eurostroj rally tišnov
Transkript
eurostroj rally tišnov
EUROSTROJ RALLY TIŠNOV 12. - 13. 5. 2006, TIŠNOV, CZECH REPUBLIC Startovní číslo/Start number FIA Central European Zone Historic Rally Trophy FIA Hist. Hanácký rally klub v AČR Na Hraničkách 15 682 01 Vyškov Czech Republic Tel: Fax: PŘIHLÁŠKA / ENTRY FORM / NENNUNG Uzávěrka přihlášek: Closing date of entries: Nennschluss: +420 517 353 137 +420 517 353 137 E-mail: [email protected]; URL: http://www.rallyvyskov.cz 2. 5. 2006 SOUTĚŽÍCI 1. JEZDEC 2. JEZDEC ENTRANT / BEWERBER 1st DRIVER / FAHRER 2nd DRIVER / BEIFAHRER Název týmu Team name / Teamname Příjmení / Surname / Zuname Jméno / Name / Vorname Datum narození Date of birth / Geburtsdatum Národnost / Nationality / Nation Adresa/Adress Ulice / Street / Strasse Město / City / Stadt PSČ / Postal Code Stát / Country / Staat Mobilní tel. / Mobile phone No. Fax E-mail / E-mail address FIA licence číslo FIA licence No. / FIA Lizenz Nr. Vydána kým (ASN) Issued by (ASN) / Ausgestellt von (ASN) Číslo řidičského průkazu Driving lic.No./Fuhrerscheinnummer Korespondenci prosíme zaslat na adresu: Please, send the correspondence to the adress: Korrespondenz zu senden, bitte, auf die Adresse: PODROBNOSTI O VOZIDLE / DETAILS OF THE CAR / FAHRZEUGDETAILS Značka / Make / Fahrzeugmarke SPZ / Registr.No./Kennzeichen Typ / Model / Typenbezeichnung Podvozek / Chassis No./ Fahrgestell Stát reg. / Country of reg. / Zulassungsland Homologace FIA / FIA Homolog. / FIA Homolog. Vlastník vozidla / Car Owner / Fahrzeugbesitzer Rok výroby / Year of Manuf./ Baujahr Obj.válců/Cyl.capacity/Haubraum Each entry form for an event must be accompanied by a photocopy of the first page of the HVIF/HTP. Category 1 Category 2 Category 3 Road cars b.1931-57, Touring/GT cars hom.1958-69 1931 - 1961 1962 - 1969 Touring and GT cars homolog. 1970 - 1975 Touring and GT cars homolog. 1976 - 1981 < 1000 cm3 < 1150 cm3 < 1300 cm3 < 1300 cm3 1001 - 1600 cm3 1151 - 1300 cm3 1301 - 1600 cm3 1301 - 1600 cm3 > 1600 cm3 1301 - 1600 cm3 1601 - 2000 cm3 1601 - 2000 cm3 3 3 > 2000 cm3 1601 - 2000 cm > 2000 cm3 2001 - 2500 cm > 2500 cm3 AKCEPTUJI VKLAD / I ACCEPT ENTRY FEE / ICH AKZEPTIERE DAS NENNGEBÜHR S VOLITELNOU REKLAMOU POŘADATELE BEZ VOLITELNÉ REKLAMY POŘADATELE WITH THE OPTIONAL ORGANISER´S ADVERTISING WITHOUT THE OPTIONAL ARGANISER´S ADVERTISING MIT FREIWILLIGE VERANSTALTERWERBUNG OHNE FREIWILLIGE VERANSTALTERWERBUNG 7 450,- Kč Ano / Yes / Ja Bankovní spojení: Bank Code / BLZ (BIC): 260,- € 13 450,- Kč Ne / No / Nein 470,- € Ano / Yes / Ja Ne / No / Nein ČSOB a.s., pobočka Vyškov, č.ú. 178047391/0300 Account No. / Kontonummer (IBAN): CEKO CZ PP CZ42 0300 0000 0001 7804 7391 Variabilní symbol / Variable Symbol: Číslo licence jezdce / Driver´s Licence No. / Fahrerlizenz Nr. RAZÍTKO ASN / STAMP OF ASN / ASN STEMPEL My, níže podepsaní, tímto prohlašujeme, že se rally zúčastňujeme na vlastní nebezpečí. Seznámili jsme se se zněním propozic a zavazujeme se dodržovat všechny předpisy a pravidla rally, stejně tak jako pokyny a rozhodnutí sportovních komisařů. Potvrzujeme, že všechny údaje uvedené v přihlášce, jsou správné a pravdivé. We, undersigned, hereby declare that we take part in the rally at our own risk. We have knowledge of the Regulations text and undertake to follow all regulations and rules governing the event, as well as instructions and decisions of the Stewards of the Meeting. We confirm that the content od this Entry Form is true and correct. Wiruntenunterzeichnete, damit proklamieren, dass wir an die Rallye auf eigene Gefahr uns beteiligen. Wir haben Ausschreibung kennen zu lernen und wir verpflichten uns alle Vorschriften und Regeln der Rallye einzuhalten, sowie die Anweisungen und die Entschlüsse der Sportkomisäre. Wir bestätigen, d die alle Angaben in der Anmeldung angeführte, richtige und wahrhaftige sind. Místo a datum Place and Date / Ort und Datum Podpis soutěžícího Competitor´s Signature Unterschrift des Bewerbers Podpis jezdce Driver´s Signature Unterschrift des 1. Fahrers Other National International Information about success and good results crew: Year Name of race Car Gr./Class Podpis spolujezdce Co-driver´s Signature Unterschrift des Beifahrers Result Zde nalepte fotokopii dokladu o zaplacení vkladu (poštovní poukázku, převodní příkaz)… Please stick here photocopy of the entryfee payment document (order of payment). Bitte, hier kleben Sie die Kopie von Belegt um Bezahlung des Nenngebührst an. !