NEINVAZIVNÍ VENTILACE

NEINVAZIVNÍ VENTILACE
Update 2010
Ivan Herold
Anesteziologicko-resuscitační oddělení
Oblastní nemocnice MLADÁ BOLESLAV, a.s.
CSIM 10
1
Konflikt zájmů

Konsultace a honorované přednášky





CSIM 10
Advisory Board Shering Plough, s.r.o.
Advisory Board Pfizer, s.r.o
Linet, s.r.o.
A.M.I., s.r.o.
Cheiron, s.r.o.
2
NENAHRAZUJE INVAZIVNÍ VENTILACI – UMOŽŇUJE SE JÍ VYHNOUT
NIV (n=43)
Intubace (%)
Dny v nemocnici
Mortalita (%)
Komplikace (%)
Mortalita nemocniční (%)
CSIM 10
26
23
9
16
9
O2 MASC (n=42)
74
35
29
48
29
5 evropských center 1991-1992
p<0.001
p<0.005
p<0.02
p<0.001
p = 0.02
3
NEINVAZIVNÍ VENTILACE: MÉNĚ IATROGENNÍCH KOMPLIKACÍ
CMV
NIV
p
NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE %
60
18
0,004
NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE %
22
8
0,04
ATB PRO NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE %
26
8
0,01
DÉLKA UPV (d)
10
6
0,01
DNY NA JIP (d)
15
9
0,02
MORTALITA (%)
26
4
0,002
Girou E et al:
Association of NIV with nosocomial infections and survival in critically ill patients
JAMA 2000, 284, 261-267
CSIM 10
4
Top Ten List In Mechanical Ventilation
LUNG PROTECTIVE VENTILATION & NON-INVASIVE & WEANING
B.Krieger, Chest 2002, 122,1797-1800
LUNG PROTECTIVE VENTILATION
RESPIRATORY PROTECTIVE
STRATEGY
NON- INVASIVE VENTILATION IN
COPD
WEANING
CSIM 10
5
Změna praktického způsobu provádění UPV 1998* vs 2004**
* ESTEBAN, JAMA,2002,345-355
** ESTEBAN , NEJM 2008

Neinvazivní ventilace



Všeobecný nárůst , ale velká variabilita



11,1% (2004) vs 4,4% (1998) p< 0,001
10,4% ventilovaných pacientů (ČR) v roce 2007
Všude COPD, ACPE
Rozšíření ventilátorů pro NIV (42%) - CCV- NIV (38% , BI
LEVEL 3%)
Rozšiřující se indikace (krátkodobá poextubační ventilace)
CSIM 10
6
NIV: Ventilační podpora bez intubace
(ICC, Paris 2001)
(PSV, VCV, BIPAP, PSV, PAV, NAVA, CPAP, HELIOX, HAYEK OSCIL )
CSIM 10
7
CSIM 10
8
Různá účinnost u různých forem ARF
ne stejný benefit ve všech kategoriích !!!
Hyperkapnie
Hypoxemie
Ostatní
AE COPD
Kardiální PE
Pooperační respirační
selhání
COPD ( Weaning)
Astma (C)
Non-COPD hyperkapnie
Imunosuprese
Preintub oxygenace
Fibrobronchoskopie
ALI/ARDS (C)
Neúspěšná extubace (C)
Pneumonie (C)
DNR / DNI (C )
CSIM 10E. Garpestad, S.Nava, CCM 2007,35,10,2402-2407, Concise Definitive Review
N.Hill, J. Brennan,
9
AE COPD:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Brochard L, 2000, Thorax 55:817-8, British Thoracic Society: Thorax 2002
Středně závažné formy exacerbace
Lehké formy
Těžké formy
Včasná indikace :
pH < 7.30
hyperkapnické koma není KI NIV (?)
Lepší outcome po 1 roce
CSIM 10
pH 7,30-7.35
pH > 7.35 „too much for nothing“
pH < 7.25 (selhání v 52-62%)
při opožděné jen přechodný efekt
péče na JIP
10
Massip J, JAMA 2005, 294,3124

CPAP – standard

Zvýšení nitrohrudního tlaku
Snížení prealoadu/afterloadu
LK
Zvýšení FRC /oxygenace

NIV - hyperkapnie

Intubace






CSIM 10
Akutní ischemie (infarkt)
Hemodynamická nestabilita
Arytmie
Porucha vědomí
11
Klíčové prvky úspěšného pouţití NIV
N. Hill




ČASOVÝ FAKTOROR
PŘÍČINA
ZÁVAŢNOST STAVU
REVERSIBILITA
CSIM 10
ne moc brzo, ne pozdě
COPD, ACPE ??
SAPS II
hod – dny / týdy
12
Frekvence neúspěchu (40%)
N.Hill, CCM, 2003,31,8,2247




Nevhodný výběr pacientů
Progrese základního onemocnění
Intolerance masky
Nesprávné nastavení ventilátoru
CSIM 10
40
13
Maheshwari, V. et al. Chest 2006;129:1226-1233
-
neznalost mezi lékaři
špatná technická výbava
špatné dosavadní (počáteční) zkušenosti
negativní přístup sester (neproškolený personál)
CSIM 10
14
Organizační bariery

Indikace mimo BIG 3 (??)
Indikace mimo ICU ???

Technické aspekty





Jak
Ćím
Zvlhčení
Sedace
CSIM 10
( režim?)
( ventilátor?)
(aktivní -pasivní)
15
FAKTORY SPOJENÉ SE SELHÁNÍM MASKY PŘI NIV : (Carlucci, AJRCCM 2001)
NIV
CSIM 10
success
failure
n=65
n=43
p
16
Rozhraní
únik, kožní lese a intolerace , exhalační filtrace
CSIM 10
17
Zvlhčení

Účinné zvlhčení směsi

Vysoký proud + FIO2 způsobují retenci vazkého sekretu

Aktivní zvlhčovače s nastavenou teplotou kolem 30 st,
upravenou podle tolerance pacienta (FP MR 850 , NIV)

HME problematické při vysokém proudu + úniku kolem masky !!





Délka UPV
Vazký sekret
Dyskomfort ze suchého vzduchu
Odpor
Mrtvý prostor
CSIM 10
18
Lelouche
Intensive Care Med (2009)35, 987-995
5 (P-B) vs 13 -12 (T-B 0,21 , (p< 0,001)
- 40%
T 25
50 % komfort scale ( suchost v ústech)



29,4 vs 27,7
28,3 vs 17,1
(p =0,02)
(p < 0,01)
T 30,6
T 29,5 vs 25,6
p < 0,01
CSIM 10



Vliv absolutní vlhkosti prostředí
HH
30 mg H20/L (FP MR 850)
HME 17- 28 mg H20/L (25-30 st C)
Minimální vlhkost >15 mgH2O/L
Šedá zóna 10-15
CAVE < 10 bez zvlhčení (5 mg/L
H2O)
19
Tlakové reţimy :(PSV, Bi-Level)
Compliance pacienta ovlivňuje nastavení ventilátoru !!!
(Méně je více)
CSIM 10
20
• Trigger Delay
• Pressurization ( PTP 300, PTP 500
Únik jako zdroj autotrigerování, asynchronie a dechové práce
CSIM 10
21


Average Volume Assured Pressure Support
(AVAPS) – Synchrony/BiPAP, Respironics
Auto-Trak trigger
CSIM 10
22
Bang-Mi CHun et al: Anesthesiology 2007, 107, A 1595
Biphasic Cuirass Ventilaton: Extra-Thoracic Respirator RTX in Pulmonary failure
(Hayek Oscillator)
CSIM 10
23
task failures> 180 sec16%
CSIM 10
24
HLAVNÍ INDIKACE (II) - ???
Kohortové studie

Komunitní pneumonie ( CHOPN)
:
těţké formy ??

Do not intubate
Terminální fáze paliativní péče

ALI/ARDS (prevence akutní respiračního selhání)

CSIM 10
25
CSIM 10
26
AJRCCM 1999; 160:1585
RCT

Need for intubation (%)

ICU stay (days)

COPD intubation (%)

COPD 2month survival (%)

NPPV
21
1,8 + 0,7
0
88,9
standard Rx
53
6 + 1.8
53,6
37,5
p
0,03
0,04
0,005
0,05
Jolliet ICM 2001 : 66% neúspěšnost NIV
CSIM 10
27
重症传染性非典型肺炎的治疗及死亡危险因
Management of critical ill patients with SARS
Lau & al, Int J Med Sci 2004
NIV… was commonly employed in many Chinese hospitals
[29,31,37,41,42] and our own centre in Hong Kong [11,43,44].
Early application… could rapidly improve vital signs, oxygenation and
tachypnoea [41,43], and reduce the need for increasing dosages of
corticosteroids…It could avoid intubation and invasive ventilation in up to
two-thirds of critically ill SARS patients [29,32,43].
Although there is widespread fear of infective risk by NIV [6,55], centres
with such experience, including ours, have found that its use is safe if
the necessary precautions are taken [11,29,42,43].
CSIM 10
28
CSIM 10
29
Exhaled Air Dispersion Distances During Noninvasive Ventilation via Different
Respironics Face Masks
David S. Hui, et al CHEST. 2009;136(4):998-1005. © 2009 American College of Chest
Physicians
IPAP 10
IPAP 10 - 14
IPAP 18
CSIM 10
30
NIV není léčbou poextubačního respirační selhání : RCT
(oddaluje reintubaci a je provázena vyšší mortalitou)
60
48%
NIPV
50
Controlled
40
25% NPPV vs. 14% p=0.048
30
*
*
12 h NPPV vs. 2.5 hr p=0.02
20
10
0
Reintubation
(%)
ICU stay
ICU mortality
Esteban NEJM 2004;350:2452
CSIM 10
Time to
reintubation
Hospital
mortality
Length on
mechanical
venatilator
31
NIV V HRUDNÍ CHIRURGII
PROFYLAXE A TERAPIE
Aguilo
(n= 10)
CHEST 1997
LUNG
RESECTION
NIV (1h)
vs O2
Zlepšení oxygenace,
bez vlivu na leakage
Perrin
(n=690)
Respir Medicine
2007
LUNG
RESECTION
NIV
Pre 7d (home)
Post 3d
Zlepšení oxygenace
po 2h, D1,2,3
CSIM 10
32
PROFYLAKTICKÉ POUŢITÍ NIV V BŘIŠNÍ
CHIRURGII
STOCK
CHEST 1985
CHCE
CPAP
Redukce atalektás
JORIS
CHEST 1997
GASTROPLASTY
PSV 12 vs 8
16 hod po
operaci
Redukce atelektás,
Vzestup SVC, SpO2
KINGDENMILES
CHEST 2005
AAA
CPAP 10-12
hod po oper
Vzestup pO2, zkrácení
ICU LOS a
hospitalizace
SQUADRONE
JAMA 2005
ABOM
CPAP vs O2
Méně intubací,
pnemonií a sepsí
Riziko dehiscence anastomosy (PSV+PEEP >25 cm H2O)
Masky a helmy s extra portem
CPAP > PSV ( < 6-8cm H2O)
Připojení sondy k vaku
CSIM 10
33
Antonelli M et al
Predictors of Failure of Noninvasive Ventilation in patients with Acute
Hypoxemic Respiratory Failure : a multi-center study
Intensive Care Medicine, 2001, 27, 1718
Nezávislé prediktory selhání NIV
 SAPS II > 35
 > 40 let
 ARDS
 Pneumonie
 P/F < 146 mmHg po after 1 hr h
CSIM 10
34
NPPV u ALI
48% pts
35% pts

Eliminace intubace


SAPS  34 konservativní postup




pokles infekcí, VAP (p<0.001)
vliv odkladů intubace na outcome?
Indikace centrech se zkušenostmi in less than 30%
56% mortalita u těch, co je třeba nakonec intubovat
SAPS < 34


PaO2/FiO2 > 175 por 1 h NPPV  pokračování NPPV
PaO2/FiO2  175 : monitoring a být na intubaci
připraven
Antonelli M Crit Care Med 2007,35, 18-25
CSIM 10
35
Remifentanil
0,025 - 0,15 ug/kg/min
(0,1 0,03 ug/kg/min)
Propofol (0,9 0,3mg/kg/hod)
CSIM 10
36
BEST VENTILATION IS NO VENTILATION
Ranieri 2010
ISICEM , BRUSSELS
EXTRACORPOREAL DECAP SYSTEMS AND OXYGENATORS (SUPPORTED BY NIV/O2)
CSIM 10
37