Endovaskulární léčba akutního uzávěru vnitřní karotické tepny se

Endovaskulární léčba akutního uzávěru vnitřní
karotické tepny
se závažnou symptomatologií.
A. Krajina, M. Lojík, D. Krajíčková, V. Chovanec, M. Mulačová,
V. Dostálová, J. Raupach, P. Hoffmann, Z. Špriňar
FN HK
39. Šerclovy dny
19.-20.10.2012
Klinická prezentace:
1.  akutní neurologická symptomatologie do 6 hod.
2.  subakutní fluktuující symptomatologie
Diagnostika:
CT angiografie.
67-letý muž, který v bezvědomí ráno nalezen manželkou.
CT v 10:00 hod. dopol.
BF
BV
TTP
Důvody pro intervenční
rekanalizaci:
Místo uzávěru předpovídá odpověď na i.v. rtPA (TCD)
ACI
6%
M1
30 %
M2
44 %
a.basilaris
33 %
Saqqur et al. Stroke 2007; 38 (3): 948-54
Uzávěry ACI
1.  uzávěr němý (kompenzovaný přes Willisův
okruh), může být hemodynamická ischémie
2.  uzávěr při tzv. izolované hemisféře
3.  uzávěr ICA + M1 embolie (tandem)
4.  uzávěr ICA + M1 + A1 („T“ uzávěr)
Uzávěry ACI: etiologie
•  emboligenní (kardiogenní)
•  trombóza ateromatózní stenozy
extrakraniálně (+ embolie)
•  trombóza disekce extrakraniálně – FMD
(+ embolie)
Uzávěr ACI
80letá žena
NIHSS 10
mRS 0
Uzávěry ACI: etiologie
•  emboligenní (kardiogenní)
•  trombóza ateromatózní stenozy
extrakraniálně (+ embolie)
•  trombóza disekce extrakraniálně – FMD
(+ embolie)
BF
BV
67letý muž, pád v zaměstnání v 15:45 hod., pravostranná plegie,
NIHSS 15
TTP
mRS 4 ve 3 měs.
67letý muž, mRS 4
80letá žena,
mRS 0
Uzávěry ACI: etiologie
•  emboligenní (kardiogenní)
•  trombóza ateromatózní stenozy
extrakraniálně (+ embolie)
•  trombóza disekce extrakraniálně – FMD
(+ embolie)
66-letý muž,
pozvolné zhoršování
od 10 hod.
NIHSS 7
AG v 16:00 hod.
66-letý muž,
pozvolné zhoršování
od 10 hod.
NIHSS 7
AG v 16:00 hod.
Solitaire 4 x 20 mm
mRS 0 ve 3 měsících
Uzávěry ACI: etiologie
•  emboligenní (kardiogenní)
•  trombóza ateromatózní stenozy
extrakraniálně (+ embolie)
•  trombóza disekce extrakraniálně – FMD
(+ embolie)
64letý muž
s TIA
z levé
hemisféry
19.3.2010
19.3.2010
3. den pravostranná hemiparéza
Leo+ 5.5 x 50 mm, 3.5 mm balónek
mRS 1, bez paréz
67letý muž,
2.5 hod.,
NIHSS 7,
podána i.v.
trombolýza
n = 77 s tandemovými uzávěry
•  rekanalizace v 75,3 %, distální embolizace ve 3,9 %
•  u 23,4 % distální spontánní rekanalizace již
po proximální rekanalizaci!
•  mRS ≤ 2 ve 41,6 %
(rekanalizace TIMI ≥ 2, ↓ NIHSS, věk)
Malik A. Endovascular treatment of tandem
extracranial/intracranial anterior circulation occlusions.
Stroke 2011, 42, 1653-7
Tandemové uzávěry ICA/MCA:
•  Přístup k endovaskulární léčbě intrakraniálního
uzávěru
•  Zvýšení šance trombolýzy (vyšší tok)
•  Redukce dlouhodobého rizika CMP
(symptomatický uzávěr ICA má riziko CMP
16 % ve 2 letech)
Grubb RL. Importance of hemodynamic factors in the prognosis
of symptomatic carotid occlusion. J Am Med Assoc 1998, 280, 1055-60.
Fox AJ. Identification, prognosis, and management of patients with carotid
artery near occlusion. Am J Neuroradiol 2005, 26, 2086-94.
Diagnóza, prognóza a léčba nemocných
s „99%“ stenózou (n = 1216 z NASCET)
riziko CMP po 3 r (99 %) 15,1 % medikam. léčba
10,9 % chir. léčba (p=0,33)
(70 %) 26,0 % medikam. léčba
8,2 % chir. léčba (p=0,001)
Benefit léčby „99 %“ stenóz ACI pomocí KAE je nižší
než u stenóz méně významných.
Fox AJ. Identification, prognosis, and management of patients with carotid
artery near occlusion. Am J Neuroradiol 2005, 26, 2086-94.
Uzávěry ACI
1.  uzávěr němý (kompenzovaný přes Willisův
okruh), může být hemodynamická ischémie
2.  uzávěr při tzv. izolované hemisféře
3.  uzávěr ICA + M1 embolie (tandem)
4.  uzávěr ICA + M1 + A1 („T“ uzávěr)
BV
ZÁVĚR:
•  Proximální rekanalizace asi lepší než jen distální
(např. TL).
•  Riziko distální embolizace?
•  Zpoždění distální rekanalizace?
•  Nutnost antiagregace – stent (potencuje krvácení?)
(velikost nekrózy ?)
•  Disekce může být nestabilní
[email protected]