Akreditace - MUDr. František Vlček, Ph.D.

Akreditace - MUDr. František Vlček, Ph.D.

Historie a současnost externího
hodnocení aneb proč to všechno děláme
1. Externí hodnocení
ve zdravotnictví
(racio)
Co jsou akreditační standardy
a odkud se berou
•  Doporučené postupy (podobně jako ty klinické)
–  Pro management
–  Pro kontinuitu mezi typy a úrovní péče
–  Pro bezpečí (pacientů, informace, práva atd.)
–  Pro zvyšování kvality
•  Vznikají několika způsoby
–  Evidence-based (výzkum, statistika)
–  Zkušenosti (co funguje či nefunguje)
•  Lokální (auditoři, manažeři)
•  Mezinárodní (ISQua, ISO, WHO a další)
–  Pacienti a plátci (pojišťovny, sdružení pacientů)
–  Legislativa
3
Úrovně regulace (Donabedian)
Vstupy
/struktura
Lidé
Infrastr.
Finance
Léky
Technologie
Informace
Proces
Výstupy
/výsledky
Co
Chování
Kdo
Zdr. stav
Kdy
Spokojenost
Jak
Komplikace
Proč se tolik rozmáhá
externí hodnocení
•  Technický pohled
–  Lidská činnost se čím dál tím víc posuje od
individuální činnosti/odpovědnosti ke kolektivní
–  Výsledek tedy čím dál tím méně závisí na kvalitě
práce jednotlivce
–  Nejčastější problémy/rizika vznikají v oblasti „mezi“
odpovědností jednotlivců (kontinuita)
•  Poptávka
–  Služby (zejména ty hrazené z veřejných prostředků)
byl měly mít co nejuniformější kvalitu – ekvita!
–  Tlak klientů/pacientů na vyšší kvalitu/bezpečí
5
Akreditace vs. inspekce (st. kontrola)
•  Podobnost?
–  Fungují na hodnocení kritérií (standardy vs. legislativa)
•  Rozdíly?
–  Struktura vs. proces a výsledek (viz. např. personální obs.)
–  Odborný vs. politický zájem
–  Kontinuální zlepšování vs. minimální laťka
–  Motivace vs. sankce
–  Obnovování vs. trvalost (např. licence, řidičský průkaz)
•  Styčné plochy?
–  Někdy akreditace supluje inspekci (viz některé standardy)
–  Někdy je kvalita povýšena na úroveň inspekce (soc. péče)
–  Neexistuje jasná hranice
6
2. Historie externího hodnocení
ve světě a v ČR
Počátky externího hodnocení
•  USA v roce 1917 – první standardy a audit
•  Zbytek světa až v osmdesátých a devadesátých
letech 20. stol.
8
Spojená akreditační komise, o.p.s.
• 
• 
• 
• 
Vznikla v roce 1998 (zřizovatelé: ANČR, AČMN)
Obecně prospěšná společnost nově od 4.11.2008
Od 21. 6. 2012 oprávněný hodnotitel kvality a bezpečí
Akreditační standardy:
–  50 akreditačních standardů v roce 1998 – Věstník MZ
–  Nová metodika v roce 2005
–  Nové (již 3.) vydání v 12/2012, účinné od 1/2014
•  105 akreditovaných zdravotnických zařízení V ČR
–  23x následná péče, 10x poliklinika + 4 ambulance
•  Desítky zařízení se k akreditaci připravují
10
Celkem již 4 sady standardů
Celkem již 4 sady standardů
Celkem již 4 sady standardů
Celkem již 4 sady standardů
3. Externí hodnocení
- aktuální legislativa
Zákon 372/2011 Sb.
•  Zákon o zdravotních službách
•  Část devátá (§ 98 – 106)
•  Kdo smí provádět externí hodnocení
–  Nutnost registrace na MZ
–  Hodnotící standardy v prováděcím předpisu
(vyhl. 102/2012 Sb.)
•  Prevence konfliktu zájmů
•  Sankce
17
Vyhl. 102/2012 Sb.
•  Vyhl. o hodnocení kvality a bezpečí
lůžkové zdravotní péče
•  Příloha 1: Minimální hodnotící standardy
(celkem 17)
–  Kvalita, bezpečí, hygiena, nutrice,
rehabilitace, zdravotnická dokumentace,
práva pacientů, identifikace, KPR,
personalistika, prostředí
•  Příloha 2: požadavky na personální
zabezpečení externího hodnocení kvality
18
Legislativa – výhled
•  Další segmenty zdravotní péče
–  Ambulantní péče
–  Záchranné služby?
–  Zdr. péče v zařízeních sociální péče?
•  Navázání na úhradu péče
•  Rozšíření hodnotících standardů a
požadavků na organizace provádějící
externí hodnocení
19
Kazuistika 1
Do nemocnice Nový Bor ve stejný den přijímají
dva pacienty v bezvědomí (oba po utonehodě).
Dle vnitřních pravidel nemocnice jsou
identifikováni jako:
-  Identifikace č. 1: „Neznámý Pacient“
-  Identifikace č. 2: 20150218/0001, resp. 2
20
Kazuistika 1
Oba pacienti jsou po akutním ošetření
(operacích) uloženi na jednotce ARO. Druhý
den se vyskytne potřeba podat jednomu z nich
transfuzi.
Sestra, která transfuzi objednávala,
vybrala na žádance správného pacienta,
vzorek pro stanovené krevní skupiny odebrala
správnému pacientovi.
21
Kazuistika 1
Krevní deriváty jsou objednány jako statim ke
konci pracovní doby.
Dva vaky s erytrocyty přicházejí na pracoviště
v pracovní době, křížová zkouška je provedena
ihned, ale vaky jsou podány, až když na již
proběhne výměna personálu, který pacienty
osobně neznal.
Vinou nesprávné identifikace pacienta, dostává
transfuzi druhý „Nezmámý Pacient“, který
umírá na vážnou transfúzní reakci.
22
Kazuistika 2
Nemocnice Yanhee v Thajsku je renomovaná
a vyhledávaná nemocnice specializující se na
plastickou chirurgii, a to včetně komplexních
výkonů jako je např. změna pohlaví.
Od r. 2011 provozuje tzv. „one-stop“ péči, kdy
pacient přichází tzv. „z ulice“, ihned je přijat,
jsou mu provedena všechna vyšetření a
během jednoho pobytu provedeny všechny
výkony.
23
Kazuistika 2
U změny pohlaví dokonce během jedné,
přibližně patnáctihodinové operace, jsou
pacientovy provedeny všechny zásadní
plastické výkony, kdy v jednom okamžiku
pracují na jednom pacientovi i tři chirurgické
týmy.
24
Kazuistika 2
V prosinci 2014 jsou do nemocnice přijati dva
pacienti různého jména, ale stejného data
narození, jeden pro plastickou operaci nosu,
druhý pro změnu pohlaví na ženu.
Vlivem nepozornosti při přijímání pacienta na
operační sál a dalších faktorů (nezapojení
pacienta, neověření před operací atd.) je
nesprávnému pacientovi provedena změna
pohlaví...
25
RBC 1. Bezpečná identifikace pacientů
1.  Předpis pro postup identifikace včetně neobvyklých situací
2.  Minimálně 2 jedinečné identifikační údaje
3.  Identifikace před podáním léků, odběrem biologického materiálu,
apod.
4.  Identifikace vždy před diagnostickým nebo terapeutickým výkonem
•  Identifikační údaje pacienta vždy porovnat s údaji ve ZD
•  Spoluúčast pacienta, je-li to s ohledem na jeho stav možné
Kazuistika 3
Na interní JIP nemocnice X připisuje lékař po
revizi laboratorních výsledků pacientce 7,5%
KCl do vaku s parenterální výživou. Ordinace
není časována a sestra ji interpretuje jako
„ihned“. Připichuje 60 ml KCl do téměř
prázdného vaku. Pacientka umírá na
komorovou fibrilaci.
27
Další
- 
- 
- 
- 
Klisma benzínem na Olomoucku
KCl Na Bulovce
Ketanest v Motole
Chlumského roztok v orlové
28
RBC 2. Bezpečnost při používání rizikových léků
1.  Předpis definující rizikové léky, minimálně:
–  Injekční roztoky KCl o koncentraci 7,45% a vyšší
–  Inzuliny
–  Neředěné hepariny,
2.  Součástí předpisu postupy pro objednávání, ukládání a podávání
léků s vyšší mírou rizika
3.  Léky s vyšší mírou rizika umístit mimo pracoviště, nebrání-li tomu
klinický důvod
•  LASA léky
•  Vždy logické postupy, zabraňující záměně
Kazuistika 4
Ve FN HK je pacientovi provedena nefrektomie
nesprávné ledviny.
Po bližší analýze se potvrdilo, že v
dokumentaci pacienta (vyšetření, histologie,
doporučení, zobrazovací vyšetření) se
opakovaně vyskytovalo označení opačné
strany. Nedošlo však k žádné kontrole.
Operatér vycházel pouze z indikace, kterou
provedl jiný lékař.
Odškodné bylo na svou dobu rekordní.
31
Další
-  „Pane doktore, oni se prý na sále rozhodli
vyměnit mi tu druhou kyčel a tuto mi prý
protekčně udělají dřív.“
32
RBC 3. Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při
intervenčních výkonech
1.  Vnitřní předpis stanoví jednotný postup pro prevenci záměny
výkonu, lokalizace či pacienta, a to včetně výkonů prováděných
mimo operační sál
2.  Součástí předpisu jednotný postup označování místa výkonu za
spolupráce pacienta (před premedikací apod.!!!)
3.  Zaveden verifikační protokol úplnosti ZD a úplnosti a funkčnosti
vybavení nutného k operačnímu výkonu
4.  Provádění a dokumentování předoperační bezpečnostní kontroly
bezprostředně před zahájením výkonu
•  Provádí se i u invazivních výkonů, nejen operačních, např.
biopsie ledvin, punkce plic apod.
RBC 4. Prevence pádů pacientů
1.  Předpis obsahující postup identifikace rizika pádu u pacienta při
příjmu a jeho periodické přehodnocování v průběhu hospitalizace.
2.  Zavedení opatření u pacientů identifikovaných jako rizikoví
3.  Jednotný postup pro prevenci a řešení pádů a zranění
4.  Sběr dat o pádech, jejich analýza
•  Pozor na přehodnocování pádů v rámci hospitalizace, při
změně medikace, po anestezii apod.
•  Analýzy dat o pádech by měly sloužit ke zlepšování, tedy
identifikovat rizikové postupy a definovat a účinná
preventivních opatření.
RBC 5. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při
poskytování zdravotní péče
1.  Vnitřní předpisy stanovující postupy pro mytí a desinfekci rukou,
bariérové ošetřovací techniky, používání desinfekčních prostředků
atd. – SCHVÁLENO orgánem ochrany veřejného zdraví
2.  Ve schváleném vnitřním předpisu jsou postupy pro správné
používání OOPP
3.  Pravidelná školení „Mytí rukou“ a prevence a kontroly infekcí,
rozsah školení volen dle pracovních činností
4.  Program prevence a kontroly infekcí - vychází ze spektra pacientů,
oborového zaměření nemocnice a používaných dg. a
terapeutických postupů
5.  Program prevence a kontroly infekcí je integrován do Programu
zvyšování kvality a bezpečí pacientů
•  Rozdělení nemocnice do zón dle míry rizika
•  Kvalitní sběr a analýza dat s cílem prevence
Kazuistika 5
14. 1. 2008 přichází na radiodiagnostické
oddělení Nemocnice Bor paní Jana (56 let)
na diagnostickou mammografii, kterou
indikovala ambulantní gynekoložka pro
mastodynii dne 10. 10. 2007.
36
Kazuistika 5
Zpráva z vyšetření ambulantnímu gynekologovi:
MMG bilat. ve dvou projekcích: Symetric. prsy, stín
pectoralisu bilat. hladce ohr. Středně denzní žláza
ve všech Q bilat. ložiska podezřelá z malignity či
polymorfní nakupené mikrokalcifikace neprůkazné.
Přední axily s lož ovál. stíny do vel 1 cm bilat.
Z: malignita neprůkazná, hraniční LU v axile bilat.,
více vlevo, dle morfol. kritérií spíše benigní. ACR
II, BIRADS III
37
Kazuistika 5
S touto zprávou je bez dalšího paní Jana odeslána k
ambulantní gynekoložce.
Vysvětlení:
ACR II, BIRADS III znamená, že se pravděpodobně jedná
o benigní nález (není indikována biopsie), nicméně pro
určitou míru nejistoty (např. pro nepřehledný terén) je
doporučeno kontrolní mammografické vyšetření v horizontu
3-6 měsíců – termín specifikuje radiolog
Tento komentář však radiolog nepřipojuje, ani
nedoporučuje termín dalšího vyšetření
38
Kazuistika 5
Ambulantní gynekoložka, přestože prokazatelně
celé zprávě z vyšetření nerozumí, ženu opakovaně
palpačně vyšetří a s uklidněním, že je zdravá a
mastodynie souvisí s klimakterickými
hormonálními změnami, další návštěvu doporučuje
pouze v rámci preventivního programu.
39
Kazuistika 5
Teprve za rok a půl, dne 12. 6. 2009 se paní Jana
vrací na mammografické vyšetření do Nemocnice
Bor, tentokrát s již viditelnou rezistencí vyklenující
kůži na levém prsu, která je po histologickém
vyšetření diagnostikována jako karcinom prsu s
postižením axillárních uzlin.
Pacientka je odeslána na onkologické oddělení
Nemocnice Bor.
Lze se domnívat, že více než roční zpoždění v
diagnóze karcinomu mělo za následek jeho
zachycení v pozdějším stádiu a tudíž značně
40
zhoršuje prognózu onemocnění.
RBC 6. Bezpečná komunikace
•  Předpis pro postup u ústní a telefonické komunikace – ordinace léků
a hlášení výsledků vyšetření pacienta
•  Úplný písemný záznam hlášených údajů do ZD
•  Zpětné přečtení zapsaných údajů volající/hlásící osobě
•  Potvrzení správnosti přečtených údajů osobou, která ústně/
telefonicky ordinovala léky/hlásila výsledky.
•  POZOR! Nestačí vyslechnout a zopakovat, vždy je nutno
zapsat a přečíst.
Z praxe
-  Smrt v omezovacích prostředcích –
„zapomenutý pacient na izolaci“ (nepředaný
pacient)
-  Závažná interakce léčiv (pacient předaný bez
informace o podaných lécích na op. sále, resp.
informace byla dostupná až hodiny po předání)
-  Závažná alergická reakce (při překladu
nepředána informace o alergii na penicilin)
42
RBC 7. Bezpečné předávání pacientů
1.  Předpis stanovující postup pro předávání pacientů mezi
jednotlivými pracovišti
2.  V předpise stanoveny kompetence předávajícího a přebírajícího
pracovníka
3.  V předpise stanoven minimální rozsah dokumentace, předávané
s pacientem
4.  Předpis se dodržuje
•  Vhodné členit na předání mezi zdravotnickými pracovišti téhož
poskytovatele péče nebo mezi různými poskytovateli péče
•  Sběr dat o dodržování, např. interním auditem
10.3. Zdravotní péče se v nemocnici poskytuje dle doporučených
klinických postupů, standardů a protokolů.
• 
• 
• 
• 
Průřezové diagnózy nebo vysoce rizikové činnosti – výchozí analýza
Vědecké poznatky, dostupnost zdrojů
Podléhá pravidlům řízené dokumentace
Monitorování účinnosti
Deepening our Understanding of Quality
Improvement in Europe
Klinická efektivita
Construct at Patient level
Source: charts review
3a. Včasná terapie. SDRUŽENĚ 9. Správná medikace (všechny 4: anSagregans, beta blocker, staSn, ACE inhibitor) při propuštění (nebo kontraindikována). SDRUŽENĚ Infarkt myokardu sdruženě
N (bez chybějících) Ano % Ano Nejnižší Nejvyšší Všechny státy 1826 566 31,00% 19,3% 43,9% ČR 355 156 43,94% 0% 88,6% N (bez chybějících) Ano % Ano Nejnižší Nejvyšší All countries 1778 1301 73,17% 61,5% 86,8% Czech Republic 368 276 75,0% 15,6% 100% země země Funded by the European Community ‘s Seventh Framework Programme FP7/2007-2013 under grant agreement nª 24188
10.5. V nemocnici probíhá sběr a analýza dat o kvalitě a bezpečí
poskytovaných služeb.
•  Výběr oblastí s možností zlepšování
Mortalita na CMP – nemocnice ČR