Patentní foramen ovale a CMP

Patentní foramen ovale a
CMP:
„evidence based medicine“ z
pohledu neurologa
A. Bártková
Komplexní cerebrovaskulární centrum,
Neurologická klinika LF a FN Olomouc
n 
PFO je běžným nálezem, vyskytuje u ¼ obecné populace
n 
n 
n 
Aneuryzma septa síní (ASA) asociováno s PFO v 70%
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Sekční studie 17-27%
Echokardiografické studie 3,2-18%
Prevalence ASA u neselektované populace 1-8%
1564 L. Bottalo - popsal PFO
1877 J.Cohnheim - objasnil mechanizmus paradoxní
embolizace jako příčiny iktu
PFO: innocent or guilty?
PFO: incidental or pathogenic?
PFO: thrombotic structure or incidental findings?
PFO: never ending story..........
Riziko vzniku 1. iktu při PFO
2 prospektivní studie:
n 
The Northern Manhattan study NOMAS
n 
incidence iktu
n 
n 
u osob s PFO 12.2 / 1.000 osob/rok
u osob bez PFO 8.9/1.000 osob/rok (p=0.5)
n 
n 
SPARC study
n 
n 
PFO (hazard ratio 1.64, 95% CI 0.87 to 3.09)
(hazard ratio 1.46, 95% CI 0.74 to 2.88, p=0.28)
primární preventivní intervence nemá význam – vysoké risk to benefit ratio
J Am Coll Cardiol 2007;49:797–802
J Am Coll Cardiol 2006;47:440 –5
NOMAS: doba do vzniku iktu
Kryptogenní CMP a PFO
n 
Kryptogenní CMP: příčina není identifikována
n 
25% všech CMP je kryptogenních
n 
n 
n 
50% u mladších pacientů
PFO u 45% všech pacientů s kryptogenní CMP; (>50% u
mladších)
výskyt PFO u osob s kryptogenním iktem oproti kontrolám se známou
příčinou iktu
n 
OR 2,9 (2,1-4,0)
n  Mladší populace s PFO OR 5,1 (3,3-7,8)
n  Starší populace s PFO OR 2,0 (>1-3,7)
n  PFO + ASA OR 8,9 (1,2-64,0)
Stroke.2009;402:349-2355
PFO incidentální či patogenní?
Pathogenic PFO
n 
Pokud je předpokládaná prevalence PFO u populace s kryptog. iktem
40%, obecné populace 25% a u pak u ½ pacientů s kryptog. iktem je
PFO pravděpodobně incidentálním nálezem!!!!!
n 
n 
n 
n 
33% (28-39%) pravděpodobnost, že PFO je incidentální
20% (16-25%) u mladších pacientů s kryptogenním iktem
48% (34-66%) u starších pacientů s kryptogenním iktem
11% (4-31%) pravděpodobnost , že PFO+ASA je incidentální
Stroke.2009;402:349-2355
Riziko recidivy CMP proti non PFO kontrolám
n 
Metaanalýza 15
studií
n 
n 
n 
4 studie s kontrolní
skupinou bez PFO
RR pro recidivu infarktu a
TIA 1,1 (95% CI 0,8-1,5)
RR pro recidivu infarktu
0,8 (95% CI 0,5-1,3)
Neurology.2009;73:89-97
Interpretace metaanalýzy
n 
n 
Nebylo prokázáno vyšší riziko recidivy iktu u pac. s
PFO oproti kontrolám s kryptogenním iktem bez PFO
Vzhledem k relativně benignímu přirozenému
průběhu tedy nelze doporučit uzávěr PFO (do
výsledků probíhajících randomizovaných klin. studií)
Neurology.2009;73:89-97
n 
Tento výsledek , ale nelze přijmout bez výhrad,
neboť riziko recidivy u pac. s kryptogenním iktem je
vyšší než-li u populace bez anamnézy TIA nebo
mozkového infarktu infarktu
Faktory zvyšující riziko recidivy iktu
n 
Charakteristiky PFO a ASA:
n 
n 
n 
n 
velikost,stupeň PL shuntu,
exkurzibilita septa
Eustachova chlopeň –
reziduum chlopně sinus
venosus
Strukturální variace pravé
síně - Chiariho síťka
Zvýšení tlaku v pravé síni plicní hypertenze
Faktory zvyšující riziko recidivy iktu
n 
French PFO/Atrial Septal Aneurysm Study
n 
Asociace PFO a ASA zvyšuje riziko recidivy iktu 4x,
neprokázán vliv velikost PFO a stupeň PL shuntu
n 
The PFO in Cryptogenic Stroke Study –PICSS
n 
CODICIA Study
n 
Velikost PFO a stupeň PL shuntu, přítomnost PFO+ASA
nezvyšují riziko recidivy
NEJM.2001;345:1740-1746
Circulation 2002;105:2625-2631
Stroke.2008;39:3131-3136
Medikamentózní terapie: PICSS
n 
n 
n 
K. acetylsalicylová 325mg
Warfarin dle INR 2,04 (1,4-2,8)
U pac. s PFO nebyl prokázán statisticky významný rozdíl
pro riziko vzniku recidivy u pac. léčených warfarinem či k.
acetylsalicylovou ve 2-letém sledování
n 
n 
n 
p 0.49; HR 1.29; 95% CI 0.63-2.64;
Riziko úmrtí nebo iCMP 16.5% versus 13.2%; p=0,28
Warfarin je statisticky nesignifikantně účinnější, ale s
vyšším výskytem hemoragií p=0,001
n 
n 
velké hemoragie aAR 1-2%
malé hemoragie aAR 10-20%
Intervenční terapie
Perkutánní PFO uzávěr
n  Metaanalýza „case control“ studií
Roční výskyt TIA a infarktu
n  Medikamentózně léčení 3,8-12%
n  Endovaskulárně léčení 0-4,9%
Komplikace „velké“
exitus, krvácení, srdeční
tamponáda,fatální plicní embolie 1,5%
n 
n 
Komplikace „malé“ periprocedurální
síňové arytmie, zalomení,trombóza či
embolizace okludéru, vzduchová
embolie -7,9%
Ann Intern Med 2003;139:753-760
CLOSURE I – předběžné výsledky
Předběžné výsledky 11/2010
n  Randomizovaná studie srovnavající efekt permanentního uzávěru
PFO STARFlex® a dočasné medikamentózní terapie ( aspirin
+clopidogrel 6 měsíců po uzávěru, následně aspirin po dobu 18
měsíců) proti medikamentózní terapii aspirin, v sekundární
prevenci ischemického iktu u pacientů s PFO
2-leté sledování
n  Výskyt recidivy 5.9% v endovaskulární větvi vs 7.7% v
medikamentózně léčené větvi, p=0.30
n 
n 
n 
Velikost PL zkratu ani přítomnost ASA neovlivnila riziko recidivy
V intervenční větvi byla vyšší incidence závažných vaskulárních
komplikací (3.2% vs 0%, p<0.001) a fibrilace síní (5.7% vs 0.7%,
p<0.001).
Souhrn
n 
n 
n 
n 
Přítomnost PFO nezvyšuje riziko recidivy iktu nebo
exitu u medikamentózně léčených pacientů s
kryptogenním ischemickým iktem
Asociace PFO a ASA může zvyšovat riziko recidivy
iktu u pacientů pod 55 let
Není signifikantní rozdíl mezi efektem warfarinu a
aspirinu na riziko recidivy iktu nebo exitu
Není dostatečně stanoven stanoven vzájemný poměr
efektivity konzervativní verzus intervenční terapie
n 
Čekáme výsledky dalších randomizovaných studií
(RESPECT, REDUCE, P-C trial)
ESO, AAN, ASA,AHA doporučení
n 
n 
Antiagregační terapie:
jako prevence recidivy (třída Ia, LoE B)
Antikoagulační terapie:
n 
u vybraných pacientů s vysokým
tromboembolickým rizikem
n 
n 
n 
Hyperkoagulační stav
Průkaz HŽT (třída IIa, LoE C)
Perkutánní uzávěr PFO:
by měl být zvážen u mladších pacientů s recidivující CMP
navzdory medikamentózní terapii
n 
n 
Nebo ve stejných podmínkách jako antikoagulační terapie (třída IIb,
LoE C).
Závěr:
Perkutánní uzávěr indikovat až na
základě rozvahy o etiopatologické
roli PFO při vzniku kryptogenního
a stanovení poměru
profit kontra riziko pro každého
pacienta individuálně,
nikoli na základě pouhé přítomnosti
PFO u pacienta s kryptogenním
iktem.
Použitá literatura:
n 
n 
n 
n 
n 
Homma S et al.Effect of medical treatment in stroke patient with
patent foramen ovale:Patent Foramen Ovale in Cryptogenic
Stroke Study. Circulation 2002;105:2625-2331
Alawi A et al. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke:
Incidental or pathogenic? Stroke 2009;40:2349-2355
Almekhlafi MA.et al. Recurrent cerebral ischemia in medically
treated patent foramen ovale: A meta-analysis. Neurology
2009;73:89-97
Thaler DE.et al. Patent foramen ovale: Rethinking trial strategies
and treatment.Curr Opin Neurol 2010;23(1):73-78
Carpenter DA. et al. Patent foramen ovale and stroke:Should
PFOs be clodesed in otherwise cryptogenic stroke? Curr.
Atheroscler Rep 2010;12:251-258
Použitá literatura:
n 
n 
n 
n 
n 
O´Gara PT et al. Percutaneuos device closure of patent
foramen ovale for secondary stroke prevention. Circulation
2009; 119:2743-2747
Bonvini RF et al. Incidence of atrial fibrilation after percutaneous
closure of patent foramen ovale and small septal defects in
patients presenting with cryptogenic stroke. Int J of Stroke
2010;5:4-9
Meissner I et al. Patent Foramen Ovale: Innocent or Guilty? Am
Coll Cardiol 2006;47:441-445
Di Tullio M et al.Patent Foramen Ovale and the Risk of
Ischemic Stroke in a Multiethnic Population. J Am Coll Cardiol
2007;49:797–802
Děkuji za pozornost