožní identifikovat subjekt. V takovém případě nebude možné dále získávat další údaje týkající se Uživatele.
(C) ÚDAJE POVINNÉ čI NEPOVINNÉ A NÁSLEDKY PŘÍPADNÉHO ODMÍTNUTÍ ÚDAJE POSKYTNOUT:
Souhlas s nakládáním s osobními údaji, jak je popsáno výše, i pokud jde o údaje nepovinné, je naprosto nezbytný pro účel léčby, stejně jako pro samotné
splnění právních závazků. Bez tohoto souhlasu nemůže Zubař léčbu za použití neviditelných rovnátek All In provést.
Exclusive Distributor
Micerium S.p.A., Via G. Marconi, 83 - 16036 Avegno (Ge) - Italy
Tel. (+39) 0185 7887 880 • Fax (+39) 0185 7887 970 • e-mail: [email protected] • www.allinmicerium.com
COD. 1DBIS – Liberatoria Pag. 1 di 2
Manufacturer
ALL IN srl Via Giuntini, 25 - 56023 Navacchio (Pi) Tel. (+39) 050 75 19 900 Resp. ODT./CDT L.Giangrasso: Sanità /Health Minist. Reg. N. ITCA01027224
w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m
(D) SDěLOVÁNÍ A ŠÍŘENÍ ÚDAJů:
Osobní údaje, včetně citlivých údajů, nebudou přístupny třetím stranám, s výjimkou jejich anonymní prezentace pro účely výzkumu, studia, technickovědecké odborné komunikace
(E) PRÁVO SUBJEKTU ÚDAJů K INFORMACÍM DLE „ZÁKONA“ A SMěRNICE EU 95/46/EC
Jako osoba, které se nakládání osobních údajů týká, Uživatel bude moci kdykoli uplatnit právo přístupu subjektů údajů k informacím stanovené „Zákonem“
a Směrnicí EU 95/46/EC (včetně práva např. na získání potvrzení o existenci těchto údajů, právo na znalost obsahu uchovávaných údajů, účelu a
způsobu léčby, ověření přesnosti, právo na požadavek na případnou integraci, modifikaci a/nebo odstoupení od léčby a také právo na odmítnutí zpracovávat osobní data). Budete mít nárok kdykoli uplatnit svá výhradní práva uvedená v „Zákoně“, a to jak u Zubaře či jeho prostředníka, tak u firmy Micerium S.p.A a All In S.r.I.
F) OSOBY OPRÁVNěNÉ K NAKLÁDÁNÍ S ÚDAJI:
Obě firmy, držitelé osobních údajů, dodržují pravidla daná Zákonem na ochranu osobních údajů a stanovily, že pan Renzo Morelli (zodpovědný za nakládání s údaji za firmu All In S.r.I) a paní Maria Picarelli (právní zástupce firmy Micerium S.p.A) budou pověřenými osobami v souvislosti s nakládáním
s citlivými údaji. Uvedené firmy jsou připraveny poskytnout další informace ohledně nakládání s osobními a citlivými údaji.
SOUHLAS S NAKLÁDÁNÍM A ZPRACOVÁNÍM ÚDAJů (ZUBNÍ PRAXE ............................................................................................................................................
Žádáme Vás o souhlas s nakládáním s Vašimi osobními údaji, a to výhradně pro potřeby provedení ortodontické léčby prostřednictvím neviditelných
rovnátek All In.
Já zde podepsány (tiskací písmena) .............................................................................................................Jako: (prosíme označte)
 Koncový uživatel aparátu All In
 Právní zástupce koncového uživatele aparátu All In
 Rodič nezletilého dítěte/koncového uživatele
Příjmení …...............................……. Jméno….....................................................…
Příjmení........................................………. Jméno….....................................................................
Potvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a se zněním Informovaného souhlasu koncového uživatele v souladu se Zákonem o ochraně osobních údajů a Směrnicí
EU 95/46/EC, jako součástí tohoto formuláře, o kterém prohlašuji, že jsem přečetl/a v plném rozsahu.
• Souhlasím s nakládáním s běžnými a citlivými osobními údaji mé osoby a/nebo svěřené osoby do péče a/nebo nezletilé/ho syna/dcery, jak je popsáno
výše v Informovaném souhlasu, která budou shromažďována za účelem ortodontické léčby a za podmínek stanovených v Informovaném souhlasu.
ANO ❑
NE ❑
• Souhlasím se sdělováním osobních údajů, včetně citlivých údajů mé osoby a/nebo svěřené osoby do péče a/nebo nezletilé/ho syna/dcery, jak je
popsáno výše v Informovaném souhlasu, které budou shromažďovány za účelem ortodontické léčby a za podmínek stanovených v Informovaném souhlasu.
Souhlas se vztahuje také na související léčbu prováděnou stejnými subjekty, jimž byl dán souhlas se sdělováním osobních údajů, pro účely a za podmínek
uvedených v Informovaném souhlasu.
ANO ❑
NE ❑
• Souhlasím se zveřejněním informací o (prosíme označte):
❑ mé osobě
❑ synovi/dceři
❑ svěřené osobě
• Shora zmíněný subjekt publikovaný v odborných a vědeckých časopisech v jakémkoliv jazyce, v podobě tištěné, elektronické či v jiném formátu, který
může být použit společnostmi Micerium S.p.A., a All In S.r.I nyní i v budoucnu.
ANO ❑
NE ❑
Jsem si vědom/a, že bez poskytnutí souhlasu s nakládáním s osobními a citlivými údaji a souhlasu s jejich sdělováním tak, jak je uvedeno v Informativním
souhlasu, nebude léčba s neviditelnými rovnátky All In možná.
S úctou
Podpis Uživatele nebo právního zástupce
Datum
Exclusive Distributor
Micerium S.p.A., Via G. Marconi, 83 - 16036 Avegno (Ge) - Italy
Tel. (+39) 0185 7887 880 • Fax (+39) 0185 7887 970 • e-mail: [email protected] • www.allinmicerium.com
COD. 1DBIS – Liberatoria Pag. 2 di 2
Manufacturer
ALL IN srl Via Giuntini, 25 - 56023 Navacchio (Pi) Tel. (+39) 050 75 19 900 Resp. ODT./CDT L.Giangrasso: Sanità /Health Minist. Reg. N. ITCA01027224