3/19 Chirurgie benigních kostních afekcí

Praktick˘ rádce zubního lékafie
3/19
Dentoalveolární chirurgie
str. 1
3/19
Chirurgie benigních kostních afekcí
MUDr. Martin Záhofiík
Benigní kostní afekce
Mezi nejãastûj‰í benigní kostní afekce patfií kostní cysty,
benigní odontogenní tumory a benigní neodontogenní
afekce ãelistí. U kaÏdé skupiny bude podrobnû pojednáno
o nejãastûj‰ích afekcích.
Kostní cysty
Cysta je uzavfiená patologická dutina v kostech nebo mûkk˘ch tkáních. Skládá se z obalu (stûny), epiteliální v˘stelky a b˘vá vyplnûna tekut˘m nebo ka‰ovit˘m obsahem.
Kostní cysty se dle WHO klasifikace dûlí na zánûtlivé a v˘vojové, u kter˘ch dále rozli‰ujeme odontogenní a neodontogenní. Dále bude podrobnûji pojednáno o nejãastûj‰ích kostních cystách.
Dûlení cyst orofaciální oblasti
Dûlení cyst orofaciální oblasti dle WHO z roku 1992
Epiteliální cysty:
• V˘vojové odontogenní cysty
– Folikulární cysta
– Erupãní cysta
– Laterální periodontální cysta
– Gingivální cysta dospûl˘ch
• Zánûtlivé odontogenní cysty
– Radikulármí cysta
– Reziduální cysta
– Paradentální cysta
• Neodontogenní cysty
– Cysta ductus nasopalatini
– Cysta nasolabiální (cysta mûkk˘ch tkání)
– Globulomaxilární léze (Cysta globulomaxilární)
kvûten 2010
3/19
Praktick˘ rádce zubního lékafie
str. 2
Dentoalveolární chirurgie
Neepiteliální cysty (nepravé cysty):
– Solitární kostní cysta
– Aneurysmální kostní cysta
Radikulární cysta
Nejãastûj‰í zánûtlivou kostní cystou je radikulární cysta.
Pochází z Malasezov˘ch hnízd, coÏ jsou epiteliální zbytky
Hertwigovy pochvy lokalizované v periodonciu. Chronick˘m dráÏdûním mikrobiální infekcí gangrenózních zubÛ
dochází k proliferaci tûchto epiteliálních ostrÛvkÛ. Epitelové pruhy vrÛstají do periapikálního granulomu, vytváfiejí
ostrÛvky granulaãní tkánû, které postupnû nekrotizují, následnû se spojí a vytvofií jednotnou dutinu. Obsah cysty
má vy‰‰í osmotick˘ tlak neÏ je v okolí, coÏ vede k nasávání tekutiny do nitra cysty, zv˘‰ení intraluminálního tlaku
a expanznímu rÛstu cysty.
Klinické projevy
Malé radikulární cysty jsou zpoãátku asymptomatické. Jak
se postupnû zvût‰ují vedou k vyklenutí alveolárního v˘bûÏku a nûkdy dochází i ke sklonu korunek, jak roztlaãují
kofieny sousedních zubÛ. Rozsáhlé cysty postupnû ztenãují kostní kryt a nakonec mÛÏe b˘t stûna cysty v kontaktu jen s periostem, coÏ vede ke vzniku fluktuace. Nûkdy
mÛÏe dojít ke zhnisání cystického obsahu, coÏ klinicky pfiipomíná periostitidu.
Rentgenologick˘ obraz
Rentgenologicky cysta vypadá jako oválné aÏ kulovité projasnûní, ostfie ohraniãené, s lemem sklerotické kosti. Projasnûní navazuje na periodontální ‰tûrbinu nevitálního
zubu a pfii vût‰í velikosti nûkdy roztlaãuje kofieny sousedních zubÛ. Diferenciálnû diagnosticky mÛÏeme pom˘‰let
na periapikální granulom, jinou kostní cystu nebo benigní tumor.
Terapie
Léãba spoãívá v odstranûní chronického dráÏdûní a exstirpaci ãi marsupializaci cysty. Gangernózní zub je nutno
nejprve endodonticky o‰etfiit nebo ho rovnou extrahovat.
Pokud jsme se rozhodli zub zachovat, postupuje se podobnû jako pfii resekci kofienového hrotu. Odklopí se mukoperiostální lalok a v oblasti apexu zubu se nad cystickou
dutinou snese alveolární kost. Dále se resekují asi 2–3 mm
kofienového hrotu zubu tak, aby bylo moÏno kompletnû
exstirpovat cystick˘ vak. Okraje lÛÏka se po odstranûní
cysty egalizují a celé operaãní pole se vypláchne fyziologick˘m roztokem. Ránu ‰ijeme jednotliv˘mi stehy, které
se odstraÀují za 7 dní po v˘konu (viz FOTO 390, 391, 392,
393, 394, 395, 396, 397, 398, 399).
kvûten 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie
3/19
Dentoalveolární chirurgie
str. 3
Pokud jsem se rozhodli zub extrahovat a jedná se o malou cystu (asi do 1 cm v prÛmûru) je moÏné cystick˘ vak
exstirpovat pfies prázdné lÛÏko po extrahovaném zubu.
Tento postup se nejvíce uÏívá v pfiípadû mal˘ch cyst u molárÛ.
Marsupializace, cystostomie je ‰iroké otevfiení cystického
vaku do dutiny ústní s ponecháním vût‰í ãásti cystického
vaku. Provádí se v pfiípadû rozsáhl˘ch cyst pfii jejichÏ exstirpaci by mohlo dojít k poranûní dÛleÏit˘ch anatomick˘ch
struktur.
Reziduální cysta
Reziduální cysta histologicky odpovídá radikulární cystû.
Pokud je extrahován zub s radikulární cystou a ta se neodstraní, její rÛst pokraãuje a vzniká tak reziduální cysta
(viz FOTO 400).
Folikulární cysta
Folikulární cysta je nejãastûj‰í v˘vojová cysta. Vût‰inou se
nachází u dolních tfietích molárÛ. Podle doby vzniku mÛÏe
b˘t cysta se zubem nebo bezzubá. Ta vzniká ze sklovinného epitelu dfiíve, neÏ dojde k formování tvrd˘ch zubních
tkání. Podrobnûji je o folikulárních cystách pojednáno
v kapitole Chirurgie dolních tfietích molárÛ.
Cysta ductus nasopalatini
Vychází z epiteliálních zbytkÛ ductus nasopalatinus v canalis incisivus. Odontogenní infekce nebo trauma vedou
ke vzniku cysty, která se projevuje jako mûkké zdufiení
v oblasti horních stfiedních fiezákÛ. Rentgenologicky se
projevuje jako dobfie ohraniãené projasnûní hru‰kovitého
tvaru mezi kofieny horních stfiedních fiezákÛ. U fiady pacientÛ mÛÏeme na rentgenogramu vidût roz‰ífien˘ ductus
nasopalatinus a otázkou je, kdy tento nález jiÏ povaÏujeme za cystu. Vût‰ina autorÛ uvádí, Ïe pfii roz‰ífiení projasnûní nad 7 mm se jiÏ jedná o cystu.
Léãba spoãívá v exstirpaci cysty, s rizikem po‰kození nervovû cévního svazku procházejícího kanálem a následnou
permanentní anestézií malého okrsku sliznice za horními
stfiedními fiezáky. Zvlá‰tû u star‰ích pacientÛ hypestezie
v této oblasti zpÛsobuje problémy s vyslovováním nûkter˘ch slov.
Globulomaxilární léze (Cysta
globulomaxilární)
Jedná se o lézi v oblasti srÛstu premaxily s maxilou, tedy
mezi horním postranním fiezákem a ‰piãákem. Na rentgenogramu se projevuje jako dobfie ohraniãené projasnûní
oválného, hru‰kovitého tvaru, které mÛÏe roztlaãovat kofieny sousedních zubÛ.
V souãasné dobû se tato jednotka jiÏ nepovaÏuje za fisurální cystu, ale bylo prokázáno, Ïe afekce v minulosti povaÏované za fisurální cystu mûly vût‰inou odontogenní
kvûten 2010
3/19
Praktick˘ rádce zubního lékafie
str. 4
Dentoalveolární chirurgie
pÛvod a jednalo se o periapikální granulom nebo radikulární cystu. Aãkoliv tedy tato jednotka existuje jako klinick˘ a rentgenologick˘ pojem-globulomaxilární cysta-vût‰inou se jedná o periapikální granulom, radikulární cystu,
keratocystick˘ odontogenní tumor nebo ménû ãasto centrální obrovskobunûãn˘ granulom, odontogenní myxom
nebo adenomatoidní odontogenní tumor.
Benigní odontogenní tumory
Benigní odontogenní tumory se dûlí na epiteliální, mesenchymální a smí‰ené. Základním znakem pro epiteliální je nepfiítomnost tvrd˘ch zubních tkání. Pro mesenchymální je typická tvorba mesenchymální tkánû a pfiípadnû
i cementu. Smí‰ené ãasto vytváfiejí tvrdé zubní tkánû typu
skloviny a dentinu.
Epiteliální:
– Ameloblastom
– Keratocystick˘ odontogenní tumor
– Kalcifikující epiteliální odontogenní tumor
– Adenomatoidní odontogenní tumor
– DlaÏdicobunûãn˘ odontogenní tumor
Mesenchymální:
– Odontogenní myxom
– Centrální odontogenní fibrom
– Cementoblastom
– Periapikální cementová dysplazie
Smí‰ené (epitelomesenchymální):
– Ameloblastick˘ fibrom
– Ameloblastick˘ fibroodontom
– Odontom
– Odontoameloblastom
Ameloblastom
Ameloblastom dfiíve znám˘ jako adamantinom je benigní
epiteliální tumor s pomûrnû ãast˘m v˘skytem, expanzivním rÛstem a schopností recidiv pfii nekompletním odstranûní. Po del‰í dobû rÛstu nebo opakovan˘ch recidivách mÛÏe malignû degenerovat.
Patogeneze
Vychází z epitelu sklovinného orgánu, Malassezov˘ch
hnízd, bazální vrstvy epitelu sliznice dutiny ústní nebo epiteliální v˘stelky folikulárních cyst.
Klinick˘ obraz
Nejãastûji se vyskytuje kolem 40. roku vûku, typickou lokalizací je tûlo a úhel dolní ãelisti. Léze je vût‰inou asymptomatická a projeví se aÏ deformací ãelisti nebo ménû ãasto zmûnou polohy zubÛ. Nádor je vût‰inou tvofien rÛznû
velk˘mi cystami, které spolu navzájem komunikují, jsou
kvûten 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie
3/19
Dentoalveolární chirurgie
str. 5
vystlané vaskularizovanou membránou a vyplnûné vazkou tekutinou.
Nûkteré formy mohou b˘t i smí‰ené a solidní, kde je tekut˘ obsah nahrazen pevnou nádorovou tkání.
Rentgenologick˘ obraz
Na rentgenogramu vypadá jako unilokulární nebo multilokulární projasnûní, dobfie ohraniãené od okolí, se sklerotick˘m okrajem. Rentgenologick˘ obraz nejãastûji pfiipomíná radikulární cystu, keratocystick˘ odontogenní
tumor, kalcifikující epiteliální odontogenní tumor nebo
centrální obrovskobunûãn˘ granulom.
Terapie
Léãba záleÏí na formû tumoru. U solidních forem se provádí exstirpace s neporu‰en˘m pouzdrem, u ostatních se
ãelist resekuje.
Keratocystick˘ odontogenní tumor
Poprvé byla tato jednotka popsána v roce 1956 Philipsenem, kter˘ jí dal název odontogenní keratocysta. V roce
2003 byl pracovní skupinou WHO její název zmûnûn na keratocystick˘ odontogenní tumor, kter˘ lépe vystihuje jeho
lokálnû destruktivní potenciál a schopnost recidivovat pfii
nekompletním odstranûní.
Patogeneze
PÛvod keratocystického odontogenního tumoru není zcela
jasn˘, uvádí se, Ïe vychází buì z pozÛstatkÛ lamina dentalis, nebo z bunûk bazální vrstvy epitelu sliznice dutiny ústní. Maximum v˘skytu je ve 3. dekádû Ïivota s pfievahou
u muÏÛ. Vût‰inou postihuje dolní ãelist (65–83 %), nejãastûji ãelistní úhel. Mnohoãetné keratocystické odontogenní
tumory jsou popisovány u lidí s vrozen˘m syndromem nevoidních bazaliomÛ (GorlinÛv-GoltzÛv syndrom). Dal‰ími
projevy tohoto onemocnûní jsou mnohoãetné basaliomy,
epidermální koÏní cysty, kalcifikace falx cerebri, defekty Ïeber, hypertelorismus, spina bifida, kyfoskolioza a dal‰í.
Na rozdíl od odontogenních cyst neroste tento tumor jen
nasáváním tekutiny z okolí, ale zdá se Ïe za pomûrnû rychl˘ rÛst zodpovídají i enzymy, tvofiené buÀkami tohoto tumoru, které destruují okolní kost. Popisovány jsou pomûrnû ãasté recidivy, uvádí se v 5–60 %, pfiiãemÏ vy‰‰í procento
pfiipadá na postiÏení vûtve dolní ãelisti. Za jednu z moÏn˘ch
pfiíãin tak ãast˘ch recidiv se povaÏuje ponechání satelitních
cyst, coÏ jsou men‰í cysty související s hlavní.
Diagnostika
Vût‰inou je tento tumor asymptomatick˘, pokud je velk˘,
projevuje se bolestí, zdufiením ãelisti a tvorbou intraorálních pí‰tûlí.
kvûten 2010
3/19
Praktick˘ rádce zubního lékafie
str. 6
Dentoalveolární chirurgie
Diagnostiku usnadÀují zobrazovací metody jako nativní
RTG a CT. Na klasickém rentgenovém snímku tento tumor
vypadá jako unilokulární ãi multilokulární projasnûní.
Malé unilokulární keratocystické odontogenní tumory mohou nejãastûji imitovat periapikální granulom, radikulární,
parodontální ãi folikulární cystu. Rozsáhlé multilokulární
tumory nejvíce pfiipomínají ameloblastom, centrální obrovskobunûãn˘ granulom, odontogenní myxom ãi aneurysmální kostní cystu (viz FOTO 401, 402).
Histologie
Koneãnou diagnózu je vÏdy moÏno stanovit aÏ na základû
histologického vy‰etfiení. Pro keratocystick˘ odontogenní
tumor je typická tenká epiteliální stûna bez síÈov˘ch spojek (rete ridges), vícevrstevnat˘ dlaÏdicobunûãn˘ epitel
tvofien˘ 5–8 vrstvami keratinocytÛ, kubické i cylindrické
buÀky v bazální vrstvû jsou palisádovitû uspofiádané. Stratum spinosum je sporé, pokud je pfiítomno, jeho buÀky
jeví vakuolizaci. Na povrchu se nachází tenká zvlnûná parakeratotická vrstva. Stûna cysty je tenká a bez známek zánûtu (viz FOTO 403).
Terapie
Léãebn˘ postup zahrnuje enukleaci tumoru s periferní ostektomií. Nûktefií autofii doporuãují místo periferní ostektomie o‰etfiit lÛÏko po odstranûném tumoru Carnoyov˘m
fixaãním roztokem (60 % etanolu, 30 % chloroformu, 10 %
kyseliny octové). Bylo prokázáno, Ïe tato metoda v˘raznû
sniÏuje v˘skyt recidiv. Pokud dojde k perforaci kosti, mûla
by se provést excize pfiilehlé sliznice. V pfiípadû rozsáhl˘ch
postiÏení je nejvhodnûj‰í provést blokovou resekci.
Odontom
Odontom je smí‰en˘ odontogenní tumor, jelikoÏ u nûj nalézáme epiteliální i mesenchymální sloÏku. U plnû diferencovan˘ch odontomÛ nalézáme sklovinu a dentin. Biologicky je odontom povaÏován spí‰e za hamracii neÏ
neoplastick˘ proces. Tyto kalcifikované léze se vyskytují
ve dvou formách. Nûkdy vypadají jako fiada miniaturních
zakrnûl˘ch zubÛ, potom se oznaãuje jako sloÏen˘ odontom. Pokud se jedná o amorfní konglomerát tvrd˘ch zubních tkání oznaãuje se jako komplexní odontom. Hranice
mezi sloÏen˘m a komplexním odontomem je velmi plynulá, a proto pfiesné rozli‰ení variant je moÏné jen v nûkter˘ch pfiípadech.
Odontomy jsou afekce dûtského vûku a mlad˘ch dospûl˘ch. Uvádí se, Ïe ve frontálním úseku chrupu se sloÏené
odontomy vyskytují ãastûji neÏ komplexní, které jsou zase
ãastûj‰í v laterálním úseku chrupu. Klinicky se projevují
perzistencí doãasného zubu a opoÏdûn˘m profiezáváním
ãi retencí zubu stálého. Dále mÛÏe odontom zpÛsobovat
kvûten 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie
3/19
Dentoalveolární chirurgie
str. 7
tuhé kostní zdufiení ãelisti. Léze zastiÏené v ran˘ch stádiích v˘voje vypadají na rentgenogramu jako projasnûní
s drobn˘mi rentgenkontrastními ostrÛvky, které podmiÀují vznikající tvrdé zubní tkánû.
RÛstov˘ potenciál tohoto benigního nádoru je limitovan˘.
Po enukleaci tumoru nedochází k recidivám (viz FOTO 404,
405, 406, 407, 408, 409).
Benigní neodontogenní afekce
ãelistí
Benigní neodontogenní afekce ãelistí
– Osifikující fibrom
– Fibrózní dysplazie
– Periapikální cementová dysplazie
– Osteoblastom
– Osteom
– Desmoplastick˘ fibrom
– Chondrom
– Centrální obrovskobunûãn˘ granulom
– Kostní hemangiom
– Granulomatóza Langerhansov˘ch bunûk
– Exostózy
Periapikální cementová dysplazie
Periapikální cementová dyspalzie dfiíve známá jako cementom je benigní jednotka s pomûrnû ãast˘m v˘skytem.
Typicky postihuje zuby dolního frontálního úseku u Ïen
stfiedního vûku. Vût‰inou je postiÏeno více zubÛ souãasnû.
Zpoãátku vypadá jako periapikální projasnûní navazující
na periodontální ‰tûrbinu, ãímÏ imituje periapikální granulom. PostiÏené zuby jsou v‰ak vitální a pacient je bez
obtíÏí. V dal‰ím stádiu dochází k pfiestavbû mûkké tkánû
v kost, coÏ se na rentgenogramu projeví jako ostrÛvky zastínûní v periapikálním projasnûní.
V závûreãné fázi jiÏ afekce vypadá jako zastínûní ohraniãené radiolucentním prstencem. Poté, co afekce dosáhne
opákního stádia, se jiÏ dále nemûní. Tento proces vût‰inou
trvá nûkolik mûsícÛ aÏ let, a mÛÏe b˘t tedy zastiÏen v kterékoliv fázi.
Histologicky je vidût benigní vazivové stroma s nepravideln˘mi trámci rÛznû zralé kosti a s hmotou podobnou cementu.
Diferenciálnû diagnosticky je nutno rozli‰it pfiedev‰ím periapikální granulom a radikulární cystu, jelikoÏ periapikální cementová dysplazie nevyÏaduje Ïádnou terapii v podobû endodontického o‰etfiení ãi extrakce zubu.
Centrální obrovskobunûãn˘
granulom
Centrální obrovskobunûãn˘ granulom je benigní afekce
tvofiená fibroblasty a obrovsk˘mi mnohojadern˘mi buÀkami. Vyskytuje se témûfi v˘hradnû jen v ãelistech, i kdyÏ
kvûten 2010
3/19
Praktick˘ rádce zubního lékafie
str. 8
Dentoalveolární chirurgie
byly popsány i centrální obrovskobunûãné granulomy
v mal˘ch kostech ruky a nohy. Nejãastûji postihuje Ïeny
do 30 let. Uvádí se, Ïe mÛÏe vznikat jako reakce na nitrokostní krvácení nebo zánût. Vût‰inou se vyskytuje v dolní
ãelisti, v oblasti od druhého premoláru po stfiední ãáru,
kterou zfiídka pfiekraãuje. Histologick˘ obraz mÛÏe b˘t
snadno zamûnûn za „hnûd˘“ tumor, kter˘ ãasto provází
pacienty se zv˘‰enou funkcí pfií‰títn˘ch tûlísek. U kaÏdého
pacienta s centrálním obrovskobunûãn˘m granulomem
tedy vy‰etfiujeme hladinu kalcia v séru.
Klinicky se projevuje jako tuhé kostní zdufiení, nebolestivé, kryté sliznicí normálního vzhledu. Na rentgenogramu
má obraz unilokulárního nebo multilokulárního projasnûní, relativnû dobfie ohraniãeného, i kdyÏ s nepravideln˘m
okrajem. Diferenciálnû diagnosticky je moÏná zámûna
s ameloblastomem, keratocystick˘m odontogenním tumorem, odontogenním myxomem nebo periapikálním
granulomem.
Vzhledem k vysoké pravdûpodobnosti recidivy po prosté
exstirpaci nádoru je dobré doplnit v˘kon periferní ostektomií.
Exostózy
Torus mandibularis a torus palatinus jsou nejãastûj‰í
exostózy ãelistí. Rostou pomalu bûhem druhé aÏ tfietí dekády Ïivota a nezpÛsobují obtíÏe.
Torus palatinus nacházíme na tvrdém patfie v oblasi raphe palati. Je to kostní v˘rÛstek kryt˘ normální sliznicí.
Torus mandibularis je lokalizován na lingvální stranû dolní ãelisti v oblasti premolárÛ nad linea mylohyoidea. Vyskytuje se asi u 5-10 % populace, ãastûji u pacientÛ s pfietíÏenou okluzí, napfi. bruxismem.
Klinického v˘znamu exostózy nab˘vají u bezzubého pacienta pfied zhotovením totální snímatelné náhrady, kdy je
nutná ablace. Po odklopení mukoperiostálního laloku nad
exostózou se nûkolika záfiezy fisurov˘m vrtáãkem rozdûlí
na men‰í ãásti, které se potom snesou dlátkem a spodina
se ohladí frézou (viz FOTO 410, 411, 412, 413).
kvûten 2010