gwarancja_wplaty pienieznej_v8_17_06_11__a__CZ

Telefoniczne Centrum Obsługi Klienta / Klientské
telefonické oddělení: +48 22 521 10 10
www.viatoll.pl, e-mail: [email protected]
Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad
ul. Wronia 53, 00-874 Warszawa
DEKLARACJA WPŁATY KWOTY PIENIĘśNEJ W CELU ZABEZPIECZENIA NALEśNOŚCI
ZWIĄZANYCH Z UMOWĄ DOTYCZĄCĄ KONTA Z ODROCZONĄ PŁATNOŚCIĄ
Prohlášení o složení peněžního zajištění závazků vyplývajících ze smlouvy o účtu s
odloženou splatností.
DANE POS / POS ÚDAJE:
POS ID:
Nazwa Lokalizacji POS / POS localizace:
Numer zgłoszenia w systemie / Číslo přihlášení v systému:
DANE UśYTKOWNIKA / ÚDAJE UŽIVATELE
Imię i nazwisko / Jméno a příjmení:
Nazwa firmy / Název společnosti:
Adres / Adresa:
Numer klienta / Č. klienta:
Niniejszym deklaruję, iŜ dokonam wpłaty niŜej wymienionej kwoty na rzecz GDDKiA przelewem bankowym
tytułłem zabezpieczenia całłoś
ści naleŜ
Ŝnoś
ści z tytułłu opłłat elektronicznych, związanych z umową dotyczącą konta z
odroczoną płatnością.
Tímto prohlašuji, že složím níže uvedenou částku ve prospěch GDDKiA bankovním převodem za účelem zajištění závazků z mýtného
vyplývajících ze smlouvy o účtu s odloženou splatností.
Kwota / Částka:
PLN
Słownie / Slovy:
na niŜej wymienione konto bankowe GDDKiA / na níže uvedený bankovní účet GDDKiA:
62 1130 1017 0020 1172 7820 0022
Przyjmuję do wiadomości, iŜ podpisanie Umowy dotyczącej konta z odroczoną płatnością będzie moŜliwe tylko
po okazaniu dowodu dokonania wpłaty powyŜszej kwoty na wskazany rachunek bankowy GDDKiA, oraz Ŝe z
tytułu wpłaty wyŜej wymienionej kwoty nie będą przysługiwać Ŝadne odsetki.
Wpłacona kwota zostanie zwrócona po rozwiązaniu umowy dla konta z odroczoną płatnością w terminie
czternastu dni od daty wskazania przez UŜytkownika podmiotowi, z którym zostanie podpisana w/w umowa
numeru konta bankowego, na który powinien zostać dokonany zwrot tej kwoty.
Beru tímto na vědomí, že uzavření smlouvy o účtu s odloženou splatností bude možné jen po předložení dokladu o složení výše
uvedené částky na uvedený bankovní účet GDDKiA a že ze složení výše uvedené částky nevyplývá žádný nárok na úrok.
Složená částka bude vrácena po ukončení smlouvy o účtu s odloženou splatností ve lhůtě 14 dnů ode dne, kdy uživatel předá
subjektu, se kterým byla podepsána výše uvedená smlouva, číslo bankovního účtu, na který má být vrácena
uvedená částka.
Miejsce i data / Místo a datum
Podpis/ Podpis